Što je hiperosmolarna koma kod dijabetes melitusa (simptomi, uzroci i liječenje). Hiperosmolarna ne-ketonska koma (dijabetičko hiperosmolarno stanje, neketogena hiperosmolarna koma, akutni hiperosmolarni ne-acidotični dijabetes) Liječenje hiperosmola

Dijabetes melitus je bolest sa opasnim komplikacijama.

Etiologija i patogeneza

Etiologija hiperosmolarne kome povezana je sa životnim stilom osobe. Opaža se uglavnom kod osoba sa i češće kod starijih osoba, kod djece - u nedostatku roditeljske kontrole. Glavni faktor koji ga uzrokuje je naglo povećanje šećera u krvi u prisustvu hiperosmolarnosti i odsustva acetona u krvi.

Razlozi za ovo stanje mogu biti:

• veliki gubici tekućine u tijelu kao rezultat dugotrajne upotrebe diuretika, proljeva ili povraćanja, s opekotinama;
• nedovoljna količina inzulina kao rezultat kršenja ili nepoštovanja;
• visoka potreba za inzulinom, može biti izazvana pothranjenošću, infekciona zaraza, ozljeda, uzimanje određenih lijekova ili primjena koncentrata glukoze.

Patogeneza procesa nije potpuno jasna. Poznato je da se uvelike povećava, a proizvodnja inzulina, naprotiv, pada. Istovremeno, blokira se iskorištavanje glukoze u tkivima, a bubrezi prestaju da je obrađuju i izlučuju urinom.

Ako u isto vrijeme dođe do velikog gubitka tekućine od strane tijela, tada se smanjuje volumen cirkulirajuće krvi, postaje gušća i osmolarna zbog povećanja koncentracije glukoze, kao i jona natrijuma i kalija.

Simptomi hiperosmolarne kome

Hiperosmolarna koma je postepen proces koji se razvija tokom nekoliko nedelja.

Njegovi simptomi se postepeno povećavaju i pojavljuju se u obliku:

• povećana proizvodnja urina;
• povećana žeđ;
• snažan gubitak težine u kratkom vremenu;
• stalna slabost;
• visoka suhoća kože i sluzokože;
• opšte pogoršanje dobrobiti.

Opće pogoršanje se izražava u nespremnosti za kretanje, padu krvni pritisak i temperatura, smanjenje tonusa kože.

Istovremeno, postoje neurološki znaci koji se manifestuju u:

• slabljenje ili pretjerano jačanje refleksa;
• halucinacije;
• poremećaji govora;
• pojava napadaja;
• oštećena svijest;
• kršenje voljnih pokreta.

U nedostatku adekvatnih mjera može doći do stupora i kome, koji u 30 posto slučajeva dovode do smrti.

Osim toga, kako se uočavaju komplikacije:

• epileptički napadi;
• upala ;
• duboka venska tromboza;
• otkazivanja bubrega.

Dijagnostičke mjere

Za ispravnu dijagnozu i liječenje hiperosmolarne kome s dijabetes potrebno je uraditi dijagnostiku. Uključuje dvije glavne grupe metoda: uzimanje anamneze uz pregled pacijenta i laboratorijske pretrage.

Pregled bolesnika uključuje procjenu njegovog stanja prema gore navedenim simptomima. Jedan od važne tačke je miris acetona u vazduhu koji pacijent izdahne. Osim toga, dobro vidljiv neurološki simptomi.

Za laboratorijske pretrage koristi se krv u kojoj se procjenjuju koncentracija glukoze, osmolarnost i koncentracija natrija. Sadržaj glukoze se također proučava u urinu, oba biomaterijala se procjenjuju na prisustvo acidoze i.

Procjenjuju se i drugi pokazatelji koji bi mogli izazvati slično stanje pacijenta:

• nivoi hemoglobina i hematokrita;
• nivo leukocita;
• koncentracija azota uree u krvi.

Ako postoje sumnje ili je potrebno otkriti komplikacije, mogu se propisati i druge metode pregleda:

• Ultrazvuk i rendgenski snimak pankreasa;
• elektrokardiogram i dr.

Video o dijagnozi kome kod dijabetesa:

Liječenje patologije

Terapijske mjere se mogu podijeliti na dva nivoa: pružanje hitne pomoći i dalje liječenje u cilju vraćanja stanja organizma.

Hitna njega

Kod hiperosmolarne kome stanje osobe je teško i pogoršava se svake minute, pa je važno pravilno mu pružiti prvu pomoć i izvući ga iz ovog stanja. Takvu pomoć može pružiti samo specijalista reanimacije, pri čemu se pacijent mora isporučiti što je prije moguće.

Dok je vozilo hitne pomoći na putu, osobu treba položiti na bok i pokriti nečim kako bi se smanjio gubitak topline. Istovremeno, potrebno je pratiti njegovo disanje, te po potrebi dati umjetno disanje ili indirektna masaža srca.

Uz pomoć možete i da izmerite nivo šećera u krvi, a samo ako je povišen (!) ubrizgajte insulin pod kožu.

Nakon ulaska u bolnicu, pacijentu se daju brzi testovi za tačnu dijagnozu, nakon čega se propisuju lijekovi za uklanjanje pacijenta iz teškog stanja. On je dodijeljen intravenozno davanje tečnost, obično hipotonična otopina, koja se zatim zamjenjuje izotoničnom. Istovremeno se dodaju elektroliti za korekciju metabolizma vode i elektrolita, a dodaje se i otopina glukoze kako bi se održao normalan nivo.

Istovremeno se uspostavlja stalno praćenje indikatora: nivoa glukoze, kalijuma i natrijuma u krvi, temperature, pritiska i pulsa, nivoa ketonskih tela i kiselosti krvi.

Odljev mokraće je nužno kontroliran kako bi se izbjegao edem, koji može dovesti do ozbiljnih posljedica, često se za to ugrađuje kateter.

Dalje akcije

Paralelno sa uspostavljanjem ravnoteže vode, pacijentu se propisuje insulinska terapija koja podrazumeva intravensku ili intramuskularna injekcija hormona.

U početku se daje 50 jedinica koje se dijele na pola, uvodeći jedan dio intravenozno, a drugi kroz mišiće. Ako pacijent ima hipotenziju, tada se inzulin primjenjuje samo putem krvi. Zatim se davanje hormona kap po kap nastavlja sve dok nivo glikemije ne dostigne 14 mmol/l.

Istovremeno se konstantno prati nivo šećera u krvi, a ako padne na 13,88 mmol / l, otopini se dodaje glukoza.

Velika količina tekućine koja ulazi u tijelo može izazvati cerebralni edem kod pacijenta, a kako bi se to spriječilo, pacijentu se intravenozno daje otopina glutaminske kiseline u zapremini od 50 mililitara. Za prevenciju tromboze propisuje se heparin i praćenje parametara zgrušavanja krvi.

Video predavanje:

Prognoze i mjere prevencije

Prognoza bolesti u velikoj mjeri ovisi o pravovremenosti pomoći. Što je ranije pruženo, to je manje povreda i komplikacija na drugim organima. Posljedica kome je kršenje aktivnosti organa koji su prethodno imali određene patologije. Prije svega stradaju jetra, gušterača, bubrezi i krvni sudovi.

Pravovremenom terapijom smetnje su minimalne, pacijent dolazi k svijesti za nekoliko dana, normalizira se nivo šećera, a simptomi kome nestaju. Nastavlja svoj normalan život ne osjećajući posljedice kome.

Neurološki simptomi mogu trajati nekoliko sedmica ili čak mjeseci. S teškom lezijom, možda neće nestati, a pacijent ostaje paraliziran ili oštećen govorom. Kasna nega prepuna je ozbiljnih komplikacija sve do smrti pacijenta, posebno za one koji imaju druge patologije.

Prevencija stanja je jednostavna, ali zahtijeva stalno praćenje. Radi se o kontroli bolesti. unutrašnje organe, posebno kardiovaskularnog sistema, bubrezi i jetra, jer su oni najaktivnije uključeni u nastanak ovog stanja.

Ponekad se hiperosmolarna koma javlja kod ljudi koji ne znaju da imaju dijabetes. U ovom slučaju važno je obratiti pažnju na simptome, posebno na stalnu žeđ, posebno ako porodica ima rođake sa dijabetesom.

• stalno pratiti razinu glukoze u krvi;
• pridržavati se propisane prehrane;
• nemojte kršiti dijetu;
• nemojte sami mijenjati dozu inzulina ili drugih lijekova;
• ne uzimajte nekontrolisane lekove;
• promatrati doziranu fizičku aktivnost;
• kontrolišu stanje organizma.

Sve su to prilično pristupačni procesi koje samo trebate zapamtiti. Uostalom, dijabetes nastaje zbog nepravilnog načina života i zbog toga dovodi i do ozbiljnih posljedica.

Nažalost, dijabetes postaje pošast. modernog društva. Od ovu bolest pate ne samo stariji, već i mladi, pa čak i djeca.

Međutim, ako se striktno pridržavate svih propisa liječnika i pridržavate se određenog načina života, možete sasvim dobro živjeti sa svojom bolešću, ne smatrajući se osuđenom ili donekle ograničenom osobom.

Pa ipak, važno je stalno pratiti svoje stanje i pokušati držati situaciju pod kontrolom. Činjenica je da dijabetesa ima mnogo negativne posljedicešto može dovesti do nepopravljive štete, pa čak i smrti.

Jedna od takvih ozbiljnih komplikacija je hiperosmolarna koma kod dijabetes melitusa.

Šta je to? Kakvu pomoć treba pružiti bolesnima? Šta se dešava sa ovom vrstom bolesti? I može li se to spriječiti?

Odgovore na ova pitanja možete dobiti u ovom članku. A sada ukratko saznajmo što je dijabetes, razmotrimo njegove simptome, manifestacije i dijagnozu.

osnovna bolest. Definicija i razlozi

Dijabetes melitus je složena endokrina bolest koju karakterizira povećanje razine glukoze u krvi i praćena je poremećajima metabolizma minerala, masti, ugljikohidrata, vode-soli i proteina.

Takođe, u procesu napredovanja bolesti poremećen je i rad pankreasa, koji je glavni proizvođač insulina, hormona odgovornog za preradu šećera u glukozu i transport kroz ćelije celog organizma. Kao što vidite, insulin reguliše nivo šećera u krvi, pa je od vitalnog značaja za mnoge pacijente sa dijabetesom.

Uzroci ove bolesti su nasljedstvo, gojaznost, virusne infekcije, nervna napetost, poremećaj gastrointestinalnog trakta i mnogi drugi.

osnovna bolest. Simptomi i dijagnoza

Glavni simptomi ove bolesti su stalna žeđ i suha usta, pojačano mokrenje i prekomerno znojenje, produženo zarastanje rana, stalne glavobolje i vrtoglavica, utrnulost donjih ekstremiteta, oticanje, visok krvni pritisak i tako dalje.

Kako odrediti prisustvo bolesti kod pacijenta? Ako su prisutni gore navedeni simptomi, odmah se obratite liječniku koji će propisati konkretnu dijagnozu.

Prije svega, ovo je, naravno, krvni test za šećer. Zapamtite da šećer u krvi ne smije prelaziti 5,5 mmol/l? Ako je značajno povećan (sa 6,7 ​​mmol/l), tada se može dijagnosticirati dijabetes melitus.

Osim toga, ljekar koji prisustvuje može propisati dodatni pregledi- mjerenje nivoa glukoze, kao i njene fluktuacije tokom dana; analiza za određivanje razine inzulina u krvi; analiza urina za mjerenje bijelih krvnih stanica, glukoze i proteina; ultrasonografija trbušne duplje i drugi.

Važno je zapamtiti da je dijabetes ozbiljna i opasna bolest, jer je prepuna neugodnih i bolnih komplikacija. Prije svega, to je jaka, ponekad ometajuća kretanja, otok, bol i utrnulost u nogama, oštećenje stopala trofični ulkusi, ireverzibilna gangrena i hiperosmolarna dijabetička koma.

Šta je dijabetička koma

Kao što je gore navedeno, hiperosmolarna dijabetička koma je ozbiljna komplikacija opisane bolesti - dijabetes melitusa.

Najčešće se javlja kod pacijenata u dobi od pedeset i više godina koji imaju blagi do umjereni dijabetes. Često je pojava hiperosmolarne kome iznenadna i nepredvidiva, jer su simptomi ove bolesti vrlo slični simptomima osnovne bolesti - dijabetes melitusa.

Nažalost, smrtni ishod sa ovom komplikacijom je vrlo vjerojatan. To je četrdeset do šezdeset posto.

Šta se dešava u telu

Nažalost, patogeneza hiperosmolarne kome je još uvijek slabo shvaćena i stoga slabo objašnjena. Međutim, poznato je da je tokom ovu komplikaciju postoje određeni unutrašnji procesi koji služe kao njeni provokatori.

Hiperosmolarna koma kod dijabetes melitusa uzrokovana je nekoliko ozbiljnih faktora ili procesa koji se dešavaju u tijelu pacijenta. Prije svega, to je nagli skok glukoze u krvi (do 55,5 mmol/l i čak više) i nagli porast razine natrijuma u krvnoj plazmi (sa 330 na 500 mosmol/l i više).

Također, koma može biti uzrokovana dehidracijom ćelija cijelog tijela, tokom koje tečnost juri u međućelijski prostor, pokušavajući da smanji nivo glukoze i natrijuma.

Da li postoje specifične objektivni razlozi hiperosmolarna koma, koji mogu postati provokatori ove ozbiljne bolesti?

Faktori uticaja

Često manifestacija dijabetička koma je rezultat sljedećeg:

• dehidracija organizma (proljev, povraćanje, nedovoljan unos tečnosti, produžena upotreba diuretika, poremećaji u radu bubrega);
• nedostatak inzulina (pacijent zaboravi da ga uzme ili namjerno krši proces liječenja);
• povećana potreba za inzulinom (to se događa zbog kršenja prehrane, prehlade i zaraznih bolesti);
• nedijagnosticirani dijabetes (pacijent možda nije svjestan svoje bolesti, zbog koje ne prima neophodan tretman, kao rezultat toga može doći do kome);
• upotreba antidepresiva;
• hirurške intervencije.

Tako sa mogući razlozi Mi smo se nosili sa bolestima. Otkrijmo sada znakove hiperosmolarne kome.

Simptomi bolesti

Zbog činjenice da će osoba biti upoznata sa karakteristične karakteristike dijabetičku komu, moći će što prije potražiti pomoć za sebe ili svog susjeda i, možda, čak i spriječiti razvoj ozbiljne bolesti.

Važno je napomenuti da se simptomi hiperosmolarne kome mogu pojaviti nekoliko dana prije same bolesti, stoga budite oprezni i oprezni kako biste na vrijeme kontaktirali medicinsku ustanovu.

Prvo na šta treba obratiti pažnju je da se par dana prije kome kod pacijenta javlja pojačana žeđ i suha usta, a simptomi imaju stalnu i izraženu manifestaciju.

Koža u tom trenutku postaje suha, sluznice također gube vlagu i izazivaju anksioznost.

Postoji stalna slabost, pospanost i letargija.

Na toj pozadini mogu se pojaviti problemi s govorom i sve vrste halucinacija.

Sljedeći znakovi hiperosmolarne kome mogu biti nagli pad tlaka, ubrzan rad srca, učestalo mokrenje. Ponekad se mogu javiti napadi, pa čak i epileptični napadi.

Dobro je ako pacijent nije zanemario ove manifestacije i na vrijeme se obratio liječniku. Što učiniti ako su svi simptomi izostali i nastupila je hiperosmolarna koma? Hitna pomoć koja će biti pružena žrtvi može mu spasiti život i blagotvorno uticati na dalji oporavak.

Šta je potrebno učiniti za ovo?

Kako pomoći bolesnoj osobi kod kuće?

Prva i najvažnija stvar je ne paničariti i biti tu. I, naravno, moraju se preduzeti konkretne akcije.

Ako vam bliska osoba ima hiperosmolarnu komu zbog dijabetes melitusa, hitna pomoć koju pružate treba da bude sljedeća:

Dolazeća ekipa ljekara će pacijentu pružiti prvu pomoć i hospitalizirati ga u bolnici.

Medicinska pomoć

Šta mogu učiniti ljekari ako se pacijentu dijagnosticira hiperosmolarna koma? Algoritam za hitne slučajeve je sljedeći:

1. Zaustavite dehidraciju. Da biste to učinili, možete umetnuti sondu u želudac kako biste spriječili aspiraciju povraćanja. Također je potrebno dopuniti tijelo pacijenta dovoljnom količinom tekućine. Da bi se spriječila dehidracija tjelesnih stanica, pacijentu može biti potrebna količina tekućine do dvadeset litara dnevno.
2. Uklonite metaboličke poremećaje i kardiovaskularne promjene.
3. Trebalo bi da se stabilizuje povišen nivo glukoza u krvi (hiperglikemija). Da biste to učinili, stavite intravenske kapaljke otopine natrijum hlorida.
4. smanjiti povećana stopa natrijuma u krvnoj plazmi. To se može učiniti injekcijama inzulina.

Ali to nije sve. Šta je još liječenje hiperosmolarne kome?

Nastavak liječenja

Budući da hiperosmolarna koma može izazvati ozbiljne komplikacije na mozgu, plućima i srcu pacijenta, potrebno je posvetiti dovoljno pažnje prevenciji ovih bolesti. Na primjer, da bi se spriječio cerebralni edem, treba staviti kapalicu s natrijum bikarbonatom. Također je važno provesti terapiju kisikom, koja će obogatiti stanice i krv pacijenta. esencijalni kiseonik i blagotvorno utiču na stanje pacijenta u celini.

Obično se liječenje hiperosmolarne kome provodi pod strogim nadzorom medicinskog osoblja. Pacijent redovno uzima krv i urin, mjeri krvni pritisak i radi elektrokardiogram. Ovo se radi kako bi se odredio nivo glukoze, kalijuma i natrijuma u krvi, kao i acidobazne i opšte stanje cijeli organizam.

Dijagnoza bolesti

Šta to uključuje ovu dijagnozu A na koje metrike treba ciljati?

1. Glukoza u urinu (glukozurični profil). Norma je od 8,88 do 9,99 mmol / l.
2. Kalijum u urinu. Norma za djecu je od deset do šezdeset mmol / dan, za odrasle - od trideset do sto mmol / dan.
3. Natrijum u urinu. Norma za djecu je od četrdeset do sto sedamdeset mmol / dan, za odrasle - od sto trideset do dvije stotine šezdeset mmol / dan.
4. Glukoza u krvi. Norma za djecu je od 3,9 do 5,8 mmol / l, za odrasle - od 3,9 do 6,1 mmol / l.
5. Kalijum u krvi. Norma je od 3,5 do 5 mmol / l.
6. natrijuma u krvi. Norma je od sto trideset pet do sto četrdeset pet mmol / l.

Štoviše, liječnik može propisati ultrazvučni pregled, rendgenski snimak pankreasa, kao i redovni EKG.

Mjere opreza pri liječenju

Tokom intenzivne njege treba to zapamtiti brzi pad razina glukoze može uzrokovati smanjenje osmolarnosti plazme, što će dovesti do cerebralnog edema, kao i do prolaska tekućine u stanice, što će izazvati arterijsku hipotenziju. Stoga bi uvođenje lijekova trebalo odvijati polako i prema određenom planu.

Osim toga, važno je ne pretjerivati ​​s injekcijama kalija, jer višak ove tvari može uzrokovati smrtonosnu hiperkalemiju. Upotreba fosfata je također kontraindicirana ako pacijent ima zatajenje bubrega.

Predviđanje bolesti

Iako je, prema statistikama, stopa mortaliteta u hiperosmolarnoj komi u prosjeku pedeset posto, prognoza oporavka pacijenta i dalje je optimistična.

Smrtonosni ishod najčešće nastaje ne od same kome, već od njenih komplikacija, budući da pacijent sa dijabetesom može imati u anamnezi druge ozbiljna bolest. Oni mogu biti krivci dugog oporavka.

Međutim, treba imati na umu da je medicina napravila veliki korak naprijed. Stoga, ako pacijent koji se oporavlja savjesno ispunjava sve preporuke ljekara, pridržavajte se zdravog načina životaživota i određene dijete, uskoro će se moći oporaviti, stati na noge i zaboraviti na svoje strahove i tegobe.

Važno je da rođaci i prijatelji takve osobe pažljivo prouče njegovu bolest, a također obavezno savladaju pravila pružanja prve pomoći pacijentu. Tada vas nikakva hiperosmolarna koma neće iznenaditi i neće imati strašne, nepopravljive posljedice.

širom svijeta vanredne situacije kod dijabetes melitusa prednjače po učestalosti među svim drugim strašnim komplikacijama endokrinoloških bolesti. Hiperosmolarna koma - rijetka, ali teška patološko stanje. Da bi se razumjela suština ovog fenomena, potrebno je uopšteno govoreći razmotriti koje promjene u fiziološkim procesima podrazumijevaju visoki nivo glukoze.

Ljudsko tijelo se sastoji od organa i tkiva, a oni se sastoje od mnogih ćelija. Glukoza - odnosno proizvodi njene oksidacije - glavni je energetski resurs na ćelijskom nivou. Oslobađanje energije se dešava unutar ćelija, da bi tamo prodrla, glukozi je potreban insulin. Sa nedostatkom ovog hormona (što je tipično za dijabetes) dolazi do paradoksalne situacije kada je nivo šećera u krvi visok (ovo stanje se naziva hiperglikemija), a ćelije i tkiva osećaju energetsku glad. Alternativni način izvlačenja energije je razgradnja masti uz neizbježno stvaranje veliki broj nusproizvodi - ketonska tijela. To dovodi do pomaka kiselinsko-bazne ravnoteže u pravcu acidifikacije (drugim riječima dolazi do ketoacidoze), što narušava normalan rad svih organa i sistema, izaziva intoksikaciju i može dovesti do ketoacidotske kome.

Kod hiperglikemije se osmolarnost plazme (ukupna koncentracija otopljenih čestica u 1 litri) uvijek povećava, jer, govoreći običan jezik, u nepromijenjenom volumenu krvi postoji povećana količina šećera. Tijelo, kao samoregulirajući sistem, nastoji da izjednači poljuljanu ravnotežu, u krvni sudovi tečnost izlazi iz ćelija, što uzrokuje dehidraciju tkiva (dehidraciju). Stanje u kojem se naglo povećava sadržaj glukoze (više od 33,3 mmol / l brzinom od 3,3-5,5) i osmolarnost plazme, ali nema ketoacidoze, naziva se hiperosmolarna koma. Uglavnom pogađa starije pacijente s blagim do umjerenim dijabetesom tipa 2, a posebno one koji se liječe hipoglikemijskim lijekovima i dijetom bez primjene inzulina. Često hiperosmolarna koma može biti prvi vjesnik bolesnika s dijabetesom melitusom.

Uzroci

Glavni provocirajući faktori su dehidracija i povećanje nedostatka inzulina. Gubitak tečnosti doprinosi:

• povraćati;
• dijareja;
• opekotine;
• krvarenje;
• uzimanje diuretika;
• nemogućnost samostalnog zadovoljavanja žeđi (osobe sa invaliditetom);
• poremećena koncentracijska funkcija bubrega.

Nedostatak inzulina se pogoršava u sljedećim situacijama:

• zarazne bolesti (posebno s lokalizacijom u mokraćnim organima);
• trauma;
• hirurške procedure;
• infarkt miokarda;
• akutni pankreatitis, holecistitis;
• dugotrajna upotreba steroida;
• greške u prehrani;
• unos velike količine glukoze u krv intravenskim putem (na primjer, tokom infuzijske terapije).

Zadnji put Posebna pažnja dato infekcija bubrega (pijelonefritis) i poremećaja prolaza mokraće urinarnog trakta. Vjeruje se da ovi faktori određuju karakteristike razvoja i tijeka hiperosmolarne kome.

Razvojni mehanizam

Pod utjecajem navedenih faktora razvija se hiperglikemija i povećava osmolarnost plazme. Kada se postigne koncentracija glukoze od oko 10 mmol/litar (bubrežni prag), obično se izlučuje urinom. Međutim, budući da se hiperosmolarna koma razvija u pozadini poremećene funkcije bubrega, ne dolazi do pravilnog oslobađanja šećera. To objašnjava tako visok sadržaj glukoze u krvi (ponekad brojke mogu doseći 200 mol / l), što dovodi do oslobađanja tekućine iz tkiva i stanica. Dolazi do dehidracije moždanih stanica, usporavanja protoka krvi u kapilarama, što dovodi do gubitka svijesti, raznih neurološki poremećaji, formiranje tromba. Karakteristika ove vrste kome je da nema aktivne razgradnje masti i prekomjernog stvaranja ketonskih tijela, što objašnjava odsustvo ketoacidoze. Prema savremenim podacima, početak procesa oksidacije slobodnog masne kiseline sprječava najveći osmolarnost krvne plazme i umjereni teški nedostatak inzulina.

Simptomi

Hiperosmolarnu komu karakterizira postepeni razvoj (obično 2-5 dana). Prvi znakovi upozorenja su slabost, stalna žeđ (polidipsija) i prekomjerno mokrenje (poliurija), što doprinosi dehidraciji. Koža postaje suva, tonus očne jabučice smanjuje, često dolazi do gubitka tjelesne težine. Svest je poremećena - od pospanosti do stupora, a zatim duboke kome. Sa strane kardiovaskularnog sistema primjećuju se aritmija, ubrzan rad srca, sniženje krvnog tlaka. Disanje je često i plitko, nema mirisa acetona u izdahnutom vazduhu (važno dijagnostički kriterijum). Mogući su manji gastrointestinalni poremećaji. Poliurija prelazi u oliguriju (smanjeno mokrenje), a zatim u anuriju ( potpuno odsustvo urina). Neurološki simptomi su izraženi i obično su predstavljeni sljedećim reverzibilnim poremećajima:

• bilateralni nistagmus (trzanje očnih jabučica);
• pareza (opuštenost mišića) ili paraliza (potpuna nepokretnost);
• nerazumljiv govor;
• nedostatak refleksa ili, obrnuto, hiperrefleksija;
• konvulzije;
• groznica centralnog porekla (tj. ne zbog upalni proces, ali zbog neadekvatnog rada termoregulacionog centra);
• epileptoidni napadi (tj. slični epileptičkim napadima, ali drugačije prirode);
• halucinacije.

Povećanje viskoznosti krvi zbog dehidracije dovodi do tromboze arterija i vena, što može rezultirati razvojem DIC-a (smrtonosna neravnoteža u sistemu koagulacije i antikoagulacije krvi). Također zajednički uzrok smrt - hipovolemijski šok, pri kojem volumen cirkulirajuće krvi zbog gubitka tekućine postaje toliko mali da se žile isprazne i prestaje dotok krvi u vitalne organe.

Dijagnostika

Prepoznavanje hiperosmolarne kome omogućavaju karakteristične karakteristike:

1. Značajna hiperglikemija (od 33 do 200 mmol / l).
2. Visok osmolarnost krvne plazme (330-350 pri brzini od 285-290 mosmol / l).
3. Nema mirisa acetona u izdahnutom vazduhu, ketonskih tela u urinu.
4. Karakteristični neurološki poremećaji (mora se razlikovati od akutni prekršaj cerebralnu cirkulaciju).

Ostalo laboratorijski indikatori, kao što su porast natrijuma, hlora, rezidualnog dušika, hemoglobina i leukocita u krvi nemaju dijagnostičku vrijednost, jer su karakteristični za različita patološka stanja.

Terapijske mjere

Liječenje hiperosmolarne kome provodi se u jedinici intenzivne njege i reanimacije. Pacijentu se pruža medicinska pomoć u nekoliko oblasti.

Nadoknada nedostatka tečnosti

Borba protiv dehidracije putem intravenske infuzije tekućine je na prvom mjestu. Rastvor za davanje se bira na osnovu količine natrijuma u plazmi. Pri visokoj koncentraciji, rehidracija se započinje s 2% otopinom glukoze. Ako je nivo natrijuma blizu normalnog, koristite njegov 0,45% (hipotonični) rastvor. Kako se količina tekućine u krvnim žilama povećava, hiperglikemija postaje manje izražena. Približna shema infuzijska terapija:

• tokom prvog sata - 1,0-1,5 l;
• sljedeća 2 sata - 0,5-1,0 l / h;
• dalje dok se ne eliminiše dehidracija - 0,25-0,5 l / h.

Rehidracija se provodi uz kontinuiranu kontrolu centralnog venskog pritiska i diureze po satu.

Eliminacija hiperglikemije

Za efikasno i sigurno smanjenje razine glukoze koriste se niske doze inzulina - 2 jedinice na sat intravenozno. S naglim smanjenjem koncentracije šećera (više od 5,5 mmol na sat), postoji rizik od razvoja cerebralnog edema (tečnost će juriti iz vaskularni krevet u ćelije). Stoga je prijelaz na uobičajeni režim doziranja inzulina prihvatljiv samo u situaciji kada teška hiperglikemija traje više od 4-5 sati, unatoč adekvatnoj terapiji. Prelaze na subkutanu primjenu inzulina kada se sadržaj glukoze postavi na razinu od 11-13 mmol / l.

Suočavanje s komplikacijama

Za prevenciju tromboze heparin se daje intravenozno (5000 IU 2 puta dnevno, uz pažljivo praćenje parametara zgrušavanja krvi). Kako bi se spriječile komplikacije na kardiovaskularnom sistemu, albumin se daje intravenozno, ponekad puna krv. Ako zatajenje bubrega napreduje, pacijent se prebacuje na hemodijalizu (vještački bubreg).

Budući da je hiperosmolarna koma često izazvana gnojno-upalnim procesima, indicirana je primjena antibakterijskih lijekova.

Kriterijumi za pravilno liječenje

• Smanjen nivo glukoze u plazmi i osmolalnost
• Oporavak svijesti
• Pojava diureze
• Normalizacija krvnog pritiska
• Regresija neuroloških poremećaja

Prognoza

Čak i uz pravovremeno i adekvatno pružanje medicinsku njegu dijabetičku hiperosmolarnu komu karakterizira visok mortalitet, koji dostiže 50%. Najčešći uzroci smrti pacijenata su:

• hipovolemijski šok;
• cerebralni edem;
• nekontrolirana tromboza;
• otkazivanja bubrega.

9088 0

Hiperosmolarna koma(GOK) - rijetko akutna komplikacija SD-2, koji se razvija kao rezultat teške dehidracije i hiperglikemije u pozadini odsutnosti apsolutnog nedostatka inzulina, prati visok mortalitet (tablica 1).

Tabela 1

Hiperosmolarna koma (GOC)

Etiologija

GOK se u pravilu razvija kod starijih pacijenata sa dijabetesom tipa 2. Takvi pacijenti su najčešće usamljeni, žive bez brige, zanemaruju svoje stanje i samokontrolu i ne unose dovoljno tečnosti. Infekcije često dovode do dekompenzacije (sindrom dijabetičkog stopala, upala pluća, akutni pijelonefritis), cerebrovaskularne nezgode i druga stanja, zbog kojih se pacijenti slabo kreću, ne uzimaju hipoglikemijske lijekove i tekućine.

Patogeneza

Povećana hiperglikemija i osmotska diureza uzrokuju tešku dehidraciju, koja se, iz gore navedenih razloga, ne nadoknađuje izvana. Rezultat hiperglikemije i dehidracije je hiperosmolarnost plazme. Sastavni dio patogeneze GOC-a je relativni nedostatak inzulina i višak kontrainsularnih hormona, međutim, rezidualna sekrecija inzulina koja ostaje u DM-2 dovoljna je za suzbijanje lipolize i ketogeneze, uslijed čega se razvija ketoacidoze se ne javlja.

U nekim slučajevima može se odrediti umjerena acidoza kao rezultat hiperlaktatemije na pozadini hipoperfuzije tkiva. Kod teške hiperglikemije, za održavanje osmotske ravnoteže cerebrospinalnu tečnost povećava sadržaj natrijuma koji dolazi iz ćelija mozga, gdje kalijum ulazi u razmjenu. transmembranski potencijal je slomljen nervne celije. Progresivno zaglupljenje svesti se razvija u kombinaciji sa konvulzivni sindrom(Sl. 1).

Rice. 1. Patogeneza hiperosmolarne kome

Epidemiologija

GOC predstavlja 10-30% akutnih hiperglikemijskih stanja kod odraslih i starijih pacijenata sa dijabetesom tipa 2. Otprilike 2/3 slučajeva GOK-a razvija se kod osoba s prethodno nedijagnosticiranim dijabetesom.

Kliničke manifestacije

Karakteristike kliničku sliku hiperosmolarna koma su:

• kompleks znakova i komplikacija dehidracije i hipoperfuzije: žeđ, suhe sluznice, tahikardija, arterijska hipotenzija, mučnina, slabost, šok;
• fokalni i generalizirani napadi;
• groznica, mučnina i povraćanje (40-65% slučajeva);
• česte su prateće bolesti i komplikacije, duboka venska tromboza, upala pluća, cerebrovaskularni infarkt, gastropareza.

Dijagnostika

Zasniva se na podacima kliničke slike, starosti bolesnika i anamnezi CD-2, teške hiperglikemije u odsustvu ketonurije i ketoacidoze.

Diferencijalna dijagnoza

Druga akutna stanja koja se razvijaju kod pacijenata sa dijabetesom, najčešće sa komorbiditeti, što je dovelo do teške dekompenzacije DM.

Tretman

Liječenje i praćenje u GOK-u, s izuzetkom nekih karakteristika, ne razlikuju se od onih opisanih za ketoacidotičnu dijabetičku komu:

• veći volumen početne rehidracije 1,5-2 litre u 1. satu; 1 l - za 2. i 3. sat, zatim 500 ml / h izotonične otopine natrijum hlorida;
• potreba za uvođenjem otopina koje sadrže kalij, u pravilu je veća nego kod ketoacidotske kome;
• inzulinska terapija je slična onoj za CC, ali je potreba za inzulinom manja i nivo glikemije se mora smanjiti ne brže od 5 mmol/l na sat kako bi se izbjegao razvoj cerebralnog edema; uvode hipotonični rastvor(NaCl 0,45%) najbolje izbegavati (samo kod teške hipernatremije: > 155 mmol/l i/ili efektivni osmolaritet > 320 mOsm/l);
• nema potrebe za davanjem bikarbonata (samo u specijaliziranim jedinicama intenzivne njege za acidozu s pH< 7,1).

Prognoza

Mortalitet u VK je visok i iznosi 15-60%. Najgora prognoza je kod starijih pacijenata sa teškim komorbiditetom, koji je često uzrok dekompenzacije DM i razvoja GOC.

Dedov I.I., Melnichenko G.A., Fadeev V.F.

Jedna od strašnih i nedovoljno proučavanih komplikacija dijabetes melitusa je hiperosmolarna koma. Još uvijek postoje sporovi oko mehanizma njegovog nastanka i razvoja.

Bolest nije akutna, stanje dijabetičara može se pogoršati dvije sedmice prije prvog oštećenja svijesti. Koma se najčešće javlja kod osoba starijih od 50 godina. Doktori nisu uvijek u mogućnosti da odmah postave ispravnu dijagnozu u nedostatku informacija da pacijent ima dijabetes.

Zbog kasnog prijema u bolnicu, dijagnostičkih poteškoća, teškog propadanja organizma, hiperosmolarna koma ima visoku stopu mortaliteta - do 50%.

Šta je hiperosmolarna koma

Hiperosmolarna koma je stanje sa gubitkom svesti i poremećajem u radu svih sistema: refleksi, srčana aktivnost i termoregulacija blede, urin prestaje da se izlučuje. Osoba u ovom trenutku doslovno balansira na granici života i smrti. Razlog svih ovih poremećaja je hiperosmolarnost krvi, odnosno snažno povećanje njene gustine (više od 330 mosmol/l pri brzini od 275-295).

Ovu vrstu kome karakteriše visok nivo glukoze u krvi, iznad 33,3 mmol/l, i teška dehidracija. istovremeno je odsutan - ketonska tijela se ne otkrivaju u urinu testovima, dah dijabetičara ne miriše na aceton.

Hiperosmolarna koma međunarodna klasifikacija smatraju kršenjem metabolizam vode i soli, ICD-10 kod - E87.0.

Hiperosmolarno stanje vrlo rijetko dovodi do kome, u medicinskoj praksi se javlja 1 slučaj na 3300 pacijenata godišnje. Prema statistici prosečne starosti Pacijent ima 54 godine, ima dijabetes tipa 2 nezavisan od insulina, ali ne kontroliše svoju bolest, pa ima niz komplikacija, uključujući zatajenje bubrega. Kod trećine pacijenata u komi dijabetes je dugotrajan, ali nije dijagnosticiran i, shodno tome, nije liječen cijelo to vrijeme.

U poređenju sa ketoacidotičnom komom, hiperosmolarna koma se javlja 10 puta rjeđe. Najčešće su njegove manifestacije još uvijek prisutne blagi stadijum dijabetičari sami prestaju a da to i ne primjete - normaliziraju glukozu u krvi, počinju više piti, obraćaju se nefrologu zbog problema s bubrezima.

Razlozi razvoja

Hiperosmolarna koma nastaje kod dijabetes melitusa pod uticajem sledećih faktora:

1. Teška dehidracija zbog velikih opekotina, predoziranja ili dugotrajne upotrebe diuretika, trovanja i crijevne infekcije praćeno povraćanjem i proljevom.
2. Nedostatak inzulina zbog loše prehrane, čestog preskakanja lijekova za snižavanje glukoze, teških infekcija ili fizička aktivnost, tretman hormonska sredstva inhibiranje proizvodnje sopstvenog insulina.
3. nedijagnosticirani dijabetes.
4. Dugotrajna infekcija bubrega bez odgovarajućeg liječenja.
5. Hemodijaliza, ili intravenska glukoza, kada doktori nisu svjesni dijabetesa kod pacijenta.

Patogeneza

Pojava hiperosmolarne kome je uvijek praćena izraženom. Glukoza ulazi u krv iz hrane i istovremeno je proizvodi jetra, zbog čega je njen ulazak u tkiva otežan. Ketoacidoza se ne javlja, a razlog tog odsustva još nije precizno utvrđen. Neki istraživači smatraju da se hiperosmolarni tip kome razvija kada ima dovoljno inzulina da spriječi razgradnju masti i stvaranje ketonskih tijela, ali premalo da potisne razgradnju glikogena u jetri sa stvaranjem glukoze. Prema drugoj verziji, oslobađanje masnih kiselina iz masnog tkiva je potisnuto zbog nedostatka hormona na početku hiperosmolarnih poremećaja - somatropina, kortizola i glukagona.

Daljnje patološke promjene koje rezultiraju hiperosmolarnom komom su dobro poznate. Sa progresijom hiperglikemije, volumen urina se povećava. Ako bubrezi rade normalno, onda kada se prekorači granica od 10 mmol / l, glukoza se počinje izlučivati ​​urinom. S oštećenom funkcijom bubrega, ovaj proces se ne događa uvijek, tada se šećer nakuplja u krvi, a količina urina se povećava zbog kršenja reapsorpcije u bubrezima, počinje dehidracija. Tečnost izlazi iz ćelija i prostora između njih, volumen cirkulišuće ​​krvi se smanjuje.

Zbog dehidracije moždanih stanica javljaju se neurološki simptomi; povećano zgrušavanje krvi izaziva trombozu, dovodi do nedovoljne opskrbe organa krvlju. Kao odgovor na dehidraciju, povećava se proizvodnja hormona aldosterona, koji sprječava ulazak natrijuma iz krvi u mokraću, razvija se hipernatremija. To, pak, izaziva krvarenja i otekline u mozgu - dolazi do kome.

U nedostatku mjera reanimacije za uklanjanje hiperosmolarnog stanja neizbježan je smrtni ishod.

Znakovi i simptomi

Razvoj hiperosmolarne kome traje jednu do dvije sedmice. Početak promjena je povezan s pogoršanjem kompenzacije dijabetesa, zatim se pridružuju znaci dehidracije. Na kraju, javljaju se neurološki simptomi i posljedice visokog osmolarnosti krvi.

Zbog činjenice da su funkcije svih organa u hiperosmolarnoj komi narušene, ovo stanje može biti maskirano srčanim udarom ili znakovima sličnim razvoju teške infekcije. Može se posumnjati na kompleksnu encefalopatiju zbog cerebralnog edema. Da bi brzo postavio ispravnu dijagnozu, lekar mora znati istoriju dijabetesa kod pacijenta ili ga na vreme identifikovati prema analizi.

Potrebna dijagnostika

Dijagnoza se zasniva na datim simptomima laboratorijska dijagnostika i prisustvo dijabetesa. Iako je ovo stanje češće kod starijih osoba sa bolešću tipa 2, hiperosmolarna koma se može razviti kod tipa 1 bez obzira na dob.

Obično je za postavljanje dijagnoze potreban sveobuhvatan pregled krvi i urina:

Da bi se saznalo koliko je srce pretrpjelo i da li je sposobno izdržati reanimaciju, radi se EKG.

Algoritam za hitne slučajeve

Ako je dijabetičar izgubio svijest ili je u neadekvatnom stanju, prvo što treba učiniti je pozvati hitnu pomoć. Može se pružiti hitna pomoć za hiperosmolarnu komu samo na jedinici intenzivne nege. Što se pacijent brže doveze, veće su mu šanse za preživljavanje, manje su oštećeni organi i brže će se moći oporaviti.

Dok čekate hitnu pomoć:

1. Položite pacijenta na bok.
2. Zamotajte ga ako je moguće kako biste smanjili gubitak topline.
3. Pratite disanje i otkucaje srca, po potrebi započnite umjetno disanje i kompresije grudnog koša.
4. Izmjerite šećer u krvi. U slučaju jakog viška norme, napravite injekciju. Ne možete davati inzulin ako nema glukometra i podaci o glukozi nisu dostupni, ova radnja može izazvati smrt pacijenta ako ima hipoglikemiju.
5. Ako postoji prilika i vještine, stavite kapaljku s fiziološkom otopinom. Brzina administracije je pad u sekundi.

Kada dijabetičar uđe u jedinicu intenzivne njege, daju mu se ekspresni testovi za postavljanje dijagnoze, po potrebi se priključuje na respirator, obnavlja se odliv mokraće i postavlja se kateter u venu za dugotrajnu primjenu lijekova.

Stanje pacijenta se stalno prati:

• glukoza se mjeri na sat;
• svakih 6 sati - nivoi kalijuma i natrijuma;
• kako bi se spriječila ketoacidoza, kontroliraju se ketonska tijela i kiselost krvi;
• količina izlučenog urina se broji za cijelo vrijeme kada su postavljene kapaljke;
• često provjeravajte puls, pritisak i temperaturu.

Glavni pravci liječenja su uspostavljanje ravnoteže vode i soli, eliminacija hiperglikemije, liječenje popratnih bolesti i poremećaja.

Korekcija dehidracije i dopuna elektrolita

Da bi se obnovila tekućina u tijelu, provode se volumetrijske intravenske infuzije - do 10 litara dnevno, prvi sat - do 1,5 litara, a zatim se volumen otopine koja se primjenjuje na sat postupno smanjuje na 0,3-0,5 litara.

Odaberite lijek ovisno o pokazateljima natrijuma dobivenim tijekom laboratorijskih testova:

Kada se dehidracija koriguje, osim obnavljanja rezervi vode u ćelijama, povećava se i volumen krvi, dok se eliminiše hiperosmolarno stanje i smanjuje nivo šećera u krvi. Rehidracija se provodi uz obaveznu kontrolu glukoze, jer njeno oštro smanjenje može dovesti do brzog pada tlaka ili cerebralnog edema.

Kada se pojavi urin, počinje obnavljanje rezervi kalija u tijelu. Obično je to kalijum hlorid, u nedostatku otkazivanja bubrega- fosfat. Koncentracija i volumen primjene odabiru se na osnovu rezultata čestih analiza krvi na kalij.

Borba protiv hiperglikemije

Glukoza u krvi se koriguje uz pomoć ubrizganog inzulina kratka akcija, u minimalnim dozama, idealno kontinuiranom infuzijom. Sa vrlo visokom hiperglikemijom, pre-do intravenska injekcija hormona u količini do 20 jedinica.

Kod teške dehidracije, inzulin se ne smije koristiti dok se ne uspostavi ravnoteža vode, glukoza u ovom trenutku i tako brzo opada. Ako su dijabetes i hiperosmolarna koma komplikovani komorbiditeti Možda će vam trebati više insulina nego inače.

Uvođenje inzulina u ovoj fazi liječenja ne znači da će pacijent morati prijeći na doživotni unos. Najčešće, nakon stabilizacije stanja, dijabetes tipa 2 može se nadoknaditi dijetom () i uzimanjem hipoglikemijskih sredstava.

Liječenje komorbidnih poremećaja

Istovremeno s obnavljanjem osmolarnosti, vrši se korekcija već postojećih ili sumnjivih kršenja:

1. Hiperkoagulacija se eliminiše, a tromboza sprečava uvođenjem heparina.
2. Ako se zatajenje bubrega pogorša, provodi se hemodijaliza.
3. Ako je hiperosmolarna koma izazvana infekcijom bubrega ili drugih organa, propisuju se antibiotici.
4. As antišok terapija koriste se glukokortikoidi.
5. Na kraju liječenja propisuju se vitamini i mikroelementi kako bi se nadoknadili njihovi gubici.

Šta očekivati ​​- prognoza

Prognoza hiperosmolarne kome u velikoj mjeri ovisi o vremenu početka medicinske pomoći. Pravovremenim liječenjem oštećena svijest se može spriječiti ili na vrijeme vratiti. Zbog odložene terapije, 10% pacijenata sa ovom vrstom kome umre. Uzrok preostalih smrtnih slučajeva smatra se starost, dugotrajni nekompenzirani dijabetes, "buket" bolesti nagomilanih za to vrijeme - zatajenje srca i bubrega.

Smrt u hiperosmolarnoj komi nastaje najčešće zbog hipovolemije - smanjenja volumena krvi. U organizmu izaziva insuficijenciju unutrašnjih organa, prvenstveno onih koji već postoje patoloških promjena. Cerebralni edem i masivna tromboza koji se ne otkriju na vrijeme također mogu završiti fatalno.

Ako se terapija pokaže pravovremenom i efikasnom, pacijent sa dijabetesom dolazi k svijesti, simptomi kome nestaju, glukoza i osmolarnost krvi se normaliziraju. Neurološke patologije pri izlasku iz kome mogu trajati od nekoliko dana do nekoliko mjeseci. Ponekad ne dođe do potpunog oporavka funkcija, paraliza, problemi s govorom i mentalni poremećaji mogu postojati.