Prepoznavanje povezanosti infekcije H. pylori sa MALT limfomom želuca revolucioniralo je liječenje ove bolesti. Dok se operacija u prošlosti smatrala zlatnim standardom, sada je potpuno zamijenjena pristupima koji podržavaju želudac. Preporuke za liječenje uvelike variraju u zavisnosti od statusa H. pylori, prisutnosti hromozomskih translokacija, stadija u vrijeme postavljanja dijagnoze, zahvaćenosti površinskih i dubljih tkiva i stepena potpune transformacije. Stoga se opcije liječenja za lokaliziranu H. pylori-pozitivnu bolest razmatraju odvojeno od onih koje se koriste za diseminirane, H. pylori-negativne ili rekurentne limfome i limfome visokog stupnja.

Liječenje ranog MALT limfoma želuca povezanog s H. pylori

Ogromnoj većini pacijenata sa MALT limfomom želuca dijagnosticirana je lokalizirana bolest. Stoga su lokalizirani režimi liječenja usmjereni na želudac kroz povijest bili tretman izbora. Hirurgija (totalna gastrektomija ili parcijalna resekcija) izabrana je kao prva linija liječenja do ranih 1990-ih, čak i za pacijente s ranom bolešću, bilo samostalno ili nakon terapije zračenjem ili postoperativne kemoterapije. Ovi režimi su rezultirali 5-godišnjim preživljavanjem od 90%. Međutim, kirurško liječenje povezano je s nekoliko velikih nedostataka. MALT limfom je multifokalna bolest; Stoga djelomična resekcija ne sprječava uvijek lokalni recidiv. Totalna gastrektomija ima veći potencijal za liječenje, ali može rezultirati ugroženom kvalitetom života. Hirurški pristup liječenju limfoma želuca prvi je put doveden u pitanje 1991. godine kada je velika prospektivna studija pokazala da se uznapredovali, agresivni limfomi (uključujući uglavnom one u želucu) mogu liječiti samo intenzivnom kemoterapijom (Salles et al., 1991.). kemoterapija u kasnim fazama također je dovela do preispitivanja kirurške uloge u lokaliziranim stadijumima. Sve hirurške metode tretmani su sada postupno ukinuti u korist eradikacijske terapije, radioterapije i/ili kemoterapije i imunoterapije, čak i kod pacijenata koji nisu uspjeli primarnu terapiju, i sada su rezervirani za komplikacije kao što su opstrukcija, perforacija ili krvarenje.

Eradikacijska terapija kao opcija liječenja prve linije uvedena je 1993. godine izvještajem Isaacson-a i njegovih kolega koji su uspješno liječili malu grupu pacijenata antibiotskom terapijom (Wotherspoon et al., 1993.). Ovaj tretman je rezultirao eradikacijom infekcije H. pylori i regresijom tumora kod većine pacijenata. Početni rezultati su ponovljeni u nekoliko nezavisnih studija (npr., Fischbach et al., 2004; Montalban et al., 2001; Neubauer et al., 1997; Savio et al., 1996; Thiede et al., 2000; Wuendisch et al., 1997; . , 2005.), s potpunom remisijom koja se obično postiže kod više od 70% pacijenata s lokaliziranom bolešću (raspon 55%-95%, ovisno o studiji). Stoga se antibiotska terapija koja se sastoji od kombinacije amoksicilina, klaritromicina, tetraciklina i/ili metronidazola s inhibitorom protonske pumpe sada smatra standardnim liječenjem prve linije za H. pylori-pozitivni MALT limfom. Ovo je posebno uspješno kod pacijenata čiji su tumori ograničeni na sluznicu i submukozu, ali obično ne uspijeva kod pacijenata s influksom želučane stijenke ili perigastričnih limfnih čvorova. Limfomi koji održavaju translokaciju t(11;18)(q21;q21) hromozoma također su općenito otporni na terapiju eradikacije. H. pylori negativni pacijenti nikada ne reaguju na terapiju eradikacije.

Terapija eradikacije povezana je sa ogromnim prednostima za pacijenta u odnosu na sve druge mogućnosti liječenja. Praktično nema nuspojava, a tumori se brzo povlače, obično u roku od 3-6 mjeseci nakon uspješnog liječenja. Međutim, sada je opšte prihvaćeno da eradikacija H. pylori nije kompletan tretman, ali potiskuje, a ne eliminira limfomatozne klonove. Gotovo sve studije koje su istraživale "molekularnu" i "histološku remisiju" koristeći PCR skrining za monoklonalizam B-ćelija ili druge molekularne metode, perzistencija klonova limfoma je dokazana u značajnoj podskupini pacijenata nakon potpune histološke remisije (Montalban et al., 2001; Neubauer et al., 1997; Thiede et al., 2001). Na primjer, jedna od prvih dugoročnih studija (s medijanom praćenja od više od 6 godina) koja je provedena radi procjene učinkovitosti eradikacijske terapije pokazala je da je 27% pacijenata u potpunoj remisiji nastavilo monoklonalnost, a ova podskupina je imala značajno veći rizik od relapsa, histološke rezidualne bolesti ili samo djelomičan odgovor (Wuendisch et al., 2005). Nasuprot tome, nijedan od pacijenata koji nisu prešli na poliklonalnu B-ćelijsku strukturu u želucu se nije razbolio. Autori su zaključili da analiza kloniranja može biti korisna u identifikaciji populacije pacijenata kojoj je potrebno manje intenzivno praćenje s manje endoskopa. Općenito, stopa recidiva je prilično visoka kod pacijenata liječenih samo jednom infekcijom (1%-20% ovisno o studiji) (Fischbach et al., 2004.; Nobre-Leitao et al., 1998.; Papa et al., 2000. Tursi et al. 1997.). Tumorski tumori se pripisuju ili ponovnoj infekciji H. pylori ili pojavi klonova limfoma koji su postali neovisni o antigenskoj stimulaciji. Zaista, nekoliko izvještaja o slučajevima pokazalo je da reinfekcija može uzrokovati izuzetno brz recidiv tumora zbog perzistentnosti i brze reaktivacije tumorskih stanica uprkos histološkoj remisiji (Cammarota et al., 1995.; Horstmann et al., 1994.). IN kliničku praksu neusklađenost između "histološke" i "molekularne" remisije dovodi do potrebe za pomnim endoskopskim praćenjem pacijenata koji su primali samo eradikcijsku terapiju. Trenutno se preporučuje ponavljanje endoskopski pregledi svakih 6 mjeseci tokom 2 godine nakon postizanja potpune remisije i nakon toga jednom godišnje. U pokušaju da se identifikuju novi režimi koji omogućavaju viši nivo molekularne remisije, trenutno je u toku međunarodna prospektivna studija koja upoređuje alkilirajući agens klorambucil sa nadzorom nakon eradikacije H. pylori. U svakom slučaju, ostaje nejasno hoće li dugotrajna molekularna remisija rezultirati većom frakcijom liječenja i smanjenom stopom relapsa.

Liječenje Helicobacter pylori - negativni uznapredovali ili rekurentni želučani MALT limfom

Nema definitivnih smjernica za one pacijente koji ne reaguju na terapiju eradikacije da su H. pylori negativni pri postavljanju dijagnoze ili relaps nakon uspješne regresije tumora. Prospektivna randomizirana ispitivanja koja upoređuju različite terapijske procedure još nisu objavljena. Međutim, nekoliko novijih studija prijavilo je potpunu remisiju H. pylori-negativnih limfoma ili limfoma otpornih na antibiotike nakon radioterapije na želucu i perigastrične limfne čvorove sa petogodišnjom stopom preživljavanja od preko 90% (Schechter et al., 1998; Tsang et al. 2003, Yahalom, 2001). Terapija zračenjem je od tada postala terapija izbora za ovu podskupinu pacijenata. Kod pacijenata sa uznapredovalom bolešću, razmotrite sistemska terapija kao što je hemijska imunoterapija ili kombinacija oboje. Alkilacijska sredstva (klorambucil ili ciklofosfamid) ili analozi purina postižu stope odgovora do 100% (pri 75% odnosno 100% potpune remisije) kod pacijenata sa diseminiranim MALT limfomom (Hammel et al., 1995; Thieblemont, 2005). Među do sada istraživanim kombinovanim režimima, pokazalo se da su fludarabin plus mitoksantron ili mitoksantron, klorambucil i prednizon vrlo aktivni (Wöhrer et al., 2003.; Zinzani et al., 2004.). Pokazalo se da je anti-CD20 antitelo Rituksimab efikasno sa stopom odgovora od približno 70% kada se daje (Martinelli et al., 2005). Retrospektivna studija objavljena 2006. godine izvijestila je da je kombinacija rituksimaba s ciklofosfamidom, doksorubicinom/mitoksantronom, vinkristinom i prednizonom bila vrlo efikasna sa stopom odgovora od 100% (77% potpuna remisija), čak i kod pacijenata koji su bili u velikoj mjeri prethodno liječeni drugom kemoterapijom. režimi Ili recidiv nakon eradikacije H. pylori (Raderer et al., 2006). Intrigantna nova opcija za pacijente s uznapredovalom bolešću mogla bi biti ciljana isporuka zračenja korištenjem antiCD20 radioimunokonjugata. Inicijalna eksperimentalna terapija kod vrlo malog broja pacijenata ukazuje na to da ovaj pristup može biti efikasan čak i kod pacijenata u stadiju IV koji su prethodno primali i kemoterapiju i radioterapiju (Witzig et al., 2001).

Zbog indolentne prirode mnogih slučajeva MALT limfoma i njegove niske sklonosti širenju, važno je napomenuti da se neki pacijenti s perzistentnom bolešću mogu liječiti strategijom "gledaj i čekaj" bez aktivne terapije. Ovaj pristup se može uzeti u obzir jer je prognoza MALT limfoma obično vrlo povoljna, sa petogodišnjom stopom preživljavanja boljom od 80% bez obzira na vrstu liječenja.

Liječenje gastričnog limfoma visokog stepena

Visoki/difuzni veliki gastrični B-ćelijski limfom se drastično promijenio kao i limfom niskog stupnja, jer je hirurška resekcija otkazana zbog konzervativnijih pristupa. IN smjernice za lokalizovane stadijume trenutno se preporučuje hemoimunoterapija sa rituksimabom plus ciklofosfamidom, doksorubicinom, vinkristinom i prednizonom, nakon čega sledi terenska radioterapija. Pacijenti u uznapredovalom stadiju obično imaju više ciklusa istog režima, ali se koriste i režimi treće linije, uključujući bleomicin, adriamicin, metotreksat i oncovin, općenito bez razlike u smislu indukcije potpune remisije i 5-godišnjeg preživljavanja.

Limfomi visokog stepena generalno se smatraju nezavisnim od H. pylori i stoga su otporni na terapiju antibioticima. Zaista, kasnije se pokazalo da neki slučajevi limfoma niskog stupnja koji nisu odgovorili na terapiju eradikacije i zbog toga su zahtijevali gastrektomiju sadrže značajnu komponentu visokog stupnja. Nekoliko studija koje su koristile molekularnu biologiju i imunohistohemiju su pokazale da komponente niskog i visokog kvaliteta pronađene kod istog pacijenta obično potiču od istog klona (Peng et al., 1997). Mišljenje da se bolest visokog stupnja ne može liječiti antibiotskom terapijom nedavno je testirano u nekoliko malih studija koje su izvijestile da se istinski agresivni, puni želučani limfomi mogu povući samo uz terapiju eradikacije, što implicira da su ovi tumori na neki način zadržali antigensku ovisnost. uzbuđenje (Chen et. al., 2001). Međutim, ovi rezultati moraju biti potvrđeni većim prospektivnim studijama prije nego što se mogu promijeniti preporuke za liječenje.

MALT limfom je tumor koji se razvija iz limfoidnog tkiva povezanog sa sluznicom. Prvi put opisali P.Isaacson i D.Wright 1983. Trenutno je glavni postulat u definiciji MALToma činjenica o njihovoj pojavi u ekstranodalnim organima povezanim ili nepovezanim sa mukoznim membranama.
MALT limfomi čine oko 7-8% svih ne-Hodgkinovih limfoma, te su treća najčešća histološka varijanta (nakon difuznih velikih B-ćelijskih i folikularnih limfoma) i najčešća (50-70%) ne-Hodgkinovih marginalnih zona. limfomi.
Visoka incidencija MALTOM-a posljedica je formiranja limfoidnog tkiva kao rezultat intenzivne imunološke stimulacije. Glavni uzrok MALT limfoma je akumulacija autoreaktivnog limfoidnog tkiva zbog autoimunog ili kroničnog upalnog procesa, kao što je infekcija Helicobacter pylori u želucu, infekcija Campylobacterjejuni u dvanaestopalačnom crijevu, mioepitelni sialadenitis (Sjogrenov sindrom saliva sline u želucu). u štitnoj žlezdi.
MALT-limfomi se obično razvijaju kao lokalni ekstranodalni tumori sa najvećom incidencom primarnog zahvatanja želuca - 50%; mnogo rjeđe se proces formira prvenstveno u paratiroidnoj žlijezdi - 6%, štitnoj žlijezdi - 3% i orbiti - 3%, plućnom tkivu - 12%. Želučani MALT limfomi su povezani sa infekcijom H. pylori, što je omogućilo razvoj originalnog terapijskog pristupa u vidu anti-Helicobacter pylori antibiotske terapije u stadijumu IE.
Kod 1/3 pacijenata MAEGomi su diseminirani u trenutku postavljanja dijagnoze: otkrivaju se višestruke lezije limfnih čvorova, ekstranodalna žarišta, infiltracija. koštana srž. Razlike u biološkim parametrima (spol, starost, učestalost uobičajeni simptomi, promjena u općem stanju, nivo LDH) nema razlike između generaliziranih i lokalnih MAEG-a.
Tumori imaju povoljnu prognozu (početna generalizacija ne pogoršava prognozu) i visoku osjetljivost na terapiju (bez obzira na početnu klinička varijanta): potpuna remisija se postiže kod 70% pacijenata, procijenjeno 5- i 10-godišnje preživljavanje je 86 i 80%, medijana preživljavanja bez bolesti je 5,5 godina. Najznačajniji nepovoljni prognostički faktor je prisustvo nekoliko ekstranodalnih manifestacija bolesti istovremeno.
Medicinska taktika odgovara onom kod drugih varijanti indolentnih limfoma. Efikasna je terapija hlorambucilom, CHOP, COP ili CVP, Mabtherom (monoterapija ili u kombinaciji sa CVP ili CHOP). Orbitalni MALT limfomi su visoko osjetljivi na lokalnu terapiju zračenjem.

Limfom želuca je maligni tumor koji nastaje iz limfoidnih ćelija probavnog trakta. Patologija se rijetko otkriva u ranim fazama onkološkog procesa, što negativno utječe na prognozu izlječenja pacijenta.

Opis i statistika

Limfom želuca je neleukemijska neoplazma koja potiče iz limfoidnog tkiva smještenog u zidu organa. Karakterizira ga spor razvoj i sličnost simptoma sa rakom želuca, ali se od potonjeg razlikuje po povoljnijoj prognozi. Bolest upada različite forme Međutim, u svim slučajevima ćelije limfoidnog tkiva i sluznice organa su podložne malignim lezijama.

Svake godine se povećava broj oboljelih od limfoma. Ova okolnost je posljedica kombinacije više faktora - propadanja prirodnih resursa, zasićenosti hrane kancerogenim i drugim hemijskim dodacima, povećanog stresa na imunološki sistem u metropoli.

U ljudskoj krvi postoje limfociti - tijela u kojima se formiraju tvari koje imaju za cilj neutraliziranje i uništavanje patogenih agenasa - virusa, mikroba i toksina koji ulaze u tijelo iz vanjskog okruženja. Poremećaji u radu imuniteta dovode do smanjenja sinteze limfocita ili stimulacije njihovog napada na vlastite stanice - autoimuna reakcija.

Histološka analiza limfoma želuca u tumorskim tkivima otkriva veliku akumulaciju limfocita u sluznici i submukoznom sloju organa. U isto vrijeme, sekretorne žlijezde želuca su prekrivene folikulima iz limfoidnog tkiva, te stoga pati proces probave.

Od svih onkoloških lezija želuca, 95% su adenokarcinomi ili karcinom organa, a samo 5% su limfomi. Prema statistikama, bolest se dijagnosticira kod 6 osoba od 100.000 zdravih ljudi. Obično se javlja kod muškaraca starijih od 50-60 godina.

Kod ICD-10: C81-C96 Maligne neoplazme limfoidna, hematopoetska i srodna tkiva u želucu.

Uzroci

Kod limfoma organa za varenje dolazi do maligniteta ćelijskih struktura epitela, odnosno tkiva podliježu atipičnoj degeneraciji. Pravi faktori koji izazivaju razvoj patologije nisu pouzdani, ali stručnjaci smatraju da se s bolešću najčešće suočavaju ljudi s kroničnim gastritisom bakterijskog porijekla. Najopasniji u tom pogledu je atrofični oblik bolesti uzrokovan mikroorganizmom Helicobacter pylori.

Dodatni okidački aspekti gastričnog limfoma mogu biti sljedeći faktori:

• autoimuni problemi;
• nepovoljna nasljednost za onkologiju;
• trajna imunodeficijencija izazvana stanjima kao što su HIV infekcija, AIDS, transplantacija organa, kemoterapija;
• živi u području sa precijenjenom radijacijskom pozadinom.

Simptomi

Klinička slika želučanog limfoma u početku je vrlo slična gastritisu ili čiru. Postoje simptomi kao što su česta žgaravica i mučnina, nadutost, bol u epigastriju i poremećaj stolice. Specifični znaci onkološkog oštećenja organa u početnoj fazi ili se ne pojavljuju ili su slabo izraženi, što uvelike otežava rana dijagnoza bolest.

Navodimo glavne simptome limfoma želuca:

• bol u epigastričnoj regiji;
• mučnina i povraćanje, s progresijom bolesti, u njenom sadržaju se nalaze tragovi krvi;
• abdominalna nelagoda, nadutost, uporni poremećaji crijeva;
• nagli gubitak težine, koji, u nedostatku adekvatne pomoći, može uzrokovati smrt osobe od iscrpljenosti;
• pojačano znojenje noću;
• sitost s malom količinom hrane;
• prisustvo neprobavljene hrane u izmetu.

Ako postoji sumnja na limfom želuca, potrebno je kontaktirati gastroenterologa. Specijalista će propisati odgovarajuće preglede i postaviti dijagnozu.

faze

Kao i svi drugi tipovi malignih tumora, limfom želuca ima četiri faze razvoja. Pogledajmo ih u sljedećoj tabeli.

Klasifikacija

Postoji nekoliko klasifikacija limfoma probavnog sistema. Razmotrimo ih detaljnije.

Prema obliku toka bolesti razlikuju se sljedeće vrste limfoma:

• poliploid. Presented maligni tumor imaju zaobljen, konusni ili sferni izgled, koji raste u lumenu želuca;
• nodal. Onkoproces je lokaliziran na zidu organa. Neoplazma je predstavljena spljoštenim ili hemisferičnim čvorovima masivnog oblika, bez sluznice;

• inintral. Posjeduje visoku agresivnost u odnosu na prethodne vrste. Doprinosi brzom toku bolesti i lošoj prognozi za preživljavanje.

Prema porijeklu onkoprocesa razlikuju se sljedeće vrste gastričnih limfoma:

• primarni. Rezultat je formiranja primarni tumor. Obično se razvija u pozadini kroničnih patologija gastrointestinalnog trakta - gastritisa ili ulkusa. Klinička slika je slična raku želuca;
• sekundarno. Postaje posljedica metastaza, odnosno prodora u tkiva malignih stanica iz primarnih onkofokusa koji se nalaze u tijelu. Limfom je multicentrične prirode, odnosno zidovi želuca mogu biti zahvaćeni sveobuhvatno.

Po vrstama onkoprocesa razlikuju se sljedeći limfomi:

• ne-Hodgkin. Ovo je tumor niske diferencijacije koji počinje da se razvija i raste zbog patogene mikroflore u želucu - na primjer, Helicobacter pylori;

• pseudolimfom. Patološki proces počinje se razvijati u zidovima organa, utječući na mukozne i submukozne slojeve. U ranim fazama nema malignih promjena u limfnim čvorovima, međutim, u nedostatku medicinske pomoći, pseudolimfom se degenerira u pravi tumor, koji u početku nije;
• Hodgkinov limfom ili limfogranulomatoza. Ovaj onkoproces se razlikuje od ostalih po širenju atipičnih ćelija iz zahvaćenih limfnih čvorova u tkiva organa, a ne obrnuto. Vrijedi napomenuti da je među ostalim vrstama neoplazmi u želucu ova najrjeđa.

Prema etiologiji bolesti razlikuju se sljedeće vrste limfoma:

• MALT-limfom. Osnova bolesti je poraz limfoidnog tkiva povezanog s epitelom sluznice. Ovaj proces karakterizira razvoj pojedinačnih tumora međusobno ograničenih i odsustvo specifičnih simptoma karakterističnih za maligne promjene - upala limfnih čvorova, oštećenje koštane srži itd. Spada u grupu ne-Hodgkinovih limfoma;
• B-ćelijski ili ekstranodalni limfom. Tumor se formira od primitivnih ćelijskih struktura sklonih brzoj nekontroliranoj diobi. Bolest je izuzetno agresivna. Onkolozi vjeruju da je B-ćelijski limfom komplikacija MALT limfoma;
• T-ćelijski ili T-blastni limfom. Sastoji se od nezrelih T-limfocita koji se genetski prenose na ljude; Obično onkoproces u ovom slučaju ima nizak stepen maligniteta i ne razlikuje se u agresivnom toku;
• difuzni ne-Hodgkinov limfom. Atipične ćelije rastu i brzo se šire. Tumor može urasti u sve unutrašnje organe. Uz pravodobno liječenje, postoji šansa da se život osobe produži za 5-10 godina;
• lažni limfom. Ima najpovoljniju prognozu. U sluznici želuca razvija se infiltrativna neoplazma limfoidne prirode. Patologija se ne osjeća dugo vremena, bez ikakvih kliničkih manifestacija. Ne dolazi uvijek do maligniteta infiltrata i progresije bolesti, pa pacijent možda nikada do kraja svojih dana ne sazna za prisustvo prekanceroznog stanja u želucu.

Prema simptomima onkološkog procesa razlikuju se sljedeći oblici limfoma:

• nalik gastritisu ili erozivni. Prilikom endoskopskog pregleda nalaze se promjene u vidu erozija na sluznici organa. Bolest je, u pravilu, posljedica kroničnog neliječenog gastritisa;

• ulcerativni. Jedan od najopasnijih oblika želučanih limfoma, koji brzo dovodi do uništenja zidova organa i ranih brojnih metastaza;
• mješovito. Ovaj onkoproces može kombinovati znakove gastritisa i ulceroznog limfoma, kao i takve vrste neoplazmi kao što su čvorovi, plakovi i erozije. Maligne promjene zauzimaju značajan dio želuca;
• ravno infiltrativno. Na zidovima zahvaćenog organa formiraju se infiltrativni nabori, neravnomjerno zadebljani u području, koji mogu biti prekriveni fibrinom ili imati erozivne i ulcerativne promjene;
• plak limfom. U mukoznom sloju želuca pojavljuju se pojedinačne ili višestruke spljoštene neoplazme koje imaju karakteristične udubljenja na vrhu, zbog čega izgledaju kao plakovi. Baza tumora je meke elastične konzistencije, ali kako raste, sluznica koja pokriva izmijenjena tkiva puca.

Dijagnostika

Limfom želuca možete otkriti uz pomoć sveobuhvatnog pregleda - laboratorijskih pretraga i instrumentalnih tehnika. Razmotrite kakva će biti lista dijagnostičkih mjera u praksi:

• general i biohemijske analize krv. Porast ESR-a i mikrocitna anemija izazivaju sumnju na maligni proces u organizmu. Metaboličke abnormalnosti, kao što su povišeni kreatinin, fosfat i laktat dehidrogenaza, potvrđuju visok rizik od limfoma;
• test za tumorske markere. Maligna lezija limfoidnog tkiva dovodi do nakupljanja specifičnih supstanci, kao odgovor na koje tijelo sintetizira određena antitijela usmjerena na borbu protiv atipičnih čestica. Kod gastričnog limfoma, β2-mikroglobulin postaje glavni onkomarker. Prema njegovoj koncentraciji u krvi, doktor donosi zaključke o stadiju i rasprostranjenosti bolesti;
• endoskopski pregled. Omogućava vam da otkrijete čak i manje promjene na sluznici želuca, nevidljive ljudskom oku. Prilikom endoskopije važno je da specijalista razlikuje limfom organa od gastritisa i čira, kao i drugih bolesti koje nisu povezane s onkologijom;

• rendgenski snimak. Djelotvoran, ali ne i jedini način da se potvrdi dijagnoza. Koristi se rijetko, jer na dobijenim slikama limfom ima mnogo sličnosti sa karcinomom želuca, što znači da su potrebne druge studije;
• CT skener. Daje potpunu sliku tumora i općeg stanja ljudskog tijela. Uz njegovu pomoć utvrđuje se stupanj malignog procesa, prisutnost metastaza izvan želuca;
• dubinska biopsija i naknadna histologija tumorskih uzoraka. Izvodi se dijagnostičkom laparotomijom. Prikupljeni materijal se podvrgava laboratorijskom proučavanju. Konačna dijagnoza se zasniva na rezultatima posljednje analize.

Samo integrirani pristup omogućava izradu individualnog protokola liječenja, koji će se sastojati od mjera usmjerenih na suzbijanje bolesti.

Tretman

Terapija limfoma želuca provodi se klasičnim metodama općenito prihvaćenim u onkologiji. To uključuje kirurško uklanjanje tumora, kemoterapiju i izlaganje zračenju. U pravilu, liječnici propisuju integrirani pristup u borbi protiv ove bolesti, nužno uzimajući u obzir opće stanje pacijenta i stadij onkološkog procesa.

Rani stadijum gastričnog limfoma. Obično se koristi hirurško liječenje. Sastoji se od hirurške ekscizije promijenjenih tkiva u najvećoj mogućoj mjeri. Nakon operacije, doktori pažljivo ispituju stanje preostalih limfnih čvorova i susjednih organa, poput tankog crijeva ili pluća. To im omogućava da izvuku zaključke o općoj slici lezije i širenja malignih stanica krvlju i limfnim protokom.

Druga faza bolesti. U pravilu se radi gastrektomija ili potpuno uklanjanje želuca. Nažalost, učinkovitost kirurškog liječenja jedva dostiže 75% čak i na samom početku patologije, stoga, nakon operacije, stručnjaci propisuju metode izlaganja tijelu zračenju i kemoterapiju. U slučaju potonjeg, koriste se citostatici kao što su "Doxorubicin", "Vincristine" i "Cyclophosphamide", upravo ovi lijekovi se uspješno koriste za onkološke lezije gastrointestinalnog trakta. Utječu na cijeli probavni trakt, ali većina se taloži u želucu.

Treći i četvrti stadijum limfoma. U tom slučaju se provodi hitna resekcija organa uz dodatni kurs citostatika. Ako je pacijent neoperabilan, na primjer, zbog teškog općeg stanja ili oštećenja glavnih velikih krvnih žila, u ovoj fazi se propisuje palijativno liječenje.

Terapija zračenjem. U slučaju malignih lezija želuca koristi se retko zbog blizine onkološkog žarišta vitalnog važnih organa. Odnedavno se određena doza zračenja namjenski koristi samo u odnosu na lokalizaciju tumora, odnosno osigurava se potpuna nepokretnost pacijenta na operacijskom stolu, ostatak tijela je prekriven posebnim zaštitnim ekranom, a uticaj pada isključivo na zahvaćeni stomak. Kurs ne traje duže od 2 sedmice. Nakon toga se preporučuje ponavljanje kemoterapije.

Može se koristiti u borbi protiv limfoma. Sa smanjenjem zaštitnih sila, tijelo nije u stanju proizvoditi antitijela, pa su mu potrebna eksternu pomoć. Imunomodulatori uništavaju ćelije limfoma, zaustavljaju agresivan rast tumora i aktiviraju prirodni imunitet osoba. Najčešće se u tu svrhu propisuje "Interferon", koji sadrži monoklonska antitijela sintetizirana umjetno. Naravno, imunoterapija ne može biti jedini tretman za limfom, ali može poboljšati efikasnost drugih mjera.

Strogo je zabranjeno samoliječenje u borbi protiv malignih procesa u tijelu. Razno narodne recepte, koji se lako može pronaći na internetu, nije preporučljivo koristiti ga samostalno bez konsultacije sa ljekarom. Njihova efikasnost nije dokazana službene medicine, što znači da je upitna njegova upotreba u praksi.

Proces oporavka nakon tretmana

U periodu rehabilitacije glavna pažnja se posvećuje organizaciji pravilne prehrane. Terapeutska dijeta će pomoći u obnavljanju probavnog trakta, normalizaciji dobrobiti pacijenta i brzom oporavku.

Maligne lezije želuca dovode do činjenice da osoba odbija hranu zbog teške nelagode u probavnom traktu, mučnine i ponovljenog povraćanja, teških problema s apsorpcijom bilo kojih proizvoda. Ovi faktori uzrokuju hronične nutritivne nedostatke, dramatičan gubitak težine do kaheksije ili iscrpljenosti. Naravno, ovi procesi negativno utiču na stanje imunološkog sistema i snagu pacijenta, koja mu je potrebna za borbu protiv bolesti.

Stoga je period rehabilitacije važan dio medicinske skrbi za osobu nakon tretmana na želucu. parenteralnu ishranu, uravnotežena, lako svarljiva dijeta dozvoljenih namirnica, hoda dalje svježi zrak, psihoterapija, terapijske metode vježbanja mogu uspješno podržati pacijenta u fazi oporavka.

Dijeta

Kako prije hirurškog liječenja, tako i nakon njega tokom rehabilitacije, kod limfoma želuca važna je pravilno organizirana prehrana. Uz takvu dijagnozu, korekcija prehrane postaje vitalna potreba, a ovdje ne možete bez pomoći stručnjaka.

Kao što je već navedeno, sve osobe sa malignim lezijama želuca nemaju apetit, što negativno utiče na unos nutrijenata. Stoga stručnjaci snažno preporučuju kod ove bolesti smanjenje količine životinjskih proteina u prehrani, povećanje količine fermentisanih mliječnih napitaka, voća i povrća.

Svi proizvodi moraju biti pažljivo termički obrađeni. Hrana se priprema kuhanjem ili kuhanjem na pari. Sva jela se poslužuju za stolom u pire ili tečnom obliku. Hrana ne smije biti hladna ili vruća, preporučena optimalna temperatura je 37 stepeni.

Osnovni principi ishrane prije i poslije tretmana su sljedeći:

• frakcijski unos hrane - 6 puta dnevno u malim porcijama;
• odbijanje prejedanja;
• isključenje kancerogenih proizvoda punjenih GMO i drugim hemijskim punilima;
• zabrana drugih metoda kuhanja, osim kuhanja.

Tok i liječenje bolesti kod djece, trudnica i starijih osoba

Djeca. Kod mladih pacijenata, limfom želuca je prilično rijetka pojava, oko 1 na 100 000. Bolest se češće dijagnosticira kod dječaka. Njegovi uzroci kod djece još uvijek nisu razjašnjeni. Glavni znakovi nevolje: patološka proliferacija limfnih čvorova, noćno znojenje, loš apetit, mršavost, umor. U liječenju se uglavnom koriste kemoterapija i izlaganje tijela zračenju, kod invazivnog rasta tumora i komplikacija u gastrointestinalnom traktu - hirurška intervencija. Pravovremenim otkrivanjem patologije i borbom protiv nje, stopa preživljavanja se približava gotovo 100%.

Trudnoća. At primarna dijagnoza limfom želuca u trudnoći, za svaku pacijenticu se primjenjuje individualni protokol liječenja. Određuje se gestacijskom dobi, kliničkom slikom bolesti, prevalencijom malignog procesa. Uzima se u obzir i želja same žene da zadrži dijete. Limfom želuca ne utiče negativno na tok trudnoće, pa ponekad doktori uzimaju ekspektonu terapiju do 32 nedelje i obavljaju porođaj, pod uslovom da se bolest otkrije najkasnije u drugom trimestru.

Napredna dob. Ova maligna bolest češće se otkriva kod starijih osoba, uglavnom kod muškaraca starijih od 50 godina. Liječenje ove grupe je teško zbog karakteristika imunološkog sistema i prateće bolesti. Čak i sa uspešnim kompleksan tretman remisija se postiže samo kod 37% starijih osoba. U pravilu, naglasak je na kemoterapiji, odnosno lijeku "Rituximab", koji gotovo 3 puta povećava prosječnu stopu preživljavanja pacijenata.

Liječenje limfoma želuca u Rusiji i inostranstvu

Uprkos raznovrsnosti limfoma, mnogi od njih uspješno reaguju na modernu terapiju, pod uslovom da se bolest ne zanemari. Nudimo da saznamo kako se nose s ovom patologijom u različitim zemljama.

Liječenje u Rusiji

U poređenju sa drugim bolestima, dijagnoza limfoma je teška i zahteva veliku pažnju specijalista. Ako se otkrije maligni proces, liječenje treba započeti što je prije moguće. Osnova terapije u ruskim centrima i klinikama za rak je operacija, hemo- i radijacioni efekti na organizam. Protokol liječenja za svakog pacijenta odabire se pojedinačno, ovisno o stadiju onkološkog procesa i općem stanju pacijenta.

Daljnja taktika terapije ovisi o tijeku patologije. Kada se postigne remisija svakih šest mjeseci u trajanju od 5 godina, pacijentu se propisuje endoskopski pregled panja želuca kako bi se utvrdila činjenica infekcije Helicobacter pylori i proučavale promjene na organu. U slučaju recidiva ili znakova metastaza neophodan je kurs kemoterapije.

Razmotrite u sljedećoj tabeli cijenu liječenja želučanog limfoma u Rusiji na primjeru MedicaMente centra za onkologiju i onkohirurgiju u Moskvi.

Koje klinike u Moskvi i Sankt Peterburgu se mogu liječiti?

• Ruski centar za istraživanje raka. Blokhin, Moskva.
• Gradski klinički onkološki dispanzer, Sankt Peterburg.

Razmotrite recenzije navedenih medicinskih ustanova.

Svetlana, 46 godina. “Sa želučanim limfomom 2. stadijuma uspjeli smo dobiti uputnicu u Centar za rak. Blokhin. Veoma zadovoljan i dijagnozom i tretmanom. Bolest iza.

Nina, 55 godina. “U Sankt Peterburgu su mi u gradskom onkološkom dispanzeru odstranili limfom želuca. Sve je prošlo dobro. Sada se držim stroge dijete, redovno posjećujem ljekara i idem na preglede. Oporavak napreduje polako, ali sigurno."

Liječenje u Njemačkoj

Liječenje limfoma želuca u njemačkim klinikama je uglavnom konzervativno, odnosno provode se kursevi kemoterapije, imuno- i radioterapije. Njihova upotreba je u skladu sa najnovijim dostignućima onkologija. Potreba za hirurškom intervencijom zavisi od raširenosti malignog procesa, a obim operacije određuje endoskopija upotrebom laparotomije.

Razmotrite cijene dijagnostike i liječenja u njemačkim klinikama.

Koje klinike mogu kontaktirati u Njemačkoj?

• Univerzitetska bolnica Essen, Essen.
• Klinika "Stuttgart", Stuttgart.

Razmotrite recenzije navedenih medicinskih ustanova.

Marina, 58 godina. “Mom mužu je dijagnosticiran limfom želuca. Prognoze su se pokazale nepovoljnim i odlučili smo se obratiti stranim stručnjacima. Klinika "Štutgart" zapošljava prave profesionalce. Liječenje je bilo dugo, 6 ciklusa kemoterapije, operacija i oporavak, toliko briga i nedoumica, ali, srećom, bolest se povukla. Od putovanja je prošlo 2 godine, nema recidiva.

Julia, 26 godina. “Mama se liječila od gastričnog limfoma u Njemačkoj, na klinici Nordwest. Operacija nije obavljena, pomoć je bila isključivo konzervativna, jer se pokazalo da je stadijum rano. Prošlo je šest mjeseci od otpusta, testovi su dobri, nadamo se da se pitanje onkologije više neće postavljati u našoj porodici i da će moja majka živjeti dug i zdrav život.”

Liječenje limfoma želuca u Izraelu

U ovoj zemlji se gastrični limfom vrlo uspješno liječi. Prema statistikama, 80% pacijenata postiže stabilnu remisiju. Ove brojke se odnose i na djecu.

Uobičajena metoda borbe protiv bolesti je operacija i kombinirana kemoterapija u kombinaciji s ciljanom, imunološkom i radioterapijom. Sve to povećava šanse za potpuno izlječenje pacijenta. Protokol se bira uzimajući u obzir vrstu limfoma, stadij patologije, odgovor malignog procesa na aktivnosti koje su u toku i opće stanje pacijenta. Osim oporavka, stručnjaci su usmjereni na smanjenje toksičnosti terapijskih postupaka i smanjenje nuspojava.

Kod agresivnog oblika limfoma, doktori mogu pribjeći transplantaciji matičnih stanica kao jedinoj šansi za dugotrajnu remisiju.

Razmotrite približne cijene za dijagnostiku i liječenje u Izraelu. Mogu se razlikovati ovisno o statusu klinike i karakteristikama bolesti pacijenta.

Gdje se možete liječiti u Izraelu?

• Državna bolnica Ichilov, Tel Aviv.
• Institut za onkologiju "Hadassah", Jerusalim.

Razmotrite recenzije navedenih medicinskih ustanova.

Natalia, 38 godina. “Liječenje u Izraelu je znatno skuplje nego u Rusiji, ali ne žalim što sam se 2014. godine sa svojom bolešću obratio klinici Assuta. Uklonjen mi je limfom želuca, prošao kurs ciljane terapije i rehabilitacije. Veoma sam srećan što se bolest povukla.

Irina, 46 godina. “U onkološkom centru u Permu bila je na liječenju od limfoma, ali se nakon 7 mjeseci patologija vratila. Sa recidivom tumora u stomaku, otišao sam u kliniku Hadassah, gdje sam dobio potrebne specijalizovanu pomoć. Veoma sam zahvalan doktorima."

Komplikacije

Limfoidno tkivo je strukturna komponenta imunitet, pa tumori iz njegovih ćelija dovode do razvoja trajne imunodeficijencije ili autoimunizacije organizma. Kao rezultat, povećava se osjetljivost na razne vrste infekcija, a opće stanje pacijenta pogoršava.

Komplikacije nastaju ne samo zbog same bolesti – oštećenja limfoidnog tkiva, već i kao rezultat kontinuiranog medicinske procedure. Na primjer, tokom kemoterapije osoba se može žaliti stalna slabost umor, nedostatak apetita. Nakon izlaganja zračenju, mnogi pacijenti doživljavaju gubitak kose, propadanje kože, disfunkcionalne poremećaje unutarnjih organa. Sve ovo zahtijeva pomoć medicinskog osoblja.

Uobičajene komplikacije bilo koje vrste limfoma su:

• opstrukcija probavnog trakta;
• razvoj upalnih infiltrata - ne samo u gastrointestinalnom traktu, već iu drugim organima - plućima, pljuvačnim žlijezdama, centralnom nervnom sistemu itd .;
• patologije krvi - trajna leukocitoza, limfocitoza, trombocitoza;
• oštećenje vitalnih sistema - jetrena, vaskularna, bubrežna insuficijencija.

Relapsi

6 mjeseci nakon liječenja javljaju se prvi recidivi limfoma. Obično su agresivniji od prvobitnog tumora, za njihovo otkrivanje potrebna je promjena režima kemoterapije, au nekim slučajevima i izlaganje tijela zračenju.

Kako bi se spriječila pojava recidiva, do postizanja faze stabilne remisije, pacijentu se preporučuje da jednom svaka 3 mjeseca posjećuje onkologa radi sveobuhvatne dijagnoze i pridržavanja uputa specijaliste. Otkrivanje sekundarnog tumorskog fokusa u ranoj fazi ima povoljan ishod.

Prognoza

Pozitivni rezultati provedenog liječenja direktno zavise ne samo od stadijuma onkološkog procesa, već i od sljedećih faktora:

• starost pacijenta;
• prisutnost popratnih patologija;
• stanje imunog sistema.

Razmotrite u sljedećoj tabeli procijenjenu prognozu za 5-godišnje preživljavanje kod odraslih pacijenata.

Važno je napomenuti da se u prisustvu metastaza prognoza značajno pogoršava. Ali ako se pacijent pridržava svih medicinskih preporuka i preispita svoj način života, čak i u ovoj fazi osoba može biti spašena.

Prevencija

Preventivne mjere za gastrični limfom su potpuno iste kao i za karcinom. Nemoguće je 100% spriječiti maligni proces, ali je moguće izbjeći faktore koji izazivaju bolest.

Zdrava uravnotežena prehrana, pravovremeno liječenje bilo koje patologije gastrointestinalnog trakta, godišnji odmor u ekološki čistom području, uklanjanje stresa i povećanje imunološke odbrane - sve je to prevencija onkoloških lezija organizma.

Da li ste zainteresovani za savremeni tretman u Izraelu?

Limfomi ekstranodalne marginalne zone, limfomi limfoidnog tkiva povezani sa sluznicom (MALT) ili maltomi mogu se pojaviti u gotovo svakom organu, ali se češće razvijaju u želucu, pljuvačnim žlijezdama i štitnoj žlijezdi, a zatim su prisutni u organima u kojima se javlja limfoidno tkivo. nakon kronične uporne upale. Glavni razlog za razvoj MALT limfoma je prisustvo autoreaktivnog limfoidnog tkiva zbog autoimunog ili upalnog procesa, kao što je infekcija. Helicobacter pylori (H. pylori) u želucu ili Hashimotov tireoiditis u štitnoj žlijezdi. Dostupnost autoimuni proces ili infektivni agens dovodi do produžene aktivacije T- i B-ćelija. Konstantna stimulacija T-ćelija dovodi do aktivacije B-ćelija sa svojstvima intenzivne višestruke diobe, pri čemu dolazi do raspada DNK sa naknadnim razvojem limfoma. Dakle, abnormalni klon nastaje u pozadini trajne reaktivne proliferacije. Vremenom zamjenjuje normalnu populaciju B ćelija i dovodi do razvoja MALT limfoma.

Globalno, limfomi ekstranodalne marginalne zone čine 7-8% svih ne-Hodgkinovih malignih limfoma, zauzimajući treće mjesto po prevalenciji nakon difuznih velikih B-ćelija i folikularnih limfoma. Izvor MALT limfoma je postgerminalna B ćelija marginalne zone.

MALT-limfom želuca češće se javlja kod starijih osoba (medijan - 57 godina). Nema razlike u učestalosti između muškaraca i žena. Klinička slika zavisi od stadijuma bolesti. U ranim fazama MALT-limfom karakterizira izostanak simptoma ili minimalne manifestacije dispeptičkih i sindrom bola i malo se razlikuje od drugih hroničnih bolesti želuca. U ⅔ slučajeva limfomi se manifestuju upornim bezbolnim povećanjem perifernih limfnih čvorova. U slučaju generaliziranog povećanja limfnih čvorova, potrebno je isključiti infekcije - bakterijske, virusne (infektivna mononukleoza, citomegalovirus, HIV infekcija), protozojske (toksoplazmoza). Čvrsti limfni čvor veličine >1 cm kod osoba bez dokaza o infekciji koji ostaje povećan duže od 4 sedmice treba biti biopsiran. Treba imati na umu da se kod nekih limfoma povećanje limfnih čvorova često zamjenjuje prolaznim spontanim smanjenjem.

Većina primarnih gastričnih limfoma razvija se iz mukoznog limfoidnog tkiva (MALT-limfomi). Epidemiološke studije u Evropi su pokazale da u područjima sa visoka incidencija limfom želuca H. pylori otkriveni češće nego u područjima sa niskom incidencijom. Štaviše, kod pacijenata sa gastričnim limfomom veća je vjerovatnoća da će imati antitijela od kontrolne grupe H. pylori. Kancerogeni efekat H. pylori nije u potpunosti istražen. Mikroorganizam mijenja fizička i kemijska svojstva želučane sluzi, čime se povećava osjetljivost sluznice na djelovanje kancerogena. H. pylori smanjuje lučenje askorbinske kiseline u želucu, što dovodi do stvaranja kancerogenih N-nitrozo jedinjenja. osim toga, hronična upala može stimulirati proliferaciju epitela, kao što se događa kod nespecifičnih ulcerozni kolitis. Prema nekim indikacijama, pojava limfoidnog tkiva u želucu i pojava MALT-limfoma usko su povezani sa dugotrajnom antigenom stimulacijom sluzokože.

Tokom terapije protiv helikobaktera H. pylori i limfoidno tkivo želučane sluznice vremenom nestaje, odnosno nestaje supstrat iz kojeg nastaje MALT limfom i dolazi do regresije histološki potvrđenih MALT limfoma niskog stepena. Ostaje da se vidi koliko preventivno antibiotska terapija pomaže u smanjenju rizika od limfoma želuca. Veza između ovog patogena i limfoma drugih lokalizacija nije otkrivena.

Limfoidno tkivo kod MALT-limfoma je predstavljeno ili u obliku difuzne infiltracije ili u obliku nodularnih nakupina, lišenih zatvorenog vezivnog tkiva. Postoji pretpostavka da mukozno udruženo limfoidno tkivo (MALT) formira poseban sekretorni sistem u kojem cirkulišu ćelije koje sintetišu imunoglobulin A i E (Tabela 1).

Tabela 1. Wotherspoon skala za diferencijalnu dijagnozu MALT-limfoma želuca i H. pylori-povezani gastritis

MALT-limfomi se otkrivaju uglavnom u drugoj polovini života (srednja starost 61 godina). To je jedan od rijetkih ne-Hodgkinovih limfoma koji češće pogađa žene nego muškarce (omjer 1,1:1). Obično se bolest odvija lokalno - oko 70% pacijenata sa MALT-limfomom dijagnostikuje se u ranim, odnosno stadijumima I i II. U većini slučajeva faktor koji stimulira kroničnu upalu je H. pylori. Ovaj mikroorganizam se otkriva u više od 90% biopsija želučane sluznice kod pacijenata sa MALT limfomom. Imunofenotip MALT-limfoma karakteriše ekspresija pan-B-ćelijskih antigena (CD19, CD20 i CD79a), površinskih imunoglobulina, kao i CD21 i CD35, karakterističnih za B-ćelije marginalne zone.

U 5% slučajeva pokreće se aktivacija onkogenog puta bez obzira na infekciju. H. pylori, na primjer, uz produženu perzistenciju druge infekcije i stalnu antigenu stimulaciju. Normalno, sluznica želuca ne sadrži organizirano limfoidno tkivo, već je predstavljena difuznom limfoplazmacitnom infiltracijom lamine propria. upornost H. pylori u sloju sluzi stimuliše klonsku proliferaciju B-limfocita, što dovodi do stvaranja organizovanog limfoidnog tkiva. Vremenom, pod uticajem antigenske stimulacije, B-limfociti akumuliraju sledeće genetske aberacije: t(11;18)(q21;q21), t(1;14)(p22;q32) i t(14;18)( q32;q21). U 30-50% slučajeva MALT-limfoma zrelih ćelija detektuje se visoko specifična t(11;18) translokacija, koja nije zabeležena kod drugih tipova limfoma. Translokacija rezultira formiranjem i ekspresijom himernog fuzionog gena AP12-MLT. AP12(inhibitor apoptoze-12) nalazi se na hromozomu 11, i MLT(translokacija MALT limfoma) - na hromozomu 18. U himernom produktu translokacije, sekcije AP12 Neophodne za suzbijanje apoptoze uvek su očuvane. MLT proteinski fragment sačuvan tokom translokacije igra važnu ulogu u subćelijskoj lokalizaciji i stabilnosti himernog proizvoda. Može se reći da translokacija dovodi do pojave stabilnog himernog proteina, koji ima antiapoptotički učinak. MALT-limfome karakteriše niska proliferativna aktivnost, tako da je glavni patogeni mehanizam od ovih tumora je defekt u apoptozi. Translokacija t(11;18) je povezana sa agresivnijim tokom MALT limfoma. Prema nekim autorima, u prisustvu ove translokacije dolazi do remisije tumora nakon destrukcije H. pylori nije moguće sa antibioticima. Translokacija t(11;18) je vrijedan marker koji omogućava odabir prave terapije kod pacijenata sa MALT-limfomima. Sekundarni onkogeni poremećaji u MALT limfomima povezani su s onkogenima myc, p53 i p16. Myc onkogen može biti važan u ranim fazama razvoja MALT-limfoma i otkriva se iu zrelim stanicama iu agresivnim varijantama.

Karakteristika MALT-limfoma je i narušavanje normalne aktivnosti važnog tumor-supresorskog gena BCL10, što se opaža na t(l;14)(p22;q32). Kao rezultat translokacije gena BCL10 gubi svoju proapoptotičku aktivnost i antitumorski potencijal.

Na t(14;18)(q32;q21) dolazi do povrede funkcije gena MALT1. Uprkos činjenici da ove translokacije utiču na različite gene, sve one dovode do aktivacije NF-κB (nuklearni faktor-kapa B), koji je ključni regulator ekspresije gena odgovornih za proliferaciju i apoptozu limfocita. Transkripcijski faktor NF-κB sastoji se od dvije podjedinice, p50 i p65, i postoji kao kompleks sa inhibitornom podjedinicom NF-κB (IκB) proteinom u neaktivnom obliku. Aktivacija IκK komponente dovodi do NF-κB fosforilacije praćene IkB cijepanjem. Pritom se NF-κB translocira u jezgro i aktivira onkogene. Kliničke manifestacije MALT-limfoma želuca u ranim fazama ili su odsutne ili se ne razlikuju od kroničnog gastritisa ili peptički ulkus. Najčešće se javlja epizodična bolna bol u epigastričnoj regiji, često nije povezana s unosom hrane, dispepsija, žgaravica, podrigivanje, povraćanje i želučano krvarenje.

Dijagnoza MALT-limfoma želuca zasniva se na endoskopskom pregledu, u kojem nije uvijek moguće identificirati poremećaje karakteristične za tumor. U pravilu se javljaju promjene na sluznici koje su karakteristične za kronični gastritis ili peptičku ulkusnu bolest, odnosno nastaju žarišta hiperemije, edema, erozije ili čirevi. Stoga se dijagnoza zasniva na morfološke karakteristikeželučane sluznice, a histološka dijagnoza MALT limfoma često je neočekivani nalaz. Fibrogastroduodenoskopija se izvodi višestrukim biopsijama iz svakog područja želuca, dvanaestopalačnog crijeva, gastroezofagealnog spoja i iz svakog sumnjivog područja. Preostale studije pomažu u utvrđivanju stadijuma bolesti ili su dodatne. Dakle, za vizualizaciju regionalnih limfnih čvorova i određivanje stepena infiltracije zida želuca, endoskopski ultrasonografija. Obavezno je ispitivanje krvi na glavne kliničke i biohemijske parametre, uključujući određivanje nivoa laktat dehidrogenaze i β 2 -mikroglobulina.

Izvršiti: serološki test za H. pylori(ako još nije potvrđeno), analiza fekalija - test na antigen za H. pylori(ako još nije potvrđeno) kompjuterizovana tomografija tijela prsa, trbušne šupljine i male karlice, uraditi aspiracionu biopsiju koštane srži. Osim toga, imunohistokemijske i citogenetske studije koriste FISH ili polimeraza lančana reakcija. Uloga pozitronske emisione tomografije u ovoj patologiji je kontroverzna i ima beznačajan klinički značaj, zbog indolentnih svojstava bolesti. Najčešća poteškoća u dijagnostici gastričnog MALT limfoma je njegova diferencijalna dijagnoza s H. pylori- udruženi gastritis. Ćelijski sastav limfoma ekstranodalne marginalne zone ima raznolik tumorski supstrat. Predstavljaju ga ćelije marginalne zone slične centrocitima, monocitoidni B-limfociti, mali limfociti i plazma ćelije. Važan element, karakteristične za MALT-limfom želuca, ali manje brojne (ne više od 10%), su ćelije slične centroblastima ili imunoblastima. Limfom ekstranodalne marginalne zone također je sposoban da se podvrgne transformaciji velikih ćelija, kada centroblasti ili imunoblasti počnu da dominiraju u ćelijskom sastavu. U ovom slučaju, dijagnozu treba formulisati kao „difuzni veliki B-ćelijski limfom“, a ne kao „agresivni MALT limfom“ i koristiti potpuno drugačije pristupe liječenju. Kod ove varijante limfoma nisu pronađeni specifični imunohistohemijski markeri, budući da je tipičan fenotip tumorske ćelije u ne-Hodgkinovim limfomima marginalne zone predstavljen na sljedeći način: reakcija se bilježi samo sa uobičajenim markerima B-limfocita - CD20, CD43 , CD79 (Tabela 2).

Tabela 2. Imunofenotipske karakteristike limfoma B-ćelija

Reakcija s antitijelima na CD5, CD10 i CD23 je obično negativna, što omogućava diferencijalnu dijagnozu od malih limfocita, ćelija plašta i folikularnih limfoma.

Stadiranje MALT limfoma želuca zasniva se na sistemu koji je razvila Međunarodna grupa za proučavanje ekstranodalnog limfoma (IELSG) posebno za gastrointestinalne limfome.

Prema ovoj klasifikaciji, razlikuju se 3 stadijuma bolesti:

• Faza I - proces je lokaliziran u gastrointestinalnom traktu:

I1 stadijum - ograničen na mukozni sloj sa / bez submukoznog sloja;

I2 faza - ide na mišićni sloj, subserozni i/ili serozni sloj;

• Faza II - u proces su, osim želuca, uključeni trbušni limfni čvorovi i susjedni organi:

II1 stadijum - zahvaćeni su paragastrični limfni čvorovi;

II2 stadijum - zahvaćeni su udaljeni limfni čvorovi (mezenterični, paraaortni, parakavalni, mala karlica, ilijačni);

• III faza - prodiranje u susjedne organe i tkiva;
• Stadij IV - difuzna ili diseminirana lezija jednog ili više ekstralimfnih organa ili lezija gastrointestinalnog trakta sa zahvaćenošću supradijafragmalnih limfnih čvorova.

Vodeći dokaz H. pylori u etiopatogenezi gastričnog MALT limfoma je njegova regresija kod 70-80% pacijenata pod uticajem antihelikobaktera, odnosno eradikacija, terapija derivatima nitrofurana (furazolidon), lekovima za lečenje protozojskih infekcija (metronidazol), antibiotici širokog spektra (klaritromicin, azitromicin, roksitromicin, amoksicilin, tetraciklin), blokatori histaminskih H2 receptora (ranitidin) ili slični lijekovi koji suzbijaju sekreciju, koloidni bizmut subcitrat. Tako se čini da je MALT limfom želuca jedini ne-Hodgkinov maligni limfom čija je regresija u osnovi moguća čak i bez posebnog antitumorskog tretmana citostaticima. Međutim, 20-30% pacijenata sa MALT-limfomom želuca još uvijek ne reaguje na eradikcijsku terapiju, kojima je tada indicirana operacija, terapija zračenjem (ako je izvodljiva) ili citostatska terapija zbog rizika prelaska na agresivne oblike bolest. Otprilike 10% slučajeva gastričnog MALT limfoma razvija se u odsustvu H. pylori.

Tako je posljednjih godina razumijevanje malignih limfoma općenito, a posebno MALT limfoma, doživjelo značajne promjene. Rešeno opšte ideje o obrascima patogeneze ove heterogene grupe tumora, formulisao principe nova klasifikacija limfoidne neoplazije, utvrđuju se važne odredbe o dijagnostičkim kriterijumima, prognostičkim faktorima i principima lečenja za svaki nozološki oblik. MALT-limfomi, prema većini istraživača, su dobro definirana grupa limfoidnih tumora koji imaju specifičnu morfološka slika i nedovoljno proučene kliničke karakteristike, ali se one moraju uzeti u obzir za razvoj optimalnih programa liječenja.

Spisak korišćene literature

1. Johnson R.M., Brown E.J. (2000) Ćelijski posredovan imunitet u odbrani domaćina od zaraznih bolesti. Principi i prakse zaraznih bolesti. 5th ed. Philadelphia, Pa: Churchill Livingstone: 131–134.

2 . Greer J.P., Macon W.R., McCurley T.L. (1999) Non-Hodgkin lymphoma. Wintrobe's Clinical Hematology. 10th ed. Baltimore, Md: Lippincott, Williams & Wilkins: 2471–2473.

3 . Bufo P. (1999) Akademska lekcija. The MALTomas.

4. Santacroce L. (1997) Akademska lekcija. Anatomija, fiziologija i hirurška patofiziologija MALT.

5 . De Vita V., Hellman S., Rosenberg S. (2008) Cancer. Principi i prakse onkologije. Filadelfija: 2098–2143.

6. Ming-Quing Du. (2007) MALT limfom: nedavni napredak u etiologiji i molekularnoj genetici. J.Clin. Exp. Hematopathol., 47: 31–42.

7. Farinha P., Gascoyne R. (2005.) Molekularna patogeneza limfoma limfoidnog tkiva povezanog sa sluznicom. J.Clin. Oncol., 23: 6370–6378.

8. Morgner A., ​​Schmelz R., Christian Thiede C. et al. (2007) Terapija limfoma limfoidnog tkiva povezanog sa sluznicom želuca. World J. Gastroenterol., 13(26): 3554–356.

9 . Zucca E., Dreyling M. (2010) Limfom marginalne zone želuca tipa MALT: ESMO smjernice kliničke prakse za dijagnozu, liječenje i praćenje. Ann. Oncol., 21: 175–176.

10 . Hoffmann M., Kletter K., Becherer A. et al. (2003) 18 F-fluorodeoksiglukoza pozitronska emisiona tomografija (18F-FDG-PET) za određivanje i praćenje B-ćelijskog limfoma marginalne zone. Oncology, 64: 336–340.

11. Jaffe E., Harris N., Stein H. et al. (2001) Klasifikacija tumora Svjetske zdravstvene organizacije: Patologija i genetika tumora hematopoetskog i limfoidnog tkiva. Lyon: IARC Press: 157–160.

12 . Hyung Soon Park, Yu Jin Kim, Woo Ick Yang i dr. (2010) Ishod liječenja lokaliziranih Helicobacter pylori- negativan gastrični MALT limfom niskog stepena. World J. Gastroenterol., 16(17): 2158–2162.

13 . Cohen S., Petryk M., Varma M. (2006) Ne-Hodgkinov limfom limfoidnog tkiva povezanog sa sluznicom. The Oncologist, 11: 1100–1117.

14 . Rohatiner A., ​​d'Amore F., Coiffier B. et al. (1994) Izvještaj o radionici sazvanoj kako bi se raspravljalo o patološkim klasifikacijama i klasifikacijama stadijuma limfoma gastrointestinalnog trakta. Ann. Oncol., 5: 397–400.

15 . Psyrril A., Papageorgiou S., Economopoulos T. (2008) Primarni ekstranodalni limfomi želuca: klinička prezentacija, dijagnostičke zamke i upravljanje. Ann. Oncol., 19: 1992–1999.

MALT-limfom: uzroci krivnje, patogeneza, klasifikacija, klinička slika

I.A. Kryachok, K.O. Uljančenko, T.V. Kadnikova, I.B. Titorenko, O.M. Aleksik, A.V. Martinčik, K.S. Filonenko, E.V. Kushchevy, O.I. Novosad, T.V. Skripets, Ya.V. Pastušenko, M.V. Inomistova

Nacionalni institut za rak, Kijev

Sažetak. Ekstranodalni limfom marginalne zone, koji nastaje zbog limfoidnog tkiva povezanog sa mukoznim membranama (MALT), karakteriziraju specifični patogenetski, histološki i klinički znaci. Istaknuti su važni kriterijumi za dijagnozu MALT-limfoma, faktori za prognozu i poseban tretman pacijenata sa nozološkim oblikom bolesti.

Ključne riječi: ekstranodalni limfom marginalne zone povezan sa mukoznim membranama (MALT), primarni limfom kanala, infekcija kanala, udružena sa Helicobacter pylori, Wotherspoon skor, translokacija t(11; 18).

MALT-limfom: etiologija, patogeneza, klasifikacija, klinička pitanja

I.A. Kriachok, K.O. Uljančenko, T.V. Kadnikova, I.B. Tytorenko, O.M. Aleksik, A.V. Martynchyk, K.S. Filonenko, E.V. Kushchevyi, O.I. Novosad, T.V. Skrypets, I.V. Pastušenko, M.V. Inomistova

Nacionalni institut za rak, Kijev

sažetak.Ekstranodalni limfom marginalne zone ili limfoidno tkivo povezano sa sluznicom (MALT) je najčešći oblik limfoma marginalne zone, koji se javlja izvan limfnih čvorova. Ovaj tip limfoma karakteriziraju posebni patogenetski, histološki i klinički znaci. Također, utvrđuju se dijagnoza, prognostički faktori i mogućnosti liječenja limfoma marginalne zone.

ključne riječi:ekstranodalni limfom marginalne zone (MALT), primarni gastrični limfom povezan sa Helicobacter pylori, Wotherspoonova skala, translokacija t(11;18).

Adresa:
Uljančenko Ekaterina Olegovna
03022, Kijev, ul. Lomonosov, 33/43
Nacionalni institut za rak,
Email: [email protected]

Želudac je najčešća lokalizacija gastrointestinalnih limfoma i čini 3-6% svih tumora želuca. Većina tumora su gastrični MALT-limfom, često B-ćelijski ne-Hodgkinov limfom, čiji je izvor bilo limfoidno tkivo sluzokože, rjeđe - T-ćelijski limfom i Hodgkinova bolest.

Izvor MALT-limfoma želuca je limfoidno tkivo sluzokože, koje raste kao rezultat infekcije. I H. heilmannii. Većina tumora se javlja kod pacijenata starijih od 50 godina, sa ujednačenom distribucijom prema spolu. Simptomatologija podsjeća na onu kod gastritisa i peptičkog čira na želucu. Makroskopski, tumor je blago zbijanje sluznice sa erozijama, ponekad sa ulceracijama, često višestrukim. Limfom želučane sluznice ne ostaje lokaliziran u želucu, već se širi na regionalne limfne čvorove, iako rijetko završava u perifernim čvorovima. Ovaj tumor karakterizira širenje na udaljene organe, kao npr tanko crijevo, pljuvačne žlijezde i rubnu zonu slezene.

Ćelije MALT-limfoma slične su ćelijama centralnog dela folikula, nazivaju se centrocitnim u poređenju sa drugim ćelijama koje imaju diferencijaciju plazma i retke blastne ćelije. Karakteristična limfoepitelna lezija sastoji se od malih do srednjih tumorskih ćelija s nepravilnim jezgrima koje infiltriraju epitel jame. Ova lezija nije patognomonična za limfom, već se otkriva i kod H. pylori povezan gastritis, Sjogrenov sindrom i Hashimotov tiroiditis. Morfološki normalna sluznica ima izgled mikrolimfomatozne lezije sa široko raštrkanim tumorskim stanicama koje se mogu identificirati molekularnom analizom.

Očigledno, razvoj MALT-limfoma je višestepeni proces, njegova početna faza je zbog obavezne interakcije u sluznici H. pylori neutrofili, B i T ćelije. Čini se da je kontinuirana proliferacija B ćelija zavisnih od T-stanica (uključujući CD40 i CD40L) rezultat antigena (H. pylori) stimulacija i može biti specifična za bakterijske sojeve. Pretpostavlja se da je prisustvo fenotipa mutatora (defektni reparativni mehanizmi) nuklearnog oštećenja razlog oslobađanja kisikovih radikala od strane neutrofila, što dovodi do genetske nestabilnosti.

Genetske studije MALT-limfoma želuca

Citogenetske studije su pokazale da je t(11,18)(q21,q21) translokacija jedina hromozomska aberacija u 30-40% slučajeva. To je rezultat fuzije genskih proizvoda API2 sa karboksi-terminalnim proizvodom gena MALT1. Genski proizvod bogat proteinima API2 inhibira kaspaze 3, 7, 9 i eventualno apoptozu, dok funkcije MALT1 nepoznato. Kada postoji ova translokacija, gastrični MALT limfom ne reaguje na eradikaciju. H. pylori. Ostale translokacije t(l;14)(p22;q32) i t(l;2)(p22pl2) su opisane, ali njihov udio je manji od 5%, povezuju se s pozicijom gena BCL10,što dovodi do njihove degranulacije. Osim toga, otkriva se gubitak ili mutacija gena p53 u 7 i 19% lakših slučajeva, sa porastom na 29 i 33% sa transformacijom u limfom limfoidnog tkiva sluzokože. Ostale hromozomske abnormalnosti uključuju trizomiju 3 (više od 60% slučajeva), mutaciju c myc, inaktivacija povišenim nivoima metilacije p15/p16 i mutacije gena Fas. Sve to dovodi do pojave abnormalnog klona ćelija koje prolaze kroz klonsku ekspanziju i postaju izvor želučanog MALT-limfoma niskog stepena, koji reaguje na eradikaciju u ranoj fazi. H. pylori.

Većina gastričnih MALT-limfoma niskog stepena je povezana sa ograničenim zahvaćenošću sluzokože i sporom diseminacijom. Povoljno kliničko ponašanje može dijelom ovisiti o H. pylori antigenski odgovor. U manjem broju slučajeva dolazi do nakupljanja dodatnih genetskih abnormalnosti (kao što je inaktivacija p53 I p16) mogu se identificirati, ali većina promjena nije otkrivena. Smatra se da progresija većine želučanih MALT-limfoma visokog stepena zahtijeva razvoj T-ćelija i H. pylori nezavisan klon B-ćelija zajedno sa daljim genetskim abnormalnostima. Ukupno, 77% pacijenata sa limfomom limfoidnog tkiva želučane sluznice pokazuje potpunu remisiju u roku od 12 mjeseci nakon eradikacije H. pylori međutim, kod nekoliko pacijenata ovaj period se može produžiti do 45 mjeseci. Treba napomenuti da se tumor može identificirati PCR-om u odsustvu histološki prepoznatljivog tumora. Manje od 10% relapsa treba klasificirati kao one povezane s ponovnom infekcijom H. pylori a nije vezano za to (samoograničavajući). Upotreba tretmana eradikacije H. pylori u slučaju izmijenjenog MALT-limfoma mukoznog limfoidnog tkiva je diskutabilno, iako je nedavna studija pokazala potpunu remisiju kod 4 od 8 pacijenata.

Želučani MALT limfom s translokacijom t(ll;18) (q21;q21) treba liječiti kemoterapijom i radioterapijom uz eradikaciju H. pylori. Potonji eliminira tekuću antigenu stimulaciju u susjednim područjima sluznice. Drugi limfomi otporni na eradikaciju H. pylori- bilo sa anomalijom BCL10 lokusa, ili povezano sa autoimuni gastritis. Ovo se može identificirati teškim nuklearnim bojenjem s bcl-10 Fas onkogenim proizvodima. Ovi nereagirajući limfomi mogu se liječiti operacijom ili u kombinaciji s kemoterapijom i radioterapijom. Petogodišnja stopa preživljavanja za lokalizovane oblike je 90-100% (faza 1g) i 82% (faza IIg).