Periferna enteralna prehrana. parenteralna ishrana. Definicija pothranjenosti

parenteralna ishrana(PP) je direktno unošenje nutrijenata neophodnih za normalno funkcionisanje organizma vaskularni krevet(ili druge unutrašnje sredine). To znači da hranjive tvari primijenjene kao sterilne nutritivne otopine ulaze direktno u krvotok i zaobilaze gastrointestinalni trakt.

U ovom članku ćemo vas upoznati s indikacijama i kontraindikacijama, vrstama, opcijama i pravilima primjene, moguće komplikacije i proizvodi za parenteralnu ishranu. Ove informacije će vam pomoći da steknete ideju o ovoj metodi isporuke nutrijenata, a svom liječniku možete postaviti sva pitanja koja imate.

Ciljevi propisivanja PP-a su usmjereni na obnavljanje i održavanje kiselinsko-bazne i vodeno-elektrolitne ravnoteže i obezbjeđivanje organizma svim potrebnim energetskim i građevinskim komponentama, vitaminima, mikro- i makroelementima. Postoje 3 glavna koncepta takve prehrane. Prema "evropskom konceptu", koji je 1957. kreirao dr. A. Wretlind, i "američkom konceptu", koji je 1966. razvio S. Dudrick, različiti lijekovi za PP se daju odvojeno prema različitim principima. A prema konceptu "sve u jednom", kreiranom 1974. godine, prije injekcije se miješaju sve potrebne emulzije masti, elektroliti, aminokiseline, vitamini i monosaharidi. Sada u većini zemalja svijeta stručnjaci preferiraju upravo takvo uvođenje sredstava za PP, a ako je nemoguće miješati bilo koje otopine, njihova intravenska infuzija se izvodi paralelno s upotrebom vodiča u obliku slova V.

Vrste

Postoje 3 vrste parenteralne ishrane: totalna, mješovita i suplementarna.

PP može biti:

  • kompletan (ili potpun) - sve potrebne tvari dolaze samo u obliku otopina za infuziju;
  • dodatno - ova metoda nadopunjuje tubu ili oralnu prehranu;
  • mješovita - istovremena kombinacija enteralne i parenteralne prehrane.

Indikacije

PP se može imenovati u sljedećim slučajevima:

  • nemogućnost davanja nutrijenata oralnim ili enteralnim putem nedelju dana kod stabilnih pacijenata ili u kraćem vremenskom periodu kod pacijenata sa pothranjenošću (obično sa poremećenim funkcionisanjem organa za varenje);
  • potreba da se privremeno zaustavi probava hrane u crijevima (na primjer, stvaranje "režima odmora");
  • značajni gubici proteina i intenzivan hipermetabolizam, kada enteralna prehrana ne može nadoknaditi nedostatke nutrijenata.

Kontraindikacije

PP se ne može izvesti u sljedećim kliničkim slučajevima:

  • postoji mogućnost uvođenja nutritivnih komponenti na druge načine;
  • o lijekovima koji se koriste za PP;
  • nemogućnost poboljšanja prognoze bolesti provođenjem PP;
  • period poremećaja elektrolita, šok reakcija ili hipovolemije;
  • kategorično odbijanje pacijenta ili njegovih staratelja.

U nekim od gore opisanih slučajeva, upotreba PP elemenata je prihvatljiva za intenzivnu njegu.

Kako se daju lijekovi

Za PP se mogu koristiti sljedeći načini administracije (ili pristupa):

  • infuzijom u perifernu venu (kroz kateter ili kanilu) - obično se provodi ako je takav način prehrane potreban 1 dan ili uz dodatnu primjenu lijeka na pozadini glavnog PP;
  • kroz centralnu venu (kroz privremenu ili trajnu centralni kateter) - izvodi se ako je potrebno obezbijediti duži PP;
  • alternativni vaskularni ili ekstravaskularni pristup (peritonealna šupljina) - koriste se u rjeđim slučajevima.

Sa centralnim pristupom, PP se obično izvodi kroz subklavijsku venu. U rijetkim slučajevima, lijekovi se ubrizgavaju u femoralnu ili jugularnu venu.

Za PP se mogu koristiti sljedeći načini primjene:

  • ciklična primjena 8-12 sati;
  • produžena primjena 18-20 sati;
  • non-stop uvod.

Glavne vrste droga

Sva sredstva za PP se obično dijele u dvije glavne grupe:

  • donatori plastičnog materijala - rastvori aminokiselina;
  • donatori energije - masne emulzije i rastvori ugljenih hidrata.

Osmolarnost lijekova

Osmolarnost rastvora primenjenih tokom PN je glavni faktor koji se mora uzeti u obzir kod ovog načina ishrane. To se mora uzeti u obzir kako bi se izbjegao razvoj hiperosmolarne dehidracije. Osim toga, kada se koriste visokoosmolarne otopine, uvijek treba uzeti u obzir rizik od flebitisa.

Osmolarnost ljudske plazme je 285-295 mosm/L. To znači da se u perifernu krv mogu ubrizgati samo otopine čija je osmolarnost bliska takvim fiziološkim parametrima. Zato se pri izvođenju PP prednost daje centralnim venama, jer velika većina lijekova koji se koriste imaju više Visoke performanse osmolarnost, a kategorički je kontraindicirano uvođenje u perifernu venu tvari čija osmolarnost prelazi 900 mosm/l.

Granice maksimalnih infuzija


Dozvoljena brzina primjene različitih otopina za parenteralnu prehranu je različita i ovisi o njihovom sastavu.

Prilikom provođenja PP, brzina prijema otopina ovisi o stanju pacijenta i regulira je njegovo tijelo. Prilikom propisivanja takvih lijekova, liječnik rješava problem koji mu je dodijeljen i striktno poštuje maksimalne dnevne doze i brzinu primjene lijekova za PP.

Maksimalna brzina ulaska rastvora za PP u venu je sledeća:

  • ugljikohidrati - do 0,5 g / kg / h;
  • aminokiseline - do 0,1 g / kg / h;
  • masne emulzije - 0,15 g / kg / h.

Infuziju takvih lijekova poželjno je provoditi duže vrijeme ili koristiti automatske uređaje - infuzijske pumpe i linijske mašine.


Principi parenteralne ishrane

Za adekvatan PP moraju se poštovati sljedeća pravila:

  1. Otopine lijekova treba da uđu u tijelo u obliku komponenti neophodnih za metaboličke potrebe ćelija (tj. u obliku takvih nutrijenata koji su već prošli enteralnu barijeru). Za to se koriste proteini, ugljikohidrati i masti u obliku aminokiselina, monosaharida i masnih emulzija.
  2. Infuzije visokoosmolarnih lijekova izvode se isključivo u centralne vene.
  3. Prilikom sprovođenja infuzije, strogo se poštuje brzina davanja rastvora za infuziju.
  4. Energetske i plastične komponente se uvode istovremeno (koriste se svi esencijalni nutrijenti).
  5. Sistemi za intravensku infuziju moraju se zamijeniti novim svaka 24 sata.
  6. Potreba za tekućinom se izračunava za stabilnog pacijenta u dozi od 30 ml/kg ili 1 ml/kcal. U patološkim stanjima doza se povećava.

Rastvori aminokiselina

U tijelu praktički nema rezervi proteina, a u uvjetima intenzivnog metaboličkog stresa osoba brzo razvija proteinsko-energetsku pothranjenost. Ranije su se za nadoknadu izgubljenih proteina koristili proteinski hidrolizati, krv, plazma i albumin, ali su imali nisku biološku vrijednost proteina. Sada se otopine L-aminokiselina koriste za kompenzaciju nedostatka proteina u PP.

Potreba organizma za takvim supstancama određena je težinom metaboličkog stresa, a doza lijekova za PP kreće se od 0,8-1,5 g/kg, au nekim slučajevima dostiže i 2 g/kg. Uvod više visoke doze većina stručnjaka to smatra neprikladnim, jer će takvo doziranje biti praćeno adekvatnim korištenjem proteina. Brzina primjene ovih lijekova treba biti 0,1 g/kg na sat.

Volumen primijenjenih otopina aminokiselina uvijek je određen potrebom za postizanjem pozitivnog balansa dušika. Takve podloge se koriste isključivo kao plastični materijal, pa se, kada se uvedu, nužno provodi infuzija otopina koje doniraju energiju. Na 1 g dušika dodaje se 120-150 neproteinskih (masti i ugljikohidrata) kilokalorija energetskih nosača.

Farmaceutske kompanije proizvode aminokiselinske formulacije lijekova za PN, vodeći se različitim principima. Na bazi aminokiselinskog sastava “krompir-jaje” koji ima najveću biološku vrijednost kreiran je niz otopina, dok ostali preparati sadrže sve esencijalne aminokiseline.

Dodatno se može uvesti sastav rastvora aminokiselina:

  • elektroliti;
  • vitamini;
  • jantarna kiselina;
  • nosioci energije - ksilitol, sorbitol.

Ne postoje apsolutne kontraindikacije za upotrebu takvih proteinskih preparata. Njihova upotreba je relativno kontraindicirana u sljedećim slučajevima:

  • acidoza koja dovodi do poremećene upotrebe aminokiselina;
  • potrebno je ograničenje tečnosti;
  • progresivne teške patologije jetre (ali u takvim slučajevima mogu se koristiti samo specijalizirana rješenja).

Standardne otopine aminokiselina

Sastav takvih sredstava uključuje esencijalne i neke neesencijalne aminokiseline. Njihov odnos diktira normalne potrebe organizma.

Obično se koriste 10% rastvori, od kojih 500 ml sadrži 52,5 g proteina (ili 8,4 g azota). Ove standardne otopine aminokiselina uključuju sljedeće lijekove:

  • Aminoplasmal E;
  • Aminosteril KE;
  • Vamin.

U nekim proteinskim preparatima koncentracija je od 5,5 do 15%. Niskoprocentni rastvori (Infezol 40, Aminoplasmal E 5% i Aminosteril III) mogu se ubrizgati u periferne vene.


Specijalizirane otopine aminokiselina

Ovi lijekovi sadrže modificirani sastav aminokiselina.

Postoje takve specijalizirane otopine aminokiselina:

  • With visokog sadržaja aminokiseline sa razgranatim lancem i smanjenim sadržajem aromatičnih aminokiselina - Aminoplasmal Hepa, Aminosteril N-Hepa;
  • uključujući pretežno esencijalne aminokiseline - Aminosteril KE-Nefro.


Donatori energije

U grupu ovih sredstava za PP spadaju:

  • masne emulzije;
  • ugljikohidrati su alkoholi i monosaharidi.

Masne emulzije

Ovi fondovi su najprofitabilniji dobavljači energije. Obično je kalorijski sadržaj 20% emulzije masti 2,0, a 10% - 1,1 kcal / ml.

Za razliku od ugljikohidratnih otopina za PP, masne emulzije imaju niz prednosti:

  • manje je vjerovatno da će razviti acidozu;
  • visok sadržaj kalorija čak i pri malim količinama;
  • nedostatak osmolarnog djelovanja i nizak osmolarnost;
  • smanjenje procesa oksidacije masti;
  • prisustvo masne kiseline.

Uvođenje masnih emulzija je kontraindicirano u sljedećim slučajevima:

  • šok stanje;
  • DIC;
  • hipoksemija;
  • acidoza;
  • poremećaja mikrocirkulacije.

Za PP se koriste tri generacije masnih emulzija:

  • I - dugolančane emulzije (Lipofundin S, Liposan, Lipovenoz, Intralipid);
  • II - srednjelančane masne kiseline (ili trigliceridi);
  • III - emulzije sa dominacijom Omega-3 masnih kiselina (LipoPlus i Omegaven) i strukturiranih lipida (Structolipid).

Brzina primjene 20% emulzije ne smije prelaziti 50 ml/sat, a 10% - ne više od 100 ml/sat. Uobičajeni odnos masti i ugljenih hidrata koji se daju tokom PP je 30:70. Međutim, ovaj udio se može promijeniti i povećati na 2,5 g/kg.

Granica maksimalne infuzije masnih emulzija mora se strogo poštovati i iznositi 0,1 g/kg/h (ili 2,0 g/kg/dan).

Ugljikohidrati

Upravo se ugljikohidrati najčešće koriste u kliničkoj praksi PN. Za to se mogu propisati sljedeća rješenja:

  • glukoza - do 6 g / kg / dan pri brzini injekcije od 0,5 g / kg / h;
  • Invertaza, fruktoza, ksilitol, sorbitol - do 3 g / kg / dan pri brzini injekcije od 0,25 g / kg / h;
  • Etanol - do 1 g / kg / dan pri brzini injekcije od 0,1 g / kg / h.

S djelomičnim PP, doza ugljikohidrata se smanjuje za 2 puta. Kod maksimalnih doza obavezna je pauza u primjeni od 2 sata.

Vitamini i elementi u tragovima

Korekcija nedostatka takvih supstanci provodi se prema potrebi za različite patologije. Kao rastvori vitamina i mikroelemenata za PP mogu se propisati sledeći preparati:

  • Vitalipid - daje se zajedno sa emulzijama masti i sadrži vitamini rastvorljivi u mastima;
  • Soluvit N - pomiješan s otopinom glukoze i sadrži suspenziju vitamina topivih u vodi;
  • Cernevit - primjenjuje se s otopinom glukoze i sastoji se od mješavine vitamina topivih u vodi i masti;
  • Addamel N se meša sa rastvorima aminokiselina Vamin 14 ili 18 bez elektrolita, Vamin sa glukozom, Vamin 14 ili sa glukozom u koncentraciji 50/500 mg/ml.

Dvokomponentna i trokomponentna rješenja

Sastav takvih sredstava uključuje aminokiseline, lipide, glukozu i elektrolite odabrane u potrebnim omjerima i dozama. Njihova upotreba ima niz značajnih prednosti:

  • jednostavnost i sigurnost upotrebe;
  • istovremena primjena;
  • smanjenje vjerojatnosti zaraznih komplikacija;
  • ekonomska korist;
  • mogućnost dodavanja dodatnih vitamina i mikroelemenata.

Takve otopine su smještene u plastične sve-u-jednom sustave i međusobno su odvojene dijelovima, koji se prilikom upotrebe lijeka bez napora uništavaju uobičajenim uvrtanjem vrećice. U ovom slučaju, sve komponente lijeka se lako miješaju jedna s drugom i formiraju mješavinu nalik na mlijeko. Kao rezultat, sve PN otopine se mogu davati istovremeno.

Dvo- i trokomponentna rješenja za PP uključuju sljedeće lijekove:

  • Nutriflex special - sadrži aminokiseline i otopinu glukoze;
  • OliClinomel No 4-550E - namijenjen za primjenu u periferne vene, sadrži elektrolite u otopini aminokiselina i kalcij u otopini glukoze;
  • OliClinomel No 7-1000E - namijenjen za injekcije samo u centralne vene, sadrži iste tvari kao i OliClinomel No 4-550E;
  • OliClinomel - u tri dijela vrećice sadrži otopinu aminokiselina, emulziju masti i otopinu glukoze, može se ubrizgati u periferne vene.

Praćenje stanja pacijenta tokom parenteralne ishrane


Osobama koje primaju parenteralnu ishranu potrebno je redovno praćenje brojnih pokazatelja krvnog testa.

Pacijenti na PN se redovno prate radi sledećih parametara krvnog testa:

  • natrijum, kalijum, hlor;
  • koagulogram;
  • kreatinin;
  • trigliceridi;
  • bjelančevina;
  • urea;
  • bilirubin, ALT i AST;
  • magnezijum, kalcijum, cink, fosfor;
  • B12 (folna kiselina).

U pacijentovom urinu se prate sljedeći parametri:

  • osmolarnost;
  • natrijum, kalijum, hlor;
  • urea;
  • glukoze.

Učestalost analize određena je trajanjem PN i stabilnošću stanja pacijenta.

Osim toga, svakodnevno praćenje krvnog pritiska, pulsa i disanja.

Moguće komplikacije

Kod PP se mogu razviti sljedeće komplikacije:

  • tehnički;
  • infektivne (ili septičke);
  • metabolički;
  • organopatološki.

Takva razlika je ponekad uvjetna, jer se uzroci komplikacija mogu kombinirati. Međutim, prevencija njihovog nastanka uvijek se sastoji u redovnom praćenju pokazatelja homeostaze i strogom poštovanju svih pravila asepse, tehnike postavljanja i njege katetera.

Tehničke komplikacije

Ove posljedice PP-a nastaju kada se pogrešno stvori pristup za unošenje hranljivih rastvora u sudove. Na primjer:

  • i hidrotoraks;
  • suze u veni u koju je umetnut kateter;
  • embolija i drugi.

Da bi se spriječile takve komplikacije, potrebno je striktno pridržavanje tehnike ugradnje intravenskog katetera za PN.

Infektivne komplikacije

Takve Negativne posljedice PP su u nekim slučajevima uzrokovane nepravilnim radom katetera ili nepoštivanjem pravila asepse. To uključuje:

  • tromboza katetera;
  • infekcije katetera koje dovode do angiogene sepse.

Prevencija ovih komplikacija sastoji se u poštivanju svih pravila za brigu o intravenskom kateteru, korištenju zaštitnih filmova, silikoniziranih katetera i stalnom poštivanju pravila stroge asepse.

Metaboličke komplikacije

Ove posljedice PN uzrokovane su nepravilnim korištenjem hranljivih otopina. Kao rezultat takvih grešaka, pacijent razvija poremećaj homeostaze.

Uz nepravilnu primjenu aminokiselinskih sastava, mogu se pojaviti sljedeća patološka stanja:

  • respiratorni poremećaji;
  • azotemija;
  • mentalnih poremećaja.

Uz nepravilnu primjenu otopina ugljikohidrata, mogu se pojaviti sljedeća patološka stanja:

  • hiper ili;
  • hiperosmolarna dehidracija;
  • glikozurija;
  • flebitis;
  • poremećaji u radu jetre;
  • respiratorna disfunkcija.

Uz nepravilnu primjenu masnih emulzija, mogu se pojaviti sljedeća patološka stanja:

  • hipertrigliceridemija;
  • netolerancija na lijekove;
  • sindrom preopterećenja lipidima.

Organopatološke komplikacije

Neispravan PN može dovesti do disfunkcije organa i obično je povezan s metaboličkim poremećajima.

U postoperativnom periodu potrebe organizma za bjelančevinama, mastima, ugljikohidratima, elektrolitima i vitaminima osiguravaju se enteralnim putem, uključujući ishranu kroz cijev uvedenu u želudac ili dvanaestopalačno crijevo, gastro- ili jejunostomiju, te parenteralno - uglavnom intravenskim putem. Enteralna prehrana je uvijek potpunija, pa se u najmanjoj prilici prelaze na ishranu kroz usta, barem djelomičnu.

Enteralna ishrana u postoperativnom periodu treba da obezbedi maksimalnu poštedu zahvaćenih organa, posebno tokom operacija na gastrointestinalnog trakta, povećavaju njegovu otpornost na upale i intoksikaciju, pospješuju najbrže zacjeljivanje kirurške rane. Nakon većih operacija na trbušnim organima, propisuje se gladovanje 1-2 dana (dozvoljeno je ispiranje usta). U budućnosti postupno počinju davati najštedljiviju hranu (tekuću, polutekuću, pasiranu), koja sadrži dovoljnu količinu tekućih, lako probavljivih proteina, masti, ugljikohidrata, mineralnih soli i vitamina.

Kako bi se spriječio nadutost, mlijeko i biljna vlakna su isključeni.

Nakon resekcije želuca drugog dana od druge polovine dana, dozvoljeno je piti 250 ml tečnosti u gutljajima. Trećeg dana dajte 2 čaše tečnosti (voćni napitak, bujon, voda) i jedno sirovo jaje. Od 4. dana propisuje se stol br. lac osim jela sa mlijekom.

Poslije totalno uklanjanje parenteralna ishrana želuca provodi se 3-4 dana. Prilikom napuštanja bradavice sonde propisuje se enteralna primjena tekućine od 2-3 dana nakon obnavljanja peristaltike. Od 4-5 dana pacijent se prebacuje na enteralnu ishranu. Istovremeno, prvog dana daju da se pije 1 kašičica od 200 ml prokuvane vode. U budućnosti se hrana proširuje prema shemi preporučenoj za pacijente koji su podvrgnuti resekciji želuca.

Nakon nekompliciranih operacija na bilijarnog trakta prvog dana smijete piti. Od 2. dana propisuje se tabela broj 5a.

Nakon resekcije debelog crijeva, pacijentu je dozvoljeno da pije u malim gutljajima prvog dana nakon operacije. Od 2. dana propisuje se sto broj 0 bez hljeba (sluzaste pire čorbe, slaba čorba, kiselji, infuzija šipka, čaj sa mlijekom). Petog dana bolesnik se prebacuje na hirurški sto br. 1 sa bijelim krekerima. Ove šeme se ponekad mijenjaju ovisno o toku postoperativnog perioda.

Cjevasta enteralna prehrana provodi se prema posebnim indikacijama. Može se koristiti kao metoda postoperativne pripreme pacijenata, na primjer, s piloroduodenalnom stenozom, nakon endoskopski sonda za područje suženja, po mogućnosti u početnom dijelu jejunuma; nakon potpunog uklanjanja želuca; nakon resekcije želuca, kompliciranog neuspjehom šavova panja duodenum.



Tokom preoperativne pripreme, dijeta sonde može biti prilično široka: kajmak, čorba, jaja, pavlaka, sokovi, svježi sir razrijeđen mlijekom.

Nakon operacije, na primjer, gastrektomije, 2. dan nakon zahvata urađenog tokom operacije u jejunum ispod anastomoze u bradavičnu sondu se ubrizgava 60 ml hipertonične otopine natrijum hlorida i 20 ml vazelinskog ulja. Nakon 30 minuta, s pojavom peristaltike, unose se 2 sirova jaja, nakon još 3 sata - 250 ml juhe i 50 g putera. Nakon 3 sata - dva jaja, kajmak (mleko) do 250 ml. Nakon 3 sata - 250 ml voćnog napitka (kompot, infuzija suhih kajsija).

Tako već prvog dana enteralne ishrane (2. dan nakon gastrektomije) pacijent dobija do 850 ml tečnosti. 3.-4. dana, količina istovremeno primijenjene tekućine može se povećati na 300-350 ml. Ukupno se daje do 1,5-2 litre dnevno, koristeći, između ostalog, enpite - posebno dizajnirane mješavine hrane za enteralnu prehranu.

Parenteralna ishrana je indikovana ako pacijent ne može da jede normalno ili ako oralna ishrana ne zadovoljava metaboličke potrebe organizma. Parenteralna ishrana može biti potpuna kada obezbeđuje dnevne energetske potrebe organizma i potrebu za vodom, elektrolitima, azotom, vitaminima, a nepotpuna kada selektivno nadoknađuje nedostatak organizma u određenim nutritivnim sastojcima. U normalnim kliničkim uslovima, kada nije moguće brzo i precizno odrediti nivo stvarnog metabolizma potrošnjom kiseonika, preporučljivo je voditi se sledećim odredbama pri određivanju obima parenteralne ishrane.



Neophodno je stalno praćenje efikasnosti parenteralne ishrane. Njegovi glavni kriterijumi su: promena telesne težine, ravnoteža azota, količina ukupnog cirkulišućeg albumina, A/G odnos. Najbolji kriterijum adekvatnost parenteralne ishrane je stanje pacijenta.

Postupak pregleda bolesnika na parenteralnoj ishrani.

3. Osmolarnost plazme se ispituje tokom prva 3-4 dana, zatim 2 puta sedmično.

6. Opća analiza krvi i urina svaka 3 dana.

7. Pacijent se svakodnevno vaga: za to se koriste posebne elektronske vage ili krevetne vage.

TICKET #10

1. PPKOMOLPGK Indikacije, priprema za operaciju, izbor metode hirurško lečenje sa akutnim gastroduodenalnim krvarenjem.

Pothranjenost- stanje koje nastaje kao posljedica pothranjenosti uz nedostatak u organizmu nekog od nutrijenata (proteina, izvora energije, vitamina, makro- i mikroelemenata).

Statistika:

    Kod 50% pacijenata hospitaliziranih u bolnici postoje teški poremećaji nutritivnog statusa koji proizlaze iz pothranjenosti ili prisustva hronične bolesti posebno gastrointestinalnog trakta.

    Kod 20% pacijenata dijagnostikuje se iscrpljenost i pothranjenost.

    50% ima poremećaj metabolizma lipida.

    90% ima znakove hipovitaminoze.

    Tokom 10 dana hospitalizacije, 60% pacijenata koji su bili podvrgnuti operaciji ili traumi izgubi 10% svoje tjelesne težine.

Poremećaji u ishrani u kritičnim stanjima

Traume, ozljede, gubitak krvi, opekotine, operacije dovode do hipermetabolizma, hiperkatabolizma s kršenjem metabolizma proteina, ugljikohidrata, masti. Glavna karakteristika poremećaja je kombinacija naglog povećanja tjelesnih potreba za proteinsko-energetskim supstratima s tolerancijom tkiva na njihovu asimilaciju.

    Poremećaji metabolizma ugljikohidrata: hiperglikemija kao odgovor na stres, povećana oksidacija glukoze u tkivima, aktivna glukoneogeneza, periferna tkivna tolerancija glukoze.

    Poremećaji metabolizma proteina: ubrzana razgradnja proteina, mobilizacija aminokiselina iz mišića za jetrenu glukoneogenezu i sintezu proteina. Sinteza proteina ne nadoknađuje pojačani katabolizam, što dovodi do negativnog balansa dušika. Rezultat je progresivni gubitak težine.

    Poremećaji metabolizma lipida: pojačana oksidacija masti, aktivacija lipolize, razgradnja masnog tkiva na masne kiseline.

    Poremećaji hormonskog metabolizma: povećano oslobađanje adrenalina, norepinefrina, glikogena i kortikosteroida. Oštar porast bazalnog metabolizma.

Drugi uzroci pothranjenosti

    Smanjen apetit

    Poremećaji svijesti

    Vrućica

    Dispeptički poremećaji

    Nemogućnost prirodnog jela

    Oštećenje ili funkcionalna insuficijencija gastrointestinalnog trakta.

Procjena ishrane

Stupanj narušavanja nutritivnog statusa proizvodi se prema specifičnim pokazateljima:

Antropometrijske metode

    Indeks tjelesne mase (Quetle indeks) - omjer tjelesne težine (kg) i visine (m) na kvadrat - najjednostavniji i najinformativniji pokazatelj.

    Brockova formula: indeks tjelesne mase (kg) \u003d Visina (cm) - 100.

    Obim ramena na nivou srednje trećine pokazatelj je stanja masnih depoa i mišićne mase.

    Debljina kožno-masnog nabora triceps mišića ramena - odražava stanje rezervne masti, mjeri se na sredini udaljenosti između glave akromiona i olekranona na stražnjoj strani ramena.

Biohemijske metode

    Određivanje ukupnog proteina

    Određivanje albumina (pouzdan prognostički marker).

Imunološke metode

Odredite broj limfocita u 1 ml. periferna krv. Sa smanjenjem - nutritivni nedostaci.

Parenteralna ishrana je jedna od vrsta terapijskog unosa hrane, u kojoj se tijelo pacijenta zasićenje energetskim resursima, esencijalnim proteinima, vitaminima i elementima u tragovima, opskrbljuje uvođenjem posebnih otopina za infuziju u venu. Uz takvu prehranu, svi hranjivi sastojci odmah ulaze u krvotok, zaobilazeći gastrointestinalni trakt. Parenteralna ishrana je obavezna kompleksan tretman pacijent koji je izgubio sposobnost da normalno jede.

Koncept parenteralne ishrane

To je održavanje stalne acido-bazne ravnoteže u krvi, odnosno homeostaze. Kroz intravensku primjenu, tijelo pacijenta se opskrbljuje svim potrebnim hranjivim tvarima.

Ova ishrana je veoma važna za bolesti probavnog sistema kojima je potrebna reanimacija, kao i u postoperativnom periodu.

Poslije hirurška intervencija dolazi do povećane razgradnje proteina zbog:

  • velika potreba organizma za energijom;
  • gubitak proteina kroz drenaže i površinu rane;
  • nedostatak pravilne prehrane, jer pacijent ne može jesti uravnoteženu prehranu nakon operacije;
  • proizvodnja hormona kore nadbubrežne žlijezde, kao odgovor na ozljedu.

Uz parenteralnu ishranu, sve komponente se dostavljaju tijelu u pravim količinama, a njihova asimilacija se događa trenutno.

To kompleksna terapija bila uspješna, hranljive otopine treba davati pravovremeno i kontinuirano do kraja obnove poremećenih funkcija. Takođe moraju biti adekvatne po svom sastavu, odnosu komponenti, energetskoj vrednosti i zapremini ubrizgane tečnosti.

Prema vrsti unošenja hranljivih rastvora u vaskularni krevet, parenteralna ishrana može biti:

  • pomoćni - dodatak prirodnom putu;
  • mješoviti - unose se glavne hranjive tvari;
  • potpuni - sve potrebe tijela su nadoknađene, uključujući elektrolite i vodu.

Takva ishrana može biti dug period vremenu, a prema načinu uvođenja klasifikuje se na:

  • intravenski - kroz vene koje imaju dobar protok krvi;
  • intra-aortno - otopine se ubrizgavaju kroz pupčanu venu;
  • intraosseous - koriste se kosti sa dobrim venskim odlivom.

Indikacije i kontraindikacije

Indikacije za totalnu parenteralnu ishranu najčešće su poremećaji funkcionalnosti debelog ili tankog crijeva, njihova opstrukcija ili opstrukcija viših lociranih dijelova gastrointestinalnog trakta.

Bitan! Parenteralna ishrana se propisuje pod pretpostavkom da će nepovoljne okolnosti potrajati duže od nedelju dana.

Posebne indikacije:

  1. Nesavladivo povraćanje - s kemoterapijom, s teškom toksikozom u prvoj polovici trudnoće, s teškim pankreatitisom u akutnom obliku.
  2. Teška dijareja - sa zapreminom stolice većom od 500 ml. Može se posmatrati kod stanja sprue ili sprue, akutnog upalnog procesa u crevima, kod sindroma kratkog creva, kod radijacionog enteritisa.
  3. Teška upalni proces u mukoznim membranama jednjaka.
  4. Paralitički ileus - uz opsežne hirurške intervencije u trbušne duplje, za teške povrede.
  5. Opstrukcija crijeva - sa adhezijama, onkologijom, pseudo-opstrukcijom, zaraznim bolestima.
  6. Sindrom debelog crijeva u mirovanju - crijevne fistule, Kornova bolest, curenje anastomoze.
  7. Preoperativni period je isključivo za tešku pothranjenost.

Periferna parenteralna ishrana je indikovana u trajanju od najviše 10 dana, propisuje se u slučaju kada se glavni deo nutritivnih potreba može podmiriti enteralnom metodom. Uglavnom se propisuje zbog nedostatka proteina.

Intradijalizna parenteralna ishrana propisuje se samo pacijentima na hroničnoj hemodijalizi. Krajem prošlog vijeka takva ishrana se propisivala samo prema strogim indikacijama.

Što se tiče kontraindikacija za parenteralnu prehranu, one su sljedeće:

  • akutno krvarenje;
  • hipoksemija;
  • dehidracija ili hiperhidratacija;
  • akutno zatajenje bubrega ili jetre;
  • značajne povrede osmolarnosti, jonske ravnoteže i CBS.

Uz oprez, ova vrsta hrane se propisuje kod bolesti jetre, bubrega, srca, pluća.

Primijenjena rješenja

Glavni lijekovi za parenteralnu ishranu su:

  • hidrolizati proteina, otopine aminokiselina;
  • otopine ugljikohidrata;
  • masne emulzije;
  • elektroliti;
  • vitamini.

Kako bi se ove tvari kvalitativno apsorbirale, u shemu su uključeni anabolički steroidni hormoni.

Nedostatak proteina je vrlo nepoželjna pojava, pa je neophodno minimizirati mogućnost njegovog razvoja. Ako se to ne može spriječiti, hitno je uspostaviti ravnotežu dušika. To se može postići uvođenjem mješavine aminokiselina i proteinskih hidrolizata u parenteralnu ishranu.

Najčešće sintetičke aminokiseline su:

  • Moriamin C-2;
  • Alvezin;
  • Vamin;
  • Freamin;
  • poliamin;
  • Azonutril.

Masne emulzije se uvode tokom parenteralne ishrane jer su visokokalorični i energetski preparati, osim toga sadrže linolnu, linolensku i arahidonsku kiselinu.

Otopine ugljikohidrata koriste se zbog činjenice da predstavljaju najpristupačniji izvor energije.

Potreba za vodom za parenteralnu ishranu izračunava se iz količine izlučenog.

Elektroliti su važne komponente ukupne parenteralne ishrane. Kalijum, fosfor i magnezijum su potrebni za optimizaciju azota u organizmu, natrijum i hlor su potrebni za acido-baznu ravnotežu i osmolarnost, kalcijum sprečava demineralizaciju koštanog tkiva.

Da bi se zadovoljile potrebe za elektrolitima, uvode se sljedeći mediji:

  • Trisol;
  • Laktsol;
  • Acesol;
  • izotonični rastvor natrijum hlorida.

Parenteralna ishrana obolelih od raka

Sa onkologijom patološki fokus počinje da se takmiči za ishranu sa normalnim ćelijskim elementima, pa ćelije raka rastu brže od zdravih. Kao posljedica toga, normalne ćelije moraju se održavati rezervama, kao što je masno tkivo. Međutim, ove rezerve mogu hraniti i žarište raka, zbog čega rak jednostavno pojede svog nosioca.

Najčešće oboljeli od raka mogu sami da jedu, ali s vremenom odbijaju da jedu normalno i javlja se niz problema:

  • dehidracija;
  • značajan gubitak tjelesne težine;
  • taloženje soli u bubrezima i bešici.

Takođe je dokazano da većina lijekovi protiv raka, bol i depresija povećavaju nedostatak energije i proteina kod pacijenata sa rakom. Prema moderne ideje Tumorski proces nastaje kada je poremećen metabolizam, a karakterišu ga sledeći fenomeni:

  • smanjena tolerancija na glukozu;
  • sklonost hiperglikemiji s razvojem hipoglikemije;
  • smanjenje zaliha glikogena u mišićima i jetri;
  • iscrpljivanje rezervi masti;
  • mišićna distrofija;
  • imunosupresija.

Takve komplikacije mogu se spriječiti uz pomoć Kabivena. Ovo je plastična vrećica koja sadrži hranjive tvari. Unos se vrši intravenozno.

Referenca! Sredstvo se mora primijeniti 8-10 sati, ako je potrebno, vitamini i infuzije albumina mogu se dodatno ubrizgati u vrećicu s lijekom.

Nedostatak Kabivena je njegova visoka cijena. Ali ima i sličnih

epati. Na primjer:

  • Aminoven;
  • aminosteril;
  • Aminoplasmal.

Nedostatak ovih lijekova je što sadrže samo proteine, što znači da će se ugljikohidrati i glukoza morati davati odvojeno.

Za obnavljanje aminokiselina u tijelu oboljelog od raka najčešće se koriste sljedeća rješenja:

  • Infezol 40;
  • Vamin 14;
  • Aminosol-800;
  • poliamin;
  • Neonutrin.

Indikacije za totalnu parenteralnu ishranu u onkologiji su sljedeće:

  • teško pothranjeni pacijenti nakon operacije;
  • pacijenti koji imaju komplikacije nakon operacije;
  • pacijenti koji su imali komplikacije tokom konzervativnog liječenja.

Rutinska totalna parenteralna prehrana nije indicirana za pacijente s rakom.

Parenteralna ishrana za decu

U djetinjstvu se parenteralna ishrana može propisati za:

  • teški gastroenteritis;
  • nekrotični enterokolitis;
  • idiopatska dijareja;
  • nakon operacija na crijevima;
  • nemogućnost enteralne ishrane.

Kao i kod odrasle osobe, parenteralna ishrana kod djeteta može biti potpuna, djelomična i dopunska. Prehrana se provodi unošenjem potrebnih otopina u venu, a može trajati od nekoliko dana do nekoliko godina.

Budući da se za davanje otopina koriste bilo koje vene, kateterizacija velikih krvnih žila se izvodi u djetinjstvu.

Što se tiče preparata za davanje, koriste se proteinske otopine, od kojih je najbolji TSOLIPC za djecu. Glukoza se koristi kao energetski supstrat, ali se mogu koristiti i fruktoza, ksilitol, sorbitol, invertni šećer, dioli.

Moguće komplikacije

Komplikacije mogu biti povezane s ugradnjom katetera u centralnu venu:

  • punkcija;
  • pneumotoraks;
  • vazdušna embolija;
  • hemoragijske komplikacije;
  • umetanje katetera izvan vene;
  • nepravilno postavljanje katetera;
  • poremećaj srčanog ritma.

Kasne komplikacije:

  • tromboza, tromboembolija;
  • hemoragični;
  • zarazna;
  • mehanička - vazdušna embolija, perforacija vena.


Metaboličke komplikacije:

  • poremećaji vode i elektrolita;
  • hiperglikemija;
  • hipertrigliceridemija;
  • visoki nivoi azota;
  • višak nivoa aminotransferaze.

Komplikacije se mogu izbjeći promatranjem tehnike i metodologije ugradnje katetera za parenteralnu prehranu, kao i pravilnim proračunom prehrane.

Kako bi liječenje bilo uspješno i pacijent postepeno prelazio na normalnu ishranu, potrebno je svakodnevno vršiti analizu krvi, utvrditi nivo uree, glukoze, tekućine i sl. Dvaput sedmično treba raditi testove jetre kako bi se utvrdila količina proteina u krvi.

Parenteralna prehrana (od grčkog para - oko + enteron - crijevo) je opskrba tijela nutritivnim sastojcima (nutrijentima) zaobilazeći gastrointestinalni trakt. Parenteralna ishrana može biti potpuna, kada se sve hranljive materije unose u vaskularni krevet (bolesnik čak ni vodu ne pije), parcijalna (nepotpuna), kada se koriste samo osnovne hranljive materije (npr. proteini i ugljeni hidrati) i pomoćna, kada hrana kroz usta nije dovoljno i zahtijeva dodavanje.

Patofiziologija gladovanja. U tijelu odrasle osobe, glavni faktor koji određuje normalnu ravnotežu metaboličkih procesa je odnos između unosa hrane i potrošnje energije.

Ako je osoba uskraćena za hranu, prije svega, smanjuje se sadržaj glukoze u krvi i, kao rezultat, lučenje anaboličkog hormona inzulina. Istovremeno se povećava lučenje kataboličkog hormona glukagona, koji stimulira glikogenolizu u jetri. Dakle, zalihe glikogena u jetri su iscrpljene.

Počevši od drugog dana gladovanja, glukagon aktivira lipazu osjetljivu na hormone, koja oslobađa velika količina masne kiseline čija oksidacija povećava nivo ketonskih tijela. Ako nivo njihovog stvaranja premašuje stopu iskorištenja, razvija se metabolička acidoza.

Uz kontinuirano gladovanje, proteini tkiva postaju izvori energije. Prvi se mobiliziraju labilni proteini gastrointestinalnog trakta i cirkulirajuće krvi, zatim se razgrađuju proteini unutrašnjih organa i mišića, a posljednji su proteini nervnog sistema.

Stoga se gladovanje u određenom smislu može smatrati stanjem u kojem tijelo "proždire samo sebe" da bi zadovoljilo svoje energetske potrebe.

Glavni ciljevi parenteralne ishrane su:

  • snabdijevanje tijela energijom (ugljikohidrati, lipidi, aminokiseline) i plastičnim materijalom (aminokiseline);
  • održavanje mase aktivnog proteina;
  • nadoknada postojećih gubitaka.

Indikacije za parenteralnu ishranu. Indikacije za parenteralnu ishranu u bolnici uključuju:

  • gastroenterološki, Kada

    a) pacijent ne može da jede na usta (nakon povreda i intervencija u predelu lobanje lica, na probavni trakt);

    b) pacijent ne treba da jede na usta.

Slučajevi preporučljivosti enteralne ishrane javljaju se u postoperativnom periodu kod pacijenata sa opstrukcija crijeva, nekroza pankreasa, nakon hirurške intervencije na gastrointestinalni trakt, kao i kod upalnih bolesti crijeva (Crohnova bolest, nespecifična ulcerozni kolitis, ileus);

  • metabolički(kritična stanja praćena hipermetabolizmom), kada hrana kroz usta ne pokriva potrebe organizma pacijenta u kritičnoj situaciji.

To se događa kod ozljeda lubanje i mozga, teških opekotina, stanja perzistentnog katabolizma nakon opsežnih operacija i ozljeda, gnojno-destruktivnih procesa s generalizacijom visoko invazivne infekcije. Parenteralna ishrana se preporučuje kod distrofičnog oblika kongestivne srčane insuficijencije, rehabilitacije duboko asteniziranih bolesnika, kod teških zarazne bolesti s ekstremnim katabolizmom, kod neuroloških pacijenata sa raširenim lezijama nervnog sistema - od moždanog udara do demijelinizirajućih bolesti;

  • preoperativna priprema kod pacijenata za poboljšanje rezultata hirurške intervencije u slučajevima kada su njihove vlastite proteinsko-energetske rezerve ograničene.

Postizanje opisanih ciljeva moguće je samo ako su ispunjeni sljedeći uvjeti: adekvatno opterećenje tekućinom, dovoljna masa brzo probavljivih nutrijenata koji daju energiju koji osiguravaju apsorpciju dovoljne količine kalijevih jona i uslovnih proteina u obliku aminokiselina u količinu od najmanje 0,5 g/kg tjelesne težine.

Prije početka parenteralne prehrane potrebno je poduzeti sljedeće mjere:

  • otklanjanje hemodinamskih poremećaja;
  • popunjavanje deficita globularnog volumena, volumena plazme i volumena cirkulirajuće krvi;
  • otklanjanje grubih poremećaja kiselinsko-baznog stanja;
  • poboljšanje reoloških svojstava krvi;
  • poboljšanje makro- i mikrocirkulacije.

Proračun potrebe za parenteralnom ishranom. To zahtijeva procjenu ishrane pacijenta. Da biste odredili početni nivo ishrane pacijenta, koristite indeks mase i visine (MRI): MRI = MT (kg) / m 2 (visina).

Normalno, MRI je 21-25 kg / m 2; manje od 20 kg / m 2 znači izrazito smanjenje ishrane; 17 kg / m2 - značajno smanjenje ishrane; manje od 16 kg / m 2 - ograničenje iscrpljivanja.

Drugi indikativni pokazatelj nutritivnog statusa je omjer stvarne tjelesne težine (BW) i idealne tjelesne težine (BMI), izražen u %: BMI = Visina (cm) - 100.

Smanjenje omjera FMT/BMI na 80% znači slab stepen proteinsko-energetske insuficijencije; smanjenje unutar 70-80% - umjerena insuficijencija; smanjenje na 70% ili manje - ozbiljan stepen proteinsko-energetske pothranjenosti.

Jedan od najkorisnijih biohemijskih pokazatelja u procjeni nutritivnog statusa, efikasnosti tekuće nutricionističke terapije je kreatinin, kojeg 98% sadrži skeletnih mišića, pretežno u obliku kreatinin fosfata. Za obračun mišićna masa koristite kreatininski indeks (IC) - omjer dnevnog izlučivanja kreatinina (g) prema rastu (cm).

Normalna IR = 10,5. Sa slabim stepenom proteinsko-energetske insuficijencije, IC = 9,5-8,4.

Određivanje energetskih potreba. Minimalni energetski troškovi organizma u uslovima relativno potpunog fizičkog i emocionalnog odmora (u stanju budnosti, na prazan želudac) definišu se kao bazalni metabolizam (BA).

OO \u003d 66,5 + (13,75 x M) + (5 x P) - (6,7 x B) , gdje je M tjelesna težina (kg), P visina (cm), B starost (godine).

Također je moguće koristiti pojednostavljenu i, shodno tome, manje tačnu formulu OO = 25 E M.

Proračun stvarne energetske potrebe pacijenta (DPE) (kcal/dan) vrši se prema formuli

DPE = OO x FA x FU x TF x DMT , gdje je FA faktor aktivnosti: odmor u krevetu— 1.1; polukrevet - 1,2; hodanje - 1,3;

Faktor povrede FU: nakon manjih operacija - 1,1; velike operacije- 1,3; peritonitis - 1,4; sepsa - 1,5; višestruke povrede - 1,6; traumatska povreda mozga - 1,7;

TF, temperaturni faktor: 38,0°C, 1,1; 39,0°C - 1,2; 40,0°C - 1,3; 41,0 °C - 1.4.

Tijelo prima energiju uglavnom iz ugljikohidrata i masti. Oksidacijom 1 g masti oslobađa se oko 9 kcal (38 kJ), dok 1 g ugljikohidrata daje oko 4 kcal (17 kJ), a 1 g proteina ili aminokiselina daje oko 5 kcal (23 kJ).

IN date su preporučene vrijednosti glavnih komponenti parenteralne ishrane. Preporuke za doze aminokiselina, glukoze, lipida i energetskog opterećenja ne zavise od vrste ishrane: totalna parenteralna prehrana, enteralna ili mješovita.

Ugljikohidrati. U savremenoj parenteralnoj ishrani uglavnom se koristi glukoza, iako je, prema nekim autorima, moguća upotreba fruktoze, sorbitola i ksilitola. S obzirom na niz neželjenih efekata glukoze u visokim koncentracijama (više od 20%) na acido-bazno stanje (acidoza), miokard (inhibicija njegove funkcije), upotreba rastvora glukoze u koncentraciji većoj od 20-25% se ne preporučuje. Maksimalna stopa iskorištenja glukoze pri intravenozno davanje je 0,75 g/kg za 1 sat Prekoračenje označene brzine primjene lijeka dovodi do osmotske diureze.

Sorbitol se fosforilira u jetri u fruktozo-6-fosfat. Inzulin ne djeluje ni na sorbitol ni na fruktozu, što ih čini izvorima energije koji nisu zavisni od inzulina. Njihovom upotrebom ne nastaje hiperglikemijska acidoza, koja se javlja u slučajevima kada se za parenteralnu prehranu koriste preparati koji sadrže glukozu.

Dnevna potreba za glukozom kreće se od 2 g/kg (barem, inače glukoza počinje da se sintetizira iz aminokiselina) do 6 g/kg. Inzulin je indiciran brzinom od 1 jedinice na 4-6 g glukoze.

Za pacijente kojima je potrebno ograničenje volumena infuzije moguća je upotreba koncentriranijih otopina glukoze (20-40%).

Aminokiseline i proteini. Određivanje dnevnih potreba za proteinima. Među laboratorijski indikatori, odražavajući pokazatelje metabolizma proteina, ističu sadržaj serumskog albumina, transferina, prealbumina i proteina povezanih s retinolom. Smanjenje koncentracije ovih proteina u serumu nastaje kao rezultat pojačanog katabolizma i smanjene sinteze proteina. Labilni proteini sadrže najveću informativnu vrijednost. kratak period poluživot - prealbumin.

Približno, date su sljedeće brojke za dnevnu potrebu za proteinima: minimalna količina je 0,54 g / kg / dan, preporučena količina je 0,8 g / kg / dan; s pojačanim katabolizmom (katabolički status) - 1,2-1,6 g / kg / dan.

Adekvatnost dnevnog unosa proteina procjenjuje se po vrijednosti ravnoteže dušika (AB), koja određuje razliku između unosa i gubitka dušika i izračunava se pomoću sljedeće formule:

AB (g) \u003d (količina konzumiranih proteina / 6,25) - (AM + 4) , gdje je AM sadržaj dušika u urinu prikupljenom u 24 sata.

Koeficijent 6,25 odražava konverziju sadržaja azota u sadržaj proteina (6,25 g proteina sadrži 1 g azota). Amandman 4 uzima u obzir azot koji se ne izlučuje urinom. Uz dijareju, gubitak krvi ili pojačano odbacivanje nekrotičnih tkiva, ekstrarenalni gubici dušika uzimaju se jednaki 6 g / dan.

Poznavajući količinu degradiranih proteina, može se i procijeniti dnevne potrebe u energiji, uzimajući u obzir činjenicu da je za oksidaciju 1 g proteina potrebno od 150 do 180 kcal.

Savremeni standard je upotreba samo rastvora kristalnih aminokiselina kao proteinske komponente. Proteinski hidrolizati su trenutno potpuno isključeni iz kliničke prakse parenteralne ishrane.

Ukupna doza primijenjenih aminokiselina je do 2 g/kg dnevno, brzina primjene do 0,1 g/kg na sat.

Ne postoje općenito prihvaćeni zahtjevi (uključujući i SZO) za otopine aminokiselina, ali većina preporuka za otopine aminokiselina za parenteralnu prehranu uključuje sljedeće:

  • otopine trebaju sadržavati sve esencijalne aminokiseline (izoleucin, fenilalanin, leucin, treonin, lizin, triptofan, metionin, valin i histidin za pacijente sa zatajenjem bubrega i djecu; tirozin, cistein i taurin za djecu);
  • rastvori moraju sadržati najmanje 1/3 Ne neesencijalne aminokiseline(optimalno - oko 50%, tj. odnos neesencijalnih/esencijalnih aminokiselina treba da bude oko 1);
  • omjer leucin/izoleucin bi trebao biti oko 1,6 (ne više od 1,6!);
  • za pacijente s potrebom da se ograniči volumen infuzije, poželjne su otopine aminokiselina s koncentracijom od 10% ili više;
  • za pacijente sa teškim stresom, otopine aminokiselina trebaju sadržavati taurin.

Esencijalne aminokiseline uključuju izoleucin, fenilalanin, leucin, treonin, lizin, triptofan, metionin i valin. Međutim, gore navedene aminokiseline su nezamjenjive samo za zdrav i odrasli organizam. Treba imati na umu da se 6 aminokiselina - alanin, glicin, serin, prolin, glutaminska i asparaginska kiselina - sintetizira u tijelu iz ugljikohidrata. Četiri aminokiseline (arginin, histidin, tirozin i cistein) se sintetišu u nedovoljnim količinama.

Aminokiseline koje se intravenozno unose u organizam ulaze u jedan od dva moguća metabolička puta: anabolički put, u kojem se aminokiseline vezuju peptidnim vezama u krajnje produkte – specifične proteine, i metabolički put u kojem dolazi do transaminacije aminokiselina.

Aminokiselina L-arginin doprinosi optimalnoj konverziji amonijaka u ureu, istovremeno vezujući toksične amonijumove ione, koji nastaju tokom katabolizma proteina u jetri. L-jabučna kiselina je neophodna za regeneraciju L-arginina u ovom procesu i kao izvor energije za sintezu uree.

Prisustvo u preparatima neesencijalnih aminokiselina L-ornitin-aspartat, L-alanin i L-prolin smanjuje potrebu organizma za glicinom.

Ornitin stimulira glukozom induciranu proizvodnju inzulina i aktivnost karbamoil fosfat sintetaze, što doprinosi povećanju iskorištenosti glukoze u perifernim tkivima, sintezi uree i, u kombinaciji sa asparaginom, smanjenju sadržaja amonijaka.

Pored "čistih" rastvora aminokiselina, postoje i rastvori sa dodacima energije i elektrolita.

Od energetskih komponenti, pored glukoze, mogu se dodati sorbitol ili ksilitol, čiju upotrebu ne preporučuju svi autori. Sorbitol je bolji rastvarač aminokiselina od glukoze, jer ne sadrži aldehidne i ketonske grupe i samim tim se ne vezuje za amino grupe u komplekse koji smanjuju dejstvo aminokiselina.

Tako vamin EF sadrži glukozu, aminosol, poliamin i hymix - sorbitol, infezol 40 - ksilitol.

Brojni standardni rastvori aminokiselina sadrže katione Na + , K + , Mg + i anion Cl - .

Natrijum jon je glavni kation ekstracelularne tečnosti i, zajedno sa hloridnim anjonom, bitan je element za održavanje homeostaze. Kalijum jon je glavni katjon intracelularne tečnosti. Utvrđeno je da se pozitivna ravnoteža dušika u tijelu uz ukupnu parenteralnu ishranu može postići samo ako se suplementi sa rastvor za infuziju joni kalijuma.

Magnezijev jon je važan za održavanje integriteta mitohondrija i za pobuđivanje impulsa u membranama. nervne celije, miokarda i skeletnih mišića, kao i za prijenos visokoenergetskih fosfata tokom sinteze adenozin trifosfata. Kod pacijenata koji su na dugotrajnoj parenteralnoj ishrani, hipomagnezemija je često praćena hipokalemijom.

Elektroliti sadrže sljedeće otopine aminokiselina: aminosol, infezol 40 i 100, aminoplazmalni E.

Dopuna standardnih rastvora aminokiselina vitaminima B kompleksa (riboflavin, nikotinamid, pantenol i piridoksin) je zbog njihovih ograničenih rezervi u organizmu i potrebe za svakodnevnom primenom, posebno uz dugotrajnu totalnu parenteralnu ishranu.

Specijalizovane otopine aminokiselina. U različitim patološkim stanjima postoje karakteristike u ispoljavanju metaboličkih poremećaja. Shodno tome, mijenja se i kvantitativna i kvalitativna potreba za aminokiselinama, sve do pojave selektivne insuficijencije pojedinih aminokiselina. U tom smislu, za patogenetski usmjerene metabolički tretman i parenteralne ishrane, razvijene su posebne otopine aminokiselina (ciljane mješavine aminokiselina) koje se široko koriste u kliničkoj praksi.

Posebnost otopina aminokiselina za pacijente sa zatajenjem jetre (aminosteril N-hepa, aminoplasmal hepa) je smanjenje sadržaja aromatskih (fenilalanin, tirozin) aminokiselina i metionina uz istovremeno povećanje sadržaja arginina na 6- 10 g/l i razgranate esencijalne aminokiseline (valin, leucin, izoleucin) - do 43,2 g/l.

Povećava se količina arginina kako bi se osigurala funkcija ciklusa ureje i tako aktivirala detoksikacija amonijaka u jetri i spriječila hiperamonemija. Isključenje aromatskih aminokiselina iz mješavina je zbog činjenice da se kod zatajenja jetre u plazmi povećava koncentracija aromatskih aminokiselina i metionina. Istovremeno se smanjuje koncentracija aminokiselina razgranatog lanca. Povećanje transporta aromatičnih aminokiselina u mozak pojačava sintezu patoloških medijatora koji uzrokuju simptome hepatične encefalopatije. Uvođenje lijekova s ​​visokim sadržajem esencijalnih aminokiselina razgranatog lanca smanjuje ove manifestacije. Zato što ove otopine aminokiselina sadrže sve esencijalne i širok raspon esencijalne aminokiseline, djeluju korektivno na metaboličke procese i koriste se za parenteralnu ishranu.

Za parenteralnu ishranu i lečenje pacijenata sa akutnim i hroničnim zatajenjem bubrega koriste se specijalne rastvore aminokiselina: aminosteril KE nefro bez ugljenih hidrata, nefrotekt, neframin, sa određenim odnosom aminokiselina. Odnos esencijalnih i neesencijalnih aminokiselina u takvim rastvorima je 60:40. Osim toga, preparati ove grupe sadrže osam esencijalnih aminokiselina i histidin (5 g/l), što omogućava smanjenje azotemije prilikom davanja. Zbog interakcije posebno odabranog spektra aminokiselina sa azotnim ostacima, nastaju nove neesencijalne aminokiseline i dolazi do sinteze proteina. Kao rezultat toga, uremija se smanjuje. Koncentracija aminokiselina u takvim rastvorima je unutar 57%. Nema ugljikohidrata i elektrolita, ili je količina elektrolita u otopini minimalna.

Masne emulzije. Masne emulzije su još jedan izvor opskrbe energijom.

Masne emulzije se obično koriste u dugotrajnim programima podrške ishrani, posebno kada se parenteralna prehrana nastavlja duže od 5 dana i postoji potreba da se pokrije nedostatak esencijalnih masnih kiselina.

Esencijalne masne kiseline su gradivni blokovi svega ćelijske membrane i doprinose obnavljanju njihove strukture, permeabilnosti i osmotske otpornosti. Osim toga, nezasićene masne kiseline kao prekursori prostaglandina, tromboksana i leukotriena igraju važnu ulogu u obnavljanju metaboličke funkcije i funkcije izmjene plinova u plućima, osiguravaju transport vitamina topivih u mastima i modulatori su imunoloških procesa.

Osim nutritivnog učinka, masne emulzije obavljaju i sljedeće funkcije:

  • kada se koriste, rješava se pitanje opskrbe tijela takvim nezamjenjivim sastojcima kao što su nezasićene masne kiseline (linolna i linolenska) i vitamini topljivi u mastima;
  • masne emulzije suzbijaju prekomjernu lipazemiju kod destruktivnog pankreatitisa u fazi endogena intoksikacija, budući da su masne emulzije uništene serumskom lipazom (V. K. Gostishchev et al., 1998);
  • masne emulzije sa heparinom koriste se za restituciju plućnih surfaktanata kod akutne ozljede pluća;
  • Studije sprovedene u SAD (1996) dokazale su interakciju lipoproteina krvi sa mikrobnim endotoksinima, a utvrđena je i mogućnost upotrebe egzogenih lipoproteina za detoksikaciju organizma bolesnika sa sepsom.

Trenutno je dostupno nekoliko vrsta masnih emulzija.

  • Standardne (konvencionalne) masne emulzije su masne emulzije na bazi dugolančanih triglicerida: intralipid, lipovenoza.
  • Fizičke mješavine emulzija triglicerida srednjeg i dugog lanca (lipovenoza, lipofundin MCT/LCT).
  • Masne emulzije na bazi maslinovog/sojinog ulja, strukturirani lipidi (strukturolipidi).

Klinički efekti upotrebe fizičke mješavine triglicerida srednjeg i dugog lanca ne razlikuju se od emulzija masti na bazi dugolančanih triglicerida. Metaanaliza D. Heylanda et al (2003) nije pokazala prednost fizičke mješavine triglicerida u odnosu na konvencionalne emulzije masti.

Konvencionalne masne emulzije koje sadrže dugolančane trigliceride sa 16-20 atoma ugljika treba se smatrati najsigurnijim i treba ih preferirati kao emulziju bazne masti, koja se, ovisno o stanju pacijenta, može dopuniti emulzijom na bazi ribljeg ulja.

Dnevna doza masnih emulzija je do 2 g / kg dnevno, sa zatajenjem jetre, encefalopatijom - do 1,5 g / kg dnevno. Brzina primjene je do 0,15 g/kg/h.

Masne emulzije su kontraindicirane u slučaju kršenja metabolizam masti, poremećaji u sistemu hemostaze, trudnoća, akutni infarkt miokarda, razne embolije, nestabilan dijabetički metabolizam, šok.

Komplikacije parenteralne ishrane. Među komplikacijama kompletne parenteralne prehrane izdvajaju se mehaničke, metaboličke, gnojno-septičke komplikacije i alergijske reakcije.

Mehaničke komplikacije su tehničke komplikacije kateterizacije centralne vene (pneumotoraks, perforacija subklavijske vene/arterije, oštećenje torakalnog limfni kanal, hemotoraks, hidrotoraks, paravazalni hematom), razne vrste embolije, tromboze i tromboflebitisa.

Metaboličke komplikacije uključuju:

  • metabolički poremećaji: glukoza - hiperglikemija, hipoglikemija, hiperkapnija; masti – sindrom nedostatka esencijalnih masnih kiselina, sindrom preopterećenja masti; proteini - hiperamonemija;
  • disfunkcija jetre;
  • poremećaji elektrolita;
  • stanja nedostatka (za vitamine i mikroelemente);
  • nedostatak enteralne stimulacije;
  • endotoksikoza.

Gnojno-septičke komplikacije podrazumijevaju infekciju na mjestu uboda i generalizaciju infekcije.

Stoga se parenteralna ishrana može smatrati farmakoterapijom metaboličkih poremećaja i jedinim načinom da se zadovolje energetske i plastične potrebe organizma u post-agresivnom periodu, za koje su potrebne posebno odabrane kompozicije nutrijenata.

Književnost
  1. Lozhkin S. N., Sviridov S. V. Parenteralna ishrana. Novi pristup implementaciji parenteralne prehrane - tehnologija "tri u jedan" // Consilium medicum. 2005. Tom 07(6). www.consilium-medicum.com/media/consilium/05_06/478.shtml.
  2. Kostyuchenko A. L., Kanyuchevsky A. V. Moderne mogućnosti parenteralne prehrane // Bilten intenzivne njege. 1998.2 www.medi.ru/doc/8180203.htm.
  3. Paul L Marino Intenzivna nega / ur. A. I. Martynova. M.: Geotar Medicine, 1999. S. 471-509.
  4. Materijali XVI sjednice Akademske škole-seminara. A. M. Ugolev" Contemporary Issues fiziologija i patologija probave. 2001. Tom XI. br. 4. S. 102-109.
  5. AKE preporuke: Enteralna i parenteralna nutritivna podrška kod odraslih. Austrijsko društvo za kliničku ishranu, 2002.
  6. Sobotka L. (Ed.). Osnove kliničke ishrane. Uređeno za ESPEN kurseve. Galen 2. izdanje, Prag, 2000.
  7. A.S.P.E.N. Upravni odbor i Radna grupa za kliničke smjernice. Smjernice za upotreba parenteralne i enteralne ishrane odraslih i pedijatrijskih pacijenata. JPEN 2002; 26: dodatak.
  8. Društvo francuskog govornog područja za parenteralnu i enteralnu ishranu. Perioperativna umjetna ishrana u elektivnoj hirurgiji odraslih. konsenzus izjava. Clin Nutr 15: 223-229.
  9. Heyland D. K., Dhaliwal R. D., Drover J. W. et al. Kanadske kliničke smjernice za nutricionističku podršku kod odraslih pacijenata koji su kritično bolesni s mehaničkom ventilacijom// J Parenteralna enteralna prehrana. 2003; 27:355-373.

V. G. Moskvichev, Kandidat medicinskih nauka
R. Yu. Volokhova
MGMSU, Moskva

Podijeli: