Gornja granica jetre duž desne srednjeklavikularne linije. ix. određivanje granica apsolutne tuposti jetre i veličine jetre. Jetra i njene dimenzije

Na sjeni jetre tačke označavaju granice apsolutne tuposti jetre, razlika između relativne i apsolutne jetrene tuposti je 1-2 cm (jedno ili dva rebra), što ovisi o vrsti konstitucije.

Položaj jetre V trbušne duplje je takav da je uz zid grudnog koša samo jednim dijelom gornje prednje površine. Njegov gornji dio, poput kupole dijafragme, proteže se od zida grudnog koša duboko u grudnu šupljinu, djelomično prekrivena plućima. Blizina jetre, kao gustog organa, sa organima koji prenose vazduh (gas) (odozdo pluća, odozdo creva i želudac) stvara povoljne uslove za perkusno određivanje njenih granica, veličina i konfiguracije.

Sa perkusijom jetre koriste se uobičajeni topografski orijentiri - rebra i uslovne okomite linije prsa. Prvo se određuju gornja, a zatim donja granica jetre.

Relativna i apsolutna granica jetrene tuposti

Odozgo se razlikuju dvije granice tuposti jetre - relativna i apsolutna.

Relativna granica tuposti jetre

Relativna tupost jetre- ovo je granica između jasnog plućnog zvuka i tuposti zbog duboko ležeće kupole dijafragme. Ova granica je bliska pravoj, često se poklapa sa granicom utvrđenom ultrazvukom i kompjuterizovana tomografija. Međutim, perkusijski ovu granicu nije uvijek lako pronaći zbog dubine lokacije, posebno kod pretilih pacijenata i hipersteničara. Stoga se u praksi često ograničavaju na određivanje samo apsolutne tuposti jetre, odnosno gornje granice jetre, koja nije pokrivena rubom pluća, koji odgovara donjim granicama pluća. Po našem mišljenju, prilikom procjene veličine jetre potrebno je stalno fokusirati na apsolutnu tupost jetre uz određenu korekciju i oprez. Mnogo je primjera u klinici kada je donji rub pluća „na mjestu“, a kupola dijafragme značajno podignuta. To se opaža kod opuštanja dijafragme, subdijafragmatičnog apscesa, ehinokokoze jetre, raka jetre. U tim slučajevima greška u određivanju veličine jetre može biti značajna.
Utvrđuje se relativna tupost jetre, prije svega, duž desne srednje-klavikularne linije, zatim duž srednje aksilarne i skapularne linije. Koriste se osrednje glasne udaraljke. Sila udara zavisi od fizički razvoj osobe: što je veći, to bi trebao biti jači udarac u prst plesimetra, sve do jake palpacijske perkusije. Time se postiže prodor perkusionog talasa do dubine od 7-9 cm.Perkusija počinje od II-III interkostalnog prostora duž srednje-klavikularne linije uz uzastopno pomeranje prsta nadole za 1-1,5 cm, potrebno je samo da se uzme u obzir određena razlika u zvuku preko rebara i međurebarnih prostora, kao i da će prelazak sa čistog plućnog zvuka na tupi biti postepen. Prva primjetna tupost na pozadini jasnog plućnog zvuka odgovarat će granici relativne tuposti jetre. Za preciznost, bolje je ponoviti udaraljke 2-3 puta. Duž aksilarne linije, perkusija počinje od IV-V rebara, duž skapularne linije - od sredine lopatice.
Gornja granica relativne tuposti jetre duž srednje-klavikularne linije sa tihim disanjem zdrava osoba je u nivou V rebra, označeno je sa gornja ivica plessimetar prst. Gornja granica duž midaksilarne linije je na nivou VII rebra, duž skapularne linije - na IX rebru.

Apsolutna granica tuposti jetre

Odrediti gornju granicu apsolutne tuposti jetre tiha perkusija se koristi po principu određivanja donjeg ruba pluća.
Granica gornje apsolutne tuposti jetre duž srednje-klavikularne linije nalazi se na VI rebru (donji rub VI ili gornji rub VII rebra), duž srednje aksilarne linije - na VIII rebru, duž skapularne linije - na X rebru. Razlika između relativne i apsolutne tuposti jetre je unutar 1-2 rebra.

Perkusija donje granice apsolutne tuposti jetre sprijeda i sa strane predstavlja određene poteškoće zbog blizine šuplji organi daje visok timpanitis, prikrivajući tup zvuk.

Perkusije s leđa poteškoće nastaju zbog fuzije jetrene tuposti sa tupim zvukom debelih lumbalnih mišića, desni bubreg. Nemoguće ih je razlikovati. Timpanitis trbušne šupljine sa perkusijom jetre s prednje i bočne strane može značajno (za 2-3 cm) da se "smanji" prave dimenzije jetra, posebno ako se natečene petlje crijeva uzdižu između rebarnog luka i jetre, što također doprinosi guranju jetre natrag. Stoga, rezultate perkusije jetre treba procjenjivati ​​s određenim oprezom.

Za određivanje donje granice jetre na prednjoj i bočnim površinama koriste se samo tihe ili tihe udaraljke. Možete koristiti metodu direktne perkusije, nanoseći lagane udarce pulpom terminalne falange srednjeg prsta direktno na trbušni zid (metoda F.G. Yanovsky). Tokom perkusije na uobičajen način, prst-plesimetar se postavlja horizontalno paralelno sa predviđenom ivicom jetre.

Studija obično počinje od nivoa pupka i izvodi se duž vertikalnih topografskih linija:

  • na desnoj sredini klavikularne;
  • duž desne parasternalne;
  • na prednjoj aksilarnoj desnoj strani;
  • na srednjoj aksilarnoj;
  • duž prednjeg medijana;
  • duž lijeve parasternalne.

Pomicanje prsta prema gore tokom udaraljki ne smije biti veće od 1-1,5 cm i sve do prijelaza bubnjića u apsolutno tup. Za svaku liniju se pravi oznaka duž vanjske ivice prsta plesimetra, odnosno odozdo. Povezivanjem tačaka možete dobiti ideju o položaju donjeg ruba jetre, njegovoj konfiguraciji.

U zdravog normostenika, donji rub jetre nalazi se:

  • duž desne srednje-klavikularne linije - na rubu obalnog luka;
  • duž desne parasternalne linije - 2 cm ispod ruba obalnog luka;
  • duž prednje aksilarne linije desno - na IX rebru;
  • na srednjoj aksilarnoj liniji desno - na X rebru;
  • duž prednje srednje linije - 3-6 cm ispod ruba ksifoidnog nastavka,
  • duž lijeve parasternalne linije - na rubu obalnog luka (VII-VIII rebro).

Asthenics donji rub jetre duž srednje linije nalazi se na sredini udaljenosti od baze xiphoidnog nastavka do pupka, kod hiperstenika sa širokim grudima - na nivou gornje trećine ove udaljenosti, a ponekad i na vrh ksifoidnog nastavka. Sa velikim mjehurom plina u želucu, natečenim crijevima, a također i sa rubnim položajem jetre (okretanjem jetre duž prednje ose unazad), donji rub jetre je ponekad nemoguće pronaći.

Metoda za procjenu veličine jetre prema M.G. Kurlov

Najčešći u kliničku praksu dobio metodu za procjenu veličine jetre prema M.G. Kurlov (sl. 430). Uobičajenim osrednjim perkusijama određuju se tri veličine jetre:

  • prva veličina je srednje-klavikularna; perkusija se izvodi duž srednje-klavikularne linije odozgo do relativne i apsolutne tuposti jetre i odozdo; odražava veličinu (debljinu) desni režanj jetra;
  • druga veličina je srednja veličina; gornja tačka nije određena perkusijom zbog spajanja srčane i jetrene tuposti.

Perkusijsko određivanje granica i veličina jetre prema M.G. Kurlov

ODGOVOR: Slika odražava položaj prsta prilikom udaranja, mjesto početka i kraja perkusije.

Srednjoklavikularna veličina:
- početak perkusije iz II-III interkostalnog prostora desno,
- gornja granica u pogledu tuposti jetre je na V ivici, apsolutno
- na VI rebru,

- donja granica jetre nalazi se na rubu obalnog luka

Srednja veličina:
- baza xiphoidnog nastavka (nivo kupole dijafragme) uzima se za gornji nivo jetre;
- početak perkusije ispod nivoa pupka;
- donja granica jetre je nešto iznad sredine udaljenosti od ksifoidnog nastavka do pupka (ovisno o vrsti konstitucije).

Kosa veličina:
- osnova xiphoidnog nastavka služi kao gornja tačka;
- početak perkusije sa lijeve srednje-klavikularne linije, perkusija duž obalnog luka;
- donja granica tuposti je na preseku leve parasternalne linije i rebarnog luka.

B. Slika odražava

A-B- srednje-klavikularna veličina, od relativne tuposti jetre je 12 cm, od apsolutne jetrene tuposti (A,-B) je 10 cm Ova veličina odražava debljinu desnog režnja.
C-D- srednja veličina je - 9 cm, odražava debljinu lijevog režnja.
V-D- kosa veličina je 8 cm, odražava dužinu lijevog režnja.

Formula za veličinu jetre prema M.G. Kurlov

Formula za veličinu jetre prema M.G. Kurlov:

  • za muškarce = 12(10), 9, 8
  • za žene - 1-2 cm manje nego za muškarce.

Nalazi se držeći okomicu od tačke relativne tuposti jetre do njenog preseka sa srednjom linijom; ovo češće odgovara bazi ksifoidnog nastavka (nivo dijafragme); donja tačka druge veličine određuje se perkusijom od nivoa pupka do tuposti jetre.

Druga veličina odražava debljinu jetre u njenom srednjem dijelu - odnosno debljinu lijevog režnja;

Treća veličina- perkusija počinje određivanjem donje granice jetre na ivici lijevog rebarnog luka, prst-plesimetar se postavlja okomito na obalni luk u nivou srednje-klavikularne linije i perkusira prema gore duž obalnog luka do jetrene tuposti pojavljuje se; mjerenje se vrši od pronađene tačke do baze mesnog nastavka; ova veličina odražava dužinu lijevog režnja jetre.

Za normostenika prosječne visine, veličina jetre prema M.G. Kurlov je približno jednak:

  • prvi je 12 cm mjereno od relativne tuposti jetre;
  • 10 cm mjereno od apsolutne tuposti jetre;
  • drugi - 9 cm;
  • treći - 8 cm.

Kod žena, veličina jetre je 1-2 cm manja nego kod muškaraca. Za visoke i niske visine vrši se podešavanje od 2 cm za svakih 10 cm odstupanja od prosječne visine.

Postoji opcija za određivanje veličine jetre prema M.G. Kurlov, kod njega se perkusijom određuje samo gornja tačka I veličine, a donje tačke sve tri veličine palpacijom. Takva modifikacija u nekim slučajevima može dati preciznije rezultate, posebno kod nadimanja.

Rezultati studije veličine jetre prema M.G. Kurlov se može napisati kao formula.

Perkusioni pokazatelji veličine jetre i prave veličine jetre

Perkusioni pokazatelji veličine jetre mogu se značajno razlikovati od normalnih zbog prave patologije jetre, što dovodi do povećanja ili smanjenja organa. Međutim, u nekim slučajevima, u normalnom stanju jetre, perkusijski podaci mogu biti precijenjeni ili podcijenjeni (lažna devijacija). To se događa s patologijom susjednih organa, dajući tup zvuk, stapajući se s jetrenom, ili timpanijskom, "upijajući" jetrenu tupost.

Pravo povećanje sve tri veličine jetrečešće povezan s difuznim oštećenjem jetre kod hepatitisa, hepatocelularnog karcinoma jetre, ehinokokoze, amiloidoze, masne degeneracije, iznenadnog poremećaja odljeva žuči, ciroze, stvaranja apscesa, kao i kod zatajenja srca. Treba naglasiti da je povećanje jetre uvijek praćeno pomakom glavne njene donje granice, gornja gotovo uvijek ostaje na istom nivou.

Lažno povećanje tuposti jetre uočeno kada se pojavi pečat u donjem režnju desnog pluća, akumulacija tečnosti u desnom pleuralna šupljina, sa encistiranim dijafragmalni pleuritis, subdijafragmatični apsces, opuštanje dijafragme, kao i uz značajno povećanje žučne kese, tumor abdomena koji se nalazi u desnom hipohondrijumu.

Pravo smanjenje veličine jetre javlja se sa akutnom atrofijom jetre i atrofičnom varijantom ciroze jetre.

Lažno smanjenje tuposti jetre primećuje se kod pokrivanja jetre otečenim plućima (emfizem), otečenih creva i želuca, sa pneumoperitoneumom, sa akumulacijom vazduha preko jetre usled perforacije čira na želucu i dvanaestopalačnom crevu, kao i sa rubnim položajem („naginjanje“) jetra.

Nestanak tuposti jetre može biti iz sljedećih razloga:

  • pneumperitoneum;
  • pneumoperitonitis s perforacijom trbušnog zida, perforacijom želuca i crijeva;
  • ekstremni stepen žute atrofije jetre ("lutajuća jetra");
  • izraženo okretanje jetre oko prednje ose - marginalno gore ili dolje.

Njihovo pomicanje prema gore može biti posljedica visokog intraabdominalnog pritiska tokom trudnoće, gojaznosti, ascitesa, abdominalne ciste veoma velike veličine, kao i sa smanjenjem volumena desnog pluća (boranje, resekcija) i opuštanjem desne kupole dijafragme.

Istovremeno pomicanje gornje i donje granice prema dolje moguće je kod teškog emfizema, visceroptoze, desnostranog tenzionog pneumotoraksa.

Perkusija žučne kese

Perkusija žučne kese (sl. 431) normalne veličine je neinformativna. To je zbog činjenice da strši ispod ruba jetre ne više od 0,5-1,2 cm. trbušni zid: presjek ruba rebarnog luka sa vanjskim rubom desnog mišića pravog abdominisa.

Za perkusiju, prst plessimetra se postavlja horizontalno na trbušni zid u nivou pupka tako da je sredina druge falange na vanjskoj ivici rektus mišića. Pomoću tihe ili tihe perkusije prst se polako pomiče do obalnog luka. Podudaranje nivoa tuposti sa granicom donjeg ruba jetre ukazuje na normalnu veličinu žučne kese. Ako je prije perkusije žučne kese donji rub jetre već bio određen po topografskim linijama i pokazao se ravnomjernim. onda nema smisla udarati žučnu kesu. Ako rub jetre ima deformaciju s ispupčenjem niz srednju klavikularnu liniju ili blago udesno ili lijevo, onda postoji razlog za pretpostavku povećanja žučne kese.

Dolazi do povećanja volumena žučne kese zbog kršenja odljeva žuči s lošom prohodnošću bilijarnog trakta u predjelu cističnog ili zajedničkog žučnog kanala (kamen, kompresija, ožiljci, otok).
Volumen žučne kese povećava se njenom atonijom, kao i njenom vodenom pojavom.. Kapljica se razvija u pozadini dugotrajne blokade kamenom ili kompresije cističnog kanala, cistična žuč se apsorbira, a mjehur je ispunjen transudatom.

Uvećana žučna kesa se opaža palpacijom kao elastična okrugla ili kruškolika formacija, često se lako pomjera u stranu. Samo s tumorom poprima nepravilan oblik, gomoljastost i gustu teksturu.

Bol pri palpaciji žučne kese uočeno sa njegovim prenaprezanjem, upalom zida, uključujući upalu peritoneuma koji ga prekriva (periholecistitis). Bol se često primećuje u prisustvu kamenaca ili raka žučne kese.

Postoji nekoliko tehnika palpacije koje izazivaju bol koji se koriste za dijagnosticiranje patologije žučne kese. 1. Penetrirajuća palpacija za identifikaciju Kerovog simptoma (slika 438) i Obrazcov-Murphyjevog simptoma (slika 439). Doktorova ruka je postavljena na stomak tako da su terminalne falange II i III prsta iznad tačke žučne kese - preseka rebarnog luka i spoljne ivice desnog pravog mišića. Zatim se od pacijenta traži da duboko udahne. Na visini udisaja, prsti tonu u dubinu hipohondrija.

Pojava boli ukazuje na patologiju žučne kese - pozitivan simptom Kera, odsustvo bola - simptom Kera (-). Doktorova ruka je položena ravno duž mišića rectus abdominis tako da je završna falanga palca na tački žučne kese. Nadalje, na pozadini pacijentovog mirnog disanja, prst se pažljivo uroni u hipohondrij za 3-5 cm. Zatim se od pacijenta traži da mirno duboko udahne, pri čemu se thumb doktor treba da ostane u hipohondrijumu, vršeći pritisak na trbušni zid. Prilikom udisaja, žučna kesa "sapliće" se na prst. Sa svojom patologijom javlja se bol, simptom Obraztsov-Murphy je pozitivan, odsustvo bola je simptom (-).

  • E. stvaranje endogenih kancerogena u oštećenoj jetri
  • III. Osiguravanje sigurnosti pacijenata tokom imunizacije

    • Prvi način. Metoda perkusije vam omogućava da odredite granice, veličinu i konfiguraciju jetre. Perkusijom se određuju gornje i donje granice jetre. Postoje gornje granice za dvije vrste tuposti jetre: relativna glupost, što daje ideju o pravoj gornjoj granici jetre i apsolutnoj tuposti, tj. gornja granica područja prednje površine jetre, koja je direktno u susjedstvu prsa i nije pokrivena plućima. U praksi se ograničavaju na određivanje samo granica apsolutne tuposti jetre, budući da položaj gornje granice relativne tuposti jetre nije konstantan i zavisi od veličine i oblika grudnog koša, visine desnu kupolu dijafragme. Osim toga, gornji rub jetre je vrlo duboko skriven ispod pluća, a gornju granicu relativne tuposti jetre teško je odrediti. Konačno, u gotovo svim slučajevima, povećanje jetre se događa uglavnom prema dolje, što se sudi prema položaju njenog donjeg ruba.

    Gornja granica apsolutne tuposti jetre. Koristite tihe udaraljke. Perkusija od vrha do dna duž okomitih linija, kao kod određivanja donjih granica desnog pluća. Granice se nalaze po kontrastu između jasnog plućnog zvuka i tupog zvuka iz jetre. Pronađena granica je označena tačkama na koži duž gornje ivice prsta plesimetra duž svake okomite linije. U redu gornja granica apsolutne tuposti jetre nalazi se duž desne parasternalne linije na gornjoj ivici VI rebra, duž desne srednjeklavikularne linije na VI rebru i duž desne prednje aksilarne linije na VII rebru, odnosno gornja granica apsolutne tuposti jetre odgovara položaj donjeg ruba desnog pluća. Na isti način moguće je utvrditi položaj gornje granice jetre i iza, međutim, obično su ograničeni na određivanje samo duž naznačene tri linije.

    Definicija donja granica apsolutne tuposti jetre predstavlja određene poteškoće zbog blizine šupljih organa (želudac, crijeva), koji daju visoki timpanitis pri perkusijama, prikrivajući jetreni zvuk. Imajući to na umu, trebalo bi da koristite najtiše udaraljke, ili još bolje, da koristite direktne udaraljke jednim prstom po metodi Obrazcova. Perkusija donje granice apsolutne tuposti jetre prema Obraztsov-Strazheskom počinje u predelu desne polovine stomaka duž desne prednje aksilarne linije u horizontalni položaj bolestan. Prst-plesimetar se postavlja paralelno sa predviđenim položajem donje ivice jetre i na takvoj udaljenosti od nje da se pri udaru čuje timpanični zvuk (na primjer, u nivou pupka ili ispod). Postepeno pomičući prst plessimetra prema gore, dostižu granicu prijelaza zvuka timpanije u apsolutno tup. Na ovom mjestu, duž svake okomite linije (desna srednja klavikularna linija, desna parasternalna linija, prednja srednja linija), i uz značajno povećanje jetre i duž lijeve parasternalne linije, na koži se pravi oznaka, ali donji rub prsta plesimetra

    Prilikom određivanja lijeve granice apsolutne tuposti jetre, prst-plesimetar se postavlja okomito na ivicu lijevog rebarnog luka u nivou VIII-IX rebara i perkusira udesno direktno ispod ruba obalnog luka do tačka prelaska zvuka timpanije (u predelu Traubeovog prostora) u tupi.

    Normalno, donja granica apsolutne tuposti jetre u horizontalnom položaju bolesnika s normosteničnim oblikom grudnog koša prolazi duž desne prednje aksilarne linije na X rebru, duž srednje-klavikularne linije duž donjeg ruba grudnog koša. desni rebarni luk, duž desne parasternalne linije 2 cm ispod donjeg ruba desnih rebarnih lukova, duž prednje srednje linije 3-6 cm od donjeg ruba xiphoidnog nastavka, na granici gornje trećine udaljenosti od baza xiphoidnog nastavka do pupka, ne ide do zadnje srednje linije lijevo. Položaj donjeg ruba jetre i u normi može biti različit ovisno o obliku grudnog koša, ljudskoj konstituciji, ali se to uglavnom odražava samo na nivou njegovog položaja duž prednje srednje linije. Dakle, kod hipersteničnih grudi donji rub jetre nalazi se nešto iznad naznačenog nivoa, a kod asteničnih grudi je niže, otprilike na pola puta od baze xiphoidnog procesa do pupka. Uočeno je pomicanje donjeg ruba jetre prema dolje za 1 - 1,5 cm vertikalni položaj bolestan. S povećanjem jetre, granica lokacije njenog donjeg ruba mjeri se od ruba obalnog luka i xiphoidnog procesa; granica lijevog režnja jetre određena je duž desne parasternalne linije dolje od ruba rebarnog luka i lijevo od ove linije (duž obalnog luka).

    Dobijeni podaci perkusije jetre omogućavaju određivanje visine i dimenzija tuposti jetre. Da biste to učinili, okomite linije mjere udaljenost između dvije odgovarajuće točke gornje i donje granice apsolutne tuposti jetre. Ova visina je normalno 10–12 cm duž desne prednje aksilarne linije, 9–11 cm duž desne srednjeklavikularne linije i 8–11 cm duž desne parasternalne linije. debeli sloj lumbalnih mišića, bubrega i pankreasa), ali ponekad moguće je u obliku trake širine 4-6 cm. Time se izbjegava pogrešan zaključak da je jetra uvećana u slučajevima kada je spuštena i izlazi ispod desnog rebarnog luka, a također je blago rotirana oko svoje ose prema naprijed, tada se traka tupog zvuka iza postaje uža.

    Druga metoda (prema Kurlovu). Za procjenu veličine jetre, M.G. Kurlov je predložio mjerenje tuposti jetre duž tri linije.

    Izvršeno je prvo mjerenje duž desne srednjeklavikularne linije. Na srednjoklavikularnoj liniji, prst-plesimetar se postavlja paralelno sa interkostalnim prostorom, iznad poznatog plućnog tkiva, i perkusira dole. Mjesto prijelaza jasnog plućnog zvuka u tupi odgovara gornjoj granici jetre. Označavajući granicu jetre duž gornje ivice prsta, prst-plesimetar se pomera nadole (do nivoa grebena ilium) i perkusirajte prema gore duž srednje-klavikularne linije. Mjesto prijelaza bubne perkusije u tupi zvuk odgovara donjoj granici jetre. Veličina jetre duž ove linije je normalno 9-10 cm.

    U sljedeća dva mjerenja, gornja tačka tuposti jetre uslovno se uzima kao presjek okomice povučene od gornje granice jetre duž desne srednje-klavikularne linije do srednje linije tijela.

    Prilikom određivanja druge veličine jetre, prst-plesimetar se postavlja na nivou pupka (ili ispod) duž srednje linije i perkusija naviše od timpanitisa sve dok ton perkusije ne postane tup. Druga veličina jetre prema Kurlovu je 8-9 cm.

    Određuje se treća veličina jetre duž lijevog obalnog luka. Prst-plesimetar je postavljen okomito na obalni luk u nivou VIII-IX rebara i perkusiran udesno direktno ispod ivice obalnog luka do tačke prelaska bubnjića (u predelu Traubeovog prostora) u tup jedan. Kod zdrave osobe ova veličina je 7-8 cm.

    Određivanje perkusionih granica jetre i njene veličine je od dijagnostičke vrijednosti. Sistematsko praćenje perkusionih granica jetre i promjene visine jetrene tuposti omogućavaju suditi povećanje ili smanjenje ovog organa u toku bolesti.

    Pomaknite gornju granicu prema gorečešće povezan sa:

    Ekstrahepatična patologija - visoko stajanje dijafragme (ascites, nadutost), paraliza dijafragme, pneumoskleroza desnog pluća.

    Patologija jetre- samo kod ehinokokoze i raka jetre njegova gornja granica može se pomjeriti prema gore.

    Pomaknite gornju ivicu prema dolje javlja se kod ekstrahepatične patologije - nisko stajanje dijafragme (izostavljanje trbušnih organa), emfizem.

    Pomaknite donju granicu prema gore ukazuje na smanjenje njegove veličine ( terminalni stepen ciroza jetre).

    Pomicanje donje granice prema dolje promatrano, u pravilu, s povećanjem tijela kao rezultatom različitih patoloških procesa (hepatitis, ciroza, rak, ehinokok, zastoj krvi kod zatajenja srca itd.).

    Jetra, koja obavlja niz važnih funkcija u ljudskom tijelu, najveća je (njegova masa je od jedan i pol do dva kilograma) žlijezda probavnog sistema.

    Funkcije tkiva jetre

    Strukture ovog tijela obavljaju:

    • Proizvodnja žuči.
    • Neutralizacija toksičnih i stranih tvari koje su ušle u tijelo.
    • Metabolizam nutrijenata (predstavlja ih vitamini, masti, proteini i ugljikohidrati).
    • Akumulacija glikogena, koji je glavni oblik skladištenja glukoze u ljudsko tijelo. Deponovan u citoplazmi ćelija jetre, glikogen je rezerva energije, koji, ako je potrebno, može brzo obnoviti akutni nedostatak glukoze.

    S obzirom na veliki značaj ovog organa za ljudski organizam, potrebno je pravovremeno identifikovati i liječiti patoloških procesa sposoban da poremeti njegov rad. Poznato je da je to najviše ranim fazama oštećenje ćelija jetre kliničke manifestacije bolesti mogu biti potpuno odsutne.

    Osjećaji boli u pravilu se pojavljuju zajedno s povećanjem organa i istezanjem kapsule koje je izazvalo. Konkretno, trajanje period inkubacije hepatitis virusna etiologija može biti najmanje šest mjeseci.

    Klinički simptomi u ovoj fazi još uvijek izostaju, ali patoloških promjena u strukturama jetre se već javljaju.

    Prvi zadatak doktora je temeljito prikupljanje informacija, uključujući analizu pritužbi i evaluaciju opšte stanje bolestan. Sljedeća faza dijagnoze je fizički pregled pacijenta koji uključuje obaveznu perkusiju i palpaciju jetre.

    Ove dijagnostičke tehnike, koje ne zahtijevaju puno vremena i ne zahtijevaju nikakvu preliminarnu pripremu pacijenta, pomažu u utvrđivanju prave veličine zahvaćenog organa, što je izuzetno važno za pravovremenu dijagnozu i određivanje ispravne taktike liječenja.

    S obzirom na visoku prevalenciju bolesti koje dovode do oštećenja jetre, problem njihove pravovremene dijagnoze i danas je aktuelan. Najznačajniji doprinos razvoju metoda palpacije i perkusionog pregleda jetre dali su terapeuti Obrazcov, Kurlov i Stražesko.

    Percussion

    Udarna metoda, koja vam omogućava da utvrdite lokaciju, stanje i razne vrste smetnji u funkcionisanju unutrašnje organe, sastoji se u tapkanju trbušne šupljine ili grudnog koša. Raznovrsna priroda rezultujućih zvukova je posledica različite gustine unutrašnje organe.

    Preliminarna dijagnoza zavisi od sposobnosti lekara da pravilno analizira informacije dobijene tokom perkusije.

    Postoje dvije vrste udaraljki:

    • Direktan, koji se sastoji u primjeni tapkanja po površini grudnog koša ili trbušnog zida.
    • Osrednja, izvedena uz pomoć plessimetra, čiju ulogu može igrati posebna ploča (metalna ili kost) ili prsti samog liječnika. Neprestanom promjenom amplitude udarnih manipulacija, iskusni stručnjak može odrediti funkcionalne sposobnosti unutrašnjih organa koji leže na dubini do sedam centimetara. Na rezultate perkusionog pregleda mogu uticati faktori kao što su: debljina prednjeg trbušnog zida, nakupljanje gasova ili slobodna tečnost u trbušnoj duplji.

    Kod perkusiranja jetre klinički je važno utvrditi apsolutnu tupost onih njenih dijelova koji nisu pokriveni. plućna tkiva. Određujući granice organa koji se proučava, liječnik se vodi promjenom prirode udaraljki, čiji raspon može varirati od jasnih (plućnih) do tupih.

    Za određivanje gornje i donje granice jetre, stručnjak koristi tri okomite linije kao vizualni vodič:

    • prednji aksilarni;
    • peristernalna;
    • srednja klavikularna.

    Kod osobe koja je normostenične građe, a nema spoljni znaci lezije unutrašnjih organa, mjesto apsolutne tuposti može se otkriti pomoću prednje aksilarne linije: lokalizirat će se na desnoj strani, otprilike na nivou desetog rebra.

    Sljedeći orijentir - srednja klavikularna linija - pokazat će da se granica jetre nastavlja duž donjeg ruba desnog obalnog luka. Došavši do sljedeće linije (desno peristernalno), spustit će se nekoliko centimetara ispod upravo spomenute oznake.

    Na mjestu presjeka s prednjom središnjom linijom, granica organa ne doseže kraj xiphoidnog procesa za nekoliko centimetara. Na mjestu presjeka s parasternalnom linijom, granica jetre, pomjerajući se na lijevu polovinu tijela, dostiže nivo lijevog rebarnog luka.

    Lokalizacija donje granice jetre može biti različita ovisno o tipu tjelesne građe. Kod asteničara (osoba asteničke tjelesne građe) donji položaj ovog organa smatra se normalnim. Kod pacijenata sa hipersteničnom tjelesnom građom (hipersteničari), parametri lokacije jetre su pomaknuti za jedan do dva centimetra iznad upravo opisanih orijentira.

    Prilikom analize rezultata perkusije potrebno je uzeti u obzir dob pacijenta, jer kod malih pacijenata dolazi do pomicanja svih granica naniže.

    Dakle, kod odraslog pacijenta jetra ne čini više od 3% ukupne tjelesne težine, dok je kod novorođenčeta ta brojka najmanje 6%. Pa onda mlađe dijete, to veće mjesto u njegovoj trbušnoj šupljini zauzima organ koji nas zanima.

    Video prikazuje tehniku ​​udaranja jetre prema Kurlovu:

    Dimenzije prema Kurlovu

    Suština Kurlov metode, dizajnirane za određivanje veličine jetre, je sljedeća: granice i veličine ovog organa otkrivaju se perkusijom - dijagnostička manipulacija koji se svodi na lupkanje po ovom organu i analizu nastalih zvučnih pojava.

    U vezi sa velika gustoća jetra i nedostatak zraka u njenim tkivima tijekom udaranja, javljaju se tupi zvukovi; pri tapkanju dijela organa začepljenog plućnim tkivom, perkusioni zvuk se značajno skraćuje.

    Kurlovljeva tehnika, koja je najviše na informativan način određivanje granica jetre, temelji se na identifikaciji nekoliko točaka koje vam omogućavaju da odredite njegovu pravu veličinu:

    • Prva tačka, što ukazuje na gornju granicu tuposti jetre, treba da bude na donjoj ivici petog rebra.
    • Sekunda tačka koja odgovara donjoj granici jetrene tuposti je lokalizovana ili na nivou ili jedan centimetar iznad obalnog luka (u odnosu na liniju srednje klavikularne linije).
    • Treće tačka mora odgovarati nivou prve tačke (u odnosu na prednju srednju liniju).
    • Četvrto tačka koja označava donju granicu jetre obično se nalazi na prelazu gornje i srednje trećine segmenta između pupka i xiphoid segmenta.
    • Peto tačka koja označava donju ivicu klinastog suženog organa treba da se nalazi na nivou sedmog-osmog rebra.

    Nakon što su ocrtali granice lokacije gore navedenih točaka, počinju određivati ​​tri veličine organa koji se proučava (ova se tehnika obično koristi u odnosu na odrasle pacijente i djecu stariju od sedam godina):

    • Udaljenost između prve i druge točke je prva dimenzija. Njegovo normalna vrijednost kod odraslih se kreće od devet do jedanaest, kod djece prije školskog uzrasta- šest do sedam centimetara.
    • Druga veličina, određena razlikom u prirodi udaraljki, daje udaljenost između treće i četvrte tačke. Kod odraslih je osam do devet, kod predškolaca - pet do šest centimetara.
    • Treće - koso - veličina se mjeri dijagonalno spajanje četvrte i pete tačke. Kod odraslih pacijenata, normalno je sedam do osam, kod djece - ne više od pet centimetara.

    Pravila za djecu i odrasle

    U uslovima savremenih klinika, rezultati dobijeni palpacijom i perkusijom jetre mogu se razjasniti uz pomoć visokotehnološke opreme koja se koristi za ultrazvuk, magnetnu rezonancu i kompjuterizovanu tomografiju.

    Svi ovi postupci daju sveobuhvatne informacije o granicama, veličini, zapremini organa koji se proučava io mogućim kršenjima u njegovom radu.

    Mjerenje desnog i lijevog režnja jetre provodi se odvojeno, fokusirajući se na tri glavna pokazatelja: koso okomito veličinu, visinu i debljinu.

    • Anteroposteriorna veličina(debljina) lijevog režnja organa kod zdrave odrasle osobe ne bi trebala biti veća od osam centimetara, desnog - dvanaest.
    • Kraniokaudalna veličina(visina) desnog režnja može varirati između 8,5-12,5 cm, lijevog - 10 cm.
    • Iskrivljena vrijednost vertikalne dimenzije za desni režanj organa, normalno je petnaest centimetara, za lijevi - ne više od trinaest.

    Broj obaveznih mjerenih parametara uključuje dužinu ispitivanog organa u poprečnoj ravni. Njegova vrijednost za desni režanj je od četrnaest do devetnaest centimetara, za lijevi - od jedanaest do petnaest.

    Parametri jetre kod djeteta značajno se razlikuju od onih kod odrasle osobe. Dimenzije oba njegova režnja (zajedno sa prečnikom portalna vena) se stalno mijenjaju kako njegovo tijelo raste.

    Na primjer, dužina desnog režnja jetre u jednogodišnja beba jednak šest, lijevi režanj - tri i pol centimetra, promjer portalne vene može biti od tri do pet centimetara. Do petnaeste godine (u toj dobi završava se rast žlijezde), ovi parametri su redom: dvanaest, pet i od sedam do dvanaest centimetara.

    Priprema za ispitivanje

    IN medicinske ustanove U Rusiji se palpacija jetrenih struktura kod odraslih pacijenata i djece najčešće izvodi po klasičnoj metodi Obraztsov-Strazhesko. Nazvana bimanualnom palpacijom, ova tehnika se zasniva na opipanju donjeg ruba jetre dok se duboko udahne.

    Prije provedbe ove studije, liječnik mora pravilno pripremiti pacijenta (posebno malo dijete), uvjeravajući ga da se potpuno opusti, oslobađajući napetost od trbušnih mišića. S obzirom na veliku bolnost zahvaćenog organa, to nije nimalo lako učiniti.

    Palpacija jetre se može izvoditi iu vertikalnom iu horizontalnom položaju pacijenta, međutim, kada zauzme položaj na leđima, osjećat će se ugodnije. Ova izjava posebno vrijedi za malu djecu.

    • Prije palpacije jetre, specijalista se treba postaviti na desnu stranu pacijenta, okrenut prema njemu.
    • Od pacijenta se traži da legne na leđa (na kauč sa blago podignutim uzglavljem). Podlaktice i šake trebaju mu ležati na grudima; noge mogu biti ispravljene ili savijene.
    • Lijeva ruka specijaliste koji vrši palpaciju treba da fiksira donji dio desne polovice grudnog koša pacijenta. Držeći obalni luk i na taj način ograničavajući njegovu ekskurziju u trenutku udisaja, doktor izaziva veći pomak organa koji se proučava naniže. Palpirajuća (desna) ruka položena je ravno u nivou pupka na desnoj polovini prednjeg trbušnog zida, blago u stranu od vanjske ivice rektus mišića. Srednji prst desna ruka treba biti blago savijena.

    Tehnika palpacije jetre

    Ispitujući pacijentovu jetru, doktor koristi tehnike duboka palpacija aplicirana na trbušne organe.

    Za palpaciju pacijent najčešće zauzima ležeći položaj, mnogo rjeđe se provodi u okomitom položaju tijela.

    Neki specijalisti sjede svoje pacijente ili ih polažu na lijevu stranu prije palpacije. Razmotrimo detaljnije nekoliko metoda palpacije.

    • Palpacija jetre, izvedena u položaju pacijenta koji leži, izvodi se sinhrono sa pacijentovim disanjem ( Detaljan opis držanje pacijenta i položaj ruku doktora dati su u prethodnom dijelu našeg članka). U fazi izdisaja koju izvodi, doktor uranja palpirajuću ruku u trbušnu šupljinu pacijenta, držeći je okomito na prednji zid trbuha i paralelno s rubom jetre.

    Karakteristična karakteristika palpacije jetre, koja se provodi u ležećem položaju, je krajnje opuštanje trbušnih mišića, blagi pritisak pacijentovih ramena na prsa i polaganje podlaktica i šaka na grudima. Ovakav položaj ruku pomaže da se značajno smanji gornje rebreno disanje, povećavajući dijafragmalno disanje.

    Zahvaljujući pravilnoj pripremi pacijenta, doktor uspeva da postigne maksimalno pomeranje ispitivane žlezde dole tokom dubokog udaha i njenog izlaska iz hipohondrija, čineći organ pristupačnijim za proučavanje.

    Tokom faze udisanja, palpirajuća ruka se pomiče naprijed i gore, formirajući kožni nabor koji se zove " veštački džep". U trenutku vrlo pažljivog i postepenog uranjanja prstiju duboko u trbušnu šupljinu, doktor traži od pacijenta da polako udahne i izdiše srednje dubine.

    Sa svakim izdisajem, prsti istraživača se stalno pomiču dolje i lagano naprijed - ispod žlijezde koja se proučava. U trenutku udisaja, prsti doktora, koji se opiru uzdižućem zidu abdomena, ostaju uronjeni u predelu desnog hipohondrija.

    Nakon dva ili tri respiratorna ciklusa dolazi se do kontakta s rubom organa koji se proučava, zahvaljujući čemu specijalist može dobiti informacije o obrisima, granicama, dimenzijama i kvaliteti njegove površine.

    • Rub zdrave, bezbolne žlezde, koja ima glatku površinu i meku elastičnu konzistenciju, treba da se nalazi u nivou obalnog luka.
    • Izostavljanje jetre povlači pomak i gornju granicu, utvrđenu perkusijom. Ova pojava obično prati povećanje žlijezde koje se javlja kod pacijenata koji boluju od akutnog i kroničnog hepatitisa, opstrukcije žučnih puteva, ciroza, ciste i tumorske lezije jetra.
    • Kongestivna jetra ima meku teksturu i oštre ili zaobljene ivice.
    • Pacijenti sa cirozom ili hronični hepatitis vlasnici su žlijezde gušće, šiljaste, bolne i neravne ivice.
    • Prisutnost tumora provocira formiranje zaobljene ivice.
    • Kod pacijenata sa hepatomom koji se brzo razvija (primarni maligni tumor organa koji se proučava) ili prisutnost metastaza, palpacija otkriva prisutnost povećane guste jetre s velikim čvorovima na površini.
    • Prisutnost dekompenzirane ciroze dokazuje mala veličina značajno zbijenog organa s kvrgavom površinom. Palpacija je izuzetno bolna.
    • Zrnasta površina zahvaćenog organa opaža se kod razvoja apscesa i kod pacijenata koji boluju od sifilisa ili atrofične ciroze.
    • Ako se brzo smanjenje jetre nastavi neko vrijeme, liječnik može pretpostaviti razvoj teškog hepatitisa ili masivne nekroze.

    Navedena tehnika palpacije koristi se nekoliko puta, postepeno povećavajući dubinu uranjanja prstiju unutar hipohondrija. Ako je moguće, poželjno je istražiti ivicu organa koji nas zanima cijelom dužinom.

    Ako, unatoč svim naporima, nije moguće pronaći rub žlijezde, potrebno je promijeniti položaj prstiju palpirajuće ruke, lagano ih pomjerajući gore ili dolje. Na ovaj način se jetra može palpirati kod skoro 90% savršeno zdravih ljudi.

    Nakon završetka postupka palpacije, pacijenta treba zadržati ležeći položaj a zatim mu lagano i polako pomozite da ustane. Stariji pacijenti koji imaju ovu proceduru, preporučuje se neko vrijeme zauzeti sjedeći položaj: to će spriječiti pojavu vrtoglavice i drugih negativnih posljedica.

    • Palpacija jetre je moguća i kod bolesnika koji je zauzeo sjedeći položaj. Za maksimalno opuštanje trbušnih mišića treba se lagano nagnuti naprijed, osloniti ruke na rub tvrde stolice ili kauča.

    Stojeći na desnoj strani pacijenta, doktor lijevom rukom treba ga držati za rame, naginjući tijelo pacijenta po potrebi, doprinoseći opuštanju mišića. Postavivši desnu ruku na vanjsku ivicu mišića rektusa, doktor, tokom tri respiratorna ciklusa, postepeno, ne mijenjajući njihov položaj, uranja prste u dubinu desnog hipohondrija.

    Reaching zadnji zid, specijalist traži od pacijenta da udahne polako i duboko. U ovom momentu donja površina organa koji se proučava će ležati na dlanu doktora, dajući mu priliku da pažljivo opipa njegovu površinu. Laganim savijanjem prstiju i klizećim pokretima s njima, stručnjak može procijeniti stupanj elastičnosti organa, osjetljivost i prirodu njegove ivice i donje površine.

    Palpacija se izvodi u sjedećem položaju (za razliku od gore navedenog klasičan način, što omogućava dodirivanje jetre samo vrhovima prstiju), omogućava doktoru da opipa žlijezdu koja nas zanima cijelom površinom terminalnih falanga, obdarenih maksimalnom osjetljivošću za osobu.

    • Kod pacijenata sa teškim (patološko stanje praćeno nakupljanjem slobodne tekućine u trbušnoj šupljini) nije uvijek moguće palpirati jetru gore opisanim metodama. U takvim slučajevima specijalisti koriste tehniku ​​trzajne (ili "balotalne") palpacije.

    Stisnuvši tri prsta desne ruke (drugi, treći i četvrti), doktor ih stavlja na trbušni zid - iznad mjesta jetre - i pravi niz kratkih trzavih pokreta usmjerenih unutar trbušne šupljine. Dubina uranjanja prstiju u ovom slučaju trebala bi biti od tri do pet centimetara.

    Počevši studiju od donje trećine abdomena, doktor postepeno, pridržavajući se posebnog topografske linije krećući se prema jetri.

    U trenutku udara na njega, prsti istraživača osjećaju prisustvo gustog tijela, koje se lako uroni u ascitičnu tekućinu i ubrzo se vraća u prethodni položaj (ovaj je fenomen nazvan simptom "lebdećeg leda").

    Trzajuća palpacija se može primijeniti i kod pacijenata koji nemaju ascites, ali imaju povećanu jetru i vrlo slab trbušni zid, kako bi se locirao rub zahvaćenog organa.

    Čvrsto stisnuti dva ili tri prsta desna ruka, doktor počinje da izvodi lagane trzave ili klizne pokrete prema dolje od kraja xiphoidnog nastavka i od ruba obalnog luka. U sudaru s jetrom, prsti će osjetiti otpor, ali na kraju jetre prsti će, ne dočekavši otpor, jednostavno pasti duboko u trbušnu šupljinu.

    Video prikazuje metodu palpacije jetre prema Obraztsov-Strazhesko:

    Na koje bolesti ukazuje promjena granice?

    Pomicanje gornje granice jetre prema gore može biti izazvano:

    • tumor;
    • visoka stojeća dijafragma;
    • ehinokokna cista;
    • subfrenični apsces.

    Pomicanje gornje granice organa prema dolje može se dogoditi zbog:

    • pneumotoraks - nakupljanje plinova ili zraka u pleuralnoj šupljini;
    • emfizem pluća - kronična bolest koja dovodi do patološkog širenja distalnih grana bronha;
    • visceroptosis (sinonimno ime - splanhnoptoza) - prolaps trbušnih organa.

    Pomicanje donje granice jetre prema gore može biti posljedica:

    • akutna distrofija;
    • atrofija tkiva;
    • ciroza jetre, koja je dostigla završnu fazu;
    • ascites (abdominalna vodena bolest);
    • povećana nadutost.

    Donja granica jetre može se pomaknuti prema dolje kod pacijenata koji pate od:

    • hepatitis;
    • oštećenje jetre zbog zastoja krvi zbog visok krvni pritisak u desnoj pretkomori (ova patologija se naziva "ustajala" jetra).

    Krivci značajnog povećanja jetre mogu biti:

    • kronične zarazne bolesti;
    • zatajenje srca desne komore;
    • različite vrste anemije;
    • njene hronične bolesti;
    • ciroza;
    • maligne neoplazme;
    • kršenja odljeva žuči;
    • hepatitis.

    Jetra je najveća probavna žlijezda. Nalazi se u trbušnoj šupljini, zauzima desni hipohondrij, djelomično epigastrični i lijevi hipohondrij.

    Njegova masa je od 1500-2000 g, ovisno o spolu i opskrbi krvlju; oblik je klinastog oblika.

    Ima mnogo klikova, zahvaljujući organima koji su u kontaktu sa njim:

    • srčani;
    • želudac;
    • esophageal;
    • duodenalno;
    • debelo crijevo;
    • bubrežni;
    • nadbubrežne žlezde.

    Sadrži 2 površine - dijafragmatičnu, visceralnu, konvergiraju sprijeda i formiraju oštar donji rub; 2 ruba (donji, stražnji); desni i lijevi režanj, koji su odvojeni falciformnim ligamentom.

    Struktura jetre

    Obavlja važne funkcije za život organizma, kao što su:

    1. proizvodnja žuči ( esencijalni enzim za varenje masti).
    2. Neutralizacija štetnih materija.
    3. Neutralizacija vanzemaljskih formacija.
    4. Metabolizam (proteini, masti, ugljeni hidrati, vitamini).
    5. Jetra je "depo" glikogena (energetske rezerve).

    Kroz palpaciju, perkusiju, ultrazvuk njegove dimenzije se mogu odrediti. To će omogućiti dalju dijagnozu i pravilno liječenje.

    Metoda za određivanje veličine jetre prema Kurlovu je sljedeća:

    Dimenzije i granice se mogu odrediti zahvaljujući udaraljkama (sastoji se od tapkanja dijela organa i analiziranja zvučnih pojava). Prilikom udaranja jetre normalno je čuti tup zvuk, jer je gusta i ne sadrži zrak.

    M. Kurlov je predložio najinformativniju metodu za prepoznavanje granica jetre: tokom perkusije se određuje 5 tačaka, što ukazuje na njene prave.

    Granice prema Kurlovu (norma)

    • I tačka (gornja granica jetrene tuposti) - donji rub V rebra;
    • II tačka (donja granica tuposti jetre) - na nivou ili 1 cm iznad ivice obalnog luka duž srednje-klavikularne linije.
    • III tačka - na nivou I tačke na prednjoj srednjoj liniji.
    • IV tačka (donja granica jetre) - na granici gornje i srednje trećine između ksifoidnog nastavka i pupka.

    Nakon utvrđivanja granica pet tačaka, mjere se tri dimenzije.

    Norme veličine jetre kod djece i odraslih

    Za odrasle normalne veličine prema Kurlovu:

    Dimenzije tačke Mjerenje u centimetrima
    Prvi (razdaljina između I i II tačaka) 9-11 cm
    Drugo (između III i IV tačke) 8-9 cm
    Treći (koso) (između III i V tačaka) 7-8 cm

    Veličina desnog režnja jetre označava prvu veličinu, lijevog - drugu i treću.

    Dimenzije udaraljki kod dece (prema M. G. Kurlovu), u centimetrima.

    Dimenzije se značajno razlikuju ovisno o pojedinim dodacima.

    Kod novorođenčadi jetra je funkcionalno nezrela, velika. Kod novorođenčadi lijevog režnja velike veličine, koje se smanjuju u dobi od godinu i pol; nejasna segmentacija jetre, nastala do kraja prve godine života.

    Određivanje granica prema Kurlovu kod djece mlađe od 3 godine nije dovoljno efikasno, prednost se daje palpaciji. Normalno, donja ivica strši 1,5-2 centimetra ispod desnog obalnog luka, ubuduće ne viri ispod obalnog luka.

    Dijete ima histološka struktura jetra odgovara odraslima sa 8 godina i do tada ima slab razvoj vezivno tkivo, manifestuje se velikom vaskularizacijom, inferiornom diferencijacijom parenhimskog tkiva.

    Na koje bolesti ukazuju promjene na granicama jetre?

    Pomicanje gornje granice prema gore opaža se kod sljedećih bolesti:


    Pomeranje gornje granice prema dole (podešavanje niskog otvora blende).

    - Ovo je kompleks metoda koje uključuju udaraljke. Ovaj pojam označava tapkanje uz određivanje granica i lokalizacije organa. Postupak se izvodi na inicijalnom pregledu, prije ultrazvuka i analize krvi, kako bi se utvrdile njegove očigledne patologije. Unatoč činjenici da je formulu za udaranje jetre razvio naučnik Kurlov i prije pronalaska informativnijih studija, ona se još uvijek koristi u praksi.

    Šta su perkusije i koja je njihova svrha?

    Perkusija jetre prema Kurlovu je metoda tapkanja organa kako bi se odredile njegove granice. Činjenica je da parenhimski organi tokom udaraljke stvaraju tup zvuk, a šuplji - zvučniji. Granice jetre su područja gdje počinje zona prigušenosti zvuka kada se po njima lupka prstima ili posebnim čekićem.

    Postoje dva glavna načina udaranja unutrašnjih organa:

    • direktno - izvodi se uz pomoć prstiju direktno duž trbušnog zida;
    • indirektno - na područje proučavanja postavlja se plesimetar, u čijoj ulozi djeluje metalna ploča, a u njenom odsustvu možete staviti prste lijeve ruke.

    Posredovane perkusije su informativnije. Uz njegovu pomoć možete odrediti granice jetre i ispitati stanje unutrašnjih organa na dubini do 7 cm. Veličina jetre prema Kurlovu određuje se zasebno za odrasle i djecu. Činjenica je da kod odrasle osobe težina jetre nije veća od 3% tjelesne težine. Kod normalnog djeteta ova brojka može doseći 7%, pa je jetra malo pomaknuta prema dolje.

    Tehnika udaraljki jetre

    Jetra je parenhimski organ koji se nalazi u desnom hipohondrijumu. Prva tehnika se zasniva na određivanju njegovih dimenzija. Da biste to učinili, vrši se tapkanje duž određenih linija, a područja gdje počinje zona zatupljenja smatraju se granicama jetre. Ukupno postoje 3 takve linije:

    • srednja klavikularna - prolazi okomito kroz sredinu ključne kosti;
    • peristernalna - u sredini između srednje klavikularne i sternule, koja se nalazi okomito duž rubova prsne kosti;
    • prednji aksilarni - okomito duž prednjeg ruba aksilarne jame.

    Ove linije se koriste za definiranje gornje i donje granice jetre. Nadalje, između ekstremnih tačaka, potrebno je izvršiti mjerenja i uporediti rezultat s normom. Osim toga, uzima se u obzir i topografija jetre u odnosu na druge unutrašnje organe, ali za ove studije jednostavne perkusije možda neće biti dovoljne.

    Određivanje veličine jetre prema Kurlovu

    Veličina jetre prema Kurlovu određuje se mjerenjem udaljenosti između njenih krajnjih tačaka. Kurlov identificira 5 takvih točaka, koje se nalaze na krajnjim dijelovima jetre. U ovim zonama, prijelaz na tupi zvuk trebao bi se čuti kada se kucne.

    Na slici je prikazano 5 glavnih točaka koje se koriste za određivanje granica jetre, kao i 3 njene veličine

    Glavne točke koje se koriste za promjenu veličine jetre (granice tuposti) i njihove normalne lokacije:

    • prva (gornja granica) - nalazi se blizu donjeg ruba 5. rebra duž srednje-klavikularne linije, određena tapkanjem od vrha do dna;
    • drugi (donja granica tupe ivice) nalazi se na nivou donjeg ruba obalnog luka ili 1 cm iznad njega, također duž srednje-klavikularne linije, može se detektirati perkusijom odozdo prema gore;
    • treći - na istoj horizontalnoj liniji s prvom tačkom, na prednjoj srednjoj liniji (određivanje ove tačke je teško zbog prisustva grudne kosti u ovom području, stoga se smatra konstantnom vrijednošću);
    • četvrta - donja granica, normalno smještena ispod ksifoidnog nastavka prsne kosti za 8 cm;
    • peti - granica oštre ivice, određuje se perkusijom duž lijevog obalnog luka duž nje.

    Ove tačke predstavljaju ivice jetre. Ako ih povežete, možete dobiti ideju o veličini organa i njegovoj lokalizaciji u trbušnoj šupljini. Metoda za određivanje veličine organa prema Kurlovu zasniva se na mjerenju udaljenosti između kontrolnih tačaka. Indikatori norme se izračunavaju odvojeno za odrasle i za djecu.

    Norma kod odraslih

    Nakon određivanja glavnih udaraljki, potrebno je izvršiti nekoliko mjerenja. Nazivaju se veličinom jetre i predstavljaju razmak između njenih rubova. Postoje 3 glavne veličine organa:

    • prva je udaljenost između 1 i 2 boda;
    • drugi - između 2 i 3 boda;
    • treći je između 3 i 4 boda.

    Tabela veličine jetre za odrasle je normalna:

    Rezultati udaraljki možda neće biti dovoljno precizni u poređenju sa instrumentalne metode pregledi. Prisutnost plina ili tekućine u trbušnoj šupljini ili u crijevima značajno smanjuje vjerovatnoću dobijanja pouzdanih podataka.

    Norma kod dece

    Normalna veličina jetre u djetinjstvo je drugačije. Tek u dobi od 8 godina, struktura jetrenog parenhima kod djece počinje odgovarati normama odraslih. U tabeli su prikazani podaci koji se smatraju normalnim za dijete predškolskog i osnovnoškolskog uzrasta. Vrijednosti za školarce se već približavaju pokazateljima odraslih.

    Za djecu mlađu od 3 godine, perkusijski pregled jetre neće biti informativan. Kod novorođenčadi je segmentna struktura organa slabo izražena, a njegov donji dio strši izvan rubova obalnog luka. Za pacijente koji nisu navršili 7-8 godina, preporučuje se ispitivanje jetre palpacijom (palpacijom).


    Lokacija jetre ovisi ne samo o njenom stanju, već i o lokalizaciji susjednih organa.

    Metoda palpacije jetre

    Palpacija jetre je još jedan način određivanja njene veličine. Svrha pregleda je da se uz pomoć prstiju osjeti gdje se nalaze granice unutrašnjih organa. Također možete odrediti njihovu veličinu i konzistenciju, stupanj zaglađivanja oštrih uglova. Prilikom pregleda pažnja se posvećuje osjećajima pacijenta - prisutnost bolnih područja može ukazivati ​​na žarišta upale ili uništavanje tkiva jetre.

    Postupak se može izvoditi u horizontalnom i okomitom položaju. Njegova se suština svodi na činjenicu da pri dubokom udisanju organ malo strši izvan rubova obalnog luka. Njegov donji rub može se pregledati laganim opipljivim pokretima. Obično će rezultati testa biti sljedeći:

    • donja ivica umjereno gusta, ujednačena, blago zaobljena;
    • granica organa je u nivou ivice desnog rebarnog luka ili strši izvan njegovih granica najviše 1 cm na udahu;
    • na izdisaju kod odrasle osobe nije moguće palpirati jetru;
    • palpacija ne uzrokuje bol ili nelagodu.

    Tokom pregleda pacijent treba da udahne, uz opuštanje trbušnih mišića. Ako se pri izdisaju mogu osjetiti granice jetre, a palpacija je popraćena bolnim osjećajima, to ukazuje na potrebu za dodatnim testovima.

    Razlozi odstupanja pokazatelja od norme

    Veličina i granice jetre prema Kurlovu pokazatelji su koji će pomoći u određivanju mnogih njegovih patologija prije dodatna istraživanja. Rezultati studija mogu se neznatno razlikovati za svakog pacijenta, ali svi slučajevi abnormalnosti zahtijevaju dodatni pregled.

    Na osnovu rezultata perkusije, dijagnoza se može predložiti ako su prisutni i drugi simptomi oštećenja jetre. Upaljeni organ će se povećati u veličini, uzrokovati bol i težinu u desnom hipohondrijumu. Međutim, perkusijski podaci mogu ukazivati ​​i na preciznije informacije o stanju jetre.

    Bolesti hepatobilijarnog sistema karakterizira činjenica da se rijetko otkrivaju u početnim fazama. Strukturna jedinica organ je hepatična lobula koja se sastoji od funkcionalne ćelije ili hepatocita. Nema jetrenog parenhima nervnih završetaka, pa oštećenje njegovih ćelija nije praćeno bolne senzacije. Bol se javlja samo kada upaljeno tkivo rasteže kapsulu jetre, gdje receptori za bol su prisutni. Zbog toga će pregled jetre perkusijom ili palpacijom biti informativan samo u onim fazama koje se manifestuju kliničkim znacima.

    Perkusije su jedan od prvih načina za ispitivanje unutrašnjih organa. Unatoč jednostavnosti metode i mogućnosti izvođenja postupka bez improviziranih sredstava, ova metoda može otkriti najosnovnije patologije hepatobilijarnog trakta. Međutim, zbog dostupnosti informativnijih metoda pregleda i dostupnosti specijalizirane opreme, konačna dijagnoza se ne postavlja na osnovu perkusije i palpacije. Ako se sumnja na hepatitis, hepatozu ili druge abnormalnosti, pacijentu se propisuje ultrazvuk trbušne šupljine, a po potrebi i CT ili MRI.

    Podijeli: