Alveolarni pritisak (auto-PEEP) sa VChS IVL. Pritisak na kraju izdisaja (PEEP) tokom visokofrekventne ventilacije (HFS IVL). Alveolarni pritisak (auto-PEEP) sa VHF ventilacijom Poboljšana eliminacija ugljen-dioksida tokom mehaničke ventilacije

Šta je PEEP (pozitivni krajnji ekspiratorni pritisak) i čemu služi?

PEEP (PEEP - pozitivan pritisak the end of expiration) izmišljen je za borbu protiv ECDP-a (ekspiratorno zatvaranje disajnih puteva) na engleskom Air trapping (doslovno - vazdušna zamka).

Kod pacijenata sa KOPB (hronična opstruktivna plućna bolest, ili COPD – hronična opstruktivna plućna bolest), lumen bronha se smanjuje zbog oticanja sluzokože.

Prilikom izdisaja, mišićni napor respiratornih mišića prenosi se kroz plućno tkivo na vanjski zid bronha, dodatno smanjujući njegov lumen. Dio bronhiola koji nemaju okvir od hrskavičnih poluprstena potpuno je stegnut. Vazduh se ne izdiše, već je zaključan u plućima kao zamka (pojavljuje se zarobljavanje vazduha). Posljedice - kršenje razmjene plinova i prekomjerno rastezanje (hiperinflacija) alveola.

Primijećeno je da indijski jogiji i dr

respiratorna gimnastika u liječenju pacijenata sa bronhijalna astmaŠiroko se prakticira polagani izdisaj s otporom (na primjer, s vokalizacijom, kada pacijent pjeva "i-i-i-i" ili "u-u-u-u" na izdisaju, ili izdiše kroz cijev umočenu u vodu). Tako se stvara pritisak unutar bronhiola, podržavajući

njihovu propusnost. U modernim ventilatorima, PEEP se stvara pomoću podesivog ili čak kontroliranog ventila za izdisanje.

Kasnije se ispostavilo da PEEP može imati još jednu aplikaciju:

Regrutacija (mobilizacija kolabiranih alveola).

Kod ARDS-a (akutni respiratorni distres sindrom, ARDS - akutni respiratorni distres sindrom) dio alveola je u "ljepljivom" stanju i ne učestvuje u razmjeni plinova. Ova adhezija je posljedica kršenja svojstava plućnog surfaktanta i patološke eksudacije u lumen alveola. Regrutacija je manevar kontrole ventilatora u kojem se zbog ispravan izbor inspiratorni pritisak, trajanje inspiracije i povećanje PEEP-a imaju tendenciju da olabave zgrušane alveole. Nakon završetka manevre regrutacije (manevar mobilizacije alveola) za održavanje alveola u ispravljenom stanju, ventilacija se nastavlja korištenjem PEEP.

AutoPEEP Intrinzični PEEP se javlja kada postavke ventilatora (brzina disanja, volumen udisaja i trajanje) ne odgovaraju mogućnostima pacijenta. U tom slučaju, pacijent prije početka novog udisaja nema vremena da izdahne sav zrak prethodnog udisaja. Shodno tome, pritisak na kraju izdisaja (pritisak na kraju izdisaja) je mnogo pozitivniji nego što bismo želeli. Kada je formiran koncept AutoPEEP (Auto PEEP, Intrinsic PEEP ili iPEEP), složili su se da pojam PEEP shvate kao pritisak koji ventilator stvara na kraju izdisaja, a uveden je termin Total PEEP koji označava ukupni PEEP.

Ukupni PEEP=AutoPEEP+PEEP

AutoPEEP se u engleskoj literaturi može nazvati: Inadvertent PEEP - nenamjerni PEEP,

Intrinzični PEEP - unutrašnji PEEP,

Inherent PEEP - prirodni PEEP,

Endogeni PEEP - endogeni PEEP,

Okultni PEEP - skriveni PEEP,

Dynamic PEEP - dinamički PEEP.

Na modernim ventilatorima postoji poseban test ili program za određivanje AutoPEEP vrijednosti. PEEP (PEEP) se mjeri u centimetrima vode (cm H2O) i u milibarima (mbar ili mbar). 1 milibar = 0,9806379 cm vode.

Trenutno postoji veliki broj respiratornu terapiju i PEEP uređaje koji nisu ventilatori (na primjer: maska ​​za disanje sa opružnim ventilom).

PEEP je opcija koja je ugrađena u različite režime ventilacije. CPAP konstantni pozitivni pritisak u disajnim putevima (konstantni pozitivni pritisak u disajnim putevima). U ovoj opciji, konstantu treba shvatiti kao fizički ili matematički termin: "uvijek isto". Kada je ova opcija omogućena, pametni PPV ventilator, majstorski se „igrajući“ ventilima za udisanje i izdisaj, održavaće konstantan jednak pritisak u respiratornom krugu. Kontrolna logika CPAP opcije radi prema signalima sa senzora pritiska. Ako pacijent udahne, inspiratorni ventil se otvara onoliko koliko je potrebno da se pritisak održi na željenom nivou. Prilikom izdisaja, kao odgovor na kontrolnu komandu, ventil za izdah se lagano otvara kako bi se oslobodio višak zraka iz kruga za disanje.


Slika A prikazuje idealan CPAP grafikon pritiska. U stvarnoj kliničkoj situaciji, ventilator nema vremena da trenutno reaguje na pacijentov udah i izdisaj - Slika B.

Imajte na umu da postoji blagi pad pritiska tokom udisaja i povećanje tokom izdisaja.

U slučaju da je bilo koji način ventilacije dopunjen opcijom CPAP, ispravnije je nazvati ga osnovnim pritiskom, jer tijekom hardverskog daha tlak (pritisak) više nije konstantan.

Osnovni pritisak ili jednostavno Osnovna linija na kontrolnoj tabli ventilatora se tradicionalno naziva PEEP/CPAP i predstavlja postavljeni nivo pritiska u krugu za disanje koji će uređaj održavati u intervalima između udisaja. Koncept osnovnog pritiska, prema savremenim konceptima, najadekvatnije definiše ovu opciju ventilatora, ali je važno znati da je princip kontrole za PEEP, CPAP i Baseline isti. Na grafu pritiska, ovo je isti segment na x-osi i, u stvari, PEEP, CPAP i Baseline možemo smatrati sinonimima. Ako je PEEP=0, to je ZEEP (pritisak na kraju izdisaja na nuli), a osnovna linija odgovara atmosferskom pritisku.

DRŽAVA SANKT PETERBURG
PEDIJATRIJSKI MEDICINSKI UNIVERZITET
MANEVAR ZAPOŠLJAVANJA U
PEDIJATRIJSKA PRAKSA.
KADA I KAKO?
Aleksandrovich Yu.S.
Šef Odjela za anesteziologiju, reanimaciju i
hitna pedijatrija AF i DPO

KONCEPT "OTVORENIH PLUĆA" (OL).
Sastoji se od otvaranja (PIP) urušenih pogođenih područja
pluća (alveole) i njihovo držanje otvorenim (PEEP)
stanje tokom svih faza disanja (inspiracija i
izdisaj).
Važno je spriječiti kolaps
pluća (PEEP).
PREDNOSTI: poboljšana oksigenacija arterija
krvi, što je uzrokovano povećanjem frakcije
intrapulmonalni šant i smanjena plućna komplijansa
pomeranjem nagiba P/V krive na višu tačku
efikasnost i prevencija cikličnih
otvaranje/kolaps alveola sa svakim respiratornim ciklusom.
Lachmann B. Otvorite pluća i držite pluća otvorena. Intensive Care Med 1992; 18:319– 3 2 1

KONCEPT STRATEGIJE OTVORENIH PLUĆA

Manevar regrutacije - metoda respiratorne terapije,
sa ciljem povećanja broja alveola,
uključeni u ventilaciju (F.J.J. Halbertsma et al.,
2007)
Manevar alveolarne mobilizacije je respiratorna strategija.
podrška,
koji se sastoji
in
kratkoročno
inkrementalno povećanje srednjeg respiratornog pritiska
načine
3

MANEVAR ZAPOŠLJAVANJA

To je namjeran dinamički proces
privremeno povećanje transpulmonalnog
pritisak, čija je svrha otvaranje
nestabilno bez vazduha
(srušene) alveole.
(Ppl): Pl = Palv - Ppl.
Yu. V. Marchenkov, V. V. Moroz, V. V. Izmailov Patofiziologija regrutacije ventilacije i njena
uticaj na biomehaniku disanja (pregled literature). Anesteziologija i reanimacija № 3, 2012
str.34-41.

Donji dijelovi pluća su loši
ventilirati na kraju izdisanja
zbog pritiska
hidrostatički pritisak. AT
kraj inspiracije otvorene alveole
može biti preopterećen (A),
višak napona može
biti generisan na granici
između ventiliranih i
neventilirani prostori
pluća (B) i donje alveole
može se ponovo otvoriti i
blizu, što dovodi do
oštećenje tkiva (C).

Ventilator sa tri mehanizma
indukovana povreda pluća
(VILI):
a) prekomerno istezanje tkiva,
uzrokovano prevelikim volumenom i
pritisak,
b) alveolarni kolaps i
svaki put se ponovo otvara
inspiracija, sekundarna za
deaktivacija surfaktanata
tvari, što uzrokuje dinamiku
uzrokovana ozljeda tkiva
deformacija
c) Heterogena ventilacija, sa
koji su tamo izolovani
područja alveolarnog kolapsa
(plave strelice), krši
alveolarnu stabilnost
međuzavisnost.

RECRUITABILITY

Idealan model koji odražava efekte povećane propusnosti pod uvjetima
povećanje pritiska, uz koegzistenciju nehomogenih PODRUČJA
HIPERINFLACIJA, NORMALNA INFLACIJA, KOLAPS I PODRUČJA
KONSOLIDACIJA. Strelice pokazuju pritisak potreban za otvaranje ovih zona.
∞ predstavlja beskonačan pritisak, tj. ovo područje nikada ne može biti
otvorena uprkos porastu pozitivnog pritiska u DP.
Umbrello M, Formenti P, Bolgiaghi L, Chiumello D. Current Concepts of ARDS: A Narrative Review. Int J Mol Sci. decembar 2016
29;18(1).

RECRUITABILITY

Primjer CT pluća kod pacijenata sa visokim (gornji panel) ili niskim (donji panel)
potencijal za zapošljavanje. Strelice pokazuju morfološke promjene
uslovi pri niskom pritisku u DP (5 cm H2O), i visokom pritisku u DP (45 cm H2O)
Umbrello M, Formenti P, Bolgiaghi L, Chiumello D. Current Concepts of ARDS: A Narrative Review. int
J Mol Sci. 29. decembar 2016; 18(1).

RAZVOJ ATELEKTAZE ODMAH NAKON ANESTEZIJE

CT prsa prikazuje pacijentova pluća prije (lijevo) i poslije (desno) indukcije
anestezija. Na lijevoj strani, plućna polja su jasno vidljiva u stražnjem dijelu. Na desnoj strani možete vidjeti prisustvo
atelektaza u zadnjem delu pluća (okružena crvenim ovalom).
Hedenstierna G. Učinci anestezije na respiratornu funkciju. Baillière's
Clin Anaesthesiol. 1996;10(1):1-16.

NEGATIVNI EFEKTI OPĆE ANESTEZIJE NA RESPIRATORNU FUNKCIJU

RAZLOZI ZA RAZVOJ ATELEKTAZE:
(1) opuštanje mišića,
(2) povećanje (FiO2),
(3) potiskivanje daha.

Laplasov zakon (1806.)

Laplasov zakon objašnjava
povećanje PaO2:
P = 2T/r
gdje P označava pritisak (u ovom slučaju PaO2); T površinski napon; r, poluprečnik.
Kada se radijus alveole smanji u atelektazi, pritisak
potrebno za popunjavanje alveola se povećava. MRA
obezbediti visok pritisak potreban za ponavljanje
mobilizacija kolabiranih alveola.

SIGH REFLEX

Godine 1964, Bendixen et al.2 su otkrili da je to budno
muškarci i žene uzdahnu u prosjeku oko 9 do 10 puta na sat.
Refleks uzdaha je normalan homeostatski refleks.
Refleksni uticaji iritirajućih receptora (loc
u subepitelnom prostoru respiratornog trakta i
funkcionišu istovremeno kao mehano- i hemoreceptori). AT
U normalnim uslovima, iritantni receptori se pobuđuju kada
smanjenje plućne ventilacije, au ovom slučaju i volumena pluća
smanjuje se. U ovom slučaju, iritantan
receptori koji izazivaju prisilnu inspiraciju ("uzdah").
Uzdah minimizira alveolarno-arterijski (A-a)
gradijent napetosti kiseonika.
Dah oslobađa nove porcije surfaktanta
tvari i ravnomjerno ga raspoređuje na alveolaru
površine u distalnim disajnim putevima.
Bendixen H.H., Smith G.M., Mead J. Uzorak ventilacije kod mladih odraslih osoba. J Appl Physiol. 1964
mart;19:195-8.

SIGH REFLEX

Godine 1964. Bendixen i ostali su pretpostavili da
stalna ventilacija sa adekvatnom ali statičnom
plimnih volumena kod anesteziranih pacijenata
što dovodi do progresivne atelektaze i
shunt kada nema udisaja.
Pokazali su da je u prosjeku pritisak kisika
arterijske krvi pada za 22%, a plućna usklađenost
za 15% u odsustvu disanja.
Nakon nekoliko minuta sporog, dubokog,
održivo disanje, pritisak kiseonika u
arterijska krv se povećala u prosjeku za 150 mm Hg.
Art., smanjenje šanta stvorenog statičkim TO.

"RO-5" je volumetrijski respirator,
predviđeno za izvođenje
produženi automatski vještački i
potpomognuta ventilacija tokom
anestezija ili reanimacija. Za razliku od RO-3,
uređaj RO-5 omogućava promjenu
odnos udaha i izdisaja
1:1.3; 1:2 i 1:3; podesiti parametre
disanje u širem opsegu; više
lako podesiti plimni volumen,
izvršite ručnu ventilaciju sa
koristeći otvorene, poluotvorene i
poluzatvoreni respiratorni sistemi. U njemu
postoji usis gasnog mlaza,
UREĐAJI ZA
AUTOMATSKA PERIODIKA
DISTRIBUCIJA PLUĆA, kao i za
potpomognuta ventilacija
pluća. RO-5 je upotpunjen anestetikom
blok tipa "Narkon-P".

Kome?

Opća anestezija
Hipoksemična ARF (ARDS)
Nakon sanacije cjevovoda velikog promjera

KLINIČKA STANJA POVEZANA SA ARDS KOD DJECE

Zimmerman JJ, Akhtar SR, Caldwell E, Rubenfeld GD. Incidencija i ishodi akutne ozljede pluća kod djece.
Pedijatrija. 2009;124(1):87-95.
Dahlem P, van Aalderen WM, Hamaker ME, Dijkgraaf MG, Bos AP. Incidencija i kratkoročni ishod akutnog
povreda pluća kod dece sa mehaničkom ventilacijom. Eur Respir J. 2003;22(6):980-5.

KADA? ANALIZA INDIKACIJA ZA ZAPOŠLJAVANJE (F.J.J. Halbertsma et al., 2007.)

Patološki
stanje
Pedijatrijski
ICU
Novorođenčad
ICU
neadekvatan
oksigenacija
88%
85%
Atelektaza
50%
43%
Visoke performanse
FiO2
25%
43%
države,
vodi do
smanjenje PEEP-a
(spuštanje pritiska
kontura, obnova LDP-a)
80%
46%
183.1 Tradicionalni načini ventilacije.
3.1.1 Nema podataka o efektima režim ventilacije na ishode
pacijenata sa PARDS-om.
3.2.1 Volumen plime
Uz bilo koju kontroliranu ventilaciju kod djece, koristite DO in
raspon fizioloških vrijednosti za dob/tjelesnu težinu
(tj. predviđeno 5-8 ml/kg tjelesne težine) ovisno o
patologija pluća i usklađenost respiratornog sistema.
3.2.2 Koristite DO za svakog konkretnog pacijenta u
zavisno od težine bolesti. DO 3-6 ml/kg
procijenjena tjelesna težina za pacijente s niskom komplijantom
respiratornog sistema i bliže fiziološkom opsegu (5-8 ml/kg idealne telesne težine) za pacijente sa
bolja usklađenost respiratornog sistema.
3.2.3 Ograničenje pritiska na platou
U nedostatku mogućnosti mjerenja
transpulmonalni pritisak, plato granica pritiska uključena
udisanje 28 cm H2O ili više visoki pritisci plato (29-32cm
H2O) kod pacijenata sa povećanom ukočenošću u grudima
(tj. smanjena usklađenost grudnog koša).
Konferencijska grupa za konsenzus pedijatrijske akutne ozljede pluća, 20153.3 PEEP/mobilizacijski manevri
alveole
3.3.1 Umjereno povećanje PEEP (10-15
vidi H2O). Titrirano pod kontrolom oksigenacije i hemodinamike
reakcije kod pacijenata sa teškim PARDS-om.
3.3.2 PEEP nivoi veći od 15 cm H2O mogu biti potrebni kada
teški PARDS, ali se mora obratiti pažnja
plato ograničenje pritiska!!!
3.3.3 Markeri isporuke kiseonika, respiratorna usklađenost
sistema, a hemodinamiku treba pažljivo pratiti tokom
povećanje PEEP-a.
3.3.4 Mora se izvršiti klinička istraživanja za stopu
uticaj povišenog PEEP-a na ishod u pedijatrijskoj populaciji.
3.3.5 Pažljivo koristite manevre
mobilizacija alveola u pokušaju da se poboljša
oksigenacija u sporim koracima
povećanje i smanjenje PEEP. manevre
ne može se preporučiti produžavanje inspiracije
zbog nedostatka dostupnih podataka.
Grupa za konsenzus konsenzusa o pedijatrijskoj akutnoj ozljedi pluća, 2015

METODE ZAPOŠLJAVANJA

21

MAKSIMALNI PRITISCI U DIŠNIM PUTEVIMA NASTANAK TOKOM MANEVRA ZAPOŠLJAVANJA (F.J.J. Halbertsma et al., 2007.)

Parametar
Pedijatrijski
ICU
Novorođenčad
ICU
pozitivno
krajnji pritisak
izdisaj, cm H2O
28,3±7,5
9,2±1,1
pozitivno
inspiratorni pritisak,
cm H2O
46,7±12,1
35,8±4,9
22

Krivulje pritisak-volumen za zdrava pluća (lijevo) i ARDS (desno)

Kod ARDS-a, oštećenje pluća dovodi do smanjenja usklađenosti, FRC je smanjen, a kriva
"volumen-pritisak" je pomaknut udesno. Upotreba PEEP-a kod ARDS-a kada je smanjena
usklađenost pluća omogućava vam da držite krivulju pritisak-volumen u povoljnom položaju, tj. tako
tako da plimni volumen fluktuira između donje i gornje točke pregiba.

FIZIOLOŠKE OSNOVE MANEVRA ZAPOŠLJAVANJA

24

CT pluća dobijen iz traga krivulje u statičkim uslovima

Regrutacija počinje neposredno iznad donje tačke pregiba (LIP) na inspiratornoj krivulji i
nastavlja do maksimalnog pritiska čak i iznad gornje tačke pregiba (UIP).
Otpuštanje počinje kada se pritisak u DP-u smanji do maksimuma
zakrivljenosti (PMC) i nastavlja se kroz ostatak krivulje izdisaja.

Indeks
Karakteristično
Starost, g
4,8 (1-14)
Broj dječaka
11 (52%)
Primarni RDS
15 (71%)2
Aspiracija
upala pluća
2 (13%)
zarazna
upala pluća
11 (73%)
Utapanje
2 (13%)
Sekundarni RDS
6 (29%)
Sepsa
4 (66%)
Primjena AIC-a
2 (33%)
1 vertikalna šipka = 1 faza manevara,
trajanje je bilo 1 minut

1. Sedacija, analgezija i mioplegija
2. Pozitivan inspiracioni pritisak (PIP) =
15 cm H2O od PEEP = konstanta
3. Početni nivo PEEP = 8 cmH2O
4. Korak po korak povećanje PEEP-a za 2 cm H2O
svake minute do dostizanja
maksimalni respiratorni pritisak
staze (PIP + PEEP) = 45 cm H2O ili
smanjenje indikatora usklađenosti
5. Postepeno, korak po korak smanjenje za 2 cm
H2O svake minute dok se ne postigne pritisak
kritična tačka zatvaranja alveola
6. Izbor optimalnog nivoa PEEP =
kritični pritisak zatvaranja
alveole + 2 cm H2O
7. Ponavljanje manevra
regrutovanje radi postizanja pritiska
otvaranje alveola (unutar 2 minute) sa
naknadna korekcija parametara IVL

a – razlike su statistički značajne (r<0,05) по сравнению с показателями до маневра б – различия статистически значимы (р<0,01) по сравнению с по

INDIKATORI DIŠNE PODRŠKE U
VRIJEME MANEVRA
Indeks
Prije
manevar
Poslije
manevar
Nakon 4 sata
nakon manevra
Nakon 12 sati
nakon manevra
Prosječni pritisak u
disajnih puteva, cm
H2 O
14
(11-17)
13
(10-19)
13
(11-17)
13
(11-15)
Maksimalni pritisak u
disajnih puteva, cm
H2O
31
(25-36)
29
(23-33)
26a
(21-30)
26a
(21-29)
Dynamic Compliance
pluća, ml/cm H2O
8
(3-12)
9
(2-11)
5
(2-14)
5
(3-14)
Brzina disanja,
broj/minuta
24
(20-29)
21
(18-28)
29b
(27-35)
29b
(25-33)
Koncentracija kiseonika
u respiratornoj smjesi, %
0,6
(0,45-0,65)
0.6a
(0,5-1,0)
0,5
(0,45-0,6)
0,5
(0,4-0,6)
a
b
<0,05) по сравнению с показателями до маневра
– razlike su statistički značajne (str<0,01) по сравнению с показателями до маневра

IO = (MAP x FiO2 x 100%)/PaO2

Alveolarni mobilizacijski manevar kod djece sa DOM/ARDS
poboljšava oksigenaciju i
pozitivan efekat na kurs gasa u
u roku od 12 sati nakon toga

Manevar regrutacije alveola u jedinici intenzivne njege mehaničke ventilacije kod djece Neves V.C., Koliski A., Giraldi D.J. Rev Bras Ter Intensiva. 2009; 21(4):453-460

1.
Sedacija, analgezija i
mioplegija
2. Pozitivan pritisak uključen
inspiratorno (PIP) = 15 cm H2O od PEEP
= konstanta
3. Početni nivo PEEP = 10
cm H2O
4. Korak po korak povećanje PEEP-a
5 cm H2O svake dvije minute
do maksimuma
pritisak u disajnim putevima
(PIP + PEEP) = 50 cm H2O
5. Postepeno, korak po korak
smanjiti za 5 cm H2O svaki
dva minuta do kraja
osnovna linija = 10 cmH2O

PRAĆENJE: otkucaja srca,
invazivni krvni pritisak, SaO2,
i mehanika disanja.
Kontinuirana infuzija
midazolam (1,5–5
mg/kg/min) i fentanil
(1–3 mg/kg/h) do
postići rezultat 17-26
bodova na skali
UDOBNOST.
20 minuta prije RM
preoksigenacija 100%
O2 5 minuta.
Vekuronijum (0,1 mg/kg).

MP protokol i PEEP titracija
Počnite sa 10 cm H2O PEEP, održavajući konstantan pritisak naduvavanja - 15
vidi H2O. MR se izvodi uzastopno sa povećanjem PEEP-a za 5 cm H2O
svake 2 minute dok se ne postigne PEEP od 25 cm H2O. PEEP titracija se zasniva na
procjena gasometrije i plućne mehanike.

Zaključci: RM je siguran i dobar
hemodinamski se podnose
stabilna djeca sa ARDS-om.
RM i postepeni odabir PEEP parametara
može poboljšati funkciju pluća u
pacijenti sa ARDS-om i teškom hipoksemijom.

Među 2.449 djece,
učestvujući u
analiza, 353 pacijenta (14%)
primio HFOV, od čega 210
(59%) - HFOV je počeo
u roku od 24-48 sati nakon toga
intubacija. Rano
upotreba HFOV je bila
povezan sa više
trajanje IVL
(koeficijent rizika 0,75; 95%
CI, 0,64-0,89; p = 0,001), ali ne
sa mortalitetom (odnos
kvote 1,28; 95% CI, 0.921.79; P = 0,15), u poređenju sa
CMV/kasni HFOV.

Prije randomizacije sve
Djeca su bila na respiratoru sa
FiO2 -1, PEEP 12 cm H2O,
dobio infuziju
terapija za održavanje
visok CVP (raspon od 8
do 12 mm Hg čl.) i u osnovi
na inotropne i
vaspresorna podrška tokom
RM vrijeme na ventilaciji ili
HFOV. Sva djeca su bila
sedirani i
opušten.

Korišten je oscilator SensorMedics (3100A/B) (VIASyS, SAD).
Klip je zaustavljen dok je dijete udahnulo CPAP.
Počelo sa MAP (srednji pritisak u disajnim putevima) 30 cm
H2O (ili 35 cm H2O za djecu tjelesne težine > 35 kg), kontinuirano
zatezni pritisak je održavan 20 s (ili 30 s
za djecu sa TM > 35 kg).
Zatim je klip pokrenut i MAP je postepeno doveden
ciljni nivo (+ 5-8 cm H2O iznad prethodnog MAP-a na
konvekcijska ventilacija). Ostala podešavanja ventilatora
prilagođeno na osnovu kliničkog iskustva. Inicijal
parametri Δ P (amplituda oscilatornih oscilacija) su bili
podešen na 3 × MAP pod konvekcijskim mehaničkim
ventilaciju, a učestalost je bila podešena prema dobi.
FiO2 se postepeno smanjivao u koracima kako bi se održao SpO2
iznad 92%. RM je ponovljen ako je SpO2 bio ispod 95% pri 100% FiO2
Od 1. Gasovi iz arterijske krvi uzeti su 1 sat nakon manevra.

9 djece u grupi CV koristilo je respiratore
Servo I ili Bennett 840. RM protokol
u kombinaciji sa HFOV ili CV u svemu
ispitanih pacijenata (koristi se 15-20 cm
H2O PEEP, pritisak raspršivanja 20 cm H2O, ko
smanjenje PEEP-a nakon 2 min, titriranje korak po korak
da postignemo najbolju utakmicu
parametri. Zatim podesite PEEP na +2 cm
H2O iznad ovog nivoa i snizite PIP na
postići nivo do 6-8 ml/kg).
Osnovne kliničke karakteristike,
oksigenaciju, hemodinamske parametre i
klinički rezultati zabilježeni su tokom
procedure i 1, 4, 12, 24 i 48 sati nakon RM.

Bilo je značajno
povećanje PaO2/FiO2 (119,2 ± 41,1,
49,6 ± 30,6, P = 0,01 *) nakon 1 sata
RM sa HFOV u odnosu na CV.
Studija je pokazala
prednost HFOV-a
u poređenju sa CV-om u RM
kod djece sa teškom
ARDS. bitno
Utjecaj na
hemodinamski
parametri nisu
otkriveno. Ozbiljno
uočene komplikacije
nije imao.

KRITERIJI UKLJUČIVANJA:
Izvođenje radikalne operacije urođene srčane bolesti
Nema istorije operacije srca
LA SBP ≥ 25 mmHg utvrđeno ECHO-CG ili angiokardiografijom i
potvrđeno intraoperativno invazivno u LA nakon otvaranja perikarda i prije
obavljanje drugih hirurških zahvata

POČETNI PARAMETRI IVL
Ventilacija u režimu kontrole pritiska (Nikkei vent.)
DO 7-10 ml/kg
PEEP 5 cm H2O
Odnos udaha i izdisaja 1:2
RR prema kontroli PaCO2 u arterijskoj krvi sa
ciljna vrijednost 35-45 mmHg
Korišten je rutinski nadzor CO2 izdisaja
kateteri su postavljeni u femoralnu arteriju i
unutrašnja jugularna vena

Jedna od faza operacije uključuje kompletnu
odvajanje pacijenta od ventilatora i
smanjenje pritiska u krugu
Nakon završetka manipulacije sa srcem, plućima
bavio se sa tri do pet ručnih udisaja sa
vršni pritisak od 40 cm H2O
Mehanička ventilacija je nastavljena od
početni parametri prije nanošenja kože
šavova, hemodinamika stabilizovana
milrinon i norepinefrin,
uključeno u standardni operativni protokol, nakon
zašto je korišćen manevar regrutovanja

TEHNIKA MANEVRA
MR je obavljen u 3 faze, svaka
traje 30 sekundi:
U fazi 1 PIP do 30 H2O i PEEP do
10 cm H2O
Faza 2 samo PEEP do 35 cm
H2O
U fazi 3, PEEP je smanjen na 15 cm
H2O
Intervali između faza su bili
1 minuta za stabilizaciju
parametri ventilacije

Značajan PA SBP uočen je u
vrijeme faza 2 i 3 MR, ali nakon
primećen je završetak manevra
smanjiti na početne vrijednosti.
Kršenja nisu uočena
disanja ili hemodinamike, nije bilo
krize povećanja pritiska u LA
Netaknut pleural
karijes je bio kod 5 pacijenata (50%),
Rg-podaci sa intenzivne nege, kod svih pacijenata
pluća su bila proširena i imala
homogena struktura, bez podataka za
pneumotoraks ili atelektaza.
IVL je trajao u prosjeku 23 sata
(od 5 do 192 sata)

SI- produženo naduvavanje CPAP 40 cm H2O 40 sec + PEEP selekcija,
SRS - stepenasta strategija zapošljavanja - pritisak 15 cm H2O veći
PEEP. Pažnju treba obratiti na PaCO2.

51 novorođenče
1.
2.
3.
4.
1.
2.
3.
4.
gestacijska dob 28-32 sedmice
težine preko 1000 g
RDS
tradicionalna ventilacija od rođenja
Kriteriji isključenja:
predviđeno trajanje IVL manje od
24 sata;
ENMT;
trajanje bolesti je više od 72 sata;
VPR, SUV, PP CNS.
50

KARAKTERISTIKE PACIJENATA

I grupa
Reljef arterije
hipoksemija uz upotrebu
manevar regrutacije
alveole
II grupa
Reljef arterije
hipoksemija bez upotrebe
manevar regrutacije
alveole
n=24
Dečaci 15
Djevojčice 9
tjelesna težina 1343 g (1060-1540)
Apgar 1 = 4,8 (4,0-6,0)
Apgar 5 = 5,7 (5,0-6,0)
n=27
Dečaci 16
Djevojčice 11
tjelesna težina 1801 g (1500-2080)
Apgar 1 = 5,4 (5,0-7,0)
Apgar 5 = 5,9 (5,0-7,0)
91,6%(22) - endotrahealno
davanje surfaktanta
("Curosurf", 200 mg/kg).
81,5%(22) - endotrahealno
davanje surfaktanta
("Curosurf", 200 mg/kg).
66,7%(16) - prenatalni
profilaksa (dekson, 24 mg)
66,7%(18) - prenatalni
profilaksa (dekson, 24 mg)
51

RESPIRATORNA PODRŠKA

Parametar
I grupa
II grupa
Frakcija kiseonika u respiratornoj smeši, %
48,6 (45-50)
45 (40-55)
Pozitivan inspiratorni pritisak, cm H2O
17,4 (16-18)
18 (17-18)
5,0 (4-5)
4,0 (3,0-4,0)
37 (34-40)
36 (30-40)
0,3 (0,28-0,31)
0,32 (0,3-0,34)
12 (11-12)
11 (9-13)
Pozitivan pritisak na kraju izdisaja, cm
H2O
Brzina disanja, broj/min
Vrijeme udisanja, s
Srednji pritisak u disajnim putevima, cm H2O
"Babylog 8000+" (Draeger, Njemačka),
"Servo I" (Maquet, Švedska),
Hamilton-G5 (Hamilton Medical, Švicarska)
52

METODOLOGIJA

Postavljanje PEEP-a na donju tačku
infleksija krivulje pritisak-zapremina
Volume
Pojačavanje slike u slici radi normalizacije
oblici krive pritisak-zapremina
Povećajte PEEP na LIP+2 cm H2O
Smanjenje PIP-a korak po korak
Postizanje početnih indikatora PJI
Pritisak
Korak po korak smanjenje PEEP-a
53

INDIKATORI RESPIRATORNE PODRŠKE I BIOMEHANIKE U RAZLIČITIM FAZAMA MANEVRA

indikator
i
FiO2
%
PaO2
mmHg.
PIP, cm H2O
PEEP, cm H2O
Sdyn, ml/cm2
DeltaP
(PIP-PEEP)
PRE nego što izdahnete
ml/kg
I stage
II faza
Faza III
IV stadijum
Faza V
VI faza
47,8
(40-50)
47,8
(40-50)
47,8
(40-50)
36,4
(30,5-41,7)
58,8
(42,7-74,3)
97,8
(55,7-138,5)
68,2
(50,9-85,5)
58,5
(39,2-77,8)
53,5
(44,1-62,9)
16,9
(16-18)
16,8
(16-18)
24,7*
(22,5-26,9)
16,9
(16-18)
16,9
(16-18)
16,9
(16-18)
4,7
(4-5)
6,7
(6,2-7,3)
6,7
(6,2-7,3)
8,7
(8,2-9,3)
6,7
(6,2-7,3)
6,7
(6,2-7,3)
0,48
(0,37-0,61)
0,48
(0,37-0,61)
0,89
(0,8-0,96)
1,45*
(1,08-1,8)
1,63
(1,36-2,5)
1,54*
(1,14-1,94)
12,2
(11-13)
12,2
(11-13)
18*
(17-19)
10,2
(9,0-12)
10,2
(9,0-12)
25,8*
(21-30)
5,1
(3,2-5,5)
6,5*
(4,6-7,6)
Vrijeme udisanja, s
0,3
0,3
0,3
0,3
0,3
0,3
f, broj/minuta
37
(35-40)
37
(35-40)
37
(35-40)
37
(35-40)
37
(35-40)
37
(35-40)
KARTA, cm H2O
12,1
(11-13)
12,1
(11-13)
13,1
(12,7-13,6)
13,1
(12,7-13,6)
8,7
(8-9,5)
8,7*
(8-9,5)

KOMPLIKACIJE

HIPOTONIJA (12%). Dva mehanizma nestabilnosti
hemodinamika: prvo, povećanje pritiska u
disajnih puteva dovodi do smanjenja
venski povratak i predopterećenje desnog
ventrikula. Drugo, povećanje alveolara
pritisak, zauzvrat izaziva povećanje
plućni vaskularni otpor i
postopterećenje desne komore.
DESATURACIJA (9%)
BAROTRAUMA (1%).
Fan E, Wilcox ME, Brower RG, Stewart TE, Mehta S, Lapinsky SE, et al. Manevri regrutacije za akutne
povreda pluća: sistematski pregled. Am J Respir Crit Care Med. 2008;178(11):1156-63.

GLAVNE KONTRAINDIKACIJE

hemodinamska nestabilnost (hipotenzija),
uzbuđenje,
hronična opstruktivna bolest pluća,
jednostrane plućne bolesti,
prethodna pneumektomija,
bronhopleuralne fistule,
Hemoptiza (krv u sputumu)
nedreniran pneumotoraks
intrakranijalna hipertenzija
i kontinuiranu mehaničku ventilaciju
Borges JB, Okamoto VN, Matos GF, Caramez MP, Arantes PR, Barros F, et al. Reverzibilnost pluća
kolaps i hipoksemija u ranom akutnom respiratornom distres sindromu. Am J Respir Crit Care Med.
2006;174(3):268-78.
Gaudencio AMAS, Barbas CSV, Troster EJ, Carvalho. Recrutamento pulmonar. U: Carvalho WB,
Hirschheimer MR, Proenza Filho JO, Freddi NA, Troster EJ, urednici. Ventilazgo plućna mecvnica
em neonatologia e pediatria. 2a ed. Sgo Paulo: Ateneu; 2005. str. 33-40.

NALAZI

Manevrisanje je najefikasnije kada
rane faze ARDS-a.
Duže vrijeme stabilizacije alveola
postiže ako se kontroliše
Primjenjuje se pritisak i titracija na niže
PEEP.
Nema dokaza o efikasnosti od upotrebe
RM za poboljšanje prognoze kod ARDS-a i kod pacijenata
sa teškom hipoksemijom. Obavezno
individualni pristup svakom djetetu.


0

Jedan od glavnih zadataka jedinice intenzivne nege i intenzivne njege(ICU) treba pružiti adekvatnu respiratornu podršku. S tim u vezi, za specijaliste koji rade u ovoj oblasti medicine, posebno je važno da se pravilno snalaze u indikacijama i vrstama umjetne ventilacije pluća (ALV).

Indikacije za mehaničku ventilaciju

Glavna indikacija za umjetnu ventilaciju pluća (ALV) je pacijentova respiratorna insuficijencija. Ostale indikacije uključuju produženo buđenje pacijenta nakon anestezije, poremećenu svijest, nedostatak zaštitnih refleksa i umor respiratornih mišića. Glavni cilj umjetne ventilacije pluća (ALV) je poboljšati razmjenu plinova, smanjiti rad disanja i izbjeći komplikacije kada se pacijent probudi. Bez obzira na indikaciju za mehaničku ventilaciju (ALV), osnovna bolest mora biti potencijalno reverzibilna, inače odvikavanje od mehaničke ventilacije (ALV) nije moguće.

Respiratorna insuficijencija

Zatajenje disanja je najčešća indikacija za respiratornu podršku. Ovo stanje se javlja u situacijama kada postoji kršenje razmjene plinova, što dovodi do hipoksemije. može se javiti samostalno ili biti povezan sa hiperkapnijom. Uzroci respiratorne insuficijencije mogu biti različiti. Dakle, problem može nastati na nivou alveolokapilarne membrane (plućni edem), disajnih puteva (fraktura rebra) itd.

Uzroci respiratorne insuficijencije

Neadekvatna izmjena gasa

Uzroci neadekvatne izmjene plinova:

  • upala pluća,
  • plućni edem,
  • sindrom akutnog respiratornog distresa (ARDS).

Neadekvatno disanje

Uzroci neadekvatnog disanja:

  • povreda zida grudnog koša
    • fraktura rebara,
    • plutajući segment;
  • slabost respiratornih mišića
    • mijastenija gravis, poliomijelitis,
    • tetanus;
  • depresija centralnog nervnog sistema:
    • psihotropne droge,
    • dislokacija moždanog stabla.
Opstrukcija disajnih puteva

Uzroci opstrukcije disajnih puteva:

  • opstrukcija gornjih disajnih puteva:
    • sapi,
    • edem,
    • tumor;
  • opstrukcija donjeg respiratornog trakta (bronhospazam).

U nekim slučajevima teško je odrediti indikacije za umjetnu ventilaciju pluća (ALV). U ovoj situaciji treba uzeti u obzir kliničke okolnosti.

Glavne indikacije za mehaničku ventilaciju

Postoje sljedeće glavne indikacije za umjetnu ventilaciju pluća (ALV):

  • Brzina disanja (RR) >35 ili< 5 в мин;
  • Umor respiratornih mišića;
  • Hipoksija - opšta cijanoza, SaO2< 90% при дыхании кислородом или PaO 2 < 8 кПа (60 мм рт. ст.);
  • Hiperkapnija - PaCO 2 > 8 kPa (60 mm Hg);
  • Smanjen nivo svijesti;
  • Teška povreda grudnog koša;
  • Volumen plime (TO)< 5 мл/кг или жизненная емкость легких (ЖЕЛ) < 15 мл/кг.

Ostale indikacije za mehaničku ventilaciju (ALV)

U određenog broja pacijenata, umjetna ventilacija pluća (ALV) se izvodi kao komponenta intenzivne njege za stanja koja nisu povezana s respiratornom patologijom:

  • Kontrola intrakranijalnog pritiska s traumatskom ozljedom mozga;
  • Zaštita organa za disanje ();
  • Stanje nakon kardiopulmonalne reanimacije;
  • Period nakon dugih i opsežnih hirurških intervencija ili teške traume.

Vrste umjetne ventilacije pluća

Intermitentna ventilacija pozitivnim pritiskom (IPPV) je najčešći način mehaničke ventilacije (ALV). U ovom režimu, pluća se naduvavaju pozitivnim pritiskom koji stvara ventilator, a protok gasa se isporučuje kroz endotrahealnu ili traheostomsku cev. Trahealna intubacija se obično izvodi kroz usta. Uz produženu umjetnu ventilaciju pluća (ALV), pacijenti u nekim slučajevima bolje podnose nazotrahealnu intubaciju. Međutim, nazotrahealnu intubaciju je tehnički teže izvesti; osim toga, praćen je većim rizikom od krvarenja i infektivnih komplikacija (sinusitis).

Trahealna intubacija ne samo da omogućava IPPV, već i smanjuje količinu "mrtvog prostora"; osim toga, olakšava toalet respiratornog trakta. Međutim, ako je pacijent adekvatan i dostupan za kontakt, mehanička ventilacija (ALV) se može izvesti neinvazivno kroz čvrsto prianjajuću masku za nos ili lice.

U principu, u jedinici intenzivne nege (ICU) koriste se dva tipa ventilatora - podesivi prema unapred podešenom disajnom volumenu (TO) i inspiratornom pritisku. Moderni uređaji za umjetnu ventilaciju pluća (ALV) pružaju različite vrste umjetna ventilacija pluća (ALV); S kliničkog gledišta, važno je odabrati vrstu umjetne ventilacije pluća (ALV) koja je najprikladnija za ovog konkretnog pacijenta.

Vrste mehaničke ventilacije

Vještačka ventilacija pluća (ALV) po zapremini

Vještačka ventilacija pluća (ALV) po zapremini provodi se u onim slučajevima kada ventilator isporučuje unaprijed određeni disajni volumen u pacijentove disajne puteve, bez obzira na pritisak postavljen na respiratoru. Pritisak u disajnim putevima određuje se postupkom (ukočenošću) pluća. Ako su pluća rigidna, pritisak naglo raste, što može dovesti do rizika od barotraume (rupture alveola, što dovodi do pneumotoraksa i medijastinalnog emfizema).

Veštačka ventilacija pluća (ALV) pritiskom

Veštačka ventilacija pluća (ALV) pritiskom znači da ventilator (ALV) dostiže unapred određeni nivo pritiska u disajnim putevima. Dakle, isporučeni disajni volumen je određen saglasnošću pluća i otporom dišnih puteva.

Načini umjetne ventilacije pluća

Kontrolisana mehanička ventilacija (CMV)

Ovaj način umjetne ventilacije pluća (ALV) određen je isključivo postavkama respiratora (pritisak u disajnim putevima, dišni volumen (TO), brzina disanja (RR), omjer udaha i izdisaja - I:E). Ovaj način rada se ne koristi često u jedinicama intenzivne njege (ICU), jer ne omogućava sinhronizaciju sa pacijentovim spontanim disanjem. Kao rezultat toga, pacijent ne podnosi uvijek dobro CMV, što zahtijeva sedaciju ili primjenu mišićnih relaksansa kako bi se zaustavila "borba s ventilatorom" i normalizirala izmjena plinova. U pravilu, CMV način se široko koristi u operacijskoj sali tijekom anestezije.

Potpomognuta mehanička ventilacija (AMV)

Postoji nekoliko načina ventilacije koji podržavaju pokušaje spontane respiratorni pokreti bolestan. U tom slučaju ventilator hvata pokušaj udaha i podržava ga.
Ovi načini rada imaju dvije glavne prednosti. Prvo, pacijenti ih bolje podnose i smanjuju potrebu za sedativnom terapijom. Drugo, oni vam omogućavaju da sačuvate rad respiratornih mišića, što sprečava njihovu atrofiju. Pacijentovo disanje je podržano unaprijed određenim inspiracijskim pritiskom ili plimnim volumenom (TO).

Postoji nekoliko vrsta pomoćne ventilacije:

Intermitentna mehanička ventilacija (IMV)

Intermitentna mehanička ventilacija (IMV) je kombinacija spontanih i obaveznih udisaja. Između prisilnih udisaja, pacijent može disati samostalno, bez podrške ventilatora. IMV režim pruža minimalnu minutnu ventilaciju, ali može biti praćen značajnim varijacijama između obaveznih i spontanih udisaja.

Sinhronizovana intermitentna mehanička ventilacija (SIMV)

U ovom režimu, obavezni udisaji su sinhronizovani sa pacijentovim sopstvenim pokušajima disanja, što mu pruža veću udobnost.

Ventilacija koja podržava pritisak - PSV ili potpomognuto spontano disanje - ASB

Kada isprobate vlastiti pokret disanja, u disajne puteve se isporučuje unaprijed podešeni dah pod pritiskom. Ova vrsta potpomognute ventilacije pruža pacijentu najveću udobnost. Stepen podrške pritisku određen je nivoom pritiska u disajnim putevima i može se postepeno smanjivati ​​tokom odvikavanja od mehaničke ventilacije (ALV). Prisilno disanje se ne daje, a ventilacija u potpunosti ovisi o tome može li pacijent pokušati spontano disati. Dakle, PSV način rada ne pruža ventilaciju apneje; u ovoj situaciji je prikazana njegova kombinacija sa SIMV.

Pozitivan pritisak na kraju izdisaja (PEEP)

Pozitivni pritisak na kraju izdisaja (PEEP) se koristi u svim tipovima IPPV. Tokom izdisaja održava se pozitivan pritisak u disajnim putevima kako bi se naduvali kolabirani regioni pluća i sprečila atelektaza distalnih disajnih puteva. Kao rezultat toga, oni se poboljšavaju. Međutim, PEEP dovodi do povećanja intratorakalnog tlaka i može smanjiti venski povratak, što dovodi do smanjenja krvnog tlaka, posebno u prisustvu hipovolemije. Kada koristite PEEP do 5-10 cm vode. Art. ove negativnih efekata, u pravilu su podložni korekciji punjenjem infuzijom. Kontinuirani pozitivni pritisak u disajnim putevima (CPAP) je efikasan u istoj meri kao PEEP, ali se prvenstveno koristi u kontekstu spontanog disanja.

Početak vještačke ventilacije

Na početku veštačke ventilacije pluća (ALV), njen glavni zadatak je da pacijentu obezbedi fiziološki neophodan disajni volumen (DO) i brzinu disanja (RR); njihove vrijednosti su prilagođene početnom stanju pacijenta.

Početne postavke ventilatora za umjetnu ventilaciju pluća
Fio 2 Na početku vještačka ventilacija pluća (ALV) 1,0, zatim postepeno smanjenje
PEEP 5 cm aq. Art.
Volumen plime (TO) 7-10 ml/kg
Inspiracijski pritisak
Brzina disanja (RR) 10-15 u minuti
Podrška pritiska 20 cm w.c. Art. (15 cm wg iznad PEEP)
I:E 1:2
Flow Trigger 2 l/min
okidač pritiska -1 do -3 cm aq. Art.
"Uzdasi" Ranije namijenjene za prevenciju atelektaze, trenutno je njihova efikasnost sporna
Ove postavke se mijenjaju ovisno o kliničko stanje i udobnost pacijenata

Optimizacija oksigenacije tokom mehaničke ventilacije

Prilikom prebacivanja pacijenta na umjetnu ventilaciju pluća (ALV), u pravilu se preporučuje početno postavljanje FiO 2 = 1,0, nakon čega slijedi smanjenje ovog pokazatelja na vrijednost koja bi omogućila održavanje SaO 2 > 93%. Kako bi se spriječilo oštećenje pluća zbog hiperoksije, potrebno je izbjegavati održavanje FiO 2 > 0,6 duže vrijeme.

Jedna strategija za poboljšanje oksigenacije bez povećanja FiO 2 može biti povećanje srednjeg pritiska u disajnim putevima. Ovo se može postići povećanjem PEEP-a na 10 cmH2O. Art. ili, u ventilaciji kontrolisanom pritiskom, povećanjem vršnog inspiratornog pritiska. Međutim, treba imati na umu da s povećanjem ovog pokazatelja\u003e 35 cm vode. Art. dramatično povećava rizik od plućne barotraume. U pozadini teške hipoksije (), možda će biti potrebno koristiti dodatne metode respiratorne potpore usmjerene na poboljšanje oksigenacije. Jedan od ovih pravaca je dalje povećanje PEEP > 15 cm vode. Art. Pored toga, može se koristiti strategija malog disajnog volumena (6-8 ml/kg). Treba imati na umu da korištenje ovih tehnika može biti praćeno arterijskom hipotenzijom, koja je najčešća kod pacijenata koji primaju masivnu terapiju tekućinom i inotropnu/vazopresorsku potporu.

Drugi smjer respiratorne podrške u pozadini hipoksemije je povećanje vremena udisaja. Normalno je omjer udaha i izdisaja 1:2, a kod poremećaja oksigenacije može se promijeniti na 1:1 ili čak 2:1. Treba imati na umu da oni pacijenti kojima je potrebna sedacija možda neće dobro tolerirati povećanje vremena udisaja. Smanjenje minutne ventilacije može biti praćeno povećanjem PaCO 2 . Ova situacija se naziva "permisivna hiperkapnija". Klinički gledano, ne predstavlja nikakve posebne probleme, osim onih trenutaka kada je potrebno izbjeći povećanje intrakranijalnog tlaka. Kod permisivne hiperkapnije preporučuje se održavanje pH arterijske krvi iznad 7,2. Kod teškog ARDS-a, ležeći položaj se može koristiti za poboljšanje oksigenacije mobilizacijom kolabiranih alveola i poboljšanjem ravnoteže između ventilacije i perfuzije pluća. Međutim, ova odredba otežava praćenje pacijenta, pa se mora primjenjivati ​​s dovoljnim oprezom.

Poboljšanje eliminacije ugljen-dioksida tokom mehaničke ventilacije

Uklanjanje ugljičnog dioksida može se poboljšati povećanjem minutne ventilacije. Ovo se može postići povećanjem disajnog volumena (TO) ili brzine disanja (RR).

Sedacija tokom mehaničke ventilacije

Većina pacijenata koji su na mehaničkoj ventilaciji (ALV) zahtijevaju prilagođavanje ostanku endotrahealne cijevi u disajnim putevima. U idealnom slučaju, treba primijeniti samo laganu sedaciju, dok pacijent treba ostati u kontaktu i istovremeno prilagođen ventilaciji. Pored toga, neophodno je da pacijent može da pokuša spontane respiratorne pokrete dok je pod sedativom kako bi se eliminisao rizik od atrofije respiratornih mišića.

Problemi tokom mehaničke ventilacije

"borba navijača"

Kada se desinhronizira sa respiratorom za vrijeme umjetne ventilacije pluća (ALV), bilježi se pad disajnog volumena (TO) zbog povećanja otpora udisaja. To dovodi do neadekvatne ventilacije i hipoksije.

Postoji nekoliko uzroka desinhronizacije sa respiratorom:

  • Faktori zbog stanja pacijenta - disanje usmjereno protiv udisanja aparatom za umjetnu ventilaciju pluća (ALV), zadržavanje daha, kašalj.
  • Smanjena kompliansa pluća - patologija pluća (plućni edem, pneumonija, pneumotoraks).
  • Povećana otpornost na nivou respiratornog trakta - bronhospazam, aspiracija, prekomerna sekrecija traheobronhalnog stabla.
  • Isključivanje ili , curenje, kvar opreme, blokada endotrahealne cijevi, torzija ili dislokacija.

Dijagnostikovanje problema sa ventilacijom

Visok pritisak u disajnim putevima zbog opstrukcije endotrahealne cijevi.

  • Pacijent bi mogao zubima stisnuti cijev - ući u zračni kanal, propisati sedative.
  • Opstrukcija dišnih puteva zbog prekomjerne sekrecije - aspirirati trahealni sadržaj i po potrebi isprati traheobronhijalno stablo (5 ml fiziološki rastvor NaCl). Ako je potrebno, reintubirajte pacijenta.
  • Endotrahealna cijev je pomaknuta udesno glavni bronh- povucite slušalicu nazad.

Visok pritisak u disajnim putevima kao rezultat intrapulmonalnih faktora:

  • Bronhospazam? (zviždanje pri udisanju i izdisanju). Pazite da endotrahealna cijev nije umetnuta preduboko i da ne stimulira karinu. Dajte bronhodilatatore.
  • Pneumotoraks, hemotoraks, atelektaza, pleuralni izljev? (neujednačene ekskurzije grudnog koša, auskultatorna slika). Uradite rendgenski snimak grudnog koša i prepišite odgovarajući tretman.
  • Plućni edem? (pjenasti sputum, krvav i krepitus). Davati diuretike, liječiti zatajenje srca, aritmije itd.

Faktori sedacije / analgezije:

  • Hiperventilacija zbog hipoksije ili hiperkapnije (cijanoza, tahikardija, arterijska hipertenzija, znojenje). Povećajte FiO2 i srednji pritisak u disajnim putevima koristeći PEEP. Povećajte minutnu ventilaciju (za hiperkapniju).
  • Kašalj, nelagoda ili bol (povećan rad srca i krvni pritisak, znojenje, izraz lica). Rate mogući razlozi nelagodnost (lociranje endotrahealne cijevi, puna bešika, bol). Procijeniti adekvatnost analgezije i sedacije. Prebacite se na režim ventilacije koji pacijent najbolje podnosi (PS, SIMV). Mišićne relaksante treba propisivati ​​samo u slučajevima kada su isključeni svi drugi uzroci desinhronizacije sa respiratorom.

Odvikavanje od mehaničke ventilacije

Umjetna ventilacija pluća (ALV) može biti komplikovana barotraumom, pneumonijom, smanjenim minutni volumen srca i niz drugih komplikacija. S tim u vezi, neophodno je prekinuti veštačku ventilaciju pluća (ALV) što je pre moguće, čim to klinička situacija dozvoljava.

Odvikavanje od respiratora indicirano je u slučajevima kada postoji pozitivan trend u stanju pacijenta. Mnogi pacijenti primaju mehaničku ventilaciju (ALV) u kratkom vremenskom periodu (na primjer, nakon dužeg i traumatskog hirurške intervencije). Kod jednog broja pacijenata, nasuprot tome, mehanička ventilacija (ALV) se provodi više dana (na primjer, ARDS). Kod produžene umjetne ventilacije pluća (ALV) razvija se slabost i atrofija respiratornih mišića, stoga stopa odvikavanja od respiratora uvelike ovisi o trajanju umjetne ventilacije pluća (ALV) i prirodi njezinih načina. Preporučuju se potpomognuti načini ventilacije i adekvatna nutritivna podrška kako bi se spriječila atrofija respiratornih mišića.

Pacijenti koji se oporavljaju od kritičnim uslovima, spadaju u grupu rizika za nastanak "polineuropatije kritičnih stanja". Ovu bolest prati slabost disajnih i perifernih mišića, smanjeni tetivni refleksi i senzorni poremećaji. Liječenje je simptomatsko. Postoje dokazi da dugotrajna upotreba mišićnih relaksansa iz grupe aminosteroida (vekuronijum) može uzrokovati trajnu paralizu mišića. S tim u vezi, vekuronijum se ne preporučuje za dugotrajnu neuromišićnu blokadu.

Indikacije za odvikavanje od mehaničke ventilacije

Odluka da se započne odvikavanje od respiratora je često subjektivna i zasnovana na kliničkom iskustvu.

Međutim, najčešće indikacije za odvikavanje od mehaničke ventilacije (ALV) su sljedeća stanja:

  • Adekvatna terapija i pozitivna dinamika osnovne bolesti;
  • Funkcija disanja:
    • BH< 35 в мин;
    • Fio 2< 0,5, SaO2 >90% PEEP< 10 см вод. ст.;
    • DO > 5 ml/kg;
    • VC > 10 ml/kg;
  • Minuta ventilacija< 10 л/мин;
  • Nema infekcije ili hipertermije;
  • Hemodinamska stabilnost i EBV.

Ne bi trebalo biti dokaza o rezidualnom neuromuskularnom bloku prije početka odvikavanja, a dozu sedativa treba svesti na minimum kako bi se održao adekvatan kontakt s pacijentom. U slučaju da je pacijentova svijest depresivna, u prisustvu uzbuđenja i odsustva refleksa kašlja, odvikavanje od umjetne ventilacije pluća (ALV) je neučinkovito.

Režimi odvikavanja

Još uvijek je nejasno koja je od metoda odvikavanja od umjetne ventilacije pluća (ALV) najoptimalnija.

Postoji nekoliko glavnih načina odvikavanja od respiratora:

  1. Test spontanog disanja bez podrške ventilatora. Privremeno isključite ventilator (ALV) i povežite T-komad ili krug za disanje na endotrahealnu cijev za CPAP. Periodi spontanog disanja se postepeno produžavaju. Tako pacijent dobija priliku za punopravan rad disanja uz periode odmora kada se nastavi sa umjetnom ventilacijom pluća (ALV).
  2. Odvikavanje koristeći IMV način rada. Respirator dovodi u pacijentove disajne puteve zadatu minimalnu zapreminu ventilacije, koja se postepeno smanjuje čim pacijent bude u mogućnosti da poveća rad disanja. U ovom slučaju, hardverski dah se može sinhronizovati sa sopstvenim pokušajem inspiracije (SIMV).
  3. Odvikavanje uz podršku pritiska. U ovom režimu, uređaj preuzima sve pokušaje da udahne pacijenta. Ova metoda odvikavanja uključuje postepeno smanjenje potpore pritiska. Tako pacijent postaje odgovoran za povećanje volumena spontane ventilacije. Sa smanjenjem nivoa pritiska podržavajte na 5-10 cm vode. Art. iznad PEEP-a, možete započeti test spontanog disanja sa T-komadom ili CPAP-om.

Nemogućnost odvikavanja od vještačke ventilacije pluća

U procesu odvikavanja od umjetne ventilacije pluća (ALV) potrebno je pomno pratiti pacijenta kako bi se blagovremeno uočili znakovi umora respiratornih mišića ili nemogućnosti odvikavanja od respiratora. Ovi znakovi uključuju nemir, otežano disanje, smanjeni dispni volumen (TR) i hemodinamsku nestabilnost, prvenstveno tahikardiju i arterijska hipertenzija. U ovoj situaciji potrebno je povećati nivo potpore pritiska; često je potrebno mnogo sati da se respiratorni mišići oporave. Optimalno je odvikavanje od respiratora početi ujutro kako bi se osiguralo pouzdano praćenje stanja pacijenta tokom cijelog dana. Kod produženog odvikavanja od mehaničke ventilacije (ALV), preporučuje se povećanje nivoa potpore pritiska tokom noćnog perioda kako bi se osigurao adekvatan odmor za pacijenta.

Traheostomija u jedinici intenzivne nege

Najčešća indikacija za traheostomiju u intenzivnoj intenzivnoj nezi je ublažavanje produžene mehaničke ventilacije (ALV) i procesa odvikavanja od respiratora. Traheostomija smanjuje nivo sedacije i time poboljšava mogućnost kontakta sa pacijentom. Osim toga, pruža efikasan toalet traheobronhalnog stabla kod onih pacijenata koji nisu u stanju da sami dreniraju sputum kao rezultat njegove prekomjerne proizvodnje ili slabosti. mišićni tonus. Traheostomija se može uraditi u operacionoj sali kao i svaka druga hirurška procedura; osim toga, može se izvoditi na intenzivnoj nezi uz pacijentov krevet. Za njegovu implementaciju se široko koristi. Vrijeme prijelaza s endotrahealne cijevi na traheostomiju određuje se pojedinačno. U pravilu se traheostomija izvodi ako je velika vjerojatnost produžene mehaničke ventilacije (ALV) ili postoje problemi s odvikavanje od respiratora. Traheostomija može biti praćena brojnim komplikacijama. To uključuje blokadu cijevi, njenu dispoziciju, infektivne komplikacije i krvarenje. Krvarenje može direktno zakomplicirati hirurška intervencija; u kasnom postoperativnom periodu može biti erozivne prirode zbog oštećenja velikih krvni sudovi(na primjer, neimenovana arterija). Druge indikacije za traheostomiju su opstrukcija gornjih disajnih puteva i zaštita pluća od aspiracije kada su laringealno-faringealni refleksi potisnuti. Osim toga, traheostomija se može izvesti kao dio anestetičkog ili hirurškog tretmana za brojne intervencije (npr. laringektomija).


Svidio mi se medicinski članak, vijest, predavanje o medicini iz kategorije

  • Manevar disanja koji gradi kvazistatičku krivu pritisak/zapremina
  • Pojednostavljena procjena proširenja plućnog volumena kod pacijenata sa akutnim respiratornim distres sindromom
  • Lako i sigurno izvodite manevre regrutacije pluća
  • Može se kombinovati sa merenjem pritiska u jednjaku

Instrument za zaštitu pluća tokom ventilacije, koji se koristi u dijagnostici i regrutaciji

P/V Tool Pro pruža manevar disanja koji generiše kvazistatičku krivu pritisak/zapremina. Ova metoda se može koristiti u procjeni kapaciteta pluća i određivanju odgovarajuće strategije zapošljavanja.

P/V Tool Pro se takođe može koristiti za izvođenje manevra regrutacije koristeći trajnu inflaciju i za mjerenje proširenja volumena pluća. Alat je posebno koristan u liječenju pacijenata sa akutnim respiratornim distres sindromom, kao izbor odgovarajuće strategije za regrutaciju pluća i ispravna podešavanja PEEP nivoi su kritični za ovu grupu pacijenata.

Korišćenje funkcije pritiska jednjaka sa P/V Tool Pro pruža jasnije razumevanje mehanike pluća i grudnog koša. Ima moguća primena strategije ventilacije sa zaštitom pluća podešavanjem PEEP nivoa (Talmor 2008) i optimizacijom parametara manevara regrutovanja, radnog pritiska i disajnog volumena.

Recenzije kupaca za P/V Tool Pro

Camille Neville,

doktor-instruktor odeljenja za veštačku ventilaciju pluća,

bolnici u Orlandu, Florida, SAD

Preporučujemo da interni respiratorni terapeuti koriste P/V alat čim se pacijent stavi na mehaničku ventilaciju. Ovo pomaže u postizanju optimalnog PEEP-a. Prema mišljenju naših stručnjaka, ovaj alat je vrlo koristan, posebno u teškim slučajevima.

Ken Hargett,

glavni ljekar odjel za umjetnu ventilaciju pluća,

Houston Methodist Hospital, Teksas, SAD

Koristimo P/V alat za određivanje osnovnih postavki PEEP-a za gotovo sve ventilirane pacijente. To se radi prije intubacije, odmah nakon uvođenja u anesteziju. Takođe često koristimo P/V alat za regrutaciju, posebno kod pacijenata sa rekurentnom atelektazom.

Naučno obrazloženje


  • P/V alat je ekvivalent CPAP metodi za praćenje statičkih P/V krivulja respiratornog sistema (Piacentini 2009).
  • Sa ventilacijom koja štiti pluća (uključujući postavljanje parametara PEEP na osnovu donje tačke infleksije (LIP)), stope preživljavanja su veće nego kada se koriste tradicionalne metode(Amato 1998).
  • Kod pacijenata sa akutnim respiratornim distres sindromom, linearna usklađenost respiratornog sistema (Crs) je u korelaciji sa sposobnošću otvaranja plućnog volumena (Veillard-Baron 2003).
  • Histereza P/V krive može se koristiti za procjenu mogućnosti širenja pluća tokom bolničkog liječenja (Demory 2008).
  • On rana faza razvoj akutnog respiratornog distres sindroma kod većine pacijenata, bilo je moguće otvoriti volumen pluća (Borges 2006).
  • Kod produžene inflacije, širenje pluća u većini slučajeva se dešava unutar prvih 10 sekundi (Arnal 2011).

Kako P/V Tool Pro radi

Kada izvodite manevar koristeći P/V Tool Pro, ne morate isključiti strujni krug za disanje ili promijeniti način rada i postavke ventilatora. Normalna ventilacija se može nastaviti u bilo kom trenutku.

Kvazistatički pritisak/zapremina (P/V) kriva

P/V Tool Pro beleži pritisak na zapreminu pluća pri malim brzinama protoka (2 cmH2O/s). Pritisak u krugu za disanje linearno zavisi od ciljanog pritiska koji je postavio operater. Kada se postigne ciljna vrijednost, pritisak se smanjuje na početni nivo. Dobijene krive se mogu koristiti za analizu:

  • donja tačka pregiba krive inflatornog pritiska/zapremina;
  • linearna usklađenost krive inflatornog pritiska/zapremina;
  • histereza (volumenska razlika između dvije krive).

Manevar zapošljavanja koristeći produženu inflaciju

Pritisak u krugu za disanje je linearan sa ciljnim pritiskom koji je postavio operater na rampi koju je postavio operater. Bilježe se konačne promjene jačine zvuka. Kada se dostigne ciljna vrijednost, aktivira se pauza koju definira operator. Nakon pauze, pritisak opada u linearnom odnosu prema indikatoru koji je postavio operater „Kon. PEEP. Integracija protoka tokom pauze i određuje volumen ispunjenih pluća.

Preuzimanja

Bibliografija

Amato MB, Barbas CS, Medeiros DM, Magaldi RB, Schettino GP, Lorenzi-Filho G, Kairala RA, Deheinzelin D, Munoz C, Oliveira R, Takagaki TY, Carvalho CR. Utjecaj zaštitno-ventilacijske strategije na mortalitet u akutnom respiratornom distres sindromu. N Engl J Med. 1998 5. februar;338(6):347-54

Arnal JM, Paquet J, Wysocki M, Demory D, Donati S, Granier I, Corno G, Durand-Gasselin J. Optimalno trajanje manevra regrutacije sa održivom inflacijom kod pacijenata sa ARDS-om. Intenzivna njega Med. 2011 Okt;37(10):1588-94.

Borges JB, Okamoto VN, Matos GF, Caramez MP, Arantes PR, Barros F, Souza CE, Victorino JA, Kacmarek RM, Barbas CS, Carvalho CR, Amato MB. Reverzibilnost kolapsa pluća i hipoksemije u ranom akutnom respiratornom distres sindromu. Am J Respir Crit Care Med. 2006 avgust 1;174(3):268-78.

Demory D, Arnal JM, Wysocki M, Donati S, Granier I, Corno G, Durand-Gasselin J. Regrutabilnost pluća procijenjena histerezom krivulje volumena pritiska kod pacijenata sa ARDS-om. Intenzivna njega Med. 2008 Nov;34(11):2019-25

Grasso S, Mascia L, Del Turco M, Malacarne P, Giunta F, Brochard L, Slutsky AS, Marco Ranieri V. Efekti regrutnih manevara kod pacijenata sa akutnim respiratornim distres sindromom ventiliranim zaštitnom ventilacijskom strategijom. Anesteziologija. 2002 Apr;96(4):795-802.

Piacentini E, Wysocki M, Blanch L. Intenzivna njega Med. Nova automatizovana metoda naspram metode kontinuiranog pozitivnog pritiska u disajnim putevima za merenje krivulja pritisak-volumen kod pacijenata sa akutnom povredom pluća. 2009 Mar;35(3):565-70

Talmor D, Sarge T, Malhotra A, O "Donnell CR, Ritz R, Lisbon A, Novack V, Loring SH. Mehanička ventilacija vođena pritiskom jednjaka kod akutne ozljede pluća. N Engl J Med. 2008 13. novembar;359(20):2095-104

Vieillard-Baron A, Prin S, Chergui K, Page B, Beauchet A, Jardin F. Rani obrasci statičkih petlji pritisak-volumen u ARDS-u i njihov odnos sa PEEP-indukovanim zapošljavanjem. Intenzivna njega Med. 2003 Nov;29(11):1929-35

Villar J, Kacmarek RM, Pérez-Méndez L, Aguirre-Jaime A. Visok pozitivan pritisak na kraju izdisaja, respiratorna strategija niskog disajnog volumena poboljšava ishod u perzistentnom akutnom respiratornom distres sindromu: randomizirano, kontrolirano ispitivanje. Crit Care Med. 2006 Maj;34(5):1311-8

Pritisak na kraju izdisaja(PEEP) kako se akumulirani volumen plina u alveolama povećava. Pošto u ovom slučaju nema realnim uslovima koji sprečavaju kretanje volumena izdisaja kroz disajne puteve (otvoreni sistem bez ventila, ekstremno mali volumen hardverskog mrtvog prostora), logično je pretpostaviti da je povećanje pritiska na kraju izdisaja zbog povećanja alveolarnog pritiska, što formira se pri izdisaju prije početka sljedećeg udisaja.

Njegovo magnitude se odnosi samo na količinu plina preostalog u alveolama, što zauzvrat ovisi o usklađenosti pluća i aerodinamičkom otporu dišnih puteva, koji se naziva „vremenska konstanta pluća“ (proizvod popuštanja i otpora dišnih puteva). ) i utiče na punjenje i pražnjenje alveola. Stoga se, za razliku od PEEP-a (positive end expiratory pressure), pozitivni alveolarni pritisak, koji je „unutrašnji“, relativno nezavisan od spoljašnjih uslova, u literaturi naziva auto-PEEP.

Ovo teza nalazi svoju potvrdu u analizi dinamike ovih parametara na različitim frekvencijama VChS. Na slici su prikazani rezultati snimanja PEEP-a i auto-PEEP-a sa povećanjem stope ventilacije u uvjetima približno istog plimnog volumena i omjera I:E = 1:2.
As povećanje učestalosti ventilacije postoji stalan porast oba parametra (dijagram A). Štaviše, udio auto-PEEP u sastavu pritiska na kraju izdisaja je 60-65%.

Po količini auto-PEEP, pored učestalosti ventilacije, utiče i na trajanje faza respiratornog ciklusa I:E.
Nivo frekvencije automatskog PEEP-a direktno zavisi od učestalosti ventilacije i trajanja faze ekspiracije respiratornog ciklusa.

Gore navedeni podaci dozvoljavaju stanje da je kod VChS IVL, pritisak na kraju izdisaja (PEEP) usko povezan sa auto-PEEP i, kao i auto-PEEP, zavisi od trajanja izdisaja i zapremine mešavine gasova koja ostaje u alveolama nakon što se zaustavi. Ova okolnost nam omogućava da zaključimo da je kod VChS IVL osnova konačnog ekspiratornog pritiska alveolarni pritisak.
Ovaj zaključak potvrđeno rezultati korelacione analize međusobnog uticaja PEEP i auto-PEEP sa drugim parametrima respiratorne mehanike.

Auto-PEEP korelacije s drugim parametrima respiratorne mehanike bliže nego sa PEEP. Ovo je posebno vidljivo kada se porede koeficijent korelacije plimnog volumena (VT), što je još jedna potvrda ranije utvrđene prirode i pravilnosti pojave auto-PEEP.

Gore navedene činjenice dozvoljavaju odobriti da u odsustvu teške opstrukcije disajnih puteva, pritisak na kraju izdisaja određen savremenim mlaznim respiratorima nije ništa drugo do alveolarni pritisak (auto-PEEP), ali se ne registruje na nivou alveola, već u proksimalnim delovima respiratornog kruga . Stoga se vrijednosti ovih pritisaka značajno razlikuju. Prema našim podacima, nivo auto-PEEP može premašiti PEEP vrijednost za jedan i po ili više puta.
shodno tome, prema nivou PEEP nemoguće je dobiti tačne informacije o stanju alveolarnog pritiska i stepenu hiperinflacije. Da biste to učinili, trebate imati informacije o automatskom PEEP-u.

Podijeli: