Metode bronhijalne rehabilitacije. Bronhoskopija. Dodatne dijagnostičke i terapijske manipulacije tijekom bronhoskopije

Strana 100 od 126

3.3. TERAPIJSKA ENDOSKOPIJA

Ljekovita vrijednost endoskopske metode donekle inferiorniji u odnosu na njihovu ulogu u dijagnostici bolesti organa prsa. Međutim, trenutno kompleksna terapija većina upalnih i opstruktivnih bolesti respiratornog sistema teško se može smatrati potpunim bez upotrebe jedne ili druge endoskopske intervencije. Bolesnici sa akutnim i kroničnim supuracijom pluća, koji su indicirani hirurško lečenje, često je potrebna dugotrajna preoperativna priprema, koja se provodi endoskopskom sanacijom gnojnih žarišta. Sa razvojem komplikacija u postoperativni periodčesto postoje indikacije za terapijsku endoskopiju. U nekim slučajevima endoskopski tretman igra glavnu ulogu i jedina je efikasan način tretman pacijenata. Najčešće se u tu svrhu koristi bronhoskopija, rjeđe - torakoskopija u modernim verzijama.

SANITACIJA BRONHA KOD HRONIČNOG BRONHITISA

Važnost terapijske bronhoskopije postaje očigledna kada se uzme u obzir uloga koju ima bronhijalna upala u razvoju većine kroničnih upalnih bolesti pluća. Godine istraživanja I.E. Esipova (1976), G.I. Nepomnyashchikh (1978), T. Knowusp (1951), B. Yasin (1963), N. Oz su pokazali da je na ovaj ili onaj način, primarni ili sekundarni, bronhijalni sistem uključen u patološki proces kod svih vrsta bronhopulmonalnih upala. U ovom slučaju, prije svega, pati funkcija evakuacije, čišćenja bronha, a s povećanjem sadržaja u respiratornom traktu, ventilacija i izmjena plinova su poremećeni. S tim u vezi, očigledna je potreba za mjerama usmjerenim na održavanje i obnavljanje bronhijalne prohodnosti, kao i mehanizam samopročišćavanja bronha. Naravno, ove aktivnosti se ne mogu svesti samo na bronhoskopiju. Preporučljivo je pribjeći joj samo u situacijama kada konzervativna terapija, opšti principi koje kod bolesti bronhopulmonalnog sistema opisuje B.E. Votchalom (1965), D. M. Zlydnikov (1969), V. I. Struchkov et al. (1973). N.V. Putov i G.B. Fedosejev (1978), pokazuje se neefikasnim, tj. u fazi kada proizvodnja sluzi premašuje kapacitet evakuacije respiratornog trakta i razvija se opstrukcija bronhija, a zatim i gnojenje u njima.
Terapeutski efekat bronhoskopija sa hronična upala Bronhijalni sistem zavisi od dve glavne tačke: aspiracije bronhijalnog sadržaja i unošenja lekovitih supstanci koje direktno utiču na mikrofloru bronhija i razblažuju sputum kako bi se olakšalo njegovo spontano uklanjanje. S razvojem granulacija i ulceracija sluznice u dijelovima dostupnim bronhoskopskim instrumentima bronhijalno drvo njihova direktna obrada je svrsishodna. Međutim, takve promjene su češće kod tuberkuloze respiratornog trakta, pa je učestalost mehaničkog djelovanja u bronhima uz njihovu nespecifičnu upalu relativno niska.
Treba napomenuti da je, kao iu dijagnostici plućnih bolesti, iako u manjoj mjeri, napredak bronhoskopskih metoda liječenja trenutno posljedica stvaranja bronhofibroskopa, koji je terapijsku bronhoskopiju u lokalnoj anesteziji pretvorio u relativno sigurnu postupak koji pacijenti lako podnose. Trenutno se primjenjuje razne metode i sheme "bronhoskopije". Pogledajmo neke od njih.

Sanitarna bronhofibroskopija i intrabronhijalne instalacije u lokalnoj anesteziji.

Manipulacije se izvode uglavnom na transnazalni način, pri čemu pacijent može slobodno iskašljati, ispljuvajući sputum i ljekovite otopine koje se ubrizgavaju u bronhije. Nakon anestezije sluzokože bronhijalnog stabla i njenog pregleda, sadržaj bronhija se uklanja kroz lumen bronhofibroskopa vakuumskom sukcijom, dovodeći distalni kraj fleksibilna cijev direktno do nakupina sputuma. Da bi se olakšala aspiracija kroz kanal za biopsiju, prvo se u lumen bronha ubrizgava 10 ml tople 1% rastvora kalijeve soli furagina (furagin rastvoren sa natrijum hloridom) uz dodatak 1-3 ml mukolitičkog rastvora. (cistein, mistabron, mukosolvin).
Kod difuznog bilateralnog bronhitisa s obilnom hipersekrecijom, ponavljaju se instilacije gore navedenih lijekova, uvode se kroz kateter u usta svakog lobarnog bronha, a zatim se pod vizualnom kontrolom aspirira bronhijalni sadržaj. U vrijeme unošenja tekućine od pacijenta se traži da zadrži dah, a tokom ove aspiracije - da kašlje. Prilikom jedne od bronhoskopija, u zavisnosti od stepena i prevalencije endobronhitisa, bronhije se ispiru sa 20-80 ml tečnosti. Prije uklanjanja bronhofibroskopa, u lumen bronha se ugrađuju proteolitički enzimi, mukolitici i antibiotici (uzimajući u obzir prirodu endobronhitisa i osjetljivost mikroflore). U prisustvu gnojnog sputuma sa mirisom ihore, koriste se instilacije od 5-10 ml 0,5-I% otopine dioksidina. Kod pacijenata sa bronhospastičnom komponentom, intrabronhijalno primenjenim rastvorima dodaje se 10 ml 2,4% rastvora aminofilina. Nakon zahvata, pacijent se polaže 5-7 minuta naizmjenično na desnu i lijevu stranu, a zatim se od njega traži da se aktivno iskašljava. Tijek liječenja se sastoji od 5-20 bronhofibroskopija, ovisno o prirodi patologije i učinku terapije. Postupci se ponavljaju svaki drugi dan, a uz dobru toleranciju - svakodnevno, uključujući i ambulantno.

Sanitarna bronhoskopija pod anestezijom.

Zahvat se izvodi krutim bronhoskopom prema općeprihvaćenoj tehnici. Započinju uklanjanjem sadržaja iz vidljivih dijelova bronha pomoću tvrdog aspiratora, nakon čega se najugroženiji dijelovi bronhijalnog stabla ispiru 1% otopinom furagina K, čineći ponovljene instilacije od 10-15 ml, praćeno težnjom. Ukupna količina ubrizgane tečnosti kreće se od 40 do 80-100 ml, u zavisnosti od težine endobronhitisa i količine sputuma. Prema indikacijama, kao i tokom terapijske bronhofibroskopije, u bronhije se ubrizgavaju antibiotici, dioksidin, mukolitici, proteolitički enzimi. Postupci se ponavljaju u razmaku od 2-3 dana. Trajanje tijeka liječenja određuje se brojem bronhoskopija potrebnih za olakšanje. upalni proces- od 3-4 do 11-12.
Kombinirana sanitarna terapija. Izraditi terapijsku bronhoskopiju pod anestezijom i bronhoskopiju, koja se izvodi u lokalnoj anesteziji u intervalima između njih. Na početku toka liječenja endobronhijalni zahvati se provode svakodnevno, a nakon poboljšanja stanja pacijenata i povlačenja pojava endobronhitisa - sa sve većim intervalima. U prosjeku, za dvije do tri bronhoskopije urađene pod anestezijom, ima pet do osam bronhofibroskopija. U nedostatku bronhofibroskopa, rehabilitacijska bronhoskopija, koja se izvodi u anesteziji, može se uspješno kombinirati s intrabronhijalnim instalacijama. medicinskih rastvora pomoću šprica za grkljan [Molodtsova V.P., 1978].
Komparativna studija efikasnosti razne vrste bronhoskopska terapija kod 179 pacijenata sa hroničnim bronhitisom pokazala je da kursno lečenje rigidnim bronhoskopom u anesteziji kod negnojnih oblika bolesti daje pozitivne rezultate u 86,6% slučajeva, terapijska bronhofibroskopija u lokalnoj anesteziji i kombinovana terapija su podjednako efikasne - odnosno 78,4% i 85,7%. Kod gnojnih oblika kroničnog bronhitisa rigidna bronhoskopija dovodi do uspjeha u 73,3% slučajeva, bronhofibroskopija - u 86,7%, a njihova kombinacija - u 94,4%.
Primjena bronhofibroskopije na dan liječenja kroničnog bronhitisa omogućila je intenziviranje bronhoskopske sanitacije promjenom režima liječenja. Po svoj prilici, učestalost sanitarne bronhoskopije u intervalima od 2-3 dana ili više, koja je ranije preporučena, proglašava se ne toliko stvarnom potrebom za ovakvim epizodnim uklanjanjem bronhijalnog sadržaja, a još više za uvođenjem antibakterijski lijekovi koliko su mogućnosti pacijenata koji ne mogu izdržati češće ponavljanje "tvrde" bronhoskopije.
Svakodnevna intrabronhijalna primjena antibiotika i mukolitika u obliku aerosola između bronhoskopije u određenoj mjeri nadoknađuje ovaj nedostatak. Međutim, aerosoli, čak i ultrazvučni, kako V.P. Molodtsova (1978), neefikasni su kod gnojnog bronhitisa sa izraženim bronhijalnim sekretom.
Učinak liječenja značajno se povećava kombinacijom bronhoskopije i svakodnevnih intrabronhijalnih instalacija ljekovitih otopina, a još više upotrebom bronhofibroskopije. Bronhofibroskopija, koja zahtijeva lokalnu anesteziju i koja se malo razlikuje po svom opterećujućem djelovanju na pacijenta od intrabronhijalne instilacije pomoću laringealne šprice ili transnazalnog katetera, ima više mogućnosti, jer omogućava ne samo ciljano davanje lijekova, već i stvaranje temeljan, vizuelno kontrolisan toalet bronhijalnog stabla. Prednosti izvođenja rehabilitacijske bronhofibroskopije u lokalnoj anesteziji su također da je aktivan kašalj pacijenta moguć u trenutku aspiracije sadržaja bronha, zbog čega se sputum uklanja iz dubljih dijelova bronhijalnog stabla. Konačno, bronhofibroskopija u lokalnoj anesteziji omogućava provođenje tečajeva terapijske bronhofibroskopije na ambulantnoj osnovi ili uvođenje liječenja započetog u bolnici u poliklinici sa znatno manjim rizikom nego u općoj anesteziji.

Načini prodiranja bakterija:

1. mikroaspiracija orofaringealnog sekreta;

2. aspiracija sadržaja jednjaka/želuca;

3. udisanje zaraženog aerosola;

4. hematogenim putem iz udaljenog zaraženog područja;

5. egzogena penetracija sa inficiranog mjesta (na primjer, pleuralna šupljina); direktna infekcija respiratornog trakta kod intubiranih pacijenata od osoblja odjeljenja intenzivne njege . Posebnu pažnju treba obratiti na posljednju tačku od navedenog, jer. u slučaju nepoštivanja pravila sanitacije traheobronhalnog stabla, respiratorni trakt se inficira patogenom mikroflorom.

Prilikom sanacije TBD-a obavezno se pridržavati sljedeća pravila:

1. koristite samo sterilne katetere i vrhove sa glatkim ivicama;

2. nosite rukavice i pincetom držite proksimalni kraj katetera na mjestu usisavanja; promjer katetera ne smije biti veći od polovine lumena traheostomske ili endotrahealne cijevi; usisavanje ne bi trebalo da traje duže od 15 s;

3. prije saniranja povećajte koncentraciju kisika u udahnutoj smjesi.

Target: održavanje normalnog disanja kroz traheostomiju, saniranje traheobronhalnog stabla

Indikacije: prisustvo endotrahealne cijevi, traheostomija.

Oprema: sterilna: maska, medicinske rukavice, kateteri, maramice od gaze, ulošci za gaćice, pamučni štapići, navojna sonda, unutrašnja traheostomska cijev, pipete odgovarajuće veličine, poslužavnik, pinceta; 0,82% rastvor furacilina, 70% alkohola, 2% rastvor natrijum bikarbonata ( soda bikarbona), Lassar pasta, topla topla prokuhana voda, električni usis, posuda za otpadni materijal, posuda sa rastvorom za dezinfekciju.

Slijed:

1. Usisni kateteri moraju biti (sterilni i biti na posebnom stolu u antiseptičkom rastvoru (obično u rastvoru furatsilina). Svaku sesiju usisavanja treba izvoditi posebnim kateterom. Nakon upotrebe kateter treba oprati, podvrgnuti antiseptičkom tretmanu i sterilizacija.

2. Prilikom aspiracije, kateter (kada je začepljen gustom sluzi, krustom itd.) treba isprati odsisom samo antiseptičkim rastvorom, za to se obično koristi rastvor furacilina koji se sipa u posebnu posudu.

3. Poslije svakog usisavanja savjetuje se da se u traheostomu ukapa 1-2 ml antiseptika (rastvor furatsilina i sl.)

4. U naredna 2-3 dana nakon nametanja traheostome treba sprovesti opštu profilaktičku antibiotsku terapiju (propisuju se makrolidi, polusintetski penicilini i dr.)

5. Strogo se pridržavajte metode aspiracije:

Spoljni prečnik usisnog katetera mora biti manji od polovine prečnika traheostomske cevi

Kateter treba biti polukrut, jer kruti kateter ozljeđuje sluznicu, a mekani kateter ne dozvoljava njegovo uvođenje u donje dijelove dušnika i u bronhije, lako se lijepi prilikom aspiracije.

Trajanje jednog usisavanja ne smije biti duže od 5 sekundi, intervali između pojedinačnih usisavanja trebaju biti najmanje 5 sekundi

Prije i nakon usisavanja poželjno je pacijentu osigurati zrak za disanje obogaćen kisikom

Aspiracijski kateter treba umetnuti tako da usis ne radi, ili uz pomoć posebnog T-a, čija se jedna rupa otvara u trenutku postavljanja katetera, čime se eliminiše pojava negativni pritisak u kateteru, a samim tim i usisavanje njegovog kraja na zid dušnika i bronhija, usisavanje sluzi i njeno miješanje kako se kateter napreduje u donje dijelove traheobronhijalnog stabla, drugim riječima, sputum se ne može usisati prilikom uvođenja katetera

Sukciju treba uključiti samo tokom perioda aspiracije i prilikom vađenja katetera iz traheostome

Kateter treba umetati i vaditi iz dušnika polako i pažljivo (atraumatski) – prilikom aspiracije mora se izbjegavati usisavanje katetera na sluznicu dušnika i brohija, jer se time oštećuje sluznica, što povećava rizik infektivne komplikacije i uzrokuje razvoj ožiljaka, najmanja trauma se osigurava upotrebom katetera s bočnom lokacijom rupe i sa slijepim zakrivljenim krajem u obliku konusa (Timanovi kateteri itd.)

6. U prva 2 sata nakon nametanja traheostome, aspiraciju iz dušnika i bronhija vršiti svakih 20-30 minuta, zatim nakon 1-2 sata ili manje (ali neophodno).

7. Prije svakog usisavanja iz traheostome treba izvršiti perkusionu i vibracijsku masažu otežane ćelije oko 5 minuta, što olakšava uklanjanje sputuma. U istu svrhu, prije usisavanja, u traheostomiju se može ubrizgati 10-15 ml izotonične otopine natrijum hlorida.

8. Prilikom sukcije iz bronha potrebno je koristiti efekte posturalne drenaže i tehnike koje omogućavaju naizmjenično uvođenje katetera u lijevi i desni glavni bronh (kada se ubaci u lijevi bronh, okrenite glavu pacijenta i pomaknite dušnik udesno, kada se umetne u desni glavni bronh, okretanje glave i pomicanje dušnika ulijevo); tokom posturalne drenaže treba raditi perkusije, vibracije i druge masaže grudnog koša.

9. Da bi se spriječile infektivne komplikacije, prostor iznad manžetne treba i sanirati, što omogućava prolaz traheostomske cijevi sa kanalom za aspiraciju

OBRADA TRAHEOSTOMIJE

Cilj: održavanje normalnog disanja kroz traheostomiju, saniranje traheobronhalnog stabla

Indikacije: prisustvo traheostome

Oprema: sterilno: maska, sterilne rukavice, kateteri, maramice od gaze, pamučni štapići, sonda sa navojem, unutrašnja traheostomska cev, pipeta odgovarajuće veličine, tacna, pinceta, 0,82% rastvor furatsilina, 70% alkohol, 2% - rastvor natrijum bikarbonata (pečenje soda) Lassar pasta, topla prokuhana voda, električni usisnik, posuda za otpadni materijal, posuda sa rastvorom za dezinfekciju.

Redoslijed radnje:

1. Operite ruke, stavite rukavice, masku

2. Sjednite pacijenta, skinite prljav zavoj, stavite ga u posudu za otpatke

3. Namotajte vatu na sondu sa navojem, navlažite je toplom vodom

4. Uklonite unutrašnju cijev, obrišite njenu unutrašnju površinu pamukom na sondu i stavite je u ladicu za otpad

5. Stanite na stranu pacijenta

6. Ubacite topli sterilni rastvor sode u vanjsku cijev

7. Stavite pipetu u posudu za otpad

8. Ubacite kateter u cijev do dubine od 10-15 cm, uključite električnu sukciju i uklonite sadržaj traheje, polako uklanjajući kateter 15-25 sekundi

9. Ponovite postupak 2-3 puta

10. Obraditi kožu oko stome furatsilinom, ocijediti salvetom, nanijeti Lassar pastu na kožu, staviti gaze ispod traheostomske cijevi)

11. Umetnite unutrašnju cijev

12. Traheostomu prekrijte vlažnom dvoslojnom salvetom navlaženom u 0,02% rastvoru furacilina, pričvrstite oko vrata kao kecelju)

13. Provucite fiksirajući zavoj kroz lijevo uho eksterne traheostomske cijevi.

14. Nacrtajte dvostruki sloj zavoja duž stražnjeg dijela vrata, uvucite zavoj u desno uho vanjske traheostomske cijevi, zavežite krajeve zavoja na desnoj strani vrata.

15. Dezinficirajte predmete za njegu

16. Skinite rukavice, uronite u posudu sa dezinfekciono sredstvo, Operite ruke.

9. MANIPULACIJA "UVOD U VAZDUHODVOD"

Umetanje dišnog puta kroz usta

1. Indikacije:

a. Potpuna ili djelomična opstrukcija gornjih disajnih puteva. b. Stisnute vilice kod pacijenata bez svijesti ili intubiranih.

c. Potreba za aspiracijom iz orofarinksa.

2. Kontraindikacije:

a. Prijelomi čeljusti ili zuba.

b. Povijest ili akutna epizoda bronhospazma.

3. Anestezija: Lokalna irigacija sa 10% rastvorom lidokaina za suzbijanje refleksa usta.

4. Oprema:

a. Plastični ili mekani zračni kanali.

b. Nož za kit.

c. Električno usisavanje.

5. Položaj: Ležeći na leđima ili na boku

6. Tehnika:

a. Otvorite usta, pritisnite lopaticom na dno jezika, izvucite jezik iz grla.

b. Ubacite dišni put u usta sa konkavnom stranom prema bradi tako da je njegov distalni kraj usmjeren, ali ne dopire do zadnji zid orofarinks; prirubnica kanala treba da viri 1-2 cm zbog sjekutića.

c. Primijenite tehniku ​​derivacije mandibula koji podiže jezik od zida ždrela.

d. Pritisnite dolje na disajne puteve i gurnite ga 2 cm u usta tako da njegova krivulja leži na dnu jezika. e. Alternativno, kanal se može umetnuti sa konkavnom stranom prema nepcu. Nakon što njegov kraj dođe do jezika (u ovom slučaju, lopatica se ne koristi); okrenite zračni kanal za 180° i zatim ga prevucite preko jezika. Ova metoda se ne preporučuje ako pacijent ima labave zube ili traumu u ustima, jer okretanje dišnog puta može uzrokovati pomicanje zuba ili povećati krvarenje.

7. Komplikacije i njihovo otklanjanje:

a. Razvoj bronhospastičke reakcije Održavajte prohodnost disajnih puteva prema manevru opisanom u odjeljku A.

b. Mučnina ili povraćanje Okrenite glavu na stranu i aspirirajte.

c. pogoršanje opstrukcije disajnih puteva zbog pogrešna lokacija zračni kanal Uklonite zračni kanal i ponovo ga umetnite ako je potrebno.

Umetanje dišnog puta kroz nos

1. Indikacije:

a. Opstrukcija gornjih disajnih puteva kod pacijenata pri svijesti.

b. Trauma zuba ili orofarinksa.

c. Neadekvatno otvaranje disajnih puteva nakon umetanja oralnog disajnog puta.

2. Kontraindikacije:

A. Okluzija nosne šupljine.

b. Prijelomi nosa i baze lubanje.

c. Devijacija nosnog septuma.

d. Koagulopatija.

e. Istek cerebrospinalnu tečnost iz nosa.

f. Povijest transsfenoidalne hipofizektomije. g. Formiranje stražnjeg faringealnog režnja za zatvaranje kraniofacijalnog defekta u anamnezi.

3. Anestezija:

a. Vizuelno procenite stepen prohodnosti nozdrva (relativna veličina, prisustvo krvarenja ili polipa) ili uradite sledeći test. Potrebno je da pacijent izdahne kroz nos na malo ogledalo ili oštricu laringoskopa. Veći kondenzacijski dio ukazuje na otvoreniju nozdrvu.

b. Za lokalnu anesteziju i vazokonstrikciju u nazalnim prolazima koristite mješavinu sljedećeg sastava: 10 mg fenilefrina u 10 ml 2% lidokain gela.

c. Umetnite tampon na šipku u odabranu nozdrvu i pričekajte početak lokalne anestezije.

d. Pažljivo ubacite tampone na štapiću dublje u nozdrvu uzastopno sve dok tri tampona ne budu istovremeno u nivou zadnjeg zida nosa, bez izazivanja značajnih neugodnosti za pacijenta. e. Nakon upotrebe ove tehnike začepljenja, obično je moguće proći 7,5 mm dišni put kroz nosnu šupljinu. f. Ako je nemoguće koristiti tampone, mješavina lidokain-fenilefrina se može ubrizgati direktno u nosnu šupljinu pomoću šprice.

4. Oprema:

a. Pamučni štapići na štapiću.

b. Nosni zračni kanali različitih kalibara (obično 6,0 do 8,0 mm)

c. 2% lidokain gel. d. fenilefrin. e. Električno usisavanje. 5. Položaj: Ležeći na leđima, na boku, sedeći.

6. Tehnika:

a. Pažljivo uvucite disajne puteve u nos sa konkavnom stranom prema tvrdom nepcu. b. Provucite zračni kanal u nos ispod donjeg umivaonika, paralelno s nepcem.

c. Ako naiđete na otpor u stražnjem osu, pažljivo zarotirajte kanal za 60-90° i nastavite sa umetanjem u os; može pomoći i okretanje zračnog kanala za 90° u smjeru suprotnom od kazaljke na satu, a zatim vraćanje u prvobitni položaj nakon prolaska kroz grlo.

d. Ako zračni kanal ne prolazi sa srednjom silom, upotrijebite onaj s manjim prečnikom.

e. Ako dišni put ne napreduje, povucite ga 2 cm, provucite mali usisni kateter kroz njega, a zatim pokušajte ući u dišni put koristeći kateter kao vodič.

U uslovima medicinska organizacija a kod kuće postoje bolesnici kod kojih ispljuvak i sluz blokiraju put kretanja zraka neophodnog za disanje. U nekim slučajevima, ove tajne se mogu akumulirati u nosu, ustima, larinksu i dušniku.

Ako se evakuacija tajne iz usne šupljine može izvesti mehaničkim pražnjenjem respiratornog trakta ubrusom koji se nosi na prstu ili lopatici, onda je gotovo nemoguće izvesti slično mehaničko pražnjenje nosa, grkljana i dušnika. .

Ovaj problem je posebno aktuelan za pacijente sa moždanim udarom i poremećenom funkcijom gutanja, sa drugom neurološkom patologijom, nakon niza hirurške intervencije. U tom smislu, najprikladnija bi bila upotreba uređaja koji aspiriraju (isisavaju) sputum.

Trenutno je raspon takvih uređaja prilično velik. Jedan primjer je ATMOS serija aspiratora, koji se mogu koristiti u medicinskoj organizaciji i kod kuće. Ovi uređaji imaju male ukupne dimenzije i težinu, mogućnost rada iz mreže ili baterije, visoku brzinu aspiracije, u rasponu od 16 do 25 l/min.

Postupak aspiracije zahtijeva posebnu i prilično jednostavnu pripremu. medicinska sestra i/ili rodbine pacijenta. Preporučljivo je prve aspiracijske zahvate kod određenog pacijenta izvesti ne jedan, već dva medicinska radnika kako bi se pacijent mogao upozoriti na moguće neprijatne senzacije, podržite ga i uvjerite ga, dajte mu priliku da se prilagodi.

Jedan ako je potrebno medicinski radnik moći će izvršiti proceduru aspiracije, a drugi će mjeriti puls, krvni pritisak, podržavati pacijenta tokom manipulacije itd.

Uzročni faktori koji dovode do povećanja populacije pacijenata sa traheostomijom su kombinovane povrede šupljih organa vrata, postintubacione stenoze larinksa i dušnika, razne hirurške intervencije na organima vrata, maligne neoplazme gornji respiratorni trakt, teška somatske bolesti koje narušavaju vitalne funkcije - disanje i ishranu, zahtijevaju protetiku respiratornog i probavnog trakta.

Uprkos uspješnosti laringotrahealne kirurgije, značajan broj pacijenata je primoran da stalno koristi traheostomiju zbog nemogućnosti ili neefikasnosti kirurškog restaurativnog liječenja.

Prisutnost traheostome je izvor opasnosti za pacijenta, a u nedostatku odgovarajuće njege i medicinskog nadzora može predstavljati direktnu opasnost po život. Kod traheostomiranih pacijenata, uz aspiraciju, u nekim slučajevima je potrebna periodična zamjena traheostomskih cijevi i njihovo čišćenje.

Nazotrahealna i orotrahealna aspiracija

Target: oslobađanje nosa, usta i dušnika pacijenta od sluzi, sputuma, sprečavanje normalnog disanja.

Indikacije: kršenje evakuacije sluzi i sputuma iz respiratornog trakta.

Moguće komplikacije

Obavezno: vakuum usis (aspirator), sterilni usisni kateter, rukavice (sterilne za ruku koja manipuliše sterilnim kateterom), vreća za smeće, zaštitna maska, naočale, jednokratna pregača, ogrtač, rastvor natrijum hlorida 0,9%, sterilni gel - lubrikant (npr. , "Katejel"), vreća za smeće, ako je potrebno, nebulizator za naknadno udisanje.

• Pacijent se postavlja u “sjedeći” ili “polusjedeći” položaj (polu-Fowlerov položaj), objašnjava mu se suština postupka, daju instrukcije kako da se ponaša, skreće se pažnja na to da svaka aspiracija traje ne više od 10-15 sekundi i nije opasno. Ako je potrebno, proteze se mogu privremeno ukloniti.

• Zamolite pacijenta da 5 puta duboko udahne, koristeći kisik ako je moguće.

• Na vrh katetera treba nanijeti gel za podmazivanje kako bi se poboljšao prolaz katetera u nos i usta pacijenta, pri udisanju kateter umetnuti u usta, a kasnije i u nos pacijenta (ako je disanje na nos otežano i usta su ispunjena sluzom, pacijent se može bojati da će se ugušiti, stoga aspiracije počinju iz usne šupljine) do dubine ne veće od udaljenosti od vrha nosa do ušne resice ovog pacijenta i uključiti aspirator.

• Uklonite kateter rotirajućim pokretima bez zaustavljanja aspiracije, pritom pokušavajući da ne dodirnete nepce, uvulu, jezik pacijenta, kako ne biste izazvali mučninu i povraćanje.

• Izvršite auskultaciju pluća kako biste bili sigurni da se disanje provodi na sve dijelove pluća. Ako pacijent s opstruktivnom plućnom bolešću razvije suho zviždanje, tada se može preporučiti inhalacija otopine bronhodilatatora kroz nebulizator.

Traheostomska aspiracija

Target: oslobađanje donjeg dijela larinksa i traheje pacijenta sa traheostomom od sluzi, sputuma, koji onemogućavaju normalno disanje.

Indikacije: kršenje evakuacije sluzi i sputuma iz respiratornog trakta kod traheostomiranog pacijenta.

Moguće komplikacije: krvarenje iz nosa ili nazofarinksa, oštećenje traheje, hipoksija, srčana aritmija (uključujući bradikardiju ili tahikardiju), gušenje, mučnina, povraćanje, kašalj, infekcija u Airways.

Obavezno: vakuum usis (aspirator), sterilni usisni kateter, rukavice (sterilne za ruku koja manipuliše sterilnim kateterom), vreća za smeće, zaštitna maska, zaštitne naočale, pregača za jednokratnu upotrebu, ogrtač, rastvor natrijum hlorida 0,9%, sterilni gel-lubrikant (npr. , "Katejel"), vreću za smeće, ako je potrebno, nebulizator za naknadno udisanje i manometar za kontrolu zraka u manžetni traheostomske cijevi.

Algoritam za izvođenje manipulacije

• Pacijent se postavlja u “sjedeći” ili “polusjedeći” položaj (polu-Fowlerov položaj), objašnjava mu se suština postupka, daju instrukcije kako da se ponaša, skreće se pažnja na to da svaka aspiracija traje ne više od 10-15 sekundi i nije opasno.

• Medicinski radnik ili srodnik pacijenta stavlja ogrtač i/ili kecelju za jednokratnu upotrebu, jednokratne rukavice, masku, zaštitne naočare.

• Usisni kateter je pričvršćen na aspirator, aspirator je podešen na usisnu snagu od 80-120 mm Hg. Art. ili do 0,4 bara kod odraslih i do 0,2 bara kod dece i adolescenata.

• Kapnite nekoliko kapi 0,9% rastvora natrijum hlorida u traheostomijsku cev da razblažite sekret.

• Umetnite vrh katetera do dubine koja ne prelazi dužinu traheokanile.
• Uklonite kateter okretnim pokretom dok nastavljate da aspirirate.
• Ako je potrebno, ponovite aspiraciju koristeći drugi kateter kako biste spriječili širenje infekcije.
• Neka pacijent ispere usta vodom ili vodicom za ispiranje usta.
• Nakon aspiracije, isperite sistem cijevi antiseptičkim rastvorom.
• Procijenite volumen aspirata i zapišite ga u temperaturni list ili dnevnik zapažanja pacijenta.

• Izvršite auskultaciju pluća kako biste bili sigurni da se disanje provodi na sve dijelove pluća. Ako pacijent s opstruktivnom plućnom bolešću razvije suho zviždanje, tada se može preporučiti inhalacija otopine bronhodilatatora kroz nebulizator pričvršćen na traheostomsku cijev.

• Skinite jednokratnu kecelju, masku, rukavice, operite ruke.

Čišćenje trahealne kanile

Target: čišćenje traheokanile od sluzi, sputuma, krvi za dalju upotrebu.

Indikacije: kontaminacija traheokanile sluzom, sputumom, krvlju i drugim stranim komponentama koje stvaraju uslove za ometanje kretanja vazduha kroz nju.

Moguće komplikacije

Obavezno: rezervna trahealna kanila (u slučaju oštećenja trahealne kanile za zamjenu), posuda za čišćenje, četka (četka) za čišćenje, antiseptik, ulje ili mast za traheostomiju, slavinu sa tekućom vodom.

Algoritam za izvođenje manipulacije

• Uklonite trahealnu kanilu koristeći tekuću vodu i četku kako biste uklonili površinske ostatke.

• Stavite unutrašnju i vanjsku trahealnu kanilu u posudu s antiseptičkim rastvorom za pranje, ostavite ih 10 minuta.

• Isperite kanile rastvora za čišćenje pod tekućom vodom.
• Tretirajte traheostomiju uljem ili mašću za traheostomu.
• Umetnite kanilu u stomu.

• Ako krvarenje nastane kao posljedica traume dušnika zbog netočnih manipulacija, preporučljivo je posavjetovati pacijenta s otorinolaringologom. Ako je krvarenje obilno, tada se prije pregleda specijaliste pacijent stavlja na trbuh sa spuštenim krajem glave kako bi se spriječilo ulazak krvi u bronhijalno stablo.

• Ako dođe do gušenja prilikom ugradnje traheostome, preporučljivo je zamoliti pacijenta da se iskašljava kako bi se otklonio fenomen začepljenja dišnih puteva, ako kašalj ne donese pozitivan rezultat, tada morate ukloniti unutrašnju kanilu kako biste provjerili njenu prohodnost.

• Perite ruke.

Zamjena trahejne kanile

Target: promjena trahealne kanile koja je postala neupotrebljiva.

Indikacije: neprikladnost traheokanile za dalju upotrebu.

Moguće komplikacije: krvarenje iz traheje, oštećenje dušnika, začepljenje traheostomske cijevi i razvoj hipoksije.

Obavezno: trahealna kanila, fiksirajući zavoj, sterilne traheostomske maramice (1-, 2- ili 3-slojne), špric od 10 ml, ulje ili mast za traheostomiju, 0,9% rastvor natrijum hlorida, maramice od gaze.

Algoritam za izvođenje manipulacije

• Pacijent se postavlja u “sjedeći” ili “polusjedeći” položaj (polu-Fowlerov položaj), objašnjava mu suštinu postupka i daje upute kako da se ponaša.

• U prvom koraku, disajni put se aspirira tokom promjene kanile kako bi se osigurao dišni put.

• Kanila se uklanja. Ako je blokiran, pažljivo se pokušava ukloniti blok i ukloniti kanila.

• Traheostoma se čisti sterilnim maramicama natopljenim 0,9% rastvorom natrijum hlorida ili posebnim maramicama za čišćenje traheostome.

• Potrebno je provjeriti pouzdanost fiksacije traheostomske kanile da ne ispadne iz stome, već da se ukloni samo po potrebi.

• Za zamjenu kanile ispod ušiju joj se stavljaju sterilne maramice s rezom u obliku slova Y. Na površinu kanile stavlja se ulje ili mast za liječenje traheostomske cijevi. Potrebno je rastegnuti i držati otvor traheostome sa dva prsta, zatim umetnuti kanilu prateći njene krivine i pažljivo. Pričvrstite trake za fiksiranje na vrat i provjerite fiksaciju kanile. Zavoje za fiksiranje kanile treba razvući između kože vrata i vezica tako da se može umetnuti 1 prst.

• Perite ruke.

Stoga su izvođenje nazotrahealne, orotrahealne i traheostomske sukcije specijalnim aparatima, kao i briga o traheostomi, bitne vještine za medicinsku sestru, kojima može naučiti rodbinu pacijenta koji pruža njegu kod kuće.

Sanaciji bronhijalnog stabla mora se pristupiti sveobuhvatno. Postoji nekoliko metoda rehabilitacije:

Terapijska bronhoskopija.

· Endobronhijalna infuzija.

Udisanje.

posturalna drenaža.

1. Bronhoskopija sa terapeutske svrhe. Terapijska bronhoskopija sadašnjoj fazi je glavna metoda sanitacije bronhijalnog stabla, jer ima niz prednosti u odnosu na druge metode. Tokom postupka, uzastopno aspiracija bronhijalnog sadržaja i uvođenje ljekovitih tvari koje imaju direktan učinak na mikrofloru bronha i razrjeđuju sputum, olakšavajući njegovo iskašljavanje. Bronhoskopija u terapijske svrhe treba se provoditi samo u slučajevima kada je konzervativna terapija neučinkovita, odnosno u fazi liječenja kada proizvodnja sluzi premašuje evakuacijski kapacitet respiratornog trakta, što dovodi do opstrukcije bronha, a zatim do infekcije i supuracije u njima.

Terapijska bronhoskopija se može izvoditi fibrobronhoskopom (slika 1) i pod lokalnom i pod opšta anestezija. Za saniranje bronhijalnog stabla kod odraslih, fibrobronhoskopija (FBS) se često koristi pod lokalnom anestezijom. Izvodi se u bronhoskopskoj sali, ali se može izvoditi iu drugim prostorijama, pa i kada je pacijent u teškom stanju direktno na odjelu.

Rice. 1. Bronhoskop

Pregled i saniranje bronha obično počinje na strani gdje je patologija vjerojatno manje izražena, a završavaju područjem glavne lezije. Toalet bronhijalnog stabla uključuje temeljnu sekvencijalnu aspiraciju sadržaja iz lobarnih i segmentnih grana, ispiranje indiferentnim ili antiseptičkim rastvorom i unošenje lekovitih supstanci.

Za sanaciju pojedinačnih karijesa ili ograničenih žarišta upale u plućima može se koristiti terapijska bronhijalna kateterizacija izvodi se tokom bronhoskopije ili kao samostalna metoda. Pod kontrolom FBS-a moguća je proizvodnja mikrotraheocenteza, pri čemu je tanak kateter uvodi se u traheobronhijalno stablo perkutano za produženo i često (2-4 puta dnevno) ukapavanje lekovitih supstanci.

Izbor lijekovi za endobronhijalnu primjenu ovisi o prirodi upalnog procesa, mogu se podijeliti u sljedeće grupe:

· Antimikrobna sredstva. Endobronhijalna primjena doprinosi stvaranju visokih koncentracija antibiotika direktno u leziji sa relativno niskim sadržajem u krvi, što smanjuje mogućnost razvoja toksičnih reakcija. Istovremeno, ostali načini primjene zadržavaju svoj značaj, odnosno koristi se kombinirana primjena antibiotika, uzimajući u obzir kompatibilnost lijekova.

Prije tretmana uzet je uzorak sputuma bakteriološko istraživanje, zatim - aspiracija tajne, nakon čega slijedi ispiranje bronha. Izbor antibiotika ovisi o osjetljivosti mikrobna flora. Za terapijsku bronhoskopiju koriste se gentamicin 160 mg, ceporin po 0,5 g, linkomicin po 0,5 g, polimiksin M po 0,25 g i drugi antibiotici. Isti antibiotici u gornjim dozama koriste se i za druge načine endobronhijalne primjene.

Kod teške bolesti komplikovane bronhiektazijama i u prisustvu gnojni bronhitis najefikasniji kompleksna metoda saniranje bronhijalnog stabla. Istovremeno se periodično (otprilike jednom tjedno) provodi bronhoskopska sanacija, a u intervalima između bronhoskopije, antibiotik se daje endotrahealno kroz gumeni kateter svaki drugi dan. Inhalaciona terapija se provodi u dane bez bronhoskopije i endobronhijalne sanitacije kroz kateter. Broj bronhoskopija razne bolesti varira od 3-4 do 11-12.

· Antiseptici. Pored antibiotika za endobronhijalnu primjenu kao glavni aktivni sastojak koristite 5-10 ml 1% rastvora dioksidina, rastvora furacilina 1:5000, 0,1% rastvora furagina. Osim toga, antiseptičke otopine koriste se za ispiranje bronha prije uvođenja drugih lijekovi. Ova procedura provodi se ponovljenim ukapavanjem od 10-15 ml, nakon čega slijedi aspiracija. Ukupna količina primijenjene tekućine može se kretati od 40 do 100 ml, ovisno o količini sputuma.

· Mukolitici koristi se za smanjenje viskoznosti bronhijalnog sekreta. Za endobronhijalnu primenu koriste se tripsin, himotripsin, RNKaza, DNAza u količini od 25-50 IU. Prije instilacije, enzimi se rastvore u 3 ml izotonične otopine natrijum hlorida. Proteolitički enzimi imaju i protuupalna svojstva, povećavaju osjetljivost mikroflore na antibiotike.

Acetilcistein ima izražen mukolitički efekat. Endobronhijalno se ubrizgava 5-10% rastvor u količini od 3-10 ml.

· Bronhodilatatori. Trenutno se koriste tri glavne grupe bronhodilatatora: adrenomimetici, antiholinergici i metilksantini. Endobronhijalno se češće ukapava 1 ml 5% rastvora efedrina, 5-10 ml 2,4% rastvora eufilina.

2. Endobronhijalna insercija gumenim kateterom(Nelatonov kateter).

Ova metoda se posebno preporučuje kada je bolest komplikovana bronhiektazijama i u prisustvu raširenog gnojnog bronhitisa. Postupak se izvodi u lokalnoj anesteziji. Prva faza - u sjedećem položaju, izvodi se anestezija nosa, nazofarinksa (do glotisa) 0,5% otopinom dikaina. U tom slučaju pacijent mora pravilno disati: udahnuti kroz nos, izdahnuti na usta. Prilikom udisanja u nozdrvu se prvo ukapa 0,5% rastvor dikaina, koji ima bolju prohodnost, a zatim se ulije punom pipetom, koja se ravnomjerno raspoređuje po sluznici i stiže do glotisa. Nakon 5-7 minuta, kada nastupi anestezija (to se određuje osjećajem nespretnosti u grlu), kateter se pomiče kroz odgovarajuću nozdrvu do glotisa, a zatim se, uz dubok udah, gura kroz glotis. u dušnik. To se određuje pojavom promuklosti. U dušnik se ulije 3-5 ml mješavine koja se sastoji od 1-2 ml 0,5% rastvora dikaina i 2-3 ml 10% rastvora novokaina. Nakon toga, kašalj nestaje. Prvo se isperu bronhi, za to se kroz kateter ubrizgava 10-12 ml fiziološki rastvor ili 3% rastvor sode, rastvor furacilina 1:5000, 0,1% rastvor furagina. Nakon toga se vrši aspiracija bronhijalnog sadržaja električnom sukcijom. Takvo pranje bronha izvodi se do 8-10 puta ili više. U bilateralnom procesu, ispiranje bronha se provodi uzastopno s obje strane. Postupak se završava punjenjem antibiotika. Uvođenje se ponavlja svaki drugi dan, za tijek liječenja - 8-12 postupaka.

3. Metoda inhalacije. Poželjna tehnika inhalacije je upotreba raspršivača (slika 2): nisu potrebni forsirani inspiratorni manevri, osigurana je dobra koordinacija udisaja pacijenta sa oslobađanjem lijeka i veći protok lijeka u respiratorni trakt postignuto. Osim toga, duže udisanje pri upotrebi nebulizatora (oko 10-12 minuta) garantuje veću efikasnost lijeka, jer se barijera koju stvara sputum između lijeka i receptora uspješnije savladava. Kombinacija nebulizatora i kompresora ima nekoliko prednosti u odnosu na ultrazvučni inhalator. Pri upotrebi nebulizatora postiže se bolja disperzija pri kojoj inhalirani lijek prodire u manje disajne puteve; osim toga, ultrazvučni inhalator donekle zagrijava lijek, što može promijeniti svojstva antibiotika.

Rice. 2. Nebulizator

Za inhalacije se koriste antibiotici, mukolitici, bronhodilatatori, antiseptici itd. Aerosolne inhalacije antibiotici provodite 2 puta dnevno tokom 10-12 dana. Češće se koriste dnevne inhalacije gentamicina u dozi od 80-160 mg / dan i poseban oblik tobramicina bez sulfata u visokim dozama (300 mg 2 puta dnevno), što omogućava postizanje maksimalnih koncentracija lijeka u sputum.

As mukolitici Obično se koriste N-acetilcistein (ACC, mukosolvin) i ambroksol (lazolvan). ACC se obično propisuje 300-400 mg 2-3 puta dnevno, ambroksol - 30 mg 3 puta dnevno.

Nebulizatori vam omogućavaju da udahnete velike doze odjednom bronhodilatatori. Obično se koriste β2-agonisti i antiholinergici. Od β2-agonista, efekti salbutamola (ventolina) i fenoterola (beroteka) su bolje proučeni. Jedna doza salbutamola za nebulizaciju 2,5-5 mg, fenoterola - 0,5-0,75 mg, učestalost inhalacija do 4 puta dnevno. Ipratropijum bromid (Atrovent) ostaje jedini dostupni antiholinergički lek za nebulizaciju do danas. Uobičajena doza za inhalaciju pri propisivanju lijeka kroz nebulizator je 0,5 mg svakih 6-8 sati.

4. Posturalna (pozicijska) drenaža. Tokom posturalne drenaže, pacijent zauzima položaj koji osigurava odvajanje sekreta iz zahvaćenih bronha. Dakle, kod najčešće lokalizacije bronhiektazija u bazalnim segmentima, pacijent u ležećem položaju visi glavu tijela sa kreveta pod uglom od 40-45%. Učinkovitost posturalne drenaže značajno se povećava uz istovremenu primjenu ekspektoransa i mukolitika, vježbe disanja i masaža grudi. Postupak se izvodi najmanje 2-3 puta dnevno.

Alternativa tradicionalnoj posturalnoj drenaži je nedavno predložena metoda visokofrekventne kompresije (oscilacije) grudnog koša pomoću posebnih uređaja.

Književnost

1. Avdeev S. N. Upotreba nebulizatora u kliničku praksu//Russian medicinski časopis. - 2001. - br. 5. - S. 189-196.

2. Saperov VN Praktična pulmologija: Proc. dodatak / V. N. Saperov, I. I. Andreeva, G. G. Musalimova. - Čeboksari: Čuvaška izdavačka kuća. un-ta, 2006. - 658 str.

3. Smirnova M. S., Kuznjecov A. N., Menkov N. V. Terapija inhalacijom u pulmologiji: Tutorial. - Nižnji Novgorod: iz države Nižnji Novgorod medicinska akademija, 2003. 102 str.

.

Korištene droge:

Sanacija bronhijalnog stabla je najefikasniji tretman. Metode sanitacije se obično dijele na pasivne, koje uključuju posturalnu (pozicijsku) drenažu i ekspektoranse, i aktivne, koje se sastoje u aspiraciji sadržaja bronhija, njihovom ispiranju (lavažu) i naknadnom uvođenju ljekovitih tvari u bronhije [Struchkov V. I. , Lokhvitsky S. V., 1972].

Poziciona drenaža bronhijalnog stabla, koja se provodi strogo u skladu s lokalizacijom, mora se smatrati obaveznom. Kod bazalnih bronhiektazija, tajna iz bronhija se uklanja vješanjem trupa preko ruba kreveta ili značajnim podizanjem nožnog kraja kreveta; sa lokalizacijom bronhiektazija u IV i V segmentu - ležeći na leđima sa spuštenim uzglavljem kreveta i jastukom postavljenim ispod bočne strane pacijenta.

Posturalna drenaža je obavezna za pacijente sa bronhiektazijama najmanje 2 puta dnevno (ujutro posle spavanja i uveče pre spavanja). Tokom pogoršanja bolesti, drenažu treba koristiti više puta, svaki put dok to nije moguće potpuno izdanje bronhijalno stablo iz sadržaja.

Efekat posturalne drenaže može se poboljšati imenovanjem ekspektoransa: 3% rastvor kalijum jodida, infuzija biljke termopsisa (0,6: 180,0), po 1 kašika svakog rastvora 4 - 6 - 8 puta dnevno; bromheksin ili bisolvon tablete 4-8 mg 3 puta dnevno ili u obliku inhalacija; mucovista u obliku aerosola od 3 ml 20% rastvora itd. Pokazalo se da posturalna drenaža u kombinaciji sa vibromasažom i kašljanjem kod pacijenata sa hroničnim plućnim oboljenjima povećava brzinu forsiranog vitalnog kapaciteta pluća.

Aktivne metode bronhijalna sanitacija. Ističući važnost pasivnih metoda sanacije bronhijalnog stabla, treba, međutim, napomenuti da izražena inhibicija refleksa samopročišćavanja bronha kod pacijenata sa KOPB, a posebno bronhiektazija, ne dozvoljava da se računa na efikasno oslobađanje bronhija. bronhijalnog stabla iz njegovog sadržaja koristeći samo ove metode.

Aktivan, neka vrsta invazivne metode drenaža bronhiektazija i zahvaćenih bronha - mikrodrenaža dušnika i bronhija (perkutana mikrotraheostomija), bronhoskopska drenaža, lavaža bronhijalnog stabla, endobronhijalna usmjerena kateterizacija pod rendgenskom kontrolom sa aspiracijom sadržaja bronhiektazije i naknadnom primjenom antirobonika upalni, bronhodilatatorni i drugi lijekovi.