Pozitivni efekti ivl. Režimi ventilacije Negativni efekti ventilacije

Zahvaljujući karakteristike biomehanike disanja, svojstveno većini metoda umjetne ventilacije, praćeno je brojnim negativnim efektima. Povećanje tlaka u dišnim putevima i transpulmonalnog tlaka koji se s njim javlja u inspiratornoj fazi pogoršava neravnomjernu ventilaciju i protok krvi u plućima, smanjuje venski povratak krvi u srce, što je praćeno depresijom. minutni volumen srca, povećanje perifernog vaskularnog otpora i, u konačnici, utječe na transport kisika u tijelu.

Posebno jasno negativni efekti mehaničke ventilacije manifestiraju se u laringealnoj i torakalnoj hirurgiji, kao iu procesu intenzivne njege kod starijih pacijenata i kod onih sa komorbiditeti organa za disanje i cirkulaciju. Stoga nije iznenađujuće da tijekom cijelog perioda korištenja mehaničke ventilacije ne prestaje potraga za načinima smanjenja ovih negativnih svojstava umjetne ventilacije pluća.

Last vrijeme napravljen je veliki napredak u tom pogledu. Pojavili su se novi modeli multifunkcionalnih respiratora koji značajno smanjuju negativne efekte mehaničke ventilacije. Značajno dostignuće u ovim modelima je mogućnost implementacije niza načina potpomognute ventilacije, što je doprinijelo značajnom povećanju efikasnosti respiratorne podrške tokom intenzivne njege kod najtežih grupa pacijenata sa akutnim poremećajima izmjene plinova i hemodinamike.

U nekim modeli moderni respiratori (NPB-840, Puritan Bennett, SAD i G-5, Hamilton Medical, Švicarska) omogućavaju automatsku kontrolu parametara respiratorne mehanike kao odgovor na promjene elastičnog i aerodinamičkog otpora u disajnim putevima. Dizajnerske inovacije u modernoj respiratornoj opremi postupno je približavaju funkcionalnost na mogućnosti "idealnog" respiratora.

Međutim, ostaje još mnogo situacija, u kojoj funkcionalnost takvih respiratora nije dovoljno efikasna.
Ovo, primarno, pružajući respiratornu podršku uz anesteziju u laringealnom i plućna hirurgija, posebno u onim slučajevima u kojima je neminovno narušena zategnutost u disajnim putevima pacijenta.

Ovo povreda pluća praćeno destrukcijom traheobronhalnog stabla i/ili parenhima sa pojavom pneumotoraksa ili pneumomedijastinuma.
Ovo su situacije kada je izmjena plinova u alveolo-kapilarnom sektoru respiratornog trakta značajno poremećena (teški respiratorni distres sindrom, pneumonija s velikom lezijom plućnog parenhima, razne plućne embolije).

Ovo su situacije kada je potreban hitan pristup disajnim putevima uz otežano ili nemogućnost intubacije traheje i neefikasnu ventilaciju maskom.
Većina od navedenog situacije stvarnu pomoć može pružiti upotreba mlaza, uključujući visokofrekventnu (VChS IVL), ventilaciju. U poređenju sa tradicionalnom (konvektivnom) ventilacijom, ova metoda mehaničke ventilacije ima niz pozitivnih efekata.


0

Pritisak u disajnim putevima je osetljiv parametar koji se kontroliše tokom. Monitor pritiska u disajnim putevima može se ugraditi u uređaj, u kombinaciji sa apsorberom ugljičnog dioksida, koji se nalazi u grani strujnog kola ili blizu inspiratornog ventila na strani pacijenta (optimalna lokacija). Posljednja lokacija može otkriti visok, nizak ili nepromijenjen pritisak u dišnim putevima, što može biti izostavljeno na druge dvije lokacije. Kada se nalazite u području grananja kruga, u slučaju opstrukcije inspiratornog segmenta cirkulacijskog kruga, primjećuje se smanjenje vršnog inspiratornog tlaka, uz opstrukciju ekspiratornog segmenta kruga, povećanje donjeg dolazi do tačke i vršnog pritiska u disajnim putevima. Radi praktičnosti u cirkulirajućem krugu disanja, tlak u disajnim putevima se često mjeri u apsorberu ugljičnog dioksida. U ovom aranžmanu, opstrukcija u bilo kojem dijelu disajnog kruga (inspiratornog ili ekspiratornog) rezultirat će povećanjem vršnog tlaka u dišnim putevima bez promjene tlaka na najnižoj tački.

Visok pritisak u disajnim putevima tokom mehaničke ventilacije: uzroci

A. Vrhunski pritisak u disajnim putevima raste s kašljem, opstrukcijom kruga (obično na nivou endotrahealne cijevi) i velikim disajnim volumenom. Kod starijih tipova aparata za anesteziju, povećanje brzine protoka gasa dovodi do povećanja isporučenog disajnog volumena, posebno kada je podešen mali disajni volumen (npr. kod dece).

B. Opstrukcija inspiratornog segmenta disajnog kruga nastaje iz različitih razloga, na primjer, kada je poremećen smjer protoka (kada je ovlaživač zraka nepravilno instaliran). U krugu opstrukcije inspiratornog kanala, dolazi do povećanja vršnog tlaka u dišnim putevima ako se tlak mjeri proksimalno od opstrukcije (npr. u apsorberu ugljičnog dioksida), a smanjenje tlaka u dišnim putevima je zabilježeno ako se tlak mjeri distalno od opstrukcije. (npr. na bifurkaciji kola)

B. Pritisak pauze u udisanju (statički pritisak u disajnim putevima tokom zadržavanja udisaja) pomaže u razlikovanju između povećanog otpora disajnih puteva i smanjene usklađenosti prsa(slika ispod, gornji grafikoni). Smanjena usklađenost grudnog koša povećava nivo platoa pritiska, dok se sa povećanjem otpora disajnih puteva nivo pritiska tokom pauze smanjuje ili se ne menja. Razlika između pritiska tokom pauze i vršnog pritiska je normalno 4-8 cm aq. čl., pokazuje se da je veća s povećanjem otpora dišnih puteva, budući da se povećanje vršnog pritiska u ovom slučaju događa bez istovremenog povećanja pritiska tokom pauze.


Pritisak u disajnim putevima (gornji grafikoni) i protok (donji grafikoni) pomažu u razlikovanju problema niske usklađenosti i visokog otpora. Normalno, razlika između vršnog pritiska i pritiska tokom pauze je 4-8 cm aq. Art. Smanjenje usklađenosti uzrokuje proporcionalno povećanje oba pritiska, dok povećanje otpora dišnih puteva povećava samo vršni pritisak. Smanjenje usklađenosti grudnog koša uzrokuje povećanje vršnog ekspiratornog protoka i skraćivanje trajanja ekspiratornog protoka. Sa povećanjem otpora dišnih puteva, naprotiv, vršni ekspiracijski protok se smanjuje, a trajanje faze izdisaja se povećava.

Inspiratorna pauza se može stvoriti pomoću nekih anestetičkih ventilatora ili ručno kratkotrajnom okluzijom ekspiratornog dijela kruga na početku izdisaja. Ova ručna metoda se može koristiti samo ako je pritisak u dišnim putevima otkriven u području bifurkacije kruga. Brzina ekspiratornog protoka također pomaže u razlikovanju povećanja otpora od poremećaja usklađenosti. Brzina ekspiratornog protoka može se kvalitativno procijeniti posmatranjem brzine podizanja meha aparata ili auskultacijom trajanja izdisaja. Najbolje ga je mjeriti spirometrom koji se nalazi u blizini disajnih puteva ili u ekspiratornom dijelu disajnog kruga (slika iznad, donje krive).

G. Smanjena površina poprečnog presjeka malih ili velikih dišnih puteva ili endotrahealne cijevi povećava otpor protoku. Da biste odredili nivo opstrukcije, slušajte zvukove izdisaja i promatrajte oblik. Opstrukcija malih dišnih puteva (bronhospazam ili kronična opstruktivna plućna bolest (KOPB)) je praćena ekspiratornim zviždanjem i kosim oblikom platoa alveolarnog kapnograma, što je posljedica neravnomjernosti alveolarna ventilacija. Velika opstrukcija disajnih puteva ( strano tijelo u bronhu) ili endotrahealne cijevi (pregib endotrahealne cijevi) nije praćena ekspiratornim zviždanjem ili neravnomjernom alveolarnom ventilacijom. Prisustvo sluzi ili krvi u disajnim putevima može stvoriti karakteristično zvučno zviždanje, ali ne uzrokuje izravnavanje alveolarnog platoa na kapnogramu.

Vrijedi napomenuti da svaka vrsta opstrukcije dovodi do hipoksije, što zauzvrat uzrokuje oštećenje mozga i aritmije. Zbog toga je praćenje EKG-a uključeno uz elektrokardiografe (iz ovoga možete saznati više o takvoj opremi) ili sa srčanim monitorima.


Pored poznavanja metodoloških i (pato-) fiziološke osnove Prije svega, potrebno je određeno iskustvo.

U bolnici se ventilacija provodi kroz endotrahealnu ili traheostomsku cijev. Ako se očekuje ventilacija duže od jedne sedmice, treba uraditi traheostomiju.

Za razumijevanje umjetne ventilacije, različitih načina rada i moguća podešavanja ventilaciju kao osnovu, možete uzeti u obzir normalan respiratorni ciklus.

Kada se uzme u obzir grafikon pritisak/vreme, postaje jasno kako promjene u jednom parametru daha mogu utjecati na respiratorni ciklus u cjelini.

IVL indikatori:

  • Brzina disanja (udarci u minuti): svaka promjena brzine disanja s istim trajanjem udisaja utječe na omjer udisaj/izdisaj
  • Odnos udaha/izdisaja
  • Volumen plime
  • Relativni minutni volumen: 10-350% (Galileo, ASV način rada)
  • Inspiracijski pritisak (P insp), približne postavke (Drager: Evita/Oxylog 3000):
    • IPPV: PEEP = niži nivo pritiska
    • BIPAP: P tief = niži nivo pritiska (=PEEP)
    • IPPV: P plat = gornji nivo pritiska
    • BIPAP: P hoch = gornji nivo pritiska
  • Protok (volumen/vrijeme, protok limenke)
  • "Brzina porasta" (brzina porasta pritiska, vrijeme do platoa): kod opstruktivnih poremećaja (KOPB, astma) potreban je veći početni protok ("rast") za brzu promjenu tlaka u bronhijalnom sistemu
  • Plato trajanje toka → = plato → : faza platoa je faza tokom koje dolazi do rasprostranjene izmjene plina u različitim oblastima pluća
  • PEEP (pozitivni krajnji ekspiracijski pritisak)
  • Koncentracija kisika (mjereno kao frakcija kisika)
  • Maksimalni respiratorni pritisak
  • Maksimum gornja granica pritisak = granica stenoze
  • Razlika tlaka između PEEP i P reac (Δp) = razlika tlaka potrebna za prevazilaženje rastezljivosti (= elastičnost = tlačna čvrstoća) respiratornog sistema
  • Okidač protoka/pritiska: Okidač protoka ili okidač pritiska služi kao „tačka okidanja“ za pokretanje udaha potpomognutog/pritiskom u tehnikama potpomognute ventilacije. Kada se aktivira protokom (l/min), potrebna je određena brzina protoka vazduha u plućima pacijenta da bi se udahnuo kroz aparat za disanje. Ako je okidač pritisak, prvo se mora postići određeni negativni pritisak („vakuum“) da bi se udahnuo. Željeni režim okidanja, uključujući i prag okidanja, postavlja se na aparatu za disanje i mora se odabrati pojedinačno za period veštačke ventilacije. Prednost okidača protoka je u tome što je „vazduh“ u pokretu i inspiratorni vazduh (=volumen) se brže i lakše isporučuje pacijentu, što smanjuje rad disanja. Prilikom pokretanja protoka prije nego što dođe do protoka (=inspiracija), u plućima pacijenta mora se postići negativan tlak.
  • Periodi disanja (koristeći Evita 4 kao primjer):
    • IPPV: vrijeme udisaja - T I vrijeme izdisaja = T E
    • BIPAP: vrijeme udisaja - T hoch, vrijeme izdisaja = T tief
  • ATC (automatska kompenzacija cijevi): održavanje tlaka proporcionalno protoku radi kompenzacije turbodinamičkog otpora u cijevi; za održavanje mirnog spontanog disanja potreban je pritisak od oko 7-10 mbar.

Umjetna ventilacija pluća (ALV)

Ventilacija s negativnim pritiskom (NPV)

Metoda se koristi kod pacijenata sa hroničnom hipoventilacijom (npr. poliomijelitis, kifoskolioza, bolesti mišića). Izdisanje je pasivno.

Najpoznatija su takozvana gvozdena pluća, kao i prsne kirase u vidu polukrute sprave oko prsa i druge zanatske sprave.

Ovaj način ventilacije ne zahtijeva trahealnu intubaciju. Međutim, briga o pacijentima je teška, pa je VOD metoda izbora samo u hitnim slučajevima. Pacijent se može prebaciti na ventilaciju pod negativnim pritiskom kao metodu odvikavanja od mehaničke ventilacije nakon ekstubacije, kada prođe akutni period bolesti.

Kod stabilnih pacijenata kojima je potrebna produžena ventilacija, može se koristiti i metoda "okretanja kreveta".

Intermitentna ventilacija sa pozitivnim pritiskom

Umjetna ventilacija pluća (ALV): indikacije

Poremećena izmjena plinova zbog potencijalno reverzibilnih uzroka respiratorne insuficijencije:

  • Upala pluća.
  • Pogoršanje toka HOBP.
  • Masivna atelektaza.
  • Akutni infektivni polineuritis.
  • Cerebralna hipoksija (na primjer, nakon srčanog zastoja).
  • Intrakranijalno krvarenje.
  • intrakranijalna hipertenzija.
  • Masivne traumatske ozljede ili opekotine.

Postoje dvije glavne vrste ventilatora. Mašine koje kontrolišu pritisak upućuju vazduh u pluća dok se ne postigne željeni pritisak, zatim se inspiratorni tok zaustavlja i nakon kratke pauze dolazi do pasivnog izdisaja. Ova vrsta ventilacije ima prednosti kod pacijenata sa ARDS-om, jer omogućava smanjenje vršnog pritiska u disajnim putevima bez uticaja na rad srca.

Uređaji s kontroliranim volumenom isporučuju unaprijed određeni plimni volumen u pluća za određeno vrijeme udisaja, održavaju taj volumen, a zatim dolazi do pasivnog izdisaja.

Nosna ventilacija

Nazalna intermitentna ventilacija sa CPAP-om stvara pozitivan pritisak u disajnim putevima (CPAP) koji pokreće pacijent, istovremeno omogućavajući izdisaj u atmosferu.

Pozitivan pritisak stvara mala mašina i isporučuje se kroz čvrsto prianjajuću masku za nos.

Često se koristi kao metoda kućne noćne ventilacije kod pacijenata sa teškom mišićno-koštanom bolešću grudnog koša ili opstruktivnom apnejom u snu.

Može se uspješno koristiti kao alternativa konvencionalnoj mehaničkoj ventilaciji kod pacijenata koji nemaju potrebu za stvaranjem CPAP-a, na primjer, kod napada bronhijalne astme, HOBP-a sa zadržavanjem CO2, kao i kod otežanog odvikavanja od mehaničke ventilacije.

U rukama iskusnog osoblja, sistem je jednostavan za rukovanje, ali neki pacijenti koriste ovu opremu kao i medicinski radnici. Metodu ne bi trebalo koristiti neiskusno osoblje.

Ventilacija sa pozitivnim pritiskom u disajnim putevima

Trajna prisilna ventilacija

Kontinuirana obavezna ventilacija daje podešeni disajni volumen pri podešenoj brzini disanja. Trajanje udaha je određeno brzinom disanja.

Minutni volumen ventilacije izračunava se po formuli: TO x brzina disanja.

Odnos udaha i izdisaja pri normalnom disanju je 1:2, ali u patologiji može biti poremećen npr. bronhijalna astma zbog stvaranja zračnih zamki potrebno je povećanje vremena izdisaja; kod odraslih respiratornog distres sindroma (ARDS), praćenog smanjenjem plućne komplijanse, korisno je određeno produženje vremena udisaja.

Potrebna je potpuna sedacija pacijenta. Ako se pacijentovo vlastito disanje održava u pozadini stalne prisilne ventilacije, spontani udisaji se mogu preklapati s hardverskim udisajima, što dovodi do prenaduvavanja pluća.

Dugotrajna upotreba ovu metodu dovodi do atrofije respiratornih mišića, što stvara poteškoće prilikom odvikavanja od mehaničke ventilacije, posebno u kombinaciji s proksimalnom miopatijom na pozadini terapije glukokortikoidima (na primjer, kod bronhijalne astme).

Prestanak rada ventilatora može se desiti brzo ili odvikavanje, kada se funkcija kontrole disanja postepeno prenosi sa aparata na pacijenta.

Sinkronizirana povremena obavezna ventilacija (SIPV)

PWV omogućava pacijentu da spontano diše i efikasno ventilira pluća, dok postupno prebacuje funkciju kontrole disanja sa ventilatora na pacijenta. Metoda je korisna kod odvikavanja pacijenata sa smanjenom snagom respiratornih mišića. Takođe, kod pacijenata sa akutne bolesti pluća. Kontinuirana obavezna ventilacija u prisustvu duboke sedacije smanjuje potrebu za kiseonikom i rad disanja, obezbeđujući efikasniju ventilaciju.

Metode sinhronizacije razlikuju se između modela ventilatora, ali im je zajedničko to što pacijent samostalno inicira disanje kroz krug ventilatora. Obično je ventilator podešen tako da pacijent prima minimalni dovoljan broj udisaja u minuti, a ako brzina spontanog disanja padne ispod postavljene brzine ventilacije, ventilator isporučuje obavezna udisaja po podešenoj brzini.

Većina ventilatora koji ventiliraju u CPAP modu imaju mogućnost da izvedu nekoliko načina podrške pozitivnim pritiskom za spontano disanje, što omogućava smanjenje rada disanja i osigurava efikasnu ventilaciju.

Podrška pritiska

Pozitivan pritisak se stvara u trenutku inspiracije, što vam omogućava da djelimično ili u potpunosti pomognete implementaciju inspiracije.

Ovaj režim se može koristiti zajedno sa sinhronizovanom obaveznom povremenom ventilacijom ili kao sredstvo za održavanje spontanog disanja u režimima potpomognute ventilacije tokom procesa odvikavanja.

Režim omogućava pacijentu da podesi vlastitu brzinu disanja i osigurava adekvatnu ekspanziju pluća i oksigenaciju.

Međutim, ova metoda je primjenjiva kod pacijenata s adekvatnom funkcijom pluća uz održavanje svijesti i bez zamora respiratornih mišića.

Metoda pozitivnog pritiska na kraju izdisaja

PEEP je unaprijed određen pritisak koji se primjenjuje samo na kraju izdisaja kako bi se održao volumen pluća, spriječio kolaps alveola i disajnih puteva i otvorila atelektatska pluća i pluća ispunjena tekućinom (npr. kod ARDS-a i kardiogenog plućnog edema).

PEEP režim vam omogućava da značajno poboljšate oksigenaciju uključivanjem veće površine pluća u izmjenu plinova. Međutim, kompromis za ovu prednost je povećanje intratorakalnog pritiska, što može značajno smanjiti venski povratak na desnu stranu srca i na taj način dovesti do smanjenja minutnog volumena srca. Istovremeno se povećava rizik od pneumotoraksa.

Auto-PEEP se javlja kada zrak nije potpuno izašao iz respiratornog trakta prije sljedećeg udisaja (na primjer, kod bronhijalne astme).

Definicija i interpretacija DZLK u odnosu na pozadinu PEEP ovisi o lokaciji katetera. DZLK uvijek odražava venski pritisak u plućima, ako njegove vrijednosti prelaze vrijednosti PEEP. Ako je kateter u arteriji na vrhu pluća, gdje je tlak normalno nizak zbog gravitacije, najvjerovatnije je otkriveni pritisak alveolarnog pritiska(PEEP). U zavisnim zonama pritisak je precizniji. Eliminacija PEEP-a u vrijeme mjerenja DPLV-a uzrokuje značajne fluktuacije u hemodinamici i oksigenaciji, a dobijene vrijednosti PDEP-a neće odražavati stanje hemodinamike pri ponovnom prelasku na mehaničku ventilaciju.

Prestanak ventilacije

Prestanak mehaničke ventilacije prema rasporedu ili protokolu smanjuje trajanje ventilacije i smanjuje stopu komplikacija, kao i troškove. Kod pacijenata sa mehaničkom ventilacijom sa neurološkim povredama, stopa reintubacije je smanjena za više od polovine (12,5 naspram 5%) strukturiranom tehnikom za zaustavljanje ventilacije i ekstubacije. Nakon (samo)ekstubacije, većina pacijenata ne razvija komplikacije ili im je potrebna ponovna intubacija.

Pažnja: Taman kada neurološke bolesti(npr. Guillain-Barréov sindrom, mijastenija gravis, visok nivo oštećenja kičmena moždina) prestanak mehaničke ventilacije može biti otežan i produžen zbog slabosti mišića i rane fizičke iscrpljenosti ili zbog oštećenja neurona. Osim toga, velika oštećenja kičmene moždine ili moždanog debla mogu dovesti do oštećenja zaštitni refleksi, što zauzvrat značajno otežava prekid ventilacije ili je onemogućava (oštećenje na visini C1-3 → apneja, C3-5 → respiratorna insuficijencija različite težine).

Patološki tipovi disanja ili poremećaji mehanike disanja (paradoksalno disanje kada su interkostalni mišići isključeni) također mogu djelomično ometati prijelaz na spontano disanje uz dovoljnu oksigenaciju.

Prestanak mehaničke ventilacije uključuje postepeno smanjenje intenziteta ventilacije:

  • Smanjenje F i O 2
  • Normalizacija omjera inhalacije - i dohe (I:E)
  • Smanjen PEEP
  • Smanjenje pritiska zadržavanja.

Približno 80% pacijenata uspješno zaustavlja mehaničku ventilaciju. U oko 20% slučajeva prekid u početku ne uspije (- otežan prekid mehaničke ventilacije). U određenim grupama pacijenata (na primjer, sa oštećenjem strukture pluća u HOBP), stopa neuspjeha je 50-80%.

Postoje sljedeće metode zaustavljanja IVL-a:

  • Trening atrofiranih respiratornih mišića → pojačani oblici ventilacije (sa postupnim smanjenjem mašinskog disanja: učestalost, pritisak održavanja ili zapremina)
  • Oporavak iscrpljenih/preopterećenih respiratornih mišića → kontrolisana ventilacija se smenjuje sa spontanom fazom disanja (npr. ritam od 12-8-6-4 sata).

Svakodnevni pokušaji samopouzdanja periodično disanje odmah nakon buđenja može pozitivno uticati na trajanje ventilacije i boravka u intenzivnoj nezi i ne postati izvor povećanog stresa za pacijenta (zbog straha, bola i sl.). Osim toga, trebali biste se pridržavati ritma "dan/noć".

Prognoza prestanka mehaničke ventilacije može se uraditi na osnovu različitih parametara i indeksa:

  • Indeks brzog plitkog disanja
  • Ovaj indikator se izračunava na osnovu brzine disanja/udisajnog volumena (u litrima).
  • RSB<100 вероятность прекращения ИВЛ
  • RSB > 105: Prekid je malo verovatan
  • Indeks oksigenacije: ciljni P a O 2 /F i O 2 > 150-200
  • Okluzivni pritisak u disajnim putevima (p0.1): p0.1 je pritisak na zatvoreni ventil respiratornog sistema tokom prvih 100 ms inspiracije. To je mjera osnovnog respiratornog impulsa (= napor pacijenta) tokom spontanog disanja.

Normalno, okluzalni pritisak je 1-4 mbar, sa patologijom > 4-6 mbar (-> prestanak mehaničke ventilacije/ekstubacije je malo verovatan, opasnost od fizičke iscrpljenosti).

ekstubacija

Kriterijumi za izvođenje ekstubacije:

  • Svestan, kooperativan pacijent
  • Samopouzdano spontano disanje (npr. "T-veza/ventilacija traheje") najmanje 24 sata
  • Pohranjeni odbrambeni refleksi
  • Stabilno stanje srca i krvožilnog sistema
  • Brzina disanja manja od 25 u minuti
  • Vitalni kapacitet pluća veći od 10 ml/kg
  • Dobra oksigenacija (PO 2 > 700 mm Hg) sa niskim F i O 2 (< 0,3) и нормальном PСО 2 (парциальное давление кислорода может оцениваться на основании насыщения кислородом
  • Nedostatak značajnih prateće bolesti(npr. pneumonija, plućni edem, sepsa, teška traumatska ozljeda mozga, cerebralni edem)
  • Normalno stanje metabolizma.

Priprema i održavanje:

  • Obavijestite pacijenta pri svijesti o ekstubaciji
  • Prije ekstubacije, uradite analizu plinova krvi (smjernice)
  • Otprilike jedan sat prije ekstubacije, dati 250 mg prednizolona intravenozno (prevencija edema glotisa)
  • Aspirirati sadržaj iz ždrijela/traheje i želuca!
  • Olabavite fiksaciju epruvete, otključajte epruvetu i, nastavljajući da usisavate sadržaj, izvucite epruvetu van
  • Dajte pacijentu kisik kroz nazalnu cijev
  • U narednim satima pažljivo pratite pacijenta i redovno kontrolirajte plinove u krvi.

Komplikacije umjetne ventilacije

  • Povećana incidencija bolničke ili respiratorne pneumonije: Što je pacijent duže ventiliran ili intubiran, to je veći rizik od bolničke pneumonije.
  • Pogoršanje izmjene plinova s ​​hipoksijom zbog:
    • šant zdesna nalijevo (atelektaza, plućni edem, upala pluća)
    • kršenje odnosa perfuzije i ventilacije (bronhokonstrikcija, nakupljanje sekreta, ekspanzija plućne žile pod uticajem droga)
    • hipoventilacija (nedovoljno vlastito disanje, curenje plina, nepravilan spoj aparata za disanje, povećanje fiziološkog mrtvog prostora)
    • poremećaji funkcije srca i cirkulacije krvi (sindrom niskog minutnog volumena, pad zapreminske brzine krvotoka).
  • Šteta plućnog tkiva zbog visoke koncentracije kisika u zraku koji udišemo.
  • Hemodinamski poremećaji, prvenstveno zbog promjena volumena pluća i intratorakalnog pritiska:
    • smanjen venski povratak u srce
    • povećanje plućnog vaskularnog otpora
    • smanjenje ventrikularnog end-dijastoličkog volumena (smanjenje predopterećenja) i naknadno smanjenje udarnog volumena ili volumetrijske brzine protoka krvi; hemodinamske promjene zbog mehaničke ventilacije su pod utjecajem karakteristika volumena i pumpne funkcije srca.
  • Smanjena opskrba krvlju bubrega, jetre i slezene
  • Smanjeno mokrenje i zadržavanje tekućine (sa rezultirajućim edemom, hiponatremijom, smanjenom plućnom postupkom)
  • Atrofija respiratornog mišića sa oslabljenom respiratornom pumpom
  • Prilikom intubacije - rana na sluznici i oštećenje larinksa
  • Ozljeda pluća povezana s ventilacijom zbog cikličkog kolapsa i naknadnog otvaranja atelektatskih ili nestabilnih alveola (alveolarni ciklus) i alveolarne hiperdistenzije na kraju inspiracije
  • Barotrauma/volumetrijska ozljeda pluća sa "makroskopskim" lezijama: emfizem, pneumomedijastinum, pneumoepikard, potkožni emfizem, pneumoperitoneum, pneumotoraks, bronhopleuralne fistule
  • podizanje intrakranijalnog pritiska zbog kršenja venski odliv iz mozga i smanjena opskrba mozga krvlju zbog vazokonstrikcije cerebralnih žila sa (dozvoljenom) hiperkapnijom

(Kontinuirana ventilacija sa pozitivnim pritiskom - CPPV - Pozitivni pritisak na kraju izdisaja - PEEP). U ovom režimu, pritisak u disajnim putevima tokom završne faze izdisaja se ne smanjuje na 0, već se održava na datom nivou (slika 4.6). PEEP se postiže upotrebom posebne jedinice ugrađene u moderne respiratore. Akumuliran je veoma veliki klinički materijal koji ukazuje na efikasnost ove metode. PEEP se koristi u liječenju ARF-a povezane s teškim plućnim oboljenjima (ARDS, rasprostranjena pneumonija, kronična opstruktivna plućna bolest u akutnoj fazi) i plućnim edemom. Međutim, dokazano je da PEEP ne smanjuje, a može čak i povećati količinu ekstravaskularne vode u plućima. Istovremeno, PEEP način rada doprinosi više fiziološka distribucija gasne mešavine u plućima, smanjujući venski šant, poboljšavajući mehanička svojstva pluća i transport kiseonika. Postoje dokazi da PEEP obnavlja aktivnost surfaktanta i smanjuje njegov bronhoalveolarni klirens.

Rice. 4.6. IVL način rada sa PEEP.
Kriva pritiska u disajnim putevima.

Prilikom odabira PEEP režima, treba imati na umu da on može značajno smanjiti CO. Što je veći konačni pritisak, to je značajniji efekat ovog režima na hemodinamiku. Smanjenje CO može nastati s PEEP od 7 cm vodenog stupca. i više, ovisno o kompenzacijskim sposobnostima kardiovaskularnog sistema. Povećanje pritiska do 12 cm w.g. doprinosi značajnom povećanju opterećenja na desnoj komori i povećanju plućna hipertenzija. Negativni efekti PEEP-a mogu u velikoj mjeri ovisiti o greškama u njegovoj primjeni. Ne treba se kreirati odmah. visoki nivo PEEP. Preporučeni početni nivo PEEP-a je 2-6 cm vode. Povećanje pritiska na kraju izdisaja treba vršiti postepeno, "korak po korak" i u nedostatku željenog efekta od zadate vrednosti. Povećajte PEEP za 2-3 cm vode. ne češće od svakih 15-20 minuta. Posebno pažljivo povećajte PEEP nakon 12 cm vode. Najsigurniji nivo indikatora je 6-8 cm vodenog stupca, međutim, to ne znači da je ovaj način optimalan u bilo kojoj situaciji. Uz veliki venski šant i tešku arterijsku hipoksemiju, može biti potreban viši nivo PEEP-a sa IFC od 0,5 ili više. U svakom slučaju, vrijednost PEEP se bira pojedinačno! Preduslov je dinamičko istraživanje gasovi arterijske krvi, pH i parametri centralne hemodinamike: srčani indeks, pritisak punjenja desne i lijeve komore i ukupni periferni otpor. U ovom slučaju treba uzeti u obzir i rastezljivost pluća.
PEEP pospješuje „otvaranje“ nefunkcionalnih alveola i atelektatskih područja, što rezultira poboljšanom ventilacijom alveola koje su bile nedovoljno ventilirane ili uopće nisu ventilirane i u kojima je došlo do ranžiranja krvi. Pozitivan učinak PEEP-a nastaje zbog povećanja funkcionalnog rezidualnog kapaciteta i ekstenzivnosti pluća, poboljšanja ventilacijsko-perfuzijskih odnosa u plućima i smanjenja alveolarno-arterijske razlike kisika.
Ispravnost PEEP nivoa može se odrediti prema sljedećim glavnim pokazateljima:
nema negativnog utjecaja na cirkulaciju krvi;
povećanje usklađenosti pluća;
smanjenje plućnog šanta.
Glavna indikacija za PEEP je arterijska hipoksemija, koja se ne eliminira drugim načinima mehaničke ventilacije.

Karakteristike režima ventilacije sa kontrolom jačine zvuka:
najvažnije parametre ventilacije (TO i MOB), kao i omjer trajanja udisaja i izdisaja, određuje liječnik;
precizna kontrola adekvatnosti ventilacije sa odabranim FiO2 vrši se analizom gasnog sastava arterijske krvi;
utvrđeni volumeni ventilacije, bez obzira na fizičke karakteristike pluća, ne jamče optimalnu distribuciju mješavine plinova i ujednačenost ventilacije pluća;
da bi se poboljšao odnos ventilacije i perfuzije, preporučuje se periodično naduvavanje pluća ili mehanička ventilacija u režimu PEEP.

VEŠTAČKA VENTILACIJA PLUĆA.

Pod IVL razumjeti kretanje vazduha između spoljašnje okruženje i alveole pod uticajem spoljne sile.

IVL metode se mogu podijeliti u dvije grupe.

1. Udar na grudni koš i dijafragmu:

Kompresija i ekspanzija grudnog koša ručno ili pomoću aparata (kao što su željezna pluća),

Električna stimulacija interkostalnih mišića i dijafragme,

Kreiranje uz pomoć posebnih kamera padove pritiska,

Gravitaciona metoda (pomeranje unutrašnjih organa i dijafragme pri promeni položaja tela).

Ove metode se rijetko koriste i samo za posebne indikacije ili u primitivnim uvjetima.

2. Najčešći uduvavanje vazduha u pluća, koji se može izvoditi i bez uređaja i uz pomoć uređaja, ručno i automatski.

Ručna ventilacija se izvodi ili prijenosnim respiratorima, poput AMBU vrećice, ili krznom aparata za anesteziju. Ručna ventilacija se provodi ritmično, sa frekvencijom od 15-20 u minuti, omjer udaha i izdisaja je 1:2. Nedostatak ručne ventilacije je nemogućnost kontrole parametara ventilacije.

Prvi povoljan efekat mehaničke ventilacije kod pacijenata sa ARF povezano sa nekoliko razloga:

1. Oštar pad potrošnje energije organizma za rad disanja, što uz jaku aritmiju ponekad može biti polovina ili više troškova cijelog organizma. Kao rezultat, smanjena je potreba za kisikom, a samim tim i zahtjevi za razmjenom plina i ventilacijom.

2. Drugi važan faktor koji povoljno utječe na smanjenje nivoa hipoksemije treba smatrati povećanje volumena alveolarne ventilacije zbog otvaranja krutih bronhija, ispravljanje atelektatskih područja pluća i smanjenje volumena izdisaja. zatvaranje povezano sa porastom intrabronhijskog pritiska tokom veštačkog udaha (i izdisaja tokom PEEP).

3. IVL je skoro uvek praćen povećanjem FiO2 u smeši koju pacijent udiše. Ovo također pomaže poboljšanju oksigenacije krvi i ispravljanju hipoksemije.

4. Dotok dobro oksigenirane krvi u srce dovodi do povećanja minutnog volumena srca i samim tim smanjuje vjerovatnoću cirkulatorne hipoksije, a osim toga normalizuje pritisak u plućnoj cirkulaciji, otklanja poremećaje HPE, što također stvara uslove za normalnu izmjenu plinova u plućima.

Većina publikacija na ovu temu naglašava važnost pravovremenog povezivanja na mehaničku ventilaciju pacijenata sa ARF. U suprotnom, hipoksemija i hipoksija mogu dovesti do nepovratnih promjena kako u aparatu za izmjenu plinova, tako iu sistemu cirkulacije, detoksikacije, izlučivanja, a na toj pozadini se povoljni rezultati mehaničke ventilacije, čak i odmah nakon uključivanja, ne mogu u potpunosti ostvariti.

Podijeli: