Uvod

Objašnjavajući rječnici definiraju pojam "adekvatno" kao "sasvim prikladno". Što se tiče anestezije, to znači da ona ispunjava zahtjeve koje joj postavljaju svi učesnici u hirurškoj intervenciji: pacijent ne želi da „prisustvuje“ sopstvenoj operaciji, hirurgu je potrebno „mirno“ i pogodno locirano operaciono polje. , anesteziolog nastoji izbjeći neželjene patološke reflekse, toksično djelovanje anestetika i na kraju, svi oni žele normalan, nekompliciran operativni i postoperativni period.

Osigurati "odsustvo" pacijenta na vlastitoj operaciji ili udobno i "mirno" kirurško polje neuporedivo je lakši zadatak od glavnog s kojim se anesteziolog suočava. S tim u vezi, fokusiramo se na poziciju anesteziologa.

Analiza trenutnog stanja ovog pitanja ukazuje da je problem adekvatnosti anestezije još daleko od konačnog rješenja. Služi kao tema kongresa Beta Svesaveznog kongresa anesteziologa i reanimatologa. Riga, 1983.), o kojoj se raspravljalo na konferencijama. Očigledno, razlog trajne aktuelnosti ovog pitanja leži uglavnom u neumoljivoj želji anesteziologa da uz pomoć farmakoloških sredstava i posebnih tehnika koje daju minimalne nuspojave i toksične efekte smanje ili potpuno eliminišu pacijentove neželjene reakcije na operativni stres.

Govoreći o ovom problemu, zanimljivo je razmotriti najvažnija pitanja:

1) šta se može ili treba razumeti pod „adekvatnošću anestezije“;

2) koji su načini da se postigne adekvatna anestezija;

3) da li je potrebno govoriti o adekvatnosti same anestezije ili je potrebno procijeniti cjelokupnu anestetičku korist u cjelini.

Htjeli mi to ili ne, ali operacija je izražen oblik agresije, na koju tijelo reagira kompleksom složenih reakcija. Njihova osnova je visoki nivo neuroendokrina napetost, praćena značajnim intenziviranjem metabolizma, izraženim pomacima u hemodinamici, promjenama u funkciji glavnih organa i sistema. Očigledno je da bi anestezija trebala smanjiti težinu ovih reakcija ili ih potpuno spriječiti. Što potpunije to postigne, to je adekvatnije.

Vrlo je važno da ove reakcije nisu uzrokovane samo bolnim impulsima, već i mehaničkim, kemijskim iritacijama, gubitkom krvi, pomakom izmjene plinova, što naglo povećava neurohormonsku i refleksnu aktivnost na svim razinama. Drugim riječima, ne govorimo samo o nociceptivnim efektima i, shodno tome, receptorima, već i o širokom frontu utjecaja koji nadilaze granice nociceptivnog sistema. Ovome je potrebno dodati i često vrlo izražene pomake zbog farmakodinamičkih svojstava lijekova koje koristi anesteziolog.

Pokušajmo razumjeti složenu sliku refleksnih i drugih reakcija uočenih tijekom operacije, jer prisutnost ili odsutnost ovih reakcija kao objektivnih kriterija omogućavaju procjenu adekvatnosti anestezije.

Prva i najvažnija meta agresivnih uticaja je centralni nervni sistem. Nažalost, u kliničkoj praksi, sa izuzetkom EEG-a, ostali smo uskraćeni za druge objektivne dokaze CNS reakcije. Osim toga, povećanje funkcionalne aktivnosti mozga ponekad zabilježeno na EEG-u može se objasniti ne toliko neadekvatnošću anestezije koliko posebnošću učinka farmakološkog lijeka, kao što je ketamin. Do neke mjere, proučavanje H-refleksa može pomoći u određivanju reakcije nervnog sistema. motornih neurona kičmena moždina.

Poremećaji endokrinog sistema nisu ništa manje važni: povećanje oslobađanja kateholamina, kortikosteroida, adrenokortikotropnog hormona (ACLT), aktivacija kalikrein-kininskog i renin-angiotenzin sistema i povećanje proizvodnje antidiuretskih i somatotropnih hormona.

Aktivacija i napetost regulacionih sistema izazivaju manje ili više izražene promene u funkcijama različitih organa i metabolizma. Na prvom mjestu, i po važnosti i po pažnji koju anesteziolozi posvećuju, su hemodinamske reakcije: fluktuacije krvnog tlaka i otkucaja srca, povećanje ili smanjenje minutnog volumena i ukupni periferni otpor(OPS) i, posebno, poremećaji mikrocirkulacije. Funkcija bubrega prolazi kroz značajne promjene: bubrežni protok krvi, glomerularna filtracija, smanjenje diureze. Od sistemskih promjena treba razlikovati povećanje aktivnosti koagulacije krvi i smanjenje imunološke reaktivnosti.

Metabolički pomaci su intenziviranje metabolizma ugljikohidrata (povećana glukoza u krvi, povećana glikoliza), pomak na kiselu stranu metaboličke veze CBS-a (povećan sadržaj mliječne i pirogrožđane kiseline, negativna vrijednost BE, promjene u sadržaju tkiva hormoni (serotonin, histamin) i aktivnost inhibitora proteolitičkih enzima, kršenje energetskog metabolizma na ćelijskom nivou.

Ovo nije potpuna lista reakcija na stres, čija je pojava moguća u pozadini neadekvatne anestezije. Podsjetimo da se neke od njih mogu pokrenuti i anesteticima i drugim lijekovima koji se koriste tijekom anestezije zbog njihovih specifičnih farmakodinamičkih svojstava.

Činjenica da opisane reakcije mogu karakterizirati stupanj zaštite od operativnog stresa omogućila je njihovo korištenje za uporednu procjenu adekvatnosti metoda regionalne i opće anestezije. Objektivni kriteriji u ovom slučaju su hemodinamski pomaci, sadržaj različitih supstanci u krvi (hormoni, biološki aktivne supstance, ciklički nukleotidi, enzimi i dr.), EEG, pokazatelji funkcije bubrega, kontraktilnost miokarda, potencijal kože, rezultati automatske analize srčanog ritma pomoću kompjutera itd. tijelo pod utjecajem radnog stresa. Upotreba i jednog i njihovog kompleksa ne isključuje neku aproksimaciju zaključka. Ipak, približna procjena adekvatnosti anestezije prema ovim kriterijima je svakako moguća.

Optimizam izvedenog zaključka umanjuju dvije okolnosti koje zaslužuju raspravu. Prvi se odnosi na praktične mogućnosti anesteziologa u proceni adekvatnosti anestezije koju izvodi u određenom periodu. Nažalost, većina navedenih kriterija nam omogućava da o kvaliteti anestezije prosuđujemo samo retrospektivno i karakteriziramo metodu općenito, a ne konkretno u ovom slučaju. Preporučljivo je koristiti one znakove koji su jednostavni i omogućuju vam da realno procijenite tok anestezije. Ovi pokazatelji uključuju boju i vlažnost kože, puls i krvni pritisak, diurezu po satu. Topla, suva, normalne boje kože, odsustvo tahikardije i hipertenzije, diureza od najmanje 30-50 ml/h govore u prilog normalnom toku anestezije. Naprotiv, hladna, mokra, mramorna koža, tahikardija, hipertenzija (ili teška hipotenzija), izlučivanje urina ispod 30 ml/h ukazuju na probleme i zahtijevaju odgovarajuće mjere. Nažalost, svi ovi pokazatelji su integralne prirode i mogu odražavati utjecaj različitih faktora, a ne samo nedostataka anestezije. Njihova procjena je uglavnom subjektivna. Istovremeno, objektivne instrumentalne metode zahtijevaju složenu opremu kako za evidentiranje indikatora tako i za njihovu evaluaciju.

Drugo, nije jasno kako izvući zaključak o adekvatnosti ili, obrnuto, neadekvatnosti anestezije na osnovu promjene vrijednosti indikatora. Na primjer, na šta ukazuju fluktuacije krvnog tlaka unutar 10-15 i 20-25%? Može li se povećanje sadržaja kateholamina od 50% u odnosu na početni nivo smatrati negativnom pojavom? Šta je valjana promjena? Treba li uopće postići apsolutnu nepromjenjivost indikatora ili cilj biti otklanjanje samo pretjerano izraženih patoloških refleksa? Odgovori na ova pitanja, kao i načini njihovog rješavanja, su dvosmisleni ili nepoznati.

Prije svega, hajde da razgovaramo o problemu kojem se posvećuje nezasluženo malo pažnje. Kada se rešava pitanje značaja promena u funkcijama različitih organa uočenih tokom anestezije i operacije, vrši se poređenje sa takozvanim normalnim vrednostima, tj. indikatori snimljeni u mirovanju. U međuvremenu, uslovi za funkcionisanje organizma tokom operacije su potpuno drugačiji i postavljaju povećane zahteve za aktivnost glavnih sistema i organa, nivo metabolizma. Trebalo bi poći od takozvane norme stresa i s njom uporediti one pokazatelje koji se bilježe tokom operacije. Naravno, norma stresa se može značajno razlikovati od norme odmora: da bi se osigurao veći nivo potreba organizma, potreban je odgovarajući viši nivo rada i regulatornog i efektorskog sistema. Umjerena u poređenju sa mirovanjem stimulacija neuroendokrinog sistema, cirkulatornog sistema, metaboličkih promjena itd. treba prepoznati kao ekspeditivnu reakciju organizma. Njegova pojava se može smatrati očuvanjem reaktivnosti i adaptivnih sposobnosti organizma. Samo odlazak daleko iznad norme stresa ukazuje na uključivanje patoloških refleksa, koje treba blokirati. Norma stresa za svaki indikator još nije određena (to bi trebalo biti predmet daljnjih istraživanja), ali se može smatrati, na primjer, da je promjena hemodinamskih parametara unutar 20-25% sasvim prihvatljiva.

Postoji još jedna tačka gledišta izražena u poslednjih godina u poznatoj strasti prema ogromnim dozama narkotičnih analgetika, koji bi u potpunosti trebali blokirati sve reakcije na traumu, što je dalo povoda da se ova metoda nazove "stres-free anesthesia" (anestezija bez stresa). Dijeleći mišljenje o prednostima i svrsishodnosti primjene narkotičkih analgetika u anesteziji, smatramo da je potpuna blokada svih reakcija na traumu, pretpostavljena ovom metodom, teško opravdana, praćena je motornom respiratornom depresijom i zahtijeva upotrebu produžene mehaničke ventilacije. . Osim toga, može se desiti (a tako se često dešava) da je svrsishodna kompenzacijska reakcija također blokirana u slučaju bilo kakvih komplikacija.

Dakle, održavanje reaktivnosti glavnih regulatornih sistema i sprečavanje samo prekomernih patoloških refleksa predstavlja optimalno rešenje problema postizanja adekvatnosti anestezije.

Koji su načini za postizanje ovog cilja? Strast za jednu ili drugu metodu, farmakološko sredstvo uopće ne ukazuje na njihove prednosti. Važniji je princip koji anesteziologu daje fleksibilnu taktiku za postizanje adekvatnosti anestezije. Takav princip je koncept komponentne prirode anestezije, koji se može smatrati teorijskom osnovom (nekom vrstom filozofije) svih trenutno korištenih varijanti opće anestezije.

Ne može se reći da je koncept komponentne prirode anestezije nastao od nule. Na primjer, anestezija s jednim anestetikom se zasnivala na konceptu dubine anestezije, a već tada je bilo jasno da se promjenom dubine anestezije može riješiti nekoliko zadataka (isključivanje svijesti, anestezija, opuštanje mišića itd. .). Nažalost, u ovom slučaju jedan cilj je došao u sukob s drugim. Anesteziolog je bio lišen mogućnosti da racionalno upravlja anestezijom radi postizanja različitih ciljeva, od kojih je svaki zahtijevao različitu dubinu anestezije.

Uvođenjem mišićnih relaksansa u kliničku praksu, anesteziolog je po prvi put imao priliku da kontroliše određenu funkciju. Trenutno je savršeno opuštanje i kontrola pacijentovog disanja sasvim ostvarljiva, bez obzira na nivo anestezije. Pod anestezijom se počeo razumijevati proces upravljanja mnogim funkcijama. Otišla je daleko dalje od upotrebe samo anestetika, pretvorivši se u složen skup aktivnosti koje su s pravom nazvane "anesteziološkim prednostima".

Koji su glavni procesi i funkcije koje treba pratiti tokom anestezije? Odgovor na ovo pitanje usko je povezan sa zadacima anestezije. Tokom operacije potrebno je obezbediti sledeće:

1) mentalna (emocionalna) smirenost pacijenta;

2) potpuna i savršena anestezija;

3) prevencija i inhibicija neželjenih patoloških refleksa;

4) optimalan nivo razmene, pre svega gasova;

6) ugodni uslovi za rad hirurga, uglavnom zbog opuštanja mišića.

Zbog poznatih uslova, ovi se ciljevi najbolje mogu postići upotrebom više supstanci koje imaju više ili manje usmjereno i selektivno djelovanje (idealno je farmakološko sredstvo sa strogo usmjerenim i pojedinačnim djelovanjem) na pojedine karike refleksnog luka. Navedene odredbe opravdavaju tzv. polifarmaciju, kojoj je anesteziolog primoran da pribjegne, budući da ne postoji niti se, očito, ne može stvoriti farmakološko sredstvo koje može u potpunosti i sigurno zadovoljiti sve zahtjeve za moderna anestezija. Ovo je selektivna anestezija za razliku od anestezije. širok raspon koji se javlja kod jednokomponentne anestezije.

Takvo razumijevanje zadatka koji stoji pred anesteziologom dovelo je do toga da je formuliran koncept selektivne regulacije funkcija u procesu anestezije. Prema ovom konceptu, anestezija se sastoji od nekoliko komponenti, od kojih svaku anesteziolog procjenjuje i kontrolira primjenom određenih tehnika i farmakoloških sredstava.

Komponente savremene opšte anestezije su:

1) inhibicija mentalne percepcije (sna);

2) blokada bolnih (aferentnih) impulsa (analgezija);

3) inhibicija autonomnih reakcija (arefleksija ili tačnije hiporefleksija);

4) gašenje motoričke aktivnosti(opuštanje mišića);

5) kontrolu razmene gasova;

6) kontrolu cirkulacije krvi;

7) metabolička kontrola.

Ove opšte komponente anestezije služe kao njeni sastavni delovi u svim operacijama. U nekim slučajevima, u specijalizovanim oblastima hirurgije (neurohirurgija, kardiohirurgija), može biti potrebno uključiti dodatne komponente koje A.3. Manevič (1973) je predložio da ih nazovemo specifičnima.

Ono što je najvrednije u predstavljenom konceptu je fleksibilnost taktike uzrokovana time. To nikako ne nalaže obaveznu upotrebu složenih i višekomponentnih zahvata i ne znači da su anesteziolozi potpuno napustili tehnički jednostavnije metode. Naprotiv, princip individualizacije anestezije je tek sada dobio svoje pravo oličenje u mogućnosti korišćenja jednostavnijih ili složenijih tehnika, u zavisnosti od potreba operacije. Za kratkotrajne i niskotraumatske intervencije sasvim su prihvatljive jednostavnije metode anestezije, ako u tim slučajevima ispunjavaju gore navedene zahtjeve. S druge strane, preduvjet za uspjeh složenih, dugotrajnih i traumatskih operacija je korištenje kombiniranih metoda anestezije uz korištenje niza osnovnih i pomoćnih sredstava koja se međusobno nadopunjuju.

Ako neke moderne metode anestezije pokušamo analizirati sa stanovišta koncepta komponentne anestezije, možemo doći do zaključka da je upotreba analgetika u velikim dozama kao jedinog anestetičkog sredstva, kako se preporučuje u „anesteziji bez stresa“. “ metoda, jednako je jednostrana odluka kao i pokušaj adekvatne anestezije, na primjer, jednim inhalacijskim lijekom. Upotreba analgetika je preporučljiva da bi se zadovoljila samo jedna komponenta anestezije - analgezija. Prihvatljiva alternativa je epiduralna anestezija, koja može pružiti potpunu analgeziju.

U skladu sa konceptom komponenti, svaku od komponenti anestezije karakteriše niz kliničkih znakova, što nam omogućava da procenimo da li je njegova dubina dovoljna. Procjenjujući ove znakove, anesteziolog preduzima određene mjere u cilju stvaranja optimalni uslovi za pacijenta. Glavni princip je izbor farmakoloških sredstava koja imaju selektivni učinak na različite dijelove refleksnog luka. Zaboravljanjem ovog principa koncept komponentne anestezije oduzima svako značenje. S tim u vezi, postoji alarmantan trend upotrebe apsolutno neopravdanih složenih kombinacija mnogih lijekova za anesteziju, koji se međusobno potenciraju i izazivaju pretjerano duboku inhibiciju, što u nekim slučajevima može dovesti do teških komplikacija. Na primjer, poznat nam je slučaj korištenja mješavine koja je uključivala droperidol, propanidid, natrijum oksibutirat, seduksen, analgetik, barbiturat.

Kao što pokazuje klinička istraživanja, uz racionalnu upotrebu preporuka koje proizilaze iz koncepta komponenti, bilo koja vrsta kombinovane anestezije zasnovane na inhalacionim agensima ili intravenskim lekovima može da obezbedi adekvatne uslove. Govoreći o "adekvatnosti", treba biti svjestan da se ova definicija ne odnosi toliko na stvarnu anesteziju ili anestetik, već na cjelokupnu anestetičku korist i stoga u velikoj (ako ne i potpunoj) mjeri odražava iskustvo i kvalifikacije anesteziolog, svojom sposobnošću, zasnovanom na konceptu komponentne anestezije, koristi čitav niz poznatih farmakoloških sredstava i anestetičkih tehnika.

Neuroleptanalgezija može poslužiti kao jedna od priznatih opcija za opštu anesteziju zasnovanu na implementaciji koncepta komponente. Dušikov oksid u njemu igra ulogu hipnotika i djelomično analgetika, dodatno primijenjeni fentanil pojačava analgeziju, droperidol omogućuje postizanje hiporefleksije, relaksanti mišića stvaraju opuštanje mišića, nasuprot čemu mehanička ventilacija održava optimalan nivo izmjene plinova. Kao što vidite, predstavljene su sve komponente anestezije. Ako u ovoj kombinaciji dušikov oksid zamijenimo bilo kojim od intravenskih anestetika ili hipnotika u dozi koja osigurava san (na primjer, barbiturat drip, natrijev oksibutirat ili ketamin), onda dobijamo prihvatljivu alternativu u obliku "čiste" intravenske kombinovana anestezija.

U zaključku treba istaći neke prednosti. Prije svega, podjela anestezije na zasebne komponente, koje selektivno regulira anesteziolog, stvara fundamentalno novu metodološku osnovu za upravljanje anestezijom. Imajući određenu taktičku shemu, anesteziolog djeluje ovisno o situaciji. Prisutnost takve sheme također određuje drugu prednost ovog koncepta - olakšavanje procesa učenja kombinirane anestezije u svim njenim varijantama.

Konačno, postoji još jedan aspekt koji bi se mogao pokazati veoma važnim u budućnosti. Posljednjih godina istraživači su tražili načine za automatizaciju anestezije. Razmatranje anestezije kao kombinacije određenih komponenti trebalo bi pomoći u praktičnom rješavanju ovog pitanja. Zaista, da bi se postigla adekvatnost anestezije, potrebno je obezbijediti njene poznate komponente.

Evaluacija rezultata se može dati u binarnom sistemu prema tipu "da - ne", tj. da li je obezbeđena potrebna dubina komponente. Informacije se mogu dobiti na osnovu registracije hardvera, praćenja posmatranja i analize skupa karakteristika koje određuju željeni nivo i predstavljaju osnovu za programiranje rada mašine. Potrebno je uporediti program, odabrati ili odrediti veličinu i granice fluktuacija glavnih značajnih („radnih“) karakteristika koje služe kao osnova za rad računara. Istraživanja u ovom smjeru su vrlo obećavajuća i doprinijet će potpunoj automatizaciji anestezije.

Bibliografija

Beloyartsev F.F. Komponente opšte anestezije - M Medicina, 1977

Vanevsky V.L., Ershova T.G., Azarov V.I. i dr. O adekvatnosti anestezije // Anest. i reanimator. - 1984 - br. 5 - Od 8-11

Gologorsky V.A. Neke komponente moderne kombinirane anestezije // Klin. hir. - 1963 - br. 8 - C 50-56.

Gologorsky V.A., Usvatova I.Ya., Akhundov L.L. Metaboličke promjene kao kriterij adekvatnosti nekih vrsta kombinirane opće anestezije // Anest i reanimacija - 1980 - br. 2-C 13-17

Gologorsky V.A., Grinenko T.F., Makarova L.D. O problemu adekvatnosti anestezije // Anest. i reanimator. - 1988 - br. 2 - S 3-6

Darbinyan T.M., Baranova L.M., Grigoryants Ya.G. i dr. Neurovegetativna inhibicija kao komponenta opće anestezije // Anest i reanimacija - 1983 - br. 2 - C 3-9

Zilber A.P. Klinička fiziologija u anesteziologiji i reanimaciji M Medicina, 1984

Manevich A.3. Opće i specifične komponente anestezije // Hirurgija - 1973 - br. 4 - C 19-24

Ostrovsky V.Yu., Kletskin S.3., Kozhurova V.G. i dr. Kirurški stres i homeostaza // Med. ref. časopis - 1978 - IV - br. 11 - C 1 - 10

Tsyganiy A.A., Kozyar V.V., Penkov G.Ya. Procjena adekvatnosti opće anestezije morfijumom, promedolom, fentanilom, dipidolorom i pentazocinom u bolesnika s mitralnom srčanom bolešću u smislu kontraktilnosti i relaksacije miokarda, sistemske, plućne i intrakardijalne hemodinamike // Anest and resuscitation - 1986 - C No. 3-5 .

Blunme W P, Mcflroy PDA, Merrett J D et al Kardiovaskularni i biohemijski dokazi stresa tokom velikih operacija povezanih s različitim tehnikama anestezije // Brit J Anaesth - 1983-Vol 55, N 7 - P 611-618

Ellis F R, Humphrey D S Klinički aspekti endokrinih i metaboličkih promjena u vezi s anestezijom i operacijom // Trauma, stres i imunitet u anesteziji i hirurgiji - Butterworth, London, 1982. - P 189-208

Emocionalni i psihološki odgovori na anesteziju i operaciju/Eds F Guerra, J A Aldrete - New York Grune & Stratton, 1980.

Endokrinologija i anesteziolog/Ed T Oyama - Elsevier, Amsterdam, 1983 Hal] amae H Kvantifikacija hirurškog stresa upotrebom glukoze u krvi i tkivu i metaboličkih nivoa glikolitika // Region anesth - 1982 - Vol 7, N 4 - Suppl - P S57-S59

Hall G. M. Analgezija i metabolički odgovori na operaciju // Anestezija bez stresa Analgezija i supresija odgovora na stres/Ed S Wood - London, 1978 - P 19-22

Hall G. M. Ostali modulatori odgovora na stres na operaciju // Regionalna anestezija 1884-1984/Ed D B Scott et al - Sweden, 1984 - P 163-166

Haxholdt O. St., Kehlet H., Dyrberg V. Učinak fentanila na kortizol i hiperglikemijski odgovor na abdominalnu kirurgiju // Acta anaesth scand - 1981 - Vol 25, N 5 - P 434-436

Kehlet H Modificirajući učinak opće i regionalne anestezije na endokrini metabolički odgovor na operaciju // Regionalna anestezija - 1982 - Vol 7, N 4 - Suppl - P S38-S48

Kono K, Philbin D M, Coggms C I et al. Funkcija bubrega i odgovor na stres tijekom anestezije halotanom ili fentanilom // Anesth Analg - 1981 - Vol 60 - N 8 - P 552-556

Lovenstem E, Philbin D. M. Narkotička "anestezija" osamdesetih // Anesteziologija - 1981 - Vol 55, N 3 - P 195-197

Leve C. J. Promjene u hemiji plazme povezane sa stresom // Trauma, stres i imunitet u anesteziji i hirurgiji - Butterworth, London, 1982. - P 141 - 143

Linn B S, Jensen J Starost i imunološki odgovor na kirurški stres // Arch Surg - 1983 - Vol 118, N 4 - P 405-409

Mark J.B., Greenberg L.M. Intraoperativna svijest i hipertenzivna kriza tijekom anestezije kisikom visokim dozama fentanil diazepama // Anesth Analg - 1983 - Vol 62, N 7 - P 698-700

Oka Y., Wakayama S., Oyama T. et al. Reakcije kortizola i antidiuretičkog hormona na stres kod kardiohirurških pacijenata // Kanada Anaesth Soc J - 1981 - Vol 28, N 4 - P 334-338

Pjlug A E, Halter J B, Tolas A G Nivo kateholama u plazmi tokom anestezije i hirurškog stresa // Region Anesth - 1982 - Vol 7, N 4 - Suppl - P S49-S56

Prys-Roberts S Kardiovaskularni efekti anestezije i operacije pregled hemodinamskih mjerenja i njihova interpretacija // Region Anesth 1982 - Vol 7, N 4 Suppl P SI - S7

Roizen M F, Horngan R W, Frazer B M Doze anestetika koje blokiraju adrenergičke (stres) i kardiovaskularne odgovore na inciziju MAC BAR // Anesthesiology 1981 Vol 54, N 5 - P 390-398

Salo M Endokrin odgovor na anesteziju i operaciju // Trauma, stres i imunitet u anesteziji i hirurgiji Butterworth London 1982 P 158 173

Sebel P. S. Bovill J. G. Schellekens A. P. M. et al. Hormonski odgovori na visok doz fentanvl anat stezije. Studija na pacijentima koji su podvrgnuti operaciji srca // Brit J Anaesth 1981 Vol 5 J N 9 P 941 947

Sebel P S Bovill J G Činjenica ili zabluda o opioidnoj anesteziji? // Brit J Anaesth 1982 Vol 54. - N 11 - P 1149-1150

Stanley T H Opioidi i anestezija bez stresa činjenica ili fikcija // Regionalna anestezija 1884 1984/bD D B Scott et al - ICM AB, Švedska 1984 P 154 158

Watkms J Salo M Trauma, stres i imumtv m anestezija i hirurgija - Butterworth London 1982.

Wridler B Bormann B Lennartz H et al Plasma - ADH - spiegel als penoperatner Strtsspara meter 1 Mitteiling // Anasth Intensivther 1981 Vol Ib, N 6~P 315 318 2 Witteilung // Anasth Intensivther - 1981. - 32. Vol.

Wynands J E Townsend G E, Wong P et al. Odgovor krvnog tlaka i koncentracije fentanila u plazmi tijekom visoke i varirajuće visoke doze anestezije fentanila za operaciju koronarnih arterija // Anesth Analg - 1983 Vol 62 N7-P 661-665

Wynands J. L., Wong P., Townsend G. E. i dr. Narkotički zahtjevi za intravensku anesteziju // Anesth Analg 1984. - Vol 63 N 2 P 101-105

Zurich A. M. Urzna J., Yared J. P. et al. Usporedba hemodinamskih i hormonalnih učinaka velike pojedinačne doze anestezije fentanila i anestezije halotan/azot oksidom za operaciju koronarnih arterija // Anesth Analg 1982 - Vol s N6 P 521-526.

Pod komponentama opće anestezije treba podrazumijevati ciljane mjere medicinskog ili hardverskog izlaganja usmjerene na sprječavanje ili ublažavanje određenih općih patofizioloških reakcija uzrokovanih kirurškom traumom ili hirurška bolest. Postoji sedam ovih uobičajenih komponenti. Prvi od njih je isključivanje svijesti, koje se postiže uz pomoć jedne ili druge opojne droge. Treba naglasiti da je za isključivanje svijesti dovoljno koristiti površinsku anesteziju. Češće se u tu svrhu koristi najmanje bezopasni dušikov oksid ili kombinacija dušikovog oksida s kisikom i 0,5-1% halotana po volumenu. Površna anestezija, koja isključuje svijest, istovremeno djelomično (u zavisnosti od vrste opće anestezije) djeluje na sljedeće dvije komponente - analgeziju i neurovegetativnu inhibiciju. Moderna anesteziologija ne nameće druge zadatke općem anestetičaru, jer je duboka anestezija sama po sebi vrsta agresije koja uzrokuje izražene promjene u vitalnim organima i sustavima.

Druga komponenta je analgezija, kao što je gore spomenuto, djelomično se postiže općom anestezijom. Međutim, treba naglasiti da se ovdje može govoriti samo o supresiji psihoemocionalne komponente boli uz održavanje neurovegetativnih i neuroendokrinih reakcija na bolne podražaje. Da bi se eliminisale ove reakcije, moderna anesteziologija koristi specifične jake analgetike, po mogućnosti kratkog trajanja. Da operacije nisu bile praćene izraženim patofiziološkim poremećajima, onda bi lokalna anestezija bila idealan lijek za otklanjanje bolesti. Potonji se trenutno koristi prilično široko u malim ambulantnim operacijama. Različite vrste lokalne anestezije (kondukcijska, pernduralna anestezija) koriste se kao prehrambena komponenta opće anestezije u mnogim medicinskim ustanovama.

Neurovegetativna inhibicija- treća komponenta moderne anestezije. Kao što naziv govori, riječ je o prevenciji pretjeranih reakcija autonomnog nervnog sistema, odnosno njihovoj inhibiciji, ugnjetavanju, ali ne i blokadi. Prve dvije komponente anestezije u određenoj mjeri smanjuju neurovegetativne reakcije, a to može biti dovoljno za manje kirurške intervencije. Međutim, u traumatskim operacijama neophodna je upotreba specijalnih antipsihotika (droperidol), koji izazivanjem neurovegetativne inhibicije doprinose očuvanju kompenzacijskih mehanizama organizma i blažem postoperativnom periodu.

Četvrta komponenta- opuštanje mišića i imobilizacija - omogućava vam da stvorite potrebne uvjete za operaciju. Kod mononarkoze je postignuta neophodna relaksacija mišića njegovim značajnim produbljivanjem, što je samo po sebi neprihvatljivo za savremenu anesteziju. U tom smislu, za postizanje multiplegina, počeli su se koristiti posebni lijekovi - relaksanti mišića, koji privremeno opuštaju prugaste mišiće i na taj način dopuštaju da se koncentracija općeg anestetika u krvi ne povećava dublje od površinskog nivoa. Međutim, upotreba mišićnih relaksansa, u pravilu, zahtijeva prisutnost pete komponente - održavanje adekvatne izmjene plinova uz pomoć umjetne ventilacije pluća, budući da su respiratorni mišići izloženi djelovanju mišićnih relaksansa. Održavanje adekvatne izmjene plinova jedna je od glavnih komponenti moderne anestezije. Naime, upravo je nedostatak ove komponente dugo kočio razvoj torakalne hirurgije, jer u uslovima hirurškog pneumotoraksa adekvatnost razmene gasova nije dolazila u obzir. Hipoksija i hiperkapnija koja se brzo razvijala poništile su rezultate briljantno izvedenih operacija. Ovaj, čini se. nerješivi problem koji je prestao postojati s dolaskom ere mišićnih relaksansa i mehaničke ventilacije.

Na malom operacije koji ne zahtijevaju potpunu relaksaciju mišića i ne utječu značajno na funkciju spoljašnje disanje, umjesto umjetne ventilacije pluća, možete koristiti metodu potpomognute ventilacije. Kao što naziv govori, ova metoda se koristi dok pacijent još uvijek spontano diše. Tokom potpomognute ventilacije pluća, anesteziolog, sinhrono sa pacijentovim spontanim udisajem, ubrizgava dodatnu količinu gasno-narkotičke mješavine u pluća bilo ručno ili (ako aparat za anesteziju ima blok za pomoćnu ventilaciju sa sistemom za zatvaranje). ) automatski.

Održavanje adekvatne cirkulacije- šesta po redu, ali jedna od prvih najvažnijih komponenti moderne anestezije. Tokom operacije najveće promene izloženi volumenu cirkulirajuće krvi (BCC), pumpna funkcija srca i vaskularni tonus pate u manjoj mjeri. Treba naglasiti da smanjenje BCC-a može biti povezano ne samo, a ponekad i ne toliko s gubitkom krvi iz kirurške rane, već s taloženjem krvi u različitim organima, tkivima i vaskularnim venskim kolektorima. Stepen depozicije ponekad može dostići toliku veličinu da pacijent tokom operacije razvije tipičnu sliku hemoragičnog šoka bez vidljivih znakova vanjskog krvarenja.

Otuda je očigledno da anesteziolog za procjenu BCC-a, ne treba se voditi toliko mjerenjem vanjskog gubitka krvi koliko posebnim metodama za određivanje BCC-a ili (u njihovom odsustvu) kliničkim podacima. Danas su toga dobro svjesni svi anesteziolozi, koji tokom bilo koje operacije, čak i srednje složenosti, pravovremeno nadoknađuju nedostatak BCC-a, odnosno pokušavaju spriječiti značajno smanjenje BCC-a. To se postiže preliminarnim (prije gubitka krvi!) uvođenjem krvi i krvnih nadomjestaka ili korištenjem posebnih metoda za smanjenje krvarenja tkiva (vještačka hipotenzija, posturalna ishemija). Zahvaljujući ovom pristupu operativni šok. što je najčešće bilo povezano s naglim smanjenjem BCC, t. u stvari, to je bio hemoragični šok, počinje da nestaje gdje god postoji moderna anestetička služba.

Važnost za adekvatnu opskrbu krvlju veliki niz perifernih tkiva (uglavnom mišića) ima stanje malih arterijskih i venskih žila, t. žile koje osiguravaju takozvanu adekvatnu mikrocirkulaciju. Kao što je već spomenuto, prekomjerne adrenergičke reakcije koje prate bilo koju traumatsku operaciju doprinose poremećaju mikrocirkulacije. Pruža neurovegetativnu i neuroendokrinu inhibiciju posebnim sredstvima gore pomenuto, anesteziolog na taj način sprečava poremećaje mikrocirkulacije i potiče adekvatnu opskrbu periferne krvi.

Teže za upravljanje minutni volumen srca. Za regulaciju minutnog volumena, moderna anesteziologija ima kompleks kardiotoničnih agenasa koji pojačavaju kontraktilnost miokarda. Koriste se i metode mehaničkog i električnog utjecaja (kontrapulsacija, električna stimulacija srca), au nekim slučajevima i prelazak na umjetnu cirkulaciju. Uvođenjem membranskih oksigenatora u kliničku praksu, anesteziolozi su bili u mogućnosti da izvode dugotrajni kardiopulmonalni bajpas i na taj način kontrolišu minutni volumen ne samo tokom same operacije, već i tokom 2-3 nedelje.

Posebne komponente anestezije

Ovisno o lokaciji i prirodi patološki proces u centralnom nervnom sistemu jedna od specifičnih komponenti dobija vodeću ulogu: kontrola funkcionalne aktivnosti, intrakranijalnog pritiska, cerebralnog krvotoka itd. Ipak, centralno mjesto u neuroanesteziologiji pripada upravljanju intrakranijalnim volumenima i pritiscima, tj. zapravo sprječavaju intrakranijalnu hipertenziju. Još jednom ističemo da se najbolji uslovi, a samim tim i najmanja invazivnost hirurških intervencija postižu uz pomoć specifičnih komponenti, ali samo uz savršeno poštovanje. opšti principi anesteziologije, prvenstveno osiguravajući prohodnost disajnih puteva, adekvatnu izmjenu plinova i stabilnu hemodinamiku. Omogućavanje pristupa (upravljanje intrakranijalnim volumenima i pritiscima). Uobičajeno, intrakranijalni sadržaj se sastoji od sljedećih volumena: samog mozga (ćelije i međućelijska tekućina), krvi (u arterijama, kapilarama i venama) i cerebrospinalne tekućine. Oštećenje nervnog sistema narušava njihove normalne omjere (lokalno ili difuzno povećanje volumena samog mozga kod tumora, traume, apscesa, edema itd., povećanje opskrbe krvlju, posebno kod ozljeda mozga kod djece, povećanje volumen cerebrospinalne tekućine uz kršenje njene cirkulacije). Ali čak i ako prije operacije nema takvih patoloških volumena, pristup dubokim formacijama moguć je samo uz smanjenje ukupnog volumena intrakranijalnog sadržaja kako bi se stvorio operativni prostor i smanjila trauma mozga. Za ovo se predlaže razne metode, obično privremeno smanjujući jednu od naznačenih količina. Kod već postojeće patologije preporučljivo je usmjeriti napore na normalizaciju (smanjenje) patološki povećanog volumena, tj. kombinuju anesteziju sa intenzivnom negom. Trenutno se koriste sljedeće glavne metode.

Posturalna drenaža. Sa slobodnom prohodnošću cerebrospinalne tekućine u Fovlerovom položaju, a još više u sjedećem položaju, smanjuje se volumen likvora u šupljini lubanje i olakšava pristup dubokim formacijama. Međutim, smanjenje ukupnog volumena ne traje dugo, jer se intrakranijalni volumen krvi kompenzatorno povećava. Ova metoda, koja je osnova za druge metode, najčešće se kombinuje sa hiperventilacijom, upotrebom saluretika ili veštačkom hipotenzijom.

Lumbalna i ventrikularna drenaža. Kod pacijenata sa normalnim intrakranijalnim pritiskom, spinalnom punkcijom (rjeđe kateterom) uklanja se 10-15 ml cerebrospinalne tekućine. Ako se primijeti intrakranijalna hipertenzija, tada se metoda može koristiti tek nakon što je sve spremno za disekciju dura mater. U suprotnom, pri vađenju čak i male količine likvora može doći do pojave hernije i nepovratnog oštećenja mozga.

Kod intervencija na stražnjoj lobanjskoj jami i kod hidrocefalusa radi se ventrikulopunkcija i likvor se uklanja direktno iz ventrikula. Važno je uzeti u obzir da njegovo prekomjerno izlučivanje može doprinijeti kolapsu mozga, rupturi vene i subduralnom hematomu.

Saluretici

Najčešće se furosemid primjenjuje intravenozno u dozi od 20-40 mg (12 ml 2% otopine). Nekoliko minuta kasnije, počinje obilan šurez. Djelovanje lijeka traje oko 3 sata.Smanjenje volumena moždanog tkiva, intercelularne i likvora postiže se zbog opće dehidracije (hipovolemije!) uz istovremeni gubitak Na + , K + i C1 - . Istovremeno se smanjuje reakcija krvnih žila na kateholamine, povećava se učinak tubokurarina i lijekova koji blokiraju ganglije. S obzirom na brzinu djelovanja lijeka, preporučljivo je koristiti ga kako bi se olakšao pristup ne odmah, već samo kada su posturalna drenaža i hiperventilacija neučinkoviti. Treba napomenuti da skoro sličan, barem dovoljan, učinak daje spora intravenska primjena 4-10 ml 2,4% otopine aminofilina. Ne treba ga davati pacijentima sa arterijskom hipotenzijom i poremećajima srčanog ritma kao što su tahiaritmije.

Osmodiuretici

Osmotski diuretici - urea, manitol, glicerin - koriste se za pristup i borbu protiv cerebralnog edema koji se akutno razvio tokom neurohirurške intervencije. Njihova glavna prednost je brzo djelovanje, pa su u kritičnim situacijama nezamjenjivi. Da bi se osigurao pristup, oni su sredstvo rezerve u slučajevima kada su druge metode neefikasne ili kontraindicirane. Urea se koristi u dozi od 1 g/kg u obliku 30% rastvora u 10% rastvoru glukoze (rastvor se priprema ex tempore), prethodno zagrevajući na 22-25°C. Otopina se ubrizgava brzinom od 100--140 kapi u minuti -30 min opuštanje mozga. Slično (prema dozama i brzini primjene) koriste se 20% otopina manitola i 20% otopina glicerina (posebno za intravensku primjenu!) Smanjenje volumena mozga postiže se zbog dehidracije pretežno međustaničnih prostora i smanjenja u volumenu likvora na pozadini opće dehidracije organizma i hipovolemije, stoga je potrebno nadoknaditi gubitke vode i elektrolita (kod upotrebe uree, zbog pojačanog krvarenja, moraju se koristiti hemostatici), bez straha od “rebound” fenomen. Potonji ima veliki značaj uz ponovljenu dugotrajnu primjenu osmodiuretika, što se ne odnosi na problem koji se razmatra. Važno mjesto u smanjenju intrakranijalnih volumena zauzima mehanička ventilacija u režimu hiperventilacije - pri Pa O2 od oko 4 kPa (30 mm Hg) Pri tome se krvno punjenje mozga smanjuje zbog vazokonstrikcije. vaskularni krevet dok se povećava (sa izuzetkom slučajeva natrijum nitroprusida). Hipotermija smanjuje volumen moždanog tkiva, ali, naravno, nije preporučljivo koristiti je samo za omogućavanje pristupa. Dakle, anesteziologu su na raspolaganju mnoge metode za kontrolu intrakranijalnog volumena i pritiska, pri čemu nisu bitne same metode, već poštovanje sledećih principa.

1) potrebno je uzeti u obzir dvofazni efekat bilo koje metode koja smanjuje intrakranijalni pritisak (nakon završetka leka ili metode, pritisak može ponovo porasti, pa čak i postati veći od prvobitnog);

2) bilo kojom metodom se menja pretežno jedan od volumena, izazivajući suprotno usmeren efekat drugih komponenti;

3) željeno smanjenje intrakranijalnog volumena (pritiska) najbolje se postiže kombinacijom metoda, a ne intenzivnom upotrebom bilo koje metode;

4) bilo koja metoda krši mehanizme autoregulacije, tako da morate stalno pratiti intrakranijalni pritisak tokom cijelog perioda kontrole ovog parametra,

5) potrebno je korigovati funkcije vitalnih organa i sistema, narušene metodama koje imaju za cilj smanjenje intrakranijalnih volumena, prvenstveno metabolizma vode i elektrolita.

Kontrolisana hipotenzija je svakako indicirana za intervencije na aneurizme (posebno džinovskih) moždanih žila. Međutim, ova metoda se često koristi kada se uklanjaju bogato vaskularizirani tumori (meningiomi, angioendoteliomi). Koristeći kontroliranu hipotenziju u neuroanesteziologiji, potrebno je riješiti dva suprotna zadatka: osigurati maksimalno smanjenje protoka krvi u aneurizmu ili tumoru i spriječiti ishemijsko oštećenje mozga. Opasnost od potonjeg pogoršava se stiskanjem mozga kako bi se omogućio pristup patološkim formacijama, što, na pozadini umjetne hipotenzije, dovodi do pustošenja krvnih žila (retrakciona ishemija). Može se smatrati dokazanim da je smanjenje sistolnog krvnog pritiska na 60 mm Hg u trajanju od 30-40 minuta sigurno [Manevich et al., 1974; Eckenhoff J. et al., 1963] Međutim, ponekad je potrebno dublje smanjenje krvnog pritiska. Čak je predloženo i potpuno prekidanje cirkulacije, ali pod zaštitom hipotermije. U većini slučajeva kod neurohirurških intervencija dovoljan je gornji nivo i trajanje hipotenzije. Krvni pritisak se snižava uz pomoć ganglioblokirajućih lijekova - pentamina, arfonada itd. Pentamin se primjenjuje intravenozno u dozi od 10-15 mg, nakon čega se procjenjuje učinak i produbljuje hipotenzija dodatnom injekcijom od 20-50 mg. Trajanje djelovanja jedne doze je od 20 do 60 minuta. Arfonad se primenjuje kao 0,1% rastvor u 5% rastvoru glukoze (1 mg/ml) brzinom od 60-80 kapi u minuti. Nakon 2-4 minute nakon uvođenja 20-30 mg, postiže se potreban nivo hipotenzije. Da biste ga održali, nastavite sa ubrizgavanjem lijeka brzinom od 40-60 kapi/min. Od sredine 1970-ih, natrijum nitroprusid se sve više koristi u neuroanesteziologiji za kontroliranu hipotenziju. Istraživanja domaćih i stranih autora (posebno u našoj klinici V.I. Salalykin et al.) pokazala su da ovaj lijek, kao direktni vazodilatator, pouzdano pruža vazoplegiju, a njegovo djelovanje je lako kontrolirati. Istovremeno, cerebralni protok krvi se ili ne mijenja ili se neznatno povećava (slika 26.2). Jedina ozbiljna specifična opasnost je trovanje cijanidom. Međutim, to se događa samo ako je dozvoljena ukupna doza prekoračena. Nitroprusid se primenjuje kap po kap u 0,01% rastvoru, a u praksi se krvni pritisak menja (snižava ili raste) odmah nakon promene brzine primene leka. Brojni faktori pojačavaju djelovanje supstanci koje se koriste za kontroliranu hipotenziju u neurohirurškim intervencijama. Ovo je povišen položaj, u kojem se doza smanjuje za 2 puta, a u sjedećem položaju uopće nema potrebe za takvim lijekovima. Značajno smanjiti doze u pozadini anestezije halotanom, neuroleptanalgezijom i kada se koristi tubokurarin. Kako bi se smanjio negativan utjecaj snižavanja krvnog tlaka na mozak, kontrolirana hipotenzija se započinje neposredno prije faze operacije, kada je to neophodno. Samo tokom intervencija kod arterijskih aneurizme, nastoji se smanjiti pritisak od trenutka kada se pristupi aneurizme kako bi se spriječila ruptura. Ako je potrebno dugo i duboko sniženje krvnog tlaka, tada se prema opisanoj metodi dodatno primjenjuje natrijev tiopental.

Podijelite dobro ;)

Trenutna stranica: 13 (ukupno knjiga ima 39 strana)

Font:

100% +

Odjeljak 8
Osnove anesteziologije

Anesteziologija proučava metode zaštite organizma od posebne vrste ozljeda - operacije. Takođe uključuje pripremu za operaciju i zbrinjavanje postoperativnog perioda.

Anesteziološke metode suočavanja s bolom i drugim štetnim posljedicama traume imaju široku primjenu kod šoka, raznih jakih bolnih sindroma i izvan operacione sale. Anestezija se sve više koristi za sprečavanje bolova tokom porođaja.

KOMPONENTE ANESTEZIJE

Da biste pomogli tijelu da se nosi s teškom bolešću, ozljedom, operacijom, potrebno je koristiti skup metoda koje štite tijelo od bolova i teških oštećenja organa za disanje i cirkulaciju. Ne možete to učiniti samo jednom metodom. Dakle, lijekovi protiv bolova gotovo uvijek deprimiraju disanje i ono se mora umjetno održavati. Umjetno disanje, pak, utječe na funkciju bubrega, pa je potrebno pratiti njihov rad, a po potrebi ga i poboljšati.

S obzirom na promjene u tijelu, važno je kombinirati različite metode kontrole funkcija vitalnih organa. Ove metode su sastavni dio anestezije. Ove komponente se dijele na opće i posebne. Prvi se koriste u različitom stepenu u bilo kojoj anesteziji. Drugi - samo pod posebnim okolnostima.

Na primjer, kardiopulmonalna premosnica se koristi u operacijama na srcu i krvnim žilama, te smanjenju intrakranijalnog pritiska indicirano za cerebralni edem.

Opće komponente anestezije

Kako bi se pacijent zaštitio od hirurške traume i istovremeno stvorio najbolje uslove za operaciju, potrebno je predvidjeti i provesti niz mjera.

1. Eliminacija bola. Ova komponenta se naziva analgezija (od lat. an-"negacija", algos-"bol", tj. "odsustvo bola"). Bol se može kontrolisati na različite načine različitim nivoima uz pomoć lokalnih anestetika, raznih vrsta lokalnih anestezija, narkotičkih analgetika (promedol, morfij). Izbor ovisi o mnogim okolnostima - prirodi operacije, psihičkom stanju pacijenta, ali uvijek bol mora biti potpuno potisnut. Ovo je glavni uslov za prevenciju bolnog šoka.

2. Prevencija neželjenih mentalnih reakcija. Može se postići općim anesteticima koji isključuju ili potiskuju svijest, kao i uz pomoć drugih lijekova koji ne isključuju svijest, već samo čine nervni sistem imunim na negativne mentalnih poremećaja. Treba istaći da neki opći anestetici (dušikov oksid, eter, pentran) također mogu suzbiti bol. U isto vrijeme, halotan i tiopental-natrij gotovo ne potiskuju bol.

3. Prevencija neželjenih reakcija autonomnog nervnog sistema. To nije uvijek moguće sa prve dvije komponente. Stoga se za smanjenje ovih reakcija koriste posebni lijekovi koji blokiraju reakcije koje se provode pomoću acetilkolina (kolinergičke reakcije) ili norepinefrina i adrenalina (adrenergičke reakcije). Ovi lijekovi se nazivaju antiholinergici (npr. atropin) i adrenolitici (npr. arfonad), respektivno.

4. Osiguravanje opuštanja mišića (mioplegija). Opća i lokalna anestezija eliminira motoričke reakcije, sprječava povećanje mišićnog tonusa kao odgovor na iritaciju. Međutim, relaksacija mišića tijekom opće anestezije javlja se samo sa njenom značajnom dubinom, a s lokalnom anestezijom (na primjer, epiduralnom) povezana je s određenim opasnostima. Stoga se trenutno za imobilizaciju i dobro opuštanje mišića koriste posebne tvari - relaksanti mišića ili relaksanti mišića. Omogućavaju vam da opustite mišiće uz vrlo površnu opću anesteziju. Mišićni relaksanti opuštaju sve mišiće, uključujući i respiratorne. Ovo prisiljava da se vanjsko disanje kompenzira umjetnom ventilacijom pluća (ALV).

5. Održavajte dovoljnu izmjenu plina. Operacija se uvijek mijenja i često remeti vanjsko disanje. Skriveni respiratorni poremećaji su posebno opasni kada se pojave znaci gladovanje kiseonikom(hipoksija) ili nakupljanje ugljičnog dioksida u krvi (hiperkapnija) nisu baš pokazni. Stoga je tijekom cijele operacije potrebno pažljivo procijeniti izmjenu plina, a ako je potrebno, podržati je umjetnim metodama.

6. Održavanje adekvatne (dovoljne) cirkulacije krvi. Tokom operacije mijenjaju se svi pokazatelji cirkulacije krvi, a najviše volumen cirkulirajuće krvi (BCC). Nedostatak volumena cirkulirajuće krvi glavni je uzrok operativnog i postoperativnog šoka. Stoga je potrebno pravovremeno nadoknaditi gubitak krvi, a ako je potrebno, koristiti druge metode za održavanje dovoljnog volumena cirkulirajuće krvi. Ove metode uključuju umjetnu zamjenu dijela krvi otopinama zamjene za krv (vještačko razrjeđivanje ili hemodiluciju), umjetno snižavanje krvnog tlaka (vještačka hipotenzija).

7. Regulacija metaboličkih procesa. Ova komponenta je od posebnog značaja u postoperativnom periodu i tokom intenzivne nege. Ali čak i tokom operacije morate pažljivo pratiti glavne pokazatelje metabolizma - temperaturu, pH, sastav elektrolita krvi.

Vrijednost ovih komponenti je različita kod različitih pacijenata i kod različite težine operacija. Dakle, sanacija kile može se uspješno izvesti u lokalnoj anesteziji. Glavna stvar je osigurati prvu komponentu, tj. analgeziju. Ali sanacija kile kod djeteta zahtijeva upotrebu opće anestezije, budući da mentalna trauma (strah od operacije) prevladava nad svim ostalim.

Posebne (specifične) komponente anestezije

Oni su neophodni za posebno složene intervencije. Dakle, prilikom operacija na plućima potrebno je spriječiti prodiranje sputuma iz oboljelog pluća u zdravo. Za to postoje posebne cijevi - bronhijalni blokatori.

Prilikom operacija na srcu, ono se isključuje iz krvotoka i srčana aktivnost se umjetno zaustavlja, a cirkulacija se vrši pomoću aparata za umjetnu cirkulaciju krvi (AIC). Ove komponente, kao i one opšte, privremeno zamjenjuju funkcije određenog vitalnog organa.

LOKALNA ANESTEZIJA

Postoje različite vrste lokalne anestezije: terminalna, površinska, infiltracijska, konduktivna. Metode provodne anestezije uključuju spinalnu, epiduralnu i sakralnu anesteziju. Pod lokalnom anestezijom, operacije malog obima i trajanja izvode se u bolnici i poliklinici. Osim toga, lokalna anestezija se koristi kod osoba s kontraindikacijama za anesteziju, te za razne manipulacije u odsutnosti anesteziologa. Lokalnu anesteziju ne treba izvoditi ako pacijenti ne podnose lokalnu anesteziju anestetici, sa psihičkim oboljenjima, psihomotornom agitacijom, u ranom djetinjstvu, u prisustvu ožiljnog tkiva u području infiltracije anestetika, poremećenom funkcijom vanjskog disanja (kada je neophodna umjetna ventilacija pluća), operacijama koje zahtijevaju opuštanje mišića, kao i kao u slučaju kategoričkog odbijanja pacijenta od operacije u lokalnoj anesteziji. U procesu pripreme pacijenta za operaciju vrši se psihološka priprema, objašnjava mu se priroda osjeta tijekom operacije u lokalnoj anesteziji. Premedikacija uključuje injekcije promedola, atropin sulfata, antihistaminika (difenhidramin, suprastin, tavegil) i malih sredstava za smirenje (seduxen, relanium).

Terminalna (površinska) anestezija

Površinska anestezija se postiže tretiranjem površine tkiva ili sluzokože anestetičkim sredstvom (mazanje brisom ili ispiranjem aerosolom), nakon čega slijedi blokada nociceptivnih (bolnih) receptora. Ova vrsta anestezije ima široku primjenu u stomatologiji, oftalmologiji, urologiji i endoskopiji. Anestetici se koriste u visokim koncentracijama: novokain u koncentraciji od 5-10%, dikain - 1-3%, sovkain - 1%.

Infiltracijska anestezija prema A. V. Vishnevsky

Najviše se koristi 0,25-0,5% rastvor novokaina. Infiltracija se vrši počevši od kože u dubinu u slojevima. U ovom slučaju, sva tkiva hirurškog polja su impregnirana anestetikom.

Tehnika izvođenja

Tanka igla pod oštrim kutom probija kožu i pod pritiskom klipa šprica ubrizgava se otopina novokaina dok se ne formira "čvorić" koji izgleda kao limunova kora. Takva kora se stvara u cijelom rezu kože. Kroz na ovaj način anesteziranu kožu igla se uvlači u potkožje masno tkivo, impregnirajući ga kroz predviđeni rez. Zatim se pomoću igle velikog prečnika slojevito infiltriraju dublji slojevi tkiva. Ovisno o veličini kirurškog polja, infiltracija otopinom novokaina se izvodi u obliku romba ili kvadrata (impregnirajući stranice kirurškog polja). Prilikom operacija na ekstremitetima izvodi se anestezija omotača uzimajući u obzir fascijalnu strukturu mišića ekstremiteta. Lokalna infiltraciona anestezija se najčešće koristi za apendektomiju, herniotomiju, resekciju štitaste žlezde, uklanjanje malih benignih tumora.

Konduktivna (regionalna) anestezija

Metoda se zasniva na blokadi impulsa boli duž nervnog trupa uz pomoć koncentrovanih rastvora anestetika (1–2% rastvor novokaina, 2–5% rastvor lidokaina, 1–2% rastvor trimekaina).

Tehnika izvođenja

Da bi se izbjegla vaskularna punkcija, igla se dovodi do nervnog stabla bez šprica. Pacijentov osjećaj akutne boli, nalik električnom šoku, ukazuje na dodir vrha igle do nervnog trupa i služi kao osnova za uvođenje anestetika. Kod endoneuralne (koje je manje poželjno) davanja anestetika, adekvatna anestezija nastupa nakon 2-5 minuta, a kod potkožne - nakon 5-15 minuta. U zavisnosti od oblasti anestezije, razlikuju se provodna anestezija po Lukashevichu - Oberstu (na prstima), interkostalna blokada, anestezija brahijalni pleksus prema Kulenkampffu, sakralna anestezija.

Cervikalna vagosimpatička blokada

Cervikalna vagosimpatička blokada se koristi u prevenciji i liječenju pleuropulmonalnog šoka, sindrom bola sa traumom grudnog koša, kao komponenta kombinovane anestezije.

Tehnika izvođenja

Pacijent se polaže na leđa s valjkom ispod vrata, glava je okrenuta u smjeru suprotnom od punkcije, ruka sa strane blokade je postavljena uz tijelo. Na stražnjem rubu sternokleidomastoidnog mišića, u njegovoj sredini, iznad ili ispod presjeka mišića s vanjskom jugularnom jamom, koža se anestezira novokainom. Pritiskom kažiprsta lijeve ruke na mjesto anestezije, sternokleidomastoidni mišić i žile koje se nalaze ispod njega guraju se naprijed i unutra. Duga igla, stavljena na špric s novokainom, napreduje prema gore i prema unutra, fokusirajući se na prednju površinu kralježnice. Novokain se periodično ubrizgava duž igle, a klip šprica se povlači unazad kako bi se utvrdila moguća pojava krvi.

Uz jednostranu blokadu, ubrizgava se 40-50 ml 0,25% otopine novokaina. Ako je potrebno, izvršite bilateralnu blokadu. Znak pravilno izvedene blokade je pojava nakon nekoliko minuta Hornerovog simptoma - proširenja zjenica na strani blokade.

Pararenalna blokada

Koristi se kao komponenta intenzivne njege kod pareze crijeva, transfuzijski šok, uz kombinovanu anesteziju (operacija na organima lumbalnog regiona i retroperitonealnog prostora).

Tehnika izvođenja

Pacijent se stavlja na zdravu stranu s valjkom ispod donjeg dijela leđa. Noga koja se nalazi na vrhu je ispružena, druga noga je savijena unutra kolenskog zgloba. Izvodi se lokalna anestezija kože: igla dužine 10-12 cm se ubrizgava u tačku formiranu ukrštanjem XII rebra i dugog mišića leđa, odstupajući od ugla duž simetrale za 1-1,5 cm. držeći okomito na površinu tijela, novokain se ubrizgava duž igle. Osjećaj punkcije lumbalne fascije ukazuje da je igla u perirenalnom tkivu. Kada se klip šprica povuče, uverite se da nema krvi. Ispravna lokacija igle je naznačena slobodnim uvođenjem novokaina (ukupno 60-80 ml 0,25% otopine novokaina se ubrizgava na svaku stranu) i odsustvom curenja novokaina iz igle.

Otopina novokaina širi se kroz retroperitonealno tkivo, ispirući bubrege, nadbubrežne, solarni pleksus i splanhničkih nerava.

Komplikacije lokalne anestezije

1. Individualna netolerancija na anestetik, koja se manifestuje u obliku alergijske reakcije neposrednog tipa ( osip, svrab, laringobronhospazam) do anafilaktičkog šoka. Liječenje je kortikosteroidima, antihistaminici(intravenske infuzije lijekova, terapija kisikom, VNVL, umjetna ventilacija pluća).

2. U slučaju predoziranja novokainom, primećuju se mučnina, povraćanje, psihomotorna agitacija, u teškim slučajevima - konvulzivni sindrom i kolaps. U slučaju predoziranja dikainom, iznenada se može pojaviti nesvjestica (grč cerebralnih žila) i psihomotorna agitacija. Ponekad pacijenti prijavljuju glavobolju, vrtoglavicu, dezorijentaciju. Istovremeno se opaža bljedilo kože, otežano disanje, tahikardija, smanjenje krvnog tlaka i tjelesne temperature. Potrebno je pacijentu dati Trendelenburgov položaj i pustiti da se udahne 3-5 kapi amonijaka, intravenskom primjenom barbiturata (tiopental-natrij) otkloni ekscitaciju, započeti inhalaciju kisika. U slučaju kolapsa odmah se provodi infuzijska terapija uz dodatak vazopresora i kortikosteroida. Kod težih komplikacija pacijenti se prebacuju na odjel intenzivne njege na daljnju intenzivnu njegu. Vrste provodne anestezije su spinalna i epiduralna.

Spinalna (subarahnoidna) anestezija

Spinalna anestezija se izvodi ubrizgavanjem anestetika u subarahnoidalni prostor kičmenog kanala. Izvodi se uglavnom tokom operacija na organima trbušne šupljine, male karlice, kao i na donjim ekstremitetima. Da bi se postigla anestezija, u centralni kanal kičmene moždine ubrizgava se 1,5-2 ml 5% rastvora novokaina, 0,5-1 ml 1% rastvora novokaina ili 2 ml 2% rastvora lidokaina. Za spinalnu anesteziju koriste se posebne igle s mandrinom, šprica s podjelama do desetinki milimetra. Položaj pacijenta je sjedeći ili ležeći na boku (na rigidnoj osnovi) u položaju maksimalne fleksije kralježnice („glava do koljena“), što osigurava divergenciju spinoznih procesa i olakšava pristup mjestu uboda. . Spinalna punkcija zahtijeva poštivanje najstrožih pravila asepse i antisepse. Koža leđa se tretira eterom i etanolom, podmazuje alkoholnom otopinom joda, koja se zatim ispere etil alkoholom. Punkcija se obično izvodi (tokom operacija na karličnim organima i donjim ekstremitetima) između spinoznih nastavka LIII i LIV ili LII i LIII.

Referentna tačka u ovom slučaju je spinozni nastavak IV lumbalnog pršljena, koji se nalazi na liniji koja povezuje gornje tačke ilijačnih grebena.

Tehnika izvođenja

Koža na mjestu uboda se infiltrira konvencionalnom iglom s 0,25% otopinom novokaina, zatim se posebnom iglom za lumbalnu punkciju (sa trnom) probuši koža infiltrirana novokainom i striktno duž srednje linije napreduje igla između trnasti nastavci sa malim (5–10°) nagnutim prema dolje. Kod punkcije u srednjem torakalnom dijelu, kut nagiba može doseći 50-60°. Ako osjetite „neuspjeh” igle, mandrina se uklanja, a igla se lagano rotirajući povlači još 2-3 cm dok iz nje ne izađe bistra (normalna) likvor. Na iglu se stavlja špric sa tačno odmerenom količinom anestetika i uzima se 2-3 ml tečnosti. U subduralni prostor se ubrizgava anestetik pomiješan s njim. Igla se uklanja, kuglica s alkoholom se nanosi na mjesto uboda i fiksira se ljepljivom trakom. Spinalna anestezija omogućava anesteziju cijelog donjeg dijela tijela zbog blokade stražnjih (osjetljivih) korijena kičmene moždine. Blokada prednjih (motornih) korijena stvara uslove za privremeno regionalno opuštanje mišića i gubitak svih vrsta osjetljivosti.

Komplikacije spinalne anestezije

1. Prilikom izvođenja punkcije moguće je oštećenje žila subduralnog i subarahnoidalnog prostora (češće venskih pleksusa). Ako se u igli pojavi krv, ona se polako uklanja, na mjestu uboda, nakon tretiranja kože etil alkoholom, sterilna kuglica gaze se fiksira ljepljivom trakom i ubod se ponavlja, zabadajući iglu između drugih (više ili niže). ) spinoznih procesa.

2. Oštar pad krvnog pritiska zbog blokade simpatičkih vlakana češće se opaža tokom anestezije na nivou donjeg torakalnog dela, rjeđe na nivou donjeg lumbalnog dela kičme. Da bi se spriječio nagli pad krvnog tlaka, potrebno je kompenzirati hipovolemiju čak iu preoperativnom razdoblju, te koristiti vazokonstriktorne lijekove (10,5-1 ml 5% otopine efedrina subkutano, adrenalin) u kombinaciji s premedikacijama. U slučaju kolapsa, potrebno je odmah započeti terapiju infuzijom, uključujući krvne zamjene protiv šoka. Vazokonstriktorni lijekovi (noradrenalin, dopamin) i srčani glikozidi se daju intravenozno.

3. Depresija disanja i povraćanje tokom širenja anestetika na centre produžene moždine. U slučaju respiratorne insuficijencije (depresija ili apneja), koristi se terapija kisikom, potpomognuta ventilacija, umjetna ventilacija pluća.

Kasne komplikacije spinalne anestezije uključuju:

1) gnojni meningitis(s kršenjem asepse ili metastazama infekcije iz septičkog fokusa);

2) motorna paraliza i pareza donjih ekstremiteta(do 1,5-2 mjeseca);

3) pareza okulomotornih nerava, koja se manifestuje u vidu strabizma (u roku od 3-6 meseci);

4) pojave glavobolje i meningitisa uzrokovane iritacijom moždane ovojnice jodom unetim iglom tokom punkcije, upotrebom nedovoljno hemijski čistih anestetika i poremećenom cirkulacijom cerebrospinalne tečnosti.

Tretman kasne komplikacije kompleks (antibakterijski i protuupalni lijekovi, vitamini). Kontraindikacije za spinalnu anesteziju: teška intoksikacija, šok, hipotenzija, hipovolemija, pustularna oboljenja kože leđa, bolesti nervnog sistema (meningitis, arahnoiditis, multipla skleroza), deformiteti kičme koji otežavaju izvođenje lumbalne punkcije, izraženi hipertenzija, opšte ozbiljno stanje (sepsa), kardiovaskularne bolesti u fazi dekompenzacije.

Epiduralna anestezija

Epiduralna anestezija je varijanta provodljivosti. Rastvor anestetika se ubrizgava u epiduralni prostor. Analgetski učinak postiže se blokadom prednjih i stražnjih korijena kičmene moždine u ograničenom prostoru. Ova vrsta anestezije ima pozitivna svojstva svojstvena spinalnoj anesteziji, ali je lišena svojih nedostataka. Punkcija praćena kateterizacijom epiduralnog prostora izvodi se na bilo kojoj razini kičmenog stuba, ovisno o području hirurške intervencije.

Tehnika izvođenja

Najčešće se koristi srednja metoda punkcije. U središnjoj liniji, pridržavajući se medijalne ravni, ubacuje se punkciona igla s trnom. Nakon što igla uđe u debljinu ligamenata, iz nje se uklanja mandrina i stavlja špric napunjen izotonični rastvor natrijum hlorida sa mjehurićem zraka, zatim se igla polako i glatko pomiče, uz istovremeno vršenje konstantnog pritiska na klip . U trenutku ulaska u epiduralni prostor, kada otpor žutog ligamenta nestane, a "deformacija" mjehurića zraka prestane i otpor tekućine u špricu naglo opada (znak "gubljenja otpora" ), postaje moguće lako, uz minimalan pritisak na klip, ući u nju kroz iglu. Zatim se radi aspiracijski test kojim se provjerava da li je igla ušla u venski pleksus ili centralni kanal kičmene moždine. U prvom slučaju, krv se pojavljuje u špricu, u drugom - cerebrospinalna tekućina. Dubina uboda igle uveliko varira (od 3 do 9,5 cm) i zavisi od nivoa punkcije i fizičkih karakteristika pacijenta. Nakon što se uveri da je igla u ispravnom položaju, ubrizgava se kontrolni deo anestetika (1,5-2 ml 2% rastvora lidokaina). Ako nakon 5 minuta ostane osjetljivost nogu i abdomena i nema obrnutog toka tekućine iz igle, što ukazuje na odsustvo znakova spinalne anestezije, tada se daje preostala doza anestetika - 8-10 ml. 2% rastvor lidokaina (2% rastvor trimekaina u zapremini od 30-40 ml). Kod starijih i starost doza anestetika se smanjuje za 30-50% zbog smanjenja epiduralnog prostora zbog stanične skleroze. Za 20-30 minuta nakon davanja anestetika nastupa potpuna anestezija koja traje 25 sati.Indikacije za ovu vrstu anestezije su nešto šire u odnosu na spinalnu anesteziju. Epiduralna anestezija se može koristiti kod starijih i senilnih pacijenata, pacijenata sa bolestima pluća, kardiovaskularnog sistema i metaboličkim poremećajima. Kontraindikacije su gotovo iste kao kod spinalne anestezije.

Komplikacije epiduralne anestezije u poređenju sa spinalnom anestezijom su rijetke. Mogu biti povezani sa tehnikom punkcije (punkcija dura mater, oštećenje venskog trupa), ulazak anestetika ili narkotičnog analgetika u cerebralnu tečnost ili protok krvi. Kada se unese infekcija, moguća je supuracija mekih tkiva, pojava meningitisa ili arahnoiditisa; kod osoba sa početnom hipovolemijom može doći do kolapsa. At preosjetljivost do anestetika nastaju anafilaktičke reakcije do šoka. Toksičan učinak anestetika (predoziranje) manifestuje se pospanošću, mučninom i povraćanjem, au nekim slučajevima i konvulzijama i respiratornom depresijom.

Prevencija i liječenje komplikacija tijekom epiduralne anestezije

Epiduralnu anesteziju treba izvesti tek nakon eliminacije hipovolemije pouzdano funkcionalnom kapaljkom. Kako bi se spriječio razvoj infekcije tijekom produžene epiduralne anestezije, u otopinu anestetika treba dodati penicilinske antibiotike.

U slučaju alergijskih reakcija, intravenozno se daje 10% rastvor kalcijum hlorida, pipolfena, difenhidramina ili suprastina. U slučaju pojave predoziranja koristi se masivna infuzijska terapija. Konvulzivni sindrom se zaustavlja intravenskom primjenom seduksena ili heksenala, primjenjuje se terapija kisikom, forsirana diureza. Kod depresije disanja preporučljivo je provesti pomoćnu ili umjetnu ventilaciju pluća.

Savremenu hiruršku intervenciju nemoguće je zamisliti bez adekvatne anestezije. bezbolan hirurške operacije trenutno pruža čitavu granu medicinske nauke koja se zove anesteziologija. Ova nauka se ne bavi samo metodama anestezije, već i metodama kontrole funkcija organizma u kritičnom stanju, što je moderna anestezija. U arsenalu modernog anesteziologa koji priskače u pomoć kirurgu, veliki broj tehnika - od relativno jednostavnih (lokalna anestezija) do najsloženijih metoda kontrole tjelesnih funkcija (hipotermija, kontrolirana hipotenzija, kardiopulmonalni bajpas).

Ali nije uvijek bilo tako. Nekoliko vekova, omamljujuće tinkture su nuđene kao sredstvo za suzbijanje bola, pacijenti su bili omamljeni ili čak davljeni, a nervna stabla su povučena podvezima. Drugi način je bio da se smanji trajanje operacije (npr. N. I. Pirogov je uklonio kamenje iz mjehura za manje od 2 minute). Ali prije otkrića anestezije, operacije abdomena su bile nedostupne hirurzima.

Era moderne kirurgije započela je 1846. godine, kada su hemičar C. T. Jackson i stomatolog W. T. G. Morton otkrili anestetička svojstva eterske pare, te je izvršeno prvo vađenje zuba u općoj anesteziji. Nešto kasnije, hirurg M. Warren izveo je prvu operaciju u svijetu (uklanjanje tumora na vratu) u inhalacijskoj anesteziji eterom. U Rusiji je uvođenje tehnika anestezije olakšano radom F. I. Inozemtseva i N. I. Pirogova. Radovi potonjeg (napravio je oko 10 hiljada anestezija tokom Krimskog rata) odigrali su izuzetno veliku ulogu. Od tada je tehnika anestezije postala mnogo složenija i poboljšana, otvarajući mogućnosti hirurgu da izvede neobično složene intervencije. Ali pitanje šta je anestezijski san i koji su mehanizmi njegovog nastanka i dalje ostaje otvoreno.

Veliki broj teorija je iznesen kako bi se objasnio fenomen anestezije, od kojih mnoge nisu izdržale test vremena i od čistog su istorijskog interesa. To su, na primjer:

1) Bernardova teorija koagulacije(prema njegovim zamislima, lijekovi koji se koriste za uvođenje u anesteziju izazvali su koagulaciju protoplazme neurona i promjenu njihovog metabolizma);

2) teorija lipida(prema njenim zamislima, narkotici rastvaraju lipidne supstance membrana nervne celije i, prodirući unutra, izazivaju promjenu u njihovom metabolizmu);

3) teorija proteina(narkotične tvari vežu se za enzimske proteine ​​nervnih stanica i uzrokuju kršenje oksidativnih procesa u njima);

4) teorija adsorpcije(u svjetlu ove teorije, molekuli lijeka se adsorbiraju na površini stanica i uzrokuju promjenu svojstava membrana i, posljedično, fiziologije nervnog tkiva);

5) teorija inertnih gasova;

6) neurofiziološka teorija(najpotpunije odgovara na sva pitanja istraživača, objašnjava razvoj anestezije pod uticajem određenih lekova faznim promenama aktivnosti retikularne formacije, što dovodi do inhibicije centralnog nervnog sistema).

Paralelno su vođene studije za poboljšanje metoda lokalne anestezije. Osnivač i glavni promotor ove metode anestezije bio je A. V. Vishnevsky, čiji su temeljni radovi o ovom pitanju još uvijek neprevaziđeni.

anestezija- ovo je veštački izazvan dubok san sa isključenjem svesti, analgezije, inhibicije refleksa i opuštanja mišića. Postaje jasno da je moderno anestetičko vođenje hirurške intervencije, odnosno anestezija, najsloženija višekomponentna procedura, koja uključuje:

1) narkotički san (uzrokovan lekovima za anesteziju). Uključuje:

a) isključivanje svijesti - potpuna retrogradna amnezija (u memoriji se snimaju događaji koji su se desili pacijentu tokom anestezije);

b) smanjenje osjetljivosti (parestezija, hipestezija, anestezija);

c) odgovarajuća analgezija;

2) neurovegetativna blokada. Neophodno je stabilizovati reakcije autonomnog nervnog sistema na hiruršku intervenciju, budući da autonomija nije u velikoj meri kontrolisana od strane centralnog nervnog sistema i nije regulisana anesteticima. Stoga se ova komponenta anestezije provodi upotrebom perifernih efektora autonomnog nervnog sistema - antiholinergika, adrenoblokatora, ganglio blokatora;

3) opuštanje mišića. Njegova upotreba je primenljiva samo za endotrahealnu anesteziju sa kontrolisanim disanjem, ali je neophodna za operacije na gastrointestinalnom traktu i veće traumatske intervencije;

4) održavanje adekvatnog stanja vitalnih funkcija: razmene gasova (postiže se tačnim proračunom odnosa gasne smeše koju pacijent udiše), cirkulacije krvi, normalnog sistemskog i organskog krvotoka. Stanje krvotoka možete pratiti po vrijednosti krvnog tlaka, kao i (indirektno) po količini izlučenog urina po satu (urine debit-hour). Ne smije biti niža od 50 ml/h. Održavanje krvotoka na adekvatnom nivou postiže se razblaživanjem krvi - hemodilucijom - konstantnom intravenskom infuzijom fizioloških rastvora pod kontrolom centralnog venskog pritiska (normalna vrednost je 60 mm vodenog stuba);

5) održavanje metaboličkih procesa na odgovarajućem nivou. Potrebno je uzeti u obzir koliko topline pacijent gubi tokom operacije, te provesti adekvatno zagrijavanje ili, obrnuto, hlađenje pacijenta.

Indikacije za hiruršku intervenciju u opštoj anesteziji određuje se težinom planirane intervencije i stanjem pacijenta. Što je pacijentovo stanje teže i što je intervencija obimnija, to je više indikacija za anesteziju. Manje intervencije u relativno zadovoljavajućem stanju pacijenta izvode se u lokalnoj anesteziji.

Klasifikacija anestezije na putu davanja lijeka u tijelo.

1. Udisanje ( opojne supstance u obliku pare se dovodi u respiratorni sistem pacijenta i difundira kroz alveole u krv):

1) maska;

2) endotrahealni.

2. Intravenski.

3. Kombinovana (u pravilu indukciona anestezija sa intravenozno primijenjenim lijekom, nakon čega slijedi povezivanje inhalacijske anestezije).

Prva faza

Analgezija (hipnotička faza, okrugla anestezija). Klinički, ova faza se manifestuje postepenom depresijom pacijentove svijesti, koja, međutim, u ovoj fazi ne nestaje u potpunosti. Govor pacijenta postepeno postaje nekoherentan. Pacijentova koža postaje crvena. Puls i disanje blago pojačani. Zenice su iste veličine kao i pre operacije, reaguju na svetlost. Najvažnija promjena u ovoj fazi tiče se osjetljivosti na bol, koja praktično nestaje. Preostale vrste osjetljivosti su očuvane. U ovoj fazi se po pravilu ne rade hirurške intervencije, ali se mogu napraviti mali površinski rezovi i redukcija dislokacija.

Druga faza

Faza ekscitacije. U ovoj fazi pacijent gubi svijest, ali dolazi do povećanja motoričke i autonomne aktivnosti. Pacijent nije odgovoran za svoje postupke. Njegovo ponašanje se može uporediti sa ponašanjem osobe koja je u stanju ekstremne intoksikacije. Bolesnikovo lice pocrveni, svi mišići se napnu, vratne vene otiču. Sa strane respiratornog sistema dolazi do naglog pojačanja disanja, može doći do kratkotrajnog zastoja zbog hiperventilacije. Pojačano lučenje pljuvačnih i bronhijalnih žlijezda. Povećava se krvni pritisak i puls. Zbog pojačanog refleksa gagljenja može doći do povraćanja.

Često pacijenti doživljavaju nevoljno mokrenje. Zjenice se u ovoj fazi šire, njihova reakcija na svjetlost je očuvana. Trajanje ove faze u eterskoj anesteziji može doseći 12 minuta, a najizraženija ekscitacija je kod pacijenata koji duže vrijeme zloupotrebljavaju alkohol i narkomana. Ove kategorije pacijenata trebaju fiksaciju. Kod djece i žena ova faza praktički nije izražena. Sa produbljivanjem anestezije, pacijent se postepeno smiruje, počinje sljedeća faza anestezije.

Treća faza

Anestezija faza spavanja (hirurška). U ovoj fazi se provode sve hirurške intervencije. U zavisnosti od dubine anestezije, postoji nekoliko nivoa anestezijskog sna. Svima njima potpuno nedostaje svijest, ali sistemske reakcije tijela imaju razlike. U vezi sa posebnim značajem ove faze anestezije za operaciju, preporučljivo je poznavati sve njene nivoe.

znakovi prvi nivo ili faze očuvanih refleksa.

1. Nedostaju samo površinski refleksi, laringealni i kornealni refleksi su očuvani.

2. Disanje je mirno.

4. Zenice su nešto sužene, reakcija na svetlost je živahna.

5. Očne jabučice se kreću glatko.

6. Skeletni mišići su u dobroj formi, stoga se u nedostatku mišićnih relaksansa operacije u trbušnoj šupljini na ovom nivou ne rade.

Drugi nivo karakteriziraju slijedeće manifestacije.

1. Oslabe, a zatim potpuno nestanu refleksi (laringealno-ždrijelni i rožnjački).

2. Disanje je mirno.

3. Puls i krvni pritisak na preanestetskom nivou.

4. Zjenice se postepeno šire, paralelno s tim slabi njihova reakcija na svjetlost.

5. Nema pokreta očnih jabučica, zenice su postavljene centralno.

6. Počinje opuštanje skeletnih mišića.

Treći nivo ima sljedeće kliničke karakteristike.

1. Nema refleksa.

2. Disanje se vrši samo zbog pokreta dijafragme, dakle plitko i ubrzano.

3. Krvni pritisak se smanjuje, puls se povećava.

4. Zjenice se šire, a njihova reakcija na uobičajeni svjetlosni stimulans praktički izostaje.

5. Skeletni mišići (uključujući interkostalne) su potpuno opušteni. Kao rezultat toga, vilica često klonu, može proći povlačenje jezika i zastoj disanja, pa anesteziolog u ovom periodu uvijek izvlači vilicu naprijed.

6. Prelazak pacijenta na ovaj nivo anestezije je opasan za njegov život, stoga je, ako dođe do takve situacije, potrebno prilagoditi dozu anestetika.

Četvrti nivo ranije nazvano agonalno, jer je stanje organizma na ovom nivou, zapravo, kritično. U svakom trenutku, zbog paralize disanja ili prestanka cirkulacije krvi, može nastupiti smrt. Pacijentu je potreban kompleks mjera reanimacije. Produbljivanje anestezije u ovoj fazi pokazatelj je niske kvalifikacije anesteziologa.

1. Svi refleksi su odsutni, nema reakcije zjenica na svjetlost.

2. Zenice su maksimalno proširene.

3. Disanje je površno, naglo ubrzano.

4. Tahikardija, nitasti puls, krvni pritisak je značajno smanjen, možda se neće otkriti.

5. Nema tonusa mišića.

Četvrta faza

Javlja se nakon prestanka opskrbe lijekom. Kliničke manifestacije ove faze odgovaraju obrnutom razvoju onih tokom uranjanja u anesteziju. Ali oni, po pravilu, napreduju brže i nisu toliko izraženi.

Maska anestezija. Kod ove vrste anestezije, anestetik u gasovitom stanju se dovodi u respiratorni trakt pacijenta kroz masku posebnog dizajna. Pacijent može samostalno disati ili se plinska mješavina dovodi pod pritiskom. Prilikom izvođenja anestezije inhalacijskom maskom potrebno je voditi računa o stalnoj prohodnosti disajnih puteva. Za to postoji nekoliko metoda.

2. Uzgoj mandibula naprijed (sprečava povlačenje jezika).

3. Uspostavljanje orofaringealnog ili nazofaringealnog kanala.

Masku anesteziju pacijenti prilično teško podnose, pa se ne koristi tako često - za manje kirurške intervencije koje ne zahtijevaju opuštanje mišića.

Prednosti endotrahealna anestezija. Time se osigurava stalna stabilna ventilacija pluća i sprječava opstrukcija disajnih puteva aspiracijom. Nedostatak je veća složenost ovog zahvata (u prisustvu iskusnog anesteziologa ovaj faktor zapravo nije bitan).

Ovi kvaliteti endotrahealne anestezije određuju opseg njene primjene.

1. Operacije sa povećanim rizikom od aspiracije.

2. Operacije uz upotrebu relaksansa mišića, posebno torakalnih, kod kojih se često može javiti potreba za odvojenom ventilacijom pluća, što se postiže upotrebom dvolumenskih endotrahealnih cijevi.

3. Operacije na glavi i vratu.

4. Operacije sa okretanjem tela na bok ili stomak (urološke i sl.), kod kojih spontano disanje postaje veoma otežano.

5. Dugotrajne hirurške intervencije.

U modernoj hirurgiji teško je bez upotrebe mišićnih relaksansa.

Ovi lijekovi se koriste za anesteziju pri intubiranoj traheji, abdominalnim operacijama, posebno pri hirurškim intervencijama na plućima (trahealna intubacija sa dvolumenskom cijevi omogućava ventilaciju samo jednog pluća). Imaju sposobnost da potenciraju djelovanje drugih komponenti anestezije, pa kada se koriste zajedno, koncentracija anestetika može biti smanjena. Osim u anesteziji, koriste se u liječenju tetanusa, hitnoj terapiji laringospazma.

Za kombiniranu anesteziju istovremeno se koristi nekoliko lijekova. Riječ je ili o nekoliko lijekova za inhalacijsku anesteziju, ili o kombinaciji intravenske i inhalacijske anestezije, ili o upotrebi anestetika i mišićnog relaksansa (prilikom smanjenja dislokacija).

U kombinaciji s anestezijom koriste se i posebne metode utjecaja na organizam - kontrolirana hipotenzija i kontrolirana hipotermija. Uz pomoć kontrolirane hipotenzije postiže se smanjenje perfuzije tkiva, uključujući i područje kirurške intervencije, što dovodi do minimiziranja gubitka krvi. Kontrolisana hipotermija ili snižavanje temperature cijelog tijela ili njegovog dijela dovodi do smanjenja potrebe tkiva za kisikom, što omogućava dugotrajne intervencije s ograničenim ili isključenim dotokom krvi.

Posebni oblici anestezije su neuroleptanalgezija- upotreba kombinacije antipsihotika (droperidola) i anestetika (fentanila) za ublažavanje boli - i ataralgezija - upotreba sredstva za smirenje i anestetika za ublažavanje bolova. Ove metode se mogu koristiti za male intervencije.

Elektroanalgezija- posebno dejstvo na koru velikog mozga električnom strujom, što dovodi do sinhronizacije električne aktivnosti korteksa u ? -ritam, koji se formira i tokom anestezije.

Za anesteziju je potrebno prisustvo specijaliste anesteziologa. Ovo je složena procedura i vrlo ozbiljno smetnje u funkcionisanju organizma. Pravilno izvedena anestezija, u pravilu, nije praćena komplikacijama, ali se one ipak događaju čak i kod iskusnih anesteziologa.

Količina komplikacije anestezije izuzetno velika.

1. Laringitis, traheobronhitis.

2. Opstrukcija respiratornog trakta - uvlačenje jezika, ulazak zuba, proteza u respiratorni trakt.

3. Atelektaza pluća.

4. Pneumonija.

5. Poremećaji u aktivnosti kardiovaskularnog sistema: kolaps, tahikardija, druge srčane aritmije do fibrilacije i zastoja cirkulacije.

6. Traumatske komplikacije tokom intubacije (rane larinksa, ždrijela, dušnika).

7. Poremećaji motoričke aktivnosti gastrointestinalnog trakta: mučnina, povraćanje, regurgitacija, aspiracija, pareza crijeva.

8. Zadržavanje urina.

9. Hipotermija.