Dom » Genetika » Priprema za kateterizaciju centralne vene. Kateterizacija centralnih vena. Provjera ispravnog položaja distalnog kraja jugularnog ili subklavijskog katetera

Priprema za kateterizaciju centralne vene. Kateterizacija centralnih vena. Provjera ispravnog položaja distalnog kraja jugularnog ili subklavijskog katetera

Shvativši da je nemoguće naučiti bilo kakve manipulacije samo iz časopisa, autori izražavaju nadu da će ovo predavanje pomoći onim čitaocima koji već posjeduju vještine izvođenja operacija za stvaranje venski pristup, a bit će zanimljivi i onima koji ih tek počinju nabaviti.

Onkološka bolest, čak iu uobičajenom obliku, apsolutna je indikacija za kateterizaciju centralne vene. U onkologiji, među svim metodama, trenutno se prioritet daje implantabilnim venskim port sistemima (IVPS).

Subklavijski kateteri (SC) u razvijenim zemljama u liječenju onkološke bolesti se ne koriste, ali su kod nas najzastupljenije, ustupajući u nekim klinikama u zemlji samo perifernim kateterima. Dakle, razmotrimo tehniku kateterizacije centralnih vena pomoću subklavijskih katetera.

Tehnika kateterizacije

Imajte na umu da samo gornja i donja šuplja vena pripadaju centralnim venama. Sve ostale (subklavijske, unutrašnje jugularne, femoralne) su periferne glavne vene. Iz tog razloga izraz "kateterizacija subklavijske (unutrašnje jugularne) vene" nije sasvim tačan, jer se radi o gornjoj vena cava(SVC) pristup kroz subklaviju (unutrašnja jugularna).

Kateterizaciju donje šuplje vene sa pristupom kroz femoralnu venu ne razmatramo, jer je to praćeno velikim brojem infektivnih i trombotičkih komplikacija koje se razvijaju u kratkom vremenu.

Postavljanje centralnog venskog katetera

Budući da je postavljanje centralnog venskog katetera invazivno i bolan postupak, u pedijatriji, zahtijeva adekvatnu anesteziju. U svim slučajevima, 40 minuta prije ugradnje PC-a, radi se premedikacija (preliminarna priprema lijeka) u dozama koje odgovaraju dobi i težini pacijenata) kako bi se otklonio strah i anksioznost, te smanjili vagalni refleksi.

Droperidol 0,25%, 0,1 ml / godina života pacijenta intramuskularno;
Dormicum 0,5% na 0,3-0,5 mg/kg tjelesne težine pacijenta intramuskularno;
Difenhidramin 1%, 0,1-0,15 ml / godina života pacijenta intramuskularno;
Atropin 0,1%, 0,1 ml / godina života pacijenta intramuskularno.

Instalacija PC-a se vrši uz pomoć maske anestezije dušičnim oksidom i kisikom (u omjeru 3:1 ili 4:1).

Podsjetimo da trenutno gotovo svi proizvođači isporučuju računare kao dio sterilnih instalacionih kompleta, uključujući iglu s tankim stijenkama (Seldingerova kanila), provodnik (sondu za vođenje) s oznakama dužine i fleksibilni J-vrh u uređaju za odmotavanje, dilatator , skalpel, vrh sa Luer lockom, špric od 5 cm3, klema za umetanje, podesivi krilasti fiksator za pričvršćivanje šava na izlaznom mestu katetera (ako je potrebno).

Kateterizacija subklavijske vene

Opišite ispravnu tehniku kateterizacije subklavijske vene(PV). Prije ugradnje PC-a, pacijent se stavlja na leđa u Trendelenburgov položaj kako bi se povećao protok krvi u vratne vene i kao rezultat toga povećao njihov promjer, s valjkom koji se postavlja ispod lopatica.

Glava je blago rotirana u smjeru suprotnom od uboda. Gornji udovi su postavljeni uz tijelo, dok su ruke postavljene ispod stražnjice, dlanovima prema gore. Ruku sa strane punkcije asistent rotira prema van i ispruži što je više moguće duž tijela.

Prije punkcije pažljivo se pregledaju i palpiraju vratne i subklavijske regije. Odabir strane i mjesta punkcije vrši se uzimajući u obzir kliničku situaciju i stanje kože, isključene su upalne pojave, metastatske i cicatricijalne promjene.

Moraju se poštovati sva aseptička i antiseptička pravila: koriste se sterilne rukavice, ogrtači, zavoji, hirurške maske i kape.

Trenutno je opisano više od 10 infraklavikularnih punkcijskih tačaka i 5 supraklavikularnih punkcijskih tačaka, što ukazuje na veliku varijabilnost u lokaciji PV. To određuje tehničke poteškoće u njegovom bušenju.

Odabravši jednu od pristupnih tačaka kao mjesto ubrizgavanja, igla za ubod se pomiče prema zarezu grudne kosti, a rez vrha igle treba biti usmjeren dalje od glave kako bi se smanjila vjerovatnoća da kateter uđe u vrat vene. Istovremeno, operater istovremeno vrši pokrete aspiracije sa klipom šprica i povremeno ispira lumen igle.

Pokreti igle se vrše samo uzdužno u jednom smjeru. Promjene u smjeru kretanja igle u radijalne nisu dozvoljene, jer mogu dovesti do uzdužnih posjekotina vene, arterije, pluća i drugih teških ozljeda, kao i do formiranja krivudavog kanala, što čini naknadnu ugradnju otežano postavljanje katetera.

Uspješnu punkciju centralne vene potvrđuje nesmetan protok venske krvi u špric. Zatim se špric odvoji od igle i provodnik se uvede u venu kroz njen unutrašnji kanal sa mekim krajem u obliku slova J prema naprijed.

Ako je nemoguće ubaciti provodnik, on se uklanja, špric se stavlja na iglu, položaj igle urezane u lumenu vene se ponovo kontroliše aspiracijom krvi, ugao nagiba igle je promijenjen, a provodnik se ponovo uvodi uz lagane rotacijske pokrete. Ako je potrebno, koraci se ponavljaju promjenom tačke punkcije vene.

Prilikom uklanjanja vodiča potrebno je izbjegavati pretjerane napore zbog vjerojatnosti oštećenja, jer u procesu prelaska u venski krevet može formirati čvor. To je ispunjeno odvajanjem dijela vodiča s njegovom migracijom u vaskularni krevet. Ako je nemoguće ukloniti provodnik, treba ga ukloniti zajedno s iglom.

Nakon uspješnog umetanja žice vodiča u venski krevet, rupa za punkciju se bužira dilatatorom, koji je uključen u isporučni set centralnog katetera. Pokreti dilatatora su rotaciono-translacioni, a da bi se sprečilo savijanje i oštećenje provodnika, on se mora slobodno kretati u lumenu dilatatora, što se mora stalno pratiti. Nakon bužiranja, dilatator se zamjenjuje kateterom koristeći istu tehniku.

Dubina katetera određuje se vanjskim anatomskim orijentirima i, ako je potrebno, korigira se nakon kontrolne radiografije prsne šupljine.

U nekim slučajevima, ovisno o individualnim karakteristikama topografska anatomija pacijenti moraju odstupiti od opisane tehnike: ukloniti valjak, pokušati pokrenuti žicu vodilicu ne u obliku slova J, već s ravnim krajem naprijed ili koristiti žicu vodilicu tanjeg promjera, okrenuti glavu pacijenta u suprotnom smjeru.

Posebno je važno spriječiti migraciju katetera u unutrašnju jugularnu venu (IJV). Ova komplikacija čini korištenje centralnog venskog katetera neprihvatljivom i zahtijeva njegovu naknadnu korekciju. Da biste spriječili komplikacije, trebate zamoliti asistenta da stavi prste u područje VJV projekcije. Tada će asistent moći taktilno osjetiti uvođenje žice vodilice u venu i stisnuti je što je moguće niže do PV-a u vrijeme ponovnog uvođenja žice vodiča. Za precizniju dijagnozu koristite ultrazvučni aparat visoka rezolucija, koja vam omogućava da vidite vodič katetera u lumenu VJV.

Uklanjanje računara vrši se u svlačionicama i ne zahteva anesteziju. Nakon pažljivog tretmana kože oko mjesta izlaza katetera iz tijela pacijenta, kateter se skida prstima jedne ruke u trenutku kada pacijent izdiše kako bi se spriječila zračna embolija. Odmah nakon toga, drugom rukom, vrši se pritisak prsta na ubodnu ranu u trajanju od 5-7 minuta sterilnim maramicama od gaze navlaženim antiseptikom radi sprečavanja krvarenja. Hladnoća je propisana 20 minuta i mirovanje u krevetu 30-40 minuta.

Svi IVPS modeli se isporučuju kao sterilni (jednokratni) kompleti za umetanje, uključujući port komoru, 60 cm port kateter sa oznakama dužine, iglu sa tankim zidom, špric od 10 cm3, mekani J-vrh vodič za odmotavanje, 2 reze za zaključavanje, 2 Huber igle bez kateter, 1 Huber igla sa fiksirajućim krilima i pričvršćenim kateterom, podizač vena, tuneler, bougie dilatator, split uvodnik.

Implantacija sistema venskih portova

Implantacija sistema venskih portova moguća je u operacionoj sali pomoću cevi za pojačavanje slike (EOP, ili C-arm) ili u rendgenskim operacionim salama.

40 minuta prije implantacije port sistema vrši se premedikacija u dozama koje odgovaraju dobi i težini pacijenata (Promedol 2%, 0,1 ml/godina života pacijenta, ili 0,15-0,2 mg/kg/m; Dormicum 0, 5% na 0,3-0,5 mg / kg tjelesne težine pacijenta / m; Difenhidramin 1% na 0,1-0,15 ml / godina života pacijenta / m; atropin 0,1%, 0,1 ml / godina života pacijenta u / m ), u cilju otklanjanja straha i anksioznosti, pružanja sedativnog i anksiolitičkog djelovanja, smanjenja vagalnih refleksa, olakšavanja uvođenja anestezije i smanjenja lučenja disajnih puteva.

Standardni set hirurški instrumenti, koji se koristi u implantaciji port sistema, sastoji se od skalpela, Hegar držača igle, anatomske i hirurške pincete, dvije stege tipa komarac, Cooper makaza.

Prilikom ugradnje implantata treba koristiti samo apsorptivni atraumatski šavni materijal 3-0 ili 4-0 (prečnik 0,15 do 0,249) mm. Ovo uvelike pojednostavljuje proceduru uklanjanja IVTS-a, ako je potrebno, i izbjegava uklanjanje kožnih šavova u slučaju da pacijent iz ovog ili onog razloga odustane od opservacije nakon otpusta.

U operacijskoj sali, prije intervencije, vrši se ultrazvučno obilježavanje unutrašnje jugularne vene sa strane punkcije kako bi se spriječilo ozljeđivanje susjednih anatomskih struktura i smanjilo vrijeme intervencije.

Označavanje se nanosi nakon postavljanja pacijenta u Trendelenburgov položaj kako bi se povećao promjer vratnih vena i spriječila zračna embolija neposredno prije početka operacije, nakon završetka anestetičkih manipulacija (indukcijska anestezija) i polaganja glave pacijenta. strana suprotna od uboda. Promjena položaja tijela pacijenta nakon što se oznaka posude nanese na kožu je neprihvatljiva.

Implantacija sistema venskih portova je potpuna operacija koja se mora izvesti pod anestezijom. Kod starije djece (>16 godina), uz njihov pristanak, dozvoljena je implantacija u lokalnoj anesteziji s premedikacijom, međutim, treba imati na umu da ne dopušta nepokretnost pacijenta, često izaziva aktivni otpor s njegove strane, praćen neadekvatnim ponašanjem nakon premedikacije, otežan kontakt, koji može zahtijevati hitan prijelaz na opšta anestezija.

Za pružanje opće anestezije koristi se endotrahealna anestezija sevoranom (bez upotrebe mišićnih relaksansa) s jednim bolusom. intravenozno davanje fentanil 0,005%, 1,0 ml/godina života pacijenta prije intubacije traheje.

U nekim slučajevima, umjesto endotrahealne cijevi, može se koristiti laringealna maska - kruta respiratorna cijev sa širokim lumenom, na čijem se kraju nalazi maska eliptičnog oblika sa zaptivnom manžetnom, čije naduvavanje izolira ulaz. do larinksa.

Iako je njegova primjena manje traumatična i ima poznate prednosti (laringoskopija nije potrebna, isključena je mogućnost nenamjerne ventilacije jednim plućima), preporučljivo je pribjeći intubaciji dušnika prilikom implantacije port sistema, budući da laringealna maska značajno pomjera anatomske strukture vrata kada je pacijentova glava okrenuta na stranu suprotnu onoj koja je odabrana za implantaciju, što može stvoriti poteškoće prilikom punkcije i kateterizacije VJV, a također otežati ulazak mješavine plinova u respiratorni trakt. Osim toga, potonji su, kada se koriste laringealna maska, manje zaštićeni od aspiracije.

Svim pacijentima treba umetnuti nazogastričnu sondu kako bi se spriječila želučana regurgitacija, koja se može pojaviti nakon što se pacijent postavi u Trendelenburgov položaj. U nekim slučajevima smo primijetili obilno tečno i polučvrsto pražnjenje nazogastrične sonde. To je zbog kršenja zabrane jela i pića uoči operacije. Nakon razgovora sa roditeljima pacijenata, ustanovljeno je da su djeca bez dozvole kršila režim. Ovo jasno ilustruje potrebu za nazogastričnom sondom.

Nakon što je uvođenje u anesteziju završeno i hirurški stadij opće anestezije, pristupa se operaciji.

Operativno polje se tri puta tretira antiseptičkim rastvorima i oblaže sterilnim plahtama. VJV se punkcija i kateterizira prema Seldinger metodi: vodilica porta katetera (string) se ubacuje u lumen igle, igla se uklanja, a bougie dilatator se ubacuje kroz vodilicu. U slučajevima kada su pokušaji kateterizacije kroz VJV neuspješni, dozvoljena je punkcija subklavijske vene inferiornim ili supraklavikularnim pristupima iz Abaniak ili Yoffe tačaka.

Kod dece mlađe od 1 godine, zbog malog prečnika centralnih vena, oko 0,3 cm, da bi se olakšalo umetanje vodilice porta katetera u SVC, pogodno je probušiti PV sa Yoffe tačke. Iako takav pristup nosi, prema literaturi, povećan rizik od oštećenja organa prsne šupljine zbog posebnosti topografske anatomije, on omogućava izbjegavanje uvrtanja provodnika u čvor ili njegov pogrešan ulazak u pritoke SVC.

Imajte na umu da se ubrizgavanje igle tokom punkcije EJV izvodi okomito na površinu kože pacijenta kako bi se isključila povreda susjednih anatomskih struktura. Nakon punkcije VJV-a, špric se naginje pod uglom od 45° u odnosu na površinu kože kako bi se olakšalo umetanje provodnika. Tokom i nakon davanja igle špric željenog ugao nagiba, mjesto ureza igle u lumenu vene stalno se prati aspiracijom i vađenjem venske krvi.

S obzirom da igla tankih stijenki namijenjena za kateterizaciju po Seldinger metodi ima veliki promjer i često klizi duž vanjskog venskog zida ili ga zgnječi, smatramo da je u nekim slučajevima svrsishodna (duboka lokacija vene malog promjera, manje od 0,5 cm) izvršiti primarnu dijagnostičku punkciju vena tankom (tragač) iglom šprica od 5 ili 10 cm3. Ovo pomaže da se osigura da je mjesto odabrano za punkciju ispravno, dok neuspjesi u ubodu iglom sa tankim stijenkama mogu dovesti do nerazumne promjene ubodene točke.

Nakon uvođenja provodnika, njegov položaj se obavezno kontroliše intraoperativnom fluoroskopijom. Pacijent se zatim postavlja u anti-Trendelenburgov položaj (glava iznad nivoa noge) kako bi se smanjilo krvarenje iz ubodne rane i naknadnog reza.

Prilikom prolaska bougie-dilatatora duž provodnika u lumen vene, kako bi se olakšao njegov prolaz kroz debljinu kože, koristi se sljedeća tehnika: koža se lagano rasteže vrhom bougia, zatim se bougie uklanja , a rupa na koži na ulaznoj tački provodnika se pomiče čeljustima stezaljke tipa komaraca, što olakšava uvođenje dilatatora kroz kože i dalje formiranje potkožnog tunela.

Po našem mišljenju, ova taktika je manje traumatična od rezanja kože skalpelom i doprinosi bržem zacjeljivanju ubodne rane. Posebna pažnja posvećena je uvođenju bougie duž provodnika u posudu. Tokom ove procedure, stalno se prati slobodno kretanje provodnika u lumenu bougie-a kako bi se spriječilo njegovo lomljenje ili kidanje.

Nakon toga se odstranjuju provodnik i unutrašnji bougie, a port kateter se ubacuje u lumen dilatatorske bougie, prethodno napunjen fiziološkim rastvorom kako bi se sprečila zračna embolija. Krv se odmah aspirira štrcaljkom pričvršćenom na umetnuti kateter kako bi se kontrolisalo njeno stajanje u lumenu vene, a ispira se sa 10-20 ml fiziološkog rastvora kako bi se spriječila tromboza.

Nakon što se kateter postavi ispod mjesta punkcije u odgovarajuće subklavijsko područje duž prednje aksilarne linije na mjestu gdje je potkožno masno tkivo najrazvijenije, pravi se horizontalni rez na koži dužine 2-4 cm, ovisno o veličini portne komore. .

Uz pomoć makaza, potkožna mast se mobilizira iznad i ispod reza. Ispod reza se tupim putem uz pomoć prstiju operatera formira potkožna šupljina - "džep". Izvodi se pažljiva hemostaza hirurškog polja. Formirani "džep" tamponira se salvetama od gaze navlaženim vodikovim peroksidom.

Uz pomoć specijalnog alata - tunelera, koji je uključen u komplet za implantaciju porta koji isporučuju svi proizvođači, stvara se potkožni tunel za kateter između potkožnog "džepića" i mjesta punkcije vene, koji prolazi preko ključne kosti. Tuneler se provlači ispod kože potkožna mast, iznad ključne kosti od „džepa“ prema mestu izlaza katetera iz kože, i iznosi se na njegovu površinu u istoj ubodnoj rupi kao i kateter.

Prilikom izvođenja ove manipulacije, položaj tunela se uvijek kontrolira prstima kako bi se spriječilo ozljeđivanje oštrim krajem tunela organa i krvnih žila grudnog koša, glave i vrata. Nadalje, vanjski kraj katetera se fiksira na tuneler, prolazi kroz formirani tunel i iznosi u potkožni "džep". Nakon toga se vrši kontrolna aspiracija krvi štrcaljkom pričvršćenom na kateter i ispere se fiziološkim rastvorom.

Dalje unutar "džepa" dvije ligature su postavljene na veliku fasciju grudni mišić, koji se uzimaju na "držače". Na njih je obješena portna kamera, što osigurava njegovu pouzdanu fiksaciju. Da bi se uklonio vazduh, komora se ispere fiziološkim rastvorom probijanjem membrane špricem sa ravnom Huber iglom (bez katetera).

Budući da je uspješan rad port sistema moguć samo kada se distalni kraj katetera nalazi u lumenu SVC iznad njegovog ušća u desnu pretkomoru, a nakon završene operacije, ne postoji neinvazivna mogućnost korekcije položaja. sistema u venskom krevetu, nivo ugradnje distalnog vrha katetera se određuje vizuelnom kontrolom.

Za to se izvodi intraoperativna fluoroskopija grudnog koša pomoću cijevi za pojačavanje slike. Port kateter se postavlja na željenu dubinu, seče i povezuje sa portnom komorom. Tačka priključka je fiksirana posebnom bravom koja se isporučuje uz IVPS. Zatim se formirana struktura uroni u "džep"; vežu se ligature na kojima je okačena lučna komora.

Uz pomoć anatomske pincete pažljivo se kontroliše položaj portnog katetera u potkožnom tunelu kako bi se izbjeglo njegovo uvijanje i uvijanje, što se dešava u fazi uranjanja sistema. Upotreba anatomske pincete u ovom slučaju je važna, jer zubi hirurške pincete mogu lako oštetiti kateter, a da operater ne primijeti, što će dovesti do curenja lijekova koji se ubrizgavaju kroz sistem u okolna tkiva.

Za pouzdanu fiksaciju spoja portne komore i katetera, fiksira se dodatnom ligaturom, koja isključuje pregib sistema na ovom mjestu.

Rez se šije u slojevima. Gumeni maturant ostaje na jedan dan. IVTS je opremljen infuzionim setom koji se sastoji od Huberove igle sa malim kateterom opremljenim stezaljkom, koji se takođe isporučuje sa venskim portom. Nakon što dobije retrogradni protok krvi i temeljnog ispiranja sistema fiziološkim rastvorom, spreman je za upotrebu. Nanosi se aseptični zavoj. Prehlada se lokalno propisuje po 20 minuta 2 puta sa razmakom od 15 minuta.

Profilaktička postoperativna antibiotska terapija propisuje se 5-7 dana. Izbor lijekova vrši se ovisno o kliničkoj situaciji. Kožni šavovi se skidaju najkasnije 10 dana kasnije.

Po potrebi (teška, višestruka punkcija centralnih vena), sutradan se radi kontrolna radiografija prsne šupljine pacijenta kako bi se isključio pneumotoraks.

U nekim slučajevima moguće je koristiti vanjsku jugularnu venu za pristup SVC. Da bi se to postiglo, izvodi se venesekcija vanjske jugularne vene: izolirana je, uzima se na dvije „ručke“, uzdužno urezana između njih i vezana neupijajućim šavnim materijalom iznad reza. Kateter se uvodi u venu kroz žicu vodilicu. Da biste to učinili, koristite podizač vena koji se isporučuje s IVPS-om. Nadalje, operacija se izvodi prema gore opisanoj metodi.

Zaključak

Takva prva invazivna manipulacija kao što je venski pristup može značajno odgoditi i pogoršati prognozu u liječenju onkoloških bolesti kod djece. Stoga je izuzetno važno povećati pismenost ljekara i striktno pratiti tehniku koja ima za cilj prevenciju komplikacija koje se mogu izbjeći.

Međutim, mnogo ovisi o materijalnoj i tehničkoj bazi: prisutnost cijevi za pojačavanje slike, operacijski stol s električnim pogonom koji vam omogućava promjenu položaja pacijenta, ultrazvučna oprema, Huber igle. Smanjenje komplikacija povezanih s dugotrajnim intravenskim infuzijama dugoročan je i prioritetan zadatak ruske medicine, čije rješenje ne samo da će poboljšati kvalitetu medicinske skrbi, već i uštedjeti budžetska sredstva. Trenutno Rusija zaostaje za razvijenim zemljama u pogledu venskog pristupa više od 30 godina.

U zaključku napominjemo da je privlačenje pažnje stručnjaka aktivno uvođenje i popularizacija IVPS-a u pedijatrijskoj onkološkoj praksi imalo svoj učinak. Do danas, već u nekoliko ruskih klinika, ne samo na saveznom nivou, postoji pozitivna iskustva u primjeni IVPS-a kod djece s različitim bolestima koje zahtijevaju stalan dugotrajan venski pristup.

M.Yu. Rykov, E.V. Gyokova, V.G. Polyakov

Indikacije. Odsustvo ili nemogućnost punkcije perifernih vena, izvođenje dugotrajnih infuzija sa koncentriranim rastvorima, potreba za sistematskim merenjem centralnog venskog pritiska (CVP) i vađenjem krvi na analizu.

Kontraindikacije. Pustularna oboljenja kože na mjestu uboda.

Technics. Najčešće se za kateterizaciju gornje šuplje vene koristi pristup kroz subklavijalnu venu, što je u velikoj mjeri posljedica njenih anatomskih i fizioloških karakteristika: ova vena ima stalnu lokaciju i jasne topografske orijentire, ima značajan lumen (prečnik 12- 25 mm kod odrasle osobe). Bliska povezanost venskog zida s mišićima i fascijom čini subklavijsku venu relativno nepokretnom i sprečava je da se uruši čak i kod teške hipovolemije. Velika brzina krvotoka u veni jedan je od faktora koji sprječavaju nastanak tromba, što omogućava primjenu hipertoničnih otopina. Prednosti punkcije i kateterizacije subklavijske vene su mogućnost dugotrajne infuzione terapije, mjerenje CVP-a, višestruko vađenje krvi za istraživanje uz održavanje aktivnog ponašanja pacijenta i značajno olakšavanje skrbi za njega.

Indikacije za kateterizaciju subklavijske vene su: potreba za intenzivnom infuzijom i terapija lijekovima, parenteralna ishrana; dobijanje stalnih informacija o hemodinamskim i biohemijskim promjenama; mjere reanimacije kod kojih unošenje lijekova u periferne žile nema efekta zbog poremećaja cirkulacije, uveden srčani pejsmejker, u slučaju poremećaja srčanog ritma; specijalne radionepropusne, radiološke i hemodinamske studije.

Kateterizacija subklavijske vene je kontraindicirana kod: upale i oštećenja u supraklavikularnom i subklavijskom području; sindrom gornje šuplje vene i Paget-Schretterova bolest, koarktacija aorte; patološka stanja praćeno teškim poremećajima koagulacije krvi (relativna kontraindikacija).

Alati:

1) igle za subklavijsku venu dužine najmanje 10 cm sa spoljnim prečnikom od 2-2,5 mm i unutrašnjim prečnikom od 1,8-2,2 mm. Ugao rezanja vrha je 40-45 ° C. Kateteri promjera 1,8-2 mm mogu se provući kroz iglu, takva igla je posebno potrebna u hitnim slučajevima;

2) igla za punkciju vene po Seldinger metodi (sa provodnikom);

3) igla duga najmanje 10 cm, unutrašnji prečnik ne veći od 1,2 mm, ugao rezanja 40-45°;

4) više polietilenskih katetera dužine 18-20 cm.Kateteri se prethodno sterilišu ključanjem, čuvaju u antiseptičkom rastvoru, ali ne u alkoholu, ili se koriste posebni kompleti katetera za jednokratnu upotrebu koji su podvrgnuti radioaktivnoj sterilizaciji;

5) komplet provodnika (od konopa za pecanje ili metala), dužina provodnika treba da bude 2-2,5 puta veća od dužine katetera, a debljina treba da bude takva da lako, ali gusto prolazi kroz kateter;

6) špric od 10-20 ml sa injekcijskim iglama;

7) Dufo igle;

8) skalpel, makaze, držač igle, hirurške igle i svila;

9) ljepljivi malter;

10) oblačenje, sterilne rukavice.

Kateterizacija subklavijske vene se izvodi u skladu sa svim pravilima asepse i antisepse. Položaj pacijenta je horizontalan, sa izraženom hipovolemijom, preporučljivo je dati Trendelenburgov položaj i podići donjih udova. Ruke uz tijelo. Anestezija je najčešće lokalna. Kateterizaciju subklavijske vene najbolje je uraditi na desnoj strani, jer prilikom kateterizacije lijeve subklavijske vene postoji opasnost od oštećenja torakalnog limfnog kanala, koji se uliva u lijevi venski ugao, ušće lijeve unutrašnje jugularne i subklavijske vene .

Venpunkcija se može napraviti preko - i subklavijskih pristupa. Sa subklavijskim pristupom, punkcija vene se može izvesti sa nekoliko tačaka:

Tačka na granici unutrašnje i srednje trećine ključne kosti (Aubaniak);

Tačka 1 cm ispod ključne kosti srednja klavikularna linija(Wilson);

Tačka 2 cm prema van od grudne kosti i 1 cm od ključne kosti (Giles).

Igla se napreduje između ključne kosti i 1 rebra prema gore, prema unutra i medijalno prema gornjoj ivici klavikularno-sternalnog zgloba. Za venepunkciju iznad klavikule, referentna tačka je klavikularno-sternomastoidni ugao koji formiraju klavikula i lateralna kora mastoidnog mišića. Najčešća metoda venepunkcije iz subklavijskog pristupa. Tokom anestezije i operacije, supraklavikularni pristup je tehnički praktičniji.

Nakon obrade hirurškog polja vrši se anestezija kože i potkožnog tkiva. Na mjestu uboda koža se probuši skalpelom ili odmah iglom za ubod. Nakon probijanja kože, igla se pričvrsti na špric do pola napunjen otopinom novokaina. Igla se polako provlači pod uglom od 45° prema ključnoj kosti i 30-40° prema površini grudnog koša između ključne kosti i 1. rebra, u pravcu gornjeg ruba klavikularno-sternalnog zgloba. Prilikom držanja igle, klip šprica se povremeno povlači kako bi se odredio trenutak ulaska u venu, a novokain se ubrizgava duž igle i za anesteziju i za pranje igle. Prilikom probijanja zida vene pojavljuje se osjećaj "propadanja". Nakon ulaska u venu (što dokazuje prisustvo krvi u špricu), špric se odvaja od igle. Kako bi se spriječila zračna embolija, od pacijenta se traži da u ovom trenutku zadrži dah i prstom zatvori kanilu igle, a tokom mehaničke ventilacije poveća pritisak u respiratornom krugu.

Prilikom punkcije po Seldinger metodi, kroz iglu se u venu ubacuje provodnik 15-20 cm i igla se uklanja. Uz provodnik se provlači kateter koji se zajedno sa provodnikom ubacuje u venu za 6-8 cm, nakon čega se provodnik pažljivo uklanja. Kako se kateter ne bi uklonio istovremeno, mjesto uboda se pritisne vatom. Prilikom punkcije debelom iglom, kateter se direktno ubacuje u venu, nakon čega se igla može ukloniti. Kateter treba uvesti u venu laganim, blago uvijajućim pokretima. Ako ne uspije, kateter se može ukloniti samo iglom. U suprotnom, možete posjeći e dio katetera sa vrhom igle. Ispravan položaj katetera pokazuje slobodan protok krvi kroz njega. Nakon uklanjanja punkcijske igle ili provodnika, kateter se povezuje sa infuzionim sistemom sa Dufo iglom ubačenom u njegov spoljni kraj ili se nakon punjenja rastvorom sa heparinom zatvara čepom. Kateter se fiksira svilenim koncem, koji se ušiva u kožu u blizini mjesta uboda. Da bi se povećala pouzdanost fiksacije, 0,5-1 cm od mjesta uboda, izrađuje se rukav od uske trake ljepljivog gipsa, na koji se veže ligatura. Krajevi ligature su takođe vezani oko tela igle ubačene u kateter. Nakon fiksiranja katetera, mjesto punkcije se zatvara aseptičnim zavojem.

Njega katetera uključuje: svakodnevnu obradu mjesta uboda antiseptikom i promjenu naljepnice; dnevna promena sistema za infuziju. “Nefunkcionalni” kateter zatvoren čepom treba ispirati svaka 3-4 sata sa 20 ml izotonične otopine natrijum hlorida sa heparinom (5000 IU na 1 litar rastvora). Mora se paziti da kateter nije ispunjen krvlju, što dovodi do njegove brze tromboze. At pravilnu njegu, dobre fiksacije i odsustva komplikacija, kateter se bez zamjene može koristiti za dugotrajnu infuziju ili terapiju lijekovima (do 1-2 mjeseca) čak i kod pacijenata koji hodaju. Neki autori preporučuju promenu katetera za venepunkciju svake nedelje. Da biste to učinili, provodnik se ubacuje kroz kateter u venu. Kateter se uklanja, ostavljajući provodnik u veni. Novi kateter se zatim ubacuje kroz žicu vodilicu. Ova metoda se uspješno koristi kod planirane zamjene katetera, oštećenja njegovog vanjskog kraja. Metoda nije primjenjiva ako je kateter trombozan ili se pronađu znaci infekcije.

Komplikacije povezane s punkcijom vene:

1) pneumotoraks;

2) punkcija arterije;

3) punkcija torakalni kanal;

4) vazdušna embolija;

5) povreda ramena nervni pleksus, dušnik, štitne žlijezde. Komplikacije zbog položaja katetera : 1) aritmije;

2) perforacija zida vene, atrijuma ili ventrikula;

3) pomeranje katetera, migracija katetera ili njegovog dela u vaskularni krevet;

4) paravazalno davanje tečnosti (hidrotoraks, infuzija u tkivo);

5) uvijanje katetera i stvaranje čvorova.

Moguće komplikacije kod dugotrajnog boravka katetera u veni :

1) venska tromboza;

2) tromboembolija;

3) infektivne komplikacije (nagnojavanje, sepsa).

Prednosti korištenja subklavijske vene u transfuziologiji su zbog njenih anatomskih i fizioloških karakteristika. Vena ima veliki promjer (njezin promjer kod odrasle osobe je 12-14 mm).

Vaginalne vene srasla sa periosteumom ključne kosti i 1. rebrom, sternoklavikularnom fascijom, pa se odlikuje stalnom lokacijom, nepokretnošću, ne menja svoj položaj pri promeni položaja tela.

Povezano sa okolnim tkivima, vena se ne urušava ni kod kolapsa, odnosno kada drugi sudovi postanu nedostupni za venepunkciju. Lokacija vene osigurava minimalan rizik od vanjske infekcije.

osim toga, značajan protok krvi u veni sprečava trombozu, omogućava infuziju hipertonične otopine, a veliki prečnik omogućava istovremeno unošenje značajnih količina tečnosti.

Treba napomenuti i relativnu lakoću izvođenja punkcija i udobni uslovi za pacijenta (nema ograničenja u pokretljivosti pacijenta u granicama odmora u krevetu).
Nizak pritisak u veni i gustina tkiva koje ga okružuju sprečavaju nastanak post-injekcionih hematoma.

Tehnika punkcije subklavijske vene praćena kateterizacijom predstavljena je u našem videu:

Indikacije:
1. Za uvođenje katetera u centralne vene.
2. Mjerenje i praćenje CVP.
3. Po potrebi produžena i ponovljena primjena transfuzijskih sredstava u slučajevima nemogućnosti transfuzije kroz periferne vene (sa šokom, spazmom perifernih sudova).
4. Parenteralna ishrana.
5. Uvođenje inotropnih agenasa.
6. Hemodijaliza.
7. Ako je potrebno, brza infuzija tečnosti.

Kontraindikacije:
1. Venska tromboza.
2. Pojačano krvarenje.
3. Neliječena sepsa.
4. Povreda ključne kosti.
5. Teška respiratorna insuficijencija.
6. Sindrom gornje šuplje vene.

Anatomija. Subklavijska vena se nalazi u donjem dijelu subklavijskog trokuta, formirana od zadnje ivice sternokleidomastoidnog mišića, srednji dio klavikula i prednji rub trapeznog mišića, a predstavlja nastavak aksilarne vene. Počevši od donja granica 1. rebro i prolazeći iza klavikule do spoja sa unutrašnjom jugularnom venom iza sternoklavikularnog zgloba, cijelom dužinom subklavijske vene ispred je odvojena od kože klavikulom. Na nivou gornje granice klavikule, subklavijska vena dostiže svoju najvišu tačku. Vena leži na prednjem skalanskom mišiću, a ispod mišića je subklavijska arterija. Vrh pluća se nalazi dublje od arterije.
Sve postojeće metode punkcije subklavijske vene mogu se podijeliti u 2 grupe: sa supraklavikularnim i subklavijskim pristupom.

Supraclavikularni pristup. To je praktičniji pristup, jer je udaljenost od kože do vene manja (0,5-4 cm), vena se nalazi direktno ispod kože i punkciona igla prolazi samo kroz kožu i fasciju. Ako je potrebno ubaciti kateter u centralnu venu, supraklavikularni pristup ima veliku vjerovatnoću udara. Igla prolazi dalje od pleure, tako da je manji rizik od pneumotoraksa. Dugotrajna fiksacija igle ili katetera ovim pristupom je otežana.

Subklavijski pristup. U ovom slučaju potrebna je duža igla, jer prolazi kroz fasciju, kožu, mišićni sloj. Ovaj pristup je poželjniji kod dugotrajne kateterizacije (kateter je lakše fiksirati i manje su uvjeta za razvoj infekcije). U subklavijskom pristupu bolje se koriste izraženi anatomski orijentiri, što doprinosi većoj sigurnosti, stoga ovu metodu može se preporučiti za upotrebu kod gojaznih pacijenata.

Za rijetke komplikacije punkcija Subklavijska vena uključuje oštećenje nervnih stabala, traheje i štitne žlijezde, pojavu znakova tromboze i tromboflebitisa subklavijskih i brahiocefalnih vena.

Za centralni venski pristup češće se koristi desna unutrašnja jugularna vena ili desna subklavijska vena. To je zbog činjenice da torakalni limfni kanal prolazi lijevo i može doći do oštećenja prilikom kateterizacije. A također kroz unutrašnju lijevu jugularnu venu dolazi do odljeva krvi iz dominantne hemisfere mozga. A u slučaju gnojnih ili trombotičnih komplikacija, neurološke posljedice za pacijenta mogu biti ozbiljnije.

Smatra se da je kateterizacija unutrašnje jugularne vene praćena manjim brojem komplikacija (tromboza, krvarenje) u odnosu na kateterizaciju subklavijske vene. Istovremeno, u nekim slučajevima je prikladnije koristiti subklavijski pristup, na primjer: s hipovolemijom, motornom ekscitacijom, niskim krvnim tlakom kod pacijenta itd.

Kateterizacija femoralne vene povezana je s povećanim rizikom od infektivnih i trombotičkih komplikacija. I koristi se kao rezervna opcija kada je nemoguće izvesti centralna kateterizacija iz drugog pristupa. Olakšajte potragu za venom, smanjite rizik od komplikacija ultrazvuk, što omogućuje razjašnjavanje individualnih karakteristika lokacije pacijentovih venskih stabala.

Pažnja! Ako pokušaj kateterizacije vene ne uspije, nemojte ustrajati i odmah pozvati kolegu u pomoć - često pomaže, ako ne da riješi problem, onda barem da izbjegne nevolje u budućnosti.

Punkcija desne unutrašnje jugularne vene sa centralnim pristupom

Položite pacijenta na leđa, ruke uz tijelo, okrenite mu glavu ulijevo. Da biste povećali punjenje središnjih vena i smanjili rizik od zračne embolije, dajte Trendelenburgov položaj (glavni kraj stola je spušten 15 ° prema dolje), ako dizajn kreveta to ne dopušta - horizontalno.

Odredite položaj desne strane karotidna arterija. Unutrašnja jugularna vena je površinska, lateralna i paralelna sa karotidnom arterijom. Tretirajte kožu antiseptikom i ograničite mjesto uboda sterilnim maramicama. Infiltrirati kožu i potkožno tkivo preko prednje granice sternokleidomastoidnog mišića na nivou tiroidne hrskavice sa 5 ml 1% lidokaina. Eksplorativna punkcija se izvodi intramuskularnom iglom kako bi se lokalizirala lokacija vene uz minimalan rizik od značajnog krvarenja ako se arterija nenamjerno probije.

Također, "iglu za pretraživanje" treba koristiti ako postoji koagulopatija, ili vam je igla za ubijanje iz kompleta nezgodna, ili trebate ubaciti kateter velikog promjera. Ako imate dobre manuelne vještine, naravno, možete odbiti korištenje "probijanja za pretraživanje". Lijevom rukom odredite tok karotidne arterije. Ubodite iglu blago lateralno (otprilike 1 cm) u odnosu na arteriju pod uglom od 45° u odnosu na kožu prema desnoj bradavici kod muškaraca ili desnoj gornjoj prednjoj ilijačnoj kičmi kod žena. Polako napredujte iglu, održavajući vakuum u špricu, sve dok se ne izvuče krv. Vena se nalazi površno, tako da se igla ne smije ubadati dublje od 3-4 centimetra.

Ako ne pronađete venu, polako izvucite iglu ispod kože uz održavanje vakuuma u špricu (jer je igla možda slučajno probila oba zida vene). Ako se krv ne dobije, pokušajte ponovo, ovaj put uzimajući smjer malo medijalno. Nakon što se uvjerite da ste pronašli venu, možete izvaditi iglu za pretragu, pamteći smjer uboda, ili je ostaviti na mjestu, uklanjajući je nakon što igla iz seta uđe u venu. Punkcija vene iglom iz seta izvodi se u pravcu koji je određen prilikom punkcije pretrage.

Punkcija desne subklavijske vene

Položite pacijenta na leđa, ruke uz tijelo, okrenite mu glavu ulijevo. Da biste ramena vratili i spustili, stavite valjak između lopatica. Da biste povećali punjenje središnjih vena i smanjili rizik, dajte Trendelenburg položaj (glavni kraj stola spušten je 15 ° prema dolje), ako dizajn kreveta to ne dopušta - horizontalno.

Opipajte jugularni zarez sternuma, sternoklavikularne i akromioklavikularne zglobove. Zatim tretirajte kožu antiseptičkom otopinom i ograničite mjesto uboda sterilnim maramicama. Tačka punkcije nalazi se 2-3 cm ispod ključne kosti, na granici njene srednje i medijalne trećine. Infiltrirajte kožu i potkožno tkivo oko mjesta uboda sa 5-10 ml 1% otopine lidokaina.

Ubodite iglu kroz naznačenu tačku dok ne dodirne ključnu kost. Postepeno pomerajte kraj igle nadole tako da bude odmah ispod ključne kosti. Zatim okrenite i uperite iglu u jugularni zarez. Polako napredujte iglu uz održavanje vakuuma u špricu dok se ne izvuče krv. Rez kraja igle treba da bude okrenut prema srcu - to povećava verovatnoću pravilnog postavljanja katetera. Pokušajte da igla bude paralelna sa ravninom kreveta (da biste izbegli punkciju subklavijske arterije ili pleure);

Ako ne pogodite venu, polako izvucite iglu ispod kože uz održavanje vakuuma u špricu. Isperite iglu i uverite se da je prohodna. Pokušajte ponovo, uzimajući smjer injekcije malo kranijalnije.

Punkcija desne femoralne vene

Položaj pacijenta na leđima, sa valjkom postavljenim ispod zadnjice. Nogu treba lagano odvojiti i okrenuti prema van. Definirajte Ripple femoralna arterija ispod ingvinalnog ligamenta: femoralna vena lociran medijalnije. Tretirajte kožu antiseptikom i ograničite mjesto uboda sterilnim maramicama. Zatim infiltrirajte kožu i potkožno tkivo sa 5 ml 1% rastvora lidokaina. Izrežite kožu skalpelom sa malom oštricom.

2 cm ispod ingvinalnog ligamenta odredite tok femoralne arterije sa dva prsta lijeve ruke. Igla se ubacuje 1 cm medijalno od femoralne arterije pod uglom od 30° u odnosu na kožu i usmerava duž toka vene, održavajući vakuum u špricu, sve dok se ne dobije krv. Vena se obično nalazi na dubini od 2-4 cm od površine kože. Pogodno je koristiti perifernu iglu kao iglu. venski kateter G14-16, nakon što se uvjeri da je preskočio dirigenta.

Ako ne pronađete venu, polako izvucite iglu uz održavanje vakuuma u špricu. Isperite iglu i uverite se da je prohodna. Pokušajte ponovo, vodeći iglu malo udesno ili lijevo od originalnog mjesta uboda.

Umetanje Seldingerovog katetera

Odmah nakon punkcije vene, uvjerite se da krv lako ulazi u špric. Odvojite špric dok držite iglu na mestu. Pokušajte postaviti četkicu na tijelo pacijenta kako biste smanjili rizik od migracije igle iz lumena vene. Zatvorite prstom paviljon igle kako biste spriječili ulazak zraka;

Umetnite fleksibilni kraj žice vodiča u iglu. Ako postoji bilo kakav otpor napredovanju vodiča, pažljivo ga zarotirajte i pokušajte da ga pomaknete naprijed. Ako to ne pomogne, uklonite metalni vodič. Ponovo procijenite aspiraciju krvi iz vene. Promijenite ugao igle ili je zarotirajte, provjerite protok krvi u špricu. Pokušaj ponovo. Ako nije bilo moguće proći plastični vodič, kako bi se izbjeglo rezanje, mora se ukloniti zajedno s iglom.

Nakon umetanja žice vodilice u venu do polovine njene dužine, uklonite iglu. Prije umetanja dilatatora, zarežite kožu skalpelom s malom oštricom; Uđite u dilatator kroz žicu vodilicu. Pokušajte prstima približiti dilatator koži kako biste izbjegli savijanje provodnika i dodatne ozljede tkiva, pa čak i vene. Nije potrebno umetati dilatator cijelom dužinom, dovoljno je napraviti tunel u koži i potkožnog tkiva bez prodiranja u lumen vene. Uklonite dilatator i umetnite kateter. Izbrišite kondukter. Uradite aspiracioni test. Slobodan protok krvi ukazuje da je kateter u lumenu vene.

Provjera ispravnog položaja distalnog kraja jugularnog ili subklavijskog katetera

Kraj katetera mora biti u šupljoj veni. S visokom lokacijom katetera u gornjem dijelu šuplje vene, njegov kraj može se nasloniti na suprotni zid vene, što otežava izvođenje infuzije i doprinosi stvaranju parijetalnog tromba. Prisustvo katetera u šupljinama srca uzrokuje poremećaje ritma, povećava rizik od perforacije srca.

Instalacija katetera pod kontrolom EKG-a omogućava vam da optimizirate njegov položaj i smanjite vjerojatnost komplikacija.

1. Kateter se ispere fiziološkim rastvorom. Metalni provodnik se ubacuje u kateter tako da ne izlazi izvan katetera (neki provodnici imaju posebnu oznaku). Ili se metalna IM igla uvuče kroz čep katetera i kateter se napuni 7,5% rastvorom. Na iglu se stavlja kapica;

2. Pričvrstite grudni odvod “V” elektrokardiografa ili kardioskopa na iglu ili žicu vodič koristeći aligator kopču. I uključite mod grudni vod» na uređaju za snimanje. Ili spojite žicu desne ruke na distalnu elektrodu i uključite drugu (II) elektrodu na kardioskopu ili kardiografu;

3. Ako je kraj katetera u desnoj komori, vidimo QRS kompleks visoke amplitude (5-10 puta više nego inače) na ekranu monitora. Polako povlačeći kateter, vidimo smanjenje amplitude QRS kompleks, ali P talas ostaje veoma visok, što ukazuje da je kateter u atrijumu.

Dalje povlačenje katetera dovodi do normalizacije amplitude talasa P. Povlačimo kateter za oko 1 cm više - to je optimalna pozicija katetera u gornjoj šupljoj veni.

4. Pričvrstite kateter za kožu šavom ili ljepljivom trakom. Stavite sterilni zavoj.

Rendgenska kontrola položaja centralnog katetera

Nakon kateterizacije unutrašnje jugularne ili subklavijske vene, potrebno je napraviti rendgenski snimak grudnog koša kako bi se potvrdio ispravan položaj katetera i isključio pneumotoraks. Ako je pacijent na mehaničkoj ventilaciji, radiografija se radi odmah nakon kateterizacije. Uz samostalno disanje pacijenta - nakon 3-4 sata. Sa znacima hemotoraksa odmah se radi pneumotoraks - radiografija.

Određivanje ispravnog položaja distalnog kraja katetera na rendgenskom snimku

Na prednjoj rendgenskoj snimci grudnog koša kod odraslih, kraj katetera ne smije biti više od 2 cm ispod linije koja spaja donje krajeve klavikule. Ova linija dijeli gornju šuplju venu na dva dijela koja se nalaze ispod gornje granice perikarda i iznad nje. Ako je kateter umetnut u donju šuplju venu, njegov kraj treba da bude ispod nivoa dijafragme.

Komplikacije

punkcija arterije

U slučaju slučajnog uboda arterije, pritisnite mjesto uboda 5-10 minuta, a zatim ponovite punkciju vene.

Pneumotoraks/hidrotoraks

Pacijent na respiratoru može razviti tenzioni pneumotoraks. U ovom slučaju, čak i kod malog pneumotoraksa, neophodna je drenaža pleuralne šupljine. Ako je pacijent na spontanom disanju, sa malim pneumotoraksom, provodi se dinamičko praćenje. Uz velike, znakove respiratorne insuficijencije - drenaža pleuralne šupljine.

Hidrotoraks je češće povezan s pronalaženjem kraja katetera u pleuralnoj šupljini. Ponekad se tečnost može evakuisati kroz ovaj nepravilno postavljen kateter spuštanjem glave stola ili kreveta.

Bias subklavijski kateter u unutrašnju jugularnu venu

Položaj katetera treba promijeniti, jer uvođenje hipertoničnih otopina u unutrašnju jugularnu venu može uzrokovati vensku trombozu.

Česte ventrikularne ekstrasistole ili ventrikularna tahikardija

Razvoj ovih aritmija može ukazivati na to da je kraj katetera direktno na tricuspid ventil. Povucite kateter nekoliko centimetara unazad.

infekcija katetera

Najčešća infekcija Staphylococcus aureus i S. epidermidis, ali kod imunokompromitovanih pacijenata, gram-negativni štapići ili gljivice mogu postati uzročnici infekcije.

Očigledni znaci infekcije kateter: bol, crvenilo kože i gnojni iscjedak na mjestu katetera.

Moguća infekcija katetera: u prisustvu groznice ili drugih sistemskih znakova, ali bez znakova infekcije na mjestu katetera.

U u svim slučajevima, kateter se mora ukloniti, i poslati njen kraj na bakteriološku kulturu, propisati antibiotike.

UDK: 611.145.4 DOI: 10.12737/article_5947cff5110dc1.56102589

Punkcija i kateterizacija subklavijske vene

S.S. KIREEV*, D.I. Umarova*, L.G. Varfolomeeva*, I.V. LUBYANSKY", A.V. CHEBRIKOV**

FGBOUVPO „Tula Državni univerzitet“, medicinski institut, ul. Boldina, 128, Tula, 300012, Rusija

st. Komsomolskaya, 26a, pos. Pervomaisky, Shchekinsky okrug, Tula oblast, 301212, Rusija

Relevantnost. Kateterizacija centralne vene prilično je uobičajena procedura u mnogim područjima medicine, posebno u anesteziologiji i intenzivnoj njezi. Analizirali smo kateterizacije subklavijskih vena u jedinici intenzivne nege Hitne bolnice i identifikovali uspešne i neuspešne kateterizacije centralne vene i komplikacije koje su nastale tokom manipulacija. prekomjerna težina pacijenata i na pozadini vještačke ventilacije pluća. Da bi se predvidjele tehničke poteškoće punkcije subklavijske vene, provedene su studije leševa pacijenata koji su umrli u klinici. Patomorfološki je analizirana anatomija subklavijske vene i navodne neuspješne punkcije i kateterizacije. Dimenzije i lokacija subklavijske vene određivane su u zavisnosti od karakteristika ljudske građe. Studije tokom obdukcije otkrile su ovisnost lokacije vene o spolu osobe.

Ključne riječi Ključne riječi: subklavijska kateterizacija, anatomija vene, tehničke poteškoće kateterizacije.

PUNKCIJA I KATETRIRA PODKLAVNE VENE S.S. KIREEV*, D.I. UMAROVA*, L.G. VARFOLOMEEVA*, I.V. LUBYANSKY**, A.V. ČEBRIKOV**

*Tula State University, Medicinski institut, Boldina ulica, 128, Tula, 300012, Rusija ** Biro za sudsku medicinu Shchekinsky Department, Komsomolskaya st., 26a, pos. Pervomaisky, Schekinsky okrug, Tulska oblast, 301212, Rusija

apstraktno. Kateterizacija centralne vene prilično je uobičajena procedura u mnogim područjima medicine, posebno u anesteziologiji i intenzivnoj njezi. Autori su izvršili analizu kateterizacije subklavijske vene u jedinici intenzivne nege jedinice intenzivne nege i otkrili uspešnu i neuspešnu kateterizaciju centralne vene i komplikacije u procesu manipulacije. Najčešće komplikacije bile su manipulacije s prekomjernom težinom pacijenata i umjetnom ventilacijom. Da bi se predvidele tehničke poteškoće punkcije subklavijske vene, leševi su pregledani u klinici pacijenata. Patološki je analizirana anatomija subklavijske vene i navodna neuspješna punkcija i kateterizacija. Veličina i lokacija subklavijske vene određuju se ovisno o karakteristikama ljudskog tijela. Studije autopsije leša otkrile su ovisnost lokacije vene o spolu osobe.

Ključne riječi: subklavijska kateterizacija, anatomija vene, tehničke poteškoće kateterizacije.

Uvod. Razne situacije u kliničku praksu diktiraju potrebu za pristupom centralnom venskom krevetu. Stoga je problem obezbjeđenja venskog pristupa i dalje aktuelan.

Najčešće se koristi subklavijska vena (SVC). Ova vena ima prilično veliki prečnik (15-25 mm in

odraslih) i lako se punktira iz supraklavikularnog i subklavijalnog pristupa, a najčešće se koristi i za produženo postavljanje katetera.

Ovaj pristup može biti poželjniji kod pacijenata sa traumom i sumnjom na ozljedu. cervikalni kičma. Subklavijski pristup je najbolje izbjegavati kod pacijenata sa

ZBORNIK RADOVA NOVIH MEDICINSKIH TEHNOLOGIJA - 2017 - V. 24, br. 2 - Str. 69-72

poremećaj zgrušavanja, hemoragijska dijateza, jer žile nisu podložne direktnom pritisku nakon nenamjerne arterijske punkcije.

Anatomija lokacije PV-a. Subklavijska vena je usko uz stražnju površinu srednje trećine klavikule. Počinje od donje granice 1. rebra, obilazi ga odozgo, odstupa prema unutra, dolje i blago naprijed na mjestu pričvršćivanja za 1. rebro prednjeg skalenskog mišića i ulazi grudnu šupljinu. Iza sternoklavikularnog zgloba spajaju se s unutrašnjom jugularnom venom i formiraju brahiocefaličnu venu, koja formira gornju šuplju venu u medijastinumu s istoimenom lijevom stranom. Ispred subklavijske vene (PV) nalazi se klavikula. Najviša tačka PV je anatomski određena na nivou sredine ključne kosti u njenoj gornjoj granici.

Pristup subklavijskoj veni može biti subklavijski ili supraklavikularni. Prvi je najčešći. Uprkos širokoj upotrebi subklavijskog pristupa, učestalost pridruženih komplikacija, prvenstveno pneumotoraksa, ostaje visoka. Postoji mnogo mjesta za punkciju i kateterizaciju subklavijske vene.

Široko se koristi tačka Abaniak, koja se nalazi 1 cm ispod ključne kosti duž linije koja razdvaja unutrašnju i srednju trećinu ključne kosti (u subklavijskoj jami). Iz vlastitog iskustva može se naći tačka (ovo je posebno važno kod gojaznih pacijenata) ako se drugi prst lijeve ruke (sa CPV-om lijevo) stavi u jugularni zarez sternuma, a prvi i treći slajd duž donjeg i gornjeg ruba ključne kosti sve dok prvi prst ne uđe u subklavijsku jamu. Iglu za PV punkciju treba usmjeriti pod uglom od 45 stepeni u odnosu na klavikulu u projekciji sternoklavikularnog spoja između ključne kosti i 1 rebra (duž linije koja spaja prvi i drugi prst), ne smije se bušiti dublje.

Tehnika subklavijske kateterizacije:

1. Pacijent leži na leđima, glava mu je okrenuta u smjeru suprotnom od odabranog za kateterizaciju;

2. Odrediti palpacijom mjesto pričvršćenja lateralne glave sternokleidomastoidnog mišića za ključnu kost;

3. Uvodi se igla, stavlja se na špric, ispod ključne kosti, nešto bočno od pričvršćivanja bočne glave ovog mišića sa „rascepom“ (odsecanjem vrha igle) prema gore i napreduje horizontalno, držeći putanja uvođenja igle, tačno ispod ključne kosti;

4. Nakon probijanja zida vene, okrenite "kos" igle na 3 sata konvencionalnog brojčanika i umetnite provodnik, a zatim i kateter, pazeći da je u veni, povlačeći ručicu šprica prema sebi (pojavljuje se u špricu deoksigenirana krv);

5. Provodnik se uklanja, a kateter se čvrsto fiksira na kožu ligaturom.

Potrebno je provjeriti nepropusnost čepa katetera, te napuniti kateter heparinom.

Tehnika supraklavikularne kateterizacije:

1. Položaj pacijenta i orijentiri su

2. Mišić i ključna kost, ukrštajući se, formiraju ugao i igla je ubačena tačno duž simetrale ovog ugla, držite "kosinu" igle prema gore;

3. Nakon probijanja kože, podignite iglu i špric pod uglom od 15° u prednjoj ravni i napred, zadržavajući zadati položaj igle;

4. Punkcija zida vene nastaje na dubini od 1-2 cm, jer je vena u supraklavikularnoj regiji smještena površnije nego ispod ključne kosti;

5. Sljedeći koraci slično kateterizaciji vene subklavijskim pristupom.

komplikacije:

1. Zbog tehničkih grešaka uboda. Punkcija duple vene sa formiranjem hematoma, punkcija subklavijske arterije, trauma brahijalni pleksus, pneumotoraks, oštećenje terminalnog dijela torakalnog limfnog kanala, blokada freničnog živca novokainom.

2. Povezano sa uvođenjem katetera. Nemogućnost napredovanja, devijacija u unutrašnju jugularnu venu, avulzija, slučajna ekstrakcija.

3. Uzrokovano infuzijom. Vazdušna embolija, prekomerno povećanje centralnog venskog pritiska, opturacija katetera trombom.

ZBORNIK RADOVA NOVIH MEDICINSKIH TEHNOLOGIJA - 2017 - V. 24, br. 2 - Str. 69-72

Svrha istraživanja je bila da se utvrdi statistika komplikacija urađenih kateterizacija subklavijske vene. Proučiti pravilnosti topografije PV, u zavisnosti od tipa ljudske građe.

Materijali i metode istraživanja. Prema izveštajima Jedinice intenzivne nege intenzivne nege br.2 Urgentne bolnice im. D.E. Vanykin 2016. godine urađeno je 586 kateterizacija subklavijske vene, od čega 95% na desnoj, 5% na lijevoj. Starost pacijenata je od 18 do 84 godine. Pacijenti su primljeni u stanju hemoragičnog šoka, kao i sa bolešću gastrointestinalnog trakta. U izuzetno teškim ili nesvjesnim stanjima, indikacije za kateterizaciju subklavijske vene postavlja konzilij ljekara. Pristanak na proceduru uzet je od pacijenata koji se spremaju za operaciju. Glavne indikacije za infuzionu terapiju i parenteralna ishrana at kritičnim uslovima i priprema za operaciju u postoperativnom periodu.

komplikacije:

1.2 pneumotoraks;

2. Kod 10 pacijenata, neuspješna kateterizacija desno;

3. Kod 12 pacijenata bilo je teško proći vodič kroz kateter;

4. 6 pacijenata ima krvarenje iz subklavijske regije;

5. Paravazalni hematom kod 12 pacijenata.

Pilot studija je bila

sprovedeno na 6 leševa oba pola, obavljeno u prostorijama Okružnog odeljenja Shchekino Državne zdravstvene ustanove "BSME", otkrilo je niz korelacija između topografije subklavijske vene i tipa tela.

Kod osoba sa mezo- i brahimorfnim tipovima tijela, ugao između ose ključne kosti i PV je bio

Književnost

1. Guseinov A.Z., Kireev S.S. Osnove infuzione terapije. parenteralna i enteralna ishrana. Sankt Peterburg-Tula: Izdavačka kuća TulGU, 2014. 158 str.

2. Nedashkovsky E.V., Kuzkov V.V. Osnove intenzivne njege // Smjernice Svjetske federacije društava anesteziologa, 2014. 457 str.

3. Neville Robinson, George Hall. Anesteziologija

više nego kod osoba dolihomorfne građe - redom: 48°±3° lijevo i desno, 56°±3° lijevo i desno, 35°±4° lijevo i desno.

Udaljenost od površine kože na granici srednje i medijalne trećine donjeg ruba klavikule od parijetalna pleura iznad prvog rebra kretao se od 2,5 cm kod jedinki dolihomorfnog tipa do 3,3 cm kod mezomorfne građe i do 3,6 cm kod brahimorfnog.

Dubina vene sa površine kože kod osoba mezomorfne tjelesne građe: 2,8 desno i 2,5 lijevo; dolihomorfne tjelesne građe 1,7±0,2 cm lijevo i desno; brahimorfna - 3,9±0,2 cm.

Analizirajući spolne razlike i prečnik vene kod muškaraca, bio je veći - 8,9 ± 0,3 mm, kod žena - 8,0 ± 0,4 mm.

Zaključak. Opisana modifikacija punkcionog pristupa subklavijskoj veni u dovoljnoj meri garantuje od razvoja tipičnih komplikacija manipulacije, pod uslovom da se striktno poštuje ne samo algoritam punkcije, već i niz tehničkih detalja.

Dakle, određivanje tipa tjelesne građe pacijenta u pripremnoj fazi omogućava smanjenje postotka neuspjeha i komplikacija tijekom kateterizacije subklavijske vene, što je važno kod osoba s brahiomorfnim i dolihomorfnim tipovima tijela.

CPV je prilično komplicirana operacija, koja ima svoje indikacije i kontraindikacije. At individualne karakteristike pacijent, kršenje tehnike kateterizacije, propusti u njezi katetera, komplikacije mogu nastati s oštećenjem pacijenta. Sve komplikacije u bez greške treba evidentirati i detaljno razraditi u odjeljenju.

Guseynov AZ, Kireev SS. Osnovy infuzijska terapija. Parenteralno "noe i enteral" noe pitanie. Sankt-Peterburg-Tula: Izd-vo TulGU, 2014. Russian. Nedashkovskiy EV, Kuz "kov VV. Osnovy intensivnoy terapii. Rukovodstvo Vsemirnoy federatsii obshchestv anesteziologov; 2014. Russian.

Nevill Robinson, George Kholl. Anesteziologija

ZBORNIK RADOVA NOVIH MEDICINSKIH TEHNOLOGIJA - 2017 - V. 24, br. 2 - Str. 69-72

gia sine qua non: kako anesteziolog preživjeti sebe i spasiti život pacijenta. / Per. sa engleskog. ed. cand. med. nauke A. M. Zeitlin. M.: Izdavačka kuća BINOM, 2008. 224 str.

4. Malyshev V.D., Vedenina I.V., Omarov Kh.T., Fedorov S.V. Kriteriji za infuzijsku terapiju u akutnoj hipovolemiji // BC. 2005. br. 9. S. 589

5. Kireev S.S., Aslanyan V.A., Gurgenidze V.N., Aslanyan A.A., Antoshina O.V. Ekstraorganska detoksikacija u bolesnika s abdominalnom infekcijom // Bilten novih medicinske tehnologije. 2009. V. 16, br. 2. S. 98-99.

6. Kireev S.S., Solovjev A.E. Faze apendikularnog peritonitisa u djece // Klinička kirurgija. 1989. br. 6. S. 1-4.

7. Suhorukov V.P., Berdikyan A.S., Epshtein S.L. Punkcija i kateterizacija vena. Tradicionalne i nove tehnologije // Vestn. Intenzitet Ter. 2001. br. 2. str. 83-87.

8. Chernykh A.V., Isaev A.V., Vitchinkin V.G., Kotyukh V.A., Yakusheva N.V., Levteev E.V., Maleev Yu.V. Punkcija i kateterizacija subklavijske vene.: Nastavno pomagalo za studente i doktore. Voronjež, 2001. 30 str.

sine qua non: kak anesteziologu vyzhit" samomu i sokhranit" zhizn" bol" nomu . per. s engl. pod red. cand. med. nauka A. M. Tseytlina. Moskva: "Izdatel "stvo BINOM", 2008. ruski.

Malyshev VD, Vedenina IV, Omarov KhT, Fedorov SV. Criterii infuzionnoy terapii pri ostroy gipovolemii. RMZh. 2005;9:589. ruski.

Kireev SS, Aslanyan VA, Gurgenidze VN, Aslanyan AA, Antoshina OV. Vneorgannaya detoksikat-siya u bol "nykh s abdominal" noy infektsiey. Vestnik novykh meditsinskikh technologiy. 2009;16(2):98-9. ruski.

Kireev SS, Solov "ev AE. Stadii appendikulyarnogo peritonita u detey. Klinichna khirurgiya. 1989; 6: 1-4. Russian.

Suhorukov VP, Berdikyan AS, Epshteyn SL. Punktsiya i kateterizatsiya ven. Traditionnye i novye tehnologii. Vestn. intenzitet. Ter. 2001;2:83-7. ruski.

Chernykh AV, Isaev AV, Vitchinkin VG, Kotyukh VA, Yakusheva NV, Levteev EV, Maleev YuV. Punktsiya i kateterizatsiya podklyuchichnoy veny: Uchebno-metodicheskoe posobie dlya studentov i vrachey. Voronjež; 2001. Russian.

Podijeli: