Opća anestezija. Komponente opće anestezije. Komponente opće anestezije Komponente opće anestezije

Opća anestezija, ili opća anestezija, jedna je od najtežih vrsta anestezije. Opća anestezija znači isključivanje svijesti pacijenta. Druge vrste anestezije ne pružaju istovremeno dubok san, gubitak pamćenja i opuštanje mišića cijelog tijela. Razmotrimo detaljnije što je opća anestezija, koje su njene prednosti i nedostaci i ima li komplikacija.

Šta je anestezija

• Anestezija tokom operacija je veštački izazvan dubok san. Tokom njega dešavaju se sljedeći događaji:
• Duboka inhibicija aktivnosti centralne nervni sistem;
• Potpuni gubitak svijesti i pamćenja;
• Onemogućavanje ili značajno smanjenje refleksa;
• Potpuno odsustvo osjetljivosti na bol.

Anestezija se koristi za usporavanje opšte reakcije tijelo za operaciju.

Anestezija se definira kao opća anestezija. Ako trebate anestezirati bilo koji dio tijela, onda govore o lokalnoj anesteziji. dakle, glavna razlika Opća anestezija iz lokalne anestezije je upravo onemogućavanje svijesti.

Koje su komponente opće anestezije

Komponente anestezije su mjere koje pomažu u sprječavanju ili ublažavanju određenih patoloških promjena. Ukupno postoji 7 takvih komponenti:

1. Potpuni gubitak svijesti. Za to se koriste anestetici. Često to može pružiti površnu inhalacionu anesteziju.
2. Analgezija, odnosno isključivanje osjetljivosti na bol.
3. neurovegetativna inhibicija. Ovdje govorimo o potiskivanju pretjeranih odgovora autonomnog nervnog sistema. U traumatskim intervencijama za anesteziju se koriste specijalni neuroleptici.
4. Opuštanje mišića. Savremena anestezija je prvenstveno upotreba mnogih lijekova koji doprinose postizanju najoptimalnijeg stepena opuštanja mišića.
5. Održavanje potrebne izmjene plina. Za anesteziologa je važno spriječiti hipoksiju i pojačano disanje.
6. Održavanje cirkulacije je najvažnija komponenta moderna anestezija. Uostalom, at hirurška operacija volumen cirkulirajuće krvi u većoj mjeri pati, u manjoj mjeri - funkcija srca i vaskularni tonus.
7. Metabolički menadžment je sedma komponenta opće anestezije. Njime je najteže upravljati.

Kao što vidite, komponente opšte anestezije su veoma važne komponente efikasnog ublažavanja bolova.

Metode anestezije

Postoje takve metode anestezije:

• Inhalacijska anestezija - anestetik se daje inhalacijom kroz masku. Ranije se na ovaj način izvodila eterska anestezija, sada se koriste i drugi narkotični plinovi;
• Intravenozno - supstanca se daje intravenozno kroz kateter;
• Kombinovano.

U zavisnosti od države respiratornog trakta i sposobnosti pacijenta da normalno diše, rješava se pitanje metode inhalacijske anestezije. Posebni uređaji se ne koriste ako pacijent može samostalno da diše ili operacija ne traje duže od pola sata. A ako je pacijentovo disanje neadekvatno, onda se koriste endotrahealne cijevi. U takvim slučajevima, anestetik se primjenjuje i intravenozno. Takva višekomponentna anestezija je najefikasnija.

Dakle, metode anestezije uključuju različite metode davanja anestetičke supstance. U modernoj kirurgiji uglavnom se koristi višekomponentna opća anestezija.

Koje se supstance daju za anesteziju

Opća anestezija se radi uz pomoć posebnih lijekova. Njihovo djelovanje je zasnovano na ugnjetavanju. bezuslovnih refleksa, svijest, osjetljivost i očuvanje funkcija respiratornog i vazomotornog centra. Sredstva za anesteziju dijele se na inhalaciona i neinhalacijska. Na primjer, potonje supstance se daju tokom kiretaže šupljine materice.

Inhalacijski lijekovi za anesteziju su halotan, dušikov oksid, izofluran, sevoran, desfluran, ksenon.

Ovi anestetici imaju velike prednosti, a prije svega u tome što vam omogućavaju kontrolu dubine anestezije. Ali nedostaci njihove upotrebe su, posebno, prisutnost faze ekscitacije i toksični učinak na kardiovaskularni sistem, ovisno o lijeku u većoj ili manjoj mjeri.

Inhalacijski lijekovi za anesteziju unose se u tijelo uz pomoć anestetičke maske, kao i endotrahealne cijevi. Za tačnu dozu lijeka koristi se posebna oprema. Zahtjevi za lijekove za inhalaciju su sljedeći:

• visoka aktivnost;
• veliki omjer koncentracije potrebne za kiruršku anesteziju i koncentracije koja uzrokuje paralizu vitalnih centara mozga;
• dovoljna analgetska sposobnost;
• nema toksičnog učinka na bubrege i jetru;
• dugi rok trajanja;
• nema iritacije respiratornog trakta.

Svako njihovo sredstvo za inhalacionu anesteziju ima svoje prednosti ili nedostatke. Ali općenito, nijedan od široko korištenih lijekova za anesteziju u potpunosti ne odgovara svima neophodne zahtjeve. Dakle, eterska anestezija, posebno, ima izraženu fazu ekscitacije. Osim toga, uzrokuje pogoršanje cirkulacije tkiva, mučninu, povraćanje i negativan učinak na srce. Trenutno nije u upotrebi.

Moderna opća anestezija provodi se pomoću najboljih sredstava - Isoflurane, Sevoflurane, Desflurane. Gotovo su potpuno lišene kontraindikacija.

Sredstva koja se ne inhaliraju za anesteziju se koriste za intravensku primjenu, rjeđe za intramuskularnu i rektalnu primjenu. Sada se uglavnom koriste barbiturati i predstavnici drugih farmakoloških grupa. Razlika u njihovoj upotrebi je u tome što ne daju fazu uzbuđenja. Međutim, nemoguće je nedvosmisleno reći koja je anestezija bolja - to ovisi o svakoj specifičnoj situaciji. Dakle, anesteziolog se obraća različite vrste anestezija u zavisnosti od vrste operacije, stanja pacijenta itd.

Komplikacije anestezije

Komplikacije opće anestezije mogu biti opasne po život. Glavna opasnost svake anestezije je gušenje (gušenje). Uvijek je povezan s viškom ugljičnog dioksida i sa nedovoljan unos kiseonik u organizam. Asfiksija se javlja i kada je dušnik blokiran povraćanjem. Što dovodi do hipoksije (nedostatak kiseonika). Ostale komplikacije uključuju:

• Opstrukcija disajnih puteva;
• Laringo- i bronhospazam;
• Otkazivanje Srca;
• operativni šok.

Neinhalacijska anestezija također uzrokuje komplikacije. Tako, na primjer, ako se anestezija radi ketaminom, anestezirani pacijent može doživjeti halucinacije, psihozu tokom buđenja. Tiopental često uzrokuje alergije.

Kontraindikacije za opštu anesteziju

Kontraindikacije za anesteziju uvijek treba uzeti u obzir prilikom izvođenja bilo koje operacije. Imajte na umu da su kontraindikacije za anesteziju relativne. To znači da ako je pacijentu indicirana hitna operacija, onda se ona mora izvesti u općoj anesteziji. Relativne kontraindikacije za anesteziju su:

• Hormonski zavisne operacije;
• Kardiovaskularne patologije;
• Bronhijalna astma;
• Stanje nakon astme;
• Alkoholna intoksikacija.

U svakom slučaju, doktor uvijek vodi računa o kontraindikacijama za anesteziju, kako bi operacija u anesteziji imala što manje komplikacija.

Neinhalacijska anestezija također ima neke kontraindikacije. Stoga je tiopental kontraindiciran kod pacijenata sa bronhijalnom astmom. Ketaminska anestezija se ne daje pacijentima sa ishemijska bolest srčanih i mentalnih poremećaja.

Anestezija za laparoskopiju

Laparoskopija pokazuje anesteziju. Karakteristika anestezije tokom laparoskopije je potreba za adekvatnom ventilacijom pluća i dobrom relaksacijom mišića.

Tokom anestezije tokom laparoskopije mogu se koristiti inhalacione i neinhalacione metode anestezije. A tehnika anestezije za laparoskopiju je ista kao i za druge intervencije.

Anestezija se u ovoj vrsti intervencije koristi za uspješnu dijagnozu i liječenje.

Efikasna anestezija tokom laparoskopije u anesteziji radi se sa:

• Uklanjanje slijepog crijeva;
• uklanjanje žučne kese;
• Uklanjanje cista na jajnicima i druge operacije

Anestezija se izračunava ovisno o vremenu laparoskopije. Posebnost laparoskopije je da kirurg napravi nekoliko uboda trbušni zid kroz koje se uvode video kamera i razni alati za manipulaciju. Trajanje laparoskopije je od 20 minuta do nekoliko sati. Komplikacije nakon takve operacije su izuzetno rijetke.

Značajke anestezije u ginekologiji

U ginekologiji, abortus ili kiretaža materice zahtijevaju opću anesteziju. U zavisnosti od operacije, višekomponentna opšta anestezija može biti inhalaciona ili intravenska.

Dakle, pod intravenskom anestezijom, vrši se kiretaža šupljine maternice, abortus. Lokalna anestezija se koristi za infiltraciju tkiva oko grlića materice. Lokalni anestetik dobro blokira bol u predjelu materice.

Neke bolesti materice zahtijevaju duboku anesteziju. U takvim slučajevima, opća anestezija se ne razlikuje od one koja se koristi u drugim operacijama. Na primjer, fibroidi tijela maternice, prilikom uklanjanja maternice s dodacima.

Trajanje pacijentovog boravka u općoj anesteziji ovisi o patologiji maternice i kreće se od pet minuta do nekoliko sati. Komplikacije anestezije su izuzetno rijetke.

Komplikacije nakon ginekoloških operacija (ekstirpacija maternice, kiretaža, abortus, miomektomija), raznih vrsta abdominalnih operacija (laparoskopske ili otvorene operacije) se razvijaju u zavisnosti od opšte stanje organizam i njegova reakcija na anesteziju.

Dakle, anestezija nije samo dubok san. Ovo je posebno stanje organizma uzrokovano djelovanjem lijekova. Sa njim se potpuno isključuje svijest, nestaje osjetljivost na bol. Anestezija je prerogativ anesteziologa, jer samo on može osigurati normalan tok ovog složenog procesa uz održavanje vitalnih funkcija tijela na odgovarajućem nivou.

1503 0

Terminološki, anestezija tijekom hirurških intervencija dijeli se na opću, provodnu i lokalnu.

Glavni zahtjev za anesteziju i kod odraslih i kod djece je njena adekvatnost. Pod adekvatnošću anestezije podrazumijeva se:

• usklađenost njegove efikasnosti sa prirodom, težinom i trajanjem hirurške povrede;
• uzimajući u obzir potrebe za njim u skladu sa dobi pacijenta, komorbiditetima, težinom početnog stanja, karakteristikama neurovegetativnog statusa itd.

Adekvatnost anestezije osigurava se upravljanjem različitim komponentama anestetičkog režima. Glavne komponente savremene opšte anestezije ostvaruju sledeće efekte: 1) inhibicija mentalne percepcije (hipnoza, duboka sedacija); 2) blokada bolnih (aferentnih) impulsa (analgezija); 3) inhibicija autonomnih reakcija (hiporefleksija); 4) isključivanje motoričke aktivnosti (opuštanje mišića ili mioplegija).

S tim u vezi, predstavljen je koncept takozvanog idealnog anestetika, koji određuje glavne pravce i trendove u razvoju farmakologije.

Anesteziolozi koji rade u pedijatriji uzimaju u obzir karakteristike djetetovog organizma koje utiču na farmakodinamiku i farmakokinetiku komponenti anestezije. Od njih su najvažniji:

• smanjenje sposobnosti vezivanja proteina;
• povećan volumen distribucije;
• smanjenje udjela masti i mišićne mase.

S tim u vezi, početne doze i intervali između ponovljenih injekcija kod djece često se značajno razlikuju od onih kod odraslih pacijenata.

Sredstva za inhalacionu anesteziju

Inhalacijski (u engleskoj literaturi - hlapljiv, "hlapljiv") anestetik iz isparivača aparata za anesteziju tijekom ventilacije ulazi u alveole i iz njih u krvotok. Iz krvi se anestetik širi na sva tkiva, uglavnom se koncentrirajući u mozgu, jetri, bubrezima i srcu. U mišićima, a posebno u masnom tkivu, koncentracija anestetika raste vrlo sporo i znatno zaostaje za njegovim povećanjem u plućima.

Za većinu inhalacijskih anestetika uloga metaboličke transformacije je mala (20% za halotan), pa postoji određena veza između vrijednosti inhalacijske koncentracije i koncentracije u tkivima (direktno proporcionalna anesteziji dušičnim oksidom).

Dubina anestezije uglavnom zavisi od napetosti anestetika u mozgu, što je u direktnoj vezi sa njegovom napetošću u krvi. Potonje ovisi o volumenu alveolarne ventilacije i veličini minutnog volumena srca (na primjer, smanjenje alveolarne ventilacije i povećanje minutnog volumena povećavaju trajanje indukcijskog perioda). Od posebnog značaja je rastvorljivost anestetika u krvi. Dietil eter, metoksifluran, hloroform i trihloretilen, koji se trenutno malo koriste, imaju visoku rastvorljivost; niski - moderni anestetici (izofluran, sevofluran, itd.).

Anestetik se može isporučiti kroz masku ili endotrahealnu cijev. Inhalacijski anestetici se mogu koristiti u obliku nereverzibilnih (izdisanje u atmosferu) i reverzibilnih (izdisanje dijelom u aparat za anesteziju, dijelom u atmosferu) krugova. Obrnuti krug ima sistem za apsorpciju izdahnutog ugljičnog dioksida.

U pedijatrijskoj anesteziologiji češće se koristi nereverzibilno kolo, koje ima niz nedostataka, a posebno gubitak topline za pacijente, zagađenje atmosfere operacijske sale i veliku potrošnju anestetičkih plinova. Posljednjih godina, u vezi s pojavom nove generacije opreme za anesteziju i respiratornu opremu i monitoring, sve se više koristi metoda obrnutih krugova korištenjem sistema za anesteziju niskog protoka. Ukupni protok gasa u ovom slučaju je manji od 1 l/min.

Opća anestezija inhalacijskim anesteticima kod djece se koristi mnogo češće nego kod odraslih pacijenata. To je prvenstveno zbog raširene upotrebe maske anestezije kod djece. Najpopularniji anestetik u Rusiji je halotan (halotan), koji se obično koristi u kombinaciji sa dušičnim oksidom.

Djeci je potrebna veća koncentracija inhalacionog anestetika (oko 30%) nego odraslima, što je očigledno povezano sa brzim porastom alveolarne koncentracije anestetika zbog visokog omjera između alveolarna ventilacija i funkcionalni preostali kapacitet. Visok srčani indeks i njegov relativno visok udio u cerebralnom krvotoku također su važni. To dovodi do činjenice da se kod djece uvođenje u anesteziju i izlazak iz nje, pod svim ostalim jednakim uvjetima, odvija brže nego kod odraslih. Istovremeno, moguć je i vrlo brz razvoj kardiodepresivnog efekta, posebno kod novorođenčadi.

Halotan (halotan, narkotan, fluotan)- najčešći inhalacijski anestetik u Rusiji danas. Kod djece uzrokuje postepeni gubitak svijesti (u roku od 1-2 minute); lijek ne iritira sluzokožu respiratornog trakta. Daljnjim izlaganjem i povećanjem inhalirane koncentracije na 2,4-4 vol.%, nakon 3-4 minute od početka inhalacije, totalni gubitak svijest. Halotan ima relativno niska analgetska svojstva, pa se obično kombinuje sa azot-oksidom ili narkotičkim analgeticima.

Halotan ima bronhodilatatorno dejstvo, pa je indikovan za anesteziju kod dece sa bronhijalnom astmom. Negativna svojstva halotana uključuju povećanu osjetljivost na kateholamine (njihova primjena tijekom anestezije halotanom je kontraindicirana). Djeluje kardiodepresivno (inhibira inotropnu sposobnost miokarda, posebno u visokim koncentracijama), smanjuje periferne vaskularni otpor i krvni pritisak. Halotan značajno pojačava cerebralni protok krvi, te se stoga njegova upotreba ne preporučuje za djecu s povišenim intrakranijalnim tlakom. Također nije indiciran za patologiju jetre.

Enfluran (etrane) ima nešto manju rastvorljivost u krvi/gasu od halotana, tako da je indukcija i oporavak od anestezije nešto brži. Za razliku od halotana, enfluran ima analgetska svojstva. Depresivno djelovanje na disanje i srčani mišić je izraženo, ali je osjetljivost na kateholamine znatno niža od one na halotan. Izaziva tahikardiju, povećan cerebralni protok krvi i intrakranijalni pritisak, toksično djelovanje na jetru i bubrege. Postoje podaci o epileptiformna aktivnost enfluran.

izofluran (foran)čak manje rastvorljiv od enflurana. Ekstremno nizak metabolizam (oko 0,2%) čini anesteziju lakšom za upravljanje, a indukciju i oporavak brži od halotana. Ima analgetski efekat. Za razliku od halotana i enflurana, izofluran ne utječe značajno na miokard u umjerenim koncentracijama. Izofluran snižava krvni pritisak zbog vazodilatacije, zbog čega blago povećava broj otkucaja srca, ne senzibilizira miokard na kateholamine. Manje od halotana i enflurana utiče na perfuziju mozga i intrakranijalnog pritiska. Nedostaci izoflurana uključuju povećanje indukcije sekrecije dišnih puteva, kašalj i prilično česte (više od 20%) slučajeve laringospazma kod djece.

Sevofluran i Desfluran- inhalacijski anestetici najnovije generacije još nije u širokoj upotrebi u Rusiji.

Dušikov oksid- bezbojni gas teži od vazduha, karakterističnog mirisa i slatkastog ukusa, nije eksplozivan, iako podržava sagorevanje. Isporučuje se u tečnom obliku u bocama (1 kg tečnog azot-oksida formira 500 litara gasa). Ne metaboliše se u organizmu. Ima dobra analgetska svojstva, ali vrlo slab anestetik, pa se koristi kao komponenta inhalacijske ili intravenske anestezije. Koristi se u koncentracijama ne većim od 3:1 u odnosu na kisik (veće koncentracije su ispunjene razvojem hipoksemije). Srčana i respiratorna depresija, efekti na cerebralni protok krvi su minimalni. Dugotrajna upotreba dušikovog oksida može dovesti do razvoja mijelodepresije i agranulocitoze.

Komponente intravenske anestezije

Oni podliježu sljedećim zahtjevima: 1) brzina pojave efekta; 2) laka intravenska primjena ( niskog viskoziteta) i bezbolna injekcija; 3) minimalna kardiorespiratorna depresija; 4) odsustvo nuspojave; 5) mogućnost sprovođenja režima titracije; 6) brz i potpuni oporavak pacijenta nakon anestezije.

Ova sredstva se koriste i u kombinaciji s inhalacijom i bez njih - zove se potonja metoda totalna intravenska anestezija (TVA). Ovom metodom anestezije moguće je u potpunosti izbjeći negativan utjecaj na tijelo osoblja operacione sale.

Hipnotici omogućavaju isključivanje svijesti pacijenta. Oni imaju tendenciju da budu visoko rastvorljivi u lipidima, brzo prolazeći kroz krvno-moždanu barijeru.

Barbiturati, ketamin, benzodiazepini i propofol se široko koriste u pedijatrijskoj anesteziologiji. Svi ovi lijekovi imaju različite učinke na disanje, intrakranijalni tlak i hemodinamiku.

Barbiturati

Najrasprostranjeniji barbiturati za opću anesteziju su natrijev tiopental i heksenal, koji se uglavnom koriste za indukciju kod odraslih pacijenata, a znatno rjeđe kod djece.

Natrijum tiopental kod dece se koristi uglavnom za indukciju intravenozno u dozi od 5-6 mg/kg, uzrasta do 1 godine 5-8 mg/kg, kod novorođenčadi 3-4 mg/kg. Gubitak svijesti nastupa za 20-30 sekundi i traje 3-5 minuta. Za održavanje efekta potrebne su doze od 0,5-2 mg/kg. Kod dece se koristi 1% rastvor, a kod starijih 2%. Kao i većina drugih hipnotika, natrijum tiopental nema analgetska svojstva, iako snižava prag boli.

Kod djece, tiopental se metabolizira 2 puta brže nego kod odraslih. Poluvrijeme eliminacije lijeka je 10-12 sati, što uglavnom ovisi o funkciji jetre, jer se vrlo mala količina izlučuje urinom. Ima umjerenu sposobnost vezivanja za proteine, posebno albumine (slobodna frakcija je 15-25%). Lijek je toksičan kada se primjenjuje subkutano ili intra-arterijski, ima histaminsko djelovanje, uzrokuje respiratornu depresiju, sve do apneje. Ima slab vazodilatacijski efekat i izaziva depresiju miokarda, aktivira parasimpatički (vagalni) sistem. Negativni hemodinamski efekti posebno su izraženi kod hipovolemije. Tiopental pojačava reflekse iz ždrijela, može uzrokovati kašalj, štucanje, laringo- i bronhospazam. Neki pacijenti imaju toleranciju na tiopental, a kod djece je rjeđa nego kod odraslih. Premedikacija promedolom kod djece omogućava smanjenje indukcijske doze za približno 1/3.

Hexenal se malo razlikuje od tiopentala po svojim svojstvima. Lijek je lako rastvorljiv u vodi, a takva otopina se može čuvati ne više od sat vremena. Kod djece se primjenjuje intravenozno kao 1% otopina (kod odraslih 2-5%) u dozama sličnim tiopentalu. Poluživot heksenala je oko 5 sati, efekat na disanje i hemodinamiku sličan je tiopentalu, iako je vagalni efekat manje izražen. Ređe se bilježe slučajevi laringo- i bronhospazma, pa se češće koristi za indukciju.

Doza tiopentala i heksenala za indukciju kod starije djece (kao i kod odraslih) je 4-5 mg/kg kada se daju intravenozno. Za razliku od tiopentala, heksenal se može primijeniti intramuskularno (IM) i rektalno. Uz / m primjenu, doza heksenala je 8-10 mg/kg (u ovom slučaju do indukcije narkotičnog sna dolazi nakon 10-15 minuta). Uz rektalnu primjenu, hexenal se koristi u dozi od 20-30 mg / kg. Spavanje dolazi za 15-20 minuta i traje najmanje 40-60 minuta (sa naknadnom produženom depresijom svijesti koja zahtijeva kontrolu). Danas se ovoj metodi rijetko pribjegava i to samo u slučajevima kada nije moguće koristiti modernije metode.

Ketamin je derivat fenciklidina. Njegovim uvođenjem čuvaju se laringealni, faringealni i refleksi kašlja. Kod djece se široko koristi i za uvod i za održavanje anestezije. Vrlo je pogodan za indukciju u obliku intramuskularnih injekcija: doza za djecu mlađu od 1 godine je 10-13 mg / kg, do 6 godina - 8-10 mg / kg, starije - 6-8 mg / kg. Nakon u/m primjene, učinak nastupa nakon 4-5 minuta i traje 16-20 minuta. Doze za intravensku primjenu su 2 mg/kg; efekat se razvija u roku od 30-40 sekundi i traje oko 5 minuta. Za održavanje anestezije koristi se uglavnom kao kontinuirana infuzija brzinom od 0,5-3 mg/kg na sat.

Uvođenje ketamina je praćeno povećanjem krvnog tlaka i otkucaja srca za 20-30%, što je određeno njegovom adrenergičkom aktivnošću. Potonji pruža bronhodilatacijski učinak. Samo 2% rastvora ketamina se izlučuje urinom nepromenjeno, a ostatak (pretežan) deo se metaboliše. Ketamin ima visoku rastvorljivost u lipidima (5-10 puta veću od one u tiopentalu), što osigurava njegovo brzo prodiranje u centralni nervni sistem. Kao rezultat brze preraspodjele iz mozga u druga tkiva, ketamin osigurava prilično brzo buđenje.

Brzom primjenom može izazvati depresiju disanja, spontane pokrete, pojačane mišićni tonus, intrakranijalnog i intraokularnog pritiska.

Kod odraslih i starije djece primjena lijeka (obično intravenozno) bez prethodne zaštite benzodiazepini (BD) derivati ​​(diazepam, midazolam) mogu uzrokovati neprijatni snovi i halucinacije. Za zaustavljanje nuspojava koristi se ne samo BD, već i piracetam. Kod 1/3 djece u postoperativnom periodu dolazi do povraćanja.

Za razliku od odraslih, djeca puno bolje podnose ketamin, pa su indikacije za njegovu primjenu u dječjoj anesteziologiji prilično široke.

Uz samoanesteziju, ketamin se široko koristi za bolne manipulacije, kateterizaciju i zavoje centralne vene, te manje kirurške intervencije. Kao komponenta anestezije, indikovana je za vrijeme indukcije i za održavanje kao dio kombinovane anestezije.

Kontraindikacije

Kontraindikacije za primjenu ketamina su patologija CNS-a povezana s intrakranijalnom hipertenzijom, arterijskom hipertenzijom, epilepsijom, mentalna bolest, hiperfunkcija štitne žlijezde.

Natrijum oksibutirat se kod djece koristi za izazivanje i održavanje anestezije. Za indukciju, propisuje se intravenozno u dozi od oko 100 mg/kg (učinak se razvija nakon 10-15 minuta), oralno u 5% otopini glukoze u dozi od 150 mg/kg ili intramuskularno (120-130 mg/kg). kg) - u ovim slučajevima, efekat se javlja nakon 30 minuta i traje oko 1,5-2 sata.Za indukciju, oksibutirat se obično koristi u kombinaciji sa drugim lekovima, posebno sa benzodiazepinima, promedolom ili barbituratima, i sa inhalacionim anesteticima za održavanje anestezija. Praktično nema kardiodepresivnog efekta.

Natrijum oksibutirat se lako uključuje u metabolizam, a nakon raspadanja se izlučuje iz organizma u obliku ugljičnog dioksida. Male količine (3-5%) se izlučuju urinom. Nakon intravenske primjene, maksimalna koncentracija u krvi se postiže nakon 15 minuta, kada se uzima kroz usta, ovaj period se produžava na skoro 1,5 sat.

Može izazvati spontane pokrete, značajno povećanje perifernog vaskularnog otpora i određeno povećanje krvnog pritiska. Ponekad se javlja respiratorna depresija, povraćanje (posebno kada se uzima oralno), motorna i govorna ekscitacija na kraju akcije, uz produženu primjenu - hipokalemija.

benzodiazepini (DB)široko se koristi u anesteziologiji. Njihovo djelovanje je posredovano povećanjem inhibitornog efekta gama-aminobutirna kiselina za neuronski prenos. Biotransformacija se dešava u jetri.

Diazepam se najčešće koristi u anestetičkoj praksi. Ima umirujuće, sedativno, hipnotičko, antikonvulzivno i opuštajuće dejstvo na mišiće, pojačava dejstvo narkotika, analgetika, neuroleptika. Kod djece, za razliku od odraslih, ne uzrokuje mentalnu depresiju. Koristi se u pedijatrijskoj anesteziologiji za premedikaciju (obično IM u dozi od 0,2-0,4 mg/kg), kao i intravenozno kao komponenta anestezije za indukciju (0,2-0,3 mg/kg) i održavanje anestezije u obliku bolusa ili kontinuiranog infuzija.

Kada se uzima oralno, dobro se apsorbira iz crijeva (vršna koncentracija u plazmi se postiže nakon 60 minuta). Oko 98% se vezuje za proteine ​​plazme. Spada u red lijekova koji se sporo izlučuju iz organizma (poluvrijeme eliminacije je od 21 do 37 sati), te se stoga smatra slabo kontroliranim lijekom.

At parenteralna primena kod odraslih pacijenata s hipovolemijom, diazepam može uzrokovati umjerenu arterijsku hipotenziju. Kod djece se smanjenje krvnog tlaka opaža mnogo rjeđe - u kombinaciji s tiopentalom, fentanilom ili propofolom. Respiratorna disfunkcija može biti povezana sa centralnom mišićnom hipotenzijom, posebno kada se daje istovremeno s opioidima. Kod intravenske primjene može se primijetiti bol duž vene, koji se uklanja preliminarnom primjenom lidokaina.

Midazolam je mnogo lakši za upravljanje od diazepama, pa se stoga sve više koristi u anesteziologiji. Osim hipnotičkog, sedativnog, antikonvulzivnog i opuštajućeg djelovanja, izaziva anterogradnu amneziju.

Koristi se za premedikaciju kod djece: 1) na usta (kod nas se koriste u obliku ampule, iako se proizvode posebni slatki sirupi) u dozi od 0,75 mg/kg za djecu od 1 do 6 godina i 0,4 mg/kg od 6 do 12 godina, efekat se manifestuje nakon 10-15 minuta; 2) intramuskularno u dozi od 0,2-0,3 mg/kg; 3) po rektumu u ampuli rektuma u dozi od 0,5-0,7 mg/kg (učinak nastupa za 7-8 minuta); 4) intranazalno u kapima za djecu mlađu od 5 godina u dozi od 0,2 mg / kg (u ovom slučaju, učinak se javlja u roku od 5 minuta, približavajući se intravenskom). Nakon premedikacije midazolamom, dijete se lako može odvojiti od roditelja. Široko se koristi kao komponenta anestezije za indukciju (IV 0,15-0,3 mg/kg) i održavanje anestezije kao kontinuirana infuzija u režimu titracije brzinom od 0,1 do 0,6 mg/kg na sat i njen završetak 15 minuta prije kraja operacije.

Poluživot midazolama (1,5-4 sata) je 20 puta kraći od dijazepama. Kada se uzima oralno, oko 50% midazolama prolazi kroz metabolizam u jetri. Kod intranazalne primjene, zbog nedostatka primarnog metabolizma u jetri, učinak se približava intravenskom, pa se doza mora smanjiti.

Midazolam ima mali učinak na hemodinamiku, moguća je respiratorna depresija brzom primjenom lijeka. Alergijske reakcije su izuzetno rijetke. Posljednjih godina u stranoj literaturi se mogu pronaći indikacije štucanja nakon primjene midazolama.

Midazolam se dobro kombinira s raznim lijekovima (droperidol, opioidi, ketamin). Njegov specifični antagonist flumazenil (anexat) daje se odraslima u udarnoj dozi od 0,2 mg/kg, nakon čega slijedi 0,1 mg svake minute do buđenja.

propofol (Diprivan)- 2,6-diizopropilfenol, hipnotik kratkog djelovanja vrlo brzog djelovanja. Proizveden u obliku 1% rastvora u 10% emulziji sojinog ulja (intralipid). Kod djece se koristi od 1985. Propofol uzrokuje brz (u roku od 30-40 sekundi) gubitak svijesti (kod odraslih u dozi od 2 mg/kg, trajanje je oko 4 minute), nakon čega slijedi brz oporavak. Kod izazivanja anestezije kod djece, njegova doza je mnogo veća nego kod odraslih: preporučena doza za odrasle je 2-2,5 mg / kg, za malu djecu - 4-5 mg / kg.

Za održavanje anestezije preporučuje se kontinuirana infuzija početnom brzinom kod djece od oko 15 mg/kg na sat. Nadalje, postoje različiti načini infuzije. Posebnost propofola je vrlo brz oporavak nakon završetka primjene uz brzu aktivaciju motoričkih funkcija u odnosu na barbiturate. Dobro se kombinuje sa opijatima, ketaminom, midazolamom i drugim lekovima.

Propofol potiskuje laringealno-faringealne reflekse, što omogućava uspješnu upotrebu uvođenja laringealne maske, smanjuje intrakranijalni pritisak i pritisak cerebrospinalnu tečnost, ima antiemetički učinak, praktički nema histaminsko djelovanje.

Nuspojave propofola uključuju bol na mjestu injekcije, koji se može spriječiti istovremenom primjenom lignokaina (1 mg na 1 ml propofola). Propofol uzrokuje respiratornu depresiju kod većine djece. Njegovim uvođenjem uočava se arterijska hipotenzija ovisna o dozi zbog smanjenja vaskularnog otpora, povećanja tonusa vagusa i bradikardije. Mogu se uočiti ekscitacija, spontane motoričke reakcije.

U shemama totalne intravenske i uravnotežene anestezije, droperidol, neuroleptik serije butirofenona, široko se koristi. Droperidol ima izražen sedativni efekat. Dobro se kombinuje sa analgeticima, derivatima ketamina i benzodiazepina. Ima izraženo antiemetičko dejstvo, ima a-adrenolitičko dejstvo (ovo može biti korisno za prevenciju spazma u mikrocirkulacijskom sistemu tokom hirurških intervencija), sprečava dejstvo kateholamina (antistresno i anti-šok efekte), ima lokalni analgetik i antiaritmički efekti.

Koristi se kod djece za premedikaciju intramuskularno 30-40 minuta prije operacije u dozi od 1-5 mg/kg; za indukciju, koristi se intravenozno u dozi od 0,2-0,5 mg/kg, obično zajedno sa fentanilom (tzv. neuroleptanalgezija, NLA); Efekat se javlja nakon 2-3 minuta. Ako je potrebno, primjenjuje se više puta za održavanje anestezije u dozama od 0,05-0,07 mg/kg.

Nuspojave - ekstrapiramidni poremećaji, teška hipotenzija kod pacijenata sa hipovolemijom.

Narkotični analgetici uključuju opijumske alkaloide (opijati) i sintetička jedinjenja sa svojstvima sličnim opijatima (opioidi). U tijelu se narkotički analgetici vezuju za opioidne receptore, koji su strukturno i funkcionalno podijeljeni na mu, delta, kapa i sigma. Najaktivniji i najefikasniji lijekovi protiv bolova su agonisti m-receptora. To uključuje morfin, fentanil, promedol, nove sintetičke opioide - alfentanil, sufentanil i remifentanil (još nisu registrovani u Rusiji). Osim visokog antinociceptivnog djelovanja, ovi lijekovi izazivaju niz nuspojava, uključujući euforiju, depresiju respiratornog centra, povraćanje (mučninu, povraćanje) i druge simptome inhibicije gastrointestinalnog trakta, psihičku i fizičku ovisnost tokom dugotrajnog trajanja. koristiti.

Prema djelovanju na opijatske receptore, savremeni narkotički analgetici dijele se u 4 grupe: potpuni agonisti (izazivaju najveću moguću analgeziju), parcijalni agonisti (slabija aktivacija receptora), antagonisti (vežu se za receptore, ali ih ne aktiviraju) i agonisti/antagonisti (aktiviraju jednu grupu, a blokiraju drugu).

Narkotički analgetici se koriste za premedikaciju, indukciju i održavanje anestezije i postoperativnu analgeziju. Međutim, ako se agonisti koriste u sve ove svrhe, parcijalni agonisti se koriste uglavnom za postoperativnu analgeziju, a antagonisti - kao antidoti za predoziranje agonistima.

Morfijum- klasični narkotički analgetik. Njegova analgetska snaga se uzima kao jedna. Odobreno za upotrebu kod djece svih starosnih grupa. Doze za indukciju kod djece intravenozno 0,05-0,2 mg/kg, za održavanje - 0,05-0,2 mg/kg intravenozno svaka 3-4 sata.Primjenjuje se i epiduralno. Uništeno u jetri; metaboliti morfija mogu se akumulirati u bubrežnoj patologiji. Među brojnim nuspojavama morfija treba istaknuti respiratornu depresiju, povećan intrakranijalni pritisak, spazam sfinktera, mučninu i povraćanje, te mogućnost oslobađanja histamina pri intravenskoj primjeni. Novorođenčad imaju preosjetljivost na morfijum.

trimeperidin (promedol)- sintetički opioid, koji se široko koristi u pedijatrijskoj anesteziologiji i za premedikaciju (0,1 mg/god života intramuskularno), i kao analgetička komponenta opšte anestezije tokom operacija (0,2-0,4 mg/kg intravenozno za 40-50 minuta), i u svrhu postoperativne analgezije (u dozama od 1 mg/godina života, ali ne više od 10 mg intramuskularno). Nakon intravenske primjene, poluživot promedola je 3-4 sata.U poređenju sa morfijumom, promedol ima manju analgetsku moć i manje izražene nuspojave.

Fentanil- sintetički narkotički analgetik koji se široko koristi u pedijatriji. Analgetsko djelovanje premašuje morfin 100 puta. Blago mijenja krvni tlak, ne uzrokuje oslobađanje histamina. Koristi se kod djece: za premedikaciju - intramuskularno 30-40 minuta prije operacije 0,002 mg / kg, za indukciju - intravenozno 0,002-0,01 mg / kg. Nakon intravenske primjene (brzinom od 1 ml/min), učinak dostiže maksimum nakon 2-3 minute. Za održavanje analgezije tokom operacije, 0,001-0,004 mg/kg se daje svakih 20 minuta kao bolus ili infuzija. Koristi se u kombinaciji sa droperidolom (neuroleptanalgezija) i benzodiazepinima (ataralgezija), a u tim slučajevima se produžava trajanje efektivne analgezije (do 40 minuta).

Zbog velike rastvorljivosti u mastima, fentanil se akumulira u masnim depoima, tako da njegov poluživot iz organizma može dostići 3-4 sata.U slučaju prekoračenja racionalnih doza to može uticati na pravovremeno obnavljanje spontanog disanja nakon operacije (u slučaju respiratorna depresija, antagonisti opioidnih receptora nalorfin ili nalokson; poslednjih godina u tu svrhu se koriste agonisti-antagonisti poput nalbufina, butorfanol tartrata itd.).

Pored centralne respiratorne depresije, nuspojave fentanila uključuju izraženu ukočenost mišića i prsa(posebno nakon brze intravenske primjene), bradikardija, povećan ICP, mioza, spazam sfinktera, kašalj sa brzom intravenskom primjenom.

Piritramid (dipidolor) je po aktivnosti blizak morfiju. Doza za indukciju kod djece je 0,2-0,3 mg / kg intravenozno, za održavanje - 0,1-0,2 mg / kg svakih 60 minuta. Za postoperativnu analgeziju primjenjuje se u dozi od 0,05-0,2 mg/kg svakih 4-6 sati.Ima umjereno sedativno djelovanje. Praktično nema uticaja na hemodinamiku. Uz intramuskularnu injekciju, poluvrijeme eliminacije je 4-10 sati.Metabolizira se u jetri. Nuspojave se manifestuju u vidu mučnine i povraćanja, grča sfinktera, povećanog intrakranijalnog pritiska. Kod primjene velikih doza moguća je depresija disanja.

Od lijekova agonista-antagonista opioidnih receptora u Rusiji se koriste buprenorfin (morfij, temgezik), nalbufin (nubain), butorfanol (moradol, stadol, beforal) i pentazocin (fortral, lexir). Analgetska snaga ovih lijekova je nedovoljna za njihovu primjenu kao glavnog analgetika, pa se uglavnom koriste za ublažavanje postoperativnog bola. Zbog antagonističkog djelovanja na m-receptore, ovi lijekovi se koriste za poništavanje nuspojava opijata i, prije svega, za ublažavanje respiratorne depresije. Omogućavaju vam uklanjanje nuspojava, ali zadržavaju ublažavanje bolova.

U isto vrijeme, pentazocin, kako kod odraslih tako i kod djece, može se koristiti na kraju anestezije fentanilom, kada vam omogućava brzo zaustavljanje simptoma respiratorne depresije i zadržavanje analgetičke komponente. Kod djece se za to primjenjuje intravenozno u dozi od 0,5-1,0 mg/kg.

Mišićni relaksanti

Mišićni relaksanti (MP) sastavni su sastavni dio moderne kombinirane anestezije, pružajući opuštanje prugasto-prugastih mišića. Koriste se za intubaciju dušnika, sprečavanje refleksne aktivnosti mišića i olakšavanje mehaničke ventilacije.

Prema trajanju djelovanja, miorelaksanti se dijele na ultra preparate. kratka akcija- manje od 5-7 minuta, kratkog djelovanja - manje od 20 minuta, srednjeg trajanja - manje od 40 minuta i dugog djelovanja - više od 40 minuta. Ovisno o mehanizmu djelovanja, MP se može podijeliti u dvije grupe - depolarizirajuće i nedepolarizirajuće.

Depolarizirajući relaksanti mišića imaju ultrakratko djelovanje, uglavnom preparati suksametonijuma (listenon, ditilin i miorelaksin). Neuromuskularna blokada uzrokovana ovim lijekovima ima sljedeće karakteristične karakteristike.

Intravenska primjena uzrokuje potpunu neuromuskularnu blokadu unutar 30-40 s, te stoga ovi lijekovi ostaju nezamjenjivi za hitnu intubaciju traheje. Trajanje neuromuskularne blokade je obično 4-6 minuta, pa se koriste ili samo za endotrahealnu intubaciju nakon čega slijedi prelazak na nedepolarizirajuće lijekove, ili za kratke zahvate (npr. bronhoskopija u općoj anesteziji), kada njihova frakciona primjena može koristiti za produženje mioplegije.

Nuspojave depolarizirajućeg MP uključuju pojavu nakon njihovog uvođenja trzanja mišića (fibrilacije), koja obično ne traje duže od 30-40 s. Posljedice ovoga su postnastetički bol u mišićima. Kod odraslih i djece s razvijenim mišićima to se događa češće. U vrijeme fibrilacije mišića, kalijum ulazi u krvotok, što može biti nesigurno za srce. Da bi se ovo sprečilo štetni efekat preporučiti prekurarizaciju - uvođenje malih doza nedepolarizirajućih mišićni relaksanti (MP).

Depolarizirajući mišićni relaksanti povećavaju intraokularni tlak, pa ih treba oprezno primjenjivati ​​kod pacijenata s glaukomom i ne smiju se koristiti kod pacijenata s penetrirajućim ozljedama oka. Uvođenje depolarizirajućeg MP može uzrokovati bradikardiju i izazvati nastanak sindroma maligne hipertermije.

Suxamethonium by hemijska struktura može se smatrati dvostrukim molekulom acetilholin (AH). Koristi se u obliku 1-2% rastvora u količini od 1-2 mg/kg intravenozno. Alternativno, lijek možete unijeti pod jezik; u ovom slučaju, blok se razvija nakon 60-75 s.

Nedepolarizirajući relaksanti mišića

Nedepolarizirajući relaksanti mišića uključuju lijekove kratkog, srednjeg i dugog djelovanja. Trenutno se najčešće koriste lijekovi iz serije steroida i izohinolina.

Nedepolarizirajući poslanici imaju sljedeće karakteristike:

• u poređenju sa depolarizirajućim MPs, sporiji početak djelovanja (čak i za lijekove kratkog djelovanja) bez mišićnih fibrilacija;
• učinak depolarizirajućih mišićnih relaksansa prestaje pod utjecajem antiholinesteraze;
• trajanje eliminacije kod većine nedepolarizirajućih MP-a ovisi o funkciji bubrega i jetre, iako je akumulacija lijeka moguća uz ponovljenu primjenu većine MP-a čak i kod pacijenata s normalnom funkcijom ovih organa;
• većina nedepolarizirajućih mišićnih relaksansa ima histaminski učinak;
• Izduženje bloka kod upotrebe inhalacijskih anestetika razlikuje se ovisno o vrsti lijeka: upotreba halotana uzrokuje produljenje bloka za 20%, izoflurana i enflurana - za 30%.

Tubokurarin hlorid (tubokurarin, tubarin)- derivat izohinolina, prirodni alkaloid. Ovo je prvi mišićni relaksant koji se koristi u klinici. Lijek ima dugotrajno djelovanje (35-45 minuta), pa se ponovljene doze smanjuju za 2-4 puta u odnosu na početne, tako da se relaksacija produžava za još 35-45 minuta.

Nuspojave uključuju izražen učinak histamina koji može dovesti do razvoja laringo- i bronhospazma, snižavanja krvnog tlaka i tahikardije. Lijek ima izraženu sposobnost kumulacije.

Pankuronijum bromid (Pavulon), kao i pipekuronijum bromid (Arduan), su steroidna jedinjenja koja nemaju hormonsku aktivnost. Oni pripadaju neuromuskularni blokatori (NMBs) dugo djelovanje; opuštanje mišića traje 40-50 minuta. Uz ponovljenu primjenu, doza se smanjuje za 3-4 puta: s povećanjem doze i učestalosti primjene, povećava se kumulacija lijeka. Prednosti lijekova uključuju nisku vjerojatnost histaminskog učinka, smanjenje intraokularnog tlaka. Nuspojave su više karakteristične za pankuronijum: ovo je blagi porast krvnog pritiska i otkucaja srca (ponekad se primećuje izražena tahikardija).

Vekuronijum bromid (norkuron)- steroidno jedinjenje, MP srednjeg trajanja. U dozi od 0,08-0,1 mg/kg, omogućava trahealnu intubaciju u trajanju od 2 minute i uzrokuje blokadu u trajanju od 20-35 minuta; uz ponovljenu primjenu - do 60 minuta. Akumulira se prilično rijetko, češće kod pacijenata s oštećenom funkcijom jetre i/ili bubrega. Ima nizak učinak histamina, iako u rijetkim slučajevima izaziva prave anafilaktičke reakcije.

Atrakurij benzilat (Trakrium)- miorelaksant srednjeg trajanja iz grupe derivata izohinolinske serije. Intravenska primjena trakrijuma u dozama od 0,3-0,6 mg/kg omogućava da se intubacija traheje izvede za 1,5-2 minute. Trajanje akcije je 20-35 minuta. Kod frakcijske primjene, sljedeće doze se smanjuju za 3-4 puta, dok se ponovljene bolus doze produžavaju opuštanje mišića za 15-35 min. Preporučljivo je uvođenje infuzije atrakurija brzinom od 0,4-0,5 mg/kg na sat. Period oporavka traje 35 minuta.

Ne utječe negativno na hemodinamiku, ne akumulira se. Zbog jedinstvene sposobnosti spontane biorazgradnje (Hoffmannova eliminacija), atrakurijum ima predvidljiv efekat. Nedostaci lijeka uključuju histaminski učinak jednog od njegovih metabolita (laudonozina). Zbog mogućnosti spontane biorazgradnje, atrakurijum treba čuvati samo u frižideru na temperaturi od 2 do 8°C. Nemojte miješati atrakurij u istom špricu s tiopentalnim i alkalnim otopinama.

Mivakurij hlorid (mivacron)- jedini nedepolarizirajući kratkodjelujući MP, derivat izohinolinske serije. U dozama od 0,2-0,25 mg/kg, intubacija traheje je moguća nakon 1,5-2 minuta. Trajanje bloka je 2-2,5 puta duže nego kod suksametonija. Može se davati kao infuzija. Kod djece, početna brzina infuzije je 14 mg/kg u minuti. Mivakurijum ima izuzetne parametre oporavka bloka (2,5 puta kraći od vekuronija i 2 puta kraći od atrakurijuma); gotovo potpuna (95%) obnova neuromuskularne provodljivosti javlja se kod djece nakon 15 minuta.

Lijek se ne akumulira, minimalno utječe na cirkulaciju krvi. Histaminski efekat je slabo izražen i manifestuje se kao kratkotrajno crvenilo kože lica i grudi. Kod pacijenata sa bubrežnom i jetrenom insuficijencijom smanjiti početna brzina infuzije bez značajnog smanjenja ukupne doze. Mivakurijum je relaksant izbora za kratke procedure (posebno za endoskopska hirurgija), u jednodnevnim bolnicama, tokom operacija nepredvidivog trajanja i po potrebi brzog oporavka neuromuskularnog bloka.

Cisatracurium (Nimbex)- nedepolarizirajući NMB, jedan je od deset stereoizomera atrakurijuma. Početak, trajanje i oporavak bloka su slični atrakurijumu. Nakon primjene u dozama od 0,10 i 0,15 mg/kg, trahealna intubacija se može provesti oko 2 minute, trajanje bloka je oko 45 minuta, a vrijeme oporavka oko 30 minuta. Za održavanje bloka, brzina infuzije je 1-2 mg/kg u minuti. Kod djece, uvođenjem cisatrakurija, početak, trajanje i oporavak bloka su kraći nego kod odraslih.

Treba napomenuti da nije bilo promjena u cirkulacijskom sistemu i (što je posebno važno) izostanka histaminskog efekta. Kao i atrakurijum, podleže Hofmanovoj eliminaciji nezavisnoj od organa. Posedujući sve pozitivne kvalitete atrakurij (nedostatak kumulacije, eliminacija neovisna o organu, odsustvo aktivnih metabolita), uzimajući u obzir odsustvo histaminskog efekta, cisatracurium je sigurniji neuromišićni blokator srednjeg trajanja djelovanja, koji se može široko koristiti u raznim oblastima anesteziologija-reanimatologija.

L.A.Durnov, G.V.Goldobenko

Da bismo razumjeli suštinu opće anestezije, treba se prisjetiti komponenti anestezije, od kojih su glavne analgezija i sedacija. Prilikom planiranja taktike predložene anestezije, anesteziolog zamišlja koji lijek (ili lijekove) će pacijentu pružiti san, a koji (što) - njegovu anesteziju.

Narkotici se smatraju analgeticima - fentanil, morfin, promedol, stadol itd.

Diazepami, dormicum, GHB, barbiturati, Rekofol imaju sedativno, hipnotičko dejstvo.

Postoje lijekovi koji kombiniraju sedativno i analgetsko djelovanje, kao što je ketamin (kalipsol).

Inhalacijski anestetici imaju dobar sedativni učinak, analgetska komponenta je umjerena.

Sedativi i analgetici su sinergisti, tj. pojačavaju jedni druge.

Postoje lijekovi koji nisu ni sedativi ni analgetici, ali pojačavaju njihovo djelovanje. Ovi lijekovi - droperidol, blokatori ganglija, klonidin - pojačavaju neurovegetativnu zaštitu.

Moderna opća anestezija za abdominalne operacije je obično višekomponentna ili kombinirana, ponekad se naziva i višekomponentna (kombinovana) uravnotežena. Koja je definicija ravnoteže?

Zadatak anesteziologa je da odabere komponente na osnovu karakteristika pacijenta, a češće od dostupnih, da odredi doze lijekova, uzimajući u obzir tjelesnu težinu, stanje pacijenta i traumu operacije.

Već tokom operacije obično se vrše prilagodbe u zavisnosti od reakcije organizma, kako na lekove, tako i na gubitak krvi, traumatske manipulacije itd. Redom stvari, mijenjanje doza, korištenje dodatna sredstva ili odbijanje planova.

Najčešće se opća anestezija trenutno koristi u dvije verzije - intravenska ili inhalacijska. Opća anestezija se obično izvodi pod umjetnom ventilacijom pluća (ALV), budući da se zbog upotrebe velikih doza lijekova i sedativa inhibira spontano disanje, a za opuštanje mišića koriste se mišićni relaksanti, koji također isključuju respiratorne mišiće.

Kod nekih netraumatskih operacija, kada je nemoguće ili nemoguće primijeniti lokalnu ili regionalnu anesteziju, opća anestezija se izvodi uz održavanje spontanog disanja. U takvim slučajevima doze komponenti anestezije se smanjuju kako se ne bi inhibiralo spontano disanje. Motorna aktivnost pacijenata je očuvana, što otežava rad kirurga.

Intravenska opća anestezija uključuje upotrebu narkotičkog analgetika (fentanil, promedol) i sedativa (diazepam, rekofol). Metoda se smatra univerzalnom za plansku i hitnu anesteziologiju, jer. uz optimalan izbor lijekova pruža najmanji utjecaj na hemodinamiku i kontrolu situacije.

At inhalaciona opća anestezija (endotrahealna) Koriste se savremeni inhalacioni anestetici - sevofluran, sevoran. Analgetska komponenta se dopunjava narkotičkim analgeticima u manjim dozama nego kod intravenske anestezije. U poređenju sa intravenskom anestezijom, inhalaciona anestezija ima veći uticaj na hemodinamiku, ali je lakše upravljati - pacijenti se bude mnogo brže. Na osnovu ovih karakteristika, češće se koristi u planiranoj anesteziologiji.

Kombinovane (kombinovane) metode anestezije. Kao analgetska komponenta (umjesto narkotičnih analgetika) u općoj anesteziji koristi se epiduralna anestezija ili analgezija. One. pacijent spava zbog sedativa ili inhalacionog anestetika, a anestezija se provodi regionalnom metodom. Prema nekim autorima, ova tehnika ima prednosti u odnosu na klasične metode u posebno traumatskim operacijama.

Analgetici

Morfin (morfij hidrohlorid) je narkotički analgetik, rijetko se koristi za anesteziju, ima snažno i dugoročno djelovanje. Nepoželjno ga je koristiti za kratke operacije, najčešće se koristi za operacije na organima grudnog koša, na srcu. Pruža dugotrajno postoperativno ublažavanje boli i mogućnost produžene mehaničke ventilacije.

PROMEDOL je sintetički narkotički analgetik, uglavnom se koristi za premedikaciju, postoperativnu analgeziju, ali se može koristiti i za održavanje opće anestezije, posebno je poželjan za velike i dugotrajne operacije.

Butorfanol tartarat (Stadol, Beforal, Butorphanol, Moradol) je sintetički narkotički analgetik (agonist/antagonist), koji se uglavnom koristi za postoperativno ublažavanje boli, ali se može koristiti i za održavanje opće anestezije.

FENTANIL je sintetička opojna droga kratkog djelovanja. Jaka, brza, ali kratka akcija.

Doziranje: 5-12 ili više mcg po kg na sat, u zavisnosti od invazivnosti operacije (tabela 1).

Nuspojave: smanjena osjetljivost na ugljični dioksid, centralna respiratorna depresija, bradikardija, ukočenost mišića, mučnina i povraćanje, povišen intrakranijalni tlak, mioza, spazam sfinktera, ponekad kašalj uz brzu primjenu.

Ne može se koristiti za ublažavanje porođajnih bolova.

KETAMIN (kalipsol) - ima opšte analgetsko i hipnotičko dejstvo.

Lijek sa izraženim hipnotičkim efektom. Ne deprimira disanje, reflekse iz larinksa. Praktično ne depresira kardiovaskularni sistem. Analgetski učinak prevladava kada se koristi u dozi do 1 mg/kg. Kako se doza povećava, hipnotički učinak dominira. Možda intramuskularna primjena lijeka.

Indikacije (monoanestezija): bolni zavoji, manje hirurške intervencije, anestezija kod dece.

Relativne kontraindikacije: arterijska hipertenzija, ishemija miokarda, eklampsija, visok intrakranijalni pritisak, epilepsija, alkoholizam, mentalne bolesti, hipertireoza, cerebrovaskularni insulti, teška disfunkcija jetre.

Mora se imati na umu da velike doze ketamina zbog snažnog disocijativnog efekta na centralni nervni sistem produžiti vrijeme buđenja i učiniti ga bolnim za pacijenta.

Nuspojave: katatonija, neugodni snovi i halucinacije, hipertenzija i tahikardija. hipertonus mišića. Nuspojave se smanjuju kombinacijom sa diazepamom, droperidolom.

U postoperativnom periodu, ekscitacija se uklanja uvođenjem 4-5 ml 0,5-1% otopine novokaina u / m ili / in. Iste doze novokaina se također mogu koristiti za sprječavanje pojave agitacije i vrtoglavice davanjem prije anestezije kalipsolom.

Sedativni lijekovi

TIOPENTAL-NATRIJUM je barbiturat koji ima hipnotički i blagi analgetski efekat sa brzim početkom. Koriste se za manje manipulacije koje zahtijevaju kratkotrajno opuštanje i sedaciju - trahealna intubacija, smanjenje dislokacija, repozicija itd.

Relativne kontraindikacije: zatajenje srca, perikarditis, opstruktivna plućna bolest, teška plućna disfunkcija (bronhijalna astma), hipovolemija, teška hipotenzija, ishemija miokarda, šok, arterijska hipertenzija, Addisonova bolest, acidoza, disfunkcija jetre. Nije primjenjivo za carski rez, jer prolazi kroz placentnu barijeru i može uzrokovati fetalnu apneju. Može se koristiti kod pacijenata sa pre- ili eklampsijom. Uz respiratornu depresiju i oštećenu srčanu aktivnost, bemegrid se koristi kao antagonist.

Farmakologija: Dobro se otopi u lipidima, malo je joniziran, potpuno se metabolizira u jetri. Može izazvati oslobađanje histamina.

Nedostaci: nema analgetska svojstva; može izazvati kašalj, štucanje, laringo- i bronhospazam; povećava reflekse iz ždrijela; depresija miokarda sa smanjenjem minutnog volumena srca; respiratorna depresija i apneja se često razvijaju ubrzo nakon primjene; aritmije: najčešće ventrikularne ekstrasistole. Uz duboku anesteziju: proširenje perifernih vena, smanjeni venski povratak, hipotenzija, poremećena funkcija jetre, smanjen nivo antidiuretičkog hormona i, kao rezultat, smanjeno mokrenje.

HEXENAL - ima efekat sličan tiopentalu. Za razliku od tiopentala, heksenal ne sadrži sumpor, pa je manji rizik od razvoja bronhiolo- i laringospazma. Manje lokalno iritativno dejstvo.

benzodiazepini (sibazon, seduksen, relanijum)

Imaju sedativno, hipnotičko, opuštajuće i antikonvulzivno djelovanje.

Indikacije: premedikacija, indukcija, kao glavna sedativna komponenta anestezije.

Midazolam (dormicum).

Vodotopivi lijek iz grupe benzodiazepina. Izaziva san i sedaciju, antegradnu amneziju. Djeluje antikonvulzivno i opušta mišiće. Smatra se da ima snažnije i manje produženo djelovanje u odnosu na druge diazepame. Jasno je izražen manji naknadni efekat - pacijenti nakon anestezije i buđenja su manje pospani, aktivniji i adekvatniji.

Indikacije: uvođenje i održavanje anestezije, spavanje i sedacija.

PROPOFOL

Pojava Propofola, intravenskog hipnotičkog sredstva, u arsenalu anesteziologa omogućila je povećanje kontrole anestezije i smanjenje vremena buđenja za nekoliko puta.

»» br. 2"99 (predavanje. 1. dio)

A.U. Lekmanov, A.I. Saltanov

Moderni koncept opće anestezije oslanja se uglavnom na koncepte kao što su adekvatnost i komponentna priroda anestezije. Pod adekvatnošću anestezije podrazumijevamo ne samo usklađenost njenog nivoa s prirodom, težinom i trajanjem hirurške ozljede, već i uzimanje u obzir zahtjeva za njom u skladu sa dobi pacijenta, prateća patologija, težina početnog stanja, karakteristike neurovegetativnog statusa itd. Istovremeno, adekvatnost anestezije osigurava se upravljanjem različitim komponentama anestetičkog pomagala. Glavne komponente savremene opšte anestezije ostvaruju sledeće efekte: 1) inhibicija mentalne percepcije (hipnoza, duboka sedacija); 2) blokada bolnih (aferentnih) impulsa (analgezija); 3) inhibicija autonomnih reakcija (hiporefleksija); 4) isključivanje motoričke aktivnosti (opuštanje mišića ili mioplegija).

Da bi se održala adekvatna anestezija i ispunio princip višekomponentnosti, u savremenoj anesteziologiji se koriste različite metode. farmakoloških agenasa, što odgovara jednoj ili drugoj od glavnih komponenti anestezije - hipnotici, analgetici, mišićni relaksanti. Upotreba ovih lijekova u anestetičkom priručniku nameće glavni zahtjev za lijekove - vjerovatno blizu 100% efikasnosti, budući da izostanak ili nedostatnost učinka može dovesti do ozbiljnih komplikacija.

Osim toga, moderna farmakologija omogućava ostvarivanje dodatnih važnih svojstava lijekova za opću anesteziju. Njihova farmakokinetička svojstva trebaju uključivati: linearnost distribucije, kratak period poluživot lijeka, klirens neovisan o tjelesnim funkcijama, eliminacija lijeka neovisna o organu, nema akumulacije lijeka u tijelu, neaktivni metaboliti. U ovom slučaju, farmakokinetički parametri ne bi trebali ovisiti o dobi, težini i spolu pacijenta.

Također je moguće izdvojiti poželjna svojstva za farmakodinamiku novih anestetika: trajanje djelovanja ovisno o dozi, mogućnost primjene u obliku infuzije (što omogućava primjenu modernih lijekova u kontinuiranom režimu titracije), brz oporavak i odsustvo interakcije s drugim lijekovima.

S tim u vezi, nedavno je predstavljen koncept takozvanog "idealnog" farmakološkog preparata. Vjerovatno je nemoguće stvoriti lijek koji zadovoljava sve farmakokinetičke i farmakodinamičke želje, ali ovakav pristup sugerira glavne pravce i trendove u razvoju farmakologije.

Pedijatri su svjesni takvih karakteristika djetetovog tijela kao što su smanjenje kapaciteta vezivanja proteina, povećan volumen distribucije, smanjenje udjela masti i mišićne mase, što značajno mijenja farmakokinetiku i farmakodinamiku većine anestetika. S tim u vezi, početne doze i intervali između ponovljenih injekcija kod djece često se značajno razlikuju od onih kod odraslih pacijenata. Također treba imati na umu da se u dječjoj anesteziologiji velika većina kirurških intervencija (uključujući i one „male“) i dijagnostičkih studija provodi u općoj anesteziji.

Sredstva za inhalacionu anesteziju

Inhalacija (u engleskoj literaturi - "hlapljivi" (hlapljivi) anestetik iz isparivača aparata za anesteziju tokom ventilacije ulazi u alveole, čija je ukupna površina veća od 90 m 2. Postepeno se povećava parcijalni pritisak (napon) anestetika. , a iz pluća, zajedno sa krvlju, ulazi u sva tkiva. Istovremeno, u organima kao što su mozak, jetra, bubrezi, srce, napetost anestetika brzo raste, paralelno sa povećanjem njegove napetosti u plućima .Nasuprot tome, u mišićima, a posebno u masnom tkivu, napetost anestetika raste vrlo sporo i znatno zaostaje za rastom u plućima.

Metabolizam inhalatora u tijelu igra ulogu u razvoju anestezije. U tabeli 1 prikazani su podaci o fizičko-hemijskim svojstvima savremenih inhalanata. Budući da je metabolička transformacija ili zanemarljiva (20% za halotan) ili vrlo niska (za druge moderne lijekove), postoji određena veza između količine inhalirane koncentracije i postizanja ove koncentracije u tjelesnim tkivima. Direktno proporcionalna zavisnost odnosi se samo na dušikov oksid, koji se ne metabolizira. Za druge anestetike, ovaj efekat se javlja samo pri vrlo visokim inhalacijskim koncentracijama.

U mehanizmu distribucije i naknadne apsorpcije razlikuju se 2 faze. U prvoj plućnoj fazi, napetost inhalacionog anestetika postepeno raste od disajnih puteva do alveola i dalje do plućnih kapilara. Kada se dovod anestetika zaustavi, proces ide u suprotnom smjeru. Optimalne performanse vanjsko disanje doprinosi ubrzanom zasićenju tijela, a njihova kršenja to sprječavaju. U cirkulatornoj fazi, anestetik se apsorbira u krv i transportuje do tkiva.

U međuvremenu, dubina anestezije uglavnom zavisi od njene napetosti u mozgu. Zauzvrat, to je povezano s napetošću anestetika u krvi. Tenzija anestetika u krvi je u određenoj mjeri povezana s takvim fiziološkim parametrima kao što su volumen alveolarne ventilacije (plućna faza) i minutni volumen pacijenta, tako da smanjenje alveolarne ventilacije ili povećanje minutnog volumena produžuje indukcioni period. Obratna promjena ovih pokazatelja, na primjer, oštro smanjenje minutnog volumena tijekom šoka, popraćena je vrlo brzim produbljivanjem anestezije, što može dovesti do opasnih posljedica zbog predoziranja anestetika. Prilikom oporavka od anestezije od posebnog je značaja mali volumen alveolarne ventilacije, što dovodi do značajnog produženja ovog perioda.

Važniji uticaj ima rastvorljivost anestetika u krvi – takozvani Oswald koeficijent rastvorljivosti. Kao što se vidi iz prikazanih podataka (Tabela 1), rastvorljivost sredstava za inhalacione anestezije je ili niska (desfluran, sevofluran, azot oksid) ili visoka (halotan, izofluran, enfluran). Nasuprot tome, dietil eter, metoksifluran, hloroform i trihloretilen, koji se danas malo koriste, imaju veoma visoku rastvorljivost.

Tabela 1 Fizičko-hemijske karakteristike inhalacioni anestetici

tabela 2 Karakteristike inhalanata

Karakteristično	Halotan	Enfluran	Izofluran
Periferni vaskularni otpor	smanjiti	=	smanjiti
Vazomotorna aktivnost	smanjiti	+	smanjiti
Slatka aktivnost. nervni sistem	smanjiti	smanjiti
Preosjetljivost na kateholamine	2 zum	=	=
Nivo glukoze u krvi	povećati	smanjiti
Depresija miokarda	+	++	+
Bronhijalni prečnik	2 zum	povećati
Intrakranijalni pritisak	povećati	povećati	povećati
Hepatotoksičnost	+	+	-
Nefrotoksičnost		+
Analgezija	-	+ (?)	+ (?)
Potencija nedepolarizirajućeg NMB	povećati	2 zum	2 zum

Što je veća rastvorljivost anestetika u krvi, duže je potrebno da se postigne ravnoteža. Stoga se kod upotrebe visoko topljivih anestetika, kada se ubrizgavaju u anesteziju, koriste koncentracije za koje se zna da su veće od potrebnih za razvoj stanja anestezije, a po dostizanju potrebne dubine inhalirana koncentracija se smanjuje. Ovo nije potrebno za anestetike niske rastvorljivosti.

Visoka rastvorljivost anestetika povezana je sa izraženom inercijom njegovog delovanja na mozak, tako da je promena njegove inhalacione koncentracije praćena odloženim pomeranjem napona anestetika u mozgu, za razliku od slabo rastvorljivih lekova, čija je promjena koncentracije praćena gotovo trenutnim pomakom napona u mozgu. Stoga, upotreba anestetika niske topljivosti omogućava anesteziologu da lakše kontrolira i brže mijenja dubinu anestezije. Shodno tome, nakon oporavka od anestezije, ovaj proces se odvija brže uz upotrebu slabo topljivih anestetika.

Anestetička snaga inhalacionog anestetika obično se procjenjuje vrijednošću minimalne alveolarne koncentracije (MAC), tj. ta minimalna koncentracija anestetika u izdahu, koja kod 50% pacijenata potpuno inhibira motorički odgovor na standardni stimulus boli. U savremenoj anesteziologiji uglavnom se koriste anestetici koji sadrže halogene, koji se prema snazi ​​anestetičkog potencijala mogu rangirati prema MAC-u (Tablica 1) u opadajućem redoslijedu: halotan, izofluran, enfluran/sevofluran i dezfluran. Dušikov oksid ne može postići MAC, pa se koristi samo kao komponenta anestezije.

U pedijatrijskoj anesteziologiji češće se koristi nereverzibilno kolo koje ima niz nedostataka u odnosu na reverzibilno, a to su gubitak topline za pacijente, zagađenje atmosfere operacijske sale i velika potrošnja anestetičkih plinova. Posljednjih godina, zbog pojave nove generacije opreme za anesteziju i respiratornu opremu i monitoringa, sve se više koristi metoda obrnutih krugova bazirana na sistemu anestezije niskog protoka (anestezija niskog protoka). Ukupni protok gasa u ovom slučaju je manji od 1 l/min.

U tabeli 2 prikazani su podaci o uticaju halogenih anestetika koji se trenutno koriste u Rusiji na neke parametre homeostaze. Zapažamo takve zajedničke kvalitete za njih kao što su kardiodepresivni učinak, povećanje potencije nedepolarizirajućih mišićnih relaksansa i povećanje intrakranijalnog tlaka. Ne treba zaboraviti na tako potencijalno opasnu, iako prilično rijetku kvalitetu inhalacijskih anestetika koji sadrže halogene, kao što je provokacija maligne hipertermije. Kod djece se razvija češće (1 slučaj na 15.000-50.000) nego kod odraslih (1 slučaj na 50.000-100.000 pacijenata). TO opasni simptomi maligna hipertermija se odnosi na pojavu rigidnosti skeletnih mišića paralelno sa progresivnim porastom tjelesne temperature nakon udisanja hlapljivih anestetika.

Konačno, vrlo značajan nedostatak inhalacijskih anestetika je njihov dokazano negativan utjecaj na osoblje operacione sale, posebno anesteziologe i medicinske sestre anesteziologe.

U strukturi opće anestezije, inhalacijski agensi se mnogo češće koriste kod djece nego kod odraslih pacijenata. To je prvenstveno zbog raširene upotrebe maske anestezije kod djece. Najpopularniji anestetik u Rusiji je halotan (halotan), koji se obično koristi u kombinaciji sa dušičnim oksidom. Mnogo su rjeđe, nažalost, enfluran i izofluran. Novi inhalacijski anestetici Desflurane i Sevoflurane još se ne koriste u Rusiji.

Treba napomenuti da anestetička snaga inhalacijskih anestetika u velikoj mjeri ovisi o dobi (vjeruje se da se MAC smanjuje s godinama). Kod djece, posebno dojenčadi, MAC inhalacijskih anestetika je značajno veći nego kod odraslih pacijenata. Da bi se održala ista dubina anestezije kod dojenčadi, potrebno je približno 30% povećanje koncentracije anestetika u odnosu na odrasle pacijente. Razlozi za to su do danas ostali nejasni.

Karakteristike djetinjstvo također brža potrošnja i distribucija hlapljivih anestetika kod djece u odnosu na odrasle. Ovo može biti posljedica brzog povećanja koncentracije alveolarnog anestetika kod djece zbog visokog omjera između alveolarne ventilacije i funkcionalnog rezidualnog kapaciteta. Također je važan visok srčani indeks i njegov relativno visok udio u cerebralnom krvotoku. To dovodi do toga da je kod djece uvođenje u anesteziju i izlazak iz nje, pod svim ostalim jednakim uvjetima, brži nego kod odraslih. Istovremeno, moguć je i vrlo brz razvoj kardiodepresivnog efekta, posebno kod novorođenčadi.

Halotan (Ftorotan, Narkotan, Fluotan) je danas najčešći anestetik u Rusiji. To je bistra tečnost slatkog mirisa („miris pokvarenih jabuka“), pohranjena u tamnim bocama. Njegove pare se ne pale i ne eksplodiraju.

Halotan kod dece izaziva postepen gubitak svesti (u roku od 1-2 minuta), ne iritira sluzokožu respiratornog trakta. Daljnjim izlaganjem i povećanjem udahne koncentracije na 2,4-4 vol%, 3-4 minute nakon početka udisaja dolazi do potpunog gubitka svijesti. Halotan ima relativno niska analgetska svojstva, pa se obično kombinuje sa azot-oksidom ili narkotičkim analgeticima. Halotan ima izražen bronhodilatatorni efekat, što može biti posledica beta-adrenergičke stimulacije, efekta na cAMP i, posledično, relaksacije glatkih mišića bronhiola. U tom smislu može biti posebno koristan kod djece sa bronhijalnom astmom. Istovremeno, halotan utječe na disanje – smanjuje volumen dihanja, povećava brzinu disanja i uzrokuje zadržavanje ugljičnog dioksida. Djeca, s izuzetkom novorođenčadi, manje su osjetljiva na inhibitorni učinak lijeka na disanje.

Halotan se razlikuje od ostalih anestetika koji sadrže halogene po tome što dramatično povećava osjetljivost na egzogene kateholamine, pa je njihova primjena u anesteziji halotanom kontraindikovana. Također ima kardiodepresivno djelovanje (inhibira inotropnu sposobnost miokarda), posebno u visokim koncentracijama, smanjuje periferni vaskularni otpor i krvni tlak. Halotan značajno povećava cerebralni protok krvi i ne može se preporučiti kod dece sa povišenim intrakranijalnim pritiskom.

Metabolizam halotana se odvija u jetri, što rezultira stvaranjem trifluoroacetiletanolamida, hlorobromodifluoroetilena i trifluorosirćetne kiseline. Ovi se metaboliti izlučuju iz tijela u prosjeku u roku od tri sedmice. Poznato je da halotan može uzrokovati razvoj takozvanog halotanskog hepatitisa, iako ne postoje testovi koji bi identificirali hepatitis koji je nastao kao halotan. Njegova učestalost kod odraslih pacijenata je oko 1:30 000. Kod djece su izvještaji o razvoju halotanskog hepatitisa izuzetno rijetki. Međutim, upotreba halotana se ne može preporučiti kod djece sa oboljenjem jetre.

Enfluran (Etran) - budući da je njegova rastvorljivost u krvi/gasu nešto niža od rastvorljivosti halotana, indukcija i oporavak od anestezije su nešto brži. Ima analgetska svojstva. Izražen je depresivni efekat na disanje. Kardiodepresivni učinak Etrana je još izraženiji od halotana, ali povećava osjetljivost na egzogene kateholamine 3 puta manje i stoga se može koristiti kod djece koja primaju epinefrin (adrenalin). Tahikardija tokom izlaganja Etranu nastaje zbog refleksa baroreceptora. Etran povećava cerebralne krevetiće i intrakranijalni tlak, učinak na djelovanje nedepolarizirajućih mišićnih relaksansa je veći od halotana

Podaci o hepatotoksičnosti Etrana malo se razlikuju od onih za halotan. Postoje izvještaji o nefrotoksičnim učincima metabolita Etrana kod odraslih pacijenata zbog povećanja koncentracije neorganskih jona fluorida tijekom dužeg izlaganja lijeku, pa se ne preporučuje za produženu anesteziju kod djece s oštećenom funkcijom bubrega.

Pri koncentraciji Etrana većoj od 2,5%, na EEG-u se detektiraju skokovi epileptiformne aktivnosti, koji se povećavaju s hipokapnijom i smanjuju s hiperkapnijom, iako se antiepileptiformna aktivnost detektira klinički pri niskim koncentracijama (0,5-1,5%). S tim u vezi, kod djece sa epilepsijom, visoke koncentracije Etrana treba koristiti s oprezom.

Izofluran - čak i manje rastvorljiv od etrana; metabolizira oko 0,2% lijeka, tako da je anestezija izofluranom lakša za upravljanje, a indukcija i oporavak brži od halotana. Ima analgetski efekat. Za razliku od halotana i etrana, izofluran nema značajan uticaj na miokard, samo kada se koristi u visoke doze može doći do kardiodepresije. Izofluran snižava krvni pritisak zbog vazodilatacije i blago povećava broj otkucaja srca zbog baroreceptorskog refleksa kao odgovor na vazodilataciju. Ne senzibilizira miokard na kateholamine. Manje od halotana i etrana utiče na perfuziju mozga i intrakranijalni pritisak. Nedostaci izoflurana uključuju povećanje indukcije produktivne sekrecije respiratornog trakta, kašalj i prilično česte (više od 20%) slučajeve laringospazma kod djece. Stoga postoje preporuke za uvođenje halotana kod djece nakon čega slijedi prelazak na izofluran.

Dezfluran i sevofluran su inhalacijski anestetici najnovije generacije.

Metabolizam Desflurana je minimalan, potencija nije visoka (MAC - 6-7,2%) sa veoma niskim odnosom krv/gas. Njegova upotreba kod dece pokazala je da tokom indukcije izaziva uzbuđenje kod skoro 100% dece, česti su slučajevi laringospazma. Operacija teče udisanjem Desflurana vrlo glatko u uslovima izuzetno stabilne hemodinamike. Lijek se vrlo brzo eliminira, tako da oporavak traje oko 9 minuta (u anesteziji halotanom - 19 minuta).

Sevofluran praktično ne iritira gornje disajne puteve i prijatan je za udisanje. Vrijeme indukcije je značajno kraće nego kod enflurana i 1,5-2 puta kraće nego kod halotana. Sevofluran se eliminiše brže od halotana, ali sporije od dezflurana. Sevofluran blago snižava sistemski krvni pritisak i ima mali uticaj na rad srca. Efekat sevoflurana, poput desflurana, na cerebralne krevetiće i intrakranijalni pritisak sličan je onom kod izoflurana. Međutim, koncentracija fluoridnih jona u plazmi nakon anestezije sevofluranom značajno raste, pa je stoga moguć nefrotoksični učinak. Ostalo negativan kvalitet lijeka je to što nije stabilan u prisustvu soda vapna, što otežava korištenje obrnutog kruga.

Tako danas, govoreći o "idealnom" sredstvu za inhalacionu anesteziju kod dece, možemo reći da su tome najbliži sevofluran za uvođenje anestezije i desfluran za njeno održavanje i restauraciju.

Dušikov oksid je bezbojni gas teži od vazduha karakterističnog mirisa i slatkastog ukusa; nije eksplozivan, iako podržava sagorevanje. Isporučuje se u tečnom obliku u bocama, tako da 1 kg tečnog azot-oksida formira 500 litara gasa. Ne metaboliše se u organizmu. Ima dobra analgetska svojstva, ali vrlo slab anestetik, pa se koristi kao komponenta inhalacijske anestezije ili zajedno sa intravenski lijekovi. Koristi se u koncentracijama ne većim od 3:1 u odnosu na kisik (veće koncentracije su ispunjene razvojem hipoksemije). Srčana i respiratorna depresija, efekti na cerebralne krevete su minimalni. Nedostaci dušikovog oksida uključuju potrebu za smanjenjem inhalirane frakcije kisika (FiO2). Osim toga, višestruko je rastvorljiviji od dušika, koji je glavna komponenta sastava zraka u zatvorenim prostorima tijela. Stoga, kada se inducira, dušikov oksid može izazvati vrlo brzo izbacivanje dušika, a u vezi s tim izazvati izraženu distenziju crijeva, nagli porast kongenitalnog plućnog emfizema ili povećanje pneumotoraksa. Stoga se prilikom indukcije prvo vrši denitrogenizacija udisanjem 100% kisika kroz masku u trajanju od 4-5 minuta, a tek onda počinje inhalacija dušikovog oksida. Naprotiv, na kraju anestezije nakon prestanka udisanja dušikovog oksida, on nastavlja teći iz krvi u pluća u skladu sa zakonima difuzije određeno vrijeme. S tim u vezi, ne možete odmah preći na udisanje atmosferskog zraka, već pacijentu dati kisik 4-5 minuta.

Osim toga, produženo izlaganje dušikovom oksidu može dovesti do razvoja mijelodepresije i agranulocitoze. Utvrđeno je da čak i koncentracije dušikovog oksida u tragovima oksidiraju vitamin B12, čiji nedostatak smanjuje aktivnost metionin sintetaze, neophodne za sintezu DNK. Američka zdravstvena služba i većina evropskih zemalja uveli su granične vrijednosti za dozvoljenu koncentraciju dušikovog oksida u zraku u zatvorenom prostoru (25-100 ppm), čiji je višak štetan po zdravlje osoblja.

Kiseonik - sastavni je dio svake inhalacijske anestezije. Međutim, sada je dobro poznato da hiperoksigenacija može dovesti do patoloških efekata. U centralnom nervnom sistemu dovodi do kršenja termoregulacije i mentalnih funkcija, konvulzivnog sindroma. U plućima hiperoksija uzrokuje upalu sluznice dišnih puteva i uništavanje surfaktanta. Posebno je opasna upotreba 100% kisika kod nedonoščadi, kod čega u vezi s tim dolazi do retrolentne fibroplazije koja dovodi do sljepoće. Vjeruje se da je kod ove djece to zbog oštre vazokonstrikcije žila nezrele retine pri visokim koncentracijama kisika. Tek nakon 44 sedmice gestacije hiperoksija dovodi do retinalnog vazospazma. Stoga je kod takve djece imenovanje visokih koncentracija kisika kontraindicirano! Ako je potrebno, praćenje treba provoditi uz dovod kisika u koncentracijama praćenim napetošću kisika. arterijske krvi(PaO2) ne više od 80-85 mm Hg. Kod starije djece, s ozbiljnim rizikom od hipoksije, potrebno je izbjegavati 100% koncentraciju kisika ako je moguće, iako je u ekstremnim slučajevima moguće pribjeći njegovom udisanju ne duže od jednog dana. Koncentracija kisika u inhaliranoj smjesi do 40% može se koristiti nekoliko dana.

• 1) Općenito
• 1. Bez udisanja
• 2. Udisanje
• 3. Višekomponentni
• 4. Korištenje nefarmakoloških metoda
• 2) Lokalni
• 1. Površinski (aplikacija) (izvodi se bez injekcije. Dešava se u obliku gela ili spreja. Moderni aplikativni anestetici su dostupni čak i sa aromama bobica i voća. Aplikacijska anestezija se koristi kod uklanjanja zubnih naslaga, uklanjanja pokretnih zuba, za dezinfekciju sluzokože prije provođenja dublje vrste anestezije, kao i za ublažavanje bolova od injekcije.)
• 2. Infiltracija (Ovo je najčešći tip anestezije. Anestetik se daje injekcijom ispod mukozne membrane, periosteuma ili intraossealno. Infiltraciona anestezija Koristi se u liječenju zuba i zubnih kanala, operacijama zubne pulpe. Trajanje anestezije je najmanje 60 minuta.)
• 3. Regionalni:
  • - provodljiv
  • - pleksus
  • - intravenozno ispod podveza
  • - centralni neuraksijalni blokovi (spinalni, epiduralni, sakralni, kombinovani)

Komponente opće anestezije:

• 1. Inhibicija mentalne percepcije ili isključivanje svijesti. Suzbijanje emocionalnih reakcija djeteta prije operacije obezbjeđuje se premedikacijom ili osnovnom anestezijom. Tokom operacije, svijest se isključuje bilo kojim inhalacijskim ili neinhalacijskim anestetikom, ili kombinacijom oba. Isključivanje ili potiskivanje djetetove svijesti za vrijeme trajanja operacije ili bolne manipulacije je obavezno!
• 2. Pružanje centralne ili periferne analgezije (eliminacija bola). Centralna analgezija se postiže blokadom centralnih nervnih struktura uključenih u percepciju bola. Analgezija se može postići davanjem narkotičnih analgetika; morfin, promedol, fentanil; svi opći anestetici također imaju prilično izražen analgetski učinak. Periferna analgezija znači isključivanje prijema i/ili provođenja impulsa bola duž aksona nocisenzornog sistema lokalnim anesteticima koji se daju na bilo koji način. Kombinacija centralne i periferne analgezije značajno poboljšava kvalitetu opće anestezije. preoperativna premedikacija anestetika
• 3. Neurovegetativna blokada. U određenoj mjeri neurovegetativnu blokadu obezbjeđuju anestetici i analgetici. Pouzdanije, postiže se primjenom ganglioblokatora, neuroplegičara, centralnih i perifernih antiholinergika i adrenolitika, uz lokalnu anesteziju. Lijekovi ovih grupa smanjuju pretjeranu autonomnu i hormonsku reakciju pacijenta na faktore stresa koji se javljaju tokom hirurška intervencija posebno ako je operacija duga i traumatična.
• 4. Opuštanje mišića. Umjerena relaksacija mišića neophodna je za opuštanje djetetovih mišića u gotovo svim operacijama, ali kada priroda hirurške intervencije zahtijeva mehaničku ventilaciju ili potpunu relaksaciju mišića u zoni operacije, opuštanje mišića postaje posebno važna komponenta. Određeni nivo relaksacije osiguravaju opći anestetici. Opuštanje mišića direktno u području operacije može se postići svim metodama lokalne anestezije (osim infiltracije). Totalna mioplegija je obavezan uslov u torakalnoj hirurgiji i pri izvođenju većeg broja operacija. Da bi se to postiglo koriste se mišićni relaksanti - lijekovi koji blokiraju provođenje impulsa u neuromuskularnim sinapsama.
• 5. Održavanje adekvatne izmjene plina. Poremećaji u razmjeni plinova tijekom anestezije i operacije zavise od različitih razloga: prirode osnovne bolesti ili kirurške ozljede, dubine anestezije, nakupljanja sputuma u respiratornom traktu djeteta, povećanja koncentracije ugljičnog dioksida u sistem pacijent-uređaj, položaj pacijenta na operacionom stolu i dr. Efikasna plućna ventilacija se obezbeđuje pod uslovom sledećim uslovima: 1) pravi izbor spontano ili kontrolisano disanje djeteta tokom operacije; 2) održavanje slobodnog prohodnosti disajnih puteva; 3) veličine maski, endotrahealnih cijevi, konektora, respiratornog kruga, odabranih prema starosti i anatomskim karakteristikama. Ove odredbe treba uzeti u obzir ne samo za inhalacionu anesteziju, već i za sve druge vrste anestezije.
• 6. Osigurati adekvatnu cirkulaciju krvi. Djeca su posebno osjetljiva na gubitak krvi, hipovolemijska stanja, jer su u njima smanjene kompenzacijske sposobnosti pumpne funkcije srca u odnosu na kapacitet krvnih žila. U tom smislu, održavanje adekvatne cirkulacije krvi zahtijeva pažljivu korekciju poremećaja vode i elektrolita i anemije prije operacije. Uz to, potrebno je adekvatno održavati BCC tokom operacije i u postoperativnom periodu. Obim gubitka krvi u većini hirurških intervencija kod dece je približno poznat. Većina anesteziologa praktičan rad koriste gravimetrijsku metodu za određivanje gubitka krvi, vaganje "otpadnog" hirurškog materijala i s obzirom da 55-58% njegove ukupne mase čini krv. Metoda je vrlo jednostavna; ali veoma blizu. Naravno, funkcionalno stanje cirkulacije je jedan od kriterija za adekvatnost anestezije. Za održavanje normalnog nivoa i ispravljanje nastalih hemodinamskih poremećaja, anesteziolog može koristiti ne samo infuzijske medije, već i lijekove s kardio- i vazoaktivnim djelovanjem.
• 7. Održavanje adekvatnog metabolizma je obezbeđivanje neophodnih energetskih resursa organizma, metabolizam proteina i ugljenih hidrata, regulacija ravnoteže vode i elektrolita, CBS, diureze i telesne temperature u intraoperativnom periodu.