Početni nivo peep. IVL sa pozitivnim pritiskom na kraju izdisaja (PEEP). Vrste umjetne ventilacije pluća

(Kontinuirana ventilacija sa pozitivnim pritiskom - CPPV - Pozitivni pritisak na kraju izdisaja - PEEP). U ovom režimu, pritisak u disajnim putevima tokom završne faze izdisaja se ne smanjuje na 0, već se održava na datom nivou (slika 4.6). PEEP se postiže upotrebom posebne jedinice ugrađene u moderne respiratore. Akumuliran je veoma veliki klinički materijal koji ukazuje na efikasnost ovu metodu. PEEP se koristi u liječenju ARF-a povezane s teškim plućnim oboljenjima (ARDS, rasprostranjena pneumonija, kronična opstruktivna plućna bolest u akutnoj fazi) i plućnim edemom. Međutim, dokazano je da PEEP ne smanjuje, a može čak i povećati količinu ekstravaskularne vode u plućima. Istovremeno, PEEP način rada promiče fiziološku distribuciju mješavine plinova u plućima, smanjuje vensko ranžiranje, poboljšava mehanička svojstva pluća i transport kisika. Postoje dokazi da PEEP obnavlja aktivnost surfaktanta i smanjuje njegov bronhoalveolarni klirens.

Rice. 4.6. IVL način rada sa PEEP.
Kriva pritiska u disajnim putevima.

Prilikom odabira PEEP režima, treba imati na umu da on može značajno smanjiti CO. Što je veći konačni pritisak, to je značajniji efekat ovog režima na hemodinamiku. Smanjenje CO može nastati sa PEEP od 7 cm vodenog stupca. i više, što zavisi od kompenzacionih sposobnosti kardiovaskularnog sistema. Povećanje pritiska do 12 cm w.g. doprinosi značajnom povećanju opterećenja na desnoj komori i povećanju plućna hipertenzija. Negative Effects PEEP može u velikoj mjeri ovisiti o greškama u njegovoj primjeni. Nemojte odmah stvarati visok nivo PEEP-a. Preporučeni početni nivo PEEP-a je 2-6 cm vode. Povećanje pritiska na kraju izdisaja treba vršiti postepeno, "korak po korak" i u nedostatku željenog efekta od zadate vrednosti. Povećajte PEEP za 2-3 cm vode. ne češće od svakih 15-20 minuta. Posebno pažljivo povećajte PEEP nakon 12 cm vode. Najsigurniji nivo indikatora je 6-8 cm vodenog stupca, međutim, to ne znači da je ovaj način optimalan u bilo kojoj situaciji. Uz veliki venski šant i tešku arterijsku hipoksemiju, može biti potreban viši nivo PEEP-a sa IFC od 0,5 ili više. U svakom slučaju, vrijednost PEEP se bira pojedinačno! Preduslov je dinamičko proučavanje gasova arterijske krvi, pH i parametara centralne hemodinamike: srčanog indeksa, pritiska punjenja desne i leve komore i ukupnog perifernog otpora. U ovom slučaju treba uzeti u obzir i rastezljivost pluća.
PEEP pospješuje „otvaranje“ nefunkcionalnih alveola i atelektatskih područja, što rezultira poboljšanom ventilacijom alveola koje su bile nedovoljno ventilirane ili uopće nisu ventilirane i u kojima je došlo do ranžiranja krvi. Pozitivan učinak PEEP-a nastaje zbog povećanja funkcionalnog rezidualnog kapaciteta i ekstenzivnosti pluća, poboljšanja ventilacijsko-perfuzijskih odnosa u plućima i smanjenja alveolarno-arterijske razlike kisika.
Ispravnost PEEP nivoa može se odrediti prema sljedećim glavnim pokazateljima:
nema negativnog utjecaja na cirkulaciju krvi;
povećanje usklađenosti pluća;
smanjenje plućnog šanta.
Glavna indikacija za PEEP je arterijska hipoksemija, koja se ne eliminira drugim načinima mehaničke ventilacije.

Karakteristike režima ventilacije sa kontrolom jačine zvuka:
najvažnije parametre ventilacije (TO i MOB), kao i omjer trajanja udisaja i izdisaja, određuje liječnik;
precizna kontrola adekvatnosti ventilacije sa odabranim FiO2 vrši se analizom gasnog sastava arterijske krvi;
utvrđeni volumeni ventilacije, bez obzira na fizičke karakteristike pluća, ne jamče optimalnu distribuciju mješavine plinova i ujednačenost ventilacije pluća;
da bi se poboljšao odnos ventilacije i perfuzije, preporučuje se periodično naduvavanje pluća ili mehanička ventilacija u režimu PEEP.

Šta je PEEP (pozitivni krajnji ekspiratorni pritisak) i čemu služi?

PEEP (PEEP - pozitivni krajnji ekspiratorni pritisak) je izmišljen za borbu protiv EPDP (expiratory airway closure) na engleskom Air trapping (bukvalno - air trap).

Kod pacijenata sa KOPB (hronična opstruktivna plućna bolest, ili KOPB - hronična opstruktivna bolest pluća), lumen bronha se smanjuje zbog oticanja sluzokože. Pri izdisaju se mišićni napor respiratornih mišića kroz plućno tkivo prenosi na vanjski zid bronha, dodatno smanjujući njegov lumen. Dio bronhiola, koji nemaju okvir od hrskavičnih poluprstenova, potpuno je komprimiran. Zrak se ne izdiše, već je zaključan u plućima, poput zamke ( Dolazi do zarobljavanja zraka).Posljedice su poremećaj izmjene plinova i hiperinflacija alveola.

Primijećeno je da indijski jogiji i drugi specijalisti za disanje u liječenju pacijenata s bronhijalna astmaŠiroko se prakticira polagani izdisaj s otporom (na primjer, sa vokalizacijom, kada pacijent pjeva "i-i-i-i" ili "u-u-u-u" na izdisaju, ili izdiše kroz cijev umočenu u vodu). Tako se stvara pritisak unutar bronhiola, održavajući njihovu prohodnost. U modernim ventilatorima, PEEP se stvara pomoću podesivog ili čak kontroliranog ventila za izdisanje.

Kasnije se ispostavilo da PEEP može imati još jednu aplikaciju:

Regrutacija (mobilizacija kolabiranih alveola).

Kod ARDS-a (akutni respiratorni distres sindrom, ARDS - akutni respiratorni distres sindrom) dio alveola je u "ljepljivom" stanju i ne učestvuje u izmjeni plinova. Ova adhezija je posljedica kršenja svojstava plućnog surfaktanta i patološke eksudacije u lumen alveola. Regrutacija je manevar kontrole ventilatora u kojem se, zbog pravilnog odabira inspiratornog pritiska, trajanja inspiracije i povećanja PEEP-a, ljepljive alveole ispravljaju. Nakon završetka manevre regrutacije (manevar mobilizacije alveola) za održavanje alveola u ispravljenom stanju, ventilacija se nastavlja korištenjem PEEP.

AutoPEEP Intrinzični PEEP se javlja kada postavke ventilatora (brzina disanja, volumen udisaja i trajanje) ne odgovaraju mogućnostima pacijenta. U tom slučaju, pacijent prije početka novog udisaja nema vremena da izdahne sav zrak prethodnog udisaja. Shodno tome, pritisak na kraju izdisaja (pritisak na kraju izdisaja) je mnogo pozitivniji nego što bismo želeli. Kada je formiran koncept AutoPEEP (Auto PEEP, Intrinsic PEEP ili iPEEP), složili su se da pojam PEEP shvate kao pritisak koji ventilator stvara na kraju izdisaja, a uveden je termin Total PEEP koji označava ukupni PEEP.

Ukupni PEEP=AutoPEEP+PEEP AutoPEEP se u engleskoj literaturi može nazvati:

• Nenamjerni PEEP - nenamjerni PEEP,
• Intrinzični PEEP - unutrašnji PEEP,
• Inherent PEEP - prirodni PEEP,
• Endogeni PEEP - endogeni PEEP,
• Okultni PEEP - skriveni PEEP,
• Dynamic PEEP - dinamički PEEP.

Na modernim ventilatorima postoji poseban test ili program za određivanje AutoPEEP vrijednosti.

PEEP (PEEP) se mjeri u centimetrima vodenog stupca (cm H 2 O) i u milibarima (mbar ili mbar). 1 milibar = 0,9806379 cm vode.

Trenutno postoji veliki broj respiratornu terapiju i PEEP uređaje koji nisu ventilatori (na primjer: maska ​​za disanje sa opružnim ventilom).

PEEP je opcija koja je ugrađena u različite režime ventilacije.

CPAP konstantni pozitivni pritisak u disajnim putevima (konstantni pozitivni pritisak u disajnim putevima). U ovoj opciji, konstantu treba shvatiti kao fizički ili matematički termin: "uvijek isto". Kada je ova opcija omogućena, pametni PPV ventilator, majstorski se „igrajući“ ventilima za udisanje i izdisaj, održavaće konstantan jednak pritisak u respiratornom krugu. Kontrolna logika CPAP opcije radi prema signalima sa senzora pritiska. Ako pacijent udahne, inspiratorni ventil se otvara onoliko koliko je potrebno da se pritisak održi na željenom nivou. Prilikom izdisaja, kao odgovor na kontrolnu komandu, ventil za izdah se lagano otvara kako bi se oslobodio višak zraka iz kruga za disanje.

Slika A prikazuje idealan CPAP grafikon pritiska.

U stvarnoj kliničkoj situaciji, ventilator nema vremena da trenutno reaguje na pacijentov udah i izdisaj - Slika B.

Obratite pažnju na činjenicu da tokom udaha dolazi do blagog smanjenja pritiska, a tokom izdisaja - povećanja.

U slučaju da je bilo koji način ventilacije dopunjen opcijom CPAP, ispravnije je nazvati ga osnovnim pritiskom, jer tijekom hardverskog daha tlak (pritisak) više nije konstantan.
Osnovni pritisak ili jednostavno Osnovna linija na kontrolnoj tabli ventilatora se tradicionalno naziva PEEP/CPAP i predstavlja postavljeni nivo pritiska u krugu za disanje koji će uređaj održavati u intervalima između udisaja. Koncept osnovnog pritiska, prema moderne ideje, najadekvatnije definira ovu opciju ventilatora, ali je važno znati da je princip kontrole za PEEP, CPAP i Baseline isti. Na grafu pritiska, ovo je isti segment na osi “Y” i, u stvari, PEEP, CPAP i Baseline možemo smatrati sinonimima. Ako je PEEP=0, to je ZEEP (pritisak na kraju izdisaja na nuli), a osnovna linija odgovara atmosferskom pritisku.

78 Dio II. Major modern

više od 2-3 cm vode. Početni PEEP se preporučuje da se postavi na nivou od 5-6 cm vodenog stuba. Što je veći PEEP, to se manje može povećati (sa PEEP > 7 - 8 cm vodenog stupca - ne više od 1-2 cm vodenog stupca). Nakon promjene PEEP-a u roku od 25-30 minuta, liječnik treba procijeniti stanje pacijenta, nakon čega je, ako je potrebno, dozvoljeno ponovno povećati ili smanjiti PEEP.

S druge strane, PEEP se ni u kojem slučaju ne smije naglo smanjivati ​​- to može uzrokovati oticanje sluznice bronhiola i povećanu bronhosekreciju. Osim toga, naglo povlačenje PEEP-a može dovesti do pojave eksudata u pleuralnoj šupljini. Smanjenje PEEP-a treba raditi postepeno i nikako na nulu. Tipična greška / prilikom odvikavanja pacijenta od mehaničke ventilacije je smanjenje PEEP-a na 2-3 cm vode. Istovremeno, prilikom spontanih pokušaja udisanja, pritisak u disajnim putevima postaje negativan (u odnosu na atmosferski), što doprinosi razvoju edema bronhijalne sluznice, pojačanom kašljanju, povećanom otporu disajnih puteva, nelagodnosti pacijenta i općenito odlaže proces "odvikavanja" od IVL. Praksa je pokazala da je do samog kraja MVL potrebno održavati PEEP najmanje 4-5 cm vode. (“fiziološki” PEEP), koristeći sve njegove pozitivne efekte.

Dakle, pri odabiru “optimalnog” PEEP-a potrebno je fokusirati se na sljedeće kriterije (13, 15, 109, 151):

1. Oksigenacija pacijenata prema podacima Sa0 2 , Pa0 2 , Pv0 2 , Sv0 2 i Fi0 2 . U pravilu, na pozadini netoksičnih brojeva Fi0 2 sa povećanjem povećanja PEEP

Sa02 i Pa02. Potrebno je težiti održavanju Sa02 > 90-92% i Pa02

> 65-70 mmHg na pozadini Fi02< 60 %; по возможности (если позво­

hemodinamika) - Sa02\u003e 95%, Pa02\u003e 70 mm Hg. kod Fi02 ne više

50 %. Istovremeno sa rastom Sa02 i PaO, može se povećati i PaCO2, ali sa stanovišta principa "permisivne hiperkapnije" (vidi str. 108, a takođe i str. 243-244) to je dozvoljeno. Ako se PEEP poveća na 10 cm w.c. ne dovede do željenog rezultata, potrebno je promijeniti način ventilacije i/ili parametre (na primjer, prebaciti se na ventilaciju kontroliranu tlakom, povećati vrijeme udisaja, itd.). Povećanje Pv02 i Sv02 (u granicama normale) je takođe znak poboljšane oksigenacije sa povećanjem PEEP. Smanjenje dinamike nivoa Pv02 i Sv02 (posebno ispod 30 mm Hg i 65%, respektivno) na pozadini povećanja PEEP ukazuje na moguće hemodinamske poremećaje. Podrazumijeva se da prilikom procjene parametara oksigenacije treba uzeti u obzir i druge faktore koji utiču na razmjenu plinova (na primjer, prohodnost disajnih puteva, pravovremenost debridmana traheobronhalnog stabla, vjerovatnoća curenja iz respiratornog kruga, itd.).

2. Kiseonički koeficijent Pa0 2 / Fi0 2 > 200-250.

3. Rastezljivost pluća. PEEP se može povećati sve dok se povećava pokornost (statička usklađenost) pluća. Ako se usklađenost smanjuje sa sljedećim povećanjem PEEP-a, potrebno je vratiti se na prethodnu vrijednost. Treba imati na umu da, u pravilu, povećanje PEEP-a iznad 12-14 cm w.g. više ne doprinosi daljem povećanju usklađenosti pluća.

4. Hemodinamika. Povećanje PEEP zaustavlja se razvojem arterijske hipotenzije i tahikardije (bradikardije), a potrebno je procijeniti volemični status pacijenta. Ako se dijagnosticira hipovolemija, indicirana je dodatna infuzijska terapija, nakon čega

Poglavlje 4 nulta ventilacija 79

PEEP se može ponovo povećati. Ako postoji potreba za visokim PEEP, dodatno infuziona terapija provodi se, u pravilu, i sa normovolemijom. U prisustvu kontraindikacija za dodatnu infuziju (hipervolemija, akutno zatajenje bubrega, zatajenje srca), uspostavlja se titracija inotropnih lijekova (na primjer, dopamin brzinom od 4-8 mcg/kg/min). Nakon stabilizacije hemodinamike, povećajte PEEP ako je potrebno. Ako postoji mogućnost za invazivnu ili neinvazivnu procjenu CHD, onda nakon svakog povećanja PEEP u dinamici treba procijeniti podatke iz MOK-a, SI, UI i LVDL.

5. Stepen intrapulmonalnog ranžiranja krvi(Qs/Qt) manje od 15%. Procijeniti postoji li mogućnost invazivnog određivanja centralne hemodinamike i transporta kisika pomoću katetera Swan Ganz u plućnoj arteriji.

6. Razlika između PaCO2 i ETC02 ne više od 4-6 mm Hg.

7. Gasni sastav mješovitih vena

krv: Pv02 unutar 34-40 mm Hg, Sv02 - 70-77%. Smanjenje ovih parametara ukazuje na povećanje ekstrakcije kisika iz tkiva, što indirektno ukazuje na pogoršanje hemodinamike i perfuzije organa. S druge strane, povećanje ovih pokazatelja ukazuje na ranžiranje arterijske krvi u tkivima i hipoksiju tkiva.

8. Petlja zapremina-pritisak (vidi poglavlje 8; str. 204). "Optimalni" PEEP treba da se približi tački pritiska otvaranja pluća.

Indikacije

i kontraindikacije za PEEP

Indikacije za upotrebu PEEP-a:

1. Umjeren PEEP(4-5 cm vodenog stupca) se pokazuje svim pacijentima koji su na mehaničkoj ventilaciji, čak i sa

nema očigledne patologije pluća. Ovaj nivo PEEP-a se smatra "fiziološkim", jer tokom normalnog spontanog disanja na kraju izdisaja, zatvaranje glotisa stvara PEEP reda veličine 2-3 cm vode. "Fiziološki" PEEP doprinosi prevenciji atelektaze, boljoj distribuciji dovedenog gasa preko plućnih polja i smanjenju otpora disajnih puteva.

2. Glavna indikacija za veće vrijednosti PEEP (> 7 cm vodenog stupca, ako je potrebno - do 10-15 cm vodenog stupca) je restriktivna patologija pluća, posebno praćena atelektazom i alveolarnim kolapsom sa intrapulmonalnim venskim ranžiranjem krvi. - ARDS (RDSV), bilateralna polisegmentna pneumonija. Kontinuirano smanjenje SaO, i PaO, na pozadini visokog Fi02 (> 60%), kao i omjera Pa02/Fi02< 250 являют­ ся apsolutno čitanje za povećanje PEEP-a kako bi se spriječio ekspiracijski alveolarni kolaps.

3 . Ventilacija za plućni edem: PEEP promoviše zadržavanje ekstravaskularne vode u intersticijskom prostoru pluća. Ovo zahtijeva posebno pažljivo praćenje hemodinamike, a često je indikovana titracija inotropnih lijekova (na primjer, dopamina brzinom od 4~8 µg/kg/min). Preporučeni PEEP za plućni edem - 6-8 cm vodenog stupca

4 . Mehanička ventilacija u bolesnika s egzacerbacijom kronične opstruktivne plućne bolesti. PEEP na nivou 5-6 cm vodenog stupca omogućava smanjenje otpora i smanjenje ranog ekspiratornog zatvaranja malih disajnih puteva, prevazilaženje neželjenih efekata autoPEEP (autoPEEP), povećanje efikasnosti bronhodilatatorske terapije (kod pacijenata sa bronhijalnom astmom i HOBP),

80 Dio II. Glavni moderni načini MVL-a

smanjuju pacijentov rad spontanog disanja i poboljšavaju sinhronizaciju ventilatora.

5. Pomoćna ventilacija pluća u procesu "odvikavanja" od mehaničke ventilacije. PEEP na nivou od 4-5 cm w.g. držati do trenutka ekstubacije (ili odvajanja uređaja od traheostomske cijevi). Upotreba PEEP-a omogućava bolju sinhronizaciju pacijenta sa ventilatorom, smanjuje rad disanja radi savladavanja otpora endotrahealne (traheostomske) cijevi i sprječava sekundarnu atelektazu.

Relativne kontraindikacije

do PEEP (> 5 cm H 2 0):

jednostrana ili lokalna teška ozljeda pluća;

visok Pmean (> 18-19 cm vodenog stupca);

rekurentni pneumotoraks;

teška hipovolemija i arterijska hipotenzija (sistolni krvni pritisak< 90 мм рт.ст.);

visok ICP, cerebralni edem;

PEEP (PEEP > 4-5 cm vodenog stupca može dodatno povećati otpor u slivu plućne arterije).

PCV - ventilacija

sa kontroliranim tlakom (Pressure Control Ventilation)

U posljednjih 10-15 godina, posebno od druge polovine 1990-ih, ventilacija kontrolirana tlakom postala je jedan od najčešće korištenih načina ventilacije kod pacijenata s teškom plućnom patologijom, kao i pedijatrijska praksa(6, 13, 21). Trenutno nije moguće zamisliti efikasan tretman pacijenata sa teškom restriktivnom bolešću pluća bez PCV, posebno onih sa ALI i ARDS (ARDS). Strogo govoreći, upravo sa razvojem

nove mehanizme za lečenje ARDS-a i započela je priča o stvaranju PCV režima (34, 42). Tradicionalni načini ventilacije s kontrolom volumena nisu mogli osigurati zadovoljavajuću ventilaciju, jer bilo koju restriktivnu patologiju pluća (posebno ARDS) karakterizira "mozaična" atelektaza povezana s nehomogenim oštećenjem i kolapsom alveola.

Kao što je već gore opisano (pogledajte Volume Controlled Ventilation), kada se isporuči forsirani plimni volumen, on pretežno ulazi u podložnije zone pluća, ova područja su prenaduvana, a zahvaćena područja ostaju kolabirana. Rezultirajući visoki vršni pritisak u disajnim putevima uzrokuje tešku barotraumu u relativno zdravim područjima plućnog tkiva, a također aktivira inflamatorne medijatore oslobođene iz plućnog parenhima koji podržavaju ARDS (ARDS) (74, 96, 48). Visok PEEP tokom volumetrijske ventilacije ne rešava problem, jer još više povećava vršni pritisak i negativno utiče na hemodinamiku usled povećanja Pmean i intratorakalnog pritiska. Kao rezultat pretjeranog povećanja vršnog i srednjeg tlaka u dišnim putevima, postaje moguća kapilarna kompresija, što pogoršava ventilacijsko-perfuzijske poremećaje.

Zato je bilo sasvim logično predložiti da se u ARDS-u ne reguliše volumen nego pritisak. Do kraja 1980-ih postalo je jasno da ventilacija kontrolirana tlakom s prisilnim vremenom udisaja može minimizirati rizik od barotraume i značajno poboljšati oksigenaciju kod teške restriktivne bolesti pluća (166,167). Od početka 90-ih PCV način rada postao je sastavni dio obožavatelja svih velikih svjetskih proizvođača.

Poglavlje 4. Obavezna ventilacija pluća 81

vozači opreme za disanje (Siemens, Drager, Hamilton Medical, Mallinckrodt-NPB, Bird, Newport Medical, itd.).

Suština PCV režima je kontrolisano obezbeđivanje i održavanje određenog inspiratornog (vršnog) pritiska u disajnim putevima tokom čitavog navedenog vremena udisaja (slika 4.19, a). U većini modernih ventilatora 4. generacije u PCV režimu, nivo kontrolisanog pritiska Pcontrol je postavljen „iznad PEEP“, odnosno ukupni kontrolisani inspiratorni (vršni) pritisak Pinsp (Ppeak) jednak je zbiru Pcontrol i PEEP (Pinsp = Pcontrol + PEEP) . U prethodnoj generaciji respiratora Pinsp (aka Ppeak) je instaliran direktno, bez obzira na PEEP. Ovu okolnost treba uzeti u obzir pri postavljanju parametara PCV moda na različitim uređajima. U praksi, stvarni nivo kontrolisanog pritiska se procenjuje iz podataka praćenja Ppeak na aparatu. Važno je napomenuti da je način rada s kontroliranim pritiskom vremenski ciklus.

Izbornik (ventilacija sa vremenskim ciklusom kontrole pritiska): Hardverski dah počinje nakon određenog vremenskog perioda (koji zavisi od podešene brzine disanja) i završava se nakon postavljenog vremena inspiracije. Direktno podešavanje vremena udisaja Ti, tokom kojeg se održava kontrolisan inspiratorni pritisak, karakteristična je karakteristika PCV.

Odmah nakon početka inspiracije, uređaj stvara dovoljno snažan protok da brzo dostigne postavljeni nivo pritiska u krugu. Čim pritisnete : ; pritisak u krugu dostigne unapred određeni nivo, protok se automatski smanjuje i inhalacioni ventil se zatvara (tačka B1, slika 4.19, b). Snažan prisilni tok iz aparata ne može se odmah pomaknuti iz strujnog kruga do bronhiola i alveola. Dakle, na samom početku inhalacije u PCV modu stvara se prilično značajan gradijent između pritiska u respiratornom krugu i velikim bronhima, s jedne strane, i intrapulmonalnog (intraalveolarnog) pritiska, s druge strane. Rezultat takvog gradijenta je

82 Dio II. Glavni moderni načini MVL-a

teče iz velikih bronha u male disajne puteve (bronhiole) i alveole. Nivo ovog protoka je maksimalan na početku udisaja, kada još postoji značajan gradijent pritiska između traheje i bronhiola. Postepeno, zbog povećanja intrapulmonalnog pritiska, gradijent pritiska između kola i pluća se smanjuje, a samim tim i protok daha

I tjelesnog plina također se smanjuje (segment B1 -C, sl. 4.19, b). Čini se da je oblik krivulje inspiratornog toka opadajući, što je jedna od karakterističnih karakteristika PCV režima. Čim se pritisak u velikim i malim disajnim putevima izjednači, protok prestaje (tačka C, sl. 4.19b). Ako vrijeme prinudnog udisaja još nije završeno, počinje faza nultog protoka (segment C1 - D1, sl. 4.19, b), tokom ovog perioda dovedena mješavina zraka i kisika nastavlja da učestvuje u distribuciji po distalnim plućnim poljima i plinu razmjena. Ekspiratorni ventil ostaje zatvoren, a inspiracioni pritisak se održava na podešenom nivou do kraja vremena udisaja.

Tokom čitavog vremena udisanja, uređaj održava i kontroliše zadati nivo pritiska zahvaljujući koordinisanom zatvaranju inspiratornih i ekspiracionih ventila. Za razliku od volumetrijske ventilacije, kod PCV je pritisak u inspiratoru

ne povećava se tokom udisaja, jer po dostizanju zadatog pritiska, prinudni tok odmah prestaje, a zatim ima spontani silazni karakter. Nakon isteka vremena forsiranog udisanja otvara se ekspiratorni ventil i dolazi do pasivnog izdisaja (segmenti C-D i D"-E1, sl. 4.19, a i b) do nivoa postavljenog eksternog PEEP-a.

Doktor može odabrati bilo koji nivo inspiratornog pritiska na uređaju, koji će uređaj strogo kontrolisati tokom čitavog postavljenog vremena udisaja. Stoga je stroga kontrola inspiratornog (vršnog) pritiska tokom obaveznog udisaja najistaknutija karakteristika PCV režima (42, 43).

Što je veći vršni inspiratorni protok postavljen, to će se brže postići radni inspiratorni pritisak Pinsp, odnosno, u modernoj terminologiji, brzina povećanja pritiska Pramp (drugi nazivi - vrijeme rasta, ubrzanje protoka) će biti veća. Pramp je vrijeme tokom kojeg se postiže 66% (u nekim respiratorima 95%) Pcontrol. Određuje se veličinom vršnog inspiratornog protoka (slika 4.20).

Brojni moderni ventilatori omogućavaju vam da direktno prilagodite vrijednost Pramp, dok se prilagođavate

Poglavlje 4. Obavezna ventilacija pluća 83

protok je automatski. Vrijednost Pgatr je najvažnija kod izvođenja kontrolirane potpomognute ili potpuno potpomognute ventilacije (vidi opis P-SIMV i PSV načina rada), koristi se za adekvatnu sinhronizaciju uređaja sa pacijentom.

Kao što se može videti sa slike 4.20, u PCV kontrolisanom režimu ventilacije, parametar Pgatr utiče na vreme održavanja podešenog pritiska i, shodno tome, na prosečan pritisak u disajnim putevima Pmean. Pri niskoj brzini porasta pritiska (Pgatr > 150 ms), Pteap se može smanjiti na takav nivo da će pretrpjeti oksigenacija. Pri visokoj brzini porasta pritiska (Pgatr 25 - 75 ms), Pteap će se značajno povećati; kod nekih pacijenata (posebno s visokim PEEP) to može negativno utjecati na hemodinamiku. Općenito, u PCV načinu rada, preporučuje se održavanje što veće brzine porasta tlaka tako da kriva tlaka na grafikonu bude bliža pravokutniku (pravokutni trapez) (b), a ne nježnom obliku trapeza ( a). S druge strane, treba izbjegavati brzo povećanje tlaka kod pacijenata s nekorigiranom hipovolemijom i upornom hipotenzijom.

Moderni ventilatori omogućavaju sinkroniziranu (potpomognutu) ventilaciju sa kontroliranom

podesivi pritisak. Ako je pacijent sačuvao pokušaje spontanog disanja i okidač je optimalno konfigurisan, specificirani PCV parametri (Pcontrol, Pramp, Ti) će biti sinhronizovani sa svakim pokušajem udisanja (slika 4.21, a), dok ukupna brzina disanja može biti veća od set . Ako su takvi pokušaji rijetki, vrlo slabi ili zaustavljeni, broj PCV udisaja će odgovarati podešenoj frekvenciji prisilnih udisaja (slika 4.21, b).

Jedna jasna prednost PCV-a je sposobnost da se pruži strategija zaštite pluća i poboljša ventilacija u najugroženijim područjima. Stabilan pritisak se održava na predvidljivom nivou, barotrauma je znatno smanjena, a Ppeak se može održavati u sigurnim granicama. Vjeruje se da kombinacija stabilnog inspiratornog pritiska tokom cijelog vremena udisaja i silaznog uzorka inspiratornog toka pruža najviše optimalni uslovi za ujednačenu ventilaciju različitih zona pluća zahvaćenih u većoj ili manjoj mjeri (13, 43, 45, 116).

Na dvokomponentnom modelu pluća već je pokazano da su tokom volumetrijske ventilacije „zdrava“ područja pluća pretežno ventilirana i prenapuhana (74, 96, 123, 148). Vršni pritisak je nepredvidiv i mnogo je veći u "zdravim" područjima (P,) nego u

84 Dio II. Glavni savremeni režimi Ministarstva unutrašnjih poslova

pogođen (P2) (Sl. 4.22, a). Ako su ove zone jedna uz drugu, tada se zbog gradijenta pritiska pojavljuju takozvane sile „kidanja“ koje uzrokuju barotraumu plućnog tkiva. Pri visokom pritisku stvaraju se uslovi za oštećenje bronhiolarnog i alveolarnog epitela, stimuliše se oslobađanje medijatora upale, pokreću se i održavaju mehanizmi ALI (ARDS) i pogoršava se patološki proces u plućima. Kompresija kapilara uzrokuje poremećaj plućnog krvotoka u relativno „zdravim“ područjima pluća. Pritisak u zahvaćenim područjima (P2) ostaje relativno nizak, nedovoljan za otvaranje kolabiranih alveola, a patološka područja pluća ostaju kolabirana. Kao rezultat, atelektaza, poremećaj izmjene plinova i pogoršanje ranžiranja neoksigenirane krvi s desna na lijevo, progresija hipoksemije i hipoksične hipoksije.

Mnogo povoljnija situacija sa distribucijom ventilacije, prema savremenim konceptima, javlja se kod mehaničke ventilacije u PCV režimu (Sl. 4.22, b). Kao što je već napomenuto, strogo kontrolisan pritisak u disajnim putevima

Zajedno sa silažnim inspiratornim tokom, oni dovode do približnog izjednačavanja pritisaka u različitim zonama pluća - "zdravim" (P,) i "bolesnim" (P2), P, ~ P2. Zahvaćena područja alveola tokom cijelog vremena inspiracije doživljavaju snažan kontrolirani pritisak, što uzrokuje otvaranje i ventilaciju srušenih alveola (barem neke od njih). Ako je R, ~ R2, tada je gradijent pritiska između “bolesne” i “zdrave” zone relativno mali, sile “trganja”, ako ih ima, su male, a patološki mehanizmi ALI i/ili ARDS ne napreduju. Uključivanje većeg broja alveola u proces ventilacije, stabilnost otvaranja alveola u PCV modu, naravno, doprinosi:

poboljšanje komplijanse (rastezljivosti) plućnog tkiva (volumen se povećava pri istom pritisku);

smanjenje stepena ranžiranja neoksigenirane krvi;

poboljšana oksigenacija bez upotrebe visokih koncentracija kisika (Fi0 2 < 60 %).

Pored toga, sa PCV, pomoću kontrolisanog inspiratornog pritiska, gradijent između Pcontrol i PEEP može biti (i

treba održavati relativno malim, što je važno za smanjenje rizika od barotraume. Mala razlika između inspiratornog pritiska i PEEP doprinosi smanjenju transpulmonalnog pritiska i amplitude pokreta pluća, što stvara relativni „odmor zahvaćenom organu – plućima“ (13, 151). Mnogi autori primećuju poboljšanje oksigenacije tokom mehaničke ventilacije u PCV režimu kod pacijenata sa restriktivnom patologijom (ARDS, odnos Pa02/Fi02 se održava više od 200), smanjenje intrapulmonalnog ranžiranja uz održavanje relativno niskog vršnog pritiska i disajnog volumena ( 13, 20, 31, 34, 39, 43, 82, 123). Ovo ukazuje na značajno poboljšanje distribucije gasova u plućima sa ovim načinom ventilacije.

PCVM koncept "otvorenih pluća"

Pored strategije zaštite pluća od barotraume, PCV način rada omogućava najveću podršku konceptu "otvorenih pluća" (OL). Razvijena je suština OL koncepta

IN. Lachman et al. (121, 122), sastoji se

V da je potrebno postići otvaranje kolabiranih zahvaćenih područja pluća (alveola) i održavati ih u otvorenom stanju tokom svih faza disanja (udah i izdisaj), izbjegavajući kolaps. Nepotrebno je reći da držanje malih disajnih puteva i alveola otvorenim u svakom trenutku povećava volumen FRC, poboljšava razmjenu plinova i oksigenaciju bez upotrebe visokih koncentracija kisika. Na osnovu koncepta OL-a izgrađena je savremena taktika mehaničke ventilacije u ARDS-u (RDSV). Istovremeno, veoma je važno ne samo otvoriti bronhiole i alveole, već ih i održavati u tom stanju, sprečavajući ponovno opadanje. Izmjena kolapsa alveola (na izdisaju) s njihovim prisilnim

prisilno otvaranje pri udisanju je neprihvatljivo: to zahtijeva znatno veći inspiratorni pritisak (rizik od barotraume), a uz to se otežava proces inaktivacije i uklanjanja surfaktanta i povećavaju sile „kidanja“ između alveola.

Koncept OL-a zasniva se na dubokom razumijevanju fiziologije pluća i efekta različitih načina ventilacije na plućno tkivo. Kao što je poznato iz fiziologije i biofizike, veliku ulogu u održavanju alveola u ispravljenom stanju igra plućni surfaktant, fosfolipidna tvar koju proizvode pneumociti tipa II. Surfaktant smanjuje površinsku napetost alveolarnog zida, sprečavajući njihovo urušavanje tokom izdisaja. Takođe doprinosi ravnomernom širenju alveola različitih veličina tokom inspiracije.

Prema Laplasovom zakonu (Laplace),

gdje je P pritisak u alveolama, T je površinski napon alveola, R je radijus alveola.

Prema formuli, što je manja veličina alveola, to je veći pritisak potreban za njihovo širenje. Međutim, to se ne događa normalno: koncentracija surfaktanta je veća upravo u alveolama malog radijusa, površinski napon u njima u većoj mjeri opada i savitljivije su od alveola velikog radijusa. Kao rezultat toga, tokom udisaja pri istom pritisku, alveole različitih radijusa šire se u istoj mjeri.

U teškoj plućnoj patologiji (posebno restriktivnoj, nehomogenoj) dolazi do stvaranja i uništavanja surfaktanta, smanjuje se njegova koncentracija u zahvaćenim područjima pluća, povećava se površinska napetost alveola, a njihov radijus se smanjuje. Tokom izdisaja, značajan dio alveola kolabira i volumen FRC pluća

86 Dio II. Major modern Režimi MUP-a

značajno smanjuje. Kao što slijedi iz Laplaceovog zakona, širenje kolabiranih alveola (sa malim radijusom) zahtijeva znatno veći inspiratorni pritisak nego za otvorene alveole (sa velikim radijusom). Ventilacija sa kontrolom volumena ne doprinosi manje-više adekvatnom otvaranju kolapsiranih područja pluća, a glavni dio forsiranog volumena odlazi u „zdravi“ dio pluća, uzrokujući njihovo preopterećenje i pojavu „trganja“ sile između kolabiranih i otečenih acinusa, barotraume, surfaktanta „ispiranja“ itd. Shodno tome, ventilacija kontrolisana pritiskom je fiziološki opravdana za ispravljanje patoloških zona pluća, obezbeđujući teoretski i praktično ravnomerniju distribuciju gasa uz zadržavanje i balansiranje pritiska u različitim oblastima pluća.

Po pravilu (ali ne uvijek opravdano!), ventilaciji u PCV modu se pribjegava nakon što je već neko vrijeme korištena volumenska ventilacija i već je došlo do progresije plućne patologije i pada oksigenacije. Na osnovu ovih zapažanja, autor preporučuje, s obzirom na vrijeme i odgovarajuću respiratornu opremu, primjenu PCV režima kod pacijenata s rizikom od teške

loy patologija plućašto ranije, bez čekanja na grube poremećaje plućne mehanike i oksigenacije.

Primjena koncepta "otvorenih pluća"

Kod teške restriktivne ozljede pluća, ukupna površina pluća uključena u izmjenu plinova je značajno smanjena. U osnovi, to je zbog kolapsa značajnog dijela alveola, koji ostaju u stanju mirovanja ne samo pri izdisanju, već i pri udisanju. Prema konceptu „otvorenih pluća“, u ovakvim slučajevima, glavni cilj mehaničke ventilacije je „otvoriti“ alveole i držati ih i male disajne puteve otvorenim tokom čitavog respiratornog ciklusa. U stvarnosti, to se može postići korištenjem PCV moda i/ili njegovih analoga (PSIMV, BIPAP).

Za početno otvaranje kolapsiranih područja pluća potrebno je postići određeni nivo pritiska „otvarajući alveole“. Ovo je nivo kontroliranog inspiratornog tlaka na kojem se savladava sila površinskog napona kolapsiranih alveola, one počinju ventilirati i sudjelovati u razmjeni plinova. Naravno, govorimo o onim alveolama koje su potencijalno mirne

Poglavlje 4. Obavezna ventilacija pluća 87

u stanju da se nosi sa. Potreban je odgovarajući nivo PEEP-a kako bi se spriječio kasniji alveolarni kolaps pri izdisaju.

Slika 4.23 pokazuje da inspiratorni volumen počinje da teče u restriktivne zone pluća tek nakon što se postigne dovoljan pritisak „alveolarnog otvaranja“ P0. Čim se alveole otvore, već je potreban niži inspiratorni pritisak (Pv) za njihovu naknadnu ventilaciju, što se mora uzeti u obzir pri postavljanju Pcontrol-a. Dakle, Pv je minimalni inspiratorni pritisak koji omogućava ventilaciju kolabiranih dijelova pluća nakon što su otvorena (pomoću Po). Kontrolisani pritisak ne sme biti ispod nivoa Pv, inače se zahvaćene (ali potencijalno ventilirane) alveole neće naduvati tokom udisaja. S tim u vezi, potrebno je dosta često mijenjati kontrolirani tlak kako bi se na kraju postigao njegov optimalni i najniži mogući nivo za dovoljnu ventilaciju.

U praksi, pri prelasku mehaničke ventilacije na PCV režim, omjer udaha i izdisaja se postavlja na 1:1,5 - 1:1 (Ti = 1,5-2,5 s), a zatim se odabiru potrebni inspiratorni tlak i PEEP. Koncentracija kiseonika Fi02 je postavljena na nivo

50-55% (ako je potrebno, da bi se ispravila postojeća teška hipoksija, u početku njen nivo može biti veći - do 60-70%).

Ako je pacijent prethodno ventilirao sa kontrolom zapremine, početni nivo Pcontrol u PCV režimu se postavlja jednak prethodnom pritisku pauze u udisaju (Pplat) (slika 4.24). Ako IVL odmah počne sa PCV-om, tada se početna Pcontrol postavlja na nivo od 18-20 cm vodenog stupca, početne vrijednosti PEEP-a su 6-7 cm vodenog stupca.

Kao što je već napomenuto, PCV je indikovana za pacijente sa ARF plućnog parenhima (bilateralna polisegmentalna pneumonija, ARDS, atelektaza, itd.), kada postoji značajno smanjenje komplianse plućnog tkiva (Cst< 35 мл/см вод.ст.) и нарушение оксигенации.

Nakon početka ventilacije u PCV režimu sa gore zadatim parametrima Pcontrol, PEEP i I:E, početne vrednosti Vle, pulsna oksimetrija (Sa02), krvni pritisak, otkucaji srca i gasovi u krvi (prvenstveno Pa02 i PaCO2 ) su zabilježeni. Ako patologija pluća još nije dovela do ozbiljnog poremećaja izmjene plinova, ovi pokazatelji mogu biti u granicama normale (Sa02 > 94%, Pa02 > 65 mm Hg). U takvoj situaciji bila bi greška vratiti se režimu s kojim se

Pritisak na kraju izdisaja(PEEP) kako se akumulirani volumen plina u alveolama povećava. Pošto u ovom slučaju ne postoje stvarni uslovi koji sprečavaju kretanje ekspiracione zapremine kroz respiratorni trakt (otvoreni sistem bez ventila, ekstremno mala zapremina hardvera mrtvi prostor), onda je logično pretpostaviti da je povećanje konačno ekspiracijski pritisak vrši povećanjem alveolarnog pritiska, koji se formira pri izdisaju prije sljedećeg udisaja.

Njegovo magnitude se odnosi samo na količinu plina preostalog u alveolama, što zauzvrat ovisi o usklađenosti pluća i aerodinamičkom otporu dišnih puteva, koji se naziva „vremenska konstanta pluća“ (proizvod popuštanja i otpora dišnih puteva). ) i utiče na punjenje i pražnjenje alveola. Stoga se, za razliku od PEEP-a (pozitivni krajnji ekspiratorni pritisak), pozitivni alveolarni pritisak, koji je „unutrašnji“, relativno nezavisan od spoljašnjih uslova, u literaturi naziva auto-PEEP.

Ovo teza nalazi svoju potvrdu u analizi dinamike ovih parametara na različitim frekvencijama VChS. Na slici su prikazani rezultati snimanja PEEP-a i auto-PEEP-a uz povećanje brzine ventilacije u uvjetima približno istog plimnog volumena i omjera I:E = 1:2.
As povećanje učestalosti ventilacije postoji stalan porast oba parametra (dijagram A). Štaviše, udio auto-PEEP u sastavu pritiska na kraju izdisaja je 60-65%.

Po količini auto-PEEP, pored učestalosti ventilacije, utiče i na trajanje faza respiratornog ciklusa I:E.
Nivo frekvencije automatskog PEEP-a direktno zavisi od učestalosti ventilacije i trajanja faze ekspiracije respiratornog ciklusa.

Gore navedeni podaci dozvoljavaju stanje da je kod VChS IVL, pritisak na kraju izdisaja (PEEP) usko povezan sa auto-PEEP i, kao i auto-PEEP, zavisi od trajanja izdisaja i zapremine mešavine gasova koja ostaje u alveolama nakon što se zaustavi. Ova okolnost nam omogućava da zaključimo da je kod VChS IVL osnova konačnog ekspiratornog pritiska alveolarni pritisak.
Ovaj zaključak potvrđeno rezultati korelacione analize međusobnog uticaja PEEP i auto-PEEP sa drugim parametrima respiratorne mehanike.

Auto-PEEP korelacije s drugim parametrima respiratorne mehanike bliže nego sa PEEP. Ovo je posebno vidljivo kada se porede koeficijent korelacije plimnog volumena (VT), što je još jedna potvrda ranije utvrđene prirode i pravilnosti pojave auto-PEEP.

Gore navedene činjenice dozvoljavaju odobriti da u odsustvu teške opstrukcije disajnih puteva, pritisak na kraju izdisaja određen modernim mlaznim respiratorima nije ništa drugo do alveolarni pritisak (auto-PEEP), ali se ne registruje na nivou alveola, već u proksimalnim delovima respiratornog kruga . Stoga se vrijednosti ovih pritisaka značajno razlikuju. Prema našim podacima, nivo auto-PEEP može premašiti PEEP vrijednost za jedan i po ili više puta.
dakle, prema nivou PEEP nemoguće je dobiti tačne informacije o stanju alveolarnog pritiska i stepenu hiperinflacije. Da biste to učinili, trebate imati informacije o automatskom PEEP-u.

DRŽAVA SANKT PETERBURG
PEDIJATRIJSKI MEDICINSKI UNIVERZITET
MANEVAR ZAPOŠLJAVANJA U
PEDIJATRIJSKA PRAKSA.
KADA I KAKO?
Aleksandrovich Yu.S.
Šef Odjela za anesteziologiju, reanimaciju i
hitna pedijatrija AF i DPO

KONCEPT "OTVORENIH PLUĆA" (OL).
Sastoji se od otvaranja (PIP) urušenih pogođenih područja
pluća (alveole) i njihovo držanje otvorenim (PEEP)
stanje tokom svih faza disanja (inspiracija i
izdisaj).
Važno je spriječiti kolaps
pluća (PEEP).
PREDNOSTI: poboljšana oksigenacija arterija
krvi, što je uzrokovano povećanjem frakcije
intrapulmonalni šant i smanjena plućna komplijansa
pomeranjem nagiba P/V krive na višu tačku
efikasnost i prevencija cikličnih
otvaranje/kolaps alveola sa svakim respiratornim ciklusom.
Lachmann B. Otvorite pluća i držite pluća otvorena. Intensive Care Med 1992; 18:319– 3 2 1

KONCEPT STRATEGIJE OTVORENIH PLUĆA

Manevar regrutacije - metoda respiratorne terapije,
sa ciljem povećanja broja alveola,
uključeni u ventilaciju (F.J.J. Halbertsma et al.,
2007)
Manevar alveolarne mobilizacije je respiratorna strategija.
podrška,
koji se sastoji
V
kratkoročno
inkrementalno povećanje srednjeg respiratornog pritiska
načine
3

MANEVAR ZAPOŠLJAVANJA

To je namjeran dinamički proces
privremeno povećanje transpulmonalnog
pritisak, čija je svrha otvaranje
nestabilno bez vazduha
(srušene) alveole.
(Ppl): Pl = Palv - Ppl.
Yu. V. Marchenkov, V. V. Moroz, V. V. Izmailov Patofiziologija regrutacije ventilacije i njena
uticaj na biomehaniku disanja (pregled literature). Anesteziologija i reanimacija № 3, 2012
str.34-41.

Donji dijelovi pluća su loši
ventilirati na kraju izdisanja
zbog pritiska
hidrostatski pritisak. IN
kraj inspiracije otvorene alveole
može biti preopterećen (A),
višak napona može
biti generisan na granici
između ventiliranih i
neventilirani prostori
pluća (B) i donje alveole
može se ponovo otvoriti i
blizu, što dovodi do
oštećenje tkiva (C).

Ventilator sa tri mehanizma
indukovana povreda pluća
(VILI):
a) prekomerno istezanje tkiva,
uzrokovano prevelikim volumenom i
pritisak,
b) alveolarni kolaps i
svaki put se ponovo otvara
inspiracija, sekundarna za
deaktivacija surfaktanata
tvari, što uzrokuje dinamiku
uzrokovana ozljeda tkiva
deformacija
c) Heterogena ventilacija, sa
koji su tamo izolovani
područja alveolarnog kolapsa
(plave strelice), krši
alveolarnu stabilnost
međuzavisnost.

RECRUITABILITY

Idealan model koji odražava efekte povećane propusnosti pod uvjetima
povećanje pritiska, uz koegzistenciju nehomogenih PODRUČJA
HIPERINFLACIJA, NORMALNA INFLACIJA, KOLAPS I PODRUČJA
KONSOLIDACIJA. Strelice pokazuju pritisak potreban za otvaranje ovih zona.
∞ predstavlja beskonačan pritisak, tj. ovo područje nikada ne može biti
otvorena uprkos porastu pozitivnog pritiska u DP.
Umbrello M, Formenti P, Bolgiaghi L, Chiumello D. Current Concepts of ARDS: A Narrative Review. Int J Mol Sci. decembar 2016
29;18(1).

RECRUITABILITY

Primjer CT pluća kod pacijenata sa visokim (gornji panel) ili niskim (donji panel)
potencijal za zapošljavanje. Strelice pokazuju morfološke promjene
uslovi pri niskom pritisku u DP (5 cm H2O), i visokom pritisku u DP (45 cm H2O)
Umbrello M, Formenti P, Bolgiaghi L, Chiumello D. Current Concepts of ARDS: A Narrative Review. int
J Mol Sci. 29. decembar 2016; 18(1).

RAZVOJ ATELEKTAZE ODMAH NAKON ANESTEZIJE

CT prsa prikazuje pacijentova pluća prije (lijevo) i poslije (desno) indukcije
anestezija. Na lijevoj strani, plućna polja su jasno vidljiva u stražnjem dijelu. Na desnoj strani možete vidjeti prisustvo
atelektaza u zadnjem delu pluća (okružena crvenim ovalom).
Hedenstierna G. Učinci anestezije na respiratornu funkciju. Baillière's
Clin Anaesthesiol. 1996;10(1):1-16.

NEGATIVNI EFEKTI OPĆE ANESTEZIJE NA RESPIRATORNU FUNKCIJU

RAZLOZI ZA RAZVOJ ATELEKTAZE:
(1) opuštanje mišića,
(2) povećanje (FiO2),
(3) potiskivanje daha.

Laplasov zakon (1806.)

Laplasov zakon objašnjava
povećanje PaO2:
P = 2T/r
gdje P označava pritisak (u ovom slučaju PaO2); T površinski napon; r, poluprečnik.
Kada se radijus alveole smanji u atelektazi, pritisak
potrebno za popunjavanje alveola se povećava. MRA
obezbeđuju visok pritisak potreban za ponavljanje
mobilizacija kolabiranih alveola.

SIGH REFLEX

Godine 1964, Bendixen et al.2 su otkrili da je to budno
muškarci i žene uzdahnu u prosjeku oko 9 do 10 puta na sat.
Refleks uzdaha je normalan homeostatski refleks.
Refleksni uticaji iritirajućih receptora (loc
u subepitelnom prostoru respiratornog trakta i
funkcionišu istovremeno kao mehano- i hemoreceptori). IN
U normalnim uslovima, iritantni receptori se pobuđuju kada
smanjenje plućne ventilacije, au ovom slučaju i volumena pluća
smanjuje se. U ovom slučaju, iritantan
receptori koji izazivaju prisilnu inspiraciju ("uzdah").
Uzdah minimizira alveolarno-arterijski (A-a)
gradijent napetosti kiseonika.
Dah oslobađa nove porcije surfaktanta
tvari i ravnomjerno ga raspoređuje na alveolaru
površine u distalnim disajnim putevima.
Bendixen H.H., Smith G.M., Mead J. Uzorak ventilacije kod mladih odraslih osoba. J Appl Physiol. 1964
mart;19:195-8.

SIGH REFLEX

Godine 1964. Bendixen i ostali su pretpostavili da
stalna ventilacija sa adekvatnom ali statičnom
plimnih volumena kod anesteziranih pacijenata
što dovodi do progresivne atelektaze i
shunt kada nema udisaja.
Pokazali su da je u prosjeku pritisak kisika
arterijska krv opada za 22%, a plućna usklađenost
za 15% u odsustvu disanja.
Nakon nekoliko minuta sporog, dubokog,
održivo disanje, pritisak kiseonika u
arterijska krv se povećala u prosjeku za 150 mm Hg.
Art., smanjenje šanta stvorenog statičkim TO.

"RO-5" je volumetrijski respirator,
predviđeno za izvođenje
produženi automatski vještački i
potpomognuta ventilacija tokom
anestezija ili reanimacija. Za razliku od RO-3,
uređaj RO-5 omogućava promjenu
odnos udaha i izdisaja
1:1.3; 1:2 i 1:3; podesiti parametre
disanje u širem opsegu; više
lako podesiti plimni volumen,
izvršite ručnu ventilaciju sa
koristeći otvorene, poluotvorene i
poluzatvoreni respiratorni sistemi. U njemu
postoji usis gasnog mlaza,
UREĐAJI ZA
AUTOMATSKA PERIODIKA
DISTRIBUCIJA PLUĆA, kao i za
potpomognuta ventilacija
pluća. RO-5 je upotpunjen anestetikom
blok tipa "Narkon-P".

Kome?

Opća anestezija
Hipoksemična ARF (ARDS)
Nakon sanacije cjevovoda velikog promjera

KLINIČKA STANJA POVEZANA SA ARDS KOD DJECE

Zimmerman JJ, Akhtar SR, Caldwell E, Rubenfeld GD. Incidencija i ishodi akutne ozljede pluća kod djece.
Pedijatrija. 2009;124(1):87-95.
Dahlem P, van Aalderen WM, Hamaker ME, Dijkgraaf MG, Bos AP. Incidencija i kratkoročni ishod akutnog
povreda pluća kod dece sa mehaničkom ventilacijom. Eur Respir J. 2003;22(6):980-5.

KADA? ANALIZA INDIKACIJA ZA ZAPOŠLJAVANJE (F.J.J. Halbertsma et al., 2007.)

Patološki
stanje
Pedijatrijski
ICU
Novorođenčad
ICU
neadekvatan
oksigenacija
88%
85%
Atelektaza
50%
43%
Visoke performanse
FiO2
25%
43%
države,
vodi do
smanjenje PEEP-a
(spuštanje pritiska
kontura, obnova LDP-a)
80%
46%
183.1 Tradicionalni načini ventilacije.
3.1.1 Nema podataka o uticaju režima ventilacije na ishode u
pacijenata sa PARDS-om.
3.2.1 Volumen plime
Uz bilo koju kontroliranu ventilaciju kod djece, koristite DO in
raspon fizioloških vrijednosti za dob/tjelesnu težinu
(tj. predviđeno 5-8 ml/kg tjelesne težine) ovisno o
patologija pluća i usklađenost respiratornog sistema.
3.2.2 Koristite DO za svakog konkretnog pacijenta u
zavisno od težine bolesti. DO 3-6 ml/kg
procijenjena tjelesna težina za pacijente s niskom komplijantom
respiratornog sistema i bliže fiziološkom opsegu (5-8 ml/kg idealne telesne težine) za pacijente sa
bolja usklađenost respiratornog sistema.
3.2.3 Ograničenje pritiska na platou
U nedostatku mogućnosti mjerenja
transpulmonalni pritisak, plato granica pritiska uključena
udisanje 28 cm H2O ili više visoki pritisci plato (29-32cm
H2O) kod pacijenata sa povećanom ukočenošću u grudima
(tj. smanjena usklađenost grudnog koša).
Konferencijska grupa za konsenzus pedijatrijske akutne ozljede pluća, 20153.3 PEEP/mobilizacijski manevri
alveole
3.3.1 Umjereno povećanje PEEP (10-15
vidi H2O). Titrirano pod kontrolom oksigenacije i hemodinamike
reakcije kod pacijenata sa teškim PARDS-om.
3.3.2 PEEP nivoi veći od 15 cm H2O mogu biti potrebni kada
teški PARDS, ali se mora obratiti pažnja
plato ograničenje pritiska!!!
3.3.3 Markeri isporuke kiseonika, respiratorna usklađenost
sistema, a hemodinamiku treba pažljivo pratiti tokom
povećanje PEEP-a.
3.3.4 Potrebno je provesti kliničke studije radi procjene
uticaj povišenog PEEP-a na ishod u pedijatrijskoj populaciji.
3.3.5 Pažljivo koristite manevre
mobilizacija alveola u pokušaju da se poboljša
oksigenacija u sporim koracima
povećanje i smanjenje PEEP. manevre
ne može se preporučiti produžavanje inspiracije
zbog nedostatka dostupnih podataka.
Grupa za konsenzus konsenzusa o pedijatrijskoj akutnoj ozljedi pluća, 2015

METODE ZAPOŠLJAVANJA

21

MAKSIMALNI PRITISCI U DIŠNIM PUTEVIMA NASTANAK TOKOM MANEVRA ZAPOŠLJAVANJA (F.J.J. Halbertsma et al., 2007.)

Parametar
Pedijatrijski
ICU
Novorođenčad
ICU
pozitivno
krajnji pritisak
izdisaj, cm H2O
28,3±7,5
9,2±1,1
pozitivno
inspiratorni pritisak,
cm H2O
46,7±12,1
35,8±4,9
22

Krivulje pritisak-volumen za zdrava pluća (lijevo) i ARDS (desno)

Kod ARDS-a, oštećenje pluća dovodi do smanjenja usklađenosti, FRC je smanjen, a kriva
"volumen-pritisak" je pomaknut udesno. Upotreba PEEP-a kod ARDS-a kada je smanjena
usklađenost pluća omogućava vam da zadržite krivulju pritisak-volumen povoljan položaj, tj. tako
tako da plimni volumen fluktuira između donje i gornje točke pregiba.

FIZIOLOŠKE OSNOVE MANEVRA ZAPOŠLJAVANJA

24

CT pluća dobijen iz traga krivulje u statičkim uslovima

Regrutacija počinje neposredno iznad donje tačke pregiba (LIP) na inspiratornoj krivulji i
nastavlja do maksimalnog pritiska čak i iznad gornje tačke pregiba (UIP).
Otpuštanje počinje kada se pritisak u DP-u smanji do maksimuma
zakrivljenosti (PMC) i nastavlja se kroz ostatak krivulje izdisaja.

Indeks
Karakteristično
Starost, g
4,8 (1-14)
Broj dječaka
11 (52%)
Primarni RDS
15 (71%)2
Aspiracija
upala pluća
2 (13%)
zarazna
upala pluća
11 (73%)
Utapanje
2 (13%)
Sekundarni RDS
6 (29%)
Sepsa
4 (66%)
Primjena AIC-a
2 (33%)
1 vertikalna šipka = 1 faza manevara,
trajanje je bilo 1 minut

1. Sedacija, analgezija i mioplegija
2. pozitivan pritisak inspiratorni (PIP) =
15 cm H2O od PEEP = konstanta
3. Početni nivo PEEP = 8 cmH2O
4. Korak po korak povećanje PEEP-a za 2 cm H2O
svake minute do dostizanja
maksimalni respiratorni pritisak
staze (PIP + PEEP) = 45 cm H2O ili
smanjenje indikatora usklađenosti
5. Postepeno, korak po korak smanjenje za 2 cm
H2O svake minute dok se ne postigne pritisak
kritična tačka zatvaranja alveola
6. Izbor optimalnog nivoa PEEP =
kritični pritisak zatvaranja
alveole + 2 cm H2O
7. Ponavljanje manevra
regrutovanje radi postizanja pritiska
otvaranje alveola (unutar 2 minute) sa
naknadna korekcija parametara IVL

a – razlike su statistički značajne (r<0,05) по сравнению с показателями до маневра б – различия статистически значимы (р<0,01) по сравнению с по

INDIKATORI DIŠNE PODRŠKE U
VRIJEME MANEVRA
Indeks
Prije
manevar
Poslije
manevar
Nakon 4 sata
nakon manevra
Nakon 12 sati
nakon manevra
Prosječni pritisak u
disajnih puteva, cm
H2 O
14
(11-17)
13
(10-19)
13
(11-17)
13
(11-15)
Maksimalni pritisak u
disajnih puteva, cm
H2O
31
(25-36)
29
(23-33)
26a
(21-30)
26a
(21-29)
Dynamic Compliance
pluća, ml/cm H2O
8
(3-12)
9
(2-11)
5
(2-14)
5
(3-14)
Brzina disanja,
broj/minuta
24
(20-29)
21
(18-28)
29b
(27-35)
29b
(25-33)
Koncentracija kiseonika
u respiratornoj smjesi, %
0,6
(0,45-0,65)
0.6a
(0,5-1,0)
0,5
(0,45-0,6)
0,5
(0,4-0,6)
A
b
<0,05) по сравнению с показателями до маневра
– razlike su statistički značajne (str<0,01) по сравнению с показателями до маневра

IO = (MAP x FiO2 x 100%)/PaO2

Alveolarni mobilizacijski manevar kod djece sa DOM/ARDS
poboljšava oksigenaciju i
pozitivan efekat na kurs gasa u
u roku od 12 sati nakon toga

Manevar regrutacije alveola u jedinici intenzivne njege mehaničke ventilacije kod djece Neves V.C., Koliski A., Giraldi D.J. Rev Bras Ter Intensiva. 2009; 21(4):453-460

1.
Sedacija, analgezija i
mioplegija
2. Pozitivan pritisak uključen
inspiratorno (PIP) = 15 cm H2O od PEEP
= konstanta
3. Početni nivo PEEP = 10
cm H2O
4. Korak po korak povećanje PEEP-a
5 cm H2O svake dvije minute
do maksimuma
pritisak u disajnim putevima
(PIP + PEEP) = 50 cm H2O
5. Postepeno, korak po korak
smanjiti za 5 cm H2O svaki
dva minuta do kraja
osnovna linija = 10 cmH2O

PRAĆENJE: otkucaja srca,
invazivni krvni pritisak, SaO2,
i mehanika disanja.
Kontinuirana infuzija
midazolam (1,5–5
mg/kg/min) i fentanil
(1–3 mg/kg/h) do
postići rezultat 17-26
bodova na skali
COMFORT.
20 minuta prije RM
preoksigenacija 100%
O2 5 minuta.
Vekuronijum (0,1 mg/kg).

MP protokol i PEEP titracija
Počnite sa 10 cm H2O PEEP, održavajući konstantan pritisak naduvavanja - 15
vidi H2O. MR se izvodi uzastopno sa povećanjem PEEP-a za 5 cm H2O
svake 2 minute dok se ne postigne PEEP od 25 cm H2O. PEEP titracija se zasniva na
procjena gasometrije i plućne mehanike.

Zaključci: RM je siguran i dobar
hemodinamski se podnose
stabilna djeca sa ARDS-om.
RM i postepeni odabir PEEP parametara
može poboljšati funkciju pluća u
pacijenti sa ARDS-om i teškom hipoksemijom.

Među 2.449 djece,
učestvujući u
analiza, 353 pacijenta (14%)
primio HFOV, od čega 210
(59%) - HFOV je počeo u
u roku od 24-48 sati nakon toga
intubacija. Rano
upotreba HFOV je bila
povezan sa više
trajanje IVL
(koeficijent rizika 0,75; 95%
CI, 0,64-0,89; p = 0,001), ali ne
sa mortalitetom (odnos
kvote 1,28; 95% CI, 0.921.79; P = 0,15), u poređenju sa
CMV/kasni HFOV.

Prije randomizacije sve
Djeca su bila na respiratoru sa
FiO2 -1, PEEP 12 cm H2O,
dobio infuziju
terapija za održavanje
visok CVP (raspon od 8
do 12 mm Hg čl.) i u osnovi
na inotropne i
vaspresorna podrška tokom
RM vrijeme na ventilaciji ili
HFOV. Sva djeca su bila
sedirani i
opušten.

Korišten je oscilator SensorMedics (3100A/B) (VIASyS, SAD).
Klip je zaustavljen dok je dijete udahnulo CPAP.
Počelo sa MAP (srednji pritisak u disajnim putevima) 30 cm
H2O (ili 35 cm H2O za djecu tjelesne težine > 35 kg), kontinuirano
zatezni pritisak je održavan 20 s (ili 30 s
za djecu sa TM > 35 kg).
Zatim je klip pokrenut i MAP je postepeno doveden
ciljni nivo (+ 5-8 cm H2O iznad prethodnog MAP-a na
konvekcijska ventilacija). Ostala podešavanja ventilatora
prilagođeno na osnovu kliničkog iskustva. Inicijal
parametri Δ P (amplituda oscilatornih oscilacija) su bili
podešen na 3 × MAP pod konvekcijskim mehaničkim
ventilaciju, a učestalost je bila podešena prema dobi.
FiO2 se postepeno smanjivao u koracima kako bi se održao SpO2
iznad 92%. RM je ponovljen ako je SpO2 bio ispod 95% pri 100% FiO2
Od 1. Gasovi iz arterijske krvi uzeti su 1 sat nakon manevra.

9 djece u grupi CV koristilo je respiratore
Servo I ili Bennett 840. RM protokol
u kombinaciji sa HFOV ili CV u svemu
ispitanih pacijenata (koristi se 15-20 cm
H2O PEEP, pritisak raspršivanja 20 cm H2O, ko
smanjenje PEEP-a nakon 2 min, titriranje korak po korak
da postignemo najbolju utakmicu
parametri. Zatim podesite PEEP na +2 cm
H2O iznad ovog nivoa i snizite PIP na
postići nivo do 6-8 ml/kg).
Osnovne kliničke karakteristike,
oksigenaciju, hemodinamske parametre i
klinički rezultati zabilježeni su tokom
procedure i 1, 4, 12, 24 i 48 sati nakon RM.

Bilo je značajno
povećanje PaO2/FiO2 (119,2 ± 41,1,
49,6 ± 30,6, P = 0,01 *) nakon 1 sata
RM sa HFOV u odnosu na CV.
Studija je pokazala
prednost HFOV-a
u poređenju sa CV-om u RM
kod djece sa teškom
ARDS. bitno
Utjecaj na
hemodinamski
parametri nisu
otkriveno. Ozbiljno
uočene komplikacije
nije imao.

KRITERIJI UKLJUČIVANJA:
Izvođenje radikalne operacije urođene srčane bolesti
Nema istorije operacije srca
LA SBP ≥ 25 mmHg utvrđeno ECHO-CG ili angiokardiografijom i
potvrđeno intraoperativno invazivno u LA nakon otvaranja perikarda i prije
obavljanje drugih hirurških zahvata

POČETNI PARAMETRI IVL
Ventilacija u režimu kontrole pritiska (Nikkei vent.)
DO 7-10 ml/kg
PEEP 5 cm H2O
Odnos udaha i izdisaja 1:2
RR prema kontroli PaCO2 u arterijskoj krvi sa
ciljna vrijednost 35-45 mmHg
Korišten je rutinski nadzor CO2 izdisaja
kateteri su postavljeni u femoralnu arteriju i
unutrašnja jugularna vena

Jedna od faza operacije uključuje kompletnu
odvajanje pacijenta od ventilatora i
smanjenje pritiska u krugu
Nakon završetka manipulacije sa srcem, plućima
bavio se sa tri do pet ručnih udisaja sa
vršni pritisak od 40 cm H2O
Mehanička ventilacija je nastavljena od
početni parametri prije nanošenja kože
šavova, hemodinamika stabilizovana
milrinon i norepinefrin,
uključeno u standardni operativni protokol, nakon
zašto je korišćen manevar regrutovanja

TEHNIKA MANEVRA
MR je obavljen u 3 faze, svaka
traje 30 sekundi:
U fazi 1 PIP do 30 H2O i PEEP do
10 cm H2O
Faza 2 samo PEEP do 35 cm
H2O
U fazi 3, PEEP je smanjen na 15 cm
H2O
Intervali između faza su bili
1 minuta za stabilizaciju
parametri ventilacije

Značajan PA SBP uočen je u
vrijeme faza 2 i 3 MR, ali nakon
primećen je završetak manevra
smanjiti na početne vrijednosti.
Kršenja nisu uočena
disanja ili hemodinamike, nije bilo
krize povećanja pritiska u LA
Netaknut pleural
karijes je bio kod 5 pacijenata (50%),
Rg-podaci sa intenzivne nege, kod svih pacijenata
pluća su bila proširena i imala
homogena struktura, bez podataka za
pneumotoraks ili atelektaza.
IVL je trajao u prosjeku 23 sata
(od 5 do 192 sata)

SI- produženo naduvavanje CPAP 40 cm H2O 40 sec + PEEP selekcija,
SRS - stepenasta strategija zapošljavanja - pritisak 15 cm H2O veći
PEEP. Pažnju treba obratiti na PaCO2.

51 novorođenče
1.
2.
3.
4.
1.
2.
3.
4.
gestacijska dob 28-32 sedmice
težine preko 1000 g
RDS
tradicionalna ventilacija od rođenja
Kriteriji isključenja:
predviđeno trajanje IVL manje od
24 sata;
ENMT;
trajanje bolesti je više od 72 sata;
VPR, SUV, PP CNS.
50

KARAKTERISTIKE PACIJENATA

I grupa
Reljef arterije
hipoksemija uz upotrebu
manevar regrutacije
alveole
II grupa
Reljef arterije
hipoksemija bez upotrebe
manevar regrutacije
alveole
n=24
Dečaci 15
Djevojčice 9
tjelesna težina 1343 g (1060-1540)
Apgar 1 = 4,8 (4,0-6,0)
Apgar 5 = 5,7 (5,0-6,0)
n=27
Dečaci 16
Djevojčice 11
tjelesna težina 1801 g (1500-2080)
Apgar 1 = 5,4 (5,0-7,0)
Apgar 5 = 5,9 (5,0-7,0)
91,6%(22) - endotrahealno
davanje surfaktanta
("Curosurf", 200 mg/kg).
81,5%(22) - endotrahealno
davanje surfaktanta
("Curosurf", 200 mg/kg).
66,7%(16) - prenatalni
profilaksa (dekson, 24 mg)
66,7%(18) - prenatalni
profilaksa (dekson, 24 mg)
51

RESPIRATORNA PODRŠKA

Parametar
I grupa
II grupa
Frakcija kiseonika u respiratornoj smeši, %
48,6 (45-50)
45 (40-55)
Pozitivan inspiratorni pritisak, cm H2O
17,4 (16-18)
18 (17-18)
5,0 (4-5)
4,0 (3,0-4,0)
37 (34-40)
36 (30-40)
0,3 (0,28-0,31)
0,32 (0,3-0,34)
12 (11-12)
11 (9-13)
Pozitivan pritisak na kraju izdisaja, cm
H2O
Brzina disanja, broj/min
Vrijeme udisanja, s
Srednji pritisak u disajnim putevima, cm H2O
"Babylog 8000+" (Draeger, Njemačka),
"Servo I" (Maquet, Švedska),
Hamilton-G5 (Hamilton Medical, Švicarska)
52

METODOLOGIJA

Postavljanje PEEP-a na donju tačku
infleksija krivulje pritisak-zapremina
Volume
Pojačavanje slike u slici radi normalizacije
oblici krive pritisak-zapremina
Povećajte PEEP na LIP+2 cm H2O
Smanjenje PIP-a korak po korak
Postizanje početnih indikatora PJI
Pritisak
Korak po korak smanjenje PEEP-a
53

INDIKATORI RESPIRATORNE PODRŠKE I BIOMEHANIKE U RAZLIČITIM FAZAMA MANEVRA

indikator
I
FiO2
%
PaO2
mmHg.
PIP, cm H2O
PEEP, cm H2O
Sdyn, ml/cm2
DeltaP
(PIP-PEEP)
PRE nego što izdahnete
ml/kg
I stage
II faza
Faza III
IV stadijum
Faza V
VI faza
47,8
(40-50)
47,8
(40-50)
47,8
(40-50)
36,4
(30,5-41,7)
58,8
(42,7-74,3)
97,8
(55,7-138,5)
68,2
(50,9-85,5)
58,5
(39,2-77,8)
53,5
(44,1-62,9)
16,9
(16-18)
16,8
(16-18)
24,7*
(22,5-26,9)
16,9
(16-18)
16,9
(16-18)
16,9
(16-18)
4,7
(4-5)
6,7
(6,2-7,3)
6,7
(6,2-7,3)
8,7
(8,2-9,3)
6,7
(6,2-7,3)
6,7
(6,2-7,3)
0,48
(0,37-0,61)
0,48
(0,37-0,61)
0,89
(0,8-0,96)
1,45*
(1,08-1,8)
1,63
(1,36-2,5)
1,54*
(1,14-1,94)
12,2
(11-13)
12,2
(11-13)
18*
(17-19)
10,2
(9,0-12)
10,2
(9,0-12)
25,8*
(21-30)
5,1
(3,2-5,5)
6,5*
(4,6-7,6)
Vrijeme udisanja, s
0,3
0,3
0,3
0,3
0,3
0,3
f, broj/minuta
37
(35-40)
37
(35-40)
37
(35-40)
37
(35-40)
37
(35-40)
37
(35-40)
KARTA, cm H2O
12,1
(11-13)
12,1
(11-13)
13,1
(12,7-13,6)
13,1
(12,7-13,6)
8,7
(8-9,5)
8,7*
(8-9,5)

KOMPLIKACIJE

HIPOTONIJA (12%). Dva mehanizma nestabilnosti
hemodinamika: prvo, povećanje pritiska u
disajnih puteva dovodi do smanjenja
venski povratak i predopterećenje desnog
ventrikula. Drugo, povećanje alveolara
pritisak, zauzvrat izaziva povećanje
plućni vaskularni otpor i
postopterećenje desne komore.
DESATURACIJA (9%)
BAROTRAUMA (1%).
Fan E, Wilcox ME, Brower RG, Stewart TE, Mehta S, Lapinsky SE, et al. Manevri regrutacije za akutne
povreda pluća: sistematski pregled. Am J Respir Crit Care Med. 2008;178(11):1156-63.

GLAVNE KONTRAINDIKACIJE

hemodinamska nestabilnost (hipotenzija),
uzbuđenje,
hronična opstruktivna bolest pluća,
jednostrane plućne bolesti,
prethodna pneumektomija,
bronhopleuralne fistule,
Hemoptiza (krv u sputumu)
nedreniran pneumotoraks
intrakranijalna hipertenzija
i kontinuiranu mehaničku ventilaciju
Borges JB, Okamoto VN, Matos GF, Caramez MP, Arantes PR, Barros F, et al. Reverzibilnost pluća
kolaps i hipoksemija u ranom akutnom respiratornom distres sindromu. Am J Respir Crit Care Med.
2006;174(3):268-78.
Gaudencio AMAS, Barbas CSV, Troster EJ, Carvalho. Recrutamento pulmonar. U: Carvalho WB,
Hirschheimer MR, Proenza Filho JO, Freddi NA, Troster EJ, urednici. Ventilazgo plućna mecvnica
em neonatologia e pediatria. 2a ed. Sgo Paulo: Ateneu; 2005. str. 33-40.

ZAKLJUČCI

Manevrisanje je najefikasnije kada
rane faze ARDS-a.
Duže vrijeme stabilizacije alveola
postiže ako se kontroliše
Primjenjuje se pritisak i titracija na niže
PEEP.
Nema dokaza o efikasnosti od upotrebe
RM za poboljšanje prognoze kod ARDS-a i kod pacijenata
sa teškom hipoksemijom. Obavezno
individualni pristup svakom djetetu.