Koristi se prirodna profilaktička sredstva za relaksaciju mišića. Mišićni relaksanti. Klasifikacija. Mehanizam djelovanja. Primjena, karakteristike djelovanja pojedinih lijekova. Mere predoziranja. Farmakološki efekti depolarizirajućih mišićnih releja

Mišićni relaksanti za ublažavanje grčeva mišića, kada ih uzimaju? Mnoge akutne i hronične bolesti mišićno-koštanog sistema praćene su upornim grčevima skeletnih mišića. Ovo pojačava postojeći sindrom boli i može pomoći u fiksiranju patoloških položaja zahvaćenih područja tijela. Osim toga, grčevi mišići postaju zategnuti i ponekad komprimiraju obližnje mišiće. neurovaskularni snopovi. Stoga režim liječenja mnogih bolesti uključuje relaksante mišića koji vam omogućavaju da se nosite s grčevima mišića.

Kako djeluju relaksanti mišića?

Nakon preporuka ljekara o uzimanju mišićnih relaksansa, ljudi se često pitaju šta je to. Često greškom ljudi počnu uzimati antispazmodike (obično No-shpu ili drotaverin) i razočarani su bez željenog učinka.

Zapravo je 2 različite grupe droge.

Mišićni relaksanti djeluju na prugaste mišiće, koji su dizajnirani da održavaju položaj tijela i provode dobrovoljne i automatizirane pokrete. Naziva se i skeletnim jer su takvi mišići pričvršćeni za kosti. Ali antispazmodici djeluju uglavnom na glatka mišićna vlakna, koja se nalaze u zidovima krvnih žila i šupljim unutrašnjim organima. Stoga su indikacije za ova sredstva različite.

Mišićni relaksanti se dijele prema mehanizmu djelovanja. Oni su centralni i periferni, zavisi od područja primjene molekula. aktivna supstanca. Svaka grupa uključuje lijekove različite molekularne strukture, što određuje karakteristike njihove upotrebe.

Pripreme periferno djelovanje Postoje depolarizirajuće, nedepolarizirajuće i mješovite. Imaju efekat sličan kurareu, utičući na neuromišićnu transmisiju na nivou sinapsi sa acetilkolinskim receptorima.

Nedepolarizirajući lijekovi se takmiče s acetilkolinom i nazivaju se i antidepolarizirajućim lijekovima. Zbog sadržaja atoma dušika, periferni mišićni relaksanti su topljivi u vodi i praktički ne prodiru kroz krvno-moždanu barijeru. Uništavaju se djelovanjem probavnih enzima, pa se mogu primijeniti samo parenteralno. Lijekovi ove skupine su prilično moćni, pa je potrebno strogo poštivati ​​dozu i kontrolirati funkciju respiratornih mišića u pozadini njihove upotrebe.

Centralni relaksanti mišića djeluju na nivou centralnih nervni sistem. Utječu na formiranje ekscitatornih impulsa u određenim motoričkim područjima mozga i nekim područjima kičmena moždina. Stabilnost njihovih molekula i karakteristike farmakodinamike omogućavaju upotrebu mnogih od ovih lijekova u obliku tableta i otopina za parenteralnu primjenu. Često su im dodijeljeni razne bolesti kralježnice i drugih patologija mišićno-koštanog sistema, uključujući i ambulantno liječenje.

Područje primjene

Mišićni relaksanti centralna akcija uključeni su u protokol anestezije za razne hirurške intervencije, budući da njihovo uvođenje olakšava intubaciju traheje i omogućava vam da privremeno blokirate rad respiratornih mišića ako je neophodna mehanička ventilacija ( umjetna ventilacija pluća). Koriste se i u traumatologiji prilikom repozicije pomaknutih fragmenata tokom prijeloma za opuštanje velikih mišićnih grupa. Neki lijekovi se koriste za zaustavljanje rezistencije konvulzivni sindrom i tokom moderne verzije elektrokonvulzivne terapije.

Periferni mišićni relaksanti imaju mnogo širu primjenu, ne samo zbog jednostavnosti upotrebe, već i zbog višeg sigurnosnog profila.

Najčešće situacije u kojima se propisuju lijekovi ove grupe:

• izražen miofascijalni sindrom, uključujući psihosomatske i neurotske uzroke, kronični stres;

• sindrom kronične boli različitog porijekla, često zbog prisustva mišićnih grčeva;

• u prisustvu centralne paralize (nakon moždanog udara, s multipla skleroza, cerebralna paraliza).

Jednostavno rečeno, centralni mišićni relaksanti se često propisuju kod lokalnih ili zračećih na udove i vrat, sa spastičnom paralizom. A u prisustvu napetosti mišića u cervikalnoj regiji, indikacija za ove lijekove može biti.

Kontraindikacije

Upotreba mišićnih relaksansa ograničena je prisustvom bubrežne i jetrene insuficijencije, mijastenije gravis i miastenijskog sindroma, Parkinsonove bolesti, peptičkog ulkusa, preosjetljivost na komponente lijeka.

Epilepsija i konvulzivni sindrom druge etiologije su kontraindikacije za propisivanje ove grupe lijekova. Ali kod teškog napadaja koji prijeti srčanim zastojem, liječnik može odlučiti primijeniti mišićne relaksante dok pacijenta prebacuje na mehaničku ventilaciju. Istovremeno, upotreba relaksansa mišića nije način suzbijanja konvulzija, već vam samo omogućava da smanjite spazam gornjih dišnih puteva i respiratornih mišića, kako biste postigli kontrolirano disanje.

Mišićni relaksanti su nepoželjni za trudnice i dojilje. Takvi lijekovi se propisuju samo kada su druge metode liječenja neučinkovite, ako je potencijalna korist za majku veća od rizika od komplikacija kod djeteta.

Nuspojave i predoziranje

U pozadini upotrebe mišićnih relaksansa mogu se pojaviti sljedeće nuspojave:

• glavobolja, vrtoglavica;

• opšta slabost;

• mučnina, nelagodnost u abdomenu;

• suva usta;

• snižavanje krvnog tlaka (uglavnom kada se koriste lijekovi perifernog djelovanja);

• osip;

• anafilaktički šok;

• slabost mišića lica, vrata i respiratornih mišića (interkostalni mišići i dijafragma) - uz upotrebu perifernih mišićnih relaksansa.

Nepoštivanje preporuka liječnika i neovlašteno prekoračenje dopuštene doze prepuni su razvoja predoziranja, koje može biti opasno po život. Ali izražene nuspojave mogu se razviti na pozadini prosječne terapijske doze lijeka. Kada koristite periferne miorelaksante, to može biti zbog nedostatka acetilholina zbog urođenih karakteristika ili upotrebe drugih lijekova.

Poboljšajte akciju relaksanti mišića alkohol, psihotropni lijekovi i lijekovi koji utiču na brzinu metabolizma lijekova u jetri.

Predoziranje relaksantima mišića zahtijeva hitnu pomoć. Budući da postoji veliki rizik od zastoja disanja zbog inhibicije rada respiratornih mišića, nastoje pacijenta hospitalizirati na odjelu intenzivne njege. Ako su korišteni antidepolarizirajući lijekovi, u režim liječenja se uvode proserin ili drugi lijekovi protiv holinesteraze. Za druge mišićne relaksante nema antidota, stoga se u svim ostalim slučajevima koriste metode pročišćavanja krvi, mehanička ventilacija i simptomatska terapija.

Glavni predstavnici

Lista najčešće korištenih mišićnih relaksansa centralnog djelovanja u Ruskoj Federaciji uključuje lijekove kao što su Baclofen, Sirdalud, Mydocalm i njihovi analozi.

Osim toga, mogu se koristiti i agensi drugih farmaceutskih grupa s dodatnim efektom opuštanja mišića - na primjer, sredstva za smirenje i preparati memantina.

A u estetskoj kozmetologiji koristi se krema za relaksaciju mišića Mirra ( biljnog porijekla) i preparati botulinum toksina. Klinička praksa i recenzije pokazuju da vam omogućavaju da postignete jasno i trajno opuštanje mišića lica uz povećan tonus.

Opuštanje mišića uz otklanjanje grčeva skeletnih mišića omogućava vam da utičete na jedan od važnih mehanizama za razvoj boli, poboljšate stanje pacijenta sa spastičnom paralizom, pa čak i povećate vizuelnu privlačnost. Ali relaksante mišića ne treba koristiti nekontrolirano, jer ovi lijekovi mogu uzrokovati ozbiljne posljedice nuspojave. Osim toga, kontaktiranjem liječnika razjasnit će se uzrok simptoma i odabrati najprikladniji složeni režim liječenja.

Svi antidepolarizirajući relaksanti mišića imaju strukturu koja podsjeća na dvostruku molekulu acetilholina, koja je ugrađena u krutu prstenastu strukturu. Zbog toga su antidepolarizirajući mišićni relaksanti 1951 Bovet predložio da se zove pachykurare (od grč. pachys- debeo). Udaljenost između katjonskih azotnih centara u molekulima antidepolarizirajućih mišićnih relaksansa treba biti 1,00,1 nm.

MD: Antidepolarizirajući relaksanti mišića prodiru u neuromuskularnu sinapsu i blokiraju aktivne centre HH-holinergičkih receptora, sprječavajući ih u interakciji s acetilkolinom. Kao rezultat toga, acetilholin, koji se oslobađa tokom prolaska akcionog potencijala, nije u stanju da aktivira receptore i pokrene mišićnu kontrakciju. Blokada HH-holinergičkih receptora je kompetitivne prirode, tj. s povećanjem razine acetilholina, može istisnuti mišićni relaksant iz njegove veze s receptorom i mišićna ekscitabilnost se obnavlja.

Shema 7. Mehanizam djelovanja mišićnih relaksansa. Normalno, acetilholin, koji zauzima aktivni centar H M -holinergički receptor otvara kanal za jone natrijuma i obezbeđuje stvaranje akcionog potencijala.

Antidepolarizirajući mišićni relaksant tubokurarin preuzima H M -holinergički receptor i blokira kapiju natrijumovog kanala u zatvorenom stanju. Acetilholin nije u stanju da aktivira receptor i otvori kapiju. Akcioni potencijal se ne razvija.

Depolarizirajući mišićni relaksant sukcinilholin se vezuje za H M -holinergički receptor, fiksira ga u otvorenom stanju i izaziva razvoj dugog potencijala, tokom kojeg mišić prelazi u refraktorno stanje i više ne odgovara na nervne impulse kontrakcijama.

U višim koncentracijama, antidepolarizirajući mišićni relaksanti mogu direktno blokirati sam natrijev kanal, uspostavljajući van der Waalsove veze s njegovim proteinima s njihovim hidrofobnim radikalima. Ova vrsta blokade je nekonkurentna i acetilholin, čak ni u visokim koncentracijama, nije u stanju da istisne relaksant mišića iz njegove veze sa receptorskim kanalima.

U konačnici, uvođenje mišićnih relaksansa ove grupe dovodi do pojave „flacidne“ (periferne) paralize. Paraliza skeletnih mišića nastaje samo ako je blokirano najmanje 80% receptora.

atrakurij (Atracuriumbesilat, Tracrium) Kao i tubokurarin, on je derivat benzoizohinolina, koji se ponekad naziva relaksanti mišića III generacije 3 .

FC: Molekul atrakurija ima 2 amonijum katjonska centra razdvojena lancem od 11 atoma ugljika. Zbog visokog polariteta, atrakurij se ne apsorbira i primjenjuje se samo intravenozno. Posebnost atrakurijuma je njegov jedinstveni mehanizam eliminacije. Atrakurijum se hidrolizuje u krvnoj plazmi na 2 načina:

Eliminacija Hofmann- radi se o neenzimskoj hidrolizi, koja se odvija spontano i njena brzina zavisi samo od telesne temperature i pH tkiva. Sa smanjenjem tjelesne temperature sa 37°C na 23°C, poluvrijeme eliminacije atrakurija se povećava za 2,5 puta (sa 19 minuta na 49 minuta). Ovaj metabolički put proizvodi laudanozin i benzoizohinolin monoakrilat. Molekul elektrofilnog monoakrilata može se ponovo eliminisati Hofmann, oslobađajući dijakrilat. I mono- i dijakrilat su citotoksični otrovi koji su sposobni da alkiliraju nukleofilne proteinske molekule. stanične membrane. Međutim, ovaj učinak se javlja samo ako doza atrakurija premašuje uobičajenu mioparalitičku dozu za 1600 puta. Laudanozin se vrlo sporo eliminira iz organizma, uglavnom putem jetre (poluživot 115-150 min). U stanju je da prodre u BBB i pri visokim koncentracijama (6 i 10 μg/ml, respektivno), izazove pad krvnog pritiska i konvulzije. Obično, kada se koriste mioparalitičke doze atrakurija, nivo laudanozina je samo 0,3-0,6 μg / ml, ali uz produženu primjenu može porasti do 5,5 μg / ml.

enzimska hidroliza. Izvodi ga pseudoholinesteraza i predstavlja manji metabolički put. Kod pacijenata sa genetskim defektom pseudoholinesteraze, efekat atrakurija nije produžen.

FE: Nakon uvođenja atrakurija, potpuna paraliza mišića nastaje nakon 2-4 minute, ali traje samo 20-40 minuta. S povećanjem doze atrakurija, ne uočava se produženje opuštanja mišića, dolazi samo do produbljivanja stupnja paralize.

Slijed razvoja paralize sličan je onom kod primjene tubokurarina. Atrakurijum ne utiče na autonomne ganglije, tako da ne izaziva značajne promene krvnog pritiska, srčane frekvencije, CVP-a i minutnog volumena. Kod primjene visokih doza zbog opuštanja mišićne mase donjih ekstremiteta može se taložiti 1,0-1,5 litara krvi u venama, što će dovesti do određenog smanjenja krvnog tlaka.

Karakteristike aplikacije. Za stvaranje mišićne relaksacije koriste se doze od 0,3-0,5 mg/kg intravenozno. Obično se pribjegava tehnici dvostruke primjene: prvo se atrakurij primjenjuje u probnoj dozi od 0,08 mg/kg, a zatim, nakon 3 minute, primjena se ponavlja u dozi od 0,42 mg/kg. Djeca su nešto manje osjetljiva na atrakurijum i njihova mioparalitička doza je 0,6 mg/kg.

NE: U visokim dozama, atrakurijum može izazvati oslobađanje histamina iz mastocita, pa se ne preporučuje pacijentima sa istorijom alergijskih reakcija.

Atracurium ima mutagenu aktivnost. U eksperimentima na životinjama dokazano je njegovo embriotoksično i teratogeno djelovanje (visceralne i skeletne anomalije). Smatra se da je ovaj efekat povezan sa ihohinolin monoakrilatom.

S obzirom da završetak djelovanja atrakurija ne ovisi o radu enzima plazme, jetre i bubrega, može se koristiti kod osoba sa poremećenom ekskretornom funkcijom ovih organa, kao i kod fermentopatija.

VW: 1% rastvor u ampulama od 2,5 i 5 ml. Treba imati na umu da otopina gubi oko 6% aktivnosti godišnje ako se čuva na 5°C. Ako temperatura skladištenja poraste na 25°C, gubitak aktivnosti dostiže 5% mjesečno. Ako se otopine atrakurijuma čuvaju na sobnoj temperaturi, moraju se potrošiti u roku od 14 dana.

pipekuronijum (pipecuroniibromidi, Arduanum) To je aminosteroidni spoj. Odnosi se na relaksante mišića II generacije.

FC: Molekule pipekuronijuma takođe sadrže 2 jonizovana atoma azota, tako da se ne apsorbuje iz gastrointestinalnog trakta i mora se davati isključivo intravenozno.

Pipekuronijum se metaboliše u jetri, sa stvaranjem 3-deacetil, 17-hidroksi i 1,17-dihidroksi metabolita. 3-deacetil-pipekuronijum ima efekat opuštanja mišića, što je 40-50% efekta samog pipekuronijuma. Izlučivanje pipekuronijuma se vrši uglavnom putem bubrega (60%). U vezi s ovom dvostrukom eliminacijom jednom injekcijom pipekuronijuma nije potrebno prilagođavanje doze, ali je kod ponovljenih injekcija potrebno smanjiti dozu lijeka kod pacijenata s kroničnim zatajenjem bubrega.

PE: Efekat opuštanja mišića razvija se umjerenom brzinom, ali traje izuzetno dugo (60-120 minuta). Za razliku od mišićnih relaksansa benzoizohinolinske strukture, pipekuronijum vrlo malo doprinosi oslobađanju histamina. Pipekuronijum ne utiče na autonomne ganglije i M-holinergičke receptore miokarda, tako da ne izaziva promene hemodinamskih parametara (BP, puls, minutni volumen).

Karakteristike aplikacije. Pipekuronijum se propisuje u dozama od 70-80 mcg/kg, ukoliko je potrebno produžiti dejstvo pipekuronijum se ponovo uvodi u dozama koje čine ⅓ originalne.

NE: Kod primjene pipekuronija u visokim dozama može se razviti hipotenzija zbog činjenice da se zbog opuštanja mišića donjih ekstremiteta 1,0-1,5 litara krvi može taložiti u žilama i dovesti do smanjenja volumena cirkulirajuća krv.

Kao i svi steroidi, pipekuronijum blago povećava zgrušavanje krvi.

VW: prah u ampulama od 4 mg.

Indikacije za primjenu antidepolarizirajućih mišićnih relaksansa:

Za opuštanje mišića larinksa i ždrijela tokom intubacije tokom mehaničke ventilacije ili inhalacijske anestezije. U tu svrhu koriste se brzi, ali kratkodjelujući mišićni relaksanti (atracurium).

Tokom operacija na organima grudnog koša i trbušne duplje Imenovanje mišićnih relaksansa omogućava postizanje opuštanja mišića uz manju dubinu anestezije (narkotici sami po sebi mogu stvoriti opuštanje mišića, ali to se događa na nivou anestezije bliskom toksičnom; ako je propisan mišićni relaksant, doza od lijek se može značajno smanjiti).

Ublažavanje konvulzivnog sindroma kod tetanusa, epileptični status, elektrokonvulzivna terapija.

Svi depolarizirajući relaksanti mišića imaju fleksibilnu linearnu strukturu s dobro formiranim dva fragmenta acetilholina. Udaljenost između njihovih katjonskih glava je 1,00,1 nm. Bovet je ove lijekove nazvao leptocurare (od grčkog. leptos- tanak, delikatan).

sukcinilholin (Sukcinilholin, Ditilin, slušaj, Suxamethoniijod) MD: Kada se daje u tijelo, sukcinilholin se brzo preuzima u mišićna vlakna u količinama 20 puta većim od antidepolarizirajućih mišićnih relaksansa. Veže se za aktivni centar HM-holinergičkog receptora i uzrokuje njegovu dugotrajnu aktivaciju. Pod uticajem aktiviranih holinergičkih receptora otvaraju se Na+ kanali mišićnog vlakna, razvija se depolarizacija njegove membrane i dolazi do početne kontrakcije mišića.

Međutim, sukcinilholin nije u stanju da se brzo odvoji od receptora i oni ostaju u stanju produžene aktivacije, održavajući depolarizaciju membrane. Depolarizacija izaziva postepeno zatvaranje inaktivacionih kapija Na + kanala i oni postaju neaktivni. Mišić se opušta i prestaje da reaguje na nervne impulse. Javlja se mlitava paraliza.

U ljudskim mišićima, kao i u brzim skeletni mišić kod mačaka se obično opaža samo depolarizacijski učinak sukcinilholina, koji se naziva blok depolarizacije faze I. Međutim, u sporim skeletnim mišićima mačaka i ljudi, kada se daju zajedno s halogeniranim narkotičkim plinovima, tzv. II faza depolarizacionog bloka 4 .

Razvoj ove faze povezan je sa sljedećim mehanizmom. Postepeno, zbog otvaranja K+ kanala i oslobađanja kalijevih jona iz ćelije, njena membrana se repolarizuje i vraća se osetljivost natrijumovih kanala. Međutim, acetilholin, koji se oslobađa tokom prolaska nervnog impulsa, još uvek nije u stanju da izazove aktivaciju receptora, jer oni ostaju povezani sa sukcinilkolinom, koji štiti njihov aktivni centar. To. u ovoj fazi, sukcinilholin se ponaša kao tipični antidepolarizirajući mišićni relaksans i održava stanje mlohave mišićne paralize.

Prestanak djelovanja sukcinilholina povezan je s njegovom hidrolizom pod utjecajem holinesteraze (pseudoholinesteraza ima glavnu ulogu u hidrolizi).

FC: Molekul sukcinilholina sadrži 2 kvaternarna atoma dušika, tako da izuzetno slabo prodire kroz histohematske barijere, ne ulazi u centralni nervni sistem i koristi se samo kao intravenska infuzija ili injekcija za stvaranje mišićne relaksacije.

Metabolizam sukcinilholina odvija se u krvnoj plazmi zbog hidrolize pseudoholinesteraze u 2 molekula holina, acetata i sukcinata. Brzina hidrolize ne zavisi od funkcije jetre i bubrega, pa se sukcinilholin može koristiti kod pacijenata sa hroničnim bolestima jetre i bubrega.

PE: Mioparalitički efekat sukcinilholina razvija se u roku od 30-60 sekundi nakon primene i traje samo 10-15 minuta. Neposredno nakon primjene mogu se primijetiti kratkotrajni trzaji (fascikulacije) mišića, koji se zamjenjuju paralizom. Ali, u isto vrijeme, priroda razvoja paralize se razlikuje od one s uvođenjem antidepolarizirajućih mišićnih relaksansa. Prvo se isključuju mišići vrata i udova, zatim paraliza zahvaća mišiće lica, žvakaće i okulomotorne mišiće (međutim, ove mišićne grupe nikada nisu potpuno paralizirane), te mišiće ždrijela. Na kraju, muskulatura tijela je isključena.

Respiratorni mišići su izuzetno otporni na djelovanje sukcinilholina (njegov mioparalitički raspon je 1:1.000) i blokirani su samo kada se koriste toksične doze lijeka.

Tabela 7. Uporedne karakteristike depolarizujućih i antidepolarizujućih blokova.

Karakteristike aplikacije. Sukcinilholin se najčešće koristi za trahealnu intubaciju, redukciju iščašenja kuka ili ramena (jer je u tim područjima velika mišićna masa sprečava vuču kosti). Međutim, treba imati na umu da sto sukcinilholina nije pogodno za repoziciju kod usitnjenih preloma, jer u ovom slučaju, početno trzanje mišića može uzrokovati pomicanje fragmenata i traumu neurovaskularnih snopova.

Tipično, sukcinilholin se daje u dozi od 1,5-2,0 mg/kg.

NE: Sukcinilholin oslobađa histamin i njegova primjena može izazvati oslobađanje histamina što dovodi do bronhospazma. Ovaj efekat se može spriječiti ako prvo ubrizgate H1-blokator (antihistaminik) - difenhidramin (difenhidramin).

Mišićne fascikulacije uzrokovane sukcinilkolinom dovode do mikrotraume skeletnih vlakana, što je nakon prestanka djelovanja lijeka praćeno vučnim bolovima u mišićima koji se javljaju nakon 10-12 sati. Ovaj efekat se može spriječiti preliminarnom primjenom 5-10 mg diazepama, koji snižava mišićni tonus.

Produžena depolarizacija skeletnih mišića dovodi do otvaranja kalijevih kanala i oslobađanja kalijevih jona iz mišićnog vlakna u pokušaju da se ono repolarizira. Gubitak kalija je toliko značajan da može uzrokovati klinički značajnu hiperkalemiju sa slabošću mišića, poremećajima srčanog ritma tipa blokade (posebno kod osoba koje uzimaju srčane glikozide).

Sukcinilholin je u stanju da stimuliše autonomne ganglije. To može dovesti do povećanja krvnog pritiska. Osim toga, povećava tonus vanjskih mišića oka i donekle komprimira očnu jabučicu, pa se ne koristi u oftalmologiji, kao ni kod pacijenata sa traumatskim ozljedama očne jabučice.

Ponekad se prilikom upotrebe sukcinilholina razvija idiosinkrazija, koja se može manifestirati u obliku dva stanja:

Abnormalno produženje mioparalitičkog djelovanja sukcinilholina do 3-5 sati. Ovaj efekat je povezan sa naslednim nedostatkom pseudoholinesteraze (javlja se sa učestalošću od 1:8.000-9.000). Da bi se uklonio učinak sukcinilholina kod takvih pacijenata, treba ubrizgati pseudoholinesterazu ili transfuzirati 500 ml krvi donatora (koja također sadrži pseudoholinesterazu).

Maligna hipertermija. Javlja se sa učestalošću od 1:15 000 kod djece i 1:100 000 kod odraslih. Vjerojatnost razvoja se povećava kombiniranom primjenom sukcinilholina s halogeniranim anestetičkim plinovima. Vjeruje se da je razvoj ovog sindroma povezan s nasljednim defektom u strukturi T-tubula mišićnih vlakana. Pod utjecajem sukcinilholina dolazi do masivnog oslobađanja kalcijevih jona iz T-tubula sarkoplazmatskog retikuluma, što dovodi do stimulacije bioenergetskih procesa u mišićima, povećanja kontraktilne termogeneze. Simptomi maligne hipertermije karakteriziraju:

Hipertermija (temperatura raste za 0,5°C svakih 15 minuta);

Ukočenost skeletnih mišića umjesto očekivane relaksacije;

Tahikardija preko 140 otkucaja u minuti s prijelazom u aritmiju i akutnu srčanu insuficijenciju;

Metabolička i respiratorna acidoza (povećava se stvaranje laktata i CO2);

hiperkalijemija;

DIC sindrom.

Pomoć u nastanku maligne hipertermije sastoji se u intravenskoj primjeni dantrolena (lijeka koji sprječava oslobađanje kalcija iz sarkoplazmatskog retikuluma), udisanju 100% kisika, otklanjanju hipertermije (pacijent se prekriva ledom, vrši se ispiranje želuca i Bešika ledeno hladan fiziološki rastvor, intravenska infuzija fiziološkog rastvora ohlađenog na 4S u zapremini od 500-1000 ml). Aktivnosti se nastavljaju sve dok tjelesna temperatura ne padne ispod 38°C. Da bi se eliminirala hiperkalemija, intravenozno se daje 20-40 jedinica inzulina u 40-60 ml 40% glukoze.

VW: prašak u ampulama od 100, 250 i 500 mg, 2% rastvor u ampulama od 5 i 10 ml.

Antagonisti relaksansa mišića

U slučaju predoziranja antidepolarizirajućim mišićnim relaksansima ili potrebe za hitnim prekidom njihovog mioparalitičkog djelovanja, koriste se antiholinesterazni agensi. Blokiraju holinesterazu, zbog čega se zaustavlja hidroliza acetilholina i povećava se njegova koncentracija u sinapsi. Višak acetilholina može istisnuti mišićni relaksant iz njegove veze s receptorom i vratiti provodljivost. Obično pribjegavaju intravenskoj primjeni 0,5-2,0 ml 0,05% otopine neostigmina. S obzirom da neostigmin povećava nivo acetilholina kako u neuromuskularnim sinapsama tako i u M-holinergičkim sinapsama unutrašnjih organa, kako bi se izbjegao neželjeni M-kolinomimetički učinak neostigmina, pacijentu se prije upotrebe daje 0,5-1,0 mg atropina.

U slučaju predoziranja depolarizirajućim mišićnim relaksansima, njihovo djelovanje ne zahtijeva posebnu eliminaciju lijeka, zbog brze hidrolize pseudoholinesteraze. Kod pacijenata sa nedostatkom pseudoholinesteraze, njeno djelovanje može biti zaustavljeno intravenozno davanje 500 ml darovane krvi koja sadrži ovaj enzim.

Mišićni relaksanti - jedna od grupa lijekovi najčešće se koristi u anesteziologiji.

Postoji mnogo hemijskih varijanti ovih agenasa, ali oni deluju na skoro isti način.

Mišićni relaksanti opuštaju mišićno tkivo

Šta je relaksant mišića? Prije svega, to je lijek koji opušta prugasto mišićno tkivo, miorelaksanti se koriste za ublažavanje grčeva mišića i lijekovi su izbora tijekom mijalgije, razne forme osteohondroza, druge bolesti povezane s bolovima u mišićima.

Kao što je već spomenuto, od vremena kada su ove supstance otkrivene, naučnici su sintetizirali mnoge njihove oblike. Dok su se u početku koristili samo prirodni oblici (zvali su ih i supstance slične kurareu, nazvane po "kurare", biljci koju su Indijanci koristili kao otrov tokom lova i ratovanja), sada postoji mnogo sintetičkih.

Danas je izbor mišićnih relaksansa prilično širok.

Dakle, ovi lijekovi se klasificiraju prema porijeklu (prirodni relaksanti mišića, sintetički), brzini i trajanju djelovanja, a također i ovisno o mehanizmu djelovanja mišićnih relaksansa.

Dakle, prema potonjoj osobini, razlikuju se depolarizirajući mišićni relaksanti i nedepolarizirajući.
Oni se, pak, dijele na:

• prirodni (meturin, tubokurarin hlorid, alkuronijum);
• steroidni tip (pipekuronijum bromid, pankuronijum bromid, rokuronijum bromid, vekuronijum bromid);
• benzilizohinolini (cisatrakurij besilat, doksakurijum hlorid, atrakurij besilat, mivakurij hlorid);
• druge vrste (na primjer, galamin).

Lista lijekova za relaksante mišića prema trajanju njihovog djelovanja:

1. depolarizirajući mišićni relaksanti:
   • ultrakratko izlaganje (suksametonijum hlorid);
2. nedepolarizirajući mišićni relaksanti:
   • kratkog djelovanja (na primjer, mivakurij hlorid);
   • medij (vekuronijum bromid, atrakurij besilat, rokuronijum bromid);
   • dugotrajni (tubokurarin hlorid, pankuronijum bromid, pipekuronijum bromid).

Mišićni relaksanti centralnog i perifernog djelovanja razlikuju se prema mjestu djelovanja.

Dakle, prve se primenjuju tokom opšta terapija za liječenje bolova u mišićima, osteohondroze, išijasa i drugih problema.

A periferni miorelaksanti su važni za opuštanje mišića tokom operacije, odnosno koriste se tokom anestezije.

Sve o mišićnim relaksansima perifernog djelovanja saznat ćete iz videa:

Indikacije za upotrebu

Indikacije za upotrebu mišićnih relaksansa su prilično široke.

Često se lijekovi za relaksaciju mišića koriste u konzervativnom liječenju.
Dakle, njegove injekcije ili drugi oblici primjene mogući su u sljedećim slučajevima:

• povreda kičme;
• period oporavka nakon operacije kičme itd.

Mišićni relaksanti se također koriste za grčeve vrata, udova i druge moguće patologije praćene jakim bolovima u mišićima.

Mišićni relaksanti: lijekovi za osteohondrozo

Ova grupa lijekova je jedno od sredstava izbora za ovu patologiju. I ovdje je sve logično. Dakle, kod osteohondroze, skeletni mišići su stalno refleksno napeti, što dovodi do boli.

Zato je potrebno liječiti problem ne samo protuupalnim lijekovima, već i lijekovima koji opuštaju mišiće.

Mast za relaksaciju mišića otklonit će napetost u mišićima, što će spriječiti razvoj boli. A u budućnosti će to dovesti do činjenice da će oštećeni predmet vratiti svoju motoričku aktivnost. Ali da biste primijetili pravi učinak lijeka, morate ga uzimati nekoliko sedmica.

Upotreba mišićnih relaksansa za osteohondrozu ublažit će grč mišića i spriječiti bol

Najbolji mišićni relaksanti za ublažavanje grčeva mišića vrata i drugih problematičnih područja kod osteohondroze su baklofen. Ovi lijekovi, osim opuštajućeg djelovanja, imaju i analgetski učinak. U kombinaciji s drugim sredstvima, uspješno će eliminirati ovu bolest i prenijeti je u fazu duboke remisije.

Mišićni relaksanti za išijas

Ova grupa se također koristi za liječenje (drugim riječima, upala išijatični nerv). Dakle, propisuju se ako je bol jako jak i uzrokovan je napetošću mišića u lumbalnoj regiji i nogama. U pravilu, liječnici propisuju intramuskularno mydocalm ili sirdalud.

Čim dođe do zasićenja lijekom (to se događa nakon nekoliko dana), oblik primjene se mijenja u tablete.

Mišićni relaksanti se također koriste za ublažavanje grčeva mišića nogu. U kombinaciji sa masažama, fizioterapijom, upotrebom dr lijekovi, fizioterapijske vježbe, daju dobar rezultat, ublažavaju bol i napetost.

Mišićni relaksanti za lice

Unatoč uobičajenom nazivu, ovo je potpuno druga grupa lijekova. Ova definicija se odnosi na proizvode koji eliminišu mimičke bore i na taj način podmlađuju lice. To mogu biti injekcije botoksa, druge hirurške intervencije.

Sve detalje o injekcijama botoksa saznat ćete iz videa:

Na jednostavnijem, svakodnevnom nivou, problem se može riješiti upotrebom kreme koja uključuje hijaluronsku kiselinu, specifične peptide i druge komponente. Za takve relaksante mišića cijena će biti veća nego za jednostavna sredstva, ali njihova učinkovitost dokazuje da su takvi troškovi primjereni.

Mišićni relaksanti: nuspojave, kontraindikacije, značajke primjene

Ova grupa lekova je veoma opasna, pa je treba koristiti pod strogim nadzorom lekara. Ako se za operaciju koriste mišićni relaksanti, liječnik mora pažljivo razmotriti izbor određene aktivne tvari.

Uostalom, mnogi od lijekova su kontraindicirani kod djece, pacijenata s teškim kardiovaskularnim bolestima, s ozljedom kičmene moždine, teškim opekotinama, povišenim intrakranijalnim tlakom, trudnoćom i drugim stanjima.

Osim toga, dovoljno je lako predozirati lijekom, a tada će liječnik morati primijeniti antidot za relaksaciju mišića, ako je moguće. Stoga, čak ni lijekove s centralnim djelovanjem ne treba uzimati nepromišljeno, nadajući se blagom terapijskom efektu. Neophodno je striktno slijediti upute liječnika kako ne biste još više naškodili tijelu ovako moćnim sredstvima.

Također treba imati na umu da čak i kada se pravilno koriste, lijekovi slični kurareu mogu naštetiti tijelu.
Ispod je lista najčešćih nuspojava:

• pospanost, letargija;
• apatija;
• vrtoglavica, glavobolja;

Osim toga, morate biti svjesni da ova grupa lijekova može izazvati ovisnost, pa je možete koristiti samo prema uputama ljekara i pod njegovom strogom kontrolom.

Mišićni relaksanti su važna grupa lijekova u liječenju bolesti mišićno-koštanog sistema. Ali u isto vrijeme, to su opasne tvari. A kako bi samo pomogli, bez nanošenja ozbiljne štete tijelu, morate ih uzimati s oprezom.

Relaksanti mišića ili relaksanti mišića su lijekovi koji uzrokuju opuštanje prugasto-prugastih mišića.

Klasifikacija mišićnih relaksansa.

Općenito je prihvaćena klasifikacija u kojoj se mišićni relaksanti dijele na centralne i periferne. Mehanizam djelovanja ove dvije grupe razlikuje se po stepenu uticaja na sinapse. Centralni mišićni relaksanti utiču na sinapse kičmene moždine i duguljastu moždinu. I periferno - direktno na sinapse koje prenose uzbuđenje do mišića. Pored navedenih grupa, postoji klasifikacija koja razdvaja miorelaksante ovisno o prirodi udara.

Centralni mišićni relaksanti se ne koriste široko u anestetičkoj praksi. Ali lijekovi perifernog djelovanja aktivno se koriste za opuštanje skeletnih mišića.

dodijeliti:

• depolarizirajući mišićni relaksanti;
• antidepolarizirajućim relaksantima mišića.

Postoji i klasifikacija prema trajanju djelovanja:

• ultrakratko - djelovanje 5-7 minuta;
• kratko - manje od 20 minuta;
• srednje - manje od 40 minuta;
• dugotrajno- više od 40 minuta.

Ultrashort su depolarizirajući mišićni relaksanti: listenon, sukcinilholin, ditilin. Lijekovi kratkog, srednjeg i dugog djelovanja su uglavnom nedepolarizirajući relaksanti mišića. Kratkog dejstva: mivakurijum. Srednje dejstvo: atrakurijum, rokuronijum, cisatrakurijum. Dugotrajno djelovanje: tubokurorin, orfenadrin, pipekuronijum, baklofen.

Mehanizam djelovanja mišićnih relaksansa.

Nedepolarizirajući mišićni relaksanti se također nazivaju nedepolarizirajućim ili kompetitivnim. Ovaj naziv u potpunosti karakterizira njihov mehanizam djelovanja. Mišićni relaksanti nedepolarizirajućeg tipa konkuriraju acetilkolinu u sinaptičkom prostoru. Tropski su prema istim receptorima. Ali acetilholin se uništava za nekoliko milisekundi pod uticajem holinesteraze. Zbog toga nije u stanju da se takmiči sa mišićnim relaksansima. Kao rezultat ovog djelovanja, acetilkolin nije u stanju djelovati na postsinaptičku membranu i izazvati proces depolarizacije. Prekinut je lanac provođenja neuromišićnog impulsa. Mišić nije uzbuđen. Da bi se zaustavila blokada i obnovila provodljivost, moraju se primijeniti antiholinesterazni lijekovi, kao što su neostigmin ili neostigmin. Ove supstance će uništiti holinesterazu, acetilholin se neće razgraditi i moći će da se takmiči sa relaksansima mišića. Prednost će se dati prirodnim ligandima.

Mehanizam djelovanja depolarizirajućih mišićnih relaksansa je stvaranje trajnog depolarizirajućeg efekta koji traje oko 6 sati. Depolarizirana postsinaptička membrana nije u stanju da prima i provodi nervne impulse, lanac prijenosa signala do mišića je prekinut. U ovoj situaciji, upotreba antiholinesteraze kao antidota bit će pogrešna, jer će nakupljeni acetilkolin uzrokovati dodatnu depolarizaciju i povećati neuromuskularnu blokadu. Depolarizirajući relaksanti su uglavnom ultra kratkog djelovanja.

Ponekad mišićni relaksanti kombiniraju djelovanje depolarizirajućih i kompetitivnih grupa. Mehanizam ovog fenomena je nepoznat. Pretpostavlja se da antidepolarizirajući mišićni relaksanti imaju naknadni učinak, u kojem mišićna membrana dobiva stabilnu depolarizaciju i postaje neosjetljiva neko vrijeme. U pravilu se radi o lijekovima dužeg djelovanja.

Upotreba mišićnih relaksansa.

Prvi relaksanti mišića bili su alkaloidi određenih biljaka ili kurare. Tada su se pojavili njihovi sintetički pandani. Nije sasvim ispravno sve relaksante mišića nazivati ​​tvarima sličnim kurare, jer se mehanizam djelovanja nekih sintetičkih lijekova razlikuje od alkaloida.

Glavno područje primjene mišićnih relaksansa postala je anesteziologija. Trenutno klinička praksa ne može bez njih. Izum ovih supstanci napravio je ogroman skok u polju anesteziologije. Mišićni relaksanti omogućili su smanjenje dubine anestezije, bolju kontrolu funkcionisanja tjelesnih sistema i stvorili uslove za uvođenje endotrahealne anestezije. Za većinu operacija glavni uvjet je dobro opuštanje prugasto-prugastih mišića.

Učinak mišićnih relaksansa na funkcionisanje tjelesnih sistema ovisi o selektivnosti djelovanja na receptore. kako selektivni lijek, manje nuspojava od strane organa izaziva.

U anesteziologiji se koriste sljedeći mišićni relaksanti: sukcinilholin, ditilin, listenon, mivakurij, cisatrakurij, rokuronijum, atrakurij, tubokurarin, mivakurij, pipekuronijum i drugi.

Osim u anesteziologiji, miorelaksanti su našli primenu u traumatologiji i ortopediji za relaksaciju mišića prilikom smanjenja dislokacije, preloma, kao i u liječenju bolesti leđa, ligamentnog aparata.

Nuspojave relaksansa.

Sa strane kardiovaskularnog sistema Mišićni relaksanti mogu uzrokovati povećanje otkucaja srca i pritiska. Sukcinilholin ima dvostruki efekat. Ako je doza mala, izaziva bradikardiju i hipotenziju, ako je velika - suprotne efekte.

Relaksatori depolarizirajućeg tipa mogu dovesti do hiperkalemije ako je nivo kalija kod pacijenta u početku povišen. Ova pojava se javlja kod pacijenata sa opekotinama, većim povredama, opstrukcija crijeva, tetanus.

IN postoperativni period neželjeni efekti su produžena slabost mišića i bol. To je zbog tekuće depolarizacije. Produženi oporavak respiratorne funkcije može biti povezan i s djelovanjem mišićnih relaksansa i hiperventilacijom, opstrukcijom respiratornog trakta ili predoziranje dekurarizujućim lijekovima (neostigmin).

Sukcinilholin može povećati pritisak u komorama mozga, unutar oka, u lobanji. Stoga je njegova upotreba u odgovarajućim operacijama ograničena.

Mišićni relaksanti depolarizirajućeg tipa, u kombinaciji s lijekovima za opću anesteziju, mogu uzrokovati maligno povećanje tjelesne temperature. Ovo je stanje opasno po život koje je teško zaustaviti.

Glavni nazivi lijekova i njihove doze.

Tubocurarine. Doza tubokurarina koji se koristi za anesteziju je 0,5-0,6 mg/kg. Lijek treba davati polako, u trajanju od 3 minute. Tokom operacije, doze održavanja od 0,05 mg/kg se daju frakciono. Ova supstanca je prirodni alkaloid kurare. Ima tendenciju smanjenja pritiska, u velikim dozama izaziva značajnu hipotenziju. Protuotrov za tubokurarin je Prozerin.

Ditilin. Ovaj lijek pripada depolarizirajućem tipu relaksansa. Ima kratko, ali snažno djelovanje. Stvara dobro kontrolirano opuštanje mišića. Glavne nuspojave: produžena apneja, porast krvnog pritiska. Ne postoji specifičan antidot. Lijekovi imaju sličan učinak listenone, sukcinilholin, mišićni relaksan.

Diplatz in. Nepolarizirajući relaksant mišića. Traje oko 30 minuta. Doza dovoljna za jednu operaciju je 450-700 mg. Nisu uočene značajne nuspojave pri njegovoj upotrebi.

Pipecuronijum. Doza za anesteziju je 0,02 mg/kg. Radi dugo, 1,5 sat. Za razliku od drugih lijekova, selektivniji je i ne utječe na kardiovaskularni sistem.

Esmeron(rokuronijum). Doza za intubaciju 0,45-0,6 mg/kg. Vrijedi do 70 minuta. Bolusne doze tokom operacije 0,15 mg/kg.

pancuronium. Poznat kao Pavulon. Doza dovoljna za anesteziju je 0,08-0,1 mg/kg. Doza održavanja od 0,01-0,02 mg/kg se daje svakih 40 minuta. Ima višestruke nuspojave na dijelu kardiovaskularnog sistema, kao što je neselektivni lijek. Može izazvati aritmiju, hipertenziju, tahikardiju. Značajno utiče na intraokularni pritisak. Može se koristiti za operacije carski rez jer ne prolazi dobro kroz placentu.

Sve ove lekove koriste isključivo anesteziolozi-reanimatori uz prisustvo specijalizovane respiratorne opreme!

Mišićni relaksanti (MP) su lijekovi koji opuštaju prugasto-prugaste (dobrovoljne) mišiće i koriste se za stvaranje umjetne mioplegije u anesteziološko-reanimaciji. Na početku njihove upotrebe, relaksanti mišića nazivani su lijekovima sličnim kurareu. To je zbog činjenice da je prvi mišićni relaksans, tubokurarin hlorid, glavni alkaloid tubularnog kurara. Prve informacije o curareu ušle su u Evropu prije više od 400 godina nakon povratka Kolumbove ekspedicije iz Amerike, gdje su američki Indijanci koristili curare za podmazivanje vrhova strela prilikom gađanja iz luka. Godine 1935. King je izolovao svoj glavni prirodni alkaloid, tubokurarin, iz kurarea. Tubokurarin hlorid je prvi put klinički korišćen 23. januara 1942. u Montrealskoj homeopatskoj bolnici od strane dr. Harolda Grifita i njegovog specijalizanta Enid Džonson u operaciji uklanjanja slijepog crijeva 20-godišnjem vodoinstalateru. Ovaj trenutak je bio revolucionaran za anesteziologiju. Bilo je to od pojavljivanja u arsenalu medicinski materijal Mišićnorelaksantna kirurgija je doživjela brzi razvoj, što joj je omogućilo da dostigne današnje vrhunce i da izvodi hirurške intervencije na svim organima kod pacijenata svih uzrasta, počevši od neonatalnog perioda. Upravo je korištenje mišićnih relaksansa omogućilo stvaranje koncepta višekomponentne anestezije, što je omogućilo održavanje visokog nivoa sigurnosti pacijenata tokom operacije i anestezije. Općenito je prihvaćeno da je od tog trenutka anesteziologija počela postojati kao samostalna specijalnost.

Postoje mnoge razlike među relaksantima mišića, ali se u principu mogu grupirati prema mehanizmu djelovanja, brzini početka djelovanja i trajanju djelovanja.

Najčešće se mišićni relaksanti dijele ovisno o mehanizmu njihovog djelovanja na dva velike grupe: depolarizirajuće i nedepolarizirajuće, ili kompetitivne.

Prema svom porijeklu i hemijskoj strukturi, nedepolarizirajući relaksanti se mogu podijeliti u 4 kategorije:

• prirodnog porijekla (tubokurarin hlorid, metokurin, alkuronijum - trenutno se ne koristi u Rusiji);
• steroidi (pankuronijum bromid, vekuronijum bromid, pipekuronijum bromid, rokuronijum bromid);
• benzilizohinolini (atrakurij besilat, cisatrakurijev besilat, mivakurij hlorid, doksakurijum hlorid);
• ostali (galamin - trenutno se ne koristi).

Prije više od 20 godina, John Savarese je podijelio miorelaksante u zavisnosti od trajanja njihovog djelovanja na lijekove dugog djelovanja (početak djelovanja 4-6 minuta nakon primjene, početak oporavka neuromuskularnog bloka (NMB) nakon 40-60 minuta), prosjek trajanje djelovanja (početak djelovanja - 2-3 minute, početak oporavka - 20-30 minuta), kratkog djelovanja (početak djelovanja - 1-2 minute, oporavak nakon 8-10 minuta) i ultra kratkog djelovanja (početak akcije - 40-50 sekundi, oporavak nakon 4-6 minuta).

Klasifikacija relaksansa mišića prema mehanizmu i trajanju djelovanja:

• depolarizirajući relaksanti:
• ultra kratkog djelovanja (suksametonijum hlorid);
• nedepolarizirajući relaksanti:
• kratkog djelovanja (mivakurij hlorid);
• srednje trajanje delovanja (atrakurij besilat, vekuronijev bromid, rokuronijum bromid, cisatrakurij besilat);
• dugotrajno djelovanje (pipekuronijum bromid, pancuronijum bromid, tubokurarin hlorid).

Mišićni relaksanti: mjesto u terapiji

Trenutno se mogu identifikovati glavne indikacije za upotrebu MP u anesteziologiji (ne govorimo o indikacijama za njihovu upotrebu u intenzivnoj njezi):

• olakšati trahealnu intubaciju;
• sprječavanje refleksne aktivnosti voljnih mišića tijekom operacije i anestezije;
• olakšavanje IVL;
• mogućnost adekvatnog izvođenja hirurških operacija (gornji abdominalni i torakalni), endoskopske procedure(bronhoskopija, laparoskopija itd.), manipulacije na kostima i ligamentima;
• stvaranje potpune imobilizacije tokom mikrohirurških operacija; sprječavanje drhtanja tijekom umjetne hipotermije;
• smanjenje potrebe za anesteticima. Izbor MP u velikoj mjeri ovisi o periodu opće anestezije: indukcije, održavanja i oporavka.

Indukcija

Brzina nastupanja efekta i uslovi za intubaciju uglavnom služe za određivanje izbora MP tokom indukcije. Također je potrebno uzeti u obzir trajanje zahvata i potrebnu dubinu mioplegije, kao i status pacijenta - anatomske karakteristike, stanje cirkulacije krvi.

Mišićni relaksanti za indukciju trebaju imati brz početak. Suksametonijum hlorid ostaje neprevaziđen u ovom pogledu, ali je njegova upotreba ograničena brojnim nuspojavama. Na mnogo načina zamijenjen je rokuronijevim bromidom - njegovom upotrebom može se obaviti intubacija dušnika na kraju prve minute. Ostali nedepolarizirajući mišićni relaksanti (mivakurij hlorid, vekuronijev bromid, atrakurij besilat i cisatrakurijev besilat) omogućavaju intubaciju dušnika u trajanju od 2-3 minute, što uz odgovarajuću tehniku ​​indukcije također osigurava optimalni uslovi za sigurnu intubaciju. Miorelaksante dugog djelovanja (pankuronij bromid i pipekuronij bromid) nije racionalno koristiti za intubaciju.

Održavanje anestezije

Prilikom odabira MP za održavanje bloka važni su faktori kao što su očekivano trajanje operacije i NMB, njegova predvidljivost i tehnika koja se koristi za opuštanje.

Posljednja dva faktora u velikoj mjeri određuju upravljivost NMB tokom anestezije. Efekat MP ne zavisi od načina primene (infuzije ili bolusa), ali kada se primenjuje infuziono, MP srednjeg trajanja obezbeđuje glatku mioplegiju i predvidljivost efekta.

Kratkotrajno djelovanje mivakurijevog hlorida koristi se u hirurškim zahvatima koji zahtijevaju kratkotrajno isključenje spontanog disanja (npr. endoskopske operacije), posebno u ambulantnim uvjetima i jednodnevnoj bolnici ili u operacijama gdje je kraj operacije je teško predvidjeti.

Primjena MP srednjeg djelovanja (vekuronijum bromid, rokuronijum bromid, atrakurijum besilat i cisatrakurijum besilat) omogućava postizanje efikasne mioplegije, posebno njihovom stalnom infuzijom tokom operacija različitog trajanja. Primjena dugotrajnih MP-a (tubokurarin hlorid, pankuronijum bromid i pipekuronijum bromid) opravdana je tokom dugotrajnih operacija, kao i u slučajevima poznatog prelaska na produženu mehaničku ventilaciju u ranom postoperativnom periodu.

Kod pacijenata s oštećenom funkcijom jetre i bubrega, racionalnije je koristiti relaksante mišića s metabolizmom neovisnim o organima (atrakurij besilat i cisatrakurijev besilat).

Oporavak

Period oporavka je najopasniji za razvoj komplikacija u vezi sa uvođenjem MP (rezidualna kurarizacija i rekuarizacija). Najčešće se javljaju nakon upotrebe MP dugotrajnog djelovanja. Tako je učestalost postoperativnih plućnih komplikacija u istim grupama pacijenata sa upotrebom dugodjelujućih MP iznosila 16,9% u odnosu na MP prosječnog trajanja djelovanja - 5,4%. Stoga je korištenje potonjeg obično praćeno lakšim periodom oporavka.

Rekuarizacija povezana s dekurarizacijom neostigminom je također najčešće potrebna kada se koristi dugotrajna MP. Osim toga, treba napomenuti da sama upotreba neostigmina može dovesti do razvoja ozbiljnih nuspojava.

Kada se koristi MP, treba uzeti u obzir i cijenu lijekova u ovom trenutku. Ne ulazeći u detalje analize farmakoekonomije MP i svjesni da ne samo, pa čak ni toliko cijena određuje stvarne troškove liječenja pacijenata, treba napomenuti da je cijena ultrakratkog lijeka suksametonijum hlorida i dugodjelujućeg MP značajno je niži od mišićnih relaksansa kratkog i srednjeg trajanja.

• trahealna intubacija:
  • suksametonijum hlorid;
  • rokuronijum bromid;
• procedure nepoznatog trajanja:
  • mivakurij hlorid;
• vrlo kratke procedure (manje od 30 min)
  • operacije kod kojih treba izbjegavati upotrebu antiholinesteraze:
  • mivakurij hlorid;
• operacije srednjeg trajanja (30-60 min):
  • bilo koji MP srednjeg trajanja;
• duge operacije (više od 60 min):
  • cisatrakurij besilat;
  • jedan od MP srednjeg trajanja;
• pacijenti sa kardiovaskularnim oboljenjima:
  • vekuronijev bromid ili cisatrakurijev besilat;
• pacijenti sa oboljenjem jetre i/ili bubrega:
  • cisatrakurij besilat;
  • atrakurij besilat;
• u slučajevima kada je potrebno izbjeći oslobađanje histamina (na primjer, kod alergija ili bronhijalne astme):
  • cisatrakurij besilat;
  • vekuronijum bromid;
  • rokuronijum bromid.

Mehanizam djelovanja i farmakološki efekti

Da bi se prikazao mehanizam djelovanja mišićnih relaksansa, potrebno je razmotriti mehanizam neuromuskularne provodljivosti (NMP), koji je detaljno opisao Bowman.

Tipično motorni neuron uključuje tijelo ćelije s lako prepoznatljivim jezgrom, mnogim dendritima i jednim mijeliniziranim aksonom. Svaka grana aksona završava na jednom mišićnom vlaknu, formirajući neuromišićnu sinapsu. To je membrana nervni završetak i mišićno vlakno (presinaptička membrana i motorna završna ploča sa holinergičkim receptorima osjetljivim na nikotin), odvojena sinaptičkim pukotinom ispunjenom međućelijskom tekućinom, po sastavu približava krvnoj plazmi. Presinaptička terminalna membrana je neurosekretorni aparat, čiji završeci sadrže medijator acetilkolin (ACh) u sarkoplazmatskim vakuolama promjera oko 50 nm. Zauzvrat, nikotin osjetljivi holinergički receptori postsinaptičke membrane imaju visok afinitet za ACh.

Holin i acetat su neophodni za sintezu ACh. Oni ulaze u vakuole iz ekstracelularne tečnosti i zatim se skladište u mitohondrijima kao acetilkoenzim-A. Drugi molekuli koji se koriste za sintezu i skladištenje ACh sintetiziraju se u tijelu ćelije i transportuju do nervnog terminala. Glavni enzim koji katalizuje sintezu ACh na nervnom terminalu je holin-O-acetiltransferaza. Vakuole su raspoređene u trokutaste nizove, čiji vrh uključuje zadebljani dio membrane, poznat kao aktivna zona. Mesta za oslobađanje vakuola nalaze se sa obe strane ovih aktivnih zona, poređana tačno duž suprotnih ramena - zakrivljenosti na postsinaptičkoj membrani. Postsinaptički receptori su koncentrisani upravo na ovim ramenima.

Moderno razumijevanje fiziologije LUT-a potvrđuje kvantnu teoriju. Kao odgovor na dolazni nervnog impulsa Otvaraju se kalcijumski kanali koji reaguju na voltažu, a ioni kalcija brzo ulaze u nervni završetak, povezujući se sa kalmodulinom. Kompleks kalcija i kalmodulina uzrokuje interakciju vezikula s membranom nervnog terminala, što zauzvrat dovodi do oslobađanja ACh u sinaptičku pukotinu.

Brza promjena ekscitacije zahtijeva da živac poveća količinu ACh (proces poznat kao mobilizacija). Mobilizacija uključuje transport holina, sintezu acetil koenzima-A i kretanje vakuola do mjesta oslobađanja. U normalnim uslovima, nervi su u stanju da mobilišu posrednika (u ovom slučaju, ACh) dovoljno brzo da zamene onaj koji je ostvaren kao rezultat prethodne transmisije.

Oslobođeni ACh prelazi sinapsu i vezuje se za holinergičke receptore postsinaptičke membrane. Ovi receptori se sastoje od 5 podjedinica, od kojih su 2 (α-podjedinice) sposobne da vežu molekule ACh i sadrže mjesta za njegovo vezivanje. Formiranje kompleksa ACh i receptora dovodi do konformacijskih promjena u povezanom specifičnom proteinu, što rezultira otvaranjem kationskih kanala. Preko njih se ioni natrijuma i kalcija kreću u ćeliju, a ioni kalija iz ćelije nastaje električni potencijal koji se prenosi na susjednu mišićnu ćeliju. Ako ovaj potencijal premašuje potreban prag za susjedni mišić, javlja se akcioni potencijal koji prolazi kroz membranu mišićnog vlakna i pokreće proces kontrakcije. To dovodi do depolarizacije sinapse.

Akcioni potencijal motorne lamine širi se duž membrane mišićna ćelija i sistemi takozvanih T-tubula, zbog čega se otvaraju natrijumski kanali i oslobađa se kalcijum iz sarkoplazmatskog retikuluma. Ovaj oslobođeni kalcij dovodi do interakcije kontraktilnih proteina aktina i miozina i kontrakcije mišićnog vlakna.

Količina mišićne kontrakcije je nezavisna od nervne ekscitacije i veličine akcionog potencijala (proces poznat kao "sve ili ništa"), ali ovisi o broju mišićnih vlakana uključenih u kontrakciju. U normalnim uslovima, količina oslobođenog ACh i postsinaptičkih receptora značajno premašuje prag potreban za kontrakciju mišića.

ACh prestaje djelovati u roku od nekoliko milisekundi zbog njegovog razaranja acetilholinesterazom (naziva se specifična ili prava holinesteraza) u kolin i sirćetna kiselina. Acetilkolinesteraza se nalazi u sinaptičkom pukotinu u naborima postsinaptičke membrane i stalno je prisutna u sinapsi. Nakon razaranja kompleksa receptora sa ACh i biorazgradnje potonjeg pod utjecajem acetilholinesteraze, ionski kanali se zatvaraju, dolazi do repolarizacije postsinaptičke membrane i vraća se njena sposobnost da odgovori na sljedeći bolus acetilholina. U mišićnom vlaknu, sa prekidom propagacije akcionog potencijala, natrijumski kanali u mišićnom vlaknu se zatvaraju, kalcij se vraća nazad u sarkoplazmatski retikulum i mišić se opušta.

Mehanizam djelovanja nedepolarizirajućih mišićnih relaksansa je da imaju afinitet prema acetilkolinskim receptorima i da se za njih nadmeću sa ACh (zbog čega se nazivaju i kompetitivnima), sprečavajući njegov pristup receptorima. Kao rezultat takvog izlaganja, završna ploča motora privremeno gubi sposobnost depolarizacije, a mišićno vlakno da se kontrahira (zbog toga se ovi mišićni relaksanti nazivaju nedepolarizirajućim). Dakle, u prisutnosti tubokurarin klorida, mobilizacija odašiljača je spora, oslobađanje ACh nije u stanju osigurati brzinu dolaznih naredbi (podražaja) - kao rezultat toga, mišićni odgovor opada ili prestaje.

Prestanak NMB uzrokovanog nedepolarizirajućim mišićnim relaksansima može se ubrzati upotrebom antiholinesteraze (neostigmin metil sulfat), koji blokiranjem holinesteraze dovode do akumulacije ACh.

Mioparalitički učinak depolarizirajućih mišićnih relaksansa je zbog činjenice da djeluju na sinapsu poput ACh zbog svoje strukturne sličnosti s njim, uzrokujući depolarizaciju sinapse. Zbog toga se nazivaju depolarizirajućim. Međutim, pošto depolarizirajući mišićni relaksanti se ne uklanjaju odmah iz receptora i ne hidrolizira ih acetiholinesteraza, oni blokiraju pristup ACh receptorima i na taj način smanjuju osjetljivost završne ploče na ACh. Ova relativno stabilna depolarizacija je praćena opuštanjem mišićnog vlakna. U ovom slučaju, repolarizacija završne ploče je nemoguća sve dok je depolarizirajući relaksant mišića povezan s holinergičkim receptorima sinapse. Upotreba antiholinesteraze u takvom bloku je neefikasna, jer. akumuliranje ACh samo će povećati depolarizaciju. Depolarizirajuće relaksante mišića prilično brzo cijepa serumska pseudoholinesteraza, tako da nemaju antidota osim svježe krvi ili svježe smrznute plazme.

Takav NMB, zasnovan na depolarizaciji sinapse, naziva se prva faza depolarizacionog bloka. Međutim, u svim slučajevima, čak i jednokratno ubrizgavanje depolarizirajućih mišićnih relaksansa, a da ne spominjemo uvođenje ponovljenih doza, takve promjene uzrokovane početnom depolarizacijskom blokadom nalaze se na završnoj ploči, koje potom dovode do razvoja blokade nedepolarizujući tip. Ovo je takozvana druga faza djelovanja (prema staroj terminologiji - "dvostruki blok") depolarizirajućih mišićnih relaksansa. Mehanizam druge faze djelovanja ostaje jedna od misterija farmakologije. Druga faza djelovanja može se eliminirati antiholinesteraznim lijekovima i pogoršati nedepolarizirajućim mišićnim relaksansima.

Za karakterizaciju NMB-a pri korištenju mišićnih relaksansa, indikatori kao što su početak djelovanja (vrijeme od kraja primjene do početka potpunog bloka), trajanje djelovanja (trajanje potpunog bloka) i period oporavka (vrijeme za obnavljanje 95% neuromuskularne provodljivosti). Tačna procjena gore navedenih karakteristika provodi se na osnovu miografske studije s električnom stimulacijom i u velikoj mjeri ovisi o dozi mišićnog relaksanta.

Klinički, početak djelovanja je vrijeme nakon kojeg se intubacija traheja može izvesti u ugodnim uvjetima; trajanje bloka je vrijeme nakon kojeg je potrebna sljedeća doza mišićnog relaksansa da bi se produžila efikasna mioplegija; Period oporavka je vrijeme kada se može izvršiti ekstubacija dušnika i kada pacijent može adekvatno samoventilirati.

Za procjenu potentnosti mišićnog relaksanta uvedena je vrijednost "efikasna doza" - ED95, tj. doza MP potrebna za 95% supresiju kontraktilnog odgovora mišića abduktora thumb kao odgovor na stimulaciju ulnarnog živca. Za intubaciju traheje obično se koriste 2 ili čak 3 ED95.

Farmakološki efekti depolarizirajućih mišićnih relaksansa

Jedini predstavnik grupe depolarizirajućih mišićnih relaksansa je suksametonijum hlorid. To je ujedno i jedini JIC ultra-kratke akcije.

Efikasne doze mišićnih relaksansa

Opuštanje skeletnih mišića glavni je farmakološki učinak ovog lijeka. Mišićni relaksantni efekat izazvan suksametonijum hloridom karakteriše sledeće: a kompletan NMB se javlja u roku od 30-40 sekundi. Trajanje blokade je prilično kratko, obično 4-6 minuta;

• prva faza depolarizirajućeg bloka praćena je konvulzivnim trzajima i kontrakcijama mišića, koji počinju od trenutka kada su uvedeni i nestaju nakon otprilike 40 sekundi. Ovaj fenomen je vjerovatno povezan sa istovremenom depolarizacijom većine neuromišićnih sinapsi. Mišićne fibrilacije mogu izazvati niz negativnih posljedica za pacijenta, pa se za njihovo sprječavanje koriste (s manje ili više uspjeha) razne metode upozorenja. Najčešće je to prethodna primjena malih doza nedepolarizirajućih relaksansa (tzv. prekurarizacija). Glavne negativne posljedice mišićnih fibrilacija su dvije sljedeće karakteristike LS ove grupe:
  • pojava postoperativnih bolova u mišićima kod pacijenata;
  • nakon uvođenja depolarizirajućih mišićnih relaksansa oslobađa se kalij, što uz početnu hiperkalemiju može dovesti do ozbiljnih komplikacija, sve do zastoja srca;
  • razvoj druge faze djelovanja (razvoj nedepolarizirajućeg bloka) može se manifestirati nepredvidivim produžavanjem bloka;
  • prekomjerno produženje bloka također se opaža kod kvalitativnog ili kvantitativnog nedostatka pseudokolinesteraze, enzima koji uništava suksametonijum klorid u tijelu. Ova patologija se javlja kod 1 od 3000 pacijenata. Koncentracija pseudoholinesteraze može se smanjiti tokom trudnoće, bolesti jetre i pod uticajem određenih lekova (neostigmin metil sulfat, ciklofosfamid, mehloretamin, trimetafan). Osim što utiče na kontraktilnost skeletnih mišića, suksametonijum hlorid izaziva i druge farmakološke efekte.

Depolarizirajući relaksanti mogu povećati intraokularni tlak. Stoga ih treba oprezno primjenjivati ​​kod pacijenata s glaukomom, a kod pacijenata s prodornim ozljedama oka njihovu upotrebu treba izbjegavati kad god je to moguće.

Uvođenje suksametonijum hlorida može izazvati pojavu maligne hipertermije, akutnog hipermetaboličkog sindroma koji je prvi put opisan 1960. godine. Smatra se da nastaje usled prekomernog oslobađanja kalcijevih jona iz sarkoplazmatskog retikuluma, što je praćeno rigidnom proizvodnjom toplote mišića. . Osnova za nastanak maligne hipertermije su genetski defekti u kanalima za oslobađanje kalcijuma, koji su autosomno dominantni. Depolarizirajući mišićni relaksanti kao što je suksametonijum hlorid i neki inhalacioni anestetici mogu delovati kao direktni stimulansi koji izazivaju patološki proces.

Suksametonijum hlorid stimuliše ne samo H-holinergičke receptore neuromuskularne sinapse, već i holinergičke receptore drugih organa i tkiva. To je posebno vidljivo u njegovom djelovanju na kardiovaskularni sistem u vidu povećanja ili smanjenja krvnog pritiska i otkucaja srca. Metabolit suksametonijum hlorida, sukcinilmonoholin, stimuliše M-holinergičke receptore sinoatrijalnog čvora, što izaziva bradikardiju. Ponekad suksametonijum hlorid uzrokuje nodularnu bradikardiju i ventrikularne ektopične ritmove.

Suksametonijum hlorid se češće od ostalih mišićnih relaksansa spominje u literaturi u vezi s pojavom slučajeva anafilakse. Vjeruje se da može djelovati kao pravi alergen i uzrokovati stvaranje antigena u ljudskom tijelu. Konkretno, već je dokazano prisustvo IgE antitijela (IgE - imunoglobulina klase E) na kvaternarne amonijumske grupe molekula suksametonijum hlorida.

Farmakološki efekti nedepolarizirajućih mišićnih relaksansa

Nedepolarizirajući relaksanti mišića uključuju relaksante mišića kratkog, srednjeg i dugog djelovanja. Trenutno najčešće kliničku praksu koriste se lijekovi serije steroida i benzilizohinolina. Miorelaksantni učinak nedepolarizirajućih mišićnih relaksansa karakterizira sljedeće:

• sporiji početak NMB u odnosu na suksametonijum hlorid: unutar 1-5 minuta, ovisno o vrsti lijeka i njegovoj dozi;
• značajno trajanje NMB, koje prelazi trajanje djelovanja depolarizirajućih lijekova. Trajanje djelovanja se kreće od 12 do 60 minuta i u velikoj mjeri ovisi o vrsti lijeka;
• za razliku od depolarizirajućih blokatora, uvođenje lijekova nedepolarizirajuće serije ne prati mišićne fibrilacije i, kao rezultat, postoperativni bol u mišićima i oslobađanje kalija;
• Prestanak NMB sa njegovim potpunim oporavkom može se ubrzati uvođenjem antiholinesteraze (neostigmin metil sulfat). Ovaj proces se naziva dekurarizacija – obnavljanje neuromuskularne funkcije uvođenjem inhibitora holinesteraze;
• jedan od nedostataka većine nedepolarizirajućih mišićnih relaksansa je veća ili manja akumulacija svih lijekova ove grupe, što dovodi do loše predviđenog povećanja trajanja bloka;
• Drugi značajan nedostatak ovih lijekova je ovisnost karakteristika induciranog NMB o funkciji jetre i/ili bubrega u vezi s mehanizmima njihove eliminacije. Kod pacijenata sa oštećenim funkcijama ovih organa, trajanje bloka, a posebno oporavak LUT-a može se značajno povećati;
• upotreba nedepolarizirajućih mišićnih relaksansa može biti praćena fenomenom rezidualne kuarizacije, tj. proširenje NMB-a nakon obnove NMP-a. Ovaj fenomen, koji značajno otežava tok anestezije, povezan je sa sljedećim mehanizmom.

Kada se LUT obnovi, broj postsinaptičkih holinergičkih receptora daleko premašuje njihov broj potreban za obnavljanje mišićne aktivnosti. Dakle, čak i uz normalne pokazatelje respiratorne sile, vitalnog kapaciteta, 5-sekundni test podizanja glave i druge klasične testove koji ukazuju na potpuni prestanak NMP-a, do 70-80% receptora i dalje može biti zauzeto nedepolarizirajućim mišićima. relaksante, zbog čega će ostati mogućnost ponovnog razvoja NMP-a. Dakle, klinički i molekularni oporavak LUT-a nije isti. Klinički, može biti 100%, ali do 70% postsinaptičkih membranskih receptora je zauzeto MP molekulima, i, iako je oporavak klinički potpun, još nije na molekularnom nivou. Istovremeno, mišićni relaksanti srednjeg trajanja oslobađaju receptore na molekularnom nivou mnogo brže od lijekova dugog djelovanja. Razvoj tolerancije na djelovanje MP uočava se samo kada se koriste u intenzivnoj njezi uz njihovu dugotrajnu (više dana) kontinuiranu primjenu.

Nedepolarizirajući relaksanti mišića imaju i druge farmakološke efekte u tijelu.

Baš kao i suksametonijum hlorid, oni su u stanju da stimulišu oslobađanje histamina. Ovaj efekat se može povezati sa dva glavna mehanizma. Prvi, prilično rijedak, nastaje zbog razvoja imunološke reakcije (anafilaktičke). U ovom slučaju, antigen - MP se vezuje za specifične imunoglobuline (Ig), obično IgE, koji je fiksiran na površini mastocita, i stimuliše oslobađanje endogenih vazoaktivnih supstanci. Kaskada komplementa nije uključena. Pored histamina, endogene vazoaktivne supstance uključuju proteaze, oksidativne enzime, adenozin, triptazu i heparin. Kao ekstremna manifestacija, kao odgovor na to nastaje anafilaktički šok. Istovremeno, depresija miokarda uzrokovana ovim agensima, periferna vazodilatacija, naglo povećanje propusnosti kapilara i spazam koronarne arterije uzrokuju duboku hipotenziju, pa čak i srčani zastoj. Imunološka reakcija se obično opaža ako je ovaj mišićni relaksant prethodno primijenjen pacijentu i stoga je proizvodnja antitijela već stimulirana.

Oslobađanje histamina tijekom primjene nedepolarizirajućih MP je uglavnom povezano s drugim mehanizmom - direktnim hemijski uticaj Lijekovi na mastocitima bez uključivanja u interakciju površinskih Ig (anafilaktoidna reakcija). Ovo ne zahtijeva prethodnu senzibilizaciju.

Među svim uzrocima alergijskih reakcija tokom opšte anestezije, MP je na 1. mestu: 70% svih alergijskih reakcija u anesteziologiji povezano je sa MP. Velika multicentrična analiza teških alergijskih reakcija u anesteziologiji u Francuskoj pokazala je da je to od vitalnog značaja opasne reakcije javljaju se sa učestalošću od približno 1:3500 do 1:10 000 anestezija (obično 1:3500), a polovina je uzrokovana imunološkim reakcijama, a polovina kemijskim.

Istovremeno, 72% imunološke reakcije uočeno je kod žena i 28% kod muškaraca, a 70% ovih reakcija je bilo povezano sa uvođenjem MP. Najčešći (43% slučajeva) uzrok imunoloških reakcija bio je suksametonijum hlorid, 37% slučajeva povezano je sa primenom vekuronijum bromida, 6,8% sa primenom atrakurij besilata i 0,13% sa pankuronijum bromidom.

Gotovo svi relaksanti mišića mogu imati veći ili manji učinak na cirkulacijski sistem. Hemodinamski poremećaji uz upotrebu različitih MP mogu imati sljedeće uzroke:

• ganglionski blok - depresija u širenju impulsa u simpatičkim ganglijama i vazodilatacija arteriola sa smanjenjem krvnog tlaka i otkucaja srca (tubokurarin hlorid);
• blok muskarinskih receptora - vagolitički efekat sa smanjenjem srčanog ritma (pankuronijum bromid, rokuronijum bromid);
• vagomimetički učinak - povećan broj otkucaja srca i aritmije (suksametonijum hlorid);
• blokada resinteze norepinefrina u simpatičkim sinapsama i miokardu uz povećanje srčane frekvencije (pankuronijum bromid, vekuronijev bromid);
• oslobađanje histamina (suksametonijum hlorid, tubokurarin hlorid, mivakurij hlorid, atrakurij besilat).

Farmakokinetika

Svi derivati ​​kvartarnog amonija, koji uključuju nedepolarizirajuće relaksante mišića, slabo se apsorbiraju iz gastrointestinalnog trakta, ali prilično dobro iz mišićnog tkiva. Brzi efekat postiže se on/in putem davanja, koji je glavni u anesteziološkoj praksi. Vrlo rijetko se koristi uvođenje suksametonijum hlorida intramuskularno ili pod jezik. U ovom slučaju, početak njegovog djelovanja je 3-4 puta duži od in/in. Iz sistemske cirkulacije, mišićni relaksanti moraju proći kroz ekstracelularne prostore do mjesta djelovanja. To je povezano sa određenim kašnjenjem u brzini razvoja njihovog mioparalitičkog efekta, što je određeno ograničenje kvarternih amonijum derivata u slučaju hitne intubacije.

Mišićni relaksanti se brzo distribuiraju po organima i tkivima tijela. Budući da mišićni relaksanti djeluju pretežno u području neuromuskularnih sinapsi, pri računanju njihove doze od primarnog je značaja mišićna masa, a ne ukupna tjelesna težina. Stoga je kod gojaznih pacijenata češće opasno predoziranje, a kod mršavih nedovoljna doza.

Suksametonijum hlorid ima najbrži početak dejstva (1-1,5 minuta), zbog niske rastvorljivosti u mastima. Među nedepolarizirajućim MP, rokuronijum bromid ima najveću stopu razvoja efekta (1-2 min). To je zbog brzog postizanja ravnoteže između koncentracije lijekova u plazmi i postsinaptičkih receptora, što osigurava brzi razvoj NMP.

U organizmu se suksametonijum hlorid brzo hidrolizira serumskom pseudoholinesterazom u holin i jantarnu kiselinu, što je razlog izuzetno kratkog trajanja djelovanja ovog lijeka (6-8 minuta). Metabolizam je poremećen kod hipotermije i nedostatka pseudoholinesteraze. Razlog za ovaj nedostatak može biti nasledni faktori: kod 2% pacijenata jedan od dva alela gena pseudoholinesteraze može biti patološki, što produžava trajanje efekta na 20-30 minuta, a kod jednog od 3000 pacijenata dolazi do kršenja oba alela, kao rezultat od kojih NMB može trajati do 6-8 sati.Osim toga, smanjenje aktivnosti pseudoholinesteraze može se uočiti kod bolesti jetre, trudnoće, hipotireoze, bolesti bubrega i kardiopulmonalne premosnice. U tim slučajevima se produžava i trajanje lijeka.

Brzina metabolizma mivakurijum hlorida, kao i suksametonijum hlorida, uglavnom zavisi od aktivnosti plazma holinesteraze. To je ono što nam omogućava da smatramo da se mišićni relaksanti ne akumuliraju u tijelu. Kao rezultat metabolizma nastaju kvarterni monoester, kvarterni alkohol i dikarboksilna kiselina. Samo mala količina aktivnog lijeka se izlučuje nepromijenjena u urinu i žuči. Mivakurij hlorid se sastoji od tri stereoizomera: trans-trans i cis-trans, koji čine oko 94% njegove snage, i cis-cis izomera. Karakteristike farmakokinetike dva glavna izomera (trans-trans i cis-trans) mivakurijum hlorida su da imaju veoma visok klirens (53 i 92 ml/min/kg) i mali volumen distribucije (0,1 i 0,3 l / kg), zbog čega je T1 / 2 ova dva izomera oko 2 minute. Cis-cis izomer, koji ima manje od 0,1 snage druga dva izomera, ima nizak volumen distribucije (0,3 l/kg) i nizak klirens (samo 4,2 ml/min/kg), pa stoga i njegov T1/2 je 55 minuta, ali u pravilu ne krši karakteristike bloka.

Vekuronijum bromid se u velikoj meri metaboliše u jetri i formira aktivni metabolit, 5-hidroksivecuronijum. Međutim, čak i uz ponovljenu primjenu, akumulacija lijeka nije uočena. Vekuronijum bromid je MP srednjeg dejstva.

Farmakokinetika atrakurijevog besilata je jedinstvena zbog specifičnosti njegovog metabolizma: u fiziološkim uslovima (normalna tjelesna temperatura i pH) u tijelu, molekula atrakurijevog besilata se spontano razgrađuje mehanizmom samouništenja bez ikakvog učešća enzima, tako da T1/2 je oko 20 min. Ovaj mehanizam spontane biorazgradnje lijeka poznat je kao Hofmannova eliminacija. Hemijska struktura atrakurijevog besilata uključuje estarsku grupu, tako da oko 6% lijeka prolazi kroz estersku hidrolizu. Budući da je eliminacija atrakurijevog besilata uglavnom organski neovisan proces, njegovi farmakokinetički parametri se malo razlikuju kod zdravih pacijenata i pacijenata sa jetrenom ili bubrežnom insuficijencijom. Dakle, T1/2 kod zdravih pacijenata i pacijenata u terminalni stepen zatajenje jetre ili bubrega je 19,9, 22,3 i 20,1 minuta, respektivno.

Treba napomenuti da se atrakurij besilat mora čuvati na temperaturi od 2 do 8°C, jer. na sobnoj temperaturi, svaki mjesec skladištenja smanjuje snagu lijeka zbog eliminacije Hofmanna za 5-10%.

Nijedan od nastalih metabolita nema blokirajući neuromišićni učinak. Međutim, jedan od njih, laudanozin, kada se daje u vrlo visokim dozama štakorima i psima, ima konvulzivnu aktivnost. Međutim, kod ljudi je koncentracija laudanozina, čak i nakon višemjesečne infuzije, bila 3 puta niža od praga za razvoj konvulzija. Može imati konvulzivne efekte laudanozina klinički značaj kada se koriste pretjerano visoke doze ili kod pacijenata s insuficijencijom jetre, tk. metaboliše se u jetri.

Cisatrakurijev besilat je jedan od 10 izomera atrakurijuma (11-cis-11 "-cis-izomer). Prema tome, u tijelu, cisatrakurijev besilat također prolazi kroz Hofmannovu eliminaciju nezavisno od organa. Farmakokinetički parametri su u osnovi slični onima kod atrakurijevog bezilata. Budući da je snažniji relaksant mišića od atrakurijevog besilata, primjenjuje se u nižim dozama i stoga se proizvodi manje laudanozina.

Oko 10% pankuronijum bromida i pi-pekuronijum bromida metabolizira se u jetri. Jedan od metabolita pankuronijum bromida i pipekuronijum bromida (3-hidroksipankuronijum i 3-hidroksipipekuronijum) ima otprilike polovinu aktivnosti od originalnog leka. Ovo može biti jedan od razloga kumulativni efekat ovi lijekovi i njihovo produženo mioparalitičko djelovanje.

Procesi eliminacije (metabolizam i izlučivanje) mnogih MP su povezani sa funkcionalnim stanjem jetre i bubrega. Teška oštećenja jetre mogu odgoditi eliminaciju lijekova kao što su vekuronijev bromid i rokuronijev bromid, povećavajući njihov T1/2. Bubrezi su glavni put izlučivanja pankuronijum bromida i pipekuronijum bromida. Kod upotrebe suksametonijum hlorida treba uzeti u obzir postojeće bolesti jetre i bubrega. Atrakurij besilat i cisatrakurijev besilat su lijekovi izbora za ove bolesti zbog njihove karakteristične organsko neovisne eliminacije.

Kontraindikacije i upozorenja

Ne postoje apsolutne kontraindikacije za upotrebu MP kada se koristi u respiratornoj anesteziji, pored poznate preosjetljivosti na lijekove. Istaknuto relativne kontraindikacije za upotrebu suksametonijum hlorida. Zabranjeno je:

• pacijenti s ozljedama oka;
• s bolestima koje uzrokuju povećanje intrakranijalnog tlaka;
• s nedostatkom plazma holinesteraze;
• sa teškim opekotinama;
• s traumatskom paraplegijom ili ozljedama kičmene moždine;
• kod stanja povezanih s rizikom od maligne hipertermije (kongenitalna i distrofična miotonija, Duchenneova mišićna distrofija);
• pacijenti sa visokim nivoom kalijuma u plazmi i rizikom od srčanih aritmija i srčanog zastoja;
• djeca.

Mnogi faktori mogu uticati na performanse NMB-a. Osim toga, kod mnogih bolesti, posebno nervnog sistema i mišića, odgovor na uvođenje MP također može značajno varirati.

Imenovanje MP deci ima određene razlike povezane kako sa karakteristikama razvoja neuromuskularne sinapse kod dece tokom prvih meseci života, tako i sa karakteristikama farmakokinetike MP (povećanje volumena distribucije i usporavanje eliminacija droga).

Tokom trudnoće, suksametonijum hlorid treba koristiti sa oprezom, jer. ponovljene injekcije droga, kao i moguće prisustvo atipična pseudoholinesteraza u fetalnoj plazmi može uzrokovati ozbiljnu supresiju LUT-a.

Podnošljivost i nuspojave

Općenito, podnošljivost MP ovisi o takvim svojstvima lijeka kao što su prisustvo kardiovaskularnih efekata, sposobnost oslobađanja histamina ili izazivanja anafilakse, sposobnost akumulacije i sposobnost prekida bloka.

Oslobađanje histamina i anafilaksija. Vjeruje se da prosječni anesteziolog može doživjeti tešku histaminsku reakciju jednom godišnje, ali se manje teške, hemijski posredovane histaminske reakcije javljaju vrlo često.

U pravilu je reakcija na oslobađanje histamina nakon primjene MP ograničena na reakciju kože, iako ove manifestacije mogu biti mnogo teže. Obično se ove reakcije manifestuju crvenilom kože lica i grudi, rjeđe osipom od urtikarije. Rijetko se razvijaju takve strašne komplikacije kao što je pojava teške arterijske hipotenzije, razvoj laringo- i bronhospazma. Najčešće se opisuju upotrebom suksametonijum hlorida i tubokurarin hlorida.

Prema učestalosti pojave histaminskog efekta, neuromuskularni blokatori se mogu rasporediti prema sljedećem rangu: suksametonijum hlorid > tubokurarin hlorid > mivakurij hlorid > atrakurij besilat. Slijede vekuronijum bromid, pankuronijum bromid, pipekuronijum bromid, cisatrakurijum bezilat i rokuronijum bromid, koji imaju približno jednaku sposobnost oslobađanja histamina. Ovome se mora dodati da se to uglavnom odnosi na anafilaktoidne reakcije. Što se tiče pravih anafilaktičkih reakcija, one se bilježe prilično rijetko, a najopasnije su suksametonijum hlorid i vekuronijev bromid.

Možda je glavno pitanje za anesteziologa kako izbjeći ili smanjiti histaminsko djelovanje kada se koristi MP. Kod pacijenata sa alergijskom anamnezom, treba koristiti miorelaksante koji ne izazivaju značajno oslobađanje histamina (vecuronijum bromid, rokuronijev bromid, cisatrakurij besilat, pankuronijum bromid i pipekuronijum bromid). Da biste spriječili histaminsko djelovanje, preporučuju se sljedeće mjere:

• uključivanje u premedikaciju H1- i H2-antagonista i, ako je potrebno, kortikosteroida;
• uvođenje MP, ako je moguće, u centralnu venu;
• sporo uvođenje lijekova;
• lijekovi za uzgoj;
• ispiranje sistema izotoničnim fiziološkim rastvorom nakon svake injekcije MP;
• sprečavanje miješanja MP u jednom špricu s drugim farmakološkim lijekovima.

Upotreba ovih jednostavnih tehnika za bilo koju anesteziju može dramatično smanjiti broj slučajeva histaminskih reakcija u klinici, čak i kod pacijenata s alergijskom anamnezom.

Vrlo rijetka, nepredvidiva i po život opasna komplikacija suksametonijum hlorida je maligna hipertermija. Skoro 7 puta je češći kod djece nego kod odraslih. Sindrom je karakteriziran brzim porastom tjelesne temperature, značajnim povećanjem potrošnje kisika i proizvodnje ugljičnog dioksida. Kod razvoja maligne hipertermije preporučuje se brzo hlađenje organizma, udisanje 100% kiseonika i kontrola acidoze. Od odlučujućeg značaja za lečenje sindroma maligne hipertermije je primena dantrolena. Lijek blokira oslobađanje iona kalcija iz sarkoplazmatskog retikuluma, smanjuje mišićni tonus i proizvodnju topline. U inozemstvu je u protekle dvije decenije zabilježeno značajno smanjenje učestalosti smrtnih slučajeva od razvoja maligne hipertermije, što je povezano s primjenom dantrolena.

Povoljne kombinacije

Svi inhalacijski anestetici u određenoj mjeri potenciraju stepen NMB uzrokovanog i depolarizirajućim i nedepolarizirajućim agensima. Ovaj efekat je najmanje izražen kod dinitrogen oksida. Halotan uzrokuje produljenje bloka za 20%, a enfluran i izofluran za 30%. S tim u vezi, kada se koristi inhalacijski anestetik kao sastavni dio anestezije, potrebno je shodno tome smanjiti dozu MP, kako tijekom intubacije traheje (ako je inhalacijski anestetik korišten za indukciju), tako i prilikom primjene bolusa održavanja ili izračunavanja brzine kontinuirana infuzija MP. Kod upotrebe inhalacijskih anestetika, doze MP se obično smanjuju za 20-40%.

Smatra se da upotreba ketamina za anesteziju također uzrokuje potenciranje djelovanja nedepolarizirajućih MP-a.

Dakle, takve kombinacije omogućavaju smanjenje doza upotrijebljenih MP-a i, posljedično, smanjenje rizika od mogućih nuspojava i konzumacije ovih lijekova.

Kombinacije koje zahtijevaju posebnu pažnju

Inhibitori holinesteraze (neostigmin metil sulfat) koriste se za dekurarizaciju sa nedepolarizujućim MP, ali značajno produžavaju prvu fazu depolarizacionog bloka. Stoga je njihova upotreba opravdana samo u drugoj fazi bloka depolarizacije. Treba napomenuti da se to preporučuje u izuzetnim slučajevima zbog opasnosti od rekuarizacije. Rekuarizacija - ponovljena paraliza skeletnih mišića, produbljivanje rezidualnog efekta MP pod uticajem štetnih faktora nakon obnavljanja adekvatnog spontanog disanja i tonusa skeletnih mišića. Većina zajednički uzrok rekuarizacija je upravo upotreba antiholinesteraza.

Treba napomenuti da se pri upotrebi neostigmin metil sulfata za dekurarizaciju, pored rizika od razvoja rekuarizacije, mogu uočiti i brojne ozbiljne nuspojave kao što su:

• bradikardija;
• pojačano lučenje;
• stimulacija glatkih mišića:
  • crijevna peristaltika;
  • bronhospazam;
• mučnina i povraćanje;
• centralni efekti.

Mnogi antibiotici mogu ometati mehanizam NMP i potencirati NMP kada se koristi MP. Najjače dejstvo ima polimiksin, koji blokira jonske kanale acetilkolinskih receptora. Aminoglikozidi smanjuju osjetljivost postsinaptičke membrane na ACh. Tobramicin može imati direktan učinak na mišiće. Antibiotici kao što su linkomicin i klindamicin takođe imaju sličan efekat. U tom smislu, ako je moguće, propisivanje gore navedenih antibiotika treba izbjegavati neposredno prije hirurška intervencija ili tokom nje, umjesto nje koristite druge lijekove ove grupe.

Treba imati na umu da NMB potenciraju sljedeći lijekovi:

• antiaritmički lijekovi (antagonisti kalcija, kinidin, prokainamid, propranalol, lidokain);
], , , ,

Nepoželjne kombinacije

Pošto su miorelaksanti slabe kiseline, kada se pomešaju sa alkalnim rastvorima, hemijske interakcije. Takva interakcija se događa kada se mišićni relaksant i hipnotički natrijev tiopental primjenjuju u istom špricu, što često uzrokuje tešku depresiju cirkulacije.

S tim u vezi, miorelaksante ne treba miješati ni sa jednim drugim lijekovima, osim s preporučenim razrjeđivačima. Štoviše, prije i nakon uvođenja mišićnog relaksansa potrebno je isprati iglu ili kanilu neutralnim otopinama.