Dom » Operacija » Topografska anatomija male karlice. Topografska anatomija ženskog reproduktivnog sistema

Topografska anatomija male karlice. Topografska anatomija ženskog reproduktivnog sistema

Koštanu osnovu karlice čine dvije karlične kosti, sakrum i trtica. Zdjelična šupljina je sjedište petlji tankog i dijela debelog crijeva, kao i genitourinarnog sistema. Gornji vanjski orijentiri karlice su stidne i ilium, sacrum. Donji dio je ograničen trticom, ischijalnim tuberkulima. Izlaz iz karlice zatvaraju mišići i fascije međice, koje čine dijafragmu zdjelice.

U predjelu karličnog dna, formiranog od fascije i mišića, izoluju se karlična dijafragma i urogenitalna dijafragma. Karličnu dijafragmu formira uglavnom mišić koji se podiže analni otvor. Njegova mišićna vlakna, spajajući se sa snopovima suprotne strane, prekrivaju zid donjeg dijela rektuma i prepliću se s mišićnim vlaknima vanjskog sfinktera anusa.

Urogenitalna dijafragma je duboki poprečni perinealni mišić koji ispunjava ugao između inferiornih grana pubične i ishijalne kosti. Ispod dijafragme je perineum.

Odvojite veliku i malu karlicu. Granica između njih je granična linija. Zdjelična šupljina podijeljena je na tri dijela (poda): peritonealni, subperitonealni i potkožni.

Kod žena, peritoneum, kada se kreće sa stražnje površine mjehura na prednju površinu maternice, formira plitku vezikouterinu depresiju. Sprijeda su cerviks i vagina smješteni subperitonealno. Pokrivajući dno, tijelo i cerviks odostraga, peritoneum se spušta do stražnjeg forniksa vagine i prelazi u rektum, formirajući duboku rekto-uterinu šupljinu.

Duplikacije peritoneuma, usmjerene od maternice do bočnih zidova zdjelice, nazivaju se širokim ligamentom maternice. Između listova širokog ligamenta materice nalaze se jajovod, pravi ligament jajnika, okrugli ligament maternice i ovarijalna arterija i vena koje idu do jajnika i leže u ligamentu koji podržava jajnik. U bazi ligamenta leže ureter, arterija maternice, venski pleksus i uterovaginalni nervni pleksus. Osim širokih ligamenata, maternica u svom položaju je ojačana okruglim ligamentima, rekto-uterinim i sakro-uterinim ligamentima i mišićima urogenitalne dijafragme, za koje je vagina fiksirana.

Jajnici se nalaze iza širokog ligamenta maternice bliže bočnim zidovima karlice. Uz pomoć ligamenata, jajnici su povezani sa uglovima maternice, a uz pomoć suspenzornih ligamenata fiksirani su za bočne zidove zdjelice.

Subperitonealna zdjelica se nalazi između peritoneuma i parijetalne fascije, sadrži dijelove organa koji nemaju peritonealni pokrov, završne dijelove uretera, sjemenovod, sjemene mjehuriće, prostatu, kod žena - grlić materice i dio vagine, krvnih sudova, nerava, Limfni čvorovi i okolina labav masno tkivo.

U subperitonealnom dijelu male karlice, dva ostruga fascije prolaze u sagitalnoj ravni; sprijeda se pričvršćuju na medijalni rub unutrašnjeg otvora zaptivnog kanala, zatim se, slijedeći od naprijed prema nazad, spajaju sa fascijom mjehura, rektumom i pričvršćuju se na prednju površinu sakruma, bliže sakroilijakalni zglob. U svakoj od mamuze su visceralne granežile i nervi koji vode do karličnih organa.

U frontalnoj ravni, kao što je navedeno, između mokraćne bešike, prostate i rektuma kod muškaraca, između rektuma i vagine kod žena, postoji peritonealno-perinealna aponeuroza, koja se, dostigavši sagitalne ostruge, spaja s njima i dostiže prednju površinu sakruma. Tako se mogu razlikovati sljedeći parijetalni ćelijski prostori; prevesikalni, retrovezikalni, retrorektalni i dva lateralna.

Retropubični ćelijski prostor nalazi se između pubične simfize i visceralne fascije mjehura. Dijeli se na preperitonealni (prednji) i prevezikalni prostor.

Prevesikalni prostor je relativno zatvoren, trouglastog oblika, sprijeda ograničen pubičnom simfizom, a iza prevezikalne fascije, fiksiran obliteriran sa strana pupčane arterije. Prevesikalni prostor karlice na putu femoralnog kanala komunicira s tkivom prednje površine bedra, a duž cističnih žila - sa bočnim ćelijskim prostorom zdjelice. Kroz prevesikalni prostor se vrši ekstraperitonealni pristup mjehuru kada se aplicira suprapubična fistula.

Retrovezikalni ćelijski prostor nalazi se između stražnjeg zida mokraćnog mjehura, prekrivenog visceralnim slojem prevezikalne fascije, i peritonealno-perinealne aponeuroze. Sa strane, ovaj prostor je ograničen već opisanim sagitalnim fascijalnim ostrugama. Dno je urogenitalna dijafragma karlice. Kod muškaraca se ovdje nalazi prostata koja ima snažnu fascijalnu kapsulu, završne dijelove uretera, sjemenovod sa svojim ampulama, sjemene mjehuriće, labavo vlakno i venski pleksus prostate.

Gnojne pruge iz retrovezikalnog ćelijskog prostora mogu se širiti u ćelijski prostor mjehura, u područje ingvinalnog kanala duž sjemenovoda, u retroperitonealni ćelijski prostor duž uretera, u uretru i rektum.

Bočni ćelijski prostor zdjelice (desno i lijevo) nalazi se između parijetalne i visceralne fascije zdjelice. Donja granica ovog prostora je parijetalna fascija, koja odozgo prekriva mišić levator ani. Iza se nalazi poruka sa retrointestinalnim parijetalnim prostorom. Odozdo, bočni ćelijski prostori mogu komunicirati sa ishiorektalnim tkivom ako postoje praznine u debljini mišića levator ani, ili kroz jaz između ovog mišića i unutrašnjeg obturatora.

Dakle, bočni ćelijski prostori komuniciraju sa visceralnim ćelijskim prostorima svih karličnih organa.

Stražnji rektalni ćelijski prostor nalazi se između rektuma sa fascijalnom kapsulom ispred i sakruma pozadi. Ovaj ćelijski prostor je omeđen od bočnih prostora zdjelice sagitalnim ostrugama koji idu u smjeru sakroilijakalnog zgloba. donja granica formira ga kokcigealni mišić.

U masnom tkivu iza rektalnog prostora na vrhu se nalazi gornja rektalna arterija, zatim medijana i grane lateralnih sakralnih arterija, sakralni dio simpatičkog stabla, grane iz parasimpatičkih centara sakralnog dijela. kičmena moždina, sakralni limfni čvorovi.

Širenje gnojnih pruga iz retrorektalnog prostora moguće je u retroperitonealni ćelijski prostor, bočne parijetalne ćelijske prostore zdjelice, visceralni ćelijski prostor rektuma (između crijevnog zida i njegove fascije).

Operativni pristupi u stražnji rektalni ćelijski prostor zdjelice provodi se kroz lučni ili srednji rez između trtice i anusa, ili se trtična kost i sakrum reseciraju ne više od trećeg sakralnog kralješka.

Sudovi subperitonealne regije

Na nivou sakroilijakalnog zgloba, zajedničke ilijačne arterije dijele se na vanjske i unutrašnje grane. Unutrašnja ilijačna arterija ide prema dolje - nazad i nakon 1,5-5 cm dijeli se na prednju i stražnju granu. Od prednje grane (umbilikalna, obturatorna, donja glutealna, unutrašnja genitalna) odlaze gornja i donja cistične arterije, maternične, srednje rektalne i parijetalne arterije. Od zadnja grana parijetalne arterije odlaze (ilio-lumbalne, lateralne sakralne, gornje glutealne). Unutrašnje pudendalne arterije kroz male ischial foramen prodiru u išijas-rektalnu fosu.

Venska krv iz karličnih organa teče u venski pleksus (vezikalni, prostatičan, maternični, vaginalni). Potonje stvaraju istoimene arterije, obično dvostruke, vene, koje zajedno sa parijetalnim venama (gornja i inferiorna glutealna, obturatorna, lateralna sakralna, unutrašnja pudendalna) čine unutrašnju ilijačnu venu. Krv iz rektalnog venskog pleksusa kroz gornju rektalnu venu djelimično teče u sistem portalne vene.

Limfni čvorovi karlice predstavljeni su ilijačnim i sakralnim čvorovima. Ilijačni čvorovi se nalaze duž spoljašnjih (donjih) i zajedničkih (gornjih) ilijačnih arterija i vena (od 3 do 16 čvorova) i primaju limfu iz donji ekstremiteti, spoljašnji polni organi, donja polovina prednjeg zida abdomena.

Rektum

Rektum je krajnji dio crijevne cijevi i počinje na nivou II ili gornjeg ruba III sakralnog pršljena, gdje debelo crijevo gubi mezenterij i uzdužna mišićna vlakna su ravnomjerno raspoređena po cijeloj površini crijeva, a ne u obliku tri trake. Crijevo se završava anusom.

Dužina rektuma ne prelazi 15 cm.Ispred njega kod muškaraca su mjehur i prostata, ampule sjemenovoda, sjemeni mjehurići i završni dijelovi mokraćovoda, kod žena - vagina i grlić materice. Rektum u sagitalnoj ravni formira krivinu prema zakrivljenosti sakruma, prvo u smjeru naprijed prema nazad (sakralna krivina), zatim u suprotnom smjeru (perinealna krivina). Na istom nivou, rektum se takođe savija u frontalnoj ravni, formirajući ugao otvoren udesno.

U rektumu se razlikuju dva glavna dijela: karlični i perinealni. Zdjelični dio (dužine 10–12 cm) leži iznad zdjelične dijafragme i ima nadampularni dio i ampulu (širi dio rektuma. Nadampularni dio rektuma, zajedno sa završnim dijelom sigmoidnog kolona, naziva se rektosigmoidnog kolona.

Analni kanal (perinealni dio rektuma) dugačak je 2,5-3 cm i leži iznad karlične dijafragme. Masno tijelo išijatično-analne jame graniči s njim sa strana, sprijeda - lukovica penisa, prekrivena mišićima i fascijom, stražnji rub urogenitalne dijafragme i tetivni centar perineuma.

Rektum je prekriven u gornjem dijelu peritoneuma sa svih strana, ispod - sprijeda i sa strane, a na nivou IV sakralnog pršljena (i djelimično V) - samo sprijeda. U subperitonealnom dijelu, rektum ima dobro izraženu visceralnu fasciju – vlastitu fasciju rektuma.

Sluzokoža gornjeg dijela ampule rektuma formira 2-4 poprečna nabora. U analnom kanalu, uzdužni nabori su razdvojeni sinusima, čiji broj varira od 5 do 13, a dubina je često 3-4 mm. Odozdo su sinusi ograničeni analnim preklopima koji se nalaze 1,5 - 2 cm iznad anusa. Svrha ovih nabora je smanjenje pritiska stolica do karličnog dna.

Mišićni sloj rektuma sastoji se od vanjskog uzdužnog i unutrašnjeg kružnog sloja. Izlazni dio rektuma prstenasto je prekriven ispod kože vanjskim sfinkterom anusa, koji se sastoji od prugastih mišićnih vlakana (proizvoljni sfinkter). Na udaljenosti od 3 - 4 cm od anusa, prstenasti snopovi glatkih mišića, zadebljajući, formiraju unutrašnji sfinkter (nehotično). Između vlakana vanjskog i unutrašnjeg sfinktera utkana su vlakna mišića koji podižu rektum. Na udaljenosti od 10 cm od anusa, prstenasti mišići formiraju još jedno zadebljanje - treći (nehotični) sfinkter.

Arterijska opskrba krvlju rektum provodi uglavnom gornja rektalna arterija (neparna, terminal grana donja mezenterična arterija), koja teče u korenu mezenterija sigmoidnog kolona i podeljena je na 2-3 (ponekad 4) grane pozadi u nivou početka creva, koje do njegovog donjeg dela dosežu duž zadnjeg dela creva. i bočne površine crijeva, gdje se spajaju s granama srednje i donje rektalne arterije.

Srednje rektalne arterije (uparene, sa unutrašnje ilijačna arterija) dovode krv u donje dijelove rektuma. Mogu biti velikog kalibra, a ponekad i potpuno odsutni.

Donje rektalne arterije (uparene) u količini od 1-4 sa svake strane odlaze od unutrašnjih genitalnih arterija i, prošavši kroz tkivo išijatično-analne jame, ulaze u zid rektuma u predjelu vanjskog sfinktera .

Vene koje odgovaraju arterijama formiraju pleksuse u zidu rektuma (rektalni venski pleksusi). Postoje potkožni pleksus (oko anusa), submukozni, koji se u donjem dijelu sastoji od spletova vena koje prodiru između snopova. kružni mišići(hemoroidna zona) i subfascijalna (između mišićni sloj i sopstvenu fasciju). Venski odliv Izvodi se preko gornje rektalne vene (početak je donje mezenterične vene), srednje rektalne vene (utječe u unutrašnju ilijačnu venu), donje rektalne vene (utječe u unutrašnju pudendalnu venu). Tako se u zidu rektuma nalazi jedna od porto-kavalnih anastomoza.

Limfne žile iz potkožne limfne mreže oko anusa ispod analnih preklopa šalju se u ingvinalne limfne čvorove. Sa stražnje strane ove mreže i iz mreže limfnih kapilara stražnjeg zida rektuma u području pričvršćivanja mišića koji podiže anus, limfne žile se šalju u sakralne limfne čvorove.

Iz područja rektuma unutar 5-6 cm od anusa, limfne žile se šalju s jedne strane - duž donjih i srednjih rektalnih krvnih žila do unutrašnjih ilijačnih limfnih čvorova, s druge - duž gornjeg rektalnog arterija do čvorova koji se nalaze duž ove žile, do donjih mezenteričnih limfnih čvorova.

Limfa se u ove čvorove uliva iz dijelova rektuma koji se nalaze iznad 5-6 cm od anusa. Dakle, iz donjeg dijela rektuma limfne žile idu prema gore i u stranu, a od gornjeg - prema gore.

Rektum je inerviran parasimpatičkim, simpatičkim i spinalnim nervima. Simpatički ogranci do crijeva dolaze duž gornje rektalne arterije u obliku gornjeg rektalnog pleksusa (od donjeg mezenteričnog pleksusa) i duž srednjih rektalnih arterija, a nezavisno kao srednji rektalni pleksus od donjeg hipogastričnog pleksusa. Kroz iste perivaskularne pleksuse parasimpatičke grane koje dolaze iz sakralne regije približavaju se rektumu. parasimpatički sistem u obliku karličnih splanhničkih nerava. Kao dio sakruma kičmeni nervičulni nervi prolaze kroz njih, prenoseći osjećaj punoće u rektumu.

Analni kanal, vanjski sfinkter i koža oko anusa inervirani su donjim rektalnim živcima, koji nastaju iz pudendalnog živca. Ovi nervi sadrže simpatička vlakna koja inerviraju duboke mišiće rektuma, a posebno unutrašnji sfinkter anusa.

Bešika

Nalazi se u prednjem dijelu male karlice. Prednja površina mokraćnog mjehura susjedna je pubičnoj simfizi i gornjim granama stidnih kostiju, odvojena od njih slojem labavog vezivnog tkiva. Stražnju površinu mjehura omeđuju ampule rektuma, ampule sjemenovoda, sjemene mjehuriće i terminalni dijelovi uretera. Odozgo i sa strana do mjehura susjedne su petlje tankog, sigmoidnog, a ponekad i poprečnog kolona i cekuma, odvojene od njega peritoneumom. Donju površinu mjehura i početni dio uretre prekriva prostata. Semenovod na određenoj dužini graniči sa bočnim površinama mjehura.

Mjehur se dijeli na vrh, tijelo, fundus i vrat (dio mjehura koji prelazi u mokraćnu cijev). Mjehur ima dobro izražene mišićne i submukozne slojeve, zbog čega se sluznica formira naborima. U predjelu dna mjehura nema nabora i submukoznog sloja, ovdje se formira trokutna platforma u čijem se prednjem dijelu nalazi unutrašnji otvor uretre. U osnovi trokuta nalazi se nabor koji povezuje otvore oba uretera. Nehotični sfinkter mokraćnog mjehura pokriva početni dio uretre, proizvoljni sfinkter se nalazi na nivou membranoznog dijela uretre.

Dotok krvi u bešiku je gornja arterija, koji dolazi iz umbilikalne arterije, a donji, koji dolazi direktno iz prednjeg trupa unutrašnje ilijačne arterije.

Vene mjehura formiraju pleksuse u zidu i na površini mjehura. Ulaze u unutrašnju ilijačnu venu. Odliv limfe vrši se u limfnim čvorovima koji se nalaze duž krvnih sudova.

U inervaciji mokraćne bešike učestvuju gornji i donji hipogastrični nervni pleksusi, karlični nervi i pudendalni nerv.

Prostata

Nalazi se u subperitonealnom dijelu male karlice, pokriva svojim udjelima početni dio uretre. Prostata ima dobro definisanu fascijalnu kapsulu iz koje ligamenti idu do stidnih kostiju. U žlijezdi se razlikuju dva režnja i isthmus (treći režanj). Kanali prostate otvaraju se u uretru prostate.

Prostata se opskrbljuje granama iz donjih cističnih arterija i srednjih rektalnih arterija (iz unutrašnje ilijačne arterije). Vene formiraju venski pleksus prostate, koji se spaja sa vezikalnim pleksusom i uliva se u unutrašnju ilijačnu venu.

Zdjelični dio sjemenovoda nalazi se u subperitonealnom dijelu male karlice i usmjeren je od unutrašnjeg otvora ingvinalnog kanala prema dolje i nazad, formirajući ampulu sjemenovoda. Iza ampula su sjemeni mjehurići. Kanal ampule, spajajući se sa kanalom sjemenih mjehurića, prodire u tijelo prostate i otvara se u prostatski dio uretre. Vas deferens se opskrbljuje krvlju kroz arterije sjemenovoda.

D. N. Lubotsky

24.1. Totalne informacije

Pod nazivom "karlica" u deskriptivnoj anatomiji podrazumijevaju onaj dio tijela koji je ograničen kostima karličnog prstena. Njegov gornji dio čini ilium i čini veliku karlicu u kojoj se nalaze trbušni organi: u desnoj ilijačnoj jami - cekum sa terminalnim ileumom i dodatak, u lijevoj ilijačnoj jami - sigmoidnom kolonu. Ispod granične linije (linea terminalis) počinje mala karlica. Proučavanje odnosa karličnih organa je predmet topografske anatomije. U nastavku, mala karlica će se nazivati "karlica" radi kratkoće.

Meka tkiva koja pokrivaju karlične kosti izvana obično se odnose na druga područja: na primjer mm. glutei, krajnji presjeci mm. piriformis i obturatorius internus pripadaju glutealnoj regiji, krajnji dio m. iliopsoas i početni odjel m. obturatorius externus - do dubokih dijelova prednjeg dijela butine. Izlaz iz karlice je zatvoren mekih tkiva koje čine perineum.

Vanjski orijentiri koji se odnose na karlicu i perineum već su opisani u prikazu topografije ostalih područja. Ovdje, osim toga, treba istaknuti donji rub simfize i pubični luk, koji se kod muškaraca može palpirati iza korijena skrotuma. Kod žena se tokom vaginalnih pregleda utvrđuje donji rub pubične fuzije, kao i karlični ogrtač (promontorium).

Određivanje konfiguracije i stanja karličnih organa vrši se sa strane rektuma kažiprstom desna ruka ubacuje se u anus, a kod žena - takođe sa strane vagine kažiprstom i srednjim prstom i istovremeno lijevom rukom kroz prednji trbušni zid (tzv. dvoručni, bimanual, studija).

24.2. Koštano-ligamentna baza,
muskulature zidova i dna karlice

Koštanu osnovu karlice čine dvije karlične kosti, sakrum, trtica i peti lumbalni pršljen. Svaka karlična kost se sastoji od iliuma, ischiuma i pubične kosti. Ilium sa sakrumom čine dva neaktivna sakroilijakalna zgloba; stidne kosti su spreda nepokretne spojene jedna s drugom pomoću vlaknaste hrskavice (symphysis ossium pubis; sumphysis pubica - PNA). Kosti karlice u cjelini su artikulirane svojim acetabulumom sa kostima femura (zglobovi kuka).

Dva snažna ligamenta povezuju sakrum (sa svake strane) sa iliumom i ischiumom: lig. sakrospinalni i lig. sacrotuberale. I ligamenti i ischia-

Rice. 24.1. Dijafragma karlice žene (prema Lipmannu, sa izmjenama):

1 - diaphragma urogenitale; 2 - vasa obturatoria i n. obturatorius; 3 - m. obturatorius internus; 4 - arcus tendineus m. Levatorisani; 5-m. levator ani; 6- analni otvor; 7- vasa glutea superiora i n. gluteus superior; 8- nn. ischiadicus i cutaneus femoris; posterior, vasa glutea inferiora i n. gluteus inferior, vasa pudenda interna i n. pudendus; 9- m. piriformis; 10 - m. coccygeus; 11 - lig. anokokcigeum; 12- centrum perineale; 13 - vagina; 14- uretra

naja awn pretvaraju dva zareza na karličnoj kosti u dvije rupe - veliki i mali išijatični foramen, kroz koji prolaze mišići, sudovi i živci.

Sastav karličnih zidova, osim kostiju, uključuje parijetalne mišiće, čiji značajan dio pripada glutealnoj regiji.

Od prednje površine sakruma počinje piriformis mišić (m. piriformis) koji prolazi kroz veliki išijatični foramen. Iznad i ispod mišića nalaze se otvori u obliku proreza (foramen supraet infrapiriforme), kroz koje prolaze žile i živci.

Od rubova obturatornog foramena, na unutrašnjoj površini karlične kosti, počinje m. obturatorius internus; ovaj mišić prolazi kroz manji išijasni foramen. U zdjelici je visceralna (visceralna) grupa mišića koja je direktno povezana s unutrašnjosti karlice. Ovo je prvenstveno upareni mišić koji podiže anus (m. levator ani) i vanjski sfinkter anusa (t. sphincter ani externus). M. levator ani ima trouglasti oblik i sastoji se od dva mišića: prednjeg (m. pubococcygeus) i stražnjeg (m. Shosos-cygeus). Obe polaze od unutrašnje površine karličnih kostiju (prva od pubične kosti, druga od iliuma), kao i od zadebljanog dela karlične fascije (arcus tendineus fasciae pelvis). Vlakna desnog i lijevog mišića - podizači anusa - formiraju neku vrstu lijevka, koji se sužava prema dolje. Ova vlakna se nalaze na bočnim stranama organa genitourinarnog sistema.

Rice. 24.2. Muška urogenitalna dijafragma (prema Callender-u, sa promjenama): 1 - symphysis publica; 2 - lig. arcuatum pubis; 3 - v. dorsalis penis; 4 - n. i a. dorsalis penis; 5 - lig. transversum perinei (izrezan odozgo kako bi se pokazao položaj neurovaskularnih snopova); 6, 11 - m. transversus perinei profundus; 7, 12 - fascia diaphragmatis urogenitalis unutrašnjost; 8 - fascia diaphragmatis urogenitalis superior; 9 - uretra i T. sphincter urehrae (memoranaceae - BNA); 10 - glandula bulbourethralis (Cowperi)

a dijelom isprepleteni mišićima rektuma i drugih karličnih organa, dijelom prekrivaju rektum odostraga i pričvršćuju se za trtičnu kost pomoću lig. anokokcigeum.

Zdjelična dijafragma. Mišići koji čine dno karlične šupljine, zajedno sa svojom fascijom, čine takozvanu karličnu dijafragmu. Ovo uključuje i mišiće koji podižu anus i trtične mišiće koji se nalaze iza njih (mm. coccygei) (slika 24.1).

Urogenitalna dijafragma. Prednji dijelovi mišića koji podižu anus ne zatvaraju se svojim unutrašnjim rubovima; u prostoru između njih ispod pubičnog luka nalazi se takozvana urogenitalna dijafragma (diaphragma urogenitale). Ovaj naziv se podrazumijeva kao gusta mišićno-fascijalna ploča, koja se sastoji od dubokog poprečnog mišića međice i dva fascijalna lista koja pokrivaju mišić odozgo i odozdo (slika 24.2).

Duboki poprečni mišić međice obavlja ugao koji formiraju donje grane pubične i ishijalne kosti. Mišić, međutim, ne dolazi do pubične fuzije i odvojen je od nje sa dva ligamenta. Jedan od njih je lig. transversum perinei - formiraju obje fascijalne ploče koje pokrivaju mišić s obje strane i konvergiraju ispred njega; drugi je lig. arcuatum pubis - ide duž donjeg ruba simfize. Između oba ligamenta prolazi dorzalna vena penisa ili klitorisa kod žena (slika 24.3).

Uretra prolazi kroz urogenitalnu dijafragmu kod muškaraca, a uretru i vaginu kod žena. Završni dio rektuma prolazi kroz dijafragmu karlice.

24.3. Fascija karlice

Zidovi i unutrašnjost male karlice prekriveni su karličnom fascijom (fascia pelvis). To je nastavak visceralne fascije abdomena i, po analogiji s njom, naziva se visceralna fascija zdjelice (fascia endopelvina). Uobičajeno je razlikovati dva lista karlične fascije - parijetalnu i visceralnu. Prvi oblaže zidove i dno karlične šupljine, drugi pokriva organe karlice (vidi sliku 24.3).

Na granici gornje i donje polovine mišića obturator internus, parijetalni list karlične fascije formira zadebljanje - tetivni luk (arcus tendineus fasciae pelvis). M počinje od toga. levator ani, čija je gornja površina prekrivena karličnom fascijom. U zadnjem delu karličnog dna fascija prekriva t. piriformis.

Između simfize i prostate kod muškaraca (ili između simfize i mjehura kod žena), karlična fascija formira dva debela sagitalno usmjerena nabora ili ligamenta - ligamenta puboprostatica (ligamenta pubovesicalia - kod žena).

Prelazeći na organe, karlična fascija daje dvije ostruge smještene u sagitalnoj ravni između stidnih kostiju i sakruma. Tako su zdjelični organi zatvoreni u prostor sprijeda omeđen stidnim kostima, iza sakruma i trtične kosti, sa strane sagitalnim pločama karlične fascije. Ovaj prostor je podijeljen na dva dijela - prednji i stražnji - posebnom pregradom koja se nalazi u frontalnoj ravni između dna peritonealne vrećice i urogenitalne dijafragme. Pregradu formira peritonealno-perinealna aponeuroza (aponeurosis peritoneoperinealis), inače Denonvilliersova aponeuroza 1, koja predstavlja duplikat primarnog peritoneuma. Peritonealno-perinealna aponeuroza odvaja rektum od mjehura i prostate, tako da se u prednjem dijelu prostora kod muškaraca nalaze mjehur, prostata, sjemene mjehuriće i ampule sjemenovoda, a kod žena - mjehur i vagina; stražnji dio sadrži rektum. Zbog karlične fascije i Denonvilleove aponeuroze, svi ovi organi dobijaju fascijalne slučajeve, pri čemu se posebno ističu Pirogov-Retziusova kapsula za prostatu i Amusse kapsula za rektum.

Zauzimajući srednju poziciju u maloj karlici, organi nigde direktno ne dodiruju zidove karlice i odvojeni su od njih vlaknima. Tamo gdje su ovi organi lišeni peritonealnog omotača, prekriveni su visceralnim slojem karlične fascije, ali između fascije i organa postoji vlakno koje sadrži krvne i limfne žile i živce organa. Nas. 652 razmatraju se glavni ćelijski prostori koji okružuju karlične organe.

24.4. Odnos peritoneuma i karličnih organa

Idem na front trbušni zid na prednju stranu i gornji zid mjehura, peritoneum formira poprečni cistični nabor (plioca vesicalis transver-

1 Denonvilleova aponeuroza, koja se sastoji od dva lista, također se naziva rektovezikalna fascija (fascia rectovesicalis), ili septum (septum rectovesicale), kod muškaraca i rektovaginalna fascija, ili septum (fascia rectovaginalis, s. septum rectovaginale), kod žena. Prema L.P. Krayzelburdu, Denonville aponeuroza završava na stražnjem zidu rektuma.

sa), koji se nalazi bliže simfizi sa praznom bešikom. Nadalje, kod muškaraca peritoneum pokriva dio bočnog i zadnji zidovi mjehura, unutrašnje ivice ampula sjemenovoda i vrhove sjemenih vezikula (peritoneum je 1,0-1,5 cm od baze prostate). Zatim peritoneum prelazi u rektum, formirajući rektovezikalni prostor, ili zarez, - excavatio rectovesicalis. Sa strana je ovo udubljenje ograničeno rektovezikalnim naborima peritoneuma (plica rectovesicales), smještenim u anteroposteriornom smjeru od mjehura prema rektumu. Sadrže vlaknasta i glatka mišićna vlakna, koja dijelom dopiru do sakruma.

U rektovezikalnom zarezu, dio petlji tankog crijeva, ponekad poprečno ili sigmoidnog kolona. Međutim, treba napomenuti da je najdublji dio rektovezikalnog prostora uski jaz; crijevne petlje obično ne prodiru u ovaj jaz, ali se u njemu mogu nakupljati izljevi.

At srednji stepen punjenja mjehura, dno rektovezikalnog prostora kod muškaraca se nalazi na nivou sakrokokcigealnog zgloba i u prosjeku je 6 cm 1 od anusa.

Kod žena, kada peritoneum pređe od mokraćne bešike do materice, a zatim do rektuma, formiraju se dva peritonealna prostora (recesa): prednji - excavatio vesicouterina (veziko-uterini prostor) i zadnji - excavatio rectoute-rina (rektalni -uterini prostor) 2.

Kada se kreće od maternice do rektuma, peritoneum formira dva bočna nabora koji se protežu u anteroposteriornom smjeru i dopiru do sakruma. Zovu se rekto-uterini nabori (plicae rectouterinae) i sadrže ligamente koji se sastoje od mišićno-fibroznih snopova (m. rectouterinus).

Može se postaviti u vezikouterini prostor veliki omentum; u rekto-uterinom prostoru, sa izuzetkom njegovog uskog dijela, nalaze se petlje tankog crijeva. Na dnu excavatio rectouterina može se nakupiti krv, gnoj i urin tokom povreda i upala; može se probiti (na primjer, punkcijom) iz stražnjeg forniksa vagine.

24.5. Tri dijela karlične šupljine

Karlična šupljina je podijeljena na tri dijela, odnosno kata: cavum pelvis peritoneale, cavum pelvis subperitoneale i cavum pelvis subcutaneum (slika 24.5).

Prvi dio - cavum pelvis peritoneale - predstavlja donji dio trbušne šupljine i ograničen je (uslovno) odozgo ravninom koja prolazi kroz ulaz karlice. Sadrži one organe ili dijelove karličnih organa koji su prekriveni peritoneumom. Kod muškaraca se u peritonealnoj šupljini zdjelice nalazi dio rektuma prekriven peritoneumom, a zatim gornji, djelomično posterolateralni i u manjoj mjeri prednji zidovi mjehura.

Kod žena se u prvi sprat karlične šupljine nalaze isti delovi bešike i rektuma kao i kod muškaraca, večina maternice i njenih dodataka (jajnika i jajovoda), širokih ligamenata materice, kao i najgornjeg dijela vagine (za 1-2 cm).

1 Ako postoji nakupljanje gnoja ili krvi u ovom prostoru, možete ga isprazniti
kolac kroz rektum.

2 Ovaj prostor se također naziva Douglasov prostor. U ginekologiji su često oba prostora
zvan Douglas: vezikouterina - prednji Douglas, rekto-uterina -
stražnji Douglasov prostor.

Rice. 24.5. Tri sprata karlične šupljine (dijagram frontalnog reza kroz rektum):

1 - cavum pelvis peritoneale; 2 - cavum pelvis subperitoneale; 3 - cavum pelvis subcutaneum (resp. fossa ischiorectalis); 4 - fascia obturatoria i canalis pudendalis formirani od nje, koji sadrže vasa pudenda interna i n. pudendus; 5-m. levatorani sa listovima karlične fascije koja prekriva mišić; 6- m. obturatorius interims; 7-peritoneum

Drugi dio - cavum pelvis subperitoneale - zatvoren je između peritoneuma i lista karlične fascije koja pokriva m. levator ani na vrhu (vidi sl. 24.5). Ovdje se kod muškaraca nalaze ekstraperitonealni dijelovi mokraćne bešike i rektuma, prostate, sjemenih mjehurića, karlični dijelovi sjemenovoda sa svojim ampulama i karlični dijelovi mokraćovoda.

Kod žena se u ovom dnu karlične šupljine nalaze isti dijelovi mokraćovoda, mokraćne bešike i rektuma kao i kod muškaraca, cerviks, početni dio vagine (sa izuzetkom male površine prekrivene peritoneumom) 1 . Organi koji se nalaze u cavum pelvis subperitoneale okruženi su omotačima vezivnog tkiva formiranim od karlične fascije (vidi str. 648).

Pored ovih organa, u sloju vlakana između peritoneuma i karlične fascije nalaze se krvni sudovi, živci, limfni čvorovi.

Treći dio - cavum pelvis subcutaneum - zatvoren je između donje površine zdjelične dijafragme i integumenata. Ovaj odjeljak pripada perineumu i sadrži dijelove organa genitourinarnog sistema i završni dio crijevne cijevi. Ovo takođe uključuje masnoću ispunjenu fossa ischiorectalis, koja se nalazi na strani perinealnog rektuma (vidi sliku 24.5).

1 Dio subperitonealnog prostora zdjelice (cavum pelvis subperitoneale), zatvoren između rektuma i m. levator ani, u hirurgiji i ginekologiji se često naziva terminom cavum pelvirectale(pelvirektalni prostor).

24.6. Sudovi, nervi i limfni čvorovi karlice

Unutrašnja ilijačna arterija (a. iliaca interna), inače hipogastrična arterija (a. hypogastrica - BNA), nastaje iz zajedničke ilijačne arterije u nivou sakroilijakalnog zgloba i ide prema dolje, prema van i prema nazad, smještena na posterolateralnom zidu karličnu šupljinu. Prateća vena ide iza arterije. Stablo arterije je obično kratko (3-4 cm) i, na nivou gornjeg ruba velikog išijadičnog otvora, podijeljeno je na dvije velike grane - prednju i stražnju, iz kojih nastaju parijetalne i visceralne arterije. Prvi idu na zidove zdjelice, drugi - na karlične utrobe i vanjske genitalne organe. Sa zadnje grane a. iliaca interna, nastaju samo parijetalne arterije, od prednje - uglavnom visceralne.

Parietalne vene prate arterije u obliku parnih sudova, visceralne vene formiraju masivne venske pleksuse oko organa: pi. venosus rectalis (pi. haemorrhoidalis - BNA), pi. venosus vesicalis, pi. venosus prostati-cus (pi. pudendalis - BNA), pi. venosus uterinus, pi. venosus vaginalis. Krv iz ovih pleksusa teče u unutrašnju ilijačnu venu i djelomično (iz rektuma) u sistem portalne vene.

Pleksus sakralnog živca (plexus sacralis) leži direktno na piriformis mišiću. Formira ga prednje grane IV i V lumbalnog živca i I, II, III sakralnog, izlazeći kroz prednje sakralne otvore (vidi sliku 23.5). Nervi koji nastaju iz pleksusa, sa izuzetkom kratkih mišićnih grana, se šalju u glutealnu regiju kroz foramen suprapiriforme (n. gluteus superior sa žilama istog imena) i foramen mfrapiriforme (n. gluteus inferior sa žilama istog imena, kao i n. cutaneus femoris posterior, n. ischiadicus). Zajedno sa zadnjim nervima iz karlične šupljine izlazi p. pudendus, praćen žilama (vasa pudenda interna). Ovaj nerv nastaje iz pleksusa pudendusa, koji se nalazi na donjem rubu piriformis mišića(ispod sakralnog pleksusa) i formiraju ga II, III i IV sakralni nervi. Uz bočni zid zdjelice, ispod granične linije, prolazi p. obturatorius (iz lumbalnog pleksusa), koji zajedno sa istoimenim žilama prodire u canalis obturatorius i kroz njega u korito provodnog kanala. mišiće butine (vidi sliku 23.5).

Duž unutrašnjeg ruba prednjih sakralnih otvora leži sakralni dio simpatičkog stabla, a prema van iz njega izlaze prednje grane sakralnih nerava koje formiraju sakralni pleksus(Vidi sliku 23.5).

Glavni izvori inervacije karličnih organa su desno i lijevo deblo simpatičkog živca (njihove grane se nazivaju nn. hypogastrici dexter et sinister) i II, III i IV sakralni nervi, koji daju parasimpatičku inervaciju (njihove grane se zovu nn. splanchnici pelvini, inače - nn. erigentes) (vidi sliku 24.16). Grane simpatičkih stabala i grane sakralnih živaca u pravilu nisu direktno uključene u inervaciju karličnih organa, već su dio hipogastričnih pleksusa, iz kojih nastaju sekundarni pleksusi koji inerviraju karlične organe.

Postoje tri grupe limfnih čvorova u karlici: jedna grupa se nalazi duž vanjske i zajedničke ilijačne arterije, druga - duž unutrašnje ilijačne arterije, treća - na prednjoj konkavnoj površini sakruma. Prva grupa čvorova prima limfu iz donjeg ekstremiteta, površinskih sudova glutealne regije, zidova abdomena (njihova donja polovina), površinskih slojeva perineuma, sa vanjskih genitalija. Unutrašnji ilijačni čvorovi sakupljaju limfu iz većine karličnih organa i formacija koje čine zid karlice. Sakralni čvorovi primaju limfu sa stražnjeg zida karlice i iz rektuma.

Čvor koji leži u bifurkaciji zajedničke ilijačne arterije označen je kao lymphonodus interiliacus. Postoje dvije limfne struje iz karličnih organa i iz donjeg ekstremiteta.

Aferentne žile ilijakalnih čvorova šalju se na čvorove koji leže u donjoj šupljoj veni (desno) i aorti (lijevo). Neki od ovih sudova su prekinuti u takozvanim subaortalnim čvorovima, koji leže na nivou bifurkacije aorte u blizini desne i lijeve zajedničke ilijakalne arterije.

I u muškoj i u ženskoj karlici, prisutnost direktnih i indirektnih veza između izlaza limfnih sudova raznih organa.

24.7. Ćelijski prostori karlice

Vlakno zdjelice odvaja organe koji su u njoj zatvoreni od zidova karlice i također je zatvoreno između organa i fascijalnih slučajeva koji ih okružuju. Glavni ćelijski prostori karlične šupljine nalaze se na srednjem spratu njene cavum subperitoneale (vidi slike 21.34, 21.35).

U bočnim dijelovima karlice, s obje strane parijetalnog lista karlične fascije, nalazi se tkivo parijetalnog prostora, a prema van od parijetalnog lista nalaze se velika nervna stabla koja formiraju sakralni pleksus, a iznutra - velika plovila(interna ilijačna). Ovo vlakno prati i žile i živce koji idu do unutrašnjih organa zdjelice i susjednih područja: kroz foramen infrapiriforme, duž donjih glutealnih žila i živca, ima vezu sa vlaknom glutealne regije, a dalje duž išijadičnog nerva - sa vlaknom zadnjeg bedra. Kroz canalis obturatorius, parijetalni prostor zdjelice komunicira sa tkivom ležišta mišića adduktora natkoljenice.

Iza simfize i anteriorno od mokraćne bešike je praktično važan prevezikalni prostor (spatium prevesicale), koji se često naziva Retzian prostor, a prema BNA - spatium retropubicum (stražnji stidni prostor). Odozdo je omeđen puboprostatičnim (ili pubovezikalnim) ligamentima. Pritom treba naglasiti da ispred mjehura ne postoji jedan ćelijski prostor, već dva: predmjehurni i preperitonealni. Prisutnost dva prostora je posljedica postojanja posebne fascije - prevezikalne, koja pokriva prednju površinu mjehura. Fascija ima oblik trokutaste ploče čiji bočni rubovi dopiru do obliteriranih umbilikalnih arterija, a vrh se završava u predjelu pupčanog prstena. Tako se između transverzalne fascije abdomena, pričvršćene za gornji rub simfize, i prevezikalne fascije formira prevezikalni prostor, a između prevezikalne fascije i peritoneuma preperitonealni prostor mjehura (vidi sliku 24.18. ).

U prevezikalnom prostoru mogu se razviti hematomi s prijelomima karlice; kod oštećenja mokraćnog mjehura može doći do infiltracije mokraće. Budući da je kod ekstraperitonealne rupture mokraćne bešike narušen i integritet prevezikalne fascije, urinarna infiltracija se širi prema gore duž preperitonealnog tkiva prednjeg trbušnog zida (vidi sliku 21.45).

Sa strana prevezikalni prostor prelazi u perivezikalni (spatium par-avesicale), dostižući unutrašnji ilijačne žile(Sl. 24.6).

Kršenje integriteta prevezikalne fascije u blizini unutrašnjih ilijačnih žila gnojni proces iz paravezikalnog prostora se može proširiti na tkivo parijetalnog prostora karlice, a odatle u retroperitonealno tkivo ilijačne jame.

Stražnji rektalni ćelijski prostor (spatium retrorectale) nalazi se iza ampule rektuma i njene kapsule, iza je omeđen sakralnom kosti, a ispod fascije koja pokriva m. levator

Koštanu osnovu karlice čine dvije karlične kosti, sakrum i trtica. Karlična šupljina je prihvat za petlje tankog i dijela debelog crijeva, kao i genitourinarnog sistema. Gornji vanjski orijentiri karlice su stidne i ilijačne kosti, sacrum. Donji dio je ograničen trticom, ischijalnim tuberkulima. Izlaz iz karlice zatvaraju mišići i fascije međice, koje čine dijafragmu zdjelice.

U predjelu karličnog dna, formiranog od fascije i mišića, izoluju se karlična dijafragma i urogenitalna dijafragma. Dijafragmu zdjelice formira uglavnom mišić koji podiže anus. Njegova mišićna vlakna, spajajući se sa snopovima suprotne strane, prekrivaju zid donjeg dijela rektuma i prepliću se s mišićnim vlaknima vanjskog sfinktera anusa.

Urogenitalna dijafragma je duboki poprečni perinealni mišić koji ispunjava ugao između inferiornih grana pubične i ishijalne kosti. Ispod dijafragme je perineum.

Odvojite veliku i malu karlicu. Granica između njih je granična linija. Zdjelična šupljina podijeljena je na tri dijela (poda): peritonealni, subperitonealni i potkožni.

Subperitonealna zdjelica se nalazi između peritoneuma i parijetalne fascije, sadrži dijelove organa koji nemaju peritonealni pokrov, završne dijelove uretera, sjemenovod, sjemene mjehuriće, prostatu, kod žena - cerviks i dio vagine, krvnih sudova, nerava, limfnih čvorova i okolnog labavog masnog tkiva.

U subperitonealnom dijelu male karlice, dva ostruga fascije prolaze u sagitalnoj ravni; sprijeda se pričvršćuju na medijalni rub unutrašnjeg otvora zaptivnog kanala, zatim se, slijedeći od naprijed prema nazad, spajaju sa fascijom mjehura, rektumom i pričvršćuju se na prednju površinu sakruma, bliže sakroilijakalni zglob. U svakom od ostruga nalaze se visceralne grane žila i živaca koji idu do karličnih organa.

Retropubični ćelijski prostor nalazi se između pubične simfize i visceralne fascije mjehura. Dijeli se na preperitonealni (prednji) i prevezikalni prostor.

Prevesikalni prostor je relativno zatvoren, trokutastog oblika, sprijeda omeđen pubičnom simfizom, a sa zadnje strane prevezikalnom fascijom, bočno fiksiran obliteriranim umbilikalnim arterijama. Prevesikalni prostor zdjelice duž femoralnog kanala komunicira s tkivom prednje površine bedra, a duž toka cističnih žila - sa bočnim ćelijskim prostorom zdjelice. Kroz prevesikalni prostor se vrši ekstraperitonealni pristup mjehuru kada se aplicira suprapubična fistula.

Dakle, bočni ćelijski prostori komuniciraju sa visceralnim ćelijskim prostorima svih karličnih organa.

U masnom tkivu iza rektalnog prostora na vrhu se nalazi gornja rektalna arterija, zatim medijana i grane lateralnih sakralnih arterija, sakralno simpatičko deblo, grane iz parasimpatičkih centara sakralne kičmene moždine, sakralni limfni čvorovi.

Operativni pristup stražnjem rektalnom ćelijskom prostoru zdjelice provodi se kroz lučni ili srednji rez između trtice i anusa, ili se resekcija trtice i sakruma izvodi ne više od III sakralnog kralješka.

Topografija karličnih organa.

spoljašnjih genitalija (genitalia externa, s. vulva), koje imaju zbirni naziv "vulva" ili "pudendum", nalaze se ispod stidne simfize. To uključuje pubis, velike usne, male usne, klitoris i vaginalni predvorje . Uoči vagine otvara se vanjski otvor uretre (uretra) i kanali velikih žlijezda predvorja (Bartholinove žlijezde).

Unutrašnji polni organi (genitalia interna). Unutrašnji polni organi uključuju vaginu, matericu i njene dodatke - jajovode i jajnike.

Vagina (vagina s. colpos) proteže se od genitalnog proreza do maternice, prolazeći prema gore sa stražnjim nagibom kroz urogenitalnu i karličnu dijafragmu. Dužina vagine je oko 10 cm.Nalazi se uglavnom u šupljini male karlice, gde se završava spajajući se sa grlićem materice. Prednji i stražnji zid vagine se obično spajaju na dnu, u obliku slova H u poprečnom presjeku. Gornji dio se naziva forniks vagine, jer lumen formira džepove, ili svodove, oko vaginalnog dijela cerviksa. Budući da je vagina pod uglom od 90° u odnosu na maternicu, stražnji zid je mnogo duži od prednjeg, a stražnji forniks je dublji od prednjeg i lateralnog forniksa. Bočni zid vagine pričvršćen je za srčani ligament maternice i za karličnu dijafragmu. Zid se sastoji uglavnom od glatkih mišića i gustog vezivnog tkiva sa mnogo elastičnih vlakana. Vanjski sloj sadrži vezivno tkivo s arterijama, živcima i nervnih pleksusa. Sluzokoža ima poprečne i uzdužne nabore. Prednji i stražnji uzdužni nabori nazivaju se stupovi nabora. Slojeviti skvamozni epitel površine prolazi kroz ciklične promjene koje odgovaraju menstrualnom ciklusu.

Prednji zid vagine je uz mokraćnu cijev i dno mjehura, a završni dio uretre strši u njen donji dio. Tanak sloj vezivnog tkiva koji odvaja prednji zid vagine od mokraćne bešike naziva se veziko-vaginalni septum. Sa prednje strane, vagina je indirektno povezana sa zadnjim dijelom pubične kosti fascijalnim zadebljanjima na bazi mjehura, poznatim kao pubocistični ligamenti. Stražnje, donji dio vaginalnog zida odvojen je od analnog kanala perinealnim tijelom. Srednji dio je uz rektum, a gornji dio uz rekto-uterini reces (Douglasov prostor) peritonealne šupljine, od kojeg je odvojen samo tankim slojem peritoneuma.

Uterus (maternica) van trudnoće nalazi se u srednjoj liniji karlice

Tijelo maternice, uključujući njeno dno, prekriveno je peritoneumom. Zid maternice se sastoji od tankog vanjskog sloja peritoneuma - serozne membrane (perimetrije), debelog međusloja glatkih mišića i vezivnog tkiva - mišićne membrane (miometrijum) i unutrašnje sluzokože (endometrija). Vanjski sloj miometrija sadrži uglavnom vertikalna vlakna koja se protežu bočno u gornjem dijelu tijela i spajaju se s vanjskim uzdužnim mišićnim slojem jajovoda. Srednji sloj uključuje većinu zida maternice i sastoji se od mreže spiralnih mišićnih vlakana koja su povezana sa unutrašnjim kružnim mišićnim slojem svake cijevi. Snopovi glatkih mišićnih vlakana u potpornim ligamentima se isprepliću i spajaju s ovim slojem. Unutrašnji sloj se sastoji od kružnih vlakana koja mogu djelovati kao sfinkter na prevlaci i na otvorima jajovoda.

Šupljina materice izvan trudnoće je uzak procjep, s prednjim i stražnjim zidovima koji su tijesno jedni uz druge. Šupljina ima oblik obrnutog trokuta, čija je osnova na vrhu, gdje je s obje strane spojena s otvorima jajovoda; vrh se nalazi ispod, gdje šupljina materice prelazi u cervikalni kanal. Cervikalni kanal u isthmusu je komprimiran i ima dužinu od 6-10 mm. Mjesto na kojem cervikalni kanal ulazi u šupljinu materice naziva se unutrašnji os. Cervikalni kanal se blago širi u svom srednjem dijelu i otvara se u vaginu vanjskim otvorom.

Dodatci materice. Dodatci maternice uključuju jajovode i jajnike, a neki autori uključuju i ligamentni aparat materice.

Jajovodi (tubae uterinae). Lateralno na obje strane tijela materice nalaze se dugi, uski jajovodi (falopijevi tubusi). Cijevi zauzimaju vrh širokog ligamenta i krivudaju bočno preko jajnika, a zatim prema dolje preko stražnje medijalne površine jajnika. Lumen ili kanal cijevi se proteže od gornjeg ugla šupljine materice do jajnika, postepeno povećavajući promjer bočno duž svog toka. Izvan trudnoće, cijev u rastegnutom obliku ima dužinu od 10 cm. Postoje četiri njena dijela: intramuralno područje nalazi se unutar zida materice i povezan je sa šupljinom materice. Njegov lumen ima najmanji promjer (I mm ili manje).Uski dio koji se proteže bočno od vanjske granice materice naziva se isthmus(istmus); dalje se cijev širi i postaje krivudava, formirajući se ampule i završava blizu jajnika u obliku lijevka. Na periferiji lijevka nalaze se fimbrije koje okružuju trbušni otvor jajovoda; jedna ili dvije fimbrije su u kontaktu sa jajnikom. Zid jajovoda čine tri sloja: vanjski sloj koji se sastoji uglavnom od peritoneuma (serozna membrana), srednji sloj glatkih mišića (myosalpinx) i sluznica (endosalpinx). Sluzokoža je predstavljena trepljastim epitelom i ima uzdužne nabore.

jajnika (ovarii). Ženske gonade su ovalne ili bademaste. Jajnici se nalaze medijalno od preklopljenog dijela jajovoda i blago su spljošteni. U prosjeku su njihove dimenzije: širina 2 cm, dužina 4 cm i debljina 1 cm Jajnici su obično sivkasto-ružičaste boje sa naboranom, neravnom površinom. Uzdužna os jajnika je skoro okomita, sa gornjom ekstremnom tačkom na jajovodu, a donjom ekstremnom tačkom bliže maternici. Stražnji dio jajnika je slobodan, a prednji je fiksiran za široki ligament maternice uz pomoć dvoslojnog nabora peritoneuma - mezenterija jajnika (mesovarijum). Kroz njega prolaze žile i živci i dopiru do kapija jajnika. Nabori potrbušnice su pričvršćeni za gornji pol jajnika - ligamente koji vise jajnike (lijevkasta karlica), koji sadrže ovarijalne žile i živce. Donji dio jajnika je vezan za matericu fibromuskularnim ligamentima (vlastiti ligamenti jajnika). Ovi ligamenti se povezuju sa bočnim rubovima materice pod uglom tačno ispod mesta gde se jajovod spaja sa telom materice.

Jajnici su prekriveni germinalnim epitelom, ispod kojeg se nalazi sloj vezivnog tkiva - albuginea. U jajniku se razlikuju vanjski kortikalni i unutrašnji slojevi medule. Sudovi i nervi prolaze kroz vezivno tkivo medule. U kortikalnom sloju među vezivnim tkivom je veliki broj folikula u različitim fazama razvoja.

Ligamentni aparat unutrašnjih ženskih genitalnih organa. Položaj u maloj karlici maternice i jajnika, kao i vagine i susednih organa, zavisi uglavnom od stanja mišića i fascije karličnog dna, kao i od stanja ligamentnog aparata materice. U normalnom položaju, maternica sa jajovodima i jajnicima drže suspenzijski aparat (ligamenti), aparat za fiksiranje (ligamenti koji fiksiraju viseću maternicu), potporni ili potporni aparat (do zdjelice). Suspenzorni aparat unutrašnjih genitalnih organa uključuje sljedeće ligamente:

Okrugli ligamenti materice (ligg. teres uteri). Oni se sastoje od glatke mišiće i vezivnog tkiva, imaju oblik vrpci dužine 10-12 cm.Ovi ligamenti polaze od uglova materice, idu ispod prednjeg lista širokog ligamenta materice do unutrašnjih otvora ingvinalnih kanala. Prolazeći kroz ingvinalni kanal, okrugli ligamenti maternice se lepezasto granaju u tkivu pubisa i velikih usana. Okrugli ligamenti materice povlače fundus materice prema naprijed (prednji nagib).

Široki ligamenti materice . Ovo je duplikacija peritoneuma, koja ide od rebara maternice do bočnih zidova zdjelice. IN gornjim divizijamaširoki ligamenti maternice prolaze kroz jajovode, na zadnjim listovima su jajnici, između listova - vlakna, krvni sudovi i živci.

Vlastiti ligamenti jajnika počnite od dna materice iza i ispod mjesta pražnjenja jajovoda i idite do jajnika.

Ligamenti koji suspenduju jajnike , ili ljevkasto-karlični ligamenti, nastavak su širokih ligamenata materice, idu od jajovoda do zida karlice.

Aparat za fiksiranje maternice je vezivno tkivo s primjesom glatkih mišićnih vlakana koja dolaze iz donjeg dijela maternice;

b) unazad - do rektuma i sakruma (lig. sacrouterinum). Polaze od stražnje površine maternice u području prijelaza tijela u vrat, pokrivaju rektum s obje strane i pričvršćene su za prednju površinu sakruma. Ovi ligamenti povlače cerviks unazad.

Snabdijevanje krvlju, limfna drenaža i inervacija genitalnih organa. snabdevanje krvlju vanjske genitalije uglavnom obavljaju unutarnje genitalne (pubescentne) arterije i samo djelomično grane femoralne arterije.

Unutrašnja pudendalna arterija je glavna arterija perineuma. To je jedna od grana unutrašnje ilijačne arterije. Napuštajući šupljinu male zdjelice, prolazi u donjem dijelu velikog išijasnog foramena, zatim obilazi išijasnu kralježnicu i ide duž bočne stijenke ishiorektalne jame, poprečno prelazeći mali išijatični foramen. Njegova prva grana je donja rektalna arterija. Prolazeći kroz ishiorektalnu fosu, opskrbljuje krvlju kožu i mišiće oko anusa. Grana međice opskrbljuje strukture površinskog perineuma i nastavlja se kao stražnje grane do velikih i malih usana. Unutrašnja pudendalna arterija, ulazeći u duboku perinealnu regiju, grana se na nekoliko fragmenata i opskrbljuje lukovicu predvorja vagine, veliku žlijezdu predvorja i uretru. Kada se završi, dijeli se na duboke i dorzalne arterije klitorisa, približavajući mu se blizu pubične simfize.

Vanjska (površna) genitalna arterija polazi od medijalne strane femoralne arterije i opskrbljuje krvlju prednji dio velikih usana. Vanjska (duboka) pudendalna arterija takođe polazi iz femoralna arterija, ali dublje i distalnije. Prošavši široku fasciju na medijalnoj strani bedra, ulazi u lateralni dio velikih usana. Njegove grane prolaze u prednju i stražnju labijalnu arteriju.

Vene koje prolaze kroz perineum su uglavnom grane unutrašnje ilijačne vene. Najvećim dijelom prate arterije. Izuzetak je duboka dorzalna vena klitorisa, koja odvodi krv iz erektilnog tkiva klitorisa kroz otvor ispod pubične simfize do venskog pleksusa oko vrata mokraćne bešike. Vanjske pudendalne vene odvode krv iz velikih usana, prolazeći bočno i ulazeći u veliku venu safene noge.

Opskrba krvlju unutrašnjih genitalnih organa Izvodi se uglavnom iz aorte (sistem zajedničkih i unutrašnjih ilijačnih arterija).

Osigurana je glavna opskrba materice krvlju maternične arterije , koji polazi od unutrašnje ilijačne (hipogastrične) arterije. U otprilike polovini slučajeva, uterina arterija se nezavisno odvaja od unutrašnje ilijačne arterije, ali može poticati i od umbilikalne, unutrašnje pudendalne i površinske cistične arterije. Arterija maternice se spušta do bočnog zida zdjelice, zatim prolazi naprijed i medijalno, smještena iznad uretera, kojoj može dati samostalnu granu. U osnovi širokog ligamenta maternice, medijalno se okreće prema grliću materice. U parametriju, arterija se povezuje s pratećim venama, živcima, ureterom i kardinalnim ligamentom. Uterina arterija se približava grliću materice i opskrbljuje ga s nekoliko vijugavih prodornih grana. Uterina arterija se tada dijeli na jednu veliku, vrlo vijugavu uzlaznu granu i jednu ili više malih silaznih grana, opskrbljujući gornji dio vagine i susjedni dio mjehura. . Glavna uzlazna grana ide gore duž bočne ivice materice, šaljući lučne grane do njenog tijela. Ove lučne arterije okružuju matericu ispod seroze. U određenim intervalima od njih odstupaju radijalne grane koje prodiru u isprepletena mišićna vlakna miometrija. Nakon porođaja, mišićna vlakna se kontrahiraju i, djelujući kao ligature, stisnu radijalne grane. Lučne arterije se brzo smanjuju u veličini prema srednjoj liniji, tako da je manje krvarenja kod srednjih rezova maternice nego kod lateralnih. Uzlazna grana arterije maternice približava se jajovodu, okrećući se bočno u svom gornjem dijelu i dijeli se na grane jajovoda i jajnika. Grana jajovoda prolazi bočno u mezenteriju jajovoda (mesosalpinx). Grana jajnika ide do mezenterija jajnika (mesovarij), gde anastomozira sa arterijom jajnika, koja potiče direktno iz aorte.

Jajnici se opskrbljuju krvlju iz ovarijalne arterije (a.ovarica), koja se proteže od abdominalna aorta lijevo, ponekad bubrežna arterija(a.renalis). Spuštajući se zajedno sa ureterom, arterija jajnika prolazi duž ligamenta koji suspenduje jajnik do gornjeg dijela širokog ligamenta maternice, daje granu za jajnik i cijev; terminalni dio arterije jajnika anastomozira sa terminalnim dijelom uteralne arterije.

U opskrbu vagine krvlju, osim materničnih i genitalnih arterija, uključene su i grane donje vezikalne i srednje rektalne arterije. Arterije genitalnih organa prate i odgovarajuće vene. Venski sistem genitalnih organa je visoko razvijen; ukupna dužina venskih žila značajno premašuje dužinu arterija zbog prisutnosti venskih pleksusa, koji se međusobno široko anastomoziraju. Venski pleksusi se nalaze u klitorisu, na rubovima lukovica predvorja, oko mjehura, između materice i jajnika.

URETHRA

ženska uretra (femina uretra) ima dužinu 3-4 cm, unutrašnji prečnik mu je 7-8 mm. Počinje na dnu bešike sa unutrašnjim otvorom (ostium urethre internum), prolazi kroz urogenitalnu dijafragmu, gdje se nalazi uretralni sfinkter (tj. sfinkter uretre), i završava se otvorom (ostium urethre externum). Vanjski otvor je najuženiji dio uretre, koji se nalazi uoči vagine. (vestibulum vaginae) između klitorisa ispred i otvora vagine iza. Zid mokraćne cijevi sastoji se od mišićne, spužvaste i sluzokože.

Mišićna membrana (tunica muscularis) sastoji se od vanjskih kružnih i unutrašnjih uzdužnih slojeva glatkih mišića. Kružni sloj početnog dijela je

bitka je nastavak mišićne membrane mjehura i igra ulogu nehotičnog unutrašnjeg sfinktera mjehura

Ispod sluzokože je labava, sadrži horoidni pleksus, dajući tkivu kavernozni izgled na rezu, zbog čega se naziva spužvasta membrana (tunica spongiosa).

sluznica (sluzokoža tunika) formira uzdužne nabore, od kojih se najveći nalazi u gornjem dijelu stražnjeg zida i naziva se greben uretre (crista uretralis). Iznad urogenitalne dijafragme do žene

vezikalni venski pleksus graniči sa uretru ispred (plexus venosus vesicalis), a iza nje se spaja sa prednjim zidom vagine (sl. 13-32).

snabdevanje krvljužensku uretru nose grane donjeg vezikalnog (a. vesicalis inferior) i unutrašnje genitalije (a. pudenda interna) arterije koje nastaju iz unutrašnje ilijačne arterije (a. iliaca interna). Venska krv teče u vezikalni venski pleksus (plexus venosus vesicalis) i dalje duž vezikalnih vena (w. vesicales) u unutrašnju ilijačnu venu (v. iliaca interna).

Limfna drenaža iz gornjeg dijela uretre ide do unutrašnjih ilijačnih limfnih čvorova (nodi lymphatici iliaci interni), od donjeg dijela - do ingvinalnih limfnih čvorova (nodi lymphatici inguinales).

Inervacija.Ženska uretra prima autonomnu inervaciju od simpatičkih vlakana donjeg hipogastričnog pleksusa. (donji hipogastrični pleksus) i iz parasimpatičkih vlakana karličnih splanhničkih nerava (pp. splanchnici pelvini). Somatsku inervaciju vrši pudendalni nerv (n. pudendus), koji inervira sfinkter uretre i daje senzorna vlakna njegovoj sluzokoži.

VAGINA

Vagina (vagina) je cijev dužine 8-10 cm Prednji i stražnji zidovi su izolovani u vagini (paries anterior et paries posterior). U distalnom smjeru, vagina se otvara vaginalnim otvorom

338 ♦ TOPOGRAFSKA ANATOMIJA I OPERATIVNA HIRURGIJA ♦ Poglavlje 13

Sprijeda dolazi u kontakt samo sa mokraćnom cijevi, jer mjehur leži više nego kod odraslih. Kod jednogodišnjeg djeteta, zbog spuštanja mokraćne bešike, gornji dio vagine se već nalazi uz dno mjehura. Kod dvogodišnje djece gornji kraj vagine leži na nivou urinarnog trougla, a ureteri su uz prednji forniks. Dužina vagine raste s godinama, a najbrže od 10. do 14. godine života.

MATERICA I NJENI DODACI

Dodatci materice uključuju jajovode i jajnike (sl. 13-33).

Uterus (uterus s. metra; vidi sl. 13-33) nalazi se u karličnoj šupljini između stražnjeg rektuma i bešike front. Fundus je izolovan u materici (fundus materice), tijelo (corpus uteri), isthmus (istmus uteri), vrat (cervix uteri).

Maternica ima crijevne i cistične površine (fades intestinalis et fades vesicalis), odvojene jedna od druge desnom i lijevom ivicom (margo uteri dexter et sinister), završavaju rogovima materice (izvini materica).

maternična šupljina (cavitas uteri)- trouglasti prorez, sa osnovom okrenutom prema dnu, gdje se otvori materničnih cijevi otvaraju u području rogova (ostium uterinum tubae), i od prevlake do otvora materice (ostium uteri) rasteže cervikalni kanal (canalis cervicalis uteri), povezuje šupljinu materice sa lumenom vagine.

odnosu na peritoneum. Peritoneum prelazi u matericu iz mokraćne bešike, oblaže prednju površinu prevlake i tela materice, fundus, zadnju površinu tela i supravaginalni deo cerviksa, nakon čega pokriva gornju četvrtinu zadnjeg zida. vagine i prelazi u rektum. Tako, ispred i iza maternice, peritoneum formira veziko-uterinu i rekto-uterinu depresiju. (excavatio vesicouterina et excavatio rectouterine), a ovo drugo je drugačije veća dubina Rubovi materice nisu prekriveni peritoneumom, budući da

Topografska anatomija karlice i perineuma

linije iz prednjeg i stražnjeg zida maternice prelaze u široki ligament maternice.

Sintopija materice. Sprijeda i ispod, mjehur se nalazi uz maternicu, iza nje je ravna * lsh!Ka, petlje debelog crijeva, sigmoidna, a ponekad i poprečna kolona mogu odozgo graničiti s maternicom.

Ligamenti materice. Razlikuju se sljedeći ligamenti satke (sl. 13-34).

Široki ligament materice (lig. latum uteri) je duplikacija peritoneuma, koja se proteže od ruba materice do zida zdjelice i igra ulogu uparenog mezenterija maternice (mezometrijum).

Okrugli ligament materice (lig. teres uteri) prelazi od roga materice do dubokog ingvinalnog prstena i dalje kroz ingvinalni kanal do velikih usana.

Od grlića materice do mokraćne bešike i dalje do pubične simfize, upareni veziko-uterino (ligg. vesicouterina) i pubično-vezikalni (ligg. pubovesicalia) ligamenti koji ograničavaju mogućnost pomicanja grlića materice do sakruma.

Od grlića materice do bočnih zidova zdjelice duž uteralne arterije na dnu širokog ligamenta materice prolaze glavni ili kardinalni ligamenti (ligg. cardinalia uteri),čuvanje grlića materice od bočnih pokreta.

Gore opisani ligamenti tvore suspenzorni (okrugli i široki ligamenti maternice) i gnxing (mesikouterini, pubični--> zigomatski, sakro-uterini i glavni ligamenti maternice) aparat uterusa. Osim toga, potporni aparat, urogenitalna dijafragma, na koju je pričvršćena vagina, također je važan za gnksaciju ženskih genitalnih organa. Glnako, uprkos snažnom ligamentnom aparatu, maternica zadržava relativnu pokretljivost, što je uslov za njeno normalno funkcionisanje. Položaj materice u karličnoj šupljini opisuje se njenim nagibom (ugao između ose karlice i materice (verzija)] i savijte [ugao između tijela i grlića materice (flexio)]. Na položaj materice utiče stepen punjenja karličnih organa. Normalno, materica u odnosu na: karlica je nagnuta naprijed (anteversio uteri) I

Rice. 13-34. Ligamenti pričvršćeni za cerviks. 1 -

stidna simfiza, 2 - bešika, 3 - vezikouterini ligament, 4 - maternica, 5 - kardinalni ligament, 6 - sakro-uterini ligament, 7 - rektum, 8 - sakrum.

između tijela i grlića maternice formira se tupi ugao, otvoren sprijeda (anteflexio uteri).

snabdevanje krvlju

Uterus se opskrbljuje krvlju putem uteralne arterije (a. materice). Uteralna arterija polazi u lateralni ćelijski prostor zdjelice od prednje grane unutrašnje ilijačne arterije, smještene ispod mokraćovoda, zatim, lučno zakrivljena, prolazi u donjem dijelu periuterinog prostora, gdje se križa sa ureterom na udaljenosti od 1,5-2 cm od grlića materice, prolazeći ispred njega, zatim ide do cerviksa, koji se nalazi iznad mokraćovoda, spušta niz vaginalnu arteriju (a. vaginalis), uzdiže se, vijugajući, između listova širokog ligamenta materice, odaje grane do grlića materice i tijela materice, seže uz rub materice do njenog roga, gdje odaje grane jajovoda i jajnika (rr. tubarius et ovaricus), anastomoziranje sa arterijom jajnika (a. ovarica). Zahvaljujući ovim anastomozama, arterija jajnika također učestvuje u opskrbi materice krvlju. Venska krv teče iz maternice u venski pleksus materice (plexus venosus uterinus), okružuje grlić materice, iz kojeg krv teče uglavnom kroz vene maternice (w. uterine) u unutrašnju ilijačnu venu (v. iliaca interna). Sa dna

izlijevanje venske krvi iz materice može se desiti i kroz vene jajnika (vv. ovaricae) u donju udubinu na desnoj strani (v. cava inferior) i otišao bubrežna vena(v. renalis sinistra) lijevo.

inervacija matericu izvodi uterovaginalni pleksus (uterovaginalni pleksus), primanje simpatičkih vlakana iz sakralnih čvorova simpatičkog trupa kroz donji hipogastrični pleksus i parasimpatička vlakna - iz karličnih splanhničkih nerava (pp. splanchnici pelvini).

Limfna drenaža od donjeg dijela tijela i grlića materice ide u unutrašnju ilijaku (nodi lymphatici iliaci interni) i sakralni (nodi lymphatici sacrales) limfni čvorovi, odozdo - duž žila jajnika do desnog i lijevog lumbalnog limfnog čvora nalazi se oko aorte i donje šuplje vene.

Dobne karakteristike. Maternica kod novorođenčadi ima dužinu od oko 3-3,5 cm, a dužina vrata je dvostruko veća od dužine tijela. Ubrzo nakon rođenja uočava se obrnuti razvoj maternice (dužina materice se smanjuje za 2 godine na 2,75 cm). U budućnosti dolazi do sporog rasta maternice, uglavnom zbog povećanja dužine tijela materice. Do 16. godine maternica dostiže dužinu od 6,6 cm.Materica kod novorođenčadi i male djece ima izduženi oblik, do 12-14 godina postaje kruškolika, kao kod odraslih žena. Maternica je, kao i kod odraslih, obično nagnuta i zakrivljena prema naprijed. (anteversio et anteflexio).

OVIDUCT

Oviduct (tuba uterina s. salpinx; vidi sl. 13-33) povezuje materničnu duplju sa trbušnom dupljom u predelu rekto-uterine duplje (excavatio rectouterina). Abdominalni otvor jajovoda (ostium abdominale tubae uterinae) okružen cijevima s resama (fimbria tubae) i vodi u lijevak (infundibulum tubae uterinae), zatim ampula (ampulla tubae uterinae), sužena prevlaka (isthmus tubae uterinae), jajovoda (pars uterine), završetak uterusa (ostium uterine tubae). Jajovod se proteže duž gornje ivice širokog ligamenta materice, koji čini njen mezenterij (mezosalpinks).

snabdevanje krvlju jajovod provodi jajovod (a. materica) i jajnika (a. ovarica) arterije. Blizu roga materice od uteralne arterije (a. materica) polazi grana (r. tubarius), prolazeći kroz mezenterij jajovoda (mezosalpinks) i anastomoziranje sa arterijom jajnika (a. ovarica). Venska krv teče iz jajovoda kroz vene jajnika (vv. ovaricae) u donju šuplju venu (v. cava inferior) desna i lijeva bubrežna vena (v. renalis sinistra) lijevo. Drugi smjer odljeva iz jajovoda je kroz venski pleksus maternice (plexus venosus uterinus), koja okružuje grlić materice, krv teče iz njega kroz vene materice (vv. uterinae) u unutrašnju ilijačnu venu (v. iliaca interna).

Limfna drenaža od jajovoda nastaje duž toka žila jajnika do desnog i lijevog lumbalnog limfnog čvora (nodi lymphatici lumbales dextri et sinistri), nalazi se oko aorte i donje šuplje vene.

inervacija jajovod se izvodi uterovaginalno (plexus uterovaginalis) i jajnika (pleksus ovaricus) pleksus.

Uterovaginalni pleksus prima simpatička vlakna iz sakralnih čvorova simpatičkog stabla kroz donji hipogastrični pleksus. (plexus hypogastricus inferior), parasimpatička vlakna - iz karličnih splanhničkih nerava (pp. splanchnici pelvini).

Pleksus jajnika uz isto ime

krvne žile do jajnika dolazi kroz pleksus trbušne aorte (plexus aorticus abdominalis) prima simpatička i senzorna vlakna malih i donjih splanhničkih nerava

Jajnik (jajnik; vidi sl. 13-33) ima medijalni i bočna površina (facies medialis et fades lateralis), slobodnih i mezenteričnih ivica (margo liber et margo mesovaricus). krajevi jajovoda i materice (extremitas tubaric et extremitas uterina). Na mezenteričnom rubu jajnika nalazi se kapija (hilum ovarii), kroz koje ulaze plovila. Od uterinog kraja jajnika do roga materice (rog materice) rasteže sopstveni ligament jajnika (lig. ovarii proprium)

Jajnik se nalazi u jajnoj jami, sprijeda omeđen širokim ligamentom maternice.

ki, iza - nabor peritoneuma, u koji prolazi unutrašnja ilijačna arterija, odozgo - nabor peritoneuma nastao prolaskom vanjske ilijačne arterije, koji odgovara graničnoj liniji. Jajnik je gotovo u potpunosti lišen peritonealnog omotača, s izuzetkom male površine između slobodnog i mezenterijalnog ruba, na koju je pričvršćena prstenasta traka peritoneuma (prsten Farr-Waldeyera) koji jača jajnik u zadnjem listu širokog ligamenta materice. Dakle, cijela slobodna površina jajnika nije prekrivena peritoneumom. Nabor stražnjeg lista širokog ligamenta maternice, nastao prolaskom vlastitog ligamenta jajnika od roga materice do materničnog kraja jajnika, naziva se mezenterij jajnika. (mezoovarijum). Vanjski dio širokog ligamenta maternice formira nabor peritoneuma, koji se proteže od jajnika i jajovoda do granične linije, nazvan ligament koji suspenduje jajnik (Jig. suspensorium ovarii). Kroz ovaj ligament prolaze arterija i vena jajnika.

Snabdijevanje krvlju. IN Opskrba krvlju jajnika uključuje sljedeće arterije:

arterija jajnika (a. ovarica), koji potiče iz abdominalne aorte (pars abdominalis aortae), od granične linije ide do tubalnog kraja jajnika. Kada se približi jajniku, formira se nabor peritoneuma, koji se naziva suspenzorni ligament jajnika. (lig. suspensorium ovarii).

Ovarijalne grane uteralne arterije (rami

ovarici a. materice), približava se jajniku sa njegovog kraja materice. Do krvarenja iz jajnika dolazi:

Kroz vene jajnika (v. ovaricae), od ko-

od kojih se desna uliva u donju šuplju venu (v. cava inferior) a lijeva - u bubrežnu venu (v. renalis);

U venskom pleksusu materice (plexus venosus

materice) i dalje kroz vene materice (w. uterine) u unutrašnju ilijačnu venu. Limfna drenaža od jajnika nastaje duž toka žila jajnika do desnog i lijevog lumbalnog limfnog čvora (nodi lymphatici lumbales dextri et sinistri), nalazi se oko aorte i donje šuplje vene.

inervacija jajnika izvodi ovarijalni pleksus (pleksus ovaricus) koji duž istoimenih žila dopire do jajnika, prima simpatičan i osjetljiv

vlakna malog i donjeg splanhničnog živca (str. splanchnici minor et imus).

TOPOGRAFIJA PERINA

Perineum je „mesto takozvano od praha do zakorovljenih delova; prah - otvor anusa (V.I. Dal). Perineum (regio perinealis), tvoreći donji zid karlične šupljine, ima oblik romba i ograničen je sprijeda pubičnom simfizom, sprijeda i bočno donjom granom pubisa i granom ischiuma, bočno ishijalnim tuberozitetima, bočno a sa zadnje strane sakrotuberoznim ligamentima, a sa zadnje strane preko trtice. Linija koja povezuje ischijalne tuberoze (linea biischiadica). Perineum je podijeljen na urogenitalnu i analnu regiju (sl. 13-35). Na sredini linije koja spaja ischijalne tuberkule obično se projicira tetivni centar perineuma.

Rice. 13-35. Granice muškog (a) i ženskog (b) perineuma. 1 - analna regija, 2 - genitourinarna regija. (Od: Zolotko Yu.L.

342 ♦ TOPOGRAFSKA ANATOMIJA I OPERACIJSKA HIRURGIJA ♦ Poglavlje 13

ANALNA REGIJA

Analno područje (regio analis) sprijeda ograničena linijom koja povezuje ischijalne tuberkule, iza - trticom, sa strane - sakrotuberoznim ligamentima. Anus se nalazi unutar tog područja (analni otvor).

Slojevita topografija analnog područja kod muškaraca i žena je ista. Koža (derma) analna regija je deblja na periferiji i tanja u centru, sadrži znojne i lojne žlijezde i prekrivena je dlakom. Na anusu koža je pigmentirana, srasla sa vanjskim sfinkterom anusa, formira radijalne nabore i duž linije analne kože (tinea anocutanea) prelazi u mukoznu membranu rektuma.

Masne naslage (panniculus adiposus) dobro razvijeni na periferiji regije, u njima površinske žile i nervi prelaze do kože analne regije (sl. 13-36)

♦ Perinealni nervi (pp. perineales), koji proizlaze iz pudendalnog živca (n. pudendus), inervirajuće centralni dio oblasti.

♦ Perinealne grane zadnjeg femoralnog kožnog nerva (rr. perineales n. cutaneus femora, posterior), inervira kožu vanjskog dijela područja.

♦ Kožne grane donjeg gluteuma (a. em v. glutea inferior) i rektalno (a. et v. rectalis inferior) arterije i vene; potkožne vene koje formiraju pleksus oko anusa.

♦ Ispod kože centralnog dijela regije nalazi se vanjski sfinkter stražnjeg dijela

prolaz, sprijeda pričvršćen za tetivni centar perineuma (centrum tendineum perinei), a iza - do stražnjeg kokcigealnog ligamenta (lig. anokokcigeum). Površinska fascija perineuma vrlo tanak unutar analnog trougla. Masno tijelo ishiorektalne jame (corpus adiposum fossae ischiorectalis) ispunjava istoimenu rupu (sl. 13-37). Ischiorectal fossa (fossa ischiorectalis) ograničen sprijeda površinskim poprečnim mišićem međice, pozadi - donjim rubom mišića gluteus maximusa, bočno - fascijom obturatorom koja se nalazi na unutrašnjem zapirajućem mišiću, iznad i medijalno - donjom fascijom zdjelične dijafragme (fascia diaphragmatis pelvis inferior), oblaže donju površinu mišića koji podiže anus. Ischiorectal fossa ispred formira pubični džep (recessus pubicus), koji se nalazi između dubokog poprečnog mišića perineuma i mišića koji podiže anus, iza -

džep na zadnjici (recessus glutealis), nalazi se ispod ruba gluteus maximus mišića. Na bočnom zidu ishiorektalne jame, između slojeva obturatorne fascije, nalazi se genitalni kanal (canalis pudendalis); sadrži pudendalni nerv i unutrašnju pudendalnu arteriju i venu (n. pudendus, a. et v. pudenda interna), ulazeći u ishiorektalnu jamu kroz manji išijatični foramen (foramen ischiadicum minus) i dajući ovdje donje rektalne žile i živce (a., v. et n. rectalis inferior), pogodan za anus. Donja fascija karlične dijafragme odozdo oblaže mišić koji podiže anus, odozgo ograničava ishiorektalnu jamu.

(t. levator ani), predstavljen u ovom području iliokokcigealnim mišićem (t. iliococcygeus), potiče od tetivnog luka fascije karlice (arcus tendineus fasciae pelvis), koji se nalazi na unutrašnjoj površini zaptivnog internus mišića.

Rice. 13-37. Ishiorektalna jama i površinski prostor međice muškarca (a) i žene (b).

1 - mišić koji razumije anus, 2 - sakrotuberozni ligament, 3 - unutrašnja pudendalna arterija i vena i pudendalni nerv u genitalnom kanalu, 4 - vanjski sfinkter anusa, 5 - površinski poprečni mišić perineuma, 6 - donja fascija urogenitalna dijafragma, 7 - ischiocavernosus mišić, 8 - bulbospongi mišić, E - glava penisa (klitoris), 10 - frenulum prepucija, 11 - kožica, 12 - duboki poprečni međični mišić, 13 - perinealna arterija, 14 - tijelo klitorisa, 15 - dorzalna arterija, vena i nerv klitorisa, 16 - lukovica predvorja. (Od: Zolotko Yu.L. Atlas topografske ljudske anatomije. - M., 1976.)

Mišić je svojim medijalnim snopovima upleten u vanjski sfinkter anusa, gornja i donja fascija urogenitalne dijafragme su pričvršćene za potonju sprijeda, formirajući tetivni centar perineuma (centrum tendineum perinei). Iza analnog kanala, mišić levator ani vezuje se za analno-kokcigealni ligament.

- dio parijetalne fascije karlice (fascia pelvis parietalis), oblaže mišić levator ani odozgo.

Subperitonealna šupljina karlice (cavum pelvis subperitoneale) sadrži ekstraperitonealni dio ampule rektuma, perirektalni, retrorektalni i lateralni ćelijski prostor zdjelice.

parijetalni peritoneum (peritoneum parietale).

Peritonealna šupljina karlice (cavum pelvis perito-

URINARNA REGIJA

Genitourinarno područje (regio urogenitalis) ograničen sprijeda pubičnim lukom (subpubični ugao), pozadi - linijom koja spaja ischijalne tuberoze, sa strane - donjim granama pubisa i granama sešničnih kostiju (ramus inferior ossis pubis et ramus ossis ischii).

Slojevita topografija genitourinarne regije:

Koža (cutis) genitourinarni deo je pokriven

kosa, ima znojne i lojne žlezde. Kod muškaraca, u središnjoj liniji uretralne površine penisa (blijedi uretralis) prolazi kroz šav penisa (raphe penis) ulazi u šav skrotuma (raphae scroti) i dalje u srednji međunožni šav (raphae mediana perinei).

Masne naslage (panniculus adiposus) ti-

obično su manje zahvaćeni nego u analnom području, sadrže perinealne živce (pp. perineales), koji proizlaze iz pudendalnog živca (n. pudendus), područja koja inerviraju kožu, kao i grane perinealnih arterija i vena (a. et v. perineales), koji nastaju iz unutrašnjih genitalnih sudova (a. et v. pudenda interna), limfne žile koje se ulijevaju u ingvinalne limfne čvorove.

površinska fascija (fascia superficialis) na-

pričvršćena za donju granu stidne i veterinarske

pogled na ischium i odozdo ograničava površinski prostor međice. Površinski prostor međice (spatium perinei superficialis) sadrži sljedeće formacije:

♦ Površni mišići perineuma,
nalazi se sa svake strane u obliku
trougao.

Površinski poprečni perinealni mišić (t. transversum perinei superficialis) - tanak mišićni snop koji počinje od ischijalne tuberoze i pričvršćuje se za centar tetive perineuma.

Ischiocavernosus mišić (tj. is-chiocavernosus) počinje od ishijalne tuberoze i pričvršćuje se za kavernozno tijelo penisa kod muškaraca (klitoris kod žena), stišćući venske žile, pospješuje erekciju.

bulbospongiozni mišić (tj. bulbo-spongiosus) počinje od tetivnog centra međice, pokriva inferolateralnu površinu lukovice penisa kod muškaraca, stapa se duž srednje linije sa mišićem suprotne strane i pričvršćuje se za albugineu i površinsku fasciju na stražnjoj strani penisa. Kada se skupi, komprimira uretru, što doprinosi izbacivanju njenog sadržaja. Kod žena, ischiocavernosus mišić, kao i kod muškaraca, počinje od tetivnog centra međice, pokriva lukovice predvorja, prolazi kroz bočni otvor vagine i pričvršćuje se za albugineu klitorisa.

♦ Noge penisa (crura penis)[klitoralne noge (crura clitoridis)] nalaze se ispod ischiocavernosus mišića i pričvršćene su za donje grane stidnih kostiju.

♦ U centru područja kod muškaraca ispod lukovičasto-spužvastog mišića nalazi se lukovica penisa (bulbus penis). Kod žena ispod istoimenog mišića nalazi se režanj lukovice predvorja (bulbus vestibuli) i velika žlijezda predvorja (gl. vestibularis major).

♦ Perinealni nervi (pp. perineales) odlaze od pudendalnog živca (n. pudendus). inerviraju mišiće perineuma i

daju stražnje skrotalne (labijalne) živce koji inerviraju kožu [str. scrotales (labiates) posteriores.♦ Perinealna arterija (a. perinealis), grana unutrašnje pudendalne arterije (a. pudenda interna), ulazi u površinski prostor međice sa strane ishiorektalne jame, u prednjem dijelu urogenitalnog trokuta odaje stražnje skrotalne (labijalne) grane .

Donja fascija urogenitalne dijafragme
(perinealna membrana) odozdo
oblaže duboki poprečni mišić
perineum, koji odvaja površinski
međunožni prostor (spatium perinei
superficialis) iz dubine.

* Duboki perinealni prostor (prostor
perinei profundum) sadrži duboko dupe
riječni mišić perineuma, sfinkter mo
uretra (tj. poprečno
perinei profundus et m. sfinkter uretre), bul-

boretralne žlezde (gl. bulbourethralis) kod muškaraca ili velike vestibularne žlezde (gl. vestibularis major) kod žena, kao i žile i nervi (sl. 13-38).

♦ Duboki poprečni perineum (t. transversus perinei profundus) - tanak plosnati mišić, počinje od grana pubične i ishijalne kosti i spaja se duž srednje linije s istim mišićem suprotne strane, pričvršćen je za tetivni centar međice odostraga; daje snagu urogenitalnoj dijafragmi. Inerviraju ga grane pudendalnog živca (n. pudendus).

♦ Uretralni sfinkter (tj. sfinkter uretre) okružuje membranski dio uretre. Inerviraju ga grane pudendalnog živca (n. pudendus).

♦ Bulbouretralne žlezde kod muškaraca (gl. bulbourethralis) nalaze se iznad stražnje strane lukovice penisa iza membranoznog dijela mokrenja;

telesni kanal. izvodnih kanala Bulbouretralne žlijezde prolaze kroz donju fasciju urogenitalne dijafragme i otvaraju se u području lukovice u spužvasti dio uretre.

♦ Žene imaju velike predvorne žlezde (gl. vestibularis major) nalazi iza režnjeva lukovice predvorja (bulbus vestibuli), izvodni kanali se otvaraju na pragu vagine na granici zadnje i srednje trećine malih usana.

♦ Arterije i nervi koji vode do penisa (klitorisa):

Unutrašnja pudendalna arterija (a. pudenda interna) odostraga, iz ishiorektalne jame, ulazi u duboki prostor međice i ide naprijed, gdje se dijeli na duboke i dorzalne arterije penisa (klitoris) 5. Donja fascija urogenitalne dijafragme (perinealna membrana) 3. Duboki perinealni prostor (spatium perinei orofundum), koji sadrži duboki poprečni perinealni mišić i uretralni sfinkter t. transversus perinei profundus et m. sfinkter uretre) 6. Duboki perinealni prostor (spatium perinei pro-fundum), koji sadrži duboki poprečni perinealni mišić i uretralni sfinkter (tj. transversus perinei profundus et m. sphincter urehrae) 7. Gornja fascija urogenitalne dijafragme (fascia diaphragmatis urogenitalis superior) 7. Gornja fascija urogenitalne dijafragme (fascia diaphragmatis urogenitalis superior) 3. Donja fascija karlične dijafragme (fascia diaphragmatis pelvis inferior) 8. Donja fascija karlične dijafragme (fascia diaphragmatis pelvis inferior) Uh, levator ani (t. levator ani), predstavljen u genitourinarnoj regiji pubično-kokcigealnim mišićem (tj. pubococcygeus) 9. Mišić koji podiže anus (t. levator ani), predstavljen u genitourinarnoj regiji pubokokcigealnim mišićem (tj. pubococcygeus) (fascia diaphragmatis pelvis superior) 10. Gornja fascija karlične dijafragme (fascia diaphragmatis pelvis superior) 11. Kapsula prostate (capsula prostatica) 11. br 12. Prostata (prostata) 12. br 13. Bešika (fundus vesicae urinariae) 13. Dno mjehura (fundus vesicae urinariae)

okolna područja, ima lojne žlijezde. Mesnata membrana oblaže kožu skrotuma iznutra, nastavak je potkožnog vezivnog tkiva, bez masnoće, sadrži veliki broj glatkih mišićnih ćelija i elastičnih vlakana. Mesnata membrana formira septum skrotuma (septum scroti), dijeleći ga na dva dijela, na svaki od njih u procesu spuštanja testisa (descensus testicularum) testisi okruženi školjkama (testisi) sa epididimisom (epididimis) i spermatične vrpce (funiculus spermaticus).

Slojevita struktura skrotuma(pirinač. 13-39)

Koža (derma).

mesnata ljuska (tunica dartos), sakupljanje kože u nabore.

Eksterna sjemena fascija (fascia spermatica externa) - površinska fascija koja se spušta u skrotum (fascia superficialis).

Fascija mišića koji podiže testis (fascija

Podijeli: