Dom » genitourinarnog sistema » Opšta hirurgija - Petrov S.V. Embolektomija i trombektomija Direktna i indirektna embolektomija

Opšta hirurgija - Petrov S.V. Embolektomija i trombektomija Direktna i indirektna embolektomija

Prema MAPPET registru (Strategije upravljanja i prognoza kod pacijenata sa plućnom embolijom), 40% pacijenata sa PE liječenim fibrinolitičkom terapijom imalo je barem jednu relativnu kontraindikaciju. Oko trećine pacijenata sa masivnom PE ima apsolutne kontraindikacije za fibrinolitičku terapiju. U ICOPER registru, od 304 pacijenta koji su bili podvrgnuti trombolitičkoj terapiji, 66 (21,7%) je imalo teško, a 9 (3%) intrakranijalno krvarenje. Ovi podaci su doprinijeli oživljavanju metoda hirurške korekcije.

Trenutno je hirurška embolektomija metoda liječenja pacijenata s masivnom PE u slučaju neučinkovite trombolitičke terapije i prisutnosti kontraindikacija.

Trenutno se koristi nekoliko tehnika plućne embolektomije. Embolektomija u uslovima privremene okluzije šuplje vene ne zahteva složenu tehničku podršku, a u hitnim slučajevima može je uspešno obaviti iskusni opšti hirurg. Jedna od najopasnijih faza takve intervencije je indukcijska anestezija, kada može doći do bradikardije, hipotenzije i asistolije. Nažalost, ovakvu operaciju prati vrlo visoka stopa smrtnosti.

Embolektomija se također izvodi pod kardiopulmonalnim bajpasom, koristeći transsternalni pristup. Pomoćna venoarterijska perfuzija se izvodi u prvoj fazi operacije (prije indukcione anestezije) kaniliranjem femoralnih sudova. Kardiopulmonalni bajpas omogućava u velikoj mjeri osiguranje embolektomije kod pacijenata s teškim hemodinamskim poremećajima. Ipak, smrtnost nakon ovakvih intervencija dostiže od 20 do 50%.

Hirurška intervencija na kucajućem srcu bez stezanja aorte, uz vađenje samo vidljivog tromba iz glavnih grana plućne arterije, omogućila je smanjenje smrtnosti na 11%.

Perkutana embolektomija, fragmentacija katetera i trombektomija

Alternativna metoda liječenja u ovom slučaju je perkutana kateterska trombektomija.

Idealan kateter za perkutanu trombektomiju u PE treba da ima sledeća svojstva:

1) visoka manevarska sposobnost, koja će omogućiti brz prolaz kroz desne dijelove srca s naknadnim umetanjem u glavne plućne arterije;

2) visoka efikasnost u uklanjanju opstruktivnog tromba iz glavnih plućnih arterija, što će brzo poboljšati hemodinamiku, eliminisati insuficijenciju pankreasa i kardiogeni šok;

3) visoka sigurnost, koja se sastoji u odsustvu štetnog djelovanja na strukture srca ili plućnih arterija.

Razvijen je niz različitih katetera za liječenje PE. Neki su za ekstrakciju, drugi za fragmentaciju, a treći za aspiraciju ugruška.

Većina danas dostupnih katetera ne eliminira ugrušak u potpunosti, već ga razbija na "krhotine" koje migriraju do manjih grananja plućnih arterija. Poprečni presjek perifernih žila plućne cirkulacije je otprilike dvostruko veći od presjeka glavnih plućnih arterija. Dakle, preraspodjela velikog centralnog tromba u distalne žile može brzo poboljšati hemodinamiku uz značajno povećanje ukupnog plućnog krvotoka i poboljšanje funkcije desne komore.

Prvi kateter razvijen za liječenje masivne PE je Greenfield kateter. Dizajniran je za uklanjanje neorganiziranih "svježih" krvnih ugrušaka ručno pomoću velike šprice.

Ostali mehanički uređaji za trombektomiju u lobarnim i segmentnim granama plućnih arterija proučavani su u malim kliničkim ispitivanjima. Visoko efikasan uređaj za mehaničku katetersku trombektomiju kod masivnog PE je Aspirex uređaj. Glavni dio katetera je zaštićena spirala koja se vrti velikom brzinom, kroz otvor u obliku slova L na čijem vrhu se vrši aspiracija, maceracija i uklanjanje tromba. Mehanička fragmentacija tromba balon angioplastikom, izvedena istovremeno sa farmakološkom trombolizom (urokinaza 80–100 hiljada IU/sat tokom 8–24 sata) kod pacijenata sa masivnom PE, pokazala se prilično efikasnom. U nekim slučajevima se koristi i stentiranje plućnih arterija. Prilikom kateterskih zahvata, a posebno kateter trombektomije, mogu se razviti brojne komplikacije koje uključuju perforaciju ili disekciju centralnih žila i zidova srca, perikardnu hemotamponadu, plućno krvarenje i embolizaciju žila sistemske cirkulacije. Kako bi se smanjio rizik od perforacije ili disekcije, trombektomiju treba izvoditi samo u bazilarnim i lobarnim plućnim arterijama i ne smije se koristiti u segmentnim arterijama. Postupak treba prekinuti kada se postigne adekvatan hemodinamski efekat, bez obzira na rezultate angiografije.

Posebno je važno izvršiti embolektomiju u slučaju plućne embolije kako bi se spasio život pacijenta. Ova operacija takođe sprečava razvoj gangrene u slučaju embolije arterija ekstremiteta.

Embolektomija do kraja femoralna arterija može se uraditi balon sondama. Operacija se izvodi pod anestezijom.

Na femoralnim arterijama se pravi rez dužine 10 mm. Fogartyjev balon se ubacuje kroz jednu od femoralnih arterija do aorte, zatim se balon puni i sonda se uklanja. Istovremeno se uklanjaju i ugrušci.

U tom slučaju balon nije puno napunjen, a sonda ostaje pričvršćena za špric tako da u slučaju da balon naiđe na prepreku, tečnost iz njega može da se vrati u špric. Isti postupak se ponavlja na suprotnoj strani od ilijačnih arterija, a zatim zajedničke i površinske femoralne arterije.

Pacijent može sam napustiti kliniku već sljedeći dan.

st. 11. Parkovaja, 32

© Gradska klinička bolnica D.D. Pletnev

Ministarstvo zdravlja grada Moskve,

Embolektomija i trombektomija

Obnavljanje prohodnosti začepljenog segmenta žile - deobliteracija - ovisno o uzroku začepljenja i stupnju promjene vaskularnog zida, provodi se na dva glavna načina: uz održavanje integriteta unutrašnje membrane (embolija i trombektomija) ili kada se i izmijenjena intima ukloni zajedno s trombom, a često i dio medija (tromboendarterektomija).

Postoje dvije metode embolektomije - direktna i indirektna.

Direktnom embolektomijom arterija se izolira i otvara na mjestu embolije.

Operaciju je prvi izveo I.F. Sabaneev 1895. godine neuspješno (pacijent je umro), a Francuz Labey 1911. godine - uspješno. Neophodan uslov primjena direktne metode je određivanje točne lokalizacije embolusa prema kliničkim ili angiografskim podacima.

Direktna metoda embolektomije je indikovana kada se embolus nalazi u lako dostupnim područjima perifernih arterija (femoralne, aksilarne, brahijalne), postoje znaci patoloških promjena na vaskularnom zidu zbog ateroskleroze, kao i u kasnim periodima nakon početak tromboze, upala i spajanje tromba sa zidom krvnog suda.

Tehnika operacije je sljedeća: arterija se izolira na mjestu embolusa. Nije preporučljivo koristiti vaskularne stezaljke za stezanje krvnih žila (uzimaju se na gumene držače) u prisustvu proširenog tromba, kako ne bi došlo do njegovog drobljenja i fragmentacije. Arteriotomija se izvodi iznad embolusa ili nešto distalnije od njega.

Preferiramo poprečnu ili kosu arteriotomiju. Uzdužna disekcija se koristi na arterijama velikog kalibra, sa patoloških promjena stijenke žile, s obzirom na mogućnost primjene tromboendarterektomije.

Embolus se uklanja pincetom, vaskularnom lopaticom, „muzenjem“ kliznim pokretima, stiskanjem arterije između I i II prstiju. Ako embolija nije zalemljena na intimu, istiskuje se („rađa“) mlazom krvi.

„Operacija aorte i glavna plovila“, A.A.Shalimov

Upotreba Fogarty sonde pokazala se efikasnom u uklanjanju embolija i tromba iz aorte, perifernih arterija i velikih vena. Najveće poteškoće pri operaciji embolektomije mogu nastati pri uklanjanju proširenog tromba i drugih "podnih" embolija iz distalnog vaskularnog korita, posebno pri operacijama u kasnom periodu nakon početka embolije. Operacija se ne može smatrati uspješnom dok...

Za razliku od jednostavne trombektomije, ovom metodom deobliteracije uklanjam tromb zajedno sa patološki izmijenjenom intimom, a često i mišićnom membranom. Modificirana unutarnja školjka uklanja se istovremeno ne samo u području potpune blokade žile, već i na mjestima izraženog suženja njegovog lumena (endarterektomija). Ova metoda debliteracije koristi se kod degenerativnih i upalnih promjena...

Okludirani segment arterije izoluje se ovom metodom u cijelosti, a rekanalizira se na nekoliko metoda. Hirurg nakon uklanjanja vidi čitav obturacijski supstrat i unutrašnju površinu žile. Ovo omogućava temeljito uklanjanje unutrašnje obloge i osigurava glatku unutrašnju površinu posude. At klasičan način otvorenom endarterektomijom, izmijenjena intima i tromb se uklanjaju kroz široki uzdužni ...

Posljednjih godina postala je raširena operacija "eversion" (eversion) endarterektomije, koja je, u suštini, varijanta otvorene metode, jer vam omogućuje vizualni pregled unutarnje površine žile. Postoje dva načina everzione endarterektomije: kroz jedan potpuni poprečni presjek arterije (De Bakey et al., 1959) i sa resekcijom i reimplantacijom krvnog suda (B. V. Pokrovsky et al., 1971; M. D. Knyazev ...

Suština metode leži u činjenici da se tromb i izmijenjena intima uklanjaju kroz odvojena, obično 1-2 mala reza arterije uz pomoć posebnih alata. Ovu metodu trenutno koriste brojni autori u rekonstrukciji plovila velikog i srednjeg kalibra. Prednosti poluzatvorene metode: manja invazivnost, veća fiziologija operacije, jer je moguće sačuvati važne kolaterale, nervne veze...

Informacije na stranici su samo u informativne svrhe i nisu vodič za samoliječenje.

Embolektomija - kirurško uklanjanje stranih formacija iz krvnih žila

Embolektomija - uklanjanje iz lumena žile strano obrazovanje, koji se naziva embolus (od lat. embolus- utikač). Operacija vam omogućava da obnovite cirkulaciju krvi u dijelu tijela gdje je bio ugrušak, a po cijelom tijelu, smanjite simptome razvoja koronarna bolest te spriječiti ozbiljnije komplikacije (moždani udar, srčani zastoj zbog potpune blokade krvnog suda).

Mehanizam nastanka embolije i njihove vrste

Najpoznatiji embolus je tromb koji se sastoji od čestica zgrušane krvi. Pričvršćen je za zid posude i, iako je mali, ne smije ometati osobu. Ali ako ne preduzmete sredstva za razrjeđivanje krvi i druge mjere liječenja, ugrušak će rasti i rasti u veličini, značajno ometajući cirkulaciju krvi.

Još jedan žalosni scenario je odvajanje krvnog ugruška. Njegovo "putovanje" će biti kratkotrajno: čim embol dođe do lumena krvnog suda koji je uži od njegovog prečnika, začepiće ga. A to je skoro trenutna smrt.

Osim tromba, postoji još nekoliko vrsta embolije:

Masti ili holesterol. Nastaje od kapljica masti koje bi mogle ući u krvotok, na primjer, prilikom prijeloma (u izuzetnim slučajevima - injekcijama na bazi ulja).
Gas ili vazduh. Razlog za nastanak je dekompresijska bolest, kao i ulazak mjehurića zraka u žilu kroz špric ili pri ozljedi pluća.
Mikrobna ili septička. Osnova takvog embolusa je mrtva bakterija, gljivica, helminti.
Tkivo. Sastoji se od komada ćelijskog tkiva, koji je obrastao raznim supstratima.
Strani. Čestica bilo kojeg materijala koja je slučajno ušla u krvotok injekcijom ili otvorenom ozljedom.
iz amnionske tečnosti. Rijedak embolus, koji nastaje zbog prodiranja plodove vode u krvotok trudnice. To se dešava sa komplikacijama tokom porođaja.

Samo operacija uklanjanja krvnog ugruška ima poseban naziv - trombektomija. Uklanjanje svih ostalih vrsta embolije objedinjuje se u jedan pojam - embolektomija.

Indikacije i kontraindikacije za embolektomiju

Indikacije za embolektomiju određene su težinom koronarne bolesti, koja se gotovo uvijek javlja zbog kršenja normalne cirkulacije krvi. Također se procjenjuje stanje i performanse pacijenta. konzervativna terapija(uzimanje lijekova, nošenje kompresijske čarape, fizioterapija).

Odluka o potrebi embolektomije donosi se nakon sveobuhvatne dijagnoze koja uključuje EKG, ultrazvuk i kontrastnu magnetnu rezonancu krvnih sudova, angiografiju, kompjuterizovana tomografija. Sve ove studije pomažu u određivanju lokacije embolusa, njegovog tipa, veličine i kritičnosti stanja pacijenta.

Operacija se odgađa ako pacijent ima tešku bolest prateće bolesti, znaci sepse, iscrpljenosti, malignih tumora, posttromboflebotički sindrom. U tim slučajevima pokušavaju pronaći alternativno rješenje problema. Obično je to revizija principa terapijskog tretmana i potraga za novim metodama. Ili otklanjanje kontraindikacija.

Metode rada

Ovisno o lokaciji embolusa i njegovom tipu, liječnik bira jednu od tehnika embolektomije - direktnu ili indirektnu (retrogradnu).

Pravo

Princip od kojeg je započela povijest uklanjanja embolije iz krvnih žila naziva se direktna embolektomija. Sastoji se od ekscizije upravo onog dijela arterije u kojem se nalazi ugrušak kako bi se direktno izvukao. Ali ova metoda zahtijeva prethodno tacna definicija lokacija embolusa.

Kada je prikazano

Embolektomiju je efikasno izvesti klasičnim direktnim putem kada se ugrušak nalazi u femoralnoj, brahijalnoj ili aksilarnoj arteriji, jer lakše im je pristupiti. Također, ova tehnika je indicirana u prisustvu patoloških promjena u strukturi krvnih žila zbog pratećih problema (na primjer, ateroskleroze), ili ako je embolija veliki stari tromb koji je čvrsto srastao sa zidom.

Napredak operacije

Arterija je stegnuta sa obe strane tako da je embolus u sredini. Zid žile se izrezuje poprečnim ili kosim rezom. Uzdužni presjek se rijetko koristi. Embolus se uklanja pincetom, vaskularnom lopaticom ili drugim instrumentom, ovisno o vrsti, veličini i prirodi supstrata. Posuda se šije samousisnim šavnim materijalom.

indirektno

Danas se češće izvodi retrogradna ili indirektna embolektomija, koja uključuje rez na femoralnoj arteriji, umetanje katetera u nju i dolazak do embolusa pomoću elastične cijevi.

Kada je prikazano

Retrogradna embolektomija se radi kada nije bilo moguće precizno odrediti lokaciju embolije; ili ako se nalazi na teško dostupnom mjestu (grane aorte, žile trbušne ili torakalne šupljine).

Napredak operacije

Izvodi se pod kontrolom ultrazvuka. Doktor prvo pokušava da zdrobi veliki embolus (embolotripsija) kako bi otklonio blokadu i ugrušak približio „izlazu“. Ako to ne uspije, koriste se dugi kateter za embolektomiju, kireta, pincete, sonde i drugi instrumenti.

Između ostalog! Embolektomija se obično izvodi u lokalnoj anesteziji, ali teški slučajevi koristi se epiduralna anestezija ili čak maska.

Postoperativni oporavak

Ako je uklonjen manji embolus, u lokalnoj anesteziji i bez komplikacija, pacijent se istog dana šalje kući. On je prikazan odmor u krevetu prvih nekoliko dana bolovanje i dijeta bez šljake za vrijeme zarastanja šavova krvnih žila.

Ako je embolektomija urađena pod opšta anestezija i zakomplikovano preliminarnim pogoršanjem stanja pacijenta, zatim je ostavljen u bolnici na opservaciji. Važno je ne samo vratiti normalnu cirkulaciju krvi, već i spriječiti ponovno stvaranje embolije.

Pacijente koji su podvrgnuti trombektomiji donjih ekstremiteta čeka specifična rehabilitacija. Noge će morati biti zavijene elastičnim zavojima ili kompresijskim čarapama. To će pomoći u održavanju tonusa vena i poboljšanju protoka venske krvi. Postepeno dodavan gimnastičke vežbe za noge.

Šta je embolektomija?

Embolektomija je hirurško uklanjanje embolusa iz krvnog suda. Embolus je strano tijelo koje prolazi kroz njega krvni sud i blokira ga. Začepljenje krvnog suda sprečava ulazak kiseonika u ćelije, što dovodi do odumiranja tkiva. U embolusu se mogu akumulirati bakterije, zrak ili pojedinačni krvni ugrušci. Obično su krvni ugrušci sasvim normalni, tijelo ih proizvodi da obloži ozlijeđeni krvni sud i zaustavi protok krvi. Kada se krvni sud popravi, oni se rastvaraju i tijelo ih apsorbira.

Krvni ugrušci su opasni kada se nakupljaju unutar vena i arterija i blokiraju krvnu žilu, ova vrsta ugruška se naziva tromb.

Ugrušci su također opasni kada se embolija prekine i putuje do važne vene ili arterije. To se obično dešava tek nakon ozbiljne povrede, na primer posle saobraćajna nesreća ili operacije. Embolija može biti opasna po život ako se ugrušak zaglavi u plućnoj arteriji koja ide od srca do pluća, u jednoj od koronarnih arterija koje se nalaze na površini srca ili u jednoj od karotidne arterije, koji se nalaze u vratu i dovode krv u mozak. Ako embolija blokira femoralnu arteriju u nozi, to može dovesti do smrti tkiva i potencijalnog gubitka noge. Ako krvni ugrušak uđe u arteriju u abdomenu, može izazvati bol i povraćanje.

U svakom od ovih slučajeva, embolija se mora ukloniti. hirurški Ova operacija se naziva embolektomija. Embolektomija se obično izvodi u općoj anesteziji, osim ako liječnik ne odluči da bi to moglo biti opasno za pacijenta. U tom slučaju pacijentu će se dati sedativ i lokalni anestetik. Tokom embolektomije, hirurg pravi rez na koži i pronalazi začepljenu arteriju ili venu. Ova arterija se otvara i u nju se ubacuje poseban kateter, koji je šuplja cijev širine olovke i mali balon na napuhavanje na kraju. Ugrušak se aspirira kroz kateter dok se balon naduvava kako bi se izbacio ugrušak. Nakon što se arterija zašije, kirurg će provjeriti da li krv teče kroz arteriju, a zatim će zašiti mjesto reza na koži. Embolektomija je prilično česta procedura koja se brzo izvodi i osoba se brzo oporavlja od nje.

Ove informacije su samo za referencu, obratite se ljekaru za liječenje.

Embolektomija krvnih žila gornjih ekstremiteta može se lako izvesti u lokalnoj anesteziji. On gornji udovi embolektomija se izvodi iz sljedećih pristupa. \

Rame pacijenta koji leži na operacionom stolu postavlja se na drugi uski sto. Nakon preliminarnog zavoja i lokalne anestezije, pravi se uzdužni rez oko 8. cm između unutrašnjeg kondila humerus i srednja linija ramena duž nastavka srednjeg žlijeba biceps mišića. Kubitalnu arteriju prate dvije brahijalne vene pod napetošću tetive bicepsa. Ova tetiva bicepsa dobro se palpira i iz nje se lako može odrediti ispravan smjer. Ovdje, blizu, sa strane medijalnog kondila, prolazi srednji živac. U obliku jedne od rijetkih strukturnih varijanti može se uočiti visoka podjela kubitalne arterije, tada se na ovom mjestu umjesto jedne ulnarne arterije nalaze radijalna i ulnarna arterija. Arterija se oslobađa maksimalno 4 cm iz okolnih tkiva i uzima se na "držač". Iznad podjele arterije na radijalnu i ulnarnu poprečna arteriotomija oko 1/3 širine posude.

Najtanji kateter se koristi na nadlaktici Fogarty. Prvo se ubrizgava prema gore u smjeru subklavijske arterije. Dok prolazite kroz kateter, možete osjetiti kada prođe mjesto gdje se nalazi embolus, neku prepreku. Nakon vađenja mandrana iz katetera, što mu daje krutost, gumeni balon se napuhava dok ne počne lagano fiksirati kateter u lumenu žile. Sada možete početi da ga izvlačite, sa ko- Prvi naduvani balon istiskuje emoil zajedno sa trombom koji se nakupio na njemu. Hirurg sa ovim alatom radi na isti način kao što radi dimnjačar, čisteći dimnjake od čađi. Prilikom čišćenja žile od embolusa na ovaj način potrebno je pripaziti sledeći uslov: žila se postupno sužava prema dolje, pa bi pritisak balona katetera trebao blago da se smanji prema dolje, jer previše rastezanja u posudi koja se sužava može oštetiti intimu, a

Rice. 7-12. Embolektomija sa kateterom Fogarty. Odstranjivanje A) embol i b) distalni tromb, V) Ako je balon previše naduvan, intima može biti pokidana; d) capter Fogarty With naduvani i srušeni balon

ovo oštećeno mjesto u budućnosti može poslužiti kao osnova za ponovnu okluziju (formiranje krvnog ugruška, odvajanje intime) žile.

Nešto iznad Poupartovog ligamenta pravi se rez duž projekcije žile dužine 10 - \2cm. Prilikom izolacije žile potrebno je doći do mjesta odakle polazi duboka femoralna arterija, za svaki slučaj je treba držati na vidiku. Na "držačima" femoralna arterija se uzima centralno i distalno od početka duboke femoralne arterije. Stezaljka se može primijeniti samo kada posuda pulsira pod prstima. Centralnije od izvora duboke femoralne arterije i blizu ovog mjesta, longitudinalna arteriotomija. Ako je potrebno, kateter se može provući kroz ovu rupu u duboku arteriju bedra.

U slučajevima kada se identificira embolija bifurkacije aorte, obje se istovremeno izoluju. loše-

Da nastavite sa preuzimanjem, morate prikupiti sliku:

Embolektomija

Embolektomija se sastoji u uklanjanju embolusa iz lumena arterije kroz rez na njenom zidu, nakon čega slijedi šivanje rane žile. Obično je indicirano u prvih 6-12 sati nakon embolije.

Operativni pristup većini arterija ekstremiteta za embolektomiju provodi se duž projekcijskih linija krvnih žila. U većini slučajeva, čini se da je to prilično jednostavno. Širina pristupa pruža neophodnu delikatnost manipulacija na plovilima.

Tehnika embolektomije

Arterija treba biti izolirana iznad i ispod embolusa. Ako se embolus nalazi u području bifurkacije, tada su izolirane sve tri žile: aferentna i oba eferentna. Kolaterale koji se protežu iz začepljenog suda također treba izolirati, ali nikako podvezati.

Izolacija žile tokom embolektomije mora se provesti vrlo pažljivo, jer svaka gruba manipulacija doprinosi odvajanju embolusa i njegovom prijenosu u perifernu regiju arterijski sistem. Kako bi se izbjegla takva komplikacija, preporuča se prvo izolirati i stegnuti središnji kraj arterije, a zatim nastaviti s dodjelom periferne. Prvo odabir periferni odjel arterije se ne mogu prepoznati kao ispravne, jer se ne zna gdje se nalazi kraj nastavljenog tromba. Nakon što je arterija izolirana, potrebno je za vrijeme njenog otvaranja zaustaviti pristup krvi odabranom segmentu arterije, za šta se ona steže iznad i ispod embolusa gumenim cijevima ili posebnim vaskularnim stezaljkama.

Otvaranje žile (arteriotomija) treba uraditi ispod embolusa ili direktno iznad njega u slučaju embolije u bifurkaciji arterija. Mjesto otvaranja arterije prilikom embolektomije u mnogim slučajevima može biti forsirano, zbog lokalizacije embolusa.

Rez arterije se najbolje izvodi uzdužno, iako neki kirurzi ističu prednost poprečnog reza, što rezultira manjim sužavanjem lumena arterije nakon šivanja. Dužina reza treba da bude 1-2 cm kako bi se slobodno uklonio embolus i pregledala unutrašnja površina žile.

Embolektomija može biti direktna ili retrogradna, ovisno o lokaciji otvora arterije. U direktnoj embolektomiji, arteriotomija se izvodi direktno preko embolije. Ako je gusta, posebno u svježim slučajevima, onda se ponekad sama „rodi“ u rezu arterije. Ako se to ne dogodi, tada se hvata pincetom i uklanja, što se lako postiže slabim prianjanjem embolusa na arterijski zid. Kod starijeg embolusa i prisutnosti proširenog tromba možete koristiti metodu muže embolusa stiskanjem žile između velikog i kažiprsti i klizeći prema rezu, istiskujući tako embolus.

Kada se embol zaustavi na mjestu bifurkacije u obliku "konjanika" ili "husara", bez raširene tromboze, njegovo uklanjanje također ne predstavlja velike poteškoće, ali se mora izvršiti iz lumena obje arterije. Kod rasprostranjene tromboze potrebno je pažljivo ukloniti cijeli tromb iz obje arterije kroz cijelu trombozu. Ponekad se sam trombus proteže nakon embolusa, a zatim, lagano ga hvatajući pincetom, možete ukloniti cijeli nastavak tromba, segment po segment. Međutim, češće se tromb prilikom vađenja mrvi, raspada na komadiće, zatim se mora uklanjati u odvojenim ugrušcima u više koraka posebnim alatima, a ponekad i dodatnim rezovima. Predlaže se u ovim slučajevima embolektomije da se arterija izloži naniže za značajnu dužinu i da se, probijanjem arterije tankom iglom (u donjem uglu rane), izvrši retrogradno ispiranje tromba Ringerovom otopinom kroz rez. napravljen iznad embolusa. Umjesto punkcije arterije može se izvršiti arteriotomija, kroz koju se ispiru nastavljeni tromb. U tu svrhu koristi se i sukcija proširenog tromba mekim tankim kateterom umetnutim u lumen arterije (Moko-ova metoda).

Da bismo bili sigurni u odstranjivanje embolusa i cijelog proširenog tromba, potrebno je provjeriti obnavljanje krvotoka na oba kraja arterije. Da biste to učinili, arterija se oslobađa od stezaljke koja je komprimira, prvo s perifernih, a zatim sa središnjih krajeva. Kod totalne embolektomije, krv mora biti istisnuta iz distalnog kraja arterije. Ako krv dolazi bez ikakvog pritiska, to znači da krvna žila nije potpuno oslobođena tromba ili da postoji drugi ispod prvog embolusa. Čini se da je lakše provjeriti središnji kraj arterije; često nakon uklanjanja glavne mase embolusa, preostali dijelovi se ispiru silom protokom krvi.

U nekim slučajevima kada direktna embolektomija nije moguća, preporučuje se retrogradna embolektomija. Najčešće se ova metoda koristi za emboliju bifurkacije aorte, koristeći embolotripsiju (drobljenje embolije). Ako je embolotripsija nemoguća ili ne uspije, koriste se tupa duga kireta, razne meke sonde i pincete, uretralne sonde i ne-latonski kateteri. Ovi instrumenti uvek uspevaju da odlepe embol sa vaskularnog zida.

Embolektomija instrumentom, bez obzira kako se izvodi, ne garantuje opasnost od sekundarne tromboze, jer se manipulacije uvijek izvode naslijepo i lako dovode do oštećenja intime žila. Mnogo manje opasno je "muženje" embolusa iz lumena arterije, ali nije uvijek tehnički izvodljivo. Sve manipulacije na centralnom segmentu arterije treba izvoditi uz zatvaranje njenog perifernog kraja, gdje komadići krvnog ugruška mogu pasti i uzrokovati nove embolije.

Nakon potpunog uklanjanja embolusa i nastavljenog tromba iz lumena arterije i nakon provjere obnavljanja protoka krvi, potrebno je zašiti ranu arterije. Šav arterije je jedan od važne tačke, Od njega uglavnom zavisi od prognoze embolektomije.

Neophodno je da prilikom njegove primjene dođe do minimalnog sužavanja lumena arterija i da ne doprinosi nastanku postoperativne tromboze.

Za uspjeh vaskularnog šava tokom embolektomije moraju biti ispunjeni sljedeći uslovi:

pridržavanje stroge asepse tokom operacije;
zaštita šavova od kontakta s krvlju;
prevencija traume endotela i odbijanje upotrebe bilo kakvih antiseptika.

zdravo:

Povezani članci:

Dodajte komentar Otkažite odgovor

Povezani članci:

Medicinski sajt Surgeryzone

Podaci nisu indikacija za liječenje. Za sva pitanja potrebna je konsultacija ljekara.

Povezani članci:

Embolektomija prema Fogartyju

Kada je u pitanju hirurško lečenje embolije, najčešće se radi o emboliji krvnih žila ekstremiteta. Embolektomiju, koju angiološki hirurg naziva i „apendektomija“, takođe treba da obavljaju opšti hirurzi.

Dijagnoza embolije žila ekstremiteta općenito nije tako teška. Simptomi se razvijaju trenutno. Savršeno zdrava osoba (koja je, naravno, imala razlog koji je izazvao emboliju) iznenada osjeti neočekivano oštra bol u povređenom ekstremitetu. Ovaj bol se javlja istovremeno sa embolizacijom. Arterijska cirkulacija u ovom ekstremitetu je blokirana. Sama radnja embolusa, koja izaziva određenu reakciju okolnih tkiva, kao i ishemija i bol koji je prati, dovode do vazospazma. Ud vrlo brzo poprima kadaverično bljedilo. Zastoj u venama safene uzrokuje karakterističnu cijanotičnu vensku boju, nazvanu mramor. Nakon prestanka krvotoka, funkcionalan ishemijski poremećaji. Ovi poremećaji se prvo manifestuju delimičnim gubitkom osetljivosti i gubitkom, a zatim totalno odsustvo pokreta. Distalni dio ekstremiteta postepeno postaje hladan, njegov volumen se u početku ne mijenja, a zatim se nešto smanjuje.

Najprije se mora razlikovati arterijska embolija akutna blokada duboke vene (phlegmasia coerulea dolens i Paget-Schroetterov sindrom). Razlika u mehanizmima nastanka ova dva procesa leži u razlici u njihovim simptomima. Kod embolije je blokiran protok krvi, krv otiče iz ekstremiteta, koji postaje blijed i hladan. Kod začepljenja dubokih vena, odliv krvi pati, ona nastavlja teći do ekstremiteta („pump up”) arterijske krvi. Ud postaje edematozan, njegov volumen se povećava. Na periferiji je arterijska cirkulacija krvi komprimirana. Dakle kršenje arterijska cirkulacija u ovom slučaju samo sekundarno. Potrebno je razlikovati emboliju od akutne arterijska trombozašto je često povezano sa značajnim poteškoćama. Trombozu treba uzeti u obzir ako je riječ o starijem pacijentu, kliničku sliku bolest je subakutna, a anamneza uključuje aterosklerozu ili disbaziju. U slučaju ozbiljne sumnje na trombozu indikovana je angiografija, jer pokušaj "embolektomije" može biti neuspješan.

Svrha embolektomije nije samo spašavanje ekstremiteta, već je vraćanjem cirkulacije krvi potrebno u potpunosti očuvati funkciju ekstremiteta.

U slučaju embolije bifurkacije trbušnog dijela aorte, zajedničke ilijakalne arterije, vanjske ilijakalne femoralne, poplitealne, subklavijske, aksilarne, brahijalne arterije ili arterije podlaktice, u svakom slučaju treba pokušati embolektomiju do razvoja ireverzibilnih procesa koji dovode do pojave gangrene i, stoga, obavezne amputacije zahvaćenog ekstremiteta. prethodno razmatrano neophodnim rokovima rad (do 8-10 sati) su sada prošireni i nemaju takve od velikog značaja. Ako u tkivima ekstremiteta nije došlo do nepovratnih promjena, embolektomija se može izvesti čak i za jedan dan.

Uzdržite se od operacije i počnite konzervativno liječenje javlja se u slučajevima kada

i kada opšte stanje bolesnik je toliko težak da čak i mala intervencija može postati nepodnošljiva (ovdje treba napomenuti da je autor ipak uspio izvesti uspješnu embolektomiju kod mnogih pacijenata nekoliko sati nakon pojave svježeg infarkta miokarda);

b) kada se masivna embolija cerebralnih žila javlja istovremeno sa uništavanjem njegove supstance;

c) kada periferni i kolateralni krvotok nije poremećen nakon nastanka embolije.

Za procjenu održivosti tkiva ekstremiteta može se koristiti sledeće simptome: rasprostranjena nekroza, destrukcija kože na velikoj površini, teška ukočenost mišića sa mišićnom kontrakturom, posebno kada postoji septičko stanje. Sve to čini embolektomiju neperspektivnom, jer se ekstremitet ne može spasiti.

Iskustvo pokazuje da se embol gotovo uvijek zaglavi na mjestu gdje krvna žila daje granu ili suženje. Dakle, sljedeća mjesta na gornjem ekstremitetu su tipične lokalizacije za emboliju: prostor između skalenskih mišića, mjesto podjele brahijalne arterije sa ishodištem duboke brahijalne arterije, mjesto podjele na radijalnu i ulnarnu arteriju; na donjem ekstremitetu mesta sedimentacije embolije su: na bifurkaciji trbušnog dela aorte, na mestu razdvajanja ilijačnih arterija, spoljašnja i unutrašnja, na mestu nastanka duboke arterije bedra od femoralna arterija, na izlazu iz mišićnog prostora mišića abduktora, gdje je mjesto grananja na prednju i stražnju tibijalnu arteriju.

Trenutno, kada se radi indirektna embolektomija, tačna lokacija embolusa nije toliko važna kao u danima kada se radila direktna embolektomija. Bilo koji embolus se može dosegnuti i ukloniti sa određenih tipičnih mjesta.

Lokalizacija embolusa može se bez većih poteškoća odrediti konvencionalnim metodama fizičkog pregleda. Ako se na jednoj od femoralnih arterija može palpirati pulsacija, a na drugoj je nema, onda govorimo o emboliji ilijačne arterije.

Kada nema pulsacije obje femoralne arterije, onda možemo govoriti o embolusu, koji je u obliku jahača osedlao bifurkaciju trbušne aorte. Osetljivost u ovom slučaju već je odsutna na butini. Ako je pulsacija femoralne arterije očuvana, međutim ekstremitet ispod koljena je hladan, a osjetljivost i kretanje na stopalu poremećeni, onda govorimo o začepljenju femoralne arterije i duboke arterije natkoljenice embolom. Ako embolus začepi samo površinsku femoralnu arteriju, a duboka femoralna arterija je slobodna, tada osjetljivost i pokret izostaju samo na periferiji. Obično je nivo blokade embolom za jedan segment viši od simptoma koji karakterišu ovu blokadu.

Tehnika operacije

Hirurška intervencija se izvodi gotovo isključivo uz upotrebu katetera sa balonom po Fogarty metodi. Žičana petlja se može koristiti za olakšavanje izolacije značajno fiksiranog embolusa u kasnoj operaciji.

Fogarty kateter se sastoji od sintetičke cijevi dužine 80 cm i prečnika 1-3 mm, na čijem se zaobljenom kraju nalazi mali gumeni balon na napuhavanje. Njegov suprotni kraj stavlja se na špric, pomoću kojeg se limenka može naduvati do potrebne veličine.

Embolektomija krvnih žila gornjih ekstremiteta

Embolektomija krvnih žila gornjih ekstremiteta može se lako izvesti u lokalnoj anesteziji. Na gornjim ekstremitetima embolektomija se izvodi iz sljedećih pristupa.

Rame pacijenta koji leži na operacionom stolu postavlja se na drugi uski sto. Nakon preliminarnog omotanja i lokalne anestezije, pravi se uzdužni rez dužine oko 8 cm između unutrašnjeg kondila humerusa i srednje linije ramena duž nastavka srednjeg žlijeba mišića bicepsa. Kubitalnu arteriju prate dvije brahijalne vene pod napetošću tetive bicepsa. Ova tetiva bicepsa dobro se palpira i iz nje se lako može odrediti ispravan smjer. Ovdje, blizu, sa strane medijalnog kondila, prolazi srednji živac. U obliku jedne od rijetkih strukturnih varijanti može se uočiti visoka podjela kubitalne arterije, tada se na ovom mjestu umjesto jedne ulnarne arterije nalaze radijalna i ulnarna arterija. Arterija se izdvaja za maksimalno 4 cm od okolnih tkiva i uzima se na "držač". Iznad podjele arterije na radijalnu i ulnarnu, izvodi se poprečna arteriotomija otprilike 1/3 širine žile.

Fogarty kateter najtanje veličine koristi se na nadlaktici. Prvo se ubrizgava prema gore u smjeru subklavijske arterije. Dok prolazite kroz kateter, možete osjetiti kada prođe mjesto gdje se nalazi embolus, neku prepreku. Nakon vađenja mandrana iz katetera, što mu daje krutost, gumeni balon se napuhava dok ne počne lagano fiksirati kateter u lumenu žile. Sada možete početi da ga vadite, pri čemu napuhani balon gura embolus zajedno sa trombom koji se nakupio na njemu. Hirurg sa ovim alatom radi na isti način kao što radi dimnjačar, čisteći dimnjake od čađi. Prilikom čišćenja žile od embolusa na ovaj način mora se poštovati sljedeći uvjet: posuda se postupno sužava prema dolje, pa bi pritisak balona katetera trebalo lagano da se smanji naniže, jer previše rastezanja u suženoj žili može oštetiti intimu, a ovo oštećeno područje može dalje poslužiti kao osnova za ponovnu okluziju (formiranje krvnog ugruška, odvajanje intime) žile.

Mora se paziti da kateter dalje ne pukne rez napravljen u arteriji. Osim toga, velika je greška kada se kao rezultat nepažljivo obavljene intervencije uz kateter odstranjuje oštećeno i potrgano područje intime.

Nakon uspješnog uklanjanja embolusa slijedi pulsirajuće krvarenje. Sljedeća faza kateterizacije je prolazak vaskularnog korita u distalnom smjeru, do njegovog kraja. Sonda, kada se provodi u distalnom smjeru, obično odmah ulazi u radijalnu arteriju, koja je u svom smjeru, takoreći, nastavak kubitalne arterije. Laganim pritiskom prsta duž krvnog suda možete pomaknuti kateter u njega ulnarna arterija. Ako se kateter vrati bez trombotičnih masa i povrati se dobar protok krvi, onda je to indikacija za završetak kateterizacije.

Arterijski rez se zatvara kontinuiranim madracnim šavom. Uz dovoljno pouzdano zatezanje niti, stvara se pouzdano brtvljenje kada se nanese čvor.

Embolektomija krvnih sudova donjih ekstremiteta

Za embolektomiju donjih udova zajednička femoralna arterija je izložena ispod Poupartovog ligamenta. Pacijent se postavlja na operacijski sto na leđa, ispod butine se postavlja kruta ravna podloga uz pomoć koje se dobro podiže operacijsko polje. Prolaz arterije odgovara Kenovoj liniji koja povezuje sredinu Poupartovog ligamenta sa medijalni kondil kukovi.

Embolektomija iz femoralne arterije pomoću Fogartyjevog katetera

U slučajevima kada je identificirana embolija bifurkacije aorte, obje femoralne arterije se istovremeno izoluju. Kateter se ubacuje kroz jednu od femoralnih arterija, a na drugu se stavlja stezaljka.

Prvo se embolije uklanjaju iz središnjeg dijela vaskularnog kreveta, a kada se pulsacija obnovi, žila se ispere pulsirajućim protokom krvi. Zatim se u distalnom smjeru kateter sa balonom na napuhavanje propušta kroz površinske i duboke femoralne arterije. Nakon toga se s ove strane na žilu nanosi stezaljka, a po potrebi se kateterizacija na isti način vrši i s druge strane. Prije zašivanja rupa u posudama, ponovo se isperu krvlju. Ovakvim ponovljenim pranjem mogu se isprati krvni ugrušci koji ostaju na bifurkaciji aorte ili doneti s druge strane. Mogu se nalaziti iu području istisnutom stezaljkama.

Rez krvnog suda treba, ako je moguće, zatvoriti jednostavnim kontinuiranim šavom.

Embolektomija je jedna od najefikasnijih i efikasne operacije na plovilima. Ova operacija je povezana s vrlo malom intervencijom koja ne uzrokuje veliki stres za pacijenta. Ako je uspješna, odmah postaje očigledan dobar rezultat operacije: puls koji je ranije nije bilo jasno se palpa, stanje pacijenta se poboljšava, izgled uda i njegova funkcija također se poboljšavaju i ubrzo se vraćaju u normalu.

← prethodni
Hirurške intervencije za aneurizme
Obnavljanje prohodnosti krvotoka nametanjem bajpas šanta ("by-pass" prema Klinlinu)
sljedeći →

st. Vorovskogo, d. 64, Čeljabinsk, Čeljabinska oblast,

Obrazovne osnove odsjeka CHOKB br. 1, ul. Vorovskogo, d. 70 Klinika SUSMU, ul. Cherkasskaya, d. 2 MBUZ GB br. 6, ul. Rumjanceva, 24

Odeljenje za bolničku hirurgiju Južno-uralski državni medicinski univerzitet - postdiplomsko obrazovanje lekara u sledećim specijalnostima: opšta hirurgija, kardiovaskularna hirurgija (angiohirurgija, kardiohirurgija).

Informacije objavljene na stranici namijenjene su profesionalcima i ne mogu se koristiti kao vodič za samoliječenje. Administracija stranice nije odgovorna u slučaju štete uzrokovane korištenjem informacija objavljenih na ovoj stranici.

Embolektomija i trombektomija. Postoje dva načina embolektomije - direktna i indirektna (slika 8).

Za direktnu embolektomiju arterija je izolirana i otvorena na mjestu embolije.

Operaciju je prvi izveo I.F. Sabaneev 1895. godine neuspješno (pacijent je umro), a Francuz Labey 1911. godine - uspješno. Neophodan uslov za upotrebu direktne metode je određivanje tačne lokalizacije embolusa prema kliničkim ili angiografskim podacima.

Tehnika operacije je sljedeća. Na mjestu embolusa izolirana je arterija. Nije preporučljivo koristiti vaskularne stezaljke za stezanje krvnih žila (uzimaju se na gumene držače) u prisustvu proširenog tromba, kako ne bi došlo do njegovog drobljenja i fragmentacije. Arteriotomija se izvodi iznad embolusa ili nešto distalnije od njega.

Preferiramo poprečnu ili kosu arteriotomiju. Uzdužna disekcija se koristi na arterijama velikog kalibra, sa patološkim promjenama na zidu žila, uzimajući u obzir mogućnost primjene tromboendarteriektomije.

Embolus se uklanja pincetom, vaskularnom lopaticom, metodom “muženja” kliznim pokretima, stiskanjem arterije između prstiju I i II (slika 9, a, b). Ako embol nije zalemljen za intimu, on se istiskuje („rađa“) krvotokom (slika 9, b).

Za indirektnu embolektomiju arterija na mjestu embolusa nije izolirana, ali se embolus i tromb uklanjaju kroz lako pristupačne za izolaciju perifernih sudova koristeći posebne alate i tehnike.

Arteriotomija se izvodi proksimalno (retrogradno uklanjanje mjesta okluzije, često na znatnoj udaljenosti od njega.

Rice. 8. Direktan dijagram (a, 6) i indirektni (u, G) embolektomija; V- ortogradna i retrogradna indirektna embolektomija balon kateterom (strelica pokazuje smjer protoka krvi)

Rice. 9. Šema metoda embolektomije. Uklanjanje embolusa:

A- način "muženja";

b- pinceta;

V- mlaz krvi;

g - uz pomoć vakuumskog usisavanja;

d- retrogradno ispiranje arterije tečnošću pod pritiskom;

e- Wolmarov prsten ili Shalimovov intima-trombekstraktor;

i- balon kateter;

s - Dormia kateter;

I- metoda kompresije embolije) ili distalna (ortogradna indirektna embolektomija)

Prvi pokušaj retrogradnog uklanjanja embolusa iz aorte kroz femoralnu arteriju pomoću pletenog katetera pripada R. R. Vredenu (1897). Handley (1907) je u tu svrhu primijenio tehniku usisavanja pomoću katetera, Key (1936) - kiretu, Griffiths (1938) - metalnu žicu savijenu poput vadičepa, Willman i Han Ion (1959) - vakuum ekstrakciju (sl. 9). , G) kroz staklenu cijev ili plastični kateter umetnut u arteriju. Lerman i koautori (1930), Olwin i koautori (1953) i drugi koristili su tehniku retrogradnog ispiranja krvnih ugrušaka između dvije arteriotomije (slika 9, d), Vollmar i Erich (1963) - poseban alat sa prstenom („ringstripper“, sl. 9 , e) Fogarty i saradnici (1963) - balon kateteri (slika 9, i), Wandt (1973) - petlja za uklanjanje kamenca iz bešike (slika 9, h). U nekim slučajevima, kompresija se može koristiti usput. vaskularni snop(Sl. 9, i).

Poslednjih godina indirektna tromboembolektomija dobija vodeću važnost. Preduvjet za njegovu provedbu je prisustvo specijalnih alata, kao i odsustvo aterosklerotskih promjena na vaskularnom zidu i izražena adhezija embolusa na intimu.

Balon kateteri trenutno se najčešće koriste za uklanjanje krvnih ugrušaka i embolija. Godine 1963. američki hirurzi (Fogarty et al.) predložili su kateter dužine do 80 cm sa gumenim balonom na naduvavanje na vrhu za retrogradnu embolektomiju. U Sovjetskom Savezu, balon sonde za uklanjanje embolije i tromba razvilo je Lenjingradsko proizvodno udruženje Sever zajedno sa Istraživačkim institutom za kliničku i eksperimentalnu hemiju.

rurgii Ministarstva zdravlja SSSR-a. Dolaze u različitim prečnikima (br. 1-6) i po svojim performansama nisu inferiorni u odnosu na najbolje strane uzorke.

Nakon arteriotomije lako dostupnog dijela arterije, sonda se provlači izvan embolusa između njega i zida žile ili kroz masu tromba. Zatim se balon napuni otopinom natrijum hlorida i sonda se ukloni zajedno sa trombom reverznom trakcijom. Ovaj postupak se ponavlja nekoliko puta dok se lumen žile potpuno ne oslobodi.

Upotreba Fogarty sonde pokazala se efikasnom u uklanjanju embolija i tromba iz aorte, perifernih arterija i velikih vena.

Najveće poteškoće pri operaciji embolektomije mogu nastati pri uklanjanju proširenog tromba i drugih "podnih" embolija iz distalnog vaskularnog korita, posebno pri operacijama u kasnom periodu nakon početka embolije. Operacija se ne može smatrati uspješnom dok se ne postigne potpuno oslobađanje krvnih sudova od krvnih ugrušaka (V. S. Savelyev, I. I. Zatevakhin, 1970; Crawford, De Bakey, 1956).

Najefikasnija u tu svrhu je upotreba Fogarty balon katetera. Kod nekih pacijenata je efikasno retrogradno ispiranje između dvije arteriotomije. Suština potonjeg je da se topli fiziološki rastvor sa heparinom ubrizgava pod retrogradnim pritiskom nakon arteriotomije u distalni dijelovi plovilo.

Manje efikasna je metoda vakuum ekstrakcije. Prilikom aspiracije kateter odgovarajućeg prečnika, isečen pod pravim uglom, se ubacuje u arteriju sve dok ne naiđe na opstrukciju. Zatim se spaja na vakuumski usis ili špric koji dobro pristaje. Stvaranjem negativnog pritiska do 1 atm kateter se pažljivo uvlači i tromb se uklanja.

Rice. 10.Šema trombektomije iz distalnog vaskularnog kreveta pomoću modificiranog katetera sa dva balona (1 i 2)

Ako nije moguće ukloniti krvne ugruške iz žila potkoljenice konvencionalnim balon kateterom, koristimo balon kateter koji smo modificirali (zajedno sa A. S. Mazaevom i dr.), koji se uvodi retrogradno kroz arteriotomiju stražnjeg dijela. tibijalna arterija u predjelu medijalnog malleola. Ima uređaj za spajanje dva katetera u seriju, što omogućava njihovo izvođenje u krug pomoću dva kertridža (Sl. 10).

Nakon uklanjanja embolusa i tromba provjerava se prohodnost arterije probnim puštanjem krvi iz njenih distalnih i proksimalnih segmenata. Snažan pulsirajući protok krvi iz centralno odjeljenje arterija ukazuje na potpuno uklanjanje embolusa. Od distalnog segmenta postoji prilično jak

nepulsirajući retrogradni protok krvi. Nedostatak protoka krvi u centralnim ili perifernim dijelovima arterije pokazatelj je nepotpunog uklanjanja embolije, moguće "podne" embolije ili prisutnosti proširenog tromba, te je stoga potrebno nastaviti s pokušajima potpuno izdanje plovilo

Nakon uklanjanja embolije i tromba, proksimalni i distalni dijelovi arterije se ubrizgavaju s otopinom heparina; do distalnog vaskularni krevet cilj* je davanje vazodilatatora (2 ml 2% rastvor papaverina ili no-shpy). Operacija se završava nametanjem vaskularnog vrata na arteriju. Poprečna rana art< рии ушивают непрерывным обвивны швом, продольную - с использов; нием аутовенозной заплаты или обви] ным продольным швом при диаметр сосуда больше 8 мм.

Trombendarterektomija.

Ova metoda deobliteracije koristi se kod degenerativnih i upalnih promjena vaskularnog zida, najizraženije u intimi zbog ateroskleroze, endarteritisa, posttromboembolijske obliteracije. Piling obturirajućeg supstrata lakše se postiže izraženom, „zrelom“ aterosklerotskom lezijom stijenke žile, dok je u prisustvu pojedinačnih aterosklerotskih plakova sa područjima blago promijenjene intime između njih tehnički teško ili nemoguće potpuno ukloniti. intima. Značajne poteškoće nastaju i kod ateromatoznih ulceracija, dubokih fokalnih kalcifikacija ili sklerotične degeneracije cijelog vaskularnog zida. Stoga kod nekih pacijenata nije moguće izvesti tromboendarteriektomiju. Često je nemoguće identificirati ove pacijente prije operacije, pa je uvijek potrebno biti spreman za korištenje vaskularne transplantacije. Sa određenim stepenom verovatnoće se može pretpostaviti da je kod pacijenata starijih od 55 godina sa trajanjem bolesti dužim od 2 godine aterosklerotski proces u sudu u fazi kada je indikovana deobliteracija (Vollmar, 1967).

Odvajanje obturirajuće podloge vrši se između unutrašnje i srednje ljuske (duž unutrašnje elastične membrane), u mišićni sloj(lako odrediti prisustvom kružnog mišićna vlakna) ili vani mišićna membrana na način da praktično ostaju samo adventicija i vanjska elastična membrana (slika 11). Međutim, čak iu ovom drugom slučaju vaskularni zid arterije ekstremiteta obično ostaju prilično jake i dobro utemeljene.

Postoje dvije glavne metode operacije - otvorena i poluotvorena (poluzatvorena) endarterektomija. Neki autori razlikuju i zatvorenu tromboendarteriektomiju (MD Knyazev et al., 1971).

Otvorena endarterektomija.Okludirani segment arterije se izoluje ovom metodom u cijelosti, a njegova rekanalizacija se izvodi na nekoliko metoda. Hirurg nakon uklanjanja vidi čitav obturacijski supstrat i unutrašnju površinu žile. Ovo omogućava temeljito uklanjanje unutrašnje obloge i osigurava glatku unutrašnju površinu posude.

Kod klasične metode otvorene endarterektomije, izmijenjena intima i tromb se uklanjaju kroz široki uzdužni presjek arterije kroz okludirani segment (slika 12). Na velikim žilama promjera većeg od 8 mm, uglavnom aorte i ilijačne arterije, presjek se šije uvijajućim šavom (Dickinson et al., 1967; Spiro, Cotton, 1970). Kako bi se spriječila vazokonstrikcija sredine kalibar, na primjer, femoralne, poplitealne, brahijalne arterije, plastificirane su dugim autovenskim zakrpom iz velikog saphenous vena(B. V. Petrovsky et al., 1965; K. Yu. Litmanovich, 1967, itd.). Trenutno se ova metoda rijetko koristi - kod ograničenih (5-8 cm) okluzija velikih ili srednjih arterija (zajednička ilijačna, zajednička femoralna), najčešće u kombinaciji sa autovenskom lateralnom plastikom ili kao dodatna intervencija prilikom rekonstrukcije bajpas graftom.

Rice. jedanaest. Slojevi zida arterije, duž kojih se trombintimalni sekvestar odvaja tokom trombo-endarterektomije, zavisno od prirode patološki proces:

uklanjanje tromba C), endarterektomija duž unutrašnje elastične membrane (2). u mišićnom sloju(4)

Ne razlikuje se značajno od klasične metode otvorene endarterektomije kroz višestruke arteriotomije u području okludiranog segmenta. Trenutno se ova operacija također obično ne koristi.

Prednost otvorene metode je što se izmijenjena intima pažljivo uklanja pod vizualnom kontrolom i osigurava relativno glatka unutrašnja površina žile. Međutim, metoda ima niz nedostataka, koji se posebno otkrivaju kada se endarterektomija izvodi na velikom području: trauma, jer je presjek kolaterala neizbježan; sklonost trombozi zbog disekcije zida u znatnoj mjeri, nakon čega slijedi njegovo šivanje; dugotrajnost operacije zbog izolacije cijelog začepljenog područja vaskulature i šivanja velikog defekta. Ova posljednja okolnost također uzrokuje dugotrajan poremećaj cirkulacije krvi u tkivima, što često dovodi do kompliciranog zacjeljivanja rana.

Rice. 12. Shema faza otvorene endarterektomije

U prvoj varijanti, opturirani segment arterije je izolovan cijelom dužinom sa presjekom kolaterala. Arterija se prelazi distalno od mjesta okluzije i, pomoću vaskularne lopatice, obturirajući tromb, adventiciju i

mišićna membrana je okrenuta naopačke do kraja tromba. Potonji se uklanja u jednom gipsu, ostaci intime se uklanjaju s unutrašnje površine posude. Nakon toga se arterija ponovo „zašrafi“ i anastomozira distalnim krajem arterije s kraja na kraj.

Ovu operaciju koristimo u rekonstrukciji segmentnih aterosklerotskih okluzija manjeg obima u aorto-ilio-femoralnoj regiji. Ovom tehnikom često je moguće spasiti unutrašnju ilijačnu arteriju.

U drugoj metodi, okludirani segment arterije se potpuno izoluje sa presjekom kolaterala i resecira. Izvan hirurške rane, vanjski omotač se odvaja od obturirajućeg sekvestra verzijom, kako je gore opisano. Izvodi se vizualna revizija unutrašnje površine žile, uklanjaju se ostaci intime, nakon čega se posuda „zašrafi“ natrag, provjerava nepropusnost i nanose dvije anastomoze s kraja na kraj. Dobijte u suštini autoprotezu krvnog suda.

Prednost metode everzije u odnosu na druge metode otvorene endarterektomije je u tome što nema potrebe za longitudinalnom disekcijom arterije i naknadnom lateralnom autovenskom plastikom. Everziona endarterektomija zadržava glavne nedostatke otvorene metode: traumu, ukrštanje svih kolaterala i nervnih veza. Metoda everzije se trenutno koristi i u rekonstrukciji aorto-ilio-femoralnog segmenta (M. D. Knyazev i sar., 1971; M. V. Danilenko i sar., 1976). Rezultati operacije su, prema brojnim autorima (Connolly, Stemmer, 1970, 1972, itd.), bolji nego kod aortofemoralnog bajpasa sa aloprotezom. Međutim, everziona endarterektomija se ne može uvijek izvesti, posebno u slučaju teške sklerotične degeneracije cijelog zida arterije, njene kalcifikacije i „nezrele“ aterosklerotične lezije.

Imajući iskustva u primjeni eversion endarterektomije u rekonstrukciji aortoilijakalnog segmenta i, kod malog broja pacijenata, u površinskoj femoralnoj arteriji, uvjerili smo se da ova metoda nema prednosti u odnosu na bajpas grafting i resekciju protezom. Ovu metodu trenutno rijetko koristimo.

Poluotvorena endarterektomija Suština metode je u tome da se tromb i izmijenjena intima odstranjuju kroz odvojena, najčešće 1-2 mala reza arterije uz pomoć specijalnih alata. Ovu metodu trenutno koriste brojni autori u rekonstrukciji plovila velikog i srednjeg kalibra.

Prednosti poluzatvorene metode: manja invazivnost, veća fiziologija operacije, jer je moguće sačuvati važne kolaterale, nervne veze i krvne sudove koji opskrbljuju arterijski zid. Ove okolnosti stvaraju povoljne uslove za regeneraciju vaskularnog endotela. Važne okolnosti su i kraće trajanje operacije i mali rezovi na arteriji, što smanjuje rizik od tromboze.

Tehniku operacije kroz dva reza na arteriji razvili su Cannon i Barker (1953, 1955). Obturacijski segment arterije nije izoliran cijelom dužinom, već u njenim proksimalnim i distalnim dijelovima. Na tim mestima se arterija secira uzdužno (presek dužine 2-2,5 cm), odlepi se obturacioni sekvestar i ukloni kroz rupe specijalnim alatima (Sl. 13). Cannon je predložio vaskularnu rašpicu u obliku prstena pričvršćenog na žbicu. Prsten se stavlja na tromb, a zatim napreduje duž njega u potrebnom sloju, ljušteći vanjsku ljusku. Vollmar (1966, 1967) smatra da je princip spiralne disekcije pomoću prstena koji je predložio, smješten pod uglom od 135° u odnosu na iglu, važan za uspješno odvajanje obturirajućeg cilindra. Translatorno-kružnim pokretima prstena olakšava se odvajanje tromba. Instrument se ubacuje retrogradno. Autor smatra da je poluzatvorena endarterektomija metoda izbora za rekonstrukciju okluzije perifernih arterija ekstremiteta.

Rice. 13. Šema poluotvorene tromboendarterektomije:

/ - faze operacije izvedene uz pomoć intime trombekstraktora našeg dizajna i Wolmarovog prstena;

2 - Instrumenti za endarterektomiju tromba

A - Cannon ring;

b - prsten Krakova - Zolotorevsky;

V- Vollmar prsten;

G- disektor Lee Veen;

d- intimo-thrombextractor našeg dizajna)

U cilju što manje traume, N. I. Krakovsky (1959) je predložio modifikaciju operacije poluzatvorene endarterektomije iz jedne incizije arterije koristeći vaskularni raspator originalnog dizajna. Za razliku od topovskog prstena, radni dio vaskularnog raspatora je napravljen u obliku metalne cijevi, koja se stavlja na krvni ugrušak. Ova karakteristika alata osigurava stabilnost raspatora prilikom odvajanja tromba i njegovo napredovanje bez izobličenja i pomaka. Opisanu modifikaciju poluzatvorene endarterektomije autor je koristio uglavnom kod pacijenata sa obliterirajućim endarteritisom, kada je tromb dovoljno jak, tanak i ujednačenog prečnika. Instrumenti s radnim dijelom u obliku prstena imaju nedostatak što s nejednakim promjerom krvnih ugrušaka u različitim dijelovima žile, kao i labavom strukturom krvnog ugruška, karakterističnom za aterosklerotsku okluziju, nastaju značajne tehničke poteškoće ili operacija na poluzatvoren način ne uspijeva.

Ova razmatranja su dovela do traženja novog dizajna instrumenata i metoda za poluotvorenu endarterektomiju.

Rice. 14. Intimotrombekstraktor našeg dizajna (1 - prednji; 2, 3 - bočne, rezne ivice poluprstena)

Mi (A. A. Shalimov i dr., 1973.) razvili smo intimo-trombex-traktor, čija je odlika da je radni dio, za razliku od gore opisanih uređaja, napravljen u obliku poluprstena, koji ima napredni

zajednička rezna ivica tipa raspatora, smeštena u njegovom središnjem delu, i dve rezne ivice postavljene iza nje, smeštene na bočnim površinama ovog poluprstena (sl. 14). Alat se sastoji od drške, šipke i radnog dijela. Izrađuje se u 6 verzija sa različitim radijusom i dužinom luka poluprstena, kao i različitim dužinama štapa.

Poluotvorenu endarterektomiju obično izvodimo uzdužnom arteriotomijom. Određuje se optimalni sloj za odvajanje trombin-timalnog sekvestra, u koji se ubacuje radni dio instrumenta. Translatorno-rotacijskim pokretima tromboekstraktora intime, centralna i bočna rezna ivica razdvajaju adhezije između trombotičke mase i vanjske ljuske stijenke žile. Nejednaki promjer krvnih ugrušaka u različitim dijelovima žile nije prepreka za izvođenje endarterektomije. Drška i elastična šipka osiguravaju potrebnu stabilnost rašpice i smjer njenog kretanja. Konačno uklanjanje tromba nakon njegovog odvajanja može se provesti konvencionalnom vaskularnom stezaljkom.

Endarterektomija tromboekstraktorom intime izvedena je u roku od 4 godine kod više od 70 pacijenata sa okluzijama perifernih arterija. Upotreba tromboekstraktora male intime bila je efikasna i kod operacija na žilama relativno malog kalibra: duboke femoralne, unutrašnje ilijačne, stražnje tibijalne arterije. Kliničko iskustvo je pokazalo efikasnost, pouzdanost i jednostavnost upotrebe instrumenta. Perforacija arterijskog zida uočena je kod izolovanih pacijenata sa sklerotičnom degeneracijom zida krvnih sudova sa kalcifikacijama plaka i ulceracijom.

Posebno je efikasna upotreba intime tromboekstraktora u kombinaciji sa gasnom karbodisekcijom. Metoda gasne disekcije, koju su 1964. godine prvi put predložili Nelson i Sander za odvajanje tkiva, našla je primenu u rekonstruktivnoj hirurgiji. Koristi se za deobliteraciju perifernih arterija ekstremiteta, renalnih, karotidnih i koronarnih arterija (A. A. Shalimov i sar., 1973; Kaplit i sar., 1967; Brunner, 1970).

Rice. 15.Šema gasnog karbodisektora

Metodu gasne endarterektomije koristimo od 1972. godine.

Suština metode karbodisekcije leži u subadvencijalnom ubrizgavanju kontroliranog mlaza ugljičnog dioksida, koji omogućava eksfolijaciju trombintimnog aterosklerotskog supstrata s vanjske ljuske. Dobra fizička topljivost ugljičnog dioksida u krvi (0,48 ml ugljičnog dioksida na 1 ml krvi), kao i njegova sposobnost da se hemijski otapa, veže u obliku bikarbonata, gotovo u potpunosti eliminira rizik od plinske embolije (Sawyer et al. al., 1968).

Dizajnirali smo poseban uređaj za podesivo dovod gasa, ručku za disektor karbona, set lopatica različitih oblika, prečnika i dužina, a takođe smo odredili optimalne parametre snabdevanja gasom (A. A. Shalimov et al., 1973; Yu. E. Polishchuk et al., 1973).

Uređaj je montiran na pokretna kolica i sastoji se od cilindra ugljičnog dioksida povezanog preko dvokomornog reduktora pomoću vakuumskih crijeva na ventil za fino podešavanje plina i rotametar. Rotametar pokazuje protok gasa, uz pomoć ventila se reguliše zapremina dovoda gasa, a eliminiše se mogućnost ulaska gasa u ranu pod visokim pritiskom u slučaju kvara mjenjača. Ventil za konačno dovod gasa montiran je u posebnu ručku sa kanilom za postavljanje gasnih lopatica (Sl. 15). Drška sa slavinom i kompletom lopatica se steriliše i koristi tokom operacije. Koristimo različite plinske lopatice za endarterektomiju dvije glavne vrste. Prvi tip - u obliku igala različitih dužina, promjera i oblika ravne mlaznice sa bočnim rupama za dovod plina u posudu - namijenjen je samo za disekciju plina. Drugi tip je napravljen u obliku gore opisanog ekstraktora intime tromba našeg dizajna sa tankom iglom postavljenom na unutrašnjoj površini poluprstena za dovod gasa (Sl. 16). Dakle, lopatice drugog tipa kombinuju svojstva mehaničkog i gasnog disektora: tokom translatorno-rotacionih pokreta alata, vodeći gasni mlaz proizvodi atraumatsko odvajanje tkanine sa dodatno mehaničko odvajanje reznim rubovima.

Rice. 16. Šema operacije tromboendarteriektomije pomoću gasne karbodisekcije:

1- plinska lopatica; 2 - odvajanje gasnom disekcijom trombintimalnog sekvestra na ušću lateralne grane arterije; 3 - uvođenje ugljičnog dioksida pod advencijom; 4,5 - odvajanje trombintimalnog sekvestra pomoću gasnog mlaza i mehanički; 6 - endarterektomija iz proksimalnog segmenta arterije; 7 - šav i venoplastika arterije; 8 - distalni rub intime je fiksiran šavom u obliku slova U

Tehnika gasne endarterektomije razrađena je u eksperimentu na leševima. Određeni su optimalni parametri brzine dovoda gasa - pritisak od 1,5-2 atm i brzina protoka gasnog mlaza od 15-20 l/min tokom endarterektomije u aorto-ilio-femoralnoj regiji. Upotreba plinske karbodisekcije u eksperimentu s naknadnim vizualnim pregledom unutrašnje površine žile pokazala je važnu osobinu metode: plinska disekcija omogućava piling i uklanjanje izmijenjene intime i krvnih ugrušaka također iz ušća bočnih grana arterije. , obnavljanje i očuvanje njihovog lumena (slika 16). Ovu važnu okolnost uočili su i Sawyer i drugi (1968).

Endarterektomija karbodisekcijom je u klinici primenjena kod 24 pacijenta tokom rekonstrukcije sudova aorto-ilijakalnog i femoralno-poplitealnog regiona. Tehnika operacije je shematski prikazana na sl. 16. Izoluju se proksimalni i distalni dijelovi okludirane arterije. Subadventivni mlaz ugljičnog dioksida se ubrizgava i vanjski omotač se reže uzdužno. U subadvencijski sloj se ubacuje plinska lopatica potrebnog promjera i oblika i vrši se disekcija

mlaz gasa. Mlaz gasa, koji se prostire duž prirodne labavosti adhezija, stvara uslove za dalje odvajanje trombintimalnog sekvestra, koje se vrši pomoću lopatice ili intime tromboekstraktora gore opisanog dizajna.

Ovisno o dužini okluzije i prirodi lezije, tromboendarterektomija se izvodi kroz jednu ili dvije arteriotomije bez izolacije žile u cijeloj i bez podvezivanja bočnih grana. Metoda je bila efikasna i kod endarterektomije sa sudova malog prečnika: dubokih femoralnih, otvora tibijalnih arterija. Primjena metode pojednostavljuje i ubrzava izvođenje poluotvorene endarterektomije bez izolacije cijelog okludiranog segmenta arterije, omogućava očuvanje kolateralnih žila i djelimično vraćanje njihove prohodnosti, te olakšava endarterektomiju sa sudova malog prečnika. Aparati i alati su jednostavni i pouzdani.

Prilikom izvođenja poluotvorene endarterektomije, posebno putem jedne arteriotomije, može biti teško ukloniti trombintimalni sekvestar odvojen instrumentima iz arterije. U slučaju labave strukture posljednjeg i neujednačenog oštećenja intime žila aterosklerotskim procesom, eksfolirani tromb se lako može odlomiti prilikom ekstrakcije. Za uklanjanje tromba koristimo razne uređaje: dugačke vaskularne stezaljke, a nedavno smo razvili zajedno s I. I. Sukharev i drugima, poseban kriohirurški instrument - ekstraktor krio-tromba.

U SAD je predložen aparat za izvođenje endarterektomije na niskim temperaturama. Kriohirurški instrument se sastoji od tijela i izdužene lopatice, na čijoj se jednoj površini stvara temperatura ispod tačke smrzavanja. Suprotna površina sonde ostaje relativno topla. Nakon odvajanja trombintimalnog supstrata, lopatica se ubacuje u arteriju između tromba i vanjskog omotača na način da je hladna strana u kontaktu sa trombom. Lopatica se ohladi, tromb se zamrzne do nje, nakon čega se uklanja zajedno sa lopaticom.

Naš poboljšani aparat za uklanjanje krvnih ugrušaka i aterosklerotskih sekvestra kombinuje svojstva karbodiestera i kriotrombekstraktora. Sastoji se od tijela i lopatice (Sl. 17). Kontejner se postavlja u telo, spaja se s jedne strane na izvor rashladnog sredstva (tečni azot) i dovodi u kontakt sa drškom lopatice da se potonji ohladi. Površina lopatice koja se nalazi uz vanjsku školjku posude je pokrivena toplinski izolacijskim premazom. Zid lopatice je šupalj i povezan je sa izvorom ugljičnog dioksida, koji osigurava dovod plina u rupe koje se nalaze na bočnim i prednjim površinama završnog (radnog) dijela lopatice. Aparat je, za razliku od ranije poznatih sličnih uređaja, opremljen dodatnim grijačem za odmrzavanje automatski spojenim na mehanizam za prekid dovoda rashladnog sredstva i termostatom s termoelementom (spoj je postavljen u lopaticu) za kontrolu zadate temperature smrzavanja. Spatule su uklonjive, izrađuju se u nekoliko verzija u zavisnosti od dužine i debljine. Izvor rashladnog sredstva je sistem koji uključuje cilindar tečnog azota i kontrolnu jedinicu.

Kriotrombaktor radi na sljedeći način. Kroz rez na zidu krvnog suda između aterosklerotskog supstrata i vanjske školjke ubacuje se lopatica. Prilikom pomicanja lopatice, ugljični dioksid koji se oslobađa na prednju i bočnu površinu radnog dijela lopatice odvaja trombintimalni supstrat. Nakon odvajanja potonjeg, protok plina je blokiran i dovod rashladnog sredstva se uključuje. Lopatica se ohladi na zadatu temperaturu (-70, -73°C). U tom slučaju, grijač, prema električnom signalu termoelementa, vrši preciznu kontrolu temperature. Sa strane vanjske ljuske, lopatica je toplinski izolirana, sa strane tromba se hladi, u vezi s tim se trombus smrzava do lopatice. Potonji se uklanja iz posude zajedno s trombom.

Rice. 17. Kriotrombaktor našeg dizajna:

/ - okvir; 2 - nož za kit; 3,4 - otvore kroz koje se dovodi ugljični dioksid; 5 - radni dio lopatice; 6 - priključak na izvor

rashladno sredstvo

U slučaju smrzavanja vanjskog omotača, uključuje se dodatni grijač uz istovremeno automatsko isključivanje dovoda rashladnog sredstva. Ako je potrebno ponovo zamrznuti trombus ili sekvester, dovod rashladnog sredstva se ponovo uključuje.

Predložen je i aparat za endarterektomiju baziran na primjeni oscilatornih pokreta i ultrazvuka. Tako je u SAD-u izdat patent za aparat za endarterektomiju, koji generiše mehaničke oscilatorne pokrete. Potonji se prenose na sondu, čiji distalni kraj ima oblik petlje. Sonda se ubacuje u arteriju između srednje i vanjske školjke. Oscilatorni pokreti petlje dovode do odvajanja ovih slojeva i oslobađanja supstrata trombina-tima.

Mehaničke vibracije u zvučnom i ultrazvučnom opsegu se također koriste za uklanjanje aterosklerotskih naslaga iz arterija. Uređaj generiše ultrazvučnu energiju i prilagođen je da odvoji naslage holesterola u krvnim sudovima od netaknute membrane bez oštećenja okolnih tkiva. Prema riječima autora, uređaj omogućava brzo uklanjanje naslaga, izbjegava oštećenje, probijanje ili pucanje posude.

Naveli smo glavne od mnogih metoda, alata i uređaja predloženih za izvođenje endarterektomije.

Sama činjenica da ih ima mnogo podstiče hirurge na dalja istraživanja. Koristimo većinu navedenih metoda i alata, što im omogućava da se koriste u zavisnosti od prirode i obima žila, kao i od različitih situacija koje se javljaju tokom operacije. U slučaju da endarterektomiju nije moguće kvalitetno izvesti, koristimo vaskularnu transplantaciju.

U vezi tehnike endarterektomije smatramo važnim naglasiti sljedeće glavne odredbe.

Arterija se secira na nivou distalnog kraja okludiranog segmenta žile. Obično koristimo uzdužni rez od 1,0-2,0 cm kako bismo osigurali dovoljan pristup trombu kako bismo omogućili anastomozu s kraja na stranu ako je potrebna premosnica. Odredite optimalni sloj za piling trombintimnog supstrata pomoću vaskularne lopatice ili stezaljke tipa komaraca. Intima je poprečno ukrštena tako da se njen distalni rub nalazi iznad distalnog ugla incizije arterije.

Endarterektomija iz jedne incizije se obično izvodi retrogradno, iz dva reza - u oba smjera između incizija i dodatno, ako je potrebno, retrogradno od proksimalne arteriotomije. Od jednog reza, operacija se izvodi s malim okluzijama, do 10 cm. Kod okluzija veće dužine preporučljivo je napraviti dva reza. Drugi rez se pravi iznad proksimalne granice okluzije ili u području zahvaćene bifurkacije arterije.

Retrogradna endarterektomija je metoda izbora, međutim, prema posebnim indikacijama, koristi se i ortogradna poluzatvorena endarterektomija: od velikih bočnih grana (npr. unutrašnje ilijačne, duboke femoralne, prednje tibijalne arterije); za uklanjanje hijaliniziranog bijelog tromba u slučaju obliterirajućeg endarteritisa (metoda N. I. Krakovskog).

Izuzetno važna točka je pouzdana fiksacija distalnog ruba intime reza na zid krvne žile. U prisustvu plutajućeg ruba intime i njenog značajnog zadebljanja s formiranjem izbočine pod utjecajem krvotoka, može doći do odvajanja unutrašnje membrane, uvlačenja (intususcepcije) njenog ruba i preklapanja lumena žile. (Sl. 18, A). Ovo je jedan od najčešćih uzroka postoperativne retromboze operirane žile.

Za prevenciju ove komplikacije smatramo prikladnim koristiti sljedeće metode: prelazak intime unutar malo izmijenjenog područja žile; rezanje pod oštrim uglom na nivou arteriotomije; fiksiranje ruba intime na vaskularni zid šavovima u obliku slova U, kao i njegovo djelomično hvatanje u šav prilikom postavljanja flastera ili anastomoze; preklapanje ruba intime flasterom kako bi se osiguralo proširenje lumena u ovom dijelu žile (slika 18, b).

Važna točka operacije je kontrola prohodnosti arterije nakon njenog uklanjanja. Ostavljanje komadića intime na unutrašnjoj površini operisane žile može biti uzrok postoperativne tromboze. Kontrola restauriranog segmenta žile vrši se opipanjem njegovih pristupačnih dijelova, držanjem bužica odgovarajućeg promjera, ispiranjem posude fiziološkim rastvorom pod pritiskom u oba smjera i pažljivim pregledom odstranjenog trombintimnog supstrata kako bi se utvrdili defekti na njemu. .

Prije šivanja arterije oslobađamo žilu od stezaljki, isperemo ranu krvlju da bi se uklonili krvni ugrušci i ubrizgavamo otopinu heparina u proksimalni i distalni vaskularni krevet.

Šivanje arterije izvodi se gore opisanim metodama, obično autovenskom plastikom sa flasterom. Prvo uklonite stezaljku s distalne vaskularne linije, provjerite zategnutost šava, a zatim uklonite središnju stezaljku.

Prije šivanja rane mekog tkiva, obavezno je provjeriti prohodnost žile pulsiranjem distalnih dijelova arterije ili flowmetrijom. Ako postoji sumnja u prohodnost žile, prisutnost fragmenata ili plutajući rub intime, indikovana je kontrolna kirurška arteriografija.

Endarterektomija je vrlo složena operacija. Njegov uspjeh u velikoj mjeri ovisi o pravilnom i pažljivom provođenju svih faza operacije, a posebno endarterijskih manipulacija. Mogu postojati sljedeće velike greške i komplikacije operacije.

Probijanje (ruptura) zida arterije uz grubu, pogrešnu manipulaciju vaskularnim lopaticama poput prstena ili poluprstena pri odvajanju trombintimalnog supstrata; kao rezultat hvatanja stijenke žile stezaljkama prilikom uklanjanja odvojenog tromba; prilikom odvajanja kalcificiranog plaka koji utječe

Rice. Slika 18. Metoda za prevenciju uvlačenja (a) ruba intime reza tokom tromboendarterektomije (b):

presjek intime (L pod oštrim kutom na nivou arteriotomije unutar malo modificiranog dijela arterije, fiksirajući njen rub šavovima u obliku slova U (2) i preklapajući rub venske intime

patch (3)

cijeli zid posude; prilikom bužiranja plovila. Prijetnja rupture stijenke žile javlja se neravnomjernim oštećenjem vaskularnog zida, teškom kalcizacijom, ateromatoznim ulkusom. Ruptura zida, posebno ako se ne dijagnosticira tokom operacije, može biti zakomplikovana paraarterijskim krvarenjem i naknadnom trombozom restaurirane arterije. Ispravna definicija indikacija za operaciju endarterektomije, pažljiva, štedljiva operacija uz korištenje poboljšanih alata može spriječiti nastanak ove komplikacije. Nepravilan odabir sloja za odvajanje trombintimalnog supstrata može dovesti do endarterektomije na više nivoa, ostavljajući fragmente intime u lumenu žile i, posljedično, do tromboze restauriranog segmenta arterije.

Nepravilan odabir veličine vaskularnog raspatora prstenastog tipa može dovesti do "zaglavljivanja" raspatora, što sprečava njegovo dalje napredovanje (A. A. Vishnevsky, N. I. Krakovsky, V. Ya. Zolotorevsky, 1972). Do „zaglavljivanja“ raspatora dolazi i kod kalcifikacije, fibroze, teške uvijanja arterije. U takvim slučajevima potrebno je izolirati žilu na mjestu opstrukcije i pokušati izvršiti endarterektomiju pod kontrolom vida i palpacije. Ako to ne uspije, radi se dodatna arteriotomija, razjašnjava se uzrok opstrukcije, križa se i uklanja izdvojeni tromb i nastavlja se odvajanje intime unutar arteriotomije na otvoren, a zatim poluzatvoren način.

Velike tehničke poteškoće obično su uzrokovane izraženim patološkim promjenama vaskularnog zida zbog kalcifikacije ili fibroze arterije. U potonjem slučaju, posuda ima oblik gustog, relativno tankog podveza. Ponekad možete pokušati proširiti lumen žile bougienage (A. A. Vishnevsky et al., 1972). Uočili smo tendenciju retromboze nakon ove intervencije, stoga smatramo da je vaskularna transplantacija prikladnija u takvim slučajevima.

Tromboza operiranog segmenta na operacijskom stolu nastaje zbog tehničkih grešaka (ostavljanje fragmenata intime u lumenu ili njenog plutajućeg distalnog ruba, sužavanje lumena žile na mjestu šava) ili naglog povećanja koagulacijskih svojstava šava. krv. Potrebno je provjeriti vrijeme zgrušavanja krvi, ubrizgati otopinu heparina u proksimalni i distalni vaskularni krevet, revidirati operirani sud i ukloniti tromb. Pitanje mjesta arteriotomije - duž linije vaskularnog šava ili u novom području - odlučuje se pojedinačno, međutim, prvi

a drugi je kompetentan sa odgovarajućim indikacijama.

Zatajenje mjesta zida operirane arterije manifestira se krvarenjem ili imbibicijom vaskularnog zida krvlju. U ovoj oblasti stvaraju se povoljni uslovi za retrombozu, paraarterijski hematom i aneurizme. Pitanja taktike u ovoj komplikaciji rješavaju se pojedinačno: nametanje šavova u obliku slova U, disekcija arterije i plastike autovenoznim flasterom, resekcija segmenta arterije, nakon čega slijedi aloplastika njenom venom.

Na osnovu vlastitog iskustva došli smo do zaključka da je u slučaju značajnih tehničkih poteškoća, grešaka i komplikacija endarterektomije preporučljivo slijediti pravilo: bolje je promijeniti plan operacije i primijeniti vaskularnu transplantaciju nego izvršiti endarterektomiju. lošeg kvaliteta.

Regeneracija vaskularnog zida nakon endarterektomije proučavana je eksperimentalno i u klinici (M. G. Maslova, 1963; V. Ya. Zolotorevsky, 1972; G. D. Knyazeva i M. M. Morozova, 1973). Istraživanja su pokazala da je nakon nekoliko sati defekt intime prekriven tankim slojem fibrina. Fibrin je hranljivi medij za tkivne elemente koji formiraju vezivno tkivo i stimuliše proliferaciju mezenhimskih ćelija vaskularnog zida (IV Davydovsky, 1961). Nakon toga, fibrin se zamjenjuje vezivnim tkivom, uglavnom zbog proliferacije ćelija vezivnog tkiva intime i srednjeg sloja. Nakon 2-6 mjeseci, neointima se nalazi na unutrašnjoj površini žile, bogata ćelijskim elementima, obložena iznutra slojem ćelija nalik vaskularnom endotelu. Godinu dana nakon operacije, broj ćelija se smanjuje, nalaze se elastični elementi (G. D. Knyazeva, M. M. Morozova, 1973). Međutim, drugi autori nisu uočili regeneraciju elastičnih vlakana u neointimi, već samo kolagenih vlakana (V. Ya. Zolotorevsky, 1972).

U kasnijim periodima nakon operacije, kod pojedinačnih pacijenata, uočava se kalcifikacija, skleroza neointime, krvarenja ispod nje i aneurizmatična proširenja.

Rezultati istraživanja općenito pokazuju da se regenerativni morfološki procesi u vaskularnom zidu nakon endarterektomije razvijaju sasvim zadovoljavajuće. Ovo opravdava upotrebu operacije u klinici. Postoji razlog za vjerovanje da su pri održavanju unutrašnje elastične membrane, kao iu slučaju kada žila nije potpuno odvojena od okolnih tkiva (očuvanje inervacije i vaskularnih veza), reparativni procesi povoljniji.

VASKULARNA TRANSPLANTACIJA

Od kraja 19. vijeka do danas su predloženi različiti materijali za zamjenu krvnih sudova - biološki (sudovi i druga tkiva) i aloplastični (vještačke vaskularne proteze). Od mnogih metoda rekonstrukcije arterija transplantacijom, proučavanih u eksperimentu i testiranih u klinici, trenutno se uglavnom koriste dvije: arterijska plastika venom i aloplastika sintetičkim vaskularnim protezama. Drugi se ostavljaju kao neprikladni ili se koriste vrlo ograničeno, na primjer, transplantacija auto-, homo- i heteroarterija, homovena.

Praktična vrijednost graftova koji se koriste za arterijsku plastiku određena je biokompatibilnošću, mehaničkim svojstvima (čvrstoća, elastičnost, elastičnost), učinkom na trombogenezu, prirodom i učestalošću komplikacija neposredno i dugoročno nakon operacije. Dostupnost je takođe važna

odnosno sposobnost grafta dovoljne dužine i prečnika.

Transplantacija autovena je trenutno glavna metoda rekonstrukcije dovodnih arterija srednjeg i malog kalibra (manje od 8 mm u prečniku).

Autovenozna plastika je prvi put eksperimentalno razvijena i primijenjena u Carrel klinici (1902, 1906). Prve uspješne transplantacije autovene korištene su za zamjenu arterijskih defekata koji su nastali nakon resekcije aneurizme: Govenes (1906) je koristio poplitealnu venu za zamjenu defekta poplitealne arterije metodom in situ. Lexer (1907) je izveo slobodnu plastiku sa segmentom velike vene bedra defekta aksilarne arterije.

Godine 1949. Kunlin je koristio veliku venu safene da zaobiđe okludiranu femoralnu arteriju. Od kasnih 1950-ih, autovenoplastika se sve više koristi u hirurgiji trombolitičkih arterijskih bolesti (Dale, Mavor, 1959; Linton, Darling, 1962, 1967; OeWeese et al., 1966). Mi (A. A. Shalimov, 1961) smo prvi predložili tehniku zamjene i ranžiranja perifernih arterija s istoimenom pratećom venom bez izolacije iz kreveta (metoda in situ) tokom arterijske rekonstrukcije za obliterirajuće bolesti. Većina autora trenutno smatra da je autovenska plastika najpoželjnija metoda za rekonstrukciju arterija srednjeg i malog kalibra.

To je zbog biokompatibilnosti, relativne dostupnosti i lakoće uklanjanja vena, elastičnosti, otpornosti na infekcije i relativno niskih trombogenih svojstava. Prisutnost nepromijenjene intime osigurava dugotrajno funkcioniranje autovenoznog grafta.

Ishrana relativno tankog zida vene u početnom periodu nakon slobodne transplantacije nastaje zahvaljujući prolasku krvi kroz njen lumen. Za 2-3 sedmice nakon transplantacije obnavljaju se vaskularne veze vanjske ovojnice vene sa okolnim tkivima. Degeneracija i skleroza njegovog zida obično nije izražena u većoj meri, a očuvani su elastični elementi tkiva koji određuju mehaničku čvrstoću i stabilnost zida restauriranog suda.

Rice. 19. Metode formiranja anastomoze venskog šanta i arterije s malim kalibrom proksimalnog kraja venskog šanta

Kompenzacijske i adaptivne promjene kao odgovor na povišeni krvni tlak u funkcionalnom autovenskom graftu manifestiraju se zadebljanjem njegovog zida, hiperplazijom intime i mišićnog sloja. Postoji takozvana arterializacija vene (B. I. Datsenko, 1964; May et al., 1965).

Uz ove prednosti, autovenozna plastika ima niz nedostataka. Uočeno je formiranje aneurizme zida transplantirane vene

mjesecima ili godinama nakon operacije. Češće se razvijaju kao rezultat insuficijencije zida duž linije šava. Glatko usađivanje grafta bez izražene upalne reakcije, infekcije i hematoma najbolja je mjera za sprječavanje inferiornosti njegovog zida.

Nedostatak metode je i nedostatak venskih autotransplantata potrebne dužine i promjera kod nekih pacijenata.

Ako dužina ili prečnik autovenoznog grafta ne odgovara parametrima arterijskog defekta, može se koristiti sledeća taktika (slika 19): povećanje prečnika proksimalnog dela venskog grafta šivanjem dve vene (Mercier et al. ., 1972) ili glavno deblo i njegova bočna grana nakon njihove uzdužne disekcije; tehnika bočne anastomoze sa uvlačenjem ruba venskog šanta i proširenjem njegovog početnog dijela; povećanje promjera anastomoze korištenjem slobodnog trokutastog režnja iz vene ili uzdužnog režnja isječenog iz arterije; produžavanje transplantata anastomozom dvije vene s kraja na kraj (pomoću vaskularnog spajalica), segmenta vene i arterije (nakon deobliteracije potonjeg) ili korištenjem glavnog venskog stabla i njegove velike lateralne grane, vene i aloproteze.

Tehnika autovenoplastike arterija je sljedeća. Odredite veliku venu safene bedra i uverite se da je njen prečnik, odsustvo obliteracije njenog lumena. Ako se treba izvesti anastomoza s femoralnom arterijom, tada se vena i arterija izoliraju iz jednog longitudinalnog pristupa. U ovom slučaju preporučljivo je započeti operaciju izolacijom vene, jer pomicanje tkiva nakon izlaganja arterije često otežava otkrivanje vene. Prekomjerna disekcija tkiva i odvajanje unutrašnjeg kožnog režnja tokom ekspozicije vene može biti komplikovano nekrozom režnja, koja se dogodila u našim zapažanjima.

U slučaju bajpas grafta izoluju se samo proksimalni i distalni dijelovi okluziranog segmenta arterije. Za uspjeh transplantacije važno je napraviti anastomoze sa relativno zdravim dijelovima arterije proksimalno i distalno od okluzije.

Odredite potrebnu dužinu venskog grafta i nastavite sa izolacijom vene. Uklanjanje velike vene safene u velikom opsegu vrši se kroz zasebne rezove duž linije projekcije žile. Izbjegavajte incizije kože u području kolenskog zgloba. Neki autori koriste jedan dugi rez preko cijele butine ili dva velika reza (Vollmar, 1967).

Kada je vena izolirana, ona se značajno grči, često do polovine svog promjera. Izolacija treba da bude što je moguće blaža, potrebno je izbjeći hvatanje zida vene instrumentima. Bočne grane se režu i vezuju. Ligature se moraju postaviti na određenom rastojanju (1-3 mm) od zida venskog debla kako ne bi došlo do sužavanja, ali i ne bi trebalo biti "slijepih" panjeva bočnih grana, ostavljajući dugačak panj od zavijene grane. . Čvorovi se pažljivo vezuju tankim najlonskim koncem (1 ili 1-0), uzimajući u obzir visok krvni pritisak u arterializovanom graftu.

Lumen vene se ispere rastvorom heparina. U tom slučaju otopina se ubrizgava štrcaljkom kroz kateter pod pritiskom kako bi se provjerila njegova zategnutost i prevladao venospazam. Ostaci vlakana, konstrikcije vezivnog tkiva uklanjaju se sa vanjske ljuske.

Sljedeći korak je nametanje anastomoze. Trenutno se u hirurgiji obliterirajućih bolesti arterija koristi tehnika bajpas ranžiranja sa anastomozama kao završetak grafta na stranu arterije.

rii, i od kraja do kraja. Anastomoze end-to-end se češće koriste za plastične operacije traumatskih arterijskih defekata, nakon uklanjanja aneurizme ili za arterijske resekcije ograničene dužine.

Prilikom primjene anastomoze kraj-na-strana, pravi se uzdužni rez arterije, otprilike 1,5 puta veći od promjera venskog grafta. U prisustvu zadebljanog, izmijenjenog zida arterije, preporučljivo je izrezati mali komadić njenog ovalnog zida kako bi se spriječilo sužavanje anastomoze ili proširile rupe u arteriji na način prikazan na sl. 20. Proširenje proksimalne anastomoze autovenoznog šanta sa malim prečnikom proksimalnog kraja šanta takođe se postiže metodom koju smo razvili korišćenjem trouglastog režnja zida arterije (Sl. 21).

Obično se koristi kontinuirani šav uvijanja. U pravilu se igla ubrizgava sa strane arterije, čime se izbjegava retrakcija adventicije vene i uvrtanje ruba vene u arteriju.

Za presađivanje se priprema tkivni ležaj, koji se pomoću dugačke stezaljke ili specijalnog uređaja koji smo razvili, uvodi u tunel. Izuzetno je važno izbjeći aksijalno uvijanje, savijanje i kompresiju venskog grafta u tunelu.

Postoje dvije metode autovenskog ranžiranja arterija ekstremiteta - sa reverzijom vene i bez njene potpune izolacije od kreveta, poznato kao in situ. U prvom slučaju, periferni kraj vene se šije za centralni segment arterije, a centralni kraj vene zašiven je za periferni segment arterije. U ovom slučaju transplantat se u potpunosti uklanja, sve njegove bočne grane, vaskularne i nervne veze se ukrštaju i okreću (reverzija) za 180° kako bi se eliminisala opstrukcija krvotoka venskih zalistaka. Šantiranje sa venskim preokretom

Rice. 20. Metoda proširenja end-lateralne anastomoze vene i arterije u prisustvu zadebljane i krute zbog patološkog procesa zida arterije

Graft je trenutno glavna metoda za rekonstrukciju perifernih arterija ekstremiteta sa obliteracijskim oboljenjima u našoj zemlji i inostranstvu. Međutim, veliki broj grešaka u metodi reverznog ranžiranja zavisi od reverzije grafta (May et al., 1965, itd.). Oni su uzrokovani mogućnošću savijanja i uvrtanja šanta duž ose, značajnom mehaničkom traumom pri izolaciji i ekstrakciji vene, potpunim poremećajem vaskularnih i nervnih veza i relativno malim prečnikom proksimalne anastomoze, što često dovodi do do tromboze šanta.

Ovi nedostaci reverzne metode mogu se izbjeći ranžiranjem vena, ostavljajući je u njenom prirodnom krevetu. Metodu su prvi primijenili mi (A. A. Shalimov, 1961) i Hall (1962). Isprva smo koristili za ranžiranje istoimene prateće vene, Hall (1962), Rob (1963) - veliku venu safena bedra. Uništavanje venskih zalistaka u početku je postignuto njihovom ekscizijom kroz višestruke venotomije na nivou zalistaka.

Rice. 21. Metoda proširenja anastomoze i ušća venskog šanta malim promjerom proksimalnog dijela šanta

Metoda in situ ima važne prednosti u odnosu na reverznu metodu, posebno za duge šantove od femoralne do poplitealne arterije ispod zgloba koljena i do tibijalnih arterija. Relativno veliki promjer proksimalne anastomoze omogućava bolje hemodinamske karakteristike šanta, očuvanje nervnih i vaskularnih veza, štiti šant od distrofičnih i naknadnih fibroznih promjena, te skraćuje trajanje operacije. Međutim, in situ metodu trenutno ne koriste domaći kirurzi i relativno se rijetko koristi u inozemstvu zbog nedostatka pouzdanih metoda zatvorenog, bez višestrukih rezova u venskom zidu, uništavanja svih latica zalistaka. Za izazivanje insuficijencije zalistaka obično se koriste sonde namijenjene venektomiji, bougi, kateteri, koji ne osiguravaju pouzdano uništavanje svih latica ventila. Posljednjih godina, Skagseth i Hall (1973) su predložili poseban razarač ventila.

Razvili smo nekoliko varijanti specijalnih uređaja za

uništavanje ventila venskog šanta na zatvoreni način, kao i metoda uništavanja ventila (vidi slike 118, 119). Upotreba ovih instrumenata osigurava sigurno i brzo uništavanje venskih šantnih ventila. Ovo omogućava širu primjenu in situ venske premosnice u rekonstrukciji raširenih arterijskih okluzija u femoralno-popliteal-tibijalnoj regiji, kako bi se smanjilo trajanje operacije i poboljšali rezultati liječenja.

Nakon postavljanja anastomoze, prvo se uklanja distalna klema, provjerava se zategnutost distalne anastomoze, a zatim se uklanja proksimalna klema. Prohodnost šanta i anastomoze se provjerava pulsiranjem i flowmetrijom.

Mogu se napraviti greške u tehnici operacije venske premosnice, zbog čega je poremećena laminarna priroda krvotoka, dolazi do turbulencije u anastomozama, praćene trombozom šanta. Greške su najčešće uzrokovane neusklađenošću dužine grafta, kao i nepravilnom tehnikom vaskularnog šava (Sl. 22).

Tromboza venskog šanta na operacijskom stolu može biti uzrokovana aksijalnom torzijom, savijanjem, kompresijom transplantata, nepotpunim uništenjem zalistaka primjenom metode in situ, kao i povećanom koagulabilnosti krvi. Potrebno je pronaći i ukloniti uzrok tromboze. Obično izvodimo trombektomiju iz venskog grafta pomoću Fogartyjevog katetera kroz jednu od velikih bočnih grana venskog grafta, prvo uklanjajući ligaturu, bez seciranja šanta.

Sužavanje proksimalne anastomoze kod premosnice venskog grafta se obično javlja kada je distalni kraj vene mali. Stenoza dovodi do smanjenja volumetrijske brzine protoka krvi u šantu i smanjenja linearne brzine u distalnom anastomotskom području.

Rice. 22. Greške u end-to-side anastomozi vene i arterije kod premosnice:

A- kratak šant, koji je uzrokovao deformaciju arterije u području anastomoze; 6 - dug bajpas šant; c, g- nepravilno postavljeni vaskularni šav (prema I. Genov, 1974)

za koji pogoduje trombozi šanta. U slučaju malog promjera vene koristimo različite metode proširenja anastomoze.

Autotransplantacija arterija sa stanovišta biološke kompatibilnosti i svojstava vaskularnog zida je optimalna metoda, ali se vrlo rijetko koristi zbog nedostatka graftova potrebne dužine i promjera lumena. Kao transplantacija mogu se koristiti unutrašnje ilijačne, duboke femoralne arterije. Koriste ih neki autori za plastiku bubrežnih arterija kod pacijenata sa renovaskularnom hipertenzijom (M. D. Knyazev, G. S. Korotovsky, 1971). Slezena arterija se ponekad koristi za bajpas ranžiranje kada se obliterira ušće lijeve bubrežne, celijakije ili gornje mezenterične arterije. Istovremeno se prelazi samo u distalnom dijelu u predjelu hiluma slezene, mobilizira se i anastozira kraj-u-bočno s odgovarajućom arterijom.

Povijest razvoja vaskularne hirurgije bogata je raznim prijedlozima za korištenje različitih nevaskularnih autotkiva za plastiku arterijskih žila - perikarda, fascije, uključujući peritoneum, kožu i dura mater. Eksperimentalne studije na životinjama i pojedinačna klinička opažanja pokazala su praktičnu neprikladnost većine njih zbog čestih tromboza i naknadnog razvoja aneurizme. Ova tkiva sadrže veliku količinu trombokinaze i aktiviraju koagulaciju krvi, nisu dovoljno elastična i nisu dovoljno jaka. S tim u vezi, nisu našli praktičnu primjenu u rekonstruktivnoj kirurgiji arterijskih žila.

Aloplastika arterijskih sudova. Odsustvo autogenih žila potrebnog promjera, posebno za plastičnu hirurgiju aorte i velikih arterija - "transportnih" žila, potiče upotrebu homo-, hetero-žila i sintetičkih vaskularnih proteza.

Šezdesete su bile razdoblje interesovanja za arterijsku homotransplantaciju, koja se smatrala metodom izbora za plastičnu hirurgiju aorte i arterija velikog i srednjeg kalibra. Razvoj i primjena ove metode odigrali su važnu ulogu u razvoju vaskularne hirurgije.

Po prvi put arterijsku homoplastiku kod ljudi, iako neuspješno, izveo je Pirovano 1910. Prvu uspješnu homotransplantaciju arterija u klinici izvršili su Gross i saradnici (1949).

Korištene su različite metode konzervacije arterija u tekućim medijima.

dax (Tyrodeova tečnost, 4% rastvor formalina, 70% etanol, plazma), kao i zamrzavanje. Najviše korišteni u klinici (N. I. Krakovsky et al., 1958; binder, 1955; Hufnagel, 1955, itd.) pronađeni su arterijski homo-transplanti, konzervirani zamrzavanjem i sušenjem (liofilizacija), koji su 1951. predložili Marrangoni i Cecchini.

Međutim, bez obzira na vrstu očuvanja, prava implantacija vaskularnih homotransplantata se ne uočava – dolazi do postupne resorpcije i zamjene stijenke grafta vlastitim vezivnim tkivom koje raste iz okolnih tkiva. Budući da je zid grafta relativno debeo i gust, ovaj proces je spor i može potrajati do 1 godine. I prije urastanja vezivnog tkiva razvijaju se degenerativne promjene, pa čak i nekrobioza srednje i unutrašnje membrane. Ova okolnost, posebno destrukcija elastičnih membrana, dovodi do narušavanja mehaničke čvrstoće zida i pogoduje nastanku aneurizme. Nije bilo prave regeneracije mišićnih vlakana. Unutrašnja ljuska je prekrivena fibrinom i endotelom - neointima.

Dakle, vaskularni homotransplantati, poput sintetičkih vaskularnih proteza, su u suštini skela za formiranje novog vaskularnog zida iz vezivnog tkiva. Homotransplantacije mogu izazvati i imunobiološku reakciju (P. P. Kovalenko, V. N. Yuskov, 1968; Lie et al., 1971, itd.).

Homografti velikih krvnih žila, posebno aorte, mogu funkcionisati dugo vremena. Međutim, trenutno se metoda praktički ne koristi zbog čestih kasnih komplikacija (tromboze, aneurizme, rupture, cicatricijalno sužavanje, skleroza s kalcifikacijama, izbijanja infekcije), kao i raširene kliničke primjene efikasnijih aloplastika (za zamjenjuju velike žile) i autovenske (za zamjenu perifernih arterija) transplantacije.

Neki autori koriste homovenoplastiku arterija (Hariola et al., 1969.; Marcuson et al., 1969.; Tice, Santoni, 1970.; Ochsnez et al., 1971.; Jackson, Abel, 1972.) za femoropoplitealno ranžiranje absencije u autovenski transplantat neophodni parametri (hipoplazija, obliteracija, izraženo proširenje vene vene safene, njeno odsustvo zbog venektomije ili upotrebe u prethodno izvedenim rekonstruktivnim operacijama). Nakon homovenoplastike uočavaju se iste kasne komplikacije kao i nakon plastične operacije arterijskim homograftom. U navedenim slučajevima koristimo i gomovenu konzerviranu na niskim temperaturama.

Posljednjih godina pokušava se koristiti pupčana vena za bajpas presađivanje femoralne arterije (naša klinika, Ibrahim et al., 1977. i dr.). Međutim, prerano je donositi zaključke o izgledima korištenja ove vrste vaskularnih transplantata.

Eksperimentalne studije su pokazale da homotransplantacije, kao antigeni, izazivaju stanje imuniteta slično transplantiranoj koži i drugim organima. Stanje imuniteta ne dovodi nužno do tromboze, iako težina morfoloških promjena u transplantatu utiče na učestalost njegove tromboze (Perloff et al., 1972).

Rješenje problema vaskularne homoplastike u cjelini ovisi o rješavanju biološkog problema prevladavanja reakcije antigenske nekompatibilnosti tkiva.

Pokušaji transplantacije heterožila su više puta

više od Carrelovih eksperimenata (1907). Koristili su različite metode obrade transplantata za suzbijanje njihovih specifičnih antigenskih svojstava. Iako su neposredni rezultati bili ohrabrujući, česte kasne komplikacije (tromboze, rupture, infekcije) primorale su nas da odustanemo od primjene heteroplastike u klinici (E. N. Danilov, 1961; Rob, 1962).

Metode koje najviše obećavaju za eliminaciju antigenskih svojstava heterovaskularnih transplantata bile su metode enzimskog tretmana istih u cilju rastvaranja autogenih proteina (E. N. Meshalkin et al., 1962; Newton et al., 1958, itd.).

Kao rezultat odgovarajućeg tretmana, heterovessel se transformiše u biološku kolagensku cev u vidu fibrozne mreže adventicije i unutrašnje membrane, koja služi kao okvir za formiranje žile u telu primaoca.

Implantacija 120 goveđih karotidnih arterijskih transplantata tretiranih po metodi Rosenberg et al (1964) pokazala je da se oni mogu koristiti za zamjenu ljudskih arterija (Keshishian et al., 1971). Ove transplantacije su imunološki kompatibilne sa ljudskim tkivima, imaju negativan električni potencijal, što smanjuje rizik od tromboze, i mogu se dugo čuvati u mediju za očuvanje.

Autori su koristili graft kao arterijski flaster, zamjenu i premosnicu, uključujući aksilarno-femoralni premosnik. Trajanje funkcionisanja grafta nije utvrđeno. Prema autorima, odgovara trajanju funkcionisanja Dacron proteza ili autovenskih graftova.

Nedovoljan broj zapažanja ne dozvoljava nam da izvučemo konačne zaključke o mogućnosti šire praktične upotrebe hetero- i homografta za rekonstrukciju krvnih sudova kod ljudi. Potrebna su dalja istraživanja.

Vaskularna plastika sintetičkim graftovima našla je praktičnu primjenu u klinici - 50-ih godina, kada su predložene porozne sintetičke plastične vaskularne proteze od vinjona (Voorhees, Jaretski, Blakemore, 1952). Međutim, ovo pitanje ima dugu istoriju. Abbe je 1894. zamijenio arteriju kod psa staklenom cijevi. U prvoj polovini našeg stoljeća u eksperimentu su korištene cijevi od različitih materijala za zamjenu posuda - gume, srebra, stakla, aluminija, slonovače, pleksiglasa, polietilena (F. B. Balyuzek, 1955; V. S. Krylov, 1956; D. D. Venediktov, 1961; Carrel, 1912; Tuffier, 1915, 1917; Hufnagel, 1955, itd.).

Čvrste monolitne cijevi su se pokazale neprikladnima

Kada je u pitanju hirurško lečenje embolije, najčešće se radi o emboliji krvnih sudova ekstremiteta. Embolektomiju, koju angiološki hirurg naziva i „apendektomija“, takođe treba da obavljaju opšti hirurzi.

Dijagnoza embolije žila ekstremiteta općenito nije tako teška. Simptomi se razvijaju trenutno. Savršeno zdrava osoba (koja je, naravno, imala uzrok koji je izazvao emboliju) iznenada osjeti neočekivani oštar bol u zahvaćenom ekstremitetu. Ovaj bol se javlja istovremeno sa embolizacijom. Arterijska cirkulacija u ovom ekstremitetu je blokirana. Sama radnja embolusa, koja izaziva određenu reakciju okolnih tkiva, kao i ishemija i bol koji je prati, dovode do vazospazma. Ud vrlo brzo poprima kadaverično bljedilo. Zastoj u venama safene uzrokuje karakterističnu cijanotičnu vensku boju, nazvanu mramor. Nakon prestanka krvotoka brzo se razvijaju funkcionalni ishemijski poremećaji. Ovi poremećaji se najprije manifestiraju djelomičnim gubitkom osjeta i gubitkom, a zatim i potpunim nedostatkom pokreta. Distalni dio ekstremiteta postepeno postaje hladan, njegov volumen se u početku ne mijenja, a zatim se nešto smanjuje.

Arterijska embolija se prvo mora razlikovati od akutne duboke venske okluzije (phlegmasia coerulea dolens i Paget-Schroetterov sindrom). Razlika u mehanizmima nastanka ova dva procesa leži u razlici u njihovim simptomima. Kod embolije je blokiran protok krvi, krv otiče iz ekstremiteta, koji postaje blijed i hladan. Kod začepljenja dubokih vena, otjecanje krvi pati, arterijska krv nastavlja teći („pumpati“) u ud. Ud postaje edematozan, njegov volumen se povećava. Na periferiji je arterijska cirkulacija krvi komprimirana. Dakle, kršenje arterijske cirkulacije u ovom slučaju je samo sekundarno. Potrebno je razlikovati emboliju od akutne arterijske tromboze, koja je često povezana sa značajnim poteškoćama. Na trombozu treba misliti ako je riječ o starijem pacijentu, klinička slika bolesti je subakutna, a u anamnezi postoji ateroskleroza ili disbazija. U slučaju ozbiljne sumnje na trombozu indikovana je angiografija, jer pokušaj "embolektomije" može biti neuspješan.

Svrha embolektomije nije samo spašavanje ekstremiteta, već je vraćanjem cirkulacije krvi potrebno u potpunosti očuvati funkciju ekstremiteta.

U slučaju embolije bifurkacije trbušnog dijela aorte, zajedničke ilijakalne arterije, vanjske ilijakalne femoralne, poplitealne, subklavijske, aksilarne, brahijalne arterije ili arterije podlaktice, u svakom slučaju treba pokušati embolektomiju do razvoja ireverzibilnih procesa koji dovode do pojave gangrene i, stoga, obavezne amputacije zahvaćenog ekstremiteta. Termini operacije koji su se ranije smatrali neophodnim (do 8-10 sati) sada su prošireni i nisu od tolikog značaja. Ako u tkivima ekstremiteta nije došlo do ireverzibilnih promjena, embolektomija se može izvesti i nakon 10-12 dana.

Neophodno je suzdržati se od operacije i započeti konzervativno liječenje u slučajevima kada

a) kada je opće stanje bolesnika toliko teško da i mala intervencija može postati nepodnošljiva (ovdje treba napomenuti da je autor ipak uspio uspješnu embolektomiju kod mnogih pacijenata nekoliko sati nakon pojave svježeg infarkta miokarda );

b) kada se masivna embolija cerebralnih žila javlja istovremeno sa uništavanjem njegove supstance;

c) kada periferni i kolateralni krvotok nije poremećen nakon nastanka embolije.

Sljedeći simptomi mogu poslužiti za procjenu održivosti tkiva ekstremiteta: raširena nekroza, destrukcija kože na velikoj površini, teška ukočenost mišića sa mišićnom kontrakturom, posebno kada postoji septičko stanje. Sve to čini embolektomiju neperspektivnom, jer se ekstremitet ne može spasiti.

Tehnika operacije

Embolektomija krvnih žila gornjih ekstremiteta

Embolektomija krvnih žila gornjih ekstremiteta može se lako izvesti u lokalnoj anesteziji. Na gornjim ekstremitetima embolektomija se izvodi iz sljedećih pristupa.

Nakon uspješnog uklanjanja embolusa slijedi pulsirajuće krvarenje. Sljedeća faza kateterizacije je prolazak vaskularnog korita u distalnom smjeru, do njegovog kraja. Sonda, kada se provodi u distalnom smjeru, obično odmah ulazi u radijalnu arteriju, koja je u svom smjeru, takoreći, nastavak kubitalne arterije. Laganim pritiskom prsta duž krvnog suda, kateter se može pomaknuti u ulnarnu arteriju. Ako se kateter vrati bez trombotičnih masa i povrati se dobar protok krvi, onda je to indikacija za završetak kateterizacije.

Arterijski rez se zatvara kontinuiranim madracnim šavom. Uz dovoljno pouzdano zatezanje niti, stvara se pouzdano brtvljenje kada se nanese čvor.

Embolektomija krvnih sudova donjih ekstremiteta

Za embolektomiju na donjim ekstremitetima, zajednička femoralna arterija se otkriva ispod Poupartovog ligamenta. Pacijent se postavlja na operacijski sto na leđa, ispod butine se postavlja kruta ravna podloga uz pomoć koje se dobro podiže operacijsko polje. Prolaz arterije odgovara Kenovoj liniji koja povezuje sredinu Poupartovog ligamenta sa medijalnim femoralnim kondilom.

Nešto iznad Poupartovog ligamenta pravi se rez dužine 10-12 cm duž projekcije žile.Prilikom izolacije žile potrebno je doći do mjesta nastanka duboke femoralne arterije, treba je držati na vidiku samo u slučaj. Na "držačima" femoralna arterija se uzima centralno i distalno od početka duboke femoralne arterije. Stezaljka se može primijeniti samo kada posuda pulsira pod prstima. Centralnije od izvora duboke femoralne arterije i blizu ovog mjesta, izvodi se longitudinalna arteriotomija. Ako je potrebno, kateter se može provući kroz ovu rupu u duboku arteriju bedra.

Rez krvnog suda treba, ako je moguće, zatvoriti jednostavnim kontinuiranim šavom.

Embolektomija je jedna od najefikasnijih i najefikasnijih vaskularnih operacija. Ova operacija je povezana s vrlo malom intervencijom koja ne uzrokuje veliki stres za pacijenta. Ako je uspješna, odmah postaje očigledan dobar rezultat operacije: puls koji je ranije nije bilo jasno se palpa, stanje pacijenta se poboljšava, izgled uda i njegova funkcija također se poboljšavaju i ubrzo se vraćaju u normalu.

Embolektomija se sastoji u uklanjanju embolusa iz lumena arterije kroz rez na njenom zidu, nakon čega slijedi šivanje rane žile. Obično je indicirano u prvih 6-12 sati nakon embolije.

Tehnika embolektomije

Izolacija žile tijekom embolektomije mora se provoditi vrlo pažljivo, jer sve grube manipulacije doprinose odvajanju embolusa i njegovom prijenosu u periferni dio arterijskog sistema. Kako bi se izbjegla takva komplikacija, preporuča se prvo izolirati i stegnuti središnji kraj arterije, a zatim nastaviti s dodjelom periferne. Izolacija prvog perifernog dijela arterije ne može se smatrati ispravnom, jer se ne zna gdje se nalazi kraj nastavljenog tromba. Nakon što je arterija izolirana, potrebno je za vrijeme njenog otvaranja zaustaviti pristup krvi odabranom segmentu arterije, za šta se ona steže iznad i ispod embolusa gumenim cijevima ili posebnim vaskularnim stezaljkama.

Rez arterije se najbolje izvodi uzdužno, iako neki ukazuju na prednost poprečnog reza, što rezultira manjim sužavanjem lumena arterije nakon šivanja. Dužina reza treba da bude 1-2 cm kako bi se slobodno uklonio embolus i pregledala unutrašnja površina žile.

Embolektomija može biti direktna ili retrogradna, ovisno o lokaciji otvora arterije. U direktnoj embolektomiji, arteriotomija se izvodi direktno preko embolije. Ako je gusta, posebno u svježim slučajevima, onda se ponekad sama „rodi“ u rezu arterije. Ako se to ne dogodi, tada se hvata pincetom i uklanja, što se lako postiže slabim prianjanjem embolusa na arterijski zid. Kod starijeg embola i prisutnosti nastavljenog tromba, možete koristiti metodu muže embolusa, stiskanjem žile između palca i kažiprsta i klizanjem prema rezu, čime se stisne embolus.

Da bismo bili sigurni u odstranjivanje embolusa i cijelog proširenog tromba, potrebno je provjeriti obnavljanje krvotoka na oba kraja arterije. Da biste to učinili, arterija se oslobađa od stezaljke koja je komprimira, prvo s perifernih, a zatim sa središnjih krajeva. Kod totalne embolektomije, krv mora biti istisnuta iz distalnog kraja arterije. Ako krv ide bez ikakvog pritiska, to znači da se žila nije potpuno oslobodila tromba ili da je druga ispod prvog embolusa. Čini se da je lakše provjeriti središnji kraj arterije; često nakon uklanjanja glavne mase embolusa, preostali dijelovi se ispiru silom protokom krvi.

Nakon potpunog uklanjanja embolusa i nastavljenog tromba iz lumena arterije i nakon provjere obnavljanja protoka krvi, potrebno je zašiti ranu arterije. Šav arterije je jedna od važnih točaka, o čemu u velikoj mjeri ovisi prognoza embolektomije.

Neophodno je da prilikom njegove primjene dođe do minimalnog sužavanja lumena arterija i da ne doprinosi nastanku postoperativne tromboze.

Za uspjeh vaskularnog šava tokom embolektomije moraju biti ispunjeni sljedeći uslovi:

poštivanje stroge asepse tokom;
zaštita šavova od kontakta s krvlju;
prevencija traume endotela i odbijanje upotrebe bilo kakvih antiseptika.

Članak je pripremio i uredio: hirurg

Podijeli: