Drenaža trbušne šupljine. Tradicionalna metoda liječenja upale slijepog crijeva kod djece. Imenovanje drenaže trbušne šupljine
Uspjeh hitne operacije u velikoj mjeri ovisi o primjeni adekvatnih metoda drenaže trbušne šupljine.
Opći principi drenaže trbušne šupljine
Koncept racionalne drenaže trbušne šupljine uključuje skup tehnika koje osiguravaju nesmetan otjecanje tekućine iz trbušne šupljine. Prije svega, mislimo na osiguranje odljeva gnoja u peritonitisu - primarni zadatak liječenja bilo kojeg gnojnog procesa.
Uspješno odvodnjavanje trbušne šupljine moguće je samo pod sljedećim uslovima: drenaža mora biti na mjestima gdje se tečnost nakuplja, biti prohodna. Ugrađuje se u kosim predelima trbušne duplje i nekim njenim džepovima, a pacijentu se preporučuje položaj u krevetu koji doprinosi najboljoj drenaži. Kod peritonitisa, u pravilu se pokazuje povišen položaj, u nekim slučajevima je potreban položaj na boku, leđima. Teže je osigurati prohodnost drenaže. Za potrebe odvodnje široko je rasprostranjeno uvođenje gumenih cjevastih odvoda, kao i odvoda od sintetičkih materijala.
Sve drenaže od improviziranog materijala imaju nedostatak - postaju neprohodne već sljedeći dan. Nedovoljan odliv je olakšan ne samo začepljenjem lumena drenaže, već i adhezijama i čepovima fibrina (gnoj) koji se formiraju u trbušnoj šupljini oko umetnutih cjevčica.
Detekcija tokom rada destruktivne promene u slijepom crijevu sa prisustvom gnojnog izljeva, posebno kod pacijenata sa izraženim potkožnim masnim slojem, kao i kod starijih i oslabljenih pacijenata, postoji indikacija za drenažu trbušne šupljine. Ako se tokom apendektomije pronađe samo lokalni peritonitis, dovoljna je jedna drenaža silikonom ili cevastom rukavicom kroz apendikularnu inciziju u desnoj ilijačnoj regiji. Ako se otkrije ili s kataralnim apendicitisom, velika količina serozna tečnost, prikazano je uvođenje mikroirigatora za instilaciju antibiotika.
U slučajevima kada je otvoren apendikularni apsces, nije moguće zaustaviti kapilarno krvarenje iz kreveta slijepog crijeva, vrh slijepog crijeva je otpao, nema povjerenja u dovoljnu ligaciju mezenterija slijepog crijeva, preporučljivo je uvesti bris od gaze. Obrisak od gaze treba ukloniti 5-7 dana, najbolje u fazama. Na 3-4 dana se povlači (početak sluzi), a nakon 2-3 dana potpuno se uklanja. Umjesto toga, uvodi se traka od gume za rukavice, koja sprječava prerano lijepljenje rubova rane i kašnjenje u dubini njenog pražnjenja.
Drenaža trbušne šupljine kod akutnog holecistitisa
Kod operacija koje se izvode kod akutnog holecistitisa, holecistopankreatitisa (holecistektomija, holecistostomija ili proširene operacije na ekstrahepatičnom bilijarnom traktu) uvijek je potrebna drenaža subhepatičnog prostora. Naše iskustvo pokazuje da kroz kontra-otvor u desnom hipohondriju, tubularno-rukavičnu drenažu treba dovesti u subhepatični prostor do omentalnog otvora. U ovom slučaju, preporučljivo je koristiti metodu Spasokukotsky. Uzimaju koso izrezanu cijev dužine do 20 cm s jednom bočnom rupom na udaljenosti od 2-3 cm od donjeg kraja. Donji dio se dovodi do omentalnog otvora, a bočni prozor - do patrljka cističnog kanala i ležišta žučne kese. Ukoliko je potrebno izvršiti dreniranje bilijarnog trakta, punkcijom se uklanja odgovarajuća cijev unutrašnje drenaže trbušni zid iznad cevaste drenaže za rukavice.
Operacije na jetri sa ozljedama, nakon otvaranja apscesa i drugih manipulacija treba završiti drenažom subhepatičnog prostora i desnog bočnog peritonealnog kanala sa tubular-rukavičastim diplomama, koji se često moraju kombinovati sa brisevima od gaze zbog mogućeg krvarenja ili, ako neophodno, razgraničenje procesa.
Drenaža trbušne šupljine kod akutnog pankreatitisa
Kod pankreasne nekroze i gnojnog pankreatitisa postoji potreba za drenažom kako bi se uklonio gnojni ili enzimima bogat eksudat, doveli antibiotici u žarište i izvršila protočna irigacija omentalne vrećice. Drenirajte ležište pankreasa i vreća za punjenje moguće je uz pomoć disekcije gastrokoličnih, hepatogastričnih ligamenata, mezenterija poprečnog kolona ili lumbotomije u lijevoj ili desnoj lumbalnoj regiji.
Disekcija gastrokoličnog ligamenta omogućava detaljan pregled pankreasa, da se izoluje drenaža iz slobodne trbušne šupljine šivanjem listova ligamenta na parijetalni peritoneum prednjeg trbušnog zida. Do kreveta se dovodi cevast odvod za rukavice. Samo u slučaju kršenja integriteta malog omentuma i opsežnog curenja u subhepatični prostor, potrebno je izvršiti drenažu s otvaranjem gastrohepatičnog ligamenta. Lumbotomija je indicirana kod ekstenzivnog retropankreasnog edema, dubokih fokalnih promjena na stražnjoj površini pankreasa, nekroze retroperitonealnog tkiva.
Abdominalna drenaža za čireve
Prilikom operacija perforiranog ulkusa indikovana je drenaža desnog lateralnog kanala drenažom od tubusa kroz kontra-otvor u desnoj ilijačnoj regiji, gdje najčešće otiče izliveni sadržaj čije uklanjanje ne isključuje upalu peritoneum. U tom slučaju treba uvesti i mikroirigator u desni hipohondrij (najvjerovatniji izvor infekcije) za primjenu antibiotika. Ponekad je potrebno ugraditi drenažu u karličnu šupljinu (kroz kontra-otvor u desnoj ilijačnoj regiji).
Nakon drenaže trbušne šupljine
Nakon resekcije želuca prema Billroth-2 i u nedostatku povjerenja u pouzdanost zatvaranja batrljka, posebno kod pacijenata sa akutnim gastrointestinalnim krvarenjem, uz njegovu transnazalnu drenažu, drenaža od cijevi od rukavice se dovodi do panja kroz kontraotvor u desnom hipohondrijumu.
Drenaža trbušne šupljine opstrukcija crijeva
Tokom operacija za akutna opstrukcija crijevna drenaža trbušne šupljine nije potrebna ako nema peritonitisa; ako postoji, drenaža se vrši prema općim pravilima.
Drenaža trbušne šupljine nakon uklanjanja slezine
Nakon odstranjivanja slezene u slučaju njene rupture, drenirati lijevi subdijafragmatični prostor drenažom tubularne rukavice kroz kontra-otvor koji se nalazi u vanjskom dijelu lijevog hipohondrija.
Drenaža trbušne šupljine nakon hemikolektomije
Područje anastomoze nakon resekcije lijeve polovice debelog crijeva treba ekstraperitonizirati i drenirati drenažom od rukavice kako bi se spriječio peritonitis u slučaju insuficijencije šavova.
Drenaža trbušne šupljine sa peritonitisom
Kod opšteg peritonitisa preporučljivo je ispiranje trbušne šupljine tokom operacije (lavaža), što omogućava najefikasnije čišćenje gnojnog eksudata bez značajnog oštećenja peritonealnog mezotela. Kod difuznog peritonitisa, nezahvaćeni dijelovi trbušne šupljine se prethodno izoliraju maramicama od gaze i sterilnim ručnicima. Upalni proces se ne može otkloniti jednokratnom sanitacijom, stoga racionalna drenaža postaje od najveće važnosti u postoperativnom periodu.
Kod općeg gnojnog peritonitisa, bez obzira na uzrok njegovog nastanka, drenaža se provodi sa 4 točke silikonskim ili tubularnim drenažama od rukavica. Kontra-otvori se primjenjuju u subkostalnim i ilijačnim regijama. Drenaže se uvode u subdijafragmatični, subhepatični prostor i u oba bočna kanala. U ovom slučaju, drenaža, koja se izvodi kroz lijevi bočni kanal, uronjena je u malu karlicu.
Ako je izvor peritonitisa bio akutni gnojni pankreatitis, dodatna drenaža se postavlja u šupljinu malog omentuma. U slučaju općeg peritonitisa uzrokovanog probijanjem apscesa retroperitonealnog prostora, uz drenažu iz 4 tačke, tubularno-rukavična drenaža se dovodi do žarišta u retroperitonealni prostor i uklanja se posteriorno. Potreba za takvom drenažom javlja se kod upala slijepog crijeva s retroperitonealnom lokacijom slijepog crijeva, pankreatitisa, suppurationa retroperitonealnih hematoma, pionefroze, paranefritisa. Drenaža se u ovim slučajevima obično dovodi kroz kontra-otvor u lumbalnoj regiji. U slučaju probijanja intraabdominalnih apscesa nakon njihove sanitacije, u šupljinu apscesa se uvodi tubularna drenaža od rukavica.
Difuzni peritonitis se ne širi na potkrovlje trbušne šupljine, umjesto drenaža u oba subkostalna područja, prihvatljivo je uvođenje mikroirigatora. Rastvor antibiotika koji se ubrizgava kroz tanke cjevčice u prostor ispod dijafragme će drenirati u donji pod trbušne šupljine, a odliv će se vršiti kroz drenaže od cijevi-rukavice koje se uvode u ilijačne regije. Ako je difuzni peritonitis uzrokovan akutnim holecistitisom, perforiranim ulkusom želuca ili dvanaestopalačnog crijeva, dreni se uvode u subhepatični prostor i u oba bočna kanala (kroz ilijačnu regiju).
Kod peritonitisa ograničenog na područje zdjelice, tubularni-rukavički ili drugi dreni se uvode kroz protuotvore u ilijačnim regijama i kroz bočne kanale peritoneuma dovode do dna karlice. Kod ograničenih ekstenzivnih karličnih apscesa, ženama je preporučljivo uvesti drenažu stražnjom kolpotomijom, a muškarcima - kroz rektum.
Cjevasti drenažni element, koji se koristi i za unošenje antiseptika u trbušnu šupljinu, kao što je već spomenuto, mora se ukloniti 3-4. dana, dok se preostala drenaža rukavice u tim periodima samo zateže. Ako se u isto vrijeme ne primijeti istjecanje tekućine, onda se drenaža rukavice uklanja 6-7 dana, ako iscjedak nastavi teći kroz drenažu, zamjenjuje se novim i ostavlja u trbušnoj šupljini dok ne prestane. funkcionišu u potpunosti. Pacijentu s dreniranom trbušnom šupljinom potrebno je pažljivo dinamičko praćenje, jer sama drenaža može postati izvor dodatnih komplikacija (crijevna opstrukcija, dekubitus).
N. N. Kanshin preporučuje aktivnu drenažu gnojne rane i šupljine. Razvio je dvije verzije metode zasnovane na uvođenju dvolumenske TMMK drenažne cijevi u gnojnu šupljinu ili u zašivenu gnojnu ranu, koja se potom koristi za ispiranje uz produženu aspiraciju. Ovisno o veličini gnojne šupljine, postavljaju se 1, 2, 3 drenažne cijevi i više originalnog dizajna. Na mikrokanal je spojena infuzija kap po kap (slaba otopina antiseptika, voda sterilizirana ključanjem), a aspiracijski aparat je spojen na široki kanal. Gnoj usisan kroz bočne otvore u široki kanal se pomeša sa tečnošću za pranje i evakuiše u teglu za sakupljanje. Aspiracija se može izvesti pomoću moderniziranog akvarijskog vibrokompresora ili aparata L.L. Lavrinovicha s podesivim nivoom vakuuma. Metoda je efikasna u liječenju rezidualnih i ograničenih apscesa, uključujući subdijafragmatične, apendikularne, interintestinalne. Autor je također predložio pojednostavljenu metodu aspiracijskog ispiranja za liječenje gnojnih procesa, koji se izvodi u nedostatku tvornički proizvedenih dvokanalnih cijevi, uz korištenje improviziranih materijala.
Drenaža za povrede bešike
Kod rana i ozljeda trbušne šupljine sa oštećenjem mjehura ili dubokih dijelova uretra, sa slučajnim ozljedama mjehura (na primjer, tokom sanacije kile s klizna kila) postoji potreba za drenažom perivezikalnog prostora kroz obturatorni foramen zbog mogućeg curenja urina (drenaža po Buyalskyju). Ova dobro poznata drenaža se ne koristi uvijek za indikacije u općim kirurškim, posebno malim, bolnicama. Prema indikacijama, takva drenaža se izvodi obostrano i mora biti dopunjena nametanjem cekostomije.
Nije potrebno nabrajati sve situacije hitne operacije koje zahtijevaju drenažu trbušne šupljine, uvođenje tampona i mikroirigatora. Radnje treba regulirati poznavanjem njihove svrhe i specifične patologije.
Istjecanje kroz standardne silikonske ili cijevne drenaže u rukavicama nastaje iz kosih dijelova pod djelovanjem gravitacije. Gdje je moguće i prikladno, treba koristiti metodu ispiranja aspiracijom za liječenje gnojnih šupljina korištenjem tvornički proizvedenih silikonskih cijevi s dvostrukim lumenom ili pojednostavljenom tehnikom. Tampon se u abdominalnoj kirurgiji koristi samo u ekstremnim slučajevima u svrhu hemostaze i za stvaranje razgraničavajućih priraslica. Mikroirigator se koristi samo za uvod lekovite supstance. Drenaže, tamponi i mikroirigatori se uklanjaju kroz kontra-otvore.
Članak je pripremio i uredio: hirurgDrenaža trbušne šupljine je poseban hirurški zahvat kojim se izvlači gnojni sadržaj. Time se stvaraju dobri uslovi za normalno funkcionisanje svih trbušnih organa nakon hirurških operacija. Koje su karakteristike takvog postupka, svrha, glavni rizici?
Imenovanje drenaže trbušne šupljine
Bilo koji hirurške operacije u abdomenu povezani su s rizikom od infekcije. A kako bi se izbjegle posljedice opasne za ljude, propisana je drenaža. Ovo je glavni alat postoperativna rehabilitacija pacijent nakon peritonitisa ili upala slijepog crijeva. Postupak se često koristi u preventivne svrhe kako ne bi došlo do komplikacija.
Tokom upalnih procesa organa trbušne šupljine u njemu se formira velika količina izljeva. Sadrži ne samo otrovne tvari, već i ogroman broj mikroorganizama. Ako takvom pacijentu ne pružite pomoć, tada će se upalni proces samo povećati.
U većini slučajeva se koristi hirurška metoda ispiranje trbušne duplje. Istovremeno se u šupljinu uvode male cijevi koje osiguravaju pranje potrebnih organa i odvođenje tekućine prema van. Praksa pokazuje da su saniranje i drenaža trbušne šupljine indicirani u slučajevima ne samo abdominalnih intervencija, već i laparoskopije.
Principi odvodnje
Prilikom ispiranja koristi se sistem cijevi koji prodire u šupljinu i osigurava povlačenje tekućine. Sistem odvodnje uključuje sljedeće elemente:
- gumene, staklene ili plastične cijevi;
- gumene rukavice maturanti;
- kateteri;
- sonde;
- pamučne i gazne salvete, tamponi.
Svi ovi predmeti moraju biti izuzetno sterilni: to je jedini način da se eliminiraju bakterijska žarišta u trbušnoj šupljini. Ako se sterilitet ne poštuje, postoji veliki rizik od ulaska bakterijske infekcije u šupljinu.
At gnojna infekcija upotreba gumenih cijevi je nepraktična. Činjenica je da se lako i brzo začepljuju gnojnim sadržajem. U tom slučaju liječnik koristi silikonsku cijev.
Obično se cijev postavlja ispod donjeg zida dijafragme ili na prednji zid želuca za pacijenta. Obrađuje se mjesto gdje će se takva cijev umetnuti rastvor za dezinfekciju. Ovo je vrlo ključan trenutak: nedovoljna obrada može povećati rizik od ulaska infekcije u trbušnu šupljinu.
Stezaljka bi trebala biti vrlo dobro pričvršćena. Zatim se provodi najefikasnije pranje trbušne šupljine. Tokom postupka iz njega se uklanja biološka tečnost.
Kako je procedura
Koža na mjestima ubrizgavanja drenaže secira se za 3-5 cm, ovisno o tome koliko je razvijena potkožna masno tkivo. Na ovom mjestu se posebnom tehnologijom uvodi drenažni sistem. Uronjen je između crijeva i tretiranog organa. Crijeva ne mogu obaviti drenažu, jer to dovodi do intenzivnog adhezivnog procesa.
Sve drenažne cijevi za povlačenje tekućine pričvršćene su šavom. Ako se to ne učini, može nakratko otići u šupljinu ili, obrnuto, biti uklonjeno tijekom previjanja.
Period ispiranja kaviteta kreće se od 2 do 7 dana. Samo u ekstremnim slučajevima moguće je ugraditi sistem na duže vrijeme. Cijev se vrlo brzo zaprlja, a njena propusnost se smanjuje. Kao posljedica dugotrajnog kontakta s crijevom može se formirati dekubitus, pa ga liječnik radije ukloni što je prije moguće. Drenaža rukavica se može ukloniti 6., maksimalno - 7. dana.
Drenaža za upalu slijepog crijeva
Indikacija za drenažu je stvaranje gnojnog eksudata, posebno ako je kod bolesnika razvijeno potkožno masno tkivo. Ako se nakon uklanjanja slijepog crijeva razvije samo lokalna upala peritoneuma, tada je dovoljno koristiti samo silikonsku tubularnu drenažu. Ubacuje se kroz rez napravljen tokom apendektomije.
Kod kataralnog apendicitisa u trbušnoj šupljini nakuplja se velika količina seroznog infiltrata. Potrebno je uvesti mikroirigator i osigurati uvođenje antibiotika. Obrisak od gaze se ubacuje u takvim slučajevima:
- ako se otvori apsces;
- ako se kapilarno krvarenje ne može eliminirati;
- kada je vrh slijepog crijeva otpao;
- ako je mezenterij slijepog crijeva nedovoljno podvezan.
Uklanjanje tampona se odvija 4-5. dana, najbolje - u fazama. Važno je pridržavati se svih aseptičkih i antiseptičkih mjera kako bi se spriječila sekundarna infekcija.
Lavaža kod upale žučne kese i pankreasa i drenaža kod peritonitisa
Drenaža prostora ispod jetre neophodna je nakon holecistektomije i drugih operacija povezanih sa upalom žučne kese. Za to se najčešće koristi metoda prema Spasokukotskom. Drenaža trbušne šupljine vrši se pomoću dugačke cijevi, dužine oko 20 cm i sa bočnim otvorima.
Takođe je potrebno ispiranje subhepatičnog prostora nakon povreda jetre i pankreasa. Otvaranje gastrohepatičnog ligamenta vrši se u rijetkim slučajevima. Njegovo otvaranje je dozvoljeno u slučajevima nekroze pojedinih dijelova jetre i gušterače.
Ispiranje trbušne šupljine u ovim slučajevima omogućava poboljšanje tijeka postoperativnog perioda kod pacijenata nakon holecistektomije i sprječava razvoj peritonitisa i bolesti slezene.
Preporučljivo je započeti drenažu u trbušnoj šupljini već tokom operacije. Potrebno je izabrati sistem koji bi pružio maksimum efikasno uklanjanje gnoj i serozni izliv.
Difuzni peritonitis zahtijeva preliminarnu izolaciju nezahvaćenih područja trbušne šupljine pomoću sterilnih ručnika i salvete od gaze. U svakom slučaju, jedna sanitarija neće biti dovoljna za to, a postupak pranja će se morati ponoviti.
Drenaža je znatno otežana kod opšteg (difuznog) peritonitisa. Odvodnja se vrši sa 4 tačke. Koriste se silikonski, cevasti drenažni sistemi za rukavice. Mikroirigatori se mogu primijeniti kod difuzne upale peritoneuma koja se ne proteže na njen gornji kat.
Ako pacijent razvije peritonitis ograničen na područje karlice, sistemi se uvode kroz ilijačne protuotvore. Kod žena se mogu primijeniti metodom posteriorne kolpotomije, a kod muškaraca se to radi kroz rektum.
Tečnost za pranje i ispiranje retroperitonealnog tkiva
U slučaju kontaminacije peritoneuma, gnojnog peritonitisa iu drugim slučajevima, drenaža se provodi pomoću izotonične otopine natrijevog klorida (ili furacilina). Potrebno je ispirati dok čista voda ne izađe iz cijevi.
Od 0,5 do 1 l rastvora se ubrizgava u trbušnu šupljinu za pranje trbušnih organa. Takva tečnost se uklanja pomoću električne pumpe. Desni i lijevi subdijafragmatični prostor posebno se temeljito isperu takvom tekućinom. To je zbog činjenice da se na ovim područjima nakupljanje gnoja ne može primijetiti.
Pranje je indicirano u slučajevima oštećenja organa retroperitonealnog prostora. Za to se koriste samo silikonske cijevi. Njihov prečnik treba da bude oko 12 mm. Priprema sistema i način njegovog uvođenja je sličan drugim slučajevima. Pranje se vrši sa strane trbušne šupljine.
S posebnom pažnjom peru se vlakna oko mjehura. Mora se izvesti u skladu sa svim antiseptičkim zahtjevima. Peritoneum se šije ketgutnim koncem, kontinuiranim šavom.
Dodatne napomene
Praktično nema kontraindikacija za takav postupak. Njegov rezultat ovisi o tome koliko su se pridržavala pravila higijene i asepse. Sve periferne dijelove sistema treba mijenjati najmanje dva puta dnevno. Ispuštanje tečnosti mora se vršiti tokom čitavog vremena ugradnje drenažnog sistema.
Klinička praksa sugerira da se u nekim slučajevima nakon hirurška intervencija potrebno je izvršiti drenažu trbušne duplje.
Ova metoda se koristi za izvlačenje tečnog sadržaja koji se nakuplja u šupljim organima, ranama i apscesima.
Postupak omogućava stvaranje povoljnih uslova za oporavak organizma nakon operacije.
Svrha postupka
Hirurške metode liječenja trbušnih organa uvijek su praćene rizikom od ozbiljnih komplikacija.
Izbjeći negativne posljedice, potrebno se pažljivo pripremiti za operaciju. Jednako je važna postoperativna njega pacijenta.
Po završetku operacije, šupljina se sanira i drenira kako bi se drenirala intraabdominalna tečnost ili gnoj.
Odvodnja je efikasan alat rehabilitacija pacijenata nakon hirurško lečenje gnojni ili fekalni peritonitis, kao i druge bolesti.
U nekim slučajevima, ova metoda se koristi kao preventivna mjera kako bi se izbjeglo ponavljanje patologije.
Nakupljanje bioloških tečnosti u trbušnoj šupljini, koje se nazivaju izliv ili eksudat, smatra se znakom da se u organizmu odvija upalni proces.
Zapravo, kao rezultat upale peritoneuma, oslobađa se izljev. Ove tečnosti sadrže mrtve ćelije, minerali i patogenih mikroba.
Ako ne preduzmete mjere za njihovo uklanjanje, tada će se razviti upala.
Do danas se najviše smatra drenaža efikasan metod, uz pomoć kojih se stvaraju povoljni uslovi za ozdravljenje i oporavak organizma nakon operacije.
Metode drenaže
Sanacija trbušne šupljine provodi se nakon bilo kakve kirurške intervencije. Većina efikasan način za ovo se uzima u obzir drenaža.
Do danas su ljekaru koji prisustvuje na raspolaganju sljedeće vrste drenaže:
- fiziološki;
- hirurški.
Uz fiziološku drenažu trbušne šupljine koriste se laksativi.
Prepisani lijekovi povećavaju pokretljivost crijeva i na taj način doprinose uklanjanju tečnosti iz organizma.
Da bi postupak donio očekivani rezultat, pacijent mora biti u ležećem položaju.
Donji dio tijela mora biti podignut kako bi se tekućina ravnomjerno raspodijelila po peritonealnom području.
Stručnjaci odavno znaju da se nakupljanje tekućine događa u određenim prostorima trbušne šupljine.
Ako se ova tvar ne ukloni na vrijeme, tada će poslužiti kao osnova za razvoj upale. U takvim slučajevima koristi se hirurška drenaža.
Metoda uključuje korištenje posebnih cijevi koje se ubacuju u šupljinu i osiguravaju odljev tekućine prema van.
Istovremeno, potrebno je osigurati da se pacijent nalazi na takav način da tekućina ne stagnira u sinusima i džepovima, već istječe iz trbušne šupljine.
Najčešće je to polusjedeći položaj, u kojem se stvara višak unutrašnjeg pritiska.
Klinička praksa dokazuje da drenažu treba provoditi ne samo nakon abdominalnih operacija, već i nakon laparoskopije.
U svakom slučaju, uspjeh postupka određen je sljedećim uvjetima:
- metoda drenaže;
- orijentacija odvodne cijevi;
- kvaliteta antibakterijskih lijekova.
Svaki od ovih faktora ima određeni utjecaj na osiguranje pravovremenog i potpunog odljeva eksudata.
U vanrednim situacijama dozvoljena je privremena upotreba improviziranih sredstava, ali to ne treba uzimati kao pravilo.
Zahtjevi za drenažu
Trenutno tehnička sredstva za drenažu trbušne šupljine zastupljeni su širokim spektrom proizvoda.
Lista uključuje sljedeće stavke:
- cijevi od gume, plastike i stakla;
- Rukavica za maturante od gume;
- kateteri i meke sonde;
- gaza i pamučni štapići.
Važan uslov za postupak je da se obezbedi sterilnost instrumenta. Sanacija trbušne šupljine osigurava eliminaciju infektivnih žarišta.
Ako je sterilitet narušen tijekom ugradnje cijevi, tada se vjerojatnost ponovnog pojavljivanja patologije dramatično povećava. Najranjivije mjesto u tom pogledu je mjesto kontakta između cijevi i kože.
Prema dosadašnjim metodama, drenaža se preporučuje za laparoskopiju trbušne šupljine.
Nakon operacije za uklanjanje određene patologije, vrlo je važno osigurati odljev gnojnih ostataka.
Praksa pokazuje da se gumene cijevi vrlo brzo začepe gnojem i ne obavljaju svoje funkcije.
Promjer cijevi se bira u rasponu od 5 do 8 mm, ovisno o mjestu ugradnje.
Danas su se pojavili novi drenažni uređaji koji postupno zamjenjuju uobičajene cijevi.
Ugradnja drenaže
Kako bi drenaža trbušne šupljine donijela očekivane rezultate, vrlo je važno odrediti mjesto za postavljanje drenaže.
Mjesto nakupljanja tekućine ovisi o vrsti patologije i anatomskim karakteristikama pacijenta. S obzirom na ove okolnosti, odgovarajući prostor za drenažu određuje ljekar koji prisustvuje.
Tokom godina praksa je bila postavljanje cijevi ispred donjeg zida dijafragme ili na prednjem zidu želuca.
Nakon što se odredi mjesto ugradnje, izvodi se jednostavan, ali odgovoran postupak. Mjesto umetanja epruvete temeljito je dezinficirano antiseptičkim rastvorom.
Nakon antiseptičkog tretmana, pravi se mali rez na zidu trbušne šupljine, u ovaj rez se ubacuje stezaljka, a kroz stezaljku se u šupljinu ubacuje drenažna cijev.
Vrlo je važno da stezaljku fiksirate tako da ne ispadne kada se pacijent kreće.
Slično, drenaža se uspostavlja tokom laparoskopije. Nakon toga, potrebno je osigurati efikasnu drenažu.
Kada cijev ispuni svoje funkcije, pažljivo se uklanja. Prvo se mora stisnuti kako bi se spriječilo da infekcija uđe u trbušnu šupljinu.
Indikacije za drenažu
Procedura abdominalne drenaže nije medicinski postupak. Izvodi se kako bi se osigurao oporavak i rehabilitacija pacijenta nakon hirurško lečenje.
Zarazne bolesti unutrašnje organe nisu uvijek podložni terapijskim metodama liječenja.
Kako bi se izbjegle ozbiljne komplikacije ili smrt, izvode se hirurške operacije.
Posebnost kirurške metode liječenja je da se eliminira osnovna patologija.
Dok oporavak i rehabilitacija organizma zahtijevaju dug vremenski period, i to ne samo vrijeme, već i određene radnje.
Prije svega, potrebno je ukloniti biološku tekućinu iz trbušne šupljine, čiji se ostaci nalaze na različitim mjestima.
Uklanjanje se vrši drenažom nakon operacija iz različitih razloga. To može biti akutni apendicitis, kronični pankreatitis ili holecistitis.
Najefikasnije se leči čir na želucu hirurška metoda, opstrukcija crijeva također. U svakom slučaju hirurške intervencije potrebno je izvršiti drenažu u završnoj fazi.
Ugrađena drenaža značajno ograničava slobodu kretanja pacijenta. Ovo ograničenje se mora podnijeti i izdržati kako bi oporavak nastupio u skladu s prognozom.
Trbušna šupljina se smatra najugroženijim organom ljudsko tijelo za mikrobe i viruse.
Prilikom dreniranja to se mora imati na umu i moraju se ispuniti svi zahtjevi sterilnosti.
AT postoperativni period evakuacija se vrši uz pomoć odvoda,
kontrola količine i kvaliteta iscjedaka iz trbušne šupljine. Neophodno
zapamtite: odsutnost drenažnog iscjedka ili njegova serozna priroda, na pozadini
znakovi ostvarene abdominalne katastrofe ne bi trebali služiti kao
argumenti protiv akcije. Pojava gnoja ili crijevnog sadržaja
drenaža je, naravno, jasan znak problema u abdomenu
šupljine, ali se izostanak takvog iscjedka ne može smatrati kao
pouzdan znak glatkog toka postoperativnog perioda.
Treba imati na umu da je aktivna aspiracija moguća samo kada se koristi
dvostruki lumen ili kontinuirani dreni (oba kraja drenažne cijevi
izneo).
Upotreba jednolumenskih cijevi za drenažu uključuje samo
pasivni odliv. Aktivna aspiracija kroz takve drenaže je nemoguća zbog
„vakumska povreda“ susednih tkiva i opstrukcija drenaže. At
potreba za aspiracijom, na primjer, u formiranju žučnih, crijevnih ili
fistule pankreasa, bilo koja drenaža jednog lumena može se lako pretvoriti u
dvostruki lumen, uvodeći cijev manjeg promjera unutra. U cilju prevencije
egzogena infekcija_poželjno korištenje zatvorenog
drenažni sistemi koji isključuju kontakt eksudata s vanjskim okruženjem.
Obično se dreni uklanjaju 4-5 dana postoperativnog perioda. At
obilno uzimanje eksudata ili negativna promjena njegove prirode
drenaža se postavlja individualno u zavisnosti od specifičnosti
kliničku situaciju.
Što se tiče postoperativnog pranja drena M. Kirchner A927)
istakao sledeće: „Želim da upozorim na neke dodatne
ispiranje, na primjer, kroz instaliranu odvodnu cijev - u najboljem slučaju ovo
beskorisno. Slobodna peritonealna šupljina oko drena odmah se zatvara
a tečnost za pranje ne dopire do njega.” Danas većina hirurga
negativno percipiraju potrebu za ispiranjem odvoda ili obavljanjem peri-
tonealno ispiranje sa zatvorenom trbušnom šupljinom zbog posljedica -
nekontrolirano curenje, hipertenzija, mogućnost sekundarne infekcije.
Oporavak funkcije crijeva
Odvodnjavanje tanko crijevo Izvode se 2-4 dana, nakon čega se sonda uklanja
obnavljanje crijevne pokretljivosti, potvrđeno kliničkih znakova i
rezultati elektrogastroenterografije. Ako je operacija povezana
kod disekcije adhezija, tanko crijevo se drenira u cijelosti, a sonda
traje 7-8 dana. Samo pod ovim uslovom može ispuniti
funkciju okvira i eliminišu rizik od razvoja adhezivne intestinalne
opstrukcija.
U postoperativnom periodu funkcionisanje sonde je izuzetno otežano
kontrola i model. Adekvatno obavljanje funkcija crijeva
sonda zahtijeva stalnu njegu (pranje 3-4 puta dnevno) i korekciju
položaj (smjena), posebno ako je potrebna produžena intubacija, i
lijekovima za prevenciju mogućih stresnih oštećenja gastrointestinalnog trakta
crevni trakt.
U idealnom slučaju, sonda se uklanja kada se vrati barem funkcija motora.
crijeva. Sećanje nuspojave korištene droge,
ne treba započeti medikamentoznu i fizioterapeutsku stimulaciju peristaltike
prije 4 dana postoperativnog perioda.
Terapija sondom
Detoksikacija enteralne cijevi
Najjednostavniji i najjeftiniji način detoksikacije enteralne cijevi je
cije - česte, 4-6 puta dnevno, pranje sonde izotonični rastvor natrijuma
hlorida ili obične vode za piće u zapremini od 3-4 litre. Istovremeno sporo
Ubrizgava se 0,5-1 l tečnosti sa ekspozicijom od 10-15 minuta i naknadnim pasivnim
evakuacija. Treba se zaštititi od preaktivne vakuumske aspiracije himusa
na sondi sa jednim lumenom: ovaj postupak često dovodi do apsorpcije sluznice
crijeva u perforaciji sonde, što ne samo da narušava njenu funkciju, već, što je najvažnije,
uzrokuje oštećenje crijeva.
Prvog dana postoperativnog perioda za poboljšanje efikasnosti
detoksikaciju sondom, preporučljivo je provesti enterosorpciju. As
sorbenti koriste tečna sredstva kao što su hitozan*3, povidon (enterode*)
ili Fishant-O. Oni apsorbuju ili vezuju endotoksine i uklanjaju ih iz njih
lumen creva. Enterosorpcija je jedina metoda koja
466 hitna abdominalna hirurgija
nym razbiti "začarani krug endotoksina" i smanjiti progresivni
oštećenje jetrenog parenhima i endotoksikoza.
Enterosorbent Fishant-O predstavlja novu grupu takvih lijekova
klase u obliku sastava biološki inertnih komponenti - bijelog ulja
(posebno izolirana uska frakcija vazelinskog ulja visokog stepena
čišćenje) i prebioticima (pektin, agar-agar) u obliku kompleksa inkapsuliranih
mikroemulzije. Unutar mikrokapsule (polisaharidna membrana promjera
0,1 µm od pektina i agar-agara) je bijelo ulje. Emulzija koja sadrži
od ogromnog broja takvih mikrokapsula, ima višak površine
energetski i istovremeno termodinamički stabilan (ne kolabira) u kiseloj
i alkalne sredine, sa porastom temperature ili hlađenjem. Endotoksin i
toksične žučne kiseline rastvorene u ulju se izlučuju nazointestinalno
u nazalnu sondu iz crijeva sa njegovom parezom i transportuju se u debelo crijevo
prilikom obnavljanja motoričkih sposobnosti.
Enterosorpcija počinje na operacijskom stolu nakon evakuacije crijeva
sadržaj kroz nazointestinalnu sondu. U odeljenju intenzivne njege
svaka 3 sata ubrizgava se špricom pojedinačna doza A50-200 ml) entero-
Fishant-O sorbent, sonda se ispere sa 20 ml 5% rastvora dekstroze (glukoza*),
slobodan protok enterosorbenta. Koncentracija endotoksina u krvnoj plazmi, u peritoneumu
nealni izljev i crijevni sadržaj nakon enterosorpcije se smanjuju za
Enteralna prehrana
Intestinalna intubacija stvara idealne uslove za rano B-e-
3 dana nakon operacije) enteralna prehrana uz pomoć specijal
nutritivne formulacije i istovremenu primjenu probavnih enzima. Rano
nutritivna podrška (osobine njene primjene kod hirurških pacijenata
navedeno u 14. poglavlju prvog toma priručnika) smatra se kao
metoda koja sprječava razvoj teške pothranjenosti u pozadini teške
hiperkatabolizam i hipermetabolizam, blokirajući translokaciju mikroflore iz
crijeva, razvoj disbakterioze, povećanje funkcionalna aktivnost
enterocita i zaštitnih svojstava sluzokože, kao i smanjenje stepena
endotoksikoza i rizik od sekundarnih infektivnih komplikacija.
Kontraindikacije za nutritivnu podršku:
sindrom refraktornog šoka (doza dopamina veća od 15 mcg/kg u minuti i
sistemski krvni pritisak manji od 90 mm Hg);
netolerancija na medije za nutritivnu podršku;
teška arterijska hipoksemija koja se ne može riješiti;
Teška nekorigirana hipovolemija;
dekompenzirana metabolička acidoza.
TICKET #28
1. DIHLOOPRPPIMA Dijagnoza i hirurško liječenje komplikacija akutnog pankreatitisa: reaktivni pleurisi, subdijafragmalni i interloop apscesi.
Reaktivni pleuritis se obično klinički ne manifestira, a tekućina u pleuralnoj šupljini slučajno se otkriva na rendgenskom snimku.
Lagana groznica uočena u ovom slučaju treba pripisati glavnom procesu: Pacijenti se u pravilu ne žale. Količina eksudata je mala i radiološki rijetko pokriva kupolu dijafragme. Eksudat ima serozni karakter sa niskim sadržajem proteina. Izgleda drugačije kliničku sliku infektivnog pneumopleuritisa. Pacijenti prijavljuju pogoršanje stanja opšte stanje dolazi postepeno ili iznenada. Žale se na slabost, gubitak apetita, težinu u boku, što se objašnjava nakupljanjem velike količine tekućine u pleuralnoj šupljini.
U ovom slučaju temperatura najčešće raste, ali ponekad može ostati normalna čak i uz gnojenje eksudata. Perkusijom se otkriva tupost, au auskultaciji slabljenje disanja na mjestu nakupljanja eksudata.
Podaci testova krvi variraju u zavisnosti od stepena intoksikacije. ESR se u pravilu ubrzava, ponekad se javlja anemija.
Količina i priroda sputuma određena je procesom u plućima, jer se pneumopleurisija rijetko komplicira pleurobronhijalnom fistulom. Rendgenska slika je karakteristična za pleuritis.
Pleuralne punkcije dati serozni eksudat koji sadrži 6-8% proteina. Količina oblikovani elementi može biti različito, jer je teško povući tačnu granicu između pleuritisa i empijema.
Kod torakoskopije vidljive su naslage fibrina.Stepen zadebljanja pleure određuje se propisom pleuritisa, jer u odsustvu pleurobronhijalnih fistula i sekundarne infekcije eksudat ne može dugo da se gnoji.
Pleura se zadeblja zbog organizacije deponovanog fibrina.
Subdijafragmatični apsces zbog akutnog upala slijepog crijeva
mnogo rjeđe nego karlični. Njegov neposredni uzrok je
obično visoka lokacija slijepog crijeva, što stvara poznati
poteškoće u dijagnostici, a to, pak, dovodi do zakašnjele operacije kada
izražen destruktivni proces. Rijeđi uzrok je curenje ispod
dijafragma inficiranog izliva u postoperativnom periodu zbog
nepravilan položaj pacijenta.
Lokalne kliničke manifestacije subdijafragmatičnog apscesa nisu tako svijetle,
kao apsces male karlice, mada i ovde počinje formiranje apscesa
5-7 dana nakon operacije. Često lokalni simptomi
subdijafragmatični apsces se brišu, unatoč činjenici da pacijent ima kliničku sliku teške gnojne intoksikacije. To je uslovilo slavne stare
aforizam hirurga: „Ako nakon uklanjanja slijepog crijeva postoji nekakva klinika
apsces koji se ne može jasno lokalizirati u abdomenu
šupljine, onda ga trebate potražiti ispod desne kupole dijafragme.
Osim zajedničke karakteristike sistemski upalni odgovor za
karakterističan je subdijafragmatični apsces tupi bol u donjem delu grudi
desno, otežano dubokom inspiracijom. Ponekad se uz bol pridruži suhoća
kašalj uzrokovan iritacijom dijafragme.
Prilikom pregleda grudnog koša često se otkriva zaostajanje u disanju.
desna polovina, au kasnijim fazama subdijafragmatičnog apscesa - ispupčenje
donji interkostalni prostori. U istom prostoru, zbog prisustva reaktivni izliv
u pleuralnoj šupljini otkriva se tupost perkusionog zvuka i auskultacijom
tacije - slabljenje disanja.
Specificirani simptomi daju osnov za postavljanje dijagnoze desnostrane pleuropneumonije donjeg režnja, ali je
prijateljski i ne služi glavni razlog pogoršanje stanja pacijenta.
U dijagnostici subdijafragmatičnog apscesa ima izuzetnu ulogu
pripada rendgenski pregled, ultrazvuk, CT.
Obična radiografija najčešće pokazuje visok položaj.
desne kupole dijafragme i njene nepokretnosti, imaginarno povećanje jetre
senke. U polovini svih slučajeva, subdijafragmatični apsces sadrži plin, a zatim
na rendgenoskopiji ili na rendgenogramu, suprahepatična
nivo tečnosti sa jasnom trakom kupole dijafragme iznad nje i prijateljski
izliv u desnoj pleuralnoj šupljini. Ultrazvučni subdijafragmatični apsces
vizualizirano kao nakupljanje tekućine ispod dijafragme, osim toga, možete
pronaći izliv u desnom pleuralnom sinusu.
Otvaranje subdijafragmatičnog apscesa- prilično teška intervencija
za bolesnika oslabljen dugotrajnom gnojnom intoksikacijom. Trenutno
vrijeme u prisustvu odgovarajućih uslova je poželjnije od punkcije
perkutano otvaranje i drenaža apscesa pod ultrazvučnim nadzorom
ili CT. Ako to nije moguće, pribjegavajte direktnoj operaciji nakon toga
preliminarna priprema pacijenta u roku od 1-2 dana. U tu svrhu provodi se intenzivna infuzija i antibakterijski tretman.
Za otvaranje subdijafragmatičnog apscesa, prethodno su predložena 2
Sa transpleuralnim pristupom Pacijent se postavlja na lijevu stranu i
napravite rez duž 8. ili 9. rebra od lopatice do srednje aksilarne
linije. Zatim se otkriveno rebro resecira u roku od nekoliko
manji od dužine kožnog reza. U većini slučajeva
subdijafragmatični apsces, rebro-dijafragmatični sinus je obliteriran, što je lako provjeriti nakon resekcije rebra. Ako parijetalna pleura gust na dodir
beličasta i kroz nju se onda ne vidi ivica pluća koja se pomera tokom disanja
možete sa sigurnošću nastaviti na direktno otvaranje apscesa.
Debela igla sa špricom se koristi za punkciju obliteriranog
sinusa i dijafragme, a nakon dobijanja gnoja, napravi se rez od 4-5 cm duž igle.
Prstom se pregleda gnojna šupljina, po potrebi se otvori
mali apscesi sa ćelijskom strukturom apscesa. Nakon toga slijedi ispiranje kaviteta
apsces sa antiseptikom, zatim se ubrizgavaju jedan ili dva gaze i
drenažna cijev za ispiranje šupljine apscesa antiseptičkim otopinama.
Cjevčica i bris su fiksirani šavovima za dijafragmu. operativna rana,
po pravilu ne šivati. Samo u nekim slučajevima nameću se na jednu svilu
šav na uglovima rane.
Sa besplatnim kostofrenikom sinusni subfrenični apsces
otvara se u 2 faze zbog opasnosti od infekcije pleure i nastanka
prijateljski empiem. U tom slučaju, uvjerite se nakon resekcije rebra da
da sinus nije obliteriran, intervencija je prekinuta i rana se čvrsto ispuni
tamponi sa alkoholom, koji izazivaju aseptičnu upalu i pospješuju
gusta adhezija kostalne i dijafragmalne pleure. Nakon 2 dana postoji
potpuna obliteracija sinusa. Pacijent se odvodi u operacionu salu, gde nakon punkcije
proizvesti završni otvor i drenažu subdijafragmatike
apsces kao što je gore opisano.
Ekstrapleuralni pristupi tehnički teže, ali lakše
pacijenti tolerišu, jer pleuralna šupljina ostaje netaknuta
a pacijent u postoperativnom periodu zadržava pun dah.
Sa stražnjim ekstrapleuralnim pristupom radi se resekcija X i XI rebra, a zatim
iza ovog tupog puta, dijafragma se ljušti sa susednog dna pleure
sinusa s prednje strane. Obično je dobro prići donjem polu.
apsces kroz ležište reseciranog rebra. Ubuduće postupite na isti način
kao kod transpleuralnog pristupa, tj. nakon punkcije se radi obdukcija i
drenaža apscesa. Lateralni ekstrapleuralni pristup se koristi kada se kombinira
gnojni proces ispod dijafragme i u bočnom kanalu, što se često dešava
sa retrocekalnom lokacijom slijepog crijeva. U ovom slučaju
napravite paralelni rez obalni luk, koji se proteže sa stražnje strane
aksilarno do srednja klavikularna linija kroz sve slojeve trbušnog zida, uključujući
peritoneum. Uzimajući donji rub jetre medijalno, prodiru ispod dijafragme, i
podizanje donjeg ruba rane u lateralni kanal. Evakuirajte gnoj i operite
apscesne šupljine. Nakon toga, u bočnom kanalu i ispod dijafragme,
brisevi od gaze za rukavice i drenažne cijevi za uvođenje antiseptika.
Gornji ugao rane se šije jednim ili dva svilena šava kroz sve slojeve trbušnog zida.
Ekstrapleuralni pristupi stvaraju bolje uslove za odliv
gnoj i najbrže zarastanje subdijafragmatičnog apscesa, ali zbog njihovog
Prilikom vođenja bolesnika nakon otvaranja subdijafragmatičnog apscesa
mora se imati na umu da se tamponi mogu potpuno ukloniti najkasnije 2 tjedna nakon operacije, a do tada ih je potrebno periodično i često mijenjati
ispiranje šupljine apscesa antisepticima.
Interintestinalni apsces je rijetka komplikacija akutnog apendicitisa.
Obično su petlje tankog crijeva uključene u formiranje takvog apscesa,
koji se nalazi u donjoj polovini trbuha, i direktni uzrok tome
pojava je odgovarajuća (medijalna) lokalizacija destruktivno izmijenjenog slijepog crijeva, kao i encistirani inficirani izljev.
Kao i kod drugih čireva u trbušnoj šupljini, za inter-intestinalne
apsces karakterizira lagani jaz koji traje 5-7 dana od trenutka
apendektomija prije prvih simptoma: letargija, gubitak apetita, užurbanost
groznica, neutrofilni pomak u formuli leukocita. Sa ciljem
pregledom abdomena može se otkriti gusta, bez jasnih kontura
tumor poput apendikularni infiltrat, ali
ne nalazi se u desnoj ilijačnoj regiji, već nešto medijalno. Simptomi
nema iritacija peritoneuma, može se otkriti umjerena pareza
crijeva. U početnim fazama, kada nema apscesa kao takvog, već samo postoji
upalni infiltrat, konzervativno-očekivane taktike su prihvatljive:
mirovanje, hladnoća na području infiltrata, antibiotici, dinamičko praćenje
krvnu sliku i temperaturu.
Ultrazvuk kod određenog broja pacijenata može otkriti tekući eho-negativan ili aneho-
formiranje gena različitih oblika. Glavna smjernica za odabir tretmana
taktika je klinička slika. Kada se pojave simptomi
sistemski upalni odgovor pokazuje otvaranje apscesa. to
sprovodi se intervencija opšta anestezija. U projekciji palpabilnog infiltrata
napraviti rez dužine 6-8 cm Ulaskom u trbušnu duplju pažljivo izolovati
pažljivo razdvojite petlje crijeva zaglavljene, otvorite apsces i
evakuisati gnoj sukcijom. Šupljina apscesa se ispere antiseptičkim rastvorom i
ostavite u njemu bris za rukavice-gazu i drenažu za uvođenje
antiseptici. Osim toga, ubrizgava se trbušna šupljina (ako je otvorena).
brisevi za razgraničenje. Hirurška rana se šije samo djelomično, do drenova
i tampone, pazeći da nisu prekršeni. U slučaju da
apsces je otvoren bez ulaska u slobodnu trbušnu šupljinu, na primjer
odbijanje uvođenja tampona ugradnjom sistema za ispiranje u apscesnu šupljinu.
Rana je zašivena. Ispiranje šupljine apscesa antisepticima i aktivnim
aspiracija iz njega se provodi do potpunog prestanka gnojnog izlučivanja (obično
najmanje 5 dana). Nakon toga se zaustavlja unošenje tečnosti, a drenaža se ostavlja
još nekoliko dana. Takva taktika doprinosi brzom slijeganju
upalni proces, ubrzava rehabilitaciju pacijenata i skraćuje mjesečnicu
hospitalizacije.
Do kraja prošlog stoljeća akumulirano je prilično značajno iskustvo
radiodijagnostika abdominalnih apscesa, uključujući ne samo klasičnu
radiografija, ali i ultrazvuk, kao i rendgenski CT. Ovo poslednje dozvoljava
samo da se utvrdi prisustvo intraabdominalnog apscesa, ali i da se tačno utvrdi
lokalizacija i odnosi sa susjednim organima. Istovremeno, u
slučajevima bliskog prianjanja na vanjsku površinu tijela, postalo je moguće
punkcijska drenaža takvih apscesa pod kontrolom ultrazvuka ili CT-a. AT
trenutno u klinikama sa odgovarajućom opremom,
do 50% intraabdominalnih ulkusa se liječi perkutanom punkcijom
drenaža.
2. CHTOFRTCPCOIDO Hirurški tok komplikovanih oblika raka debelog creva, indikacije za jednofazne i dvofazne operacije.
KOMPLIKACIJE RAKA DEBLOG CRNEVA
Najčešće komplikacije raka debelog crijeva su:
kršenje crijevne prohodnosti, sve do razvoja akutne crijevne opstrukcije, crijevne
krvarenje,
perifokalna upala i
perforacija crijeva, bilo u području tumora ili
Takozvana dilatacija, koja nastaje zbog preopterećenja crijevnog zida sa opstrukcijom.
· Sa desnostranom lokalizacijom, često kod pacijenata sa anemijom zbog dugotrajnog skrivenog krvarenja.
Sve komplikacije zahtijevaju odgovarajuće liječenje, ponekad hitno i čak
hitne hirurške intervencije za spašavanje života pacijenata, npr.
s difuznim krvarenjem, akutnom opstrukcijom crijeva i perforacijom.
Kod pacijenata sa uznapredovalim karcinomom, ove komplikacije mogu
kombinovano, značajno povećava rizik i pogoršava prognozu operacije
tretman. Prevencija komplikacija se uglavnom sastoji u blagovremenom
rano otkrivanje raka debelog crijeva.
Glavna metoda liječenja raka debelog crijeva ostaje radikalna
uklanjanje tumora i područja njegove regionalne limfogene metastaze. Uobičajeni su
principi hirurškog lečenja karcinoma debelog creva: radikalnost,
ablastičnost, aseptičnost i stvaranje nesmetanog pražnjenja
crijevni sadržaj, ako je moguće, na prirodan način.
Uspješnost hirurškog liječenja, pridržavanje njegovih principa u velikoj mjeri
stepen zavisi od pravilne pripreme debelog creva. Postoji
nekoliko opcija pripreme. Do sada najčešći
Metoda ostaje imenovanje dijete bez šljake, laksativa i
klistir za čišćenje 3-5 dana prije operacije. Poslednjih godina sve više
distribucija prima ortogradno opće ispiranje gastrointestinalnog trakta
put uz pomoć posebnih preparata.
Ablastičnost i aseptičnost u hirurškom liječenju raka debelog crijeva
crijeva se postižu pridržavanjem niza mjera: pažljivo rukovanje
sa debelim crijevom i izbjegavanjem kontakta s tumorom, rano podvezivanje
glavne žile za hranjenje, mobilizacija crijeva na akutni način. Radikalnost
operacija može biti osigurana adekvatnim volumenom resekcije debelog crijeva
s tumorom i uklanjanjem odgovarajuće zone regionalne limfogene
metastaze.
U prisustvu udaljenih metastaza, radikalna priroda operacije postaje
sumnjivo, čak i uz uklanjanje vidljivih lezija. kako god
palijativne (citoreduktivne) intervencije i dalje treba izvoditi do
prevencija razvoja komplikacija u neuklonjenom tumoru (krvarenje, teško
perifokalna upala, sindrom značajnog bola). Zbog zanemarivanja bolesti, u nekim slučajevima se radi i hirurško liječenje
priroda simptomatske: formiranje kolostome zbog fenomena crijeva
opstrukcija kada je tumor nemoguće ukloniti.
Po obimu hirurške intervencije dijele se na tipične
kombinovano, prošireno i kombinovano.
Tipične operacije uključuju količinu resekcije potrebnu za datu
lokacija i stadij tumora. Na primjer, za rak srednje trećine
sigmoidnog kolona u stadijumima I i II, tipična operacija bi bila segmentna resekcija
sigmoidnog kolona, ali će za istu lokalizaciju u III fazi već biti adekvatan
samo levostrana hemikolektomija.
Kombinirane su operacije u kojima, zbog
širenja tumora, resecira se ne samo debelo crijevo, već i svako drugo
Proširene resekcije - operacije u kojima se povećava volumen
resekcija (u poređenju sa tipičnim volumenom resekcije debelog creva) zbog
širenje tumora ili prisustvo sinhronih tumora.
Kombinirane operacije uključuju uklanjanje ili resekciju zajedno sa debljinom
crijeva bilo kojeg drugog organa zbog prateće bolesti(kolecija-
stektomija, ooforektomija itd.).
3. Klinika KDDDFPK, dijagnostika, diferencijalna dijagnostika potkožnog flegmona.
DEFINICIJA
Flegmon - akutna difuzna gnojna upala potkožnog tkiva ili
ćelijski prostori.
ETIOLOGIJA
Etiologija flegmona, poput apscesa, u većini je slučajeva povezana s
prodiranje u tkiva patogenih mikroorganizama Streptococcus ssp., Staphylococcus
ssp., rjeđe - Pseudomonas aeruginosa, E. coli, Klebsiella spp. i Proteus spp.9 hit
tamo putem mikrotraume ili hematogenim putem. Mikrobi mogu ući
tkiva u slučaju slučajnog oštećenja kože i sluzokože i tokom
injekcije u slučaju nepoštivanja asepse ili tehnike primjene lijeka. Flegmona
može se razviti i uvođenjem agresivnih nekrotizirajućih sredstava pod kožu
tečnosti (benzin i kerozin).
Za razliku od apscesa, flegmona ne ograničava
gnojno-upalni fokus iz okolnih tkiva i infektivni proces glatko
širi se kroz labave ćelijske prostore. Često flegmona
nastaju u slučaju povreda u već oštećenim tkivima tokom gnječenja, nekroze,
hematoma, ali se može razviti iu zdravim tkivima kao samostalan
bolest uzrokovana mikrobnom agresijom. U nekim slučajevima, razne gnojne
procesi (karbunkul, apsces, sepsa) komplicirani su razvojem flegmona. Nedavno
godine, zbog razvoja estetske hirurgije u našoj zemlji, slučajevi
razvoj flegmona nakon operacija oblikovanja tijela (liposukcija, umetanje u
gelovi za korekciju tkiva).
KLINIČKA SLIKA
Flegmon se razvija akutno, napreduje brzo i karakterizira ga brzo
formiranje (do 5-7 dana bolesti) difuznog bolnog otoka sa
izraženi, bez jasnih granica, hiperemija, jaki pulsirajući bolovi,
porast temperature do febrilne, progresivna intoksikacija i
disfunkcija zahvaćenog područja tijela. Zategnuto, bolno
upalni infiltrat postepeno omekšava i iznad njega se pojavljuje fluktuacija. bol
a temperatura je stalna, san je poremećen, pojavljuje se drhtavica
s jakim znojenjem, apetit se smanjuje, pacijenti su zabrinuti glavobolja,
ponekad mučnina i povraćanje bez olakšanja. U testovima krvi,
leukocitoza, neutrofilija s ubodnim pomakom u mlade oblike, smanjenje
Hb, limfopenija, povećana ESR. Urin postaje koncentrisaniji
njegova se količina smanjuje do anurije (toksični nefritis). U trčanju
slučajevima, svest je poremećena, sve do njenog potpunog gubitka i delirijuma. Takova
klinička slika teške, rasprostranjene po površini (više od 500 cm2) i dubini
flegmone, koje su u skoro 100% slučajeva komplikovane sepsom.
Male površine (manje od 500 cm2) flegmoni su manje izraženi
znakovi endogene intoksikacije.
DIFERENCIJALNA DIJAGNOSTIKA
Diferencijalna dijagnoza treba izvesti sa napetim hematomom,
erizipel, tromboza dubokih i potkožnih vena, dermatitis, ekcem,
polivalentna alergija, maligne neoplazme mekih tkiva i kostiju
nekrotizirajući fasciitis i anaerobna infekcija mekih tkiva. Razvoj
napeti hematom je takođe praćen brzim porastom
otok, groznica, bol i disfunkcija nekog segmenta tijela. kako god
intoksikacija je slabije izražena, svijest nije poremećena, nije izražena
hiperemija preko otoka, i što je najvažnije - napet hematom je uvijek
povezana sa nedavnom traumom ili oštra bol at fizička aktivnost(spontani prekid
mišići). Pažljivo prikupljena anamneza, ultrazvuk i dijagnostička punkcija
pomoći u postavljanju ispravne dijagnoze. Kod erizipela prethodi teška intoksikacija
lokalni simptomi, a s formiranjem flegmona, intoksikacija napreduje
zajedno sa razvojem bolesti. Infiltrat erizipela ima svijetle, oštro definirane rubove u obliku "jezika plamena" i manje intenzivnu hiperemiju u centru,
moguće je odrediti "ulazna kapija" infekcije, fluktuacija nije. Opis
nekrotizirajući fasciitis, anaerobne lezije mekih tkiva, vidi poglavlje 27.
Liječenje flegmona treba provoditi u uvjetima odjela za gnojnu hirurgiju
ili jedinici intenzivne nege. Hirurško liječenje flegmona provodi se prema
hitne indikacije. Odgađanje operacije flegmona je neprihvatljivo. Samo na početku
bolesti s malim flegmonima u fazi "infiltracije"
moguće konzervativno liječenje. U nekim slučajevima, na početku
stadijuma bolesti visoke doze antibiotici, imobilizacija,
lokalno liječenje i fizioterapija dovode do resorpcije upale
infiltracija i oporavak. Pojava simptoma fluktuacije ili progresije
proces u pozadini tekućeg liječenja zahtijeva hitnu operaciju.
Operacija se izvodi u općoj anesteziji, bez obzira na veličinu.
flegmona, njegova lokalizacija i stanje pacijenta. Napravite široke rezove
potpuna revizija i saniranje gnojne šupljine. Ako je potrebno
izvršite nekoliko takvih rezova (slika 26-4, a). Operacija epifascijala
flegmona ne predstavlja posebne poteškoće. Nakon završene revizije rane, tup
(prstom) odvojite sve džepove. Sa subfascijalnom lokacijom
flegmona secira fasciju i revidira subfascijalnu
prostora sa pregledom paravazalnog, paraneuralnog i intermuskularnog tkiva.
Operacija se završava pažljivom hemostazom, obilnim pranjem rane
otopine antiseptika i labav tamponiranje rane natopljenim ubrusima
visokoosmotske masti na bazi rastvorljive u vodi. intraoperativno
izvoditi ultrazvučna kavitacija, tretman rana energijom plazme, ozon
ili dušikov oksid. S lokalizacijom flegmona na udovima nakon primjene
obloge izvode gipsanu imobilizaciju.
U nekim slučajevima, s povjerenjem u odsustvo anaerobne komponente
infektivnog procesa hirurška rana se može zašiti primarni šavovi With
korištenjem metoda ispiranja aspiracijom ili protočnog ispiranja
drenaža.
Provodi se lokalno liječenje procesa rane u postoperativnom periodu
dnevno tokom previjanja i sprovodi se u zavisnosti od faze rane
proces. U prvoj fazi ima za cilj brzo čišćenje rane od gnoja.
i nekrotične mase. Tokom previjanja, rana se sanira rastvorima
antiseptici, niskofrekventna ultrazvučna kavitacija, uticaj na ranu
ozonom ili rastvorima bogatim ozonom, tretman površine rane
mlaz plazme i dušikov oksid. Završite oblogu laganom tamponadom
rane maramicama s antibakterijskim visokoosmoznim mastima. Dobro
rezultat čišćenja rane od fibrinoznih naslaga i nekrotičnih masa
daje upotrebu fiksnih proteolitičkih enzima. Liza
nekrotično tkivo se takođe ubrzava upotrebom sistemskih enzimskih preparata
terapija (flogenzym* i Wobenzym*).
Stimulacija reparativnih procesa u rani se provodi kada je rana
proces ulazi u drugu fazu. Za ovo, ravnodušan
gel obloge, razne masti koje potiču rast i diobu stanica, i
takođe moderne biomedicinske tehnologije (fibroblasti i keratinociti).
Upotreba ove metode u drugoj fazi procesa rane omogućava ne samo
značajno smanjuju dubinu i veličinu rane, ali i poboljšavaju rezultate
plastične operacije.
Do druge faze hirurškog lečenja - rano zatvaranje rane -
početi nakon njegovog potpunog čišćenja (mikrobni broj<105 КОЕ). Раны чаще
proces superponiran rano sekundarno
ukupno se zatvaraju ranim sekundarnim šavovima (Sl. 26-4, b). U nekim
slučajevi s razvojem nekroze kože i stvaranjem opsežnih defekata rana
koristiti pokrete nadolazećih kožnih režnja, autodermoplastiku i
dermension.
U postoperativnom periodu potrebno je razlikovati volumen
intenzivnu njegu kod pacijenata bez kliničkih i laboratorijskih znakova
disfunkcija organa i sepsa. Stanje pacijenata sa "banalnom" flegmonom
rijetko teška ili izuzetno teška. Sepsa i više organa
disfunkcije se razvijaju mnogo rjeđe nego u bolesnika s nekrozom
infekcije mekih tkiva. Dakle, na intenzivnoj njezi na intenzivnoj njezi
odjeljenja, velika većina pacijenata sa flegmonom ne trebaju, a elementi
intenzivna nega se može obaviti na hirurškom odeljenju.
konzervativna terapija. empirijska antibiotska terapija
provodi se sa zaštićenim penicilinima, cefalosporinima 1.-4. generacije sa
metronidazol, linkozamidi sa aminoglikozidima 3. generacije, fluorohemikalije
noloni sa metronidazolom. Kada je otporan na meticilin
stafilokoki također koriste vankomicin ili linezolid. Nakon završetka
bakteriološko istraživanje i dobijanje kompletnog mikrobnog pejzaža
prijeći na etiotropnu antibiotsku terapiju, uzimajući u obzir osjetljivost
mikroorganizama do antibiotika. Antibakterijska terapija je preporučljiva
nastaviti sve dok se ne postave primarni odgođeni ili rani sekundarni šavovi.
Infuziona terapija počinje odmah po prijemu pacijenta u bolnicu.
bolnica kao preoperativna priprema. U postoperativnom
perioda, nastavite detoksikaciju forsiranom diurezom. volumen i
Odabire se sastav infuzione terapije, kao i doze diuretika
pojedinačno, uzimajući u obzir tjelesnu težinu pacijenta, nedostatak BCC-a i prateće
patologija. U većini slučajeva, s nekompliciranom flegmonom
prisilna diureza omogućava vam da zaustavite intoksikaciju. Holding
ekstrakorporalna detoksikacija je indicirana za pacijente s velikom površinom i dubinom
flegmona (na primjer, retroperitonealna flegmona ili flegmona donjeg dijela
udova s površinom većom od 1000 cm2), komplikovano, po pravilu, teškim
sepsa.
Postsindromska terapija treba biti usmjerena na ublažavanje bola,
normalizacija sna i apetita, stabilizacija psihoemocionalnog stanja
pacijenta, što, naravno, ublažava patnju pacijenta i pospješuje oporavak.
Bolesnici s dijabetesom melitusom se prebacuju na frakcijsku primjenu kratkog inzulina
akcije.
Terapeutska prehrana se provodi kako bi se spriječio razvoj proteinsko-energetskih
tik insuficijencija. Kod mladih sa malim
flegmona za obnavljanje proteinske energije
Kada debljina prednjeg trbušnog zida ne dozvoljava ovakvu dijagnostičku punkciju, onda se koristi igla za ubod Chiba 18 G. U pravilu se igla provlači na stranu sonde kako bi se što više moglo vidjeti njene manipulacije. u svim fazama prolaska kroz prednji trbušni zid. Međutim, u nekim slučajevima, ako su crijevne petlje fiksirane na strani nakupljanja tekućine, moguća je punkcija u središtu senzora; ovo zahtijeva određenu vještinu, jer je ugao gledanja mnogo manji.
U slučajevima kada postoje indikacije za drenažu trbušne šupljine, kroz kanal igle se provuče meki ili tvrdi provodnik, igla se uklanja, po potrebi se vrši buživanje kanala za ubod, a zatim drenaža bilo koje dostupne modifikacije i željenog prečnika. je instaliran (Seldinger tehnika). Svi ovi koraci mogu se izvesti samo pod ultrazvučnim nadzorom bez upotrebe fluoroskopije.
Seldingerova tehnika je dobra po tome što pomaže sigurnom dreniranju čak i vrlo malih slojeva tekućine u trbušnoj šupljini koji se nalaze ispod jetre ili između crijevnih petlji (na primjer, kod curenja žuči nakon operacije).
Ako je sloj tekućine dovoljno velik i već postoje indikacije za drenažu trbušne šupljine, bolje je koristiti stajlet-kateterski kompleks za jednofaznu intervenciju. Za drenažu se mogu koristiti stajlet kateteri bilo koje modifikacije promjera 8-12 Fr. Uz pomoć ultrazvuka (ultrazvuka) odabire se mjesto najveće debljine sloja tekućine u trbušnoj šupljini (u pravilu je to područje hipogastrija) i izvodi se lokalna infiltracijska anestezija. Nakon disekcije kože i potkožnog tkiva uskim skalpelom do širine 3-4 mm pod stalnom kontrolom ultrazvuka, ubacuje se stajlet-kateter.
Trenutak probijanja peritoneuma prati osjećaj "neuspjeha", na ekranu ultrazvučnog monitora vrh stajleta se određuje u obliku svijetlog signala. Prvo morate ukloniti stajlet i osigurati da tekućina teče kroz unutrašnji kanal. Ukoliko je tečnost pasivna ili nije dobijena tokom aspiracije (nije bilo moguće probiti peritoneum), potrebno je ponovo umetnuti stajlet i ponoviti punkciju. Nakon što se dobije tečnost, kruta unutrašnja kanila se uklanja dok se drenira prema unutra. Drenaža je fiksirana šavom u obliku slova U i postavljena na pasivni odliv.
Na ovaj način se u trbušnu šupljinu može ugraditi onoliko drenova koliko je potrebno - u sve nakupine tekućine vidljive tokom ultrazvuka, kako bi se naknadno izvršilo protočno pranje i mogla kontrolisati količinu i prirodu iscjedka. U nizu slučajeva, ova taktika izbjegava dodatnu reviziju trbušne šupljine laparotomijom ili laparoskopskom metodom.
Komplikacije
Uz pravilno promatranu tehniku drenaže, praktički nema komplikacija. U rijetkim slučajevima može doći do traume bilo koje vaskularne grane prednjeg trbušnog zida, što rezultira hemoperitoneumom; uz nastavak krvarenja, pacijentu je prikazana revizija trbušne šupljine, bolje - laparoskopski. Ozljeda crijeva je malo vjerojatna, jer kod ascitesa crijevne petlje slobodno leže i lako se pomiču kada se ultrazvučnom sondom komprimira prednji trbušni zid.