Inervacija tankog i debelog crijeva. Intestinalna opstrukcija. mišićni omotač, tunica muscularis

Predstavlja područje probavni trakt između želuca i debelog crijeva. Tanko crijevo je podijeljeno na tri dijela: duodenum, jejunum i ileum. Početak i kraj tankog crijeva fiksirani su korijenom mezenterija za stražnji zid trbušne duplje i topografski su konzistentni. U cijeloj ostatku dužine tankog crijeva ima različitu širinu mezenterija. Sa tri strane omeđeni su dijelovima debelog crijeva, intestinum colon; vrh - poprečno debelo crijevo, colon transversum; desno - uzlazno debelo crijevo, colon ascendens, lijevo - silazno, colon descendens, prelazeći u sigmoidni kolon, colon sigmoideum.

Rub tankog crijeva, pričvršćen za mezenterij, naziva se mezenterijski, margo mesenterialis, suprotno je slobodan, margo liber. Promjer tankog crijeva se smanjuje od početnog dijela. Ova činjenica objašnjava, naizgled, najčešću opstruktivnu opstrukciju i kašnjenje strana tijela u terminalnom dijelu tankog crijeva. Dvanaest mršavih krivina, po pravilu, dobro je izražen i ima oblik slova "L". Da biste olakšali pronalaženje flexura duodenojejunalis, možete koristiti Gubarevovu tehniku. Da biste to učinili, veliki omentum s poprečnim kolonom uzima se u lijevu ruku, povlači i lagano povlači prema gore; prsti desne ruke idu duž mezenterija poprečnog debelog crijeva do kičme, a zatim skliznu s njega lijevo i zgrabite petlju tankog crijeva koja ovdje leži. Ovo će biti prva, fiksna petlja tankog crijeva.

^ Razlikovati vanorganski i intraorganski cirkulatorni sistem tanko crijevo. Ekstraorganski arterijski sistem predstavljen je sistemom gornje mezenterične arterije: njenim granama, arkadama i ravnim žilama. U debljini mezenterija tankog crijeva gornja mezenterična arterija ide, praćena istoimenom venom, odozgo prema dolje slijeva na desno, formirajući lučni zavoj usmjeren ispupčenjem ulijevo. Završava se u desnoj ilijačnoj jami sa završnom granom - a. ileocolica. Grane tankog crijeva (12-16) se dijele na jejunalne arterije, aa. jejunales i ileo-intestinalni, aa. ileales. Svaka od ovih arterija podijeljena je na dvije grane: uzlaznu i silaznu. Uzlazna grana anastomozira sa silaznom granom gornje arterije, a silazna sa uzlaznom granom donje arterije, formirajući lukove (arkade) prvog reda.

^ Ekstraorganske vene tanko crijevo počinje formirati iz direktnih vena u sistem venskih arkada, koje formiraju vene jejunuma, vv. jejunales, ileum, v.v. ileales, i iliac-colic vena, v. ileocolica. Sve vanorganske vene tankog crijeva, spajajući se, formiraju gornju mezenteričnu venu, v. mesenterica superior.

^ Limfne žile po izlasku iz zida tankog crijeva ulaze u mezenterij i raspoređeni su u dva sloja, odnosno na dva sloja peritoneuma. Eferentni limfni sudovi imaju izrazit oblik zbog prisustva često lociranih zalistaka. Na svom putu od crijevnog zida do centralnih limfnih čvorova smještenih u korijenu mezenterija duž gornje mezenterične arterije na čelu pankreasa, limfni sudovi se prekidaju u srednjim mezenteričnim limfnim čvorovima. Smješteni su u tri reda: prvi red limfnih čvorova smješten je duž mezenteričnog ruba crijeva, drugi se nalazi na nivou srednjih vaskularnih arkada, treći je duž glavnih grana gornje mezenterične arterije.

^ Inervacija tankog crijeva provodi uglavnom gornji mezenterični pleksus, plexus mesentericus superior. Sastoji se od vegetativno - parasimpatičke (n. vagus) i simpatičke (uglavnom iz ganglion mesentericum superius celijakijskog pleksusa) grana.

^ Mezenterični sinusi (sinusi). Desni mezenterični sinus (sinus), sinus mesentericus dexter, omeđen odozgo mezenterijem poprečnog kolona, ​​desno uzlaznim kolonom, lijevo i dolje mezenterijem tankog crijeva i terminalnim ileumom. Prednja strana je prekrivena velikim omentumom. Desni mezenterični sinus je odvojen od male karlice krajnjim dijelom tankog crijeva i njegovim mezenterijem; sa levim mezenteričnim sinusom ima poruku preko duodenalno-jejunalne fleksure tankog creva.

^ Lijevi mezenterični sinus , sinus mesentericus sinister, nalazi se lijevo i prema dolje od korijena mezenterija tankog crijeva. Odozgo je ograničen mezenterijem poprečnog debelog crijeva, s lijeve strane - silaznim kolonom i mezenterijem sigmoidnog kolona, desno - mezenterij tankog crijeva. Lijevi mezenterični sinus široko komunicira sa karličnom šupljinom. Gornji dio lijevog sinusa sprijeda je prekriven velikim omentumom, poprečnim kolonom i njegovim mezenterijem.

^ Revizija trbušnih organa . Izvodi se kako bi se otkrili oštećeni organi u slučaju ozljeda trbuha, kako bi se otkrio izvor upalnog procesa. Operacija se izvodi od srednjeg reza uzastopno i metodički. Ako u trbušnoj šupljini ima krvi, prvo se pregledaju parenhimski organi: jetra, slezena, gušterača. Pregled šupljih organa. Prije svega, provodi se kada se sadržaj želuca ili crijeva nađe u trbušnoj šupljini nakon otvaranja. Prvo se pregleda prednji zid želuca, njegova pilorična regija, gornji horizontalni dio duodenuma, a zatim stražnji zid želuca.

^ Pregled tankog crijeva izvedena u strogom redoslijedu iz njegovog fiksiranog područja (flexura duodenojejunalis) (Gubarevova tehnika). Metodologija se sastoji u pažljivom pregledu svake petlje naizmjence duž njenih slobodnih i mezenteričnih rubova.

^ Pregled debelog crijeva započnite revizijom ileocekalnog ugla. Posebnu pažnju treba obratiti na desnu i lijevu fleksuru debelog crijeva. U slučaju oštećenja stražnjeg zida uzlaznog ili silaznog debelog crijeva, formirani hematom se otvara kroz odgovarajuće lumbalne dijelove, dovodeći drenažu do oštećenog crijeva.

^ Revizija trbušnih organa je završena pregled gornjih dijelova rektuma, dna mjehura, materice sa dodacima, kontura oba bubrega.

Enteroenteroanastomoza s kraja na kraj. Odvajanje mezenterija od crijeva može se izvršiti na dva načina: ili paralelno s crijevom na njegovom rubu na nivou direktnih arterija, ili klinasto sa preliminarnim podvezivanjem žila bliže korijenu mezenterija (opsežna resekcije, tumori crijeva).

^ Resekcija crijeva. Na proksimalne i distalne krajeve odstranjenog dijela crijeva u kosom smjeru pod uglom od 45° postavljaju se krute hemostatske stezaljke tako da na strani suprotnoj od mezenteričnog ruba bude dio crijeva koji se uklanja. nešto veći. Odstupajući 1,0-1,5 cm od linije predložene resekcije i prema van od primijenjenih tvrdih stezaljki, primjenjuje se meki crijevni sfinkter. Dio crijeva koji treba ukloniti se izrezuje u kosom smjeru paralelno sa krutim stezaljkama. Nakon uklanjanja izrezane površine, krajevi crijeva se spajaju. Formiranje enteroenteroanastomoze počinje šivanjem njenog stražnjeg zida prekinutim serozno-mišićnim šavovima. Preko katgutnog šava na prednji zid anastomoze postavljaju se nodalni svileni serozno-mišićni šavovi. Otvor u mezenteriju se šije zasebnim svilenim šavovima.

^ Enteroenteroanastomoza sa strane na stranu . Mobilizacija i resekcija crijeva se izvode na isti način kao u prethodnoj metodi, samo se stezaljke postavljaju poprečno na crijevo. Formiranje patrljke aduktora i eferentnih preseka creva nakon resekcije vrši se po Doyen metodi, koja se sastoji od sledećih koraka: 1) podvezivanje creva ketgut ligaturom ispod stezaljke na stegnutom području; 2) nanošenje torbice na udaljenosti od 1,5 cm od mesta previjanja; 3) potapanje batrljka sa zatezanjem torbice, preko koje se stavlja niz prekinutih serozno-mišićnih šavova. Enteroenteroanastomoza. Zašiveni crijevni segmenti se izoperistalno stavljaju jedan na drugi. Zidovi crijevnih petlji od 8 cm povezani su nodalnim serozno-mišićnim. Na udaljenosti od 0,75 cm od linije šava seče se zid jedne od crijevnih petlji. Nakon otvaranja lumena crijeva, šupljina crijevne petlje se drenira, nakon čega se rez produžava u oba smjera paralelno s linijom serozno-mišićnog šava, ne dosežući 1 cm do njegovog ruba. Na zadnje rubove anastomoze kroz sve slojeve nanosi se kontinuirani šav od katguta. crevnog zida.

№ 66 Topografija debelog crijeva. Kolostomija. Operacija nametanja neprirodnog anusa po Meidl metodi.

Debelo crevo je završni dio digestivnog trakta. Počinje od ileocekalnog spoja u desnoj ilijačnoj regiji i završava rektumom sa analni otvor. Debelo crevo je podeljeno na tri dela: cekum, cekum, debelo crevo, debelo crevo i rektum, rektum. Debelo crijevo u obliku slova U okružuje petlje tankog crijeva i podijeljeno je na uzlazno, poprečno, silazno i ​​sigmoidno debelo crijevo. Mjesto prijelaza uzlaznog kolona u poprečno kolon razlikuje se kao desna fleksura debelog crijeva, flexura coli dextra ili hepatična krivina, a mjesto prijelaza poprečnog debelog crijeva u silazno debelo crijevo kao lijevi nabor debelog crijeva, flexura coli sinistra, ili zakrivljenost slezene.

^ Cekum je prekriven peritoneum od svih. Uzlazno debelo crijevo nalazi se mezoperitonealno. poprečno

Debelo crevo se nalazi intraperitonealno i ima dobro definisan mezenterij, mesocolon transversum. Lijeva fleksura debelog crijeva nalazi se intraperitonealno i ima izražen mezenterij. Descendentno debelo crijevo nalazi se mezoperitonealno. Sigmoidni kolon se nalazi intraperitonealno i ima dobro definisan mezenterij.

^ Glavne razlike između debelog i tankog crijeva su sljedeće:

2. Debelo crijevo se razlikuje od tankog po boji. Debelo crijevo karakterizira sivkasta, pepeljasta nijansa, a tanko crijevo je ružičasto, svjetlije.

4. Zid debelog crijeva između mišićnih traka formira izbočine – haustre, haustrae coli, koje su međusobno odvojene presjecima.

^ Arterijska opskrba krvlju ileocekalni odjel provodi iliokolična arterija, a. ileocolica.

Arterija dodatak, a. appendicularis, obično prolazi iza završnog dijela ileuma, a zatim ide u debljinu mezenterija nastavka. Arterije uzlaznog kolona su grane a. colica dextra i a. colica media. Arterije poprečnog kolona polaze od a. colica media i a. colic sinistra. Arterije silaznog debelog crijeva su grane a. colica sinistra i a. sigmoidea. Arterije sigmoidnog kolona, ​​aa. sigmoideae, idu retroperitonealno, a zatim između listova mezenterija samo 2-4 grane. Gornja rektalna arterija, a. Rectalis superior - terminal grana donja mezenterična arterija - ide do ampularnog dijela rektuma. Povezan je anastomozama sa donjom sigmoidnom i srednjom rektnom arterijom.

^ Venski krevet Debelo crijevo se sastoji od intraparietalnog (intraorganskog) i ekstraparietalnog (ekstraorganskog) venske žile. Intraorganske vene svakog sloja crijevne stijenke, anastomozirajući jedna s drugom, formiraju ekstraorganske direktne vene na mezenteričnom rubu, koje se ulijevaju u vensku liniju koja ide paralelno s tokom crijeva. Ekstraorganske vene debelog crijeva, istog imena kao i arterije, formiraju gornju i donju mezenteričnu venu.

^ limfni sistem Debelo crijevo uključuje intraorganske limfne mreže, limfne čvorove i eferentne limfne žile. Intraorganske limfne mreže svakog sloja crijevnog zida spajaju se i formiraju eferentne limfne žile koje se ulijevaju u limfne čvorove prve faze, smještene na zidovima crijeva i duž njegovog mezenteričnog ruba. Limfni čvorovi narednih faza su raspoređeni u lancu duž grana gornje i donje mezenterične arterije.

inervacija debelo crijevo obavljaju simpatički i parasimpatički dijelovi autonomnog nervnog sistema i viscerosenzitivni nervni provodnici. Izvori autonomna inervacija su gornji mezenterični pleksus, plexus mesentericus superior, inferiorni mezenterični pleksus, plexus mesentericus inferior i intermezenterični pleksus, plexus intermesentericus, koji spaja prethodne, sa kojima parasimpatička vlakna od truncus vagalis posterior.

^ Neprirodno analni otvor može se primijeniti na bilo koji dio debelog crijeva. Najčešće se primjenjuje na sigmoidni kolon. Princip njegovog formiranja razlikuje se od kolostome po tome što se stvara ostruga koji sprečava ulazak fecesa u eferentno koleno crijeva. Indikacije: rane rektuma, tumori koji se ne mogu ukloniti, cicatricijalno suženje rektuma. Pristup - kosi rez u lijevoj ilijačnoj regiji paralelno i dva poprečna prsta iznad ingvinalnog ligamenta. Secirajte kožu, aponeurozu vanjskog kosog mišića trbuha. Odvojite unutrašnje kose i poprečne mišiće. Secira se peritoneum i uklanja se petlja sigmoidnog kolona. Parietalni peritoneum se šije na kožu uz rubove kirurškog reza zasebnim prekinutim svilenim šavovima.

^ Stvaranje "mamuze". Aduktor i eferentne petlje sigmoidnog kolona šivane su prekinutim svilenim serozno-mišićnim šavovima. Nakon 2-3 dana, povučena petlja crijeva se otvara u poprečnom smjeru, zbog čega se formiraju dvije rupe: proksimalna, koja služi za preusmjeravanje fekalnog sadržaja, distalna, za dovođenje lijekova do tumora. i ukloniti produkte raspadajućeg tumora.

№ 67 Topografija tankog i debelog crijeva. Intestinalni šavovi, opći zahtjevi za crijevne šavove. Šivanje prodornih rana tankog crijeva.

Topografija tankog i debelog crijeva razmatrana je u pitanjima br. 65, 66

^ Glavne razlike su sljedeće: debelo crijevo od tankog crijeva :

1. Prečnik debelog creva je veći od prečnika tankog creva, i

Postupno se smanjuje u distalnom smjeru.

2. Debelo crijevo se razlikuje od tankog po boji. Debelo crijevo karakterizira sivkasta, pepeljasta nijansa, a tanko crijevo je ružičasto, svjetlije.

3. Uzdužni mišići su neravnomjerno smješteni u zidu debelog crijeva, i formiraju tri odvojene mišićne trake, teniae coli, koje se protežu duž crijeva.

4. Zid debelog crijeva između mišićnih traka formira izbočine – haustre, haustrae coli, koje su međusobno odvojene presjecima.

5. Na površini peritonealnog omotača debelog crijeva nalaze se procesi serozne membrane, koji se nazivaju omentalni procesi, appendices epiploicae (omentales).

^ Pod pojmom "crevni šav" podrazumijevaju sve vrste šavova na zidu šuplji organ probavni trakt (jednjak, želudac, crijeva), kao i drugi šuplji organi koji imaju peritonealni omotač, mišićnu membranu, submukozni sloj i sluzokožu. Opći zahtjevi za crijevne šavove: 1) poštovanje asepse, pažljiva hemostaza i minimalna trauma tkiva, posebno sluzokože i submukoznog sloja; 2) pouzdana zategnutost obezbeđivanjem širokog kontakta seroznih površina i adaptacije preostalih slojeva zida, posebno pri operacijama na debelom crevu i bilijarnom traktu; 3) upotreba upijajućeg materijala (catgut) prilikom postavljanja kroz ili potopljenih šavova na ivice rane, okrenute ka lumenu gastrointestinalnog trakta, i neupijajućeg - pri postavljanju serozno-mišićnih šavova; 4) u vezi sa peristaltičkim pokretima creva, bolje je nanositi šavove od upijajućeg šavnog materijala u obliku kontinuiranih, a od neresorptivnih - u obliku nodalnih; 5) crevni šav se postavlja pomoću okruglih (ubodnih) igala (ravnih ili zakrivljenih).

^ Šivanje rana tankog crijeva . Pristup - srednja laparotomija. Kod male ubodne rane oko nje se stavlja torbica serozno-mišićni šav, a zatezanjem njegovih rubova rana se pincetom uroni u lumen crijeva. Urezane rane dužine nekoliko centimetara zašivaju se dvorednim šavom: 1) unutrašnjim kroz sve slojeve crijevnog zida - katgutom sa uvođenjem ivica po Schmidenu; 2) spoljašnji serozno-mišićni - prekinuti svileni šavovi. Kako bi se izbjeglo sužavanje crijeva, uzdužne rane se šivaju u poprečnom smjeru.

№ 68 Topografija lumbalnog regiona. Fascija i ćelijske formacije retroperitonealnog prostora. Perinefrična blokada.

Znamenitosti. Na gornjoj granici lumbalne regije sondiraju se XI-XII rebra i njihovi slobodni krajevi (XII rebro ponekad može izostati). Greben je lako opipljiv na dnu ilium. Vanjska granica se poklapa s okomitom linijom povučenom od kraja XI rebra do grebena ilijaka. Stražnje od najviše tačke iznad grebena ilijaka nalazi se fosa koja je poznata kao lumbalni trougao. Palpacijom duž srednje linije određuju se spinozni nastavci dva donja torakalna i svih lumbalnih pršljenova. Iznad horizontalne linije koja povezuje grebene ilijaka, palpira se vrh spinoznog nastavka IV lumbalnog pršljena.

Topografija. Koža je zadebljana, neaktivna. Potkožno tkivo je slabo razvijeno. Površna fascija je dobro definisana i odaje duboku fascijalnu ostrugu koja odvaja potkožno tkivo u dva sloja. Torakolumbalna fascija, fascia thoracolumbalis, formira kutije za mišiće uključene u lumbalnu regiju: mm. latissimus dorsi, obliquus externus et internus abdominis, serratus posterior inferior, erector spinae, transversus abdominis. prvi mišićni sloj Lumbalni dio čine dva mišića: latissimus dorsi i vanjski kosi mišić abdomena. Vanjski kosi trbušni mišić, m. obllquus externus abdominis, ravan, širok. Back snopovi pričvršćen je za greben ilijake. Kao rezultat, između njih se formira lumbalni trokut, trigonum lumbale. Trokut je sa strana omeđen rubovima ovih mišića, odozdo - grebenom ilijaka. Njegovo dno formira unutrašnji kosi mišić abdomena. Lumbalni trougao je slaba točka u lumbalnoj regiji, gdje mogu prodrijeti apscesi retroperitonealnog tkiva i, u rijetkim slučajevima, mogu izaći lumbalne kile. Drugi mišićni sloj lumbalna regija su medijalno m. erector

Spinae, bočno iznad - m. serratus posterior inferior, ispod - m. obliquus internus abdominis. Serratus posterior inferior, m. Serratus posterior inferior, i unutrašnji kosi mišić abdomena, m. obliquus internus abdominis, čine bočni dio drugog mišićnog sloja lumbalne regije. Oba mišića, okrenuta jedan prema drugom ivicama, ne dodiruju se, zbog čega se između njih formira trokutasti ili četverokutni prostor, poznat kao lumbalni četverokut, tetragonum lumbale. Njegove strane su odozgo donji rub donjeg zupčastog mišića, odozdo - stražnji (slobodni) rub unutrašnjeg kosog mišića trbuha, iznutra - bočni rub ekstenzora kralježnice, izvana i odozgo - XII rebro. Njegovo dno je aponeuroza poprečnog trbušnog mišića. Preko njega se apscesi retroperitonealnog tkiva mogu proširiti na stražnji trbušni zid.

^ treći mišićni sloj lumbalni dio predstavlja poprečni trbušni mišić, m. poprečni abdominis. Duboka površina aponeuroze i poprečnog trbušnog mišića prekrivena je poprečnom fascijom, fascia transversalis, koja je dio intraabdominalne fascije abdomena, fascia endoabdominalis, koja medijalno formira slučajeve za m. Quadratus lumborum i mm. psoas major et minor, koji se nazivaju fascia quadrata i fascia psoatis, respektivno. U gornjem dijelu lumbalne regije, ove fascije, kondenzirajući, formiraju dva ligamenta, prelazeći jedan u drugi i poznati kao arcus lumbocostalis medialis et lateralis. Na prednjoj površini četvrtastog mišića ispod fascije koja ga prekriva sprijeda, u kosom smjeru iznutra prema van, odozgo prema dolje, prođite nn. subcostalis, iliohypogastricus, ilioinguinalis, a u sličnoj praznini na prednjoj površini psoas major mišića je n. genitofemoralis.

^ Retroperitonealni prostor , spatium retroperitoneale. Između stražnjeg zida trbušne šupljine, prekrivene intraperitonealnom fascijom, i parijetalnog peritoneuma nalazi se retroperitonealni prostor. Retroperitonealna fascija, fascia retroperitonealis, počinje od fascia endoabdominalis i parijetalnog peritoneuma na nivou zadnje aksilarne linije, gdje peritoneum prelazi od bočne stijenke trbuha prema leđima. Fascia prerenalis prolazi kao obična ploča ispred masnog tkiva koja prekriva bubrege sprijeda, formira fascijalnu kutiju za nadbubrežne žlijezde na vrhu, raste zajedno s odgovarajućim područjem ​fascia retrorenalis i pričvršćena je za lijevo do fibroznog tkiva koje okružuje gornju mezenteričnu arteriju i celijakiju, a desno do fascijalnog slučaja donjih šupljih vena. Bubrežna fascija, fascia retrorenalis, takođe je dobro razvijena na nivou bubrega. Iznad, iznad nadbubrežnih žlijezda, spaja se s prerenalnom fascijom i fiksira se za fascijalne kutije nogu dijafragme. Fascija uzlaznog i silaznog dijela debelog crijeva, odnosno retrokolna fascija, fascia retrocolica, pokriva njihova ekstraperitonealna područja. Retrokolonska fascija ascendentnog debelog crijeva medijalno je povezana brojnim pločama s fascijom koja pokriva korijen mezenterija tankog crijeva, a retrokolonična fascija silaznog debelog crijeva se gubi u tkivu na svom unutrašnjem rubu. Između opisanih fascijalnih listova u retroperitonealnom prostoru treba razlikovati tri sloja vlakana: retroperitonealni, pararenalni i paraintestinalni.

^ Prvi sloj retroperitonealnog tkiva , textus cellulosus retroperitonealis, je retroperitonealni ćelijski prostor. Njegov prednji zid formira fascia retrorenalis, a stražnji fascia-endoabdominalis.

^ Drugi sloj retroperitonealnog tkiva okružuje bubreg, smješten između fascia retrorenalis i fascia prerenalis, i predstavlja masnu kapsulu bubrega, capsula adiposa renis, ili paranefron, paranefron. Paranefron je podijeljen u tri dijela: gornji je fascio-ćelijski slučaj nadbubrežne žlijezde, srednji je vlastita masna kapsula bubrega i donji je fascio-ćelijski slučaj mokraćovoda. Periureteralno vlakno, paraureterijum, zatvoreno između fascia preureterica i fascia retroureterica, proteže se duž uretera cijelom svojom dužinom.

^ Treći sloj retroperitonealnog tkiva nalazi se iza uzlaznog i silaznog dijela debelog crijeva i naziva se peri-intestinalno vlakno, paracolon.

Pararenalna blokada. Indikacije: bubrežne i jetrene kolike, holecistitis, bilijarna diskinezija, pankreatitis, peritonitis, egzacerbacija čira na želucu, dinamička opstrukcija crijeva, šok kod teške povrede donjih ekstremiteta. Položaj pacijenta na zdravoj strani na valjku. Injekcija iglom na vrhu ugla kojeg formiraju XII rebro i vanjski rub mišića - ispravljač tijela; duga igla je ubačena okomito na površinu tijela. Kontinuiranim ubrizgavanjem 0,25% rastvora novokaina, igla se napreduje do takve dubine da se oseća prodiranje njenog kraja kroz retrorenalnu fasciju u slobodni ćelijski prostor. Kada igla uđe u perirenalno tkivo, iz njega se zaustavlja obrnuti tok tečnosti. U perirenalno tkivo se ubrizgava 60 - 80 ml 0,25% rastvora novokaina. Blokada se vrši sa obe strane.

№ 69 Topografija bubrega, uretera i nadbubrežnih žlijezda. Operativni pristupi na bubrege i uretere.

Bubrezi, okruženi sopstvenom masnom kapsulom, nalaze se u gornjem retroperitonealnom prostoru sa obe strane kičme. U odnosu na zadnji zid trbušne duplje, bubrezi leže u lumbalnoj regiji na nivou XII torakalnog, I i II lumbalnog pršljena.

Desni bubreg obično leži niže od lijevog. Gornja ivica desnog bubrega je u nivou jedanaestog međurebarnog prostora, a kapija mu je ispod XII rebra, dok se gornja ivica levog bubrega nalazi u nivou gornje ivice XI rebra, a kapija je u nivou XII rebra. U odnosu na kičmu, kapije bubrega su u nivou tijela 1. lumbalnog pršljena. Bubreg je u obliku pasulja. U svakom bubregu razlikuju se prednja i stražnja površina, vanjski (konveksni) i unutrašnji (konkavni) rubovi, gornji i donji krajevi. Na njenoj unutrašnjoj ivici nalaze se bubrežna vrata, hilum renalis. Gornji polovi bubrega konvergiraju, a donji se razilaze. Na vratima bubrega leže bubrežna arterija, vena, grane bubrežnog pleksusa, limfni sudovi i čvorovi, okruženi masnim tkivom, karlica, koja se spušta u mokraćovod. Sve ove formacije čine bubrežnu pedikulu. U bubrežnoj pedikuli, bubrežna zdjelica s početkom uretera nalazi se iza, nešto više i naprijed - bubrežne arterije, još više sprijeda i više - bubrežna vena sa svojim granama. Iznad i nešto naprijed i medijalno od gornjeg pola iznad svakog bubrega u kapsuli leži nadbubrežna žlijezda, gl. suprarenalis, koji svojom zadnjom površinom graniči sa dijafragmom. Ispred desnog bubrega nalaze se jetra (na gornjem polu), desna fleksura debelog crijeva (spolja) i silazni dio duodenuma (kod kapije). Lijevi bubreg sa svojom kapsulom ispred se nalazi uz slezinu - na vanjskoj ivici, fundus želuca - na gornjem polu, rep pankreasa - na vratima bubrega i lijevu krivinu debelog crijeva - na spoljna ivica donjeg pola.

^ Bubrežne arterije, aa. bubrezi, polaze od bočnih zidova trbušne aorte ispod gornje mezenterične arterije na nivou I-II lumbalnih pršljenova i idu do vrata bubrega. Aa polaze od obe bubrežne arterije. suprarenales inferiores, i dolje - rr. ureterici. Na hilumu bubrega, bubrežna arterija se dijeli na dvije grane: veću prednju i zadnju. Granajući se u bubrežnom parenhimu, formiraju dva vaskularna sistema: pre- i retropelvični. Priroda intraorganskog grananja arterija omogućava razlikovanje 5 nezavisnih teritorija u smislu opskrbe krvlju - 5 bubrežnih segmenata, za koje su prikladne istoimene arterijske grane. Prednja grana bubrežne arterije opskrbljuje krvlju 4 od njih, odajući arterije: gornji segment, a. segmenti superioris; gornji prednji segment, a. segmenti anterioris superioris; donji prednji segment, a. segmenti anterioris inferioris, i donji segment, a. segmenti inferioris. zadnja grana bubrežna arterija daje samo arteriju zadnjeg segmenta, a. segmenti posteri i rr. ureterici. Ekstraorganske grane bubrežnih arterija anastoziraju jedna s drugom, kao i sa sudovima masne kapsule, nadbubrežne žlijezde i dijafragme.

^ Bubrežne vene, vv. bubrezi, drenirati u donju šuplju venu. Dio nadbubrežnih vena se uliva u bubrežne vene, a osim toga, lijeva testikularna (jajnička) vena, v. testicularis (ovarica) sinistra. Vene bubrega i njihovih pritoka iz sistema donje šuplje vene anastomoziraju sa venama portalnog sistema, formirajući porto-kavalne anastomoze sa venom slezene, venama želuca, gornjom i inferiornom mezenteričnom venom.

^ Limfni sudovi bubrega formiraju dva sistema: površinski i duboki. Površinske žile se nalaze u fibroznoj kapsuli bubrega, duboke - u parenhimu bubrega.

^ Inervacija bubrega koju izvodi renalni nervni pleksus, plexus renalis. Izvori njegovog formiranja su 4-6 grana celijakijskog pleksusa, n. splanchnicus minor i bubrežni aortni čvor.

^ Nadbubrežne žlijezde, glandulae suprarenales. Nadbubrežne žlijezde se nalaze iznad gornjih polova bubrega, na nivou XI-XII torakalnih pršljenova. Zatvoreni su u fascijalne kapsule koje formira bubrežna fascija, a njihove stražnje površine su uz lumbalnu dijafragmu. Ekstraperitonealna površina jetre nalazi se uz desnu nadbubrežnu žlijezdu sprijeda, a donja šuplja vena uz njen medijalni rub. Prednja površina lijeve nadbubrežne žlijezde sa svojom kapsulom prekrivena je parijetalnim peritoneumom stražnjeg zida omentalne vrećice. S prednje i donje strane, lijeva nadbubrežna žlijezda je uz pankreas sa žilama slezene.

^ Arterijska opskrba krvlju svaku nadbubrežnu žlijezdu obavljaju gornja, srednja i donja nadbubrežna arterija, aa. suprarenales superior, media et inferior, od kojih je gornja grana donje frenične arterije, srednja je grana trbušne aorte, a donja je prva grana bubrežne arterije.

^ Venski odliv javlja se na jednom v. suprarenalis. Lijeva nadbubrežna vena teče u lijevu bubrežnu venu, desna - u desnu bubrežnu ili donju šuplju venu . Inervacija se vrši iz nadbubrežnih pleksusa koje tvore grane celijakijskog, bubrežnog, dijafragmalnog i trbušnog aortalnog pleksusa, kao i grane celijakijskog i vagusnog živca.

^ Ureteri, ureteri. Ureteri su glatki mišići, pomalo spljoštene cijevi koje odvode urin iz bubrežne karlice u bešike, padajući u njega blizu vrata na uglovima osnove trokuta bešike. Postoje dva dijela uretera: smještena retroperitonealno

Trbušni dio, pars abdominalis, i karlični dio, pars pelvina, leže u subperitonealnom tkivu male karlice. Postoje tri suženja: na početku, na mjestu gdje karlica prelazi u ureter; srednji, na nivou preseka sa ureterom ilijačne žile i graničnu liniju, i niže, blizu ušća u bešiku. Mokraćovode leže na m. psoas svojom fascijom iu donjem dijelu lumbalnog dijela prelazi vasa testicularia (ovarica), smještenu unutar i iza njih.

^ U opskrbi krvlju lumbalnog dijela uretera uglavnom uključeni

Bubrežne i testikularne (jajničke) arterije. Odliv limfe je usmeren na čvorove koji se nalaze oko trbušne aorte i donje šuplje vene. Abdominalni ureteri inervirana od plexus renalis, pelvic - od plexus hypogastricus.

№ 70 Topografija abdominalne aorte i donje šuplje vene. Nervni pleksusi, limfni čvorovi retroperitonealnog prostora. Operativni pristup bubrezima i ureterima

U tankom crijevu (intestinum tenue) dolazi do procesa daljeg varenja dijelova hrane i naknadne apsorpcije produkata probave u krv. Ovo je najduži dio probavnog trakta, čija je dužina 4-6 m. Tanko crijevo počinje od pilorusa želuca i završava se ileocekalnim (ileocekalnim) otvorom na ušću tankog crijeva u debelo crijevo. Sastoji se od mezenteričnog dijela, predstavljenog duodenumom, i mezenteričnog dijela, uključujući jejunum i ileum. Mezenterični dio gotovo u potpunosti zauzima donji dio peritoneuma Duodenum(duodenum)) nalazi se iza piloričnog (piloričnog) dijela želuca i lučno prekriva glavu pankreasa. Dužina mu je 25–27 cm.Počinje od pilorusa u nivou tela XII torakalnog pršljena ili I lumbalnog pršljena i završava se na nivou II–III lumbalnog pršljena.U dvanaestoj duodenum dodijeliti gornji dio, koji je početni dio, silazni dio, horizontalni ili donji dio. , prelazeći u uzlazni dio Gornji dio gornji dio uz kvadratni režanj jetre, a donji - na glavu gušterače. Silazni dio ide uz desnu ivicu tijela I–III lumbalnih pršljenova. Iza njega se graniče desni bubreg i donja šuplja vena, a ispred korijen mezenterija poprečnog kolona i njegov desni zavoj. On major papilla dvanaestopalačnom crijevu u silazni dio zajedničkog usta otvoren pankreasni kanal i zajednička žučni kanal. Kada gornji dio pređe u silazni, formira se gornji zavoj duodenuma. Donji dio je smješten gotovo horizontalno, što je razlog za njegovo ime. Sa prednje strane prelazi donju šuplju venu. Kada silazni dio pređe u donji, formira se donja fleksura duodenuma. Uzlazni dio ide ukoso gore, prolazeći ispred abdominalna aorta, i prelazi u jejunum, formirajući tako oštar zavoj u duodenumu.Zid duodenuma se sastoji od tri sloja. Vanjska serozna membrana (peritoneum) pokriva je samo sprijeda. Srednji mišićni sloj je debljine oko 0,5 mm i čine ga dva sloja glatkih mišića: vanjski je uzdužni i unutrašnji je kružni (kružni). Sluzokoža je obložena jednoslojnim prizmatičnim epitelom sa prugastom granicom. Formira kružne nabore čija je površina prekrivena prstastim izraslinama - crijevnim resicama. Njihov broj je do 40 resica na 1 mm2, što duodenumu daje baršunasti izgled. Dvanaesnik sadrži složene samo za njega karakteristične cevasto-alveolarne duodenalne (Brunnerove) žlijezde koje leže u submukozi gornjeg dijela organa i cjevaste crijevne kripte (Lieberkünove žlijezde) koje se nalaze u donjem dijelu u dubini. Probavni procesi koji se odvijaju u duodenumu, uglavnom se odvijaju zahvaljujući produktima aktivnosti jetre i pankreasa.

mezenterični dio tankog crijeva nalazi se u donjem delu trbušne duplje, dužine je 4-6 m, a prečnika 2-4 cm. IV nivo lumbalnog pršljena otvara se u početni deo debelog creva, koji se zove cekum. tankog crijeva drži mezenterij, koji je široki nabor peritoneuma, koji se sastoji od dva lista. Jednom ivicom mezenterij je pričvršćen za zadnji zid peritoneuma, a drugom prekriva tanko crijevo držeći ga u limbu. Zidovi jejunuma i ileuma imaju istu građu kao i duodenum. Vanjski sloj formira serozna membrana, a sluznica je obložena jednoslojnim prizmatičnim epitelom sa prugasto-prugastim rubom. Formira otprilike 700–900 poprečnih kružnih nabora prekrivenih crijevnim resicama u količini od 4–5 miliona, koje su tanje i kraće od resica duodenuma. U debljini sluzokože su limfni folikuli su kolekcije limfnog tkiva. Submukoza sadrži krvne sudove i živce.

	Tanko crijevo. Otvoren uzdužnim rezom. 1 - nabori tankog crijeva (kružni); 2 - mukozna membrana i submukoza; 3 - mišićna membrana; 4 - serozna membrana (peritoneum); 5 - uzdužni sloj mišićne membrane; 6 - arterija tankog crijeva; 7 - mezenterij tankog crijeva.
	Resice tankog crijeva Dio resica otvoren je uzdužnim rezom. 1 - epitelni pokrov sluzokože; 2 - peharaste ćelije (jednoćelijske žlijezde); 3 - mreža krvnih kapilara resica; 4 - centralni limfni sinus (kapilara) resica; 5 - resica arterija; 6 - vena resica; 7 - mreža krvnih i limfnih sudova sluzokože; 8 - limfni čvor.
Sluzokoža tankog crijeva 1 - sluzokoža tankog crijeva; 2 - submukozna baza; 3 - mišićna membrana; 4 - limfni folikuli; 5 - mezenterija; 6 - poprečni kružni nabori

U 12. dvanaestopalačnom crijevu dovršava se razgradnja masti, bjelančevina, ugljikohidrata pod djelovanjem tri probavna soka – crijevnog, pankreasnog i žučnog. Sastav crijevnog soka je bezbojna zamućena tekućina sa specifičnim ribljim mirisom; ima blago alkalnu reakciju. Tokom dana izluči se 2-3 litre crevnog soka. Ima tečni i čvrsti dio. Tečni dio se sastoji od vode, minerali i organski ( večina- bjelančevine, kao i sluz i produkti metabolizma - aminokiseline, urea itd.) Gusti dio formiraju mukozne grudice koje se sastoje od odbačenih epitelne ćelije, koji, razlažući se, luče enzime:

enterokinaza - aktivira pepsinogen pankreasa;

peptizadas - razgrađuju polipeptide do aminokiselina;

alkalna fosfataza - razgrađuje fosfolipide (odcjepljuje fosfate);

lipaza - razlaže masti na glicerol i masne kiseline;

ugljikohidrate: amilaza, laktaza, saharaza, maltaza - razlažu ugljikohidrate u monosaharide.

Mehanička iritacija tankog crijeva stimulira oslobađanje tekućeg dijela soka, a produkata probave hrane - oslobađanje enzima.

Sudovi i nervi duodenuma. Gornja prednja i stražnja pankreatoduodenalna arterija (tj. gastroduodenalna arterija) i donja pankreatoduodenalna arterija (tj. gornja mezenterična arterija) približavaju se dvanaestopalačnom crijevu, koje jedna s drugom anastoziraju i daju duodenalne grane na zid crijeva. Istoimena vena se uliva u portalnu venu i njene pritoke. Limfne žile crijeva šalju se u pankreatoduodenalne, mezenterične (gornje) celijakije i lumbalne limfne čvorove. Inervacija duodenuma se vrši direktnim granama vagusni nervi i iz želučanog, bubrežnog i gornjeg mezenteričnog pleksusa. 15-20 arterija tankog crijeva (grane gornje mezenterične arterije) prilaze crijevu. Deoksigenirana krv teče kroz istoimene vene u portalnu venu. Limfne žile se ulijevaju u mezenterične (gornje) limfne čvorove, iz terminalnog ileuma - u ileokolične čvorove. Inervaciju zida tankog crijeva vrše grane vagusnih nerava i gornjeg mezenteričnog pleksusa (simpatički živci).

Opće karakteristike tumora. Svojstva tumora (atipizam, progresija tumora, recidiv, metastaze). Struktura, tipovi rasta tumora (ekspanzivni, invazivni, endofitni, egzofitni).

Tumor ili neoplazma je patološki proces koji se javlja u svim živim organizmima. Postoji više od 200 vrsta tumora kod ljudi koji se formiraju u bilo kojem tkivu i organu. Malignost je prelazak tkiva u tumor. Trenutno je u Rusiji rak pluća najčešći među muškarcima, a slijede ga rak želuca i kože. Kod žena - rak dojke, zatim želuca i kože. Liječenje je prvenstveno hirurška intervencija kao i zračenje i kemoterapija.

Tumor je patološki proces karakteriziran nekontroliranom reprodukcijom stanica, dok su rast i diferencijacija stanica poremećeni zbog promjena u njihovom genetskom aparatu. Svojstva tumora: autonomni i nekontrolisani rast, atipizam, anaplazija ili nova svojstva koja nisu svojstvena normalnoj ćeliji i kataplaziji.

Struktura tumora u obliku: oblik čvora, klobuk pečurke, u obliku tanjira, u obliku papila, u obliku karfiola, itd. Površina: glatka, gomoljasta, papilarna. Lokalizacija: u debljini organa, na površini, u obliku polipa, difuzno penetrirajući. Na rezu može biti u obliku homogenog bijelo-sivog tkiva, sivo-ružičastog (riblje meso), vlaknaste strukture (u testisima). Veličina tumora ovisi o brzini i trajanju njegovog rasta, porijeklu i lokaciji. Prema stepenu diferencijacije i rasta tumor može biti:

1) ekspanzivan, odnosno raste iz sebe, gurajući tkiva. Okolni parenhimski elementi tumorsko tkivo, atrofija, a tumor je, takoreći, okružen kapsulom. Rast je sporiji i češće benigni. Maligno se odvija u štitnoj žlijezdi i bubrezima;

2) opozicioni rast usled neoplastične transformacije normalnih ćelija u tumorske ćelije;

3) infiltrirajući rast. U tom slučaju tumor raste u okolna tkiva i uništava ih. Rast se odvija u pravcu najmanjeg otpora (duž intersticijskih pukotina, duž toka nervnih vlakana, krvnih i limfnih sudova).

Prema odnosu rasta tumora prema lumenu šupljeg organa razlikuju se: endofitni (infiltrirajući rast duboko u zid organa) i egzofitni rast (u šupljinu organa).

mikroskopska struktura. Parenhim je formiran od ćelija koje karakterišu ovu vrstu tumora. Stromu formiraju i vezivno tkivo organa i ćelije samog tumora. Ćelije tumorskog parenhima induciraju aktivnost fibroblasta, mogu proizvesti međućelijsku tvar strome. Oni proizvode specifičnu proteinsku tvar - angeogenin, pod čijom se djelovanjem formiraju kapilare u stromi tumora.

Homologni tumori - njihova struktura odgovara strukturi organa u kojem se razvijaju (to su zreli diferencirani tumori). Heterologni tumori: njihova ćelijska struktura se razlikuje od organa u kojem se razvijaju (slabo ili nediferencirani tumori). Benigni tumori su homologni, sporo rastu, visoko diferencirani, ne metastaziraju i ne utiču na organizaciju. Maligni tumori se sastoje od malih ili nediferenciranih ćelija, gube sličnost sa tkivom, imaju ćelijski atipizam, brzo rastu i metastaziraju.

Metastaze mogu biti hematogene, limfogene, implantacijske i mješovite. Kod benignih tumora pripadnost tkiva je lako utvrditi (za razliku od malignih). Vrlo je važno utvrditi histogenezu tumora, jer postoje različiti pristupi liječenju. Uspostavljanje histogeneze tumora zasniva se na funkciji koju ova tumorska ćelija obavlja, odnosno treba da odredi supstance koje ta ćelija proizvodi. Trebalo bi da proizvodi iste supstance kao i normalno tkivo (npr. normalni fibroblast i modifikovani procesom maligniteta proizvode istu supstancu - kolagen).

Funkcija ćelije se takođe određuje dodatnim reakcijama bojenja ili upotrebom monoklonskih antiseruma. Histogenezu tumora je ponekad teško ustanoviti zbog izražene anaplazije ćelije, koja nije u stanju da obavlja određenu funkciju. Ako se histogeneza malignog tumora ne može utvrditi, onda se takav tumor naziva blastom: velika ćelija, vretenasta ćelija, polimorfna ćelija. Blastomi su kombinovane grupe tumora, jer se razni maligni tumori mogu transformisati u blastome.

Neepitelni ili mezenhimalni tumori nastaju iz vezivnog, masnog, mišićnog tkiva, krvnih i limfnih sudova, sinovijalnog tkiva i kostiju.

Razvoj tumora kroz kvalitativno prepoznatljive uzastopne faze:

a) pretumori - hiperplazija i pretumorska displazija;

b) neinvazivni tumor (“cancer in situ”): rast tumora sam po sebi bez razaranja bazalne membrane i bez formiranja strome i krvnih sudova; trajanje kursa može doseći 10 godina ili više;

c) invazivni rast tumora;

d) metastaze.

Neki maligni tumori takođe mogu proći kroz stadijum benigni tumor(na primjer, rak debelog crijeva, želuca može se razviti iz adenoma).

TO prije tumorskih procesa trenutno se naziva displazija, koju karakterizira razvoj promjena ne samo u parenhimskim, već iu stromalnim elementima. Epitelna displazija se najbolje proučava.

Displazija epitela karakterizira kršenje proliferacije i diferencijacije epitela s razvojem staničnog atipizma (različite veličine i oblika stanica, povećanje veličine jezgara i njihova hiperkromija, povećanje broja mitoza i njihova atipija) i kršenje histoarhitektonike (gubitak polariteta epitela, njegove histo- i organske specifičnosti, zadebljanje bazalne membrane, kršenje omjera njegovih različitih komponenti, itd.).

U stadijumu displazije, metode imunohistohemije i molekularne biologije registruju preuređenje u radu onkoproteina, faktora rasta, integrinskih receptora i adhezivnih molekula; genetske promjene

konstrukcije mogu znatno nadmašiti morfološke i služiti kao rane metode dijagnoza prekanceroznih stanja.

Postoje 3 stepena epitelne displazije: blaga, umjerena i teška. Displazija je reverzibilan proces, međutim, kod teške displazije postoji značajno povećanje rizika od malignog tumora.

Tešku displaziju je teško razlikovati od karcinoma in situ.

U većini slučajeva, displastični proces se javlja na pozadini prethodne stanične hiperplazije zbog hronična upala i kršenje regeneracije, što može biti popraćeno pojavom multicentričnih žarišta hiperplazije, displazije i tumora - tumorsko polje. IV. Glavna svojstva tumora.

1. autonomni rast (ne zavisi od regulatornih mehanizama tela).

2. Atipizam - odstupanje od norme.

A. morfološki:

1) atipizam tkiva:

Kršenje omjera parenhima i strome; promjena veličine i oblika struktura tkiva;

2) Ćelijski atipizam:

Polimorfizam (različiti oblik i veličina) ćelija i jezgara;

Povećanje nuklearno-citoplazmatskog omjera;

Povećanje količine DNK, često aneuploidija (neparan broj hromozoma);

Hiperhromija (intenzivnije bojenje) jezgara;

0 pojava velikih nukleola;

Povećanje broja mitoza, nepravilne mitoze.

b. biohemijski:

Promjena metabolizma;

Odstupanja od normalnog metabolizma, otkrivena histohemijskim metodama, nazivaju se histohemijska atipija.

V. Antigenski. U tumorskim ćelijama može se otkriti 5 vrsta antigena:

1) tumorski antigeni povezani sa virusima;

Tumori. Opšte odredbe 183

2) tumorski antigeni povezani sa kancerogenima;

3) izoantigeni transplantacionog tipa - tumor-specifični antigeni;

4) onkofetalni ili embrionalni antigeni:

Karcinoembrionalni antigen (češće otkriven kod kolorektalnih karcinoma),

Alfa-fetoprotein (određen kod hepatocelularnog karcinoma i tumora zametnih ćelija);

5) heteroorganski antigeni. Imunohistohemijska detekcija različitih antigena

koristi se u praksi za verifikaciju tumora.

G. Funkcionalni smanjenje ili nestanak funkcije karakteristične za zrelo tkivo.

3. Progresija tumora (klonska evolucija).

Većina tumora se razvija iz jedne ćelije, tj. su u početku monoklonske.

Kako tumor raste, postaje heterogen: pojavljuju se subklonovi ćelija s novim svojstvima, posebno sposobnošću invazije i metastaziranja.

Selekcija novonastalih klonova po pravilu dovodi do veće malignosti tumora.

4. invazija i metastaze.

A. Invazija.

Karakterizira ga infiltrirajući rast tumora (sposobnost širenja u okolna tkiva, uključujući krvne sudove).

Izvodi se zbog:

a) gubitak inhibicije kontakta (nastavak rasta u kontaktu sa drugim ćelijama);

6) smanjenje ekspresije adhezivnih molekula, zbog čega tumorske ćelije mogu rasti odvojeno jedna od druge bez formiranja kompleksa;

c) promjene (povećanje, smanjenje, perverzija funkcije) receptora za komponente ekstracelularnog matriksa. Konkretno, povećanje ekspresije receptora za laminin (komponente bazalnih membrana) u određenoj fazi potiče prodiranje tumorskih ćelija u bazalne membrane;

d) izolacija ćelijskih proteaza (kolagenaza, elastaza, itd.) koje uništavaju ekstracelularni matriks.

Širenje tumorskih ćelija iz primarnog tumora u druge organe sa formiranjem sekundarnih tumorskih čvorova - metastaza.

Izvodi se na različite načine:

1) limfogena;

2) hematogeni;

3) implantacija (češće duž seroznih membrana kada tumor raste u serozne šupljine);

4) perineuralno (u CNS strujom cerebrospinalne tečnosti).

Višefazni proces (metastatska kaskada), čije faze (sa glavnim oblicima metastaza) su:

a) rast i vaskularizacija primarnog tumora (tumori manji od 0,1-0,2 cm nemaju svoje krvne žile), pojava tumorskog subklona sposobnog da metastazira;

b) invazija u lumen krvnog suda (intravazacija);

c) cirkulaciju i preživljavanje tumorske embolije u krvotoku (limfotok);

d) pričvršćivanje na zid suda na novo mjesto i izlazak u tkiva (ekstravazacija); provodi se uz pomoć receptorskih mehanizama;

e) savladavanje tkiva odbrambeni mehanizmi i formiranje sekundarnog tumora.

5. Sekundarne promjene u tumorima.

Fokusi nekroze i apoptoze (povezani s djelovanjem faktora imunološka zaštita, citokini, posebno TNF, ishemija kod slabo vaskulariziranih tumora) itd.;

Hemoragije (povezane sa nesavršenom angiogenezom u tumorima i invazivnim rastom);

sluz;

Tanko crijevo, crijeva tenue , je najduži dio probavnog trakta. Nalazi se između želuca i debelog crijeva (Sl. 208). U tankom crijevu kaša hrane (himus), tretirana pljuvačkom i želučanim sokom, izložena je djelovanju crijevnog soka, žuči, soka pankreasa; ovdje se proizvodi probave apsorbiraju u krvne i limfne žile (kapilare). Tanko crevo se nalazi u predelu materice srednji region abdomena), prema dolje od želuca i poprečnog debelog crijeva, dostižući ulaz u karličnu šupljinu.

Dužina tankog crijeva kod žive osobe kreće se od 2,2 do 4,4 m; mužjaci imaju duža crijeva od ženki. Kod leša, zbog nestanka tonusa mišićne membrane, dužina tankog crijeva je 5-6 m. Tanko crijevo ima oblik cijevi, čiji je prečnik na početku u prosjeku 47 mm. , a na kraju - 27 mm. gornja granica tanko crijevo je pilorus želuca, a donji je ileocekalni zalistak na mjestu njegovog ušća u cekum.

Tanko crijevo je podijeljeno na sljedeće dijelove: duodenum, jejunum i ileum. Jejunum i ileum, za razliku od dvanaestopalačnog creva, imaju dobro definisan mezenterij i smatraju se mezenteričnim delom tankog creva.

duodenum, duodenum, predstavlja početni dio tankog crijeva, smješten na stražnjem zidu trbušne šupljine. Dužina duodenuma kod žive osobe je 17-21 cm, a kod leša 25-30 cm.Crijevo počinje od pilorusa, a zatim oko glave pankreasa u obliku potkovice. Ima četiri dijela: gornji, silazni, horizontalni i uzlazni.

Gornji dio,par superioran, počinje od pilorusa desno od XII torakalnog ili I lumbalnog pršljena, ide udesno, nešto unazad i prema gore i formira gornji zavoj duodenuma, Flexura duode- ni superioran, prelazeći na silazni dio. Dužina ovog dijela duodenuma je 4-5 cm.

Iza vrha su portalna vena, zajednički žučni kanal, a njegova gornja površina je u kontaktu sa četvrtastim režnjem jetre.

silazni dio,par descendens, počinje od gornje fleksure duodenuma u nivou 1. lumbalnog pršljena i spušta se uz desnu ivicu kičme prema dolje, gdje naglo skreće ulijevo u nivou 3. lumbalnog pršljena, što rezultira formiranjem donjeg fleksura duodenuma, Flexura duodeni inferioran. Dužina silaznog dijela je 8-10 cm.Desni bubreg se nalazi iza silaznog dijela, zajednički žučni kanal prolazi lijevo i nešto pozadi. Sa prednje strane, duodenum je presječen korijenom mezenterija poprečnog debelog crijeva i uz jetru.

horizontalni dio,par horizontalis, počinje od donjeg zavoja duodenuma, ide horizontalno ulijevo u nivou tijela III lumbalni pršljen, prelazi donju šuplju venu ležeći na kičmi ispred, zatim se okreće prema gore i nastavlja V uzlazni dio.

uzlazni dio,par ascendens, završava se oštrim pregibom prema dolje, naprijed i lijevo na lijevoj ivici tijela II lumbalnog pršljena - ovo je dvanaestorica i mršava krivina, Flexura duodenojejunalis, ili duodenalnog spoja V mršav. Zavoj je fiksiran na dijafragmu sa mišići koji vise duodenumT.suspensorius duodeni. Iza ascendentnog dijela nalazi se trbušni dio aorte, a na mjestu prijelaza horizontalnog dijela u ascendentni duodenum prolaze gornja mezenterična arterija i vena, ulazeći u korijen mezenterija tankog crijeva. Između silaznog dijela i glave pankreasa nalazi se žljeb u kojem se nalazi kraj zajedničkog žučnog kanala. Povezujući se sa kanalom pankreasa, otvara se u lumen duodenuma na njegovoj velikoj papili.

Duodenum nema mezenteriju i nalazi se retroperitonealno. Peritoneum se nalazi ispred crijeva, osim na onim mjestima gdje ga prelazi korijen poprečnog debelog crijeva (par descendens) i korijen mezenterija tankog crijeva (par hori- sontalis). Početni dio duodenuma je njegov ampula ("sijalica"),ampula, prekriven peritoneumom sa svih strana.

Na unutrašnjoj površini zida duodenuma vidljivi su kružni nabori,plicae krugovima, karakterističan za cijelo tanko crijevo, kao i uzdužni nabori koji su prisutni u početnom dijelu crijeva, u njegovoj ampuli. osim toga, uzdužni nabor duodenumaplica longitudinalis duodeni, nalazi se na medijalnom zidu silaznog dijela. Na dnu preklopa se nalazi velika duodenalna papila,papilla duodeni major, gdje se zajednički žučni kanal i kanal pankreasa otvaraju zajedničkim otvorom. Iznad glavne papile mala duodenalna papila,papilla duodeni minor, koji sadrži otvor pomoćnog pankreasnog kanala. Otvoren u lumen duodenuma duodenalnižlijezda, glandulae duodendles. Nalaze se u submukozi crijevnog zida.

Sudovi i nervi duodenuma. Gornja prednja i zadnja pankreatoduodenalna arterija (iz gastroduodenalne arterije) i donja pankreatoduodenalna arterija (iz gornje mezenterične arterije) približavaju se duodenumu, koje jedna s drugom anastoziraju i daju duodenalne grane na zid crijeva. Istoimena vena se uliva u portalnu venu i njene pritoke. Limfne žile crijeva šalju se u pankreatoduodenalne, mezenterične (gornje), celijakijske i lumbalne limfne čvorove. Inervacija duodenuma se vrši direktnim ograncima vagusnih nerava i iz želučanog, bubrežnog i gornjeg mezenteričnog pleksusa.

Rendgenska anatomija duodenuma. Dodijelite početni dio duodenuma tzv "sijalica",bulbus duodeni, koja je vidljiva u obliku trokutaste sjene, a osnova trokuta je okrenuta ka pilorusu želuca i odvojena je od njega uskim suženjem (redukcija piloricnog sfinktera). Vrh "sijalice" odgovara nivou prvog kružnog nabora sluzokože duodenuma. Oblik duodenuma varira pojedinačno. Dakle, oblik potkovice, kada su svi njeni dijelovi dobro izraženi, javlja se u 60% slučajeva. U 25% slučajeva duodenum je u obliku prstena, au 15% slučajeva u obliku petlje koja se nalazi okomito, nalik slovu "U". Mogući su i prijelazni oblici duodenuma.

Mezenterični dio tankog crijeva, u koji se nastavlja duodenum, nalazi se ispod poprečnog debelog crijeva i njegovog mezenterija i čini 14-16 petlji prekrivenih sprijeda velikim omentumom. Samo "/z od svih petlji je na površini i dostupno je za pregled, a 2/z leže u dubini trbušne šupljine i za njihovo ispitivanje je potrebno ispraviti crijevo. Oko 2/b mezenteričnog dijela tanko crijevo pripada jejunumu, a 3 D - ileumu.Jasna izražena granica između ovih odjela tankog crijeva ne postoji.

Jejunum, jejunum, koji se nalazi neposredno iza duodenuma, njegove petlje leže u gornjem lijevom dijelu trbušne šupljine.

ileum, ileum, kao nastavak jejunuma, zauzima donji desni deo trbušne duplje i uliva se u cekum u predelu desne ilijačne jame.

Jejunum i ileum su sa svih strana prekriveni peritoneumom (leže intraperitonealno), koji čini vanjski serozna membrana,tunica serosa, njegove stijenke, smještene na tankom subserozna osnova,tijelo subserosa. Zbog činjenice da se peritoneum s jedne strane približava crijevu, jejunum i ileum imaju glatku slobodnu ivicu prekrivenu peritoneumom i suprotnu mezenteričnu ivicu, gdje peritoneum koji pokriva crijevo prelazi u njegov mezenterij. Između dva lista mezenterija, arterije i nervi se približavaju crijevu, a vene i limfni sudovi izlaze. Ovdje na crijevu postoji uska traka, koja nije prekrivena peritoneumom.

Leži ispod subserozne baze mišićna membrana,tuni­ ca muscularis, sadrži vanjski uzdužni sloj, stratum longitudindle, i unutrašnji kružni sloj, stra­ tum cirkuldre, koji je bolje razvijen od uzdužnog. Na ušću ileuma u slijepo dolazi do zadebljanja kružnog mišićnog sloja.

pored mišićne ovojnice submukoza,tijelo submucdsa, prilično gusta. Sastoji se od labavog vlaknastog vezivnog tkiva koje sadrži krvne i limfne žile, živce.

Interni sluznica,tunica sluzokože, ima ružičastu boju na nivou duodenuma, jejunuma i sivkasto-ružičastu na nivou ileuma, što se objašnjava različitim intenzitetom dotoka krvi u ove odjele. Sluzokoža zida tankog crijeva formira kružne nabore i, plicae circulares, čiji ukupan broj dostiže 650 (Sl. 209). Dužina svakog nabora je "/ 2 - 2 / 3 obima crijeva, visina nabora je oko 8 mm. Nabore formira sluzokoža uz učešće submukoze. Visina nabora smanjuje se u pravcu od jejunuma ka ileumu.Površina sluzokože je baršunasta zbog prisustva izraslina - crijevne resice,resice crijeva, 0,2-1,2 mm dužine (Sl. 210). Prisustvo brojnih (4-5 miliona) resica, kao i nabora, povećava apsorpcionu površinu sluznice tankog crijeva, koja je prekrivena jednoslojnim prizmatičnim epitelom i ima dobro razvijenu mrežu krvi i limfnih sudova. Osnova resica je vezivno tkivo lamina propria sa malom količinom glatkih mišićnih ćelija. U resici se nalazi centralno smještena limfna kapilara - laktealni sinus (slika 211). U svaku resicu ulazi arteriola koja se dijeli na kapilare, a iz nje izlaze venule. Arteriole, venule i kapilare u resicama nalaze se oko centralnog mliječnog sinusa, bliže epitelu.

Među epitelnim ćelijama koje prekrivaju sluzokožu tankog crijeva nalazi se veliki broj peharastih stanica koje luče sluz (jednoćelijske žlijezde). Brojni tubularni oblici otvaraju se između resica po cijeloj površini sluznice crijevne žlijezde,gldndulae intestinales, lučenje crevnog soka. Nalaze se u debljini sluzokože.

Brojni su lokalizirani u sluznici tankog crijeva: pojedinačni limfni čvorovi,noduli lymphatici sol- tarii, čiji ukupan broj kod mladih dostiže u prosjeku 5000. U sluzokoži ileuma postoje velike nakupine limfoidnog tkiva - limfoidni plakovi (Peyerove zakrpe) - grupni limfni čvorovi,noduli lymphatici aggregati, čiji se broj kreće od 20 do 60 (Sl. 212). Nalaze se na strani crijeva suprotnoj od njegovog mezenteričnog ruba i strše iznad površine sluznice. Limfoidni plakovi su ovalni, njihova dužina je 0,2-10 cm, širina - 0,2-1,0 cm ili više.

Žile i nervi jejunuma i ileuma. 15-20 arterija tankog crijeva (grane gornje mezenterične arterije) prilaze crijevu. Venska krv teče kroz istoimene vene u portalnu venu. Limfne žile se ulijevaju u mezenterične (gornje) limfne čvorove, iz terminalnog ileuma - u ileokolične čvorove. Inervaciju zida tankog crijeva vrše grane vagusnih nerava i gornjeg mezenteričnog pleksusa (simpatički živci).

Rendgenska anatomija jejunuma i ileuma. Rendgenski pregled vam omogućava da vidite položaj i reljef sluznice tankog crijeva. Petlje jejunuma nalaze se na lijevoj i na sredini trbušne šupljine, okomito i horizontalno, petlje ileuma su smještene u desnom donjem dijelu trbuha (neke od njegovih petlji se spuštaju u malu karlicu), okomito i u kosom pravcu. Tanko crijevo na rendgenskim snimcima vidljivo je u obliku uske trake širine 1-2 cm, sa smanjenim tonom zida - 2,5-4,0 cm. Konture crijeva su neravne zbog kružnih nabora koji strše u lumen crijeva, čija visina na rendgenskim snimcima iznosi 2-3 mm u jejunumu i 1-2 mm u ileumu. Sa malom količinom radionepropusne mase u lumenu crijeva („slabo“ punjenje), nabori su jasno vidljivi, a kod „tesnog“ punjenja (u lumen crijeva se unosi dosta mase), veličina, položaj, oblik i konture utvrđuju se crijeva.

Tanko crijevo: podjele, inervacija, opskrba krvlju, limfna drenaža.

Intestinum tenue, tanko crijevo, počinje od pilorusa i, formirajući niz krivina nalik petlji na svom putu, završava se na početku debelog crijeva. Kod žive osobe, dužina tankog crijeva ne prelazi 2,7 m i izuzetno je varijabilna. U tankom crevu se odvija mehanička (promocija) i dalja hemijska obrada hrane u uslovima alkalne reakcije, kao i apsorpcija hranljivih materija.

Tanko crijevo je podijeljeno u tri dijela: 1) dvanaestopalačno crevo, duodenum, - odeljenje najbliže želucu, dužine 25 - 30 cm; 2) jejunum, jejunum, koji čini 2/5 tankog crijeva minus duodenum, i 3) ileum, ileum, - preostalih 3/5

Inervacija, opskrba krvlju, limfna drenaža: Arterije tankog crijeva, aa. intestinales jejunales et ileales, dolaze iz a. mesenterica superior. Duodenum se hrani aa. pancreaticoduodenales superiores (od a. gastroduodenalis) i od aa. panereaticoduodenales inferiores (od a. mesenterica superior). Venska krv teče kroz istoimene vene u v. portae.

Limfni sudovi prenose limfu do nodi lymphatici coeliaci et mesenterici (pogledajte odjeljak o limfnom sistemu).

Inervacija iz autonomnog nervnog sistema. U zidu crijeva postoje tri nervni pleksus: subserozni, plexus subserozus, muskulo-intestinalni, plexus myentericus, i submukozni, plexus submucosus. Osjećaj bola se prenosi simpatičkim putevima; smanjena peristaltika i sekrecija. N. vagus pojačava peristaltiku i sekreciju.

35. Tanko crijevo: topografija i strukturne karakteristike zida različitih odjela. duodenum, duodenum, okružuje glavu pankreasa u obliku potkovice. Razlikuje četiri glavna dijela: 1) pars superior je usmjeren na nivou I lumbalnog pršljena desno i nazad i, formirajući zavoj prema dolje, flexura duodeni superior, prelazi u 2) pars descendens, koji se spušta, nalazi se desno of kičmeni stub, do III lumbalnog pršljena; tu se javlja drugi zavoj, flexura duodeni inferior, a crijevo ide ulijevo i formira 3) pars horizontdlis (inferior), teče poprečno ispred v. cava inferior i aorta, i 4) pars ascendens, koji se diže do nivoa I-II lumbalnog pršljena sa leve i prednje strane. Topografija duodenuma. Na putu duodenum unutra njegov zavoj se spaja s glavom pankreasa; pored toga, pars superior je u kontaktu sa četvrtastim režnjem jetre, pars descendens - sa desni bubreg, pars horizontalis se kreće između a. i v. mesentericae seperiores ispred i aorte i v. cava inferior - iza. Duodenum nema mezenterijum i samo je delimično prekriven peritoneumom, uglavnom ispred. Odnos prema peritoneumu područja najbližeg pilorusu (za oko 2,5 cm) je isti kao i izlaznog dijela želuca. Prednja površina pars descendens ostaje otkrivena peritoneumom u njegovom srednjem dijelu, gdje pars aescendens sprijeda prelazi korijen mezenterija poprečnog kolona; pars horizontalis prekriven je peritoneumom sprijeda, osim malog područja gdje duodenum prelazi korijen mezenterija tankog crijeva, koji sadrži vasa mesenterica superiores. Τᴀᴋᴎᴍ ᴏϬᴩᴀᴈᴏᴍ, duodenum se može pripisati ekstraperitonealnim organima. Kada pars ascendens duodeni pređe u jejunum na lijevoj strani 1. ili, češće, 2. lumbalnog pršljena, dobija se oštar zavoj crijevne cijevi flexura duodenojejunalis i početni dio jejunuma se spušta prema dolje, naprijed i lijevo. Flexura duodenojejunalis, zbog svoje fiksacije na lijevoj strani drugog lumbalnog pršljena, služi kao identifikacijska tačka tokom operacije pronalaženja početka jejunuma.

Izvore inervacije tankog crijeva predstavljaju uglavnom upareni gornji mezenterični pleksus. Sastav gornjeg mezenteričnog pleksusa uključuje nerve parasimpatičkog (n. vagus) i simpatičkog (n. splanchnici major et minor) autonomnog nervnog sistema.

Parasimpatički nervni sistem pobuđuje peristaltiku, pojačava lučenje probavnih žlijezda i stimulira procese apsorpcije. Simpatička podjela autonomnog nervnog sistema usporava peristaltiku, inhibira lučenje žlijezda i usporava apsorpciju iz tankog crijeva.

Čvorovi gornjeg mezenteričnog pleksusa nalaze se s obje strane ishodišta gornje mezenterične arterije. Celijaki i gornji mezenterični čvorovi daju veliki broj nervnih stabala, koji zajedno sa granama vagusnog nerva pokrivaju gornju mezenteričnu arteriju mrežom cijelom dužinom, tvoreći gornji mezenterični pleksus. Došavši do arterijskih arkada, većina živaca se odvaja od žila i samostalno prodire u zid tankog crijeva.

Opskrba krvlju debelog crijeva

Debelo crijevo prima arterijske grane iz dva vaskularna puta - gornje mezenterične arterije (a. mesenterica superior) i donje mezenterične arterije (a. mesenterica inferior).

Gornja mezenterična arterija šalje ileokoličnu arteriju (a. ileocolica), desnu koliku arteriju (a. colica dextra) i srednju arteriju debelog crijeva (a. colica media) u debelo crijevo. Donja mezenterična arterija daje debelom crijevu lijevu koliku arteriju (a. colica sinistra) i sigmoidne arterije (aa. sigmoideae).

Najveća anastomoza između gornjeg i donjeg dijela mezenterične arterije je Riolan luk formiran od lijeve grane srednje kolike arterije i uzlazne grane lijeve kolike arterije.

Karakteristična karakteristika vaskularizacije debelog crijeva je činjenica da je svaki od arterijskih stabala, koji služe kao izvor dovoda krvi u debelo crijevo, anastomozama povezan sa susjednim arterijama debelog crijeva i zajedno s njima čini rubnu žilu koja ide duž mezenterični rub crijeva. Rubna žila je kontinuirani lanac anastomoza (vaskularni lukovi prvog reda) koji se nalaze na određenoj udaljenosti od mezenteričnog ruba crijeva i idu paralelno s potonjem. Dakle, opskrba krvlju jednog ili drugog dijela debelog crijeva ne vrši se iz zasebnih grana arterija debelog crijeva, već iz arkada prvog reda. Očuvanje paralelne žile igra ključnu ulogu u obnavljanju cirkulatorne cirkulacije kada su pojedinačna arterijska stabla koja opskrbljuju debelo crijevo isključena.

Arterije u zidu debelog crijeva nužno prolaze kroz masne suspenzije. U isto vrijeme, ako se crijevo sruši, tada posuda ulazi u debljinu masne suspenzije. Ako se masna suspenzija ukloni, tada će se poremetiti dotok krvi u crijevni zid. Ako je crijevo otečeno, tada posuda napušta masnu suspenziju i proteže se na crijevni zid. U tom slučaju moguće je ukloniti masnu suspenziju bez opasnosti od poremećaja dotoka krvi u crijeva.

Gornja i donja mezenterična vena (vv. mesentericae superior et inferior) odgovaraju istoimenim arterijama. Gornja mezenterična vena (v. mesenterica superior) prima venske grane iz tankog creva, cekuma, uzlaznog kolona i poprečnog kolona i, prolazeći iza glave pankreasa, spaja se sa donjim mezenterična vena. Donja mezenterična vena (v. mesenterica inferior) počinje od venskog pleksusa rektuma. Krećući se odavde prema gore, na putu prima pritoke od sigmoidnog kolona, ​​silaznog debelog crijeva i lijeve polovine poprečnog kolona. Iza glave pankreasa spaja se sa venom slezene i spaja se sa gornjom mezenteričnom venom.