Koža prednjeg dijela vrata je tanka, pokretna. Na stražnjoj strani vrata je debeo, malo pokretljiv, jedva se penje u pregib, jer od njega slijede vezivno tkivo duž vlakna do fascije. Koža je inervirana granama cervikalnog pleksusa.

Potkožno tkivo u prednjem dijelu vrata je opušteno, što omogućava razvoj difuznih gnojnih procesa (flegmona). Disocijacija vlakana u stražnjem dijelu vrata od vezivnog tkiva je uslov za nastanak višestrukih žarišta upale (karbunula).

Ograničena opskrba krvlju uzrok je razvoja duboke i opsežne nekroze tkiva.

Daljnje slojevitost tkiva vrata povezana je s lokacijom njegove fascije. Tok potonjeg je složen i različito je opisan u posebnim priručnicima. Predlažemo klasifikaciju V. N. Shevkunenka, koji preporučuje pet cervikalnih fascija.

Površna fascija (f. colli superficialis) na prednjoj površini vrata raslojena je masnim tkivom na nekoliko ploča, što je posebno izraženo kod gojaznih osoba. U anterolateralnim dijelovima fascija sadrži u svojoj debljini tanak sloj od m. platisma. Mišićna vlakna, zajedno sa fascijom, idu gore do lica i dole do subklavijalne regije. Kao rezultat divergencije mišića u stranu u donjem dijelu vrata blizu srednje linije, određuje se područje koje nije prekriveno m vlaknima. platisma (slika 98).

Rice. 98. Površinske vene i nervi vrata (cervikalni pleksus).
1 - m. masseter; 2 - m. digastricus; 3-v. retromandibularis; 4 - br. auricularis magnus; 5 - br. occipitalis minor; 5 - br. supraclaviculares; 7-v. jugularis externa; 8 - m. sternocleidomastoideus; 9-n. poprečni koli; 10-v. jugularis anterior; 11 - hioidna kost; 12 - m. platisma; 13 - grkljan.

Ispod površne fascije nalazi se sloj vlakana koji sadrži grane cervikalnog nervnog pleksusa i površinske vene vrata. Cervikalni nervni pleksus se formira od grana koje slijede iz prva četiri segmenta kičmena moždina. Izlazi na površinu, savijajući se oko stražnje ivice sternokleidomastoidnog mišića u području između sredine i granice gornje i srednje trećine mišića. Pleksus usmjerava osjetljive grane na kožu vrata, dijela glave i grudnog koša: n. cutaneus colli prati Adamovu jabuku, n. auricularis magnus - do ušne školjke, n. occipitalis minor - do mastoidnog nastavka i n. supraclavicularis ide do grudnog koša sa nekoliko grana, prelazeći srednju trećinu ključne kosti sa većinom grana.

Površna jugularna vena (v. jugularis externa) je najveća žila ovog sloja, formirana je od ušća zadnjeg uha i okcipitalne vene i vezivanja anastomoze sa duboke vene lica. Slijedi prema dolje, ukoso prelazeći sternokleidomastoidni mišić u smjeru od retromaksilarnog prostora do kuta koji formiraju ovaj mišić i ključna kula. Prije nego što stigne do ključne kosti, vena ide u duboke slojeve i teče u subklavijalnu ili unutrašnju jugularnu venu. Prema unutra, u pravcu prednjeg ruba sternokleidomastoidnog mišića, nalazi se prednja jugularna vena (v. jugularis anterior). Sakuplja krv iz submandibularne regije i prednjeg dijela vrata. Približavajući se suprasternalnom zarezu, vena ide ispod druge fascije vrata. U interfascijalnom suprasternalnom prostoru, desna i lijeva jugularna vena povezane su anastomozom - arcus venosus juguli. Sama venska stabla odstupaju u slijepe vrećice smještene iza sternokleidomastoidnih mišića i, probijajući se u treću fasciju vrata, spajaju se s vanjskim jugularnim venama. Ponekad su prednje jugularne vene dopunjene ili predstavljene samo jednim venskim trupom (v. mediana colli), koji prolazi duž srednje linije vrata.

Vlastita fascija vrata (f. colli propria, Gruberova fascija) u obliku futrole pristaje cijeloj površini vrata (sl. 99). Prelazeći u susjedna područja, fiksira se na rub donje čeljusti, na prednju površinu prsne kosti i ključne kosti. Na svom putu fascija se cijepa, stvarajući slučajeve za trapezijumske i sternokleidomastoidne mišiće, submandibularne pljuvačne žlijezde. Površinski listovi ovih mišićnih slučajeva su gušći od dubokih. Od fascije do poprečnih procesa vratnih pršljenova slijede ostruge koje dijele vrat na prednji i zadnji dio, kako je istakao N.I. Pirogov.

Rice. 99. Fascija vrata na horizontalnom i sagitalnom preseku (šema).
1-f. colli superficialis; 2 - 1. colli propria; 3 - m. trapezius; 4 - m. sternocleidomastoideus; 5 - aponeurosis omoclavicularis; b - neurovaskularni snop vrata; 7 - m. omohyoideus; 8-f. endocervicalis; 9-f. praevertebralis; 10 - jednjak; 11 - m. platisma; 12 - štitna žlijezda; 13 - traheja; 14 - m. sternohyoideus i m. sternothyreoidus. A: 1 - grudna kost; 2-f. colli superficialis; 3-f. colli propria; 4 - spatium interaponeuroticum suprasternale; 5 - aponeurosis omoclavicularis; 6 - spatium previscerale; 7 - isthmus štitaste žlezde; 8-f. endocervicalis; 9 - tiroidna hrskavica; 10 - epiglotis; 11 - hioidna kost; 12 - jezik; 13 - donja vilica; 14 - jednjak.

Richetova cervikalna aponeuroza (aponeurosis omoclavicularis Richet) je sljedeća i najgušća fascija vrata. Smatra se da se radi o istezanju tetiva mišića, m. sternohyoideus, m. thyreohyoideus, m. sternothyreoidus, m. omohyoideus. Zapravo, fascija formira ovojnice za ove mišiće. Njegova distribucija u vratu ograničena je na podjezičnu kost, hioidno-skapularne mišiće, prsnu kost i ključne kosti. Zauzima površinu koja po obliku podseća na trapez. U gornjim dijelovima fascija je spojena sa drugom fascijom i formira bijelu liniju širine do 2-3 mm duž srednje linije vrata. Aponevroza, koja ne doseže 2-4 cm do donje granice vrata, odvaja se od druge fascije i, samostalno slijedeći dolje, fiksira se za zadnju površinu grudne kosti i ključne kosti. Izvan hyoid-scapular mišića spaja se sa drugom fascijom. Kao rezultat, između druge i treće fascije stvara se suprasternalni ćelijski prostor (spatium interaponeuroticum suprasternale) sa Gruberovim slijepim vrećama koje se protežu iza nogu sternokleidomastoidnih mišića (Sl. 100). Prethodno navedene prednje jugularne vene, koje prolaze kroz interfascijalni prostor i slijepe vrećice, srasle su sa fascijom. To doprinosi zjapljenju vena, što dovodi do usisavanja zraka (embolije) kada su ozlijeđene. U prostoru vlakana nalaze se limfni čvorovi i sudovi koji prate venska stabla. Upalni proces, koji se prvenstveno javlja u suprasternalnom interfascijalnom prostoru, može se proširiti i na bočne strane slijepih vrećica, te se javlja tzv. "upalni ovratnik".

Rice. 100. Suprasternalni ćelijski prostor (dijagrami); 1 - m. sternocleidomastoideus; 2 - m. trapezius; 3 - m. omohyoideus; 4 - klavikula; 5 - saccus coecus retrosternocleidomastoideus; 5 - spatium interaponeuroticum suprasternale.

Unutrašnja fascija (f. endocervicalis) okružuje organe vrata. Podijeljen je na parijetalni i visceralni sloj. Prvi list pokriva čitav kompleks organa vrata, drugi odvaja organe jedan od drugog, stvara nezavisne kućice za larinks, dušnik, ždrijelo, jednjak, štitnu žlijezdu. Elementi neurovaskularnog snopa vrata obavijeni su parijetalnom plahtom. Visceralne fascije se protežu zajedno sa organima vrata do granica glave i grudnog koša.

Prevertebralna fascija (f. praevertebralis) nalazi se ispred tijela pršljenova i dugih mišića glave i vrata (m. longus capitis i m. longus colli). Na vrhu je fiksiran za bazu lubanje, izvana se nastavlja na mišiće skalene i levator lopatice i daje im ostruge. Između ostruga stvaraju se stanične praznine - predskalenski i interskalenski prostori, gdje prolaze brahijalni živčani pleksusi, subklavijske arterije i vene. U debljini prevertebralne fascije ili iza nje leže simpatička stabla, frenični nervi, pršljenovi, donji tiroidni, duboki, uzlazni cervikalni i drugi sudovi.

Ispred larinksa i traheje nalazi se previsceralni prostor (spatium praeviscerale) ispunjen vlaknima. Proteže se od podjezične kosti do prsne kosti, sa strana je ograničen neurovaskularnim snopom vrata sa prisustvom; adhezije između fascije ovog snopa i cervikalne aponeuroze. Ovaj prostor je izražen u predjelu dušnika (spatium praetracheale), gdje vlakno sadrži masne inkluzije, grane; venski tiroidni pleksus, u 12% - a. thyreoidea ima, koja se proteže od luka aorte i limfnih čvorova. Od medijastinuma, ćelijski prostor je odvojen ostrugama koje idu u horizontalnoj ravni od cervikalne aponeuroze do: trahealne fascije i obavija brahiocefalne i subklavijske žile.

Ostruge viscera fascije, prateći od ždrijela i jednjaka do prevertebralne fascije, susjedni ćelijski prostor je podijeljen na perifaringealni i retrofaringealni, a niže na periezofagealni i retroezofagealni. Gnojni proces koji je ovdje nastao širi se relativno slobodno u stražnji medijastinum.

Iza prevertebralne fascije nalazi se prevertebralni prostor (spatium praevertebrale), koji se proteže ispred tijela kralježaka.

POGLAVLJE 6 VRAT, VRTIĆ (KOLUM)

Granice. Vrat je od glave omeđen linijom koja ide duž donje ivice donje vilice, vrha mastoidni proces, gornja nuhalna linija i vanjska okcipitalna izbočina.

Od grudnog koša, gornjeg ekstremiteta i leđa, vrat je omeđen jugularnim zarezom grudne kosti, ključnom kosti i linijom koja se povlači od akromijalnog nastavka lopatice do spinoznog nastavka VII vratnog pršljena.

Na vratu izdvojiti četiri oblasti: prednji, sternokleidomastoidni, lateralni i stražnji. Povučene su granice regiona spoljne znamenitosti: donji rub donje vilice, duž prednjeg i stražnjeg ruba sternokleidomastoidnog mišića, prednji rub trapeznog mišića, jugularni zarez sternuma i ključne kosti (vidi sliku 6.1).

Prednja regija ograničeno gore donji rub donje vilice i brada, odozdo- jugularni zarez grudne kosti, Sa strane- medijalne (prednje) ivice m. sternocleidomastoideus. Unutar prednje regije, uz pomoć palpabilne hioidne kosti, izoluje se suprahioidni dio, pars suprahyoidea, i sublingvalni dio pars infrahyoidea. U svakom od njih, zauzvrat, razlikuje se nekoliko vratnih trokuta, koji su izgrađeni uz pomoć projekcija još dva mišića: digastričnog i skapularno-hioidnog.

Prednji trbuh digastričnog mišića projiciran od sredine donjeg ruba brade do bočne površine hioidne kosti; pozadi- od hioidne kosti do mastoidnog nastavka temporalne kosti. Projekcija m. digastricus omogućava isticanje suprahioidni dio vrat dva trougla: submandibularni (upareni) i submentalni (neupareni).

granice submandibularni trougao su gore- donji rub donje vilice (osnova trokuta), front- prednji stomak m. digastricus,iza- leđa stomak.

Rice. 6.1. Područja i trokuti vrata:

I a - suprahioidni dio prednje regije; submandibularni trokut;

I b - suprahioidni dio prednje regije; submentalni trokut;

II a - sublingvalni dio prednje regije; pospani trougao; II b - sublingvalni dio prednje regije; skapularno-trahealni trokut;

III - sternokleidomastoidna regija; IV a - bočna regija; skapularno-trapezni trokut; IV b - bočna regija; skapularno-klavikularni trokut; 1 - donja ivica donje vilice; 2 - prednji trbuh digastričnog mišića; 3 - stražnji trbuh digastričnog mišića; 4 - hioidna kost; 5 - sternokleidomastoidni mišić; 6 - gornji abdomen skapularno-hioidnog mišića; 7 - trapezni mišić; 8 - donji trbuh skapularno-hioidnog mišića; 9 - ključna kost

submentalni trougao nalazi između lijevog i desnog prednjeg trbuha m. digastricus i hioidna kost (osnova trougla).

Projekcija skapularno-hioidnog mišića, m. omohyoideus: od tačke na bočnoj površini hioidne kosti povlači se linija do granice između donje i srednje trećine sternokleidomastoidnog mišića, a zatim do akromijalnog procesa lopatice. Projekciona linija tako formira tupi ugao, otvoren prema nazad i prema gore.

Projektovanjem ovog mišića u sublingvalni dio karotidni i skapularno-trahealni trokut mogu se razlikovati u prednjem dijelu vrata.

Granice pospani trougao: gore- leđa stomak m. digastricus,front- projekcija gornjeg abdomena m. omohyoideus,iza- Prednja ivica m. sternocleidomastoideus.skapularno-trahealni ograničen trokut gore gornji deo stomaka m. omohyoideus,medijalno- prednja srednja linija vrata, bočno- prednja ivica m. sternocleidomastoideus u njegovoj donjoj trećini.

Regija sternokleidomastoidnog mišića ograničena svojim medijalnim (prednjim) i bočnim (stražnjim) rubovima.

Lateralna oblast ograničeno front bočni (stražnji) rub m. sternocleidomastoideus,iza- prednji rub trapeznog mišića odozdo- ključna kost.

donji deo stomaka m. omohyoideus dijeli lateralnu regiju na skapularno-trapezoidni i lopatično-klavikularni trokut.

Scapular-trapezoid trougao odozdo granice m. omohyoideus,front iza

U skapularno-klavikularnom trougao dnu ključna kost je granica front- stražnji rub sternokleidomastoidnog mišića gornji dio leđa granica - projekcijska linija donjeg abdomena m. omohyoideus.

Back area vrat se nalazi iza prednjih rubova trapeznog mišića.

FASCIJA I ĆELIJSKI PROSTORI VRATA

Fascije vrata su okružene anatomskim formacijama koje se nalaze u različitim područjima i trokutima vrata, pa se njihova topografija razmatra prije proučavanja topografije pojedinih područja. Isto se odnosi i na ćelijske prostore koji se nalaze između listova fascije.

Prema službenoj anatomskoj nomenklaturi, na vratu se razlikuju tri ploče cervikalne fascije i karotidna vagina. (vagina carotica). AT topografska anatomija uobičajeno je uzeti u obzir topografiju fascije vrata na osnovu klasifikacije koju je predložio V.N. Shevkunenko. Prema ovoj klasifikaciji razlikuje se 5 fascija (vidi tabelu i sl. 6.2).

Fascija vrata

površinska fascija,fascia superficialis(1 fascija prema Shevkunenku), nalazi se u potkožnom tkivu i čini kućište za potkožni mišić vrata, platisma. Službeno anatomska nomenklatura(PNA, RNA-99) ovu fasciju ne smatra cervikalnom, jer prolazi kroz regiju vrata u „tranzitu“, od regije glave do vrata i dalje do grudnog koša. Međutim, prilikom hirurških intervencija u predelu vrata vidljiv je golim okom, mora se secirati, razdvojiti, pa je njegovo izolovanje kao samostalne plohe sasvim opravdano.

Površna fascija okružuje ceo vrat, tako da se može naći u bilo kom delu i trouglu vrata.(Sl. 6.2).

Površinska ploča fascije vratalamina superficialis fasciae cervicalis(2 fascija prema Ševkunenku). Ova fascija, kao i prva, obavija vrat sa svih strana i prema tome se nalazi u svim područjima i trouglovima. Formira okvire za sternokleidomastoidne i trapezijumske mišiće (vidi sliku 6.3).

Od 2. fascije do poprečnih procesa vratnih pršljenova, ostruge idu frontalno, odvajajući slojeve bočnih i stražnja područja vrat.

Iznad hioidne kosti nalazi se površinska ploča (2 fascija) fascija vrata, cepajući se na dva lista, formira ležište submandibularne pljuvačne žlezde, koja je takođe

Rice. 6.2. Fascija vrata u horizontalnom presjeku:

1 - fascia superficialis (žuta); II - lamina superficialis fasciae colli propriae (crvena); III - lamina profunda fasciae colli propriae (zelena); IV - lamina visceralis fasciae endocervicalis (isprekidana plava), lamina parietalis fasciae endocervicalis (vagina carotica (plava); V - fascia prevertebralis (smeđa); 1 - m. trapezius);

2 - duboki mišići vrata; 3 - jednjak; 4 - mm. scaleni; 5-a. carotis communis, v. jugularis interna et n. vagus; 6 - m. omohyoideus; 7 - m. sternocleidomastoideus; 8 - platisma; 9 - traheja; 10 - spatium previscerale; 11-gl. thyroidea

ćelijski prostor submandibularnog trougla (vidi dolje).

U donjem dijelu vrata, na visini od 3 cm iznad jugularnog zareza sternuma, cijepa se i 2. fascija: njen prednji list je pričvršćen za vanjski, a stražnji za unutrašnju površinu jugularnog zareza. Između njih formira se vrlo mali suprasternalni interfascijalni ćelijski prostor.

Pretrahealna ploča fascije vrata,lamina pretrachealis fasciae cervicalis(3 fascija prema Ševkunenku). Ova fascija ima oblik trapeza, koji je na vrhu fiksiran za hioidnu kost,

Rice. 6.3. Mišići i fascija vrata (prema V.N. Shevkunenku):

Ja sam. masseter; 2 - platisma; 3 - os hyoideum; 4 - vagina carotica (4.); 5 - lamina pretrachealis fasciae cervicalis (3.); 6 - lamina superficialis fasciae cervicalis (2.); 7 - cartilago cricoidea; 8 - traheja; 9 - m. thyrohyoideus; 10 - m. sternohyoideus;

II - m. sternocleidomastoideus (caput claviculare et sternale); 12 - m. omohyoideus (venter inferior); 13 - mm. scaleni; 14 - m. omohyoideus (venter superior); 15-a. carotis communis; 16-v. jugularis interna; 17 - m. thyrohyoideus; 18 - m. stylohyoideus; 19 - m. digastricus (venter posterior); 20-gl. submandibularis; 21 - m. mylohyoideus; 22 - m. digastricus (venter anterior)

a ispod - do unutrašnje površine drške grudne kosti i obje ključne kosti (zbog ovog oblika francuski anatom Richet je ovu fasciju nazvao jedrom). 3. fascija vrata formira kutije za sublingvalnu (pretrahealnu) mišićnu grupu. Ovi mišići leže ispred traheje i potiču od hioidne kosti i tiroidna hrskavica,

i pričvršćeni su za prsnu kost i lopaticu: mm. thyrohyoideus, sternohyoideus, sternothyroideus, omohyoideus. U toku ovih mišića, 3. fascija se spušta duž zadnje strane manubrijuma sternuma do nivoa hrskavice II rebra. Vanjske granice 3. fascije vrata formirane su slučajevima skapularno-hioidnih mišića.

Između prednje površine 3. fascije i zadnje površine 2. fascije vrata formira se suprasternalni prostor, spatium suprasternale. U njemu je, bliže jugularnom zarezu arcus venosus juguli. Iznad srednje linije, obje fascije se spajaju, formirajući takozvanu bijelu liniju vrata, širine 2-3 mm. Ne doseže jugularni zarez sternuma za 3 cm, na vrhu se nastavlja na podjezičnu kost. Kroz njega se ostvaruje pristup organima vrata.

Dolje od skapularno-hioidnih mišića, 3. fascija vrata je direktno uz fascijalnu ovojnicu neurovaskularnog snopa, koju formira parijetalni list intracervikalne (4.) fascije vrata.

intracervikalna fascija,fascia endocervicalis(4 fascije prema Shevkunenku), sastoji se od visceralni ploča, koja direktno obavija organe vrata, i parijetalni, koji se sprijeda spaja sa 3. fascijom, a iza - sa 5. Sa strane, parijetalna ploča čini ovojnicu neurovaskularnog snopa vrata, vagina carotica. Anatomska nomenklatura razlikuje samo vagina carotica, iako se visceralna fascija organa određuje golim okom.

Između parijetalnog i visceralnog sloja 4. fascije se nalaze previsceralne i retrovisceralnećelijski prostori.

Prevertebralna ploča fascije vrata,lamina prevertebralis fasciae cervicalis(5 fascija prema Ševkunenku). Ova fascija je dobro razvijena u srednjem delu, formirajući ovde koštano-fascijalne slučajeve za dugačke mišiće glave i vrata. Na vrhu je pričvršćen na vanjskoj bazi lubanje pozadi za faringealni tuberkul potiljačne kosti; dolje dolazi zajedno sa dugim mišićima do III-IV torakalnog pršljena, gdje je fiksiran. U bočnim dijelovima vrata, peta fascija formira slučajeve za prednje, srednje i stražnje skalenske mišiće, počevši od poprečnih procesa vratnih kralježaka, i završavajući na mjestu pričvršćivanja skalenskih mišića za rebra.

Ostruge prevertebralne (pete) fascije vrata, koje prelaze od slučajeva skalenskih mišića do snopova cervikalnog i brahijalnog pleksusa

kičmenih nerava, na subklavijskoj arteriji i njenim granama, za njih formiraju fascijalne ovojnice.

Prevertebralna fascija, kao i 1. i 2. fascija, mogu se naći u svim trouglovima prednjeg i lateralnog dijela vrata., osim submandibularnog i submentalnog.

Ćelijski prostori vrata

Između fascija vrata postoje praktično važni ćelijski prostori.

Submandibularni ćelijski prostor,spatium submandibularni. Ovaj prostor se nalazi između dva lista 2. fascije vrata, formirajući ležište submandibularne žlijezde slinovnice. Treći zid je donja površina mandibule. Vlakno koje okružuje žlijezdu povezano je sa usnom šupljinom duž izvodnog kanala žlijezde. S tim u vezi, infekcija iz usne šupljine može prodrijeti u ovaj prostor, što rezultira flegmonom submandibularnog staničnog prostora. Istovremeno, prilično je izoliran, a širenje zaraze dalje, u susjedne prostore, moguće je samo duž žila koje prolaze unutar ovog prostora.

Suprasternalni interfascijalni prostor,Spatium Suprasternale Interfasciale, smješten između dva lista 2. fascije, pričvršćenih duž prednje i stražnje površine drške sternuma. Tkivo ovog malog uskog prostora ponekad se gnoji nakon pristupa medijastinumu kroz sternum (sternotomija).

grudni prostor,spatium suprasternale, nalazi se između 2. i 3. fascije vrata iznad gornjeg ruba grudne kosti i dijelom iza nje. Visina mu je 2-3 cm; gore, obje fascije, kao što je već navedeno, rastu zajedno. Lateralno, suprasternalni prostor je ograničen fuzijom 3. fascije sa 2. iza sternokleidomastoidnog mišića na njegovom vanjskom rubu. Ovdje su izolovane takozvane Gruberove slijepe vreće. U suprasternalnom prostoru je arcus venosus juguli, povezuje prednje jugularne vene i uliva se u vanjske jugularne vene (slika 6.4).

Previsceralni (pretrahealni) prostor nalazi se između parijetalnog i visceralnog lista 4. fascije ispred organa vrata. Iznad se proteže do sublingvalnog

Rice. 6.4. Fascija i ćelijski prostori vrata na sagitalnom presjeku (dijagram):

1 - os hyoideum; 2 - fascia superficialis (1.); 3 - lamina superficialis fasciae cervicalis propriae (2.); 4 - lamina profunda fasciae cervicalis propriae (3.); 5 - parijetalni list fasciae endocervicalis (4.); 6 - visceralni list fasciae endocervicalis (4.) i isthmus gl. thyroidea; 7 - arcus venosus juguli; 8 - spatium interaponeuroticum; 9 - spatium suprasternale; 10 - manubrium sterni; 11 - spatium previscerale; 12-a. et v. brachiocephalicae; 13 - spatium prevertebrale; 14 - spatium retroviscerale; 15 - traheja; 16 - jednjak; 17 - cartilago cricoidea; 18 - rima glottica; 19 - epiglotis; 20 - fascia prevertebralis (5.)

kosti, pri dnu je ograničena mjestom gdje parijetalni sloj prelazi u visceralni sloj u nivou drške grudne kosti. Sa strane je previsceralni prostor ograničen glavnim neurovaskularnim snopom vrata, okružen vagina carotica,

u vlaknima spatium previscerale nalazi se neparni venski pleksus štitnjače, plexus thyroideus impar, iz koje krv teče u donje vene štitaste žlezde. U nekim slučajevima, donja tiroidna arterija prolazi kroz ćelijski prostor, a. tiroidea ima, koji proizlaze iz brahiocefalnog stabla.

stražnji visceralni prostor,spatium retroviscerale, nalazi se između visceralnog i parijetalnog lista 4. fascije; parijetalni list se ovdje spaja sa 5. fascijom. Na vrhu je ovaj prostor povezan sa perifaringealnim prostorom, a nizvodno, duž jednjaka i paraezofagealnog tkiva, komunicira sa gornjim i zadnjim medijastinumom i prostire se od baze lubanje do dijafragme.

Ćelijski jaz karotidne vagine,vagina carotica, formirana od parijetalnog lista 4. fascije. Osim karotidne arterije, unutrašnje jugularne vene i vagusnog živca, karotidna ovojnica sadrži vlakna i lanac dubokih limfnih čvorova duž zida unutrašnje jugularne vene. Nizvodno duž zajedničke karotidne arterije, vlakna su povezana sa gornjim medijastinumom.

Ćelijski jaz okolom. sternocleidomastoideus koji se nalazi između mišića i 2. fascije, što za njega čini izolirani slučaj.

prevertebralni prostor,spatium prevertebrale, nalazi između prevertebralne (5.) fascije i prednje površine vratnih pršljenova.

Ćelijski prostor bočne regije vrat se nalazi između 2. i 5. fascije. Osim masnog tkiva, vanjski cervikalni prostor sadrži krvne i limfne žile, živce i limfne čvorove.

Duboki ćelijski prostor ispod 5. fascije u bočnoj regiji vrata, okružuje subklavijalnu arteriju i brahijalni pleksus i duž toka ovog neurovaskularnog snopa komunicira sa tkivom aksilarne jame.

PREDNJI DIO VRATA, REGIO CERVICALIS ANTERIOR

spoljne znamenitosti, formativno granice oblasti. Donji rub donje vilice i brada su top granica područja, niže granica ide duž jugularnog zareza grudne kosti, Sa strane područje je ograničeno medijalnim (prednjim) rubovima sternokleidomastoidnih mišića.

Vanjske znamenitosti i projekcije anatomske formacije: palpira se duž srednje linije vrata od donje čeljusti hioidna kost, a njegovi veliki rogovi su najdostupniji za palpaciju.

Dolje od hioidne kosti uvijek su jasno vidljive ploče tiroidne hrskavice koje formiraju protruzija larinksa, prominentia laryngea, ili Adamova jabuka. Na njenoj gornjoj ivici, palpacijom se utvrđuje gornji zarez štitnjače.

Luk krikoidne hrskavice, arcus cartilaginis cricoideae, definira se kao valjak poprečno smješten duž srednje linije vrata, na donjem rubu tiroidne hrskavice, u nivou VI vratnog pršljena.

Na stranama krikoidne hrskavice na prednjoj površini poprečnog nastavka VI vratnog pršljena određuje se pospani tuberkul, ili tuberkul od Chassegnaca, tuberculum caroticum; uz nju se pritisne zajednička karotidna arterija u slučaju krvarenja iz grana vanjske karotidne arterije. Ovdje se palpira njena pulsacija. Na nivou krikoidne hrskavice (ili VI vratnog pršljena) je prijelaz larinksa u traheju i ždrijela u jednjak. Na istom nivou, povratni laringealni nerv ulazi u larinks.

Traheja projektovan duž srednje linije, njegovi prvi prstenovi se dobro palpiraju ispod krikoidne hrskavice.

Ezofagus projektovan nešto lijevo od srednje linije.

Jugularni zarez grudne kosti, incisura jugularis sterni, odgovara intervertebralnoj hrskavici između II i III torakalnog pršljena.

Projektovano na jugularni zarez gornja ivica luka aorte(kod ljudi dolihomorfne građe).

Važan orijentir u prednjem delu vrata je sternokleidomastoidni mišić, m. sternocleidomastoideus, jasno vidljiv, posebno kada okrećete glavu u suprotnom smjeru.

Iznad nje, ispod kože, jasno su vidljive konture vanjske jugularne vene, obično usmjerene od ugla donje vilice prema sredini ključne kosti (slika 6.5).

Rice. 6.5. Površinske formacije vrata:

1 - površinski list vlastite fascije vrata (2. fascija prema Shevkunenku);

2 - br. occipitalis minor; 3 - br. auricularis magnus; 4 - kožni nervi vrata; 5 - br. supraclaviculares; 6 - platisma; 7-v. jugularis externa; 8-v. jugularis interna; 9-a. carotis communis; 10-n. vagus; 11-gl. submandibularis

M. sternocleidomastoideus- najvažniji orijentir pri pristupu karotidnim arterijama: u gornjem dijelu regije, vanjska i unutrašnja karotidna arterija leže medijalno od ovog mišića; u donjem dijelu vrata ovaj mišić pokriva zajedničku karotidnu arteriju.

submentalni trokut, trigonum submentale

submentalni trougao ograničen sa strane prednjim trbušcima desnog i lijevog digastričnog mišića; njegova osnova odgovara tijelu hioidne kosti, a vrh joj je okrenut prema mentalnoj kičmi.

Koža tanak, mobilni. Kod muškaraca koža je prekrivena dlakama.

Potkožno tkivo dobro razvijena. Sadrži lijevo i desno platisma sa površinskom fascijom koja ih prekriva.

Bliže hioidnoj kosti, submentalni trokut je slobodan platisma i samo pokrivena površinska fascija- 1. fascija prema Shevkunenku.

2nd fascia vrat formira slučajeve u kojima su prednji trbusi zatvoreni m. digastricus, i pokriva vilično-hioidni mišić, m. mylohyoideus. U vlaknu između 2. fascije i ovog mišića (ponekad na vrhu 2. fascije) nalaze se 1-2 submentalna limfna čvora, nodi submentales. Limfa im teče iz vrha jezika, srednjeg dijela dna usta i srednjeg dijela donje usne.

snopovi m. m)!lohyoideus duž srednje linije vrata formirajte šav, raphe, u obliku tanke trake vezivnog tkiva. dublje m. m)t-lohyoideus(iznad njega) je zaobljeni geniohioidni mišić, m. geniohyoideus, i još dublje - lepezasto ide od mentalne kičme do korena jezika m. genioglossus. Sa dna usta m. genioglossus i sublingvalne pljuvačne žlezde gl. sublingualis, prekrivene mukoznom membranom, odvojene od njih slojem labavih vlakana.

submentalna arterija, a. submentalis,- grana arterije lica - zajedno s istoimenom venom prelazi u submentalni trokut iz submandibularne u procjepu između prednjeg trbuha digastričnog mišića i m. mylohyoideus, lociran-

naginjući se bliže donjoj vilici. Ovdje se spaja sa plovilima n. mylohyoideus, polazeći od n. alveolaris inferior prije njegovog ulaska u foramen mandibule.

submandibularni trougao, trigonum submandibulae

spoljne znamenitosti. Donja ivica mandibule, veći rog hioidne kosti, mastoidni nastavak, brada.

Granice.Upper- donji rub donje vilice, anteroinferior- projekcija prednjeg trbuha digastričnog mišića, koja ide od velikog roga hioidne kosti do brade, posterior inferior- projekcija stražnjeg trbuha digastričnog mišića, koja ide od velikog roga hioidne kosti do mastoidnog nastavka.

Projekcije. Paralelno sa donjom ivicom donje vilice se projektuje marginalna grana facijalnog živca. Na gornjoj ivici trokuta, na sredini donjeg ruba donje vilice ili na prednjoj ivici žvakaćeg mišića, izlaz je projektovan u bukalni region arterija lica. Ovdje možete palpirati njegovu pulsaciju ili pritisnuti da privremeno zaustavite krvarenje.

Koža tanak, pokretljiv, usko povezan sa potkožnim tkivom, razvijen pojedinačno.

Potkožno masno tkivo labav, spojen sa sljedećim slojem.

površinska fascija formira slučaj za platisma. Potonji gotovo u potpunosti pokriva ovaj trokut, s izuzetkom gornjeg vanjskog ugla. U tkivu između platizme i 2. fascije vrata, cervikalna grana facijalnog živca i gornja grana n. poprečni koli formiraju iz cervikalnog pleksusa arcus cervicalis superficialis, nalazi se u nivou hioidne kosti. Iznad ovog luka u istom sloju, 1-2 cm ispod ivice donje vilice, prolazi rubna grana donje vilice, ramus marginalis mandibularis n. facialis, perforirajući prije toga 2. fasciju na nivou ugla donje vilice.

Ako je ova grana oštećena, ugao usta se povlači prema gore zbog paralize mišića koji spušta ugao usta.

(2. fascija prema Shevkunenku) formira ležište submandibularne žlijezde slinovnice. Ova fascija vrata, pričvršćena za hioidnu kost, na vrhu se dijeli na dva lista. Površinski list 2. fascije pričvršćen je za rub donje vilice, a duboki za maksilo-hioidnu liniju koja ide duž unutrašnje strane donje vilice, 1,5-2 cm od njenog donjeg ruba. Između ovih listova nalazi se submandibularna pljuvačna žlezda, gl. submandibularis, sa njom izvodni kanal, ductus submandibularis, ili Wartonov kanal. Fascija slobodno okružuje žlijezdu, ne srastajući s njom i ne dajući procese u dubinu žlijezde. Između žlezde i njenog fascijalnog ležišta nalazi se sloj labavih vlakana. Zbog toga se submandibularna žlijezda može lako izolirati od kreveta na tup način. Gornji dio vanjska površina žlijezde je neposredno uz periosteum donje čeljusti; unutrašnja (duboka) površina gvožđa leži na mm. mylohyoideus i hyoglossus, odvojen od njih dubokim listom 2. fascije.

Fasijsko ležište žlezde zatvoreno je sa svih strana, posebno iza, gde je od ležišta parotidne žlezde odvojeno gustim fascijalnim septumom. Samo u smjeru prednjeg i medijalno, vlakno koje okružuje žlijezdu, duž njenog kanala, komunicira sa tkivom dna usne šupljine.

Na stranama trokuta, 2. fascija formira slučajeve za digastrični mišić.

Facijalna arterija, a. facialis, uvijek prolazi u dubini fascijalnog ležišta žlijezde, a najlakše ga je detektirati na rubu donje vilice, pored prednje ivice žvačnog mišića. Ovdje submentalna arterija polazi od arterije lica, a. submentalis, ide naprijed u procjepu između m. mylohyoideus i venter anterior m. digastrici.

vena lica, v. facialis, prolazi u debljini površne fascije ili neposredno ispod nje. Na stražnjoj granici trokuta, mandibularna vena se ulijeva u njega, v. retromandibularis.

Duboki sloj 2. fascije prekriva mišiće koji čine dno usne šupljine i istovremeno čine dno submandibularnog trougla, - m. mylohyoideus i m. hyoglossus. Labavo područje u dubokoj posteljici odgovara razmaku između naznačenih mišića, kroz koji prolazi od submandibularnog trokuta do sublingvalnog tkiva ductus submandibularis i ispod njega v. lingualis i veliki prtljažnik n. hypoglossus(XII par kranijalnih nerava).

U istom intervalu, ali prema gore od kanala submandibularne žlijezde, između m. hyoglossus i m. mylohyoideus, lociran je jezični nerv n. lingualis, dajući grane submandibularnoj pljuvačnoj žlezdi (slika 6.6).

Dakle, u jazu između m. hyoglossus i m. mylohyoideus proći sa dna n. hipoglos, v. lingualis, ductus submandibular s, n. lingualis.

Pirogov trougao koristi se kao interni orijentir prilikom pristupanja a. lingualis. Njegovo ograničiti hipoglosalni nerv gore, digastrična tetiva dno i nazad i slobodnu zadnju ivicu m. mylohyoideus- front. Dno Pirogovljevog trougla se formira m. hyoglossus, na gornjoj (dubokoj) površini na kojoj se nalazi jezična arterija, a na donjoj - vena.

Rice. 6.6. Duboki slojevi submandibularnog trougla:

1-a. occipitalis; 2-gl. parotidea; 3-a. facialis; 4 - br. lingualis; 5-gl. podčovjek-

dibularis; 6 - ductus submandibularis; 7-a. profunda linguae; 8-a. sublingualis;

9, 18 - n. hypoglossus; 10 - m. digastricus; 11-a. thyroidea superior; 12-n. vagus; 13-a. carotis externa; 14-a. carotis interna; 15-a. lingualis; 16-tr. sympathicus; 17 - br. laryngeus superior

Da biste pristupili lingvalnoj arteriji kako biste je podvezali, na primjer, dubokim rezom jezika, potrebno je secirati duboki list 2. fascije i razrijediti vlakna hioidno-lingvalnog mišića.

Submandibularni limfni čvorovi, nodi submandibular s, nalaze se ispod površinske ploče 2. fascije vrata ili iznad nje. Također se nalaze u debljini žlijezde, zbog čega je potrebno ukloniti ne samo limfne čvorove, već i pljuvačnu žlijezdu tijekom metastaza kancerogenih tumora (na primjer, donje usne).

U submandibularnim limfnim čvorovima limfa teče iz medijalnog dijela očnih kapaka, vanjskog nosa, bukalne sluznice, desni, usana kroz lance čvorova koji prolaze duž arterije lica. Limfa se takođe uliva u submandibularne čvorove sa dna usne duplje i srednjeg dela jezika.

Komunikaciono vlakno submandibularnog trougla s usnom šupljinom duž kanala žlijezde, kao i odljevom limfe iz površinskih dijelova lica, objašnjavaju prilično čest razvoj submandibularnog flegmona. Daljnje širenje gnojno-upalnog procesa praktički se ne događa zbog izolacije staničnog prostora ovog trokuta.

trougao spavanja, trigonum caroticum

spoljne znamenitosti. Hioidna kost, tiroidna hrskavica, krikoidna hrskavica, prednji rub sternokleidomastoidnog mišića.

Granice.Upper- projekcija stražnjeg abdomena m. digastricus,anterior- projekcija gornjeg abdomena m. omohyoideus,pozadi- Prednja ivica m. sternocleidomastoideus.

Projekcije. Glavni (medijalni) neurovaskularni snop vrata (karotidna arterija, unutrašnja jugularna vena, vagusni nerv) projicira se duž simetrale ugla kojeg formiraju prednji rub sternokleidomastoidnog mišića i projekcija skapularno-hioidnog mišića.

Koža tanak, mobilni.

Potkožno tkivo razvijena individualno. U njemu se nalaze površinska fascija (1 fascia) i platisma, za koji

fascija formira kućište. Ovaj mišić u potpunosti pokriva pospani trokut. U vlakno između 1. i 2. fascije vrata prolaze r. colli n. facialis, inervirajuća platizma i osjetljiva gornja grana n. poprečni koli iz cervikalnog pleksusa. Ponekad se ovdje nalazi i prednja jugularna vena, v. jugularis anterior, koji formira anastomoze s vanjskim jugularnim i mandibularnim venama.

Prilikom operacija na vratu potrebno je poštedjeti vratnu granu facijalnog živca, jer ukoliko je oštećena dolazi do paralize platizme, koja se izražava obješenjem kože u mlohavim naborima. Također je važno zapamtiti da ako se prilikom šivanja rana na vratu koža neprecizno zašije, zarobljava platizmu u šavu, skuplja se mišićna vlakna spriječit će dobro zacjeljivanje, a na vratu će se formirati širok, ružan ožiljak.

Površinska ploča fascije vrata (2 fascia) od prednjeg ruba sternokleidomastoidnog mišića ide do srednje linije vrata i zatvara cijeli trokut. Ispod fascije nalazi se najpovršnije v. facialis sa brojnim pritokama, uključujući v. lingualis, v. thyroidea superior i v. retromandibularis, zajedno sa kojim formira prilično gustu vensku mrežu. Jedno ili više debla perforiraju venu lica vagina carotica i uliva se u unutrašnju jugularnu venu.

Ispod vena, na prednjoj površini vaskularnog omotača, od vrha do dna od hipoglosalnog živca, spušta se gornji korijen cervikalne petlje, radix superior ansae cervicalis, formira se sa donjim korenom, radix inferior, iz cervikalnog pleksusa omča za vrat, ansa cervicalis . Grane ove petlje inerviraju pretrahealne mišiće prekrivene 3. fascijom: m. sternohyoideus, m. sternothyroideus, m. thyrohyoideus, m. omohyoideus. Penjući se uz silaznu granu, možete pronaći deblo hipoglosalnog živca, koji leži u obliku luka na granama vanjske karotidne arterije na gornjoj granici karotidnog trokuta (blizu srednje tetive digastričnog mišića) ( Slika 6.7).

Pospani neurovaskularni snop, koji se još naziva i medijalni, za razliku od subklavijskog (lateralnog) snopa, nalazi se prema van od bočnog režnja štitne žlijezde, a iznad - od ždrijela. Okružena je fascijalnom ovojnicom, vagina carotica, formirana od parijetalnog sloja 4. fascije.

Rice. 6.7. Pospani vratni trougao:

1-gl. parotidea; 2 - br. hypoglossus; 3-v. facialis; 4, 6 - v. jugularis interna; 5-a. carotis externa; 7 - radix superior ansae cervicalis; 8 - m. sternocleidomastoideus; 9-gl. thyroidea; 10 - m. sternothyroideus; 11 - m. omohyoideus; 12 - m. thyrohyoideus; 13 - m. digastricus; 14 - m. mylohyoideus; 15 - površinske vratne vene

Unutrašnja jugularna vena, v. jugularis interna, nalazi se unutra vagina carotica najlateralnije, ispod prednjeg ruba ovojnice sternokleidomastoidnog mišića.

Pulsacija unutrašnje jugularne vene, uzrokovana kontrakcijom desne komore srca, može se palpirati iznad medijalnog kraja klavikule. Pulsacija se može vidjeti ako je glava osobe 10-25° niža od nogu. Pošto nema zalistaka ni u brahiocefaličnoj veni ni u gornjoj šupljoj veni, val kontrakcije putuje kroz ove žile do donje lukovice unutrašnje jugularne vene. Interni puls

jugularna vena postaje mnogo uočljivija sa defektima mitralne valvule, pri čemu se smanjuje pritisak u plućnom sistemu i u desnom srcu.

Oko zidova unutrašnje jugularne vene, cijelom njenom dužinom, nalaze se duboki limfni čvorovi. Od njih, jugularno-bigastrični čvor je najvažniji, nodus jugulodigastricus, leži na raskrsnici unutrašnje jugularne vene sa stražnjim trbuhom digastričnog mišića. Limfa se u nju uliva iz zadnje trećine jezika. Ovi limfni čvorovi uzrokuju relativno česte gnojne lezije vlakana vagina carotica.

Iz izlaznih sudova dubokih cervikalnih limfnih čvorova formira se limfno jugularno deblo, truncus jugularis, leži iza unutrašnje jugularne vene.

zajedničke karotidne arterije, a. carotis communis, leži medijalno od unutrašnje jugularne vene.

Između zajedničke karotidne arterije i unutrašnje jugularne vene i nešto pozadi nalazi se trup vagusni nerv, n. vagus(X par kranijalnih nerava). U gornjem dijelu karotidnog trokuta, vagusni nerv se nalazi između unutrašnje karotidne arterije i unutrašnje jugularne vene.

A. carotis communis u nivou gornjeg ruba tiroidne hrskavice ili hioidne kosti i rijetko u nivou ugla mandibule dijeli se na vanjski i unutrašnji (bifurkacija). Obično se vanjska karotidna arterija nalazi medijalno i anteriorno od unutrašnje. (Naziv "vanjske" i "unutarnje" karotidne arterije ne daju se topografskom karakteristikom, već područjem opskrbe krvlju: vanjska karotidna arterija opskrbljuje krvlju površinske slojeve svoda lubanje i lica, unutrašnja ulazi u kranijalnu šupljinu i opskrbljuje mozak krvlju.)

U području bifurkacije zajedničke karotidne arterije formira se produžetak koji prelazi na unutrašnju karotidnu arteriju, - karotidni sinus, sinus caroticus. Na njegovom unutrašnjem zidu nalazi se mnogo baroreceptora iz kojih dolazi nerv karotidnog sinusa, koji ulazi u mozak kao dio glosofaringealnog živca. Zajedno s granama vagusnog živca i simpatičkim stablom, koji čine snažan periarterijski pleksus, formira se karotidni sinusni živac. refleksna zona karotidnog sinusa.

Na stražnjoj površini bifurkacije zajedničke karotidne arterije nalazi se pospani glomus, glomus caroticum. Ovo je blago žućkastocrveno

Nova tvorevina se prepoznaje po brojnim nervnim granama koje joj se približavaju, čime je ovaj glomerul povezan sa simpatičkim stablom, nervom vagusom, glosofaringealnim i gornjim laringealnim nervima. U pospanom glomusu koncentrirani su hemoreceptori osjetljivi na sadržaj ugljičnog dioksida i kisika u krvi. Zahvaljujući vaskularnim baro- i hemoreceptorima, vrši se složena regulacija krvnog pritiska i njegovo brzo refleksno izjednačavanje.

Uz povećanu ekscitabilnost refleksne zone karotidnog sinusa, koja je češća kod starijih i starost(ateroskleroza), javljaju se napadi kratkoročni gubitak svijest pri okretanju glave, nošenje uskih okovratnika, čvrste kravate. Previše pobuđeni receptori uzrokuju smanjenje ukupnog broja krvni pritisakšto dovodi do cerebralne hipoperfuzije i gubitka svijesti.

unutrašnja karotidna arterija, a. carotis interna, obično ne daje grane na vratu prije ulaska u šupljinu lubanje. Ovo je jedan od glavnih obeležja unutrašnja karotidna arterija od vanjske.

Vanjska karotidna arterija, a. carotis externa, u granicama pospanog trougla, odmah nakon bifurkacije, daje nekoliko grana (vidi sliku 6.8).

gornja tiroidna arterija, a. thyroidea Superior, je prva grana. Može nastati iz bifurkacije ili čak iz trupa zajedničke karotidne arterije. Polazeći od karotidne arterije na njenoj anteromedijalnoj strani, arterija se diže prema gore, formirajući luk, zatim se spušta do gornjeg pola lateralnog režnja štitne žlijezde i dijeli se na prednju, stražnju i bočnu žljezdanu granu. Na putu do štitne žlijezde, ova arterija se nalazi uz bočnu površinu larinksa i odaje gornju laringealnu arteriju, a. laryngea superior. Sve vaskularne grane nalaze se bočno od vanjske grane gornjeg laringealnog živca.

ascendentna faringealna arterija, a. faringea ascendens, polazi od zadnjeg polukruga vanjske karotidne arterije također blizu bifurkacije zajedničke karotidne arterije. Uzdiže se duž lateralnog zida ždrijela medijalno od stilo-faringealnog mišića, opskrbljujući krvlju zid ždrijela i dura mater. (a. meningea posterior).

lingvalna arterija, a. lingualis, polazi na nivou hioidne kosti. Vrlo često polazi u zajedničkom trupu sa arterijom lica, koja se u ovom slučaju naziva truncus linguofacialis. Lingvalna i facijalna arterija teku medijalno i superiorno i ulaze u korito submandibularne žlijezde ispod stražnjeg trbuha digastričnog mišića. Dalje

Rice. 6.8. Topografija vanjske karotidne arterije:

1 - m. sternocleidomastoideus; 2 - br. facialis; 3 - venter posterior m. digastrici; 4 - br. accessorius; 5-a. occipitalis; 6 - br. vagus; 7-a. pharyngea ascendens; 8-a. carotis interna; 9 - glomus caroticum et ramus sinus carotici n. glossopharyngei; 10 - radix superior ansae cervicalis; 11-v. jugularis interna; 12 - radix inferior ansae cervicalis; 13-a. carotis externa; 14-a. carotis communis; 15-a. thyroidea superior; 16-a. laryngea superior; 17-a. lingualis; 18 - os hyoideum; 19 - m. mylohyoideus; 20-a. facialis; 21-n. hypoglossus; 22-a. auricularis posterior; 23 - m. stylohyoideus; 24-a. maxillaris; 25-a. temporalis superficialis

jezična arterija ide do jezika duž duboke površine m. hyoglossus, koji se ovim mišićem odvaja od jezične vene i hipoglosalnog živca.

Facijalna arterija, a. facialis, polazi od anteromedijalnog zida vanjske karotidne arterije pored lingvalne u nivou većeg roga hioidne kosti ili ugla donje čeljusti. Prolazi ispod stražnjeg trbuha digastričnog mišića, a čak i prije njega, tj. u karotidnom trokutu, odaje uzlaznu palatinsku arteriju, a. palatina ascendens, uzdižući se do palatinskog krajnika.

okcipitalna arterija, a. occipitalis, polazi na istoj razini s prednjom, ali od zadnjeg polukruga vanjske karotidne arterije. Ona je

ide duž stražnjeg trbuha digastričnog mišića u smjeru mastoidnog nastavka. U blizini nastavka daje grane na njega i na početni dio sternokleidomastoidnog mišića. Otprilike na pola puta između mastoidnog nastavka i okcipitalne izbočine, okcipitalna arterija probija trapezni mišić pri svom umetanju i grana se u slojevima okcipitalne regije.

Zadnja ušna arterija, a. auricularis posterior, polazi od vanjske karotide na gornjoj granici regije i ide u okcipitalnu regiju između ušne školjke i mastoidnog nastavka.

Terminalne grane vanjske karotidne arterije su, kao što je gore pomenuto, a. temporalis superficialis i a. maxillaris, ali od vanjske karotide ne polaze više u karotidni trokut vrata, već u parotidno-žvačno područje lica, u debljini parotidne žlijezde.

Nervi karotidnog trougla

N.vagus unutar vagina carotica leži između zajedničke karotidne arterije i unutrašnje jugularne vene, ali dublje od njih. Iznad hioidne kosti, već između vene i unutrašnje karotidne arterije, nalazi se njen donji čvor, ganglion inferius. Gornji laringealni nerv polazi od prednje ivice čvora, kao i rr. cardiaci cervicales superiores, među kojima se ide u zonu karotidnog sinusa.

gornji laringealni nerv, n. hryngeus superior, potiče iz donjeg vagusnog ganglija iza stražnjeg abdomena m. digastricus i prolazi prema unutra i prema dolje, u poprečno-kosom smjeru iza grane vanjske karotidne arterije. Ovdje se dijeli na vanjske (r. externus) i interni (r. internus) grane.

Unutrašnja (osjetljiva) grana, zajedno sa gornjim laringealnim žilama, prolazi gotovo horizontalno, između većeg roga hioidne kosti i gornjeg ruba tiroidne hrskavice. Zatim prodire kroz bočni dio tiroidno-hioidne membrane u šupljinu larinksa, inervirajući njegovu sluznicu iznad glotisa.

Ponekad se pri izvođenju oralne endoskopije, transezofagealne ehokardiografije, laringoskopije kod nemirnih pacijenata vrši blokada gornjeg laringealnog živca. Igla se izvodi na sredini udaljenosti između hrskavice štitaste žlezde i hioidne kosti, 2-5 cm medijalno od njenog velikog roga. Nakon probijanja tiroidno-hioidne membrane s malom količinom anestetika, gornji laringealni živac je blokiran. U tom slučaju se anestezira sluznica larinksa iznad vokalnih nabora.

Spoljna grana, smeštena medijalno od gornjih krvnih sudova štitaste žlezde, spušta se do krikoidnog mišića koji inervira (slika 6.9).

Rice. 6.9. Vratni nervi:

1 - ganglion cervicale superius; 2 - m. levator scapulae; 3 - br. cervicalis IV; 4 - truncus sympathicus; 5 - br. vagus; 6 - ramus cardiacus superior n. vagi; 7 - m. scalenus medius; 8-n. cardiacus superior; 9-n. phrenicus; 10 - m. scalenus anterior; 11-a. thyroidea inferior; 12 - ganglion cervicale medium; 13 - truncus thyrocervicalis; 14 - plexus brachialis; 15-a. subclavia; 16 - br. thoracicus longus; 17 - m. serratus anterior; 18-a. thoracica interna; 19 - cupula pleurae; 20-a. brachiocephalica; 21-a. carotis communis; 22-a. subclavia; 23 - ansa subclavia (Vieussenii); 24-n. rekurentni laringeus; 25 - traheja; 26-n. rekurentni laringeus; 27 - ramus anterior n. laryngei recurrens; 28 - ramus posterior n. laryngei recurrens; 29 - m. constrictor pharyngis inferior; 30 - cartilago thyroidea; 31-r. anastomoticus cum n. rekurentni laringeus; 32 - os hyoideum; 33-r. internus n. laryngei superior; 34 - ramus externus n. laryngei superior

Unutar pospanog trougla se takođe nalazi cervikalni simpatički trup, truncus sympathicus. Leži medijalno od vagusnog nerva, ali u dubljem sloju, ispod 5. fascije vrata ili u njenoj debljini. Simpatički trup se može prepoznati po zadebljanju na nivou II-III vratnog pršljena, koji je stalni gornji vratni čvor, ganglion cervicale superius, i internodalne grane koje povezuju ovaj čvor sa čvorovima ispod. Gornji cervikalni čvor simpatičkog stabla, za razliku od internodalnih grana, obično leži ispred prevertebralne fascije i fiksiran je za nju.

U procjepu između unutrašnje karotidne arterije i unutrašnje jugularne vene, ispred gornjeg cervikalnog ganglija simpatičkog trupa, nalazi se donji ganglion vagusnog živca. Kako ne biste zamijenili jedan živac s drugim, treba imati na umu da se vagusni nerv nalazi ispred prevertebralne fascije i slobodno je pomjeren.

Položaj i vagusnog živca i simpatičkog stabla na nivou III vratnog pršljena ispred prevertebralne (5.) fascije omogućava njihovu simultanu blokadu uvođenjem novokaina u ovaj sloj (vagosimpatička blokada). Ispod ovog nivoa, vagusni nerv je odvojen od simpatičkog stabla gustom zajedničkom fascijalnom ovojnicom neurovaskularnog snopa, a samo deblo ide u debljinu 5. fascije.

Od gornjeg cervikalnog simpatički čvor gornji cervikalni srčani nerv spušta se duž omotača zajedničke karotidne arterije, n. cardiacus cervicalis superior. Osim toga, brojne grane odlaze od gornjeg cervikalnog simpatičkog čvora, povezujući ga sa vagusnim, glosofaringealnim nervima i sa cervikalnim pleksusom kičmenih živaca.

trahealni trougao, trigonum omotracheale

Trokut (upareni) ograničen je prednjim rubom sternokleidomastoidnog mišića odozdo, gornji trbuh skapularno-hioidnog mišića gore i prednja srednja linija vrata medijalno. Unutar trokuta duž srednje linije nalaze se organi vrata: larinks i dušnik, štitna žlijezda i paratireoidne žlijezde, ždrijelo i jednjak.

Koža tanak, pokretljiv, povezan sa površnom fascijom.

površinska fascija(1.) u gornjim bočnim područjima skapularno-trahealnih trouglova čini slučaj za platizme. U srednjem dijelu iznad jugularnog zareza nema platizme. Ovdje su osnovne formacije prekrivene samo površinskom fascijom.

Površinska ploča fascije vrata(2.) potpuno pokriva trokut.

Između površinske fascije (1.) i površinske ploče fascije vrata (2.) u gornjem dijelu trokuta nalaze se prednje vratne vene, vv. jugulares anteriores. Spuštaju se od submentalnog trougla 0,5-1 cm bočno do srednje linije vrata. Ispod perforiraju 2. fasciju i prodiru u suprasternalni ćelijski prostor između 2. i 3. fascije, gdje formiraju anastomozu, jugularni venski luk, arcus venosusjuguli. Ovaj luk sa desne i lijeve strane povezuje se s vanjskom jugularnom venom odgovarajuće strane.

(3.) formira slučajeve za sublingvalne mišiće: leže površno (prednje) lopatično-klavikularno, m. omohyoideus, i sternohioid, m. sternohyoideus. Dublja laž m. sternothyroideus(šire od m. sternohyoideus), i iznad njega m. thyrohyoideus. Sva četiri mišića su inervirana granama ansae cervicalis, nastaje od grana cervikalnog pleksusa i silazne grane hipoglosalnog živca.

Spajanje 2. i 3. fascije 3-3,5 cm iznad jugularnog zareza sternuma duž srednje linije formira bijelu liniju vrata, linea alba cervicis. Prilikom seciranja tkiva duž bijele linije može se pristupiti organima vrata bez oštećenja mišića.

parijetalni list fasciae endocervicalis (4. fascija), obično spojena sa 3. fascijom, nalazi se iza infrahioidnih mišića.

Lociran dublje spatium previscerale i visceralni list, pokrivajućih organa.

Larinks, larinksa

Larinks zauzima srednji položaj u gornjem dijelu prednjeg dijela vrata neposredno ispod hioidne kosti. Larinks se nalazi na nivou IV-VI vratnih pršljenova.

Gornja granica ili ulaz u larinks, aditus laringis, ograničiti front epiglotis, epiglotis,Sa strane ariepiglotični nabori, plicae aryepiglotticae, i iza- vrhovi aritenoidnih hrskavica, apex cartilaginis arytenoideae.

Krikoidna hrskavica, cartilago cricoidea, forme donja granica , odnosno baza larinksa, na kojoj se nalaze tiroidna i aritenoidna hrskavica (slika 6.10).

Rice. 6.10. Larinks ispred:

1-lig. hyothyroideum laterale; 2-lig. hyothyroideum medium; 3 - membrana hyothyroidea; 4 - incisura thyroidea sup.; 5-lig. cricothyroideum (s. conicum); 6-lig. ceratocricoideum laterale; 7-lig. cricotracheale; 8 - cartilagines tracheales; 9 - cartilago cricoidea (arcus); 10 - cornu inferius cartilaginis thyroideae; 11 - tuberculum thyroideum inferius; 12 - cartilago thyroidea; 13 - tuberculum thyroideum superior; 14 - cornu superior cartilaginis thyroideae; 15 - os hyoideum

Ispod je krikoidna hrskavica čvrsto povezana sa trahejom krikotrahealnim ligamentom, lig. krikotrahealni. Oblik hrskavice je blizak obliku prstena prečnika oko 2-3 cm.Uži dio prstena, okrenut naprijed, čini luk, arcus, koji se nalazi u nivou VI vratnog pršljena i lako se palpa. Njegova stražnja strana, četverokutna ploča (lamina cartilaginis cricoideae), Zajedno sa aritenoidnim hrskavicama čini stražnji zid larinksa.

Krikoidni ligament je rastegnut između krikoidne i tiroidne hrskavice, lig. cricothyroideum. Njegovi bočni dijelovi prekriveni su istoimenim mišićima, a srednji odjel za ligamente, bez mišića, ima oblik stošca. Ranije se zvao krikotiroidni ligament lig. conicum. Otuda i naziv operacije otvaranja larinksa - konikotomija.

tiroidna hrskavica, cartilago thyroidea,- najveća hrskavica larinksa. Formira anterolateralni zid larinksa. Hrskavica se sastoji od dva sloja lam. thyroideae, koji se ispred spajaju gotovo pod pravim uglom. istureni dio, prominentia laryngea, nazvana Adamova jabuka, ili Adamova jabuka. Protruzija larinksa kod muškaraca jako strši naprijed, a kod žena i djece je jedva primjetna. Ispred hrskavice nalazi se gornji zarez štitaste žlezde, incisura thyroidea superior, dobro definisan palpacijom. Štitna hrskavica je tiroidno-hioidnom membranom čvrsto povezana sa hioidnom kosti, membrana thyrohyoidea, pokrivena istoimenim mišićima. Ova membrana je pričvršćena za gornji rub hioidne kosti odostraga na način da između nje i kosti ostaje razmak, koji često zauzima sluzava vrećica, bursa retrohyoidea.

Vreća može biti mjesto formiranja srednje ciste vrata, a kada se gnoji, flegmona vrata.

Epiglotis, epiglotis, u obliku psećeg jezika ili lista; pri vrhu je širok, pri dnu sužen u obliku stabljike ili drške pričvršćene za unutrašnju površinu gornjeg ruba hrskavice štitnjače. Epiglotis se sastoji od elastične hrskavice; mekša je od ostalih hrskavica larinksa. Njegova prednja površina facies lingualis) licem prema jeziku, leđima ( facies laringea)- u šupljini larinksa.

Uz navedene tri nesparene hrskavice, larinks uključuje i tri uparene hrskavice - aritenoidnu, kornikulatnu i sfenoidnu.

Na prednjoj i bočnoj površini larinksa nalaze se mišići koji ga pokreću gore ili dolje: sternohioid, m. sternohyoideus, sternotiroidna žlezda, m. sternotiroideus, i štitna žlijezda, m. thyrohyoideus.

Preostalih 8 mišića larinksa možemo podijeliti u 4 grupe prema svojim funkcionalnim karakteristikama: 1) mišić koji širi larinks, stražnji krikoaritenoid, m. cricoarytenoidus posterior; 2) lateralni krikoaritenoidni, poprečni i kosi aritenoidni mišići (antagonisti mišića koji širi larinks); 3) mišići koji istežu glasne žice - krikoidni, krikotiroideus, i glas m. vocalis; 4) mišići koji spuštaju epiglotis - aritenoidno-nadgolićni i štitasto-nadgornički.

Šupljina larinksa u prednjem dijelu podsjeća na pješčani sat (vidi sliku 6.11).

Prostor od ulaza u larinks do nabora predvorja, plicae vestibulares(lažne glasne žice), naziva se predvorje larinksa, vestibulum laringis(Vidi sliku 6.12).

Ispod nabora predvorja nalaze se komore larinksa, ventriculi larynges, ograničeno odozdo glasnih nabora, plicae vocales. Ispod nabora leže glasne žice, ligg. vokal, i mišiće mm. vokal, trokutastog presjeka. Dužina glasnih žica kod muškaraca je 20-22 mm, kod žena - 18-20 mm. Razmak između glasnih žica naziva se glotis. rima glottidis.

prostor između donje površine glasne žice do gornje ivice prvog prstena dušnika naziva se subglotična šupljina, cavitas infraglottica.

Sintopija.Gore larinks je, takoreći, suspendovan uz pomoć tiroidno-hioidne membrane na hioidnu kost. Larinks se otvara u faringealnu šupljinu, a ispod njega prelazi u dušnik. Front larinks je prekriven sublingvalnim (preglotisnim) mišićima; bočno nalaze se neurovaskularni snopovi vrata i režnjevi štitne žlijezde. Iza je laringealni dio ždrijela.

Rice. 6.11.Šupljina larinksa na frontalnom dijelu:

1 - cartilago thyroidea; 2 - rima vestibuli; 3 - slijepo crijevo ventriculi laringis; 4 - ventriculus laringis; 5 - m. vocalis; 6 - rima glotidis; 7 - m. cricothyroideus; 8-gl. thyroidea; 9 - traheja; 10 - cavum laryngis (regio infraglottica); 11 - cartilago cricoidea; 12 - m. thyroarytenoidus externus; 13 - plica vocalis; 14 - plica vestibularis; 15 - tuberculum epiglotticum; 16 - membrana hyothyroidea; 17 - epiglotis; 18 - vestibulum laringis

Rice. 6.12.Šupljina larinksa na sagitalnom dijelu:

1 - foramen caecum; 2 - ostatak ductus thyroglossus; 3 - m. genioglossus; 4 - cartilago epiglottica; 5 - m. geniohyoideus; 6 - os hyoideum (corpus); 7-lig. hyoepiglotticum; 8-lig. hyothyroideum medium; 9 - masno tkivo; 10 - plica vestibularis; 11 - plica vocalis; 12 - cartilago thyroidea; 13-lig. cricothyroideum medij (s. conicum); 14 - arcus cartilaginis cricoideae; 15 - cartilagines tracheales; 16-gl. thyroidea; 17 - jednjak; 18 - traheja; 19 - cavum laringis; 20 - lamina cartilaginis cricoideae; 21 - regio infraglottica; 22 - labium vocale; 23 - mm. arytenoidei; 24 - ventriculus laringis; 25 - tuberculum corniculatum; 26 - tuberculum cuneiforme; 27 - vestibulum laringis; 28 - plica aryepiglottica; 29 - epiglotis; 30 - jezičak radiksa; 31-uvula

Žile i nervi larinksa

snabdevanje krvlju larinks je obezbeđen aa. laryngea superior et inferior, koje se granaju od gornje i donje tiroidne arterije. Arterije larinksa anastoziraju s istoimenim granama na suprotnoj strani, a vene formiraju pleksuse. Odliv venske krvi odvija se kroz istoimene vene u unutrašnje jugularne i brahiocefalne vene.

Limfna drenaža provodi se u prednjim (pretrahealnim) i dubokim limfnim čvorovima vrata, koji se nalaze duž neurovaskularnog snopa.

Larinks inervirana gornji i povratni laringealni nervi (grane vagusnih nerava), kao i grane iz simpatičkog stabla. Polja inervacije laringealnih nerava se preklapaju u srednjem dijelu larinksa.

N. laryngeus superior sadrži motorna vlakna za krikotiroidni mišić i osjetljiv na sluznicu gornjeg kata larinksa. Svi ostali mišići larinksa i, što je najvažnije, vokalni mišić inervira n. recidivirajući laringeus. Neka od njegovih vlakana pružaju osjetljivu inervaciju sluznice larinksa ispod glotisa, kao i sluzokože 1.-3. hrskavice dušnika.

N. laryngeus recurrens dexter, polazeći od vagusnog živca na nivou desne subklavijske arterije, duž traheoezofagealnog žlijeba se uzdiže do nivoa krikoidnog zgloba, nakon čega prodire kroz stražnji zid u šupljinu larinksa.

N. laryngeus recurrens sinister polazi od vagusnog živca na nivou donjeg ruba luka aorte, zatim ide iza dušnika duž prednjeg zida jednjaka. Završna grana lijevog povratnog laringealnog živca ulazi u laringealnu šupljinu na isti način kao i grana desnog (slika 6.13).

dušnik, dušnik

Traheja počinje od larinksa, njegove krikoidne hrskavice, obično na nivou donje ivice VI vratnog pršljena. Unutar vrata (pars cervicalis) ima 6-8 hrskavičnih prstenova. Vratni dio dušnika završava se sprijeda u nivou jugularnog zareza sternuma, što odgovara nivou donjeg ruba II torakalnog pršljena ili gornjeg ruba III torakalnog pršljena odostraga.

Rice. 6.13. Arterije i nervi larinksa:

1-r. internus n. laryngei superioris; 2-r. externus n. laryngei superioris; 3 - br. vagus sinister; 4 - traheja; 5 - br. laryngeus recurrens sinister; 6 - arcus aortae; 7 - truncus brachiocephalicus; 8-a. subclavia; 9-a. thyroidea inferior; 10-a. carotis communis; 11-a. thyroidea superior; 12-a. laryngea superior; 13-a. carotis externa; 14-a. carotis interna; 15-a. lingualis; 16-r. hyoidus a. lingualis

Na vrhu, cervikalni dušnik leži površno - na dubini od 1,0-1,5 cm, a na nivou jugularnog zareza sternuma - na dubini od 4-5 cm.

Sintopija. Sprijeda je dušnik prekriven površinskom fascijom (1. fascija), površinskom pločom (2. fascija) i pretrahealnom pločom (3. fascija) fascije vrata koja okružuje subhioidne (pretrahealne) mišiće. 3. fascija se spaja sa parijetalnim listom 4. fascije. Između parijetalnog i visceralnog

nalazi se ralni listovi četvrte (intracervikalne) fascije spatium previscerale. Visceralni omotač okružuje dušnik, a između njegovog zida i ovog lista leži mali sloj labavog vlakna u kojem prolazi lanac pretrahealnih limfnih čvorova, nodi pretracheales.

Početni dio dušnika sprijeda je prekriven isthmusom štitaste žlijezde. Režnjevi ove žlezde pokrivaju bočnim zidovima i dospiju do zadnjeg zida dušnika. Dolje od prevlake štitne žlijezde spatium previscerale nalazi se neupareni tiroidni pleksus, plexus thyroideus impar, au 6-8% slučajeva - a. thyroidea ima. Uz donji dio cervikalnog dijela traheje, bočno su susjedne zajedničke karotidne arterije, okružene fascijalnom ovojnicom.

Iza membranoznog dijela dušnik je povezan sa prednjim zidom jednjaka. Rekurentni laringealni nervi prolaze u žljebovima jednjaka i traheja s desne i lijeve strane.

snabdevanje krvlju dušnik opskrbljuje donje tiroidne arterije, inervacija- povratni laringealni nervi.

ždrijelo, farynx

Ždrijelo počinje od baze lubanje i dopire do donjeg ruba VI vratnog pršljena, gdje, sužavajući se u obliku lijevka, prelazi u jednjak. Dužina ždrijela kod odrasle osobe je 12-14 cm Ždrijelo se nalazi neposredno ispred tijela 6 gornjih vratnih pršljenova sa dubokim mišićima koji ih pokrivaju i prevertebralnom fascijom. Na njegovim stranama nalaze se velika vaskularna i nervna stabla vrata.

Ždrijelo je podijeljeno na tri dijela: nosni, pars nasalis, usta, pars oralis, i grleno pars laryngea. Prva dva dijela su opisana gore, u topografskom dijelu lica dijela glave.

Laringealni dio počinje u nivou gornjeg ruba epiglotisa i nalazi se ispred IV, V i VI vratnih pršljenova, sužavajući se prema dolje u obliku lijevka. Ulaz u larinks strši u lumen njegovog donjeg dijela odozdo i sprijeda, aditus laryngis. Na stranama ulaza između izbočina hrskavice larinksa i bočnih zidova ždrijela formiraju se duboke jame u obliku kruške, recessus piriformes; spajajući se iza ploče krikoidne hrskavice, prelaze u početni dio jednjaka. Na prednjem zidu donjeg dijela ždrijela, formiranog od korijena jezika, nalazi se jezični (četvrti) krajnik, tonsilla lingualis.

Mišićni sloj ždrijela čine dvije grupe mišića, koje se sastoje od prugastih vlakana koja sabijaju i podižu ždrijelo. Postoje tri kontrakcijska mišića: gornji, srednji i donji. Počevši odozgo, prekrivaju jedni druge u obliku ploča u obliku pločica.

Uzdužni mišići koji podižu ždrijelo su manje izraženi od poprečnih. Glavni je stilo-faringealni mišić, m. stilofaringeus, potiče od stiloidnog nastavka temporalne kosti. Kada se kontrahira, mišić podiže ždrijelo.

Mišićni zidovi ždrijela prekriveni su visceralnim slojem 4. fascije vrata.

Sintopija.Front iz ždrijela je larinks. Sa strane uz ždrijelo su gornji polovi režnjeva štitaste žlijezde i zajedničke, a zatim i unutrašnje karotidne arterije (vidi sliku 6.14).

Iza nalaze se dugi mišići vrata, prekriveni prevertebralnom pločom (5. fascija) fascije vrata.

Sa stražnje i bočne strane laringealni dio ždrijela situiran perifaringealni prostor,spatium peripharyngeum,čiji se početni dio nalazi iznad, na oralnom dijelu ždrijela. Na ovom nivou sačuvana su dva njegova dijela: ždrijelni prostor, spatium retropharyngeum, i lateralni parafaringealni prostori, spatium lateropharyngeum.Ždrijelni prostor se nalazi između stražnjeg zida ždrijela, prekriven visceralna ploča intracervikalne (4.) fascije, te spojena parijetalna ploča i prevertebralna fascija. U vlaknu, medijalno od unutrašnje karotidne arterije, nalaze se faringealni limfni čvorovi, nodi retropharyngeales. Limfa im teče sa zidova nosne šupljine, iz palatinskih krajnika, slušna cijev. S tim u vezi, kada inflamatorne bolesti krajnika, srednjeg uha u tkivu faringealnog prostora mogu se razviti apscesi i flegmoni.

Od vrha do dna, faringealni i lateralni perifaringealni prostori nastavljaju se u stražnji i periezofagealni stanični prostor.

Snabdijevanje krvlju grlo uglavnom a. faringea ascendens, polazeći od vanjske karotidne arterije u karotidnom trokutu. Prolazi blizu zida ždrijela, što odgovara fossa tonsillaris.Ždrelne vene koje se spuštaju duž bočne stijenke ždrijela a. faringea ascendens, izlivena od strane jedne ili više stabljika v. jugularis interna ili pasti u jednu od njegovih grana - v. lingualis, thyroidea superior ili facialis.

Rice. 6.14. stražnji ždrijelo:

1 - choanae; 2 - nasi septum; 3 - tunica mucosa et aponeurosis pharyngis; 4 - foramen jugulare; 5 - ganglion cervicale sup. n. simpatičan; 6 - br. vagus; 7 - velum palatin; 8 - epiglotis; 9 - aditus laringis; 10-v. jugularis interna; 11 - recessus piriformis; 12-a. carotis communis dextra; 13, 14 - a. thyroidea inferior; 15 - a. laryngea inferior et n. rekurentni laringeus; 16-a. laryngea superior et n. laryngeus superior; 17 - radix linguae; 18 - ramus a. palatinae ascendens; 19 - m. salpingopharyngeus; 20-m. stylopharyngeus

Preusmjeravanje limfnižile ždrijela i palatinskih krajnika šalju se u obližnje limfne čvorove faringealnog prostora (nodi retropharyngeales), kao i na gornje cervikalne duboke limfne čvorove (nodiprofundi superiores), hodajući pored v. jugularis interna.

inervacijaŽdrijelo izvode grane glosofaringealnog, povratnog, pomoćnog živca. Gornji dio ždrijela prima motornu inervaciju uglavnom od glosofaringealnog živca, srednji i donji dio - od povratnog živca. Osjećajnu inervaciju nazalnog dijela ždrijela provodi II grana trigeminalnog živca, oralnu - grane glosofaringealnog živca. Laringealni dio ždrijela inervira unutrašnja grana gornjeg laringealnog živca.

štitna žlijezda, glandula thyroidea

Štitna žlijezda se nalazi ispod hioidne kosti i usko je povezana sa štitnom i krikoidnom hrskavicom. Sastoji se od dva režnja i isthmusa koji leži na prvim trahealnim prstenovima.

Ispred je pokriven sljedećim slojevi: kože, potkožnog masnog tkiva, površinske fascije i platisma, površinska ploča (2. fascija) i pretrahealna ploča (3. fascija) vratne fascije sa sublingvalnim mišićima. Od ovih su površnije laži m. sternohyoideus, ispod je m. sternothyroideus. Gornji polovi bočnih režnjeva prekriveni su gornjim trbuhom m. omohyoideus. Zadebljanje pretrahealne ploče fascije vrata (3. fascije), koja fiksira žlijezdu za štitnu žlijezdu, krikoidne hrskavice i dušnik, naziva se ligamentom koji podržava štitnu žlijezdu, lig. suspensorium glandulae thyroideae.

Nakon mišića i 3. fascije, s njom je srasla parijetalna ploča 4. fascije. Duž srednje linije vrata, 2. fascija se spaja sa ovim fascijama, zbog čega se formira bijela linija vrata kroz koju se možete približiti štitnoj žlijezdi bez seciranja subhioidnih mišića.

Iza parijetalnog sloja 4. fascije leži spatium previscerale, omeđen iza visceralnog lista 4. fascije.

visceralni list forme fascijalna ili vanjska kapsulaštitaste žlezde koja je okružuje sa svih strana.

Ispod fascijalne kapsule nalazi se sloj labavog vlakna koji okružuje žlijezdu, kroz koje joj se približavaju žile i živci. Fascijalna kapsula nema blisku vezu sa žlijezdom, pa je nakon njene disekcije moguće pomjeriti (iščašiti) režnjeve štitne žlijezde.

Štitna žlijezda ima još jednu kapsulu - vlaknastekapsula fibroza,ili interni. Ova kapsula je usko povezana sa parenhimom žlezde, dajući unutar septuma. Paratireoidne žlijezde se nalaze između fascijalne i fibrozne kapsule na stražnjoj površini štitaste žlijezde..

Gornji polovi lateralnih režnjeva štitaste žlezde dosežu sredinu visine ploča štitaste hrskavice. Donji polovi lateralnih režnjeva štitaste žlezde spuštaju se ispod prevlake i dosežu nivo petog ili šestog prstena, 2-2,5 cm kraće od zareza sternuma.

U 1/3 slučajeva postoji piramidalni režanj, lobus pyramidalis, a ponekad i dodatni režnjevi štitne žlijezde. Piramidalni režanj se diže prema gore od prevlake ili od jednog od bočnih režnja.

Isthmus štitaste žlijezde leži ispred traheje (na nivou od prve do treće ili od druge do četvrte hrskavice). U odnosu na prevlaku određuje se naziv traheotomije (disekcija dušnika): ako se izvodi iznad prevlake, onda se naziva gornja, ako donja - donja. Ponekad je odsutan isthmus štitaste žlijezde.

Sintopija. Lateralni režnjevi kroz fascijalnu kapsulu bočne površine u kontaktu sa fascijalnim ovojnicama zajedničkih karotidnih arterija.

Kod tumora štitne žlijezde, jasnoća pulsiranja karotidne arterije može biti znak njihovog benignosti ili maligniteta. Rastući benigni tumor samo pomiče arteriju, njena pulsacija ostaje izražena. Maligni tumor, koji raste u fascijalnu ovojnicu, a zatim u zid arterije, čini njegovu pulsaciju slabim ili čak neprimjetnim.

Stražnje unutrašnje površine bočnih režnjeva susjedne su larinksu, dušniku, traheoezofagealnom žlijebu, a također i jednjaku, pa je, s povećanjem bočnih režnjeva štitnjače, moguća njegova kompresija. U procjepu između dušnika i jednjaka desno i duž prednjeg zida jednjaka s lijeve strane, povratni laringealni nervi uzdižu se do krikoidnog ligamenta. Ovi nervi su za razliku od paratireoidnih žlijezda. leže izvan fascijalne kapsuleštitna žlezda (slika 6.15).

Rice. 6.15. Poprečni presjek vrata u nivou štitne žlijezde (dijagram): 1 - površinska fascija vrata (1.); 2 - platisma; 3 - traheja; 4 - parijetalni list splanhničke fascije vrata (4.); 5 - vagina carotica; 6-v. jugularis interna; 7-a. carotis communis; 8-n. vagus; 9 - prevertebralni mišići; 10 - prevertebralna fascija (5.); 11 - jednjak sa visceralnim listom splanhničke fascije vrata (4.); 12-n. rekurentni laringeus; 13-gl. parathyroidea; 14-gl. thyroidea; 15 - visceralna kapsula štitne žlijezde (4.); 16 - m. omohyoideus; 17 - m. sternocleidomastoideus; 18 - m. sternohyoideus; 19 - pretrahealna fascija (3.); 20 - površinski list vlastite fascije vrata (2.); 21 - fibrozna kapsula štitne žlijezde

Dakle, područje na stražnjoj površini lateralnog režnja čini "opasnu zonu" štitne žlijezde, kojoj se približavaju grane donje tireoidne arterije, križajući se ovdje s povratnim laringealnim živcem, a u blizini se nalaze paratireoidne žlijezde.

Sa kompresijom br. laryngeus se ponavlja, ili kada upalni proces pređe sa žlijezde na ovaj živac, glas postaje promukao (disfonija).

snabdevanje krvljuŠtitnu žlijezdu izvode dvije gornje štitaste (iz vanjskih karotidnih arterija) i dvije donje tiroidne (iz tiroidnih stabala subklavijskih arterija) arterije. U 6-8% slučajeva u opskrbi krvlju žlijezda uzima

zahvaćena nesparena donja tiroidna arterija, a. tiroidea ima, koji proizlaze iz brahiocefalnog stabla. Arterija se uzdiže do donjeg ruba isthmusa štitaste žlijezde u tkivu previsceralnog prostora, što treba imati na umu prilikom izvođenja donje traheotomije.

A. thyroidea superior opskrba krvlju gornjih polova lateralnih režnjeva i gornjeg ruba isthmusa štitaste žlijezde.

A. thyroidea inferior udaljavajući se od truncus thyrocervicalis u ljuska-vertebralnom jazu i uzdiže se ispod 5. fascije vrata duž prednjeg skalenskog mišića do nivoa VI vratnog pršljena, formirajući ovdje petlju ili luk. Zatim se spušta prema dolje i prema unutra, perforirajući 4. fasciju, do donje trećine stražnje površine lateralnog režnja žlijezde. Uzlazni dio donje tiroidne arterije ide medijalno od freničnog živca. Na stražnjoj površini lateralnog režnja štitaste žlijezde, grane donje štitaste arterije prelaze povratni laringealni živac, sprijeda ili stražnje od njega, a ponekad pokrivaju živac u obliku vaskularne petlje.

Štitna žlijezda je okružena dobro razvijenim venskim pleksusom koji se nalazi između fibrozne i fascijalne kapsule (slika 6.16).

Od njega do gornje vene štitaste žlezde prateći arterije, krv teče u venu lica ili direktno u unutrašnju jugularnu venu. donje vene štitaste žlezde nastaju iz venskog pleksusa na prednjoj površini žlijezde, kao i iz nesparenog venskog pleksusa, plexus thyroideus impar, nalazi se na donjem rubu isthmusa štitaste žlijezde i ispred traheje, te se ulijevaju u desnu i lijevu brahiocefaličnu venu.

inervacijaŠtitnu žlijezdu obavljaju grane simpatičkog stabla, gornji i povratni laringealni živci.

Limfna drenaža iz štitne žlijezde nastaje u pretrahealnim i paratrahealnim limfnim čvorovima, a zatim u dubokim limfnim čvorovima vrata.

Paratireoidne (paratireoidne) žlezde glandulae parathyroideae

Paratireoidne žlijezde - dvije gornje i dvije donje - nalaze se na posteromedijalnoj površini lateralnih režnjeva štitaste žlijezde u labavom tkivu između njene fibrozne kapsule.

Rice. 6.16.štitna žlijezda:

1-a. carotis externa; 2-a. carotis interna; 3 - a., v. thyroidea superior; 4-a. laryngea superior; 5 - radix inferior ansae cervicalis; 6 - radix superior ansae cervicalis; 7 - cartilago thyroidea; 8 - m. cricothyroideus; 9-v. thyroidea media; 10-a. thyroidea inferior; 11-a. transversa colli; 12-a. suprascapularis; 13 - a., v. subclavia; 14-v. jugularis interna; 15-v. brachiocephalica dextra; 16-v. cava superior; 17 - arcus aortae; 18 - br. laryngeus recurrens sinister; 19 - m. scalenus anterior; 20-n. vagus; 21-n. phrenicus; 22-a. carotis communis; 23 - nodi lymphoidei pretracheales; 24 - lobus sinister gl. thyroidea; 25 - prevlaka gl. thyroidea; 26 - lobus pyramidalis; 27-r. externus n. laryngei superior; 28-r. internus n. laryngei superior; 29-n. laryngeus superior; 30 - os hyoideum

i vanjska fascijalna kapsula. Gornje paratireoidne žlijezde leže na nivou donjeg ruba krikoidne hrskavice, donje - na nivou donje trećine bočnih režnja štitne žlijezde. Njihov položaj varira, ali su uvijek gornje paratireoidne žlijezde više, a donje niže od mjesta gdje donja tireoidna arterija ulazi u zadnju površinu lateralnog režnja štitaste žlijezde (slika 6.17).

Rice. 6.17.Štitna žlijezda i paratireoidne žlijezde iza: 1 - a. carotis interna; 2-a. carotis externa; 3 - vv. pharyngeae; 4-a. thyroidea superior; 5-v. thyroidea superior; 6-gl. parathyroidei; 7-v. jugularis interna; 8-a. thyroidea inferior; 9 - truncus thyrocervicalis; 10-a. subclavia; 11-n. laryngeus recurrens sinister; 12-n. vagus sinister; 13 - br. vagus dexter; 14 - br. laryngeus recurrens dexter; 15-gl. parathyroidea; 16-farinks

jednjak, jednjak (jednjak, PNA)

Prijelaz ždrijela u jednjak nalazi se na nivou VI vratnog pršljena, odnosno iza krikoidne hrskavice. Prelazna tačka se nalazi na udaljenosti od 12-15 cm od zuba, što se uzima u obzir pri izvođenju ezofagoskopije. Ovdje je prvo suženje jednjaka, faringealno-ezofagealno (drugo - na nivou luka aorte, a treće - na mjestu prijelaza jednjaka iz grudnog koša u trbušnu šupljinu kroz dijafragmu). Dužina cervikalnog dijela jednjaka (od nivoa krikoidne hrskavice do zareza grudne kosti, odnosno do nivoa III torakalnog pršljena) je 4,5-5 cm.

Jednjak je prekriven cijelom dužinom visceralni sloj 4. fascije vrata. Mobilnost jednjaka u vertikalnom i bočnom smjeru je prilično značajna.

Sintopija.Front iz jednjaka leži dušnik, koji u potpunosti pokriva desnu stranu jednjaka, ostavljajući samo usko područje s lijeve strane nepokrivenim. Ovdje se formira traheoezofagealni žlijeb. Sadrži lijevi povratni nerv koji vodi do larinksa. Duž prednjeg zida jednjaka, 1-2 cm ispod njegovog početka, u poprečnom smjeru ide lijeva donja tiroidna arterija. Desni povratni nerv leži iza traheje, uz desnu bočnu površinu jednjaka.

Sa strane donji polovi lateralnih režnjeva štitaste žlezde su usko uz cervikalni jednjak. Sa strane jednjaka, na udaljenosti od oko 1-2 cm desno i nekoliko milimetara lijevo, prolazi zajednička karotidna arterija, okružena vagina carotica.

Iza jednjak graniči sa 5. fascijom vrata, pokrivajući kičmu i duge mišiće vrata. Parietalni list 4. fascije, kao što je već navedeno, spaja se sa 5. fascijom.

Stražnji ćelijski prostor jednjaka(spatium retroviscerale) ispunjava prostor između visceralnog sloja 4. fascije i zajedničkog sloja parijetalnog sloja i 5. fascije. Na vrhu direktno komunicira sa retrofaringealnim i lateralnim parafaringealnim prostorom, a nastavlja se naniže duž jednjaka do zadnjeg medijastinuma.

cervikalni jednjak snabdevati krvlju grane donjih tiroidnih arterija jednjaka; inervacija izvode grane rekurentnih laringealnih nerava i simpatičkog stabla.

Limfa od jednjaka do paratrahealnih limfnih čvorova, nodi lymphoidei paratracheales, a odavde do dubokih cervikalnih limfnih čvorova.

sternokleidomastoidna regija, REGIO STERNOCLEIDOMASTOIDEA

Ovo područje odgovara položaju istoimenog mišića i na vrhu seže do mastoidnog nastavka, a ispod ručke ključne kosti i prsne kosti.

šef eksterna referenca je sam sternokleidomastoidni mišić, koji pokriva medijalni neurovaskularni snop vrata (zajednička karotidna arterija, unutrašnja jugularna vena i vagusni nerv). U gornjem dijelu vrata (karotidni trokut) snop je izbačen duž prednje ivice ovog mišića, au donjem dijelu prekriven je sternalnim dijelom.

Projekcije. Na sredini stražnje ivice sternokleidomastoidnog mišića projektira se izlazna tačka osjetljivih grana cervikalnog pleksusa. Najveća od ovih grana je veći ušni nerv, n. auricularis magnus, projektovana duž iste linije kao vanjska jugularna vena, tj. prema uglu donje vilice.

Između sternalne i klavikularne glave sternokleidomastoidnog mišića projektovan je Pirogov venski ugao, kao i vagusni (medijalno) i frenični (lateralni) nervi.

Bol pri palpaciji između glava sternokleidomastoidnog mišića (simptom frenicusa) ukazuje na patologiju organa gornjeg kata peritonealne šupljine. Bol na desnoj strani se javlja kod bolesti jetre, žučne kese (Mussi simptom), lijevo - slezine (Sögesserov simptom). To je zato što je frenični živac uključen u formiranje nervnih pleksusa oko ovih organa.

Koža tanak, lako se savija zajedno sa potkožnim tkivom i površinskom fascijom. U blizini mastoidnog nastavka je gust.

Potkožno tkivo umjereno razvijen. Na gornjoj granici područja zgušnjava se i postaje ćelijska zbog mostova vezivnog tkiva koji povezuju kožu s periostom mastoidnog nastavka.

Između površinska fascija(1.) i površinska ploča fascije vrata (2.) su vanjska jugularna vena, površinski vratni limfni čvorovi i kožne grane cervikalnog pleksusa kičmenih živaca.

Vanjska jugularna vena, v. jugularis externa, nastaje spajanjem okcipitalne, ušne i djelomično submandibularne vene pod uglom donje čeljusti i ide prema dolje, koso prelazeći m. sternocleidomastoideus, do vrha ugla kojeg formiraju stražnji rub sternokleidomastoidnog mišića i gornji rub ključne kosti. Ovdje vanjska jugularna vena, perforirajući 2. i 3. fasciju vrata, ide duboko i ulijeva se u subklavijalnu ili unutrašnju jugularnu venu.

Vanjske jugularne vene mogu poslužiti kao "unutrašnji barometar". Uz normalan venski pritisak, oni su obično vidljivi iznad ključne kosti na kratkoj udaljenosti. Međutim, kada venski pritisak poraste, kao kod zatajenja srca, vanjske jugularne vene postaju vidljive skroz niz vrat. Stoga se rutinskim pregledom prilikom pregleda pacijenta mogu otkriti znaci srčane insuficijencije, okluzije gornje šuplje vene (kada je komprimirana tumorom).

Također treba imati na umu da je adventicija vene srasla s rubovima rupa u fasciji – otuda opasnost od zračne embolije ako je oštećena vanjska jugularna vena, jer rana zjapi. Zbog negativnog intratorakalnog pritiska, vazduh kroz rupu u veni će biti usisan u nju, dospevši do desnog srca u obliku odvojenih mjehurića ili pjene. Protok krvi u srcu je značajno otežan, što se manifestuje pojavom jakog otežanog disanja, a kod značajnog unosa vazduha može doći do smrti od srčanog zastoja. Jednostavna tehnika za prevenciju ovakvih komplikacija je pritiskanje oštećene vene prstom dok se ne pruži hirurška pomoć u konačnom zaustavljanju krvarenja.

Odličan ušni nerv, n. auricularis magnus, ide zajedno sa vanjskom jugularnom venom iza nje. Inervira kožu mandibularne jame i ugao mandibule.

Poprečni nerv vrata, n. transversus colli, prelazi sredinu vanjske površine sternokleidomastoidnog mišića i na svom prednjem rubu dijeli se na gornju i donju granu.

Površinska ploča fascije vrata(2. fascija) čini izolovani slučaj za m. sternocleidomastoideus. Mišić inervira vanjska grana pomoćnog živca. n. accessorius. Unutar fascijalnog slučaja sternokleidomastoidnog mišića, mali okcipitalni nerv se uzdiže duž njegovog zadnjeg ruba, n. occipitalis minor, inervira kožu mastoidne regije.

neurovaskularni snop. Iza mišića i njegove fascijalne ovojnice nalazi se karotidni neurovaskularni snop okružen njime vagina carotica(parietalni list 4. fascije). U srednjoj trećini regiona vagina carotica spaja se sprijeda sa slučajem sternokleidomastoidnog mišića (2. fascija) i sa 3. fascijom, a iza - sa prevertebralnom (5.) fascijom vrata. Unutar grede a. carotis communis leži medijalno, v. jugularis interna- bočno n. vagus- između njih i iza.

Cervikalni simpatički trup, truncus sympathicus, leži paralelno sa zajedničkom karotidnom arterijom ispod 5. fascije, ali dublje i medijalno.

cervikalni pleksus, plexus cervicalis, formira se između prednjeg i srednjeg skalenskog mišića ispod gornje polovine sternokleidomastoidnog mišića (slika 6.18).

I mišići i pleksus prekriveni su prevertebralnom laminom fascije vrata (5. fascija). Pored pomenutih senzornih grana, cervikalni pleksus odaje dva motorna. Jedan od njih je frenični nerv (C), n. phrenicus, koji se spušta na prednju površinu m. scalenus anterior(od njegove vanjske ivice ka unutrašnjoj) do gornjeg otvora grudnog koša i ide u grudnu šupljinu. Druga grana motora - radix inferior ansae cervicalis (C III -C IV), obavija spoljni zid unutrašnje jugularne vene i spaja se sa gornjim korenom (od n. hipoglos) u vratnoj petlji ansa cervicalis. Grane koje inerviraju sublingvalne (pretrahealne) mišiće odlaze od potonjeg.

U donjoj trećini a. carotis communis projekcija između grudne i klavikularne glave m. sternocleidomastoideus, pokrivena ispred m. sternothyroideus.

Između duboke (zadnje) površine donje polovine sternokleidomastoidnog mišića sa fascijalnom ovojnicom i prednjeg skalenskog mišića, prekrivenog 5. fascijom, formira se

Rice. 6.18. Nervi sternokleidomastoidne regije: 1 - m. digastricus (venter posterior); 2 - m. stylohyoideus; 3 - m. mylohyoideus; 4 - os hyoideum; 5 - m. omohyoideus (venter superior); 6 - m. sternohyoideus; 7 - m. sternothyroideus; 8 - ansa cervicalis; 9-v. jugularis interna; 10-n. vagus; 11-v. subclavia; 12-a. vertebralis; 13-a. subclavia; 14 - truncus thyrocervicalis; 15 - plexus brachialis; 16 - m. omohyoideus (venter inferior); 17 - m. scalenus anterior; 18 - br. phrenicus; 19 - m. levator scapulae; 20-n. accessorius; 21-n. hypoglossus; 22-n. occipitalis minor; 23-n. auricularis magnus; 24 - m. sternocleidomastoideus

prednji prostor, spatium antescalenum. Njegov prednji zid uključuje i pretrahealnu ploču fascije vrata (3. fascija). Dakle, predglacijalni prostor front ograničeno na 2. i 3. fasciju, i iza- 5. fascija vrata. Karotidni neurovaskularni snop nalazi se medijalno u ovom prostoru. Unutrašnja jugularna vena leži ovdje ne samo lateralno od zajedničke karotidne arterije, već i nešto naprijed (površnije). Evo njene sijalice (donji nastavak), bulbus venae jugularis inferior, povezuje se sa spolja pogodnom subklavijskom venom. Vena je odvojena od subklavijske arterije prednjim skalanskim mišićem.

Odmah prema van od ušća ovih vena, tzv Pirogov venski ugao, vanjska jugularna vena se ulijeva u subklavijsku venu. Na lijevoj strani, torakalni (limfni) kanal se uliva u venski ugao. ujedinjeni v. jugularis interna i v. subclavia dovode do brahiocefalne vene. Kroz predskalenski razmak u poprečnom smjeru ide i supraskapularna arterija, a. suprascapularis.

Tako se karotidni neurovaskularni snop, subklavijalna vena, torakalni kanal (lijevo), vanjska jugularna vena i supraskapularna arterija nalaze u preskalenskom prostoru. Ovdje je vidljiv na prednjoj površini prednjeg skalenskog mišića n. frenicus, ali leži već ispod 5. fascije.

Iza prednjeg skalenskog mišića, ispod 5. fascije, nalazi se intersticijski prostor,spatium interscalenum, sa zadnje strane omeđen srednjim skalenskim mišićem. U interskalenskom prostoru, stabla brahijalnog pleksusa prolaze odozgo i bočno, odozdo - a. subclavia. Na bočnoj ivici prednjeg skalenskog mišića izlaze u lateralnu regiju vrata, okruženi fascijalnom ovojnicom koju formira prevertebralna (5.) fascija.

Unutar intersticijalnog prostora, brahijalni pleksus (tunelska neuropatija) može biti komprimiran sa pojavom bola u vratu, ramenom pojasu i ramenu. Bol se pojačava okretanjem i naginjanjem glave uz kontrakciju prednjih i srednjih skalenskih mišića (skalenus sindrom). Kompresija subklavijske arterije dovodi do slabljenja pulsa u radijalnoj arteriji. Najčešće je to zbog neurodistrofičnih promjena na skalanskim mišićima s cervikalnom osteohondrozo ili abnormalno lociranim prvim rebrom.

Skala-vertebralni prostor (trokut),spatium (trigonum) scalenovertebrale,- najdublji dio vrata, koji se nalazi iza donje trećine sternokleidomastoidnog mišića ispod 5. fascije vrata. Nalazi se u kosoj ravni. Njegovo osnovu je kupola pleure, samit- poprečni nastavak VI vratnog pršljena. Posteriorno i medijalno ograničen je na kičmu sa dugim vratnim mišićem, i prednji i bočni- medijalni rub prednjeg skalenskog mišića, koji ide prema prednjem dijelu 1. rebra.

Ispod prevertebralne (5.) fascije je sadržaj prostora: početak cervikalne regije subklavijske arterije sa granama koje se granaju ovdje, luk torakalnog (limfnog) proto-

ka, ductus thoracicus(lijevo), donji i cervikotorakalni (zvezdasti) čvorovi simpatičkog trupa.

Dakle, ispred stepenište-vertebralni prostor sljedeće slojevi: koža, potkožno tkivo, površinska fascija (1.), površinska ploča vratne fascije (2.), okolna m. sternocleidomastoideus, pretrahealna ploča fascije vrata (3.), koja formira kućišta za subhioidne mišiće, karotidni neurovaskularni snop u njegovoj vagini od parijetalnog lista intracervikalne fascije (4.), preglacijalni prostor između 3. i 5. fascije, u kojem se nalazi subklavijska vena. Iza 5. fascije leže sudovi i nervi.

Treba napomenuti da ključna interna referenca u svim dubokim prostorima predjela vrata je prednji skalanski mišić. U vezi s njim opisana je topografija gotovo svih anatomskih formacija regije.

Topografija krvnih sudova i nerava

subklavijske arterije nalazi se ispod 5. fascije. desna subklavijska arterija, a. subclavia dextra, polazi od brahiocefalnog trupa, a lijevo, a. subclavia sinistra,- iz luka aorte.

Subklavijska arterija je uslovno podeljena na četiri dela:

1) torakalni - od mjesta pražnjenja do medijalne ivice m. scalenus anterior;

2) intersticijalni, koji odgovara međuprostoru, spatium interscalenum;

3) supraklavikularni presek - od bočne ivice prednjeg skalenskog mišića do ključne kosti;

4) subklavijski - od ključne kosti do gornje ivice malog prsnog mišića. Posljednji dio arterije se već naziva aksilarna arterija, a proučava se u subklavijskoj regiji, u klavikularno-torakalnom trokutu, trigonum clavipectorale.

U prvom odjelu, subklavijska arterija leži na kupoli pleure i povezana je s njom vezivnim vrpcama.

Na desnoj strani vrata ispred arterije je Pirogov venski ugao - spoj subklavijske vene i unutrašnje jugularne vene.

Na prednjoj površini arterija spušta se poprečno na nju n. vagus, odakle polazi ovde n. laryngeus recurrens, koverat

arterija odozdo i pozadi i diže se prema gore u kutu između traheje i jednjaka (slika 6.19). Izvan vagusnog živca, arterija se križa n. phrenicus dexter. Između vagusnog i freničnog živca nalazi se subklavijska petlja simpatičkog trupa, ansa subclavia, pokriva subklavijsku arteriju sa njenim sastavnim granama.

Desna zajednička karotidna arterija prolazi medijalno od subklavijske arterije.

Na lijevoj strani vrata prvi dio subklavijske arterije leži dublje i prekriven je zajedničkom karotidnom arterijom. Lijeva subklavijska arterija je oko 4 cm duža od desne. Ispred lijeve subklavijske arterije nalaze se unutrašnja jugularna vena i ishodište lijeve brahiocefalne vene. Između ovih vena i arterija su

Rice. 6.19. Subklavijska arterija u ljuski-vertebralnom prostoru: 1 - v. jugularis interna; 2-a. carotis communis; 3 - br. vagus; 4 - br. phrenicus; 5 - m. scalenus anterior; 6-a. thyroidea inferior; 7-a. transversa colli; 8 - plexus brachialis; 9-a. subclavia; 10-v. subclavia; 11-a. suprascapularis; 12 - truncus thyrocervicalis; 13 - br. rekurentni laringeus; 14-a. vertebralis

n. vagus i n. phrenicus sinister, ali ne poprečno na arteriju, kao na desnoj strani, već duž njenog prednjeg zida (n. vagus- unutra, n. phrenicus- napolju, ansa subclavia- između njih). Medijalno od subklavijske arterije su jednjak i dušnik, a u žlijebu između njih - n. laryngeus recurrens sinister(polazi od vagusnog živca mnogo niže od desnog, na donjem rubu luka aorte). Između lijeve subklavijske i zajedničke karotidne arterije, savijajući se oko subklavijske arterije odostraga i odozgo, prolazi ductus thoracicus.

Grane subklavijske arterije

vertebralna arterija, a. vertebralis, polazi od gornjeg polukruga subklavije 1,0-1,5 cm medijalno od unutrašnje ivice prednjeg skalenskog mišića. Uzdižući se prema gore između ovog mišića i vanjskog ruba dugog mišića vrata, ulazi u otvor poprečnog nastavka VI vratnog kralješka i penje se u koštani kanal koji formira foramina transversaria poprečni procesi vratnih pršljenova. Između I i II pršljena izlazi iz kanala, formirajući krivinu. Nadalje, vertebralna arterija ulazi u šupljinu lubanje kroz veliki otvor, formirajući drugi zavoj (sifon) ispred sebe. U kranijalnoj šupljini na bazi mozga, desna i lijeva vertebralna arterija spajaju se na nivou donjeg (stražnjeg) ruba mosta u jednu bazilarnu arteriju, a. basilaris, uključen u formiranje Willisovog kruga.

Vertebralna arterija može biti komprimirana osteofitima koji nastaju s cervikalnom osteohondrozo. Kod oštrih okreta vrata arterija može biti potpuno komprimirana, što dovodi do tinitusa, gubitka ravnoteže pa čak i gubitka svijesti, jer vertebralne arterije, spajajući se u bazilarnu arteriju, opskrbljuju mali mozak, unutrašnje uho i strukture stabla.

Interni torakalna arterija , a. toracica interna, usmjerena prema dolje od donjeg polukruga subklavijske arterije nasuprot vertebralnoj arteriji. Prolazeći između kupole pleure i subklavijske vene, spušta se na zadnju površinu prednjeg zida grudnog koša.

Thyroid Trunk, truncus tireocervikalni, polazi od subklavijske arterije na medijalnom rubu prednjeg skalenskog mišića i obično daje 4 grane: donju štitnu žlijezdu, a. thyroidea inferior, uzlazni vrat, a. cervicalis ascendens, supraskapularan, a. suprascapularis, i poprečna arterija vrata, a. transversa colli:

1) a. thyroidea inferior, dižući se prema gore, formira luk na nivou poprečnog nastavka VI vratnog pršljena, prelazeći vertebralnu arteriju koja leži iza i zajedničku karotidnu arteriju koja prolazi ispred. U tački na nivou VI vratnog pršljena, istovremeno se projektuju tri velike arterije koje leže jedna iza druge: zajednička karotidna, donja štitasta i vertebralna. Od donjeg medijalnog dijela luka donje tiroidne arterije odlaze grane do svih organa vrata (rr. pharyngei, esophagei, tracheales). U zidovima organa i u debljini štitaste žlijezde ove grane anastoziraju s granama drugih arterija vrata i granama suprotnih donjih i gornjih arterija štitnjače;

2) a. cervicalis ascendens ide napred m. scalenus anterior, paralelno n. frenicus, unutra od njega;

3) a. suprascapularis ide na bočnu stranu, zatim se istoimenom venom nalazi iza gornjeg ruba ključne kosti i zajedno sa donjim abdomenom m. omohyoideus dopire do poprečnog zareza lopatice;

4) a. transversa colli, like a. cervicalis superficialis, u polovini slučajeva polazi od truncus thyrocervicalis, a u drugom - direktno iz subklavijske arterije. Obje arterije su usmjerene na lateralnu stranu, ali se poprečna arterija vrata nalazi između trupova brahijalnog pleksusa, dok površinska ide ispred njih. duboka grana poprečna arterija vrata, ili dorzalna arterija lopatice, leži u ćelijskom prostoru leđa na medijalnom rubu lopatice.

rebro-cervikalno trup,truncus costocervicalis, najčešće nastaje iz subklavijske arterije spatium interscalenum. Prolazeći prema gore duž kupole pleure, ona se na kralježnici dijeli na dvije grane: najgornju međurebarnu, a. intercostalis suprema, dostižući prvi i drugi interkostalni prostor i duboku vratnu arteriju, a. cervicalis profunda, prodire u mišiće stražnjeg dijela vrata.

torakalni kanal,ductus thoracicus, nalazi se na lijevoj strani vrata. Prvo on ustaje iz grudnu šupljinu duž zadnjeg zida jednjaka, u skalo-vertebralnom prostoru, prolazi iza zajedničke karotidne arterije, a zatim između unutrašnje jugularne vene ispred i vertebralne vene pozadi (slika 6.20).

Na vanjskom rubu unutrašnje jugularne vene, cervikalna regija ductus thoracicus formira luk u koji se ulijevaju lijevi jugularni i lijevi subklavijski limfni stablo. Zatim silazni dio

Rice. 6.20. Torakalni kanal:

1 - glandula thyroidea (lobus sin.); 2-a. laringea inf., n. laryngeus recurrens, jednjak; 3-gl. parathyroidea inf. sin.; 4 - traheja; 5-v. thyroidea ima; 6 - rami oesophagei n. rekurentni laringeus; 7 - truncus brachiocephalicus; 8-v. brachiocephalica; 9 - arcus aortae, n. laryngeus recurrens sin.; 10 - aorta ascendens; 11 - pulmo sin.; 12-a. subclavia sin.; 13-v. subclavia, costa I; 14 - ductus thoracicus, a. transversa colli; 15 - gangl. cervicotoracicum (stellatum); 16 - rr., bb. cardiaci cervicales; 17 - plexus brachialis; 18-a. thyroidea inf.; 19-a. carotis communis, n.vagus, v. jugularis interna

luk torakalnog kanala ide anteriorno od subklavijske arterije na mjestu gdje cervikalno arterijsko stablo štitne žlijezde polazi od nje i odostraga se ulijeva u Pirogov venski ugao. Često se kanal prije toga dijeli na 2-3 debla.

Na desnoj strani vrata desni limfni kanal se uliva u venski ugao, ductus lymphaticus dexter, koji nastaje spajanjem desnih jugularnih, subklavijskih i bronhomedijastinalnih limfnih stabala smještenih na stražnjem zidu unutrašnje jugularne vene.

Cervikotorakalni (zvezdasti) čvor simpatičan trup, ganglion cervicothoracicum (stellatum), nalazi iza unutrašnjeg

polukrug subklavijske arterije, medijalno od vertebralne arterije koja polazi od nje. Nastaje u većini slučajeva od spoja donjeg cerviksa, ganglion cervicale inferius, i prve dojke ganglion thoracicum I,čvorovi. Prelazeći do zida vertebralne arterije, grane zvjezdanog ganglija formiraju periarterijski vertebralni pleksus i vertebralni nerv, plexus vertebralis i n. vertebralis, i oko subklavijske arterije - subklavijski pleksus, plexus subclavius.

LATERALNI PREGLED VRATA, REGIO CERVICALIS LATERALIS

spoljne znamenitosti, formativno granice područja. Stražnji rub sternokleidomastoidnog mišića je front granica regije, prednji rub trapeznog mišića - pozadi. Ključna kost ograničava područje odozdo.

donji deo stomaka m. omohyoideus bočna oblast je podeljena na dva trougla: veći (trigonum omotrapezoideum) i manji (trigonum omoclaviculare). Posljednji trokut odgovara velikoj supraklavikularnoj jami, fossa supraclavicularis major.

Skapularno-trapezoidni trokut, trigonum omotrapezoideum

Granice.Front- sternokleidomastoidni mišić niže- projekcija skapularno-hioidnog mišića, koja ide od granice između srednje i donje trećine sternokleidomastoidnog mišića do akromiona, pozadi- prednji rub trapeznog mišića.

Projekcije. Vanjska jugularna vena strši i često je jasno vidljiva ispod kože duž linije koja ide od ugla mandibule do sredine klavikule. Koso prelazi sternokleidomastoidni mišić u njegovoj gornjoj polovini, a zatim ide do skapularno-trapezoidnog trokuta. Na sredini stražnje ivice sternokleidomastoidnog mišića projektira se izlazna tačka osjetljivih grana cervikalnog pleksusa. pomoćni nerv, n. accessorius(XI par kranijalnih nerava), projektovan je duž linije koja ide od granice između gornje i srednje trećine zadnjeg ruba sternokleidomastoidnog mišića do vanjske trećine prednjeg ruba m. trapezius.

Koža tanak, mobilni.

AT potkožnog tkiva trokut idu grane cervikalnog pleksusa - supraklavikularni nervi, nn. supraclaviculares, inervira kožu vrata i ramenog pojasa.

površinska fascija pokriva ceo trougao. Flatizma pokriva samo anteroinferiorni dio trougla.

Sljedeći sloj je, kao iu svim ostalim trouglovima površinska ploča fascije vrata (2. fascija). U ovom trouglu nije prisutna ni 3. ni 4. fascija.

U vlaknu između 2. i 5. fascije prolazi pomoćni nerv, n. accessorius, inervira sternokleidomastoidne i trapezne mišiće.

Ispod sternokleidomastoidnog mišića nalaze se i poprečne površinske cervikalne arterije i vene. Ove žile, kao i pomoćni nerv, leže na 5. fasciji. U istom sloju, duž pomoćnog živca, nalaze se limfni čvorovi koji sakupljaju limfu iz tkiva bočne regije vrata.

5., prevertebralna, fascija pokriva prednje i srednje skalenske mišiće. Između ovih mišića formiraju se cervikalni i brahijalni pleksusi, plexus cervicalis i plexus brachialis, takođe leži ispod 5. fascije.

skapularno-klavikularni trokut, trigonum omoclaviculare

Granice.Trigonum omoclaviculare ograničeno odozdo klavikula, klavikularna glava sternokleidomastoidnog mišića front i donji dio trbuha skapularno-hioidnog mišića gore.

Projekcije. Subklavijska arterija izlazi na sredinu klavikule. Subklavijska vena se projicira medijalno na arteriju, linija projekcije brahijalnog pleksusa ide odozgo od granice između donje i srednje trećine sternokleidomastoidnog mišića pod uglom u odnosu na klavikulu lateralno od arterije.

Koža tanak i mobilni.

površinska fascija i platisma pokrivaju ceo trougao, kao i površinski sloj fascije vrata(2. fascija).

Između 1. i 2. fascije u donjem dijelu regije, duž zadnje ivice sternokleidomastoidnog mišića, prolazi v. jugularis externa. Perforira 2. i 3. fasciju i uliva se u ugao ušća subklavijske i unutrašnje jugularne vene ili zajedničkog trupa sa unutrašnjom jugularnom venom u subklavijalnu. Adventicija vene je povezana sa fascijom koju perforira, pa zjapi kada je povređena. U ovom slučaju, uz obilno krvarenje, moguća je i zračna embolija.

Pretrahealna ploča fascije vrata(3. fascia) se nalazi ispod m. omohyoideus, iza 2. fascije vrata. Zajedno sa njom pričvršćena je za ključnu kost.

Iza 3. fascije trigonum omoclaviculare postoji obilan sloj masnog tkiva koji sadrži supraklavikularne limfne čvorove.

U ovom trouglu nema 4. fascije.

Između 3. i 5. fascije koja leži iza nje prolazi subklavijska vena koja se kreće od sredine klavikule do predskalenskog prostora. U njemu, između 1. rebra i ključne kosti, zidovi subklavijske vene su čvrsto spojeni sa fascijalnom ovojnicom subklavijskog mišića i fascijama vrata.

Zahvaljujući fiksiranom položaju, subklavijska vena je ovdje dostupna za punkcije i perkutanu kateterizaciju. Ponekad, naglim pokretima ruke tokom teškog fizičkog napora, subklavijska vena može biti stisnuta između ključne kosti i subklavijskog mišića i I rebra (vidi sliku 6.19), nakon čega dolazi do razvoja akutne tromboze i subklavijske i aksilarne. vene (Paget-Schroetterov sindrom). Kliničke manifestacije sindroma su edem i cijanoza ekstremiteta. Na ramenu i prednjoj površini grudnog koša utvrđuje se izraženi uzorak vena.

Ispod 5. fascije prolaze treći odjel potključne arterije i supraklavikularni dio plexus brachialis,štaviše, stabla brahijalnog pleksusa nalaze se iznad i iza žile (slika 6.21) i ovde izlaze iz intersticijalnog prostora.

5. fascija čini ovojnicu za brahijalni pleksus i arteriju. Subklavijska arterija leži na 1. rebru odmah prema van od tuberkula skale. i spušta se niz prednju površinu 1. rebra i tako se nalazi između ključne kosti i 1. rebra.

Rice. 6.21. Bočna regija vrata:

1-gl. submandibularis; 2 - m. digastricus (venter posterior); 3-v. jugularis interna; 4 - ganglion cervicale superior tr. simpatičan; 5 - m. sternocleidomastoideus; 6 - plexus cervicalis; 7-n. phrenicus; 8-a. thyroidea inferior; 9 - m. scalenus anterior; 10 - plexus brachialis; 11-tr. thyrocervicalis; 12-a. subclavia; 13 - m. mylohyoideus; 14 - m. hyoglossus; 15-v. lingualis; 16 - br. hypoglossus; 17-a. lingualis; 18 - br. vagus; 19 - radix superior ansae cervicalis; 20-a. thyroidea superior; 21-a. carotis communis; 22 - ganglion cervicale inferior tr. simpatičan

U skapularno-klavikularnom trokutu neposredno iznad ključne kosti nalaze se 3 arterije: a. suprascapularis, a. cervicalis superficialis i a. transversa colli, i površinski cervikalni i supraskapularni

arterije prolaze iza gornjeg ruba klavikule ispred trupa brahijalnog pleksusa, a poprečna arterija vrata prolazi između stabala ovog pleksusa.

U bočnoj regiji vrata postoje 3 grupe limfnih čvorova: duž akcesornog živca, površinske cervikalne arterije, a najstalnija je supraklavikularna grupa, smještena duž supraskapularne arterije. Supraclavikularni limfni čvorovi su povezani sa subklavijskim. Limfa ovdje teče ne samo iz tkiva bočne regije vrata, već i iz mliječne žlijezde, kao i iz organa grudnog koša.

OPERACIJE NA VRATA -

vagosimpatičan vratni blok prema Višnjevskom. Novokainska blokada i cervikalnog simpatičkog stabla i vagusnog živca naziva se vagosimpatička blokada. Predložio ga je A.A. Višnjevskog u svrhu prekidanja nervnih impulsa s pleuropulmonalnim šokom zbog traumatskih ozljeda i ozljeda organa grudnog koša.

Za izvođenje blokade potrebno je poznavati topografski i anatomski odnos simpatičkog trupa i vagusnog živca. Iznad hioidne kosti, ove formacije se nalaze u istom ćelijskom prostoru, što objašnjava mogućnost njihovog istovremenog blokiranja s uvođenjem novokaina ovdje. Dolje su odvojeni parijetalnim slojem 4. fascije. (vagina carotica).

Žrtva se polaže na leđa, valjak se stavlja ispod lopatica, glava se okreće u smjeru suprotnom od mjesta blokade.

Tačka uboda igle nalazi se na stražnjem rubu sternokleidomastoidnog mišića, iznad njegovog sjecišta s vanjskom jugularnom venom. Ako konture vanjske jugularne vene nisu vidljive, tada je tačka projekcije injekcije igle određena nivoom gornjeg ruba tiroidne hrskavice (slika 6.22).

Nakon obrade i anestezije kože, sternokleidomastoidni mišić, zajedno sa neurovaskularnim snopom koji se nalazi ispod njega, pomiče se ka unutra kažiprstom lijeve strane. Kraj prsta je produbljen mekih tkiva na osećaj tela vratnih pršljenova. Duga igla, nasađena na špric s novokainom, probušena

Rice. 6.22. Vagosimpatička blokada prema Višnevskom:

1 - sternokleidomastoidni mišić; 2 - prevertebralni list cervikalne fascije; 3 - zajednička karotidna arterija, unutrašnja jugularna vena; 4 - visceralni list intracervikalne fascije; 5 - cervikalni simpatički trup; 6 - vagusni nerv; 7 - fascijalna ovojnica neurovaskularnog snopa; 8 - retrovisceralni ćelijski prostor vrata - mjesto ubrizgavanja otopine novokaina

koža se povlači preko kažiprsta, čime se fiksiraju tkiva vrata, a igla se polako povlači prema gore i prema unutra do prednje površine tijela vratnih pršljenova. Zatim se igla izvlači

kralježnice za 0,5 cm (kako ne bi dospjelo u prevertebralni prostor) i 40-50 ml 0,25% otopine novokaina se ubrizgava u vlakno koje se nalazi iza zajedničke fascijalne ovojnice cervikalnog neurovaskularnog snopa. Nakon vađenja šprica, iz igle ne bi trebalo da se pojavi tečnost.

O uspješnosti vagosimpatičke blokade sudi se pojavom Bernard-Hornerovog sindroma kod žrtve: kombinacija mioze, povlačenja očne jabučice (enoftalmus), suženja palpebralne pukotine i hiperemije polovice lica sa strane. blokade.

Ostale intervencije na organima vrata zahtevaju pristup, tj. sloj po sloj disekcija kože i dubljih slojeva. Prilikom pristupanja vratu treba obratiti pažnju na kozmetiku, jer je to otvoreni dio tijela. S tim u vezi, najčešće se na vratu koriste poprečni Kocherovi pristupi, koji prolaze duž poprečnih nabora kože. Postoperativni ožiljci u ovom slučaju su gotovo nevidljivi. Međutim, prilikom operacija na organima vrata, koji imaju uzdužni raspored, često je potrebno koristiti uzdužne rezove duž prednjeg ili stražnjeg ruba sternokleidomastoidnog mišića. Najuočljiviji ožiljci ostaju nakon srednjih uzdužnih rezova.

Punkcija unutrašnje jugularne vene

Unutrašnja jugularna vena se punktira u dijagnostičke ili terapijske svrhe. Desna unutrašnja jugularna vena je poželjna za ovu svrhu jer je obično veća i ravnija. Prilikom palpacije pulsiranja zajedničke karotidne arterije, igla se zabada bočno od nje pod uglom od 30° na vrhu trokuta između sternokleidomastoidnog mišića. Umetnuta igla je usmjerena distalno u opštem smjeru prema bradavici na istoj strani.

Traheotomija i traheostomija

Traheotomija- otvaranje dušnika uvođenjem posebne cijevi u njen lumen kako bi se omogućio pristup vanjskom zraku u respiratorni trakt, zaobilazeći prepreke u asfiksiji različite prirode. Traheotomija se često izvodi u hitnim slučajevima.

Traheostomija- otvaranje lumena dušnika šivanjem ivica trahealnog reza na rubove kožne incizije, što rezultira formiranjem

traheostomija - otvorena rupa koja omogućava pacijentu da diše uz opstrukciju gornjih dijelova traheje i larinksa.

U zavisnosti od stepena disekcije dušnika razlikuju se gornja, srednja i donja traheotomija. Referentna tačka u ovom slučaju je prevlaka štitne žlijezde: disekcija prvih trahealnih prstenova iznad prevlake je gornja traheotomija, iza prevlake (obično sa njenim presjekom) je srednja, ispod isthmusa je donja traheotomija .

Iz očiglednih razloga, za traheotomiju je nemoguće koristiti inhalacijsku anesteziju, stoga se češće koristi lokalna anestezija, ponekad intravenska anestezija, a u slučaju duboke asfiksije, kako bi se izbjegao gubitak vremena, operacija se izvodi bez anestezije.

Položaj pacijenta tokom čitave operacije na leđima sa valjkom postavljenim ispod lopatica.

Kao vanjski orijentiri koriste se gornji i donji rub hrskavice štitnjače, krikoidna hrskavica, prevlaka štitne žlijezde i trahealni prstenovi ispod isthmusa žlijezde.

Gornja traheotomija. Na nivou krikoidne hrskavice pravi se poprečni rez kože dužine oko 5 cm. Zajedno sa kožom secira se potkožno masno tkivo i površinska fascija sa potkožnim mišićem vrata. Rubovi rane su zategnuti nazubljenim kukama, otkrivajući bijelu liniju vrata. Bijela linija se uvijek otvara uzdužno, najčešće žljebljenom sondom. Rubovi secirane bijele linije, zajedno sa susjednim fascijalnim slučajevima sternohioidnih i sternotiroidnih mišića, sa strane su tupim kukama. U pretrahealnom prostoru, isthmus štitaste žlijezde je izoliran i oslobođen od ligamenata. Isthmus se povlači tupom kukom. Sa strane srednje linije, u prvi ili drugi prsten dušnika se ubrizgavaju oštre kukice sa jednim zupcima, koje fiksiraju larinks i dušnik u trenutku otvaranja dušnika i umetanja traheotomske kanile (vidi sliku 6.23).

Otvaranje dušnika (disekcija 1-2 njegova prstena, počevši od drugog) izvodi se odozdo prema gore šiljastim skalpelom, uzetim tako da kraj kažiprsta na njenoj poleđini nije udaljen više od 1 cm od vrh reznog dijela.To se radi kako skalpel ne bi "upao" u lumen dušnika i ne bi oštetio njegov zadnji zid. Rubovi secirane hrskavice se izrezuju tako da se na prednjoj površini formira ovalna rupa.

Rice. 6.23. Gornja traheotomija. Koraci operacije:

1 - poprečni presjek kože, vlakno, površinska fascija sa površinskim vratnim mišićima; 2 - bijela linija je secirana tačno između unutrašnjih ivica sternohioidnih mišića; od krikoidne hrskavice odsječeni su ligamenti koji vode do gornjeg ruba isthmusa štitaste žlijezde; 3 - isthmus štitaste žlezde je povučen nadole; otvoren je dušnik, fiksiran oštrim jednozupcima; 4 - početak uvođenja traheotomske kanile (njegov štit u sagitalnoj ravni); 5 - kraj uvođenja kanile (njegov štit u prednjoj ravni)

Kroz rez u trahealnu šupljinu ubacuje se trahealni dilatator, jednokrake kuke se pažljivo uklanjaju, a traheotomska cijev (kanila) se ubacuje u traheju. Kako se ne bi oštetio stražnji zid dušnika, cijev se ubacuje u 3 koraka, kao da je "uvija" u lumen dušnika. Najprije se cijev ubacuje u dušnik u smjeru poprečnom na visinu vrata (štit se nalazi u sagitalnoj ravni), zatim se postepeno okreće prema dolje i naprijed (štit zauzima frontalni položaj i njegova stražnja površina je okrenuta prema prednja površina vrata) i, konačno, cijev se napreduje u lumen dušnika sve dok štit ne dođe u kontakt s kožom.

Rana se šije slojevito, počevši od uglova, prema traheotomskoj cijevi: rubovi fascije i potkožnog tkiva se šivaju katgutom, rubovi kožnog reza šivaju se svilenim prekinutim šavovima. Trake gaze se uvlače u uši kanile i vežu oko vrata.

Donja traheotomijačešće nastaju kod djece. U principu se izvodi na isti način kao i gornji, ali se vodi računa da traheja leži dublje i da je od površinskih slojeva odvojena izraženijim vlaknom pretrahealnog prostora između 3. i 4. fascije. Treba imati na umu i neparni venski pleksus štitnjače, kao i o moguća dostupnost a. thyroidea ima.

Krikotirotomija- disekcija larinksa, tačnije srednjeg krikoidnog ligamenta (istorijski naziv operacije je konikotomija, kao prije lig. cricothyroideum nazvan konusni ligament lig. conoidum). Ovo je hitna operacija koja se može izvesti čak i izvan operacione sale za akutnu asfiksiju uzrokovanu iznenadnom opstrukcijom gornjih disajnih puteva. Tehnički, operacija je jednostavnija od traheotomije, ali je vjerovatnoća postoperativnih komplikacija veća.

Kao vanjski orijentiri koriste se donji rub tiroidne hrskavice, krikoidna hrskavica i udubljenje između njih duž srednje linije vrata.

U slučaju akutne asfiksije, operacija se izvodi bez anestezije.

Štitna hrskavica se čvrsto fiksira prstima jedne ruke i napravi se poprečni rez površinskih tkiva dužine oko 2 cm na sredini razmaka između hrskavica. Bez uklanjanja skalpela (može biti bilo koji drugi predmet za rezanje), oni ga napreduju prema unutra i seciraju krikotiroidni ligament i sluznicu larinksa (vidi sliku 6.24). U nedostatku trahealnog dilatatora, ručka skalpela se ubacuje u rez i rotira za 90° kako bi se povećao otvor između tiroidne i krikoidne hrskavice. Ako ne

Rice. 6.24. Krikotirotomija. Objašnjenje u tekstu

traheotomijsku cijev, unesite bilo koju drugu (na primjer, tijelo hemijske olovke) i držite je rukom dok se pacijent ne odvede u medicinsku ustanovu, gdje se radi tipična traheotomija ili intubacija.

Operacije na štitnoj žlezdi

Operacije na štitnoj žlijezdi se izvode prilično često. Kod difuzne ili nodularne tireotoksične strume radi se resekcija žlijezde, tj. uklanjanje njenog dijela, u slučaju raka, žlijezda se uklanja u potpunosti zajedno sa svim okolnim vlaknima i limfnim čvorovima u njoj. Prilikom ovih operacija često se oštećuje povratni laringealni nerv, koji se proteže duž zadnje površine žlijezde, a zajedno s njim se uklanjaju i paratireoidne žlijezde.

Operaciju, koja minimizira ove komplikacije, predložio je sovjetski hirurg O.V. Nikolaev. Ova operacija se naziva subtotalna, subfascijalna resekcija štitne žlijezde. Naziva se subtotalnom jer se uklanja gotovo cijelo tkivo žlijezde, a subfascijalnom jer se resekcija izvodi unutar fascijalne kapsule žlijezde, tj. ispod ove kapsule. Kao što je objašnjeno u odjeljku o topografiji štitne žlijezde, paratireoidne žlijezde se nalaze ispod fascijalne kapsule, a povratni laringealni nervi leže prema van od kapsule (vidi sliku 6.15). Stoga intervencija unutar fascijalne kapsule ne može dovesti do oštećenja povratnog laringealnog živca, te očuvanja malog sloja štitaste žlijezde na njenoj

stražnja površina ostavlja netaknute paratireoidne žlijezde.

Operacija se izvodi iz poprečnog, blago lučnog pristupa, 1-1,5 cm iznad jugularnog zareza između prednjih rubova sternokleidomastoidnih mišića. Nakon disekcije kože, potkožnog tkiva i površinskog mišića vrata sa površinskom fascijom, gornji režanj se povlači do nivoa gornjeg ruba tiroidne hrskavice.

2. i 3. fascije vrata su secirane uzdužno u sredini između sternohioidnih i sternotiroidnih mišića. Da bi se otkrila štitna žlijezda, sternohioidni, a ponekad i sternotireoidni mišići seciraju se poprečno. Uvođenje 0,25% otopine novokaina ispod fascijalne kapsule štitne žlijezde blokira njen nervni pleksus i olakšava oslobađanje žlijezde iz kapsule. Žlijezda izvađena iz kapsule se resekuje, zaustavljajući krvarenje hemostatskim stezaljkama. Nakon pažljive hemostaze preko panja, rubovi fascijalne kapsule se šivaju kontinuiranim catgut šavom.

Sternohioidni mišići se šivaju katgutnim šavovima u obliku slova U. Rubovi fascije se šivaju prekinutim catgut šavovima, rubovi kože - prekinutim svilenim ili sintetičkim šavovima.

Operacije apscesa i flegmona vrata

Otvaranje submandibularne flegmone. Rez kože se vrši od ugla donje vilice napred paralelno sa donjom ivicom i 2-3 cm ispod nje. Dužina reza je 5-6 cm Potkožno tkivo je disecirano, potkožni mišić vrata sa površinskom fascijom. Posebna pažnja se poklanja prelasku iznad, na ivici donje vilice, r. marginalis mandibularis n. facialis. Secirajte kapsulu submandibularne žlijezde (2. fascija vrata) i evakuirajte gnoj. Sa gnojnom lezijom same žlezde, ona se uklanja zajedno sa okolnim tkivom i limfnim čvorovima (vidi sliku 6.25).

Otvaranje flegmona fascijalne ovojnice cervikalnog neurovaskularnog snopa. Flegmona vagina caroticačesto su rezultat oštećenja limfnih čvorova koji prolaze duž neurovaskularnog snopa. Svrha operacije je spriječiti širenje gnojnog procesa duž vlakna gore - u šupljinu lubanje, dolje - u prednji medijastinum i u previsceralni prostor vrata. Pristupite češće

Sl.6.25. Drenaža apscesa i flegmona vrata:

1 - submandibularni flegmon; 2 - flegmon vaskularnog omotača vrata; 3 - pretrahealni flegmon; 4 - apsces prednji medijastinum; 5 - Bezoldov flegmon (apsces fascijalne ovojnice sternokleidomastoidnog mišića); 6 - flegmon bočne regije vrata

ukupno se provodi kroz fascijalni slučaj sternokleidomastoidnog mišića.

Rez na koži, potkožnom tkivu, potkožnom mišiću vrata i površinskoj fasciji se pravi duž prednjeg ruba sternokleidomastoidnog mišića. Prednji list njegovog kućišta se secira, mišić se izvlači prema van, a zatim se zadnji list otvara duž žljebljene sonde i odmah prednji list vagina carotica. Tupim instrumentom prodiru do krvnih žila, uklanjaju gnoj, dreniraju vlakno. U slučaju tromboze unutrašnje jugularne vene, ona se ligira i prelazi preko granica tromba.

Otvaranje stražnje flegmone jednjaka proizvedeno na lijevoj strani vrata pacijenta. Položaj pacijenta na leđima sa valjkom ispod lopatica, glava je okrenuta udesno.

Rez na koži, potkožnom tkivu, platisma a površinska fascija vodi duž prednjeg ruba lijevog sternokleidomastoidnog mišića. Površni sloj fascije vrata (2. fascija po Shevkunenku) otvara se duž žljebljene sonde i ulazi u prostor između sternokleidomastoidnog mišića i neurovaskularnog snopa izvana i larinksa sa dušnikom i štitnom žlijezdom iznutra. U dubini rane nalazi se jednjak sa lijevim povratnim laringealnim živcem. Iza flegmona jednjaka otvara se prst ili tupi instrument, drenira se ćelijski prostor.

Na vratu se nalazi (prema V.N. Shevkunenku) 5 fascija 1. površinska fascija(fascia superficialis) dio je opće površinske fascije tijela, formira fascijalnu ovojnicu potkožnog mišića vrata. 2. Vlastita fascija vrata(fascia colli propria) pokriva cijeli vrat u obliku futrole i formira fascijalnu ovojnicu za sternokleidomastoidne i trapezijske mišiće. U bočnim dijelovima vrata, frontalno smještena ploča proteže se od njega duboko u, do poprečnih nastavaka kralježaka, koja dijeli uobičajeni fascijalni slučaj na prednji i stražnji dio. Iznad hioidne kosti, sopstvena fascija vrata je podijeljena na dva lista, formirajući fascijalnu ovojnicu za submandibularnu pljuvačnu žlijezdu. Duboki list ove vagine pričvršćen je za maksilarno-hioidnu liniju donje čeljusti, a površinski - za bazu donje vilice i prelazi na žvačni mišić. Na prednjem polu žlijezde ovi listovi se spajaju, a zatim druga fascija prelazi naprijed preko mišića koji leže iznad hioidne kosti. Ispod potonjeg, duž srednje linije vrata, raste zajedno sa trećom fascijom koja leži u dubljem sloju, formirajući bijelu liniju vrata, a ispod je pričvršćena za prednji rub drške prsne kosti i za prednju gornju ivica ključne kosti. 3. Skapularno-klavikularna fascija(fascia omoclavicularis). Ova fascija ima oblik trapeza: odozgo je pričvršćena za hioidnu kost, sa strana pokriva oba skapularno-hioidna mišića, ispod je pričvršćena za stražnji rub drške prsne kosti i stražnji rub ključne kosti. Treća fascija pokriva mišiće koji leže ispod hioidne kosti, formirajući za njih fascijalnu ovojnicu. Između druge i treće fascije formira se na ručki grudne kosti suprasternalni prostor (spatium suprasternale), gdje je venski jugularni luk. Sa strane, iza donjeg kraja sternokleidomastoidnog mišića, ovaj prostor prelazi u slijepi bočni džepovi. 4. Intracervikalna fascija(fascia endocervicalis) oblaže organe vrata. Ima dvije ploče: parijetalni (parietalni), koja spolja prekriva vratne organe, oblaže šupljinu vrata, formira vaginu za zajedničku karotidnu arteriju i unutrašnju jugularnu venu, i visceralni formirajući fascijalne ovojnice za organe vrata. Između parijetalne i visceralne ploče formira se ćelijski prostor u kojem je izoliran prednji dio - previsceralnog prostora (spatium previscerale) i nazad - retrovisceralnog prostora (spatium retroviscerale). Ovi prostori komuniciraju sa prednjim i zadnjim medijastinumom.

5. Prevertebralna ploča(prevertebralna lamina) pričvršćena za poprečne nastavke vratnih pršljenova. Formira koštano-vlaknaste ovojnice dubokih mišića vrata i fascijalne ovojnice skalenskih mišića.

Fascija vrata prema V.N. Ševkunenko (horizontalni rez; shema): 1 - trapezni mišić; 2 - stražnji skalenski mišić; 3 - neurovaskularni snop vrata; 4 - skapularno-hioidni mišić; 5 - sternokleidomastoidni mišić; 6 - tiroidno-hioidni mišić; 7 - sternotiroidni mišić; 8 - potkožni mišić vrata; 9 - grkljan; 10 - štitna žlijezda; 11 - jednjak; 12 - fascijalna ploča koja odvaja prednji vrat od leđa; fascijalni listovi: a - I; b - II; c - III; d - IV; e - V

Fascija vrata (prema Međunarodnom anatomska terminologija), pogled sa desne strane: 1 - žvakaća fascija; 2, 7 - potkožni mišić vrata (odrezan i okrenut); 3 - submandibularna pljuvačna žlijezda; 4 - površinska ploča fascije vrata; 5 - suprasternalni interaponeurotski prostor; 6 - klavikularno-torakalna fascija; 8, 12 - fascija vrata; 9 - pretrahealna ploča fascije vrata; 10 - trapezni mišić; 11 - sternokleidomastoidni mišić

1. Površinska fascija vrata- dio je opće površinske fascije tijela. Formira ovojnicu potkožnog mišića vrata.

2. Površinski sloj vlastite fascije vrata formira ovojnicu sternokleidomastoidnih i trapeznih mišića, kao i kapsulu submandibularne pljuvačne žlijezde. Na dnu je pričvršćen za prednju površinu klavikula i prsne kosti, na vrhu - za rub donje čeljusti, sa strane daje vezivno tkivo septama poprečnim procesima vratnih kralježaka i dijeli vrat na prednje i stražnji dijelovi.

3. Duboki sloj vlastite fascije vrata, ili aponeurosis omoclavicularis, prisutna je samo u prednjem dijelu (lateralne granice ove fascije su skapularno-hioidni mišići) i rastegnuta je između hioidne kosti, stražnje površine sternuma i klavikula. Formira ovojnice za skapularno-hioidne, sternohioidne, sternotireoidne i tiroidno-hioidne mišiće. Spajajući se duž srednje linije, druga i treća fascija formiraju bijelu liniju vrata (2-3 mm širine, ne doseže zarez grudne kosti za 3 cm, gdje se fascije razilaze).

4. intracervikalna fascija vrata, koji se sastoji od dva lista: parijetalnog i visceralnog. Parietalni list leži ispred i sa strane organa vrata, okružujući ih, i čini ovojnicu glavnog neurovaskularnog snopa vrata. Visceralni omotač okružuje svaki organ vrata posebno (ždrelo, jednjak, larinks, dušnik, štitna žlijezda).

5. Prevertebralna fascija pokriva simpatičko trup i mišiće koji leže na tijelima i poprečne nastavke vratnih pršljenova (mm. longus colli i longus capitis). Formira ovojnice skalenskih mišića, vazo-disto-neuralni snop vanjskog cervikalnog trougla (a. i v. subclavia, plexus brachialis). U bočnim dijelovima vrata, peta fascija je povezana s poprečnim procesima vratnih kralježaka, ispod nje prelazi u intratorakalnu fasciju.

Međunarodna klasifikacija vratnih fascija:

1. Površna fascija vrata(odgovara drugoj fasciji prema Shevkunenku).

2. Pretrahealna fascija(odgovara trećoj fasciji prema Shevkunenku).

3. Prevertebralna fascija(odgovara petoj fasciji prema Shevkunenku).

4. Fascija glavnog neurovaskularnog snopa vrata.

Ćelijski prostori vrata nalaze se između fascijalnih listova. Svi ćelijski prostori vrata mogu se podijeliti u dvije grupe - zatvorene i komunikacione.

To zatvoreni prostori ćelija vezati:

1. Interaponeurotski suprasternalni prostor - nalazi između druge i treće fascije vrata. Sadržaj: jugularni venski luk koji povezuje prednje jugularne vene. Komunicira sa Gruberovim prostorom (slijepa vrećica iza sternokleidomastoidnog mišića).

2. Vagina sternokleidomastoidnog mišića - formirana od druge fascije vrata.

3. Prostor submandibularne pljuvačne žlezde- ograničeno na cijepanje druge fascije vrata i donje vilice. Sadržaj: submandibularna pljuvačna žlezda, limfni čvorovi, arterija i vena lica.

4. Prostor štitne žlijezde - koji se nalazi između kapsule žlijezde i visceralnog lista četvrte fascije vrata. Sadržaj: terminalne grane tiroidne arterije.

5. Prevertebralni ćelijski prostor- nalazi se između kičme i pete fascije vrata. Sadržaj: granično simpatično trup, dugi mišići glave i vrata.

Komunikacija ćelijskih prostora:

1. Preorganski ćelijski prostor- ograničeno na parijetalne i visceralne listove četvrte fascije vrata. Načini komunikacije: ispod - sa vlaknom prednjeg medijastinuma.

2. Stražnji ćelijski prostor- nalazi se između parijetalnog lista četvrte fascije i pete fascije vrata. Načini komunikacije: ispod - sa vlaknom stražnjeg medijastinuma.

3. Prostor glavnog neurovaskularnog snopa- formirana od parijetalnog lista četvrte fascije vrata. Načini komunikacije: ispod - sa prednjim vlaknima i stražnji medijastinum; iznad - dopire do osnove lubanje.

4. Prostor vanjskog trougla vrata- nalazi se između druge i pete fascije vrata. Načini komunikacije: van - sa vlaknom supraspinatus fossa i axilla; ispod - sa vlaknom prednjeg medijastinuma.

12.2. FASCIJA I ĆELIJSKI PROSTORI VRATA

12.2.1. Fascija vrata

Prema klasifikaciji koju je predložio V.N. Shevkunenko, na vratu se razlikuje 5 fascija (slika 12.2):

Površinska fascija vrata (fascia superficialis colli);

Površinski sloj vlastite fascije vrata (lamina superficialis fasciae colli propriae);

Duboki sloj vlastite fascije vrata (lamina profunda fascae colli propriae);

Intracervikalna fascija (fascia endocervicalis), koja se sastoji od dva lista - parijetalnog (4a - lamina parietalis) i visceralnog (lamina visceralis);

Prevertebralna fascija (fascia prevertebralis).

Prema Međunarodnoj anatomskoj nomenklaturi, druga i treća fascija vrata, respektivno, nazivaju se pravilna (fascia colli propria) i lopatično-klavikularna (fascia omoclavicularis).

Prva fascija vrata pokriva i njegovu zadnju i prednju površinu, formirajući ovojnicu za potkožni mišić vrata (m. platysma). Na vrhu ide na lice, a ispod - na područje grudi.

Druga fascija vrata pričvršćena je na prednju površinu drške prsne kosti i ključne kosti, a na vrhu - na rub donje čeljusti. Daje ostruge poprečnim nastavcima pršljenova, a sa stražnje je strane pričvršćen za njihove trnovite nastavke. Ova fascija formira slučajeve za sternokleidomastoidne (m. sternocleidomastoideus) i trapezijumske (m.trapezius) mišiće, kao i za submandibularnu pljuvačnu žlezdu. Površinski sloj fascije, koji se proteže od hioidne kosti do vanjske površine donje vilice, gust je i izdržljiv. Duboki list dostiže značajnu snagu samo na granicama submandibularnog kreveta: na mjestu pričvršćivanja za hioidnu kost, na unutrašnju kosu liniju donje čeljusti, tokom formiranja slučajeva stražnjeg trbuha digastričnog mišića i stilohioidni mišić. U predjelu maksilo-hioidnih i hioidno-jezičnih mišića olabavljena je i slabo izražena.

U submentalnom trokutu, ova fascija formira slučajeve za prednje trbuhe digastričnih mišića. Duž srednje linije, formirane šavom maksilohioidnog mišića, površinski i duboki listovi su spojeni zajedno.

Treća fascija vrata počinje od hioidne kosti, ide prema dolje, imajući vanjsku granicu lopatično-hioidnog mišića (m.omohyoideus), a dolje je pričvršćena za stražnju površinu drške grudne kosti i ključne kosti. Formira fascijalne ovojnice za sternohioidne (m. sternohyoideus), skapularno-hioidne (m. omohyoideus), sternotireoidne (m. sternothyrcoideus) i tiroidno-hioidne (m. thyreohyoideus) mišiće.

Druga i treća fascija duž srednje linije vrata rastu zajedno u razmaku između hioidne kosti i tačke koja se nalazi 3-3,5 cm iznad drške prsne kosti. Ova formacija se naziva bijela linija vrata. Ispod ove tačke, druga i treća fascija se razilaze, formirajući suprasternalni interaponeurotski prostor.Četvrta fascija je pričvršćena za vanjsku bazu lubanje na vrhu. Sastoji se od parijetalnih i visceralnih listova. Visceralni omotač čini omote za sve organe vrata (ždrijelo, jednjak, larinks, dušnik, štitnjača i paratireoidne žlijezde). Podjednako je dobro razvijen i kod dece i kod odraslih.Parijetalni list fascije je jakim ostrugama povezan sa prevertebralnom fascijom. Faringealno-vertebralne fascijalne ostruge dijele svo tkivo oko ždrijela i jednjaka na retrofaringealno i lateralno faringealno (perifaringealno) tkivo. Potonji je, pak, podijeljen na prednje i stražnje dijelove, granica između kojih je stilo-faringealna aponeuroza. Prednji dio je dno submandibularnog trokuta i spušta se do hioidnog mišića. Stražnji dio sadrži zajedničku karotidnu arteriju, unutrašnju jugularnu venu, posljednja 4 para kranijalnih nerava (IX, X, XI, XII), duboke cervikalne limfne čvorove.

Od praktične važnosti je ostruga fascije, koja se proteže od stražnjeg zida ždrijela do prevertebralne fascije, proteže se od baze lubanje do III-IV vratnih pršljenova i dijeli ždrijelni prostor na desnu i lijevu polovinu. Od granica zadnjeg i bočnog zida ždrijela do prevertebralne fascije protežu se ostruge (Charpy ligamenti) koji odvajaju faringealni prostor od stražnjeg dijela perifaringealnog prostora.Visceralni list formira fibrozne kućice za organe i žlijezde smještene u regija medijalnih trouglova vrata - ždrijelo, jednjak, larinks, dušnik, štitnjača i paratireoidne žlijezde.

Peta fascija se nalazi na mišićima kralježnice, formira zatvorene kutije za dugačke mišiće glave i vrata i prelazi na mišiće počevši od poprečnih nastavka vratnih kralježaka.

Vanjski dio prevertebralne fascije sastoji se od nekoliko ostruga koji formiraju kućišta za mišić koji podiže lopaticu, skapule mišića. Ovi slučajevi su zatvoreni i idu do lopatice i I-II rebra. Između ostruga nalaze se ćelijske pukotine (preskalenski i interskalenski prostori), gdje prolaze subklavijska arterija i vena, kao i brahijalni pleksus.

Fascija sudjeluje u formiranju fascijalne ovojnice brahijalnog pleksusa i subklavijskog neurovaskularnog snopa. U cijepanju prevertebralne fascije nalazi se cervikalni dio simpatičkog trupa. U debljini prevertebralne fascije nalaze se vertebralni, donji tiroidni, duboki i uzlazni cervikalni sudovi, kao i frenični nerv.