Koja je uloga medijastinuma. Medijastinum, opšti podaci. Liječenje malignih neoplazmi prednjeg medijastinuma
Medijastinum je dio grudnu šupljinu, ograničen odozdo dijafragmom, sprijeda - prsnom kosti, iza - torakalnom kralježnicom i vratovima rebara, sa strane - pleuralnim listovima (desna i lijeva medijastinalna pleura). Iznad manubrijuma sternuma, medijastinum prelazi u ćelijske prostore vrata. Uvjetna gornja granica medijastinuma je horizontalna ravnina koja prolazi duž gornje ivice manubrijuma sternuma. Uslovna linija povučena od mjesta pričvršćenja drške grudne kosti na njeno tijelo prema IV torakalnom kralješku dijeli medijastinum na gornji i donji. Frontalna ravan, povučena duž zadnjeg zida dušnika, dijeli gornji medijastinum na prednji i zadnji dio. Srčana vreća dijeli donji medijastinum na prednji, srednji i donji dio (slika 16.1).
U prednjem dijelu gornjeg medijastinuma nalaze se proksimalni dušnik, timusna žlijezda, luk aorte i grane koje se pružaju od njega, gornji dio gornje šuplje vene i njene glavne pritoke. U stražnjem dijelu nalazi se gornji dio jednjaka, simpatikus, vagusni nervi, torakalni limfni kanal. U prednjem medijastinumu između perikarda i sternuma nalaze se distalni dio timusne žlijezde, masno tkivo
ka, Limfni čvorovi. Srednji medijastinum sadrži perikard, srce, intraperikardijalne dijelove velikih krvnih žila, bifurkaciju dušnika i glavnih bronha, bifurkacijske limfne čvorove. U stražnjem medijastinumu, sprijeda omeđen bifurkacijom dušnika i perikarda, a iza donjeg torakalnog dijela kičme, nalaze se jednjak, silazna torakalna aorta, torakalni limfni kanal, simpatički i parasimpatikus (ves, vagus i) čvorovi.
Metode istraživanja
Za dijagnostiku bolesti medijastinuma (tumori, ciste, akutni i kronični medijastinitis) koriste se iste instrumentalne metode koje se koriste za dijagnosticiranje lezija organa koji se nalaze u ovom prostoru. Oni su opisani u odgovarajućim poglavljima.
16.1. Medijastinalne povrede
Postoje otvorene i zatvorene povrede medijastinuma i organa koji se nalaze u njemu.
Klinička slika i dijagnoza. Kliničke manifestacije zavise od prirode ozljede i od toga koji je medijastinalni organ oštećen, od intenziteta unutrašnjeg ili vanjskog krvarenja. Kod zatvorene ozljede gotovo uvijek dolazi do krvarenja sa stvaranjem hematoma, što može dovesti do kompresije vitalnih organa (prvenstveno vena tankih stijenki medijastinuma). Kada dođe do rupture jednjaka, traheje i glavnih bronha, razvija se medijastinalni emfizem i medijastinitis. Klinički, emfizem se manifestuje intenzivnim bolom iza grudne kosti, karakterističnim crepitusom u potkožnom tkivu prednje površine vrata, lica i rjeđe zida grudnog koša.
Dijagnoza se postavlja na osnovu podataka anamneze (razjašnjenja mehanizma ozljede), redoslijeda razvoja simptoma i podataka objektivnog pregleda, identifikacije simptoma karakterističnih za oštećeni organ. At rendgenski pregled može se uočiti pomicanje medijastinuma u jednom ili drugom smjeru, širenje njegove sjene, zbog krvarenja. Značajno prosvjetljenje sjene medijastinuma je rendgenski simptom medijastinalnog emfizema.
obično u kombinaciji s oštećenjem organa medijastinuma (koje je popraćeno odgovarajućim simptomima), kao i krvarenjem, razvojem upale pluća
Rice. 16.1. Anatomija medijastinuma (šematski MOMediastinum.
slika). Tretman poslano ranije
1 - gornji prednji medijastinum; 2 - zadnji medij
nie; 3 - prednji medijastinum; 4 - srednji medijastinum. VITALNI ORGANI (SvD-
ca i pluća). Provedite antišok terapiju, u slučaju kršenja funkcije okvira prsa primijeniti umjetnu ventilaciju pluća i različite metode fiksacije. Indikacije za hirurško lečenje su kompresija vitalnih organa s oštrim kršenjem njihovih funkcija, rupture jednjaka, dušnika, glavnih bronha, velikih krvnih žila s tekućim krvarenjem.
Kod otvorenih ozljeda indicirano je kirurško liječenje. Izbor metode operacije ovisi o prirodi oštećenja određenog organa, stupnju infekcije rane i općem stanju pacijenta.
16.2. Inflamatorne bolesti
16.2.1. Descendentni nekrotizirajući akutni medijastinitis
Akutna gnojna upala medijastinalnog tkiva u većini slučajeva teče u obliku brzo progresivne nekrotizirajuće flegmone.
Etiologija i patogeneza. Najčešći je ovaj oblik akutnog medijastinitisa, koji nastaje iz akutnih gnojnih žarišta na vratu i glavi. Prosječna starost oboljeli su 32-36 godina, muškarci obolijevaju 6 puta češće od žena. Uzrok u više od 50% slučajeva je odontogena mješovita aerobno-anaerobna infekcija, rjeđe infekcija dolazi od retrofaringealnih apscesa, jatrogenih lezija ždrijela, limfadenitisa cervikalnih limfnih čvorova i akutnog tireoiditisa. Infekcija se brzo spušta duž fascijalnih prostora vrata (uglavnom duž visceralnog - iza jednjaka) u medijastinum i uzrokuje tešku nekrotizirajuću upalu tkiva potonjeg. Brzo širenje infekcije na medijastinum nastaje zbog gravitacije i gradijenta pritiska koji je rezultat usisnog djelovanja respiratornih pokreta.
Descendentni nekrotizirajući medijastinitis se razlikuje od ostalih oblika akutnog medijastinitisa po neuobičajeno brzom razvoju upalnog procesa i teškoj sepsi, koja može biti fatalna u roku od 24-48 sati.Uprkos agresivnoj hirurškoj intervenciji i modernoj antibiotskoj terapiji, mortalitet dostiže 30%.
Perforacija jednjaka (oštećenje stranim tijelom ili instrumentom tokom dijagnostičkih i terapijskih procedura), otkazivanje šavova nakon operacija na jednjaku također mogu postati izvori silazne infekcije medijastinuma. Medijastinitis koji se javlja u ovim okolnostima treba razlikovati od nekrotizirajućeg descendentnog medijastinitisa, jer predstavlja zasebnu kliničku jedinicu i zahtijeva poseban algoritam liječenja.
Klinička slika i dijagnoza. Karakteristični znaci descendentnog nekrotizirajućeg medijastinitisa su visoka tjelesna temperatura, zimica, bol lokaliziran u vratu i orofarinksu, respiratorna insuficijencija. Ponekad se javlja crvenilo i otok u predjelu brade ili na vratu. Pojava znakova upale spolja usnoj šupljini služi kao signal za početak hitnog hirurškog lečenja. Krepitus u ovom području može biti povezan s anaerobnom infekcijom ili emfizemom zbog oštećenja traheje ili jednjaka. Otežano disanje je znak ugroženog edema larinksa, opstrukcije disajnih puteva.
Rendgenski pregled pokazuje povećanje retro-
visceralni (posteriorni ezofagealni) prostor, prisustvo tečnosti ili edema u ovoj oblasti, prednji pomak dušnika, medijastinalni emfizem, izglađivanje lordoze u vratnoj kičmi. Da bi se potvrdila dijagnoza, potrebno je odmah uraditi kompjutersku tomografiju. Otkrivanje edema tkiva, nakupljanja tekućine u medijastinumu i pleuralnoj šupljini, emfizema medijastinuma i vrata omogućava vam da postavite dijagnozu i razjasnite granice infekcije.
Tretman. Brzo širenje infekcije i mogućnost razvoja sepse sa smrtnim ishodom u roku od 24-48 sati obavezuju da se liječenje započne što prije, čak i uz sumnje u pretpostavljenu dijagnozu. Potrebno je održavati normalno disanje, primijeniti masivnu antibiotsku terapiju, a indicirana je rana hirurška intervencija. Sa oticanjem larinksa i glasne žice prohodnost dišnih puteva se osigurava trahealnom intubacijom ili traheotomijom. Za antibiotsku terapiju empirijski se biraju lijekovi širokog spektra koji mogu efikasno suzbiti razvoj anaerobnih i aerobnih infekcija. Nakon utvrđivanja osjetljivosti infekcije na antibiotike, propisuju se odgovarajući lijekovi. Liječenje se preporučuje započeti penicilinom G (benzilpenicilin) - 12-20 milijuna jedinica intravenozno ili intramuskularno u kombinaciji s klindamicinom (600-900 mg intravenozno brzinom ne većom od 30 mg u 1 min) ili metronidazolom. Dobar učinak se opaža kombinacijom cefalosporina, karbopenema.
Najvažnija komponenta liječenja je operacija. Rez je napravljen duž prednje ivice m. sternocleidomastoideus. Omogućava vam da otvorite sva tri fascijalna prostora vrata. Tokom operacije, neodrživa tkiva se ekscizuju, a šupljine se dreniraju. Iz ovog reza hirurg ne može pristupiti inficiranom medijastinalnom tkivu, pa se u svim slučajevima preporučuje dodatno izvođenje torakotomije (poprečne sternotomije) radi otvaranja i dreniranja apscesa. AT poslednjih godina za drenažu medijastinuma koriste se intervencije uz pomoć video opreme. Uz hiruršku intervenciju koristi se čitav arsenal intenzivne njege. Lethality at intenzivan tretman je 20-30%
Ako uzmemo tačku gledišta kondicionala divizije medijastinuma prema prednjem i stražnjem, onda se postavlja još jedno pitanje: gdje je uvjetna granica između ova dva dijela medijastinuma? Postoje i oprečna mišljenja o ovom pitanju. Neki autori (D. N. Lubotsky, B. K. Osipov) dijele medijastinum frontalnom ravninom kroz korijen pluća, drugi [V. P. Vorobyov, R. D. Sinelnikov, Corning (Corning)] - kroz traheju i bronhije, drugi (Desev i Dumont) - kroz bifurkaciju dušnika. V. A. Fanarjyan dijeli medijastinum sa "frontalnom ravninom našeg tijela", što ne daje konkretnu ideju o tacna lokacija prolazeći uslovnu granicu medijastinuma.
Kao što je poznato, rendgenski snimak istraživanja pacijenta u bočnoj projekciji, sjena korijena pluća ima širinu približno jednaku 2-3 cm, a nalazi se nešto ispred dušnika. Stoga ostaje nejasno kroz koji dio korijenske sjene treba povući uvjetnu granicu. Osim toga, ovako obavljena podjela medijastinuma ostavila bi dušnik sa svojim limfnim čvorovima u stražnjem medijastinumu, što bi bilo u suprotnosti sa podacima anatoma.
Nije sasvim jasna i druga podjela medijastinum, naime: ako granicu povučemo kroz dušnik ili bifurkaciju, onda kroz koje odjele i identifikacijske točke?
Od svega navedeno Iznad se može vidjeti da se dosadašnje pitanje podjele medijastinuma čini prilično zbunjujućim i dezorijentirajućim za praktičare.
Međutim, na rendgenskom snimku pacijenti s različitim medijastinalnim patološkim formacijama stalno moraju rješavati ovo pitanje, određujući lokalizaciju ovih formacija. Stoga smatramo da postoji potreba da se dođe do neke vrste konsenzusa oko podjele medijastinuma, kako na osnovu topografsko-anatomskih tako i radioloških preduvjeta.
Mi vjerovati da nema posebne potrebe da se napusti najčešće mišljenje u antomiji, hirurgiji i radiologiji o podeli medijastinuma uslovnom granicom na dva glavna dela: prednji i zadnji medijastinum. Takva uslovna granica je frontalna ravnina koja prolazi duž zadnjeg zida dušnika, što je jasno vidljivo tokom transiluminacije, a na rendgenskim snimcima grudnog koša u bočnoj projekciji.
Sa takvom podjelom anterior medijastinum treba da nosi tzv. retro-sternalne prostore sa timusom i masnim tkivom koji se nalazi u njemu, srce, perikard, ascendentnu aortu, luk aopte sa glavnim granama, plućne vene i arterije, gornji šuplja vena sa svojim granama, završni dio donje šuplje vene, frenični živci, dušnik, bifurkacije dušnika i početni dijelovi glavnih bronha, prednji medijastinalni i peritraheobronhijalni (prema shemi D. A. Zhdanova) limfni čvorovi.
U stražnjem medijastinumu nalazi: jednjak, silazna aorta, torakalni limfni kanal, neparna i poluneparna vena, vagusni i celijakijski nervi, zadnji medijastinalni limfni čvorovi.
TOPOGRAFIJA ORGANA MEDIJASTA
Svrha ovoga studijski vodič- navesti međusobni raspored organa prsne šupljine, istaknuti topografske karakteristike koje su od interesa za postavljanje kliničke dijagnoze, a također dati ideju o glavnim kirurškim zahvatima na organima medijastinuma.
MEDIASTUM - dio grudnog koša, koji se nalazi između torakalnih pršljenova iza, grudne kosti sprijeda i dva lista medijastinalne pleure sa strane. Odozgo je medijastinum ograničen gornjim otvorom grudnog koša, odozdo - dijafragmom. Zapremina i oblik ovog prostora mijenjaju se tokom disanja i zbog kontrakcije srca.
Kako bi se olakšao opis relativnog položaja pojedinih organa u raznim odjelima njegov medijastinum je obično podijeljen na dijelove. Štoviše, zbog činjenice da ne postoje objektivne anatomske i fiziološke granice između ovih dijelova, to se u različitim književnim izvorima radi drugačije.
U odvojenim udžbenicima sistemske i topografske anatomije razlikuju se dva medijastinuma: prednji i zadnji. Granica između njih je frontalna ravnina povučena kroz korijen pluća.
U udžbenicima za hirurgiju možete pronaći podjelu medijastinuma na desno i lijevo. Naglašava se da je desna medijastinalna pleura susedna uglavnom venske žile, a lijevo - arterijski.
U posljednje vrijeme, u anatomskoj i kliničkoj literaturi, najčešći je opis organa prsne šupljine u sprezi s gornjim i donjim medijastinumom; zadnji, u zauzvrat se dijeli na prednju, srednju i stražnju. Ova podjela je u skladu sa međunarodnom anatomskom nomenklaturom najnovije revizije i predstavlja osnovu za prezentaciju materijala u ovom priručniku.
GORNJA DESTINACIJA (mediastinum superior) - prostor koji se nalazi između dva lista medijastinalne pleure i ograničen odozgo - gornjim otvorom grudnog koša, odozdo - ravninom povučenom između ugla grudne kosti i donjeg ruba četvrte torakalni pršljen.
Ključna struktura gornjeg medijastinuma je luk aorte (arcus aonae). Počinje na nivou druge desne sternokostalne artikulacije, podiže se za oko 1 cm, lučno se savija na lijevu stranu i spušta do nivoa Četvrti torakalni pršljen, gdje se nastavlja u silazni dio aorte. Tri velike žile počinju sa konveksne strane luka aorte (slika 1.2).
1. Deblo glave ramena (truncus brachiocephalicus) - polazi u nivou gornja ivica hrskavice drugog rebra i diže se do desnog sternoklavikularnog zgloba, gdje se dijeli na desnu zajedničku karotidnu i subklavijsku arteriju.
2. Lijeva zajednička karotidna arterija (a.carotis communis sinistra) - počinje lijevo od brahiocefaličnog stabla, ide do lijevog sternoklavikularnog zgloba i zatim se nastavlja do vrata.
3. Lijeva subklavijska arterija (a. subclavia sinistra) - od mjesta nastanka preko gornjeg otvora grudne ćelije ide do vrata.
Ispred i desno od luka aorte nalaze se sljedeće strukture:
Timusna žlijezda (tymus), koja se sastoji od dva režnja i odvojena je od drške sternuma retrosternalnom fascijom. Žlijezda dostiže maksimalnu veličinu kod djece, a zatim prolazi kroz involuciju.U nekim slučajevima gornja granica timus može proći na vratu, donji - u prednjem medijastinumu;
Brahiocefalne vene (vv. brachiocephalicae) - leže iza timusne žlezde. Ove žile nastaju u donjem dijelu vrata kao rezultat spajanja unutrašnje jugularne i subklavijske vene. Lijeva brahiocefalna vena je tri puta duža od desne i prelazi gornji medijastinum odozgo prema dolje, slijeva nadesno. Na desnom rubu prsne kosti, na nivou hrskavice prvog rebra, spajaju se brahiocefalne vene, što rezultira stvaranjem gornje šuplje vene;
Gornja šuplja vena (v. cava superior) - spušta se duž desne ivice grudne kosti do drugog interkostalnog prostora, gdje ulazi u perikardijalnu šupljinu;
Desni frenični nerv (n. phrenicus dexter) - ulazi u gornji medijastinum između desnog subklavijske vene i arterija, spušta se duž lateralne površine brahiocefalne i gornje šuplje vene, a zatim leži ispred korijena pluća;
Brahiocefalni limfni čvorovi (nodi lymphatici brachiocephalici) nalaze se ispred istoimenih vena, prikupljaju limfu iz timusa i štitne žlijezde, te perikarda.
Prednje i lijevo od luka aorte su:
Lijeva gornja interkostalna vena (v. intercostalis superior sinistra), prikuplja krv iz gornja tri interkostalna prostora i teče u lijevu brahiocefaličnu venu;
Lijevi frenični nerv (n. phrenicus sinister) - ulazi u gornji medijastinum u procjepu između lijeve zajedničke karotidne i subklavijske arterije, prelazi lijevu brahiocefaličnu venu iza, a zatim leži ispred korijena pluća;
Lijevi vagusni nerv (n.vagus sinister) - uz luk aorte i presijeca se sa freničnim živcem koji se nalazi iza njega.
Iza luka aorte nalaze se: - dušnik (dušnik) - ide u vertikalnom smjeru, odstupajući nešto udesno od srednje linije. Na nivou četvrtog torakalnog pršljena, traheja se deli na dva glavna bronha;
Jednjak (oesophageus) je u direktnom kontaktu sa desnom medijastinalnom pleurom, koja se nalazi iza traheje i anteriorno od tela pršljenova, od kojih je odvojen prevertebralnim lepkovima čavrljanja i intratorakalne fascije;
Desni vagusni nerv (n. vagus dexter) - ulazi u gornji medijastinum ispred subklavijske arterije, na čijem donjem rubu iz i-it polazi desni povratni laringealni živac. Zatim se n.vagus iza brahiocefalne vene približava bočnom zidu dušnika duž kojeg se usmjerava prema korijen pluća;
Lijevi rekurentni laringealni živac (n. laryngeus recarrens sinister) - počinje od nerva vagusa, prvo se savija oko luka aorte odozdo, a zatim se diže do vrata u žlijebu između dušnika i jednjaka. Iritacija laringealnog živca s aneurizmom luka aorte ili sa sifilitičkom lezijom njenog zida objašnjava prisutnost promuklosti kod takvih pacijenata i dugotrajnog suhog kašlja. Slični simptomi se mogu uočiti i kod raka pluća zbog iritacije živca povećanim limfnim čvorovima.
Torakalni kanal (ductus thoracius) - prolazi lijevo od jednjaka i u predelu vrata se uliva u lijevi venski ugao (spoj unutrašnje jugularne i subklavijske vene);
Paratrahealni limfni čvorovi (nodi lymphatici paratracheales) - nalaze se oko dušnika i sakupljaju limfu iz gornjih i donjih traheobronhijalnih limfnih čvorova.
Prednji medijastinum (mediastinum anterior) - nalazi se ispred perikarda i ograničen odozgo - ravninom koja povezuje ugao grudne kosti sa donjim rubom tijela četvrtog torakalnog pršljena, ispod - dijafragmom, sprijeda - s grudne kosti. Pored rastresitih vlakana, sadrži:
Perirudinalni limfni čvorovi (nodi lymphatici parasternales) - nalaze se duž a. thoracica interna i sakupljanje limfe iz mliječne žlijezde (medijalni donji kvadrant), gornje trećine anterolateralnog trbušnog zida, dubokih struktura prednjeg zida grudnog koša i gornje površine jetre;
-
gornji dijafragmalni limfni čvorovi (nodi lymphatici superiores) - nalaze se u podnožju xiphoidnog nastavka i prikupljaju limfu s gornje površine jetre i prednje dijafragme.
OD 
SREDNJI SREDNJI (medijastinum medij) - uključuje perikard, desni i lijevi frenični nervi, perikardijalne frenične arterije i vene.
Perikard (perikard) - sastoji se od dva lista: spoljašnjeg - fibroznog (pericardium fibrosum) i unutrašnjeg - seroznog (pericardium serosum). Zauzvrat, serozni perikard je podijeljen na dvije ploče: parijetalnu, koja oblaže fibrozni perikard iznutra, i visceralnu, koja pokriva žile i srce (epikard). Slobodni prostor između dvije ploče perikarda serozuma naziva se perikardijalna šupljina i normalno je ispunjen malom količinom serozne tekućine.
Perikard sadrži sljedeće strukture.
Srce (cor), koje je projektovano na prednju površinu grudnog koša između četiri tačke koje se nalaze: prva - na nivou hrskavice desnog trećeg rebra, 1 - 1,5 centimetara od ivice grudne kosti; drugi - na nivou hrskavice lijevog trećeg rebra, 2 - 2,5 centimetra od ivice grudne kosti; treći - na nivou desne šeste sternokostalne artikulacije i četvrti - u petom interkostalnom prostoru na udaljenosti od 1 - 1,5 cm medijalno od lijeve srednjeklavikularne linije.
Uzlazni dio aorte (pars ascendens aortae) - počinje od lijeve komore na nivou hrskavice trećeg rebra lijevo od grudne kosti, diže se do hrskavice drugog rebra, gdje nakon izlaska iz perikarda šupljine, nastavlja se u luk aorte (slika 3).
Donji segment gornje šuplje vene, koji nakon ulaska u perikard na nivou 2. interkostalnog prostora, završava u desnoj pretkomori.
Plućno deblo (truncus pulmonalis) - počinje od desne komore i ide s desna na lijevo, sprijeda prema nazad. U ovom slučaju, trup je prvo ventralno, a zatim nešto lijevo od ascendentne aorte. Izvan perikarda, ispod luka aorte nalazi se bifurkacija plućnog stabla (bifurcatio trunci pulmonalis). Plućne arterije koje počinju na ovom mjestu šalju se do kapija pluća. U ovom slučaju, lijeva plućna arterija prolazi ispred silaznog dijela aorte, desna - iza gornje šuplje vene i uzlaznog dijela aorte. Bifurkacija plućnog stabla povezana je s donjom površinom luka aorte uz pomoć arterijskog ligamenta, koji je u fetusu funkcionalna žila - arterijski (botalni) kanal.
Plućne vene (vv. pulmonales) - ulaze u perikardijalnu šupljinu ubrzo nakon izlaska iz kapije pluća i završavaju u lijevom atrijumu. U ovom slučaju, dvije desne plućne vene prolaze posteriorno od gornje šuplje vene, dvije lijeve - ventralno do silaznog dijela aorte.
Frenični živci u srednjem medijastinumu prolaze, respektivno, između desne i lijeve medijastinalne pleure s jedne strane i perikarda s druge strane. Nervi prate perikardne dijafragmalne žile. Arterije su grane unutrašnjih torakalnih arterija, vene su pritoke w. ihoracicae, internae. U skladu s međunarodnom anatomskom nomenklaturom, u perikardijalnoj šupljini razlikuju se dva sinusa:
Poprečni (sinus transversus), omeđen sprijeda aortom i plućnim trupom, iza - lijevom pretkomorom, desnom plućnom arterijom i gornjom šupljom venom (slika 4);
Kosi (sinus obliquus), omeđen sprijeda lijevom pretkomorom, iza parijetalnom pločom seroznog perikarda, odozgo i lijevo lijevom plućnom venom, odozdo i desno donjom šupljom venom (Sl. 5).
U kliničkoj literaturi opisan je treći sinus perikarda, koji se nalazi na mjestu prijelaza njegovog prednjeg zida u donji.
ZADNJI MEDIASTUM (mediastinum posierius) - pozadi ograničen telima petog do dvanaestog torakalnog pršljena, sprijeda - perikardom, bočno - medijastinalnom pleurom, dolje - dijafragmom, gore - ravninom koja spaja ugao sternum sa donjim rubom četvrtog torakalnog pršljena. ključna struktura stražnji medijastinum je silazni dio aorte (pars desdendens aortae), koji leži prvo na lijevoj strani tijela pršljenova, a zatim se pomiče na srednju liniju (slika 6). Iz descendentne aorte polaze sljedeće žile:
Perikardijalne grane (rr. pericardiaci) - opskrbljuju krvlju stražnji dio perikarda;
Bronhijalne arterije (aa. bronhiole) - opskrbljuju krvlju zid bronha i plućno tkivo;
Arterije jednjaka (aa.oesophageales) - dovode krv u zid torakalni jednjak
Medijastinalne grane (rr. mediastinales) - opskrbljuju krvlju limfne čvorove i vezivno tkivo medijastinuma;
Stražnje interkostalne arterije (aa. inrercosiales posreriores) - prolaze u interkostalnim prostorima, opskrbljuju krvlju kožu i mišiće leđa, kičmene moždine, anastomoziraju s prednjim interkostalnim arterijama;
Gornja frenička arterija (a. phrenica superior) - grane se na gornjoj površini dijafragme.
Sljedeće strukture se nalaze oko descendentne aorte.
Desno i lijevo glavni bronh i (bronchus principalis dexter et sinister) - počinje od bifurkacije traheje na nivou donjeg ruba četvrtog torakalnog pršljena. Lijevi glavni bronh polazi pod uglom od 45 ° u odnosu na srednju ravninu i ide iza luka aorte do hiluma pluća. Desni glavni bronh polazi od traheje pod uglom od 25° u odnosu na srednju ravan. Kraći je od lijevog glavnog bronha i većeg je prečnika. Ova okolnost objašnjava mnogo češći ulazak stranih tijela u desni bronh u odnosu na lijevi.
Jednjak (oesophageus) - leži prvo iza lijevog atrijuma i desno od silaznog dijela aorte. U donjoj trećini medijastinuma, jednjak prelazi aortu ispred, pomiče se od nje do lijeva strana i određuje se unutar trokuta jednjaka, čije su granice: ispred perikarda, iza - silazni dio aorte, ispod - dijafragma. Na prednjoj i stražnjoj površini jednjaka nalazi se ezofagusni pleksus (plexus oesophagealis), u čijem formiranju učestvuju dva vagusna živca, kao i grane torakalnih čvorova simpatičkog stabla.
Rentgenske i endoskopske studije otkrivaju brojna suženja torakalnog jednjaka povezana s bliskom interakcijom njegovog zida sa susjednim organima. Jedan od njih odgovara luku aorte, drugi - raskrižju jednjaka s lijevim glavnim bronhom. Proširenje lijevog atrijuma također može uzrokovati promjenu u lumenu jednjaka kada se napuni radionepropusnom tvari.
Azygos vena (v. azygos) - počinje u trbušnoj šupljini, prolazi u stražnjem medijastinumu desno od tijela pršljenova do nivoa Th4, obilazi desni glavni bronh i ulijeva se u gornju šuplju venu izvan perikardijalne šupljine. Njegove pritoke su sve zadnje interkostalne vene desne strane, kao i bronhijalne, ezofagealne i medijastinalne vene.
Polu-neparna vena (v. hemiazygos) – počinje u retroperitonealnom prostoru. U stražnjem medijastinumu prolazi iza silaznog dijela aorte, na nivou 7-8 torakalnih pršljenova odstupa na desnu stranu i ulijeva se u nesparenu venu. Pritoke poluazigotne vene su pet donjih (lijevih) interkostalnih vena, ezofagealna, medijastinalna i pomoćna poluazigotna vena.
Dodatna polu-neparna vena (V hemiazygos accessoria) - spušta se sa lijeve strane kičmenog stuba. U njega se ulijevaju prvih 5-6 stražnjih (lijevih) interkostalnih vena.
Torakalni kanal (ductus thoracicus) - počinje u retroperitonealnom prostoru. U stražnjem medijastinumu prolazi između nesparene vene i silaznog dijela aorte do nivoa šestog - četvrtog torakalnog pršljena, gdje odstupa ulijevo, prelazi preko jednjaka iza i nastavlja se u gornji medijastinum.
Operacije na organima medijastinuma izvode se prema sljedećim indikacijama:
1. Tumori timusa, štitaste i paratiroidne žlezde, kao i tumori neurogene prirode.
Tumori timusa najčešće se nalaze ispred luka aorte i baze srca. Uočava se vrlo rana invazija ovih tumora u zid gornje šuplje vene, pleure i perikarda. Kompresija lijeve brahiocefalne i gornje šuplje vene timomom zauzima drugo mjesto po učestalosti nakon opstrukcije ovih žila metastazama kod raka pluća.
Kod retrosternalne strume, žljezdano tkivo štitne žlijezde najčešće se nalazi u procjepu, ograničeno odozdo desnim glavnim bronhom, bočno medijastinalnom pleurom, sprijeda gornjom šupljom venom, medijalno desnim vagusnim živcem, dušnikom i ascendentnu aortu.
Tumori neurogene prirode najčešći su primarni tumori medijastinuma. Gotovo svi su povezani sa stražnjim medijastinumom i formirani su od simpatičkog trupa ili interkostalnih živaca. U nekim slučajevima, ovi tumori se pojavljuju u vratu, a zatim se spuštaju u gornji medijastinum. Zbog činjenice da se tumori formiraju u blizini intervertebralnih otvora, mogu ući u kičmeni kanal, uzrokujući kompresiju kičmene moždine.
Kao operativni pristup prilikom uklanjanja tumora medijastinuma koriste se:
Donji cervikalni rez;
Medijanska sternotomija;
Interkostalna torakotomija.
2. Medijastinitis. Nastaju, u pravilu, kao rezultat širenja infekcije iz ćelijskih prostora vrata ili prilikom perforacije jednjaka.
Otvaranje i drenaža apscesa gornjeg medijastinuma vrši se lučnim rezom kože na vratu iznad drške sternuma (suprasternalna medijastinotomija) stvaranjem kanala iza grudne kosti. Rez se može napraviti duž prednjeg ruba sternokleidomastoidnog mišića, nakon čega slijedi otvaranje ovojnice neurovaskularnog snopa ili periezofagealnog staničnog prostora.
Drenaža prednjeg medijastinuma vrši se kroz rez duž srednje linije anterolateralnog zida abdomena. Otvaranje apscesa vrši se nakon disekcije dijafragme, bez narušavanja integriteta peritoneuma.
Otvaranje apscesa zadnjeg medijastinuma vrši se sa strane trbušne šupljine (transabdominalna medijastinotomija) ili nakon izvođenja lateralne torakotomije u VII lijevom interkostalnom prostoru (transpleuralna medijastinotomija).
3. Perikarditis. Karakterizira ga upala visceralnih i parijetalnih ploča seroznog perikarda, koja nastaje kao posljedica bakterijske ili virusne infekcije, reumatizma ili uremije. Perikarditis može dovesti do tamponade srca. Perikardijalna punkcija (Larreyeva metoda) koristi se za uklanjanje tekućine i sprječavanje tamponade.
Pacijentu u polusjedećem položaju, duga igla se ubrizgava u ugao između baze xiphoidnog nastavka i hrskavice gornjeg rebra. Štaviše, igla je orijentisana okomito na površinu anterolateralnog zida abdomena.Nakon prolaska igle do dubine od 1,5 cm, ona se spušta i pod uglom od 45° prema površini tela napreduje prema gore paralelno sa zadnjom površine sternuma dok ne prodre u anteroinferiorni sinus perikarda.
4. Rane srca. Rana se šije nodalnim (linearna rana) ili u obliku slova U (razderana rana) svilenim šavovima, zaobilazeći endokard i koronarne žile. Rubovi perikarda su spojeni rijetkim šavovima, pleuralna šupljina je drenirana.
5. Pored navedenih slučajeva rade se i operacije na organima medijastinuma:
Za zaustavljanje krvarenja uzrokovanog traumom ili za ispravljanje vaskularnih defekata (stenoza, aneurizma);
S tumorom, traumom ili kongenitalnim malformacijama jednjaka;
Što se tiče urođenih i stečenih srčanih mana, kao i kod akutne i hronične koronarne insuficijencije.
Stražnji medijastinum uključuje organe koji se nalaze iza respiratorne cijevi (sl. 120, 121). Sadrži jednjak, silaznu aortu, nesparene i poluneparne vene, donji dio vagusni nervi i torakalni limfni kanal.
Rice. 120. Topografija medijastinalnih organa na horizontalnim rezovima.
1 - truncus sympathicus; 2 - pleuralna fisura; 3 - torakalni limfni kanal; 4-a. subclavia sinistra; 5 - br. vagus; 6-a. carotis communis sinistra; 7-n. phrenicus; S-v. brachiocephalica sinistra; 9 - ključna kost; 10 - grudna kost; 11 - truncus brachiocephalicus; 12-v. brachiocephalica dextra; 13 - dušnik, - 14 - jednjak; 15 - luk aorte; 16 - šupljina srčane košulje; 17-v. cava superior; 18-v. azygos; 19 - silazna aorta; 20 - aorta sa svojim zaliscima; 21 - desna komora; 22- desna pretkomora; 23 - leva pretkomora sa plućnom venom.
Rice. 121. Topografija organa zadnjeg medijastinuma.
1-a. carotis communis; 2 - jednjak; 3 - br. recidivi; 4 - br. vagus; 5-a. subclavia; 6 - luk aorte; 7 - vilica dušnika; 8 - torakalna aorta; 9 - abdominalni jednjak; 10-a. coeliaca; 11 - dijafragma; 12 - limfni čvorovi; 13 - I rebro; - traheja; 15 - grkljan; 16-v. azygos; 17 - torakalni limfni kanal.
Ezofagus(jednjak) počinje od VI vratnog pršljena i završava se na XI-XII torakalnom pršljeniku. Torakalna regija obuhvata dio organa od I do XI torakalnog pršljena, dužina torakalnog dijela je 16-20 cm.Jednjak formira krivine. Gornja, ili lijeva, krivina slijedi do III torakalnog pršljena; u visini IV pršljena zauzima srednji položaj, a zatim skreće udesno, da bi se ponovo pomerio ulevo u nivou X torakalnog pršljena. U grudnoj šupljini jednjak ima dva suženja: srednju (gornja je bila na početku cervikalne regije) ili grudna, prečnika 14 mm, u visini IV torakalnog pršljena, što odgovara do nivoa luka aorte, a donji ili dijafragmatični, koji odgovara otvoru na dijafragmi. (XI torakalni pršljen), prečnika 12 mm. Jednjak leži na kralježnici iza dušnika, ali u nivou IV torakalnog pršljena, idući prema dolje, postepeno odstupa naprijed, a kod dijafragme i nešto ulijevo. Kao rezultat toga, jednjak mijenja položaj u odnosu na descendentnu aortu: prvo leži desno od nje, a zatim se ispostavi da se nalazi ispred. Ispod bifurkacije traheje ispred jednjaka su zadnji zid lijevom atrijumu i ispod perikarda, ograničavajući kosi sinus šupljine srčane košulje. Na lijevoj strani iznad descendentne aorte, njen luk i subklavijska arterija su uz jednjak. Na desnoj strani se nalazi pleura medijastinuma. Istovremeno, u nekim slučajevima, u obliku džepova, može ući na stražnju površinu jednjaka kako u njegovom gornjem tako iu donjem dijelu. Iza jednjaka je torakalni limfni kanal, u srednjem dijelu medijastinuma desno iza njega dolazi neparna vena, au donjem dijelu lijevo - aorta.
Torakalni jednjak se opskrbljuje krvlju iz grana descendentne aorte, bronhijalnih i interkostalnih arterija. Venski odliv se dešava kroz štitastu, nesparene, polu-neparne vene u gornju šuplju venu i kroz želučane vene u sistem portalna vena. Limfni putevi odvode limfu u čvorove: duboke cervikalne, subklavijske, trahealne, bifurkacije dušnika, stražnji medijastinum, čvorove želuca i celijakija arterija. Jednjak inerviraju ogranci simpatičkog i vagusnog živca.
Nesparene i polu-neparne vene(vv. azygos et hemiazygos) su nastavak uzlaznih lumbalnih vena koje prolaze kroz dijafragmu između njenih unutrašnjih i srednjih nogu.
Nesparena vena prati desno od jednjaka (može izaći iz njega u visini VI-IX torakalnih pršljenova), u nivou IV torakalnog pršljena, savija se kroz desni bronh i uliva se u gornju šuplju venu. . Prima 9 interkostalnih vena, vene medijastinuma, bronha i jednjaka. Poluneparna vena ide duž prednje površine tela pršljenova, u visini VIII torakalnog pršljena skreće udesno i nakon prolaska iza jednjaka spaja se sa nesparenom venom. Iz gornjih dijelova medijastinuma, pomoćna vena se ulijeva u polu-neparnu venu. Interkostalne vene odgovarajuće strane ulaze u ove vene. Nesparena vena je anastomoza između gornje i donje šuplje vene, što je važno za kongestiju donje šuplje vene. Nesparena vena je takođe povezana sa sistemom portalne vene kroz želučane vene i vene jednjaka.
torakalni limfni kanal(ductus thoracicus) počinje u nivou I-II lumbalnih pršljenova, gdje se u polovini slučajeva nalazi produžetak (cisterna chyli), u koji se spajaju dva lumbalna limfna stabla i žile iz crijeva. U medijastinumu prolazi trup aortni otvor u dijafragmi i nalazi se ovdje iza i nešto desno od aorte, spojen sa desna noga dijafragme; kontrakcija nogu tokom pokreta dijafragme pospješuje kretanje limfe kroz kanal. U medijastinumu slijedi između nesparene vene i descendentne aorte, prekrivene sprijeda jednjakom. U visini petog torakalnog pršljena, vod postupno odstupa lijevo od srednje linije tijela i prati ušće lijeve jugularne i subklavijske vene. U početku je bliže desnoj pleuri, au gornjim dijelovima - lijevoj pleuri. To objašnjava nastanak hilotoraksa (izljev limfe u pleuralnu šupljinu) na desnoj strani kada je torakalni kanal ozlijeđen u donjim dijelovima medijastinuma i na lijevoj strani s ozljedama u njegovim gornjim dijelovima. Interkostalne limfne žile, bronhomedijastinalno stablo, koje prikuplja limfu iz organa lijeve polovine grudnog koša, ulijevaju se u torakalni kanal.
Torakalna silazna aorta(aorta descendens) dužine 16-20 cm pruža se od IV do XII torakalnog pršljena, gde, probijajući dijafragmu, ulazi u trbušne duplje. Od njegove stražnje površine polazi 9-10 pari interkostalnih arterija (aa. intercostales), a od prednje površine polaze gornje frenične arterije (aa. phrenicae superiores), bronhijalne, ezofagealne, arterije srčane košulje i medijastinuma. Silazna aorta se graniči: u gornjem, prednjem dijelu sa lijevim bronhom i srčanom košuljom, desno s jednjakom i torakalnim kanalom, lijevo s medijastinalnom pleurom i pozadi sa poluneparnom venom i kralježnicom; u donjem dijelu sprijeda i s jednjakom, desno - s nesparenom venom i medijastinalnom pleurom, lijevo - s medijastinalnom pleurom i pozadi - s torakalnim kanalom i kralježnicom.
vagusni nervi(nn. vagi) desne i lijeve strane imaju nezavisnu topografiju. Desni živac, prolazeći između subklavijskih žila, ulazi u grudnu šupljinu. Prativši ispred subklavijske arterije, daje ispod nje rekurentnu granu, koja se vraća na vrat. Dalje, vagusni nerv prati desni bronh, a približavajući se jednjaku u nivou V torakalnog pršljena, nalazi se na njegovoj stražnjoj površini. Lijevi vagusni nerv prelazi iz vrata u grudnu šupljinu između zajedničke karotidne i subklavijske arterije, zatim prelazi aortni luk naprijed, izlazi dalje od lijevog bronha, a zatim iz nivoa VIII torakalnog pršljena prati prednju površinu jednjak. Prolazeći luk aorte, odaje lijevi povratni nerv, koji se, zaokružujući luk odozdo i iza, uzdiže do vrata duž lijevog traheoezofagealnog žlijeba. Unutar medijastinuma od vagusnih nerava polaze sljedeće grane: prednja i stražnja bronhijalna, ezofagealna, srčana košulja.
simpatična debla(trunci sympatici) kao nastavak cervikalnih stabala u grudnoj šupljini nalaze se na bočnim stranama tijela pršljenova, odnosno glava rebara. Unutar medijastinuma imaju 10-11 čvorova. Od svakog čvora do interkostalnih nerava postoje grane koje povezuju simpatički nervni sistem sa životinjom - rami communicantes. Od V-IX torakalnih čvorova formiraju se veliki splanhnički nervi (n. splanchnici major), od X-XI torakalnih čvorova - mali splanhnički nervi (n. splanchnici minoris) i od XII torakalnih čvorova - nespareni ili treći, splanhnički nervi (n. splanchnici imus, s. tertius). Svi ovi živci, prolazeći kroz rupe u dijafragmi, formiraju se u trbušnoj šupljini nervnih pleksusa. Prvi formiraju solarni pleksus, drugi formiraju solarni i bubrežni pleksus, a treći formiraju bubrežni pleksus. Osim toga, male grane polaze od graničnih debla do nervnih pleksusa aorte, jednjaka i pluća.
Medijastinumje kompleks organa sprijeda omeđen drškom i tijelom grudne kosti, iza - tijelima torakalnih pršljenova, sa strane - medijastinalnom pleurom, odozdo - dijafragmom, na vrhu - uslovna ravan koja prolazi kroz gornji torakalni otvor. U praksi, gornja granica izostaje zbog prolaska velikih krvnih žila i živaca ovdje, jednjaka i dušnika, kao i zbog direktne komunikacije retrovisceralnog i pretrahealnog ćelijskog prostora vrata s tkivom prednjeg i stražnjeg medijastinuma. .
Frontalna ravnina koja prolazi kroz stražnju površinu korijena pluća, medijastinum se konvencionalno dijeli na prednju i stražnju.
Rice. 43. Pogled na medijastinum sa desne strane pleuralna šupljina.
Uklonjena desna strana grudnog koša i desno plućno krilo.
U prednjem medijastinumu su: srce, okruženo perikardom, a iznad njega (sprijeda prema nazad) timusna žlijezda (ili je zamjenjuje masno tkivo), brahiocefalna i gornja šuplja vena, terminalna nesparena vena, frenični nervi, limfni čvorovi, ascendentna aorta, luk aorte sa arterijama koje izlaze iz nje, plućni trup, arterije i vene, traheja i glavni bronhi.
U stražnjem medijastinumu nalaze se: torakalna aorta, jednjak, neparne i poluneparne vene, torakalni kanal, torakalni dio simpatičkog stabla, limfni čvorovi. Vagusni nervi u gornjem dijelu grudnog koša nalaze se u prednjem medijastinumu, odakle se spuštaju i vraćaju u jednjak i prelaze u stražnji medijastinum.
U medijastinumu, pored gore navedenih velike arterije, proći još mnogo male arterije na organe, sudove, nerve i limfne čvorove medijastinuma. odliv venska krv iz organa medijastinuma nastaje duž istoimenih vena sa arterijama u brahiocefaličnu, gornju šuplju venu, nesparene, poluneparne i dodatne poluneparne vene.
Odljev limfe iz organa medijastinuma i pluća provodi se u brojnim prednjim i stražnjim medijastinalnim čvorovima, plućnim čvorovima koji se nalaze u blizini traheobronhalnog stabla - sve su to čvorovi visceralne grupe. Potonji su povezani s parijetalnim, ili parijetalnim, čvorovima koji se nalaze ispred (nodi lymphatici parasternales) i iza (interkostalni i paravertebralni čvorovi).
Prednji medijastinalni čvorovi (nodi lymphatici mediastinales anteriores) u donjem dijelu medijastinuma predstavljeni su dijafragmatskim čvorovima (nodi lymphatici phrenici), među kojima se izdvajaju preperikardijalni čvorovi (po 2-3 čvora na ksifoidnom nastavku i na mjestu vezivanja dijafragme za VII rebro ili njegovu hrskavicu) i lateroperikardijalni čvorovi (po 1-3 čvora na mjestima penetracije nn. phrenici u dijafragmu). U gornjem dijelu medijastinuma, prednji medijastinalni čvorovi nalaze se u obliku desnog i lijevog vertikalnog lanca i poprečnog lanca koji ih povezuje. Čvorovi poprečnog lanca nalaze se duž gornjeg i donjeg ruba lijeve brahiocefalne vene. Desni lanac se sastoji od 2-5 čvorova koji leže na prednjoj površini desne brahiocefalne i gornje šuplje vene, umetnutih na putu limfnog toka iz srca i desnog pluća. Ovi čvorovi su povezani sa levim vertikalnim lancem čvorova i sa desnim laterotrahealnim i donjim dubokim cervikalnim čvorovima. Limfa iz desnih prednjih medijastinalnih limfnih čvorova teče kroz jednu ili više žila (desno prednje medijastinalno limfno stablo) u desno jugularno ili subklavijsko stablo, rjeđe u jedan od donjih dubokih cervikalnih čvorova i vrlo rijetko direktno u venu. Lijevi lanac čvorova počinje od arterijskog ligamenta velikim limfnim čvorom i, prelazeći preko luka aorte, duž vagusnog živca, leži sprijeda. bočna površina lijevo zajedničko karotidna arterija. Iz čvorova limfa teče u cervikalni dio torakalnog kanala.
Rice. 44. Pogled na žile, živce i organe medijastinuma sa strane desne pleuralne šupljine.
Isto kao na sl. 43. Pored toga, uklonjena je medijastinalna i dijafragmatska pleura i dio medijastinalnog tkiva.
Limfni čvorovi koji se nalaze u blizini traheobronhalnog stabla predstavljeni su u nekoliko grupa: unutar pluća - nodi lymphatici pulmonales; na vratima pluća - nodi lymphatici broncho-pulmonales; duž površine glavnih bronha u plućnim korijenima - nodi lymphatici tracheobronchiales superiores; ispod bifurkacije dušnika između početnih dijelova glavnih bronha - nodi lymphatici tracheobronchiales inferiores (bifurkacijski čvorovi); duž traheje - nodi lymphatici tracheales, koji se sastoji od laterotrahealnih, paratrahealnih i retrotrahealnih čvorova.
Desno laterotrahealno Limfni čvorovi, uključujući 3-6, nalaze se desno od traheje iza gornje šuplje vene duž dužine od luka nesparene vene do subklavijske arterije. Lijevi laterotrahealni čvorovi, broji 4-5, leže duž lijevog povratnog laringealnog živca. Nestalni retrotrahealni čvorovi nalaze se na putu limfnih sudova, kroz koje se limfa iz donjih traheobronhalnih čvorova uliva u desne laterotrahealne čvorove. U gornjim desnim laterotrahealnim čvorovima, koso prelazeći dušnik, šalje se i većina eferentnih sudova iz lijevog laterotrahealnog čvora u koje se usmjerava limfni tok iz lijevog pluća, dušnika i jednjaka. Manji dio eferentnih žila ovih čvorova ulijeva se u cervikalni dio torakalnog kanala ili se približava donjim dubokim cervikalnim čvorovima. Tako su desni laterotrahealni čvorovi glavna stanica limfe oba pluća, traheje i jednjaka. Od njih nastaje jedan ili dvostruki desni stražnji truncus bronchomediastinalis, koji ide gore i lateralno iza desne brahiocefalne i unutrašnje jugularne vene, a ponekad i iza brahiocefalnog trupa, desne zajedničke karotidne ili subklavijske arterije. Ovo limfno stablo se uliva u truncus jugularis ili u jedan od donjih dubokih cervikalnih čvorova, rjeđe u truncus suhclavius ili u venu.
Stražnji medijastinalni limfni čvorovi (nodi lymphatici mediastinales poste-riores) su paraezofagealni (2-5 čvorova), interaortoezofagealni (1-2 čvora), smješteni na nivou donjih plućnih vena i nestalni čvorovi blizu dijafragme u blizini aorte i jednjaka. Prisutnost brojnih veza između čvorova medijastinuma i mogućnost (pod određenim uvjetima) protoka limfe u istim žilama u suprotnim smjerovima stvaraju opsežne kolateralne puteve koji povezuju kroz čvorove medijastinuma početni i završni segment torakalnog kanala, torakalni kanal i desni limfni kanal ili njegovi korijeni, čvorovi grudnog koša i čvorovi donjih dijelova vrata.
Nervi medijastinuma su složeni pojedinačni kompleks koji se sastoji od intraorganskih i ekstraorganskih nervnih formacija ( nervnih završetaka, čvorovi, pleksusi, pojedinačni nervi i njihove grane). U inervaciji medijastinalnih organa učestvuju frenični, vagusni, simpatički i kičmeni nervi.
Frenični nervi (pp. phrenici) su grane cervikalnog pleksusa i usmereni su ka abdominalnoj opstrukciji kroz prednji medijastinum (sl. 44, 46).
Desni frenični nerv gornji dio Medijastinum se nalazi između početka subklavijske vene i arterije, lociran lateralno od vagusnog živca. Ispod, sve do dijafragme, sa vanjske strane, živac se nalazi uz medijastinalnu pleuru, iznutra - na bočnu površinu desne brahiocefalne i gornje
šuplja vena, perikard i lateralna površina donje šuplje vene.
Lijevi frenični nerv se u početku nalazi između lijeve subklavijske vene i arterije. Ispod, do same dijafragme, na bočnoj strani, živac se nalazi uz lijevu medijastinalnu pleuru. Na medijalnoj strani živca nalaze se: lijeva zajednička karotidna arterija, aortni luk i lijeva bočna površina perikarda. Na vrhu srca, živac ulazi u dijafragmu. Prilikom podvezivanja ductus arteriosus, lijevi frenični živac služi kao vodič za inciziju medijastinalne pleure. Rez se pravi 1-1,5 cm iza živca. Od freničnih živaca u medijastinumu, osjetljive grane odlaze do pleure, timusne žlijezde, do brahiocefalične i gornje šuplje vene, unutrašnje torakalna arterija, perikarda, plućnih vena, visceralne pleure i pleure korijena pluća.
Desni vagusni nerv ulazi u grudni koš, koji se nalazi na prednjoj površini početnog dijela desne subklavijske arterije i iza desne brahiocefalne vene. Idući prema dolje i medijastinalno medijastinalno od medijastinalne pleure, živac prelazi preko brahiocefaličnog trupa i dušnika koso s vanjske strane i leži iza korijena desnog pluća, gdje se približava jednjaku, a zatim ide duž njegove stražnje ili posterolateralne površine.
Lijevi vagusni nerv ulazi u grudni koš, lociran lateralno od lijeve zajedničke karotidne arterije, anteriorno od lijeve subklavijske arterije, posteriorno od lijeve brahiocefalne vene i medijastinalno od medijastinalne pleure. Krećući se prema dolje i nazad, živac prelazi luk aorte i leži iza korijena lijevog pluća i anteriorno od silazne aorte, zatim skreće na medijalnu stranu, približava se jednjaku i leži na njegovoj prednjoj ili lijevoj anterolateralnoj površini.
Rice. 45. Pogled na medijastinum sa strane lijeve pleuralne šupljine. Uklonjena lijeva strana grudnog koša i lijevo plućno krilo.
U gornjem medijastinumu, oba vagusna nerva su jednostruka stabla. Na nivou korijena pluća, a ponekad iznad ili ispod njih, oba živca su podijeljena na 2-3, a ponekad i više grana, koje se, spajajući se jedna s drugom, formiraju oko jednjaka. pleksus esophageus. U donjem dijelu torakalnog jednjaka, grane pleksusa se spajaju i formiraju prednje i stražnje horde ( truncus vagalis anterior i posterior), prolazeći zajedno s jednjakom kroz hiatus esophageus dijafragme. Ova debla su najčešće jednostruka, ali mogu biti dvostruka, trostruka ili se sastoje od većeg (do 6) broja grana.
U grudnoj šupljini od vagusnih nerava odlaze brojne grane. Desni povratni laringealni nerv (n. laryngeus recurrens dexter) počinje od nerva vagusa na donjem rubu subklavijske arterije i, zaokružujući ga odozdo i pozadi, ide do vrata. Nivo nervnog pražnjenja s godinama može se spustiti u grudnu šupljinu, dosežući u nekim slučajevima donji rub brahiocefaličnog trupa.
Lijevi povratni laringealni živac (n. laryngeus recurrens sinister) polazi od n. vagus na nivou donjeg ruba luka aorte, lateralno od arterijskog ligamenta. Zaokružujući luk aorte iza arterijskog ligamenta u smjeru izvana prema unutra, živac leži u traheoezofagealnom žlijebu i ide prema gore.
Ispod pražnjenja rekurentni nervi od vagusnih nerava, češće preko 3-4 cm, grane odlaze do jednjaka (2-6), dušnika, srca (gg. cardiaci inferiores). Brojne grane do jednjaka, pluća (od 5 do 20 desno i od 5 do 18 lijevo), perikarda, aorte polaze od pleksusa jednjaka i uglavnom do jednjaka - od prednjih i stražnjih akorda do otvor jednjaka dijafragma.
Torakalni simpatički nervni sistem. Simpatički trup se najčešće sastoji od 9-11 ganglia thoracica povezanih rr. interganglionares. Broj čvorova može se smanjiti na 5-6 (spajanje čvorova) ili povećati na 12-13 (disperzija). Gornji torakalni čvor se spaja sa donjim cervikalnim čvorom u 3/4 slučajeva, formirajući zvjezdasti čvor. Od čvorova i internodalnih grana do torakalnih nerava polaze rr. communicantes. Broj veznih grana (do 6), njihova debljina (od 0,1 do 2 mm) i dužina (do 6-8 cm) su vrlo varijabilni. Brojne visceralne grane protežu se ventralno od graničnog debla, koje su dio nervnih pleksusa prednjeg i zadnjeg medijastinuma. Najveće visceralne grane su celijakijski nervi.
Rice. 46. Pogled na žile, nerve i organe medijastinuma sa strane lijeve pleuralne šupljine Isto kao na sl. 45. Pored toga, uklonjena je medijastinalna i dijafragmatska pleura i dio medijastinalnog tkiva.
Veliki celijakijski nerv (n. splanchnicus major) formiran je od 1-8 (obično 2-4) visceralnih grana (korijena) koji se protežu od V, VI-XI torakalnih čvorova i internodalnih grana. Desni celijakijski nerv se češće formira većim brojem korijena nego lijevi. Najveći glavni korijen (obično gornji) polazi od VI ili VII čvora. Idući naprijed, dolje i medijalno duž bočne površine kičmeni stub, korijeni se postupno spajaju jedan s drugim i formiraju veliki celijakijski nerv, koji kroz otvor u nožici dijafragme prodire u retroperitonealni prostor i ulazi solarni pleksus. Mali celijakijski nerv (n. splanchnicus minor) formiraju 1-4 (obično jedan) korijena iz IX-XI torakalnih čvorova. Najniži celijakijski nerv (n. splanchnicus imus) češće se nalazi na lijevoj strani (u 72% slučajeva) nego na desnoj (u 61,5% slučajeva). Češće ga formira jedan korijen koji se proteže od X- XII torakalni čvorovi I mali i najniži celijakijski nervi nalaze se lateralno od većeg celijakijskog živca i prodiru kroz dijafragmu u retroperitonealni prostor, gdje ulaze u bubrežni ili celijakijski pleksus. Oba simpatička stabla nalaze se na glavama 6- 7 gornjih rebara; ispod ovog nivoa postupno odstupaju naprijed i prolaze duž bočne površine kičmenog stuba. Stabla su odvojena od pleuralne šupljine parijetalna pleura, sloj vlakana i intratorakalne fascije. A. intercostalis suprema se nalazi uz trup sa bočne strane. Stražnje interkostalne arterije i vene prelaze trup sa posteromedijalne površine, a neparne i poluneparne vene leže anteriorno i medijalno od graničnih stabala.
Rice. 47. Limfne žile i čvorovi medijastinuma.
Veliki celijakijski nerv na desnoj strani prelazi nesparenu venu i leži ispred ili medijalno na prednjoj površini kičmenog stuba, s lijeve strane prelazi preko dodatne nesparene vene i spušta se između nje i aorte. Kroz koru dijafragme, simpatički trup prolazi bočno i nešto iza celijakijskih nerava.
Nervni pleksusi medijastinuma 1. Gore opisani živci i njihove grane, kao i srčani nervi simpatičkih stabala i srčane grane vagusnih nerava, prodirući u medijastinum sa strane vrata, učestvuju u formiranju nervnih pleksusa prednjeg i stražnji medijastinum. U prednjem medijastinumu formira se ekstenzivni kardiopulmonalni pleksus koji se nalazi oko aorte i na prednjim površinama korijena pluća. Površinski dio ovog pleksusa leži na prednjoj površini luka aorte, njegovih velikih grana i korijena lijevog pluća.
Oblik pleksusa: lijevo br. cardiaci cervicales superior, medius i inferior od odgovarajućeg grlića materice simpatički čvorovi, nn. cardiaci thoracici iz grudnih čvorova, rr. cardiaci superiores i inferiores od lijevog vagusnog živca i odvojene nestalne grane od desnih gornjih srčanih nerava i grana. Grane pleksusa inerviraju perikard, lijevu plućnu arteriju, gornju lijevu plućnu venu, zid luka aorte, dijelom timus i leva brahiocefalna vena.
Duboki dio kardiopulmonalnog pleksusa, razvijeniji od površinskog, nalazi se između aorte i traheje i duž prednje površine korijena desnog pluća, smješten uglavnom na desnoj plućnoj arteriji i desnom glavnom bronhu. Pleksus tvore desni i lijevi srčani živci cervikalnih i torakalnih simpatičkih čvorova, srčane grane vagusa i rekurentne laringealnih nerava. Grane pleksusa šalju se do perikarda, desne plućne arterije i gornje plućne vene, zida luka aorte, desnog glavnog i gornjeg bronha i plućne pleure. Nestalne grane idu do desne brahiocefalne i gornje šuplje vene i do lijevog glavnog bronha.
Sastav kardiopulmonalnog pleksusa uključuje mnoge male živčane ganglije, od kojih najveći - Vrisbergov čvor - leži na prednjoj površini luka aorte. Drugi čvor se nalazi u vezivno tkivo između luka aorte i plućnog debla, na mjestu njegove podjele na desnu i lijevu plućnu arteriju. Grane iz vagusnog nerva i simpatičkog debla približavaju se čvoru, a 3-7 grana idu do plućnog debla.
Intraorganski pleksusi srca (plexus cardiacus) i pluća (plexus pulmonalis) potiču iz površinskih i dubokih dijelova kardiopulmonalnog pleksusa. Brojne veze površinskih i dubokih presjeka pleksusa međusobno su povezane. Zauzvrat, pleksus kao cjelina povezan je s nervnim pleksusima stražnjeg medijastinuma. Ove karakteristike inervacije organa grudnog koša svakodnevno se potvrđuju u klinici - oštećenje ili ozljeda bilo kojeg dijela pleksusa dovodi do disfunkcije ne jednog, već više organa inerviranih pleksusima.
Pleksusi zadnjeg medijastinuma formiraju vagusne nerve i grane graničnih simpatičkih stabala. U stražnjem medijastinumu razlikuju se nervni pleksusi u blizini jednjaka i u blizini žila (neparne i polu-neparne vene, aorta, torakalni kanal), smješteni na prednjoj i bočnoj površini kičmenog stuba.
Pleksus jednjaka (plexus oesopha-geus), formiran od grana vagusnih nerava i simpatičkih stabala, leži u tkivu oko jednjaka od nivoa bifurkacije dušnika do dijafragme. Grane od torakalnih simpatičkih čvorova i internodalnih grana do pleksusa jednjaka protežu se od zvjezdanog do X torakalnog čvora; grane velikih celijakijskih nerava također mogu ući u pleksus. Grane polaze od pleksusa do jednjaka, pluća, aorte, perikarda i drugih pleksusa stražnjeg medijastinuma.
Rice. 48. Pogled na područje grudi, leđa i vrata na horizontalnom rezu. Pogled odozgo
Rez je napravljen direktno iznad sternoklavikularnog zgloba.
Prevertebralni pleksus formiraju visceralne grane torakalnog simpatičkog stabla, kao i grane koje se protežu od velikih celijakijskih nerava. Gornjih 5-6 torakalnih čvorova daju više visceralnih grana od donjih. Idući naprijed, dolje i medijalno, visceralne grane se spajaju i prije približavanja organima, a na torakalnoj aorti, nesparenim i poluneparnim venama i torakalnom kanalu formiraju pleksuse, od kojih je plexus aorticus thoracicus najveći i najefikasniji. definisano. Spaja grane desnog i lijevog simpatičnog debla. Grane polaze od pleksusa do sudova zadnjeg medijastinuma, jednjaka i pluća. Grane iz 2-5 gornjih torakalnih čvorova šalju se u pluća. Ove grane se obično spajaju u jedno deblo, koje je povezano sa pleksusom jednjaka i usmjereno je duž bronhijalne arterije do stražnje površine korijena pluća. Ako postoje dvije simpatičke grane do korijena pluća, druga grana dolazi ili iz donjih torakalnih čvorova (do D VI), ili iz torakalnog aortnog pleksusa.
Povezani sadržaj: