Uzroci autoimune hemolitičke anemije i metode njenog liječenja. IV. Autoimuna hemolitička anemija (AIHA) Očekivani životni vijek kod autoimune hemolitičke anemije

Različiti patološki procesi koji se javljaju u imunološkom sistemu neminovno mogu dovesti do ozbiljnih poremećaja. Autoimuni poremećaj karakterizira činjenica da tijelo počinje smatrati vlastite ćelije "neprijateljem" i počinje se boriti protiv njih. Autoimuna hemolitička anemija spada u grupu rijetkih bolesti kod kojih dolazi do procesa stvaranja antitijela na vlastita crvena krvna zrnca. Posljedice ovog fenomena su prilično ozbiljne, jer poremećaji cirkulacijskog sistema utiču na rad cijelog organizma.

Sve autoimune patoloških poremećaja pojavljuju se kao rezultat kvarova u funkcionisanju imunološkog sistema. Također, nasljedni faktor koji predisponira pojavu imunološke bolesti. Kod novorođenčadi se dijagnosticira nekompatibilnost s majčinim Rh. Drugi razlog za pojavu ovog poremećaja može biti oštećenje lanca DNK ili zbog mutacije gena.

Stečene autoimune hemolitičke anemije klasificiraju se prema faktoru koji je izazvao progresiju bolesti. U slučaju kada nije moguće povezati stvaranje provocirajućeg faktora zbog kojeg se javlja odbacivanje eritrocita, uobičajeno je dijagnosticirati idiopatsku anemiju. Nespecificirana anemija čini skoro polovinu svih slučajeva.

Simptomi autoimune anemije

Manifestacije bolesti direktno ovise o obliku, od kojih postoje samo dva - akutni i kronični. Akutni oblik karakteriziraju sljedeće manifestacije:

1. Pojava brzo progresivne boli.
2. Kratkoća daha čak i pri malom naporu.
3. Bolna nelagodnost u predelu srca.
4. Dolazi do povećanja telesne temperature, povraćanja.
5. Pojava žutosti kože.

Kronični oblik se spolja manifestira relativno zadovoljnim stanjem pacijenta, čak i ako je bolest dugo bila zanemarena. Često se javlja žutilo kože, ultrazvukom se dijagnosticira uvećana slezena. Periodi egzacerbacije se izmjenjuju sa mirnim tokom bolesti. Šifra prema priručniku mikrobna 10 autoimuna hemolitička anemija označava D59.

Kod hladnoće autoimune anemije može doći do slabe tolerancije na niske temperature. Na hladnoći pacijenti pokazuju karakteristične znakove poremećaja: urtikariju i Raynaudov sindrom. Raynaudov sindrom karakteriziraju utrnulost i bol u udovima šaka, pojava plavičaste nijanse kože, pate i vrh nosa, jezik i uši. Kod zaraznih bolesti moguće je pogoršanje anemijskog sindroma.

Autoimuna hemolitička anemija kod djece

Kod male djece često se dijagnosticira prilično rijedak oblik autoimune hemolitičke anemije - anemija s dvofaznim hemolizinom. Ima i drugo ime - hladna anemija. Karakteristične karakteristike poremećaji su sljedeće manifestacije: zimica, groznica, bol u trbuhu, mučnina i napadi povraćanja, uz hipotermiju, pojavljuje se crna nijansa urina. Tijekom egzacerbacije, ultrazvuk otkriva povećanje veličine slezene, pojavljuje se ikterična nijansa kože.

Dijagnostika

Klinički i hematološki znaci daju osnovu za dijagnozu autoimune hemolitičke anemije. Također, radi dijagnoze radi se Coombsov test koji pouzdano prikazuje stanje pacijenta. Prisustvo mikrosferocita, normoblasta, normohromne anemije utvrđuje se krvnom slikom. Nivo ESR je često značajno povišen, a povećan je i nivo bilirubina u krvi.

Liječenje autoimune hemolitičke anemije

Za liječenje autoimune anemije neophodna je konsultacija sa hematologom. Autoimuna anemija se često javlja sa izraženim kliničke manifestacije, pa stoga specijalista propisuje prije svega lijekove sa snažnim djelovanjem. Ovi lijekovi su dizajnirani da potiskuju imuni sistem.

Sve terapijske mjere provode se skoro tri mjeseca. Negativan Coombsov test smatra se produktivnim rezultatom. Tek nakon toga terapija liječenja se prekida. U nekim slučajevima, autoimuna anemična patologija nije izlječiva. Tada je propisana samo operacija - uklanjanje slezene.

U akutnom toku bolesti može biti potrebna transfuzija krvi. Primjena prednizolona se također propisuje za prehladu ili hroničnu anemiju. Bolest je prilično teško liječiti. Unatoč svim modernim medicinskim terapijama, prognoza za autoimunu anemiju je često loša.

Prevencija

Pojavu takve bolesti nije moguće spriječiti niti predvidjeti, pa stoga ne postoje praktične preventivne metode. Vrijedi dodati da je najefikasniji i najefikasniji način prevencije bilo koje bolesti zdrav način života.

Autoimunu hemolitičku anemiju (AIHA) karakterizira smanjenje nivoa hemoglobina zbog nedovoljne proizvodnje crvenih krvnih stanica u koštanoj srži. Sastav krvi uključuje plazmu, crvena i bijela tijela i trombocite. Svaka komponenta obavlja svoj zadatak u tijelu. Glavna funkcija leži na najvećoj komponenti - eritrocitima.

U žilama pluća, u kombinaciji s kisikom, hemoglobin čini glavni transportni oblik- oksihemoglobin, njegove ćelije se koriste u zavisnosti od bioloških potreba. Volumen crvenih krvnih zrnaca u krvi direktno je povezan s količinom enzima koji obogaćuje. Smanjenje crvenih krvnih zrnaca ili kršenje norme njihovog staničnog sastava dovodi do anemije.

Mehanizam koji je u osnovi bolesti uzrokovan je proizvodnjom antitijela (IgM, limfociti, IgG) od strane imunološkog sistema, koja ih u interakciji s crvenim krvnim zrncima uništavaju, definirajući ih kao strane agense. Proces je prikazan na fotografiji sastava krvi u AIHA.

Patologija je klasifikovana u dva oblika, koji se razlikuju po etiologiji manifestacije.

Izoimuna varijanta

Anomalija sastava krvi je poremećena pod uticajem antitela ili eritrocita koji sadrže antigene. Uzrok hemolize može biti u samom tijelu ili prodrijeti izvana:

• transfuzija nekompatibilne krvne grupe;
• sukob Rh faktora u fetusu i majci;
• neusklađenost u sistemu ABO eritrocita (prisustvo stranog agensa).

Sa izoimunim oblikom u trudnoći, dijete razvija hemolitičku bolest (eritroblastoza). Sa nekompatibilnim Rh, imunoglobulini ulaze u placentu i uništavaju crvene ćelije. Naknadna reprodukcija nosi značajan rizik od razvoja patologije zbog već postojećih antitijela. Kod transimunog oblika, hemoliza u fetusu nastaje infekcijom antigenom anemične majke.

Autoimuni oblik

Hipokromni tip AIHA karakterizira kršenje koncentracije hemoglobina u membrani eritrocita zbog nedostatka željeza zbog:

Hronične bolesti su česti uzroci:

• zatajenje bubrega i jetre;
• enterokolitis, čir na želucu ili dvanaestopalačnom crevu, praćen unutrašnjim krvarenjem;
• tuberkuloza;
• hepatitis.

Pod utjecajem virusa, bakterija ili dugotrajne primjene lijekova (antibiotika, analgetika, cefalosporina) na membrani eritrocita se fiksiraju tvari male molekularne težine. Imuni sistem reaguje napadom na haptene, čime započinje proces uništavanja crvenih krvnih zrnaca. Ova vrsta patologije definira se kao heteroimuna.

AIHA sa termalnim aglutininima čini 80% svih slučajeva patologije. Imuni sistem proizvodi antitela IgG grupe, na temperaturi od 37 stepeni dolazi do hemolize u slezeni, klinička slika je akutna. Uništavanje crvenih krvnih zrnaca hladnim IgM antitijelima odvija se u jetri i kronično je.

Glavni simptomi

Znakovi patologije se klasificiraju ovisno o toku i vrsti, mogu biti eksplicitni ili blagi. U akutnom obliku, koji počinje iznenada, primjećuje se:

• oštro pogoršanje dobrobiti;
• slabost;
• zimica;
• kratak dah;
• aritmija;
• obojenost kože u žutu.

At hronični oblik autoimuna anemija, simptomi neće biti izraženi, spori su. Sastav krvi se mijenja dugo vremena, tijelo ima vremena da se prilagodi gladovanju kisikom. Dakle, nema vizuelnih znakova. Prilikom inicijalnog pregleda bez upotrebe instrumenata i dijagnostičke opreme, osjeća se povećanje ruba slezene ili jetre.

Kod anemije sa toplim imunoglobulinima izraženi su simptomi:

• hipertermija;
• bolovi koji pritiskaju grudi;
• osjećaj nedostatka kisika;
• gubitak svijesti;
• umjereno izraženo povećanje slezine (splenomegalija);
• Otkazivanje Srca.

Hemolizu pod uticajem hladnih aglutinina karakteriše:

1. Eksplicitno izraženo neopažanje snižavanja temperature.
2. Česte virusne infekcije.
3. Bolovi u leđima, nogama, migrene.
4. Mučnina, koja povremeno prelazi u povraćanje.
5. Boja urina u tamnoj boji cigle, česta dijareja.
6. Bojenje ruku u bijelu (Raynaudov fenomen) ili cijanotičnu (akrocijanozu) nijansu.

Karakteristika hladnog oblika uništavanja eritrocita je lijepljenje crvenih tijela, kada se zagrije, simptomi nestaju.

Dijagnostika

Glavna metoda za otkrivanje bolesti je uzorkovanje periferna krv za određivanje makrocitoze eritrocita, povećan ESR (brzina sedimentacije eritrocita), normoblasti. Prema rezultatima laboratorijske studije, precizira se oblik patologije, prati proces hematopoeze, klasifikacija antitijela, zatim se postavlja dijagnoza.

Diferencijacija autoimune anemije analizom:

• hronični tok po stopi leukocita;
• akutni oblik patologije, kada u formuli ima više bijelih stanica s pomakom ulijevo, razina trombocita se ne povećava;
• ako su svi pokazatelji precijenjeni, može se suditi o Fisher-Evansovom sindromu;
• određivanje velikih stanica eritropoeze, koje pospješuju proces obnove krvi;
• prisustvo mikrosferocita ili kompletnih termalnih antitijela.

Za identifikaciju klase imunoglobulina koriste se antiserumi za IgM i IgG. Ako se otkriju hemolizini uzrokovani groznicom, tada se utvrđuje kršenje norme bilirubina u krvi, hemoglobina u urinu i sterkobilina u izmetu.

Uzorkovanje biomaterijala za otkrivanje patologije hladnog hemaglutinina uzima se prema sljedećem algoritmu. Pacijentov prst se povlači kako bi se zaustavio dotok krvi, spušta se u vodu sa indikatorom temperature nule i vrši se punkcija. Kršenje potvrđeno:

• visoka gustina aglutinina;
• norma leukocita i trombocita;
• povećana brzina sedimentacije eritrocita;
• umjeren bilirubin.

Za konačnu potvrdu dijagnoze koristi se Donat-Landsteinerova metoda.

Metode liječenja

Terapija bolesti je dug proces i zahtijeva individualni pristup. Nakon preduzetih mjera, pacijent je pod nadzorom ljekara 3 mjeseca. Patologija se eliminira upotrebom hormonskih lijekova koji imaju za cilj inhibiranje proizvodnje antitijela i tolerancije imunološkog sistema na njih.

Za liječenje akutne autoimune hemolitičke anemije koristi se prednizolon, izračunata doza je 2 miligrama po 1 kilogramu tjelesne težine (80-100 mg). Terapija se provodi u kombinaciji s kortikosteroidima. Prestanak prijema nastaje postupnim smanjenjem dnevne norme. Kurs se smatra završenim nakon pozitivnog Coombsovog testa (antiglobulinski test).

Nenormalno kršenje sastava krvi može se izliječiti upotrebom lijekova:

1. Imunosupresivi: Vinkristin, Ciklosporin A, Azatioprin.
2. Antikoagulansi - "Nadroparin", "Heparin".
3. Vitamini - folna kiselina, B12.
4. Antihistaminici - "Ranitidin".
5. Pentoksifilin se koristi za sprečavanje stvaranja krvnih ugrušaka.

Ako terapija ne uspije, kliničku sliku prate česte akutne remisije, koristi se resekcija slezene. Posljedice operacije će utjecati na količinu antitijela u krvi i usporiti proces hemolize.

Prognoza

Patologija će se pojaviti nakon terapije ili će nastupiti potpuno izlječenje, ovisno o vrsti autoimune hemolitičke anemije. Poslije terapija lijekovima glukokortikosteroida primarnog oblika, oporavak se javlja u 10-15% slučajeva. Hirurška intervencija je efikasna za 80%. Primjena imunosupresivnog liječenja daje pozitivan učinak u 90%, ali metoda ima nuspojave u vidu septičkih komplikacija. Prognoza sekundarne anemije ovisi o otklanjanju uzroka koji su je izazvali.

Kako bi se spriječio razvoj autoimune anemije potrebno je pratiti ishranu. Kod kuće, na osnovu savjeta tradicionalne medicine, možete pripremiti lijek na bazi sokova od crne rotkve, cvekle i mrkve u jednakim dijelovima. Napitak od soka od nara, limuna, jabuke i šargarepe dobro podiže nivo hemoglobina. Dozvoljeno je dodati jednu žlicu meda u čašu proizvoda.

Važno je jesti hranu koja sadrži folnu kiselinu: meso, zelje, mahunarke. Ograničite upotrebu jake kafe i čaja. Preporučljivo je obratiti pažnju na prevenciju helmintičke invazije. Potrebno je izbjegavati niske i visoke temperature, spriječiti kontakt sa otrovnim tvarima. Da bi se isključila remisija bolesti, preporučljivo je podvrgnuti pregledu jednom u 6 mjeseci.

Autoimuna hemolitička anemija je bolest u kojoj imunološki sistem tijela postaje agresivan prema normalnim crvenim krvnim zrncima ( crvena krvna zrnca). Pojava ovoga bolesti krvi je oko jedan slučaj na 70 - 80 hiljada stanovnika sa malim varijacijama u zavisnosti od geografske lokacije. Postoji dominantna lezija ženskog pola. Početak bolesti može se javiti u bilo kojoj dobi.

Razlikovati autoimunu anemiju koja se manifestuje stvaranjem hladnih i toplih antitijela. Anemije sa toplim antitelima su češće i javljaju se uglavnom hronično, ali postoje i akutni oblici.

Dijagnoza ove anemije nije teška, jer se u 90% slučajeva dijagnoza može postaviti na osnovu standardnih krvnih pretraga. Međutim, kako bi se utvrdila težina autoimuni proces može biti potrebna sternalna punkcija ili biopsija trefine.

Liječenje bolesti je prilično teško, jer često morate pribjeći operaciji za uklanjanje slezene i uzimati imunosupresive. Prema statistikama, poboljšanje se javlja u 85 - 90% slučajeva, a potpuno izlečenje - u manje od 50%. Tako je više od polovice pacijenata prisiljeno stalno pratiti svoje stanje i, ako je potrebno, podvrgnuti se još jednom tretmanu održavanja. S obzirom na to da organizam teško podnosi liječenje kortikosteroidima i imunosupresivima i izaziva niz ozbiljnih nuspojava, autoimuna anemija se smatra ozbiljnom organskom bolešću.

Šta su eritrociti?

Crvena krvna zrnca su najbrojnije ćelije u ljudskom tijelu. Kada se posmatraju pod mikroskopom, to su okrugle, nenuklearne crvene ćelije bikonkavnog oblika. Prosječni prečnik eritrocita je 7,2 - 7,5 mikrona, a zapremina 90 mikrona 3. U ljudskom tijelu ukupan broj crvenih krvnih zrnaca iznosi 25 - 30 x 10 12 \l. Životni vijek eritrocita je u prosjeku 90-120 dana. Stvaranje novih crvenih krvnih zrnaca događa se u koštanoj srži. Procjenjuje se da koštana srž zdrava osoba proizvodi oko 10 milijardi crvenih krvnih zrnaca na sat. Uništavanje crvenih krvnih zrnaca normalno se događa u slezeni. Pod određenim patološka stanja brzina razaranja ovih stanica može se višestruko povećati i dogoditi izvan slezene u krvotoku.

Postoje sljedeće funkcije eritrocita:

• izmjena plina;
• održavanje acido-bazne ravnoteže;
• provođenje hemostaze;
• definicija reološka svojstva krv;
• učešće u imunološkim procesima.

Razmjena plina

Eritrociti su jedine ćelije u telu koje mogu da transportuju gasove. Realizacija ove funkcije povezana je sa molekulima hemoglobina koji ispunjavaju 98% unutrašnjeg okruženja ćelije. Hemoglobin se sastoji od organskog dijela, proteina globina, i neorganskog dijela, hema. Ovaj kompleks je sposoban da veže i oslobađa gasove u različitim uslovima okoline. U plućnim alveolama eritrociti oslobađaju ugljični dioksid i pune se kisikom, a u perifernim tkivima, naprotiv, oslobađaju kisik i pune se ugljičnim dioksidom. U proseku, eritrocit napravi jednu revoluciju oko kardiovaskularnog sistema za 25 do 27 sekundi. Dakle, u jednoj minuti eritrocit će završiti 2 ciklusa, u satu - 120 ciklusa, u danu - 2880 ciklusa.

Postoje sljedeće frakcije hemoglobina:

• hemoglobin A ( HbA) – 95 – 98%;
• hemoglobin A2 ( HbA2) – 2 – 3%
• hemoglobin F ( HbF) - do 70 - 90% kod novorođenčadi.

Najčešća frakcija hemoglobina je hemoglobin A, koji normalno prevladava u odrasloj populaciji. Mnogo manji udio zauzima hemoglobin A2, koji ima neke strukturne razlike i pojavljuje se u eritrocitima periferne krvi kada tijelo uđe u određene nepovoljne uslove. Hemoglobin F je isključivo dječja frakcija, potpuno odsutna kod odraslih. Njegova najveća koncentracija se uočava u dobi do 10 dana, nakon čega se javlja postepeno opadanje koncentracija hemoglobina F do potpunog nestanka za 1 godinu.

Održavanje acido-bazne ravnoteže

Proces izmjene plinova povezan je s nizom kemijskih reakcija, tijekom kojih se javljaju redoks procesi, praćeni promjenom elektrolitnog sastava krvi. Promjena sastava elektrolita podrazumijeva pomak medija u kiselom ili alkalnom smjeru. Ove promjene zavise od promjena u aktivnosti tijela, različitog doba dana, različitog sastava gasova udahnutog zraka, vrste hrane koja se konzumira i još mnogo toga. Eritrociti su fokusirani na održavanje pH krvi u rasponu od 7,2 - 7,4. Na ovim pH vrijednostima svi sistemi tijela rade najefikasnije. Dakle, kod acidoze ( stanje koje karakterizira povećanje kiselosti krvi) eritrociti apsorbuju "kisele" jone vodonika ( H+) i oslobađaju "alkalne" karbonatne jone ( HCO3 -). sa alkalozom ( stanje koje karakterizira smanjenje kiselosti krvi) uočava se obrnuti proces. Ovaj sistem samoregulacije unutrašnjeg krvnog okruženja naziva se karbonatni pufer sistem i drugi je po važnosti u ljudskom tijelu.

Sprovođenje hemostaze

Proučavajući strukture krvnih ugrušaka, istraživači su došli do zaključka da se oni 50 - 90% sastoje od crvenih krvnih zrnaca. Ova činjenica se objašnjava činjenicom da na površini eritrocita postoji negativan naboj. Zid posude je također negativno nabijen, ali kada je oštećen, negativni naboj zamjenjuje se pozitivnim. To zauzvrat, prema zakonima fizike, dovodi do privlačenja crvenih krvnih zrnaca na oštećeno područje vaskularnog zida. Najtanji vlaknasti filamenti formirani od trombocita zarobljavaju crvena krvna zrnca. Vremenom se formira ugrušak koji se sastoji od svih vrsta krvnih zrnaca, koji potpuno zaustavlja protok krvi. Vlaknaste niti se povlače zajedno, istiskujući višak tekućine iz ugruška, formirajući gusti tromb. Dakle, eritrociti, unatoč činjenici da nemaju sposobnost namjernog kretanja, poput, na primjer, leukocita, čine glavninu krvnog ugruška. Osim toga, nalaze se u krvotoku stotine puta češće od drugih krvnih stanica.

Određivanje reoloških svojstava krvi

Reologija krvi je skup pokazatelja koji osiguravaju njenu tečnost. Eritrociti su najbrojnija krvna zrnca, pa samim tim njihov broj najjače utiče na kvalitetne karakteristike krvi. Što je veći procenat crvenih krvnih zrnaca u krvi, to više kiseonika mogu dostaviti tkivima. Međutim, istovremeno se povećava rizik od krvnih ugrušaka.

Učešće u imunološkim procesima

Na ćelijskoj membrani eritrocita nalaze se brojni receptori za vezivanje leukocita i proteina sistema komplementa, koji su elementi pasivnog i aktivnog imuniteta.

Struktura eritrocita je u velikoj mjeri povezana s njegovim funkcijama. Kao što je već spomenuto, eritrocit ne sadrži jezgro, jer ga gubi u procesu diferencijacije. Ovaj razvojni put ima nekoliko prednosti. Prije svega, nukleus zauzima u prosjeku od 15 do 85% volumena ćelije. Shodno tome, kada se eliminiše, ovaj prostor se može racionalnije koristiti. Drugo, odsustvo jezgra dovodi do nestanka mete za stanične mutacije. Treće, odsustvo jezgra dovodi do povećanja deformabilnosti eritrocita, svojstva koje direktno utiče na obavljanje funkcije eritrocita, kao i na trajanje njegovog postojanja.

Zanimljivo je da su eritrociti jedna od rijetkih vrsta stanica koje apsolutno ne troše kisik. Potreban ATP ( adenozin trifosfat) ćelije se dobijaju anaerobnim ( ne zahteva prisustvo kiseonika) razgradnju molekula glukoze. Dakle, ispada da eritrocit apsolutno nije osjetljiv na nedostatak kisika, ali je izuzetno osjetljiv na nedostatak glukoze u krvi. Stoga, produženo gladovanje može dovesti do spontanog uništenja crvenih krvnih zrnaca.

Membrana eritrocita sastoji se od dvostrukog sloja lipida prožetih raznim vrstama transportnih proteina. Ovi proteini su dizajnirani da jednosmjerno pokreću određene ione u ćeliju i iz nje. Neprekidni rad transportnih proteina održava konstantan pozitivan naboj unutar ćelije i negativan izvana, što je izuzetno važno za mnoge reakcije koje uključuju eritrocite.

Na vanjskoj površini membrane nalaze se hiljade glikoproteinskih kompleksa koji djeluju kao receptori za vezivanje različitih tvari. Osim toga, receptori određuju grupnu pripadnost crvenih krvnih zrnaca. Dakle, postoje 4 glavne krvne grupe prema AB0 sistemu i 2 grupe prema prisustvu Rh antigena. Ove grupe se koriste u transfuziji krvi od davaoca ka primaocima.

Smatra se da je transfuzija pune krvi ili određenih komponenti krvi prihvatljiva ako su krvne grupe davaoca i primaoca iste. Međutim, čak i uz kompatibilnost krvi po grupi i Rh faktoru, može doći do anafilaktičkih reakcija, praćenih stanjem šoka, pa čak i smrću pacijenta. Ova činjenica se objašnjava nekompatibilnošću eritrocita za druge vrste antigena, od kojih većina do danas nije proučavana. S obzirom na to da na površini crvenih krvnih zrnaca postoje hiljade različitih vrsta antigena, kao i da se njihov broj povećava kako osoba stari, može se sa sigurnošću reći da svaki stanovnik planete ima jedinstvenu krv koja nije poput krv bilo kog drugog živog bića.

Posebnu pažnju treba obratiti na svojstva eritrocita kao što su citoplazmatski viskozitet i deformabilnost. Citoplazmatski viskozitet je relativni pokazatelj koji odražava koncentraciju hemoglobina u eritrocitu. Laboratorijski odgovara indeksu boja. Povećanje sadržaja hemoglobina i smanjenje sadržaja vode dovodi do povećanja viskoziteta i obrnuto. Deformabilnost je sposobnost crvenih krvnih zrnaca da mijenjaju oblik kako bi prošla kroz uske krvne žile. Dakle, ova krvna stanica može se istiskivati ​​kroz kapilare čiji je promjer nekoliko puta manji od promjera eritrocita.

Deformabilnost eritrocita direktno ovisi o uspješnom radu citoskeleta. Citoskelet je sistem mikrotubula i mikrofilamenata koji čine okvir ćelije i, konačno, njen oblik. Molekuli hemoglobina nalaze se u ćelijama citoskeleta. Promjena oblika citoskeleta je energetski ovisan proces koji zahtijeva dovoljan nivo ATP-a i glukoze, stoga njihov nedostatak dovodi do rigidnosti eritrocita zaglavljenih u najužim kapilarama slezene i njihovog uništavanja od strane makrofaga.

Deformabilnost i žilavost su direktno povezane. Povećanje viskoznosti eritrocita je praćeno smanjenjem njegove deformabilnosti. Tokom starenja, membranski transportni proteini i proteini citoskeleta eritrocita se troše. Posljedica toga je gubitak tekućeg dijela eritrocita, praćen povećanjem njegovog viskoziteta i blagim zaokruživanjem. Povećanje viskoznosti dovodi do smanjenja deformabilnosti i poteškoća u prolasku ovih stanica kroz žile slezene. Kada eritrocit dostigne citoplazmatski viskozitet jednak koncentraciji hemoglobina od 360-380 g/l, eritrocit se konačno zaglavi u slezeni i uništava ga ćelije makrofagnog sistema koji se nalaze oko kapilara.

Šta je autoimuna anemija?

Autoimuna anemija je bolest praćena smanjenjem koncentracije hemoglobina i/ili crvenih krvnih zrnaca zbog njihovog uništavanja ćelijama vlastitog imunološkog sistema.

Postoje sljedeće kliničke varijante autoimune anemije:

• idiopatski ( primarni);
• simptomatski ( sekundarno).

U slučaju kada se otkrije objektivni uzrok autoimunog uništenja crvenih krvnih zrnaca, postavlja se dijagnoza sekundarne autoimune anemije. Kada se ne pronađe uzrok, ali postoje jasni znaci imunološke agresije na crvena krvna zrnca, postavlja se dijagnoza primarne ili idiopatske autoimune anemije. Drugim riječima, takva dijagnoza je dijagnoza isključenja.

Uzroci autoimune anemije

Primarna autoimuna anemija se inače naziva idiopatskom, što znači da nema uzroka koji ih je izazvao. Ova dijagnoza se postavlja samo u slučaju isključivanja svih uzroka sekundarne autoimune anemije.

Postoje sljedeći uzroci sekundarne autoimune anemije:

• akutne i kronične limfoblastne leukemije;
• nepovoljna pozadina zračenja;
• paraneoplastični sindrom kod drugih malignih tumora;
• bolesti vezivnog tkiva ( sistemski eritematozni lupus, reumatska groznica, sistemska skleroderma itd.);
• neke zarazne bolesti mikoplazmoza, citomegalovirus);
• nehematološke autoimune bolesti ( tiroiditis, Crohnova bolest, sarkoidoza itd.);
• dijabetes melitus tip I;
• upotreba velikih doza beta-laktamskih antibiotika ( penicilina i cefalosporina);

Temperatura okoline je od velike važnosti, jer ona određuje mehanizam kojim će se alergijska reakcija odvijati. Postoje potpuni i nepotpuni antigeni toplote i hladnoće. Prema tome, razlikuju se 4 tipa atopijskih reakcija. Razlike u njihovim mehanizmima su prilično složene, tako da će glavne točke svake vrste biti prenijete u odgovarajućim odjeljcima.

Mehanizam razvoja autoimune anemije

Mehanizmi kojima se razvija agresija imunog sistema na sopstvene eritrocite su različiti i zahtevaju detaljno razmatranje. Poznavanje mehanizma vam omogućava da odredite veze na koje se može utjecati u procesu liječenja.

Kod akutne i kronične leukemije, leukociti se pojavljuju u krvi, zamrznuti u određenim fazama razvoja. Ovi leukociti nisu zreli, stoga se na njihovoj površini ne nalaze svi antigeni prvog i drugog kompleksa histokompatibilnosti. Drugim riječima, ovi leukociti ne prepoznaju neke tjelesne ćelije kao svoje i napadaju ih. Dakle, autoimuna reakcija se može razviti ne samo u odnosu na crvena krvna zrnca, već iu odnosu na bilo koje druge stanice u tijelu.

Paraneoplastični sindrom je jedan od uobičajeni uzroci autoimuna anemija. Razlog za njegov razvoj je stvaranje malignog tumora u tijelu. Antigenski sastav tumora sličan je antigenima na površini crvenih krvnih zrnaca i stanica prekursora eritrocita u koštanoj srži. Ćelije imunog sistema prepoznaju maligni tumor kao strano tijelo i napadaju ga. Istovremeno, pod unakrsnim napadom padaju i eritrociti, koji se također uništavaju djelovanjem leukocita, antitijela i proteina sistema komplementa.

Kod bolesti vezivnog tkiva kao što su reumatoidni artritis, skleroderma i sistemski eritematozni lupus, uvijek je prisutna neka autoimuna komponenta. U krvi se antitela određuju na određene ćelije tela i njihove pojedinačne delove - jezgro, mitohondrije, membranu itd. Često i eritrociti postaju mete za antitela. Istovremeno, u određenim slučajevima oni su primarna meta, odnosno kod njih se u početku razvija imunološka netolerancija. U drugim slučajevima, eritrociti su sekundarne mete, jer su zahvaćeni unakrsno s drugim ćelijama tijela. Važno je napomenuti da kod ovih bolesti postoji defekt u jednom ili više delova imunog sistema, a napadnuti eritrociti su apsolutno zdravi.

Neke zarazne bolesti, kao i upotreba antibiotika, uglavnom beta-laktamske serije ( penicilin, amoksiklav, augmentin, ceftriakson itd.), praćen razvojem autoimune anemije. Među zaraznim bolestima bilo je slučajeva anemije tokom egzacerbacija citomegalovirusnih i mikoplazmalnih infekcija. U nekim slučajevima virus ulazi u nukleus i integrira se u genom normalne stanice. U drugim slučajevima, antigeni virusa su izloženi na površini crvenih krvnih zrnaca. Za ćelije imunološkog sistema ovi antigeni su strani, pa se prema njima razvija agresija, praćena uništavanjem ćelija na kojima se ti antigeni nalaze. Treći mehanizam razvoja vezan je za činjenicu da su neke medicinske supstance, hemikalije i infektivni agensi hapteni – nepotpuni alergeni. Sami po sebi, oni su premali da bi privukli pažnju imunološkog sistema, ali kada su vezani za receptore na površini eritrocita, njihova specifična težina se povećava, a istovremeno se povećavaju i antigena svojstva, čineći hapten punopravnim. meta napada imunog sistema.

nehematološke autoimune bolesti kao što je tiroiditis, terminalni ileitis a primarna bilijarna ciroza uključuje poremećaje u imunološkom sistemu tijela. Ako se ne eliminiše uticaj koji je izazvao patološki pomak u imunološkom sistemu, onda nije isključena pojava drugih autoimunih bolesti pored postojećih. Kod ovih bolesti, i eritrociti i bilo koje druge tjelesne ćelije mogu biti meta ćelija imunog sistema i antitijela.

Mehanizam oštećenja eritrocita

Kao rezultat pojave stranih antigena na površini eritrocita ili zbog poremećenog prepoznavanja imune ćelije sopstvenim i stranim tkivima, dolazi do narušavanja tolerancije imunog sistema u odnosu na crvena krvna zrnca. Kao rezultat toga nastaju brojni klonovi T-limfocita i B-limfocita, dizajnirani da unište vlastita crvena krvna zrnca. T-limfociti sami napadaju eritrocite, dok se B-limfociti pretvaraju u plazma ćelije koje proizvode antitijela. Proces hemolize uništavanje crvenih krvnih zrnaca) može se pojaviti i u krvotoku i u kapilarama slezene. U prvom slučaju, hemoliza se naziva intracelularna, au drugom - intravaskularna.

Intracelularna hemoliza u slezeni se razvija uz učešće makrofaga i T-limfocita. Eritrociti, prolazeći kroz kapilare slezene, značajno kasne. Smanjenje brzine njihovog napredovanja stvara povoljne uslove za njihovu apsorpciju od strane imunoloških ćelija koje se nalaze oko kapilara slezene. Paralelno s tim, razvija se proces lokalne upale, praćen povećanjem veličine ovog organa zbog izraženog edema. Edem dovodi do sužavanja kapilara i još većeg usporavanja napretka crvenih krvnih zrnaca. Tako se zatvara začarani krug u kojem se crvena krvna zrnca neprestano uništavaju.

Intravaskularna hemoliza se javlja uz učešće antitela, T-limfocita i proteina sistema komplementa. Mjesto gdje dolazi do uništavanja crvenih krvnih zrnaca je cijeli cirkulatorni sistem. Intenzitet hemolize zavisi od težine imunološkog odgovora, koji može varirati u zavisnosti od velikog broja različitih faktora.

Rezultat uništenja crvenih krvnih stanica je oslobađanje slobodnog hemoglobina u krvotok. Pri stopi hemolize manjoj od 10% ukupnog broja crvenih krvnih zrnaca dnevno, hemoglobin se hvata proteinom zvanim haptoglobin i taloži se u slezeni ili na unutrašnjem sloju krvnih žila. Taloženjem, uništavaju ga makrofagi. U procesu uništavanja eritrocita, makrofagi oslobađaju sve molekule hema koji su se nalazili u njemu. Daljnji gem se samostalno pretvara u slobodni bilirubin, što se manifestira pojavom žutice. Slobodni bilirubin se putem proteina krvi albumina transportuje do jetre, gdje se pretvara u konjugirani ( ravno) bilirubina i izlučuje se u crijevima zajedno sa žuči.

Nadalje, pod utjecajem crijevne flore, direktni bilirubin se obnavlja u sterkobilinogen i urobilinogen, koji se ponovo apsorbira u crijevima i izlučuje urinom. Večina sterkobilinogen se izlučuje izmetom, bojeći ga tamno smeđom, a ostatak se apsorbira natrag u crijeva, ulazi u krvotok i ponovno se izlučuje u žuči. Praveći ovaj krug, sterkobilinogen istovremeno tonizira imuni sistem. Ovo objašnjava činjenicu da sa mehaničkim ( kršenje lučenja žuči) i parenhimski ( kršenje stvaranja žuči) žutica, koja traje duže od jedne do dvije sedmice, dolazi do smanjenja nivoa imunološke otpornosti organizma.

Pri većim stopama hemolize, koje prelaze 10% ukupnog broja eritrocita dnevno, kapacitet vezivanja haptoglobina je nedovoljan i slobodni hemoglobin ulazi u bubrege. U bubrezima se hemoglobin oksidira u hemosiderin i u tom obliku se izlučuje urinom. Pri stopi hemolize koja prelazi 18-20% ukupnog broja crvenih krvnih zrnaca dnevno, oksidacija hemoglobina u bubrežnim tubulima nema vremena da se dogodi, a čisti hemoglobin se nalazi u urinu. Određivanje cijelih nepromijenjenih eritrocita u urinu nije karakteristično za autoimunu anemiju i prije govori o izvoru krvarenja u zdjelici, mokraćovodima, mjehuru, uretri ili vagini kod žena. Takođe, nepromenjeni eritrociti se mogu pojaviti u testu urina ako se ne uzima pravilno tokom perioda obilnog sekreta tokom menstruacije.

Simptomi autoimune anemije

Simptomi autoimune anemije grupisani su u dva sindroma - anemični i hemolitički.

Manifestacije anemijskog sindroma su:

• bljedilo kože i sluzokože;
• vrtoglavica;
• otkucaji srca;
• povećanje broja otkucaja srca;
• teška opšta slabost;
• brzi zamor.

Manifestacije hemolitičkog sindroma su:

• bljedilo kože sa žutom nijansom, ovisno o težini hemolize;
• povećanje veličine slezene s umjerenim bolom u lijevom hipohondrijumu;
• bojenje urina u tamno smeđu, tamnu trešnju ili grimiznu boju;
• kompenzacijski razvoj DIC sindroma ( višestruka tromboza organa, praćena dugotrajnim nezaustavljivim krvarenjem).

Prema stepenu progresije kliničkih znakova, razlikuju se sljedeće vrste toka autoimune anemije:

• akutna;
• subakutna;
• hronično.

Akutni tok je karakterističan za djetinjstvo, kao i za slojevitost popratne virusne infekcije.

Autoimuna anemija, koja se razvija kroz hladna antitijela, često ima subakutni tok. Izvanredna činjenica ovih anemija je povećanje hemolize sa smanjenjem temperature tjelesnih tkiva, stoga se na periferiji opaža izraženija hemoliza. Takve anemije često su praćene sindromom hiperviskoznosti, čije su manifestacije plave boje i blijedenje prstiju na rukama i nogama na niskim temperaturama ( Raynaudov sindrom), tromboflebitis, dugotrajni trofični ulkusi koji se ne zacjeljuju, pa čak i gangrena. Do nestanka simptoma dolazi kada temperatura kože poraste na fiziološke vrijednosti.

Hronični tok je tipičan za autoimune anemije koje uključuju topla antitijela. Često su egzacerbacije praćene porastom tjelesne temperature uzrokovane virusnim i bakterijskim infekcijama. Međutim, zbog činjenice da je u nekim ljudskim organima tjelesna temperatura fiziološki viša od prosječnih vrijednosti ( jetra, slezena), hemoliza se kod njih javlja stalno, ali u umjerenim razmjerima.

Dijagnoza autoimune anemije

Dijagnoza autoimune anemije sastoji se od dosljedne procjene pacijentovih tegoba, anamneze bolesti i provođenja neophodnih laboratorijskih pretraga. Prve dvije tačke su opisane u prethodnom dijelu. AT ovaj odeljak samo neophodne laboratorijske pretrage specifične za ovu bolest, u poređenju sa normalnim vrijednostima.

Najvažniji laboratorijska istraživanja su:

• opšta analiza krvi ( sa trombocitima i retikulocitima (mladim oblicima eritrocita));
• direktna Coombsova reakcija;
• vezani imunosorbentni test ( ELISA);
• sternalna punkcija ( punkcija sternuma);
• trepanobiopsija.

Opći detaljni test krvi

Uzimanje krvi za ovu analizu vrši se iz bilo koje periferne vene. Medicinsko osoblje koje vrši uzorkovanje mora koristiti individualna sredstva zaštita kao što su gumene rukavice, zaštitne naočare ili prozirni štitnici za lice. Uz pomoć podveza povlači se svaka periferna vena. Mjesto uboda kože pažljivo se tretira antiseptičkim otopinama 2-3 puta dok na pamučnom štapiću ne ostane tragova prljavštine i znoja. Igla šprica za jednokratnu upotrebu se ubacuje u venu pod uglom od približno 30 stepeni u odnosu na površinu kože. Nakon što osjetite uron u šupljinu posude, igla se fiksira u tom položaju, a klip šprica se povlači unazad. Na taj način se u špric uvlači krv u potrebnoj količini, obično od 10 do 20 ml. Nakon uzimanja krvi, igla se uklanja, a mjesto uboda kože pritiska se čistim pamučnim štapićem navlaženim antiseptičkim rastvorom dok krvarenje ne prestane.

Indeks		Vrijednost je OK	Interpretacija
Hemoglobin	Manje od 110g\l	muškarci: 130 – 160 g/l žene: 120 – 150 g/l	Smanjenje hemoglobina kao rezultat uništavanja crvenih krvnih zrnaca.
crvena krvna zrnca	Manje od 3,5 x 10 12 \l	muškarci: 3,9 - 5,2 x 10 12 \ l žene: 3,7 - 4,9 x 10 12 \ l	Smanjenje broja crvenih krvnih zrnaca.
Indeks boja	0, 85 – 1,1	norma: 0,85 – 1,05	Normalno ili blago povećano punjenje crvenih krvnih zrnaca hemoglobinom.
Retikulociti	do 80%	norma: 2 – 10%	Značajno povećanje broja mladih oblika eritrocita ukazuje na visoku stopu kompenzacijske nadoknade broja ovih ćelija.
Veličina eritrocita	anizocitoza - prisustvo crvenih krvnih zrnaca različitih veličina u krvotoku	Normocitoza je normalna veličina crvenih krvnih zrnaca: 7,2 - 7,5 µm	Mikrocitoza - prečnik eritrocita je manji od 7,2 mikrona - zbog nedostatka gvožđa koji se razvija tokom vremena. Makrocitoza - promjer eritrocita je manji od 7,5 mikrona - zbog razvoja nedostatka vitamina B 12 i folne kiseline.
Leukociti	0,5 - 20 x 10 9 \l	norma: 4 - 9 x 10 9 \ l	Broj leukocita u krvi zavisi od prateće bolesti, ali se češće utvrđuje blagi porast.
trombociti	100 - 320 x 10 9 \l	norma: 180 - 320 x 10 9 \l	Normalno ili blago smanjenje broja trombocita uz istovremenu uključenost u autoimuni proces trombocitne klice.
ESR (brzina sedimentacije eritrocita)	2 – 25 mm/h	muškarci: 2 – 10 mm/h žene: 2 – 15 mm/h	ESR ovisi o bolesti koja je izazvala autoimunu anemiju.
Plasma Color	Žuta	Transparent	Žuta plazma ukazuje na povećanje bilirubina u krvi.

Odnos različitih tipova leukocita u formuli leukocita se menja u skladu sa bolešću koja je izazvala autoimunu anemiju. Kod idiopatske anemije, formulu leukocita često karakterizira povećanje udjela limfocita i monocita.

Opća analiza urina

Ispravno prikupljanje urin za analizu je neka vrsta garancije za postizanje objektivnog rezultata. Za prikupljanje urina potrebno je da pacijent uoči prikupljanja urina obavi higijenski tretman perineuma i genitalnih organa. Prvi dio urina se ne sakuplja jer je kontaminiran epitelom i florom urinarnog trakta. Sakuplja se samo srednji dio urina kao najčistiji. Terminalni urin se također ne sakuplja, jer ističe zbog kontrakcije mjehura i stoga može sadržavati povećanu količinu epitela.

Indeks	Značaj u autoimunoj anemiji	Vrijednost je OK	Interpretacija
Relativna gustina	1002 – 1030	1002 - 1030 uzimajući u obzir starosne fluktuacije	Relativna gustina urina je nepromijenjena. Filtracijska funkcija bubrega nije poremećena.
Boja	Tamno smeđa, tamno crvena, grimizna	slamnato žuta	Tamno smeđa boja ukazuje na izlučivanje viška slobodnog bilirubina u urinu. Tamnocrvena boja ukazuje na pojavu hemosiderina u urinu pri većoj stopi hemolize. Grimizni urin ukazuje na prisustvo slobodnog hemoglobina u njemu sa izrazito izraženom hemolizom.
srijeda	kiselo ili neutralno	Kiselo	Blago smanjenje kiselosti urina može ukazivati ​​na povećanje brzine bubrežne filtracije.
Transparentnost	transparentan	transparentan	Prozirnost urina vizualno ukazuje na nedostatak velike količine proteina u njemu, što je znak upalnog procesa.
Epitel	Stan:	Stan: 2 - 3 u vidnom polju kod žena i 0 - 1 u vidnom polju kod muškaraca	Normalna količina epitela u urinu ukazuje na dobro stanje bubrega i mokraćnog sistema.
Leukociti	Nedostaje	Nedostaje	Odsustvo upalnog procesa u genitourinarnom sistemu.
crvena krvna zrnca		2-3 nepromijenjena eritrocita u vidnom polju kod žena i 0-1 kod muškaraca	Odsustvo celih crvenih krvnih zrnaca u urinu ukazuje na integritet epitelnog omotača genitourinarnog sistema. Pojava izmijenjenih eritrocita ili eritrocitnih odljevaka znak je akutnog glomerulonefritisa.
Hemosiderin	Može biti prisutan	Odsutan	Pojava hemosiderina u urinu znak je visoke stope hemolize ( više od 10% ukupnog broja crvenih krvnih zrnaca dnevno). Nepovoljna prognoza.
Hemoglobin	Može biti prisutan	Odsutan	Pojava hemoglobina u urinu je znak izuzetno visoke stope hemolize ( više od 18 - 20% ukupnog broja crvenih krvnih zrnaca dnevno). Izuzetno nepovoljna prognoza.

Hemija krvi

Uzimanje krvi vrši se na sličan način uz opštu analizu.

Indeks	Značaj u autoimunoj anemiji	Vrijednost je OK	Interpretacija
ukupni proteini	Preko 85 g/l	65 – 85 g/l	Povećanje ukupnog proteina ukazuje na upalne znakove u tijelu.
ukupni bilirubin	Više od 20 mmol/l	Manje od 20,5 mmol/l	Povećanje ukupnog bilirubina.
direktni bilirubin	Manje od 20,5 mmol/l	Manje od 20,5 mmol/l	Direktni bilirubin je normalan jer funkcija jetre nije pogođena.
indirektni bilirubin	Više od 17,5 mmol / l. Često desetostruko povećanje	0 – 17,5 mmol/l	Povećanje indirektnog bilirubina, produkta metabolizma hema iz uništenih crvenih krvnih stanica.
Serumsko gvožđe	Uvećanje za nekoliko puta	Kod žena, 10,7 - 32,2 µmol / l i 12,5 - 32,2 µmol / l kod muškaraca	Povećanje koncentracije željeza u serumu ukazuje na visoku stopu razaranja eritrocita.
Slobodni hemoglobin	Present	Odsutan	Ekstremno visoke stope hemolize.
C-reaktivni protein	Više od 20 - 30 mg / l	0 – 5 mg/l	Povećanje C-reaktivnog proteina je zajednička karakteristika upala u organizmu.

Direktna Coombsova reakcija

Ovaj test se izvodi kako bi se utvrdilo prisustvo u plazmi senzibiliziranih antitijela ( osjetljivo) na pacijentove eritrocite. Prag osjetljivosti ovog uzorka je 100 - 500 molekula imunoglobulina ( antitela) po eritrocitu. Dakle, pozitivan direktni Coombs test potvrđuje dijagnozu autoimune anemije. Međutim, negativna reakcija ne isključuje ovu dijagnozu, jer se može javiti kada titar antitijela nije dovoljno visok da dostigne traženi prag. Ovaj fenomen se može razviti u pozadini izuzetno intenzivne hemolize, intenzivne hormonska terapija, nakon liječenja citostaticima, kemoterapijom itd.

Vezani imunosorbentni test ( ELISA)

Ova analiza vam omogućava da dobijete ideju o vrsti, klasi i broju imunoglobulina uključenih u autoimunu reakciju. Poznavanje ovih informacija omogućit će vam da napravite pretpostavke o mehanizmu anemije, kao i da napravite diferencijalnu dijagnozu s drugim bolestima.

Sternalna punkcija

Ovaj postupak se provodi radi proučavanja ćelijskog sastava koštane srži. Sternalna punkcija se može izvesti kako u operacionoj sali tako iu sali za tretmane. Po potrebi se daje ublažavanje boli, često inhalatorima kao što su dušikov oksid ili pentrox. Pacijent je u ležećem položaju sa rukama duž tijela.

Koža iznad grudne kosti tretira se antiseptičkim rastvorima. Po dostizanju potrebnog nivoa anestezije sporim rotacionim pokretima vrši se punkcija sternuma u predjelu 2-3 sternokostalne artikulacije. Igla za ubijanje je opremljena posebnim ograničavačem dubine umetanja, koji joj ne dozvoljava da probije prsnu kost i prodre u grudnu šupljinu. Oštro uvođenje igle je također nepoželjno, jer predstavlja opasnost od klizanja sa grudne kosti i oštećenja organa prsne šupljine.

Nakon punkcije, klip šprica se povlači i krv bogata ćelijama koštane srži ulazi u njegovu šupljinu. U slučajevima kada krv ne teče, potrebno je ponoviti punkciju 1-2 cm niže. Nakon što se sakupi 1 - 1,5 ml krvi, štrcaljka se uklanja, a nastala rupa se začepi vatom i zalijepi ljepljivom trakom. Nakon ove procedure, pacijent treba da bude u horizontalnom položaju pod nadzorom medicinskog osoblja još najmanje 20-30 minuta.

Sadržaj šprica se oštrim pritiskom ispušta na staklo. Od dobijene količine punktata napravi se najmanje 10 razmaza, od kojih se svaki na poseban način boji, a zatim pregleda pod mikroskopom. Rezultat analize se prikazuje u posebnom obliku koji se naziva mijelogram ili medulogram.

Autoimunu anemiju karakterizira hiperplazija klica crvene koštane srži, koja se manifestira povećanjem progenitornih stanica eritrocita za više od 25% norme. U pojedinim slučajevima dolazi do smanjenja eritroblasta i retikulocita, zbog izrazito izražene autoimune aktivnosti ne samo u odnosu na eritrocite, već iu odnosu na njegove prekursorske stanice u koštanoj srži.

Trepanobiopsija

Ova studija je invazivnija od sternalne punkcije, ali ima gotovo iste ciljeve. Trepanobiopsija se koristi kada je sterlna punkcija nemoguća ili neefikasna. Suština metode je probijanje grebena ilijaka iglom većeg promjera i dužine nego sternalnom punkcijom. Anestezija tokom ove manipulacije je obavezna. Položaj pacijenta je ležeći na stomaku. Kao rezultat studije dobiva se veća količina punktata, a očuvana je i struktura koštane srži, što je korisno za diferencijalnu dijagnozu s drugim vrstama anemije.

Liječenje autoimune anemije

Liječenje autoimune anemije složen je dinamički proces koji zahtijeva odabir jedne ili druge metode u određenom stadiju bolesti. Prije svega, potrebno je utvrditi da li je autoimuna anemija kod određenog bolesnika idiopatska ili simptomatska. Ako je anemija simptomatska, liječi se bolest koja je uzrokovala njenu manifestaciju. Ako je anemija idiopatska, tada se prije svega propisuje liječenje glukokortikoidima, češće prednizolonom. U teškim krizama, praćenim smanjenjem hemoglobina ispod 50 g/l, transfuzira se puna krv ili isprana crvena krvna zrnca. Prednost eritrocitne mase je što je manja vjerovatnoća da će izazvati alergijske reakcije povezane s nepotpunom antigenskom kompatibilnošću.

Uz transfuziju krvi potrebno je provesti detoksikaciju krvi radi uklanjanja produkata raspadanja eritrocita, kao i plazmafereza kako bi se smanjila količina antitijela koja cirkuliraju u krvi. Uz to se vrši i uspostavljanje jonske ravnoteže, nivoa glukoze u krvi i drugih vitalnih znakova. Imenovanje direktnih i indirektnih antikoagulansa sprječava rizik od razvoja DIC sindroma ( sindrom diseminirane intravaskularne koagulacije) koji prati akutni gubitak krvi. Stimulacija i održavanje visoki nivo hematopoeza se provodi uz pomoć vanjskih infuzija vitamina B 12 i folne kiseline, koji se iscrpe nakon nekog vremena od uvjetnog trenutka nastanka bolesti.

Nakon tretmana gore navedenim metodama, ocjenjuje se rezultat. Ako je bolest potpuno eliminirana, tada je liječenje u ovoj fazi završeno. Ako se simptomi bolesti vrate neko vrijeme nakon prekida liječenja, slezena se uklanja. Ako ni nakon uklanjanja slezene nema remisije bolesti, onda je posljednji korak liječenja imunosupresivna terapija.

Liječenje autoimune anemije lijekovima

Liječenje lijekovima je dominantno kod autoimune anemije i provodi se u svim stadijumima bolesti kao vodeći ili pomoćni.

Lijekovi	Mehanizam djelovanja	Način primjene
Prednizolon	Predstavnik je glukokortikoidnih hormona. Njihova akcija je ugnjetavanje svih imuni procesi. Dakle, dolazi do smanjenja nivoa agresivnosti imunog sistema u odnosu na sopstvena crvena krvna zrnca.	1 mg / kg / dan intravenozno, kap po kap. Kod teške hemolize, doza lijeka se povećava na 150 mg / dan. Nakon prolaska hemolitička kriza doza se smanjuje na normalne vrijednosti i liječenje se nastavlja dok se hemoglobin i crvena krvna zrnca ne vrate u normalu. Zatim se doza postepeno smanjuje za 5 mg svaka 2 do 3 dana sve dok se lijek potpuno ne prekine.
Heparin	To je direktan antikoagulant kratkog djelovanja 4 – 6 sati). Ova droga je propisan za prevenciju DIC-a, čija se vjerojatnost povećava s naglim smanjenjem broja crvenih krvnih stanica koje cirkuliraju u krvi.	2500 - 5000 IU subkutano svakih 6 sati pod kontrolom koagulograma.
Nadroparin	To je direktan dugodjelujući antikoagulant ( 24 – 48 sati). Indikacije za imenovanje su slične heparinu.	0,3 ml/dan subkutano pod kontrolom koagulograma.
Pentoksifilin	Ima izražen antiagregacijski efekat ( sprečava agregaciju trombocita), koji se također koristi za smanjenje vjerovatnoće razvoja DIC-a. Osim toga, lijek je periferni vazodilatator koji poboljšava protok krvi u periferna tkiva i moždana tkiva.	400 - 600 mg / dan u 2 - 3 oralne doze u trajanju od najmanje 2 sedmice. Preporučeno trajanje liječenja je 1-3 mjeseca.
Folna kiselina	Predstavnik je grupe vitamina uključenih u mnoge tjelesne procese, uključujući stvaranje crvenih krvnih zrnaca. Koristi se za bolesti povezane s njegovom aktivnom upotrebom u tijelu.	Početna doza za odraslu osobu je 1 mg / dan, oralno. Povećanje doze se provodi s nedovoljnim terapijskim učinkom. Maksimalna dozvoljena dnevna doza je 5 mg.
Vitamin B 12	Učestvuje u procesu formiranja zrelog eritrocita. Njegovim nedostatkom povećava se veličina eritrocita, a smanjuju se njegova plastična svojstva, što dovodi do smanjenja trajanja njegovog postojanja.	100 - 200 mcg / dan, oralno ili intramuskularno pod kontrolom hemograma.
Ranitidin	To je H2-antihistaminik, čija je glavna funkcija smanjenje proizvodnje hlorovodonične kiseline stomak. Ove mjere su neophodne kako bi se nadoknadile nuspojave prednizolona na želučanu sluznicu, koje se očituju smanjenjem stvaranja zaštitne sluzi i karbonata.	150 mg 2 puta dnevno. unutra.
Kalijum hlorid	Propisuje se za nadoknadu gubitka kalijevih jona u tijelu uzrokovanog unosom glukokortikoida.	1 g 3 puta dnevno pod dnevnom kontrolom jonograma.
Ciklosporin A	Imunosupresiv se koristi u slučaju nedovoljnog efekta glukokortikoida i tokom splenektomije.	3 mg / kg / dan intravenozno, kap po kap. U slučaju ozbiljnih nuspojava, lijek se prekida prelaskom na drugi imunosupresiv.
Azatioprin	Imunosupresiv.
Ciklofosfamid	Imunosupresiv.	100 - 200 mg / dan tokom 2 - 3 nedelje.
Vincristine	Imunosupresiv.	1 - 2 mg / sedmično kap po kap 3 - 4 sedmice.

Splenektomija

Uklanjanje slezene je prisilna mjera osmišljena kako bi se isključila intracelularna hemoliza koja se javlja u ovom organu, a time i smanjile manifestacije bolesti. Splenektomija - operacija uklanjanja slezene izvodi se pri prvom pogoršanju bolesti nakon liječenja lijekovima. Operacija se ne može izvesti ako za nju postoje kontraindikacije iz drugih organa i sistema ili ako se sumnja da zdravstveno stanje pacijenta neće dozvoliti da se podvrgne ovoj hirurškoj intervenciji. Efikasnost splenektomije kod autoimune anemije je prilično visoka i dovodi do potpunog oporavka prema različitim izvorima u 74-85% slučajeva.

Splenektomija se izvodi u operacionoj sali uz opštu intravensku anesteziju. Ovisno o hirurškom pristupu, pacijent je u ležećem položaju ili u ležećem položaju na desnoj strani. Kirurško polje se klasično obrađuje, nakon čega se radi rez. Rez se može napraviti duž srednje linije klasičnom laparotomijom ili u lijevom hipohondrijumu. Veličina reza ovisi o očekivanoj veličini uklonjene slezene. Nakon otvaranja pristupa slezeni, vrši se podvezivanje i odsijecanje kratkih žila želuca. Zatim se stezaljkama i tupim krajem skalpela izoluju slezena arterija i vena koje ulaze u kapiju slezene. Nakon izolacije, ove žile se čvrsto povezuju neresorptivnim šavnim materijalom i odsijeku, a slezena se uklanja. Nakon odstranjivanja slezene potrebno je revidirati trbušnu šupljinu radi prisustva dodatnih slezena, a ukoliko se nađu i njih treba ukloniti. Takva anomalija razvoja prilično je rijetka, ali kirurgovo nepoznavanje ove činjenice dovest će do daljnjih dijagnostičkih grešaka, jer se nakon uklanjanja slezene očekuje remisija bolesti, a do nje neće doći zbog uništenja crvenih krvnih zrnaca rezidualnim slezinama. Nakon revizije, svi instrumenti i salvete se vade iz rane i ona se šije, ostavljajući drenažnu cijev.

Prevencija autoimune anemije

Postoje primarna i sekundarna prevencija autoimune anemije. Primarna prevencija usmjerena na prevenciju bolesti, a sekundarna - na ublažavanje stanja pacijenata kod kojih se bolest već razvila. Ne postoje mjere za primarnu prevenciju idiopatske autoimune anemije, zbog nepostojanja uzroka koji je uzrokuju. Primarna prevencija sekundarne simptomatske autoimune anemije je prevencija bolesti koje potencijalno mogu uzrokovati razvoj autoimunog procesa. Sekundarna prevencija se sastoji u pravovremenom i ispravnom liječenju bolesti koje izazivaju pogoršanje autoimune hemolize. Takođe je važno izbegavati prirodne faktore koji izazivaju anemiju, kao što su niske temperature kod anemije sa hladnim antitelima i visoke temperature kod anemije sa toplim antitelima.

Opservacija i prognoza autoimune anemije

Nakon tretmana, praćenog potpunom ili djelomičnom remisijom bolesti, preporučuje se tromjesečno ( svaka 3 mjeseca) u roku od dvije godine dati krv na opću analizu radi kontrole recidiva autoimune anemije. Ako postoje naznake egzacerbacije bolesti, potrebno je ponovno provesti cijeli niz potrebnih studija i, ako je potrebno, započeti liječenje u ranim fazama egzacerbacije.

Prognoza bolesti u velikoj mjeri ovisi o njenom obliku. Kod primarne idiopatske autoimune anemije, potpuni oporavak nakon liječenja glukokortikosteroidnim lijekovima javlja se u 5-10% slučajeva. Splenektomija je efikasna u 70-80% slučajeva. Imunosupresivna terapija vraća nivo hemoglobina u 90-95% slučajeva, ali je pacijenti teško podnose i dovodi do teške imunosupresije i brojnih septičkih komplikacija. Prognoza sekundarne simptomatske anemije ovisi o uspješnosti liječenja bolesti koja je izazvala anemiju.

RCHD (Republički centar za razvoj zdravlja Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan)
Verzija: Klinički protokoli Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan - 2016

Druge autoimune hemolitičke anemije (D59.1), autoimuna hemolitička anemija izazvana lijekovima (D59.0)

Orphan disease

opće informacije

Kratki opis

Odobreno
Zajednička komisija za kvalitet medicinskih usluga
Ministarstvo zdravlja i socijalnog razvoja Republike Kazahstan
od 15.09.2016
Protokol #11

Autoimune hemolitičke anemije (AIHA)- heterogena grupa autoagresivnih bolesti i sindroma uzrokovanih destrukcijom eritrocita, što je uzrokovano nekontroliranom proizvodnjom antitijela na vlastite eritrocite.

Korelacija između MKB-10 i ICD-9 kodova:

ICD-10		ICD-9
Šifra	Ime	Šifra	Ime
D59.0	Autoimuna hemolitička anemija uzrokovana lijekovima	283.0	Autoimune hemolitičke anemije
D59.1	Druge autoimune hemolitičke anemije Autoimuna hemolitička bolest (hladni tip) (toplinski tip) Hronična bolest uzrokovana hladnim hemaglutininima "Hladni aglutinin": bolest. hemoglobinurija Hemolitička anemija: . tip prehlade (sekundarni) (simptomatski). vrsta toplote (sekundarna) (simptomatska)

Datum izrade/revizije protokola: 2016

Korisnici protokola: lekari hitne pomoći, lekari opšta praksa, terapeuti, hematolozi.

Skala nivoa dokaza:

A	Visokokvalitetna meta-analiza, sistematski pregled RCT-ova ili veliki RCT-ovi sa vrlo malom vjerovatnoćom (++) pristranosti čiji se rezultati mogu generalizirati na odgovarajuću populaciju.
B	Visokokvalitetni (++) sistematski pregled kohortnih ili studija kontrole slučaja ili Visokokvalitetne (++) kohortne ili studije kontrole slučajeva s vrlo niskim rizikom od pristranosti ili RCT s niskim (+) rizikom od pristranosti, rezultati koji se može generalizirati na odgovarajuću populaciju .
C	Kohorta ili kontrola slučaja ili kontrolisano ispitivanje bez randomizacije sa niskim rizikom od pristranosti (+). Rezultati kojih se mogu generalizirati na odgovarajuću populaciju ili RCT s vrlo niskim ili niskim rizikom od pristranosti (++ ili +), čiji rezultati se ne mogu direktno generalizirati na odgovarajuću populaciju.
D	Opis serije slučajeva ili nekontrolisane studije ili stručnog mišljenja.

Klasifikacija

Klasifikacija:
AIHA se dijeli na idiopatsku (primarnu) i simptomatsku (sekundarnu). Kod više od 50% pacijenata razvoj AIHA je sekundaran (Tabela 1).
U 10% slučajeva AIHA, različiti lijekovi su uzročnici hemolize. Za listu lijekova koji mogu izazvati razvoj autoimune hemolize ili dovesti do otkrivanja anti-eritrocitnih antitijela, vidjeti Dodatak 1.

Serološka svojstva autoantitijela formirala su osnovu za podjelu AIHA u četiri oblika:
Sa nepotpunim termalnim aglutininima (80% svih pacijenata);
Sa potpunim hladnim aglutininima (12-15% svih slučajeva);
sa termalnim hemolizinima;
Sa dvofaznim hladnim hemolizinima Donat-Landsteiner (izuzetno rijetki i po pravilu sekundarni oblik kod sifilisa i virusnih infekcija).

Tabela 1 – Učestalost i vrste antitijela u sekundarnoj AIHA

Bolest ili stanje *	AIHA frekvencija, %	AIHA sa termalnim autoantitijelima	AIHA sa hladnim autoantitelima
HLL	2.3-4.3	87%	7%
NHL (osim HLL)	2,6	Češće	m
IgM gamopatija	1,1	br	Svi
Hodgkinov limfom	0,19-1,7	Gotovo sve	rijetko
solidnih tumora	Rijetko	2/3	1/3
Dermoidna cista jajnika	Rijetko	Svi	br
SLE	6,1	Gotovo sve	rijetko
Nespecifični ulcerozni kolitis	1,7	Svi	br
	5,5	Svi	br
	50	Svi	br
Nakon alogene BMT	44	Da	Da
Nakon transplantacije organa	5,6 (pankreas)	Da	br
Ljekovi izazvani u CLL	2,9-10,5 vrlo rijetko	Gotovo sve	rijetko
Interferon	Stopa 11,5/100,000 pacijent-godina	Svi	br

Dijagnostika (ambulanta)

DIJAGNOSTIKA NA AMBULANTNOM NIVOU (LE - H)

Dijagnostički kriterijumi:

Pritužbe i anamneza:
Glavni sindromi u hemolitička anemija su:
normocitna anemija sa brzo rastućom slabošću i lošom adaptacijom čak i na umjereno smanjenje hemoglobina.

U zavisnosti od nivoa hemoglobina, razlikuju se 3 stepena težine anemije:
I (blagi stepen) - Hb više od 90 g/l;
II (srednji stepen) - od 90 do 70 g / l;
III (teški stepen) - manje od 70 g / l.

Klinički, težina pacijentovog stanja ne odgovara uvijek nivou hemoglobina: akutno razvijenu anemiju prate mnogo izraženiji simptomi od kronične, u kojoj postoji vrijeme za prilagodbu organa i tkiva. Stariji bolesnici lošije podnose anemiju od mlađih, jer su kod njih obično smanjene kompenzacijske sposobnosti kardiovaskularnog sistema.

U hemolitičkoj krizi, znakovi teške anemije su izraženi na pozadini akutnog početka:
· vrućica;
· bol u stomaku;
· glavobolja;
Povraćanje
oligurija i anurija praćena razvojem šoka.

Sindrom hemolize, koji se može manifestovati pritužbama na:
ikterus kože i vidljivih sluzokoža (žutica);
zatamnjenje urina.
· Kod intravaskularne hemolize, boja urina može biti od ružičaste do skoro crne. Boja zavisi od koncentracije hemoglobina, stepena disocijacije hema. Boju urina kod hemoglobinurije treba razlikovati od hematurije, kada se mikroskopskim pregledom vide cijela crvena krvna zrnca. Boja urina može biti i crvena zbog uzimanja lijekova (antipirin), hrane (cikla) ​​ili kod porfirije, mioglobinurije koja se razvija pod određenim uslovima (masovne traumatske ozljede mišića, strujni udar, arterijska tromboza i sl.).
Pojava osjetljivosti na pritisak, osjećaj težine ili bola u lijevom hipohondrijumu povezana s povećanjem slezene. Češće stepen povećanja slezene ima neznatan ili umeren karakter.

Kod više od 50% bolesnika razvoj AIHA je sekundaran, te stoga u kliničkoj slici mogu dominirati simptomi osnovne bolesti (Tabela 1).

Pregled:
Rezultati fizikalnog pregleda određuju se brzinom i stepenom hemolize, prisustvom ili odsustvom komorbiditeta, bolestima koje su uzrokovale razvoj AIHA. U fazi kompenzacije stanje je zadovoljavajuće, moguća je blaga subikterična koža, vidljive sluzokože, blaga splenomegalija, znaci osnovne bolesti, na primjer, SLE, limfoproliferativna bolest itd. ne biti dijagnosticiran.

U hemolitičkoj krizi:
umjereno ili teško stanje;
bljedilo kože i sluzokože;
Proširenje granica srca, gluvoća tonova, tahikardija, sistolni šum na vrhu;
otežano disanje
· slabost;
· vrtoglavica;
intoksikacija bilirubinom: ikterus kože i sluznica, mučnina, povraćanje, bol u trbuhu, vrtoglavica, glavobolja, groznica, u nekim slučajevima, mentalni poremećaji, konvulzije;
Sa intracelularnom hemolizom: hepatosplenomegalija;
Sa mješovitom i intravaskularnom hemolizom: promjena u urinu zbog hemoglobinurije.

Laboratorijsko istraživanje:
Kompletna krvna slika, uključujući trombocite i retikulocite: normohromna anemija različite težine; retikulocitoza, leukocitoza sa pomakom formule leukocita ulijevo tokom krize; u razmazu periferne krvi, u pravilu, mikrosferociti;
· hemija krvi:
bilirubin sa frakcijama (prevladava hiperbilirubinemija, indirektna, nekonjugirana frakcija),
LDH (povećanje aktivnosti LDH u serumu za 2-8 puta, u zavisnosti od intenziteta hemolize),
haptoglobin - indikator hemolize;
ukupni proteini, albumin, kreatinin, urea, ALT, AST, GGTP, C-reaktivni protein, alkalna fosfataza - procjena stanja jetre, bubrega
Glukoza - isključivanje dijabetesa;
Direktni Coombsov test je u većini slučajeva pozitivan, ali kod masivne hemolize, kao i kod hladnih i hemolizinskih oblika AIHA uzrokovanih IgA ili IgM autoantitijelima, može biti negativan.


hemosiderin u urinu - isključivanje intravaskularne hemolize;
opšta analiza urina (potrebna je vizuelna procena boje urina);
Određivanje bakra u dnevnom urinu, ceruloplazmina u krvnom serumu - isključenje Wilson-Konovalovove bolesti;
punkcija koštane srži (hiperplazija i morfologija eritroidne klice, broj i morfologija limfocita, kompleksi metastatskih ćelija);
trepanobiopsija (ako je potrebno) - isključivanje sekundarne AIHA;
Imunofenotipizacija limfocita (sa limfocitozom periferne krvi i udaljene slezene) - isključenje sekundarne AIHA;
Vitamin B12, folat - isključivanje megaloblastične anemije;
· Indikatori metabolizma gvožđa (uključujući transferin, serum i eritrocitni feritin) - isključivanje nedostatka gvožđa;
· prošireni koagulogram + lupus antikoagulant - procjena stanja hemostaze, isključenje APS;
Reumatološki testovi (antitijela na nativni DNK, reumatoidni faktor, antinuklearni faktor, antitijela na kardiolipin antigen) - isključenje sekundarne AIHA;

po potrebi hormoni štitnjače, prostata specifični antigen, tumorski markeri, isključenje sekundarne AIHA;
Određivanje krvne grupe po sistemu AB0, Rh faktor;
test krvi na HIV - ako je potrebno, transfuzija;
test krvi na sifilis - standardni pregled na bilo kojem nivou;
određivanje HBsAg u krvnom serumu ELISA - skrining na hepatitis B;
određivanje ukupnih antitijela na virus hepatitisa C (HCV) u krvnom serumu ELISA testom - skrining na hepatitis C.

Instrumentalno istraživanje:
rendgenski snimak pluća (ako je potrebno, CT);
FGDS;

Ultrazvuk trbušnih organa i intraabdominalnih limfnih čvorova, male karlice, prostate, štitne žlijezde.

Dijagnostički algoritam (šema 1):

Dijagnostika (hitna pomoć)

DIJAGNOSTIKA I LIJEČENJE U HITNOJ POMOĆI

Dijagnostičke mjere:
prikupljanje pritužbi, anamneza;
pregled.

Liječenje: br.

dijagnostika (bolnica)

DIJAGNOSTIKA NA STACIONARNOM NIVOU

Dijagnostički kriterijumi: vidi ambulantni nivo.

Dijagnostički algoritam: vidi ambulantni nivo.

Lista glavnih dijagnostičkih mjera:
opći test krvi (izračunavanje leukoformule, trombocita i retikulocita u brisu);
biohemijski test krvi (ukupni bilirubin, direktni bilirubin, LDH);
direktan Coombsov test.

Spisak dodatnih dijagnostičkih mjera:
određivanje nivoa haptoglobina;
krvna grupa i Rh faktor;
Biohemijski test krvi (ukupni protein, albumin, ukupni bilirubin, direktni bilirubin, kreatinin, urea, ALaT, ASAT, glukoza, LDH, GGTP, C-reaktivni protein, alkalna fosfataza);
metabolizam gvožđa (određivanje nivoa serumskog gvožđa, ukupnog kapaciteta seruma za vezivanje gvožđa i nivoa feritina);
određivanje koncentracije folne kiseline i vitamina B12;
Imunofenotipizacija limfocita (uz limfocitozu, sumnju na limfoproliferativnu bolest, neefikasnost kortikosteroidne terapije);
Elektroforeza proteina seruma i urina s imunofiksacijom (s limfocitozom, sumnjom na limfoproliferativnu bolest, neuspjehom terapije kortikosteroidima);
mijelogram;
ELISA za markere virusnog hepatitisa;
ELISA za HIV markere;
ELISA za markere virusa herpes grupe;
koagulogram, lupus antikoagulant;
Reberg-Tareev test (određivanje brzine glomerularna filtracija);
titar hladnih aglutinina;
indirektni Coombsov test (potreban za intenzivnu hemolizu i prethodne transfuzije eritrocita);
određivanje hemosiderina, bakra i hemoglobina u urinu;
trefinalna biopsija koštane srži histološki pregled;
vitamin B12, folna kiselina;
indikatori metabolizma gvožđa (uključujući transferin, serum i eritrocitni feritin);
· koagulogram + lupus antikoagulant;
reumatološki testovi (antitijela na nativni DNK, reumatoidni
faktor, antinuklearni faktor, antitela na kardiolipin antigen);
Serumski imunoglobulini (G, A, M) + krioglobulini;
hormoni štitnjače, prostata specifični antigen, tumorski markeri;
· opšta analiza urina;
rendgenski snimak grudnog koša;
ezofagogastroduodenoskopija;
irigoskopija / sigmoidoskopija / kolonoskopija;
Ultrazvuk trbušnih organa i intraabdominalnih limfnih čvorova, male karlice, prostate, štitne žlijezde;
· Ultrazvuk arterija i vena;
EKG;
ehokardiografija;
dnevno praćenje krvnog pritiska;
24-satni EKG monitoring.

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnoza i obrazloženje dodatna istraživanja:

Dijagnoza	Obrazloženje za diferencijalnu dijagnozu	Ankete	Kriterijumi za potvrđivanje dijagnoze
AIHA sa nepotpunim toplotnim aglutininima (primarni)	Anemija, hemoliza	Direktni Coombsov test, punkcija koštane srži (hiperplazija i morfologija eritroidne klice, broj i morfologija limfocita, kompleksi metastatskih ćelija); imunofenotipizacija limfocita (s limfocitozom periferne krvi i uklonjenom slezinom); Reumatološki testovi (antitijela na nativni DNK, reumatoidni faktor, antinuklearni faktor, antitijela na kardiolipin antigen); serumski imunoglobulini (G, A, M) + krioglobulini; hormoni štitnjače, prostata specifični antigen, tumorski markeri); . Ultrazvuk trbušnih organa i intraabdominalnih limfnih čvorova, male karlice, prostate, štitne žlijezde; . rendgenski snimak pluća (ako je potrebno, CT); kolonoskopija	pozitivan direktan Coombsov test, nema dokaza o sekundarnoj anemiji
AIHA sa potpunim hladnim aglutininima		titar hladnih aglutinina; opšta analiza urina (potrebna je vizuelna procena boje urina); određivanje hemosiderin serumskih imunoglobulina (G, A, M) + krioglobulini;	U kliničkoj slici netolerancija na hladnoću (plavilo, a zatim izbjeljivanje prstiju ruku, nogu, ušiju, vrha nosa, oštri bolovi u ekstremitetima), sezonskost bolesti. Prilikom pregleda nemogućnost određivanja krvne grupe i brojanja eritrocita, pojava M-gradijenta, visok titar hladnih antitela na t 4 0
Nasljedne hemolitičke anemije	Prisustvo anemije, sindroma hemolize	Direktan Coombs test, ultrazvuk žučne kese, slezene, morfologija eritrocita, po potrebi određivanje aktivnosti enzima eritrocita, elektrofereza hemoglobina	Anamneza iz djetinjstva, opterećena nasljednost, na pregledu - stigma embriogeneze, negativan direktni Coombs test
Anemija zbog nedostatka B12	Prisustvo anemije, sindroma hemolize	Istraživanje vitamina B12	Mijeloza uspinjača, smanjen vitamin B12 Negativan direktni Coombsov test
Wilsonova bolest	Prisustvo anemije, sindroma hemolize na početku bolesti	Direktni Coombsov test, studija bakra u urinu, ceruloplazmina u krvi, konsultacija neurologa, okulista	Znakovi oštećenja nervnog sistema, jetre, prisustvo Kaiser-Fleischer prstenova, smanjenje nivoa ceruloplazmina u krvnoj plazmi, smanjenje sadržaja bakra u krvnoj plazmi, povećanje izlučivanja bakra u urinu
PNG	Prisustvo anemije, sindroma hemolize	imunofenotipizacija periferne krvi za određivanje postotka PNH tipova I, II i III eritrocita protočnom citometrijom	testovi na saharozu i Hema su pozitivni; imunofenotipizacija - ekspresija proteina povezanih sa GPI; pacijentov serum ne izaziva hemolizu eritrocita donora

Liječenje u inostranstvu

Lečite se u Koreji, Izraelu, Nemačkoj, SAD

Dobijte savjete o medicinskom turizmu

Tretman

droge ( aktivni sastojci) koji se koristi u liječenju

azatioprin (azatioprin)

Alemtuzumab (Alemtuzumab)

Alendronska kiselina (Alendronska kiselina)

Alfakalcidol (Alfakaltsidol)

amikacin (amikacin)

amlodipin (amlodipin)

amoksicilin (amoksicilin)

Atenolol (Atenolol)

aciklovir (aciklovir)

valaciklovir (valaciklovir)

valganciklovir (valganciklovir)

Voda za injekcije (Water for Injection)

ganciklovir (ganciklovir)

dekstroza (dekstroza)

dopamin (dopamin)

Drotaverin (Drotaverin)

zoledronska kiselina (zoledronska kiselina)

imipenem (Imipenem)

Kalijum hlorid (Kalijev hlorid)

Kalcijum karbonat (kalcijum karbonat)

Captopril (Captopril)

ketoprofen (ketoprofen)

Klavulanska kiselina

Levofloksacin (Levofloksacin)

lizinopril (lisinopril)

manitol (manitol)

meropenem (meropenem)

metilprednizolon (metilprednizolon)

mikofenolna kiselina (mikofenolat mofetil) (mikofenolna kiselina (mofetil mikofenolat))

Nadroparin kalcij (Nadroparin calcium)

natrijum hlorid (natrijum hlorid)

nebivolol (nebivolol)

omeprazol (omeprazol)

paracetamol (paracetamol)

Vakcina protiv pneumokoka

prednizolon (prednizolon)

Rabeprazol (Rabeprazol)

Risedronska kiselina

rituksimab (rituksimab)

torasemide (torasemid)

famciklovir (famciklovir)

Flukonazol (Flukonazol)

Folna kiselina

hloropiramin (hloropiramin)

ciklosporin (ciklosporin)

ciklofosfamid (ciklofosfamid)

ciprofloksacin (ciprofloksacin)

Enoksaparin natrijum (enoksaparin natrijum)

Suspenzija eritrocita, leukofiltrirana

Grupe lijekova prema ATC-u koji se koriste u liječenju

Liječenje (ambulatorno)

AMBULANTSKO LIJEČENJE (EL - H)

Taktike lečenja: samo u nedostatku indikacija za hospitalizaciju: u ambulantnoj fazi često se nastavlja liječenje započeto u bolnici, praćenje kliničkih i laboratorijskih parametara uz daljnju korekciju terapije.

Tretman bez lijekova:
ModeII. Uz dugotrajnu terapiju kortikosteroidima, redovno fizičke vežbe, eliminacija faktora rizika za slučajni gubitak ravnoteže, padove (C), prestanak pušenja. Kod AIHA sa hladnim antitijelima izbjegavajte hipotermiju.
Ishrana: za prevenciju glukokortikoidne osteoporoze, adekvatan unos kalcijuma i vitamina D, ograničavanje konzumacije alkohola (D).

Liječenje:

Prednizolon;

Rituksimab koncentrat za rastvor za infuziju 100 mg;
· Ciklosporin;
amlodipin;
lizinopril;
atenolol;
· torasemid;
· folna kiselina;
alendronat;
risedronat;
zolendronat;
alfakalcidol;
· kalcijum karbonat;
paracetamol;
hlorpiramin;
omeprazol;
enoksaparin;
Nadroparin;
amoksicilin/klavulanska kiselina;
Levofloxacin;
rastvor natrijum hlorida.

AIHA terapija se trenutno ne zasniva samo na retrospektivnim i nekoliko prospektivnih studija u nedostatku randomiziranih studija i nema visok nivo dokaza. Također ne postoji formalni konsenzus o definiciji potpune ili djelomične remisije. Stoga, preporuke za liječenje AIHA opisane u nastavku imaju nivo dokaza o D.

Terapija prve linije.
Glukokortikosteroidi.
Glukokortikosteroidi su prva linija terapije za AIHA pacijente sa toplim antitijelima. Početna doza prednizolona ili metiprednizolona 1 mg/kg (oralno ili intravenozno). Obično u roku od 1-3 nedelje od početne terapije (koja se sprovodi u bolnici), nivo hematokrita se povećava za više od 30% ili je nivo hemoglobina veći od 100 g/l (nema potrebe za normalizacijom nivoa hemoglobina). Ako se terapijski cilj postigne, doza prednizolona se smanjuje na 20-30 mg dnevno nekoliko sedmica. Ako se ovi ciljevi ne ostvare do kraja 3. sedmice, onda se uključuje terapija druge linije. Smanjenje doze prednizolona se nastavlja u ambulantnoj fazi. Ako se postigne terapeutski učinak, provodi se sporo smanjenje doze prednizolona. Smanjite dozu prednizolona počevši od 5-10 mg tokom 2-3 dana i nastaviti dok dnevna doza ne dostigne 20-30 mg. Nadalje, povlačenje lijeka se provodi mnogo sporije - 2,5 mg tijekom 5-7 dana. Nakon postizanja doze ispod 10-15 mg, stopu povlačenja treba dodatno usporiti: 2,5 mg svake 2 sedmice kako bi se lijek potpuno ukinuo. Ova taktika uključuje trajanje uzimanja prednizolona 3-4 mjeseca. Prati se nivo hemoglobina, retikulocita. Ako u roku od 3-4 mjeseca, kada se uzima prednizolon u dozi od 5 mg dnevno, remisija potraje, treba pokušati potpuno ukinuti lijek. Želja za brzim smanjenjem doze od trenutka normalizacije hemoglobina zbog nuspojava GC (cushingoid, steroidni čirevi, arterijska hipertenzija, akne sa stvaranjem pustula na koži, bakterijske infekcije, dijabetes melitus, osteoporoza, venske tromboze) uvijek dovodi do recidiva hemolize. Zapravo, pacijenti koji primaju male doze kortikosteroida duže od 6 mjeseci imaju nižu stopu relapsa i duže trajanje remisije u usporedbi s pacijentima koji su prekinuli terapiju prije 6 mjeseci terapije. Istodobna terapija u liječenju steroidima može uključivati ​​terapiju održavanja bisfosfonatima, vitaminom D, kalcijem, folnom kiselinom. Nivo glukoze u krvi se prati i dijabetes se aktivno liječi, jer je dijabetes veliki faktor rizika za smrt zbog infekcije. Treba procijeniti rizik od plućne embolije, posebno kod pacijenata sa AIHA i lupus antikoagulansom ili recidivom AIHA nakon splenektomije 38.

Terapija 1. linije kortikosteroida je efikasna kod 70-85% pacijenata; međutim, većini pacijenata je potrebna terapija održavanja kortikosteroidima za održavanje nivoa hemoglobina unutar 90-100 g/l, u 50% je dovoljna doza od 15 mg/dan ili manje, a približno 20-30% pacijenata zahtijevaju veće doze prednizona. Smatra se da je monoterapija GCS efikasna kod manje od 20% pacijenata. Kod pacijenata sa rezistencijom na terapiju prve linije, mogućnost sekundarne AIHA treba ponovo procijeniti, budući da je AIHA sa toplim aglutininima povezanim sa malignim tumorima, UC, teratomom jajnika ili IgM često otporna na steroide.

Terapija druge linije.
Splenektomija.
Splenektomija povećava rizik od teških infekcija povezanih sa Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, haemophilus influenzae. Pacijentima se daje polivalentna pneumokokna, meningokokna, Haemophilus influenzae tip b kapsularni polisaharid (PRP) tetanus toksoid (TT) konjugirana 2 do 4 sedmice prije splenektomije. Kod pacijenata koji su primili rituksimab u posljednjih 6 mjeseci, vakcinacija možda neće biti efikasna. Nakon operacije, tromboprofilaksa niskim dozama heparina niske molekularne težine; postepeno otkazivanje GCS-a prema gore opisanoj shemi, vakcina protiv pneumokoka svakih 5 godina. Pacijente nakon splenektomije treba informisati o riziku od infekcija i potrebi za svaku febrilnu epizodu uzimanja antibiotika iz grupe penicilina ili respiratornih fluorokinolona (levofloksacin); također ih treba informirati o riziku od venske tromboembolije.

Rituksimab.


odbijanje splenektomije;
poodmakloj dobi sa visokim rizikom od komplikacija prve i druge linije terapije
kontraindikacije za splenektomiju, visok rizik od venske tromboembolije.


aktivni hepatitis B i C;

Standardni način rada - 375 mg/m2 1., 8., 15. i 22. dana. Bolesnici na terapiji glukokortikoidima prije početka terapije rituksimabom trebaju nastaviti s primjenom glukokortikosteroida do pojave prvih znakova odgovora na rituksimab.

Efikasnost b Rituksimab u standardnoj dozi za AIHA sa toplim antitelima: ukupni odgovor 83-87%, potpuni odgovor 54-60, preživljavanje bez bolesti u 72% za 1 godinu i 56% za 2 godine.
Vrijeme odgovora varira od 1 mjeseca u 87,5% do 3 mjeseca u 12,5%. Kod drugog kursa, efikasnost rituksimaba može biti veća u odnosu na prvi kurs. Odgovor na terapiju se opaža u mono modu ili u kombinaciji s kortikosteroidima, imunosupresivima i interferonom-α i ne ovisi o primarnoj terapiji.

Toksičnost terapije: Lijek ima dobar sigurnosni profil. Vrlo rijetko, obično nakon prve infuzije, groznica, zimica, osip ili upala grla. Ozbiljnije reakcije uključuju serumsku bolest i (vrlo rijetko) bronhospazam, anafilaktički šok, plućna embolija, tromboza retinalne arterije, infekcije (epizode infekcije u približno 7%) i razvoj fulminantnog hepatitisa zbog reaktivacije hepatitisa B. U rijetkim slučajevima, progresivna multifokalna leukoencefalopatija.
Rituksimab u niskoj dozi (100 mg/tjedno tokom 4 tjedna) kao prva ili druga linija terapije daje ukupnu stopu odgovora od 89% (stopa potpunog odgovora od 67%) i period bez recidiva od 36 mjeseci u 68%. Otprilike 70% pacijenata liječenih kortikosteroidima i rituksimabom imalo je remisiju od 36 mjeseci u poređenju sa 45% pacijenata koji su primali samo steroide.

Imunosupresivni lijekovi.
Glavni faktor pri odabiru imunosupresivnog lijeka trebala bi biti sigurnost pacijenta, jer je očekivana efikasnost svih lijekova niska, a liječenje može biti opasnije za pacijenta od liječenja bolesti (Tabela 2). At dugotrajno liječenje terapija održavanja može se provoditi ambulantno pod nadzorom specijaliste.

Tabela 2 – AIHA imunosupresivna terapija

Droga	Doziranje	Efikasnost	Bilješka
Azatioprin	100-150 mg/dan ili 1-2,5 mg/dan for dug period(4-6 mjeseci). Terapija održavanja (25 mg svaki drugi dan) može naknadno trajati od 4 mjeseca do 5-6 godina		Poteškoće u doziranju zbog uskog terapijskog okvira, preosjetljivosti zbog genetskih razlika ili interakcija s drugim lijekovima. Rijetko se manifestira: slabost, znojenje, povećanje transaminaza, teška neutropenija s infekcijom, pankreatitis.
Ciklofosfamid	100 mg/dan	Odgovor manje od 1/3 pacijenata	Uz dugotrajno liječenje, ima značajan mutageni potencijal
Ciklosporin A		Postoje ograničeni dokazi o efikasnosti kod ¾ AIHA pacijenata sa toplim antitelima i životno opasnom, refraktornom hemolizom 48 Kombinacija ciklosporina, prednizolona i danazola dala je potpuni odgovor u 89% u poređenju sa 58% pacijenata liječenih prednizolonom i danazolom.	povećanje serumskog kreatinina, hipertenzija, umor, parestezija, hiperplazija gingive, mijalgija, dispepsija, hipertrihoza, tremor
Mycophenolate mofetil	Početna doza od 500 mg/dan, povećana na 1000 mg/dan od 2 do 13 mjeseci	Ograničeni podaci o upotrebi kod pacijenata sa refraktornom AIHA sa toplim antitelima. Uspješno se koristi u kombinaciji s rituksimabom za refraktornu AIHA nakon HSCT	glavobolja, bol u leđima, nadimanje, anoreksija, mučnina

Algoritam postupanja u vanrednim situacijama:
Ako se sumnja na hemolitičku krizu (povišena temperatura, bljedilo, žutilo kože, tamni urin, splenomegalija, kardiovaskularno zatajenje, anemični šok, anemična koma) - pozivanje ekipe Hitne pomoći za hitan transport pacijenta na hematološko odeljenje ili jedinicu intenzivne nege, u zavisnosti od težine stanja;
praćenje vitalnih funkcija: učestalost i priroda disanja, učestalost i ritam pulsa, sistolni i dijastolički krvni pritisak, količina i boja urina;
u prisustvu znakova kršenja vitalnih funkcija (akutno zatajenje srca, znakovi šoka, otkazivanja bubrega) - hitna pomoć: obezbjeđivanje venskog pristupa, infuzija koloidnih lijekova, ako se sumnja na intravaskularnu hemolizu - prevencija zatajenja bubrega (furosemid), oksigenacija kisikom.

· konsultacije lekara o rendgenskoj endovaskularnoj dijagnostici i lečenju - ugradnja centralnog venskog katetera iz perifernog pristupa (PICC);
konsultacije hepatologa - za dijagnozu i liječenje virusnog hepatitisa;
konsultacije ginekologa - tokom trudnoće, metroragije, menoragije, konsultacije prilikom propisivanja kombinovanih oralnih kontraceptiva;
konsultacija dermatovenerologa - u slučaju kožnog sindroma;
konsultacije sa infektologom - u slučaju sumnje na virusne infekcije;
konsultacije sa kardiologom - kod nekontrolisane hipertenzije, hroničnog zatajenja srca, poremećaja otkucaji srca i provodljivost;
konsultacija sa neurologom akutni poremećaj cerebralna cirkulacija, meningitis, encefalitis, neuroleukemija;
konsultacija neurohirurga - u slučaju akutnog cerebrovaskularnog infarkta, sindroma dislokacije;
konsultacija nefrologa (eferentologa) - u slučaju bubrežne insuficijencije;
konsultacija onkologa - u slučaju sumnje na solidne tumore;
· konsultacije otorinolaringologa - za dijagnostiku i liječenje upalnih bolesti paranazalnih sinusa i srednjeg uha;
konsultacije sa oftalmologom - u slučaju oštećenja vida, inflamatorne bolesti oči i dodaci;
konzultacije proktologa - kod analne fisure, paraproktitisa;
konsultacija psihijatra - u slučaju psihoza;
· konsultacije sa psihologom - u slučaju depresije, anoreksije i sl.;
konsultacije reanimatora - u liječenju teške sepse, septičkog šoka, sindroma akutne ozljede pluća u sindromu diferencijacije i terminalnim stanjima, ugradnja centralnih venskih katetera.
konsultacije reumatologa - sa SEL;
Konsultacije sa torakalnim hirurgom eksudativni pleuritis, pneumotoraks, zigomikoza pluća;
konsultacija transfuziologa - za odabir transfuzionih medija u slučaju pozitivnog indirektnog antiglobulinskog testa, neuspjeha transfuzije, akutne masivne hemolize;
konsultacija urologa - u slučaju infektivnih i upalnih bolesti urinarnog sistema;
konsultacija ftizijatra - u slučaju sumnje na tuberkulozu;
konsultacija kirurga - u slučaju kirurških komplikacija (infektivnih, hemoragijskih);
konsultacija maksilofacijalnog hirurga - u slučaju infektivnih i upalnih bolesti dentoalveolarnog sistema.

Preventivne radnje:
Kod sekundarne AIHA, adekvatan tretman osnovne bolesti;
· u slučaju AIHA sa antitijelima na hladnoću - izbjegavati hipotermiju.

Praćenje pacijenata:
Za praćenje efikasnosti liječenja u ambulantnom kartonu bilježi se: opće stanje pacijenta, pokazatelji općeg krvnog testa, uključujući retikulocite i trombocite, biohemijski parametri - nivo bilirubina, LDH, određivanje enzimskog imunoglobulina od količine imunoglobulina na membrani eritrocita, direktni Coombsov test.

Individualna kartica za praćenje pacijenta

Kategorija pacijenata	Kompletna krvna slika, uključujući retikulocite	Biohemijska analiza (bilirubin sa frakcijama, LDH)	Direktni Coombsov test	ELISA određivanje količine imunoglobulina na membrani eritrocita	Konsultacije hematologa
Konzervativni tretman	Nakon postizanja remisije - 1 put mjesečno;	Tokom lečenja - najmanje 1 put u 10 dana; Nakon postizanja remisije - 1 put u 2 mjeseca;	1 put u 3-6 meseci	1 put u 2 mjeseca	D prijava i posmatranje kod hematologa u mjestu prebivališta 5 godina.

Indikatori efikasnosti tretmana :
Kriterijumi odgovora
· Kriterijumi remisije: potpuni oporavak parametara hemograma (hemoglobin > 120 g/l, retikulociti< 20%), уровня непрямого билирубина и активности ЛДГ продолжительностью не менее 2 месяцев.
· Kriterijumi za delimičnu remisiju: hemoglobin> 100 g/l, retikulociti manje od dvije norme, nivo indirektnog bilirubina je 25 μmol/l i niži najmanje 2 mjeseca.
· Nereagovanje na terapiju utvrditi sa blagom pozitivnom dinamikom ili odgovorom koji traje manje od 1 mjeseca.

Liječenje (bolnički)

TRETMAN NA STACIONARNOM NIVOU

Taktike liječenja (UD-B): pacijenti se hospitaliziraju na odjelu hematologije, u slučaju kršenja vitalnih funkcija - u jedinici intenzivne njege.

Tretman bez lijekova: dijeta uzimajući u obzir komorbiditet, režim - II.

Liječenje:

1. linija terapije.

Glukokortikosteroidi.
Glukokortikosteroidi su prva linija terapije za AIHA pacijente sa toplim antitijelima. Kortikosteroidi, obično prednizolon, daju se u početnoj dozi od 1 mg/kg dnevno (50-80 mg/dan) tokom 1 do 3 sedmice dok hematokrit ne bude veći od 30% ili hemoglobin veći od 100 g/L. Ako se ovaj cilj ne postigne u roku od 3 sedmice, treba započeti drugu liniju terapije, jer se terapija kortikosteroidima smatra neefikasnom. Povećanje doze prednizolona na 2 mg/kg/dan (90-160 mg/dan) ne poboljšava rezultate liječenja, što dovodi do brzog razvoja karakterističnih teških komplikacija. Ako je terapijski cilj postignut, doza prednizolona se smanjuje na 20-30 mg dnevno. Smanjite dozu prednizolona počevši od 5-10 mg tokom 2-3 dana i nastaviti dok dnevna doza ne dostigne 20-30 mg. Nadalje, povlačenje lijeka se provodi mnogo sporije - 2,5 mg tijekom 5-7 dana. Nakon postizanja doze ispod 10-15 mg, stopu povlačenja treba dodatno usporiti: 2,5 mg svake 2 sedmice kako bi se lijek potpuno ukinuo. Ova taktika uključuje trajanje uzimanja prednizolona 3-4 mjeseca. Prati se nivo hemoglobina, retikulocita. Ako u roku od 3-4 mjeseca, kada se uzima prednizolon u dozi od 5 mg dnevno, remisija potraje, treba pokušati potpuno ukinuti lijek. Želja za brzim smanjenjem doze od trenutka normalizacije hemoglobina zbog nuspojava GC (cushingoid, steroidni čirevi, arterijska hipertenzija, akne sa stvaranjem pustula na koži, bakterijske infekcije, dijabetes melitus, osteoporoza, venska tromboza ) uvijek dovodi do recidiva hemolize. Zapravo, pacijenti koji primaju male doze kortikosteroida duže od 6 mjeseci imaju nižu stopu relapsa i duže trajanje remisije u usporedbi s pacijentima koji su prekinuli terapiju prije 6 mjeseci terapije.
Alternativa dugotrajnoj primeni kortikosteroida (do 3-4 meseca) su kratki kursevi (do 3 nedelje) kursa, nakon čega sledi prelazak na drugu liniju terapije.

Svi pacijenti na terapiji steroidima trebaju primati terapiju održavanja bisfosfonatima, vitaminom D, kalcijem i folnom kiselinom. Nivo glukoze u krvi se prati i dijabetes se aktivno liječi, jer je dijabetes veliki faktor rizika za smrt zbog infekcije. Treba procijeniti rizik od plućne embolije, posebno kod pacijenata sa AIHA i lupus antikoagulansom ili recidivom AIHA nakon splenektomije.
Bolesnici s posebno brzom hemolizom i vrlo teškom anemijom ili složenim slučajevima (Evansov sindrom) liječe se metilprednizolonom u dozi od 100-200 mg/dan 10-14 dana ili 250-1000 mg/dan 1-3 dana. Terapija visokim dozama kortikosteroida u literaturi je predstavljena uglavnom u obliku opisa kliničkih slučajeva. 19,20

Terapija 1. linije kortikosteroida je efikasna kod 70-85% pacijenata; međutim, većini pacijenata je potrebna terapija održavanja kortikosteroidima za održavanje nivoa hemoglobina unutar 90-100 g/l, u 50% je dovoljna doza od 15 mg/dan ili manje, a približno 20-30% pacijenata zahtijevaju veće doze prednizona. Smatra se da je monoterapija GCS efikasna kod manje od 20% pacijenata. Kod pacijenata sa rezistencijom na terapiju prve linije, mogućnost sekundarne AIHA treba ponovo procijeniti, budući da je AIHA sa toplim aglutininima povezanim sa malignim tumorima, UC, teratomom jajnika ili IgM često otporna na steroide.

Terapija druge linije
Prilikom odabira terapije druge linije postoji nekoliko opcija, a pri odabiru svake od njih potrebno je odmjeriti korist/rizik u svakom pojedinom slučaju (Sl. 2).

Splenektomija.
Općenito se smatra da je splenektomija najefikasnija i najprikladnija terapija 2. linije za topla antitijela AIHA.

Indikacije za splenektomiju:
Refraktornost ili netolerancija na kortikosteroide;
Potreba za kontinuiranom terapijom održavanja prednizolonom u dozi većoj od 10 mg / dan;
Česti recidivi.
Prednosti splenektomije su prilično visoka efikasnost sa djelomičnom ili potpunom remisijom postignutom kod 2/3 pacijenata (38-82%, uzimajući u obzir sekundarne oblike AIHA, kod kojih je odgovor manji nego kod idiopatske AIHA), značajan broj pacijenti ostaju u remisiji bez potrebe za medicinskom intervencijom 2 godine ili više; mogućnost oporavka je oko 20%.
Nakon splenektomije, pacijenti s perzistentnom ili rekurentnom hemolizom često zahtijevaju niže doze kortikosteroida nego prije splenektomije.

Nedostaci splenektomije:
Nedostatak pouzdanih prediktora ishoda splenektomije;
Rizik od hirurških komplikacija (TELA, intraabdominalno krvarenje, abdominalni apsces, hematom) - 0,5-1,6% kod laparoskopske splenektomije i 6% kod konvencionalne splenektomije);
· Rizik od infekcije je 3,3-5% (najopasnija je pneumokokna septikemija) sa stopom mortaliteta do 50%.
Splenektomija povećava rizik od teških infekcija povezanih sa Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae. Pacijentima se daje polivalentna pneumokokna, meningokokna, Haemophilus influenzae tip b kapsularni polisaharid (PRP) tetanus toksoid (TT) konjugirana 2 do 4 sedmice prije splenektomije. Kod pacijenata koji su primili rituksimab u posljednjih 6 mjeseci, vakcinacija možda neće biti efikasna.

Nakon operacije, tromboprofilaksa niskim dozama heparina niske molekularne težine; postepeno otkazivanje GCS-a prema gore opisanoj shemi, vakcina protiv pneumokoka svakih 5 godina. Pacijente nakon splenektomije treba informisati o riziku od infekcija i potrebi za svaku febrilnu epizodu uzimanja antibiotika iz grupe penicilina ili respiratornih fluorokinolona (levofloksacin); takođe ih treba informisati o riziku od venske tromboembolije.

Slika 2. Algoritam za liječenje steroidno refraktornihWAIHA.

Rituksimab.
Indikacije za imenovanje rituksimaba:
rezistentni oblici AIHA sa sve većim brojem raznih komplikacija;
odbijanje splenektomije;
poodmakloj dobi s visokim rizikom od komplikacija prve i druge linije terapije;
Kontraindikacije za splenektomiju (masivna gojaznost, tehnički problemi), visok rizik od venske tromboembolije.

Kontraindikacije za imenovanje rituksimaba:
netolerancija na lijekove;
aktivni hepatitis B i C;
akutne virusne ili bakterijske infekcije.

Liječenje"Last opcija” (Terapija očaja)
Visoke doze ciklofosfamid (50 mg/kg/dan tokom 4 dana) plus faktor stimulacije kolonije bio je efikasan kod 5 od 8 pacijenata sa visoko refraktornim toplim antitelom AIHA.
Alemtuzumab je pokazao djelotvornost u liječenju malih grupa pacijenata sa refraktornom AIHA, međutim, zbog svoje visoke toksičnosti, smatra se „posljednjom instancom“ u liječenju teške idiopatske AIHA, refraktorne na sve dosadašnje terapijske opcije.
Transplantacija hematopoetskih matičnih ćelija. Informacije o upotrebi HSCT kod AIHA sa toplim antitijelima ograničene su na pojedinačne slučajeve ili male grupe, uglavnom kod Evansovog sindroma s potpunom remisijom od približno 60% kod alogene i 50% kod autologne BMT.

potporna terapija.
Pacijenti sa AIHA često mogu zahtijevati pune transfuzije crvenih krvnih zrnaca kako bi održali klinički prihvatljive razine hemoglobina, barem dok se ne pojavi djelotvornost. specifična terapija. Odluka o izvršenju transfuzije ne zavisi samo od nivoa hemoglobina, već u većoj meri od kliničkog statusa i komorbiditeta pacijenta (posebno koronarne arterijske bolesti, teške bolesti pluća), njihovog pogoršanja, brzine razvoja anemije, prisustva hemoglobinurije ili hemoglobinemije i drugih manifestacija teške hemolize.. Transfuziju eritrocita ne treba obustavljati u hitnim kliničkim slučajevima, čak ni u slučajevima kada se utvrdi nedostatak individualne kompatibilnosti, budući da su topla autoantitijela često panreaktivna. Komponente prve krvne grupe koje sadrže Rh kompatibilne eritrocite mogu se bezbedno davati u hitnim slučajevima ako su aloantitela (javljaju se u 12-40% pacijenata sa AIHA) razumno isključena na osnovu prethodne transfuzijske anamneze i/ili akušerske istorije ( žene koje nisu trudne i/ili prethodne transfuzije i muškarci koji nisu imali transfuziju u anamnezi). Kod ostalih pacijenata se radi proširena fenotipizacija uz određivanje Rh podgrupa (C,c,E,e), Kell, Kidd i S/s primjenom monoklonskih IgM antitela i odabir kompatibilnih crvenih krvnih zrnaca za transfuziju. U izuzetnim slučajevima, za određivanje aloantitijela koriste se metode termalne autoadsorpcije ili alogene adsorpcije. U svakom slučaju, mora se izvršiti biološki test.

Algoritam za liječenje AIHA toplim antitijelima prikazan je na slici 3.
Slika 3. Algoritam za liječenje AIHA toplim antitijelima kod odraslih




Liječenje sekundarne AIHA.
AIHA sa toplim antitelima u SLE.
Poželjna terapija prve linije su steroidi, redoslijed primjene je sličan onom kod primarne AIHA (Tabela 3).

Tabela 3 - Liječenje sekundarne AIHA

bolest ili stanje	1 red	2 linija	nakon reda 2	Posljednje sredstvo Posljednje sredstvo ili terapija očaja
Primary AIHA	Steroidi	splenektomija, rituksimab	Azatioprin, mikofenolat mofetil, ciklosporin, ciklofosfamid	Visoke doze ciklofosfamida, alemtuzumab
B- i T-ćelijski ne-Hodgkinovi limfomi	Steroidi	Hemoterapija Rituksimab (splenektomija zbog ćelijskog limfoma) marginalna zona slezena)
Hodgkinov limfom	Steroidi	Hemoterapija
solidnih tumora	Steroidi, hirurško liječenje
Dermoidna cista jajnika	Ovarijektomija
SLE	Steroidi	Azatioprin	Mofetil Mycophenolate	Rituksimab, autologna transplantacija koštane srži
nespecifični ulcerozni kolitis	Steroidi	Azatioprin		Totalna kolektomija
uobičajena varijabilna imunodeficijencija	Steroidi, imunoglobulin G	Splenektomija
Autoimune limfoproliferativne bolesti	Steroidi	Mycophenolate mofetil	Sirolimus
Alogeni TCM	Steroidi	Rituksimab	Splenektomija, infuzija T-limfocita
Transplantacija organa (pankreas)*	Otkazivanje imunosupresivne terapije, steroidi	Splenektomija
Interferon alfa	Otkazivanje interferona	Steroidi
Primarna hladno aglutininska bolest	Zaštita od hladnoće	Rituksimab, hlorambucil		Ekulizumab, bortezomib
Paroksizmalna hladna hemoglobinurija	Potporna njega	Rituksimab

AIHA izazvana lijekovima sa toplim antitijelima. Trenutno, najznačajniji AIHA izazvani lijekovima su oni inducirani lijekovima za KLL, posebno fludarabinom. AIHA se može razviti tokom ili nakon uzimanja lijekova. AIHA izazvana fludarabinom može biti opasna po život. AIHA reaguje na steroide, ali samo ½ pacijenata je u remisiji. Drugi značajni slučajevi AIHA sa toplim antitelima povezani su sa terapijom interferonom-α, posebno u lečenju hepatitisa C. Ovi pacijenti se obično izleče nakon povlačenja interferona.

Vođenje trudnoće u AIHA. Kombinacija trudnoće i autoimune hemolitičke anemije je rijetka. Često postoji opasnost od prekida trudnoće. Veštački prekid trudnoće nije indiciran za većinu žena. Bolest u trudnoći kod mnogih žena se javlja uz teške hemolitičke krize i progresivnu anemiju. Postoje zapažanja ponavljanja autoimune hemolitičke anemije sa svakom novom trudnoćom. U takvim slučajevima se preporučuju pobačaj i kontracepcija. Poželjno je konzervativno upravljanje porođajem. Glukokortikoidi su glavni lijek za autoimunu hemolitičku anemiju. Uz pogoršanje bolesti potrebna je velika doza prednizolona - 1-2 mg / kg dnevno. Maksimalna doza kod trudnica je neprihvatljiva, čak i 70-80 mg / dan treba davati kratko, uzimajući u obzir interese fetusa. Efekat tretmana i mogućnost smanjenja doze se ocjenjuju zaustavljanjem pada hemoglobina, snižavanjem temperature i smanjenjem slabosti. Doza prednizolona se smanjuje postupno, polako. Izvan krize, doza može biti mnogo manja: 20-30 mg / dan. Doza održavanja tokom trudnoće može se smanjiti na 10-15 mg/dan, ali je treba uzimati tokom trudnoće.
U teškim egzacerbacijama bolesti često je potrebna transfuzijska terapija. Međutim, transfuziju krvi treba propisivati ​​samo iz zdravstvenih razloga (jaka otežano disanje, šok, brz pad hemoglobina na 30-40 g/l). Masa eritrocita se bira prema indirektnom Coombsovom testu. Transfuzija crvenih krvnih zrnaca nije metoda liječenja autoimune hemolitičke anemije, ovo je neophodna mjera.

Kod nedovoljno efikasnog liječenja autoimune hemolitičke anemije, splenektomija se koristi za uklanjanje glavnog izvora proizvodnje antitijela. Splenektomija je u ovom slučaju manje efikasna nego kod kongenitalne hemolitičke anemije.

Kod sekundarne AIHA, vođenje trudnoće i prognoza u velikoj mjeri zavise od osnovne bolesti.

Spisak esencijalnih lekova:

Glukokortikosteroidi (terapija prve linije za AIHA toplim antitelima):
metilprednizolon, tableta, 16 mg;
· metilprednizolon, injekcija, 250 mg;
Prednizon, injekcija 30 mg/ml 1 ml;
prednizolon, tableta, 5 mg;

Monoklonska antitela (terapija druge linije):
rituksimab;

Antisekretorni lijekovi (prateća terapija u liječenju glukokortikosteroidima):
Omeprazol;
Rabeprazol;

Imunosupresivi (terapija druge linije):
azatioprin;
· Ciklofosfamid;
Mycophenolate mofetil;
· Ciklosporin.

Spisak dodatnih lekova

Monoklonska antitijela (treća linija terapije, "spasilačka" terapija):
alemtuzumab;

Vakcine:
· Polivalentna pneumokokna vakcina.

Nesteroidni protuupalni lijekovi:
paracetamol;
· Ketoprofen, rastvor za injekcije 100 mg/2 ml.

antihistaminici:
· Klorpiramin.

Antibakterijski i antifungalni lijekovi:
cefalosporini 4. generacije;
· Amikacin;
Ciprofloksacin;
Levofloxacin;
· Meropenem;
Imipenem;
Flukonazol.

Antivirusni lijekovi:
aciklovir, krema za vanjsku upotrebu;
aciklovir, tableta, 400 mg;
aciklovir, prašak za otopinu za infuziju;
valaciklovir;
alganciklovir;
ganciklovir;
famciklovir.

Rješenja koja se koriste za ispravljanje poremećaja ravnoteže vode, elektrolita i acidobazne ravnoteže:
· voda za injekcije, rastvor za injekcije 5 ml;
· dekstroza, rastvor za infuzije 5% 250ml;
· dekstroza, rastvor za infuzije 5% 500ml;
Rastvor kalijum hlorida za intravenozno davanje 40mg/ml, 10ml;
Manitol, injekcija 15% -200,0;
· natrijum hlorid, rastvor za infuziju 0,9% 500ml;
Natrijum hlorid, rastvor za infuziju 0,9% 250 ml.

Antihipertenzivni lijekovi:
amlodipin;
lizinopril;
nebivolol;
captopril.

antispazmodici:
· Drotaverin.

vazopresori:
Dopamin.

Antianemični lijekovi:
· Folna kiselina.

Komponente krvi:
· Leukofiltrirana masa eritrocita.

Uporedna tabela lijekova:
Spisak lijekova na ambulantnom i bolničkom nivou

№	Droga	Doziranje	Trajanje aplikacije	Nivo dokazi
Glukokortikosteroidi
1	Prednizolon	propisano u početnoj dozi - 1 mg/kg dnevno (50-80 mg/dan) tokom 1-3 nedelje do povećanja hematokrita više od 30% ili hemoglobina više od 100 g/l. Ako se ovaj cilj ne postigne u roku od 3 sedmice, treba započeti drugu liniju terapije, jer se terapija kortikosteroidima smatra neefikasnom. Povećanje doze prednizolona na 2 mg/kg/dan (90-160 mg/dan) ne poboljšava rezultate liječenja, što dovodi do brzog razvoja karakterističnih teških komplikacija. Ako je terapijski cilj postignut, doza prednizolona se smanjuje na 20-30 mg dnevno. Smanjite dozu prednizolona počevši od 5-10 mg tokom 2-3 dana i nastaviti dok dnevna doza ne dostigne 20-30 mg. Nadalje, povlačenje lijeka se provodi mnogo sporije - 2,5 mg tijekom 5-7 dana. Nakon postizanja doze ispod 10-15 mg, stopu povlačenja treba dodatno usporiti: 2,5 mg svake 2 sedmice kako bi se lijek potpuno ukinuo. Ova taktika uključuje trajanje uzimanja prednizolona 3-4 mjeseca. Prati se nivo hemoglobina, retikulocita. Ako u roku od 3-4 mjeseca, kada se uzima prednizolon u dozi od 5 mg dnevno, remisija potraje, treba pokušati potpuno ukinuti lijek.	Varijabilna. Do 3-4 mjeseca ili više u malim dozama	D
2	Methylprednisolone	Slično kao prednizon. Može se koristiti i za pulsnu terapiju u dozama od 150-1000 mg intravenozno 1-3 dana	Slično kao i prednizolon	D
Monoklonska antitela
3	Rituksimab	375 mg/m2 IV	1., 8., 15. i 22. dana	D
4	Alemtuzumab	Intravenozno tokom najmanje 2 sata, 3 mg prvog dana, 10 mg drugog dana i 30 mg trećeg dana, pod uslovom da se svaka doza dobro podnosi. U budućnosti, preporučena doza za upotrebu je 30 mg dnevno 3 puta sedmično. u jednom danu.	Maksimalno trajanje liječenja je 12 sedmica.	D
Imunosupresivi
5	Azatioprin	100-150 mg/dan ili 1-2,5 mg/dan tokom dužeg perioda	4-6 mjeseci Terapija održavanja (25 mg svaki drugi dan) može naknadno trajati od 4 mjeseca do 5-6 godina	D
6	Ciklofosfamid	100 mg/dan	Dugotrajno pod kontrolom OVK, OAM do ukupne doze od 3-4 g	D
7	Ciklosporin A	5 mg/kg/dan tokom 6 dana, zatim do 3 mg/kg/dan (nivoi ciklosporina u krvi unutar 200-400 pg/ml)	Dugotrajno pod kontrolom koncentracije lijeka	D
8	Mycophenolate mofetil	Početna doza 500 mg/dan, povećana na 1000 mg/dan	od 2 do 13 mjeseci	D

Ostale vrste tretmana: splenektomija (terapija druge linije).

Indikacije za savjet stručnjaka: vidi ambulantni nivo.

Indikacije za prelazak na jedinicu intenzivne nege i reanimaciju:
znakovi disfunkcije organa;
Kršenje vitalnih funkcija koje predstavljaju direktnu prijetnju životu pacijenta.

Indikatori efikasnosti tretmana: vidi ambulantni nivo.

Dalje upravljanje- izvod iz bolnice sa preporukama za dalje liječenje u mjestu stanovanja pod nadzorom hematologa i drugih specijalista (u prisustvu sekundarne AIHA, pratećih bolesti).

Hospitalizacija

Informacije

Izvori i literatura

1. Zapisnici sa sjednica Zajedničke komisije za kvalitet medicinskih usluga MHSD RK, 2016.
   1. 1) Kliničke smjernice za dijagnozu i liječenje autoimune hemolitičke anemije / ur. V.G. Savčenko, 2014.-26 str. 2) Hill Q., Stamps R., Massey E. et al. Smjernice o liječenju imunološke i sekundarne autoimune hemolitičke anemije izazvane lijekovima, 2012. 3) Lechner K, Jager U. Kako liječim autoimune hemolitičke anemije kod odraslih. Krv. 2010;16:1831–8. 4) Dussadee K, Taka O, Thedsawad A, Wanachiwanawin W. Incidencija i faktori rizika relapsa kod idiopatske autoimune hemolitičke anemije. J Med Associate Thai. 2010;93(Suppl 1):S165–S170. 5) Lechner K, Jager U. Kako liječim autoimune hemolitičke anemije kod odraslih. Krv. 2010;16:1831–8. 6) Dierickx D, Verhoef G, Van Hoof A, Mineur P, Roest A, Triffet A, et al. Rituksimab u autoimunoj hemolitičkoj anemiji i imunološkoj trombocitopenijskoj purpuri: belgijska retrospektivna multicentrična studija. J Intern Med. 2009;266:484–91. 7) Maung SW, Leahy M, O'Leary HM, Khan I, Cahill MR, Gilligan O, et al. Multicentrična retrospektivna studija upotrebe rituksimaba u liječenju relapsirane ili rezistentne tople hemolitičke anemije. Br J Haematol. 2013;163:118–22. 8) Narat S, Gandla J, Hoffbrand AV, Hughes RG, Mehta AB. Rituksimab u liječenju refraktornih autoimunih citopenija kod odraslih. hematologica. 2005;90:1273–4. 9) Zanella A. et al. Treatment of Autoimune Hemolytic Anemias, Haematologica October 2014 99: 1547-1554. 10) Peñalver FJ, Alvarez-Larrán A, Díez-Martin JL, Gallur L, Jarque I, Caballero D, et al. Rituksimab je efikasna i sigurna terapijska alternativa kod odraslih sa refraktornom i teškom autoimunom hemolitičkom anemijom. Ann Hematol. 2010;89:1073–80. 11) O'Connell N, Goodyer M, Gleeson M, Storey L, Williams M, Cotter M, et al. Uspješno liječenje rituksimabom i mikofenolat mofetilom refraktorne autoimune hemolitičke anemije nakon transplantacije hematopoetskih matičnih stanica za dyskeratosis congenita zbog mutacije TINF2. Pedijatrijska transplantacija. 2014;18(1):E22–24. 12) Dussadee K, Taka O, Thedsawad A, Wanachiwanawin W. . Incidencija i faktori rizika relapsa kod idiopatske autoimune hemolitičke anemije. J Med Associate Thai. 2010;93(Suppl 1):S165–S170. 13) Lechner K, Jager U. Kako liječim autoimune hemolitičke anemije kod odraslih. Krv. 2010;16:1831–8. 14) Murphy S, LoBuglio AF. Terapija autoimune hemolitičke anemije lijekovima. Semin Hematol. 1976; 15) Gehrs BC, Friedberg RC. Autoimuna hemolitička anemija. Am J Hematol. 2002;69(4):258-271. 16) Akpek G, McAneny D, 3. Weintraub L. Akpek G, McAneny D, Weintraub L Uporedni odgovor na splenektomiju kod Coombs-pozitivne autoimune hemolitičke anemije sa ili bez pridružene bolesti. Am J Hematol. 1999;61:98–102. 17) Casaccia M, Torelli P, Squarcia S, Sormani MP, Savelli A, Troilo BM, et al. Laparoskopska splenektomija za hematološke bolesti: preliminarna analiza obavljena na talijanskom registru laparoskopske kirurgije slezene (IRLSS). Surg Endosc. 2006;20:1214–20. 18) Bisharat N, Omari H, Lavi I, Raz R. Rizik od infekcije i smrti kod pacijenata nakon splenektomije. J Infect. 2001;43:182–6. 19) Davidson RN, Wall RA. Prevencija i liječenje infekcija kod pacijenata bez slezene. Clin Microbiol Infect. 2001;7:657–60. 20) Borthakur G, O'Brien S, Wierda WG, et al. Imunološke anemije kod pacijenata s kroničnom limfocitnom leukemijom liječenih fludarabinom, ciklo-fosfamidom i rituksimabom – incidencija i prediktori. Br J Haematol. 2007;136(6):800-805. 21) Chiao EY, Engels EA, Kramer JR, et al. Rizik od imunološke trombocitopenične purpure i autoimune hemolitičke anemije među 120.908 američkih veterana s infekcijom virusom hepatitisa C. Arch Intern.med. 2009;169(4):357-363.

Informacije

SKRAĆENICE KOJE SE KORISTE U PROTOKOLU:

BP -	krvni pritisak
AIGA -	autoimuna hemolitička anemija
ALT -	alanin aminotransferaza
AST -	alanin aminotransferaza
HIV -	AIDS virus
GGTP -	gamaglutamil transpeptidaza
ELISA -	vezani imunosorbentni test
CT -	CT skener
LDH -	laktat dehidrogenaza
INR -	međunarodni normalizovani odnos
MRI -	Magnetna rezonanca
NHL -	ne-Hodgkinovi dimfomi
UAC -	opšta analiza krvi
OAM -	opšta analiza urina
UAR -	operativni i anestetički rizik
PNG -	paroksizmalna noćna hemoglobinurija
PTI -	protrombinski indeks
CPR -	kardiopulmonalne reanimacije
SMP -	hitna pomoć zdravstvenu zaštitu
TKM -	transplantacija koštane srži
TSH -	trombotička trombocitopenična purpura
UHF -	struje ultravisokih frekvencija
UZDG -	ultrazvučna doplerografija
ultrazvuk -	ultrazvučni postupak
BH -	brzina disanja
Otkucaji srca -	otkucaji srca
CNS -	centralnog nervnog sistema
HLL -	hronična limfocitna leukemija
FGDS -	fibrogastroduodenoskopija
EKG -	elektrokardiografija
MRI -	nuklearna magnetna rezonanca
CAIHA-	Autoimuna hemolitička anemija sa hladnim antitelima
CD-	klaster diferencijacije
DAT-	Direktni Coombsov test
Hb-	hemoglobin
Ht -	hematokrit
WAIHA-	Autoimuna hemolitička anemija sa toplim antitelima

Spisak programera protokola sa kvalifikacionim podacima:
1) Turgunova Ljudmila Genadijevna - doktor medicinskih nauka, profesor Republičkog državnog preduzeća na REM-u "Karaganda državni medicinski univerzitet", šef katedre za terapijske discipline Fakulteta za kontinuirano stručno usavršavanje, hematolog.
2) Pivovarova Irina Alekseevna - MD MBA, predsednik NVO "Kazahstansko društvo hematologa", revizor LLP "Centar za hematologiju".
3) Klodzinsky Anton Anatolyevich - Kandidat medicinskih nauka, hematolog, Hematološki centar LLP.
4) Khan Oleg Ramualdovich - asistent Katedre za terapiju postdiplomskog obrazovanja, hematolog (RSE na REM Istraživačkom institutu za kardiologiju i unutrašnje bolesti).
5) Satbayeva Elmira Maratovna - Kandidat medicinskih nauka, RSE na REM "Kazahski nacionalni medicinski univerzitet po imenu S.D. Asfendiyarov", šef Odsjeka za farmakologiju.

Indikacija da nema sukoba interesa: br.

Spisak recenzenata:
1) Ramazanova Raigul Mukhambetovna - doktor medicinskih nauka, rukovodilac kursa hematologije, JSC "Kazahski medicinski univerzitet kontinuiranog obrazovanja".

Dodatak 1

Lista lijekova koji mogu izazvati autoimunu hemolizu ili dovesti do otkrivanja anti-eritrocitnih antitijela

br. p / str	Međunarodni nevlasnički naziv
1.	Acetaminophen
2.	Acyclovir
3.	Amoksicilin
4.	Amfotericin B
5.	ampicilin
6.	Acetilsalicilna kiselina
7.	karbimazol
8.	Carboplatin
9.	Cefazolin
10.	Cefixime
11.	Cefotaxime
12.	cefotetan
13.	Cefoksitin
14.	Cefpir
15.	Ceftazidim
16.	Cefuroksim
17.	kloramfenikol
18.	Klorpromazin
19.	Ciprofloksacin
20.	Cisplatin
21.	diklofenak
22.	Etodolac
23.	Ethambutol
24.	Fenoprofen
25.	Flukonazol
26.	Hydralazine
27.	Ibuprofen
28.	Imatinib
29.	Insulin
30.	Izoniazid
31.	Ofloksacin
32.	Melphalan
33.	Merkaptopurin
34.	Metotreksat
35.	Naproksen
36.	Norfloxacin
37.	Oksaliplatin
38.	Piperacilin
39.	Ranitidin
40.	Streptokinaza
41.	Streptomicin
42.	Sulfasalazin
43.	Sulindak
44.	Tetraciklin
45.	Ticarcillin
46.	Tiopental natrijum
47.	Ko-trimoksazol
48.	Vankomicin
49.	fludarabin
50.	Kladribin

Priloženi fajlovi

Pažnja!

• Samoliječenjem možete nanijeti nepopravljivu štetu svom zdravlju.
• Informacije objavljene na web stranici MedElementa i u mobilnim aplikacijama "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Bolesti: vodič za terapeuta" ne mogu i ne smiju zamijeniti ličnu konzultaciju s liječnikom. Obavezno kontaktirajte medicinske ustanove ako imate bolesti ili simptome koji vas muče.
• O izboru lijekova i njihovoj dozi treba razgovarati sa specijalistom. Samo ljekar može propisati pravi lek i njegovu dozu, uzimajući u obzir bolest i stanje organizma pacijenta.
• MedElement web stranica i mobilne aplikacije "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Bolesti: Priručnik za terapeuta" isključivo su informativni i referentni resursi. Informacije objavljene na ovoj stranici ne smiju se koristiti za proizvoljno mijenjanje liječničkih recepata.
• Urednici MedElementa nisu odgovorni za bilo kakvu štetu po zdravlje ili materijalnu štetu nastalu korištenjem ove stranice.

Stečena hemolitička anemija, kod koje je pojačano uništavanje eritrocita rezultat destruktivnog djelovanja autoantitijela usmjerenih na nepromijenjene antigene membrane vlastitih eritrocita pacijenta, nazivamo autoimunom.

Pretpostavlja se da, kao i kod drugih autoimunih bolesti, uzroci stvaranja antieritrocitnih autoantitijela leže u narušavanju imunološkog sistema organizma, posebno u narušavanju sposobnosti T-ćelija supresora da kontrolišu autoimune ili "zabranjeni" klonovi B-limfocita sposobni da proizvode antitela protiv sopstvenih antigena.

Učestalost AIHA je 1:80.000 populacije, češće oboljevaju žene.

Tok i prognoza AIHA u velikoj mjeri su određeni tipom autoantieritrocitnih antitijela koja cirkuliraju u krvi pacijenta.

Autoimuna antitijela imaju strukturu češće od IgG, rjeđe - IgM i IgA. Mogu biti najaktivniji na visokoj tjelesnoj temperaturi (topla antitijela) ili na niskoj temperaturi (hladna antitijela), ili biti fiksirani na eritrocitima na niskoj temperaturi, a štetno djeluju na tjelesnoj temperaturi ( dvofazna Donat-Landsteiner antitijela).

Prema mehanizmu štetnog djelovanja, antieritrocitna antitijela se dijele na:

aglutinini izazivanje lijepljenja (aglutinacije) eritrocita;

hemolizini , uzrokujući uništenje (lizu) eritrocita uz učešće aktiviranog sistema komplementa;

opsonins koji potiču fagocitozu eritrocita.

Ovisno o serološkim karakteristikama razlikuju se dvije glavne vrste aglutinina: potpuni i nekompletni.

Kompletni aglutinini izazivaju aglutinaciju eritrocita u bilo kojoj sredini: vodeno-solnoj ili koloidnoj. Najpotpuniji aglutinini su IgM. Zbog velike veličine molekula IgM autoantitijela, oni su u stanju da prevladaju negativnu elektrostatičku interakciju između eritrocita, pa čak i u fiziološkom okruženju, serum koji sadrži kompletne IgM aglutinine uzrokuje da se eritrociti drže zajedno ako su antigeni prisutni na njihovoj površini, protiv na koje su usmjerena ova IgM autoantitijela.

Nepotpuna antitijelačešće imaju strukturu IgG ili IgA i nisu u stanju da izazovu aglutinaciju eritrocita u vodeno-slanoj sredini. Vezivanje eritrocita nepotpunim antitijelima može se dogoditi samo u koloidnom mediju, u onim slučajevima kada uspiju promijeniti elektrostatičke sile koje uzrokuju odbijanje eritrocita. Kod pacijenata sa autoimunom hemolitičkom anemijom izazvanom nepotpunim aglutininima, antitela se fiksiraju na površini eritrocita za odgovarajući antigen (češće Rh sistem), izazivajući njihovu senzibilizaciju, ali ne i proces intravaskularnog lepljenja (aglutinacije).

Hemolizini su rjeđi od aglutinina. U zavisnosti od temperaturnog optimuma, postoje termalni,hladno i dvofazni hemolizini. Većina hemolizina pripada tipu IgG, rjeđe - IgM i IgA. Budući da se fiksiraju na površini eritrocita koji imaju odgovarajući antigen protiv kojeg su usmjerena antitijela, hemolizini izazivaju destrukciju eritrocita, uglavnom kroz aktivaciju sistema komplementa, čije komponente imaju proteolitički učinak.

Opsonins nazvana antitijela koja potiču fagocitozu eritrocita od strane monocita i makrofaga. Opsonini se obično otkrivaju istovremeno s hladnim hemolizinima. Opsonini se otkrivaju eritrofagocitozom, koja se javlja nakon inkubacije test krvi sa serumom pacijenta.

AIHA se dijele na različite varijante ovisno o serološkim karakteristikama ili vrsti autoantitijela koja ih uzrokuju. Osim toga, u svakoj serološkoj varijanti razlikuju se idiopatski i simptomatski oblici koji se javljaju kod pacijenata koji već imaju druge bolesti.

AIGA klasifikacija.

AIHA sa nepotpunim toplotnim aglutininima:

idiopatski;

simptomatski kod pacijenata sa limfoproliferativnim oboljenjima (hronična limfocitna leukemija, limfomi), SLE, RA, periarteritis nodosa, tumori jajnika, bolesti štitnjače.

AIHA sa termalnim hemolizinima:

idiopatski;

simptomatski kod pacijenata s mijelofibrozom i kroničnom limfocitnom leukemijom.

AIHA sa kompletnim hladnim aglutininima:

idiopatski;

simptomatski kod pacijenata nakon virusne pneumonije, infektivna mononukleoza, kod pacijenata sa limfoproliferativnim bolestima, Waldenstromovom makroglobulinemijom, monoklonskom gamopatijom i kod pacijenata sa hroničnim hepatitisom.

AIHA sa dvofaznim hladnim hemolizinima tipa Donat-Landsteiner:

idiopatski;

simptomatski kod pacijenata s uznapredovalim oblicima sifilisa, s virusnim infekcijama (citomegalovirus).

AIHA sa nepotpunim termalnim aglutininima.

AIHA sa nepotpunim toplotnim aglutininima je najčešći oblik (80-85%) ove vrste hemolitičke anemije. AIHA sa nepotpunim toplotnim aglutininima (HTA) javlja se u svim starosnim grupama, ali je češći kod ljudi srednjih godina, sa učestalošću od 1:80.000 populacije. Među oboljelima izvjesna je dominacija žena (55-60%). Idiopatski i simptomatski oblici javljaju se jednakom učestalošću.

Klinika.

AIHA sa NTA, u pravilu, počinje postepeno i karakterizira ga polagano progresivno bljedilo, žutilo kože i sluznica, a ponekad i subfebrilna temperatura. U vezi s postupnom adaptacijom pacijenta na polagano smanjenje razine hemoglobina, opće stanje pacijenta blago pati. Rjeđe je akutni i subakutni početak bolesti sa smanjenjem hematokrita za 5% ili više svaka 24 sata, dok žutica brzo raste, javlja se opća slabost, cijanoza, otežano disanje, tahikardija i drugi znakovi kardiovaskularne insuficijencije. U budućnosti, bolest, u pravilu, poprima kronični tok, u kojem se epizode povećane hemolize zamjenjuju stanjem kliničke i hematološke kompenzacije. Ponavljajuća hemoliza može biti izazvana infekcijama, operacijama i trudnoćom.

Lagano povećanje jetre opaženo je kod 1/2-1/3 pacijenata, a umjereno povećanje slezene - kod više od ½ pacijenata.

Mehanizam hemolize kod AIHA sa NTA je intracelularne prirode, tj. uništavanje eritrocita vrše makrofagi sa receptorima za Ig. Budući da autoantitijela imaju svoju Ig strukturu, makrofagi fagocitiraju one eritrocite na čijoj su površini fiksirana antitijela, češće tipa IgG. Cijeli eritrociti (eritrofagocitoza) ili njihovi fragmenti mogu biti podvrgnuti fagocitozi. U potonjem slučaju, eritrociti se smanjuju u veličini i poprimaju oblik mikrocita.

Najintenzivnija intracelularna hemoliza javlja se u slezeni, gdje u sinusima dolazi do fiziološkog usporavanja protoka krvi i, posljedično, produžuje se trajanje kontakta između senzibiliziranih eritrocita i makrofaga koji oblažu zidove sinusa.

Sličan tip intracelularne hemolize kod AIHA sa NTA javlja se u jetri, koštanoj srži i drugim organima bogatim makrofagima.

Laboratorijski podaci.

Anemija kod AIHA sa NTA je normohromna i blago makrocitna (zbog povećanog sadržaja retikulocita, koji su veće veličine od normocita). Prilikom pregleda krvnog razmaza uočljiva je polihromazija i anizocitoza, prisustvo mikrosferocita i normoblasta (posebno kod pacijenata sa aktivnom hemolizom). Fenomen autoaglutinacije se rijetko opaža. Povećan je sadržaj retikulocita. Skraćuje se životni vijek eritrocita.

Osmotska rezistencija zbog promjene svojstava membrane fiksiranim autoantitijelima obično je smanjena, što objašnjava i sferocitozu eritrocita.

Broj leukocita je najčešće neznatno povećan tokom hemolitičkih kriza. Broj trombocita je normalan ili blago smanjen. U prisustvu, pored antieritrocitnih, i trombocitnih antitela ( Fisher-Ivensov sindrom) razvija prateću duboku trombocitopeniju, tešku koja uzrokuje teške hemoragijske komplikacije.

U koštanoj srži se nalazi izražena hiperplazija crvene hematopoetske klice, ponekad sa megaloblastnim karakteristikama, zbog relativne insuficijencije folata, čija je potrošnja aktivnom proliferacijom normoblasta značajno povećana.

U plazmi se hiperbilirubinemija određuje zbog nekonjugirane (indirektne) frakcije; u izmetu se povećava količina sterkobilina, au urinu - urobilina.

Dijagnoza i diferencijalna dijagnoza.

Dijagnoza AIHA sa NTA zasniva se na detekciji kliničkih i laboratorijskih znakova stečene intracelularne hemolize i pozitivnim rezultatima direktnog antiglobulinskog Coombs testa.

Coombsov test otkriva antitijela fiksirana na eritrocitima korištenjem antiglobulinskog antiseruma dobivenog imunizacijom životinja globulinskom frakcijom ljudske plazme. Antiglobulinski antiserum životinja sadrži antitijela (kao što su totalni aglutinini) usmjerena protiv ljudskih globulina. Budući da su autoantitijela u AIHA sa NTA, koja su u svojoj strukturi fiksirana na površini eritrocita, globulini, pod djelovanjem antiglobulinskog seruma u fiziološkom mediju dolazi do aglutinacije senzibiliziranih eritrocita, što potvrđuje prisustvo autoantitijela na njihovoj površini i dijagnoza AIHA sa NTA.

Negativan direktni Coombsov test, međutim, ne isključuje prisustvo AIHA sa NTA, ali može ukazivati ​​i na nisku gustoću autoantitijela na površini eritrocita (manje od 200 molekula). U tim slučajevima se za potvrdu dijagnoze koriste osjetljiviji testovi: tripsin- ili papain-Coombs test i agregatno-hemaglutinacijski test, čija je rezolucija više od 100 puta veća od standardnog direktnog Coombs testa.

Razlikovati AIHA sa NTA se ponekad povezuje s imunohemolitičkim anemijama izazvanim lijekovima (LIHA), kod kojih direktni Coombsov test također može biti pozitivan. LIGA se zasniva na promjeni antigenske strukture membrane eritrocita pod djelovanjem lijeka - haptena, što rezultira pojavom novog antigena na eritrocitu i kao rezultat toga stvaranjem antitijela na njega. Od lijekova koji mogu izazvati imunološku hemolizu treba spomenuti α-metildopu, cefalosporine, rifampicin, analgin, kinidin, paracetamol i dr. dovodi do prestanka hemolize i čini Coombsov test negativnim.

Tretman.

Glavni tretman za AIHA sa NTA je primena kortikosteroida (prednizolona ili njegovih analoga). U prosjeku se koristi 1 mg prednizolona po kg težine pacijenta (60-80 mg / dan). U ovoj dozi prednizolon se propisuje dok se razina hemoglobina ne normalizira, žutica i drugi laboratorijski znakovi hemolize nestanu, što je ponekad popraćeno negativnim rezultatom direktnog Coombsovog testa. Zatim se doza prednizolona postepeno smanjuje za 0,5-1 tab. za 2-3 dana do potpunog otkazivanja. Liječenje prednizolonom dovodi do normalizacije koncentracije hemoglobina kod 75% pacijenata, iako direktni Coombsov test može ostati pozitivan.

Ako su kortikosteroidi nedjelotvorni, što postaje jasno u roku od 2 tjedna od opservacije pacijenta, ili ako se hemoliza ponovi nakon povlačenja, indicirana je splenektomija, koja može dovesti do potpunog oporavka pacijenta ili omogućiti povećanje intervala između kurseva kortikosteroida. terapija.

Za liječenje pacijenata rezistentnih na prednizolon i u nedostatku efekta splenektomije koriste se citostatici, imunosupresivi: imuran ili 6-merkaptopurin u dozi od 100-150 mg dnevno, ciklofosfamid u dozi od 200 mg dnevno, hlorbutin 5-10 mg dnevno, ciklosporin 5 mg/kg/dan, itd. U većini slučajeva imunosupresivna terapija dovodi do poboljšanja hematoloških parametara, međutim, trajna remisija se rijetko opaža.

Tokom posljednjih godina u liječenju rezistentnih oblika AIHA koriste se monoklonska antitijela na CD20 - Rituximab (MabThera) intravenozno 375 mg / m 2 jednom tjedno tokom 4 tjedna, stopa remisije doseže 55-80%, terapija održavanja obično nije potrebna. U teškim slučajevima može se koristiti plazmafereza.

Pozitivan učinak ponekad ima intravenska primjena velikih doza imunoglobulina koji neutraliziraju autoantitijela i njihov učinak na crvena krvna zrnca. Nažalost, ukidanje intravenske primjene imunoglobulina je praćeno relapsom bolesti.

U slučajevima duboke anemije sa simptomima hipoksije, pacijentima sa AIHA uz NTA može se transfuzirati samo posebno odabrana masa crvenih krvnih zrnaca. U tu svrhu se na stanicama za transfuziju krvi ili bankama krvi inkubiraju eritrociti davalaca (obično od 15-20 osoba) (svaki uzorak posebno) u plazmi pacijenta na 37 0 C. Nakon toga se radi direktan Coombsov test sa svakim uzorak donora eritrocita. U slučaju aglutinacije donorskih eritrocita antiglobulinskim antiserumom ne mogu se koristiti za transfuziju, jer membrana donorskih eritrocita sadrži iste antigene protiv kojih su usmjerena antitijela u plazmi pacijenta. Možete transfuzirati samo one donorske eritrocite koji su nakon inkubacije u plazmi pacijenta dali negativan direktni Coombsov test.

Kurs i prognoza.

AIHA sa NTA karakterizira valoviti tok s naizmjeničnim kliničkim blagostanjem i relapsima bolesti. Trajanje bolesti kreće se od nekoliko mjeseci do više godina. Kod ¼ pacijenata dolazi do potpunog oporavka uz uporni prijelaz s pozitivnog Coombsovog testa na negativan.

AIHA sa ukupnim termalnim hemolizinima (TG).

AIHA uzrokovana isključivo hemolizinima je rijetka. Češće se termalni hemolizini nalaze kod pacijenata sa AIHA sa NTA, što značajno pogoršava prognozu za ovu bolest.

Klinika.

AIHA sa TG se može javiti i akutno i hronično. Ikteričnost kože i sluzokože je blago izražena. Tokom hemolize moguća je bol u trbušnoj šupljini i povećanje tjelesne temperature. Za vrijeme hemolitičke krize može se razviti tromboza različitih lokalizacija.

Jetra i slezena obično nisu uvećane. Budući da do uništenja eritrocita pod dejstvom termalnih hemolizina dolazi kada aktivno učešće aktiviranog komplementa unutar krvnih žila, kliničke manifestacije uključuju crni urin zbog oksidiranog hemoglobina ili hemoglobinurije. U hroničnoj intravaskularnoj hemolizi kod AIHA pacijenata sa TG, hemosiderin je takođe prisutan u urinu.

Laboratorijski podaci.

Normohromna normocitna anemija, retikulocitoza. U plazmi se povećava nivo slobodnog hemoglobina i smanjuje koncentracija haptoglobina. U urinu - hemoglobinurija i hemosiderinurija. Učešće komplementa u procesima hemolize kod AIHA sa TG dovodi do smanjenja aktivnosti komplementa, a komponente komplementa C3, C4, C9 mogu se detektovati u fiksiranom stanju na površini eritrocita upotrebom antikomplementarnog antiseruma.

Dijagnostika.

Coombsov test kod pacijenata sa hemolizinom AIHA je obično negativan. Ova bolest se dijagnosticira autohemoliznim testom: pacijentova krv, uzeta s citratom, stavlja se u termostat na 37 0 C. Nakon 30-40 minuta dolazi do crvenila plazme zbog razaranja eritrocita termalnim autohemolizinima prisutnim u plazma.

Tretman.

U liječenju AIHA TG-om pokušavaju se kortikosteroidi i imunosupresivi. Ponekad dolazi do razvoja dugotrajne remisije, međutim, potpuni oporavak je rijedak.

Prognoza.

Prognoza hemolizina AIHA ovisi o učestalosti i intenzitetu epizoda hemolize.

Autoimuna hemolitička anemija sa potpunim hladnim aglutininima.

AIHA sa potpunim hladnim aglutininima (CHA) ili bolešću hladnog aglutinina (CAD) javlja se uglavnom kod starijih osoba. Simptomatski oblici CAB su češći kod pacijenata sa hroničnom limfocitnom leukemijom, Waldenstromovom makroglobulinemijom, malignim limfomima i monoklonskom gamopatijom. Kod mladih ljudi, CAB se može pojaviti nakon infektivne mononukleoze, mikoplazmalne pneumonije. CAB čini oko 10-20% svih slučajeva AIHA. Nešto češće nego HAB žene su bolesne.

Klinika.

HAB karakteriše hronični tok. Bolest počinje postupno: karakteristična karakteristika bolesti je loša podnošljivost hladnoće, pod utjecajem koje se kod pacijenata razvija "akrocijanoza" u vidu plavetnila i blijeđenja kože prstiju, ušiju i nosa. Promjena boje kože može biti popraćena kršenjem osjetljivosti i pojavom boli. Ovi simptomi, karakteristični za Raynaudov sindrom, obično su reverzibilni: nestaju čim pacijent uđe u toplu prostoriju. Međutim, pri dužem boravku na hladnoći može se razviti gangrena na mjestima gdje se tijelo hladi. Aktivnost hemolize kod CAB je u pravilu niska, stoga može postojati samo blagi ikterus kože i sluzokože, jetra i slezena obično nisu uvećane. Uništavanje aglutiniranih eritrocita vrše makrofagi, tj. hemoliza je intracelularne prirode.

Laboratorijski podaci.

Anemija je obično normohromne i normocitne prirode, a nivo hemoglobina naglo pada na 80 g/l. Prilikom pregleda razmaza krvi, pažnju privlači izražena spontana autoaglutinacija eritrocita, što otežava njihovo prebrojavanje.

Dijagnoza i diferencijalna dijagnoza.

Dijagnoza CAP se zasniva na sposobnosti seruma pacijenta u hladnim uslovima da izazove aglutinaciju donorskih eritrocita grupe 0. Titar antitela, tj. stepen razblaženja pri kojem je očuvana sposobnost pacijentovog seruma da aglutinira eritrocite kreće se od 1:1000 do 1:1000000. Titar aglutinina i temperaturni optimum njihovog djelovanja u velikoj mjeri određuju kliničku sliku bolesti. Hladni aglutinini su IgM i obično su usmjereni protiv antigena membrane eritrocita tipa I/i.

Često je potrebno razlikovati CAB od bolesti praćenih poremećenom mikrocirkulacijom na hladnoći: krioglobulinemija i Raynaudov sindrom vaskularnog porijekla, koji često kompliciraju reumatske bolesti (reumatoidni artritis).

Tretman.

Splenektomija i kortikosteroidi su obično neefikasni u CAP. Pozitivni rezultati se postižu upotrebom imunosupresiva (hlorbutin, ciklofosfamid). Iako je potreba za transfuzijom krvi kod CAB-a relativno rijetka, treba imati na umu da se pacijentima s ovom bolešću mogu transfuzirati samo eritrociti isprani slanom otopinom koji ne sadrže komplement na svojoj površini.

U većini slučajeva dobar učinak daju jednostavne mjere poput izbjegavanja kontakta sa hladnoćom, zagrijavanja pacijenta i mirovanja u krevetu.

Kurs i prognoza.

Tok KAP je relativno benigni, sa periodima pogoršanja zimi i skoro potpunim nestajanjem simptoma ljeti. Praktično nema potpunog oporavka od CAB-a, a zajedno su slučajevi smrti izuzetno rijetki.

Kod simptomatskih oblika CAB, prognoza je uglavnom određena osnovnom bolešću.

Autoimuna hemolitička anemija sa dvofaznim hladnim hemolizinima ili paroksizmalna hladna hemoglobinurija (PCH).

UGS je jedan od najrjeđih tipova AIHA. UCH karakteriziraju epizode (paroksizmi) intravaskularne hemolize, hemoglobinurije, koje su izazvane hlađenjem.

PCG izazivaju antitijela tipa IgG, obično usmjerena protiv P-antigena eritrocita i koja su fiksirana na njima na niskoj temperaturi. Hemoliza se javlja uz učešće komplementa na tjelesnoj temperaturi.

Donat i Landsteiner su početkom 20. stoljeća identificirali uzročnu vezu između uznapredovalog sifilisa, posebno njegovog urođenog oblika, i UCH. Sada je utvrđeno da je uloga sifilisa u nastanku PCG mala, međutim, ova bolest može zakomplikovati tok nekih akutnih virusnih infekcija (ospice, rubeola, infektivna mononukleoza i dr.) ili se javiti bez utvrđenog uzroka (idiopatska obrazac).

Klinika.

PCG se javlja u svim starosnim grupama, ali je češći kod djece. Oba spola su pogođena jednakom učestalošću. Najkarakterističnija karakteristika UCH je pojava crne mokraće nakon lokalne ili opće hipotermije, posebno tokom dovoljno dugog vremena.

Bolest počinje akutno: nekoliko minuta ili sati nakon hipotermije javljaju se bolovi u mišićima, bolovi u trbušnoj šupljini, opća slabost, povraćanje i ogromna zimica s porastom tjelesne temperature do febrilnih brojeva. Tokom ovog napada, ili ubrzo nakon toga, crni urin se izbaci. U budućnosti se pojavljuje žutilo kože i bjeloočnice. Kod izbrisanih oblika, koji se uočavaju kod ½ pacijenata, svi ovi simptomi su znatno manje izraženi.

Laboratorijski podaci.

Anemija se razvija samo tokom hemolitičke krize. Ozbiljnost anemije i retikulocitoze ovise o intenzitetu i učestalosti paroksizma hemolize.

Povećava se koncentracija slobodnog hemoglobina u krvi (za vrijeme krize). U urinu - hemoglobinurija, dakle - njegovo crno bojenje.

Dijagnostika.

Prisustvo dvofaznih autoantitijela tipa Donat-Landsteiner može se utvrditi hemolizom na 37°C prethodno ohlađene krvi, što se manifestuje crvenilom plazme (Donat-Landsteiner test). Utvrđeno je da su dvofazni hemolizini, za razliku od hladnih aglutinina, rijetko prisutni u krvi u visokom titru.

Coombsov test, ako se provodi na niskoj temperaturi, bit će pozitivan, au standardnim uvjetima rezultati ovog testa su negativni.

Tretman.

Kod simptomatskih oblika PCG, u pravilu, dolazi do spontanog oporavka kako se osnovna bolest izliječi. U liječenju idiopatskih oblika najvažniju ulogu imaju preventivne mjere usmjerene na sprječavanje hipotermije.

Kortikosteroidi i splenektomija su neefikasni u PCH.