Slojevi rektuma. Sintopija rektuma. Snabdijevanje rektuma krvlju. Protok krvi u rektum obezbjeđuje pet arterija Koja velika arterija opskrbljuje rektum krvlju?
Neparna gornja hemoroidna arterija je krajnja grana neuparene donje mezenterične arterije. Njegove grane idu duž zadnje površine rektuma i granaju se duž njegovih zidova. Njegove grane su uključene u opskrbu krvlju - desno na 7, 11 sati, lijevo - sa jednom stabljikom na 3 sata distalnog dijela sigme.
Uparena srednja hemoroidna arterija je grana hipogastrične arterije ili unutrašnje pudendalne arterije. Njegove grane se granaju u donjem dijelu ampule rektuma.
Donja / parna / hemoroidna arterija polazi od pudendalne arterije iz ishiorektalne jame i opskrbljuje krvlju analni kanal crijeva.
Beč. Vene istog imena idu paralelno sa odgovarajućim arterijama. Zajedno formiraju venski pleksus rektuma. Treba razlikovati dva pleksusa. Vanjski - formira vensku mrežu u okolnom vlaknu iu mišićnom sloju, a unutrašnji - nalazi se u submukoznom sloju. Iz venske mreže rektuma nastaju venska debla. Gornja rektalna vena teče s gornjom hemoroidnom arterijom, drenira u donju mezenteričnu venu i nosi krv kroz portalnu venu do jetre. Srednje i donje rektalne vene, kao i vene drugih karličnih viscera, odvode krv kroz hipogastrične vene u ilijačnu i donju šuplju venu. Thomson /1975/ je pokazao da je vaskularno tkivo koncentrisano na 4, 7, 11 sati. Ovi vaskularni jastučići se nalaze u submukozi i poduprti su vezivnim tkivom i glatkim mišićima (Treitz), nakon čijeg rupture vaskularno tkivo prolapsira, nastaju hemoroidi.
Inervacija. Koža anusa i voljni mišići rektuma inervirani su korijenima 3-4-5 sakralnih živaca.
Fiziologija rektuma. Aktivnost debelog crijeva usko je povezana s funkcioniranjem cijelog organizma.
Kao što znate, dnevno oko 4000 g kaše hrane (himusa) pređe iz tankog crijeva u debelo crijevo kod čovjeka. Od 4 litre himusa, 150-200 formiranih fecesa ostaje u debelom crijevu. Sastoji se od ostataka neprobavljene hrane, otpadnih produkata crijeva i živih i mrtvih bakterija. Broj bakterija zauzima značajan dio izmeta - do 50% ili više.
Najvažnije funkcije rektuma i analnog kanala su:
1) rezervoar - nakupljanje i zadržavanje fekalija;
2) evakuacija, tj. akt defekacije;
3) usisavanje.
A.M. Aminev veliki značaj daje vrstu defekacije. On razlikuje dva glavna tipa defekacije: jednofazni i dvostepeni ili višestepeni tip. Kod prvog tipa, defekacija se odvija istovremeno, brzo. U drugom slučaju, nakon nekoliko napetosti trbušne štampe, sav sadržaj nakupljen u rektumu se izbacuje. Ali nema potpunog pražnjenja crijeva. Osoba ima osjećaj nezadovoljstva, nepotpunosti. Nekoliko minuta kasnije, javlja se ponovljena, hitna potreba za nuždom. Drugi dio sadržaja crijeva se izbacuje. To se objašnjava posebnostima nervnog sistema, kao i oblikom crijeva. Kod ampularnog crijeva sav izmet se nakuplja u ampuli i odjednom se izbacuje. Kod cilindričnog oblika rektuma često se javlja dvostepena defekacija. Ovo posljednje, prema Aminevu, doprinosi nastanku određenih bolesti rektuma. Dvostepeni i višestepeni akti defekacije, koji ponekad traju i do 15-30 minuta ili više, doprinose, po njegovom mišljenju, širenju venske mreže rektuma, dovode do istezanja suspenzornog aparata, doprinoseći pojava hemoroida, prolapsa rektuma itd.
2. Dotok krvi u ureter
6. Snabdijevanje krvlju jajnika
7. Snabdijevanje materice krvlju
8. Dotok krvi u vaginu
Bibliografija
1. Protok krvi u rektum
Rektum, rektum, je završni dio debelog crijeva; akumulira se, a zatim izlučuje izmet iz tijela. Rektum se nalazi u šupljini male karlice, njegova dužina kod odrasle osobe je u prosjeku 15 cm, a prečnik mu se kreće od 2,5 do 7,5 cm.mokraćni mjehur, sjemene vezikule i ampule sjemenovoda, kod žena - materica i vagina.
Rektum zapravo nije ravan, već formira dva zavoja sagitalnu ravan. Prvi je sakralni zavoj, flexura sacralis, koji odgovara konkavnosti sakruma; drugi - perinealni zavoj, flexura perinealis, nalazi se u perineumu (ispred trtice) i usmjeren je naprijed s ispupčenjem. Pregibi rektuma u frontalnoj ravni su nestabilni.
Dio rektuma koji se nalazi u šupljini male karlice čini produžetak u nivou sakruma, koji se naziva ampula rektuma, ampulla recti.Uži dio crijeva, koji prolazi kroz perineum, naziva se analni kanal, canalis analis. Analni kanal na dnu ima rupu koja se otvara prema van - anus, anus.
Gornja rektalna arterija (iz donje mezenterične arterije) i uparene srednja i donja rektalna arterija (iz unutrašnje ilijačne arterije) granaju se u zidovima rektuma. Venska krv teče kroz gornju rektnu venu u portalna vena(kroz donju mezenteričnu venu) i kroz srednje i donje rektalne vene - u sistem donje šuplje vene (kroz unutrašnje ilijačne vene).
Rice. 1. Rektum, rektum. (Prednji zid je uklonjen.) 1 - ampulla recti; 2 - columnae anales; 3 - sinus anales; 4 - linea anvectalis; 5 - m. sfinkter i ekstemus; 6 - m. sphincter ani internus; 7 - plica transversa recti.
2. Dotok krvi u ureter
Krvni sudovi uretera dolaze iz nekoliko izvora. Ureteralne grane (rr. ureterici) iz bubrežne, ovarijalne (testikularne) arterije (a. renalis, a. testicularis, s. ovarica) prilaze gornjem dijelu uretera. srednji dio Mokraćovod se krvlju opskrbljuje mokraćovodnim granama (rr. ureterici) iz abdominalne aorte, iz zajedničke i unutrašnje ilijačne arterije. Grane (rr. ureterici) iz srednje rektalne i donje vezikalne arterije idu u donji dio uretera. Vene uretera izlaze u lumbalne i unutrašnje ilijačne vene.
3. Snabdijevanje krvlju Bešika
Mjehur se nalazi u karličnoj šupljini i leži iza pubične simfize. Prednjom površinom okrenut je ka pubičnoj simfizi, od koje je omeđen slojem labavog vlakna koji se javlja u retropubičnom prostoru. Kada je bešika ispunjena urinom, njen vrh viri iznad stidne simfize i dolazi u kontakt sa prednjim trbušnim zidom. Stražnja površina mokraćnog mjehura kod muškaraca je uz rektum, sjemene mjehuriće i ampule sjemenovoda, a dno uz prostatu. Kod žena je stražnja površina mokraćne bešike u kontaktu sa prednjim zidom cerviksa i vagine, a dno je u kontaktu sa urogenitalnom dijafragmom. Bočne površine mjehura kod muškaraca i žena graniče s mišićem koji podiže anus. Petlje su pričvršćene za gornju površinu mjehura kod muškaraca tanko crijevo a kod žena matericu. Napunjena bešika se nalazi u odnosu na peritoneum mezoperitonealno; prazan, spava - retroperitonealno.
Peritoneum prekriva mjehur odozgo, sa strane i iza, a zatim kod muškaraca prelazi u rektum (rektalno-vezikalna šupljina), kod žena - u maternicu (vezikouterina šupljina). Peritoneum koji pokriva mjehur labavo je povezan s njegovim zidom. Mjehur je fiksiran za zidove male zdjelice i povezan je sa susjednim organima pomoću vlaknastih vrpci. Srednji pupčani ligament povezuje vrh mjehura s pupkom. Donji dio mjehura je pričvršćen za zidove male karlice i susjednih organa ligamentima formiranim od vezivnog tkiva i vlakana takozvane karlične fascije. Muškarci imaju puboprostatični ligament, lig. puboprostaticum, a kod žena - pubično-cistični ligament, lig. pubovesic ale.
Žile i nervi mokraćne bešike. Gornje vezikalne arterije, grane desne i lijeve umbilikalne arterije, približavaju se vrhu i tijelu mjehura. Bočne stijenke i dno mjehura krvlju opskrbljuju grane donjih vezikalnih arterija (grane unutrašnjih ilijačnih arterija).
Venska krv sa zidova mokraćnog mjehura teče u venski pleksus mjehura, kao i kroz vene mjehura direktno u unutrašnje ilijačne vene. Limfne žile drenaža mjehura u unutrašnje ilijačne limfne čvorove.
4. Snabdijevanje krvlju sjemenog mjehurića
Sjemenica, vesicula (glandula) seminalis, je upareni organ smješten u karličnoj šupljini bočno od ampule sjemenovoda, iznad prostate, iza i sa strane dna mjehura. Sjemenica je sekretorni organ. Peritoneum samo pokriva gornjim divizijama njegov. Površina sjemenog mjehurića je kvrgava. Sjemenica ima prednju površinu okrenutu prema bešici i zadnju površinu uz rektum. Dužina sjemenog mjehurića je oko 5 cm, širina 2 cm, a debljina 1 cm. Na presjeku izgleda kao mehurići koji međusobno komuniciraju.
Izvana, sjemeni mjehurić ima advencijalnu membranu, tunica adventitia.
Izvodni vod sjemenog mjehurića spaja se sa završnim dijelom sjemenovoda i formira sjemenovod, ductus ejaculatorius, koji perforira prostatu i otvara se u prostatu muškarca. uretra, na strani gomile sjemena. Dužina ejakulacionog kanala je oko 2 cm, širina lumena je od 1 mm u početnom dijelu do 0,3 mm na ušću u uretru.
Žile i nervi sjemenih mjehurića i sjemenovoda. Sjemenica se opskrbljuje krvlju iz silazne grane arterije sjemenovoda (grana umbilikalne arterije). Ascendentna grana arterije sjemenovoda dovodi krv do zidova sjemenovoda. Ampula vas deferensa prima krv iz grana srednje rektalne arterije i donje cistične arterije (iz unutrašnje ilijačne arterije).
Venska krv iz sjemenih vezikula teče kroz vene u venski pleksus mjehura, a zatim u unutrašnju ilijačnu venu. Limfa iz sjemenih mjehurića i sjemenovoda teče u unutrašnje ilijačne limfne čvorove. Sjemenih mjehurića i sjemenovoda primaju simpatički i parasimpatička inervacija iz pleksusa sjemenovoda (iz donjeg hipogastričnog pleksusa).
5. Snabdijevanje prostate krvlju
Prostata, prostata, je neparni mišićno-žljezdani organ koji luči tajnu koja je dio sperme.
Prostata se nalazi u prednjem donjem dijelu male karlice ispod mokraćne bešike, na urogenitalnoj dijafragmi. Kroz prostatu prolaze početni dio uretre, desni i lijevi ejakulacijski kanali.
Uretra ulazi u bazu prostate večinažlijezda ostaje iza nje, a napušta žlijezdu u području njenog vrha.
Poprečna veličina prostate doseže 4 cm, uzdužna (gornja-donja) je 3 cm, anteroposteriorna (debljina) je oko 2 cm.
Dotok krvi u prostatu. Snabdijevanje prostate krvlju vrši se brojnim malim arterijskim granama koje se protežu od donje vezikalne i srednje rektalne arterije (iz sistema unutrašnjih ilijakalnih arterija). Venska krv iz prostate teče u venski pleksus prostate, iz njega u donje vezikalne vene, koje se ulijevaju u desnu i lijevu unutrašnju ilijačnu venu. Limfni sudovi prostate dreniraju u unutrašnje ilijačne limfne čvorove.
6. Snabdijevanje krvlju jajnika
Jajnik, ovarijum (grčki oophoron), je upareni organ, ženska polna žlezda, smeštena u karličnoj šupljini. U jajnicima se razvijaju i sazrevaju ženske polne ćelije (jajne ćelije), a formiraju se i ženski polni hormoni koji ulaze u krv i limfu. Jajnik je jajolikog oblika, donekle spljošten u anteroposteriornom pravcu. Boja jajnika je ružičasta.
Površine jajnika prelaze u konveksnu slobodnu (stražnju) ivicu, margo liber, ispred - u mezenterijsku ivicu, margo mesov aricus, pričvršćenu za mezenterij jajnika. Na ovom rubu organa nalazi se udubljenje u obliku žlijeba, koje se naziva kapija jajnika, hilum ovarii, kroz koje arterija, živci ulaze u jajnik, a izlaze vene i limfni sudovi.
U blizini svakog jajnika nalaze se rudimentarne formacije - epididimis jajnika, periovarij (epitelni dodatak) i vezikularni privjesci, ostaci tubula primarnog bubrega i njegovog kanala.
Epididimis jajnika (epoophoron), epoophoron, nalazi se između listova mezenterija jajovoda (mesosalpinx) iza i bočno od jajnika i sastoji se od uzdužnog kanala epididimisa, ductus epoophorontis longitudinalis i nekoliko tubula koji se u nju ulivaju - poprečni kanali, ductuli transversi, čiji su slijepi krajevi okrenuti prema hilumu jajnika.
Periovarij, paroo ~ foron, je mala formacija koja također leži u mezenteriju jajovoda, blizu jajovodnog kraja jajnika. Periovarij se sastoji od nekoliko nepovezanih slijepih tubula.
Jajnik se krvlju snabdijeva granama jajničke arterije (a. ovarica - iz trbušnog dijela aorte) i granama jajnika (rr. ovaricae - iz uteralne arterije). Kroz istoimene vene teče venska krv. Limfni sudovi jajnika se ulijevaju u lumbalne limfne čvorove.
7. Snabdijevanje materice krvlju
Uterus, uterus (grč. metra), - nesparena šupljina mišićni organ u kojoj se embrion razvija, rodi se fetus. Maternica se nalazi u srednjem dijelu karlične šupljine, leži iza mjehura i ispred rektuma. Uterus je kruškolikog oblika, spljošten u anteroposteriornom pravcu. Razlikuje dno, tijelo i vrat.
Dno materice, fundus uteri, je gornji konveksni dio materice, koji strši iznad linije gdje jajovodi ulaze u maternicu i prelaze u njeno tijelo. Tijelo maternice, corpus uteri, je konusnog oblika, predstavljeno srednjim (najvećim) dijelom organa. Od vrha do dna tijelo materice prelazi u zaobljeni dio - cerviks, cervix uteri. Mjesto gdje tijelo materice prelazi u cerviks je suženo i naziva se prevlaka materice, isthmus uteri. Donji dio grlića materice strši u vaginalnu šupljinu pa se naziva vaginalni dio cerviksa, portiovaginalis cervicis, a gornji dio cerviksa, koji leži iznad vagine, naziva se supravaginalni dio cerviksa, portio supravaginalis. cervicis. Na vaginalnom dijelu vidi se otvor maternice, ostium uteri (os maternice), koji vodi od vagine do cervikalnog kanala i nastavlja se u njenu šupljinu.
Snabdijevanje maternice krvlju nastaje zbog uparene maternične arterije - grane unutrašnje ilijačne arterije. Svaka maternična arterija prolazi duž lateralne ivice materice između listova širokog ligamenta materice, odajući grane na prednju i stražnju površinu. Blizu dna materice, maternična arterija se dijeli na grane koje vode do jajovoda i jajnika. Venska krv teče u desni i lijevi venski pleksus maternice, iz kojeg potiču vene maternice, kao i vene koje se ulijevaju u ovarijalne, unutrašnje ilijačne vene i venske pleksuse rektuma.
8. Dotok krvi u vaginu
Vagina, vagina (colpos), je nespareni šuplji organ u obliku cijevi koji se nalazi u šupljini male karlice i proteže se od maternice do genitalnog proreza. Na dnu vagina prolazi kroz urogenitalnu dijafragmu. Dužina vagine je 8-10 cm, debljina njenog zida je oko 3 mm. Vagina je nešto savijena unatrag, njena uzdužna os sa osom maternice formira tupi ugao (nešto više od 90 °), otvoren prema naprijed. Rodnica svojim gornjim krajem počinje od grlića maternice, ide prema dolje, gdje se donji kraj otvara u predvorje sa vaginalnim otvorom.
Vaginalne arterije potiču iz arterija maternice, kao i iz donje vezikalne, srednje rektalne i unutrašnje pudendalne arterije. Venska krv iz zidova vagine teče kroz vene u vaginalni venski pleksus, a iz njega u unutrašnje ilijačne vene.
Bibliografija
1. Prives M. G., Lysenkov N. K., Bushkovich V. I. Anatomija čovjeka. - M.: Medicina, 1985.
2.Sapin M.R., Bilich G.L. Anatomija čovjeka: udžbenik za studente viših bioloških specijalnosti obrazovne institucije. - M.: Viša škola, 2000.
3. Sinelnikov R.D. Atlas ljudske anatomije: Udžbenik: u 3 toma M.: Medicina, 1978-1981.
Rektum obavlja funkciju defekacije, konačnu funkciju crijeva. Nalazi se u stražnjem dijelu male karlice i završava u perineumu.
Kod muškaraca se ispred rektuma nalaze prostata, stražnja površina mjehura, sjemeni mjehurići i ampule sjemenovoda. Kod žena, ispred rektuma su maternica i zadnji forniks vagine. Iza rektuma se nalazi pored trtice i sakruma.
Gornja granica crijeva nalazi se na nivou gornje ivice trećeg sakralnog pršljena.
Rektum je završni dio. Kada nije popunjena, na sluznici se formiraju uzdužni nabori. Nestaju kada se crijevo istegne.
Dužina rektuma ne prelazi 15 cm, a gornji dio mu je okružen sa tri poprečna nabora. Rektum se završava anorektalnom regijom.
Rektum formira dva zavoja. Sakralni pregib je zakrivljen prema kralježnici, a perinealni prema trbušni zid. Postoje dva dijela rektuma - karlični i perinealni. Granica između njih je mjesto vezivanja mišića koji podiže anus. Zdjelična regija, smještena u šupljini male karlice, sastoji se od supraampularne i ampularne regije. Ampula je u obliku ampule sa proširenjem u nivou sakruma. Perinealni dio rektuma naziva se i analni (analni) kanal. Otvara se prema van kroz anus.
Mišićna membrana
Mišićni sloj rektuma čine vanjski uzdužni i unutrašnji kružni slojevi. Poprečne nabore formiraju kružni mišići. U uzdužnom sloju nalaze se mišićna vlakna koja podižu anus. U analnom kanalu formira se 8-10 uzdužnih nabora, čija su osnova glatki mišići i vezivno tkivo.
Izlazni dio rektuma prstenasto je prekriven mišićnim vanjskim sfinkterom anusa (proizvoljni sfinkter). Na udaljenosti od 3-4 cm od anusa, zadebljanje kružnih mišića formira drugi sfinkter (nehotično). Na udaljenosti od 10 cm od anusa, kružni mišići formiraju još jedan nevoljni sfinkter.
Snabdijevanje rektuma krvlju
Rektum se snabdijeva preko gornje i donje rektalne arterije. Gornja rektalna arterija je nastavak donje mezenterične arterije, a donje rektalne arterije su grane unutrašnje kavalne arterije.
Zbog ove opskrbe krvlju, rektum nije uključen u patološki proces tokom razvoja ishemijskog kolitisa.
Odliv krvi se odvija kroz odgovarajuće vene. Ove vene formiraju pleksuse u zidu rektuma. U submukozi analnog kanala, na nivou analnih zalistaka, nalazi se kavernozno vaskularno tkivo. Nedavne studije su uvjerljivo dokazale da upravo ona stvara hemoroide.
Sluzokoža sadrži usamljene limfne čvorove i lojne žlezde. Na granici crijevne sluznice i kože nalaze se znojne žlijezde i folikuli dlake. Sluzokoža rektuma ima dobar usisni kapacitet. Ovaj kvalitet se koristi za uvođenje hranljivih tečnosti i lekovitih supstanci kroz rektum pomoću supozitorija, klistira i irigacija.
inervacija
Sa stanovišta izvršenih funkcija, najvažniji dio glatke mišiće rektum i analni kanal je unutrašnji sfinkter. Obezbeđuje rezidualni pritisak u lumenu rektuma. Motoričku aktivnost ovog sfinktera inhibira i pobuđuje i simpatički i parasimpatički nervni sistem.
Funkcije rektuma
Rektum obavlja dvije funkcije:
- analna retencija (nakupljanje stolice)
- defekacija (evakuacija fecesa).
analno držanje
Kršenje funkcije držanja crijevnog sadržaja rektuma donosi najveću neugodnost osobi i stvara probleme socijalne i medicinske prirode.
U svom prirodnom položaju, unutrašnji analni sfinkter je uvijek kontrahiran.
Opušta se tek kada se rektum istegne. Neposredno nakon istezanja rektuma i opuštanja unutrašnjeg sfinktera, javlja se rektosfinkterični refleks opuštanja.
Zadržavanje crijevnog sadržaja je normalno stanje i regulira se nesvjesno. Međutim, moguć je i voljni uticaj na ovu funkciju. Održavanje zavisi od interakcije mnogih faktora.
Glavni među njima je konzistencija stolice u rektumu i debelom crijevu. Ništa manje važna je i koordinacija aktivnosti glatkih i poprečnih kružnih mišića u regiji analnog kanala. Naravno, neophodan je anatomski integritet svih komponenti ovog procesa.
Glatki mišići analnog kanala, rektuma i unutrašnjeg analnog sfinktera reaguju na lokalne podražaje i reflekse koje prenosi autonomni nervni sistem.
Poprečni mišići voljnog sfinktera kontrolirani su centrima kičmene moždine i mozga. To se provodi centrifugalnim i centripetalnim nervnim vlaknima.
Dakle, što ima najveći utjecaj na funkciju držanja? Pretpostavljalo se da ovu ulogu dijele unutrašnji i vanjski sfinkteri anusa. Međutim, disekcija unutrašnjeg sfinktera utiče samo na inkontinenciju gasova. A disekcija vanjskog sfinktera također dovodi do inkontinencije plinova i poteškoća u zadržavanju velike količine tekuće stolice.
Pokazalo se da je funkcija držanja određena uglavnom stanjem puborektalnog mišića, koji održava potreban anorektalni kut. Kada je ovaj mišić oštećen, dolazi do teške fekalne inkontinencije.
defekacija
Defekcija je složen proces koji se regulira refleksno. Podijeljen je u dvije međusobno povezane faze:
- aferentni i
- efferent.
U aferentnoj fazi se formira nagon, a u eferentnoj se izbacuju fekalne mase.
Poriv za defekacijom javlja se kada izmet iz sigmoidnog kolona uđe u rektum. Istovremeno vrše pritisak na puborektalni mišić, u kojem se nalaze brojni receptori. Aferentne ekscitacije se prenose u moždanu koru. Ovdje postoji utjecaj na formiranje nagona za defekacijom, može biti i inhibirajući i pojačavajući proces.
Kada se pojavi nagon, mase stolice se i dalje zadržavaju u rektumu zbog unutrašnjih i vanjskih sfinktera. Pražnjenje se odvija refleksno i kontroliše se impulsom iz centralnog nervnog sistema. Ako je, kada se pojavi nagon, situacija nepovoljna za defekaciju, onda dobrovoljna kontrakcija vanjskog sfinktera uzrokuje podizanje dna zdjelice, povećava se anorektalni kut i izmet je prisiljen da se podigne.
Redovna inhibicija procesa defekacije kada se pojavi nagon (voljna obuzdavanje) može dovesti do kršenja regulatornih funkcija tijela, što će zauzvrat dovesti do zatvora.
Uticaj centralnog nervnog sistema na ovaj proces nije u potpunosti proučavan. Dakle, nekontrolisana fekalna inkontinencija se može javiti kao idiopatski fenomen, ali se može javiti kod multipla skleroza i druge bolesti nervnog sistema.
Kod starijih osoba može doći do zatvora zbog slabljenja mišića dna zdjelice i dijafragme.
Snažan emocionalni stres može uzrokovati nevoljno opuštanje unutarnjih i vanjskih sfinktera i dovesti do kršenja čina defekacije, poznatog kao "medvjeđa bolest".
Pojačani nagoni također mogu biti uzrokovani izloženošću toksične supstance na crevne receptore. Kod raznih trovanja to doprinosi ubrzanom uklanjanju štetnih tvari iz tijela.
Rektum je "ravni" organ kod nižih sisara, otuda i njegovo latinsko ime. Međutim, kod ljudi se savija, uz sakralnu šupljinu, počevši od rta sakruma i završava ispod trtice. Odnos rektuma sa analnim kanalom je od najveće važnosti, jer rad sfinkternog aparata koji kontroliše evakuaciju fecesa obezbeđuju nervi koji se nalaze u opasnoj zoni, a koji mogu biti oštećeni prilikom hirurških intervencija duboko u karlici. Rektum se nalazi duboko u karlici, u bliskom je kontaktu sa mnogim vitalnim organima, pa su operacije na njemu izuzetno teške. Posebno velike poteškoće nastaju kada je potrebno obnoviti crijevni kontinuitet, jer se operacija odvija u ograničenom prostoru.
Rektum se proteže od sigmoidnog kolona do anusa i ima dužinu od 12-16 cm.Postoje dva glavna dijela rektuma: karlični i perinealni. Prvi leži iznad zdjelične dijafragme, drugi - ispod. U zdjeličnoj regiji izolirana je ampula i malo područje iznad nje - supraampularni dio. Perinealna regija rektuma naziva se i analni kanal.
Nadampulyarnaya dio crijeva prekriven je peritoneumom sa svih strana. Nadalje, crijevo počinje gubiti svoj peritonealni omotač, prvo sa stražnje strane, prekrivajući ga peritoneumom samo sprijeda i sa strane, a još niže, na nivou 4. sakralnog pršljena (i djelimično 5.), peritoneuma pokriva samo prednju površinu crijeva i prelazi kod muškaraca na zadnju površinu mjehura. Donji dio ampule rektuma leži ispod peritoneuma.
Sluzokoža rektuma ima uzdužne nabore, koji se često nazivaju Morgagijskim stupovima. Između njih su analni (morganijski) sinusi, omeđeni odozdo polumjesečnim analnim preklopima. Poprečni nabori sluznice, koji ne nestaju kada se rektum napuni, nalaze se u njegovim različitim dijelovima. Jedan od njih odgovara poziciji n. sphincter tertius i nalazi se na granici između ampularnog i supraampularnog dijela crijeva. Sluzokoža crijeva formira nabore: bliže anusu - uzdužne, a iznad - poprečne. Ampularni dio ima jedan nabor na desnom zidu, dva na lijevom. Na granici ampularnog i analnog dijela rektuma, prema položaju unutrašnjeg sfinktera, nalazi se dobro izražen, posebno na stražnjem zidu crijeva, nabor - valvula Houstoni. Prilikom punjenja crijeva ovi nabori se mogu ispraviti i povećati njegov volumen.
Na udaljenosti od 3-4 cm od anusa, prstenasta mišićna vlakna, zadebljanjem, formiraju unutrašnji sfinkter, a na udaljenosti od oko 10 cm od anusa dolazi do još jednog zadebljanja prstenastog mišićnog vlakna, poznatog kao Hepner. mišić (m. sphincter tertius). Spoljni sfinkter rektuma nalazi se u obodu anusa i sastoji se od prugastih mišićnih vlakana (Sl. 193).
Snabdijevanje rektuma krvlju vrši 5 arterija: jedna nesparena - a. rectales superior ( terminal grana donja mezenterična arterija) i dvije uparene - a. rectales media (grana a. iliaca interna) i a. rectalis inferior (grana a. pudenda interna) (slika 194).
Vene rektuma (Sl. 195) pripadaju sistemima donje šuplje vene i portalnih vena i formiraju pleksus, koji se nalazi u različitim slojevima crevnog zida. Postoje vanjski i unutrašnji hemoroidni pleksusi. Vanjski pleksus se nalazi ispod kože anusa, u krugu i na površini vanjskog sfinktera rektuma. Submukozni pleksus, najrazvijeniji, nalazi se u submukozi; može se podijeliti u tri dijela: gornji, srednji, donji. U završnom dijelu rektuma, vene submukoznog pleksusa imaju posebnu - kavernoznu strukturu. Subfascijalni pleksus se nalazi između uzdužnog mišićnog sloja i fascije rektuma. U području rektuma između uzdužnih nabora i anusa - zona hemmoroidalis (venski prsten) - submukozni pleksus se sastoji od spletova vena koje prodiru između kružnih snopova. Odliv venske krvi iz rektuma vrši se kroz rektalne vene, od kojih je gornja početak donje mezenteričke i pripada sistemu portalne vene, a srednja i donja pripadaju sistemu donje vene. šuplja: srednji se ulivaju u unutrašnje ilijačne vene, a donji u unutrašnji pudendal (Sl. 195).
Rice. 193. Anatomija rektuma. 1 - srednji poprečni nabor (valvula Houstoni); 2 - gornji poprečni nabor (valvula Houstoni); 3 - mišić koji podiže anus (m. levator ani); 4 - donji poprečni nabor (valvula Houstoni); 5 - analni (analni) stubovi (Morgani); 6 - nazubljena linija; 7 - unutrašnji hemoroidni pleksus; 8 - analna žlezda; 9 - unutrašnji analni sfinkter; 10 - vanjski hemoroidni pleksus; 11 - analne kripte; 12 - vanjski analni sfinkter 
Rice. 194. Snabdijevanje rektuma krvlju. 1 - donja mezenterična arterija; 2 - sigmoidne arterije; 3 - mezenterij sigmoidnog kolona; 4 - gornja rektalna arterija; 5 - gornja rektalna arterija (grananje); 6 - unutrašnja genitalna arterija; 7 - donja rektalna arterija; 8 - unutrašnja ilijačna arterija; 9 - obturatorna arterija; 10 - srednja sakralna arterija; 11 - gornja cistična arterija; 12 - donja cistična arterija; 13 - srednja rektalna arterija; 14 - gornja rektalna arterija 
Rice. 195. Vene rektuma. 1 - dno vena cava; 2 - zajedničke ilijačne vene; 3 - srednja sakralna vena; 4 - donja mezenterična vena; 5 - sigmoidne vene; 6 - gornja rektalna vena; 7 - vanjska ilijačna vena; 8 - unutrašnja ilijačna vena; 9 - opturatorna vena; 10 - cistične (gornje) i maternične vene; 11 - srednja rektalna vena; 12 - unutrašnja genitalna vena; 13 - portokavalne anastomoze; 14 - donje cistične vene; 15 - unutrašnja genitalna vena; 16 - donja rektalna vena; 17 - venski pleksus rektuma; 18 - vanjski hemoroidni pleksus; 19 - unutrašnji hemoroidni pleksus
Inervaciju rektuma provode simpatička, parasimpatička i osjetljiva vlakna. Limfne žile prate arterijske. Limfna drenaža se provodi od gornjeg i srednjeg dijela rektuma do donjih mezenteričnih čvorova, te od donjeg dijela do donjeg mezenteričnog i/ili ilijačnog i periaortalnog čvora. Ispod dentatne linije dolazi do limfne drenaže u ilijačnim čvorovima.
Za uspješnu provedbu hirurških intervencija u karlici ključnu ulogu ima poznavanje detaljne anatomije mezorektuma i njegovog sadržaja kod odraslih.
Mesorectum (skup tkiva koji se nalazi između zida rektuma i njegove visceralne fascije) nije opisana kao prepoznatljiva struktura u većini ljudskih anatomskih spisa, iako je spominju mnogi embriolozi.
Mezorektum je izveden iz dorzalnog mezenterija, zajedničkog visceralnog mezenterija koji okružuje rektum, i prekriven je slojem visceralne fascije koja pruža relativno beskrvni sloj, takozvanu "svetu ravan" koju spominje Heald. Cilj operacije je da se dobije pristup dok ostane u ovom fascijalnom sloju. Posteriorno, ovaj sloj se proteže između visceralne fascije koja okružuje mezorektum i parijetalne presakralne fascije (Sl. 196). Poslednji sloj se obično naziva Waldeyerova fascija. Sa donje strane, na nivou S4, ovi fascialni slojevi (mezorektalni i Waldeyer) se spajaju u rektosakralni ligament, koji se mora odvojiti kada se rektum mobiliše.
Tačnije razumijevanje rektuma, mezorektuma, inervacije i vaskularizacije njih i okolnih struktura pojavilo se nedavno. Novi razvoji u tehnikama snimanja kao što su endorektalni ultrazvuk (ERUS) i magnetna rezonanca (MRI) će nesumnjivo baciti svjetlo na „normalnu“ anatomiju ovih struktura.
Rice. 196. Mesorectum. 1 - mezorektum; 2 - limfni čvorovi; 3 - visceralna fascija; 4 - lumen rektuma. T - tumor koji raste u mezorektum
Šta su hemoroidi
Hemoroidi - patološki porast kavernoznih horoidni pleksus s formiranjem hemoroida, njihovim prolapsom iz analnog kanala s periodičnim krvarenjem i čestim upalama. Prema različitim autorima, do 10-15% odrasle populacije pati od ove bolesti. Udio hemoroida u strukturi koloproktoloških bolesti je 35-40%. Iza medicinska pomoć Od 10 do 60% pacijenata sa ovom bolešću se liječi. Mnogi pacijenti se dugo samoliječe i traže pomoć samo u slučaju razvoja raznih komplikacija s kojima se ne mogu sami nositi.
U prijevodu s grčkog, riječ "hemoroidi" znači krvarenje i glavni je simptom ove bolesti. Hemoroidi su jedna od najstarijih ljudskih bolesti. Još 2 hiljade godina pre nove ere, u Egiptu su hemoroidi bili poznati i izolovani kao posebna bolest. Tadašnji ljekari su čak pokušavali operirati pacijente s hemoroidima, uklanjajući hemoroide koji su ispali iz anusa. Simptomi ove bolesti spominju se u djelima Hipokrata, koji je pisao da su hemoroidi povezani sa čestim zatvorom, tako da su ljudi koji konzumiraju puno jakih pića i začinjene hrane podložniji ovoj bolesti.
Tek u XVIII vijeku otkrivene su kavernozne formacije u distalnom dijelu rektuma. Mehanizmi patogeneze hemoroida proučavani su mnogo kasnije, stotinu godina kasnije, veliki doprinos tome dali su poznati ruski hirurzi N.V. Sklifosovsky, A.V. Starkov, P.A. Butkovsky i A.N. Ryzhykh.
Tridesetih godina XX vijeka Milligan i Morgan su predložili operaciju za liječenje hemoroida - hemoroidektomiju. Razne modifikacije se i danas koriste.
Etiologija i patogeneza
Hemoroidi nisu ništa drugo do povećanje veličine kavernoznog submukoznog pleksusa rektuma. Ovi pleksusi su arteriovenske anastomoze i nalaze se na tipičnim mjestima - na 3, 7 i 11 sati (sa pacijentom u ležećem položaju), respektivno, tri terminalne grane odjela gornje rektalne arterije (Sl. 197) .
Rice. 197. Lokalizacija hemoroida. 1 - na posterolateralnom zidu (u 7 sati na brojčaniku); 2 - na anterolateralnom (u 11 sati); 3 - na bočnom zidu (na 3 sata); 4 - gornja rektalna arterija
Kavernozni pleksusi nisu patologija, već normalne kavernozne vaskularne formacije koje se polažu u procesu normalne embriogeneze i prisutne su kod ljudi bilo koje dobi, uključujući embrije i djecu. Kod djece, kavernozne formacije rektuma su slabo razvijene, njihova veličina je mala, kavernozne šupljine (sinusi) su nejasne. S godinama se povećava veličina sinusa i pojedinačnih kavernoznih pleksusa i to je anatomski supstrat budućih glavnih unutrašnjih hemoroida. Hemoroidni pleksus je važna anatomska formacija koja igra odlučujuću ulogu u takozvanom "tankom" analnom držanju stolice. Zbog njihove elastične konzistencije dolazi do kašnjenja venski odliv krv na naponu m. sphincter ani internus. Sve to omogućava zadržavanje čvrstih komponenti izmeta, zraka i tekućine u ampulama rektuma. Opuštanje sfinktera tokom defekacije dovodi do odliva krvi iz hemoroidnog pleksusa i pražnjenja rektalne ampule. Treba napomenuti da je takva fiziološki mehanizam provodi tokom formiranja normalnih fekalnih masa. Pretvrda stolica inhibira nagon za defekacijom, dok se hemoroidni pleksusi mnogo duže prelijevaju krvlju. Nakon toga dolazi do njihovog patološkog širenja i daljnje transformacije u hemoroide. S druge strane, tečna stolica stimulira i prečesto pražnjenje rektuma, što se u pravilu događa na pozadini nepotpuno opuštenog sfinktera i još uvijek preplavljenih hemoroidnih pleksusa. Dolazi do njihove stalne traumatizacije, što u konačnici dovodi do sekundarnih promjena, odnosno do stvaranja hemoroida. Važan u nastanku hemoroida je poremećen odnos između priliva i odliva krvi iz kavernoznih tela. Faktori kao što su trudnoća i porođaj, pretilost, prekomjerna zloupotreba alkohola i kafe, kronična dijareja, sjedilački, sjedilački način života, naprezanje pri pražnjenju crijeva, pušenje, podizanje tereta, produženi kašalj dovode do povećanja intraabdominalnog tlaka i stagnacije krvi u malim karlica. Hemoroidi se povećavaju u veličini. Razvoj distrofičnih procesa u zajedničkom uzdužnom mišiću submukoznog sloja rektuma i Parkesovog ligamenta, koji drže kavernozna tijela u analnom kanalu, dovodi do postupnog, ali nepovratnog pomicanja hemoroida u distalnom smjeru i njihovog kasnijeg gubitka. iz analnog kanala.
Klasifikacija
Po etiologiji:
1) urođene (ili nasledne);
2) stečeni: primarni ili sekundarni (simptomatski). Po lokalizaciji (Sl. 198):
1) vanjski hemoroidi(potkožno);
2) unutrašnji hemoroidi (submukozni);
3) kombinovano.
By klinički tok:
1) akutna;
2) hronični.
Dodijeli 4 stadijuma hroničnih hemoroida:
I stage manifestuje se krvarenjem, hemoroidi ne ispadaju.
II faza- hemoroidi ispadaju pri naprezanju i sami se postavljaju.
III faza– hemoroidi ispadaju i smanjuju se samo ručno. Štoviše, čvorovi ispadaju prvo samo tijekom defekacije, a zatim s povećanjem intraabdominalnog tlaka.
IV stadijum- hemoroidi ispadaju čak i u mirovanju, ne smanjuju se ili ponovo ispadaju odmah nakon smanjenja.
Osim toga, postoje tri ozbiljnost akutni hemoroidi:
I stepen- vanjski hemoroidi male veličine, čvrsto-elastične konzistencije, bolni pri palpaciji, perianalna koža je blago hiperemična, pacijenti osjećaju peckanje i svrab, pojačan defekacijom.
II stepen- karakterizira izražen edem većeg dijela periferije analno područje i njegova hiperemija, bol pri palpaciji i digitalnom pregledu rektuma, jak bol u anusu, posebno pri hodu i sjedenju.
Rice. 198. Lokalizacija hemoroida. 1 - unutrašnji; 2 - vanjski
III stepen- u inflamatorni infiltrat je zahvaćen cijeli obim anusa, dok je palpacija oštro bolna, u anusu su vidljivi ljubičasti ili cijanotično-ljubičasti unutrašnji hemoroidi prekriveni naslagama fibrina. Ako se ne liječi, može doći do nekroze čvorova. Klinička slika i podaci objektivnog pregleda
Pritužbe. Pacijent ima pritužbe, u pravilu, u slučaju komplikacija hemoroida - tromboze hemoroida ili krvarenja iz ovih čvorova. Istovremeno, pacijenti su zabrinuti zbog prolapsa ili izbočenja gustog, bolnog čvora iz anusa (s trombozom), prisutnosti grimizne krvi u stolici (s krvarenjem) - od malih kapi i pruga do jakog krvarenja. Ove tegobe su obično povezane s činom defekacije i praćene su osjećajem nelagode, punoće ili čak bola u anusu, analnim svrabom - potonjem često prethodi epizodama krvarenja. Ovi simptomi se posebno pogoršavaju nakon obilnog uzimanja začinjene hrane, što je posljedica stagnacije krvi u području zdjelice.
Kod vanjskih hemoroida, hemoroidni pleksusi se nalaze distalno od zubne linije, u analnom kanalu obloženom anodermom. Nju, zajedno sa susjednom kožom, inerviraju somatski senzorni nervi koji imaju nocicepciju (fiziološku sposobnost percepcije i prenošenja bola), što je uzrok jakih bolova u anusu prilikom egzacerbacije vanjskih hemoroida i intervencija na ovom području. Kod unutrašnjih hemoroida čvorovi se nalaze proksimalno od nazubljene linije analnog kanala, ispod sluznice koja je inervirana autonomnim živcima i relativno je neosjetljiva na bol. Sve ovo objašnjava bezbolan tok unutrašnjih hemoroida.
Prilikom prikupljanja anamneze može se pratiti određeni slijed pojavljivanja tegoba. Jedan od prvih simptoma je analni svrab. Krvarenje se obično javlja kasnije. Krvarenje koje nastaje često je uporno, dugotrajno i intenzivno, ponekad dovodi do teške anemije. Nakon toga, pacijenti počinju primjećivati izbočenje i prolaps čvorova, često sa tendencijom upale ili kršenja.
Također je potrebno imati na umu bolesti koje uzrokuju sekundarne hemoroide (portalna hipertenzija, tumori karlice itd.).
Objektivno ispitivanje pacijenta počinje pregledom analne regije. U ovom slučaju možete vidjeti uvećane, srušene ili zbijene i upaljene hemoroide nakon 3, 7 i 11 sati (Sl. 199). Kod nekih pacijenata čvorovi na tim mjestima nisu jasno grupirani, što ukazuje na labavu prirodu kavernoznih tijela rektuma. Unutrašnji čvorovi mogu ličiti na "dudove" i lako krvare pri kontaktu. Prilikom naprezanja pacijenta, čvorovi mogu stršiti prema van. Digitalnim pregledom mogu se identificirati hemoroidi, koji u periodu egzacerbacije postaju gusti i oštro bolni. Stoga, s očitom trombozom hemoroida, digitalni pregled treba provoditi s velikim oprezom ili se čak suzdržati od njega. Kod dugotrajnih hemoroida može se razviti čak i smanjenje tonusa aparata za zatvaranje rektuma.
Obavezno je izvršiti sigmoidoskopija, omogućava procjenu oblika i faze patološkog procesa. Osim toga, potrebno je pregledati uzvodne dijelove rektuma i isključiti druge bolesti, a posebno tumorski proces.
Da biste to učinili, izvršite irigoskopiju i/ili fibrokolonoskopiju. Diferencijalna dijagnoza
Prije svega, potrebno je isključiti tumore debelog crijeva, kao i upalne bolesti ili divertikulozu debelog crijeva, kod kojih dolazi do ispuštanja krvi iz rektuma. U ovom slučaju, posebnu pažnju treba obratiti na prisutnost takvih alarmantnih simptoma kod pacijenta kao što su naizmjenični zatvor i proljev, nadutost, periodični grčevi bolovi u abdomenu, pojava patoloških nečistoća (sluz, krv) u izmetu, gubitak težine, groznica, anemija itd. Osim toga, rektalno krvarenje može biti uzrokovano i adenomatoznim polipima, čirevima, analnim fisurama.
Svrab u anusu može se javiti i kod helmintijaze, kontaktni dermatitis, nedovoljna higijena anorektalne regije. Bol prilikom defekacije ili palpacije hemoroida može biti znak ne samo tromboze vanjskih hemoroida, već i analne fisure (može biti popratna bolest kod 20% osoba koje boluju od hemoroida) ili perianalnog (intersfinkternog) apscesa.
Osim toga, kao što je već spomenuto, razlog proširene vene rektalne vene mogu biti portalna hipertenzija.
Komplikacije
1. Krvarenje. Nastaje kada je sluznica iznad hemoroida istanjena, dok krv iz erozija ili difuzno teče. Sveže je i tečno. Pojavljuje se krv toaletni papir ili curenje nakon pražnjenja crijeva iz anusa. Pacijenti povremeno primjećuju takvo krvarenje, češće se opaža s zatvorom. Kod karcinoma rektuma ili ulceroznog kolitisa, krv u fecesu se opaža uz bilo koju stolicu (ne nužno gustu), s tenezmom i pomiješana je sa izmetom, a kod hemoroida krv prekriva izmet. Ponovljena, čak i mala, hemoroidna krvarenja, kao što je već napomenuto, mogu dovesti do anemije.
2. Upala. Kod upale unutrašnji hemoroidi su crveni, uvećani, bolni, krvare iz površinskih erozija. Javljaju se refleksni grčevi anusa, digitalni pregled je bolan.
3. Tromboza unutrašnjih hemoroida nastaje iznenada: jedan od čvorova postaje značajno uvećan, ljubičast, vrlo bolan pri palpaciji i defekaciji. akutno stanje traje 3-5 dana, nakon čega dolazi do promjene vezivnog tkiva. Zatim se tokom rektalnog pregleda palpira u obliku gustog čvora.
4. Prolaps hemoroida. Ako unutrašnji hemoroidi dosegnu veliku veličinu, onda prelaze anorektalnu liniju i pojavljuju se ispred anusa, bilo samo pri naprezanju (silazni hemoroidi), bilo stalno (spuštanje hemoroida).
Liječenje hemoroida može biti konzervativno i hirurško.
Dijeta. Kod hemoroida morate jesti redovno, u isto vrijeme, jesti više biljna vlakna na pozadini povećane potrošnje vode (1,5-2 litre dnevno). Potrebno je ograničiti proizvode od rafinisanog bijelog brašna, punomasnog mlijeka, dok se fermentisani mliječni proizvodi mogu i trebaju konzumirati svakodnevno, posebno oni obogaćeni bifidusom i laktobacilima. Poboljšava pokretljivost crijeva pijenjem mineralne vode. Preporučuju se visoko i srednje mineralizovane vode, kao i vode koje sadrže magnezijumove jone i sulfate, kao što su Essentuki, Moskovskaya. Potrebno je isključiti alkoholna pića, kao i začinjena, začinjena, pržena, dimljena jela, jer upotreba ovih proizvoda dovodi do povećanja protoka krvi u perianalnoj regiji i zastoja krvi u zdjeličnoj regiji.
Zadaci koje bi terapija lijekovima trebala riješiti su: ublažavanje bolova, tromboza hemoroida, otklanjanje upalnog procesa i prevencija ponovne egzacerbacije hemoroida. Prilikom odabira lokalni tretman akutnih hemoroida, potrebno je uzeti u obzir prevalenciju nekog od simptoma. U slučaju krvarenja treba procijeniti količinu gubitka krvi, njen intenzitet i težinu. posthemoragična anemija. Treba napomenuti da se prevencija egzacerbacije, prije svega, sastoji u normalizaciji aktivnosti probavnog trakta, liječenju zatvora, koji se javlja u više od 75% pacijenata s hemoroidima. Povećan unos vlakana i tečnosti dovodi do omekšavanja izmeta, sprečavanja zatvora i smanjenja trajanja i intenziteta naprezanja tokom pražnjenja creva. Optimalna doza nerastvorljivih vlakana je 25-30 g dnevno. Možete ga dobiti jedući hranu bogatu vlaknima kao što su žitarice za doručak, integralni hleb, smeđi pirinač i integralna testenina, voće, povrće i salate (povrće i voće - najmanje tri porcije dnevno), kao i mahunarke (leća, pasulj, grašak itd.). Ako je dijetalna terapija neefikasna, treba pribjeći laksativima (na primjer, fibodel, regulan, normakol, normakol-plus, metilceluloza).
Indikacija za konzervativno liječenje je početna faza kroničnih hemoroida. Sastoji se od opće i lokalne primjene lijekova protiv bolova i protuupalnih lijekova, klistira za čišćenje, obloga od masti i fizioterapije.
Za uklanjanje sindroma boli indicirana je upotreba nenarkotični analgetici i lokalni kombinovani lekovi protiv bolova u obliku gelova, masti i supozitorija. Za lokalna terapija koriste se lekovi kao što su aurobin, ultraprokt, proktoglivenol itd. Osim toga, efikasni su novi lekovi protiv bolova nefluan i emla koji imaju visoku koncentraciju lidokaina i neomicina.
Kombinirani pripravci koji sadrže lijekove protiv bolova, trombolitičke i protuupalne komponente indicirani su za trombozu hemoroida kompliciranu njihovom upalom. U ovu grupu lijekova spadaju proktosedil i hepatotrombin G, koji se proizvode u obliku masti, gel baza i supozitorija. Farmakokinetika potonjeg lijeka je da heparin i alantoin, vezujući faktore koagulacije plazme i djelujući inhibitorno na hemostazu, izazivaju trombolitički učinak, a pantenol stimulira metaboličke procese, granulaciju i epitelizaciju tkiva. Polidokanol, koji je u njegovom sastavu, pruža analgetski efekat. Za zaustavljanje upale, osim lokalnog liječenja, koriste se nesteroidni protuupalni lijekovi koji imaju kombinirano djelovanje, uključujući lijekove protiv bolova (ketoprofen, diklofenak, indometacin itd.).
osnovu opšti tretman je upotreba flebotropnih lijekova koji utječu na povećanje tonusa vena, poboljšavaju mikrocirkulaciju u kavernoznim tijelima i normaliziraju protok krvi u njima. U ovu grupu spadaju lijekovi kao što su escin, tribenozid, trokserutin, kao i lijekovi nove generacije: detralex, cyclo-3 forte, ginkor-forte, endotelon itd.
Ako je konzervativno liječenje neučinkovito, posebno u kasnijim fazama bolesti, potrebno je provesti kombinirano liječenje, uključujući konzervativne i minimalno invazivne metode ili konzervativne i kirurške metode.
Postoje sljedeće glavne vrste minimalno invazivnih intervencija za hemoroide: injekcijska skleroterapija, infracrvena koagulacija, ligacija lateks prstenom, krioterapija, dijatermijska koagulacija, bipolarna koagulacija.
U stadijumu I hemoroida, skleroterapija se pokazala prilično efikasnom. Sklerozirajući lijek (etoksisklerol, trombovar, fibrovein) se ubrizgava kružno potkožno neposredno iznad linije zubaca. U pravilu je dovoljan 1 ml sredstva za skleroziranje, postupak se ponavlja 2-3 puta u roku od dvije sedmice. Za sklerozaciju prema Blanchardu (slika 200), rastvor sklerozanta se ubrizgava direktno u region vaskularne pedikule hemoroida na tipična mesta (3, 7, 11 sati).
Rice. 200. Uvođenje sklerozanta u područje vaskularnog pedikula hemoroida (prema Blanchardu)
Terapeutski učinak nije da poremeti dotok krvi u hemoroide, kao što se ranije mislilo, već da ih fiksira iznad zupčaste linije. Prednost skleroterapije je prilično nizak stepen postoperativnih komplikacija. Glavni nedostatak koji ograničava upotrebu ove minimalno invazivne tehnike je visoka stopa recidiva do 70% tri godine nakon terapije. Efikasna metoda, posebno indikovana kod krvarenja hemoroida u stadijumu I, je infracrvena koagulacija hemoroida. Terapeutski efekat dok se zasniva na stimulaciji nekroze sluznice termokoagulacijom.
Metodu podvezivanja uvećanih hemoroida (optimalno se provodi u II stadiju bolesti) pomoću gumenog prstena, što dovodi do njihove nekroze i odbacivanja, predložio je 1958. R. C. Blaisdell, a nakon toga jednostavno poboljšao i pojednostavio J. Barron (1963) . Trenutno ovu metodu Mnogi proktolozi efikasno koriste lečenje hemoroida (Sl. 201).
Hirurško liječenje izvodi se kod pacijenata sa III i IV stadijumom bolesti.
Rice. 201. Ligacija unutrašnjih hemoroida. A - hvatanje hemoroidnog čvora stezaljkom; B - spuštanje prstena od lateksa na vrat čvora; B - pedikul čvora je podvezan. 1 - unutrašnji hemoroidi; 2 - ligator; 3 - prsten od lateksa; 4 - stezaljka
Najčešća metoda trenutno je Milligan-Morgan hemoroidektomija, koja daje dobre rezultate. Suština operacije je ekscizija hemoroida izvana prema unutra uz podvezivanje vaskularne pedikule čvora, odsijecanjem čvora. U pravilu se u 3, 7, 11 sati ekscizuju tri vanjska i tri unutrašnja njima odgovarajuća čvora, uz obavezno ostavljanje mukoznih mostova između njih kako bi se izbjeglo sužavanje analnog kanala. Postoje tri modifikacije operacije:
Zatvorena hemoroidektomija sa restauracijom sluzokože analnog kanala šavovima (Sl. 202);
Otvoreno - ostavlja nezašivenu ranu (uz rizik od suženja analnog kanala i sa komplikacijama kao što su analna fisura, paraproktitis) (Sl. 203);
Ispod mukozne hemoroidektomije (ispod mukoznog sloja visokofrekventnim koagulatorom oštar načinčvor se uklanja ostavljajući panj čvora u submukoznom sloju ispod zašivene sluznice. Transanalna resekcija sluznice po Longo metodi je alternativa klasičnoj hirurška intervencija ekscizijom hemoroida (slika 204). 1993. godine u principu se razvio Italijan Antonio Longo novi pristup na operaciju hemoroida. Suština operacije je provođenje kružne resekcije i šivanje prolapsa sluznice s hemoroidima. Tokom Longo operacije uklanja se samo dio sluznice rektuma, koji se nalazi iznad linije zubaca.
Rice. 202. Zatvorena hemoroidektomija. A - ekscizija hemoroida;
B - rana analnog kanala nakon uklanjanja čvora;
B - šivanje rane analnog kanala kontinuirani šav
Rice. 203. Otvorena hemoroidektomija. Analna rana ostaje otvorena
Defekt sluzokože se šije kružnom mašinom za heftanje na način od kraja do kraja. Kao rezultat toga, hemoroidi se ne uklanjaju, već se povlače i naglo smanjuju u volumenu zbog smanjenja protoka krvi u kavernozna tijela. Uslijed izrezivanja kružne trake sluzokože stvaraju se uvjeti u kojima se smanjuje dotok krvi u čvorove, što dovodi do njihovog postupnog opadanja i zobliteracije. 
Rice. 204. Operacija Longo. A - nametanje kružnog torbicnog šava na sluznicu rektuma iznad hemoroida; B - zatezanje torbice između glave i osnove heftalice; B - izgled analnog kanala nakon šivanja sluzokože, hemoroidnih žila i izvlačenja hemoroida
Prognoza za hemoroide je obično povoljna. Korištenjem konzervativne terapije, minimalno invazivnih metoda, kako samih tako i u kombinaciji međusobno ili sa hirurškim metodama, mogu se postići dobri rezultati kod 85-90% pacijenata.
Akutni paraproktitis
Akutni paraproktitis - akutni gnojna upala perirektalno tkivo. U ovom slučaju, infekcija prodire u tkiva blizu rektuma iz lumena rektuma, posebno iz analnih kripti i analnih žlijezda.
Paraproktitis po učestalosti zauzima 4. mjesto nakon hemoroida, analnih fisura i kolitisa (do 40% svih bolesti rektuma). Muškarci češće pate od paraproktitisa nego žene. Ovaj odnos se kreće od 1,5:1 do 4,7:1.
Etiologija i patogeneza
Kao što je već napomenuto, akutni paraproktitis nastaje kao rezultat infekcije u pararektalnom tkivu. Uzročnici bolesti su Escherichia coli, Staphylococcus aureus, Gram-negativne i Gram-pozitivne šipke. Najčešće se otkriva polimikrobna flora. Upalu uzrokovanu anaerobima prate posebno teške manifestacije bolesti - gasni celulitis karličnog tkiva, truležni paraproktitis, anaerobna sepsa. Uzročnici tuberkuloze, sifilisa, aktinomikoze su vrlo rijetko uzročnici specifičnog paraproktitisa.
Putevi infekcije su različiti. Mikrobi prodiru u pararektalno tkivo iz analnih žlijezda, koje se otvaraju u analne kripte. Kao rezultat upalnog procesa u analnoj žlijezdi, njen kanal je blokiran, formira se apsces u intersfinkteričnom prostoru koji se probija u perianalni ili pararektalni prostor. Prijelaz procesa iz upaljene žlijezde u pararektalno tkivo moguć je i limfogenim putem. U nastanku paraproktitisa određenu ulogu mogu odigrati ozljede sluznice rektuma stranim tijelima sadržanim u fecesu, hemoroidi, analne fisure, ulcerozni kolitis i Crohnova bolest. Paraproktitis može biti sekundarni. U ovom slučaju, upalni proces prelazi na pararektalno tkivo iz prostate, uretre i ženskih genitalnih organa. Trauma rektuma je rijedak uzrok posttraumatskog paraproktitisa. Širenje gnoja kroz pararektalne stanične prostore može ići u različitim smjerovima, što dovodi do stvaranja razne forme paraproctitis.
Klasifikacija
Prema etiološkoj osnovi, paraproktitis se dijeli na banalan, specifičan I posttraumatski.
Prema aktivnosti upalnog procesa - na akutna, infiltrativna I hronični (fistule rektuma).
Prema lokalizaciji apscesa, infiltrata, pruga - potkožni, submukozni, intermuskularni (kada se apsces nalazi između unutrašnjeg i vanjskog sfinktera), ishiorektalni (ischiorectal), zdjelično-rektalni (pelviorektalni), retrorektalni (jedan od tipova karličnih -rektalno) (sl. 205).
Može se razlikovati 4 stepena težine akutni paraproktitis.
Paraproktitis I stepena složenosti uključuje subkutane, submukozne, ishiorektalne oblike koji imaju intrasfinkteričnu komunikaciju sa lumenom rektuma, intermuskularni (intersfinkterični) paraproktitis.
Do II stepena složenosti - ischio-, retrorektalni oblici paraproktitisa sa transsfinkterskom komunikacijom preko površinskog dijela analnog sfinktera (manje od 1/2 dijela, tj. manje od 1,5 cm).
Paraproktitis III stepena složenosti obuhvata oblike kao u II stepenu, ali sa prugama, pelviorektalni paraproktitis sa zahvatanjem 1/2 dela analnog sfinktera (debljine više od 1,5 cm), rekurentne oblike.
Svi oblici (ischio‑, retro‑, pelviorektalni) sa ekstrasfinkternim tokom, sa višestrukim prugama, anaerobni paraproktitis, pripadaju IV stepenu složenosti paraproktitisa.
Rice. 205. Varijante lokalizacije apscesa: 1 - potkožno; 2 - međumišićni;
3 - ischiorectal; 4 - pelviorektalno.
Odredite potkožni, isheorektalni i pelviorektalni paraproktitis (više o tome je napisano u nastavku). Klinička slika i podaci objektivnog pregleda
Početak bolesti je obično akutan. U tom slučaju dolazi do pojačanog bola u rektumu, perineumu ili zdjelici, praćen groznicom i zimicama. Ozbiljnost simptoma akutnog paraproktitisa ovisi o lokaciji upalnog procesa, njegovoj prevalenci, prirodi patogena i reaktivnosti tijela.
S lokalizacijom apscesa u potkožnom tkivu javlja se bolan infiltrat u anusu i hiperemija kože, praćena povećanjem tjelesne temperature. Pojačan bol, pojačan hodanjem i sjedenjem, kašljanjem, defekacijom. Pri palpaciji, osim bola, dolazi do omekšavanja i fluktuacije u centru infiltrata.
Klinika ishiorektalnog apscesa počinje uobičajenim simptomima: loše stanje, zimica. Zatim se pojavi tupi bol u karlici i rektumu, otežano defekacijom. Lokalne promjene - asimetrija stražnjice, infiltracija, hiperemija kože - spajaju se u kasnoj fazi (5-6. dan).
Pelviorektalni paraproktitis, kod kojeg se apsces nalazi duboko u karlici, je najteži. U ranim danima bolesti preovlađuju opšti simptomi upala: groznica, oz
Poznavanje vaskularne anatomije je preduslov za izvođenje sigurne i onkološki opravdane resekcije. Žile su debele i formiraju tri vaskularne mreže: sistemsku arterijska mreža, sistemska venska mreža i mreža portalnih vena.
Anatomski orijentiri crevnih sudova:
Gornja mezenterična arterija (SMA)/Superiorna mezenterična vena (SMV): na horizontalnom segmentu duodenuma.
Donja mezenterična arterija (IMA): na aorti.
Donja mezenterična vena (IMV): na donjem rubu pankreasa.
Fleksura slezene: prijelaz od gornje mezenterične u donje mezenterične žile.
Zupčasta linija: granica između visceralne i sistemske cirkulacije.
Anatomske karakteristike crijevne opskrbe krvlju
1. Sudovi tankog crijeva
Arterijska opskrba krvlju:
Snabdijevanje krvlju je uglavnom u SMA, dijelom iz celijakija; postoje neki proksimalni kolaterali, ali terminalne arterije završavaju na nivou crijeva.
SMA: 1. grana - pankreatikoduodenalna arterija, 2. grana - srednja kolika arterija, 3. grana - vaskularne arkade tankog creva.
Venski odliv:
Paralelno sa dovodom arterijske krvi => SMV => portalna vena.
Arterijska opskrba krvlju:
Krv se snabdeva iz SMA i NMA => 3-4 glavna krvna suda sa izraženom anatomskom varijabilnosti.
Ileokolična arterija/desna kolika arterija: zadnja grana SMA => terminalni ileum, desno debelo crijevo, hepatična fleksura.
Srednja kolika arterija: 2. grana SMA => poprečno kolon (1. grana = pankreatikoduodenalna arterija). Posebna anatomska situacija: poprečno debelo crijevo nalazi se distalno od tankog crijeva, ali njegovu opskrbu krvlju obavljaju arterijske grane smještene proksimalno od grana koje opskrbljuju tanko crijevo.
Lijeva kolika arterija: 1. grana NBA => od fleksure slezene do silaznog debelog crijeva.
Gornja hemoroidna (gornja rektalna) arterija: 2. grana NBA => sigmoidni kolon/gornji ampularni rektum.
Parcele kritično snabdevanje krvlju: marginalna arterija (Drummondova arterija) je varijabilna iu lijevoj i desnoj diviziji. Griffithova tačka (blizu fleksure slezene): anastomoza duž marginalne žile između SMA i IMA je slaba ili odsutna (5%); dodatna veza između WBA i NBA: Riolan luk (60%). Zyudekova poenta: vododjelnica između sigmoida i rektuma.
Venski odliv:
Odliv kroz SMV i NSP u sistem portala. Ograničeni kolaterali sa sistemskom cirkulacijom.
Desni preseci i poprečni kolon: odliv u SMA => tok paralelan sa SMA => uliva se u venu slezene: mesto venskog ušća portalne vene.
Od fleksure slezene do rektosigmoida: odliv u IMV => tok vene odvojen od IMA prema repu pankreasa => fuzija sa venom slezene.
3. Sudovi rektuma
Arterijska opskrba krvlju:
Snabdijevanje rektuma krvlju Izvodi se iz dva izvora: SMA i unutrašnje ilijačne arterije.
WBA=> gornja rektalna arterija (sinonim: superiorna hemoroidalna arterija) => bogata vaskulatura u submukoznom sloju sa veliki iznos kolaterale.
Unutrašnje ilijačne arterije:
- Srednje rektalne arterije (sinonim: srednje hemoroidne arterije).
- Donje hemoroidne arterije: ekstenzivna mreža sa dvostrukom opskrbom krvlju => izrazita vaskulatura na endoskopiji.
srednja sakralna arterija(počinje od stražnje površine aorte i spušta se iza rektuma do vrha trtice) - varijabilna žila.
Venski odliv: Krv iz anorektalnog segmenta skuplja se u arteriovenskom pleksusu => otiče kroz:
- Neparna gornja hemoroidna vena => vena slezine => portalna vena.
- Bilateralne srednje hemoroidne vene -> unutrašnje ilijačne vene => IVC.
- Bilateralne donje hemoroidne vene: veza između spoljašnjeg i unutrašnjeg hemoroidnog pleksusa => parcijalni odliv iz unutrašnjeg hemoroidnog pleksusa => pudendalne vene => IVC.
- Pažnja: presakralne vene koje se nalaze blizu rektuma, ali nisu povezane s njim!
4. Sudovi analnog kanala i karličnog dna
Arterijska opskrba krvlju:
Arterijska opskrba krvlju vrši se uglavnom iz unutrašnjih ilijačnih arterija.
Srednje rektalne arterije => široka intramuralna mreža kolaterala.
Unutrašnja pudendalna arterija => donje hemoroidne arterije.
Venski odliv:
Kroz široku mrežu srednjih i donjih hemoroidnih vena, nije zahvaćena portalnom hipertenzijom.
Klinički značaj anatomije crijevnih žila za koloproktologa:
Onkološka resekcija treba da odgovara arterijskoj opskrbi krvlju i limfo-venskom odljevu.
Hematogene metastaze tumora: debelo crijevo: portal venski sistem(=> jetra); rektum: portalni venski sistem (=> jetra) i sistemska cirkulacija (=> pluća).
Intestinalna ishemija: debelo crijevo - vododjelnice na fleksuri slezene, rektosigmoidni spoj, desni dijelovi; za rektum, rizik od ishemije je praktički odsutan zbog velikog broja kolaterala (s izuzetkom situacija nakon operacije u kojoj je došlo do prekida dotoka krvi, ili kod potpune arterijske okluzije).
Patološke i varijantne promjene u crijevnim žilama:
Ishemijski kolitis.
anatomske varijante.
Proširene vene rektuma.
Hemoroidi.
