Dom » Laboratorijsko istraživanje » Pravni aspekti kateterizacije subklavijske vene. Moguće komplikacije Statistika komplikacija nakon kateterizacije centralne vene

Pravni aspekti kateterizacije subklavijske vene. Moguće komplikacije Statistika komplikacija nakon kateterizacije centralne vene

Rana subklavijske arterije. To se otkriva pulsirajućim mlazom grimizne krvi koji ulazi u špric. Igla se uklanja, mjesto uboda se pritisne 5-8 minuta. Obično pogrešna punkcija arterije u budućnosti ne prati nikakve komplikacije. Međutim, moguće je formiranje hematoma u prednjem medijastinumu.

Punkcija kupole pleure i vrha pluća sa razvojem pneumotoraksa. Bezuslovni znak povrede pluća je pojava potkožnog emfizema. Vjerojatnost komplikacija kod pneumotoraksa je povećana s različitim deformitetima prsnog koša i s otežanim disanjem uz duboko disanje. U tim slučajevima pneumotoraks je najopasniji. Moguća oštećenja u isto vrijeme subklavijske vene sa razvojem hemopneumotoraksa. To se obično događa s ponovljenim neuspješnim pokušajima punkcije i grubim manipulacijama. Uzrok hemotoraksa može biti i perforacija zida vene i parijetalna pleura vrlo kruta žica vodilica za kateter. Upotreba takvih provodnika je zabranjena.. Razvoj hemotoraksa može biti povezan i s oštećenjem subklavijske arterije. U takvim slučajevima hemotoraks je značajan. Prilikom punkcije lijeve subklavijske vene u slučaju oštećenja torakalnog limfnog kanala i pleure može se razviti hilotoraks. Potonje se može manifestirati obilnim vanjskim limfnim curenjem duž stijenke katetera. Postoji komplikacija hidrotoraksa kao rezultat ugradnje katetera u pleuralnu šupljinu, nakon čega slijedi transfuzija različitih otopina. U ovoj situaciji, nakon kateterizacije subklavijske vene, potrebno je uraditi kontrolnu radiografiju prsa kako biste izbjegli ove komplikacije. Važno je uzeti u obzir da ako je pluća oštećena iglom, pneumotoraks i emfizem se mogu razviti kako u narednih nekoliko minuta tako i nekoliko sati nakon manipulacije. Stoga je kod teške kateterizacije, a još više kod slučajne punkcije pluća, potrebno namjerno isključiti prisustvo ovih komplikacija ne samo neposredno nakon punkcije, već i tokom sljedećeg dana (česta auskultacija pluća u dinamici, X- kontrola zraka itd.).

Kod pretjerano dubokog umetanja provodnika i katetera, oštećenja zidova desne pretklijetke, kao i trikuspidalnog zalistka s teškim srčanim poremećajima, moguće je stvaranje parijetalnih tromba, koji mogu poslužiti kao izvor embolije. Neki autori su uočili sferni tromb koji je ispunio cijelu šupljinu desne komore. Ovo je češće kod krutih polietilenskih vodiča i katetera. Njihova primjena treba zabraniti. Previše elastične provodnike preporučuje se dugo kuhati prije upotrebe: to smanjuje krutost materijala. Ako nije moguće odabrati odgovarajući provodnik, a standardni provodnik je vrlo krut, neki autori preporučuju izvođenje sljedeći potez- distalni kraj polietilenskog vodiča je prethodno blago savijen tako da se formira tupi ugao. Takav provodnik često je mnogo lakše proći u lumen vene bez ozljeđivanja njenih zidova.

Embolija sa provodnikom i kateterom. Embolija s provodnikom nastaje zbog rezanja provodnika rubom vrha igle kada se provodnik koji je duboko uvučen u iglu brzo povuče prema sebi. Embolija katetera je moguća kada se kateter slučajno prereže i sklizne u venu dok se makazama ili skalpelom seku dugi krajevi konca za fiksiranje ili kada se skida konac koji fiksira kateter. Nemoguće je ukloniti provodnik sa igle. Ako je potrebno, izvadite iglu zajedno sa žicom vodičem.

Vazdušna embolija. U subklavijskoj veni i gornjoj šupljoj veni tlak može normalno biti negativan. Uzroci embolije: 1) usisavanje pri udisanju zraka u venu kroz otvorene paviljone igle ili katetera (ova opasnost je najvjerovatnija kod jake kratkoće daha s dubokim udisajima, sa punkcijom i kateterizacijom vene u sedećem položaju pacijenta ili sa podignutim tijelom); 2) nepouzdan spoj kateterskog paviljona sa mlaznicom za igle transfuzionih sistema (nezategnutost ili neprimećeno njihovo razdvajanje pri disanju, praćeno usisavanjem vazduha u kateter); 3) slučajno kidanje čepa iz katetera uz istovremenu inspiraciju. Da bi se spriječila zračna embolija prilikom punkcije, iglu treba spojiti na špric, a uvođenje katetera u venu, odvajanje šprica od igle, otvaranje kateterskog paviljona obaviti za vrijeme apneje (zadržavanje daha pacijenta na inspiraciji) ili u Trendelenburgovom položaju. Sprečava zračnu emboliju zatvaranjem prsta otvorenog paviljona igle ili katetera. Prilikom mehaničke ventilacije prevencija zračne embolije obezbjeđuje se ventilacijom pluća povećanim volumenima zraka uz stvaranje pozitivnog tlaka na kraju izdisaja. Prilikom izvođenja infuzije u venski kateter potrebno je stalno pažljivo praćenje nepropusnosti veze između katetera i transfuzijskog sistema.

Rana brahijalni pleksus i vratnih organa (retko primećeno). Ove ozljede nastaju kada se igla duboko ubode s pogrešnim smjerom injekcije, uz veliki broj pokušaja punkcije vene u različitim smjerovima. Ovo je posebno opasno kada se promijeni smjer igle nakon što je duboko ubačena u tkivo. U ovom slučaju, oštar kraj igle povređuje tkiva poput brisača vjetrobranskog stakla automobila. Da bi se isključila ova komplikacija, nakon neuspješnog pokušaja punkcije vene, igla mora biti potpuno uklonjena iz tkiva, ugao njenog uvođenja u odnosu na ključnu kost mora se promijeniti za 10-15 stupnjeva, a tek nakon toga treba izvršiti punkciju. izvedeno. U ovom slučaju, mjesto ubrizgavanja igle se ne mijenja. Ako provodnik ne prođe kroz iglu, potrebno je štrcaljkom uvjeriti se da je igla u veni i ponovo, lagano povlačeći iglu prema sebi, pokušati bez nasilja ubaciti provodnik. Provodnik mora potpuno slobodno proći u venu.

Upala mekog tkiva na mjestu punkcije i intrakateterska infekcija su rijetke komplikacije. Potrebno je ukloniti kateter i strože pridržavati se zahtjeva asepse i antisepse prilikom izvođenja punkcije.

Flebotromboza i tromboflebitis subklavijske vene. Izuzetno je rijedak, čak i uz produženu (nekoliko mjeseci) primjenu otopina. Učestalost ovih komplikacija se smanjuje ako se koriste visokokvalitetni netrombogeni kateteri. Smanjuje učestalost flebotromboze redovno ispiranje katetera antikoagulansom, ne samo nakon infuzija, već i u dugim pauzama između njih. Uz rijetke transfuzije, kateter se lako začepi zgrušanom krvlju. U takvim slučajevima potrebno je odlučiti da li je preporučljivo držati kateter u subklavijskoj veni. Ako se pojave znaci tromboflebitisa, kateter treba ukloniti, propisati odgovarajuću terapiju.

dispozicija katetera. Sastoji se od izlaza provodnika, a zatim katetera iz subklavijske vene do jugularne (unutarnje ili vanjske). Ako se sumnja na dispoziciju katetera, vrši se rendgenska kontrola.

opstrukcija katetera. To može biti zbog zgrušavanja krvi u kateteru i njegove tromboze. Ako se sumnja na tromb, kateter treba ukloniti. Velika greška je prisiljavanje tromba u venu “ispiranjem” katetera uvođenjem tečnosti pod pritiskom u njega ili čišćenjem katetera provodnikom. Opstrukcija može biti i zbog činjenice da je kateter savijen ili naslonjen svojim krajem na zid vene. U tim slučajevima, mala promjena položaja katetera omogućava vam da vratite njegovu prohodnost. Kateteri ugrađeni u subklavijalnu venu moraju imati poprečni rez na kraju. Neprihvatljivo je koristiti katetere sa kosim rezovima i sa bočnim rupama na distalnom kraju. U takvim slučajevima postoji zona lumena katetera bez antikoagulansa, na kojoj se stvaraju viseći krvni ugrušci. Neophodno je striktno pridržavanje pravila za njegu katetera (pogledajte odjeljak "Zahtjevi za njegu katetera").

Paravenozna primjena infuziono-transfuzijskih medija i drugih lijekova. Najopasnije je unošenje iritirajućih tečnosti (kalcijum hlorida, hiperosmolarnih rastvora itd.) u medijastinum. Prevencija se sastoji u obaveznom poštivanju pravila za rad s venskim kateterom.

Kateterizacija subklavijske vene otvara zaista široke mogućnosti u liječenju, prevenciji i poboljšanju kvalitete života pacijenata. Ugradnja trajnog venskog pristupa donosi pacijentima manje nelagode i bola, a osoblju olakšava ispunjavanje medicinskih propisa.

Indikacije

Po potrebi se postavlja centralni intravenski kateter:

u praćenju centralnog venskog pritiska;
produžena primjena antibiotika;
produžena parenteralna prehrana u kroničnih bolesnika;
kemoterapija;
uvođenje lijekova koji uzrokuju flebitis;
plazmafereza i dijaliza;
transfuzija krvi, rehidracija.

Najčešće se kateterizira subklavijska vena, jer je prilično velika i ima zgodan supraklavikularni ili subklavijski pristup. Ako je i dalje nemoguće postaviti kateter u subklavijsku venu, onda se radi kateterizacija unutrašnje i vanjske jugularne ili femoralne vene. Moguće tehnike postupak je opisao M. Rosen u autorskom priručniku "Perkutana kateterizacija centralnih vena".

Metodologija

Tehnika kateterizacije subklavijske vene podrazumeva pozicioniranje pacijenta na leđima tako da je glava spuštena približno 15-20 stepeni u odnosu na telo. Ovo je neophodno kako bi se spriječila zračna embolija. Traži se da se ruke ispruže duž tijela, a glava se okrene na stranu suprotnu od one na kojoj će se obaviti postupak. Druga tehnika za davanje pravilnog položaja tela je postavljanje valjka duž kičme u predelu između lopatica, ruka sa strane kateterizacije je ispružena i pritisnuta uz telo.

Operativno polje se intenzivno tretira prema sanitarno-epidemiološkom režimu - tri puta antiseptičkim rastvorom. Zatim se prekriva sterilnom salvetom ili pelenom tako da se izoluje cela površina sa kojom lekarska ruka dolazi u kontakt. Samo mjesto ubrizgavanja ostaje slobodno. Po četvrti put se tretira antiseptikom.

Zatim se u špric uvlači rastvor novokaina i vrši se infiltraciona anestezija kože i potkožnog tkiva. Zatim novokain ulazi u špric, pričvršćuje se igla za kateterizaciju subklavijske vene i vrši se injekcija između prvog rebra i ključne kosti. Igla je usmjerena prema jugularnom zarezu. Kontrola ulaska igle u venu vrši se povlačenjem klipa, dok bi krv trebala da se pojavi u špricu. Špric se odvoji, a rupa igle se stegne prstom kako bi se spriječila embolija. Provodnik se ugrađuje kroz iglu do dubine od 12 cm, obično metalna ili plastična linija za pecanje. Nakon toga, igla se uklanja. Prvo, dilatator se ubacuje kroz provodnik, povećavajući prečnik kanala između klavikule i rebra; on ne ulazi u žilu.

Zatim se dilatator uklanja, a subklavijalna vena kateterizira po Seldingeru - kateter se uvijajućim pokretima uvodi u venu duž žice vodiča, a žica vodilica se uklanja. Prati se prisustvo katetera u veni (krv mora teći u priloženi špric). Nakon toga, kateter se ispere izotoničnom fiziološkom otopinom kako bi se spriječile komplikacije u vidu krvnih ugrušaka i priključi se infuzijski sistem ili se rupa zatvori sterilnom kapom. Slobodni rub katetera fiksira se na kožu šivanjem svilenim ligaturama.

Dakle, Seldinger komplet za centralnu vensku kateterizaciju treba da sadrži: rastvor novokaina, heparin (5000 U/ml), antiseptici - rastvor joda i alkohol 70°, špric za 10 ml, igle za injekcije, igla za kateterizaciju, igla za šav sa materijalom za šivanje, hirurške stezaljke i držači, sterilne maramice, pelene, zavoji, intravenski kateter i žica vodič odgovarajuće veličine za lumen katetera.

Komplikacije

Ugradnja katetera u centralne vene može biti praćena nekim komplikacijama - atrijalna i ventrikularna aritmija; hematomi; pneumo- i hemotoraks; perforacija vene; oštećenje dušnika, nervnih stabala, srca.

Neke komplikacije se mogu riješiti visokokvalitetnim certofix kateterima. Imaju mekani vrh (1) od poliuretana, koji sprečava vaskularnu perforaciju i oštećenje intime. Također skala (2) za određivanje dužine intrakorporalnog dijela katetera. Izrađene su od radionepropusnog materijala, što omogućava rendgensku kontrolu njegovog postavljanja u posudu. Ako postoji više kanala, oni su označeni bojama (3) kako bi se identificirali distalni, srednji i proksimalni kanali. Pored krila za fiksiranje, svaki kanal ima pokretnu stezaljku (4) - fiksator, koji omogućava izbjegavanje okretanja ili pomicanja katetera. Tu je i sistem samozatvaranja (5) koji smanjuje rizik od zračne embolije ili curenja krvi.

Alternativa

U svjetskoj praksi postoji tendencija odmicanja od kateterizacije glavnih vena. Gotovo svi zadaci intravenske terapije mogu se sigurnije riješiti kateterizacijom periferne vene.

Ova metoda praktički ne uzrokuje komplikacije uz pravilnu instalaciju i njegu.

Osim toga, možete odabrati mjesto na tijelu pacijenta gdje uređaj neće uzrokovati nelagodu, a ako je potrebno, može se promijeniti njegova lokacija. Kateterizacija perifernih vena izvodi se na velikim žilama u ravnim dijelovima tijela. U pravilu se ove vene nalaze unutar ili izvan podlaktice (najčešće govorimo o kubitalnoj veni u kubitalnoj jami), a ako nisu dostupne, onda su žile metakarpusa ili stražnjeg dijela stopala, temporalne vene koriste se kod dojenčadi.

Algoritam djelovanja pri postavljanju perifernog venskog katetera

Unaprijed odredite lokaciju katetera. Iznad ovog mjesta se stavlja podveza i, kada su vene pune, odabire se posuda pogodna za zahvat. Tretirajte kožu antiseptikom, trljajući u smjeru podveze. Uzimaju provodnu iglu i ulaze u kožu pod uglom od 15 stepeni, a jednom u venu, paralelno. Prisustvo u sudu se provjerava pojavom krvi u kontrolnoj komori. Igla provodnika se povlači prema sebi, a kateter se pomera iz igle u venu. Skinu podvezu. Ulaz je ili pokriven sterilnim poklopcem ili je pričvršćen set za infuziju. Fiksira se na kožu lijepljenjem krila uređaja pomoću posebnog flastera. Kako bi se spriječila tromboza, kateter se ispire izotoničnom fiziološkom otopinom kroz gornji otvor za injekciju.

Komplikacije

Iako je ovaj postupak tehnički lakši, mogu se javiti i komplikacije kao što su hematom, punkcija arterija, flebitis/tromboflebitis, ubrizgavanje otopine u perivaskularna tkiva.

Kateterizacija arterija

Najtačnija mjerenja mogu se poduzeti kateterizacijom femoralne arterije, posebno ako dođe do teške hipotenzije. Ako nema oštre hipotenzije, onda je sasvim moguće ugraditi kateter u radijalnu arteriju. Ali prvo treba provesti test kako bi se procijenio razvoj vaskularnog korita zaobilaznice. Ako je nedovoljno, onda ovo mjesto postavljanja treba napustiti, jer će odjeljenja ispod uređaja biti nedovoljno opskrbljena krvlju i doživjeti hipoksiju.

Protokol kateterizacije uključuje upotrebu igličastog katetera od 20 G. Postupak se odvija u aseptičnim uslovima. Mjesto uboda je anestezirano i pod kontrolom prsta pulsni talas kanila na jarmu se ubacuje u arteriju. At ispravno postavljanje sa otvorenog kraja, grimizno curenje krvi kuca u taktu sa pulsom. Igla se uklanja, a uređaj ostaje u posudi, ispire se izotoničnom fiziološkom otopinom i postavlja se uređaj za praćenje tlaka. Dakle, zapišite arterijsku krivulju. Kateter se može zašiti za kožu ili učvrstiti zavojem koji ograničava fleksiju ručnog zgloba i čvrsto drži sistem na mjestu.

Komplikacije

Kao i kod bilo koje vrste kateterizacije, moguće su krvarenje, oštećenje krvnih žila, arterijska tromboza, zračna i tromboembolija, spazam, ishemija i nekroza tkiva, te infektivni proces.

Catheter Care

Prevencija komplikacija u prisustvu subklavijskog ili perifernog venskog katetera ide u nekoliko smjerova.

Borba protiv vaskularne tromboze. Kateter se mora ispirati svakih 4-6 sati fiziološki rastvor uz dodatak heparina.
Prevencija infekcija oko ulaza. Prvo, postupak se provodi prema pravilima operacije, a drugo, koža oko mjesta uboda svakodnevno se tretira otopinom alkohola ili Lugola, naizmjenično s tretmanom otopinom kloramina ili borne kiseline.
Prevencija vaskularnih ozljeda od pomicanja katetera.
Prevencija zračne embolije kod negativnog venskog tlaka.

Pravilna tehnika kateterizacije vena i arterija, kao i kvalitetna njega, omogućavaju da kateteri dugo i bezbedno ostanu u telu pacijenta i pružaju čitav niz terapijskih mera.

60 UpdatehAmesthesia

PRISTUP I MONITORING CENTRALNOJ VENI

G, Hawking (Surrey, UK)

Pristup centralnoj veni se sastoji od umetanja katetera u venu koja teče direktno u glavne vene, a zatim u srce. Glavne indikacije za kateterizaciju centralne vene su:

merenje centralnog venskog pritiska (CVP)
nemogućnost kateterizacije perifernih vena
propisivanje inotropnih i vazopresorskih lijekova koji se ne mogu primijeniti u perifernu venu
primjena hipertoničnih otopina, uključujući otopine za parenteralnu prehranu
hemodijaliza i plazmafereza

^ Koju centralnu venu treba kateterizirati?

Postoje različite centralne vene i metode njihove kateterizacije. Treba imati na umu da su, s izuzetkom vanjske jugularne vene, sve ostale centralne vene smještene prilično duboko i probušene su gotovo slijepo. U tom smislu, punkcija i kateterizacija centralnih vena mogu biti praćeni oštećenjem susjednih anatomskih struktura, posebno kada ih izvodi neiskusan operater. U pravilu, vene se nalaze pored arterija i nerava, koji leže

Ko može biti dodirnut pogrešnim smjerom igle. Osim toga, subklavijska vena nalazi se u blizini kupole pleure, čije oštećenje može dovesti do razvoja pneumotoraksa. Dakle, izbor centralne vene zavisi od brojnih faktora navedenih u tabeli 1. Vrste centralnih venskih katetera Postoje kateteri koji se razlikuju po dužini, unutrašnjem prečniku, broju portova (kanala), načinu umetanja, materijalu i načinu fiksacije. Najčešće korišteni kateteri su 20 cm (za subklavijske i unutrašnje jugularne vene) i 60 cm (za femoralne i bazilarne vene). Metode uvođenja katetera Predloženo je nekoliko tehnika za uvođenje katetera u centralnu venu: kateter uključen igla, Ovaj kateter je produžena modifikacija konvencionalne intravenske kanile, može se umetnuti u kratkom vremenskom periodu i zahtijeva minimalnu količinu dodatnih materijala. Prečnik katetera je veći od prečnika njegove igle, što smanjuje rizik od krvarenja iz vene. Međutim, korištenje ove tehnike može, u određenoj mjeri, povećati rizik od komplikacija uslijed nenamjerne arterijske punkcije. Osim toga, treba biti svjestan mogućnosti oštećenja katetera njegovom iglom.

Tabela 1 Faktori koji određuju izbor centralne vene

pacijent:

Operater:

specifikacije:

Potrebna oprema:

Koliko dugo vam je potreban kateter?

Za mjerenje CVP, vrh katetera mora biti smješten unutar grudnog koša, tako da kateter koji se nalazi u femoralnoj veni mora biti dovoljne dužine.

Teorijsko znanje i praktično iskustvo - potrebno je imati specijaliste koji poznaju tehniku kateterizacije centralne vene i imaju iskustvo u njenoj implementaciji.

Stopa uspješne venske kateterizacije

Učestalost postavljanja katetera omogućava praćenje CVP

Stopa komplikacija

Sposobnost nastupa u različitim starosnim grupama

Lakoća učenja

Punkcija vidljive i opipljive vene ili "slijepa" punkcija na osnovu

Poznavanje anatomskih orijentira

Dostupnost opreme potrebne za kateterizaciju

Cijena postupka

Mogućnost dugotrajne upotrebe katetera

^ Ažuriranje u anesteziji 61

Rice. 1. Razne metode kateterizacije.

Kateter na provodniku (Seldingerova tehnika), Ova metoda se najčešće koristi. Za punkciju vene bolje je koristiti iglu relativno malog promjera (18 ili 20 G). Provodnik se ubacuje kroz iglu u venu, nakon čega se igla uklanja. Tipično, žica vodilica ima fleksibilan J-kraj kako bi se smanjio rizik od perforacije zida vene i da bi se pomoglo u prolasku vodiča kroz ventile (kao kod kateterizacije vanjske jugularne vene). Kateter se uvodi kroz provodnik u venu. Provodnik se ne smije previše pomicati, jer se u suprotnom povećava rizik od čvorova, perforacije stijenke žile i aritmija. Upotreba posebnih dilatatora, kao i mali rez na koži na mjestu uboda, omogućava vam da unesete

Kateter je dovoljno velik duž provodnika

veličina.

^ Kateter umetnut kroz iglu ili kanilu. Kateter se ubacuje kroz iglu ili kanilu u venu. Ova metoda se sve manje koristi, jer je prečnik igle veći od prečnika katetera, što stvara preduslove za curenje krvi oko katetera. Osim toga, ako postoje problemi s napredovanjem katetera duboko u venu, njegovo uklanjanje kroz iglu može biti popraćeno odsijecanjem dijela katetera i pojavom materijalne embolije. Ova metoda može poslužiti samo kao rezervna tehnika za antekubitalni pristup.

62 UpdatehAmesthesia

Tabela 2 Oprema i instrumenti za centralnu vensku kateterizaciju

^ Y Krevet, nosila, kolica ili operacioni sto

At Sterilni komplet za kateterizaciju centralne vene i antiseptički rastvor

S Lokalni anestetik - na primjer, 5 ml 1% otopine lidokaina

^ Y Kateter odgovarajuće veličine

S Špricevi i igle

At Obična ili heparinizirana fiziološka otopina za punjenje i ispiranje katetera

^ Y Materijal za šavove - na primjer, svila 2/0. Ako je svila na ravnoj igli, onda držač igle nije potreban.

At Sterilni zavoj

At Pribor za brijanje

^ Y Mogućnost rendgenskog snimanja grudnog koša

At Dodatni instrumenti za praćenje CVP-a - linije, trosmjerni zaporni ventil, sterilni fiziološki rastvor sa sistemom za intravensku infuziju, skala graduisana u cm ili oprema za invazivno praćenje

^ Priprema za kateterizaciju centralne vene

Glavne mjere pripreme za kateterizaciju centralne vene su približno iste, bez obzira na njenu tehniku i pristup. Kliničare koji izvode centralnu vensku kateterizaciju treba obučiti o tehnici od strane iskusnog kliničara. U nedostatku dovoljnog iskustva najmanji iznos komplikacije se uočavaju prilikom kateterizacije glavne i femoralne vene. Opšti događaji

Potvrdite potrebu za kateterizacijom centralne vene i odaberite najprikladniji pristup za tu situaciju. Objasnite pacijentu šta ćete uraditi.
Ako je mjesto uboda prekriveno dlačicama, obrijajte ga (posebno područje bedara).
Pažljivo poštujući pravila asepse, pripremite svu potrebnu opremu i alate. Pročitajte upute za kateter.
Obradite kožu pacijenta u području uboda antiseptikom i pokrijte je sterilnom pelenom.
Ubrizgajte otopinu lokalnog anestetika u mjesto punkcije i dublja tkiva. Ako očekujete poteškoće u

kateterizacije, koristite istu iglu za identifikaciju vene da biste umetnuli veću iglu u poznatom smjeru. Ova tehnika smanjuje rizik od oštećenja anatomskih struktura koje se nalaze u blizini vene. Dajte pacijentu položaj neophodan za odabrani pristup. Izbjegavajte produženo izlaganje pacijenta Trendelenburgovom položaju, posebno kada respiratorna insuficijencija. Još jednom identificirajte anatomske orijentire i umetnite iglu u željenom smjeru. Nakon što prođete kroz kožu, povucite iglu prema veni, neprestano povlačeći klip šprica. Ako je igla uvučena dovoljno duboko, polako je izvucite dok nastavljate da aspirirate (često je vena u kolabiranom stanju; u tom slučaju njen zid se može „zalijepiti“ za rez igle). Ako koristite kateter sa iglom ili kateterom umetnutim kroz iglu ili kanilu, povucite ga u venu, uklonite iglu, isperite kateter fiziološkom otopinom i popravite ga.

Ako koristite žicu vodilicu (Seldingerova metoda), provucite je u venu s krajem u obliku slova J i uklonite iglu. Kateteri relativno malog promjera mogu se postaviti direktno preko žice vodiča. Pobrinite se da žica vodilica stalno viri izvan proksimalnog kraja katetera, inače može u potpunosti migrirati u venu. Kod većih katetera, otvor na koži često treba proširiti prije umetanja. Da biste to učinili, napravite mali rez na koži i fasciji na ulaznoj tački provodnika. Nakon toga se uvijajućim pokretima duž provodnika uvodi dilatator. Prilikom njegovog uvođenja treba izbjegavati pretjerane napore. Kada vadite dilatator iz vene, pazite da ne izvučete žicu vodilicu. Nakon što se dilatator ukloni, kateter se uvodi u venu kroz provodnik (vidi gore). Uvjerite se da se krv može uzeti iz svih priključaka katetera i isperite kateter fiziološkom otopinom.

^ Ažuriranje u anesteziji 63

Pričvrstite kateter na površinu kože šavom i pokrijte ga sterilnim zavojem. Zalijepite IV vodove kako biste spriječili petlje i pretjeranu napetost koja bi mogla pomaknuti kateter.

Povežite kateter na IV liniju.

^ Nakon postavljanja katetera

Pobrinite se da fiziološka otopina slobodno teče u kateter i da se krv vadi iz katetera.
Ako je moguće, neka pacijent sjedne na rendgenski snimak grudnog koša kako bi provjerio lokaciju vrha katetera i isključio pneumo-, hidro- ili hemotoraks. najam-

Tabela 3. Problemi sa kateterizacijom centralne vene

punkcija arterije

Sumnja na pneumotoraks

Vazdušna embolija

Provodnik ne napreduje u venu

Nastavak krvarenja na mjestu injekcije

U pravilu se lako dijagnosticira kada se pojavi pulsirajući protok krvi iz igle. Identifikacija arterijske punkcije može biti teška u prisustvu hipoksije i hipotenzije. U sumnjivoj situaciji, na iglu možete pričvrstiti plastičnu liniju napunjenu fiziološkom otopinom i izmjeriti visinu stupca tekućine (sa arterijskom punkcijom > 30 cm). Uklonite iglu i pritiskajte mjesto uboda najmanje 10 minuta. Uz minimalno oticanje u području punkcije, možete pokušati ponovo probiti venu ili koristiti drugačiji pristup.

Javlja se kada se vazduh slobodno usisava u špric (slična situacija se takođe može desiti kada su igla i špric u labavom kontaktu); može biti praćeno kratkim dahom. Neophodno je zaustaviti pokušaje kateterizacije vene ovim pristupom. Naručite rendgenski snimak pluća i, ako je prisutan pneumotoraks, ugradite pleuralni dren. At apsolutna očitavanja za centralnu vensku kateterizaciju koristite alternativni pristup SA ISTE STRANE ili punkciju femoralna vena. Kako biste spriječili rizik od bilateralnog pneumotoraksa, NE pokušavajte punktirati subklavijski ili jugularna vena sa suprotne strane.

Pojavljuje se kada je provodnik ili kateter umetnut preduboko (u desnu komoru). Prosječna dubina katetera kod odraslih je 15 cm (za subklavijske i jugularne vene). Ako imate aritmiju, izvucite kateter.

Javlja se, u pravilu, na pozadini hipovolemije prilikom otvaranja kanile ili paviljona igle. Prevencija - pažljivo poštivanje tehnike punkcije i davanje pacijentu položaja Trend-lenburga.

Proverite da li je igla u veni. Isperite ga fiziološkim rastvorom. Pokušajte malo promijeniti smjer igle duž lumena vene ili ga rotirati. Ponovo aspirirajte krv. Ako žica vodilica prolazi kroz iglu, ali je teško napredovati u venu, pažljivo je povucite nazad. Ako osjetite otpor prilikom uklanjanja žice vodilice, uklonite je zajedno s iglom; ovo smanjuje rizik od odsecanja žice vodilice vrhom igle. Nastavite s manipulacijom.

Pritisnite mjesto uboda sterilnim uloškom. Ako pacijent nema koagulopatiju, krvarenje treba prestati. Teško krvarenje može zahtijevati operaciju.

64 UpdatehAmesthesia

i dislokacija. Iako ovaj pristup omogućava visoku stopu uspješnosti, stopa komplikacija kateterizacije subklavijske vene veća je nego u drugim slučajevima. Kateterizaciju subklavijske vene treba izbjegavati u prisustvu koagulopatije. Anatomija. Subklavijska vena se nalazi u donjem delu supraklavikularnog trougla (slika 2) i prikuplja krv iz vena gornjeg ekstremiteta. Medijalno, subklavijska vena graniči sa stražnjim rubom sternokleidomastoidnog mišića, kaudalno, sa srednjom trećinom klavikule, a lateralno sa prednjom ivicom trapeznog mišića. Subklavijska vena je nastavak aksilarne vene i počinje na nivou donjeg ruba prvog rebra. Zatim prolazi prvo rebro i diže se u medijalnom smjeru, nakon čega lagano odstupa prema dolje

genografiju je najbolje uraditi 3-4 sata nakon punkcije, jer njeno ranije izvođenje možda neće otkriti simptome karakteristične za gore navedene komplikacije. Prilikom praćenja CVP-a, vrh katetera treba da bude lociran u gornjoj šupljoj veni iznad mesta njegovog prelaska u desna pretkomora. Provjerite može li se o pacijentu brinuti kvalifikovana medicinska sestra. Dajte sestri pismene upute o korištenju katetera i recite joj kome da se obrati ako ima problema. Praktični problemi uobičajeni za centralnu vensku kateterizaciju

Rice. 2. Anatomija cervikalne regije

U tabeli 3 navedeni su problemi koji se mogu pojaviti kod kateterizacije centralne vene. Komplikacije

Glavne komplikacije koje se mogu javiti tokom kateterizacije centralne vene navedene su u tabeli 4. Učestalost komplikacija varira kod različitih pristupa.

^ subklavijske vene

Subklavijska vena ima prilično širok promjer (1-2 cm kod odraslih). U pravilu, vena ne kolabira zbog fiksacije s okolnim tkivima. Međutim, suočeni sa šokom, neki autori radije rade venesekciju ili punkciju vanjske jugularne vene. Subklavijski pristup centralnoj veni se često koristi kod pacijenata koji su pri svijesti, kao i u slučajevima sumnje na traumu vratne kičme. Subklavijski kateter se lakše fiksira; manje je vjerovatno da će se pomjeriti

^ Tabela 4. Potencijalne komplikacije

Rano

punkcija arterije

Krvarenje

Oštećenje torakalnog limfnog kanala

Oštećenje nerava

Vazdušna embolija

materijalna embolija

Pneumotoraks

Kasno

venska tromboza

Perforacija i tamponada srca

Infekcija

hidrotoraks

^ Ažuriranje u anesteziji 65

Naprijed, prelazeći polaznu tačku prednjeg skalenskog mišića od prvog rebra. Na ovom nivou, subklavijska vena ulazi u grudnu šupljinu, gdje se nalazi iza sternoklavikularnog zgloba i spaja se s unutrašnjom jugularnom venom. Sprijeda, svuda, vena je prekrivena ključnom kosti; iza i iznad nje je subklavijska arterija. Iza arterije, iznad sternualnog kraja klavikule, nalazi se kupola pleure.

^ Priprema za venski pristup i položaj tijela pacijenta, Pacijent leži na leđima, sa rukama uz tijelo. Krevet je nagnut sa glavom prema dolje; ovaj položaj povećava punjenje centralnih vena i pomaže u sprečavanju zračne embolije. Od pacijenta se traži da okrene glavu u smjeru suprotnom od mjesta uboda (izuzetak je oštećenje vratne kičme). Poželjno kateterizacija desne subklavijske vene; ovo je zbog rizika od oštećenja torakalnog limfnog kanala tokom venepunkcije na lijevoj strani. Metodologija. Stanite na stranu venepunkcije pored pacijenta. Identifikujte sredinu ključne kosti i jugularni zarez sternuma. Igla se ubacuje 1 cm ispod ključne kosti sa strane srednja klavikularna linija. Držeći iglu vodoravno, pomaknite je iza ključne kosti i ciljajte na jugularni zarez. Ako je igla naslonjena na ključnu kost, izvadite je i promijenite smjer ubrizgavanja, čineći je malo dubljom da ide iza ključne kosti. Nemojte provlačiti iglu pored sternoklavikularnog zgloba. Komplikacije. Kod kateterizacije subklavijske vene mogu nastati sve gore navedene komplikacije. U poređenju sa drugim pristupima, češći su pneumotoraks (2-5%), hemotoraks i hilotoraks (nakupljanje limfe u pleuralnoj šupljini kao rezultat oštećenja torakalnog limfnog kanala). U nekim slučajevima kateter nije u grudnoj šupljini, već u jugularnoj veni ili na suprotnoj strani punkcije subklavijske vene. To ne omogućava pouzdano praćenje CVP-a i infuziju niza lijekova (hipertonični rastvori, vazokonstriktori).

^ Praktični problemi specifični za subklavijski pristup Igla leži na ključnoj kosti: Provjerite jeste li odabrali ispravnu tačku uboda. Promijenite smjer ubrizgavanja, čineći ga malo dubljim da ide iza ključne kosti; istovremeno se mora izbjeći oštećenje pleure. Pokušajte staviti

Stavite jastuk ispod ramena pacijenta ili zamolite asistenta da povuče ruku pacijenta prema dolje.

^ Ne mogu naći venu uperite iglu malo kranijalnije.
Nemogućnost probijanja vene nakon brojnih pokušaja: NEMOJTE ISTRAJATI, jer se rizik od komplikacija povećava sa svakim novim pokušajem. Pokušajte koristiti alternativni pristup NA ISTOJ STRANI. Kontralateralna strana se može koristiti za punkciju vene samo nakon što ste isključili pneumotoraks rendgenskim snimkom.
^ Vrh katetera se ne nalazi u grudnoj šupljini: Obično se dijagnosticira rendgenskim snimkom grudnog koša. Dodatni znak dislokacije katetera može biti odsustvo fluktuacija u stupcu tečnosti pri disanju. Jednostavan test za otkrivanje pomaka subklavijskog katetera u jugularnu venu je brzo ubrizgavanje 10 ml fiziološke otopine u kateter. U ovom slučaju, auskultacija se provodi u projekciji jugularne vene na vratu. Ako se kateter nalazi u jugularnoj veni, čut će se karakterističan šum. Osim toga, prolaz bolusa fiziološke otopine kroz jugularnu venu može se odrediti palpacijom.

^ Unutrašnja jugularna vena Unutrašnja jugularna vena je velika vena koja se često koristi za stvaranje venskog pristupa. Ova vena prikuplja krv iz mozga i regije lica. U poređenju sa subklavijalnom venom, kateterizacija unutrašnje jugularne vene je povezana sa manje komplikacija. Za razliku od subklavijskog pristupa, neuspješna punkcija jugularne vene na jednoj strani nije kontraindikacija za manipulaciju na suprotnoj strani (izuzetak su slučajevi kada je karotidna arterija nenamjerno probušena). Za punkciju unutrašnje jugularne vene koriste se različiti pristupi. Vrhunski pristupi smanjuju rizik od pneumotoraksa, ali povećavaju rizik od punkcije karotida. Kod nižih pristupa uočava se suprotna slika. Srednji pristup je opisan u nastavku. Anatomija. Unutrašnja jugularna vena nastaje na nivou jugularnog foramena baze lobanje i potiče od sigmoidnog venskog sinusa, koji prolazi kroz mastoid prije nego što izađe iz lubanje. temporalna kost. Jugularna vena se spušta

66 UpdatehAmesthesia

Xia niz vrat, locirana prvo iza unutrašnje karotidne arterije, zatim lateralno i na kraju anterolateralno. S povećanjem volumena cirkulirajuće krvi, vena se može pomicati još više bočno. Na nivou sternoklavikularnog zgloba, unutrašnja jugularna vena se spaja sa subklavijalnom; zajedno čine neimenovanu venu (slika 2). Pacijent leži na leđima, sa rukama uz tijelo. Krevet je nagnut sa glavom prema dolje; ovaj položaj povećava punjenje centralnih vena i pomaže u sprečavanju zračne embolije. Pacijentova glava je okrenuta na stranu suprotnu mjestu uboda. Okret glave treba da bude mali; u suprotnom se povećava rizik od arterijske punkcije. Metodologija. Stanite na uzglavlje kreveta. Palpirajte krikoidnu hrskavicu i, sa njene strane, karotidnu arteriju; napredovanje igle ne bi trebalo da bude usmereno ka njoj. Držeći prste na arteriji, uvucite iglu pod uglom od 30-40° u odnosu na kožu. Vodite iglu prema pacijentovoj ipsilateralnoj bradavici. Vena se nalazi na dubini od 2-3 cm od površine kože. Ako se vena ne može probušiti, usmjerite iglu bočno. Komplikacije. Uz određeno praktično iskustvo, ovaj pristup prati niska stopa komplikacija. Prilikom punkcije arterije potrebno je komprimirati mjesto ubrizgavanja. Ako se igla ne ubode duboko, pneumotoraks je rijedak. Praktični problemi

^ Ne može se palpirati karotidni puls. Provjerite stanje pacijenta! Pokušajte palpirati puls na suprotnoj strani vrata. Ako problemi s identifikacijom karotidne arterije potraju, bolje je koristiti drugačiji pristup nego pokušati slijepo probiti jugularnu venu.
^ Punkcija arterije. Uklonite iglu i pritiskajte mjesto uboda 10 minuta.
Ne mogu naći venu. Ponovo provjerite anatomske orijentire. Pazite da ne stisnete karotidnu arteriju; u ovom slučaju možete stisnuti jugularnu venu. Povećajte nagib glave kreveta. Ako je pacijent teško hipovolemičan, ali kateterizacija centralne vene može biti odgođena i postoji pristup perifernoj veni, povećajte brzinu terapije tekućinom. U isto vrijeme, vene će se postepeno puniti i to će biti lakše

za identifikaciju pri ponovljenoj punkciji. Pokušajte uperiti iglu malo medijalno, ali budite svjesni rizika od arterijske punkcije. Vanjska jugularna vena Budući da se vanjska jugularna vena nalazi na vratu prilično površno, u pravilu se lako vidi i palpira. S tim u vezi, prilikom punkcije ove vene, mnoge opasnosti slijepe kateterizacije na koje se susreću prilikom pristupa drugim centralnim venama izostaju. Kateterizacija vanjske jugularne vene je poželjna kada je operater neiskusan, u hitnoj terapiji tekućinom i kod zastoja cirkulacije kada se karotidni puls ne može osjetiti. Međutim, zbog anatomskih karakteristika, u 10-20% slučajeva kateter iz vanjske jugularne vene ne prelazi u gornju šuplju venu. U ovoj situaciji, praćenje CVP-a je teško, ali su infuziona terapija i vađenje krvi mogući.

Anatomija. Vanjska jugularna vena nastaje spajanjem zadnja grana stražnju venu lica i stražnju ušnu venu i prikuplja krv iz površinskih struktura lica i vlasišta. Iz ugla donje čeljusti vanjska jugularna vena ide prema dolje, koso prelazi sternokleidomastoidni mišić i završava se na sredini klavikule, gdje se ulijeva u subklavijsku venu. Veličina vene uvelike varira. U supraklavikularnoj regiji i na mjestu spajanja sa subklavialnom venom, vanjska jugularna vena opremljena je ventilima. Prisustvo potonjeg može spriječiti daljnji prolaz katetera. Kada se koristi žica vodič sa J-krajom, otpor na nivou ventila na izlazu vanjske jugularne vene može se prevladati rotacijom žice vodilice. Osim toga, stanje vanjske jugularne vene uvelike ovisi o individualnim varijacijama i stanju pacijenta. Priprema za kateterizaciju i položaj pacijenta, Pacijent leži na leđima, sa rukama uz tijelo. Krevet je nagnut sa glavom prema dolje; ovaj položaj povećava punjenje centralnih vena i pomaže u sprečavanju zračne embolije. Pacijentova glava je okrenuta na stranu suprotnu mjestu uboda. Metodologija. Stanite na uzglavlje kreveta. Identifikujte vanjsku jugularnu venu na mjestu gdje se ona ukršta sa sternokleidomastoidom

^ Ažuriranje u anesteziji 67

Muscle. Ako se vena ne vizualizira ili palpira, koristite drugi pristup. Igla se ubacuje na mjesto gdje se vena najbolje vidi i palpira. Provucite žicu vodič kroz iglu ili kanilu i kateter preko nje.

Komplikacije

Ako je vena jasno vidljiva i opipljiva, pristup je praćen minimalnim brojem komplikacija. ^ Praktični problemi

Vena se ne vidi Zamolite pacijenta da duboko udahne i napre se (Valsalvin manevar). Ako se pacijent ventilira, naduvajte pluća na kratko. Pritisnite na područje kože iznad sredine ključne kosti; u ovom trenutku, vanjska jugularna vena teče u subklavijsku venu i u grudni koš. Ako nijedna od ovih tehnika ne učini vidljivom vanjsku jugularnu venu, koristite drugu venu.
^ Kateter ne prolazi u subklaviju vena: Pritisnite na područje kože iznad sredine ključne kosti. Pokušajte proći kroz kateter okretanjem oko njegove ose ili ispiranjem fiziološkom otopinom. Ako koristite žicu vodilicu, također je pokušajte rotirati ako osjetite otpor. Okrenite glavu pacijenta na jednu ili drugu stranu. U većini slučajeva preporučljivo je prvo probiti venu konvencionalnom intravenskom kanilom, a zatim provući žicu kroz nju. U tom slučaju ne postoji opasnost od rezanja provodnika iglom tokom njegovog pomicanja i rotacije.

^ Femoralna vena

Ova vena je najsigurnija za punkciju. Osim toga, kod djece je najlakše napraviti punkciju u pozadini reanimacije i odsustva perifernog venskog pristupa. Budući da kateterizacija femoralne vene ima minimalan rizik od ozbiljnih komplikacija, optimalna je u nedostatku iskustva operatera. Femoralna vena se može koristiti samo u ograničenom vremenskom periodu zbog rizika od razvoja sepse zavisne od katetera ako mikroorganizmi koji žive u ingvinalnoj regiji uđu u kateter. Sa povredama karlice i organa trbušne duplje bolje je koristiti alternativni pristup. Kateterizacija femoralne vene nije metoda izbora za praćenje CVP, jer će njen učinak zavisiti od intraabdominalnog pritiska. Pouzdani indikatori

Lei CVP se može postići samo umetanjem dugog katetera u femoralnu venu, čiji je vrh iznad nivoa dijafragme. Anatomija. Femoralna vena polazi od femoralnog otvora i prati femoralnu arteriju, završavajući na nivou ingvinalnog nabora, gdje prelazi u vanjsku ilijačnu venu. Femoralna vena leži u femoralnom trokutu medijalno od arterije i zauzima srednji dio femoralne ovojnice, smješten između arterije i femoralnog kanala. Femoralni nerv leži lateralno od arterije. Vena je od kože odvojena površnom i dubokom fascijom.

^ Priprema za kateterizaciju i položaj pacijenta, Abducirajte kuk i lagano ga zarotirajte prema van.

Metodologija. Identifikujte puls femoralne arterije 1-2 cm ispod ingvinalnog nabora. Uvucite iglu 1 cm medijalno do ove tačke i vodite iglu kranijalno i medijalno pod uglom od 20-30° prema koži. Kod odraslih vena se obično nalazi na dubini od 2-4 cm od površine kože. Kod male djece vena leži površnije, pa je preporučljivo smanjiti kut igle na 10-15°. Komplikacije. Ako je igla usmjerena bočno, moguća je punkcija femoralne arterije i oštećenje femoralnog živca. Češće nego kod drugih pristupa dolazi do infektivnih komplikacija, pa kateter u femoralnoj veni nije predviđen za dugotrajnu upotrebu. Praktični problemi

^ Ne mogu palpirati femoralni puls. Pokušajte palpirati puls na suprotnoj strani. Izmjerite krvni pritisak. Kontrolišite hipotenziju i pokušajte ponovo da identifikujete puls. Ako drugi pristup nije dostupan, pokušajte sa probnom punkcijom femoralne vene finom, malom (IM) iglom. Ako je test punkcija uspješna, probušite femoralnu venu običnom iglom blizu mjesta testne punkcije. Prilikom punkcije arterije prstima stisnite mjesto uboda i usmjerite iglu medijalno.
^ Ne mogu naći venu Provjerite anatomske orijentire. Zapamtite da femoralnu venu možete komprimirati kada palpirate femoralnu arteriju. Otpustite pritisak na arteriju, ali ostavite prste na koži u njenoj projekciji. Ponovite venepunkciju. Pažljivo ciljajte

68 UpdatehAmesthesia

Lou je malo bočniji, ali pokušajte da ne probušite arteriju. ^ Antekubitalne vene

Antekubitalne vene predstavljaju najsigurniji venski pristup. Za prolaz u centralnu venu koristi se kateter dužine 60 cm.Iako u kubitalnoj jami ima nekoliko vena, poželjnije je probiti one koje se nalaze na njenoj medijalnoj strani. Anatomija. Venska krv teče iz gornjeg ekstremiteta kroz glavne i glavne vene, međusobno povezane sistemom komunikacionih vena (slika 3).

Rice. 3. Venski sistem gornjeg ekstremiteta

^ Glavna vena. Prolazi duž ruke duž medijalne površine podlaktice, prikupljajući krv iz medijalnog dijela gornjeg ekstremiteta. U predjelu lakta, glavna vena se nalazi ispred medijalnog epikondila. Na ovom nivou, srednja kubitalna vena se uliva u nju. U budućnosti, glavna vena prolazi duž medijalne ivice ramena. U srednjem dijelu ramena prodire kroz duboku fasciju i prelazi u aksilarnu venu, smještenu uz brahijalnu arteriju. Glava vena. Prolazi duž prednje-medijalnog dijela ruke. U nivou lakta komunicira sa glavnom venom

Srednja kubitalna vena. Glava vena se zatim uzdiže duž lateralne površine bicepsa brachii do donjeg dijela pectoralis majora. Ovdje prodire kroz klavikularno-torakalnu fasciju, a zatim ide ispod ključne kosti i teče u aksilarnu venu. U nekim slučajevima, cefalična vena može komunicirati sa vanjskom jugularnom venom.U završnom dijelu, cefalična vena je opremljena zaliscima. Prisustvo zalistaka i akutni ugao ulaska u aksilarnu venu često otežavaju prolazak katetera kroz cefaličnu venu. Srednja kubitalna vena. Srednja kubitalna vena je velika vena koja polazi od cefalične vene u donjem delu lakta, prelazi je i uliva se u glavnu venu u gornjem delu kubitalne jame. Srednja kubitalna vena skuplja krv iz vena gornje podlaktice, koje također mogu biti predmet kateterizacije. Ova vena je odvojena od brahijalne arterije zadebljanim dijelom duboke fascije (aponeuroza bicepsa brachii).

^ Priprema za kateterizaciju i položaj pacijenta, Stavite podvezu na gornji ekstremitet da rastegnete vene i odaberete optimalnu venu za punkciju.

Prioritet vena za punkciju je sljedećim redoslijedom:

Vena na medijalnoj strani kubitalne jame je bazilarna ili srednja kubitalna vena. Čak i ako ove vene nisu vidljive, obično su lako opipljive.
Vena na posteromedijalnom dijelu podlaktice je grana glavne vene. Rotacija ruke je potrebna za verifikaciju vene tokom punkcije.
Glava vena.

Pacijent leži na leđima, ruka je abducirana od tijela za 45°, glava je okrenuta prema operateru (koji sprječava ulazak katetera u unutrašnju jugularnu venu na strani punkcije).

Metodologija. Stanite na stranu ekstremiteta na kojoj će se probiti vena. Odredite dužinu katetera potrebnu da dođe do gornje šuplje vene. Probušite venu kanilom, izvadite iglu i umetnite kateter na kratko (2-4 cm kod odraslih, 1-2 cm kod dece). Skinite podvezicu s ekstremiteta. Pomaknite kateter na potrebnu udaljenost.

Komplikacije. Ako je promjer katetera manji od promjera igle koja se koristi za punkciju vene, može doći do lokalnog krvarenja. Pritisnuti mjesto uboda kroz sterilnu podlogu.

^ Ažuriranje u anesteziji 69

CVP vrijednosti niske
Tabela 5. Šematska interpretacija parametara CVP na pozadini hipotenzije

Tretman

Opterećenje infuzijom* do stabilizacije CVP-a. Sa porastom CVP, ali perzistentna hipotenzija i smanjena diureza - inotropi.

M ja sam dijagnoza

hipovolemija

Moguće i drugo

simptomi

Opterećenje infuzijom (vidi gore), inotropi ili vazopresori.

Sepsa

tahikardija
Normalan BP
ili hipotenzija
Smanjena diureza
Reduced by
punjenje kapilara
opkop
^ Nisko ili normalno tahikardija
mali, ili ti Znakovi infekcije
sok Hipertermija

Opterećenje infuzijom (vidi gore). Venokonstrikcija može održati normalan CVP.

hipovolemija

Normalno

vazodilatacija/vazokonstrikcija tahikardija smanjena diureza smanjeno punjenje kapilara

Tenzijski pneumotoraks

Pleuralna punkcija i drenaža

Visoko

Jednostrano zadržavanje daha

Otkazivanje Srca

Kiseonik, diuretici, polusjedeći položaj, moguće inotropi.

Visoko

Asimetrija grudnog koša Okvirni zvuk pri perkusiji Pomak traheje Tahikardija Dispneja

Treći srčani ton Ružičasti pjenasti sputum Edem

Tamponada srca Punkcija i drenaža perikardne šupljine

^ Vrlo visoko

Hepatomegalija Tahikardija Prigušeni srčani tonovi

* opterećenje infuzijom. Uz hipotenziju na pozadini normalnih vrijednosti CVP, probus se propisuje s infuzijskim opterećenjem - bolusna injekcija od 250-500 ml intravenske otopine. U svom toku procijeniteCVP, BP, JAS, diureza i punjenje kapilara. Ako je potrebno, stres testvoditi više puta dok se ostali parametri hemodinamike ne normalizuju do trenutka kadakada CVP počne da prelazi svoje normalne vrijednosti. Na pozadini akutni gubitak krvi, osim zafuzija koloidnih i kristaloidnih otopina, potrebna je hemotransfuzija. Među kristaloidimaprednost se daje Ringerovom rastvoru i fiziološkom rastvoru (za dijareju, opstrukcija crijeva, povraćanje, opekotine itd.).

^ Praktični problemi

Kateter ne prolazi do gornje šuplje vene: Nemojte forsirati napredovanje katetera. Ako koristite tehniku "kateter kroz iglu" i sigurni ste da je kateter u veni, izvadite iglu iz vene i pomaknite je do proksimalnog kraja katetera. Ovaj pristup omogućava besplatno

Manipulirajte kateterom bez rizika od odsijecanja njegovih dijelova. Pokušajte proći kroz kateter okretanjem oko njegove ose ili ispiranjem fiziološkom otopinom. Promijenite položaj ruke pacijenta. Briga za centralni venski kateter Pridržavajte se pravila asepse prilikom postavljanja katetera, uvodeći razne

70 UpdatehAmesthesia

otopine i promjena intravenskih linija.

Mjesto ulaska katetera u kožu treba prekriti sterilnom suhom krpom.
Uvjerite se da je kateter siguran i da nije u opasnosti od dislokacije (pomicanje katetera povećava rizik od infekcije i stvaranja tromba).
Promijenite kateter ako se pojave znaci infekcije.
Uklonite kateter čim više nije potreban. Što je kateter duže u veni, to je veći rizik od sepse i trombotičkih komplikacija.
Kako bi se smanjio rizik od tromboze i sepse zavisne od katetera, neki autori preporučuju promjenu katetera svakih 7 dana. Međutim, uz poštovanje pravila asepse i odsustva znakova upale i sepse, ova pozicija može biti osporena. Rutinska zamjena katetera koja nije zasnovana na kliničkoj potrebi dovodi do nerazumnog povećanja broja rekanulacija i mogućih komplikacija, što nosi dodatni rizik za pacijenta.

^ Centralni venski pritisak - šta je to?

Krv iz vena sistemske cirkulacije ulazi u desnu pretkomoru. Pritisak u desnom atrijumu naziva se centralni venski pritisak (CVP). CVP je određen funkcijom desnog srca i pritiskom

Tableb.

Leniy venska krv u šupljoj veni. Normalno, povećanje venskog povratka dovodi do povećanja minutnog volumena bez značajnih promjena u venskom tlaku. Međutim, kada je funkcija desne komore oštećena ili kada je plućni protok krvi opstruiran, CVP se naglo povećava. Gubitak krvi ili vazodilatacija, naprotiv, dovodi do smanjenja venskog povratka i pada CVP-a. CVP se često koristi za procjenu funkcije cirkulatornog sistema, prvenstveno funkcije srca i volumena cirkulirajuće krvi (CBV). Nažalost, CVP ne odražava direktno ove parametre, ali, u kombinaciji s drugim simptomima, ovaj pokazatelj može biti prilično informativan. Kao što je poznato, dostava krvi u veliki krug cirkulacija krvi ovisi o funkciji lijeve komore. S normalnom funkcijom srca, CVP korelira s indikatorima tlaka u lijevom atrijumu, međutim, kod zatajenja srca, funkcije lijevog i desnog dijela su oštećene u različitom stupnju. Ova situacija se može klinički procijeniti samo kateterizacijom plućne arterije i mjerenjem pritiska plućne kapilare (vidi dolje). Indikacije za mjerenje CVP

Hipotenzija otporna na konvencionalnu terapiju
Progresivna hipovolemija kao rezultat teških poremećaja tekućine i elektrolita

Bolesti
Situacija

Plućna embolija Visok intratorakalni pritisak

Insuficijencija lijeve komore

Konstriktivni perikard

Blokirani pamučni čep na vrhu manometra Kompletan srčani blok

Stenoza/insuficijencija trikuspidalnog zaliska

^ Učinak na CVP

Povećani plućni vaskularni otpor, međutim, funkcija lijevog srca i pritisak mogu biti u granicama normale. Da bi se osigurao adekvatan povratak krvi u hladna područja, možda će biti potreban viši nivo CVP od uobičajenog.

Povećan plućni venski pritisak i opterećenje na desnoj strani srca.

U početku, CVP može biti normalan, ali sa progresijom zatajenja lijeve komore, CVP se također povećava.

Paradoksalno povećanje CVP-a pri udisanju i smanjenje pri izdisaju (obično suprotna situacija). Apsolutni nivo CVP će biti viši kao rezultat poremećaja punjenja srca. Tečnost u liniji ne pravi translacione pokrete.

Talasi "topa" u CVP krivulji su pulsirajući element talasa: atrijalna kontrakcija protiv zatvorenog trikuspidnog zaliska šalje povratni talas nazad u gornju šuplju venu. Prosječna vrijednost CVP-a može se povećati.

^ Ažuriranje u anesteziji 71

Rice. 4. A - merenje centralnog venskog pritiska manometrom sa fiziološkim rastvorom i trosmernim ventilom. B - mjerenje CVP pomoću igle leptira umetnute u gumeni dio standardnog sistema za infuziju.

Inotropna/vazopresorska podrška ^ Sviđa mi se mjera CVP

CVP se može meriti pomoću manometra napunjenog sa intravenski rastvor i spojen na kateter u centralnoj veni. Prije mjerenja potrebno je "nuliranje" na nivou desne pretkomora, otprilike duž srednje aksilarne linije u četvrtom međurebarnom prostoru u ležećem položaju pacijenta. Ponovljena mjerenja treba obaviti u istom položaju; "nulta" tačka je označena krstom na koži pacijenta. Provjerite prohodnost katetera, mogućnost unošenja otopina u njega i uzimanja krvi iz katetera. Otvorite trosmjerni ventil i napunite spojne vodove fiziološkim rastvorom. Isključite prisustvo opstrukcije u različitim dijelovima sistema. Provjerite nije li pamučni čep na vrhu mjerača začepljen ili mokar. Okrenite zaporni ventil tako da kateter komunicira sa manometrom. Nivo tečnosti u manometru odgovara CVP i meri se u cm vodenog stuba (cm vodenog stuba). Meniskus tečnosti fluktuira tokom disanja i može lagano pulsirati, pa je potrebno zabilježiti prosječne vrijednosti ovog indikatora. Alternativna opcija za mjerenje CVP može biti igla tipa leptir, koja se ubacuje

Deo intravenskog sistema koji se nalazi pored katetera (slika 4). Ovaj dio je napravljen od gume i koristi se kao port za ubrizgavanje. U uslovima jedinice intenzivne nege i u operacionoj sali, CVP se obično meri pomoću elektronskog pretvarača, koji vam omogućava da pratite parametre i oblik CVP krive na displeju. Na monitoru se CVP bilježi u mm žive (mmHg). Jedinice mjerenja CVP se mogu lako povezati jedna s drugom, znajući da je 10 cm vode. Art. odgovaraju 7,5 mmHg ili 1 kPa. CVP tumačenje

Kao što je ranije pomenuto, CVP ne odražava direktno stanje BCC-a i zavisi od funkcije desnog srca, venskog povratka, komplijanse desnog srca, intratorakalnog pritiska i položaja pacijenta. Pored CVP-a, potrebno je uzeti u obzir i druge parametre srčane funkcije i ravnoteže vode (puls, krvni pritisak, diureza itd.). Najvažnije sa kliničke tačke gledišta nisu apsolutne vrijednosti ovih pokazatelja, već njihova dinamika tokom terapije. Normalne vrednosti CVP su 5-10 cm vode. Art.; uz mehaničku ventilaciju, povećavaju se za još 3-5 cm vode. Art. Čak i na pozadini hipovolemije, vrijednosti CVP-a mogu biti unutar normalnog raspona.

72 UpdatehAmesthesia

Zbog venokonstrikcije. Šematsko tumačenje CVP indikatora je prikazano u tabeli. pet.

^ Klinički primjeri interpretacije CVP indikatora

20-godišnja žena sa masivnim postporođajnim krvarenjem. Unatoč započinjanju infuzijske terapije, hipotenzija je perzistirala, refraktorna na povećanje volumena infuzije. CVP praćenje je počelo. Hemodinamski parametri: puls 130 otkucaja/min, krvni pritisak 90/70 mmHg, CVP +1 cm vode. Art. Vrijednost CVP-a potvrđuje perzistentnu hipovolemiju. Nakon daljeg povećanja brzine infuzijske terapije, tahikardija se smanjila; BP i CVP vrijednosti su se vratile na normalu.
Muškarac star 32 godine sa povredama grudnog koša i donjih ekstremiteta, povređen u saobraćajnoj nesreći. Prilikom prijema uočen je desni pneumotoraks. Pleuralna šupljina je drenirana. Na ovoj pozadini, poboljšanje u funkciji spoljašnje disanje međutim, uprkos opterećenju infuzijom, hipotenzija je opstala. Nakon početka praćenja CVP-a, registrovani su sledeći hemodinamski parametri: otkucaji srca 120 otkucaja/min, krvni pritisak 90/60 mmHg, CVP +15 cm vode. Art. Oticanje vratnih vena takođe ukazuje na visok CVP. Klinički podaci su ponovo procijenjeni, na lijevoj strani otkriven je tenzioni pneumotoraks. Nakon drenaže lijeve pleuralne šupljine stanje se poboljšalo.
Primljen je 19-godišnji mladić sa inficiranom ranom donjeg ekstremiteta. HR 135 otkucaja/min, krvni pritisak 80/30 mmHg, CVP +7 cm vode. Art., hiperdinamički tip cirkulacije krvi. Tahikardija i hipotenzija su bili otporni na opterećenje tekućinom; započeta je inotropna terapija. U ovom slučaju, hipotenzija je posljedica prisustva septikemije.

^ Zašto CVP mjerenja mogu biti nepouzdana?

Upotreba CVP indikatora za procjenu funkcije srca i BCC temelji se na pretpostavci da pacijent nema disfunkciju desne komore i plućna hipertenzija. U tabeli. 6 navodi neke situacije u kojima je tumačenje CVP-a teško.

^ Uklanjanje katetera

Skinite zaštitni zavoj s katetera i uklonite šavove. Zamolite pacijenta da udahne i

Potpuno izdahnite. U vrijeme zadržavanja daha, uklonite kateter i stisnite mjesto uboda najmanje 5 minuta. Nemojte koristiti pretjeranu silu prilikom uklanjanja katetera. Ako imate problema sa vađenjem katetera, pokušajte da ga uvrnete i tako postepeno uklanjate. Ako problemi sa uklanjanjem katetera i dalje traju, pokrijte ga sterilnim zavojem i pozovite u pomoć iskusnijeg kolegu.

^ Kateterizacija plućne arterije Swan-Ganz kateterom

Swan-Ganz kateter je centralni venski kateter sa malim balonom na naduvavanje na kraju. Kateter se ubacuje u centralnu venu i uz pomoć balona pliva u desnu pretkomoru, desnu komoru i plućnu arteriju. Položaj katetera tokom njegovog napredovanja može se utvrditi procenom oblika krivulje i vrednosti pritiska u različitim delovima vaskularnog korita. U ispravnom položaju, kada je naduvan, balon začepljuje jednu od grana plućne arterije, što omogućava mjerenje pritiska distalno od mjesta okluzije (pritisak začepljenja plućne arterije ili pritisak „klinanja“, budući da je balon zaglavljen u arterija). Kada se balon naduva, između vrha katetera i lijeve pretkomore pojavljuje se stalan stup tečnosti. Veličina klinastog pritiska je stoga nezavisna od valvularne funkcije ili patologije pluća. U tom smislu, u poređenju sa CVP, klinasti pritisak omogućava precizniju procenu venskog povratka u levo srce. Međutim, ova metoda je invazivnija i skuplja. Štoviše, kateterizacija plućne arterije zahtijeva veću vještinu operatera i povezana je s većom stopom komplikacija.

Kateterizacija plućne arterije u pravilu se koristi kod pacijenata s patologijom valvularnog aparata srca, zatajenjem desne komore i plućnim bolestima, odnosno u situacijama kada CVP ne odražava pouzdano promjene tlaka u lijevom atrijumu. Kada koristite poseban računar koji koristi Swan-Ganz kateter, možete izračunati minutni volumen srca termodiluciona metoda. Ovo uvelike olakšava ispravan izbor terapije mnogim pacijentima. Međutim, još nisu dobiveni rezultati koji potvrđuju da kateterizacija plućne arterije može

Ažuriranje u anesteziji 73

True Improve klinički ishod(vidi listu referenci).

Književnost

Priručnik za perkutanu centralnu vensku kateterizaciju. Rosen M, Latto IP, ShangNgW. WB Saunders Company Ltd. 1981

Watters D.A., Wilson IH. Praksa praćenja centralnog venskog pritiska u tropima. Tropical Doctor 1990; 20(2): 56-60 Connors A. F. et al. Efikasnost kateterizacije desnog srca u početnoj njezi kritično bolesnih pacijenata. JAMA 1996; 276(11):889-97

Nakon kateterizacije subklavijske vene, kroz njen lumen se ubacuje kateter do dubine od 12-15 cm. Nakon fiksiranja katetera iznad igle, pažljivo se uklanja iz lumena vene. Kateter je fiksiran na kožu (slika 19.26).

Rice. 19.26. Kateterizacija subklavijske vene iglom

Moguće komplikacije kateterizacije subklavijske vene:

1. Punkcija subklavijske arterije. Manifestira se pojavom grimiznog pulsirajućeg mlaza krvi u špricu. Uklonite iglu. Pritiskajte mjesto uboda 10-15 minuta ili stavite teret (vreću pijeska) na 1 sat.

2. Razvoj hemo- ili pneumotoraksa kada igla uđe u pleuralnu šupljinu sa oštećenjem pluća. Punkcija pluća se manifestuje slobodnim protokom vazduha kada se usisava klipom šprica. Vjerojatnost komplikacija s pneumotoraksom je povećana s deformitetima prsnog koša (emfizematozni), otežano disanje s dubokim disanjem. Pneumotoraks se može razviti u narednih nekoliko minuta i nekoliko sati nakon punkcije vene. Zbog rizika od obostranog pneumotoraksa, preporučljivo je pokušati punkciju i kateterizaciju subklavijske vene samo s jedne strane.

Znakovi pneumotoraksa:

Pojava zraka u špricu kada se klip povuče prema sebi, što treba učiniti prilikom punkcije vene;

slabljenje respiratornih zvukova tokom auskultacije na strani pneumotoraksa;

boksački zvuk pri perkusijama u onoj polovini grudnog koša gde se razvio pneumotoraks;

Na običnom rendgenskom snimku grudnog koša, plućno polje ima povećanu transparentnost, nema plućnog uzorka na periferiji;

Pojava zraka u špricu tijekom dijagnostičke punkcije pleuralne šupljine u drugom ili trećem interkostalnom prostoru duž srednjeklavikularne linije.

Prilikom saradnje plućni vazduh vrši se pleuralna punkcija u drugom ili trećem interkostalnom prostoru duž srednjeklavikularne linije sa drenažom lijevo po Bulau ili se povezuje aktivna aspiracija.

Razvoj hemotoraksa može nastati ne samo zbog oštećenja vrha pluća iglom, već i kao rezultat perforacije zida beznačajne vene krutim kateterom. Hemotoraks zahtijeva pleuralnu punkciju u 7-8 interkostalnom prostoru duž stražnje aksilarne ili skapularne linije uz aspiraciju nakupljene krvi.

3. Hilotoraks (oštećenje torakalnog limfnog kanala). Da bi se spriječila ova komplikacija, prednost treba dati kateterizaciji desne subklavijske arterije.

4. Hidrotoraks, hidromedijastinum. Razlog je neprepoznata punkcija pleuralne šupljine ili medijastinuma, praćena unošenjem tečnosti u njih. Manifestira se postepenim pogoršanjem stanja pacijenta - bol u grudima, cijanoza, tahikardija, otežano disanje, snižavanje krvnog pritiska. Zaustavite infuziju i napravite rendgenski snimak grudnog koša. Izvadite tečnost kroz postojeći kateter, a iz pleuralne šupljine - punkcijom.

5. Formiranje ekstenzivnih hematoma (paravazalni, u medijastinumu, intradermalni, potkožni). Glavni uzroci su slučajna ozljeda arterije ili loše zgrušavanje krvi. Ponekad je to zbog činjenice da doktor nakon ulaska u venu izvlači krv u špric i ubrizgava je nazad u venu. Ako rez igle nije u potpunosti u lumenu vene, tada će dio krvi, kada se ponovo unese, ući ekstravazalno i dovesti do stvaranja hematoma koji se širi kroz fascijalne prostore.

6. Vazdušna embolija. Javlja se pri usisanju vazduha u subklavijalnu venu tokom njene punkcije ili kateterizacije, nedostatku nepropusnosti između katetera i transfuzionog sistema ili njihovom neprimećenom razdvajanju. Klinički se manifestuje naglim nedostatkom daha, cijanozom gornje polovice tijela, oticanjem vratnih vena, naglim padom krvnog tlaka, a često i gubitkom svijesti. Bolesnik se polaže na lijevu stranu, daju se kardiotropna sredstva, mehanička ventilacija, a po potrebi i mjere reanimacije.

Prevencija vazdušne embolije:

tokom kateterizacije dati pacijentu Trendelenburgov položaj - spustiti glavu stola za 15-30 stepeni;

Zadržavanje daha pacijenta pri dubokom udisanju u trenutku kada se špric odvoji od igle ili kada je kateter otvoren (uklanjanje provodnika, mijenjanje utikača);

Tokom infuzije, pratite nepropusnost veze između katetera i sistema za transfuziju;

Brigu o pacijentu (pospremanje kreveta, mijenjanje posteljine, itd.) treba obaviti pažljivo sa fokusom na stanje katetera.

7. Pukcijom zida vene, oštećenjem srca i njegovom tamponadom krvlju, uvođenje rezača u medijastinum ili pleuru. Prevencija: savladavanje tehnike kateterizacije, ne ubacivati kondukter i kateter dublje od ušća šuplje vene (nivo artikulacije 2 rebra sa sternumom), ne koristiti krute provodnike i katetere.

8. Migracija provodnika, katetera ili njegovih fragmenata u velike sudove i šupljine srca. Postoje teške povrede srca, tromboembolija plućne arterije.

Razlozi migracije katetera:

Brzo povlačenje provodnika duboko umetnutog u iglu, zbog čega je odsječen rubom vrha igle s migracijom rezanog fragmenta u šupljinu srca;

slučajno rezanje katetera makazama i njegovo klizanje u venu prilikom skidanja ligature koja je pričvršćena za kožu;

Nedovoljno jaka fiksacija katetera na kožu.

PAŽNJA!

Uklanjanje žice vodilice sa igle ZABRANJENO JE. Ako je potrebno, izvadite iglu zajedno sa provodnikom.

Ponekad nije moguće provući kateter u žilu duž provodnika koji se nalazi u veni zbog otpora mekih tkiva i kostoklavikularnog ligamenta. U tim slučajevima, kateter treba ukloniti i ponoviti punkciju i kateterizaciju subklavijske vene. Neprihvatljivo je koristiti iglu duž provodnika za bužiranje probušene rupe. Ovo stvara opasnost od rezanja provodnika iglom za bužik.

Teško je utvrditi lokaciju migriranog provodnika ili katetera. Često je potrebna revizija subklavije, gornje šuplje vene ili desnog srca, ponekad pomoću aparata srce-pluća.

9. Trombozirani kateter. Razlog je nedovoljna heparinizacija katetera. To dovodi do prodiranja krvi u lumen katetera s njegovom naknadnom koagulacijom. Manifestira se opstrukcijom katetera. Potrebno je ukloniti kateter i po potrebi kateterizirati subklavijsku venu s druge strane.

PAŽNJA!!!

Neprihvatljivo je čistiti ili ispirati pod pritiskom lumen tromboziranog katetera. To prijeti rizikom od razvoja plućne embolije, upale pluća, infarkta miokarda.

Prevencija ove komplikacije sastoji se u punjenju katetera heparinom nakon infuzije iu intervalu između njih. Ako su intervali između infuzija dugi, onda treba preispitati pitanje preporučljivosti kateterizacije centralne vene, dajući prednost infuzijama u periferne vene.

10. Tromboembolija plućne arterije. Razvija se kod pacijenata sa povećanim zgrušavanjem krvi. Za prevenciju je potrebno davati antikoagulanse i sredstva koja poboljšavaju reološka svojstva krvi.

11. "Kateterska sepsa". To je posljedica loše njege katetera ili njegovog dugog stajanja u veni. Neophodno je svakodnevno tretirati kožu antiseptikom oko katetera.

12. Tromboza subklavijske vene. Manifestuje se "sindromom gornje šuplje vene" - oticanjem vrata i lica, gornji udovi. Potrebna je antikoagulantna i trombolitička terapija.

No, prema mišljenju N. K. Permyakova (1985), koji je analizirao različite traumatske komplikacije liječenja čipovima, period neopravdane neozbiljnosti u odnosu na takozvane "jednostavne" kirurške medicinske manipulacije bio je pretjerano produžen. Prividna jednostavnost, mogućnost izvođenja u uslovima najelementarnije tehničke opremljenosti, doprineli su stvaranju iluzije opšte dostupnosti ovih metoda uz najskromnije tehničko umeće. S tim u vezi, preporučljivo je još jednom podsjetiti da je punkcija organa, šupljina i razna plovila ljudsko biće je uvijek povezano s rizikom od raznih komplikacija.

Nažalost, ovakva medicinska intervencija je prepuna opasne komplikacije do smrti pacijenta. Jedan od važna pravila svaka kateterizacija je objektivizacija kontrole konačne lokacije katetera. Da biste to učinili, koristite radionepropusne katetere ili provedite test s rendgenskim kontrastom

Sve dosad poznate komplikacije prilikom punkcije i kateterizacije krvnih žila mogu se podijeliti u dvije grupe: komplikacije nastale ubodom i komplikacije povezane s kateterizacijom i naknadnim ostankom katetera u veni.

Među uzrocima komplikacija povezanih s kršenjem tehnike punkcije ili kateterizacije krvnih žila (arterije i vene), može se primijetiti sljedeće:

prekomjerno mehaničko oštećenje krvnih žila s krvarenjima;
mehanička oštećenja organa i anatomskih struktura;
uvod rastvori za infuziju u perivaskularnom prostoru sa (ili bez) nekroze tkiva i aseptične upale;
uvođenje ili migracija strana tijela u žilama i srcu (na primjer, kateteri i njihovi fragmenti);
neispravno umetanje katetera (na primjer, umjesto gornje šupljine - u unutrašnju jugularnu venu, itd.).

Kateterizacija arterija se najčešće izvodi pri operacijama na srcu kardiopulmonalnom bajpasom. Potreba za ponovljenim uzorkovanjem krvi za određivanje napetosti plina i koncentracije elektrolita dodatna je indikacija za uvođenje katetera u arteriju.

Najčešće se ugrađuje centralni venski kateter parenteralnu ishranu i kontrolu centralnog venskog pritiska na ušću šuplje vene u desnu pretkomoru. U nekim slučajevima se primjenjuje za ekstrakciju zraka i drugih embolija, stvaranje privremenog transvenoznog pristupa, davanje vaskularno aktivnih lijekova i infuzija u nedostatku drugih mogućnosti za to (Reed A.N., Kanlan J.A. 1997).

A. N. Reed i J. A. Kaplan (1997) daju sljedeću listu komplikacija tokom arterijske kateterizacije:

smanjenje ili prestanak protoka krvi;
slabljenje pulsiranja distalnih dijelova arterije;
cijanoza u distalni dijelovi udovi;
gubitak ekstremiteta zbog okluzije arterije (brahijalne, aksilarne, femoralne), tromboza katetera;
ishemija creva, noci, donjih ekstremiteta tokom kanulacije umbilikalna arterija;
embolija cerebralnih sudova u sistemu karotidne arterije tokom kateterizacije temporalne arterije;
centralni embolus zbog upotrebe uređaja koji stvaraju tokove sa visokog pritiska;
prekid tromba nastalog prilikom ponovnog uvođenja igle s gornjim dijelom katetera;
mjehurići zraka;
oštećenje ulnarnog živca tijekom kateterizacije ulnarne arterije;
oštećenje drugih senzornih nerava;
krvarenje zbog divergencije spojeva katetera;
netačni rezultati mjerenja;

Iz ove liste proizilazi da su komplikacije vrlo raznolike. Najčešćim komplikacijama, autori navode poremećeni protok krvi u arteriji, bilo prilikom umetanja katetera ili nakon dekanulacije. Osnova ove komplikacije je tromboza, spazam arterije ili insuficijencija kolateralne cirkulacije.

Punkcija i kateterizacija femoralne arterije praćena retrogradnom kateterizacijom aorte koriste se u kliničkoj praksi za kontrapulsaciju kod pretežno zatajenja srca lijeve komore, kao i za razne druge dijagnostičke i terapijske procedure.

Posljednjih godina, punkcija i kateterizacija gornje šuplje vene kroz subklaviju (subklavijska kavakateterizacija) postala je raširena. Analizom literature i vlastitih podataka o posljedicama primjene ove metode moguće je izdvojiti sljedeće među uzrocima različitih komplikacija punkcije i kateterizacije:

nepoznavanje od strane doktora topografskih i anatomskih karakteristika supraklavikularnog i subklavijskog područja;
traumatski izvedena punkcija i kateterizacija;
nepoštivanje pravila za izvođenje punkcije i kateterizacije;
kršenje pravila asepse i antisepse tokom punkcije i kateterizacije, kao i tokom njege katetera;
tehnički nedostaci u radu katetera, uključujući ostavljanje krvi, proteinskih preparata u kateteru, slane otopine;
nedovoljno pričvršćivanje katetera na kožu;
produženo (više od 10 dana) prisustvo katetera u veni.

L. K. Ageev i dr. (1982) analizirali su rezultate postmortem obdukcija 569 umrlih pacijenata koji su tokom života podvrgnuti subklavijskoj kavaciji. Priroda i učestalost nastalih komplikacija bile su sljedeće:

flebotromboza i tromboflebitis (kod 29,8% pacijenata);
sepsa (kod 1,93% pacijenata);
tromboembolija plućnih arterija (kod 1,76% pacijenata);
oštećenje subklavijske arterije (kod 0,53% pacijenata).

perforacija katetera:

gornja šuplja vena (kod 0,53% pacijenata);
desna pretkomora (kod 0,17% pacijenata);
oštećenje plućnog katetera (kod 0,53% pacijenata).

Predlažemo sljedeću glavnu klasifikaciju komplikacija punkcije i kateterizacije subklavijske vene.

Klasifikacija komplikacija punkcije i kateterizacije subklavijskih boginja. Komplikacije punkcija subklavijske vene:

Neuspješna punkcija;
Neplanirana (slučajna) punkcija obližnjih organa i tkiva, punkcija ili ruptura krvnih sudova: pogrešna punkcija ili dvostruka punkcija subklavijske arterije umjesto istoimene vene;
Ruptura subklavijske vene;
Punkcija pleure;
Oštećenje limfnog kanala sa limforejom;
Punkcija dušnika s razvojem emfizema vrata, medijastinuma;
Punkciono oštećenje štitne žlijezde ili timus;
Oštećenje susjednih nervnih stabala i čvorova;
Ponavljajuće ozljede živaca;
Oštećenje freničnog živca;
Oštećenje gornjeg zvezdastog čvora;
Povreda brahijalnog pleksusa;
Punkcija jednjaka s kasnijim razvojem medijastinitisa;
Vanjsko krvarenje, hematom;
Usisavanje vazduha i vazdušna embolija u trenutku skidanja širine sa igle 2. Komplikacije kateterizacije i naknadnog boravka katetera u veni;
Pogrešna retrogradna kateterizacija jugularnih vena subklavijske vene suprotne strane, drugih grana ili periferni odjel subklavijska vena, donja šuplja vena;
Izlazak provodnika u venu i njegova migracija u šupljinu desnog srca;
Slučajno izvlačenje (uklanjanje ili gubitak) katetera .;
Postavljanje paravenoznog katetera, ubrizgavanje tečnosti:
Oticanje okolnih tkiva i kompresija subklavijske vene;
Nekroza na mjestu primjene paravazalnog lijeka;
Kateterizacija pleuralne šupljine;
Hidrotoraks;
Odvajanje vaskularnog dijela katetera, provodnika (rezanje ili incizija iglom), s njegovom migracijom u šupljinu srca ili pluća;
Izlazak i migracija katetera u venu i srce;
Potpuni pregib katetera u veni;
Nodulacija katetera u obliku "osmice" u gornjoj šupljoj veni;
Usisavanje vazduha sa vazdušnom embolijom u trenutku skidanja širine sa igle ili sa nedovoljnom "zaključavanjem" katetera.
trombotičke komplikacije;
Tromboza katetera sa pojavom parakateterizacionog tromba;
Tromboza vene, desnog srca, povezana sa oštećenjem kraja katetera vaskularni zid(endotel, endokard);
Oticanje potkožnog tkiva zbog tromboze subklavijske vene na ušću torakalnog limfnog kanala;
Tromboembolija plućnih žila;
Obliteracija lumena vene kao rezultat organizacije krvnog ugruška;
Traumatska oštećenja zidova krvnih žila i srca;
Perforacija pjenastog zida, desnog atrijuma i desne komore sa završetkom katetera;
hemotamponada perikarda;
unutrašnje krvarenje;
Infektivno-septičke komplikacije;
Infekcija katetera tokom dužeg boravka u sudu;
Lokalno upalnih procesa(apscesi, flegmoni, tromboflebitis);
medijastinitis;
kateterizacija sepsa;
Bolni sindrom i područja srca;
Druge komplikacije kateterizacije.

Podijeli: