Dom » Nervni sistem » Klinički minimalni pregled bolesnika na tuberkulozu (Osnovni kurs kemoterapije II). Dijagnoza tuberkuloze dišnih organa Dijagnostički minimumi obavezni dodatni i izborni

Klinički minimalni pregled bolesnika na tuberkulozu (Osnovni kurs kemoterapije II). Dijagnoza tuberkuloze dišnih organa Dijagnostički minimumi obavezni dodatni i izborni

Dijagnoza tuberkuloze se vrši na različite faze medicinsku njegu. Prvi korak Dijagnoza tuberkuloze sastoji se u identifikaciji glavnih simptoma bolesti: produženi kašalj, hemoptiza, produžena temperatura, noćno znojenje, itd. Takođe u ovoj fazi, doktor saznaje karakteristike razvoja bolesti i činjenicu da pacijent ima doći u kontakt sa bolesnikom od tuberkuloze. Drugi korak dijagnoza tuberkuloze je klinički pregled bolestan. Prilikom pregleda pacijenta, doktor obraća pažnju na gubitak težine, prisustvo uvećanih limfnih čvorova, kršenje pokreta grudnog koša tokom disanja. Treći korak Dijagnoza tuberkuloze se provodi ako sumnja na tuberkulozu postoji i nakon prva dva koraka dijagnoze. U tom slučaju pacijent se šalje u specijaliziranu medicinsku ustanovu koja se bavi dijagnostikom i liječenjem tuberkuloze. Da bi se potvrdila dijagnoza tuberkuloze, radi se mikroskopski pregled sputuma (briseva) na prisustvo mikobakterija otpornih na kiselinu (AFB) – koje su uzročnici tuberkuloze (moraju se pregledati najmanje tri brisa). Radi se i rendgenski snimak grudnog koša. Ako obje metode istraživanja daju pozitivan rezultat (odnosno, u ispljuvku se utvrde uzročnici tuberkuloze, a rendgenski pregled pluća pokazuje prisustvo žarišta upale), pacijent se šalje na drugi pregled, tj. čija je suština konačna potvrda dijagnoze tuberkuloze, određivanje specifične karakteristike bolesti (oblik tuberkuloze, osjetljivost bacila tuberkuloze na antibiotike i dr.), nakon čega se pacijentu propisuje liječenje. Ako je bris na prisustvo AFB negativan, ali postoje znaci upale pluća nepoznatog porekla u plućima, pacijentu se propisuje tretman kao i za upalu pluća, a nakon 2 nedelje procenjuje se njegova efikasnost. Prisutnost efekta tretmana (poboljšanje pacijentovog blagostanja i pozitivna dinamika na ponovljenom rendgenskom pregledu) pobija dijagnozu tuberkuloze. Ako je liječenje neuspješno, pacijent se šalje na daljnji pregled ( četvrti korak).

Za citiranje: Mishin V.Yu. DIJAGNOSTIKA RESPIRATORNE TUBERKULOZE // BC. 1998. br. 17. S. 9

Dijagnoza tuberkuloze respiratornih organa provodi se u fazama. Metode obaveznog dijagnostičkog minimuma omogućuju postavljanje dijagnoze uz najnižu cijenu. Dva pouzdana dijagnostička kriterija su otkrivanje Mycobacterium tuberculosis u materijalu dobivenom od pacijenta i specifične morfološke promjene u biopsiji zahvaćenog organa. U složenim i sumnjivim slučajevima, dodatni neinvazivni i invazivne metode ispitivanja za potvrdu dijagnoze.

Dijagnoza tuberkuloze respiratornog sistema postavlja se korak po korak. Dva validna kriterijuma dijagnoze su identifikacija mikobakterija u materijalu dobijenom od pacijenta i specifične morfološke promene u komplikovanim i sumnjivim slučajevima primenjuju se dopunske neinvazivne i invazivne metode istraživanja koje omogućavaju verifikaciju dijagnoze.

V.Yu. Mišin - Dr. med. nauka, vodeći istraživač, Centralni istraživački institut

tuberkuloza RAMS, Moskva
V.Yu. Mischin, dr. sci, vodeći istraživač, Centralni institut za tuberkulozu, Akademija medicinskih nauka, Rusija

P Proces dijagnosticiranja tuberkuloze dišnih organa uključuje nekoliko faza. Prvi je identifikacija osoba sa različitim plućnim bolestima za koje se sumnja na tuberkulozu. Ova faza se u pravilu javlja u poliklinikama i bolnicama opće mreže.
Dugi niz godina osnova za otkrivanje respiratorne tuberkuloze kod odraslih je bila Rentgenska metoda istraživanja. Rano otkrivanje tuberkuloze obavljeno je pomoću fluorografija , koji su sproveli svi koji su se prijavili na poliklinike, a nisu pregledani u tekućoj godini Rentgenska metoda, kao i osobe koje su uključene u grupe visokog rizika od tuberkuloze (bolesnici dijabetes pacijenti koji primaju kortikosteroide, terapija zračenjem i sl.). Godišnje se radila i fluorografija za “obavezne kontingente” koji su podložni pregledu na tuberkulozu (zaposleni u dječjim i komunalnim ustanovama, javnim ugostiteljskim objektima, trgovine prehrambenim proizvodima, javni prevoz itd.). Masovnim fluorografskim pregledima adolescenata i odraslih, koji se obavljaju jednom svake 2 godine, obuhvaćena je većina populacije i omogućena je identifikacija oboljelih od respiratorne tuberkuloze u relativno ranim fazama njenog razvoja. Fluorografskom metodom istraživanja identificirani su i odabrani pacijenti uglavnom s ograničenim lokalnim procesima u vidu fokalne tuberkuloze, ograničenih infiltrata, diseminacija i tuberkuloma. Kliničke manifestacije bolesti kod takvih pacijenata bile su blago izražene ili ih nema. Ispitani sa ovakvim oblicima bolesti često se nisu osjećali bolesnim, zadržali su radnu sposobnost. U procesu dodatnog pregleda, prije svega, urađen je rendgenski snimak respiratornih organa kako bi se razjasnile promjene otkrivene fluorografijom.
Poslednjih godina značajno su smanjeni preventivni fluorografski pregledi stanovništva, što je dovelo do veoma značajnog smanjenja broja otkrivenih pacijenata sa tuberkulozom. U sadašnjim uslovima identifikacija obolelih od tuberkuloze respiratornih organa među prijavljenima medicinsku njegu.
Glavni prioritet ostaje identifikacija bacilarnih bolesnika sa tuberkulozom respiratornih organa , budući da takvi bolesnici po pravilu imaju progresivan tuberkulozni proces, te predstavljaju veliku epidemiološku opasnost za druge. Liječenje identificiranih bacilarnih pacijenata ima klinički i epidemiološki značaj, jer omogućava ne samo sprječavanje smrti od progresije tuberkuloze, već i zaustavljanje širenja mikobakterija, izbjegavanje razvoja kroničnog procesa sa stalnim ili periodičnim oslobađanjem mikobakterija. U vezi sa smanjenjem fluorografskih studija, uloga ispravne procjene kliničkih simptoma pacijenta i mikroskopski pregled sputum za Mycobacterium tuberculosis. Dijagnozu bacilarne tuberkuloze treba provoditi prvenstveno kod pacijenata s manifestacijama upalne intoksikacije koje proizvode sputum.
Sve istraživačke metode za dijagnosticiranje tuberkuloze mogu se podijeliti u 3 grupe: obavezni dijagnostički minimum (ODM), dodatne neinvazivne (DMI-1) i invazivne (DMI-2) metode istraživanja i, konačno, opcione metode .
ODM uključuje proučavanje anamneze, pritužbi, kliničkih simptoma, fizikalni pregled, rendgenski snimak grudnog koša u frontalnoj i bočnoj projekciji, mikroskopija i kultura sputuma za otkrivanje Mycobacterium tuberculosis, Mantoux test sa 2 TU, kliničke pretrage krvi i urina.
K DMI-1 uključuju tomografiju i sonografiju pluća i medijastinuma, uključujući CT skener, ultrasonografija s pleuritisom i suppleuralno lociranim zaobljenim formacijama; ponovljeni pregled sputuma, ispiranja bronha na Mycobacterium tuberculosis flotacijom i polimerazom lančana reakcija; određivanje osjetljivosti mikobakterija na lijekove; kultura sputuma za nespecifičnu mikrofloru i gljivice; dubinska tuberkulinska dijagnostika.
DMI-2 uključuju bronhoskopiju s biopsijom i bronhoalveolarno ispiranje; punkcija pleuralna šupljina i pleurobiopsija; transtorakalna biopsija pluća; torakoskopija, medijastinoskopija i na kraju otvorena biopsija pluća praćena citološkim, histološkim i mikrobiološka istraživanja primljenog materijala. Opcione metode su vrlo brojne i usmjerene su ne toliko na dijagnosticiranje tuberkuloze koliko na utvrđivanje funkcionalno stanje razne unutrašnje organe i metaboličke procese. Ovo su studije nivoa glukoze u krvi, funkcije jetre, kardiovaskularnog sistema, funkcije spoljašnje disanje, plinovi u krvi, plućni protok krvi, itd.
ODM treba izvršiti, kao što naziv govori, u potpunosti. DMI i opcione metode se koriste prema indikacijama.
Tuberkulozu pluća karakterizira širok spektar kliničkih simptoma, koji se uvelike razlikuju po težini i težini. Obično se uočava direktna veza između jačine kliničkih simptoma i promjena na plućima, ali je moguće i njihovo odstupanje: teški tuberkulozni proces i blagi klinički simptomi ili manje promjene i prilično živa klinička slika.
Prema jačini lokalnih promjena razlikuje se destruktivni oblici tuberkuloze pluća (kazeozna pneumonija, kavernozna i fibrozno-kavernozna tuberkuloza) ; široko rasprostranjena tuberkuloza bez propadanja (milijarna, diseminirana, infiltrativna tuberkuloza); mali oblici tuberkuloze (fokalna tuberkuloza, ograničeni infiltrati, mali tuberkulomi). Najizraženiji klinički simptomi kod pacijenata s destruktivnim i raširenim oblicima tuberkuloze, s malim oblicima, obično se bilježi asimptomatski tok bolesti.
U kliničkoj slici tuberkuloze dišnih organa uglavnom se razlikuju sindrom inflamatorne intoksikacije i bronhopulmonalni (“prsni”) simptomi , zbog specifičnih upalni proces u plućima. Sindrom upalne intoksikacije uključuje takve kliničke manifestacije kao što su groznica, znojenje i noćno znojenje, zimica, umor, slabost, gubitak ili nedostatak apetita, gubitak težine, tahikardija. Simptomi "prsnog koša" - kašalj, stvaranje sputuma, bol prsa, hemoptiza i plućno krvarenje, otežano disanje.
Kao što znate, početak tuberkuloze dišnih organa može biti akutan i postepen, a tok može biti valovit, s periodima egzacerbacije (izbijanja) i remisije procesa.
Kod većine pacijenata, tuberkuloza se razvija postepeno, sa suptilnim simptomima. U posljednje vrijeme, međutim, sve su češći akutni i progresivni destruktivni oblici tipa „prolazne konzumacije“ (kazeozne pneumonije), opisane početkom stoljeća, uključujući milijarnu, tuberkulozu, ponekad praćenu tuberkuloznim meningitisom i meningoencefalitisom. .
Pažljivo ispitivanje pacijenta o tegobama i kliničkim manifestacijama bolesti je od velikog značaja za dijagnozu tuberkuloze i određuje tok daljih istraživanja. Potrebno je pokušati utvrditi vrijeme nastanka bolesti kako bi se utvrdilo njeno trajanje, a također i utvrditi da li je pacijent zatražio liječničku pomoć ubrzo nakon pojave kliničkih simptoma ili bolest postoji već duže vrijeme. Prilikom proučavanja anamneze posebnu pažnju treba posvetiti pitanju kontakta bolesnika s bolesnicima od tuberkuloze kod kuće ili na poslu, prisutnosti srodnika s tuberkulozom.
Trenutno se nasljedna predispozicija za tuberkulozu može smatrati dokazanom. Od značaja su podaci o rezultatima prethodnog ljekarskog pregleda, vremenu i razlozima za njegovo obavljanje (preventivni pregledi, traženje medicinske pomoći zbog plućne bolesti i sl.). Žene u reproduktivnoj dobi pitaju se o trudnoći, porođaju, jer se ponekad tuberkuloza može razviti tokom trudnoće i nakon porođaja. Kod mladih (mlađih od 25 godina), ako je moguće, treba razjasniti da li su vakcinisani i revakcinisani BCG protiv tuberkuloze.
Medicinski inspekcija pacijent sa malim oblicima tuberkuloze dišnih organa, diseminacijom i tuberkulomima, u pravilu daje malo podataka za dijagnozu. Izraženije promjene mogu biti kod raširenih i destruktivnih oblika tuberkuloze. Kod takvih bolesnika moguće je utvrditi tupost perkusionog zvuka u području tuberkuloznih promjena, bronhijalnog ili teškog disanja, suhih ili vlažnih hripanja. U prisustvu kašlja sa sputumom, a posebno hemoptize, potrebno je prije svega mikroskopski ispitati sputum na Mycobacterium tuberculosis. Efikasnost se povećava u proučavanju sputuma prikupljenog tokom dana, 3 dana za redom. Razmaz pripremljen od sputuma se boji prema Ziehl-Nelsenu i gleda pod mikroskopom. Moguć je i luminoskopski pregled razmaza obojenog aurominom. Otkrivanje Mycobacterium tuberculosis u 2 od 3 pregledana briseva potvrđuje dijagnozu plućne tuberkuloze. Istovremeno s mikroskopijom, kulture sputuma se nužno provode na hranjivim podlogama. U prisustvu rasta kulture, utvrđuje se osjetljivost mikobakterija na lijekove protiv tuberkuloze. Uspostaviti klinički oblik tuberkuloze do rendgenski snimak grudnog koša u frontalnoj i bočnoj projekciji. Nakon utvrđivanja kliničkog oblika tuberkuloze (u općoj bolnici ili u poliklinici uz obavezno učešće ftizijatra), pacijent se šalje na liječenje u antituberkulozne ustanove.
Najteža situacija u dijagnostici respiratorne tuberkuloze javlja se kod pacijenata sa kliničkih simptoma u nedostatku sputuma, kao i kada se u sputumu ne nađe Mycobacterium tuberculosis. Kod takvih pacijenata, na rendgenskom pregledu, tuberkuloza se može manifestovati žarišnim, infiltrativnim promjenama u plućima, diseminacijom, kavernama, uvećanim intratorakalnim limfnim čvorovima i pleuritisom. I pored opisa rendgenske slike karakteristične za tuberkulozu, dijagnozu ove bolesti ne treba postavljati samo na osnovu kliničkih i rendgenskih podataka. Navedene radiološke promjene mogu se uočiti ne samo kod tuberkuloze, one zahtijevaju diferencijalna dijagnoza. Bolesnici sa kliničkim i radiološkim manifestacijama karakterističnim za tuberkulozu, sa zadovoljavajućim općim stanjem, mogu se podvrgnuti bronhoskopiji sa proučavanjem aspirata iz bronha ili bronhoalveolarnih ispiranja na Mycobacterium tuberculosis. Moguće i citološki i histološki pregled biopsija plućnog tkiva. Ova metoda je vrlo važna i informativna ne samo za verifikaciju dijagnoze tuberkuloze, već i za diferencijalnu dijagnozu tuberkuloze, raka i drugih bolesti.
Postoje neinvazivne metode za potvrđivanje dijagnoze tuberkuloze, posebno određivanje specifičnih antituberkuloznih antitijela i antigena Mycobacterium tuberculosis u krvnom serumu. Potrebno je ukazati na određenu dijagnostičku vrijednost uzorci tuberkulina . Trenutno se u Rusiji koristi Mantoux test (intradermalna injekcija 2 TU pročišćenog tuberkulinskog PPD-a). Negativna tuberkulinska reakcija ukazuje, u pravilu, na odsustvo infekcije tuberkulozom. Pozitivna reakcija je posljedica senzibilizacije na tuberkulin kao rezultat BCG vakcinacije ili prethodne primarne tuberkulozne infekcije. Plućna bolest kod takvih pacijenata može biti i tuberkulozne i druge etiologije. Za dijagnozu tuberkuloze važni su zavoj tuberkulinskog testa (povećanje veličine papule za 5 mm ili više godišnje) i hiperergična Mantouxova reakcija (veličina papule je 21 mm ili više). To se posebno odnosi na slučajeve razvoja primarnih oblika respiratorne tuberkuloze kod mladih ljudi.
U slučajevima kada ove metode ne dozvoljavaju potvrdu aktivne tuberkuloze, može se koristiti ex juvantibus dijagnostička metoda . Pacijentima s kliničkim simptomima i radiografskim promjenama koje ukazuju na aktivnu tuberkulozu ili sumnjivu aktivnost procesa, kao i sa hiperergijskim tuberkulinskim testom, propisuje se kemoterapija antituberkuloznim lijekovima. U takvim slučajevima neophodan je drugi rendgenski pregled nakon 2-3 mjeseca. Kod bolesti tuberkulozne etiologije bilježi se djelomična ili potpuna resorpcija upalnih promjena. Ovo je takozvana odgođena dijagnoza. Do tog vremena moguće je dobiti rezultate kulture sputuma na hranjivim podlogama, napravljenih prije početka kemoterapije. Rast kulture u prisustvu Mycobacterium tuberculosis u materijalu obično se bilježi nakon 4-8 sedmica, što potvrđuje dijagnozu.
Trenutno se respiratorna tuberkuloza često kombinira s raznim bolestima unutrašnjih organa. Kliničke manifestacije bolesti netuberkulozne etiologije tjeraju pacijenta da potraži liječničku pomoć, a tuberkulozni proces teče asimptomatski i neprimjetno za pacijenta. U takvim slučajevima pacijenti se obraćaju poliklinikama, hospitaliziraju se u bolnicama različitih profila. Ako se sumnja na asimptomatski tok tuberkuloze, potrebno je, ako je moguće, prikupiti sputum i provesti mikroskopski pregled razmaza, propisati rendgenski pregled. Detekcija mikobakterija i odgovarajućih radioloških promjena u plućima omogućavaju postavljanje dijagnoze bez većih poteškoća. U nedostatku mikobakterija u sputumu bolesnika, potrebno je dodatno pregledati prema opisanoj metodi.
Dijagnoza tuberkuloze mora biti formulisana u skladu sa službenim klinička klasifikacija. Prvo se indicira klinički oblik tuberkuloze, lokalizacija procesa, faza i rezultati ispitivanja sputuma: BC (+) ili BC (-), prema mikroskopskom pregledu, rafinirano rezultatima zasejavanja materijala na hranljive podloge. .
Ispravna i pravovremena dijagnoza respiratorne tuberkuloze omogućava identifikaciju bolesnika u ranim fazama razvoja bolesti, a kemoterapija, započeta na vrijeme, spriječit će razvoj uobičajenih, progresivnih oblika sa oslobađanjem mikobakterija.

Posmatrajte u grupi III podgrupa "B" lica premještenih iz grupa I, II, IIIA. period posmatranja je 2-3 godine. Djecu i adolescente s teškim rezidualnim promjenama treba pratiti do 18. godine. Kursevi kemoterapije protiv recidiva 3 mjeseca. dva lijeka ambulantno ili u sanatoriju sa otežavajućim medicinskim i socijalnim faktorima. Pregled: rendgenski snimak 1 put godišnje i pri odjavi, tuberkulin test 1 put godišnje i pri odjavi; sputum na BC - sa velikim preostale promjene i prenesena ulcerozna tuberkuloza bronha 1 put godišnje.

Posmatrajte u grupi IV- kontakti; u podgrupi "A" - zdrava deca svih uzrasta i adolescenti iz porodice, rodbine i stana u kontaktu sa bacilarnim bolesnicima, kao i sa bakterijama koje se izlučuju u dečijim i adolescentnim ustanovama, koji žive na teritoriji ustanova za tuberkulozu. U podgrupi "B" za posmatranje dece i adolescenata iz porodice, stana u kontaktima sa bolesnikom sa aktivnom tuberkulozom bez bakterioizlučivanja; djeca iz porodica stočara koji rade na oblicima koji su nepovoljni za tuberkulozu, kao i iz porodica sa bolesnim farmskim životinjama.

Period posmatranja u grupi IV- tokom cijele godine kontakta i još godinu dana nakon rastave.

Zdrava djeca i adolescenti iz kontakata sa pacijentima sa aktivnom tuberkulozom bez izlučivanja bakterija, identifikovanih u dečijim i adolescentnim ustanovama, stavljena je izvanredna Mantouxova reakcija sa 2 TU; u slučaju otkrivanja primarne tuberkulozne infekcije, hiperergijske osjetljivosti na tuberkulin, porasta tuberkuloznog testa kod inficiranih osoba, obaviti rendgenski pregled i preventivni tretman. Obračun ove djece i adolescenata vrši se prema VI A, B, C grupama, respektivno. Vodeće mjere u IV grupi: izolacija u dječijim sanatorijama, kemoprofilaksa, vakcinacija i BCG revakcinacija neinficirani; obavljanje općih rekreativnih aktivnosti; saniranje hroničnih žarišta infekcija.

Pregled zaraženih osoba kada je registrovana, hemoprofilaksa se sprovodi u bolnici ili sanatorijumu, posebno u prisustvu medicinskih i socijalnih faktora rizika za nastanak tuberkuloze. Učestalost tromesečnih kurseva hemoprofilakse (1 ili 2 puta godišnje se određuje uzimajući u obzir otežavajuće faktore rizika, isti faktori rizika se uzimaju u obzir pri određivanju broja propisanih lekova). Pregled: rendgenski snimak 1 put neinficiran i 2 puta godišnje inficiran (djeca do 3 godine - 1 put godišnje); tuberkulinski testovi prilikom registracije, zatim 1 put u 6 mjeseci; mala djeca - 3 puta godišnje.

OSNOVNI PRINCIPI DIJAGNOSTIKE TBC

Dijagnostički proces se sastoji od nekoliko faza. Prva faza je selekcija osoba sa različitim plućnim oboljenjima među pacijentima koji traže medicinsku pomoć. Ovu selekciju, u pravilu, u poliklinikama provode liječnici opće medicinske mreže.

U različitim zemljama odabir pojedinaca za istraživanje vrši se pomoću razne metode. Na primjer, u zemljama u razvoju u Africi i Aziji, takve osobe se biraju među onima koji traže medicinsku pomoć tako što se pitaju o prisutnosti kašlja sa sputumom, koji se skuplja i podvrgava laboratorijskom testiranju. Većina pacijenata s plućnom tuberkulozom u zemljama u razvoju identificira se po prisutnosti plućnih simptoma.

U našoj zemlji selekciju pacijenata sa plućnim oboljenjima vrši lekar na osnovu kombinacije podataka dobijenih proučavanjem tegoba, anamneze i fizikalnog pregleda. Prilikom proučavanja stetoakustičke slike ponekad je vrlo teško čak i posumnjati na plućnu tuberkulozu, posebno žarišne i još češće oblike, stoga se fluorografija trenutno predlaže kao metoda selekcije. Fluorografija vam omogućava da prepoznate čak i manje promjene u dužini, svježe i stare; preporučuje se fluorografija svim osobama koje su se ove godine iz bilo kojeg razloga javile u ambulantu. Da bi svi pacijenti koji se prijavljuju u ambulantu bili podvrgnuti fluorografiji, potrebno je svaku ambulantu opremiti fluorografima. U nedostatku fluorografa, odabir pacijenata s plućnim bolestima može se izvršiti fluoroskopijom. Ovo je veliko opterećenje za doktora, za rendgensku opremu i, što je najvažnije, ne baš poželjno izlaganje zračenju ispitanika.

Ove metode se ne koriste nakon kliničkog pregleda, već naprotiv, prvo se uz pomoć fluorografije vrši selekcija osoba sa plućne patologije, a zatim propisati druge metode istraživanja. Bolesnike s plućnom tuberkulozom moguće je identificirati ispitivanjem sputuma na mikobakterije.

Zadatak ftizijatara je da među svim pacijentima koji su se javili na kliniku i primljeni u bolnicu organizuju ispravan odabir pacijenata sa plućnim oboljenjima, uključujući tuberkulozu. Trenutno, kako se prevalencija tuberkuloze smanjuje, povećava se uloga masovnih preventivnih pregleda, uključujući masovnu fluorografiju stanovništva, a u odnosu na djecu i adolescente tuberkulinsku dijagnostiku.

Faze dijagnostičkog procesa:

1) primena istraživačkih metoda na pacijentu i akumulacija dobijenih informacija;
2) analizu dobijenih informacija u pogledu pouzdanosti, informativnosti i specifičnosti;
3) izgradnja dijagnostičkog kompleksa simptoma na osnovu odabranih karakteristika;
4) postavljanje pretpostavljene dijagnoze bolesti ili više bolesti;
5) diferencijalna dijagnoza;
6) formulisanje kliničke dijagnoze (u detaljnom obliku);
7) proveru ispravnosti utvrđene bolesti u procesu praćenja pacijenta i njegovog lečenja.

Na brojnim teritorijama do 70% novootkrivenih oboljelih od tuberkuloze nađe se na masovnim preventivnim pregledima, a ostatak među osobama koje traže medicinsku pomoć. Odabir pacijenata sa sumnjom na plućnu patologiju važan je korak u dijagnostici tuberkuloze. Zatim se odabrani bolesnici sa plućnom patologijom detaljnije pregledavaju, proučavaju dobijeni rezultati (analiza) i postavlja se preliminarna ili konačna dijagnoza. Sljedeće faze dijagnoze su postavljanje kliničke dijagnoze i provjera ispravnosti postavljena dijagnoza tokom posmatranja i lečenja.

Svaki kliničar od velikog broja metoda za pregled plućnih bolesnika mora izabrati one koje su potrebne za ovog pacijenta. Predložili smo da se sve metode pregleda plućnih bolesnika podijele u tri grupe. Prva grupa su obavezne metode (ODM - obavezni dijagnostički minimum). Moguće je ne koristiti nijednu metodu od onih uključenih u ODM ako postoje kontraindikacije za njegovu upotrebu. Prije svega, ovo je klinički pregled pacijenta: ciljano proučavanje anamneze, pritužbi, stetoakustične slike, identifikacija ne samo svijetlih, već i malih teški simptomi plućne bolesti.

Klinička dijagnoza tuberkuloze

V.Yu. Mishin

Dijagnoza tuberkuloze uključuje nekoliko uzastopnih koraka. Istovremeno, sve metode istraživanja podijeljene su u 3 grupe: obavezni dijagnostički minimum (ODM), dodatne neinvazivne metode istraživanja (DMI-1) I invazivno (DMI-2) karakter i, konačno, opcione metode (PMI).

ODM uključuje proučavanje tegoba, anamnezu bolesti i života, kliničke pretrage krvi i urina, mikroskopiju sputuma po Ziehl-Nelsenu najmanje tri uzorka uz kvantitativnu procjenu masivnosti izlučivanja bakterija, rendgenski snimak organa prsnog koša u frontalne i bočne projekcije i Mantoux test sa 2 TU PPD-L .

TO DMI-1 uključiti prošireno mikrobiološka dijagnostika sa proučavanjem sputuma PCR-om i inokulacijom sputuma na hranljive podloge uz određivanje rezistencije MBT lijekova na lijekove protiv tuberkuloze, kao i inokulaciju sputuma na nespecifičnu mikrofloru i gljivice; napredno radiodijagnostika pomoću CT pluća i medijastinuma, ultrazvuka za pleuritis i subpleuralno locirane zaobljene formacije; dubinska imunodijagnostika korištenjem enzimskog imunosorbentnog testa (ELISA) za otkrivanje antituberkuloznih antitijela (AT) i antignoze (AG) u krvi.

Osim mikroskopije sputuma i drugog patološkog materijala kao obaveznog dijagnostičkog minimuma, moguće je proučavanje fluorescentnom mikroskopijom, PCR i bakteriološkom (kulturalnom) metodom inokulacije na hranljive podloge, koje se izvode u specijalizovanim laboratorijama antituberkuloznih ustanova. .

MBT detekcija omogućava postavljanje etiološke dijagnoze bez većih poteškoća. Najteža situacija u dijagnostici tuberkuloze se javlja kod pacijenata sa kliničkim simptomima u odsustvu sputuma, a takođe i kada se MBT ne nađe u sputumu. U ovim slučajevima, dijagnoza plućne tuberkuloze se u velikoj mjeri zasniva na metodama zračenja za pregled organa grudnog koša.

Ove metode upotpunjuju rezultate kliničkog pregleda pacijenata, dok njihova kombinovana analiza omogućava povećanje senzitivnosti i specifičnosti, a kod negativnih podataka mikrobioloških i morfoloških studija od presudnog su značaja. Rendgen CT pluća je vodeća dijagnostička metoda.

Rentgenska tomografska slika plućne tuberkuloze razlikuje se po polimorfizmu kako po prirodi infiltrativnih promjena tako i po lokalizaciji specifičnih promjena, te zahtijeva ciljanu diferencijalnu dijagnozu.

Specifična tuberkulozna upala ima različite radiografske manifestacije - od pojedinačnih ili više konfluentnih žarišta, zaobljenih infiltrata i pericisuritisa do lobarne tuberkulozne pneumonije. Međutim, većinu manifestacija karakterizira lokalizacija procesa u apikalnim [C1], stražnjim [C2] i gornjim segmentima pluća.

Sve varijante plućne tuberkuloze karakterizira ne samo prisustvo žarišnih i infiltrativnih sjena, već i vrlo često kaverne, koje su, u pravilu, praćene bronhogenim sjemenjem, koje ima određene obrasce, koji mogu poslužiti kao dijagnostički znak.

U prisustvu šupljine u gornjem režnju lijevog plućnog krila, prisustvo žarišta sjetve duž periferije i u prednjem [C3], gornjem jezičnom, donjem lingvalnom segmentu, kao i bazalno-medijalnim, prednjim bazalnim, tipičan je lateralni bazalni [C9] i stražnji bazalni [C10] segmenti donjeg režnja lijevog pluća.

U kavernama s desne strane, žarišta zasijavanja šire se na donje dijelove gornjeg režnja s dominantnom lezijom prednjeg [C3] segmenta, a unakrsne metastaze se javljaju u lijevom plućnom krilu, uglavnom u gornjim lingvalnim i donjim lingvalnim segmentima.

IN kliničku praksu dijagnostička vrijednost Mantoux testa sa 2 TU PPD-L kod odraslih pacijenata sa radiološki detektivnim promenama na plućima određuje se njegovom negativnom ili hiperergijskom reakcijom. Ako pacijent ima negativnu Mantouxovu reakciju (reakcija uboda na mjestu injekcije), vjerojatnije je da su promjene na plućima netuberkulozni procesi.

U prisustvu hiperergijske reakcije (veličina papule 21 mm ili više u promjeru ili vezikulonekrotične reakcije, bez obzira na veličinu papule), vjerojatnije je da će promjene na plućima biti tuberkulozne.

Pozitivna Mantouxova reakcija od 2 TU PPD-L s veličinom papule od 5 do 20 mm u promjeru nema dijagnostičku vrijednost, jer je više od 70% odrasle populacije već inficirano do 30. godine života.

Trenutno korištene laboratorijske i imunološke metode za dijagnosticiranje plućne tuberkuloze su uglavnom indirektne i koriste se na kompleksan način kako bi se povećao značaj verifikacije dijagnoze.

U slučajevima sumnjive aktivnosti tuberkuloznih promjena na plućima, može se koristiti exjuvantibus terapija. Propisana je kemoterapija sa četiri antituberkulozna lijeka (izoniazid, rifampicin, pirazinamid i etambutol). U takvim slučajevima neophodan je drugi rendgenski pregled nakon 2 mjeseca.

Kod bolesti tuberkulozne etiologije primjećuje se djelomična ili potpuna resorpcija upalnih promjena - to je tzv. odgođena dijagnoza. Do tog vremena moguće je dobiti rezultate kulture sputuma na hranjivim podlogama, napravljenih prije početka kemoterapije. Rast kulture u prisustvu MBT u materijalu obično se opaža nakon 4-8 sedmica, što potvrđuje dijagnozu.

DMI-2 uključuju bronhoskopiju sa raznim vrstama biopsija (aspiracija, četkica, itd.) i BAL; punkcija pleuralne šupljine i pleurobiopsija; transtorakalna biopsija pluća; torakoskopija, medijastinoskopija i na kraju otvorena biopsija pluća s naknadnim citološkim, histološkim i mikrobiološkim studijama dobivenog materijala.

Detekcija specifičnih elemenata tuberkuloznog granuloma (kazeoza, epiteloidne i multinuklearne ćelije) u biopsijskom uzorku omogućava morfološko verifikaciju plućne tuberkuloze i pravovremeno započinjanje antituberkuloznog lečenja.

PMI vrlo su brojni i usmjereni su ne toliko na dijagnosticiranje tuberkuloze koliko na određivanje funkcionalnog stanja različitih unutarnjih organa i metaboličkih procesa. Ispitati nivo glukoze u krvi, funkcije jetre, kardiovaskularnog sistema, funkcije spoljašnjeg disanja, gasni sastav krvi, plućni krvotok itd.

Ispravna i pravovremena dijagnoza respiratorne tuberkuloze omogućava identifikaciju pacijenata u ranim fazama razvoja bolesti, a pravovremeno započeta kemoterapija spriječit će razvoj uobičajenih progresivnih oblika kod njih s oslobađanjem MBT.

ODM treba izvršiti, kao što naziv govori, u potpunosti. DMI / PMI opcione metode se koriste prema indikacijama.

Sveska ftizijatra - tuberkuloza

Sve što želite da znate o TB

Obavezni dijagnostički minimum (ODM) kod pacijenata koji su se prijavili u opću medicinsku mrežu (CHN) zbog sumnje na tuberkulozu

Skačkova E. I.

Uspješno rješavanje dijagnostičkih zadataka za otkrivanje tuberkuloze od strane ljekara opšte medicinske mreže, ispravna kolekcija ispljuvak od strane medicinskog osoblja zdravstvenih ustanova i kvaliteta laboratorijska dijagnostika tuberkuloze je ukazala na značaj takvog dijela rada kao što je obuka kadrova zdravstvenih ustanova uključenih u proces otkrivanja i dijagnosticiranja tuberkuloze među pripojenom populacijom. Nivo znanja otkriven prije i na kraju obuke zaista određuje rezultate događaja i omogućava vam da planirate dalji metodološki rad sa osobljem.

U slučaju sumnje na tuberkulozu kod pacijenata koji su se javili u ustanove opšte medicinske mreže, propisuju se ciljane studije (obavezni dijagnostički minimum) prema donjoj šemi:

Anamneza;
inspekcija;
Opća analiza krv, sputum i urin;
3-struki bakterioskopski pregled materijala na MBT-u po Ziel-Nielsenu ili pomoću fluorescentnog mikroskopa (sputum, urin, likvor, punktat, gnoj, fistulni iscjedak, izljev);
rendgenska dijagnostika (radiografija organa grudnog koša i zahvaćenog organa, ako je potrebno, tomografija, CT, MRI);
Tuberkulinska dijagnostika kod djece korištenjem Mantoux testa sa 2 TU PPD-L.

Pitanje aktivnog uključivanja stanovništva u medicinska ustanova Sprovođenje aktivnosti na identifikaciji tuberkuloze, kao jedne od društveno značajnih bolesti, može se uspješno riješiti i otvaranjem „vruće linije“ u ordinaciji ljekara tuberkuloze. Izvještavanje o radu SOS telefona u medijima omogućava stanovništvu da sazna telefonski broj, iskoristi prednost telefonskih konsultacija za rješavanje svojih nedoumica u pogledu otkrivanja, liječenja i prevencije tuberkuloze.

Dijagnostički minimum za tuberkulozu

DIJAGNOSTIKA TUBERKULOZE KOD DJECE

Bogdanova E.V., Kiselevich O.K.

Zavod za ftiziopulmologiju RSMU

Odsustvo specifičnih kliničkih simptoma i raznolikost kliničkih manifestacija tuberkuloze kod djece stvara značajne poteškoće u dijagnosticiranju bolesti. Stoga je glavni uvjet za pravovremenu dijagnozu tuberkuloze sveobuhvatan pregled pacijenta koji obavlja ftizijatar.

Identifikaciju djece kojoj je potrebna konsultacija sa ftizijatrom vrše pedijatri opšte medicinske mreže na mjestima i u bolnicama. Pedijatar treba da poznaje rizične grupe za tuberkulozu među djecom i adolescentima. Djecu i adolescente iz ovih grupa treba blagovremeno uputiti specijalisti za tuberkulozu. Osim toga, pedijatar mora rješavati pitanja diferencijalne dijagnoze tuberkuloze i drugih bolesti.

Dijagnoza tuberkuloznih lezija kod djece je teška. Kliničke manifestacije su raznolike, ali nemaju strogo specifične karakteristike. Tuberkuloza se kod djece često javlja pod maskama razne bolesti- SARS, bronhitis itd.

Za dijagnosticiranje tuberkuloze, ftizijatar koristi skup obaveznih metoda pregleda - Obavezni dijagnostički minimum (RMM) koji uključuje:

1. Uzimanje anamneze: identifikacija izvora i puta infekcije djeteta MBT, identifikacija štetnih medicinskih i socijalnih faktora, procjena dinamike tuberkulinske osjetljivosti prema Mantoux testu sa 2TE PPD-L;

2. Identifikacija pritužbi. Velika pažnja se posvećuje pritužbama na gubitak apetita, nemiran san, umor, razdražljivost; kod školaraca - do smanjenja pamćenja, pažnje, pogoršanja akademskog uspjeha, glavobolje; groznica, itd.;

3. Pregled i fizikalne metode pregleda;

1) rendgenski pregled omogućava vam da vizualizirate promjene u plućima i/ili intratorakalnim limfni čvorovi, karakterističan za razne forme tuberkuloza. U tu svrhu radi se pregledna radiografija organa grudnog koša u direktnim i bočnim projekcijama, tomografija zahvaćenog područja;

2) Klinički test krvi vam omogućava da prepoznate određene promjene. Kod aktivne tuberkuloze često se nalazi kombinacija anemije i limfopenije, uz komplicirani tok tuberkuloze - leukocitoza, pomak ulijevo, monocitoza, ubrzanje ESR.

3) Opšta analiza urina. Promjene u analizama nisu specifične, ali u kombinaciji sa drugim znacima potvrđuju aktivnost tuberkuloznog procesa.

4) Pregled sputuma, bris sa zadnjeg zida ždrela u cilju otkrivanja MBT-a se radi najmanje 3 puta u toku 3 dana;

5) Individualna tuberkulinska dijagnostika (kožni prick test, Mantoux test sa razblaženjima tuberkulina; u bolnici, Koch test) - prema indikacijama.

postoje 2 patognomonični kriterijumi proces tuberkuloze:

I. Uzročnik tuberkuloze je Mycobacterium tuberculosis (MBT).

Otkrivanje MBT u materijalu od pacijenta ukazuje na specifičnost patološkog procesa u tijelu pacijenta.

Izbor materijala za istraživanje ovisi o kliničkom obliku tuberkuloze, fazi procesa tuberkuloze i dobi bolesnika. Najčešće se ispituje sputum, ispiranje bronha i želuca, izmet, urin, biopsijski i hirurški materijal, pleuralni eksudat itd.

Koriste se sljedeće metode mikrobiološkog istraživanja:

1) Bakterioskopska metoda :

Bakterioskopski pregled je najbrža, najjednostavnija i najjeftinija metoda za otkrivanje kiselo otpornih mikobakterija. Međutim, bakterioskopska metoda omogućava otkrivanje mikobakterija u sadržaju od najmanje 5000-10000 u 1 ml ispitivanog materijala. Mikroskopska detekcija mikobakterija otpornih na kiselinu ne omogućava razlikovanje uzročnika tuberkuloze od atipičnih i saprofitnih mikobakterija.

2) Kulturni metod(sjetva na hranljive podloge) omogućava vam da detektujete MBT u prisustvu nekoliko desetina mikrobnih ćelija u 1 ml test materijala.

Međutim, rast MBT kulture na čvrstom hranljivom mediju traje dugo - 2-3 mjeseca. Trenutno su dobijene tečne hranljive podloge na kojima MBT rastu u roku od 10-14 dana. Od velike važnosti kvantifikacija kontaminacija ispitnog materijala, što omogućava procjenu težine procesa, njegovu prognozu i određivanje metoda liječenja. Kulturalna metoda vam omogućava da razlikujete MBT od drugih vrsta mikobakterija i odredite osjetljivost na lijekove MBT održivost na lijekove protiv tuberkuloze.

3) Biološka metoda — infekcija laboratorijskih životinja (posebno osjetljivih zamorci). Metoda je vrlo osjetljiva, jer omogućava vam da dobijete pozitivan rezultat ako testni materijal sadrži čak i jednu (1-5) mikobakterija. Trajanje studije je 1,5-2 mjeseca. Ova metoda se može koristiti samo u laboratorijama Federalnih istraživačkih instituta.

Svaka od primijenjenih metoda ima svoju pozitivne strane i druga ograničenja.

Dodatni dijagnostički i diferencijalno dijagnostički testovi za tuberkulozu su imunološke studije i molekularno biološke metode. Ove metode omogućavaju identifikaciju uzročnika tuberkuloze uz smanjenje njegove održivosti. Imunološke metode omogućavaju procjenu reaktivnosti pacijentovog tijela, otkrivanje aktivnosti procesa tuberkuloze, praćenje efikasnosti liječenja, utvrđivanje potrebe hirurško lečenje, da se predvidi dalja dinamika konkretnog procesa.

§ određivanje MBT antigena i antitela na uzročnika tuberkuloze metodom enzimski imunotest(IFA);

§ određivanje DNK Mycobacterium tuberculosis lančanom reakcijom polimeraze (PCR).

II . Elementi tuberkuloznog granuloma, otkriven histocitološkim metodama u ispitivanom materijalu.

Oko žarišta nekroze uzrokovane MBT-om formira se zaštitna upalna reakcija: osovina epiteloidnih stanica, Pirogov-Langhansove divovske stanice i nakupina limfocita.

Mogućnost morfološkog istraživanja povezana je s određenim poteškoćama, jer. u različitim kliničkim slučajevima tuberkuloze kod djece, patološki materijal za istraživanje možda neće biti dostupan.

Stoga, za rano i tačna dijagnoza bolesti kod djece, glavnu ulogu igra procjena kompleksa kliničkih, rendgenskih i laboratorijskih podataka.

Osnovne metode otkrivanja tuberkuloze kod djece i adolescenata

Trenutno je otkrivanje tuberkuloze kod djece i adolescenata moguće sljedećim metodama:

o Masovna tuberkulinska dijagnostika. Kao masovni skrining test koristi se Mantoux test sa 2 TU PPD-L.

Masovna tuberkulinska dijagnostika ima za cilj:

- rano otkrivanje tuberkuloze kod djece i adolescenata;

– studija MBT infekcije i godišnjeg rizika od primarne infekcije.

Tuberkulinski testovi nam ne dozvoljavaju da procenimo intenzitet antituberkuloznog imuniteta.

Djeca iz rizične grupe na razvoj tuberkuloze. Rizične grupe uključuju:

1. Prvi put zaražen MBT. Činjenica primarne infekcije utvrđuje se "zaokretom" tuberkulinske reakcije.

2. Inficirane osobe sa hiperergijskom osjetljivošću na tuberkulin, koja se određuje veličinom infiltrata od 17 mm ili više, prisustvom vezikulo-nekrotičnih reakcija na mjestu intradermalne injekcije tuberkulina.

3. Osobe zaražene MBT sa povećanom osetljivošću na tuberkulin. Povećanje osjetljivosti na tuberkulin određuje se povećanjem veličine infiltrata za 6 mm ili više u odnosu na prethodnu godinu.

4. Osobe s nejasnom etiologijom alergije na tuberkulin - ako u ovom trenutku nije moguće riješiti pitanje uzroka pozitivne reakcije na tuberkulin (postvakcinalno? zarazno?). Ne postoje apsolutni kriterijumi za diferencijalnu dijagnozu postvakcinalne i infektivne alergije na tuberkulin. Često pitanje prirode reakcije odlučuje ftizijatar tokom dinamičkog posmatranja. Osim veličine infiltrata, uzima se u obzir i procjena njegovih kvalitativnih karakteristika: intenzitet boje, jasnoća kontura, period zadržavanja pigmentacije nakon što infiltrat izblijedi.

5. Osobe zaražene MBT-om, ako im je neredovno urađen Mantoux test sa 2 TU PPD-L. U ovoj grupi posebnu pažnju treba obratiti na često oboljelu djecu i adolescente sa pratećim bolestima.

o Pravovremeni pregled djece od kontakta sa pacijentom tuberkuloza.

Veliku pažnju treba posvetiti identifikaciji izvora infekcije kod djece s Mycobacterium tuberculosis. Načini zaraze djece i adolescenata zavise od prirode izvora infekcije.

1. Aerogeni put - kontakt sa osobom koja boluje od tuberkuloze, posebno sa bakterijom. U ovom slučaju infekcija M. tuberkuloza.

2. Prehrambeni način - upotreba zaraženog mlijeka i termički neprerađenih mliječnih proizvoda od životinja oboljelih od tuberkuloze. Dolazi do infekcije M. bovis.

3. Kontaktni put – kada MBT prodire kroz oštećenu kožu i sluzokožu, dolazi do primarne lokalne lezije ovih organa.

4. Transplacentalni put je rijedak. Važnu ulogu igra poraz posteljice - i tuberkuloza i oštećenje tokom porođaja. MBT prodiru kroz pupčanu venu u fetus, zadržavaju se uglavnom u jetri, moguće je oštećenje portalnih limfnih čvorova. Primarna lezija se može javiti u plućima i drugim organima tokom aspiracije i gutanja inficirane plodove vode od strane fetusa.

U većini slučajeva, djeca, posebno ranog i predškolskog uzrasta, su zaražena MBT u porodici. Opasnost od porodičnog žarišta infekcije tuberkulozom nije samo zbog masovnosti sjetve, već i zbog njenog trajanja. Pronalaženje djeteta od prvih mjeseci života u kontaktu sa bolesnikom od tuberkuloze u većini slučajeva dovodi do razvoja bolesti. Po pravilu, u ovim slučajevima kod dece se razvijaju generalizovani, komplikovani oblici tuberkuloze.

Ukoliko se u porodici otkrije bolesnik sa tuberkulozom, kontakt se odmah razdvaja. Dijete se upućuje na konsultacije kod ftizijatra na pregled u roku od 7-10 dana (ODM). Za djecu najbitnije preventivna mjera je spriječiti kontakt sa bolesnikom od tuberkuloze.

o Pregled kada se radi o simptomima bolesti.

Početne manifestacije tuberkuloznog procesa su oskudne: gubitak apetita, tjelesne težine, umor, razdražljivost, povremeno podizanje temperature na subfebrilne brojke itd.

Mala djeca postaju cvilljiva, hirovita, nemirno spavaju. Djeca ovoga starosnoj grupi gubitak apetita i gubitak težine posebno su uočljivi.

Djeca predškolskog uzrasta se brzo umaraju prilikom igre, pojavljuje se znojenje, povremeno - dispeptični simptomi, bol u trbuhu.

Kod učenika se smanjuje napredak, pogoršava se pamćenje i pažnja. Djeca se žale na brzi zamor, česte glavobolje, ponekad - brzo prolazne bolove u mišićima i zglobovima.

Simptomi intoksikacije odražavaju disfunkcije nervnog sistema uzrokovane toksičnim djelovanjem na nervni sistem Mycobacterium tuberculosis.

Promjena temperature kod tuberkuloze kod djece je vrlo raznolika. Najčešće je subfebrilna. Istovremeno, aktivna tuberkuloza može nastati s normalnom ili febrilnom temperaturom. Ponekad dolazi do značajnih temperaturnih kolebanja ujutro i uveče.

Kašalj se javlja sa komplikovanim tokom tuberkuloze kod dece. Na početku bolesti kašalj nije vodeći simptom.

Živopisne kliničke manifestacije bolesti opažene su kod pacijenata sa uobičajenim oblicima i komplikovanim tokom tuberkuloze. Ali ne postoje patognomonični klinički simptomi tuberkuloze. Stoga je pravovremena dijagnoza tuberkuloznog procesa moguća samo uz sveobuhvatnu procjenu anamnestičkih podataka, podataka objektivno istraživanje, tuberkulinska dijagnostika, instrumentalna i laboratorijske metode istraživanja.

o Preventivni fluorografski pregled.

Preventivna fluorografija ljekarski pregledi provodi se adolescentima od 15 i 17 godina. U nedostatku podataka o preventivnim pregledima u ovim uzrastima, radi se vanredni fluorografski pregled.

Ako se na fluorogramu pronađu promjene, pacijenta detaljno pregleda ftizijatar. Za to se koristi obavezni dijagnostički minimum (ODM).

Osobine toka tuberkuloze kod male djece

determinisano reaktivnošću i otpornošću djetetovog organizma, kao i njegovim anatomskim i fiziološkim karakteristikama.

Mehanizmi prirodnog otpora novorođeno dijete je u stanju fiziološke insuficijencije. Novorođenčad ima:

- niska fagocitna aktivnost leukocita;

- niska migraciona aktivnost mononuklearnih ćelija i leukocita. Razlog tome je smanjeno stvaranje kemotaktičkih faktora u krvnom serumu i povećano oslobađanje inhibitornog faktora od strane limfocita krvi. Ovi faktori su povezani sa slabom sposobnošću kože novorođenčadi da razvije upalnu reakciju;

- apsorptivna faza fagocitoze je dobro izražena, faza varenja znatno zaostaje za apsorptivnom;

- nedostatak humoralnih faktora prirodne rezistencije. Humoralni faktori prirodne rezistencije (komplement, lizozim, properdin itd.) dovode do ekstracelularne destrukcije mikobakterija. Nedostatak glavnih komponenti komplementa (C3 i C5) doprinosi nedovoljnom stvaranju hemotaktičkih faktora u krvnom serumu i nedovoljnoj baktericidnoj aktivnosti. Lizozim ima sposobnost da lizira bakterije. Njegov nivo u krvnom serumu novorođenčadi je veći nego kod odraslih, ali se nakon 7 dana smanjuje na nivo u krvnom serumu majke. Baktericidna aktivnost properdina se javlja samo u kombinaciji s ionima komplementa i magnezija.

Nespecifični zaštitni faktori igraju glavnu zaštitnu ulogu do perioda sazrevanja specifičnih imunoloških mehanizama.

Formiranje imunološke reaktivnosti djetetov organizam se javlja u različito vrijeme:

- funkcionalna nezrelost T- i B-sistema limfocita. Funkcioniranje T-limfocita počinje u fetusu za 9-15 tjedana, međutim, reakcije preosjetljivosti odgođenog tipa dostižu puni razvoj do kraja 1. godine života. Dakle, T-limfociti fetusa i novorođenčeta još nisu dovoljno funkcionalno zreli. Broj B-limfocita kod novorođenčadi približava se vrijednosti kod odraslih, ali je proizvodnja antitijela minimalna ili izostaje. Funkcionisanje B-limfocita počinje i dalje se poboljšava u postnatalnom periodu. Kod intrauterine infekcije dolazi do stvaranja IgM od strane fetalnih stanica. U krvnom serumu novorođenčadi nema IgA, njegova količina se povećava do kraja 1 godine života i dostiže nivo odraslih tek za 8-15 godina. IgG kod novorođenčeta je majčin, au prvih 6 mjeseci djetetovog života dolazi do njihovog katabolizma i smanjenja nivoa. IgG se pojavljuje tek u 6. sedmici djetetovog života i njegova količina se povećava za 5-15 godina. Dakle, novorođeno dijete nije sposobno za potpuno specifičan humoralni odgovor.

Kod novorođenčeta postoji nedostatak u funkcijama T- i B-sistema limfocita, smanjenje nespecifične rezistencije. Ovi faktori igraju ulogu u formiranju mehanizama antituberkuloznog imuniteta. Tuberkulozna infekcija, pak, s razvojem bolesti mijenja rad imunološkog sistema.

Kod nedonoščadi je značajno izražen deficit prirodnih faktora otpornosti. Imunodeficijencija kod nedonoščadi je dugotrajna i traje do 5. godine života.

Nepovoljan tok infekcije tuberkulozom olakšavaju osobenosti disajnih organa male djece, zbog anatomska i fiziološka struktura:

- relativna skučenost, mala veličina i nedovoljna funkcionalna diferencijacija vazdušnog sistema dovode do pogoršanja ventilacije pluća i doprinose sedimentaciji mikroorganizama;

- karakteristike limfnog sistema;

- nedovoljan broj mukoznih žlijezda u bronhijalnoj sluznici, što dovodi do njene relativne suhoće i otežava evakuaciju stranih tvari, uključujući mikroorganizme;

- acinusi su primitivne strukture, siromašni su elastičnim vlaknima, što smanjuje protok vazduha i pogoduje naseljavanju mikroorganizama;

- nedovoljna količina surfaktanta stvara uslove za razvoj specifičnih i nespecifičnih upalnih promjena u plućima, doprinosi razvoju atelektaze;

Posljedica ovih karakteristika kod male djece je masivna lezija limfoidnog tkiva, sklonost generalizaciji tuberkuloznog procesa, sklonost kazeonoj nekrozi u zahvaćenim organima.

Osobine toka tuberkuloze u adolescenciji definirani su:

- povećana aktivnost metaboličkih procesa, što dovodi do izražene slike morfološkog i kliničkog toka procesa tuberkuloze;

- neujednačeno sazrevanje pojedinačna tijela i sistemi koji mogu odrediti selektivnost lokalizacije lezije;

- brzi razvoj i restrukturiranje neuroendokrinog sistema: kod adolescenata se povećava funkcija štitne žlijezde i gonada, mijenja se omjer procesa ekscitacije i inhibicije u nervnom sistemu (prevlast procesa ekscitacije).

Ovi faktori utiču na zaštitne i adaptivne sposobnosti adolescentnog organizma, na prirodu toka imunoloških, upalnih reakcija i regeneracije, a samim tim i na kliničke manifestacije i ishode bolesti.

❝ Minimalni obavezni dijagnostički testovi za tuberkulozu ❞

Kliničke manifestacije tuberkuloze respiratornih organa su vrlo raznolike. Uz izražene simptome: kašalj s obilnim sputumom, plućno krvarenje ili hemoptiza, specifična tuberkulozna intoksikacija i iscrpljenost, postoje varijante inaperceptivnog, tj. asimptomatski tok bolesti.

Za pravovremenu, ispravnu dijagnozu tuberkuloze i karakteristika njenog tijeka, koristi se sveobuhvatan pregled. U njegovom arsenalu postoji obavezni dijagnostički minimum (ODM), dodatne metode istraživanja (DMI) i opcione metode istraživanja (FMI).

ODM pregledi na tuberkulozu predviđaju sljedeće aktivnosti: proučavanje pritužbi pacijenata; pažljivo uzimanje anamneze; provođenje objektivne studije: pregled, palpacija, perkusija, auskultacija; izvođenje radiografija ili fluorograma u frontalnim i bočnim projekcijama; provođenje laboratorijskih pretraga krvi i urina; ispitivanje sputuma i drugih bioloških tečnosti na MBT; provođenje tuberkulinske dijagnostike dostavljene reakcije na Mantoux test sa 2TE.

Ljekari svih specijalnosti dobro znaju izreku: "Quo bene diagnostic - bene curat" (Ko dobro dijagnostikuje, taj dobro liječi). U ftiziopulmologiji bi trebalo da se primenjuje uz amandman – „Dobro leči onaj ko dobro i rano otkrije tuberkulozu“.

Subjektivno istraživanje je prvi korak u ispunjavanju zahtjeva ODM-a. Kod tuberkuloze disajnih organa ljudi se mogu obratiti sa raznim pritužbama lekarima, a pre svega lekarima opšte prakse. U takvim slučajevima važno je ne zaboraviti na tuberkulozu, imati ftizijatrijsku budnost, zapamtiti njene glavne manifestacije i, ako je potrebno, uputiti pacijenta na skrining fluorografski (rendgenski) pregled.

Liječnik opće prakse u većini slučajeva je ljekar koji se prvi put susreće s tuberkulozom. Od rezultata ovog sastanka zavisi ne samo zdravlje jedne osobe, već i sudbina čitavih timova. Ukoliko pacijent ostane nedijagnostikovan, on je u timu i nastavlja sa radom. Tuberkulozni proces kod njega postepeno napreduje. Takav pacijent inokulira kolektiv mikobakterijama (MBT), što doprinosi nastanku novih slučajeva bolesti - od sporadičnih, pojedinačnih, do grupnih, pa čak i epidemijskih izbijanja. S tim u vezi, treba još jednom podsjetiti da se tuberkuloza može javiti i kod jednog i drugog kliničke manifestacije, i bez njih.

Poznavanje navedenog neophodno je za ranu dijagnostiku tuberkuloze, za pravovremenu izolaciju, hospitalizaciju i organizaciju kompleksa antituberkuloznih mjera.

Prilikom inicijalne posete pacijenta lekaru, pre svega se utvrđuju pritužbe, prikuplja se anamneza bolesti, uzima se anamneza života, razjašnjavaju se podaci o kontaktu sa obolelim od tuberkuloze, epidemiološka anamneza i loše navike. Nakon toga se sprovodi objektivno ispitivanje. Ispravno tumačenje rezultata subjektivnog i objektivnog istraživanja od strane doktora može doprinijeti ispravnoj dijagnozi.

Pritužbe. Nema specifičnih tegoba karakterističnih samo za plućnu tuberkulozu. Od tegoba povezanih s respiratornom bolešću treba spomenuti: bol u grudima, kašalj, otežano disanje, plućno krvarenje ili hemoptizu. Pored ovih tegoba, mogu biti i tegobe povezane sa oštećenjem organizma specifičnim tuberkuloznim endotoksinom.

Podijeli: