Embolektomija iz gornje mezenterične arterije. Liječenje embolije gornje mezenterične arterije. Prevencija tromboze mezenterične arterije

Intestinalna tromboza čini oko 50% svih slučajeva crijevne ishemije. Obično je akutna ishemija rezultat embolije ili organizirane tromboze gornje mezenterične arterije.

Neposredni uzroci crijevne tromboze

Kod takvih pacijenata se nakon podvrgavanja otkrivaju fibrilacija atrija ili druge vrste, rjeđe parijetalni krvni ugrušci u komorama srca. akutni infarkt miokard. Često se prilikom uzimanja anamneze pronađu epizode embolije. Mnogo rjeđe, atrijalni miksomi (paradoksalne embolije) ili fragmenti aterosklerotskih plakova koji se odvajaju tokom interventne intervencije(jatrogena embolija). Najčešće embolije ulaze u gornju mezenteričnu arteriju, iako je moguća i embolija. celijakija. Akutna crijevna tromboza javlja se 2 puta češće kod žena, i prosečne starosti pacijenti imaju 70 godina.

Simptomi crijevne tromboze

Bolest se manifestuje naglom pojavom jakih bolova u epigastrijumu ili pupčanom predelu, nakon čega se često javlja obilno povraćanje i eksplozivna dijareja. Obično do ovog trenutka pacijentu ništa nije smetalo. Objektivne manifestacije iz organa trbušne duplje može izostati ili biti nespecifičan u obliku nadutosti, odsustva ili obrnuto normalne peristaltike, ali bez ikakvih peritonealnih simptoma. Ova kombinacija znakova crijevne tromboze je tipična, dok je izraženi sindrom boli u suprotnosti s drugim kliničkim manifestacijama bolesti. Peritonealni simptomi, pojava krvi u izmetu ili povraćanje ukazuju na tešku ishemiju crijeva i mogući infarkt. Nažalost, loši simptomi ranim fazama bolest može dovesti do njene kasne dijagnoze, tj. dijagnoza se postavlja samo kada je ishemija toliko jaka da pacijent razvije peritonealne simptome. Ovo može objasniti visok mortalitet među ovim pacijentima. Dakle, prema izvještajima objavljenim od 1967. do 1990. godine, u prosjeku je smrtnost bila 78% (44-100%). Tromboza gornje mezenterične arterije može se pojaviti u pozadini nedijagnosticirane ili neliječene progresivne stenoze. Često se prilikom uzimanja anamneze ovih pacijenata ispostavi da oni dugo vrijeme boluju od ishemijske bolesti crijeva, a imaju i izražen gubitak težine. Smrtnost kod pacijenata sa trombozom gornje mezenterične arterije je veća, jer. arterija je trombozirana počevši od usta. U slučaju embolije češće su začepljene grane koje se nalaze distalno od pankreatoduodenalne i srednje kolike arterije, pa je opskrba crijeva krvlju, iako jako pati, na određenom nivou.

Dijagnostika tromboze

Pravovremena dijagnoza crijevne tromboze moguća je uz odgovarajuću budnost i pravilnu interpretaciju oskudnih početnih simptoma. Trebalo bi pokušati identificirati moguća patologija srca ili znakove aterosklerotične bolesti (40% pacijenata ima simptome bolesti perifernih arterija). Važna uloga se pridaje prebrojavanju broja leukocita (izražena leukocitoza), određivanju koncentracije serumske amilaze i anorganskih fosfata (njihov nivo se povećava kod polovine pacijenata) i ispitivanju gasnog sastava krvi radi otkrivanja metaboličke acidoze. Obična radiografija abdominalnih organa može otkriti nespecifično proširenje petlji tankog crijeva.

Angiografski pregled mezenteričnih arterija može potvrditi dijagnozu, ali je potrebno vrijeme da se završi, što odlaže liječenje. U prisustvu očiglednih simptoma peritonitis nije indiciran. U tom slučaju, trebate odmah izvršiti. Pacijenti sa teškim sindrom bola i minimalni abdominalni simptomi, kateter angiografija (ili MRA) sa selektivnim kontrastnim pojačanjem aorte i njene visceralne grane. U slučaju embolije gornje mezenterične arterije, njeni proksimalni segmenti su jasno kontrastirani.

Što se tiče dupleksnog skeniranja i crijevne tromboze, njegova provedba je otežana prekomjernom akumulacijom plinova u crijevnim petljama, što se često opaža kod ove grupe pacijenata. MRA omogućava jasnu vizualizaciju proksimalnih mezenteričnih sudova, ali su distalne grane slabo vizualizovane tokom ove studije. Kao što je ranije spomenuto, prije je teško identificirati ishemiju ili. MRA može pomoći u tom pogledu, ali trenutno se ova metoda ne koristi široko.

Liječenje crijevne tromboze

U svakom slučaju, u početku je potrebno propisati intenzivnu terapiju, tj. širok raspon akcije intravenozno, kao i za provođenje sistemske heparinizacije. Primamljivo je koristiti interventne radiološke terapije kao što su angioplastika i intraarterijska mezenterična tromboliza. Odluka o njihovoj eventualnoj primjeni može se donijeti neposredno tokom dijagnostička studija, tj. odmah nakon radiografske dijagnoze. Međutim, čak i u slučaju uspješne revaskularizacije, vjerojatnost nekroze bilo kojeg dijela crijeva je prilično visoka. Trenutno se dva glavna terapijska zadatka - revaskularizacija kod crijevne tromboze i resekcija neodrživog dijela crijeva - mogu riješiti samo uz pomoć otvorenog hirurška intervencija. Rezultati ove opcije liječenja su nedavno poboljšani, iako je smrtnost nakon operacija crijevne tromboze i dalje visoka. Prema retrospektivnoj analizi 92 pacijenta, on je unutar 21%.

Nakon kratkog kursa pripremne intenzivne terapije u najkraćem mogućem roku radi se laparotomija u slučaju intestinalne tromboze, jer. stanje pacijenta je hitno. Prije svega, potrebno je procijeniti stepen vitalnosti crijeva i saznati dužinu vitalnog crijeva. Prisustvo slobodne smrdljive tečnosti u trbušnoj šupljini ukazuje na raširenu intestinalnu nekrozu. Ishemijsko crijevo ima karakterističan izgled, lišeno je sjaja, obojeno mutno sive boje a ne peristaltički/paretički. Nekrotizirani dijelovi crijeva su ljubičasto-crni, lako ranjivi i imaju perforaciju. Očuvanje pulsacije proksimalnih segmenata mezenterične arterije svedoči u prilog embolije, potpuno odsustvo pulsa, počevši od otvora gornje mezenterične arterije, služi kao marker tromboze.

U mnogim slučajevima ishemija zbog crijevne tromboze je toliko opsežna i izražena da kirurška revaskularizacija nije izvodljiva, te je u ovom slučaju moguće samo palijativno liječenje. U onim slučajevima kada postoji nada da je crijevo dovoljno održivo, revaskularizaciju treba izvršiti prije nego što se odluči hoće li se resekcija. Nakon uspješne revaskularizacije, dotad sumnjivi segmenti crijeva mogu se pokazati prilično održivim, a za resekciju će ostati samo jasno ishemijski dijelovi crijeva. Revaskularizacija se može sastojati od embolektomije ili rekonstruktivne intervencije za crijevnu trombozu.

Embolektomija iz gornje mezenterične arterije

Počevši od tačke izlaza ispod vrata pankreasa i pre umetanja u bazu mezenterija, eksponira se proksimalni segment gornje mezenterične arterije. Arterija se oslobađa za 3-4 cm, pri čemu se morate paziti na oštećenje njenih grana. U slučajevima kada pacijent još nije podvrgnut sistemskoj heparinizaciji, intravenozno se daje 5000 jedinica. heparin. Radi se poprečna arteriotomija, nakon čega se arterija istražuje proksimalno i distalno Fogarty kateterom od 3 ili 4 F (namijenjen za embolektomiju). Ovim kateterom uklanjaju se embolije i vraća se dobar pulsirajući protok krvi. Ako se ne može postići centralni protok krvi, onda najvjerovatnije pacijent ima trombozu ili stenozu gornje mezenterične arterije, što diktira potrebu za rekonstruktivnom intervencijom.

Rekonstruktivna intervencija na gornjoj mezenteričnoj arteriji

Revaskularizacija se sastoji od ranžiranja iz aorte u otvoreni segment gornje mezenterične arterije ili reimplantacije zdravog segmenta gornje mezenterične arterije u aortu. U slučaju perforacije crijeva ili očigledne ishemije koja zahtijeva resekciju, vaskularne proteze se ne smiju koristiti. U ovoj situaciji, operacija izbora je aorto-mezenterična premosnica sa reverznom velikom safenom venom ili direktna reimplantacija gornje mezenterične arterije u aortu. U hitnim slučajevima, jednožilna revaskularizacija je obično adekvatna, iako se široko vjeruje da je rekonstrukcija sa više krvnih žila vrlo efikasna.

Procjena vitalnosti crijeva

Nije uvijek lako razumjeti koji dio crijeva ostaje neodrživ. Ovo je posebno istinito u slučajevima raširene intestinalne nekroze. Istovremeno, odluka o tome koliko dugo treba da traje resekcija kod crevne tromboze je izuzetno važna, jer. o tome zavise dugoročni rezultati operacije. Obično se vitalnost crijeva procjenjuje klinički, prisustvom pulsiranja arkada, bojom crijeva, njegovom peristaltikom i krvarenjem rubova reseciranog crijeva. Osim određivanja pulsiranja arkada, možete dodatno provjeriti sigurnost protoka krvi na nivou crijevnog zida pomoću Doppler senzora. Osim toga, možete koristiti prilično glomaznu tehniku, koja se sastoji od intravenske primjene fluoresceina u dozi od 10-15 ml/kg i naknadnog pregleda crijeva, osvijetljenog Woodovom lampom. Ako odmah nakon toga intravenozno davanje crijevo ne počinje svijetliti, to ukazuje na njegovu neodrživost. Druge vrijedne metode za procjenu crijevne perfuzije uključuju pulsnu oksimetriju i lasersku dopler flowmetriju. Kombinovana upotreba je obično dovoljna klinička procjena i Dopler sonde. Ishemijsko crijevo se štedljivo resecira kako bi se sačuvao što veći dio crijeva; mogu biti potrebne segmentne resekcije s višestrukim anastomozama.

Pravilan postoperativni tretman pacijenata koji su podvrgnuti opsežnoj resekciji crijeva igra važnu ulogu. U slučaju da su resecirani i tanko i debelo crijevo, potrebno je pažljivo pratiti količinu izgubljene tekućine i elektrolita (naročito nivo kalija). Osim toga, takvi pacijenti u ranim postoperativni period treba započeti totalnu parenteralnu ishranu.

Nakon revaskularizacije, uobičajena je praksa da se područja crijeva napuste čak i sa upitnom održivošću (posebno u slučajevima gdje je vjerovatna pojava sindroma kratkog crijeva). U ovoj situaciji, 24-48 sati nakon primarne hirurške intervencije zbog crijevne tromboze, obavezna je druga laparotomija, tokom koje se procjenjuje održivost ovih sumnjivih crijevnih presjeka i provjerava konzistentnost crijevnih anastomoza. Ako i dalje ovoj fazi Vijabilnost crijeva je upitna, planiraju se ponovljene laparotomije i izvode se dok se stanje preostalog crijeva ne pokaže. Takvim pacijentima je potrebna intenzivna terapija uz optimizaciju stanja srca i respiratornih organa, posebno ako se razvije reperfuzijski sindrom sa višeorganskim zatajenjem. Ponekad, kada se pojavi sindrom kratkog crijeva, pacijentima je potrebna parenteralna prehrana.

Endovaskularni tretmani

U slučaju pojave akutna tromboza Crijeva su često već nekrotizirana u vrijeme postavljanja dijagnoze. Zato endovaskularna intervencija nije indikovana, jer. pacijentu je potrebna laparotomija i resekcija nekrotičnog crijeva. U manje hitnoj situaciji, kada ima vremena za angiografiju, može otkriti lokalnu trombozu ili arterijsku emboliju. U tom slučaju možete pokušati izvesti intraarterijsku trombolizu za crijevnu trombozu i perkutanu aspiracijsku trombektomiju, što se može nadopuniti balonskom angioplastikom ili stentiranjem. Međutim, izvještaji o takvim intervencijama su još uvijek rijetki. Čak iu povoljnim situacijama, sa samo klinički pregled ili bilo koje laboratorijske dijagnostičke metode, nemoguće je precizno predvidjeti prevalenciju crijevne ishemije. Kao rezultat toga, iako tromboliza i endovaskularne tehnike mogu obnoviti adekvatan protok arterijske krvi u ishemijsko crijevo, kod mnogih pacijenata s akutnom ishemijom, barem jedan od njegovih fragmenata može biti nekrotičan.

Članak je pripremio i uredio: hirurg

Sindrom gornjeg mezenterika (mezenterični) arterije je rijetka patologija uzrokovana djelomičnom kompresijom donjeg horizontalnog dijela duodenuma gornjom mezenteričnom arterijom.

Sinonimi

• Wilkiejev sindrom(Wilkie)
• sindrom gornje mezenterične arterije

Epidemiologija

Rijetko, ali lako prepoznatljivo. U literaturi na engleskom jeziku opisano je oko 400 slučajeva. Češće se javlja kod žena i obično počinje u djetinjstvu i adolescenciji.

Anatomija

gornja mezenterična arterija počinje u nivou 1. lumbalnog pršljena i polazi od aorte pod oštrim uglom. Horizontalni (donji) dio duodenuma ( pars horizontalis /inferiorni/), prelazi aorto-mezenterični ugao na nivou III lumbalnog pršljena, lijeva bubrežna vena prolazi ispod duodenuma. Normalno, aorto-mezenterični ugao je 38-65°, a razmak između krvnih sudova je u rasponu od 13-34 mm.

Patologija

Anatomski uzroci sindroma uključuju teške lumbalna lordoza, abnormalno visoko pričvršćivanje duodenojejunalne fleksure Treitzovog ligamenta, abnormalno nisko SMA porijeklo, ili smanjenje količine masnog tkiva u aorto-mezenteričnom kutu.

Dijagnostika

Dijagnoza sindroma gornje mezenterične arterije zasniva se na kombinaciji kliničku sliku i slikovni podaci koji ukazuju na opstrukciju. Dijagnostički kriterijumi SMA sindromi uključuju smanjenje ugla na 6-16° i smanjenje udaljenosti na 5-11 mm.

CT/MRI

CT i MR angiografija omogućavaju vizualizaciju kompresije od strane gornje mezenterične arterije duodenuma mjerenjem početnog ugla i udaljenosti između SMA i aorte:

• Normalno, ugao između SMA i aorte kreće se od 38-65°, a razmak između krvnih sudova je 13-34 mm.
• kod sindroma gornje mezenterične arterije obje vrijednosti su smanjene i fluktuiraju između 6°-16° i 5-11 mm.

Opis

Unutrašnji organi koji se nalaze u trbušnoj šupljini odgovorni su za probavu i bogato su opskrbljeni krvlju. Obezbeđena im je opskrba krvlju velika plovila- grane aorte. Postoji nekoliko velikih značajnih arterijskih stabala – nesparenih: celijakija, gornja mezenterična arterija (tanka i dio debelog crijeva), donja mezenterična arterija i parne – bubrežne arterije.

Kršenje protoka krvi kroz visceralne arterije dovodi do nedovoljan prihod krv u unutrašnje organe i, kao rezultat, do akutnog ili kroničnog oštećenja njihove funkcije. Akutni poremećaj protoka krvi se razvija s prolaznom blokadom žile trombom ili fragmentima aterosklerotskog plaka. Istovremeno, organ koji se hranio arterijom nema vremena da nadoknadi nedostatak krvi iz susjednih, slobodnih arterija. Na primjer, kod začepljenja bubrežne arterije razvija se infarkt bubrega, a kod blokade gornje mezenterične arterije razvija se nekroza dijela tankog crijeva. U ovim stanjima je velika vjerovatnoća smrti i često je potrebno hitno hirurško liječenje.

Kod kroničnih poremećaja krvotoka (kada je arterija sužena ili izvana stisnuta susjednim anatomskim strukturama) dotok krvi u organ je očuvan, ali značajno smanjen. Tijelo osjeća stalni nedostatak kisika i hranjivih tvari, njegove funkcije su poremećene, što se očituje simptomima karakterističnim za mnoge druge bolesti. unutrašnje organe(hronični gastritis, peptički ulkusželudac i duodenum, kronični pankreatitis, kolitis). Neki organi, kao što su želudac, gušterača, jetra, odlično su snabdjeveni krvlju, što omogućava nadoknađivanje nedostatka krvotoka. Međutim, vremenom se razvija dekompenzacija samog organa ili patoloških promjena u susjednim organima - tzv. "sindrom krađe krvotoka", kada krv iz zajedničkog vaskularnog bazena ulazi tamo gdje postoji velika potreba za sastojcima krvi, zbog čega drugi organi "ne dobijaju" uobičajenu količinu krvi. , nedostaju im kiseonik i hranljive materije.

Osnovne dijagnostičke metode:

Otkrijte stenozu visceralne arterije moguće je uz pomoć ultrazvučnog dupleksnog skeniranja žila trbušne šupljine, uz direktnu angiografiju i multispiralnu kompjuterizovana tomografija- angiografija.

Klasifikacija oblika bolesti:

1. Stenoza celijakije (opskrbljuje krvlju jetru, slezinu, želudac, pankreas)

Ovo stanje, u kojem se lumen celijakije sužava, može se dobiti - razvija se kada je krvna žila oštećena aterosklerozom, ili kongenitalno - sa kompresijom izvana lučnim ligamentom dijafragme (mnogo rjeđe - sa inflamatorne bolesti, aneurizme aorte, kongenitalne anomalije razvoj, kompresija neoplazmama trbušne šupljine). Prvi uzrok se često kombinuje sa oštećenjem drugih arterija (koronarne - intrakardijalne arterije, karotidne arterije, arterije donjih ekstremiteta), drugi razlog je urođeno stanje čije se manifestacije razvijaju u mladosti. Glavni organi kojima nedostaje krvotok su želudac, jetra i gušterača, ali i crijeva stradaju zbog “sindroma krađe”. Trenutno se smatra da je značajno suženje lumena arterije više od 50% prvobitnog promjera. Simptomi bolesti - bolovi u trbuhu, nadutost, poremećaj stolice u vidu naizmjeničnog proljeva i zatvora, mučnina, gubitak težine su spojeni u jedan sindrom - sindrom "kronične abdominalne ishemije" (hronične ishemijska bolest probavni organi, abdominalna ishemijska bolest).

Uzrok suženja žile možete utvrditi pomoću:

• dupleksno skeniranje trbušnih sudova,
• izvođenje angiografije ili višeslojne kompjuterizovane tomografije - angiografije (MSCT angiografija).

Prilikom postavljanja indikacija i odabira načina hirurškog liječenja uzimaju se u obzir dob pacijenta, težina tegoba, efikasnost konzervativnog liječenja (bez operacije), stepen kompenzacije funkcije zahvaćenih organa. Indikacije za hirurško lečenje, prema savremenim standardima, treba zajednički uspostaviti gastroenterolog i vaskularni hirurg.

Postoje sljedeće vrste operacija:

• Endovaskularna balon angioplastika sa stentiranjem celijakije. Ova intervencija se izvodi kroz punkciju u femoralnoj, rjeđe u drugim arterijama. Uz pomoć posebnih tankih instrumenata, suženi dio celijakije se širi iznutra dok se ne vrati normalan promjer lumena, a ugrađuje se stent - tanak "okvir" od inertnih legura, koji dodatno sprječava ponovno -suženje arterije. Najčešće se koristi kod poraza celijakije aterosklerozom.
• Laparoskopska dekompresija celijakije. Operacija se izvodi minimalno invazivno iz pojedinačnih punkcija. Ova metoda omogućava vam da zarežete ligament dijafragme, "oslobađajući" celijakiju od pritiska. U ovom slučaju, arterija se širi i na kraju vraća svoj normalni promjer. Ranije su se takve operacije radile na otvorenoj trbušnoj šupljini, što je ponekad bilo praćeno teškim postoperativnim periodom, karakterističnim za otvorene operacije, pa je njihova rasprostranjenost bila ograničena. Razvoj laparoskopske kirurgije omogućio je izvođenje ovih intervencija s dobrim postoperativnim i kozmetičkim rezultatom.
• Operacije šanta za sužavanje/začepljenje celijakijskog stabla ili njegove protetike. Izvode se u uznapredovalim stadijumima ateroskleroze, kada nije moguće ugraditi stent ili ukloniti aterosklerotski plak sa krvnog suda. Suština operacija je da se pored zahvaćenog celijakijskog stabla formira obilazni protok krvi ili da se on zamijeni umjetnom protezom. Ove intervencije su tehnički složene, izvode se samo na otvorenoj trbušnoj šupljini i zahtijevaju visoku kvalifikaciju vaskularnog hirurga.

2. Stenoza gornje mezenterične arterije

Javlja se mnogo rjeđe od stenoze celijakije. Većina uobičajeni uzroci bolesti - aterosklerotsko suženje lumena gornje mezenterične arterije (na pozadini sistemske ateroskleroze) i kongenitalni poremećaji strukture zida arterije - fibromuskularna displazija. Gornja mezenterična arterija grana se na mnogo manjih tanke posude koje opskrbljuju krvlju tanko crijevo i dio debelog crijeva. Bolest često teče bez ikakvih simptoma, a teško je dijagnosticirati sve dok se ne pojave ozbiljne komplikacije – potpuna blokada gornje mezenterične arterije ili njenih grana. U ovom stanju pacijenti ulaze u hiruršku bolnicu sa znacima prolazne nekroze crijevnog područja lišenog krvotoka, koje se mogu razlikovati od drugih akutnih hirurške bolesti abdomen je ponekad veoma težak. U tom slučaju potrebna je hitna operacija - resekcija neodrživog dijela crijeva.

Postavite dijagnozu za ranim fazama može se uraditi sa:

• dopler ultrazvuk abdominalna aorta i njene grane (dijagnostička efikasnost je oko 50%),
• magnetna rezonanca (efikasnost dijagnoze oko 80%),
• angiografija trbušne aorte i njenih grana (omogućava vam da utvrdite prisustvo suženja žile u 90% slučajeva).

Liječenje za rano otkrivanje stenoze gornje mezenterične arterije slično je liječenju sistemske ateroskleroze, međutim, uz značajno suženje arterije moguće je izvršiti hirurška intervencija- endovaskularna angioplastika.

3. Stenoza bubrežne arterije

Suženje bubrežnih arterija nastaje kao rezultat aterosklerotskih lezija, kao i kod rjeđe bolesti - fibromuskularne displazije. Kršenje protoka krvi u jednom ili oba bubrega prati opća negativna reakcija tijela. Bubreg koji ima manjak krvi prima lažne "informacije" o ukupnom volumenu krvi, te počinje reagirati kao da se ukupna količina krvi u tijelu smanjila. Pojačavaju se procesi sinteze hormona, koji imaju za cilj zadržavanje vode u tijelu kako bi se održao konstantan volumen tekućine u općem krvotoku. Ovaj mehanizam je patološka, ​​jer količina krvi ostaje ista, a zbog proizvodnje bubrežnih hormona, dodatni volumen vode iz stanica ulazi u krvotok. Kao rezultat toga, razvija se trajna bubrežna arterijska hipertenzija - povećanje krvni pritisak iznad normalnih cifara, koje je teško smanjiti lijekovi. Postoje edemi, poremećaji u radu srca. Ova vrsta arterijska hipertenzija obično prepoznaju na vrijeme od strane ljekara i kada ultrazvučni pregledčesto je moguće otkriti poraz bubrežnih arterija. Otvorena operacija za obnavljanje protoka krvi u bubrežnoj arteriji - bajpas ranžiranje, protetika (zamjena) zahvaćenog područja sada se sve manje radi, zamjenjuju se minimalno invazivnim endovaskularnim metodama - angioplastika i stentiranje.

Važno je znati!

Sumnja na oštećenje visceralnih arterija može se pojaviti kada je liječenje gastroenteroloških bolesti neučinkovito.

10114 0

Liječenje akutnih poremećaja mezenterične cirkulacije u velikoj većini slučajeva podrazumijeva hitnu hiruršku intervenciju koju treba poduzeti čim se postavi dijagnoza ili postoji osnovana sumnja na ovu bolest. Samo aktivna hirurška taktika daje stvarne šanse za spašavanje života pacijenata. konzervativne metode Tretmane treba koristiti u kombinaciji s operativnim, dopunjujući ih, ali nikako ne zamjenjujući ih. Terapijske i reanimacijske mjere koje se poduzimaju u situacijama kada je moguć razvoj neokluzivnih poremećaja mezenteričnog krvotoka djelotvorne su samo do pojave kliničkih simptoma iz trbušnih organa i mogu se smatrati samo preventivnim mjerama.

Hirurška intervencija treba riješiti sljedeće zadatke:
1) obnavljanje mezenteričnog krvotoka;
2) uklanjanje neodrživih dijelova crijeva;
3) borba protiv peritonitisa.

Prirodu i opseg hirurške intervencije u svakom slučaju određuje niz faktora: mehanizam poremećaja mezenterične cirkulacije, stadijum bolesti, lokalizacija i obim zahvaćenih delova creva, opšte stanje pacijenta, hirurška oprema i iskustvo hirurga. Sve vrste operacija svode se na tri pristupa:
1) vaskularne intervencije;
2) resekcija creva;
3) kombinacije ovih metoda.

Očigledno, vaskularne operacije su najprikladnije. Obično govorimo o intervenciji na gornjoj mezenteričnoj arteriji. Obnavljanje protoka krvi kroz mezenterične arterije tokom prvih 6 sati nakon okluzije obično dovodi do prevencije intestinalne gangrene i obnavljanja njenih funkcija. Međutim, čak i kada je pacijent primljen kasnije, kada se pojave ireverzibilne promjene na manje ili više proširenom dijelu crijeva, osim njegovog uklanjanja, može biti potrebna operacija na mezenteričnim žilama kako bi se obnovio protok krvi u njegovom mirnom dijelu. održive sekcije. Zato je u većini slučajeva potrebno kombinirati vaskularne operacije i resekcione intervencije.

Glavne faze hirurške intervencije uključuju:

• hirurški pristup;
• revizija crijeva i procjena njegove održivosti;
• revizija glavnih mezenteričnih žila;
• obnavljanje mezenteričnog krvotoka;
• resekcija crijeva prema indikacijama;
• odluka o vremenu anastomoze; sanitacija i drenaža trbušne šupljine.

Hirurški pristup treba da obezbedi mogućnost revizije celog creva, glavna plovila mezenterija, saniranje svih delova trbušne duplje. Čini se da je široka srednja laparotomija optimalna.

Revizija crijeva nužno prethodi aktivnim hirurškim akcijama. Od tačna definicija priroda, lokalizacija, prevalencija i težina crijevnog oštećenja ovise o naknadnim radnjama kirurga. Otkrivanje totalne gangrene tankog crijeva primorava nas da se ograničimo na probnu laparotomiju, budući da transplantacija crijeva, jedna od najtežih operacija u modernoj medicini, uprkos napretku postignutom posljednjih godina, još uvijek nije dio hitne operacije.

Procjena vitalnosti crijeva na osnovu poznatih kliničkih kriterijuma: bojenje crevnog zida, određivanje peristaltike i pulsiranja arterija mezenterija. Takva procjena u slučajevima prividne nekroze je prilično jednostavna. Određivanje održivosti ishemijskog crijeva je mnogo teže. Za poremećaje mezenterične cirkulacije karakterističan je "mozaik" ishemijskih poremećaja: susjedni dijelovi crijeva mogu biti u različitim uvjetima cirkulacije krvi. Stoga je nakon vaskularnog stadijuma hirurške intervencije neophodan ponovljeni temeljni pregled crijeva. U nekim slučajevima je preporučljivo obaviti je tokom relaparotomije jedan dan nakon prve operacije.

Revizija glavnih mezenteričnih sudova- najvažnija faza hirurške intervencije. Revizija arterija počinje pregledom i palpacijom krvnih žila u blizini crijeva. Normalno, pulsiranje je jasno vidljivo vizualno. Ako je poremećen mezenterični protok krvi, pulsiranje duž ruba crijeva nestaje ili postaje slabo. Nastali edem mezenterija i crijevnog zida također sprečava njegovo otkrivanje. Pulsaciju duž mezenteričnog ruba pogodno je odrediti hvatanjem crijeva palcem, kažiprstom i srednjim prstima obje ruke.

Pulsacija trupa gornje mezenterične arterije može se odrediti pomoću dvije različite tehnike (slika 50-2).

Rice. 50-2. Metode za određivanje pulsacije gornje mezenterične arterije.

Prvo je kako slijedi: ispod mezenterija tankog crijeva thumb desna ruka, osjećajući pulsiranje aorte, napreduje što je više moguće do mjesta nastanka gornje mezenterične arterije. kažiprst istovremeno se odozgo hvata korijen mezenterija tankog crijeva odmah desno od duodenalno-mrežne krivine.

Sekunda prijem - desna ruka dovesti ispod prve petlje jejunum i njen mezenterij (sa palcem koji se nalazi iznad crijeva) i lagano ga povucite prema dolje. Prstima lijeve ruke u mezenteriju se nalazi vrpca u kojoj se palpira gornja mezenterična arterija. Duž njegovog trupa s nemasnim mezenterijem ponekad se može palpirati embolus. Indirektni znakovi tromboze su izražena ateroskleroza aorte i prisustvo plaka u predjelu ušća arterije. Pomicanjem tankog crijeva i njegovog mezenterija udesno moguće je odrediti pulsiranje aorte i donje mezenterične arterije.

U sumnjivim slučajevima (s mezenterijskim edemom, sistemskom hipotenzijom, teškom pretilošću), preporučljivo je izolirati stabla mezenteričnih arterija i revidirati ih. To je također potrebno za obavljanje intervencije na njima, usmjerene na obnavljanje cirkulacije krvi u crijevima.

Otkrivanje gornje mezenterične arterije može se napraviti iz dva pristupa: prednji i zadnji (Sl. 50-3).

Rice. 50-3. Ekspozicija gornje mezenterične arterije: (1 - gornja mezenterična arterija; 2 - srednja mezenterična arterija; 3 - iliokolična arterija; 4 - aorta; 5 - donja šuplja vena; 6 - leva bubrežna vena; 7 - donja mezenterična arterija): a - prednji pristup; b - stražnji pristup.

Prednji pristup jednostavniji i obično se koristi za emboliju. Da biste to učinili, poprečni kolon se unosi u ranu i povlači se njegov mezenterij. Mezenterij tankog crijeva je ispravljen, crijevne petlje se pomjeraju ulijevo i prema dolje. Početni dio mezenterija jejunuma je također rastegnut. Stražnji list parijetalnog peritoneuma seče uzdužno od Treitzovog ligamenta duž linije koja ga povezuje sa ileocekalnim uglom. Kod masnog mezenterija ili njegovog edema možete koristiti srednju arteriju debelog crijeva kao vodič, izlažući je prema ustima, pomjerajući se postupno prema glavnom arterijskom stablu. Velike grane gornje mezenterične vene, koje leže iznad debla arterije, mobilizirane su, pomaknute, ali ni u kojem slučaju ne prelaze. Deblo i grane gornje mezenterične arterije su izložene 6-8 cm. Prednji pristup obično ne otkriva prvih 2-3 cm trupa i njegovog otvora, koji su prekriveni prilično gustim fibroznim tkivom. Gornja mezenterična vena je izložena na sličan način.

Za pristup sa stražnje strane(lijevo u odnosu na korijen mezenterija tankog crijeva), crijevne petlje se pomjeraju udesno i dolje. Treitzov ligament se rasteže i secira, a duodeno-jejunalna fleksura je mobilizirana. Zatim se parietalni peritoneum secira iznad aorte na način da se dobije desno zakrivljeni rez. Disekciju tkiva najbolje je uraditi odozdo: otkriti aortu, zatim lijevu bubrežna vena, koji je mobilisan i skinut. Iznad vene, otkriveno je ušće gornje mezenterične arterije. Preporučljivo je koristiti ovaj pristup kod tromboze, jer se aterosklerotski plak češće nalazi u predjelu ušća arterije. Za eventualnu vaskularnu rekonstrukciju potrebno je izdvojiti dio aorte iznad i ispod otvora.

Za potrebe isticanja donja mezenterična arterija produžite longitudinalni rez peritoneuma prema dolje duž aorte. Stablo arterije nalazi se duž njene lijeve bočne konture.

Obnavljanje mezenteričnog krvotoka proizvodi na različite načine, ovisno o prirodi vaskularne okluzije. Embolektomija iz gornje mezenterične arterije obično se izvodi iz prednjeg pristupa (Sl. 50-4).

Rice. 50-4. Šema indirektna embolektomija iz gornje mezenterične arterije: a, b - faze operacije; 1 - srednja kolika arterija.

Transverzalna arteriotomija se izvodi 5-7 mm iznad ušća srednje količne arterije kako bi se mogla izvršiti revizija njenog katetera zajedno sa ilijakom-kolikom i barem jednom od crijevnih grana. Embolektomija se izvodi pomoću Fogarty balon katetera. Arterotomija se šije zasebnim sintetičkim šavovima na atraumatskoj igli. Da bi se spriječio angiospazam, provodi se blokada mezenteričnog korijena novokainom. Efikasno obnavljanje krvotoka ocjenjuje se pojavom pulsiranja trupa i grana gornje mezenterične arterije, vraćanjem ružičaste boje crijeva i peristaltikom.

Vaskularna hirurgija za arterijska tromboza tehnički teže, moraju se izvoditi u nepoznatom stanju distalnog mezenteričnog kreveta, a daju lošije rezultate. Zbog preovlađujuće lokalizacije tromboze u I segmentu trupa gornje mezenterične arterije indiciran je stražnji pristup žili.

U zavisnosti od kliničke situacije, izvršite trombinska timektomija nakon čega slijedi šivanje autovenoznog ili sintetičkog flastera (sl. 50-5), premosnica, reimplantacija arterije u aortu, proteza gornje mezenterične arterije.

Rice. 50-5. Šema timektomije trombina iz gornje mezenterične arterije.

Sa tehničke tačke gledišta, trombintimektomija je najjednostavnija. Da bi se spriječila retromboza, preporučljivo je izvršiti uzdužni rez arterije duži od područja odstranjene intime, a distalni rub intime obavezno zašiti šavovima u obliku slova U.

Operacije šanta su obećavajuće kada se trup gornje mezenterične arterije anastomozira sa arterijom slezene, desnom zajedničkom ilijačnom arterijom ili aortom. Retromboza se nakon ovih intervencija javlja rjeđe. Protetika gornje mezenterične arterije indicirana je zbog njene značajne tromboze. Proteza se može zašiti nakon resekcije arterije u prvom segmentu, između aorte i distalni kraj arterijama, a također povezuju mezenterični krevet sa desnom zajedničkom ilijačnom arterijom.

Trombektomija iz gornje mezenterične vene prvenstveno usmjeren na prevenciju tromboze portalna vena. Otkrijte trup gornje mezenterične vene ispod transverzalnog mezenterija debelo crijevo, napraviti poprečnu flebotomiju i ukloniti trombotične mase pomoću Fogartyjevog katetera. Kod oštrog edema mezenterija, kada je teško otkriti trup gornje mezenterične vene, trombektomija se može izvesti kroz veliku crijevnu granu.

Resekcija crijeva u slučaju poremećaja mezenterične cirkulacije može se koristiti kao samostalna intervencija, ili u kombinaciji sa vaskularnim operacijama. As samostalan rad resekcija je indikovana za trombozu i emboliju distalne grane gornje ili donje mezenterične arterije, ograničene dužine venska tromboza , dekompenzirano neokluzivni poremećaji protok krvi. U tim slučajevima, opseg intestinalne lezije u pravilu je mali, pa nakon resekcije obično ne dolazi do probavnih poremećaja.

Istovremeno, resekcija crijeva u slučaju okluzije I segmenta gornje mezenterične arterije kao samostalna operacija nije obećavajuća, a ako još nije nastupila totalna nekroza u skladu sa stepenom okluzije, uvijek je treba kombinirati sa vaskularna operacija.

Pravila za izvođenje resekcije crijeva različita su ovisno o tome da li se izvodi kao samostalna operacija ili u kombinaciji s intervencijom na krvnim žilama. U slučaju začepljenja grana mezenteričnih arterija, kada se na njima ne vrši intervencija, treba odstupiti od vidljivih granica neodrživog dijela crijeva za 20-25 cm u svakom smjeru, uzimajući u obzir isticanje dinamika nekrotičnih promjena u unutrašnjim slojevima crijeva. Prilikom prelaska mezenterija potrebno je paziti da, u skladu sa stepenom resekcije, u njemu nema tromboziranih žila, te da ukrštene žile dobro krvare. Ako se resekcija izvodi zajedno s vaskularnom operacijom, tada se nakon obnavljanja cirkulacije krvi uklanjaju samo područja očito neodrživog crijeva, granica resekcije može proći bliže nekrotičnim tkivima. U takvoj situaciji posebno je opravdana taktika odgođene anastomoze tijekom relaparotomije.

Prevladavanje visoke okluzije i kasnih termina hirurških intervencija u akutni poremećaji mezenterična cirkulacija prilično često uzrokuje provođenje subtotalnih resekcija tankog crijeva. Zbog širokog raspona dužine tankog crijeva, sama dužina odstranjenog segmenta nije presudna u pogledu prognoze. Mnogo važnija je veličina preostalog crijeva. Kritična vrijednost kod većine inicijalno relativno zdravih pacijenata je oko 1 m tankog crijeva.

Prilikom izvođenja resekcije zbog srčanog udara, moraju se poštovati neka tehnička pravila. Uz crijevo zahvaćeno srčanim udarom potrebno je ukloniti izmijenjeni mezenterij s tromboziranim žilama, tako da se ne prelazi duž ruba crijeva, već se značajno povlači od njega. U slučaju tromboze grana gornje mezenterične arterije ili vene, nakon disekcije peritonealnog lista 5-6 cm od ruba crijeva, žile se izoluju, ukrste i podvezuju. Kod opsežnih resekcija sa presjekom trupa gornje mezenterične arterije ili vene, izvodi se klinasta resekcija mezenterija. Stablo gornje mezenterične arterije se prekriži tako da se ne ostavi veliki "slijepi" panj uz izlaznu pulsirajuću granu.

Nakon resekcije u granicama pouzdano održivih tkiva, izvodi se end-to-end anastomoza prema jednoj od općeprihvaćenih metoda. Ako postoji značajan odstup između krajeva reseciranog crijeva, formira se bočna anastomoza.

Odgođena anastomoza često postaje najprikladnije rješenje. Razlozi za takvu taktiku su sumnje tačna definicija održivost crijeva i izuzetno teško stanje pacijenta tokom operacije. U takvoj situaciji operacija se završava šivanjem panjeva reseciranog crijeva i aktivnom nazointestinalnom drenažom aduktivnog dijela tankog crijeva. Nakon stabilizacije stanja pacijenta na pozadini intenzivne terapije koja je u toku (obično za jedan dan), tokom relaparotomije konačno se procjenjuje održivost crijeva u zoni resekcije, po potrebi se radi resekcija i tek nakon toga se postavlja interintestinalna anastomoza. primijenjeno.

Kada se nađu znaci neviabilnosti cekuma i uzlaznog kolona, ​​potrebno je izvršiti desnu hemikolektomiju uz resekciju tankog crijeva. U ovom slučaju, operacija se završava ileotransversostomijom.

Nekrotične promjene pronađene u lijevoj polovini debelog crijeva zahtijevaju resekciju sigmoidnog kolona(s trombozom grana donje mezenterične arterije ili neokluzivnim kršenjem mezenteričnog krvotoka) ili lijevostranom hemikolektomijom (sa okluzijom trupa donje mezenterične arterije). Zbog teškog stanja pacijenata i visokog rizika od neuspjeha primarne anastomoze debelog crijeva, operacija se po pravilu završava kolostomom.

Kada se otkrije crijevna gangrena, preporučljivo je primijeniti sljedeću proceduru za hiruršku intervenciju. Prvo se izvodi resekcija jasno nekrotičnih crijevnih petlji klinastim izrezivanjem mezenterija, ostavljajući područja upitne održivosti. U ovom slučaju operacija na mezenteričnim arterijama kasni 15-20 minuta, ali se kašnjenje nadoknađuje boljim uslovima za dalju operaciju, jer natečene neodržive crijevne petlje otežavaju intervenciju na mezenteričnim žilama. Osim toga, takav operativni postupak sprječava nagli porast endotoksikoze nakon obnavljanja protoka krvi kroz žile mezenterija, njegovog mogućeg flegmona, te u određenoj mjeri zaustavlja infekciju trbušne šupljine i razvoj gnojni peritonitis. Patrljak reseciranog crijeva se šije aparatom tipa UKL i postavlja u trbušnu šupljinu. Zatim se radi intervencija na krvnim žilama. Nakon otklanjanja arterijske okluzije može se konačno procijeniti održivost preostalih crijevnih petlji, odlučiti o potrebi dodatne resekcije crijeva i mogućnosti anastomoze.

Preporučljivo je da se intervencija na crijevu završi nazointestinalnom intubacijom koja je neophodna za suzbijanje postoperativne pareze i endotoksikoze. Sanacija i drenaža trbušne šupljine obavlja se na isti način kao i kod drugih oblika sekundarnog peritonitisa.

U postoperativnom periodu intenzivna nega obuhvata mere koje imaju za cilj poboljšanje sistemske i tkivne cirkulacije, što je posebno važno za stanje crevnog mikrocirkulacijskog korita, održavanje adekvatne razmene gasova i oksigenacije, te korekciju metabolički poremećaji, borba protiv toksemije i bakteremije. Treba imati na umu da resekcija neodrživog crijeva ne eliminira teške sistemske poremećaje, koji se mogu čak i pogoršati u neposrednom postoperativnom periodu.

Niska rezistencija pacijenata predisponira za razvoj općih kirurških komplikacija (abdominalnih hirurška sepsa, upala pluća, tromboembolija plućne arterije). Ove komplikacije mogu se spriječiti kompleksom intenzivne njege. Istovremeno, bilo kakve konzervativne mjere u slučaju recidiva ili progresije vaskularne okluzije bit će beskorisne. Glavni dijagnostički napori u postoperativnom periodu trebaju biti usmjereni na identifikaciju tekuće crijevne gangrene i peritonitisa.

Kod pacijenata sa stalna gangrena crijeva primijetiti upornu leukocitozu i izraženu ubodnu promjenu sa tendencijom povećanja, ESR se povećava. Razvoj hiperbilirubinemije i progresivno nakupljanje azotnih šljaka u krvi - karakteristike stalna crijevna gangrena, koja ukazuje na duboku toksičnu leziju parenhima jetre i bubrega. Usprkos tome, mokrenje se progresivno smanjuje do anurije veliki broj ubrizgana tečnost i značajne doze diuretika. Analiza urina otkriva razvoj toksične nefroze, koja se očituje u stalnoj i rastućoj proteinuriji, cilindruriji i mikrohematuriji. Opravdane sumnje na tekuću gangrenu crijeva služe kao indikacija za hitnu relaparotomiju.

Rana ciljana (programirana) relaparotomija radi kontrole stanja trbušne šupljine ili nametanja odgođene anastomoze. Potreba za ponovnom revizijom trbušne šupljine javlja se kada nakon revaskularizacije znaci sumnjive vitalnosti crijeva (edem, cijanoza crijeva, oslabljena peristaltika i pulsiranje arterija duž mezenteričnog ruba) perzistiraju kroz cijelo crijevo (posebno u tankog crijeva) ili na njegovom preostalom malom dijelu nakon opsežne resekcije.

Znakovi sumnjive održivosti obično nestaju u roku od 12-24 sata ili se razvija očita gangrena crijeva, au operabilnim slučajevima, tijekom programirane relaparotomije, ograničena područja zahvaćenog crijeva mogu se ukloniti bez čekanja na razvoj raširenog peritonitisa i intoksikacije. Vrijeme za relaparotomiju je 24 do 48 sati nakon početne operacije. Ponovljena intervencija u određenoj mjeri pogoršava stanje pacijenta. Istovremeno, ovo je efikasan način spašavanja značajnog dijela pacijenata s poremećajem mezenteričnog krvotoka.

B.C. Saveljev, V.V. Andrijaškin

Oštećenje gornje mezenterične arterije tretira se prema stepenu oštećenja. Godine 1972. Fullen et al. opisano anatomska klasifikacija povreda gornje mezenterične arterije, koju su povremeno koristili kasniji autori u literaturi o traumi. Ako se oštećenje gornje mezenterične arterije nalazi ispod gušterače (zona I prema Foulenu), tada za zaustavljanje krvarenja može biti potrebno preći žlijezdu između crijevnih stezaljki Glasmana ili Denisa.

Jer gornja mezenterična arterija ima nekoliko grana na ovom nivou, nakon što pređe preko pankreasa, blokiranje proksimalnog i distalnog dijela žile je prilično jednostavno. Alternativno, medijalna rotacija lijevog abdominalnog viscera može se izvesti kao što je prethodno opisano i stegnuti za gornju mezenteričnu arteriju direktno na njenom početku na lijevoj strani aorte. U ovom slučaju, prilikom izvođenja medijalnog okreta lijevog bubrega mogu se ostaviti u retroperitonealnom prostoru.