Razvoj reakcije transplantata protiv domaćina osiguravaju ćelije. Moderno razumijevanje mehanizama GVHD (graft protiv domaćina). Dodatak B. Algoritmi upravljanja pacijentima

Sa otkrićem fenomena imunološka tolerancija imunolozima i transplantolozima se otvorio vrlo obećavajući način za prevazilaženje nekompatibilnosti tkiva. Međutim, već od prvih koraka rada na ovom problemu, istraživači su naišli na komplikaciju tzv reakcija graft-versus-host (GVHD).

Ovaj fenomen je otkriven kada se u eksperimentu počelo stvarati stanje tolerancije u odnosu na imunokompetentne ćelije posebno na ćelije koštane srži. Transplantacija hematopoetskog tkiva bila je zbog čisto praktičnih zahtjeva povezanih s liječenjem radijaciona bolest, s kojim hematopoetsko tkivo duboko potlačen. Pokušaji transplantacije tkiva koštane srži nisu dali nikakvog efekta, a često je nakon ove operacije pacijent brzo umirao sa pojavama najoštrijeg potiskivanja imunološke odbrane organizma.

Pokušaj uvođenja stanica koštane srži u embrionalni period kako bi se razvilo stanje imunološke tolerancije na njih doveo je do toga da je većina novorođenih životinja umrla u periodu od 2-4 tjedna nakon rođenja sa simptomima naglog zaostajanja u fizički razvoj, dijareja, dermatitis i krvarenja u unutrašnjim organima. Kod takvih životinja uočena je i splenomegalija, odnosno povećanje slezine, oštećenje jetre i limfnog tkiva i imunosupresija.

Jer najsjajniji spoljni simptom ova bolest je bila patuljasti rast životinja, zvala se rangiranje ili bolest rane. Kod odraslih osoba, prilikom transplantacije koštane srži, zabilježeni su svi isti simptomi, osim, naravno, patuljastog rasta, a bolest je također neminovno završila smrću organizma.

Činilo se da je transplantat postao imunoagresivan i "odbacio" organizam domaćina, pa otuda i naziv GVHD.

Utvrđeno je da za nastanak GVHD-a mora biti ispunjen niz uslova:

1. Transplant mora imati imunološku aktivnost, jer je GVHD imunološka agresija. Jer ćelije imunološki sistem su vrlo obilno rasuti po cijelom tijelu, a neki organi su ih masovno nagomilani, pokazalo se da je nemoguće izazvati stanje tolerancije u odnosu na sljedeća tkiva (a samim tim i presaditi ih): koštana srž, limfoidno tkivo, slezina, jetra, timus. Ovako stroga ograničenja u transplantaciji organa i tkiva naglo sužavaju mogućnosti transplantacije.

2. Primalac mora biti antigenski stran za imunološki aktivan transplantat, jer u bilo kom imuni proces potrebna je antigenska nekompatibilnost. Nažalost, ovo stanje se, naravno, opaža u gotovo svakoj alogenoj transplantaciji, jer će samo u slučaju transplantacije organa i tkiva između monozigotnih blizanaca biti narušeno, a to je izuzetno rijetko.

3. Primalac mora imati određenu imunološku inertnost, odnosno njegov imunološku odbranu iz ovog ili onog razloga, mora biti potisnut, mora biti nesposoban da odbaci transplantirane ćelije agresora, inače će te ćelije biti uništene prije nego što stignu da izvrše agresiju. Drugim riječima, razvoj bolesti kalem-protiv-domaćina mora nadmašiti razvoj bolesti domaćin-protiv-presadnik.

Postoji nekoliko oblika ove imunološke inercije domaćina:

1. Primalac je imunološki inertan zbog nezrelosti imunog sistema(kod embriona ili novorođenčadi, razvoj gljivične bolesti). Stoga je stvaranje imunološke tolerancije na imunokompetentne ćelije tokom embriogeneze nemoguće.

2. Imunološka inertnost primaoca uzrokovana je smrtonosnom izloženošću. Kod takvog bolesnika transplantirano krvotvorno tkivo se ukorijeni, blagotvorno djeluje na osobu zahvaćenu zračenjem neko vrijeme, spašavajući ga od posljedica radijacijske bolesti, a zatim ga ubija kroz GVHD. Dakle, transplantacija koštane srži ljudima pogođenim smrtonosnim dozama jonizujućeg zračenja, kao i onima koji boluju od leukemije, kod kojih je imunitet oštro potisnut, a aktivnost vlastite koštane srži izopačena, prvo zahtijeva poštivanje niza uslova ( leukemija), i, kao drugo, njen uspjeh je vrlo problematičan.

3. Ako se prilikom unošenja ćelija koštane srži životinji tokom embriogeneze nije razvila Rantova bolest, ali je nastupilo stanje imunološke tolerancije, unošenje sličnih ćelija takvoj odrasloj životinji će odmah izazvati razvoj GVHD, jer tijelo je tolerantno na ove ćelije i stoga nije u stanju da se bori protiv njih. Stvara se začarani krug: tolerancija, koja čini tijelo imunološki inertnim na dati antigen, uzrokuje razvoj GVHD-a na dijelu ćelija koje sadrže ovaj antigen.

Efikasna sredstva za borbu protiv GVHD-a još nisu pronađena. Da bi se ova reakcija zaustavila, potrebno je pojačati proces odbacivanja agresivnog grafta, odnosno indukovati RCPT, čime se poništava sama svrha transplantacije.

Dakle, transplantacija se i u ovoj oblasti suočava sa veoma ozbiljnim preprekama.

reakcija" graft protiv domaćina” (GVHD) ili “ sekundarna bolest» razvija se kod većine pacijenata nakon transplantacije koštane srži s teškom kombiniranom imunodeficijencijom. Bolest graft-versus-host javlja se kao komplikacija transplantacije koštane srži kod pacijenata sa aplastičnom anemijom i leukemijom. Ponekad može biti rezultat transfuzije krvi imunodeficijentnom primaocu. Teži (kongenitalni) oblik GVHD rezultat je interakcije majčinih limfocita sa antigenima histokompatibilnosti u tkivima imunodeficijentnog fetusa.

Reakcija razvija se pod sledećim uslovima: 1. graft mora imati imunološku aktivnost; 2. tkiva primaoca moraju sadržavati antigene kojih nema u tkivima donora (antigenska stranost primaoca za imunološki aktivnog donora); 3. Imunološka inertnost (pasivnost) primaoca, nemogućnost odbacivanja transplantiranih ćelija donora.

efektorske ćelije kod bolesti transplantata protiv domaćina su citotoksične T ćelije ubice. Koža je primarni ciljni organ za GVHD. U srcu GVHD-a i brojnih kožne bolesti(eritematozni lupus, skleroderma, itd.) su uobičajeni mehanizmi. Imunohistohemijski, GVHD u koži otkriva supresorske citotoksične T8+ limfocite lokalizovane među keratinocitima i Langerhansovim ćelijama (T-ubice su vrsta supresorskih T-limfocita). Ciljane ćelije u epidermi kod GVHD-a su keratinociti i Langerhansove ćelije.

Kliničke manifestacije bolesti graft-versus-host

Akutna bolest graft-versus-host manifestira se pojavom makulopapuloznih osipa na koži, uglavnom na licu, ušnim školjkama, gornjem dijelu trupa, dlanovima i tabanima. Mjehurići se mogu formirati na mjestima pritiska. Takve lezije su slične toksičnoj nekrolizi i često dovode do smrti pacijenta.

Hronična bolest transplantata protiv domaćina karakterizira generalizirana ili lokalizirana lezija kože i podijeljena je prema vrsti osipa na lihenoidne i sklerotične faze, koje obično slijede jednu za drugom. Lihenoidne papule su ljubičaste boje, nalik na elemente lihen planusa, često se nalaze na dlanovima i tabanima, ali mogu biti raširene i imaju tendenciju spajanja, praćene svrabom. Nakon sebe ostavljaju žarišta intenzivne hiperpigmentacije nepravilnih obrisa. U kasnijoj sklerotičnoj fazi na koži se pojavljuju žarišta zbijanja, nalik na sklerodermu.

Kožni dodaci u isto vrijeme atrofiraju, često se formira alopecija. Koža u lezijama gubi elastičnost, sa područjima atrofije, hipo- i hiperpigmentacije.

Akutna bolest graft-versus-host karakterizira vakuolna degeneracija bazalnih stanica epidermisa i epitela folikula dlake, koja se kombinira s prodiranjem limfocita u epidermis i malim limfocitnim infiltratima u dermisu. Često se primjećuje apoptoza keratinocita povezana s limfom (takvi apoptotički izmijenjeni keratinociti leže jedan pored drugog u bliskom kontaktu s intraepidermalnim limfocitima - satelitska nekroza). S povećanjem vakuolne distrofije dolazi do odvajanja epiderme s stvaranjem plikova. Ozbiljnost GVHD obično se određuje težinom epidermalne lezije: kod GVHD 1. stupnja dolazi do vakuolne distrofije bazalnih ćelija.

II stepen karakteriše apoptoza keratinociti s masivnim prodiranjem limfocita u epidermu, a kod III stupnja povećava se perivaskularna infiltracija dermalnih limfocita. GVHD stepena IV karakteriše nekroza epitelnih ćelija, pojava parakeratoze, au slučaju epidermalne nekrolize - oticanje papila dermisa. Ozbiljnost kožnih manifestacija GVHD obično direktno ovisi o broju limfocita koji infiltriraju epidermis i dermis.

Hronična bolest transplantata protiv domaćina. Kod ranog lihenoidnog kroničnog GVHD-a, histološke promjene su slične onima kod idiopatskog lihen planusa. Primjećuje se teška hiperkeratoza, vakuolna degeneracija bazalnih keratinocita. Ispod epiderme se formira infiltrat koji uključuje limfocite, eozinofilne leukocite, određenu količinu plazmocita i ćelije koje sadrže pigment (melanofore). Razlika između ovog infiltrata i infiltrata u lichen planusu je njegova manja gustoća i veća raznolikost njegovih sastavnih ćelija (kod lichen planusa infiltrat se sastoji uglavnom od limfocita).

Kasna sklerotična faza hronična bolest transplantata protiv domaćina karakterizira histološka slika slična sklerodermi: formira se atrofija epiderme, na nekim mjestima perzistira vakuolna degeneracija bazalnih keratinocita. Privjesci kože također podliježu atrofiji. U dermisu se povećava broj melanofora, primjećuju se fokalni perivaskularni limfocitni infiltrati, koji se mogu nalaziti i oko privjesaka kože. Sklerotične promjene uglavnom zahvaćaju papilarni sloj dermisa. Mijenja sastav kolagenih vlakana, povećava se sadržaj prokolagena tipa I. Pojavljuju se aktivni fibroblasti tkivni bazofili, limfociti, makrofagi i melanofori.

U kliničkoj praksi, za kompenzaciju kongenitalni imunološki nedostatak ili stečena insuficijencija ponekad prisiljeni pribjeći transplantaciji ćelija hematopoetskog i limfnog tkiva. Budući da ćelijski transplantat sadrži imunokompetentne ćelije, te ćelije po pravilu razvijaju reakciju na antigene primaoca. Reakcija se naziva bolest graft-versus-host (GVHD).

Za eksperimentalnu reprodukciju GVHD-a moraju biti ispunjeni sljedeći uvjeti:

1) primalac mora biti tolerantna na unesene strane ćelije;

2) presađene ćelije moraju imati imunološku kompetentnost;

3) moraju postojati antigenske razlike između ćelija donora i primaoca.

U eksperimentu se reakcija procjenjuje ili povećanjem slezena ili limfni čvorovi, ili smrću imunološki inertnog primaoca koji je dobio limfocite od genetski različitog donora.

Jedna od varijanti GVHD-a je povećanje mase i broja ćelija u limfnom čvoru, regionalno do mjesta injekcije stranih limfocita. Shema za postavljanje reakcije je prikazana u pirinač. 9.5.

Miševima (A*B)F1 se ubrizgavaju limfociti jednog od roditelja (A ili B) u jastučić jedne od šapa. Primalac je imunološki tolerantan na unesene ćelije, jer su antigeni roditelja u potpunosti zastupljeni u hibridu. Nakon 7 dana određuje se masa ili broj ćelija u poplitealnom (regionalno do mjesta injekcije ćelije) limfnom čvoru. Odnos broja ćelija u "eksperimentalnom" limfnom čvoru prema broju ćelija u "kontrolnom" čvoru daje GVHD indeks. Kada je omjer iskustvo:kontrola, koji daje indeks veći od 1,3, reakcija se smatra pozitivnom.

Uvedeni strani limfociti prepoznaju nepovezane antigene primaoca i formiraju antigen-specifičnu reakciju. Dvije subpopulacije limfocita uključene su u proces prepoznavanja: prekursori CD8 T ćelije i prethodnici CD4 T ćelije. Rezultat reakcije je nakupljanje zrelih CD8 T ćelija.

Broj ćelija u slezeni ili limfnom čvoru povećava se ne samo zbog proliferacije ubrizganih limfocita, već i kao rezultat privlačenja vlastitih stanica primatelja u zonu reakcije.

prirodne ubice,prirodne ubice(engleskiprirodno ubica ćelije(NK ćelije)) - krupno zrnasto limfociti sa citotoksičnošću protiv tumorćelije i ćelije inficirane virusi. Trenutno se NK ćelije smatraju zasebnom klasom. limfociti. NK obavljaju citotoksične i citokin-proizvodne funkcije. NK su jedna od najvažnijih komponenti ćelije urođeni imunitet. NK nastaju kao rezultat diferencijacije limfoblasta (uobičajeni prekursori svih limfocita). Oni nemaju T-ćelijski receptori, CD3 ili površinskih imunoglobulina, ali obično nose CD16 i CD56 markere kod ljudi ili markere NK1.1/NK1.2 kod nekih sojeva miševa na svojoj površini. Oko 80% NK nosi CD8.

Ove ćelije su nazvane prirodnim ćelijama ubicama jer, prema ranim idejama, nisu zahtevale aktivaciju da bi ubile ćelije koje nisu nosile markere. glavni kompleks histokompatibilnosti kucam.

Glavna funkcija NK je uništavanje tjelesnih stanica koje se ne nalaze na svojoj površini MHC 1 i samim tim nepristupačan djelovanju glavne komponente antivirusnog imuniteta - T-ubice. Smanjenje količine MHC1 na površini ćelije može biti posljedica transformacije ćelije u ćeliju raka ili djelovanja virusa kao što su papiloma virus i HIV.

Sposobnost NK da prepozna "svoje" i "strano" na ćelijama određuju površinski receptori. NK ima složen sistem receptori koji prepoznaju molekule sopstvenih ćelija tela. Osim toga, NK imaju mnogo receptora za stres-inducirani ćelijski ligandi koji ukazuju na oštećenje stanica. Ovi receptori uključuju prirodne receptore citotoksičnosti (NCR), NKG2D. Oni aktiviraju citotoksične funkcije NK.

    Citokinski receptori

Citokini igraju ključnu ulogu u aktivaciji NK. Pošto ove molekule luče ćelije tokom virusna infekcija, služe kao signal NK o prisutnosti virusnih patogena. Aktivacija NK uključuje citokine IL-12, IL-15, IL-18, IL-2 i CCL5.

    Fc receptori

NK, kao makrofagi,neutrofili I mastociti, nose Fc receptore koji aktiviraju ćeliju kada se vežu za Fc fragmente antitijela. Ovo omogućava NK da napadne inficirane ćelije istovremeno sa humoralnim odgovorom i liziratićelije sa citotoksičnim efektom zavisnim od antitijela.

    Aktivirajući i inhibitorni receptori

Opća shema. Inhibiranje i aktiviranje NK signala.

Da bi se spriječio napad na intaktne ćelije, na površini NK postoji sistem regulatornih receptora (inhibicijski NK ćelijski receptori). Ovi receptori se mogu podijeliti u 2 velike porodice:

    ubice receptora sličnih lektinu ( KLRs) - homolozi receptora - lektini Od tipa.

    receptori slični imunoglobulinu ćelija ubice ( KIRs) - receptore koji sadrže imunoglobulin-kao domene.

Regulatorni receptori koji se vezuju za intaktne molekule MHC I, induciraju inhibitorni signal potiskivanjem aktivacije NK.

Vezivanje aktivirajućih NK receptora za njihove ligande (prisutne samo na oštećenim ćelijama) aktivira citotoksičnu funkciju NK.

Bolest graft-versus-host je stanje opasno po život koje se razvija nakon alogene transplantacije koštane srži i može dovesti do teških ozljeda. unutrašnje organe. Najčešće se javlja kod imunokompromitovanih pacijenata. Prepoznavanje primateljevih antigena od strane limfocita davaoca izaziva imunološki odgovor, tokom kojeg primaočeve ćelije napadaju citotoksični T-limfociti davaoca. Karakteristična manifestacija bolesti transplantata protiv domaćina je teška pancitopenija.

A. kliničku sliku. Makulopapulozni osip je karakterističan na ušnim resicama, vratu, dlanovima, gornjem dijelu grudi i leđima. Na oralnoj sluznici se formiraju čirevi koji joj daju izgled kaldrme, ponekad se pojavljuju bijeli premaz nalik na čipku. Tipična groznica. On ranim fazama izražena hiperbilirubinemija. Pancitopenija perzistira tokom čitave bolesti. U teškim slučajevima dolazi do obilne krvave dijareje. Pacijenti umiru od zatajenje jetre, dehidracija, metabolički poremećaji, sindrom malapsorpcije, gubitak krvi i pancitopenija. Reakcija kalem protiv domaćina razvija se u sljedećim slučajevima.

1. Prilikom transfuzije neozračenih komponenti krvi zbog imunodeficijencije, na primjer, s maligne neoplazme(posebno limfogranulomatoza), primarne imunodeficijencije i pacijenti nakon transplantacije organa. HIV infekcija ne povećava rizik od bolesti transplantata protiv domaćina.

2. Prilikom transfuzije neozračenih komponenti krvi kompatibilnih sa HLA antigeni, kod pacijenata sa normalnim imunitetom, reakcija "graft-protiv-domaćina" se javlja rijetko. Međutim, opisani su slučajevi bolesti transplantata protiv domaćina nakon transfuzije HLA kompatibilne krvi njihove djece roditeljima. Očigledno je da je u ovim slučajevima reakcija "graft protiv domaćina" posljedica činjenice da su roditelji heterozigotni za jedan od HLA gena, a njihova djeca homozigotna.

3. Transplantacija unutrašnjih organa. Najčešće se bolest graft-versus-host razvija tokom transplantacije jetre, jer sadrži mnogo limfocita. Bolest graft-versus-host se obično javlja kada postoji visok stepen sličnosti između HLA antigena donora i primaoca. Kod transplantacije bubrega i srca, bolest graft-versus-host je rijetka.

4. Alogena transplantacija koštane srži. Reakcija kalem protiv domaćina česte komplikacije alogena transplantacija koštane srži. Oštećenje unutrašnjih organa primaoca tokom razvoja reakcije slično je oštećenju transplantiranih organa prilikom njihovog odbacivanja. Za prevenciju reakcija propisuju se ciklosporin, metotreksat i kortikosteroidi. Uprkos profilaksi, prevalencija blage bolesti transplantata protiv domaćina je oko 30-40%, a umjerene do teške je 10-20%. Bolest graft-versus-host kod alogenske transplantacije koštane srži rjeđe je praćena supresijom hematopoeze nego kod transplantacije drugih organa.

B. Dijagnostika. Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze i fizičkog pregleda. Biopsija kože, jetre, oralne sluznice i gastrointestinalnog trakta otkriva limfocitne infiltrate. U sluznici gastrointestinalnog trakta često se bilježi slika apoptoze. Međutim, dijagnoza bolesti presatka protiv domaćina ne može se postaviti na osnovu podataka biopsije. Pregled koštane srži otkriva aplaziju (osim ako reakcija nije uzrokovana transplantacijom koštane srži). Ukoliko je iz limfocitnog infiltrata moguće dobiti dovoljan broj limfocita za određivanje HLA antigena, utvrđuje se da su donorskog porijekla i da su slični limfocitima primaoca u HLA antigenima. Ovo potvrđuje dijagnozu.

IN. Prevencija i liječenje. Faktori rizika uključuju hemoterapiju i terapija zračenjem sa malignim neoplazmama, primarne imunodeficijencije, prethodna transplantacija organa, transfuzija komponenti krvi od bliskih srodnika, intrauterina transfuzija komponenti krvi. U prisustvu faktora rizika, transfuzuje se samo ozračena eritrocitna masa (30 Gy) kako bi se spriječila bolest transplantat protiv domaćina. Transfuziju komponenti krvi od braće i sestara treba izbjegavati kod pacijenata sa imunodeficijencijom. Ako se takva transfuzija ne može izbjeći, komponente krvi se zrače. Liječenje bolesti transplantata protiv domaćina je neefikasno, u većini slučajeva završava smrću: 84% pacijenata umire tokom prve 3 sedmice bolesti.

1. Antitimocit I antilimfocitni imunoglobulini kod bolesti transplantata protiv domaćina uzrokovane transfuzijom komponenti krvi, oni su nedjelotvorni.

2. Prilikom provođenja imunosupresivne terapije za prevenciju bolesti transplant protiv domaćina uzrokovane transplantacijom organa, javljaju se sljedeće poteškoće.

A. Upotreba kortikosteroida, citostatika, antilimfocitnog imunoglobulina, muromonaba-CD3 za supresiju limfocita donatora u pozadini imunosupresije uzrokovane bolešću presatka protiv domaćina povećava rizik od oportunističkih infekcija.

b. Slabljenje imunosupresije neophodne za odbacivanje donorskih limfocita može dovesti do odbacivanja presađenog organa.

3. Bolest graft-versus-host koja se javlja unutar prvih 100 dana nakon alogenske transplantacije koštane srži liječi se visokim dozama kortikosteroida. Ako su neefikasni, propisuje se antitimocitni imunoglobulin ili muromonab-CD3. Hronična bolest transplantata protiv domaćina koja se razvija ne prije 100 dana nakon transplantacije liječi se kombinacijom kortikosteroida, azatioprina i ciklosporina. Vremenom, kako primalac razvije imunološku toleranciju na antigene donora, bolest transplantata protiv domaćina može spontano prestati. U nekim slučajevima može čak biti korisno. Stoga je manja vjerovatnoća da će pacijenti s leukemijom koji razviju reakciju graft-versus-host nakon alogenske transplantacije koštane srži imati relapse.

Bolest graft-versus-host je složena multisistemska lezija u kojoj i specifični i nespecifični poremećaji igraju ulogu.

Klasifikacija

Postoje dva oblika bolesti:

  • akutni, koji se obično javlja između 1. i 3. sedmice nakon transplantacije, ali se može razviti kasnije do kraja 3. mjeseca. Ovaj oblik se opaža kod 25-50% pacijenata;
  • hronična, koja se razvija nakon 3 mjeseca i opažena je kod 40-50% pacijenata.

Glavne kliničke manifestacije

Oštećenje oralne sluznice moguće je i u akutnom i u in hronični oblik bolesti i uočava se u 50-80% slučajeva. U kroničnom obliku, češće se opaža. Kod nekih pacijenata to može biti jedina manifestacija bolesti.

Oštećenje oralne sluznice

akutni oblik

  • Difuzni eritem i bolne manifestacije.
  • Krvarenje, kserostomija.
  • Lihenoidne lezije.
  • Virusne, bakterijske i gljivične infekcije.

Hronični oblik

  • Difuzne lihenoidne lezije.
  • Višestruki bolni čirevi.
  • Mogu se razviti površinske mukozne ciste, piogeni granulom i verukozni ksantomi
  • Fibroza i ograničeno otvaranje usta.
  • Često se razvijaju virusne, bakterijske i gljivične infekcije.

Poraz druge lokalizacije

akutni oblik

  • Groznica sa visokom telesnom temperaturom.
  • Zatajenje jetre, gastrointestinalni poremećaji.
  • Generalizirani eritematozni makulopapulozni osip.
  • Ponekad je moguće stvaranje plikova i odvajanje epiderme.
  • Infekcija.

Hronični oblik

  • Oštećenje jetre, pluća, gastrointestinalnog trakta, konjuktive.
  • Oštećenje mišićno-koštanog sistema.
  • Lezije kože nalik lihen planusu.
  • Lezije na koži nalik sistemskoj sklerodermi.
  • Hiperpigmentacija kože.
  • teške infekcije.

Dijagnoza

Dijagnoza se uglavnom zasniva na anamnezi i kliničku sliku. Ako je potrebno, izvršite biopsiju i histološki pregled labijalni pljuvačne žlijezde i sluzokože.

Diferencijalna dijagnoza

  • Medicinski stomatitis.
  • Lichen flat.
  • Sistemska sklerodermija.
  • Polimorfni eksudativni eritem.
  • Sjogrenov sindrom.
  • Pemfigus.
  • Pemfigoid.
  • Neutropenični mukozitis.
  • Beam muzokzit.

Tretman

Osnovni principi

  • Prije izvođenja transplantacije koštane srži pacijente treba konzultirati sa stomatologom radi provjere stanja zuba i kvaliteta proteze.
  • Potrebno je skenirati usnu šupljinu, ukloniti pokretne i polomljene zube, izbrusiti oštre izbočene rubove zubne plombe.
  • Uspostaviti optimalan režim oralne njege za pacijenta.
  • Treba izbjegavati ispiranje usta otopinama koje sadrže alkohol i arome zbog rizika od pogoršanja simptoma lezije.
  • Preporučljivo je pažljivo ukloniti plak sa stražnje strane jezika mekom četkom.
  • Pri liječenju lezija oralne sluznice nakon transplantacije koštane srži neophodna je bliska saradnja između stomatologa i transplantologa.
  • Glavna uloga u liječenju bolesti presatka protiv domaćina pripada transplantologu.

Standardni tretman

  • Za ispiranje usta može se preporučiti 0,9% rastvor natrijum hlorida, kao i rastvori natrijum bikarbonata i vodonik peroksida.
  • Primećeno je izvesno poboljšanje upotrebom lokalni anestetici, na primjer 2% otopina lidokaina ili benzokaina.
  • Djelotvoran u stvaranju čireva lokalna primena kortikosteroidi (masti, eliksiri, gelovi).
  • Pacijentima sa kserostomijom preporučuje se veštačka pljuvačka i sistemski propisani agensi koji stimulišu salivaciju.
  • Kod teških ulceroznih lezija i hroničnog oblika bolesti indikovana je sistemska terapija kortikosteroidima, koja se sprovodi u saradnji sa specijalistom. Ako pacijent već prima kortikosteroide, onda se njihova doza povećava.
  • Potrebne su mjere za sprječavanje i liječenje oralnih infekcija (virusnih, bakterijskih, gljivičnih).
  • Za lijekove propisane uz preventivne svrhe za prevenciju bolesti transplantata protiv domaćina, uključuju ciklosporin, takrolimus, metotreksat, azatioprin, mikofenolat mofetil i kortikosteroide.

Donatorski T-limfociti kada uđe u organizam pacijenta sa oslabljenim imunitetom (zbog kongenitalni uzroci zračenje ili kemoterapija) može biti aktivirana HLA primaoca i izazvati bolest graft-versus-host (GVHD). Smrt stanica primaoca nastaje zbog citotoksične aktivnosti ćelija donora (na primjer, NK stanica) i djelovanja limfokina (na primjer, TNF) koje luče aktivirani limfociti. Potrebni uslovi razvoj GVHD uključuje prisustvo imunokompetentnih ćelija u transplantatu, slabljenje imuniteta primaoca i odsustvo reakcije na transplantat čiji se HLA razlikuje od onih kod primaoca.

Postoje akutni (nastaju najkasnije 100 dana nakon transplantacije hematopoetskih matičnih stanica (HSCT)) i kronični (kasnije) bolest transplantata protiv domaćina (GVHD). U ovom slučaju može doći do efekta transplantata protiv tumora koji smanjuje rizik od recidiva leukemije. U slučajevima malignih bolesti, upravo je ovaj efekat GVHD-a očekivan, što omogućava upotrebu niskih doza (nemijeloablativnih) režima kondicioniranja. Dovoljna imunosupresija za usađivanje donorskih ćelija omogućava uništavanje tumorskih ćelija. GVHD odražava gubitak "tolerancije" koji je normalno uzrokovan eliminacijom aloreaktivnih limfocita u timusu, modulacijom receptora T-ćelija, anergijom aloreaktivnih stanica i T-supresorima.

akutna (GVHD) nastaje kao rezultat oslobađanja inflamatornih citokina (IFN, IL, TNF) od strane stanica primaoca oštećenih prethodnim izlaganjem (režim kondicioniranja). APC primaoca predstavljaju izmijenjene vlastite antigene donorskim T-limfocitima u okruženju bogatom citokinima, što dovodi do aktivacije i proliferacije donorskih T-ćelija. Aktivirani CD4 i CD8 donorski T-limfociti oslobađaju dodatne citokine („citokinska oluja“); kao rezultat, aktiviran citotoksični T-limfociti i NK ćelije koje uzrokuju smrt ćelija i tkiva kod primaoca.

Klinički akutna bolest transplantata protiv domaćina (GVHD) karakteriziraju eritrodermija, intrahepatična kolestaza i enteritis.
U tipičnim slučajevima, odmah nakon toga transplantacija hematopoetskih matičnih ćelija (HSCT) na ušima, dlanovima i stopalima javlja se svrab, makulopapulozni osip. U budućnosti se može proširiti na trup i udove, postajući konfluentni, bulozni i eksfoliativni. Groznica se ne javlja uvijek. Akutni GVHD treba razlikovati od toksičnih manifestacija režima kondicioniranja, osipa zbog lijekova i virusnih i drugih infektivnih egzantema. Disfunkcija jetre se manifestuje holestatskom žuticom sa povećanjem nivoa jetrenih enzima u krvi. Diferencijalna dijagnoza provedeno kod hepatitisa, venookluzivne bolesti jetre ili lekovita dejstva. Intestinalni simptomi akutni GVHD ( grčeviti bol u abdomenu i proljev, često s primjesom krvi) slični su simptomima povezanim s režimom kondicioniranja ili infekcijom.

Mogu se javiti eozinofilija, limfocitoza, enteropatija sa gubitkom proteina, aplazija koštane srži (neutropenija, trombocitopenija, anemija). razvoj akutna reakcija Bolest graft-versus-host (GVHD) je podstaknuta razlikama u HLA između donora i primaoca, nepravilnim odabirom donora prema polu i starosti, prisustvom porođaja u anamnezi donora, HSCT u aktivna faza ili sa relapsom leukemije, kao i takođe visoke doze zračenje primaoca. Za prevenciju i liječenje GVHD-a koriste se različiti imunosupresivi. GVHD se može javiti nakon transfuzije krvnih komponenti kod pacijenata sa relativno oslabljenim imunitetom, uključujući one koji su bili podvrgnuti HSCT ili imunosupresivnoj antikancerogenoj terapiji, HIV-om inficiranim pacijentima, onima s kongenitalnom imunodeficijencijom i nedonoščad. Stoga se transfuzirana krv u takvim slučajevima mora prethodno ozračiti (25-50 Gy); komponente krvi bez ćelija svježe smrznuta plazma ili krioprecipitat) ne zahtijevaju zračenje.

Podijeli: