Punkcija i kateterizacija subklavijske vene, operativni zahvat. Punkcija subklavijske vene. Video tehnike kateterizacije centralne vene - postavljanje subklavijskog katetera

Topografija subklavijske vene:

Subklavijska vena počinje od donje granice 1. rebra, obilazi je odozgo, odstupa prema unutra, dolje i blago naprijed na mjestu pričvršćivanja za 1. rebro prednjeg skalenskog mišića i ulazi u grudnu šupljinu. Iza sternoklavikularnog zgloba spajaju se s unutrašnjom jugularnom venom i formiraju brahiocefaličnu venu, koja formira gornju šuplju venu u medijastinumu s istoimenom lijevom stranom. Ispred subklavijske vene nalazi se klavikula. Najviša tačka PV je anatomski određena na nivou sredine ključne kosti u njenoj gornjoj granici.

Lateralno od sredine klavikule, vena se nalazi anteriorno i inferiorno u odnosu na subklavijsku arteriju. Medijalno iza vene nalaze se snopovi prednjeg skalenskog mišića, subklavijske arterije i, zatim, kupola pleure, koja se uzdiže iznad steralnog kraja klavikule. PV ide ispred freničnog živca. Na lijevoj strani, torakalni limfni kanal se uliva u brahiocefaličnu venu.

Tehnika punkcije subklavijske vene:

Pristup PV-u može biti subklavijski ili supraklavikularni. Prvi je najčešći (vjerovatno zbog ranijeg uvođenja). Postoji mnogo tačaka za punkciju subklavijske vene, neke od njih (nazvane po autorima) prikazane su na Sl.

Široko se koristi tačka Abaniak, koja se nalazi 1 cm ispod ključne kosti duž linije koja razdvaja unutrašnju i srednju trećinu ključne kosti (u subklavijskoj jami). Iglu za PV punkciju treba usmjeriti pod uglom od 45° prema ključnoj kosti u projekciji sternoklavikularnog spoja između klavikule i 1 rebra (duž linije koja spaja prvi i drugi prst), ne smije se bušiti dublje.

Wilsonova tačka se nalazi ispod ključne kosti na srednjoj klavikularnoj liniji. Smjer PV punkcije je između ključne kosti i 1. rebra u projekciji zareza na pojasu. Gilesova tačka je određena 2 cm prema van od grudne kosti i 1 cm ispod ključne kosti. Tok igle treba da bude iza ključne kosti u projekciji gornjeg ruba sternoklavikularnog zgloba.

Sa supraklavikularnim pristupom, Ioffeova tačka se određuje u kutu koji čine vanjski rub lateralne glave sternokleidomastoidnog mišića i gornji rub klavikule. Igla se postavlja pod uglom od 45 o do sagitalnu ravan i 15 o naprijed do dubine od obično 1 - 1,5 cm.

Topografija subklavijske arterije:

Desna subklavijska arterija polazi od brahiocefalnog debla, lijeva - direktno od luka aorte. Lijeva subklavijska arterija je 2-2,5 cm duža od desne. Kroz P. a. razlikuju se tri dijela: prvi - od mjesta nastanka arterije do unutrašnjeg ruba prednjeg skalenskog mišića, drugi - ograničen granicama interskalenskog jaza, a treći - od vanjskog ruba prednjeg skalenskog mišića mišić do sredine ključne kosti., gdje je P. a. prelazi u aksilarnu a.

Prvi dio subklavijske arterije nalazi se na kupoli pleure i prekriven je sprijeda fistulom unutrašnje jugularne vene, a desno od subklavijske vene ili početnim dijelom brahiocefalne vene i torakalnog kanala (lijevo ). Iza arterije je donji cervikalni simpatički čvor, koji, povezujući se s prvim torakalnim, formira zvjezdani čvor; unutra od P. i. je zajednička karotidna arterija. Desno P. a. petlja pokriva povratni laringealni nerv - granu vagusni nerv. Iz prvog dijela P. i. odlaze sljedeće grane: vertebralna arterija, unutrašnja torakalna arterija i tiroidno-cervikalno deblo.

Drugi dio subklavijske arterije nalazi se direktno na prvom rebru između prednjeg i srednjeg skalenskog mišića. U ovom dijelu od P. i. kostalno-cervikalni trup se povlači, razdvajajući se na gornju interkostalnu arteriju i duboku arteriju vrata, kao i poprečnu arteriju vrata. Treći dio P. a. lociran relativno površno i najpristupačniji za hirurške intervencije. Ispred arterije je subklavijska vena. snopovi brahijalni pleksus uz njega odozgo, ispred i iza.

Hirurške taktike u slučaju povrede:

U slučaju povreda i krvarenja potrebno je podvezati subklavijalnu arteriju ili je zašiti u jednoj od tri zone: iznad, ispod i iza ključne kosti.

Položaj pacijenta je na leđima, ispod ramena se stavlja valjak, glava se zabacuje unazad i okreće u smjeru suprotnom od onog na kojem se operacija izvodi. Anestezija - opća ili lokalna.

Pristup arteriji iznad ključne kosti:

Kada se arterije podvežu ili se na njih stavi vaskularni šav iznad klavikule, pravi se rez dužine 8-10 cm 1 cm iznad ključne kosti, koji dopire do vanjskog ruba sternokleidomastoidnog mišića. Tkivo se secira u slojevima. Potrebno je nastojati manipulirati rebrom kako bi se izbjeglo ozljeđivanje kupole pleure i torakalni kanal. Izložena arterija se izoluje, ispod nje se stavlja Deschampsova igla, ligira i preseče između dve ligature. Centralni segment treba zašiti i vezati sa dvije ligature. Rana je zašivena. distalno od trupa štitaste žlezde, jer je to glavni kolateral gornjeg ekstremiteta.

Pristup arteriji ispod ključne kosti:

1. Kod previjanja ispod ključne kosti pravi se rez dužine do 8 cm paralelno sa donjom ivicom ključne kosti i 1 cm ispod. Tkiva su secirana u slojevima. Tupo prodiru u masno tkivo dok ne pronađu unutrašnji rub malog prsnog mišića ispod kojeg se nalazi arterija. Uz pomoć Deschampsove igle unose se jake ligature, vežu i kroz njih se presijeca arterija.

2. Prema Dzhanilidzeu: lučni rez. od gr-cl smatra se 2 cm više do korakoidnog nastavka lopatice, zatim prema dolje duž sulcus deltoideopectoralis. pila Gigli rez. ključna kost, razdvojite njene ivice. nakon što ste pronašli PCA, izvršite potrebnu manipulaciju. i spojite rubove ključne kosti žičanim šavom ili iglom za pletenje. Prema Petrovskom pristupu T-luka

Voronješka država

medicinska akademija.

PUNKCIJA I KATETERIZACIJA

subklavijske vene

Voronjež - 2001

UDK 611.14

Malejev i kateterizacija subklavijske vene.: Nastavno sredstvo za studente i doktore. - Voronjež, 2001. - 30 str.

Nastavno pomagalo sastavilo je osoblje Odeljenja za operativnu hirurgiju i topografsku anatomiju Voronješke državne medicinske akademije. . Namijenjen je studentima i ljekarima hirurškog profila. U priručniku se razmatraju pitanja topografsko-anatomske i fiziološke opravdanosti izbora pristupa, metode anestezije, metode kateterizacije subklavijske vene, indikacije i kontraindikacije za ovu manipulaciju, njene komplikacije, pitanja njege katetera, kao i kod djece. .

Rice. 4. Bibliografija: 14 naslova.

Recenzenti:

Doktore medicinske nauke, profesor,

Doktor medicinskih nauka, prof

Odjel za anesteziologiju i intenzivnu njegu

Punkcije i kateterizacije vena, posebno centralnih vena, spadaju među najraširenije manipulacije u praktične medicine. Trenutno se ponekad daju vrlo široke indikacije za kateterizaciju subklavijske vene. Iskustvo pokazuje da ova manipulacija nije dovoljno sigurna. Izuzetno je važno poznavati topografsku anatomiju subklavijske vene, tehniku ​​izvođenja ove manipulacije. U ovom nastavnom sredstvu velika pažnja posvećena je topografsko-anatomskoj i fiziološkoj utemeljenosti kako izbora pristupa tako i tehnike kateterizacije vene. Indikacije i kontraindikacije su jasno navedene, kao i moguće komplikacije. Predloženi priručnik je dizajniran da olakša proučavanje ovog važnog materijala kroz jasnu logičku strukturu. Prilikom pisanja priručnika korišteni su domaći i strani podaci. Priručnik će, bez sumnje, pomoći studentima i doktorima da prouče ovaj odjeljak, a također će povećati učinkovitost nastave.

Glava Zavod za anesteziologiju i reanimaciju, Federalni univerzitet za medicinu

VSMA im. , doktor medicinskih nauka,

Profesore

U jednoj godini u svijetu se instalira više od 15 miliona centralnih venskih katetera. Među venskim pritokama dostupnim za punkciju, subklavijska vena se najčešće kateterizira. Pritom se prijavite razne načine. Clinical Anatomy subklavijske vene, pristupi, kao i tehnika punkcije i kateterizacije ove vene nisu u potpunosti opisani u raznim udžbenicima i priručnicima, što je povezano sa upotrebom različitih tehnika za ovu manipulaciju. Sve ovo stvara poteškoće studentima i doktorima u proučavanju ovog pitanja. Predloženi priručnik će olakšati usvajanje proučenog materijala kroz dosljedan sistematski pristup i treba da doprinese formiranju snažnih stručnih znanja i praktičnih vještina. Priručnik je napisan na visokom metodološkom nivou, odgovara tipičnom nastavnom planu i programu i može se preporučiti kao vodič studentima i doktorima u proučavanju punkcije i kateterizacije subklavijske vene.

Profesor Katedre za anesteziologiju i intenzivnu njegu

VSMA im. , doktor medicinskih nauka

Mente prius chirurgis ahat quam manu armata

Prva punkcija subklavijske vene urađena je 1952. godine. Aubaniac. Opisao je tehniku ​​punkcije iz subklavijskog pristupa. wilson et al. 1962. primijenjen subklavijski pristup za kateterizaciju subklavijske vene, a kroz nju - i gornje šuplje vene. Od tada se perkutana kateterizacija subklavijske vene naširoko koristi za dijagnostičke studije i liječenje. Yoffa Godine 1965. uveo je supraklavikularni pristup u kliničku praksu za uvođenje katetera u centralne vene kroz subklavijsku venu. Potom su predložene različite modifikacije supraklavikularnog i subklavijskog pristupa kako bi se povećala vjerovatnoća uspješne kateterizacije i smanjio rizik od komplikacija. Stoga se trenutno subklavijska vena smatra pogodnom žilom za centralnu vensku kateterizaciju.

Klinička anatomija subklavijske vene

subklavijske vene(Sl.1,2) je direktan nastavak aksilarne vene, koja prelazi u potonju na nivou donje ivice prvog rebra. Ovdje obilazi vrh prvog rebra i leži između stražnje površine klavikule i prednje ivice prednjeg skalenskog mišića, smještenog u predskalenskom jazu. Potonji je frontalno smješten trokutasti razmak, koji je iza - prednjim skalenskim mišićem, sprijeda i iznutra - sternohioidnim i sternotiroidnim mišićima, sprijeda i izvana - ograničen sternokleidomastoidnim mišićem. Subklavijska vena se nalazi u najnižem dijelu jaza. Ovdje se približava stražnjoj površini sternoklavikularnog zgloba, spaja se s unutrašnjom jugularnom venom i s njom formira brahiocefaličnu venu. Mjesto fuzije označeno je kao Pirogovljev venski ugao, koji se projicira između lateralne ivice donjeg dijela sternokleidomastoidnog mišića i gornje ivice klavikule. Neki autori (, 1982) identifikuju klavikularnu regiju kada opisuju topografsku anatomiju subklavijske vene. Ovo posljednje je ograničeno: iznad i ispod - linijama koje idu 3 cm iznad i ispod ključne kosti i paralelno s njom; izvana - prednji rub trapeznog mišića, akromioklavikularni zglob, unutrašnji rub deltoidnog mišića; iznutra - unutrašnjim rubom sternokleidomastoidnog mišića dok se ne presijeca na vrhu - s gornjom granicom, na dnu - s donjom. Iza klavikule, subklavijska vena se prvo nalazi na prvom rebru, koje je odvaja od kupole pleure. Ovdje vena leži posteriorno od ključne kosti, ispred prednjeg skalenskog mišića (frenični živac prolazi duž prednje površine mišića), koji odvaja subklavijsku venu od istoimene arterije. Potonji, zauzvrat, odvaja venu od debla brahijalnog pleksusa, koji leže iznad i iza arterije. Kod novorođenčadi subklavijalna vena je udaljena 3 mm od istoimene arterije, kod dece do 5 godina - 7 mm, kod dece preko 5 godina - 12 mm itd. Nalazi se iznad kupole pleure, subklavijska vena ponekad svojim rubom prekriva istoimenu arteriju za polovinu njenog prečnika.

Subklavijska vena je projektovana duž linije povučene kroz dve tačke: gornja tačka je 3 cm prema dole od gornje ivice sternualnog kraja klavikule, donja je 2,5-3 cm medijalno od korakoidnog nastavka lopatice. Kod novorođenčadi i djece mlađe od 5 godina subklavijska vena je projektovana na sredinu klavikule, a u starijoj dobi projekcija se pomiče na granicu između unutrašnje i srednje trećine ključne kosti.

Ugao koji formira subklavijska vena sa donjim rubom klavikule kod novorođenčadi je 125-127 stepeni, kod dece mlađe od 5 godina - 140 stepeni, a u starijoj dobi - 145-146 stepeni. Prečnik subklavijske vene kod novorođenčadi je 3-5 mm, kod dece mlađe od 5 godina - 3-7 mm, kod dece preko 5 godina - 6-11 mm, kod odraslih - 11-26 mm u završnom delu plovilo.

Subklavijska vena ide u kosom pravcu: odozdo prema gore, spolja prema unutra. Ne mijenja se pokretima gornjeg ekstremiteta, jer su zidovi vene spojeni sa dubokim slojem vlastite fascije vrata (treća fascija po klasifikaciji, skapularno-klavikularna aponeuroza Richet-a) i usko povezan sa periostom klavikule i prvog rebra, kao i sa fascijom subklavijskih mišića i klavikulom - torakalnom fascijom.

Slika 2. Klinička anatomija sistema gornje šuplje vene; pogled sprijeda (od strane)

1 - desna subklavijska vena; 2 - leva subklavijska vena; 3 - desno unutra jugularna vena; 4 - desna brahiocefalna vena; 5 - lijeva brahiocefalna vena; 6 - gornja šuplja vena; 7 - prednja jugularna vena; 8 - jugularni venski luk; 9 - vanjska jugularna vena; 10 - neparni venski pleksus štitnjače; 11 - unutrašnja torakalna vena; 12 - najniži vene štitne žlezde; 13 - desna subklavijska arterija; 14 - luk aorte; 15 - prednji skalanski mišić; 16 - brahijalni pleksus; 17 - ključna kost; 18 - prvo rebro; 19 - granice manubrijuma grudne kosti.

Dužina subklavijske vene od gornje ivice odgovarajućeg pectoralis minor mišića do vanjske ivice venskog ugla sa povučenim gornjim ekstremitetom kreće se u rasponu od 3 do 6 cm, cervikalni, vertebralni. Osim toga, torakalni (lijevi) ili jugularni (desni) limfni kanali mogu se uliti u završni dio subklavijske vene.

Topografsko-anatomska i fiziološka utemeljenost izbora subklavijske vene za kateterizaciju

1. anatomska dostupnost. Subklavijska vena se nalazi u predskalenskom prostoru, odvojena od istoimene arterije i stabala brahijalnog pleksusa prednjim skalenskim mišićem.

2. Stabilnost položaja i prečnika lumena. Kao rezultat fuzije subklavijske venske ovojnice sa dubokim listom vlastite fascije vrata, periosta prvog rebra i klavikule, klavikularno-torakalne fascije, lumen vene ostaje konstantan i ne kolabira čak i kod najtežeg hemoragijskog šoka.

3. Značajan (dovoljan) prečnik vene.

4. Velika brzina protoka krvi (u poređenju sa venama udova).

Na osnovu gore navedenog, kateter postavljen u venu gotovo ne dodiruje njene zidove, a tečnosti koje se ubrizgavaju kroz njega brzo dospevaju u desnu pretkomoru i desnu komoru, što doprinosi aktivnom delovanju na hemodinamiku i, u nekim slučajevima (u toku reanimacije) , čak vam omogućava da ne koristite intraarterijsko ubrizgavanje lijeka. Hipertonični rastvori koji se ubrizgavaju u subklavijsku venu brzo se mešaju sa krvlju bez iritacije intime vene, što omogućava povećanje volumena i trajanja infuzije pravilnim postavljanjem katetera i odgovarajućom negom. Pacijenti se mogu transportovati bez opasnosti od oštećenja endotela vene kateterom, mogu započeti ranu motoričku aktivnost.

Indikacije za kateterizaciju subklavijske vene

1. Neefikasnost i nemogućnost infuzije u periferne vene (uključujući i tokom venesekcije):

a) zbog teškog hemoragijskog šoka, koji dovodi do oštrog pada arterijskog i venskog pritiska (kolaps perifernih vena i infuzija u njih je neefikasna);

b) sa mrežastom strukturom, nedostatkom ekspresije i dubokom pojavom površinskih vena.

2. Potreba za dugotrajnom i intenzivnom infuzijskom terapijom:

a) kako bi se nadoknadio gubitak krvi i uspostavila ravnoteža tečnosti;

b) zbog rizika od tromboze perifernih venskih stabala sa:

Produženi boravak u posudi igala i katetera (oštećenje endotela vena);

Potreba za uvođenjem hipertoničnih otopina (iritacija intime vena).

3. Potreba za dijagnostičkim i kontrolnim studijama:

a) određivanje i naknadno praćenje u dinamici centralnog venskog pritiska, što vam omogućava da ustanovite:

Brzina i zapremina infuzije;

Rana dijagnoza zatajenja srca

b) sondiranje i kontrastiranje šupljina srca i velikih sudova;

c) ponovljeno uzimanje krvi za laboratorijska istraživanja.

4. Elektrokardiostimulacija transvenskim putem.

5. Provođenje ekstrakorporalne detoksikacije metodama operacije krvi - hemosorpcija, hemodijaliza, plazmafereza itd.

Kontraindikacije za kateterizaciju subklavijske vene

1. Sindrom gornje šuplje vene.

2. Paget-Schretterov sindrom.

3. Teški poremećaji sistema zgrušavanja krvi.

4. Rane, apscesi, inficirane opekotine u području punkcije i kateterizacije (opasnost od generalizacije infekcije i razvoja sepse).

5. Povrede ključne kosti.

6. Bilateralni pneumotoraks.

7. Izraženo respiratorna insuficijencija sa emfizemom.

Osnovna sredstva i organizacija

punkcija i kateterizacija subklavijske vene

Lijekovi i preparati:

1) rastvor novokaina 0,25% - 100 ml;

2) rastvor heparina (5000 IU u 1 ml) - 5 ml (1 bočica) ili 4% rastvor natrijum citrata - 50 ml;

Polaganje sterilnih instrumenata i materijala:

1) špric 10-20 ml - 2;

3) igla za punkciju kateterizacije vene;

4) intravenski kateter sa kanilom i čepom;

5) linija vodilice dužine 50 cm i debljine koja odgovara prečniku unutrašnjeg lumena katetera;

6) opšte hirurške instrumente;

7) šavni materijal.

Sterilni materijal u bixu:

1) list - 1;

2) kroj pelena 80 X 45 cm sa okruglim izrezom prečnika 15 cm u sredini - 1 ili velike salvete - 2;

3) hirurška maska ​​- 1;

4) hirurške rukavice - 1 par;

5) obloge (loptice od gaze, salvete).

Punkcionu kateterizaciju subklavijske vene treba izvesti u sali za procedure ili u čistoj (negnojnoj) previjaonici. Po potrebi se izvodi prije ili za vrijeme operacije na operacionom stolu, na krevetu pacijenta, na mjestu događaja itd.

Manipulacioni sto se postavlja desno od operatera na mestu pogodnom za rad i prekriva se sterilnom čaršavom presavijenom na pola. Na plahtu se stavljaju sterilni instrumenti, materijal za šavove, sterilni bix materijal, anestetik. Operater stavlja sterilne rukavice i tretira ih antiseptikom. Zatim se hirurško polje dva puta tretira antiseptikom i ograničava na sterilnu pelenu za rezanje.

Nakon ovih pripremnih mjera pristupa se punkcionoj kateterizaciji subklavijske vene.

Anestezija

1. Lokalni infiltraciona anestezija 0,25% rastvor novokaina - kod odraslih.

2. Opća anestezija:

a) inhalaciona anestezija - obično kod dece;

b) intravenska anestezija - češće kod odraslih osoba sa neodgovarajućim ponašanjem (pacijenata sa mentalnih poremećaja i nemiran).

Izbor pristupa

Predloženo razne tačke za perkutanu punkciju subklavijske vene (Aubaniac, 1952; Wilson, 1962; Yoffa, 1965 i sar.). Međutim, provedene topografske i anatomske studije omogućavaju izdvajanje ne pojedinačnih točaka, već čitavih zona unutar kojih je moguće probiti venu. Ovo proširuje pristup punkciji subklavijskoj veni, jer se u svakoj zoni može označiti nekoliko tačaka za punkciju. Obično postoje dvije takve zone: 1) supraklavikularna i 2) subklavijski.

Dužina supraklavikularna zona iznosi 2-3 cm.Granice su mu: medijalno - 2-3 cm prema van od sternoklavikularnog zgloba, lateralno - 1-2 cm medijalno od granice medijalne i srednje trećine klavikule. Igla se ubrizgava 0,5-0,8 cm od gornje ivice klavikule. Prilikom punkcije igla je usmjerena pod uglom od 40-45 stepeni u odnosu na ključnu kost i pod uglom od 15-25 stepeni u odnosu na prednju površinu vrata (prema frontalnoj ravni). Najčešće mjesto za uvođenje igle je Yoffe, koji se nalazi u uglu između lateralne ivice klavikularnog pedikula sternokleidomastoidnog mišića i gornjeg ruba klavikule (slika 4).

Supraclavikularni pristup ima određene pozitivne aspekte.

1) Udaljenost od površine kože do vene je kraća nego kod subklavijskog pristupa: da bi došla do vene, igla mora proći kroz kožu sa potkožnog tkiva, površinska fascija i potkožni mišić vrata, površinski omotač vlastite fascije vrata, duboki sloj vlastite fascije vrata, sloj labavog vlakna koji okružuje venu, kao i prevertebralna fascija uključena u formiranje fascijalnu ovojnicu vene. Ova udaljenost je 0,5-4,0 cm (prosječno 1-1,5 cm).

2) Tokom većine operacija, mesto uboda je pristupačnije anesteziologu.

3) Nema potrebe stavljati valjak ispod ramenog pojasa pacijenta.

Međutim, zbog činjenice da se oblik supraklavikularne jame kod ljudi stalno mijenja, pouzdana fiksacija katetera i zaštita zavojem mogu predstavljati određene poteškoće. Osim toga, znoj se često nakuplja u supraklavikularnoj jami i stoga se češće mogu pojaviti infektivne komplikacije.

Subklavijska zona(Sl. 3) ograničeno: odozgo - donja ivica klavikule od njene sredine (tačka br. 1) i ne dostiže 2 cm do njenog steralnog kraja (tačka br. 2); bočno - vertikala koja se spušta 2 cm naniže od tačke br. 1; medijalno - vertikala koja se spušta 1 cm naniže od tačke br. 2; dno - linija koja povezuje donje krajeve vertikala. Stoga, prilikom punkcije vene iz subklavijskog pristupa, mjesto uboda igle može se postaviti unutar granica nepravilnog četverougla.

https://pandia.ru/text/79/152/images/image004_66.jpg" width="521" height="391 src=">

Slika 4 Tačke koje se koriste za punkciju subklavijske vene.

1 – Yoffe tačka; 2 – Aubanyac tačka;

3 – Wilsonova tačka; 4 - Giles poen.

Sa subklavijskim pristupom, udaljenost od kože u venu više nego u supraklavikularnu, a igla mora proći kroz kožu sa potkožnim tkivom i površinskom fascijom, prsnom fascijom, velikim prsnim mišićem, labavim tkivom, klavikularno-torakalnom fascijom (Gruber), razmakom između prvo rebro i klavikula, subklavijski mišić sa fascijalnim kućištem. Ova udaljenost je 3,8-8,0 cm (prosjek 5,0-6,0 cm).

Općenito, punkcija subklavijske vene iz subklavijskog pristupa je opravdanija topografski i anatomski, jer:

1) velike venske grane, torakalni (lijevo) ili jugularni (desni) limfni kanali ulaze u gornji polukrug subklavijske vene;

2) iznad klavikule vena je bliža kupoli pleure, ispod ključne kosti je odvojena od pleure prvim rebrom;

3) fiksiranje katetera i aseptičnog zavoja u subklavikalnoj regiji je mnogo lakše nego u supraklavikularnoj regiji, manje je uslova za razvoj infekcije.

Sve je to dovelo do kliničku praksučešće se punkcija subklavijske vene vrši iz subklavijskog pristupa. Istovremeno, kod gojaznih pacijenata prednost treba dati pristupu koji omogućava najjasniju definiciju anatomskih orijentira.

vene Seldingerovom metodom iz subklavijskog pristupa

Uspjeh punkcije i kateterizacije subklavijske vene u velikoj mjeri je rezultat usklađenosti sa sve zahtjeve za ovu operaciju. Od posebne važnosti je ispravan položaj pacijenta.

Položaj pacijenta horizontalno sa valjkom postavljenim ispod ramenog pojasa (“ispod lopatica”), visine 10-15 cm.Glavni kraj stola je spušten za 25-30 stepeni (Trendelenburg položaj). Gornji ekstremitet sa strane punkcije se dovodi do tela, rameni pojas se spušta (sa asistentom koji povlači gornji ekstremitet prema dole), glava se okreće u suprotnom smeru za 90 stepeni. U slučaju teškog stanja pacijenta moguće je izvršiti punkciju u polusjedećem položaju i bez postavljanja valjka.

Položaj ljekara- stoji na strani uboda.

Preferred Side: desno, budući da se torakalni ili jugularni limfni kanali mogu uliti u završni dio lijeve subklavijske vene. Osim toga, kod izvođenja pejsinga, sondiranja i kontrastiranja srčanih šupljina, kada je potrebno kateter pomaknuti u gornju šuplju venu, to je lakše uraditi na desnoj strani, jer je desna brahiocefalna vena kraća od lijeve i njena smjer se približava okomitom, dok je smjer lijeve brahiocefalne vene bliži horizontalnom.

Nakon tretiranja ruku i pripadajuće polovine prednje vratne i subklavijske regije antiseptikom i ograničavanja hirurškog polja pelenom za rezanje ili salvetama (vidi odjeljak „Osnovna oprema i organizacija punkcijske kateterizacije centralnih vena“), vrši se anestezija. izvršeno (pogledajte odeljak „Kontrola bola“).

Princip kateterizacije centralne vene zasniva se na Seldinger (1953). Punkcija se izvodi posebnom iglom iz kompleta za kateterizaciju centralne vene, pričvršćenom na špric s 0,25% otopinom novokaina. Pacijentima pri svijesti pokazati iglu za punkciju subklavijalne vene veoma nepoželjno , jer je ovo snažan faktor stresa (igla dužine 15 cm ili više sa dovoljnom debljinom). Kada se igla ubode u kožu, postoji značajan otpor. Ovaj trenutak je najbolniji. Stoga se mora izvršiti što je prije moguće. Ovo se postiže ograničavanjem dubine uvođenja igle. Doktor koji izvodi manipulaciju ograničava iglu prstom na udaljenosti od 0,5-1 cm od njenog vrha. Ovo sprečava da igla prodre u tkivo duboko i nekontrolisano kada se primeni značajna sila tokom punkcije kože. Lumen punkcijske igle je često začepljen tkivima kada se koža probije. Stoga, odmah nakon što igla prođe kroz kožu, potrebno je vratiti njenu prohodnost ispuštanjem male količine otopine novokaina. Igla se ubrizgava 1 cm ispod ključne kosti na granici njene medijalne i srednje trećine (Aubanyac-ova tačka). Iglu treba usmjeriti na stražnji gornji rub sternoklavikularnog zgloba ili, prema (1996), na sredinu širine klavikularnog pedikula sternokleidomastoidnog mišića, odnosno nešto lateralno. Ovaj smjer ostaje koristan čak i uz drugačiji položaj ključne kosti. Kao rezultat toga, žila je probušena u području Pirogovljevog venskog ugla. Pomaku igle treba prethoditi mlaz novokaina. Nakon što igla probije subklavijski mišić (osjećaj neuspjeha), klip treba povući prema sebi, pomjerajući iglu u određenom smjeru (možete stvoriti vakuum u špricu tek nakon što ispustite malu količinu otopine novokaina kako biste spriječili začepljenje lumen igle sa tkivom). Nakon ulaska u venu, u špricu se pojavljuje curenje tamne krvi, a dalje se igla ne smije uvlačiti u žilu zbog mogućnosti oštećenja suprotnog zida žile s naknadnim izlaskom provodnika tamo. Ako je pacijent pri svijesti, treba ga zamoliti da zadrži dah pri udisanju (sprečavanje zračne embolije) i kroz lumen igle izvađene iz šprica ubaciti provodnik do dubine od 10-12 cm, nakon čega igla se uklanja, a provodnik prijanja i ostaje u veni. Zatim se kateter pomiče duž provodnika rotacijskim pokretima u smjeru kazaljke na satu do prethodno naznačene dubine. U svakom slučaju, mora se poštovati princip odabira katetera najvećeg mogućeg prečnika (za odrasle, unutrašnji prečnik je 1,4 mm). Nakon toga, vodilica se uklanja, a rastvor heparina se uvodi u kateter (pogledajte odeljak „briga katetera“) i ubacuje se kanila-stub. Kako bi se izbjegla zračna embolija, lumen katetera tijekom svih manipulacija treba prekriti prstom. Ukoliko punkcija nije uspješna, potrebno je iglu izvući u potkožno tkivo i pomaknuti je naprijed u drugom smjeru (promjene u smjeru igle tokom punkcije dovode do dodatnog oštećenja tkiva). Kateter se fiksira na kožu na jedan od sljedećih načina:

1) traka baktericidnog flastera sa dva uzdužna proreza zalijepljena je na kožu oko katetera, nakon čega se kateter pažljivo fiksira srednjom trakom ljepljive trake;

2) da bi se osigurala pouzdana fiksacija katetera, neki autori preporučuju šivanje na kožu. Da biste to učinili, u neposrednoj blizini izlaznog mjesta katetera, koža se šije ligaturom. Prvi dupli ligaturni čvor se veže na koži, kateter se drugim fiksira za kožni šav, treći čvor se vezuje duž ligature u nivou kanile, a četvrti čvor je oko kanile, čime se sprečava kateter od pomeranja duž ose.

vene Seldingerovom metodom iz supraklavikularnog pristupa

Položaj pacijenta: horizontalno, ispod ramenog pojasa („ispod lopatica“), valjak se ne može postaviti. Glava stola je spuštena za 25-30 stepeni (Trendelenburg pozicija). Gornji ekstremitet sa strane punkcije se dovodi do tela, rameni pojas se spušta, uz pomoć pomoćnika koji povlači gornji ekstremitet prema dole, glava se okreće za 90 stepeni u suprotnom smeru. U slučaju teškog stanja pacijenta moguće je izvršiti punkciju u polusjedećem položaju.

Položaj ljekara- stoji na strani uboda.

Preferred Side: desno (opravdanje - vidi gore).

Igla se ubrizgava u točku Yoffe, koji se nalazi u uglu između lateralne ivice klavikularnog pedikula sternokleidomastoidnog mišića i gornjeg ruba klavikule. Igla je usmjerena pod uglom od 40-45 stepeni u odnosu na ključnu kost i 15-20 stepeni u odnosu na prednju površinu vrata. Tokom prolaska igle u špricu stvara se blagi vakuum. Obično je moguće ući u venu na udaljenosti od 1-1,5 cm od kože. Kroz lumen igle do dubine od 10-12 cm uvodi se provodnik linije, nakon čega se igla uklanja, a provodnik prijanja i ostaje u veni. Zatim se kateter pomera duž provodnika pokretima zavrtnja do prethodno naznačene dubine. Ako kateter ne prolazi slobodno u venu, njegova rotacija oko svoje ose može pomoći napredovanju (pažljivo). Nakon toga, provodnik se uklanja, a u kateter se ubacuje čep kanila.

Tehnika perkutane punkcije i kateterizacije subklavijske vene po principu "kateter kroz kateter"

Punkcija i kateterizacija subklavijske vene može se izvesti ne samo prema Seldingerovom principu ("kateter duž provodnika"), već i prema principu "kateter kroz kateter" . Najnovija tehnika postala je moguća zahvaljujući novim tehnologijama u medicini. Punkcija subklavijske vene se vrši pomoću posebne plastične kanile (vanjski kateter), koja se stavlja na iglu za kateterizaciju centralnih vena, koja služi kao stajlet za punkciju. U ovoj tehnici izuzetno je važan atraumatski prijelaz od igle do kanile, a kao rezultat toga, postoji mali otpor prolasku katetera kroz tkiva i, posebno, kroz zid subklavijske vene. Nakon što kanila sa iglom stajleta uđe u venu, štrcaljka se vadi iz paviljona igle, drži se kanila (spoljni kateter) i igla se uklanja. Specijalni unutrašnji kateter sa trnom se provlači kroz spoljašnji kateter do željene dubine. Debljina unutrašnjeg katetera odgovara promjeru lumena vanjskog katetera. Paviljon vanjskog katetera se pomoću posebne stezaljke povezuje sa paviljonom unutrašnjeg katetera. Mandrin se izvlači iz potonjeg. Na paviljon se stavlja zatvoren poklopac. Kateter je fiksiran na kožu.

Zahtjevi za njegu katetera

Prije svakog unošenja ljekovite tvari u kateter, potrebno je štrcaljkom iz njega osigurati slobodan protok krvi. Ako ovo ne uspije, a tekućina se slobodno unosi u kateter, to može biti zbog:

Sa izlaskom katetera iz vene;

Uz prisustvo visećeg tromba, koji pri pokušaju izvlačenja krvi iz katetera djeluje kao ventil (rijetko se opaža);

S tim da se rez katetera naslanja na zid vene.

Nemoguće je ubrizgati u takav kateter. Potrebno ga je prvo malo zategnuti i ponovo pokušati izvući krv iz njega. Ako to ne uspije, onda se kateter mora bezuvjetno ukloniti (opasnost od paravenoznog umetanja ili tromboembolije). Uklonite kateter iz vene vrlo sporo, stvarajući negativan pritisak u kateteru sa špricem. Na ovaj način je ponekad moguće izvaditi viseći tromb iz vene. U ovoj situaciji strogo je neprihvatljivo vaditi kateter iz vene brzim pokretima, jer to može uzrokovati tromboemboliju.

Kako biste izbjegli trombozu katetera nakon dijagnostičkog uzorkovanja krvi i nakon svake infuzije, odmah ga isperite bilo kojom infuziranom otopinom i obavezno ubrizgajte antikoagulans (0,2-0,4 ml). Stvaranje krvnih ugrušaka može se uočiti kod jakog kašlja pacijenta zbog refluksa krvi u kateter. Češće se primjećuje na pozadini spore infuzije. U takvim slučajevima, heparin se mora dodati u transfuziranu otopinu. Ako je tečnost primijenjena u ograničenoj količini i nije bilo stalne infuzije otopine, može se koristiti tzv. heparin lock („heparinski čep“): nakon završetka infuzije, 2000 – 3000 IU (0,2 – 0,3 ml) heparina u 2 ml ubrizgava se u kateter fiziološki rastvor i zatvara se posebnim čepom ili čepom. Dakle, moguće je zadržati vaskularna fistula dugo vrijeme. Boravak katetera u centralnoj veni omogućava pažljivu njegu kože na mjestu uboda (svakodnevna antiseptička obrada mjesta uboda i dnevna promjena aseptičnog zavoja). Trajanje boravka katetera u subklavijskoj veni, prema različitim autorima, kreće se od 5 do 60 dana i treba ga odrediti medicinske indikacije, ali ne preventivne mjere (, 1996).

Moguće komplikacije

1. Povreda subklavijske arterije. To se otkriva pulsirajućim mlazom grimizne krvi koji ulazi u špric. Igla se uklanja, mjesto uboda se pritisne 5-8 minuta. Obično pogrešna punkcija arterije u budućnosti ne prati nikakve komplikacije. Međutim, moguće je formiranje hematoma u prednjem medijastinumu.

2. Punkcija kupole pleure i vrha pluća sa razvojem pneumotoraksa. Bezuslovni znak povrede pluća je pojava potkožnog emfizema. Vjerojatnost komplikacija kod pneumotoraksa je povećana s različitim deformitetima prsnog koša i s otežanim disanjem uz duboko disanje. U tim slučajevima pneumotoraks je najopasniji. Istovremeno je moguće oštećenje subklavijske vene s razvojem hemopneumotoraksa. To se obično događa s ponovljenim neuspješnim pokušajima punkcije i grubim manipulacijama. Uzrok hemotoraksa može biti i perforacija zida vene i parijetalne pleure sa vrlo krutim provodnikom za kateter. Upotreba takvih provodnika je zabranjena.. Razvoj hemotoraksa može biti povezan i s oštećenjem subklavijske arterije. U takvim slučajevima hemotoraks je značajan. Prilikom punkcije lijeve subklavijske vene u slučaju oštećenja torakalnog limfnog kanala i pleure može se razviti hilotoraks. Potonje se može manifestirati obilnim vanjskim limfnim curenjem duž stijenke katetera. Postoji komplikacija hidrotoraksa kao rezultat ugradnje katetera u pleuralnu šupljinu, nakon čega slijedi transfuzija različitih otopina. U ovoj situaciji, nakon kateterizacije subklavijske vene, potrebno je uraditi kontrolni rendgenski snimak grudnog koša kako bi se ove komplikacije isključile. Važno je uzeti u obzir da ako je pluća oštećena iglom, pneumotoraks i emfizem se mogu razviti kako u narednih nekoliko minuta tako i nekoliko sati nakon manipulacije. Stoga je kod teške kateterizacije, a još više kod slučajne punkcije pluća, potrebno namjerno isključiti prisustvo ovih komplikacija ne samo neposredno nakon punkcije, već i tokom sljedećeg dana (česta auskultacija pluća u dinamici, X- kontrola zraka itd.).

3. Kod preterano dubokog umetanja provodnika i katetera moguća su oštećenja zidova desne pretkomora, kao i trikuspidalni zalistak s teškim poremećajima srčane aktivnosti, stvaranje parijetalnih tromba, koji mogu poslužiti kao izvor embolije. Neki autori su uočili sferni tromb koji je ispunio cijelu šupljinu desne komore. Ovo je češće kod krutih polietilenskih vodiča i katetera. Njihova primjena treba zabraniti. Previše elastične provodnike preporučuje se dugo kuhati prije upotrebe: to smanjuje krutost materijala. Ako nije moguće odabrati odgovarajući vodič, a standardni vodič je vrlo krut, neki autori preporučuju izvođenje sljedeće tehnike - distalni kraj polietilenskog vodiča se prvo lagano savija tako da se formira tupi ugao. Takav provodnik često je mnogo lakše proći u lumen vene bez ozljeđivanja njenih zidova.

4. Embolija sa provodnikom i kateterom. Embolija s provodnikom nastaje zbog rezanja provodnika rubom vrha igle kada se provodnik koji je duboko uvučen u iglu brzo povuče prema sebi. Embolija katetera je moguća kada se kateter slučajno prereže i sklizne u venu dok se makazama ili skalpelom seku dugi krajevi konca za fiksiranje ili kada se skida konac koji fiksira kateter. Nemoguće je ukloniti provodnik sa igle. Ako je potrebno, izvadite iglu zajedno sa žicom vodičem.

5. Vazdušna embolija. U subklavijskoj veni i gornjoj šupljoj veni tlak može normalno biti negativan. Uzroci embolije: 1) usisavanje pri udisanju zraka u venu kroz otvorene paviljone igle ili katetera (ova opasnost je najvjerovatnija kod jake kratkoće daha s dubokim udisajima, sa punkcijom i kateterizacijom vene u sedećem položaju pacijenta ili sa podignutim tijelom); 2) nepouzdan spoj kateterskog paviljona sa mlaznicom za igle transfuzionih sistema (nezategnutost ili neprimećeno njihovo razdvajanje pri disanju, praćeno usisavanjem vazduha u kateter); 3) slučajno kidanje čepa iz katetera uz istovremenu inspiraciju. Da bi se spriječila zračna embolija prilikom punkcije, iglu treba spojiti na špric, a uvođenje katetera u venu, odvajanje šprica od igle, otvaranje kateterskog paviljona obaviti za vrijeme apneje (zadržavanje daha pacijenta na inspiraciji) ili u Trendelenburgovom položaju. Sprečava vazdušnu emboliju otvoreni paviljon iglom ili kateterom prstom. Prilikom mehaničke ventilacije prevencija zračne embolije obezbjeđuje se ventilacijom pluća povećanim volumenima zraka uz stvaranje pozitivnog tlaka na kraju izdisaja. Prilikom izvođenja infuzije u venski kateter potrebno je stalno pažljivo praćenje nepropusnosti veze između katetera i transfuzijskog sistema.

6. Povreda brahijalnog pleksusa i vratnih organa (retko primećena). Ove ozljede nastaju kada se igla duboko ubode s pogrešnim smjerom injekcije, uz veliki broj pokušaja punkcije vene u različitim smjerovima. Ovo je posebno opasno kada se promijeni smjer igle nakon što je duboko ubačena u tkivo. U ovom slučaju, oštar kraj igle povređuje tkiva poput brisača vjetrobranskog stakla automobila. Da bi se isključila ova komplikacija, nakon neuspješnog pokušaja punkcije vene, igla mora biti potpuno uklonjena iz tkiva, ugao njenog uvođenja u odnosu na ključnu kost mora se promijeniti za 10-15 stupnjeva, a tek nakon toga treba izvršiti punkciju. izvedeno. U ovom slučaju, mjesto ubrizgavanja igle se ne mijenja. Ako provodnik ne prođe kroz iglu, potrebno je štrcaljkom uvjeriti se da je igla u veni i ponovo, lagano povlačeći iglu prema sebi, pokušati bez nasilja ubaciti provodnik. Provodnik mora potpuno slobodno proći u venu.

7. Upala mekog tkiva na mjestu punkcije i intrakateterska infekcija je rijetka komplikacija. Potrebno je ukloniti kateter i strože pridržavati se zahtjeva asepse i antisepse prilikom izvođenja punkcije.

8. Flebotromboza i tromboflebitis subklavijske vene. Izuzetno je rijedak, čak i uz produženu (nekoliko mjeseci) primjenu otopina. Učestalost ovih komplikacija se smanjuje ako se koriste visokokvalitetni netrombogeni kateteri. Smanjuje učestalost flebotromboze redovno ispiranje katetera antikoagulansom, ne samo nakon infuzija, već i u dugim pauzama između njih. Uz rijetke transfuzije, kateter se lako začepi zgrušanom krvlju. U takvim slučajevima potrebno je odlučiti da li je preporučljivo držati kateter u subklavijskoj veni. Ako se pojave znaci tromboflebitisa, kateter treba ukloniti, propisati odgovarajuću terapiju.

9. Dispozicija katetera. Sastoji se od izlaza provodnika, a zatim katetera iz subklavijske vene do jugularne (unutarnje ili vanjske). Ako se sumnja na dispoziciju katetera, vrši se rendgenska kontrola.

10. Opstrukcija katetera. To može biti zbog zgrušavanja krvi u kateteru i njegove tromboze. Ako se sumnja na tromb, kateter treba ukloniti. Velika greška je prisiljavanje tromba u venu “ispiranjem” katetera uvođenjem tečnosti pod pritiskom u njega ili čišćenjem katetera provodnikom. Opstrukcija može biti i zbog činjenice da je kateter savijen ili naslonjen svojim krajem na zid vene. U tim slučajevima, mala promjena položaja katetera omogućava vam da vratite njegovu prohodnost. Kateteri ugrađeni u subklavijalnu venu moraju imati poprečni rez na kraju. Neprihvatljivo je koristiti katetere sa kosim rezovima i sa bočnim rupama na distalnom kraju. U takvim slučajevima postoji zona lumena katetera bez antikoagulansa, na kojoj se stvaraju viseći krvni ugrušci. Neophodno je striktno pridržavanje pravila za njegu katetera (pogledajte odjeljak "Zahtjevi za njegu katetera").

11. Paravenozna primjena infuziono-transfuzijskih medija i drugih lijekova. Najopasnije je unošenje iritirajućih tečnosti (kalcijum hlorida, hiperosmolarnih rastvora itd.) u medijastinum. Prevencija se sastoji u obaveznom poštivanju pravila za rad s venskim kateterom.

Značajke punkcije i kateterizacije subklavijske vene kod djece

1. Punkcija i kateterizacija moraju biti izvedene u uslovima savršene anestezije, obezbeđujući odsustvo motoričkih reakcija kod deteta.

2. Telo deteta prilikom punkcije i kateterizacije subklavijske vene mora biti u Trendelenburgovom položaju sa visokim valjkom ispod lopatica; glava se naginje unazad i okreće u pravcu suprotnom od probušenog.

3. Promjenu aseptičnog zavoja i tretiranje kože oko mjesta uboda treba raditi svakodnevno i nakon svake procedure.

4. Kod djece mlađe od 1 godine svrsishodnije je probušiti subklavijalnu venu iz subklavijskog pristupa na nivou srednje trećine klavikule (Wilsonova tačka), a u starijoj dobi - bliže granici između unutrašnjih i srednje trećine ključne kosti (Aubanyakova tačka).

5. Igla za punkciju ne bi trebalo da ima prečnik veći od 1-1,5 mm, a dužinu veću od 4-7 cm.

6. Punkciju i kateterizaciju treba izvoditi što je moguće atraumatskije. Prilikom punkcije na iglu se mora staviti špric sa rastvorom (0,25% rastvor novokaina) kako bi se sprečila vazdušna embolija.

7. Kod novorođenčadi i djece prvih godina života u špricu se često pojavljuje krv prilikom sporog vađenja igle (uz istovremenu aspiraciju), budući da igla za ubod, posebno nenaoštrena, lako probija prednji i stražnji zid vene zbog elastičnosti djetetovih tkiva. U tom slučaju, vrh igle može biti u lumenu vene samo kada se ukloni.

8. Provodnici za katetere ne bi trebali biti kruti, moraju se vrlo pažljivo ubaciti u venu.

9. Dubokim uvođenjem katetera može lako doći u desne dijelove srca, u unutrašnju jugularnu venu, kako na strani punkcije, tako i na suprotnoj strani. Ako postoji bilo kakva sumnja na pogrešan položaj katetera u veni, potrebno je izvršiti rendgensku kontrolu (u kateter se ubrizgava 2-3 ml radioprovidne supstance i slika se u prednjo-posteriornoj projekciji ). Kao optimalna preporučuje se sljedeća dubina umetanja katetera:

Prijevremeno rođena djeca - 1,5-2,0 cm;

Donošena novorođenčad - 2,0-2,5 cm;

Dojenčad - 2,0-3,0 cm;

Djeca od 1-7 godina - 2,5-4,0 cm;

Djeca od 7-14 godina - 3,5-6,0 cm.

Značajke punkcije i kateterizacije subklavijske vene

kod starijih osoba

Kod starijih osoba, nakon punkcije subklavijske vene i prolaska provodnika kroz nju, uvođenje katetera kroz nju često nailazi na značajne poteškoće. Ovo je zbog starosne promjene tkiva: niska elastičnost, smanjen turgor kože i opuštenost dubljih tkiva. Istovremeno, vjerovatnoća uspjeha katetera je povećana kada jeste vlaženje (fiziološki rastvor, otopina novokaina), zbog čega se smanjuje trenje katetera. Neki autori preporučuju rezanje distalnog kraja katetera pod oštrim uglom kako bi se eliminisao otpor.

Pogovor

Primum non nocere.

Perkutana punkcija i kateterizacija subklavijske vene je efikasna, ali ne i bezbedna manipulacija, te se stoga može dozvoliti samo posebno obučenom lekaru sa određenim praktičnim veštinama. Osim toga, potrebno je upoznati medicinsko osoblje s pravilima korištenja i njege katetera u subklavijskoj veni.

Ponekad, kada su ispunjeni svi zahtjevi za punkciju i kateterizaciju subklavijske vene, može doći do ponovljenih neuspješnih pokušaja kateterizacije žile. U isto vrijeme, vrlo je korisno "promijeniti ruke" - zamoliti drugog doktora da izvrši ovu manipulaciju. To ni na koji način ne diskredituje doktora koji je neuspješno izvršio punkciju, već ga, naprotiv, uzdiže u očima njegovih kolega, jer pretjerana upornost i "tvrdoglavost" u ovom pitanju mogu nanijeti značajnu štetu pacijentu.

Književnost

1. Tehnologija smeđeg temelja hirurške operacije. - Rostov na Donu: izdavačka kuća "Feniks", 1999. - 544 str.

2., Sinelnikov ljudska anatomija. T. IV. Nastava o plovilima. - M.-L.: "Medgiz", 1948. - 381 str.

3., Toporov - hirurško utemeljenje taktike u terminalnim stanjima. - M.: Medicina, 1982. - 72 str.

4. Elisejevu za obezbjeđenje vozila hitne pomoći i hitna pomoć. - Rostov na Donu: izdavačka kuća Rostovskog univerziteta, 1994. - 669 str.

5. Operacija Suhorukov. – M.: Medicina, 1985. – 160 str.

6. Topografska anatomija Lubotskog. - M.: Medgiz, 1953. - 648 str.

7. Matjušin u operativnoj hirurgiji. - Gorki: Volgovjatski princ. izdavačka kuća, 1982. - 256 str.

8. Rodionov - metabolizam elektrolita, oblici poremećaja, dijagnoza, principi korekcije. Punkcija i kateterizacija subklavijske vene / Uputstva za podređene i stažiste. - Voronjež, 1996. - 25 str.

9. , NSU. Shang. Perkutana kateterizacija centralnih vena. – M.: Medicina, 1986. – 160 str.

10. Anatomija Serebrova. - Tomsk: izdavačka kuća Tomskog univerziteta, 1961. - 448 str.

11., Epstein i venska kateterizacija / Priručnik za liječnike. - Sankt Peterburg: Medicinska izdavačka kuća Sankt Peterburga, 2001. - 55 str.

12. Moderna infuziona terapija. parenteralna ishrana. - M.: Medicina, 1982. - 496 str.

13., Nevolin-Lopatin punkcija i dugotrajna kateterizacija subklavijske vene u djece / Pedijatrija. - 1976. - br. 12. - S. 51-56.

14. et al. Komplikacije kateterizacije centralnih vena. Načini smanjenja rizika / Bilten intenzivne njege. - 1999. - br. 2. - S. 38-44.

Istorijska referenca …………………………………………………………………………….4

Klinička anatomija subklavijske vene ……………………………………4

Topografsko-anatomsko i fiziološko utemeljenje

izbor subklavijske vene za kateterizaciju ………………………………..8

Indikacije za kateterizaciju subklavijske vene ………………………………9

Kontraindikacije za kateterizaciju subklavijske vene ……………………10

Osnovna sredstva i organizacija punkcije

i kateterizacija subklavijske vene ……………………………………………10

Anestezija ……………………………………………………………………………………….….…12

Odabir pristupa ……………………………………………………………………..12

Tehnika perkutane punkcije i kateterizacije subklavija

vene prema Seldinger metodi iz subklavijskog pristupa……………………16

Tehnika perkutane punkcije i kateterizacije subklavija

vene prema Seldinger metodi iz supraklavikularnog pristupa ………….19

Tehnika perkutane punkcije i kateterizacije subklavija

vene po principu “kateter kroz kateter”…………………………………..20

Zahtjevi za njegu katetera ………………………………………………………..20

Moguće komplikacije …………………………………………………………………….21

Značajke punkcije i kateterizacije subklavijske vene

kod djece ……………………………………………………………………….……….…..26

Značajke punkcije i kateterizacije subklavijske vene

kod starijih ……………………………………………………………………27

Pogovor…………………………………………………………………….…………28

Književnost ……………………………………………………………………………………………………….29

Smatram da hirurg mora raditi prije naoružane ruke (lat.)

Prije svega, nemojte nauditi! (lat.)

Za punkciju i kateterizaciju centralnih vena najčešće se koristi desna subklavijalna ili unutrašnja jugularna vena.

Centralni venski kateter je duga, fleksibilna cijev koja se koristi za kateterizaciju centralnih vena.

Centralne vene uključuju gornju i donju šuplju venu. Iz naziva je jasno da donja šuplja vena prikuplja vensku krv iz donjih dijelova tijela, gornje, odnosno glave, odnosno gornjeg dijela. Obe vene se prazne desna pretkomora. Prednost pri postavljanju centralnog venski kateter daje gornjoj šupljoj veni, tk. pristup je bliži, a istovremeno je mobilnost pacijenta očuvana.
Desna i lijeva subklavijska vena, te desna i lijeva unutrašnja jugularna vena dreniraju u gornju šuplju venu.

Plavom bojom su prikazana desna i lijeva subklavija, unutrašnja jugularna i gornja šuplja vena.

Indikacije i kontraindikacije

Dodijeli sledeće indikacije za kateterizaciju centralne vene:

• Složene operacije sa mogućim velikim gubitkom krvi;
• Operacije na otvorenom srcu sa AIK-om i općenito na srcu;
• Potreba za intenzivnom negom;
• parenteralna prehrana;
• Sposobnost mjerenja CVP (centralni venski pritisak);
• Mogućnost višestrukog uzimanja krvi za kontrolu;
• Umetanje srčanog pejsmejkera;
• rendgenski snimak - kontrastna studija srca;
• Sondiranje srčanih šupljina.

Kontraindikacije

Kontraindikacije za kateterizaciju centralne vene su:

• Kršenje zgrušavanja krvi;
• Upalni na mjestu uboda;
• Povreda ključne kosti;
• Bilateralni pneumotoraks i neki drugi.

Međutim, morate shvatiti da su kontraindikacije relativne, jer. ako je kateter potrebno postaviti iz zdravstvenih razloga, onda će se to učiniti pod bilo kojim okolnostima, jer. venski pristup je potreban da bi se spasio život osobe u hitnim slučajevima)

Za kateterizaciju centralnih (glavnih) vena može se odabrati jedna od sljedećih metoda:

1. Kroz periferne vene gornjeg ekstremiteta, često lakta. Prednost u ovom slučaju je jednostavnost izvođenja, kateter se prenosi na usta gornje šuplje vene. Nedostatak je što kateter ne može stajati više od dva do tri dana.

2. Kroz subklavijsku venu s desne ili lijeve strane.

3. Kroz unutrašnju jugularnu venu, također s desne ili lijeve strane.

Komplikacije kateterizacije centralnih vena uključuju pojavu flebitisa, tromboflebitisa.

Za punkcionu kateterizaciju centralnih vena: jugularne, subklavijske (i, usput, arterije), koristi se Seldingerova metoda (sa provodnikom), čija je suština sljedeća:

1. Iglom se probuši vena, kroz nju se provuče provodnik do dubine od 10 - 12 cm,

3. Nakon toga, provodnik se uklanja, kateter se fiksira na kožu flasterom.

Kateterizacija subklavijske vene

Punkcija i kateterizacija subklavijske vene može se izvršiti supra- i subklavijskim pristupom, desnom ili lijevom - nije bitno. Subklavijska vena ima promjer od 12-25 mm kod odrasle osobe, fiksirana je mišićno-ligamentnim aparatom između klavikule i prvog rebra, praktički se ne urušava. Vena ima dobar protok krvi, što smanjuje rizik od tromboze.

Tehnika kateterizacije subklavijske vene ( subklavijska kateterizacija) uključuje uvođenje lokalne anestezije pacijentu. Operacija se izvodi u uslovima potpune sterilnosti. Opisano je nekoliko pristupnih tačaka za kateterizaciju subklavijske vene, ali ja više volim Abaniak tačku. Nalazi se na granici unutrašnje i srednje trećine ključne kosti. Procenat uspješnih kateterizacija dostiže 99 -100%.

Nakon obrade hirurškog polja, pokrijte hirurško polje sterilnom pelenom, ostavljajući otvoreno samo mjesto operacije. Pacijent leži na stolu, glava je maksimalno okrenuta u suprotnom smjeru od operacije, ruka je na strani uboda duž trupa.

Razmotrimo detaljno faze subklavijske kateterizacije:

1. Lokalna anestezija kože i potkožnog tkiva u području punkcije.

2. Špricom od 10 ml iz specijalnog kompleta sa novokainom i iglom dužine 8-10 cm, probušimo kožu, neprestano ubrizgavajući novokain za anesteziju i ispiranje lumena igle, pomjeramo iglu naprijed. Na dubini od 2 - 3 - 4 cm, ovisno o konstituciji pacijenta i mjestu ubrizgavanja, postoji osjećaj probijanja ligamenta između prvog rebra i ključne kosti, pažljivo nastaviti, istovremeno povlačimo klip štrcaljke prema sebi i naprijed kako bismo isprali lumen igle.

3. Tada se javlja osjećaj probijanja zida vene, pri povlačenju klipa šprica prema sebi dobijamo tamnu vensku krv.

4. Najopasniji trenutak je prevencija zračne embolije: molimo pacijenta, ako je pri svijesti, da ne diše duboko, odspojite špric, zatvorite prstom paviljon igle i brzo ubacite provodnik kroz iglu, sada je je metalna žica, (ranije samo ribarska struna) slična gitarskoj, do potrebne dubine, vidi 10-12.

5. Uklonite iglu, rotirajte kateter duž žice vodiča do željene dubine, uklonite žicu vodilicu.

6. Pričvrstimo špric sa fiziološkom otopinom, provjerimo slobodan protok venske krvi kroz kateter, isperemo kateter, u njemu ne bi trebalo biti krvi.

7. Kateter fiksiramo svilenim šavom za kožu, tj. šijemo kožu, vežemo čvorove, zatim vezujemo čvorove oko katetera, a radi pouzdanosti vezujemo čvorove oko paviljona katetera. Sve sa istim koncem.

8. Gotovo. Pričvrstite drip. Važno je da vrh katetera ne bude u desnoj pretkomori, rizik od aritmije. Dobar i dovoljan na ušću gornje šuplje vene.

Prilikom kateterizacije subklavijske vene moguće su komplikacije, u rukama iskusnog specijaliste one su minimalne, ali ćemo ih razmotriti:

• Punkcija subklavijske arterije;
• Povreda brahijalnog pleksusa;
• Oštećenje kupole pleure s naknadnim pneumotoraksom;
  Oštećenje dušnika, jednjaka i štitne žlijezde;
• Vazdušna embolija;
• Na lijevoj strani je lezija torakalnog limfnog kanala.

Komplikacije također mogu biti povezane s položajem katetera:

• Perforacija zida vene, bilo atrijuma ili ventrikula;
• Paravazalna primjena tekućine;
• aritmija;
• tromboza vene;
• Tromboembolija.

Također postoji mogućnost komplikacija uzrokovanih infekcijom (spuracija, sepsa)

Inače, kateter u venu uz dobru negu može trajati i do dva do tri meseca. Bolje je mijenjati češće, jednom u jednu do dvije sedmice, promjena je jednostavna: u kateter se ubacuje provodnik, uklanja se kateter i postavlja se novi duž provodnika. Pacijent može čak i hodati s dripkom u ruci.

Kateterizacija unutrašnje jugularne vene

Indikacije za kateterizaciju unutrašnje jugularne vene slične su onima za kateterizaciju subklavijske vene.

Prednost kateterizacije unutrašnje jugularne vene je što je u ovom slučaju rizik od oštećenja pleure i pluća znatno manji.

Nedostatak je što je vena pokretljiva, pa je punkcija otežana, dok je karotidna arterija u blizini.

Tehnika punkcije i kateterizacije unutrašnje jugularne vene: doktor stane na glavu pacijenta, igla se ubrizgava u centar trokuta koji je okružen nožicama sternokleidomastoidnog mišića (kod ljudi sternokleidomastoidnog mišića) i 0,5 - 1 cm bočno tj. prema van od sternualnog kraja klavikule. Smjer je kaudalni tj. otprilike na trtici, pod uglom od 30-40 stepeni u odnosu na kožu. Potrebna je i lokalna anestezija: šprica s novokainom, tehnika je slična subklavijskoj punkciji. Lekar oseća dva „propusta“ punkcije cervikalne fascije i zida vene. Ulazak u venu na dubini od 2 - 4 cm Dalje, kao kod kateterizacije subklavijske vene.

Zanimljivo je znati: postoji nauka o topografskoj anatomiji, tako da tačka ušća gornje šuplje vene u desnu pretkomoru u projekciji na površinu tijela odgovara mjestu artikulacije drugog rebra na desno sa grudne kosti.

Napravio sam ovaj projekat da vam govorim o anesteziji i anesteziji jednostavnim jezikom. Ako ste dobili odgovor na svoje pitanje i stranica vam je bila korisna, rado ću je podržati, pomoći će u daljnjem razvoju projekta i nadoknaditi troškove njegovog održavanja.

Opisano je mnogo tačaka koje se mogu koristiti za venepunkciju subklavijske vene, ali najčešće korištene tačka koja se nalazi između srednje i medijalne trećine ključne kosti, ispod nje za 1,5-2 cm. Ova točka uzima u obzir lokaciju subklavijske vene u odnosu na klavikulu (vena se nalazi medijalno od arterije, a arterija obično prelazi klavikulu u sredini, ili medijalno od sredine). Da bi se pronašla ova tačka, ključna kost (od ključno-sternalnog do ključno-akromijalnog zgloba) se deli na tri jednaka dela, zatim se označava granica između unutrašnje i srednje trećine ključne kosti i povlači se od nje dole za 1,5-2 cm (što je tkivo deblje, to je niže). Nakon tretiranja mjesta uboda antiseptikom i stvaranja " limunova kora» izvršiti ubod iglom spojen na špric odozdo prema gore i spolja ka unutra. Tačnije, ugao između igle i ključne kosti treba da bude oko 45º, au odnosu na kožu oko 15-20º. Ovaj smjer igle uzima u obzir smjer vene i smanjuje vjerojatnost oštećenja drugih komponenti subklavijskog neurovaskularnog snopa (subklavijske arterije i brahijalnog pleksusa) i punkcije vene po inerciji. Kada se probije vena, nastaje hematom; kada se probije subklavijska arterija, špric se napuni grimiznom arterijskom krvlju. Ako dođe do ove komplikacije, punkcija se prekida, teg i hladno se stavljaju na mjesto uboda, a punkcija se pokušava sa suprotne strane. Rez igle treba da bude okrenut od površine kože., koji osigurava punkciju vene uz održavanje dovoljno akutnog kuta nagiba igle u odnosu na nju. Ako usmjerite rez igle na površinu kože, tada će igla izgrebati prednji zid vene, a ne probušiti ga. Dubina injekcije određuje se pojedinačno prema udaljenosti od mjesta uboda do stražnje površine klavikule. Ako je igla ubačena preduboko, nedostatak vene može oštetiti parijetalna pleura i lako. Ako igla nije spojena na špric, može doći do pneumotoraksa. Međutim, glavni razlog zašto igla mora biti spojena na špric, leži u činjenici da zrak može ući u subklavijsku venu (zračna embolija) kroz lumen igle, jer u ovoj veni može postojati negativan pritisak zbog usisnog djelovanja iz prsne šupljine. By veliki krug cirkulacije, zračna embolija će ući u srce, a zatim kroz plućnu cirkulaciju - u plućne arteriješto može dovesti do refleksnog zastoja srca. Punkcija prednjeg zida vene obično je praćena karakterističnim krckanjem i osjećajem savladavanja otpora (zbog probijanja vezivnotkivnih mostova koji fiksiraju subklavijsku venu za zadnju površinu klavikule). Pojava tamne venske krvi u špricu potvrđuje punkciju subklavijske vene. Ako se venska krv ne pojavi u špricu nakon uvođenja igle na dovoljnu dubinu, klip šprica treba polako povući unazad, jer može doći do negativnog pritiska u veni.

kateterizacija subklavijska vena se najpogodnije radi probijanjem posebnom iglom sa kateterom na nju. Nakon izvođenja punkcije takvom iglom, ostaje samo osigurati fiksaciju igle tako što ćete je zašiti na kožu posebnim "krilima". U nedostatku takvih igala, kateterizacija se može provesti duž provodnika. Da biste to učinili, štrcaljka se odvaja od igle umetnute u subklavijalnu venu (lumen igle se pritisne prstom kako bi se izbjegla pojava zračne embolije), a kroz lumen igle se uvodi provodnik - konac sa dovoljnom krutošću sa prečnikom manjim od prečnika igle. Igla se zatim uklanja i žica vodilica ostaje u veni. Zatim se kateter ubacuje kroz žicu vodilicu u subklavijsku venu, a žica vodilica se uklanja kroz kateter. Vanjski dio katetera se zašije za kožu ili fiksira ljepljivom trakom.

Rice. 80. Punkcija subklavijske vene.

Ako ima vremena i uslova za izvođenje venesekcije (otvaranje vene), tada je za pacijenta mnogo sigurnije da se subklavijalnu venu kateterizira venesekcijom cefalične vene u deltoidno-torakalni žlijeb.

21. Opravdajte pristup subklavijskom neurovaskularnom snopu pomoću

Najčešći pristup subklavijski neurovaskularni snop su lučni pristup Džanelidze i T-oblik pristup Petrovsky. Pacijent leži na leđima, ruku sa strane intervencije treba odvesti u stranu i povući prema gore. Janelidze Access počnite duž gornjeg ruba ključne kosti, 2 cm prema van od klavikularno-sternalnog zgloba, prođite u poprečnom smjeru do korakoidnog nastavka lopatice, a zatim nastavite prema dolje, paralelno sa deltoidno-grudnim žlijebom.

22. Opravdajte pristup subklavijskom neurovaskularnom snopu pomoću

Petrovsky pristup sastoji se od dva dijela: horizontalni dio pristupa (10-12 cm) ide uz gornju ivicu ključne kosti, vertikalni dio pristupa (5-6 cm) se spušta od sredine horizontalnog dijela.

Rice. 75. Pristupi subklavijskom neurovaskularnom snopu: A. - zakrivljeni pristup Dzhanelidzeu; B. - Pristup u obliku slova T Petrovskog.

U oba slučaja klavikula se pili ili resecira. Komponente subklavijskog neurovaskularnog snopa raspoređene su u sledećem redosledu (odozdo prema gore, od napred ka nazad, iznutra ka spolja): 1) subklavijska vena; 2) subklavijska arterija; 3) lateralni snop brahijalnog pleksusa.

23. Opravdajte pristup aksilarnom neurovaskularnom snopu

Outcrop aksilarnog neurovaskularnog snopa provodi se uzimajući u obzir projekcijsku liniju aksilarne arterije. Pacijent leži na leđima, valjak se stavlja ispod lopatice, ruka je abducirana pod pravim uglom. Najpopularniji je projekcijska linija U nedostatku kose, možete koristiti projekcijska linija Lisfranca (provodi se između prednje i srednje trećine širine pazuha) ili Langenbeck (izvodi se kao nastavak medijalnog žlijeba biceps brachii mišića u aksilarnu jamu). Da biste izbjegli oštećenje aksilarne vene rez treba napraviti 1 cm ispred linije projekcije. Sintopija komponenti aksilarnog neurovaskularnog snopa opisana je gore (u poglavlju "Topografska anatomija ramenog pojasa i nadlaktice").

24. Opravdajte pristup brahijalnom neurovaskularnom snopu u gornjem dijelu

Pristup brahijalni neurovaskularni snop(u gornjoj, srednjoj ili donjoj trećini ramena) se provodi uzimajući u obzir projekcijska linija, sprovedeno od strane medijalni sulkus biceps brachii. Kako ne bi oštetili glavnu venu i medijalni kožni nerv podlaktice, koji se nalazi u ovom žlijebu, rez se pravi paralelno sa linijom projekcije, povlačeći se 1 cm prema van od nje(uzimajući u obzir ispupčenje bicepsa - sprijeda). Pacijent leži na leđima, gornji ud je položen u stranu. U procesu pristupa secira se koža s potkožnim tkivom i elementima površinske fascije, otvara se sopstvena fascija duž brazdaste sonde, formirajući kućište za biceps mišić ramena (sam mišić se zatim pomiče u bočno smjeru), zatim se secira stražnji zid mišića bicepsa, otkrivajući glavni vaskularno - nervni snop ramena. U gornjoj trećini ramena prema van od brahijalne arterije nalazi se srednji nerv, medijalno od njega - ulnarni nerv. U srednjoj trećini ramena, srednji nerv prelazi brahijalnu arteriju, koja se nalazi ispred nje. U donjoj trećini ramena, srednji nerv zauzima medijalni položaj u odnosu na brahijalnu arteriju.

Rice. 78. Određivanje stepena podvezanosti aksilarne i brahijalne arterije: 1. - subklavijske arterije; 2. - aksilarna arterija; 3. - brahijalna arterija; 4. - tiroidno-cervikalni trup subklavijske arterije; 5. - supraskapularna arterija; 6. - subskapularna arterija; 7. - arterija koja obavija lopaticu; 8. - arterijske anastomoze infraspinatus fossa lopatične regije; 9. - duboka arterija ramena; 10. - "kritična" zona u kojoj je nemoguće zavojiti arteriju.

Prilikom povezivanja arterija treba obratiti pažnju na kolateralna opskrba krvlju. U infraspinatus jami skapularne regije nalazi se dobro definisana anastomoza između arterije koja obavija lopaticu (iz basena aksilarne arterije), supraskapularne arterije i duboke grane poprečne arterije vrata (od sliv subklavijske arterije). Circumflex skapularna arterija je grana subskapularne arterije koja izvire direktno iz aksilarne arterije. Ako se aksilarna arterija veže ispod (distalno) od početka subskapularne arterije od nje, tada će gornji ud odumrijeti zbog nedostatka opskrbe krvlju. Zbog toga ligaturu na aksilarnu arteriju treba postaviti iznad (proksimalno) ishodišta subskapularne arterije od nje. U ovom slučaju krv iz subklavijske arterije kroz supraskapularnu arteriju i duboka grana poprečna arterija vrata će ući u arteriju circumflex scapula, iz nje (retrogradno) - u subskapularnu arteriju, zatim - u aksilarnu arteriju, do opskrbe krvlju slobodnog gornjeg ekstremiteta. Nastavak aksilarne arterije je brahijalna arterija, od koje polazi duboka arterija ramena. Grane duboke arterije ramena, koje anastomoziraju sa kolateralnom i rekurentnom arterijom, učestvuju u formiranju dobro izražene arterijske anastomoze u predelu lakta. Kada se brahijalna arterija veže iznad duboke arterije ramena od nje, ova anastomoza nije zahvaćena, a gornji ekstremitet može odumrijeti zbog nedostatka opskrbe krvlju. Zbog toga ligaturu na brahijalnu arteriju treba postaviti 1 cm ispod ishodišta duboke arterije ramena od nje(tako da nastali tromb iznad ligature ne blokira lumen duboke arterije ramena). U ovoj situaciji, krv kroz grane duboke arterije ramena kroz anastomoze lakta će pasti na rame iu donja područja slobodnog gornjeg ekstremiteta. Zona između ishodišta subskapularne arterije (od aksilarne arterije) i početka duboke arterije ramena (od brahijalne arterije) naziva se „kritičnom“, jer je u ovoj zoni nemoguće podvezati glavnu arteriju, inače će se razviti nekrotični procesi na gornjem ekstremitetu zbog nedostatka opskrbe krvlju.

25. Opravdajte pristup brahijalnom neurovaskularnom snopu u sredini

26. Opravdati pristup brahijalnom neurovaskularnom snopu u donjem dijelu

27. Opravdati pristup radijalnom nervu u srednjoj trećini ramena.

Rice. 79. Pristup radijalnom nervu na ramenu: 1. - deltoidni mišić; 2. - projekcijska linija pristupa radijalnom živcu.

Pristup radijalnog nerva i duboke brahijalne arterije(u srednjoj trećini ramena) izvodi se prema projekcijska linija koja povezuje sredinu stražnjeg ruba deltoidnog mišića s točkom koja se nalazi između donje i srednje trećine bočnog žlijeba biceps brachii. Pacijent leži na stomaku, a ruka je položena u stranu. Slojevito secirano: koža s potkožnim tkivom i elementi površinske fascije, vlastita fascija. Glave triceps mišića ramena su razdvojene na tup način.

28. Opravdajte pristup glavnom neurovaskularnom snopu lakta.

TEHNIKA PUNKCIJE SUBKLAVIJANSKE VENE

Punkcija subklavijske vene izrađuje se nakon obrade hirurškog polja jodom i alkoholom. Anestezija kod odraslih - lokalna (0,25% otopina novokaina ili trimekaina, 10 ml); kod djece mlađe od 5 godina - anestezija. Položaj pacijenta na leđima, glava treba biti okrenuta u smjeru suprotnom od uboda, ruke su smještene duž tijela. Za djecu i osobe hiperstenične konstitucije ispod lopatica se stavlja valjak visine 5-10 cm.

Trenutno se koriste supraklavikularni i subklavijski pristupi za istovremenu punkciju subklavijske vene i njenu kateterizaciju. Najčešći i sigurniji je pristup subklavijskoj veni. Nakon lokalne anestezije, igla ubodena na granici unutrašnje i srednje trećine ključne kosti, ispod nje za 1-1,5 cm, pod uglom u odnosu na klavikulu i u ravni grudnog koša, usmerava se ispod ključne kosti nazad i medijalno sa orijentacijom na gornji rub sternokleidomastoidnog zgloba (slika 3). U ovom smjeru, unutrašnji kraj igle trebao bi biti blizu kuta koji formiraju unutrašnje jugularne i subklavijske vene. Kako se igla kreće između ključne kosti i prvog rebra, povremeno se ubrizgava 1-2 ml novokaina za anesteziju. Pojava curenja venske krvi u špricu ukazuje na probijanje zida subklavijske vene. Nakon toga se kroz lumen igle ubacuje kateter (ako njegov promjer dozvoljava) ili najlonski elastični provodnik promjera približno 1 mm. Igla za punkciju se uklanja i kateter se provlači kroz provodnik u gornju šuplju venu do dubine od cm (Seldingerova tehnika). Kateter je sigurno pričvršćen flasterom ili šavom na kožu kako bi se izbjeglo pomicanje tokom transporta.

Moguća je implementacija i supraklavikularni pristup subklavijskoj veni. Tačka za ubrizgavanje igle nalazi se u uglu između gornjeg ruba klavikule i vanjske noge sternokleidomastoidnog mišića koji je pričvršćen za nju. Prilikom punkcije (nakon punkcije kože) igla je usmjerena pod uglom od 40-45° u odnosu na ključnu kost iu odnosu na prednju površinu bočnog trougla vrata. Smjer kretanja je isti u cijeloj subklavijskoj zoni i približno odgovara simetrali ugla kojeg formiraju klavikula i sternokleidomastoidni mišić. Preostale faze kateterizacije su iste kao kod subklavijskog pristupa.

Relativnim kontraindikacijama za punkciju i kateterizaciju subklavijske vene treba smatrati prisustvo upalnog procesa na mjestu punkcije i teški poremećaji krvarenja. Učestalost komplikacija uzrokovanih punkcijom subklavijske vene kreće se od 0,17 do 3%. To uključuje punkciju pleure sa stvaranjem pneumohemotoraksa, punkciju dušnika ili medijastinalnih organa, zračnu emboliju, odvajanje dijela katetera ili provodnika i migraciju komada u srčanu šupljinu, punkciju srčanih šupljina, hemoperikarda i tamponada srca, punkcija subklavijske arterije itd. Istovremeno, i pored značajnog broja komplikacija, vrijednost ove metode u nadoknadi akutnog gubitka krvi je nesporna.

Dodano:6 | Pregledi: 401 | Kršenje autorskih prava

Venepunkcija i venesekcija: suština zahvata, indikacije, ponašanje, karakteristike

Davanje lijekova direktno u pacijentov krvotok intravenska injekcija odavno je uobičajena praksa. Upravo ovaj način primjene lijeka osigurava brzu i djelotvornu pojavu terapijskog efekta. Ali ponekad su vene pacijenta u kolabiranom stanju, ili im je zid toliko krhak da je uobičajeni pristup perifernoj veni uz punkciju njenog zida (venipunkcija) izuzetno težak. Tada zdravstveni radnik koristi tehnike kao što je kateterizacija vene ili izrada malog reza na veni (venesekcija). Zbog činjenice da bi tehniku ​​venepunkcije trebao posjedovati zdravstveni radnik bilo koje specijalnosti, studenti se o tome počinju poučavati već na početnim kursevima. Ali venesekciju ili venepunkciju centralnih vena mogu koristiti samo anesteziolozi-reanimatori.

Po čemu se venepunkcija razlikuje od venesekcije?

Punkcija periferne vene (jedne od vena safene gornjeg ekstremiteta) jedna je od najjednostavnijih sestrinskih ili medicinskih manipulacija koja ne zahtijeva posebne instrumente niti apsolutni sterilitet, kao u jedinici intenzivne njege. Drugim riječima, punkcija znači probijanje venskog zida, nakon čega slijedi uvođenje igle iz šprica, katetera ili sistema za intravensku infuziju. Venepunkcija se može obaviti u sali za tretman klinike, laboratorije ili bolnice, kao i na odjelu gdje se pacijent liječi. Punkcijama se mogu podvrgnuti i potkožne periferne vene i centralne (subklavijske, jugularne). Ali u potonjem slučaju, manipulacija se provodi u uvjetima jedinice intenzivne njege, gdje je pacijent posebno hospitaliziran ili prebačen.

Venesekcija se razlikuje od punkcije po tome što se nakon izolacije periferne vene od potkožnog masnog tkiva, venski zid fiksira stezaljkama, a zatim incizira, nakon čega slijedi ugradnja katetera ili igle. Manipulacija zahtijeva lokalnu anesteziju, a provodi se u uvjetima potpunog steriliteta.

Indikacije za manipulaciju

Obično je venepunkcija neophodna da bi se izvele takve dijagnostičke i terapijske mere kao što su:

• Intravenska primjena lijekova kao dio hitne pomoći ili planiranog liječenja pacijenta,
• Intravenska primjena radiofarmaceutika ili rendgenskih kontrastnih sredstava u svrhu radioscintigrafije (na primjer, miokard, pluća) ili rendgenske snimke unutrašnjih organa (bubrezi, mozak),
• Izmjena transfuzije krvi ili otopina koje zamjenjuju krv ( svježe smrznuta plazma- FFP, eritromase, trombomase),
• Provođenje parenteralne prehrane - intravenske infuzije proteinsko-solnih otopina kada je nemoguće hraniti se kroz usta,
• Uvođenje kristaloidnih otopina u svrhu detoksikacije,
• Izvođenje uzorkovanja venske krvi radi istraživanja (u svrhu opšteg kliničkog testa krvi, analize glukoze, biohemijskih parametara, HIV-a, sifilisa, virusni hepatitis i mnogi drugi pokazatelji).

Venepunkcija centralne vene i venesekcija izvode se prema istim indikacijama, ali u slučaju kada je potrebno osigurati brz pristup lijeka u krvotok, a nije moguća punkcija perifernih vena - u slučaju šoka, kolapsa sa niskim krvnim pritiskom, sa kolapsom vena zbog visoke temperature. Također, loš pristup venama bilježi se kod osoba koje dugo koriste intravenske lijekove. Osim toga, po potrebi se provodi punkcija jedne od unutrašnjih jugularnih vena (desne ili lijeve), uz stalno praćenje centralnog venskog tlaka (CVP).

Postoje li kontraindikacije za venepunkciju i venesekciju?

Ne postoje apsolutne kontraindikacije za izvođenje ovih manipulacija, posebno ako intravenozno davanje lekovi su od vitalnog značaja. Od relativne kontraindikacije moguće je razlikovati tromboflebitis kubitalne vene i kršenje integriteta kože (abrazije, ozljede) u pregibu lakta. Venepunkcija je standardna i prilično sigurna procedura, ali treba je izvoditi samo osoba sa medicinsko obrazovanje. Venesekcija i punkcija jedne od centralnih vena po tehnici su složenije, a kontraindikacije su fraktura ključne kosti i upalni procesi na koži punktiranog područja. U ovom slučaju, manipulacija je izvodljiva sa zdrave strane.

Tehnika punkcije perifernih vena

Tehnika izvođenja venepunkcije sa terapijskom (davanje lijekova) ili dijagnostičkom (uzimanje uzorka krvi) je općenito ista. Obično se koristi potkožna, dobro definirana vena u području ​​pregiba lakta, na unutrašnjoj površini podlaktice (u njenoj srednjoj ili donjoj trećini), kao i venama stražnje strane šake.

tehnika punkcije perifernih vena

Prije zahvata medicinska sestra treba pažljivo tretirati ruke antiseptikom i staviti rukavice (dopuštene su nesterilne rukavice za jednokratnu upotrebu). Na kožu srednje trećine ramena nanosi se čvrsti podvez kako bi se smanjio venski odljev iz ekstremiteta, a od pacijenta se traži da "radi" šakom, izvodeći nekoliko pokreta savijanja i ekstenzije prstima. To je neophodno za bolje punjenje vene krvlju. Zatim dva tampona s antiseptikom (alkohol, klorheksidin) uzastopno obrađuju odabrano područje kože. U posljednje vrijeme sve se češće koriste zapakovane sterilne maramice male veličine.

Nakon tretmana, medicinska sestra prstom neradne ruke (lijeva za dešnjake, desna za ljevake) štipa venu neposredno iznad mjesta planirane punkcije i kažiprst radna ruka postavlja igle na kanilu, držeći špric preostalim prstima odozgo. Pod uglom od približno 30°, igla se glatko ubacuje u venu, a kada igla uđe u lumen vene, oseća se „padanje u prazninu“. Nakon toga, klip šprica treba lagano povući prema sebi kako bi mala količina tamne venske krvi ušla u špric i tako se uvjerili da je igla u veni. Zatim se slobodnom rukom odveže podvez i ubrizgava lijek, uzima se krv ili se sistem („kapaljka“) povezuje sa kanilom igle.

Video: punkcija vene za vađenje krvi

Video: venepunkcija za intravensku injekciju

Video: detaljan trening film o venepunkciji

Tehnika punkcije subklavijske vene

Punkciju subklavijske vene, koja se naziva i "subklavijska", izvodi samo anesteziolog-reanimator. Obično se u subklavijalnu venu postavlja kateter za kontinuirano davanje lijekova kritično bolesnim pacijentima.

Tehnika ovog postupka je sljedeća. Postoje dvije vrste subklavije - sa ubodom vene ispod ključne kosti i sa ubodom vene iznad ključne kosti. U oba slučaja, ruke doktora i odabrano područje kože pažljivo se tretiraju antiseptikom. Pacijent se postavlja vodoravno s glavom okrenutom na suprotnu stranu. Zatim se pod lokalnom anestezijom (novokain ili otopina lidokaina) napravi ili punkcija kože ili mali rez. Uvođenje anestetika provodi se ili istom dugom iglom koja će probiti venu (u prvom slučaju), ili posebnom štrcaljkom prije reza (u drugom slučaju).

punkcija subklavijske vene: a - tačke uboda igle, b - smer kretanja igle tokom punkcije

Točka uboda kože određuje se na sljedeći način - vizualno povucite vodoravnu liniju 1,5-2 cm dolje od ključne kosti i vertikalne linije koje je dijele na tri trećine. Tačka preseka horizontalne i vertikalne linije na granici srednje i unutrašnje trećine ključne kosti biće tačka uboda igle. Igla se ubacuje pod uglom od 30° u odnosu na površinu kože. Kada igla uđe u venski lumen, utvrđuje se i osjećaj potonuća, a nakon utvrđivanja prisustva venske krvi u špricu, ona se odvaja i subklavijski kateter se spaja na kanilu igle (duž provodnika). Tehnika postavljanja subklavijskog katetera naziva se Seldingerova kateterizacija.

Vrlo često se vrši punkcija subklavijske vene punkcijom kože u supraklavikularnoj regiji. Da biste to učinili, vizualno se određuje kut između ključne kosti i sternokleidomastoidnog mišića, a zatim se duga igla ubacuje duž simetrale ovog ugla na udaljenosti od 0,5-1 cm od ključne kosti u smjeru prema gore i do prsne kosti na ugao prema površini kože od oko 20 0.

Video: punkcija i kateterizacija subklavijske vene

Metoda punkcije unutrašnje jugularne vene

punkcija unutrašnje jugularne vene

Punkcija jugularne vene se također izvodi ugradnjom provodnika prema Seldinger metodi i izvodi se na odjelu anesteziologije i reanimacije od strane liječnika. Nakon obrade ruku, određuje se mjesto uboda. Da bi se to učinilo, pacijentova glava s podignutim stopalom kreveta se okreće u smjeru suprotnom od uboda i tretira se koža. Vizuelno, doktor određuje vrh trokuta, koji formiraju noge sternokleidomastoidnog mišića.

Zatim se prstom palpira jugularna vena, a prstom druge ruke određuje se puls. karotidna arterija. Nakon ubrizgavanja anestetika u kožu i potkožna mast duga igla se uvodi prema bradavici do dubine od 2-3 cm, često povlačeći klip šprica prema sebi. Nakon što se u špricu pojavi malo krvi, igla se izvlači, a u venskom lumenu ostaje tanak provodnik na koji je sistem povezan.

Tehnika venesekcije

Venesekcija se obično izvodi na perifernoj veni kada se ne može izvršiti punkcija vene. Da biste to učinili, nakon obrade ruku i odabranog područja kože, nanosi se podvez proksimalno na mjesto uboda.

Nakon unošenja anestetika u kožu i potkožno masno tkivo, vrši se kožna incizija. Pod venu se postavlja hirurški konac i vena se ligira. Zatim se pomoću skalpela napravi kratak rez na venskom zidu proksimalno od konca. Konac se uklanja, a kateter se ubacuje u sekciju. Na kožu se postavljaju šavovi koji se skidaju nakon nekoliko dana.

Video: primjeri venesekcije

Da li su komplikacije moguće?

Komplikacije od venepunkcije i venesekcije su rijetke kada ih izvodi kvalifikovano medicinsko osoblje. Međutim, čak i banalna punkcija periferne vene može biti komplicirana razvojem upalnih procesa na koži i zidu vene s razvojem tromboflebitisa.

Prilikom punkcije centralnih vena moguć je razvoj pneumotoraksa (kada igla uđe u pleuralnu šupljinu sa uvođenjem zraka), punkcija karotidne arterije, kao i ulazak zraka u sistemsku cirkulaciju uz razvoj zračne embolije. Bilo koja od komplikacija može dovesti do smrti pacijenta, stoga, ako je neophodna punkcija centralne vene, liječnik određuje jasne indikacije i kontraindikacije za manipulaciju.

Punkcija subklavijske vene

Često se za davanje lijekova kapanjem koristi punkcija subklavijske vene. Odabir ove vene povezan je s njenom dobrom fiksacijom fascijalnim listovima na klavikulu. Punkcija se izvodi iz subklavijske i supraklavikularne zone.

Tačka uboda igle u subklavialnoj zoni je 1,5-2 cm niže od granice između unutrašnje i srednje trećine klavikule. Smjer igle je prema gornjoj ivici sternoklavikularnog zgloba. Ugao nagiba igle prema površini tijela je 30°.

U supraklavikularnoj zoni, tačka uboda igle je 0,5-1 cm iznad gornje ivice klavikule. Smjer igle je duž simetrale ugla između klavikule i sternokleidomastoidnog mišića. Ugao nagiba prema površini tijela je 10-20°, prema ključnoj kosti°.

Subklavijska vena se probija iglom pričvršćenom na špric sa rastvorom novokaina. Dubina uboda igle je 3-5 cm.

Treba imati na umu da su tijekom punkcije subklavijske vene moguće takve teške komplikacije kao što je pneumotoraks tijekom punkcije kupole pleure i oštećenja subklavijske arterije.

Video s uputama o kateterizaciji subklavijske vene

Pozdravljamo vaša pitanja i povratne informacije:

Materijale za postavljanje i želje slati na adresu

Slanjem materijala na postavljanje, slažete se da sva prava na njega pripadaju vama

Prilikom citiranja bilo koje informacije potrebna je povratna veza na MedUniver.com

Sve navedene informacije podliježu obaveznoj konsultaciji ljekara.

Administracija zadržava pravo da izbriše bilo koju informaciju koju pruži korisnik

Tehnika punkcije subklavijske vene.

Pacijent se postavlja u horizontalni položaj sa podignutim nogama i rukama privedenim uz tijelo. Ispod ramena pacijenta postavlja se mali jastuk, a kraj stopala nosila ili kreveta se podiže pod uglom od 15-20°, što pomaže u povećanju centralnog venskog pritiska i sprečavanju zračne embolije.

Kako bi se spriječilo potonje s teškom kratkoćom daha i obilnim krvarenjem, preporučljivo je probušiti subklavijsku venu samo na pozadini umjetne ventilacije pluća (nakon indukcijske anestezije barbituratima i relaksacije mišića uz slušan).

Gornja polovina grudnog koša i vrata pacijenta pokrivena je sterilnim peškirima. Područje uboda tretira se 5% tinkturom joda, a zatim 96% etilnim alkoholom. Punkcija subklavijske vene se izvodi bez anestezije kod pacijenata koji su u komi, a nakon lokalne anestezije novokainom - sa netaknutom svešću; djeci je potrebna dodatna anestezija udisanjem dušikovog oksida. Špric kapaciteta 20 ml puni se sterilnom 0,5 ili 0,25% otopinom novokaina, koja se pažljivo infiltrira (kroz dugačku tanku iglu) po cijelom području predviđene punkcije (uključujući periosteum). 1. rebro i ključna kost).

Nakon toga, u špric se uvlači 10-15 ml izotonične otopine natrijum hlorida. Za punkciju subklavijske vene koristi se igla dužine 10-12 cm i prečnika 1-2 mm. Mjesto uboda se bira ovisno o specifičnoj svrsi ove manipulacije. Desna subklavijska vena ima konstantniji anatomski položaj, pa se punkcija najčešće radi na desnoj. To omogućuje, osim toga, izbjegavanje ozljede torakalnog kanala, koji se ulijeva u spoj jugularne i subklavijske vene.

Za uvođenje endokardijalne elektrode racionalnije je, međutim, probušiti lijevu subklavijsku venu, jer je u ovom slučaju mnogo lakše uvesti u šupljinu desne komore srca. Trenutno se koriste četiri opcije za umetanje igle za punkciju.

1. Igla se ubrizgava na granici vanjske i srednje trećine ključne kosti, povlačeći se 1 cm od donjeg ruba potonje, i usmjerena pod uglom I ravni grudnog koša između unutrašnje površine ključne kosti ( paralelno s njegovom horizontalnom granom) i vanjske površine 1. rebra do dubine od 4-6 cm Ova metoda je najpogodnija za uvođenje endokardijalne elektrode, koja slobodno prolazi kroz subklavijsku venu u gornju šuplju venu, zaobilazeći unutrašnja jugularna vena.

2. Punkcija se izvodi na granici srednje i unutrašnje trećine ključne kosti na vrhu ugla kojeg formiraju gornja ivica velikog prsnog mišića i donja ivica ključne kosti. Igla se napreduje pod uglom od 45 u odnosu na ravan grudnog koša, u pravcu gornjeg ruba sterno-klavikularnog zgloba, između unutrašnje površine klavikule i željene površine 1. rebra, do dubine od 3-4 cm kada se uvuče u špric, pojavljuje se tamna venska krv. Rez igle je usmjeren na projekciju subklavijskih unutrašnjih jugularnih i inominiranih vena. Ova metoda se koristi kada je neophodna hitna transfuzija ljekovitih tvari ili hitno puštanje krvi. Endokardna elektroda umetnuta na ovaj način može prodrijeti ne u gornju šuplju venu, već u lumen unutrašnje jugularne vene.

3. Položaj pacijenta je striktno horizontalan sa blago podignutim nogama. Igla se ubacuje u vrh ugla kojeg formiraju gornji rub klavikule i vanjski rub lateralne noge sternokleidomastoidnog mišića i polako napreduje do cm dubine pod uglom od 15 stepeni u odnosu na frontalnu ravninu, stalno povlačenjem klipa šprice sve dok tamna venska krv ne počne da teče u njega

4. Punkcija se izvodi u jugularnoj jami, pažljivo usmjeravajući iglu ispod sternokleidomastoidnog mišića do ušća unutrašnje jugularne i subklavijske vene do dubine od 0,5-1,5 cm. Ova metoda je, kao i prethodna, pogodna za umetanje katetera i intrakardijalne elektrode, ali češće od drugih dovodi do raznih upalnih komplikacija.

U termičkim uslovima, lekovite supstance se daju odmah nakon što igla uđe u subklavijsku venu. Nakon toga, pažljivim rotacijskim pokretima, endokardijalna elektroda ili tanki polietilenski kateter dužine cm provlači se kroz lumen igle u dubinu žile. Za umetanje katetera najčešće se koristi Seldingerova tehnika.

U tim slučajevima, špric se odvaja, a tanki trn (provodnik) se brzo provlači kroz iglu sa sterilne najlonske ili najlonske uže za pecanje dužine cm. Ako mandrina ne prođe u venu, promijenite položaj igle, pokušavajući je usmjeriti paralelno s ključnom kosti. Mandrin mora proći duž toka vene do cm dubine. Nakon toga se igla uklanja, a na mandrinu koja je ostala u veni naniže se polietilenski (ili PVC) kateter odgovarajućeg promjera.

Zatim se mandrina ukloni u slobodni kraj katetera, umetne se kratka igla koja dobro prianja uz njegove zidove, a položaj katetera iznutra se kontroliše ponovnim usisavanjem krvi u špric. Tek nakon toga se kanila igle umetnute u kateter povezuje sa sistemom za krv ili krvne zamjene. Da biste spriječili zračnu emboliju u vrijeme povezivanja transfuzijskog sistema, zamolite pacijenta da zadrži dah ili stane na kratko vrijeme umjetna ventilacija pluća.

Kateter se fiksira pomoću ljepljivog flastera čija je široka traka izrezana u sredini; preostali široki dio pažljivo se fiksira na kožu, a oba uska se omotaju oko katetera. Pouzdanije pričvršćivanje katetera uz pomoć svilenog konca prošivenog kroz kožu u području punkcije. Krajevi ovog konca su čvrsto vezani za traku ljepljive trake omotane oko katetera neposredno iznad mjesta uboda. Područje uboda se dodatno tretira sa 5% tinkturom joda i prekriva sterilnom gazom. Ispod igle se stavlja bris od gaze i uske trake ljepljivog flastera se fiksiraju na kožu spojem kateter-igla, kanilom i jastučićima od gaze preko mjesta uboda.

Na kraju transfuzije kateter se puni sterilnom izotoničnom otopinom natrijevog klorida sa 1000-2000 jedinica heparina, a posebno odabrani mandrin se ubacuje u iglu, hermetički zatvarajući njen lumen. Mnogo je sigurnije zatvoriti slobodni kraj katetera tako što ćete ga stegnuti stezaljkom zagrijanom na plinskom plameniku. Prije ponovljene intravenske infuzije, zapečaćeni kraj katetera se odsiječe, a igla se ponovo uvodi u njegov lumen. U tim slučajevima se kateter zamjenjuje prema gore opisanoj metodi (kroz kateter se ubacuje najlonski ili najlonski mandrin, po kojem se pomiče novi kateter nakon što se ukloni korišteni).

Dodatne informacije: "Medicinska oprema neophodna za pružanje prve pomoći":

Dodajte komentar Otkažite odgovor

Punkcija i kateterizacija glavnih vena (medicinska manipulacija)

Indikacije: intenzivna infuzijsko-transfuzijska terapija, parenteralna ishrana, terapija detoksikacije, intravenska antibiotska terapija, sondiranje i kontrastiranje srca, merenje CVP, implantacija pejsmejkera, nemogućnost kateterizacije periferne vene itd. Upotreba punkcije i kateterizacije glavnih vena postala je metoda izbora u uslovima jedinica intenzivne njege i reanimacije.

Prednosti su mogućnost dugotrajne (do nekoliko dana i sedmica) korištenja jedinog pristupa venskom krevetu, mogućnost masivnih infuzija i uvođenja koncentriranih otopina, neograničena pokretljivost pacijenta u krevetu, jednostavnost njege za pacijenta itd.

Kontraindikacije: poremećaji sistema zgrušavanja krvi, upala na mjestu punkcije i kateterizacije, traume u području ključne kosti, bilateralni pneumotoraks, teška respiratorna insuficijencija s plućnim emfizemom, sindrom gornje šuplje vene, Paget-Schretterov sindrom.

Za venepunkciju i kateterizaciju centralnih vena mogu se koristiti gornja i donja šuplja vena. Poželjno je izvršiti kateterizaciju gornje šuplje vene, jer. istovremeno se održava pokretljivost pacijenta, mjeri se CVP i smanjuje rizik od tromboembolijskih komplikacija.

Pretežno za kateterizaciju gornje šuplje vene koristi se pristup kroz subklavijsku venu. Široka upotreba ovog pristupa, prema V.A. Gologorskog (1972), V.A. Žuravljeva (1985.), E.A. Wagnera (1986.), Yu.F. Isakova i Yu.M. Lopukhin (1989), E.L. Bulanova i

P. A. Vorobiev (1996) i drugi, zbog anatomskih i fizioloških karakteristika subklavijske vene: vena se odlikuje velikim promjerom, postojanošću lokacije i jasnim topografskim i anatomskim orijentirima; venska ovojnica je srasla sa periostom klavikule i 1. rebra. klavikularno-torakalna fascija, koja osigurava nepokretnost vene i sprječava njenu kolaps čak i uz naglo smanjenje volumena krvi, kada se sve ostale periferne vene sruše; lokacija vene osigurava minimalan rizik od vanjske infekcije, ne ograničava mobilnost pacijenata u granicama odmora u krevetu; značajan lumen vene i brz protok krvi u njoj sprečavaju trombozu, omogućavaju davanje hipertoničnih rastvora, daju mogućnost istovremenog davanja značajnih količina tečnosti i dugo vremena.

Ovo uključuje i odsustvo ventila u lumenu vene, što osigurava adekvatnost fizičkih parametara pri mjerenju CVP. Međutim, takva izjava može biti dovedena u pitanje ako se upoznate sa radovima V. Adachija (1933), V.N. Ševkunenko (1949), A.N. Maxi- "Menkov (1955).

Nizak pritisak u veni i gustina tkiva koja je okružuju sprečavaju nastanak post-injekcionih hematoma.

Subklavijska vena je direktan nastavak aksilarne, granica između njih je vanjski rub prvog rebra. Ovdje leži na gornjoj površini 1. rebra iza klavikule, smješten u predskalenskom jazu ispred prednjeg skalenskog mišića, zatim odstupa prema unutra prema dolje i približava se stražnjoj površini sternoklavikularnog zgloba, gdje se spaja sa unutrašnjom jugularnom venom. , formirajući s njim brahiocefaličnu venu. S lijeve strane u venski ugao dotoka -

nema torakalne limfe kanal, a desno - desno limfni duct. spajanje desni i lijevi brahiocefalni vene formira gornju šuplju venu. Front on svuda subklavijske vene odvojeno od kože klavikula, dostižući svoju najvišu tačku na nivo sredini toga. Lateralni dio vena je prednja i dole od subklavijske arterije. Medijalna vena i arterija odvaja prednji skalenski mišić od nalazi na njemu sa freničnim živcem, odlazi za vena, i zatim u prednji medijastinum.

Kod novorođenčadi i djeca ispod 5 godina godine subklavijski vena je projektovana do sredine ključne kosti, u više stariji uzrast - granica između interni i srednji trećine ključna kost. Prečnik vene at novorođenčadi 3-5 mm, kod djece mlađe od 5 godina - 3-7 mm, kod djece stariji 5 godina - 6-11 mm, kod odraslih 11-26 mm na kraju posude. Dužina vene kod odraslih 2-3 cm.

Za punkciju i kateterizaciju subklavijske vene predlažu se sub- i supraklavikularni pristupi (Sl. 26).

Rice. 26. Šema punkcije kateterizacija kroz subklavijske vene. 1 - jugularna vena; 2- sternokleidomastoidni mišić; 4 - ključna kost; 5 - subklavijska vena; 6-1. rebro; 7 - gornja šuplja vena; 8 -

2. rebro.

1. Subklavijski način:

Punkcija vene ispod ključne kosti je opravdanija, jer. velika venska debla teku kroz gornji zid, torakalni ili jugularni

limfni kanali, iznad klavikule, subklavijska vena je bliža kupoli pleure, dok odozdo ona odvojeni od pleure 1 rebrom, subklavijska arterija i brahijalni pleksus prolaze iznad vene i prema van.

Pacijent se postavlja na leđa sa rukama prinesenim uz tijelo. Preporučljivo je podići nožni kraj kreveta za 15-25° kako bi se povećao venski protok, što olakšava ulazak krvi u špric čak i uz minimalnu aspiraciju i smanjuje rizik od zračne embolije. Treba imati na umu da položaj Trendelenburga ne podnose dobro svi pacijenti.

Pacijentova glava se okreće u suprotnom smjeru od punkcije kako bi se istegnuo stražnji skalenski mišić, što doprinosi oticanju vene.

Kateterizaciju subklavijske vene najbolje je uraditi na desnoj strani, jer. na lijevoj strani postoji opasnost od oštećenja torakalnog limfnog kanala koji se uliva u lijevi venski ugao. Osim toga, put kroz njega do srca je kraći, ravniji, vertikalniji. Pleura je udaljenija od desne vene nego od lijeve.

Igla za ubod dužine 10-12 cm, sa unutrašnjim lumenom od 1,5-2 mm i vrhom izrezanim pod uglom od 40-45°, spojena na špric napunjen rastvorom novokaina ili izotonični rastvor natrijum hlorida, probija koža 1 cm niže od donjeg ruba ključne kosti na granici njene unutrašnje i srednje trećine (prema Abuniaku, 1952). Igla se postavlja pod uglom od 45° prema ključnoj kosti i 30-40° prema površini grudnog koša i polako se pomera u prostor između ključne kosti i 1. rebra, usmeravajući vrh igle iza ključne kosti prema gornji rub sternoklavikularnog zgloba. Igla obično ulazi u terminalni dio subklavijske vene na dubini od 1-1,5 cm kod novorođenčadi, 1,5-2,5 cm kod djece mlađe od 5 godina, 3-4 cm kod odraslih. Napredovanje igle u dubinu mekih tkiva prestaje od trenutka kada se krv pojavi u špricu. Pažljivo povlačeći klip prema sebi, pod kontrolom protoka krvi u špricu, igla se provlači u lumen za 1-1,5 cm.

Treba imati na umu da se lumen subklavijske vene, suprotno mišljenju koje prevladava dugo vremena, mijenja u zavisnosti od faze disanja: povećava se na izdisaju i smanjuje na udahu dok ne nestane (R.N. Kalashnikov, E.V. Nedashkovsky, P.P. Savin , A.V. Smirnov, 1991). Amplituda oscilacija može doseći 7-8 mm.

Za kontrolu ispravnog položaja reza igle u veni, pomaže nanošenje zareza ili lemljenja na paviljonu igle, odnosno

rone njenog oštrenja. Kako bi se spriječila zračna embolija u trenutku odvajanja igle ili katetera iz šprica ili sistema za infuziju, od pacijenta se traži da duboko udahne, zadrži dah i prstom zatvori kanilu igle, a tokom mehaničke ventilacije poveća pritisak u respiratornom krugu. Preporučljivo je izbjegavati punkciju kod pacijenata koji kašlju ili kada je pacijent u polusjedećem položaju. Nakon odvajanja šprica, paviljon igle se odmah prekriva prstom. Kroz lumen igle uvodi se provodnik (polietilenska linija prečnika 0,8-1 mm i dužine 40 cm) do dubine od 12-15 cm, ne manje od dužine katetera, nakon čega igla se pažljivo izvadi. Postavljanjem polietilenskog katetera na provodnik, napreduje se u lumen vene za 8-12 cm rotaciono-translacionim pokretima, provodnik se uklanja (kateterizacija Seldingerovom metodom) (Sl. 27). Kateter treba da prodire u venu slobodno, bez napora, a njegov kraj treba da se nalazi u gornjem delu gornje šuplje vene, iznad perikarda, u zoni maksimuma.