Šta znači jetra duž ivice obalnog luka. Granice jetre prema Kurlovu. Određivanje granica jetre, indikatora norme i patologije Gornja granica tupost jetre

AT normalnim uslovima gornja granica apsoluta tupost jetre obično prolazi uz desnu parasternalnu liniju u nivou gornjeg ruba VI rebra, duž desne bradavice - na nivou VI rebra, duž midaksilarne linije - na nivou VIII rebra, duž linije lopatice - u nivou X rebra i blizu kičme - na spinoznom nastavku XI torakalnog pršljena. Lijevo od desne parasternalne linije, tupost jetre se spaja sa srčanom tupošću. Granica relativne tuposti jetre ide otprilike jedno ili dva rebra iznad apsolutne.

Donja granica jetrene tuposti sa stražnje strane nije definirana, jer tu tupost jetre direktno prelazi u tupost debelog sloja lumbalnih mišića. Duž desne midaksilarne linije, donja granica jetrene tuposti prolazi na nivou X rebra, duž bradavice - duž ivice rebara, duž desne parasternalne - 2 cm ispod ivice rebara, duž srednje linije - nešto iznad sredine ravne linije koja povezuje ksifoidni proces sa pupkom, a duž lijeve parasternalne linije - uz rub rebara. Sve date granice su prosjeci najčešćih podataka. Generalno, položaj jetre značajno varira kod zdravih ljudi, u zavisnosti od konstitucijskog tipa i drugih faktora. U ekstremu ustavne vrste položaj gornje granice apsolutne tuposti jetre može se razlikovati za dva rebra: kod izraženog hiperstenika često se nalazi duž linije bradavice na 5. rebru, a kod asteničara na 7. rebru. Stoga, kada se odlučuje da li je ova ili ona granica jetre normalna, uvijek se mora uzeti u obzir konstitucija pacijenta.

AT patološka stanja granice tupog zvuka mogu se pomicati u oba smjera - gore i dolje.

Ako je gornja granica tuposti jetre po cijeloj dužini znatno viša od njene normalne lokacije, onda se to najčešće povezuje ne s bolešću same jetre, već s patološkim procesima iznad nje - u plućima ili pleuri (desnostrana pneumonija donjeg režnja, eksudativni pleuris itd.) .) ili u subfreničnom prostoru (apsces). U isto vrijeme, područje tupog zvuka, koje se dobije nad ovim patološkim formacijama, neposredno je uz tupost jetre i simulira njegovo povećanje. Zaista, visoko stanje gornje granice jetre uočeno je s povišenim položajem kupole dijafragme zbog povećanja intraabdominalnog pritiska (na primjer, kod veliki ascites, nadutost, itd.), boranje desnog pluća ili paraliza dijafragme.

Bolesti jetre povezane s povećanjem njene veličine relativno malo utječu na gornju granicu njene tuposti, jer se jetra, svojim povećanjem prema gore, skriva duboko iza pluća i ne daje jasnu promjenu perkusionog zvuka. Ali u slučajevima kada postoje fokalni procesi u jetri (rak, apsces, ehinokok, guma), oni, kada se lokaliziraju na gornjoj prednjoj površini jetre, mogu uzrokovati ograničeno povećanje tuposti jetre naviše, praćeno deformacijom njenog kontura. Stoga, ujednačeno povećanje tuposti jetre prema gore obično nije povezano s bolešću jetre, a neujednačeno, žarište može ukazivati ​​na njegovu patologiju.

Niži od normalnog, položaj gornje granice jetrene tuposti obično je povezan sa niskim stajanjem kupole dijafragme - najčešće s emfizemom, kao i s prolapsom organa. trbušne duplje(splanhnoptoza i posebno hepatoptoza).

Podići donje granice tupost jetre često ukazuje na smanjenje veličine jetre, kao što se opaža kod atrofične ciroze i njene akutne žute atrofije. Kod akutne žute atrofije, smanjenje jetre je vrlo brzo i može se pratiti iz dana u dan; s atrofičnom cirozom, jetra se polako smanjuje - tijekom mjeseci. U drugim slučajevima, povećanje donje granice jetrene tuposti se uočava kod normalne veličine jetre i ili je očito, zbog činjenice da iza jetre postoje izdignute petlje crijeva (odnosno želudac), što daje timpanitis (sa nadimanjem , sa ascitesom sa plutanjem crijeva preko transudata itd.) .), ili vrijedi - zbog činjenice da povećanje intraabdominalnog tlaka povlači za sobom visok položaj cijele jetre, a time i njenog donjeg ruba.

U nekim slučajevima, s povećanjem intraabdominalnog tlaka, posebno kod atoničnog trbušnog zida, jetra se u ležećem položaju "naginje" unazad na način da se njena gornja prednja površina povlači unazad, a donja ivica diže prema gore (marginalni stajanje jetre). U ovom slučaju, donja granica jetrene tuposti se pomiče prema gore uz nepromijenjenu gornju granicu, pa se traka jetrene tuposti naglo smanjuje.

U rijetkim slučajevima, smanjenje tuposti jetre može doći do potpunog nestanka. To se opaža kod naglog smanjenja jetre u uznapredovalim slučajevima akutne žute atrofije, ili kada zrak ulazi u trbušnu šupljinu (sa perforacijom želuca ili crijeva), gurajući jetru od zida grudnog koša i izazivajući timpanitis.

Niže od normalnog, stajanje donje granice tuposti jetre općenito se opaža u istim slučajevima u kojima se, kao što je gore navedeno, donji rub jetre palpira ispod uobičajenog mjesta, odnosno kada je jetra spuštena ili kada se uveća. Pitanje da li je u ovom slučaju došlo do povećanja ili prolapsa jetre rješava se perkusijom njene gornje granice.

Iz svega što je rečeno o palpaciji i perkusiji jetre, jasno je da je uz pomoć ove dvije metode moguće odrediti njen položaj, veličinu, konzistenciju, prirodu ruba i površine te bolnost. Pri određivanju veličine jetre gornja granica se određuje perkusijom, a donja granica palpacijom i perkusijom, pri čemu je palpacija na prvom mjestu. Prilikom određivanja donje granice, ove dvije metode se međusobno dopunjuju i provjeravaju, au nekim slučajevima - na primjer, sa velikim potkožnog masnog sloja- palpacija je otežana, kod drugih - na primjer, s oštrim nadimanjem - perkusija je nemoguća.

Perkusija žučne kese. Perkusija žučne kese nije bitna, iako ako je žučna kesa naglo nategnuta sadržajem, ona daje tup zvuk iznad sebe.

Perkusija ascitesa. Perkusija se takođe koristi za određivanje prisustva ascitesa. Tečnost u trbušnoj šupljini na onim mjestima gdje njen nivo doseže prednji trbušni zid daje tup zvuk koji zamjenjuje normalni timpanitis crijeva. Kada je pacijent u uspravnom položaju, tečnost teče dole u karlicu. Ako se njegov nivo istovremeno podiže iznad pubisa (što se opaža kada se u trbušnoj šupljini nalazi najmanje 1 litar tekućine), iznad njega se utvrđuje tupa zvučna zona, koja ima gornju horizontalnu ili blago konkavnu granicu. AT horizontalni položaj na leđima se tečnost preliva preko zadnjeg trbušnog zida, a tupi zvuk se javlja prvenstveno u bočnim delovima stomaka, dok u njegovom srednjem delu crevne petlje izlaze iznad tečnosti dajući timpanitis. Kada se postavi na stranu, na strani na kojoj leži pacijent dobija se tup zvuk, a suprotna strana trbuha daje timpanitis. Ove promjene u distribuciji tupog zvuka i timpanitisa u različitim položajima pacijenta karakteristične su za slobodnu tekućinu u trbušnoj šupljini i omogućavaju razlikovanje ascitesa od encistiranih nakupina tekućine ( cističnih tumora, hidronefroza). Kod eksudativnog peritonitisa, tekućina zbog adhezija u trbušnoj šupljini obično se malo pomiče i ne prati tako brzo kao promjena položaja pacijenta, kao što se događa kod ascitesa.

Auskultacija. Auskultacija je gotovo neprimjenjiva u proučavanju jetre. Kod upale listova potrbušnice iznad jetre (perihepatitis) ponekad je moguće čuti šum trenja peritoneuma, koji se u tim slučajevima često određuje dodirom. Šum trenja u predjelu donjih rebara može se čuti i kod suhog pleuritisa u predjelu desnog freničnog sinusa, ali pleuritis sa ovom lokalizacijom rijetko daje taktilni osjećaj trenja.

Rentgenska metoda istraživanja. Konvencionalna fluoroskopija može odrediti samo položaj i konfiguraciju gornjeg ruba jetre. Može dati vrijedne podatke za apsces, gumu, tumor ili ehinokok jetre, ali samo ako se nalaze na njenoj gornjoj površini. U tim slučajevima dobija se izbočina sjene jetre, koja podiže dijafragmu. Apscese karakterizira prilično često nakupljanje plina u njima; tada se u njihovoj sjeni nalazi svjetlosni mehur, što je odličan diferencijalno dijagnostički znak, posebno kada se istovremeno posmatra jednostrana nepokretnost dijafragme. Kada se otkrije guma gornje površine jetre, njena neujednačena tuberoznost i mala pokretljivost desne polovice dijafragme zbog adhezija s jetrom. Ehinokokni mjehur, koji se nalazi na gornjoj površini jetre, daje sfernu ili hemisferičnu sjenu, oštro podižući dijafragmu. Uz pomoć složenije metode - instilacije kisika u trbušnu šupljinu (pneumoperitoneum) - moguće je rendgenski pregledati cijelu konturu jetre na pozadini prosvjetljenja iz plina.

Za proučavanje žučne kese koristi se takozvana holecistografija. U tu svrhu se u organizam intravenozno ili kroz usta ubrizgava natrijumova so tetrajodfenolftaleina ili tetrabromfenolftaleina, koju jetra izlučuje žučom i koja ima sposobnost odlaganja rendgenskih zraka. Nekoliko sati kasnije, radi se rendgenski snimak mokraćne bešike. Do tog vremena je ispunjen žuči koja sadrži kontrastno sredstvo, te je stoga dobro ocrtan na slici.

Tehnika primjene natrijumove soli tetraiodfenolftalein je kako slijedi: 3-3,5 g se otopi u 30-50 g vode, filtrira i zagrijava na 70° u vodenom kupatilu 15 minuta. Nakon toga, naznačena količina otopine tjelesne temperature primjenjuje se intravenozno u dvije doze odvojene u razmaku od 30 minuta. Nakon 4 sata žučna kesa počinje da daje senku na rendgenskom snimku, nakon 8 sati ova senka postaje najintenzivnija, a nakon 24 sata postaje blijeda ili čak nestaje. S intravenskim putem primjene tetrajodfenolftaleina - mora se reći pouzdanijim - u posljednje vrijeme se manje takmiči opasna metoda višestruka upoznavanja velike količine ovo kontrastno sredstvo per os. At intravenozno davanje ponekad se primjećuju komplikacije tetraiodfenolftaleina - kolaps, krvni ugrušci; sa uvođenjem per os komplikacije se obično ne dešavaju.

Normalna žučna kesa ispunjena kontrastnim sredstvom ima uzdužni kruškoliki oblik, a kaudalni pol žučne kese (često najviše široki dio njegova senka) nalazi se malo ispod ivice jetre. Konture senke žučne kese su savršeno glatke; sama figura sjene je ravnomjerno potamnjena, dostižući najveći intenzitet sjene 8-10 sati nakon intravenske infuzije i 12-16 sati nakon unošenja tetraiodfenolftaleinske soli kroz usta. Odsustvo jasne sjene mokraćnog mjehura na slici obično ukazuje ili na začepljenje ili suženje cističnog kanala, ili na oštećenje funkcije jetre (nemogućnost uklanjanja kontrastnog sredstva žučom), ili, konačno, na bolesti žučne kese ( vodenica, atrofija sluzokože itd.). Iz sjene mjehurića možete dobiti predstavu o stepenu njegovog punjenja, prisutnosti deformacija, a uz niz uzastopnih snimaka io njegovom tonusu i kontraktilnosti.

Holecistografija je od velikog značaja za prepoznavanje žučni kamenac. Ako su prisutni u mokraćnoj bešici, ocrtavaju se u vidu prosvetljenja unutar senke mehurića, ali u nekim slučajevima (cicatricijalno suženje cističnog kanala, što ne dozvoljava kontrastno sredstvo ući u balon veliki kamen koji ispunjava cijelu bešiku) holecistografija ne otkriva postojeće kamenje. Ponekad je moguće dobiti sliku žučnih kamenaca na običnoj radiografiji bez upotrebe holecistografije. U takvim slučajevima kamenje se nalazi u obliku okruglog ili nepravilnog oblika senke, često nejednakog intenziteta.

Stranica 3 - 3 od 3

Za određivanje funkcija organa i sistema važno je koristiti različite vrste ankete. General i biohemijske analize krvne, instrumentalne metode - sve ove metode doprinose otkrivanju patologije u ljudskom tijelu i omogućuju provođenje racionalne terapije. Perkusija i palpacija su dokazane tehnike i pomažu u ranoj dijagnozi.

Na ranim fazama oštećenje hepatocita, pacijent ga možda neće doživjeti neprijatnih simptoma. Bolni osjećaji se pojavljuju s povećanjem organa i istezanjem njegove kapsule. Na primjer, period inkubacije virusni hepatitis dovoljno dugo. U nekim slučajevima može potrajati i do šest mjeseci. U ovom trenutku još uvijek nema manifestacija bolesti, ali već postoje patoloških promjena u tkivu jetre. Doktor obično započinje pregled pacijenta ispitivanjem pritužbi i procjenom opšte stanje, sljedeća faza dijagnoze je perkusija i palpacija mjesta bolesti. Ove metode su se pokazale dostupnima dijagnostičke mjere, nije potrebno veliki broj vreme za njih. Sumnja da će bolest omogućiti sveobuhvatnu dijagnozu.

Perkusija i palpacija su važne dijagnostičke metode pregleda koje mogu dati predstavu o granicama jetre, strukturnim poremećajima i funkciji organa. Uključenost u patološki proces može se dokazati proširenjem veličine jetre, njihovim pomicanjem duž vertikalna osa u odnosu na obalni luk.

Povreda funkcija ovog organa oduvijek je bila uobičajena patologija, stoga je velika pažnja posvećena dijagnozi bolesti jetre. Domaći naučnici, osnivači terapije M. G. Kurlov, N. D. Strazhesko i V. P. Obrazcov dali su ogroman doprinos razvoju mehanizama za ispitivanje perkusije i palpacije.

Šta su perkusije?

Ljudski unutrašnji organi su različite gustine. Prilikom kuckanja po zidu prsa ili se javljaju zvučni fenomeni trbušne šupljine. Analizirajući njihova svojstva, moguće je utvrditi lokalizaciju, stanje i disfunkciju organa.

Udaraljke, koje je 1761. predložio austrijski liječnik, dugo nisu našle primjenu. Tek sredinom 19. stoljeća dato je fizičko opravdanje ovoj metodi. Od tada je postala jedna od glavnih metoda primarnog pregleda pacijenata.

Postoje 2 vrste udaraljki:

• Direktno - tapkanje se primjenjuje na zid grudnog koša ili trbušne šupljine.
• Osrednje udaraljke se izvode pomoću plesimetra, koji mogu biti ploče od raznih materijala ili prsti lijeve ruke. Promjenom amplitude udaraljki moguće je odrediti fizička svojstva organa koji se nalaze na dubini do 7 cm.Debljina trbušnog zida, slobodna tečnost ili plin u šupljini može ometati rezultate pregleda.

Klinički značajno je određivanje apsolutne tuposti - dijela jetrenih režnjeva koji nije prekriven plućnim tkivom.Granice organa mogu se odrediti prema prirodi promjena perkusionog zvuka. Tipično, raspon se kreće od čistog plućnog do tupog. Gornju granicu određuju 3 okomite linije u odnosu na obalne lukove:

• peristernalna;
• srednja klavikularna;
• prednja aksilarna.

Donji tapka po istim smjernicama. Ona je indikator moguće promjene u organu.

Kod osobe bez simptoma unutrašnje organe, s normosteničnom konstitucijom tijela, donji indikator apsolutne tuposti se određuje duž prednje aksilarne linije desno na nivou X rebra. Dalje duž srednje-klavikularne linije, granica ide donjom ivicom desnog obalnog luka. Na desnoj parasternalnoj liniji spušta se 2 cm ispod prethodne oznake. Duž prednje srednje linije granica ne doseže donju ivicu ksifoidnog nastavka sternuma za 3-6 cm, a duž peristernalne linije na lijevoj polovini tijela, prolazi u nivou lijevog rebarnog luka. Lokacija donjeg ruba jetre može varirati ovisno o vrsti strukture ljudskog tijela. Astenični ljudi obično imaju niži položaj organa. Kod hipersteničara, granice jetre su 1-2 cm iznad orijentira.

Prilikom analize rezultata perkusije mora se uzeti u obzir dob pacijenta. Kod dece se granice pomeraju naniže. Ako kod odrasle osobe masa jetre iznosi 2-3% tjelesne težine, onda je kod novorođenčeta oko 6%. Što je dijete manje, to veći volumen trbušne šupljine zauzimaju režnjevi ovog organa.

Veličina jetre prema Kurlovu

Ova tehnika se najčešće izvodi kod djece starije od 7 godina. Perkusijom se određuju 3 veličine organa:

• Duž linije koja prolazi sredinom ključne kosti u desnoj polovini tijela otkrivaju se 2 granice - gornja i donja. Udaljenost između njih čini 1. dimenziju. Normalno, kod odraslih je do 10 cm, kod djece do 7 cm.
• Druga veličina je određena duž srednje linije razlikom u prirodi udaraljki. Kod djece mlađe starosnoj grupi 6 cm se smatra normom, za školarce i odrasle - do 7-8 cm.
• Posljednja veličina je koso, to je dijagonala od gornje granice do donje ivice jetre. Udaljenost se mjeri od srednje linije do lijevog obalnog luka. normalne vrednosti su: 7 cm za odraslu osobu, 5 cm za djecu.

Čemu služi palpacija?

U 19. vijeku se raširila još jedna fizička metoda zasnovana na taktilnoj percepciji - palpacija. Prilikom pomicanja prstiju, granice, konzistencija, položaj unutrašnjih organa (crijeva, jetra, slezena, žučna kesa) se osjećaju u odnosu jedni prema drugima. Brojne bolesti su praćene pojačanim bol dok radiš ovu metodu pregleda, koji je jedan od glavnih dijagnostički kriterijumi. To ukazuje na disfunkciju organa i može se koristiti u diferencijalnoj dijagnozi.

Palpacija jetre

Nakon perkusije jetre, preporučljivo je provesti drugu metodu istraživanja - palpaciju. To će dati ideju o obliku donjeg ruba (oštar, tup), konzistenciji, prisutnosti brtvila, bolnosti.

Palpacija jetre se obično izvodi prema metodi koju su predložili naučnici Obraztsov i Strazhesko.

Mehanizam takvog postupka je sljedeći: na visini dubokog udaha, slobodna ivica organa, krećući se prema dolje s plućima, spušta se ispod obalnog luka. U ovom trenutku savršeno se opipava prstima postavljenim na trbušni zid.

Mnogi su zainteresirani za pitanje: koliko je jetra izbočena? Donja ivica se uglavnom palpira duž desne srednje-klavikularne linije, desno od režnjeva organa prekriva rebarni luk. Na lijevoj strani, izraženi trbušni mišići mogu spriječiti uspješan pregled. Po svojstvima, slobodni rub desnog režnja zdrave jetre je oštar i mekan. U visini udaha strši izvan obalnog luka za 1–2 cm.Kod djece režnjevi jetre mogu stršiti za 3–4 cm, ali to je fiziološki pokazatelj i ne utiče.

Instrumentalne metode za mjerenje veličine jetre

Pored perkusije i palpacije jetre, postoje mehanizmi za određivanje veličine organa pomoću savremenih uređaja. Ultrazvuk, CT, MRI daju jasnu sliku granica, volumena organa, mogućih kršenja njegove funkcije.

Desni i lijevi režanj se mjere odvojeno. Vode ih 3 indikatora: visina, debljina i kosa veličina. Debljina desnog režnja zdrava osoba je do 12 cm, lijevo - do 8 cm Visina (kraniokaudalni indikator) je 12 cm, odnosno 10 cm Vrijednost kose veličine normalno ne prelazi 15 cm za desni režanj i 13 cm za lijevo.

Djeca se uvijek provode strogo prema indikacijama.

Perkusija jetre (Sl. 429)

Položaj jetre u trbušnoj šupljini je takav da je uz zid grudnog koša samo dijelom gornje prednje površine.

Rice. 429. Perkusione granice jetre duž topografskih linija. Na sjeni jetre tačke označavaju granice apsolutne tuposti jetre, razlika između relativne i apsolutne jetrene tuposti je 1-2 cm (jedno ili dva rebra), što ovisi o vrsti konstitucije.

ty. Njegov gornji dio, poput kupole dijafragme, proteže se od zida grudnog koša duboko u grudnu šupljinu, djelomično prekrivena plućima. Blizina jetre, kao gustog organa, sa organima koji prenose vazduh (gas) (odozdo pluća, odozdo creva i želudac) stvara povoljne uslove za perkusno određivanje njenih granica, veličina i konfiguracije.

Prilikom perkusije jetre koriste se uobičajeni topografski orijentiri - rebra i uslovne vertikalne linije grudnog koša. Prvo se određuju gornja, a zatim donja granica jetre. Odozgo se razlikuju dvije granice tuposti jetre - relativna i apsolutna.

Relativna tupost jetre- ovo je granica između jasnog plućnog zvuka i tuposti zbog duboko ležeće kupole dijafragme. Ova granica je bliska pravoj, često se poklapa sa granicom utvrđenom ultrazvukom i kompjuterizovana tomografija. Međutim, perkusijski ovu granicu nije uvijek lako pronaći zbog dubine lokacije, posebno kod pretilih pacijenata i hipersteničara. Stoga se u praksi često ograničavaju na određivanje samo apsolutne tuposti jetre, odnosno gornje granice jetre, koja nije pokrivena rubom pluća, što odgovara donjim granicama pluća. Po našem mišljenju, prilikom procjene veličine jetre potrebno je stalno fokusirati na apsolutnu tupost jetre uz određenu korekciju i oprez. Mnogo je primjera u klinici kada je donji rub pluća „na mjestu“, a kupola dijafragme značajno podignuta. To se opaža kod opuštanja dijafragme, subdijafragmatičnog apscesa, ehinokokoze jetre, raka jetre. U tim slučajevima greška u određivanju veličine jetre može biti značajna.

Relativna tupost jetre utvrđuje se prije svega duž desne srednje-klavikularne linije, zatim duž srednje aksilarne i skapularne linije. Koriste se osrednje glasne udaraljke. Sila udara zavisi od fizički razvoj osobe: što je veći, to bi trebao biti jači udarac u prst plesimetra, sve do jake palpacijske perkusije. Time se postiže prodor udarnog talasa do dubine od 7-9 cm.

Perkusija počinje od interkostalnog prostora duž srednjeg tona

čili liniju uz uzastopno pomeranje prsta nadole za 1-1,5 cm, potrebno je samo uzeti u obzir izvesnu razliku u zvuku iznad rebara i međurebarnih prostora, kao i činjenicu da se prelazi iz jasnog plućnog zvuka u dosadan će biti postepen. Prvo primetno

tupost na pozadini jasnog plućnog zvuka će odgovarati granici relativne tuposti jetre. Za preciznost, bolje je ponoviti udaraljke 2-3 puta. Duž aksilarne linije, perkusija počinje od IV-V rebara, duž skapularne linije - od sredine lopatice.

Gornja granica relativna tupost jetre duž srednje-klavikularne linije sa mirnim disanjem kod zdrave osobe je uključen nivo V rebra, označena je duž gornje ivice prsta plesimetra. Gornja granica za srednja aksilarna linija nalazi se na nivou VII rebra, duž skapularne linije - na IX rebru.

Definirati gornju granicu apsolutna tupost jetre tiha perkusija se koristi po principu određivanja donjeg ruba pluća. Granica gornje apsolutne jetrene tuposti duž srednje-klavikularne linije nalazi se na VI rebru(donji rub VI ili gornji rub VII rebra), duž srednje aksilarne linije - na VIII rebru, duž lopatice - na X rebru. Razlika između relativne i apsolutne tuposti jetre je unutar 1-2 rebra.

Perkusija donje granice apsolutne tuposti jetre s prednje i bočne strane predstavlja određene poteškoće zbog bliskog položaja šupljih organa, dajući visok timpanitis, prikrivajući tup zvuk. Kod udaraljki s leđa, poteškoće nastaju zbog fuzije jetrene tuposti sa tupim zvukom debelih lumbalnih mišića, desnog bubrega. Nemoguće ih je razlikovati.

Timpanitis trbušne šupljine sa perkusijom jetre s prednje i bočne strane može značajno (za 2-3 cm) "smanjenje" prava veličina jetre, posebno ako se natečene petlje crijeva uzdižu između obalnog luka i jetre, što također doprinosi guranju jetre natrag. Stoga, rezultate perkusije jetre treba procjenjivati ​​s određenim oprezom.

Samo za određivanje donje granice jetre duž prednje i bočne površine tiho ili najtiše udaraljke. Možete koristiti metodu direktne perkusije, nanoseći lagane udarce pulpom terminalne falange srednjeg prsta direktno na trbušni zid (metoda F.G. Yanovsky).

Prilikom udaranja na uobičajen način, prst-pesimetar se postavlja horizontalno paralelno predloženi rub jetre. Studija obično počinje od nivoa pupka i izvodi se duž vertikalnih topografskih linija: duž desne srednje klavikularne;

Na desnoj parasternalnoj;

Na prednjoj aksilarnoj desnoj strani;

Na srednjoj aksilarnoj;

Duž prednjeg medijana;

By lijevo parasternalna.

Pomicanje prsta prema gore tokom udaraljki ne smije biti veće od 1-1,5 cm i sve do prijelaza bubnjića u apsolutno tup. Za svaku liniju se pravi oznaka duž vanjske ivice prsta plesimetra, odnosno odozdo. Povezivanjem tačaka možete dobiti ideju o položaju donjeg ruba jetre, njegovoj konfiguraciji.

Zdravo normostenični donji rub jetre nalazi se:

duž desne srednje-klavikularne linije - na rubu obalnog luka;

Na desnoj parasternalnoj liniji - na 2 cm ispod ivice obalni luk;

Na prednjoj aksilarnoj liniji desno - na IX rebru;

na srednjoj aksilarnoj liniji desno - na X rebru;

duž prednje srednje linije- 3-6 cm ispod ruba xiphoidnog nastavka,

duž lijeve parasternalne linije- na rubu obalnog luka (VII-

VIII rebro).

U asteničara, donji rub jetre duž srednje linije nalazi se na sredini udaljenosti od baze ksifoidnog nastavka do pupka, kod hiperstenika sa širokim grudima - na nivou gornje trećine ove udaljenosti, a ponekad i na vrhu ksifoidnog nastavka. Sa velikim mjehurom plina u želucu, natečenim crijevima, a također i sa rubnim položajem jetre (okretanjem jetre duž prednje ose unazad), donji rub jetre je ponekad nemoguće pronaći.

U kliničkoj praksi se najviše koristi metoda procjene veličine jetre prema M.G. Kurlov(Sl. 430). Uobičajenim osrednjim perkusijama određuju se tri veličine jetre:

prva veličina je srednje-klavikularna; perkusija se izvodi duž srednje-klavikularne linije odozgo do relativna i apsolutna tupost jetre i ispod; odražava veličinu (debljinu) desnog režnja jetre;

druga veličina je srednja veličina; gornja tačka nije određena perkusijom zbog spajanja srčane i jetrene tuposti,

Rice. 430. Perkusijsko određivanje granica i veličina jetre prema M.G. Kurlov.

ALI. Slika odražava položaj prsta tokom udaranja, mjesto gdje udaraljke počinju i završavaju. Srednjoklavikularna veličina:

- početak perkusije iz interkostalnog prostora desno;

- gornja granica u odnosu na tupost jetre je na 5. rebru, apsolutna granica je na 6. rebru;

-

- donja granica jetre nalazi se na rubu obalnog luka. Srednja veličina:

- baza xiphoidnog nastavka (nivo kupole dijafragme) uzima se za gornji nivo jetre;

- početak perkusije ispod nivoa pupka;

- donja granica jetre je nešto iznad sredine udaljenosti od ksifoidnog nastavka do pupka (ovisno o vrsti konstitucije).

Kosa veličina:

- baza ksifoidnog nastavka služi kao gornja tačka;

Početak perkusije sa lijeve srednje-klavikularne linije, perkusija duž obalnog luka;

Donja granica tuposti je na raskrsnici lijeve parasternalne linije i obalnog luka.

B. A-B - srednje-klavikularna veličina, od relativne jetrene tuposti je 12 cm od apsolutne tuposti jetre (A 1 -B) je 10 cm Ova veličina odražava debljinu desnog režnja. C-D - srednja veličina je jednaka - 9 cm odražava debljinu lijevog režnja. V-D - kosa veličina je jednaka 8 cm odražava dužinu lijevog režnja.

Formula za veličinu jetre prema M.G. Kurlov: za muškarce = 12 (10), 9, 8 za žene - 1-2 cm manje nego za muškarce.

nalazi se držeći okomicu od tačke relativne tuposti jetre do njenog preseka sa srednjom linijom; ovo češće odgovara bazi ksifoidnog nastavka (nivo dijafragme); donja tačka druge veličine određuje se perkusijom od nivoa pupka do tuposti jetre. Druga veličina odražava debljinu jetre u njenom srednjem dijelu - odnosno debljinu lijevog režnja;

treća veličina - perkusija počinje određivanjem donje granice jetre na ivici lijevog rebarnog luka, prst-plesimetar se postavlja okomito na obalni luk u nivou srednje-klavikularne linije i perkusira prema gore duž obalnog luka dok se ne pojavi tupost jetre ; mjerenje se vrši od pronađene tačke do baze mesnog nastavka; ova veličina odražava dužinu lijevog režnja jetre.

Za normostenika prosječne visine, veličina jetre prema M.G. Kurlov je približno jednak:

Prvi - 12 cm kada se meri od relativna tupost jetre; 10 cm kada se meri od apsolutna tupost jetre;

Drugi je 9 cm;

Treći - 8 cm.

Kod žena, veličina jetre je 1-2 cm manja nego kod muškaraca. Za visoke i niske visine vrši se podešavanje od 2 cm za svakih 10 cm odstupanja od prosječne visine.

Postoji opcija određivanje veličine jetre prema M.G. Kurlov, sa njim je samo gornja tačka I veličine određena udaraljkama. Donje tačke sve tri veličine se postavljaju palpacijom.

Takva modifikacija u nekim slučajevima može dati preciznije rezultate, posebno kod nadimanja.

Rezultati studije veličine jetre prema M.G. Kurlov se može napisati kao formula:

Perkusioni indikatori veličine jetre mogu značajno razlikuju od normalnog zbog prava patologija jetre,što dovodi do povećanja ili smanjenja organa. Međutim, u nekim slučajevima, kada normalno stanje Perkusijski podaci jetre mogu biti precijenjeni ili potcijenjeni (lažna devijacija). To se događa s patologijom susjednih organa, dajući tup zvuk, stapajući se s jetrenom, ili timpanijskom, "upijajući" jetrenu tupost.

Pravo uvećanje od sve tri veličine jetre se češće povezuje sa difuzno oboljenje jetre s hepatitisom, hepatocelularnim karcinomom jetre, ehinokokozom, amiloidozom, masnom degeneracijom, iznenadnim kršenjem odljeva žuči, cirozom, stvaranjem apscesa, kao i zatajenjem srca. Treba naglasiti da je povećanje jetre uvijek praćeno pomakom uglavnom njegova donja granica, gornja skoro uvek ostaje ista.

Lažno povećanje tuposti jetre uočeno kada se pojavi pečat u donjem režnju desnog pluća, nakupljanje tečnosti u desnoj pleuralnoj šupljini, sa encistiranim dijafragmatičnim pleuritisom, subdijafragmatičnim apscesom, opuštanjem dijafragme, kao i sa značajnim povećanjem žučne kese, tumorom abdomena koji se nalazi u desnom hipohondrijumu.

Pravo smanjenje veličine jetre javlja se sa akutnom atrofijom jetre i atrofičnom varijantom ciroze jetre.

Lažno smanjenje tuposti jetre primjećuje se pri prekrivanju jetre otečenim plućima (emfizem), otečenim crijevima i želucu, sa pneumoperitoneumom, sa akumulacijom zraka nad jetrom zbog perforacije čira na želucu i duodenum, kao i u rubnom položaju ("naginjanje") jetre.

Nestanak tuposti jetre može biti iz sljedećih razloga:

Pneumperitoneum;

Pneumoperitonitis sa perforacijom trbušnog zida, perforacijom želuca i crijeva;

Ekstremni stepen žute atrofije jetre ("lutajuća jetra");

Izražena rotacija jetre oko prednje ose - marginalna I gore ili dole. Njihovo pomicanje prema gore može biti posljedica visok intraabdominalni pritisak tokom trudnoće, gojaznost, ascites, abdominalna cista je jako velike veličine, kao i sa smanjenjem volumena desnog pluća (boranje, resekcija) i opuštanjem desne kupole dijafragme.

Istovremeno pomicanje gornje i donje granice prema dolje moguće je kod teškog emfizema, visceroptoze, desnostranog tenzionog pneumotoraksa.

Perkusija žučne kese (Sl. 431)

Perkusija žučne kese u svojoj normalnoj veličini, nije informativan. To je zbog činjenice da strši ispod ruba jetre ne više od 0,5-1,2 cm vanjske ivice desnog rektus abdominis mišića.

Za perkusiju, prst plessimetra se postavlja horizontalno na trbušni zid u nivou pupka tako da sredina druge falange nalazila se na vanjskom rubu rektus mišića. Pomoću tihe ili tihe perkusije prst se polako pomiče do obalnog luka. Podudaranje nivoa tuposti sa granicom donjeg ruba jetre ukazuje na normalnu veličinu žučne kese.

Ako je prije perkusije žučne kese donja ivica jetre već određena po topografskim linijama, i bio je strejt onda nema smisla udarati žučnu kesu. Ako rub jetre ima deformaciju s ispupčenjem niz srednju klavikularnu liniju ili blago udesno ili lijevo, onda postoji razlog za pretpostavku povećanja žučne kese.

Palpacija jetre i žučne kese

Metoda palpacije je odlučujuća u proučavanju jetre i žučne kese, omogućava vam da dobijete najpotpunije

nove informacije o psihičko stanje ova tijela:

lokalizacija;

veličina;

forma;

Rice. 431. Perkusija žučne kese.

Prst plessimetra postavljen je vodoravno na nivou pupka, sredina falange treba biti na vanjskom rubu mišića rektusa. Mjehurić je lokaliziran u području sjecišta ruba obalnog luka i vanjskog ruba mišića rektusa.

priroda površine;

priroda ruba jetre;

osjetljivost;

displaceability.

Svaki put nakon palpacije jetre i žučne kese, liječnik ih treba okarakterizirati prema gornjoj shemi.

Složenost palpacije jetre i žučne kese leži u činjenici da većina ovih organa leži duboko u hipohondrijumu i samo mala područja su dostupna za palpaciju:

Prednja površina lijevog režnja jetre;

Prednji-donji rub jetre od desne srednje-klavikularne do lijeve parasternalne linije;

Djelimično donja površina desni režanj jetre;

Dno žučne kese.

Međutim, često zbog značajne debljine prednjeg trbušnog zida, napetosti njegovih mišića, prednja površina lijevog režnja jetre i njen donji rub ne mogu se palpirati, a liječnik mora suditi o stanju jetre, fokusirajući se samo na palpaciju njegovog donjeg ruba na obalnom luku duž srednje-klavikularne linije. Samo sa slabim trbušnim zidom, smanjenom ishranom, izostavljanjem i povećanjem jetre i žučne kese informacije mogu biti sasvim potpune.

Palpacija jetre i žučne kese provodi se prema principima duboke palpacije trbušnih organa.(Sl. 432). Pacijent je obično u horizontalnom položaju, rjeđe se studija izvodi u okomitom položaju, ležeći na lijevoj strani i sjedeći.

Obratite pažnju na položaj ruku doktora. Lijeva ruka pokriva i sabija rebarni luk, ograničavajući njegovo kretanje pri udisanju, što doprinosi većem pomicanju jetre prema dolje. Prsti desne ruke postavljeni su paralelno sa rubom jetre, ruka leži na stomaku, koso, dlan se nalazi iznad pupka.

Rice. 432. Bimanualna palpacija jetre

Značajka sondiranja jetre u ležećem položaju je da trbušni mišići trebaju biti što opuštenije ramena su blago pritisnuta na grudi, podlaktice i šake su položene na grudi. Svrha ovog položaja ruke je da značajno ograničavaju gornje rebreno disanje i povećavaju dijafragmalno disanje. Time se postiže maksimalno pomicanje jetre prema dolje uz dubok udah, njen izlazak iz hipohondrija i b o veću dostupnost istraživanju.

Dodatno u palpaciji jetre je učešće leve ruke lekara. Lijeva ruka je postavljena na desni lumbalni dio od nivoa zadnja dva rebra okomito na kičmu i zaroni u to što je više moguće.što dovodi do značajnog pomaka zadnjeg trbušnog zida prema naprijed. Palac iste ruke postavljen je na ivicu obalnog luka ispred. Na taj način se stvaraju uslovi za značajno smanjenje stražnje bočne presjeke donjeg dijela grudnog koša, što sprječava njegovo širenje dubokim udahom i doprinosi većem pomicanju jetre prema dolje iz hipohondrija.

Palm desna ruka doktor se postavlja ravno na stomak u desnom hipohondrijumu sa četiri ispružena prsta i blago savijenim srednjim prstom tako da su krajevi prstiju u istoj liniji paralelno sa donjim rubom jetre, pretpostavljeno ili već poznato perkusijom. Vrhove prstiju treba postaviti 1-2 cm ispod ivice jetre (rebarnog luka) duž srednje-klavikularne linije i napraviti mali kožni nabor, pomjerajući kožu prema dolje.

Nakon postavljanja ruku, od pacijenta se traži da udahne i izdahne. srednji dubine, tokom svakog izdisaja prsti postupno i pažljivo (ne grubo) uranjaju u dubinu desnog hipohondrija (dolje i naprijed ispod jetre). Mora se obratiti pažnja tokom udisanja prsti su ostali uronjeni, odupiranje rastućem trbušnom zidu. Obično su dovoljna 2-3 sočna ciklusa.

Dubina uranjanja prstiju zavisiće od otpora trbušnog zida pacijenta i njegovih senzacija, kada se javi umjerena bol, studija se prekida. Potrebno je prvo uranjanje prstiju izvršiti plitko (oko 2 cm), s obzirom da ivica jetre leži površno neposredno iza trbušnog zida.

Nakon što prsti uđu u trbušnu šupljinu, od subjekta se traži da to učini miran, ali dubok udah u stomak. Istovremeno, jetra se spušta i prednji-donji rub jetre

pada u veštački džep(dublikatura trbušnog zida), nastaje kada se trbušni zid pritisne prstima doktora. Na visini udisaja, uz plitko uranjanje prstiju, rub jetre izmiče iz džepa i zaobilazi prste. Dubokim uranjanjem, doktor vrši pokret vrhovima prstiju do obalnog luka, klizeći duž donje površine jetre, a zatim uz njen rub.

Tehnika palpacije se ponavlja nekoliko puta, postepeno se povećava stepen uranjanja prstiju u dubinu hipohondrija. U budućnosti se slična studija provodi s pomicanjem palpirajuće ruke liječnika desno i lijevo od srednje-klavikularne linije. Ako je moguće, potrebno je pregledati rub jetre u cijelom dijelu od desnog do lijevog obalnog luka.

Ako palpacija ne uspije, rub jetre nije zahvaćen, potrebno je promijeniti položaj prstiju, lagano ih pomjerajući prema dolje ili prema gore.

Na opisani način jetra se može palpirati kod većine zdravih ljudi (do 88% kod mladih). Ne može se palpirati iz sljedećih razloga:

Snažan razvoj mišića trbušnog zida;

Otpor ispitivane palpacije;

gojaznost;

Okretanje jetre unatrag oko prednje ose (marginalni položaj - donji rub jetre se pomiče gore, a gornji rub nazad i dolje);

Zbirka natečenih crijevnih petlji između trbušnog zida i prednje površine jetre, koje potiskuju jetru natrag. Najčešće se palpira rub normalne jetre

na rubu obalnog luka duž srednje-klavikularne linije, a na visini inspiracije pada 1-2 cm ispod ruba rebara. Na ostalim vertikalnim linijama, posebno na desnoj parasternalnoj i prednjoj medijani, jetra često nije opipljiva zbog napetih mišića rektusa. Na desnoj prednjoj aksilarnoj liniji normalna jetra također nije palpabilna, već zbog dubine lokacije ispod obalnog luka.

Ako trbušni zid ne pruža snažan otpor i nema gojaznosti, nadimanja, a jetra nije opipljiva (to se obično kombinuje sa značajnim smanjenjem tuposti jetre), možete primijeniti metodu sondiranja jetre u uspravnom položaju. ili u položaju ispitivanog na lijevoj strani. Princip palpacije je isti. Palpacija u stojećem položaju

uz određeni nagib subjekta naprijed, što pomaže opuštanju trbušnih mišića i spuštanju jetre za 1-2 cm.

Palpacija jetre i žučne kese u sjedećem položaju(Sl. 433). Ova metoda nije opisana u udžbenicima, ali ima niz prednosti. Pogodan je, jednostavan, često informativniji od klasične palpacije kada pacijent leži.

Subjekt sjedi na tvrdom kauču ili stolici, blago se nagne naprijed i osloni ruke na njegovu ivicu. Time se postiže opuštanje trbušnih mišića. Nagib se može mijenjati, respiratorne pokrete vrši stomak.

Doktor, smješten ispred i desno od pacijenta, lijevom ga rukom drži za rame, mijenjajući nagib trupa dok se trbušni mišići maksimalno ne opuste. Desna ruka doktora je postavljena na spoljnu ivicu desnog mišića pravog mišića okomito na trbušni zid, ali sa dlanom prema gore. Sa svakim izdisajem (2-3 respiratorna ciklusa), prsti, bez promjene položaja, uranjaju duboko u hipohondrij do zadnjeg zida. Od pacijenta se tada traži da polako i duboko udahne. U ovom trenutku, jetra se spušta i leži na donjoj površini dlana, stvarajući idealne uslove za palpaciju.

Uz lagano savijanje prstiju, doktor pravi klizni pokret

do obalnog luka (ruba jetre), dok se dobije predodžbu o elastičnosti jetre, prirodi donje površine i ruba jetre, njihovoj osjetljivosti. Uzastopnim pomicanjem ruke bočno i medijalno, može se dobiti predstava o većem dijelu donje površine jetre i njenom rubu. Ponekad tokom palpacije na rubu rektus mišića možete palpirati žučnu kesu ili lokalnu bol. Ovo se posebno odnosi na osobe sa slabim trbušnim zidom i sa povećanom žučnom kesom. Kod klasične metode palpacije to je manje uobičajeno.

Treba napomenuti da klasičnom metodom palpacije jetre prsti doktora dodiruju samo organ

Rice. 433. Palpacija jetre i žučne kese sa pacijentom u sjedećem položaju.

preungualna područja terminalnih falanga i pretežno najistureniji, pristupačniji dijelovi jetre. Pri palpaciji u sjedećem položaju, jetra i žučna kesa se opipaju po cijeloj površini terminalnih falanga, koje su najosjetljivije, a područje proučavanja je znatno veće. Ova tehnika vam često omogućava razlikovanje uzroka boli u desnom hipohondriju - da li je to zbog patologije jetre ili žučne kese, ili oboje, ili bolesti duodenuma.

Jetra zdrave osobe je na palpaciju elastična, površina joj je glatka, ujednačena, rub jetre oštar, ili donekle zaobljen, bezbolan, ponekad može biti blago uvučen pri pregledu.

Palpacijom donjeg ruba jetre, u rijetkim slučajevima, mogu se prepoznati dva zareza: jedan je lokaliziran desno na rubu rektus mišića i odgovara mjestu žučne kese, drugi na prednjoj središnjoj liniji tijela.

Pored opisanih metoda palpacije jetre u prisustvu ascitesa, možete koristiti i tzv. (Sl. 434). Da bi to uradio, doktor stavlja prste II, III i IV desne ruke na trbušni zid iznad zainteresovanog mesta i pravi kratke trzave pokrete duboko u trbušnu duplju do dubine od 3-5 cm. Studija počinje od donju trećinu trbuha, idući do jetre, bolje je pridržavati se topografskih linija.

Kada se jetra dotakne, prsti opažaju gusto tijelo, koje se lako pomiče prema dolje, a zatim lebdi kao led u vodi i udara u prste.

Slična tehnika sa nekim karakteristikama može se koristiti i u odsustvu ascitesa za određivanje ruba jetre, posebno kod osoba sa slabim trbušnim zidom i povećanom jetrom. Da biste to učinili, sa dva ili tri prsta desne ruke doktor pravi klizne pokrete laganim trzajima(moguće i bez njih) od xiphoidnog nastavka, od ruba obalnog luka prema dolje. Tamo gdje je jetra - prsti percipiraju otpor, gdje se završava - otpor nestaje i prsti lako padaju u dubinu trbušne šupljine. Možete malo izmijeniti prijem - idite od nivoa pupka prema gore. Prvi otpor prstima bit će zbog ruba jetre.

Rice. 434. Trzajuća palpacija jetre u prisustvu ascitesa (A.F. Tomilov, 1990).

ALI- početni položaj ruke; B- guranje i udaranje prstima po jetri (strelice pokazuju kako se tečnost širi iz prostora između trbušnog zida i jetre); AT- jetra nakon udara ide duboko u abdomen, tečnost ponovo ispunjava prostor između trbušnog zida i jetre; G- jetra iskoči - drugi udarac, koji se osjeti prstima.

Perkusijom i palpacijom jetre ponekad nastaju poteškoće zbog njene rotacije oko frontalne (poprečne) ose naprijed ili nazad (Sl. 435). Pri okretanju unatrag rub jetre ide u hipohondrij, perkusijom se prednje dimenzije jetre smanjuju i nije palpabilna. Prilikom okretanja prema naprijed, prednji rub jetre pada ispod obalnog luka dok gornju granicu relativne tuposti jetre održava na istom nivou. Perkusijske prednje dimenzije jetre se povećavaju i stvaraju false utisak njegovog povećanja.

Rice. 435. Šema rotacije jetre oko prednje ose:

ALI- Okrenuti nazad B- okrenuti prema naprijed (granično stajanje jetre).

Da bi se razlikovalo pravo i lažno povećanje ili smanjenje veličine jetre nakon određivanja njene prednje veličine, potrebno je odrediti količinu tuposti jetre duž vertikalnih topografskih linija pozadi, gdje je traka tuposti normalno 4-6 cm. Kada je jetra okrenuta naprijed, traka će se suziti ili može nestati, sa okretanjem unazad - povećava se. Za preciznije određivanje veličine koriste se ultrazvuk jetre i skeniranje.

Proučavanje jetre mora nužno uključiti perkusiju s određivanjem granica i veličine jetre, zatim palpaciju. Ovaj redoslijed je važno uzeti u obzir jer je moguće izostavljanje jetre, ponekad njena donja ivica može biti na nivou pupka, što u odsustvu perkusije stvara lažni dojam povećanja organa. N.D. je tome posvetio posebnu pažnju. Strazhesko (Sl. 436).

Tehnika palpacije žučne kese ne razlikuje se od tehnike takve studije jetre, međutim, informativnija je, po našem mišljenju, palpacija u sjedećem položaju ispitanika. (Sl. 433). Zona palpacije žučne kese je 2-3 cm ispod mjesta njene projekcije ili blago udesno na nivou srednje-klavikularne linije. Kod zdrave osobe žučna kesa nije opipljiva, zbog njegove gustine manje gustine trbušni zid, bezbolan pregled.

Rice. 436. Opcije za položaj jetre u trbušnoj šupljini:

1 - normalan položaj; 2 - umjereni prolaps jetre; 3 - značajan propust.

Obratite pažnju, desni vanjski dio jetre uglavnom pada.

Postoji posebna tehnika za palpaciju žučne kese (Sl. 437). Sastoji se u tome da lijevog dlana doktor se postavlja na obalni luk ispitanika tako da je prva falanga palca iznad područja žučne kese, a ostali leže na površini zida grudnog koša. Na visini daha thumb

osjeća područje žučne kese, klizeći u različitim smjerovima i postupno uranjajući 2-3 cm u hipohondrij.

Znakovi patologije otkriveni palpacijom jetre:

Povećanje ili smanjenje veličine jetre, što se procjenjuje po nivou stajanja donjeg ruba jetre;

Promjena prirode donjeg ruba i prednje površine jetre;

Prisustvo boli pri palpaciji;

Prisustvo pulsacije jetre.

Liječnik procjenjuje povećanje ili smanjenje veličine jetre prvenstveno na osnovu rezultata perkusije, kao što je gore detaljno opisano. Međutim, to se može uraditi i prema rezultatima palpacije, prema nivou stajanja donje ivice. Kao što je poznato, gornji nivo jetre ima značajnu stabilnost položaja, a kada se promeni veličina organa, pomera se samo njegova donja granica.

Povećanje jetre možda uniforma i neujednačen.

Ujednačeno povećanje jetre javlja se kod edema jetre (zastoj krvi, upala, poremećen odliv žuči), kod bolesti akumulacije (masna hepatoza, hemohromatoza, poremećaj

Rice. 437. Palpacija žučne kese lijevom rukom.

izmjena bakra, amiloidoza), s difuznim razvojem vezivno tkivo, difuzni rast tumora i žarišta hematopoeze. Najveće povećanje jetre, kada njen donji rub dosegne pupak, pa čak i ilium, karakteristično je za kongestivnu jetru, hepatocelularni karcinom, hipertrofičnu cirozu jetre i amiloidozu.

Neujednačeno povećanje jetre zbog rasta u jednom od režnja tumora, formiranja sifitske gume, rasta alveolarnog ili jednokomornog ehinokoka jetre.

Smanjenje veličine jetre dešava se sa akutnom atrofijom jetre, atrofičnom cirozom jetre, ponekad sa sifilisom.

Opet skrećemo pažnju na činjenicu da povećanje ili smanjenje veličine jetre može biti lažno zbog rotacije jetre oko prednje ose naprijed ili nazad.

Rub jetre treba istražiti sa posebna njega svuda. Mora se odlikovati sljedećim kvalitetima:

Lokalizacija;

orijentacija rubova;

Gustina (konzistencija);

Priroda rubne površine;

Ripple;

Bol.

Lokalizacija donjeg ruba jetre obično se procjenjuje duž 4 vertikalne linije: desna srednja klavikularna, desna parasternalna, medijana i lijeva parasternalna. On može biti izostavljeno sa povećanjem jetre, sa izostavljanjem jetre, sa okretanjem duž frontalne ose prema naprijed. Rub jetre može biti jednom-

nazad na desno duž sagitalne ose, dok desni režanj jetra će biti spuštena, a lijeva podignuta. Dakle, rub jetre ide koso prema gore s desna na lijevo.

Rub jetre možda neće biti opipljiv, što je olakšano smanjenjem veličine jetre, okretanjem jetre unazad (marginalni položaj), pokrivanjem jetre plinovima ili otečenim crijevima.

Gustina ruba jetre može biti povećana ili smanjena. Umjereno brtvljenje rubova opaženo kod razvoja insuficijencije desne komore, kod hepatitisa, masne hepatoze, sifilisa. Značajna gustina dešava se kod ciroze jetre, raka, leukemije, ehinokokoze, ali posebno kod amiloidoze (gustoće drvenaste).

Jetra meke pastozne konzistencije uočeno kod akutne atrofije jetre.

Po obliku u patološkim stanjima ivica jetre može biti oštra, zadebljana, zaobljena i valovita.

oštra ivica postaje s cirozom jetre, uvijek je u kombinaciji s povećanjem njene gustine. zaobljen on se dešava u venska kongestija(zatajenje desne komore), masna degeneracija, amiloidoza. Valoviti oblik ivica dobija sa cirozom i rakom jetre. zgusnuti ivica postaje sa venskim zastojem, sa upalnim oštećenjem jetre, sa otežanim odlivom žuči.

Prednja i donja površina jetre u patološkim stanjima može biti ujednačen, gladak, ali može biti i kvrgav. stan površina se opaža kod hepatitisa, bolesti skladištenja, leukemije, hepatocelularnog karcinoma. kvrgav Jetra ima površinu u cirozi, metastatskom karcinomu, ehinokokozi, sifilisu (guma). Uz ehinokoknu cistu koja se nalazi na prednjoj površini jetre, može se odrediti zaobljena, bezbolna, elastična formacija.

Ripple cijeli rub jetre, njena cijela površina se opaža s insuficijencijom trikuspidalnog zaliska srca. Pulsacija jetre samo duž srednje linije je prijenos pulsacije iz abdominalne aorte.

Bol u jetri pri palpaciji zbog mehaničke iritacija prenapregnute jetrene kapsule,šta se dešava sa kongestivnom jetrom, hepatitisom, apscesom, holangitisom, brzim rastom tumora, ehinokokom, sifilisom. Bol pri palpaciji javlja se uz iritaciju upaljene peritoneuma koja pokriva donji dio

površine jetre, odnosno s perihepatitisom. Kod amiloidoze, ciroze, bolesti skladištenja, leukemije, raka jetre, često nema bolova pri palpaciji.

Patološko stanje žučne kese palpacija se može manifestovati:

Povećanje mjehurića;

Bol u predjelu žučne kese. Povećanje žučne kese se dešava povećanjem njegovog sadržaja:

Povećanje količine žuči;

Prisutnost kamenja;

Nakupljanje upalne tekućine serozne ili gnojne prirode;

Kapljica žučne kese; kao i rast tumora mokraćne bešike. Povećanje volumena žučne kese nastaje zbog kršenja odljeva žuči s lošom prohodnošću bilijarnog trakta in vezikularno područje ili zajednički žučni kanal(kamen, kompresija, ožiljci, otok). Volumen žučne kese povećava se njenom atonijom, kao i njenom vodenom pojavom. Kapljica se razvija u pozadini dugotrajne blokade kamenom ili kompresije cističnog kanala, cistična žuč se apsorbira, a mjehur je ispunjen transudatom.

Uvećani žučni mjehur se palpacijom percipira kao elastična okrugla ili kruškolika formacija, koja se često lako pomiče u stranu. Samo s tumorom poprima nepravilan oblik, gomoljastost i gustu teksturu.

Bol palpacijom žučne kese uočava se njeno prenatezanje, upala njenog zida, uključujući upalu peritoneuma koji ga prekriva (periholecistitis). Bol se često primećuje u prisustvu kamenaca ili raka žučne kese.

Ima ih nekoliko tehnike palpacije koje izazivaju bol, koristi se za dijagnosticiranje patologije žučne kese. 1. Penetrirajuća palpacija za otkrivanje Kerahovog simptoma

(Sl. 438) i Obrazcov-Murphy simptom (Sl. 439).

Doktorova ruka je postavljena na stomak tako da su terminalne falange II i III prsta iznad tačke žučne kese - preseka rebarnog luka i spoljne ivice desnog pravog mišića. Zatim se od pacijenta traži da duboko udahne. Na visini udisaja, prsti tonu u dubinu hipohondrija. Pojava bola ukazuje na

Rice. 438. Položaj ruke u proučavanju simptoma Kera.

Rice. 439. Položaj ruke u proučavanju simptoma Obrazcov-Murphy.

poziva na patologiju žučne kese - pozitivan simptom Kera, odsustvo bola - simptom Kera (-).

Doktorova ruka je položena ravno duž rectus abdominis mišića tako da krajnja falanga palca bila je na tački žučne kese. Nadalje, na pozadini pacijentovog mirnog disanja, prst se pažljivo uroni u hipohondrij za 3-5 cm. Zatim se od pacijenta traži da mirno duboko udahne, pri čemu bi palac doktora trebao ostati u hipohondrijumu, vršeći pritisak na trbušnom zidu. Prilikom udisaja, žučna kesa "sapliće" se na prst. Sa svojom patologijom javlja se bol, simptom Obraztsov-Murphy je pozitivan, odsustvo bola je simptom (-).

2. Tapkanje ulnarnim dijelom dlana duž obalnog luka lijevo pa desno- Identifikacija Grekov-Ortnerovog simptoma (Sl. 440). U patologiji žučne kese, kuckanje na desnoj strani uzrokuje bol.

3. Pritisak kažiprstom u supraklavikularnim područjima lijevo, onda

Rice. 440. Identifikacija Grekov-Ortnerovog simptoma.

desno između nogu sternokleidomastoidnih mišića - prepoznavanje simptoma Mussyja (simptom frenicusa, pirinač. 441). U patologiji žučne kese, pritisak na desno uzrokuje bol.

Identifikacija palpacijom uvećanog, glatkih, napetih zidova, bolnih, pomaknut tokom inspiracije i palpacije žučne kese definiše se kao pozitivan simptom Courvoisier-Terrier-a.

Rice. 441. Identifikacija Mussyjevog simptoma.

Auskultacija jetre i žučne kese

Auskultacija jetre nije baš informativna. Njegova svrha je identificirati šum trenja peritoneuma koji nastaje tijekom razvoja perihepatitisa i periholecistitisa. (Sl. 442). Slušanje se vrši uzastopnim pomeranjem fonendoskopa preko prednje površine jetre (gornja polovina epigastrijuma) i na ivici obalnog luka duž srednje-klavikularne linije desno. Tokom auskultacije, pacijent mirno duboko udahne i izdiše stomakom, što doprinosi većem pomicanju jetre, žučne kese i trenju listova potrbušne šupljine.

Kod zdravih ljudi, šum trenja peritoneuma preko jetre i žučne kese je odsutan, uho češće hvata samo zvukove peristaltike organa koji sadrže plin.

Kod perihepatitisa, periholecistitisa čuje se šum trenja peritonea, nalik na šum trenja pleure, njegov intenzitet može biti različit.

Rice. 442. Slušanje buke trenja peritoneuma kod perihepatitisa i periholecistitisa.

Stotine dobavljača donose lijekove za hepatitis C iz Indije u Rusiju, ali samo M-PHARMA će vam pomoći da kupite sofosbuvir i daklatasvir, dok će profesionalni konsultanti odgovoriti na sva vaša pitanja tokom terapije.

Palpacija jetre

Površnom palpacijom kod oboljenja jetre može se otkriti zona bola u desnom hipohondriju i epigastričnom području. Posebno jak lokalni bol, čak i uz lagani dodir prednjeg trbušnog zida u području projekcije žučne kese, uočava se kod akutni holecistitis i žučne kolike. Kod kroničnog kolecistitisa, samo blagi ili umjereni bol se obično određuje na tzv. tački žučne kese: odgovara projekciji njenog dna na prednji trbušni zid i normalno je lokaliziran u većini slučajeva direktno ispod desnog rebarnog luka duž žučne kese. vanjski rub desnog trbušnog mišića.

Palpacija jetre se izvodi po metodi Obraztsov-Strazhesko. Princip metode je da se dubokim udahom donja ivica jetre spušta prema palpirajućim prstima, a zatim, udarivši u njih i skliznuvši s njih, postaje opipljiva. Poznato je da jetra, zbog svoje neposredne blizine dijafragmi, ima najveću respiratornu pokretljivost među trbušnim organima. Shodno tome, pri palpaciji jetre aktivna uloga pripada njenoj vlastitoj respiratornoj pokretljivosti, a ne palpaciji prstiju, kao pri palpaciji crijeva.

Palpacija jetre i žučne kese izvodi se tako da pacijent stoji ili leži na leđima (međutim, u nekim slučajevima je palpacija jetre olakšana kada je pacijent na lijevoj strani; u ovom slučaju jetra pod utjecajem gravitacije, izlazi iz hipohondrija i tada je lakše sondirati njegov donji prednji rub). Palpacija jetre i žučne kese obavlja se prema općim pravilima palpacije, a najviše obraćaju pažnju na anteroinferiornu ivicu jetre po čijim svojstvima (konture, oblik, bolnost, konzistencija) ocjenjuju fizičku stanje same jetre, njen položaj i oblik. U velikom broju slučajeva (naročito kada je organ spušten ili uvećan), osim ruba jetre, koji se često može pratiti palpacijom od lijevog hipohondrija udesno, moguće je palpirati i gornju prednju površinu jetre. jetra.

Ispitivač sjeda desno pored kreveta na stolicu ili stolicu okrenut prema subjektu, stavlja dlan i četiri prsta lijeve ruke na desnu lumbalnu regiju, a palcem lijeve ruke pritiska obalni luk od bočne i prednje strane, što doprinosi približavanju jetre palpirajućoj desnoj ruci i, otežavajući širenje grudnog koša tokom inspiracije, pomaže u povećanju ekskurzije desne kupole dijafragme. Dlan desne ruke položi se ravno, sa prstima blago savijenim, na pacijentov stomak direktno ispod obalnog luka duž srednje-klavikularne linije i lagano pritisnuti vrhovima prstiju na trbušni zid. Nakon takve instalacije ruku, subjektu se nudi da duboko udahne; jetra, spuštajući se, prvo prilazi prstima, zatim ih zaobilazi i izmiče ispod prstiju, odnosno opipljiva je. Ruka istraživača cijelo vrijeme ostaje nepomična, tehnika se ponavlja nekoliko puta.

Položaj ruba jetre može biti različit u zavisnosti od različitih okolnosti, pa je, da bi se znalo gdje staviti prste desne ruke, korisno prvo udarcima odrediti položaj donjeg ruba jetre.

Prema V.P. Obraztsovu, normalna jetra je opipljiva u 88% slučajeva. Osjeti palpacije dobiveni s donjeg ruba jetre, omogućuju vam da odredite njena fizička svojstva (mekana, gusta, neujednačena, oštra, zaobljena, osjetljiva, itd.). Rub nepromijenjene jetre, opipljiv na kraju dubokog udaha 1-2 cm ispod obalnog luka, je mekan, oštar, lako se savija i neosjetljiv.

Donja ivica normalne jetre obično je palpabilna duž desne srednje-klavikularne linije; desno od nje, jetra se ne može palpirati, jer je skrivena hipohondrijem, a lijevo je palpacija često otežana zbog težine trbušnih mišića. Uz povećanje i zbijanje jetre, može se osjetiti po svim linijama. Bolesnike s nadimanjem treba pregledati na prazan želudac kako bi se olakšala palpacija. Uz nakupljanje tekućine u trbušnoj šupljini (ascites), nije uvijek moguće palpirati jetru u horizontalnom položaju pacijenta. U tim slučajevima koristi se navedena tehnika, ali se palpacija izvodi u uspravnom položaju ili u položaju pacijenta na lijevoj strani. Sa akumulacijom velike količine tečnosti, ona se prvo oslobađa paracentezom. Ako postoji veliko nakupljanje tečnosti u trbušnoj duplji, jetra se takođe palpira trzajnom palpacijom balota. Da biste to učinili, desna ruka sa blago savijenim II IV prstima se postavlja na dno desne polovine trbuha, okomito na tobožnji donji rub jetre. Zatvorenim prstima desne ruke trbušni udarci se nanose na trbušni zid i pomeraju u pravcu odozdo prema gore dok se ne oseti gusto telo jetre, koje pri udaru prstima prvo ide u dubinu trbušnu šupljinu, a zatim ih udari i postane opipljiv (simptom plutajuće ledene plohe).

Bol je karakteristična za upalno oštećenje jetre s prijelazom upalni proces na kapsulu jetre ili da je rastegne (na primjer, kod stagnacije krvi u jetri zbog zatajenja srca).

Jetra zdrave osobe, ako je dostupna palpaciji, ima mekanu teksturu, kod hepatitisa, hepatoze, srčane dekompenzacije je gušća. Jetra je posebno gusta sa svojom cirozom (isto joj je rub oštar, a površina ravna ili fino kvrgava), tumorska lezija višestruke metastaze karcinoma (u tim slučajevima ponekad je površina jetre hrapavo-brdovita, što odgovara površinski lociranim metastazama, a donji rub je neujednačen), sa amiloidozom. Ponekad je moguće palpirati relativno mali tumor ili ehinokoknu cistu.

Izbočenje donjeg ruba uvećane jetre određuje se u odnosu na obalni luk duž desne prednje aksilarne, desno u blizini sternulne i lijeve parasternalne linije. Podaci palpacije pojašnjavaju ideju o veličini jetre, dobivenoj perkusijom.

Žučna kesa se obično ne opipava, jer je mekana i praktično ne viri ispod ivice jetre. Ali s povećanjem žučnog mjehura (vodenica, punjenje kamenjem, rak, itd.), postaje dostupan palpaciji. Palpacija mokraćnog mjehura se vrši u istom položaju pacijenta kao i palpacija jetre.Nalazi se rub jetre i neposredno ispod njega, na vanjskoj ivici desnog pravog mišića, palpira se žučna kesa po pravilima palpacije same jetre.Najlakše se može otkriti pomicanjem prstiju poprečno na osu žučne kese Žučna kesa se palpacijom određuje kao kruškoliko tijelo različite veličine, gustine i bolnosti, u zavisnosti od prirode žučne kese. patološki proces sam po sebi ili u organima koji ga okružuju (npr. uvećana mekoelastična bešika kada je zajednički žučni kanal začepljen tumorom - znak Courvoisier-terijera; gusta - brdovita bešika sa neoplazmama u stijenci, sa prelivom sa kamenjem, sa upalom zida i sl.). kolelitijaza oštar bol i refleksna napetost mišića prednjeg trbušnog zida u desnom hipohondriju otežavaju palpaciju.

Ova tehnika palpacije jetre i žučne kese je najjednostavnija, najpogodnija i daje najbolje rezultate. Teškoća palpacije i, istovremeno, svijest da samo ona omogućava dobivanje vrijednih podataka za dijagnozu, natjerali su nas da tražimo najbolju metodu palpacije. Predložene su različite tehnike, uglavnom svedene na različite položaje ruku ispitivača ili promjenu položaja ispitivača u odnosu na pacijenta. Međutim, ove metode nemaju nikakve prednosti u proučavanju jetre i žučne kese. Poenta nije u raznolikosti tehnika, već u iskustvu istraživača i njegovoj sistematskoj implementaciji plana istraživanja trbušne šupljine u cjelini.

Perkusija jetre

Metoda perkusije vam omogućava da odredite granice, veličinu i konfiguraciju jetre. Perkusijom se određuju gornje i donje granice jetre. Postoje gornje granice za dvije vrste tuposti jetre: relativna glupost, što daje ideju o pravoj gornjoj granici jetre i apsolutnoj tuposti, tj. gornja granica područja prednje površine jetre, koja je direktno uz grudi i nije pokrivena plućima. U praksi se ograničavaju na određivanje samo granica apsolutne tuposti jetre, budući da položaj gornje granice relativne tuposti jetre nije konstantan i zavisi od veličine i oblika grudnog koša, visine desnu kupolu dijafragme. Osim toga, gornji rub jetre je vrlo duboko skriven ispod pluća, a gornju granicu relativne tuposti jetre teško je odrediti. Konačno, u gotovo svim slučajevima, povećanje jetre se javlja pretežno prema dolje, što se može ocijeniti prema položaju njenog donjeg ruba.

Perkusija jetre se vrši u skladu sa opšta pravila topografske perkusije. Tiha perkusija se koristi za određivanje gornje granice apsolutne tuposti jetre. Perkusija od vrha do dna duž okomitih linija, kao kod određivanja donjih granica desnog pluća. Granice se nalaze po kontrastu između jasnog plućnog zvuka i tupog zvuka iz jetre. Pronađena granica je označena tačkama na koži uzduž gornja ivica prstom plesimetra duž svake okomite linije. Normalno, gornja granica apsolutne tuposti jetre nalazi se duž desne parasternalne linije na gornjem rubu VI rebra, duž desne srednje-klavikularne linije na VI rebru i duž desne prednje aksilarne linije na VII rebru. , odnosno gornja granica apsolutne tuposti jetre odgovara položaju donjeg ruba desnog pluća. Na isti način moguće je utvrditi položaj gornje granice jetre i iza, međutim, obično su ograničeni na određivanje samo duž naznačene tri linije.

Određivanje donje granice apsolutne tuposti jetre predstavlja određenu poteškoću zbog blizine šupljih organa (želudac, crijeva), koji daju visoki timpanitis pri perkusiji, prikrivajući jetreni zvuk. Imajući to na umu, trebalo bi da koristite najtiše udaraljke, ili još bolje, da koristite direktne udaraljke jednim prstom po metodi Obrazcova. Perkusija donje granice apsolutne tuposti jetre prema Obraztsovu Strazhesku počinje u predelu desne polovine stomaka duž desne prednje aksilarne linije u horizontalnom položaju pacijenta. Prst-plesimetar se postavlja paralelno sa predviđenim položajem donje ivice jetre i na takvoj udaljenosti od nje da se pri udaru čuje timpanični zvuk (na primjer, u nivou pupka ili ispod). Postepeno pomičući prst plessimetra prema gore, dostižu granicu prijelaza zvuka timpanije u apsolutno tup. Na ovom mjestu, duž svake okomite linije (desna srednja klavikularna linija, desna parasternalna linija, prednja srednja linija), i uz značajno povećanje jetre i duž lijeve parasternalne linije, na koži se pravi oznaka, ali donji rub prst plessimetra

Prilikom određivanja lijeve granice apsolutne tuposti jetre, prst-plesimetar se postavlja okomito na ivicu lijevog obalnog luka u nivou VIII IX rebara i perkusira udesno direktno ispod ruba obalnog luka do tačka prelaza bubnjića (u području Traubeovog prostora) u tupi.

Normalno, donja granica apsolutne tuposti jetre u horizontalnom položaju bolesnika s normosteničnim oblikom grudnog koša prolazi u desnoj prednjoj aksilarnoj liniji na X rebru, duž srednje-klavikularne linije duž donjeg ruba grudnog koša. desni rebarni luk, duž desne parasternalne linije 2 cm ispod donjeg ruba desnih rebarnih lukova, duž prednje srednje linije, 3-6 cm od donjeg ruba xiphoidnog nastavka (na granici gornje trećine udaljenosti od baze ksifoidnog nastavka do pupka), ne ide do zadnje srednje linije lijevo. Položaj donjeg ruba jetre i u normi može biti različit ovisno o obliku grudnog koša, ljudskoj konstituciji, ali se to uglavnom odražava samo na nivou njegovog položaja duž prednje srednje linije. Dakle, kod hipersteničnih grudi donji rub jetre nalazi se nešto iznad naznačenog nivoa, a kod asteničnih grudi je niže, otprilike na pola puta od baze xiphoidnog procesa do pupka. U vertikalnom položaju pacijenta bilježi se pomak donjeg ruba jetre za 1 - 1,5 cm. S povećanjem jetre, granica lokacije njenog donjeg ruba mjeri se od ruba obalnog luka i xiphoidnog procesa; granica lijevog režnja jetre određena je duž desne parasternalne linije dolje od ruba rebarnog luka i lijevo od ove linije (duž obalnog luka).

Dobijeni podaci perkusije jetre omogućavaju određivanje visine i dimenzija tuposti jetre. Da biste to učinili, okomite linije mjere udaljenost između dvije odgovarajuće točke gornje i donje granice apsolutne tuposti jetre. Ova normalna visina duž desne prednje aksilarne linije je 10 - 12 cm. na desnoj srednje-klavikularnoj liniji 9-11 cm, a na desnoj parasternalnoj liniji 8-11 cm Teško je odrediti perkusionu zonu zatupljenosti jetre sa stražnje strane (stapa se sa tupom zvučnom zonom koju formira debeli sloj lumbalni mišići, bubrezi i gušterača), ali ponekad je moguće u obliku trake širine 4-6 cm. Time se izbjegava pogrešan zaključak da je jetra uvećana u slučajevima kada je spuštena i izlazi ispod desnog rebarnog luka, a također je blago rotirana oko svoje ose prema naprijed, tada se traka tupog zvuka iza postaje uža.

Perkusija jetre po Kurlovu. Prilikom perkusije jetre po Kurlovu određuju se sljedeće tri veličine: prva veličina duž desne srednje-klavikularne linije od gornje do donje granice apsolutne tuposti jetre (normalno 9-11 cm), druga veličina duž prednje srednje linije od gornje granice jetre do dna (normalno 7 9 cm), treća veličina duž ruba obalnog luka (normalno 6-8 cm).

Određivanje perkusionih granica jetre i njene veličine je od dijagnostičke vrijednosti. Međutim, pomicanje gornje granice (gore ili dolje) češće je povezano s ekstrahepatičnim promjenama (visoko ili nisko stajanje dijafragme), prisustvom subdijafragmatičnog apscesa, pneumotoraksa, eksudativni pleuritis). Samo kod ehinokokoze i raka jetre njegova gornja granica može se pomjeriti prema gore. Pomicanje donje granice jetre prema gore ukazuje na smanjenje njene veličine, ali se može primijetiti i s nadimanjem i ascitesom, gurajući jetru prema gore. Pomicanje donje granice jetre prema dolje se u pravilu opaža povećanjem organa kao rezultatom različitih patoloških procesa (hepatitis, ciroza, rak, ehinokok, zastoj krvi kod zatajenja srca, itd.), ali ponekad zbog niskog položaja dijafragme. Sistematsko praćenje perkusionih granica jetre i promjene visine jetrene tuposti omogućavaju suditi povećanje ili smanjenje ovog organa u toku bolesti.

Žučna kesa se obično ne detektuje perkusijom, ali sa značajnim povećanjem može se odrediti vrlo tihom perkusijom.

Perkusija se koristi ne samo za određivanje veličine jetre i žučnog mjehura (topografska perkusija), već i za procjenu njihovog stanja: perkusija (pažljivo) na površini uvećane jetre ili preko područja žučne kese uzrokuje bol tijekom upalnog procesa. procesi (hepatitis, holecistitis, periholecistitis i dr.). Tapkanje (succusio) po desnom rebrnom luku izaziva i bol kod oboljenja jetre i žučnih puteva, posebno kod kolelitijaze (Ortnerov simptom).

Palpacija slezine

Palpacija slezene se vrši u položaju pacijenta koji leži na leđima ili na desnoj strani. U prvom slučaju pacijent leži na krevetu sa niskim uzglavljem, ruke su mu ispružene uz tijelo, noge su također ispružene. U drugom slučaju, pacijent je položen na desnu stranu, glava mu je blago nagnuta prema prsima, lijeva ruka, savijena u lakatnom zglobu, slobodno leži na prednjoj površini grudnog koša, desna noga ispružena, lijevo savijena u koljenu i zglobovi kuka. U ovom položaju postiže se maksimalno opuštanje trbušne šupljine i slezena se pomera bliže ka napred. Sve to olakšava njegovo određivanje palpacijom, čak i uz blago povećanje. Doktor sjedi desno od pacijenta okrenut prema njemu. Lijeva ruka doktor postavlja na lijevu polovinu grudnog koša pacijenta između VII i X rebra duž aksilarnih linija i donekle ga stisne, ograničavajući njegovo kretanje tokom disanja. Lekar stavlja desnu ruku sa blago savijenim prstima na anterolateralnu površinu trbušnog zida pacijenta na ivici obalnog luka, na spoju kraja X rebra sa njom, ili, ako pregled i preliminarni podaci perkusije sugerišu povećana slezena, na pretpostavljenoj lokaciji njenog anteroinferiornog ruba. Zatim, dok pacijent izdiše desnom rukom, doktor lagano pritiska trbušni zid, formirajući džep; zatim doktor zamoli pacijenta da duboko udahne. U trenutku udisaja, ako je slezena dostupna za palpaciju i ako je pravilno izvedena, slezina se, pomerajući se naniže uz silaznu dijafragmu, svojim prednjoinferiornim rubom približava prstima desne ruke doktora, naslanja se na njih i svojim dalje kretanje, klizi ispod njih. Ova tehnika se ponavlja nekoliko puta, pokušavajući istražiti cijeli rub slezene koji je dostupan palpaciji. Pri tome se obraća pažnja na veličinu, bolnost, gustoću (konzistenciju), oblik, pokretljivost slezene, te se utvrđuje prisutnost posjekotina na prednjoj ivici. Karakteristično za slezinu, jedan ili više rezova na prednjoj ivici se određuju sa velikim povećanjem. Oni vam omogućavaju da razlikujete slezinu od drugih uvećanih abdominalnih organa, kao što je lijevi bubreg. Uz značajno povećanje slezene, moguće je pregledati i njenu prednju površinu, koja izlazi ispod ruba obalnog luka.

Normalno, slezina nije palpabilna. Postaje pristupačan za palpaciju samo uz značajno izostavljanje (rijetko s ekstremnim stepenom enteroptoze), najčešće s povećanjem. Povećanje slezene se opaža kod nekih akutnih i kroničnih zarazne bolesti(abdominalni i povratna groznica, Botkinova bolest, sepsa, malarija i dr.), ciroza jetre, tromboza ili kompresija vene slezene, kao i kod mnogih bolesti hematopoetskog sistema ( hemolitička anemija, trombocitopenična purpura, akutna i hronične leukemije). Značajno povećanje slezine naziva se splenomegalija (od grčkog. Splen - slezena, megas - velika). Najveće povećanje slezine se uočava u završnoj fazi kronične mijeloične leukemije, u kojoj često zauzima cijelu lijevu polovinu trbuha, a svojim donjim polom prelazi u malu karlicu.

Kod akutnih zaraznih bolesti, gustina slezene je niska; posebno mekane, testaste konzistencije slezine kod sepse. Kod kroničnih zaraznih bolesti, ciroze jetre i leukemije, slezena postaje gusta; vrlo je gust kod amiloidoze.

U većini bolesti palpacija slezene je bezbolna. Postaje bolno kod infarkta slezene, perisplenitisa, a također i u slučaju naglog povećanja zbog rastezanja kapsule, na primjer, kada stagnira. venska krv sa trombozom vene slezene. Površina slezene je obično glatka, hrapavost ruba i površine određena je perisplenitisom i starim infarktom (postoje retrakcije), tuberoznost njene površine uočena je kod sifilitičkih desni, ehinokoknih i drugih cista i izuzetno rijetkih tumora slezene. slezena.

Mobilnost slezene je obično prilično značajna; ograničena je na perislezinu. Oštro uvećana slezina ostaje nepomična tokom disanja, ali se obično ipak uspeva pomeriti rukom tokom palpacije. Često se kod leukemije povećava ne samo slezena, već i jetra (zbog metaplazije), koja se također ispituje palpacijom.

Perkusija slezine

Prilikom proučavanja sistema hematopoetskih organa perkusija je ograničene vrijednosti: koristi se samo za približno određivanje veličine slezene. Zbog činjenice da je slezena okružena šupljim organima (želudac, crijeva), koji sadrže zrak i daju glasan bubanj zvuk tokom perkusije, ovom metodom je nemoguće precizno odrediti njenu veličinu i granice.

Perkusija se izvodi u položaju pacijenta koji stoji ili leži na desnoj strani. Morate da udarate vrlo tiho od čistog zvuka do tupog; Najbolje je koristiti metodu Obrazcova. Da bi se odredio promjer tuposti slezene, perkusija se provodi duž linije koja se nalazi 4 cm lateralno od lijeve kostoartikularne linije (ova linija povezuje sternoklavikularni zglob sa slobodnim krajem XI rebra). Normalno, tupost slezene se određuje između IX i XI rebra: njena veličina je 4 6 cm Dužina slezene dolazi medijalno od kostoartikularne linije; perkusiona veličina tuposti dužine slezene je 6-8 cm

Jetra, kao gust organ, pri perkusiji daje tup zvuk, ali pošto ga donji rub pluća djelomično prekriva, razlikuju se dvije gornje granice tuposti jetre: relativna (istinska) i apsolutna. Ako koristimo glasne udaraljke, tada, spuštajući se odozgo prema dolje, prvo dobivamo jasan plućni zvuk, zatim pomalo tup, a još niže - potpuno tup zvuk. Granica između jasnog plućnog i tupog zvuka odgovara gornjoj pravoj granici jetre i označava se kao gornja granica relativne tuposti. Granica između tupog i tupog zvuka označena je kao gornja granica apsolutne tuposti jetre. Mnogo je lakše i preciznije odrediti apsolutnu tupost jetre, jer je jetra ovdje u direktnom kontaktu sa prednjim zidom grudnog koša. Da biste ga prepoznali, preporučuje se korištenje tihih udaraljki.

Gornju granicu apsolutne tuposti jetre obično određuju tri desne linije: parasternalna, srednje-klavikularna i prednja aksilarna. Udaraju od vrha do dna, od čistog zvuka do tupog, koristeći tihe udaraljke. Pronađena granica je označena duž gornje ivice prsta - plesimetra, odnosno sa strane jasnog plućnog zvuka. Normalno, gornja granica apsolutne tuposti jetre ide duž desne parasternalne linije na nivou gornjeg ruba VI rebra, duž srednje-klavikularne linije - na nivou donjeg ruba VI rebra, duž prednje aksilarne linija - u nivou donjeg ruba VII rebra.

Gornja granica relativne tuposti jetre je za jednu ivicu viša. Za njegovo određivanje koriste se udaraljke srednje jačine.

Donja granica apsolutne tuposti jetre određena je duž prednje aksilarne, srednje-klavikularne i parasternalne linije desno, duž prednje srednje i parasternalne linije lijevo. Udaraljke odozdo prema gore od timpanijskog zvuka do tupe. Pronađena granica je označena duž donje ivice prsta plesimetra, tj. od timpanitisa.

U zdrave osobe normostenične tjelesne građe, donja granica jetrene tuposti na lijevoj parasternalnoj liniji nalazi se duž donjeg ruba lijevog obalnog luka, na prednjoj središnjoj liniji - na granici između gornje i donje trećine udaljenosti. od ksifoidnog nastavka do pupka, na desnoj parasternalnoj liniji - 1,5 - 2 cm ispod donjih rubova desnog rebarnog luka, na srednje-klavikularnom - duž donjeg ruba desnog obalnog luka, na prednjoj aksilarnoj liniji - duž donjeg ruba X rebra.

Kod osoba astenične tjelesne građe donja ivica jetre je nešto niža, a kod osoba hiperstenične tjelesne građe ona je viša nego kod osoba normostenične tjelesne građe.

Poređenje gornje i donje granice apsolutne tuposti jetre omogućava vam da izračunate visinu jetrene tuposti, koja je 8-10 cm duž desne parasternalne linije, 9-10 cm duž srednje-klavikularne linije i 10- 12 cm duž prednje aksilarne linije.

Položaj jetre ispod ruba obalnog luka ukazuje na njegovo povećanje ili pomicanje, što je određeno visinom tuposti jetre. Ako se visina tuposti jetre ne promijeni, tada se pomicanje donjeg ruba jetre događa istovremeno s pomicanjem njegove gornje granice, što ukazuje na prolaps jetre. Sa povećanjem jetre, pomiče se samo njena donja granica. Opće povećanje jetre najčešće se javlja kod stagnacije venske krvi u jetri (kongestivna jetra), hepatitisa različite etiologije, hepatoze, kod nekih zaraznih bolesti (dizenterija, trbušni tifus, malarija, sepsa), kod leukemije, ciroze jetre , itd.

Pomicanje gornje granice jetre prema gore je relativno rijetko posljedica bolesti same jetre. Ovo se opaža kod raka, ehinokokne ciste jetre. Najčešće do podizanja gornje granice jetre dolazi kada je dijafragma visoka zbog povećanja intraabdominalnog pritiska sa jakim nadimanjem, velikim ascitesom, u drugoj polovini trudnoće, kao i sa smanjenjem donjeg režnja. desnog pluća.

Niz gornju granicu jetre pada sa teškim emfizemom, pneumotoraksom, enteroptozom.

U rijetkim slučajevima, smanjenje veličine apsolutne tuposti jetre može doći do potpunog nestanka. Ovo se može uočiti kod perforacije želuca ili crijeva, kada zrak koji ulazi u trbušnu šupljinu gura jetru unatrag i nad područjem jetre se određuje timpanični zvuk (Clarkov simptom).