SUNİ AKCİĞER VENTİLASYONU.

IVL altında anlamak arasındaki hava hareketi dış ortam ve alveoller bir dış kuvvetin etkisi altındadır.

IVL yöntemleri iki gruba ayrılabilir.

1. Göğüs ve diyafram üzerindeki etki:

Sıkıştırma ve genişletme göğüs elle veya aparatla (demir akciğerler gibi),

İnterkostal kasların ve diyaframın elektriksel stimülasyonu,

Oluşturan özel kameraların yardımıyla basınç düşüşleri,

Yerçekimi yöntemi (hareket iç organlar ve vücut pozisyonunu değiştirirken diyafram).

Bu yöntemler nadiren ve yalnızca özel endikasyonlar için veya ilkel koşullarda kullanılır.

2. En yaygın akciğerlere hava üflemek, hem cihazsız hem de cihazların yardımıyla hem manuel hem de otomatik olarak gerçekleştirilebilen.

Manuel ventilasyon, AMBU torbası gibi portatif respiratörlerle veya bir anestezi makinesinin kürküyle gerçekleştirilir. Manuel ventilasyon ritmik olarak, dakikada 15-20 sıklıkta gerçekleştirilir, inhalasyon ve ekshalasyon oranı 1:2'dir. Manuel ventilasyonun dezavantajı ventilasyon parametrelerinin kontrol edilememesidir.

ABY'li hastalarda mekanik ventilasyonun ilk yararlı etkisiçeşitli nedenlerle ilişkili:

1. Şiddetli aritmi ile bazen tüm organizmanın maliyetinin yarısı veya daha fazlası olabilen nefes alma işi için vücudun enerji tüketiminde keskin bir azalma. Sonuç olarak, oksijen ihtiyacı azalır ve dolayısıyla gaz değişimi ve havalandırma gereksinimleri de azalır.

2. Hipoksemi seviyesinin azalmasını olumlu yönde etkileyen ikinci önemli faktör, alveoler havalandırma sert bronşların açılması, akciğerlerin atelektatik alanlarının genişlemesi, yapay inspirasyon (ve PEEP sırasında ekshalasyon) sırasında intrabronşiyal basıncın artmasıyla ilişkili ekspiratuar kapanma hacminde bir azalma nedeniyle.

3. IVL'ye neredeyse her zaman hastanın soluduğu karışımdaki FiO2 artışı eşlik eder. Bu aynı zamanda kan oksijenlenmesini iyileştirmeye ve hipoksemiyi düzeltmeye yardımcı olur.

4. İyi oksijenlenmiş kanın kalbe akışında artışa neden olur kardiyak çıkışı ve sonuç olarak dolaşımdaki hipoksi olasılığını azaltır ve ayrıca küçük daire içindeki basıncı normalleştirir, akciğerlerde normal gaz değişimi için koşullar yaratan HPE bozukluklarını ortadan kaldırır.

Bu konudaki yayınların çoğu, ABY'li hastaların mekanik ventilasyona zamanında bağlanmasının önemini vurgulamaktadır. Aksi takdirde, hipoksemi ve hipoksi, hem gaz değişim aparatında hem de dolaşım, detoksifikasyon, boşaltım sisteminde geri dönüşü olmayan değişikliklere yol açabilir ve bu arka plana karşı, mekanik ventilasyonun olumlu sonuçları, açıldıktan hemen sonra bile tam olarak gerçekleştirilemez.

Ventilatör tarafından ölçülen inspiratuar ve ekspirasyon parametreleri nelerdir?

Zaman (zaman), hacim (hacim), akış (akış), basınç (basınç).

Zaman

- Saat kaç?

Zaman, olayların süresinin ve sırasının bir ölçüsüdür (basınç, akış ve hacim grafiklerinde, zaman yatay "X" ekseni boyunca ilerler). Saniye, dakika, saat olarak ölçülür. (1saat=60dk, 1dk=60sn)

Solunum mekaniği açısından, inspiratuar akış süresi ve akışın ürünü inhalasyon hacmine ve ekspiratuar akış süresi ve akışın ürünü şuna eşit olduğundan, inhalasyon ve ekshalasyon süresiyle ilgileniyoruz. ekspirasyon hacmi.

Solunum döngüsünün zaman aralıkları (dört tane vardır) "İlham - ilham" ve "ekshalasyon - ekspirasyon" nedir?

Soluma, havanın akciğerlere girmesidir. Ekshalasyon başlangıcına kadar sürer. Ekshalasyon, havanın akciğerlerden çıkışıdır. İnhalasyon başlayana kadar sürer. Yani nefes alma, havanın solunum yoluna girmeye başladığı andan nefes vermeye başlayana kadar, nefes verme ise havanın solunum yolundan dışarı atılmaya başladığı andan itibaren nefes almaya başlayana kadar sayılır.

Uzmanlar nefesi ikiye ayırır.

İnspirasyon süresi = İnspiratuar akış süresi + İnspirasyon duraklaması.
İnspiratuar akış süresi - havanın akciğerlere girdiği zaman aralığı.

"İnspiratuar duraklama" (inspiratuar duraklama veya inspirasyon tutma) nedir? Bu, inspirasyon valfinin zaten kapalı olduğu ve ekshalasyon valfinin henüz açık olmadığı zaman aralığıdır. Bu süre zarfında akciğerlere hava girmemesine rağmen, inspiratuar duraklama inspiratuar sürenin bir parçasıdır. Çok anlaştık. Ayarlanan hacim iletildiğinde ve inspirasyon süresi henüz geçmediğinde bir inspiratuar duraklama meydana gelir. Spontan solunum için bu, nefesi inspirasyon yüksekliğinde tutmaktır. Nefesi inhalasyon yüksekliğinde tutmak, Hintli yogiler ve diğer solunum jimnastiği uzmanları tarafından yaygın olarak uygulanmaktadır.

bazılarında havalandırma modları inspiratuar duraklama yoktur.

Bir PPV ventilatörü için ekshalasyon ekspirasyon süresi, ekshalasyon valfinin açılmasından bir sonraki nefesin başlangıcına kadar geçen zaman aralığıdır. Uzmanlar ekshalasyonu iki kısma ayırırlar. Ekspirasyon süresi = Ekspiratuar akış süresi + Ekspiratuar duraklama. Ekspiratuar akış süresi - havanın akciğerlerden ayrıldığı zaman aralığı.

"Ekspiratuar duraklama" (ekspiratuar duraklama veya ekspirasyon tutma) nedir? Bu, akciğerlerden hava akışının artık gelmediği ve nefesin henüz başlamadığı zaman aralığıdır. "Akıllı" bir ventilatörle uğraşıyorsak, bize göre ekspiratuar duraklamanın ne kadar sürebileceğini ona söylemek zorundayız. İnhalasyon başlatılmadan ekspiratuar duraklama süresi geçerse, akıllı ventilatör bir alarm verir ve apne oluştuğuna inanarak hastayı kurtarmaya başlar. Apnoe havalandırma seçeneği etkinleştirildi.

bazı modlarda IVL ekspirasyon duraklama yok.

Toplam döngü süresi - solunum döngüsünün süresi, inspirasyon süresi ile ekshalasyon süresinin toplamıdır.

Toplam döngü süresi (Ventilasyon süresi) = İnspirasyon süresi + Ekspirasyon süresi veya Toplam döngü süresi = İnspiratuar akış süresi + İnspirasyon duraklaması + Ekspiratuar akış süresi + Ekspirasyon duraklaması

Bu parça ikna edici bir şekilde çevirinin zorluklarını gösteriyor:

1. Ekspiratuar duraklama ve Inspiratuar duraklama hiçbir şekilde tercüme edilmez, ancak bu terimleri Kiril alfabesiyle yazmanız yeterlidir. Kelimenin tam anlamıyla bir çeviri kullanıyoruz - soluma ve ekshalasyonun tutulması.

2. İnspiratuar akış süresi ve Ekspiratuar akış süresi için Rusça'da uygun terimler yoktur.

3. "Nefes alma" dediğimizde - şunu açıklığa kavuşturmalıyız: - bu, İnspirasyon süresi veya İnspirasyon akış süresidir. İnspiratuar akış süresi ve Ekspiratuar akış süresine atıfta bulunmak için inspiratuar ve ekspiratuar akış süresi terimlerini kullanacağız.

İnspiratuar ve/veya ekspiratuar duraklamalar olmayabilir.

Hacim

- HACİM nedir?

Harbiyelilerimizden bazıları şöyle cevap verir: "Hacim, maddenin miktarıdır." Bu, sıkıştırılamaz (katı ve sıvı) maddeler için geçerlidir, ancak her zaman gazlar için geçerli değildir.

Örnek: Size 3 litre kapasiteli (hacimli) oksijenli bir silindir getirdiler - ve içinde ne kadar oksijen var? Tabii ki, basıncı ölçmeniz gerekiyor ve ardından gaz sıkıştırma derecesini ve beklenen akış hızını tahmin ettikten sonra, ne kadar süreceğini söyleyebilirsiniz.

Mekanik kesin bir bilimdir, bu nedenle her şeyden önce hacim bir uzay ölçüsüdür.

Yine de, normal atmosfer basıncında spontan solunum ve mekanik ventilasyon koşulları altında, gaz miktarını tahmin etmek için hacim birimleri kullanırız. Basınç ihmal edilebilir.* Solunum mekaniğinde hacimler litre veya mililitre cinsinden ölçülür.
*Solunum atmosferik basınçtan yüksek olduğunda (basınç odası, derin su dalgıçları, vb.), gazların sıkıştırması ihmal edilemez, çünkü bunlar değişir. fiziki ozellikleri, özellikle sudaki çözünürlük. Sonuç, oksijen zehirlenmesi ve dekompresyon hastalığıdır.

Alp koşullarında, düşük atmosferik basınçta, sağlıklı bir dağcı normal seviye kandaki hemoglobin, daha derin ve daha sık nefes almasına rağmen (solunum ve dakika hacimleri artar) hipoksi yaşar.

Hacimleri tanımlamak için üç kelime kullanılır

1. Boşluk (boşluk).

2. Kapasite.

3. Hacim (hacim).

Solunum mekaniğinde hacimler ve boşluklar.

Dakika hacmi (MV) - İngilizce'de Dakika hacmi, dakikadaki tidal hacimlerin toplamıdır. Bir dakikadaki tüm tidal hacimler eşitse, tidal hacmi solunum hızıyla çarpabilirsiniz.

İngilizce'de ölü boşluk (DS) Ölü * boşluk toplam hacimdir hava yolları(alan solunum sistemi gaz değişiminin olmadığı yerlerde).

*ölü kelimesinin ikinci anlamı cansızdır

Spirometri ile incelenen hacimler

Tidal hacim (VT) İngilizce'de Tidal hacim, bir normal inhalasyon veya ekshalasyonun değeridir.

İnspirasyon rezerv hacmi - İngilizce Rovd ​​(IRV) İnspirasyon rezerv hacmi, normal bir nefesin sonunda maksimum inhalasyon hacmidir.

İnspirasyon kapasitesi - İngilizce EB (IC) İnspiratuar kapasite, normal bir ekshalasyondan sonra maksimum inhalasyon hacmidir.

IC = TLC - FRC veya IC = VT + IRV

Toplam akciğer kapasitesi - İngilizce TLC Toplam akciğer kapasitesi, maksimum bir nefesin sonunda akciğerlerdeki hava hacmidir.

Artık hacim - İngilizce'de RO (RV) Artık hacim - bu, maksimum ekshalasyonun sonunda akciğerlerdeki hava hacmidir.

Akciğerlerin hayati kapasitesi - İngilizce Vitality (VC) Vital kapasite, maksimum ekshalasyondan sonra inhalasyon hacmidir.

VC=TLC-RV

Fonksiyonel rezidüel kapasite - İngilizce FRC (FRC) Fonksiyonel rezidüel kapasite, normal bir ekshalasyonun sonunda akciğerlerdeki hava hacmidir.

FRC=TLC-IC

Ekspiratuar rezerv hacmi - İngilizce ROvyd (ERV) Süresi dolmuş rezerv hacmi - bu, normal bir ekshalasyonun sonundaki maksimum ekspirasyon hacmidir.

ERV = FRC - RV

akış

– AKIŞ nedir?

- "Hız" - kesin tanım, pompaların ve boru hatlarının çalışmasını değerlendirmek için uygundur, ancak solunum mekaniği için daha uygundur:

Akış, hacmin değişim hızıdır

Solunum mekaniğinde, akış () dakikada litre olarak ölçülür.

1. Akış() = 60l/dk, İnspirasyon süresi (Ti) = 1sn (1/60dk),

Gelgit hacmi (VT) = ?

Çözüm: x Ti = VT

2. Akış() = 60L/dk, Tidal Hacim(VT) = 1L,

İnspirasyon süresi (Ti) = ?

Çözüm: VT / = Ti

Cevap: 1sn(1/60dk)

Hacim, akış sürelerinin inspirasyon süresinin veya akış eğrisi altındaki alanın ürünüdür.

VT = x Ti

Akış ve hacim arasındaki bu ilişki kavramı, ventilasyon modlarını tanımlamak için kullanılır.

basınç

- BASINÇ nedir?

Basınç, birim alana uygulanan kuvvettir.

basınç solunum sistemi santimetre su sütunu (cm H 2 O) ve milibar (mbar veya mbar) cinsinden ölçülür. 1 milibar = 0,9806379 cm3 su.

(Bar, 105 N / m2'ye (GOST 7664-61) veya 106 din / cm2'ye (CGS sisteminde) eşit bir sistem dışı basınç birimidir.

Solunum sisteminin farklı bölgelerindeki basınç değerleri ve basınç gradyanları (gradyan) Tanım gereği, basınç zaten uygulamasını bulmuş bir kuvvettir - (bu kuvvet) bir alana baskı yapar ve hiçbir şeyi hareket ettirmez. İşinin ehli bir doktor, bir iç çekişin, bir rüzgarın ve hatta bir kasırganın basınç farkı veya eğimiyle oluştuğunu bilir.

Örneğin: 100 atmosfer basınçta bir silindir gazda. Ne yani, kendisi bir balona mal olur ve kimseye dokunmaz. Silindirdeki gaz, silindirin iç yüzeyinin alanına sakin bir şekilde bastırır ve hiçbir şey dikkatini dağıtmaz. Ya açarsan? Rüzgarı oluşturan bir eğim (gradyan) olacaktır.

Basınç:

Pençe - hava yolu basıncı

Pbs - vücut yüzeyindeki basınç

Ppl - plevral basınç

Palv - alveolar basınç

Pes - yemek borusu basıncı

degradeler:

Ptr-solunum basıncı: Ptr = Paw - Pbs

Ptt-transtorasik basınç: Ptt = Palv - Pbs

Pl-transpulmoner basınç: Pl = Palv – Ppl

Pw-transmural basınç: Pw = Ppl – Pbs

(Hatırlaması kolay: "trans" öneki kullanılıyorsa, bir eğimden bahsediyoruz).

Nefes almanızı sağlayan ana itici güç, hava yollarının girişindeki (Pawo-basınçlı hava yolu açıklığı) basınç farkı ile hava yollarının bittiği noktadaki yani alveollerdeki (Palv) basınçtır. Sorun, alveollerdeki basıncı ölçmenin teknik olarak zor olmasıdır. Bu nedenle, spontan solunumdaki solunum çabasını değerlendirmek için, ölçüm koşulları altında özofagus basıncı (Pes) arasındaki fark plevral basınca (Ppl) eşittir ve solunum yolu girişindeki basınç (Pawo) tahmini.

Bir ventilatörü çalıştırırken, en erişilebilir ve bilgilendirici hava yolu basıncı (Pençe) ile vücut yüzeyindeki basınç (Pbs-basınç vücut yüzeyi) arasındaki farktır. Bu gradyan (Ptr) "solunum yoluyla geçen basınç" olarak adlandırılır ve şu şekilde oluşturulur:

Gördüğünüz gibi hiçbiri havalandırma yöntemleri tamamen spontan solunuma karşılık gelmez, ancak venöz dönüş ve lenfatik drenaj üzerindeki etkisini değerlendirirsek, Kirassa tipi NPV ventilatörleri daha fizyolojik görünmektedir. "Demir akciğer" tipi NPV ventilatörleri, negatif baskı vücudun tüm yüzeyinde, venöz dönüşü ve buna bağlı olarak kalp debisini azaltır.

Newton burada vazgeçilmezdir.

Basınç (basınç), akciğer ve göğüs dokularının enjekte edilen hacme karşı koyduğu kuvvettir veya başka bir deyişle, ventilatörün solunum yolunun direncini, akciğerlerin elastik çekişini ve kasları alt ettiği kuvvettir. -göğsün bağ yapıları (Newton'un üçüncü yasasına göre bunlar aynı şeydir, çünkü "etki kuvveti reaksiyon kuvvetine eşittir").

Hareket Denklemi Kuvvetlerin denklemi veya "ventilatör - hasta" sistemi için Newton'un üçüncü yasası

Ventilatör hastanın inspiratuar girişimiyle senkronize olarak inhale ettiğinde, ventilatörün ürettiği basınç (Pvent) hastanın kas gücüne (Pmus) (denklemin sol tarafı) eklenir ve akciğer ve göğüs esnekliğini (esneklik) ve direnci ( direnç) hava yollarındaki hava akışına (denklemin sağ tarafı).

Pmus + Pvent = Pelastik + Basınçlı

(basınç milibar cinsinden ölçülür)

(esneklik ve hacmin ürünü)

Presistif = R x

(direnç ve akış ürünü), sırasıyla

Pmus + Pvent = E x V + R x

Pmus(mbar) + Pvent(mbar) = E(mbar/ml) x V(ml) + R (mbar/l/dak) x (l/dak)

Aynı zamanda, E boyutunun - elastikiyetin (esneklik), enjekte edilen birim hacim (mbar / ml) başına tanktaki basıncın kaç milibar arttığını gösterdiğini unutmayın; R - solunum yolundan geçen hava akışına direnç (mbar / l / dak).

Peki, neden bu Hareket Denklemine (kuvvetler denklemine) ihtiyacımız var?

Kuvvetlerin denklemini anlamak, üç şey yapmamızı sağlar:

Birincisi, herhangi bir PPV ventilatörü aynı anda bu denklemde yer alan değişken parametrelerden yalnızca birini kontrol edebilir. Bu değişken parametreler, basınç hacmi ve akıştır. Bu nedenle inspirasyonu kontrol etmenin üç yolu vardır: basınç kontrolü, hacim kontrolü veya akış kontrolü. İnhalasyon seçeneğinin uygulanması ventilatörün tasarımına ve seçilen ventilatör moduna bağlıdır.

İkincisi, kuvvetlerin denklemine dayanarak, cihazın solunum mekaniği göstergelerini (örneğin: uyumluluk (genişletilebilirlik), direnç (direnç) ve zaman sabiti (zaman sabiti "τ") hesapladığı akıllı programlar oluşturulmuştur.

Üçüncüsü, kuvvetlerin denklemini anlamadan, "oransal destek", "otomatik tüp telafisi" ve "adaptif destek" gibi ventilasyon modları anlaşılamaz.

Solunum mekaniğinin ana tasarım parametreleri direnç, esneklik, uygunluktur.

1. Hava yolu direnci

Kısaltması Raw'dur. Birim - cmH 2 O / L / s veya mbar / ml / s için Norm sağlıklı kişi- 0,6-2,4 cmH2O/L/sn. Bu göstergenin fiziksel anlamı, saniyede 1 litre akış sağlamak için belirli bir sistemdeki basınç gradyanının (besleme basıncı) ne olması gerektiğini söyler. Modern bir ventilatörün direnci (hava yolu direnci) hesaplaması zor değildir, basınç ve akış sensörlerine sahiptir - basıncı akışa böler ve sonuç hazırdır. Direnci hesaplamak için ventilatör maksimum inspiratuar basınç (PIP) ile inspirasyon plato basıncı (Pplateau) arasındaki farkı (gradyan) akışa () böler.
Ham = (PIP–Pplato)/.
Neye direnmek nedir?

Solunum mekaniği, hava akımına karşı hava yolu direncini dikkate alır. Hava yolu direnci, hava yolu, endotrakeal tüp ve ventilatör solunum devresinin uzunluğuna, çapına ve açıklığına bağlıdır. Akış direnci, özellikle hava yollarında, endotrakeal tüpün duvarlarında balgam birikmesi ve tutulması, solunum devresi hortumlarında yoğuşma suyu birikmesi veya tüplerden herhangi birinde deformasyon (bükülme) varsa artar. Tüm kronik ve akut obstrüktif akciğer hastalıklarında hava yolu direnci artarak hava yollarının çaplarının küçülmesine neden olur. Hagen-Poiseul yasasına göre boru çapı yarıya indirildiğinde aynı akışı sağlamak için bu akışı oluşturan basınç gradyanı (enjeksiyon basıncı) 16 kat arttırılmalıdır.

Tüm sistemin direncinin maksimum direnç bölgesi (darboğaz) tarafından belirlendiğini akılda tutmak önemlidir. Bu engelin kaldırılması (örneğin, yabancı cisim solunum yolundan, trakeal stenozun ortadan kaldırılması veya entübasyon ile akut ödem gırtlak) akciğerlerin havalandırma koşullarını normalleştirmenizi sağlar. Direnç terimi, Rus resüsitatörleri tarafından eril bir isim olarak yaygın bir şekilde kullanılmaktadır. Terimin anlamı dünya standartlarına uygundur.

Şunu hatırlamak önemlidir:

1. Ventilatör direnci yalnızca rahatlamış bir hastada zorunlu ventilasyon altında ölçebilir.

2. Direnç (Ham veya hava yolu direnci) hakkında konuştuğumuzda, ağırlıklı olarak hava yolunun durumuyla ilgili obstrüktif sorunları analiz ediyoruz.

3. Akış ne kadar büyük olursa, direnç de o kadar yüksek olur.

2. Esneklik ve uyumluluk

Öncelikle bunların birbirine tamamen zıt kavramlar olduğunu ve elastans = 1/uygunluk olduğunu bilmelisiniz. "Elastiklik" kavramının anlamı, fiziksel bir cismin deformasyon sırasında uygulanan kuvveti tutma ve şekil geri geldiğinde bu kuvveti geri döndürme yeteneğini ifade eder. Bu özellik en açık şekilde çelik yaylarda veya kauçuk ürünlerde kendini gösterir. Ventilatörler, makineleri kurarken ve test ederken sahte akciğer olarak lastik bir torba kullanır. Solunum sisteminin esnekliği E sembolü ile gösterilir. Esnekliğin boyutu mbar / ml'dir, bunun anlamı: hacmin 1 ml artması için sistemdeki basıncın kaç milibar artırılması gerektiğidir. Bu terim, solunum fizyolojisi üzerine yapılan çalışmalarda yaygın olarak kullanılmaktadır ve vantilatörler, "esnekliğin" zıttı kavramını kullanır - bu "uyum" dur (bazen "uygunluk" derler).

- Neden? – En basit açıklama:

- Uyum ventilatörlerin monitörlerinde gösteriliyor, biz de kullanıyoruz.

Uyum (uygunluk) terimi, Rus resüsitatörler tarafından direnç kadar sıklıkla eril bir isim olarak kullanılır (her zaman ventilatörün monitörü bu parametreleri gösterdiğinde).

Uyum birimi - ml/mbar - basıncın 1 milibar artmasıyla hacmin kaç mililitre arttığını gösterir. Mekanik ventilasyon uygulanan bir hastada gerçek bir klinik durumda, solunum sisteminin kompliansı ölçülür - yani akciğerler ve göğüs birlikte. Uyumluluğu belirtmek için aşağıdaki semboller kullanılır: Crs (uyumluluk solunum sistemi) - solunum sisteminin uyumluluğu ve Cst (uyumluluk statik) - statik uyum, bunlar eşanlamlıdır. Statik kompliyansı hesaplamak için ventilatör tidal hacmi inspiratuar duraklama anındaki (akış yok, direnç yok) basınca böler.

Cst = VT /(Pplatau -PEEP)

Norm Cst (statik uyumluluk) - 60-100ml/mbar

Aşağıdaki diyagram, solunum sisteminin akış direncinin (Raw), statik kompliyansın (Cst) ve esnekliğinin iki bileşenli bir modelden nasıl hesaplandığını göstermektedir.

Ölçümler volüm kontrollü mekanik ventilasyon altında gevşemiş bir hastada zamanla ekshalasyona geçilerek yapılır. Bu, hacim iletildikten sonra inspiratuar yükseklikte inspirasyon ve ekspirasyon valflerinin kapalı olduğu anlamına gelir. Bu noktada plato basıncı ölçülür.

Şunu hatırlamak önemlidir:

1. Ventilatör Cst'yi (statik kompliyans) yalnızca zorunlu ventilasyon koşulları altında rahatlamış bir hastada bir inspiratuar duraklama sırasında ölçebilir.

2. Statik kompliyanstan (Cst, Crs veya solunum sistemi kompliansı) bahsettiğimizde ağırlıklı olarak akciğer parankiminin durumu ile ilgili restriktif problemleri inceliyoruz.

Felsefi özet, belirsiz bir ifadeyle ifade edilebilir: Akış basınç oluşturur.

Her iki yorum da doğrudur, yani: birincisi, akış bir basınç gradyanı tarafından oluşturulur ve ikincisi, akış bir engelle karşılaştığında (hava yolu direnci), basınç artar. "Basınç gradyanı" yerine "basınç" dediğimizde sözlü ihmal gibi görünen şey, klinik gerçeklikten kaynaklanmaktadır: tüm basınç sensörleri ventilatörün solunum devresinin yanında yer almaktadır. Trakeadaki basıncı ölçmek ve gradiyenti hesaplamak için akışı durdurmak ve endotrakeal tüpün her iki ucundaki basıncın eşitlenmesini beklemek gerekir. Bu nedenle pratikte genellikle ventilatörün solunum devresindeki basınç göstergelerini kullanırız.

Endotrakeal tüpün bu tarafında, Ysec süresinde bir CmL hacmi ile inhalasyon sağlamak için, inspirasyon basıncını (ve buna bağlı olarak gradyanı) yeterince artırabiliriz. sağduyu ve klinik deneyim, çünkü ventilatörün olanakları çok fazladır.

Endotrakeal tüpün diğer tarafında bir hastamız var ve Ysn sırasında bir CmL hacmi ile ekshalasyon sağlamak için yalnızca akciğerlerinin ve göğsünün esnekliğine ve solunum kaslarının gücüne (gevşememişse) sahip bir hastamız var. Hastanın ekspiratuar akış oluşturma yeteneği sınırlıdır. Daha önce uyardığımız gibi “akış, hacimdeki değişim oranıdır”, bu nedenle hastanın etkili bir şekilde nefes vermesi için zaman tanınmalıdır.

Zaman sabiti (τ)

Bu nedenle, solunum fizyolojisi ile ilgili ev kılavuzlarında Zaman sabiti denir. Bu uyum ve direncin ürünüdür. τ \u003d Cst x Raw böyle bir formüldür. Zaman sabitinin boyutu, doğal olarak saniyedir. Gerçekten de ml/mbar ile mbar/ml/sn'yi çarpıyoruz. Zaman sabiti aynı anda yansıtır elastik özellikler solunum sistemi ve hava yolu direnci. -de farklı insanlar t farklıdır. Bu sabitin fiziksel anlamını ekshalasyondan başlayarak anlamak daha kolaydır. Nefes almanın tamamlandığını, nefes vermenin başladığını hayal edelim. Solunum sisteminin elastik kuvvetlerinin etkisi altında, hava, solunum yolunun direncini aşarak akciğerlerden dışarı itilir. Pasif ekshalasyon ne kadar sürer? – Zaman sabitini beşle çarpın (τ x 5). İnsan akciğerleri böyle düzenlenir. Ventilatör hava yollarında sabit bir basınç oluşturarak inspirasyon sağlıyorsa, rahatlamış bir hastada belirli bir basınç için maksimum tidal hacim aynı zamanda (τ x 5) iletilecektir.

Bu grafik, sabit inspiratuar basınçta veya pasif ekshalasyonda zamana karşı tidal hacmin yüzdesini gösterir.

τ süresinden sonra nefes verirken, hasta tidal hacmin %63'ünü, 2τ zamanında - %87'sini ve 3τ - %95'ini nefes vermeyi başarır. Sabit basınçla solunduğunda, benzer bir resim.

Zaman sabitinin pratik değeri:

Hastanın nefes vermesi için izin verilen süre varsa<5τ , то после каждого вдоха часть дыхательного объёма будет задерживаться в легких пациента.

Sabit basınçta inhalasyon sırasında maksimum tidal hacim 5τ zamanında ulaşacaktır.

Ekspiratuar hacim eğrisi grafiğinin matematiksel analizinde, zaman sabitinin hesaplanması kompliyans ve direnci yargılamayı mümkün kılar.

Bu grafik, modern bir ventilatörün bir zaman sabitini nasıl hesapladığını gösterir.

Statik kompliyans hesaplanamaz, çünkü bunun için spontan solunum aktivitesi olmamalıdır ve plato basıncını ölçmek gerekir. Gelgit hacmini maksimum basınca bölersek, uyum ve direnci yansıtan başka bir hesaplanmış gösterge elde ederiz.

CD = Dinamik Karakteristik = Dinamik etkili uyumluluk = Dinamik uyumluluk.

CD = VT / (PIP - PEEP)

Ölçüm akış durmadan yapıldığından ve bu nedenle bu gösterge hem uyumu hem de direnci içerdiğinden en kafa karıştırıcı isim “dinamik uyum” dur. "Dinamik yanıt" adını daha çok seviyoruz. Bu gösterge düştüğünde, ya uyumun azaldığı ya da direncin arttığı ya da her ikisinin birden olduğu anlamına gelir. (Ya hava yolu tıkanmıştır ya da akciğer kompliyansı azalmıştır.) Ancak ekspiratuar eğriden zaman sabitini dinamik yanıtla birlikte değerlendirirsek cevabı biliriz.

Zaman sabiti artarsa, bu engelleyici bir süreçtir ve azalırsa, akciğerler daha az esnek hale gelmiştir. (pnömoni?, interstisyel ödem?...)

08.05.2011 44341

Bir keresinde profesyonel tıp forumlarından birinde ventilasyon modları sorusu gündeme geldi. Bu "basit ve erişilebilir" hakkında yazmak için bir fikir vardı, yani. mod kısaltmalarının bolluğu ve havalandırma yöntemlerinin adları konusunda okuyucunun kafasını karıştırmamak için.

Üstelik hepsi özünde birbirine çok benziyor ve solunum cihazı üreticilerinin ticari bir hamlesinden başka bir şey değil.

Ambulans ekipmanlarının modernizasyonu, içlerinde çok çeşitli modlar kullanarak yüksek düzeyde havalandırma sağlayan modern solunum cihazlarının (örneğin, Dreger “Karina” cihazı) ortaya çıkmasına neden oldu. Ancak bu rejimlerde KOBİ çalışanlarının oryantasyonu genellikle zordur ve bu makalenin amacı bu sorunu bir ölçüde çözmeye yardımcı olmaktır.

Eski modlar üzerinde durmayacağım, sadece bugün alakalı olanı yazacağım, böylece okuduktan sonra bu alanda daha fazla bilginin zaten üst üste bindirileceği bir temele sahip olacaksınız.

Peki ventilatör modu nedir? Basit bir ifadeyle, ventilasyon modu, solunum devresindeki bir akış kontrol algoritmasıdır. Akış, mekanik - kürk (eski vantilatörler, tip RO-6) veya sözde yardımı ile kontrol edilebilir. aktif valf (modern solunum cihazlarında). Aktif bir valf, bir respiratör kompresörü veya sıkıştırılmış bir gaz kaynağı tarafından sağlanan sabit bir akış gerektirir.

Şimdi yapay ilham oluşumunun temel ilkelerini düşünün. İki tane var (eski olanları atarsak):
1) ses kontrolü ile;
2) basınç kontrollü.

Hacim kontrollü inspirasyon: Solunum cihazı, hastanın akciğerlerine akış sağlar ve hekim tarafından belirlenen inspirasyon hacmine (tidal hacim) ulaşıldığında ekshalasyona geçer.

Basınç kontrollü inspiratuar şekillendirme: Respiratör hastanın akciğerlerine akış sağlar ve doktor tarafından ayarlanan basınca (inspirasyon basıncı) ulaşıldığında ekshalasyona geçer.

Grafiksel olarak şöyle görünür:

Ve şimdi, inşa edeceğimiz havalandırma modlarının ana sınıflandırması:

1. zoraki
2. zorunlu yardımcı
3. ek

Cebri ventilasyon modları

Öz aynıdır - doktor tarafından belirtilen MOD (belirtilen tidal hacim veya inspiratuar basınç ve ventilasyon frekansından toplanır) hastanın solunum yoluna verilir, hastanın herhangi bir aktivitesi solunum cihazı tarafından hariç tutulur ve göz ardı edilir.

Zorunlu havalandırmanın iki ana modu vardır:

1. hacim kontrollü havalandırma
2. basınç kontrollü havalandırma

Modern respiratörler ek modlar da sağlar (garantili bir tidal hacimle basınçla ventilasyon), ancak basitlik adına bunları atlayacağız.

Hacim Kontrollü Havalandırma (CMV, VC-CMV, IPPV, VCV, vb.)
Doktor şunları ayarlar: tidal hacim (ml cinsinden), dakikadaki ventilasyon hızı, inhalasyon ve ekshalasyon oranı. Solunum cihazı, hastanın akciğerlerine önceden belirlenmiş bir tidal hacim verir ve bu hacme ulaşıldığında ekshalasyona geçer. Ekshalasyon pasiftir.

Bazı ventilatörlerde (örneğin, Dräger Evitas), hacme göre zorunlu ventilasyon sırasında zamana göre ekshalasyona geçiş kullanılır. Bu durumda, aşağıdakiler gerçekleşir. Hacim hastanın akciğerlerine iletildiğinde, DP'deki basınç, solunum cihazı ayarlanan hacmi iletene kadar artar. Tepe basıncı görünür (Ppeak veya PIP). Bundan sonra akış durur - bir plato basıncı oluşur (basınç eğrisinin eğimli kısmı). İnspiratuar sürenin (Tinsp) bitiminden sonra ekshalasyon başlar.

Basınç Kontrollü Havalandırma - Basınç Kontrollü Havalandırma (PCV, PC-CMV)
Doktor şunları belirler: cm su cinsinden inspiratuar basınç (inspiratuar basınç). Sanat. veya mbar cinsinden, dakika başına ventilasyon hızı, inspirasyonun ekspirasyona oranı. Solunum cihazı, inspiratuar basınca ulaşılana ve ekshalasyona geçene kadar hastanın akciğerlerine akış sağlar. Ekshalasyon pasiftir.

Yapay ilham oluşumu için çeşitli ilkelerin avantajları ve dezavantajları hakkında birkaç söz.

Hacim Kontrollü Havalandırma
Avantajlar:

1. garantili tidal hacim ve buna bağlı olarak dakika ventilasyonu

Kusurlar:

1. barotravma tehlikesi
2. akciğerlerin çeşitli bölümlerinin eşit olmayan havalandırması
3. sızdıran DP ile yeterli havalandırmanın imkansızlığı

Basınç kontrollü havalandırma
Avantajlar:

1. çok daha az barotravma riski (uygun şekilde ayarlanmış parametrelerle)
2. daha eşit havalandırma
3. hava yolu sızdırdığında kullanılabilir (örneğin çocuklarda manşetsiz tüplerle ventilasyon)

Kusurlar:

1. garantili tidal hacim yok
2. ventilasyonun tam olarak izlenmesi gereklidir (SpO2, ETCO2, MOD, KShchS).

Bir sonraki ventilasyon modu grubuna geçelim.

Zorla destekli modlar

Aslında, bu ventilasyon modları grubu bir mod ile temsil edilir - SIMV (Senkronize Aralıklı Zorunlu Havalandırma - senkronize aralıklı zorunlu havalandırma) ve seçenekleri. Modun prensibi şu şekildedir - doktor gerekli sayıda zorunlu nefes ve onlar için parametreleri ayarlar, ancak hastanın kendi başına nefes almasına izin verilir ve verilen nefes sayısına spontan nefes sayısı dahil edilir. Ayrıca "senkronize" kelimesi, hastanın nefes girişimine yanıt olarak zorunlu nefeslerin tetikleneceği anlamına gelir. Hasta hiç nefes almıyorsa, solunum cihazı ona verilen zorunlu nefesleri düzenli olarak verecektir. Hastanın nefesleri ile senkronizasyonun olmadığı durumlarda moda "IMV" (Aralıklı Zorunlu Ventilasyon) adı verilir.

Kural olarak, hastanın bağımsız nefeslerini desteklemek için basınç destek modu (daha sık) - PSV (Basınç destekli ventilasyon) veya hacim (daha seyrek) - VSV (Hacim destekli ventilasyon) kullanılır, ancak aşağıda bunlardan bahsedeceğiz .

Donanım nefeslerinin oluşumu için hastaya hacme göre ventilasyon ilkesi verilirse, mod basitçe "SIMV" veya "VC-SIMV" olarak adlandırılır ve basınçla ventilasyon ilkesi kullanılıyorsa, mod denir "P-SIMV" veya "PC-SIMV".

Hastanın solunum girişimlerine yanıt veren modlardan bahsetmeye başladığımız gerçeğiyle bağlantılı olarak, tetikleyici hakkında birkaç söz söylenmelidir. Ventilatördeki bir tetik, hastanın nefes alma girişimine yanıt olarak inspirasyonu tetikleyen bir tetikleme devresidir. Modern ventilatörlerde aşağıdaki tetikleyici türleri kullanılmaktadır:

1. Hacim tetikleyici - belirli bir hacmin hastanın hava yollarına geçmesiyle tetiklenir
2. Basınç tetikleyici - cihazın solunum devresindeki basınç düşüşüyle ​​tetiklenir
3. Akış tetikleyici - en yaygın olarak modern solunum cihazlarında akıştaki bir değişikliğe tepki verir.

Hacim kontrollü senkronize aralıklı zorunlu ventilasyon (SIMV, VC-SIMV)
Doktor tidal hacmi, zorunlu nefeslerin sıklığını, inhalasyon ve ekshalasyon oranını, tetik parametrelerini ayarlar, gerekirse desteğin basıncını veya hacmini ayarlar (bu durumda, mod "SIMV + PS" veya " olarak kısaltılacaktır) SIMV + VS"). Hasta önceden belirlenmiş sayıda hacim kontrollü nefes alır ve yardımla veya yardımsız spontan olarak nefes alabilir. Aynı zamanda, hastanın nefes alma girişimi (akış değişikliği) üzerinde bir tetikleyici çalışacak ve solunum cihazı hastanın kendi nefesini gerçekleştirmesine izin verecektir.

Basınç kontrollü senkronize aralıklı zorunlu ventilasyon (P-SIMV, PC-SIMV)
Doktor inspirasyon basıncını, zorunlu nefeslerin sıklığını, inhalasyon ve ekshalasyon oranını, tetik parametrelerini ayarlar, gerekirse destek basıncını veya hacmini ayarlar (bu durumda mod "P-SIMV + PS" olarak kısaltılacaktır) veya "P-SIMV + VS"). Hasta önceden belirlenmiş sayıda basınç kontrollü nefes alır ve daha önce anlatıldığı gibi destekle veya desteksiz spontan olarak nefes alabilir.

Spontan hasta nefeslerinin yokluğunda, SIMV ve P-SIMV modlarının sırasıyla hacim kontrollü zorunlu ventilasyona ve basınç kontrollü zorunlu ventilasyona dönüştüğünün ve bu modu evrensel kıldığının artık netleştiğini düşünüyorum.

Yardımcı havalandırma modlarının değerlendirilmesine dönüyoruz.

Yardımcı Modlar

Adından da anlaşılacağı gibi, bu, görevi hastanın spontan solunumunu şu ya da bu şekilde desteklemek olan bir modlar grubudur. Açıkçası, bu artık IVL değil, IVL. Unutulmamalıdır ki, tüm bu rejimler yalnızca stabil hastalarda kullanılabilir ve stabil olmayan hemodinamiği, asit-baz dengesi bozuklukları vb. olan kritik hastalarda kullanılamaz. Sözde karmaşık üzerinde durmayacağım. yardımcı havalandırmanın "akıllı" modları, tk. kendine saygı duyan her solunum cihazı üreticisinin burada kendi "çipi" vardır ve biz en temel ventilatör modlarını analiz edeceğiz. Herhangi bir "akıllı" moddan bahsetmek istenirse, hepsini ayrı ayrı tartışacağız. BIPAP modu hakkında ayrıca yazacağım tek şey, çünkü esasen evrenseldir ve tamamen ayrı bir değerlendirme gerektirir.

Yani, yardımcı modlar şunları içerir:

1. Basınç desteği
2. Hacim desteği
3. Sürekli pozitif hava yolu basıncı
4. Endotrakeal/trakeostomi tüpü direnci telafisi

Yardımcı modları kullanırken, seçenek çok kullanışlıdır. "Apne ventilasyonu"(Apne Ventilasyonu) hastanın solunum aktivitesinin belirli bir süre boyunca olmaması durumunda solunum cihazının otomatik olarak cebri ventilasyona geçmesidir.

Basınç desteği - Basınç destekli ventilasyon (PSV)
Modun özü adından da anlaşılıyor - solunum cihazı hastanın spontan solunumlarını pozitif inspiratuar basınçla destekler. Doktor, destek basıncı miktarını (cm H2O veya mbar olarak), tetikleme parametrelerini ayarlar. Tetik, hastanın solunum girişimine tepki verir ve solunum cihazı ayarlanan basıncı inhalasyon üzerine verir ve ardından ekshalasyona geçer. Bu mod, daha önce yazdığım gibi SIMV veya P-SIMV ile birlikte başarıyla kullanılabilir, bu durumda hastanın spontan nefesleri basınçla desteklenecektir. PSV modu, destek basıncını kademeli olarak azaltarak solunum cihazından ayrılırken yaygın olarak kullanılır.

Hacim desteği - Hacim Desteği (VS)
Bu mod sözde uygular. hacim desteği, yani solunum cihazı, doktor tarafından ayarlanan tidal hacme göre destek basıncı seviyesini otomatik olarak ayarlar. Bu mod bazı fanlarda mevcuttur (Servo, Siemens, Inspiration). Doktor desteğin gelgit hacmini, tetikleme parametrelerini, sınırlayıcı inspirasyon parametrelerini ayarlar. Bir inspirasyon denemesinde, respiratör hastaya önceden belirlenmiş bir tidal hacim verir ve ekshalasyona geçer.

Sürekli pozitif hava yolu basıncı - Sürekli Pozitif Havayolu Basıncı (CPAP)
Bu, solunum cihazının sabit bir pozitif hava yolu basıncını koruduğu bir spontan ventilasyon modudur. Aslında, sabit bir pozitif hava yolu basıncını koruma seçeneği çok yaygındır ve herhangi bir zorunlu, zorla yardımlı veya yardımlı modda kullanılabilir. En yaygın eşanlamlısı pozitif ekspirasyon sonu basıncı (PEEP). Hasta tamamen kendi kendine nefes alıyorsa, CPAP yardımıyla solunum hortumlarının direnci telafi edilir, hastaya yüksek oksijen içeriğine sahip ılık ve nemli hava verilir ve alveoller düz bir durumda tutulur; bu nedenle bu mod, bir solunum cihazından sütten kesilirken yaygın olarak kullanılır. Mod ayarlarında, doktor pozitif basınç seviyesini ayarlar (cm H2O veya mbar olarak).

Endotrakeal/trakeostomi tüpü direnci telafisi - Otomatik Tüp Telafisi (ATC) veya Tüp Direnci Telafisi (TRC)
Bu mod bazı solunum cihazlarında bulunur ve hastanın nefes almasından kaynaklanan rahatsızlığını bir ETT veya TT yoluyla telafi etmek için tasarlanmıştır. Endotrakeal (trakeostomi) tüpü olan bir hastada üst solunum yolunun lümeni, gırtlak ve trakea çapından çok daha küçük olan iç çapı ile sınırlıdır. Poiseuille yasasına göre tüpün lümeninin yarıçapının azalmasıyla direnç keskin bir şekilde artar. Bu nedenle inatçı spontan solunumu olan hastalarda asiste ventilasyon sırasında özellikle inspirasyonun başlangıcında bu direncin aşılması sorunu vardır. Kim inanmaz, ağzınıza aldığınız "yedi" ile bir süre nefes almaya çalışın. Bu modu kullanırken, doktor aşağıdaki parametreleri ayarlar: tüpün çapı, özellikleri ve direnç kompanzasyon yüzdesi (%100'e kadar). Mod, diğer IVL modları ile birlikte kullanılabilir.

Sonuç olarak, bence ayrı olarak ele alınması gereken BIPAP (BiPAP) modundan bahsedelim.

Pozitif hava yolu basıncının iki fazlı ventilasyonu - Bifazik pozitif hava yolu basıncı (BIPAP, BiPAP)

Modun adı ve kısaltması bir zamanlar Draeger tarafından patentlenmişti. Bu nedenle, BIPAP'tan bahsederken, Dräger solunum cihazlarında uygulanan iki fazlı pozitif hava yolu basıncına sahip ventilasyonu kastediyoruz ve BiPAP'tan bahsederken aynı şeyi kastediyoruz, ancak diğer üreticilerin solunum cihazlarında.

Burada, Dräger solunum cihazlarında klasik versiyonda uygulandığı şekliyle iki fazlı ventilasyonu analiz edeceğiz, dolayısıyla "BIPAP" kısaltmasını kullanacağız.

Bu nedenle, iki fazlı pozitif hava yolu basıncıyla ventilasyonun özü, iki pozitif basınç seviyesinin ayarlanmasıdır: üst - CPAP yüksek ve alt - CPAP düşük ve ayrıca bu basınçlara karşılık gelen iki zaman aralığı zaman yüksek ve zaman düşük.

Spontane solunumla her aşamada birkaç solunum döngüsü gerçekleşebilir, bu grafikte görülebilir. BIPAP'ın özünü anlamanıza yardımcı olmak için, daha önce CPAP hakkında yazdıklarımı hatırlayın: hasta, belirli bir sürekli pozitif hava yolu basıncı seviyesinde spontan olarak nefes alır. Şimdi solunum cihazının basınç seviyesini otomatik olarak artırdığını ve ardından tekrar orijinaline döndüğünü ve bunu belirli bir sıklıkta yaptığını hayal edin. BİPAP budur.

Klinik duruma göre süresi, faz oranları ve basınç seviyeleri değişebilir.

Şimdi en ilginç olana geçiyoruz. BİPAP rejiminin evrenselliğine doğru.

Durum bir. Hastanın hiç solunum aktivitesi olmadığını hayal edin. Bu durumda, ikinci aşamadaki hava yolu basıncındaki artış, PCV'den (kısaltmayı unutmayın) grafiksel olarak ayırt edilemeyecek zorunlu basınçlı ventilasyona yol açacaktır.

Durum iki. Hasta alt basınç seviyesinde (CPAP düşük) spontan solunumu sürdürebiliyorsa, üst seviyeye yükseltildiğinde zorunlu basınçlı ventilasyon meydana gelir, yani mod P-SIMV + CPAP'tan ayırt edilemez.

Durum üç. Hasta hem düşük hem de yüksek basınç seviyelerinde spontan solunumu sürdürebilir. BiPAP bu durumlarda gerçek bir BiPAP gibi çalışır ve tüm avantajlarını gösterir.

Durum dört. Hastanın spontan solunumu sırasında üst ve alt basınçları aynı değere ayarlarsak BİPAP neye dönüşür? Bu doğru, CPAP'ta.

Bu nedenle, iki fazlı pozitif hava yolu basıncına sahip ventilasyon modu doğası gereği evrenseldir ve ayarlara bağlı olarak zorunlu, zorlu yardımlı veya tamamen yardımcı mod olarak çalışabilir.

Bu nedenle, mekanik ventilasyonun tüm ana modlarını ele aldık, böylece bu konuda daha fazla bilgi birikimi için temel oluşturduk. Tüm bunların ancak hasta ve solunum cihazı ile doğrudan çalışarak anlaşılabileceğini hemen belirtmek isterim. Ek olarak, solunum cihazı üreticileri, bilgisayarınızdan ayrılmadan herhangi bir modla tanışmanıza ve çalışmanıza izin veren birçok simülasyon programı üretir.

Shvets A.A. (Grafik)

Mekanik ventilasyonun ana yan etkisi, yöntemin neredeyse kaçınılmaz dezavantajlarına atfedilebilecek kan dolaşımı üzerindeki olumsuz etkisidir. Farklı bir itici güç kaynağı ve ventilasyon sürecinin mekaniğindeki ilgili değişiklikler, intratorasik basınçta kaymaların sapmasına neden olur.Eğer, spontan ventilasyon koşullarında, hem alveoler hem de intraplevral basınç inhalasyon sırasında en küçükse ve ekshalasyon sırasında en yüksek ise en büyük, o zaman ALV bir ters oran ile karakterize edilir. Ayrıca, nefes alma sırasındaki basınç artışı, nefes verme sırasında kendiliğinden nefes alma sırasında oluşandan çok daha fazladır. Sonuç olarak, mekanik ventilasyon ortalama intratorasik basıncı önemli ölçüde artırır. Mekanik ventilasyonun zararlı yan etkilerinin ortaya çıkması için ön koşulları yaratan bu durumdur.

Normal koşullar altında, solunum hareketlerinin ve buna karşılık gelen göğüsteki basınç dalgalanmalarının, kalbe kan akışını destekleyen ve yeterli kalp debisini sağlayan ek bir önemli mekanizma görevi gördüğünü zaten belirtmiştik. İlham sırasında gelişen göğsün emme etkisinden bahsediyoruz, bunun sonucunda periferik ve büyük torasik damarlar arasındaki basınç düşüşü (gradyan) artar ve kalbe kan akışı kolaylaşır. Mekanik ventilasyon sırasında inspirasyon sırasındaki basınç artışı, kanın büyük damarlara emilmesini önler. Üstelik, intratorasik basınçtaki artış artık tüm sonuçlarıyla birlikte venöz dönüşü engeller.

Her şeyden önce, CVP yükselir. Periferik ve büyük damarlar arasındaki basınç farkı azalır, venöz dönüş, ardından kalp debisi ve kan basıncı azalır. Bu, kasılmaları normal koşullar altında "çevresel kalp" görevi gören iskelet kaslarını kapatan kas gevşeticilerin etkisiyle kolaylaştırılır. Kaydedilen kaymalar, periferik damarların (ve periferik direnç arttıkça muhtemelen küçük arterlerin) tonundaki bir refleks artışıyla hızlı bir şekilde telafi edilir, venöz basınç gradyanı artar, bu da kalp debisinin ve kan basıncının normal değerini geri kazanmaya yardımcı olur.

Tarif edilen kompanzasyon sürecinde, dolaşımdaki kanın normal hacmi (CBV), kardiyovasküler sistemin adaptif reaksiyonlara karşı yeteneğinin korunması vb. önemli hale gelir. Örneğin, şiddetli hipovolemi kendi içinde yoğun vazokonstriksiyona neden olur ve daha fazla kompansasyon artık mümkün değildir. Kan dolaşımı üzerindeki tehlikeli etkisi daha da belirgin olan PEEP kullanıldığında hipovolemi özellikle tehlikelidir. Şiddetli kardiyovasküler yetmezliğin arka planına karşı komplikasyon olasılığı da aynı derecede açıktır.

Göğüs içi basıncındaki bir artış, şişirilmiş akciğerler tarafından bir dereceye kadar sıkıştırılan kalbi de doğrudan etkiler. İkinci durum, mekanik ventilasyon altında "fonksiyonel kardiyak tamponad" hakkında konuşmamıza bile izin verir. Bu, kalbin dolmasını ve dolayısıyla kalp debisini azaltır.

Pulmoner kan akışı, artan intratorasik basıncın üçüncü amacıdır. Pulmoner kılcal damarlardaki basınç normalde 1,3 kPa'ya (13 cm su sütunu) ulaşır. Alveolar basınçta belirgin bir artışla, pulmoner kılcal damarlar kısmen veya tamamen sıkıştırılır, bunun sonucunda: 1) akciğerlerdeki kan miktarını azaltır, çevreye taşır ve venöz artışı sağlayan mekanizmalardan biridir. basınç; 2) sağ ventrikül üzerinde, kardiyak patoloji koşullarında sağ ventrikül yetmezliğine neden olabilecek aşırı bir yük oluşur.

Mekanik ventilasyonun etkisi altındaki dolaşım bozukluklarının dikkate alınan yolları, sağlam bir göğüste önemli bir rol oynar. Pozisyon torakotomi açısından değişir. Göğüs açıkken, basınçtaki artış artık venöz dönüşü etkilemez. Kardiyak tamponad da imkansızdır. Sadece pulmoner kan akışı üzerindeki etki kalır ve istenmeyen sonuçları hala biraz önemlidir.

Böylece mekanik ventilasyon mekaniği ile spontan solunum arasındaki farklar hasta için gözden kaçmaz. Ancak çoğu hasta bu değişiklikleri telafi edebilmektedir ve klinik olarak herhangi bir patolojik değişiklik göstermezler. Yalnızca belirli bir etiyolojiye bağlı dolaşım bozukluğu olan hastalarda, adaptif yetenekler azaldığında mekanik ventilasyon komplikasyonlara neden olabilir.

Dolaşım koşullarının bozulması mekanik ventilasyonun ayrılmaz bir özelliği olduğundan, bu etkiyi azaltmanın yollarını aramak gerekir. Şu anda geliştirilen kurallar, patolojik değişikliklerin yoğunluğunu önemli ölçüde azaltmayı mümkün kılmaktadır. Bu kuralların temel dayanağı, dolaşım bozukluklarının temel nedeninin göğüs içi basınç artışı olduğunun anlaşılmasıdır.

Temel kurallar aşağıdaki gibidir:

1) pozitif inspiratuar basınç, verimli gaz değişimi için gerekenden daha uzun süre muhafaza edilmemelidir;

2) inhalasyon, ekshalasyondan daha kısa olmalıdır ve manuel ventilasyon ile - ekshalasyon ve ardından duraklama (optimum oran 1:2'dir);

3) akciğerler şişirilmeli, hızlı bir gaz akışı yaratılmalı, bunun için torbayı oldukça kuvvetli ve aynı zamanda mümkün olduğu kadar yumuşak bir şekilde sıkıştırmak gerekir;

4) manuel havalandırma ile ekshalasyon sırasında basınçta keskin bir düşüşle sağlanan solunum direnci düşük olmalıdır - torbayı yarı şişirilmiş durumda tutarak ve ayrıca solunum yolunun tuvaleti, bronkodilatör kullanımı ;

5) "ölü alan" minimumda tutulmalıdır.

IVL'nin diğer istenmeyen etkileri. Ventilasyon parametrelerinin seçiminin gösterge niteliğinde olması ve vücudun ihtiyaçlarından gelen geri bildirimlere dayanmaması, bazı ihlallerin (maalesef ülkemizde yaratılan ROA-1 ve ROA-2 cihazlarının seri üretimi) olasılığını düşündürmektedir. normokapni ventilasyonunun başlatılmaması için gereken hacmi otomatik olarak ayarlar). Yanlış ayarlanmış bir ventilasyon hacmi, kaçınılmaz olarak, hipo veya hiperventilasyona dayanan gaz değişiminde kaymalara yol açar.

Herhangi bir derecede hipoventilasyonun hasta için zararlı olduğu tartışılamaz. Solunan karışım hipoksiyi önleyen oksijenle zenginleştirilmiş olsa bile, hipoventilasyon tüm sonuçlarıyla birlikte hiperkapniye ve respiratuar asidoza yol açar.

Hipokapni ile sonuçlanan hiperventilasyonun klinik etkileri ve zararlı etkileri nelerdir? Hiperventilasyonun savunucuları ve karşıtlarının hararetli tartışmaları sırasında, her iki taraf da ikna edici argümanlar ileri sürdü; bunların en reddedilemez olanı, anestezi uzmanının manipülasyonlarının kasıtlı ihlallerini değil (özellikle eşlik ediyorsa) işlevleri normalleştirmeyi amaçlaması gerektiği iddiasıdır. oksihemoglobin ayrışma eğrisinin sola kayması ve beynin vazokonstriksiyonu gibi fenomenlerle). Bu tez gerçekten inkar edilemez: gaz değişimi için en uygun koşullar normoventilasyon ve sonuç olarak normokapnidir. Bununla birlikte, günlük uygulamada, hem manuel hem de mekanik ventilasyon ile doğru normoventilasyon arzu edilen ancak elde edilmesi zor bir idealdir. Bu gerçeğin gerçekliğini kabul edersek, o zaman kaçınılmaz sonuç, pc o, arteriyel kanın yaklaşık 4 kPa'da (30 mm Hg. Art.) tutulduğu hafif hiperventilasyondan daha azının seçildiğidir. Tarafımızdan değerlendirilen ventilasyon hacmini seçme kuralları böyle bir fırsat sağlar ve ortaya çıkan hafif hipokapni hasta için pratik olarak zararsızdır.

Mekanik ventilasyonu optimize etmenin ve kan dolaşımı üzerindeki istenmeyen etkisini önlemenin yollarından biri olarak VPPOD ile ventilasyon önerildi. Negatif basınç fazı, ortalama göğüs basıncını düşürerek gerçekten de hemodinamik koşulları iyileştirebilir. Ancak bu pozisyon açık göğüs ameliyatlarında önemini yitirmektedir. Ek olarak, VPPOD'un avantajlarının yanı sıra önemli dezavantajları da vardır.

Amfizem veya bronşiyal astımı olan hastalarda ekshalasyon zordur. Bu grubun hastalarında olumsuz fenomen aşamasının kullanımına ilişkin doğrudan endikasyonlar var gibi görünüyor. Ancak patolojik süreç sonucunda içlerinde küçük bronşların duvarları incelebilir. Negatif faz, alveoller ile ağız arasındaki basınç farkını arttırır. Belli bir basınç farkı seviyesi aşıldığında, "kesme valfi" (İngiliz edebiyatında chack-valve) adı verilen bir mekanizma devreye girer: bronşların inceltilmiş duvarları çöker ve verilen nefesin bir kısmını alveollerde (hava) tutar. tuzak). Aynı mekanizma amfizematöz hastalarda zorlu ekspirasyon sırasında meydana gelir Bu özellik, kronik akciğer hastalıklarından mustarip kişilerde HIP kullanımının yararı konusunda şüphe uyandırır. Buna negatif basıncın sağlıklı bireylerde bile hava yollarının ekspiratuar olarak kapanmasına yol açabileceğini eklersek, özel endikasyonlar olmadan HIP kullanımının uygun olmadığı kabul edilmelidir.

Mekanik ventilasyonun istenmeyen etkileri arasında barotravma da yer almalıdır, özellikle aşırı basınç miktarı üzerinde uygun kontrol olmadığında PEEP kullanımıyla olasılığı artar.

Son olarak mekanik ventilasyona bağlı idrara çıkmadaki azalmadan bahsedebiliriz. Uzamış mekanik ventilasyonun bu etkisine antidiüretik hormon aracılık eder. Bununla birlikte, anestezi sırasında nispeten kısa (birkaç saat) mekanik ventilasyon süresi için benzer bir değere işaret edecek iyi belgelenmiş veriler yoktur. Mekanik ventilasyonun antidiüretik etkisini ameliyat sırasında ve sonraki birkaç saat içinde diğer nedenlerin neden olduğu üriner retansiyondan ayırt etmek de imkansızdır.

Bogdanov A.A.
Anestezist, Wexham Park ve Heatherwood Hastaneleri, Berkshire, Birleşik Krallık,
e - posta

Bu makale, anestezistlere ve resüsitatörlere OPL için bazı yeni (ve muhtemelen öyle olmayan) ventilasyon modlarını tanıtmak amacıyla yazılmıştır. Genellikle bu rejimlere çeşitli çalışmalarda kısaltmalar denir ve birçok doktor bu tür teknikler fikrine aşina değildir. Bu boşluğu doldurmak umuduyla bu yazı yazıldı. Yukarıda belirtilen durumda bir veya başka bir havalandırma yönteminin uygulanmasına yönelik bir kılavuz değildir, çünkü her yöntem için sadece bir tartışma mümkün değildir, ayrıca tam kapsam için ayrı bir ders gereklidir. Bununla birlikte, belirli konulara ilgi varsa, yazar, tabiri caizse, bunları genişletilmiş bir şekilde tartışmaktan mutluluk duyacaktır.

European Society of Intensive Care Medicine ve American College of Pulmonologists ile American Society of Intensive Care Medicine'in ortaklaşa düzenlediği Konsensüs Konferansı, mekanik ventilasyona yönelik tutumu büyük ölçüde belirleyen bir belgeyi kabul etti.

Öncelikle mekanik havalandırma sırasında başlıca tesisatlardan bahsetmek gerekir.

• Altta yatan hastalığın patofizyolojisi zamanla değişir, bu nedenle mekanik ventilasyonun modu, yoğunluğu ve parametreleri düzenli olarak gözden geçirilmelidir.
• Ventilatörün kendisinden kaynaklanan potansiyel komplikasyon riskini azaltmak için önlemler alınmalıdır.
• Bu tür komplikasyonları azaltmak için fizyolojik parametreler normalden sapabilir ve mutlak bir norm elde etmeye çalışmamak gerekir.
• Alveoler aşırı gerilme, ventilatöre bağımlı akciğer hasarının ortaya çıkmasında en olası faktördür; Plato basıncı, alveolar aşırı gerilmenin açık ara en doğru göstergesidir. Mümkünse, 35 mm H2O'luk bir basınç seviyesi aşılmamalıdır.
• Dinamik aşırı enflasyon genellikle fark edilmez. Ölçülmeli, değerlendirilmeli ve sınırlandırılmalıdır.

Fizyolojik:

• Gaz değişiminin desteklenmesi veya manipülasyonu.
• Akciğer kapasitesinde artış.
• Solunum işini azaltmak veya manipüle etmek.

Klinik:

• Hipokseminin tersine çevrilmesi.
• Asit-baz dengesinin yaşamı tehdit eden bozukluklarının tersine çevrilmesi.
• Solunum zorluğu.
• Atelektazinin önlenmesi veya tersine çevrilmesi.
• Solunum kaslarının yorgunluğu.
• Gerekirse, sedasyon ve nöromüsküler blok.
• Azalan sistemik veya kardiyo oksijen tüketimi.
• Azalan ICP.
• göğüs stabilizasyonu.

barotravma

Klasik olarak barotravma, klinik olarak interstisyel amfizem, pnömotoraks, pnömoperitoneum, pnömoperikardiyum, subkutan amfizem ve sistemik gaz embolisi ile kendini gösteren ekstraalveolar havanın varlığı olarak tanımlanır. Tüm bu belirtilerin mekanik ventilasyon sırasındaki yüksek basınç veya hacimden kaynaklandığına inanılmaktadır. Buna ek olarak, kendini klinik olarak akciğer hasarı şeklinde gösteren ventilatöre bağımlı akciğer hasarının (ventilatör kaynaklı akciğer hastalığı - VILI) varlığı artık resmi olarak kabul edilmektedir (deneysel verilere dayansa da). AÜSS'den ayırt etmek zordur. Yani, mekanik ventilasyon sadece hastalığın seyrini iyileştirmekle kalmaz, aynı zamanda daha da kötüleştirir. Bu durumun gelişmesinde yer alan faktörler arasında yüksek tidal hacim, yüksek tepe hava yolu basıncı, yüksek ekspirasyon sonu rezidüel hacim, gaz akışı, ortalama hava yolu basıncı, solunan oksijen konsantrasyonu yer alır - hepsinde "yüksek" kelimesi vardır. Başlangıçta, yüksek tepe hava yolu basıncına (barotravma) odaklanıldı, ancak son zamanlarda yüksek basıncın kendisinin o kadar da kötü olmadığına inanılmaya başlandı. Dikkat, büyük ölçüde yüksek DO değerlerine (volutrauma) odaklanır. Deneyde, VILI gelişimi için 20 ml/kg'a kadar sadece 60 dakikalık mekanik ventilasyonun gerekli olduğu gösterildi. Bu durumun gelişimi, mekanik ventilasyonun ana endikasyonu ile kesiştiği için, bir kişide VILI gelişiminin izlenmesinin çok zor olduğu belirtilmelidir. Önemli miktarda ekstra-alveolar havanın varlığı nadiren fark edilir, ancak daha az dramatik belirtiler (interstisyel amfizem) teşhis edilmeyebilir.

Bilgisayarlı tomografi verilerine dayanarak, infiltrat alanları normal akciğer dokusu olan atelektazi ile değiştiğinde, SOPL'nin akciğer hasarının homojen olmayan doğası ile karakterize edildiğini göstermek mümkün olmuştur. Kural olarak, akciğerin etkilenen bölgelerinin daha dorsalde yer aldığı, akciğerin daha sağlıklı kısımlarının ise daha ventralde olduğu kaydedildi. Böylece, akciğerin daha sağlıklı bölgeleri, etkilenen bölgelere kıyasla önemli ölçüde daha fazla havalandırmaya maruz kalacak ve daha sık DO alacaktır. Böyle bir durumda VILI gelişme riskini en aza indirmek oldukça zordur. Bunu dikkate alarak, şu anda mekanik ventilasyon sırasında TO'nun orta değerleri ile alveollerin aşırı şişirilmesi arasında bir dengenin sağlanması önerilmektedir.

İzin verilen hiperkapni

VILI'ye bu kadar dikkat edilmesi, bazı yazarların bazı hastalarda normal fizyolojik parametreleri (özellikle PaCO2) sürdürme ihtiyacının uygun olmayabileceği kavramını önermelerine yol açmıştır. Tamamen mantıksal olarak, kronik obstrüktif akciğer hastalığı olan hastaların normalde yüksek PaCO2 değerlerine sahip olduğu gerçeğini hesaba katarsak, böyle bir ifade mantıklıdır. Bu nedenle, permisif hiperkapni kavramı, PaCO2'yi artırarak akciğerin sağlam kısmını korumak için DO'yu düşürmenin mantıklı olduğunu belirtir. Bu tür mekanik ventilasyon için normatif göstergeleri tahmin etmek zordur, DO'da daha fazla bir artışın basınçta önemli bir artışa eşlik ettiği anı teşhis etmek için plato basıncının izlenmesi önerilir (yani, akciğer aşırı şişirilir) .

Respiratuar asidozun olumsuz bir sonuçla ilişkili olduğu iyi bilinmektedir, ancak permisif hiperkapninin neden olduğu kontrollü ve ılımlı asidozun herhangi bir ciddi sonuca neden olmaması gerektiğine inanılmaktadır (sebepsiz değil). Hiperkapninin, katekolamin salınımında bir artış, pulmoner vazokonstriksiyon ve serebral kan akışında bir artış ile birlikte sempatik sinir sisteminin uyarılmasına neden olduğu akılda tutulmalıdır. Buna göre, permisif hiperkapni TBI, IHD, kardiyomiyopati için endike değildir.

Bugüne kadar, hasta sağkalımında bir iyileşme olduğunu gösteren kontrollü randomize çalışmaların yayınlanmadığına da dikkat edilmelidir.

Benzer bir akıl yürütme, zor ventilasyon durumlarında normal Pa02 değerlerine ulaşılması feda edildiğinde ve DO'daki azalmaya 8 ve kPa'nın üzerindeki Pa02 değerleri eşlik ettiğinde, izin verici hipoksi görünümüne yol açtı.

Basınçlı havalandırma

Basınçlı ventilasyon neonatolojide tedavi için aktif olarak kullanılmaktadır, ancak bu teknik sadece son 10 yılda erişkin yoğun bakımda kullanılmaktadır. Basınçlı ventilasyonun artık hacim ventilasyonu başarısız olduğunda, önemli solunum sıkıntısı olduğunda veya hava yolu obstrüksiyonu veya ventilatörle hasta senkronizasyonu ile ilgili sorunlar olduğunda veya ventilatörden çıkmakta zorluk olduğunda bir sonraki adım olduğu düşünülmektedir.

Volümetrik ventilasyon sıklıkla RHVV ile birleştirilir ve birçok uzman bu iki tekniğin neredeyse eşanlamlı olduğunu düşünür.

Basınçlı ventilasyon, inspirasyon sırasında ventilatörün gaz akışını (gerekli olan her şeyi) önceden belirlenmiş süre içinde solunum yolunda önceden belirlenmiş bir basınç değerine iletmesi olgusundan oluşur.

Hacimsel ventilatörler inspirasyon-ekspiratuar oranın yanı sıra tidal hacim ve solunum hızı (dakika hacmi) ayarını gerektirir. Akciğer-ventilatör sisteminin empedansındaki değişiklikler (hava yolu direncinde artış veya pulmoner kompliyansta azalma gibi), önceden ayarlanmış tidal hacmin iletilmesini sağlamak için inspirasyon basıncında bir değişikliğe neden olur. Basınçlı ventilasyon durumunda, istenen hava yolu basıncı ve inspirasyon süresi ayarlanmalıdır.

Birçok modern ventilatör modelinde, bu tür ventilasyonun çeşitli modlarını içeren dahili basınçlı ventilasyon modülleri bulunur: basınç destekli ventilasyon, basınç kontrollü ventilasyon, ters inhalasyon-ekshalasyon oranlı basınçlı ventilasyon, solunum yollarında basıncı düşürerek ventilasyon (hava yolu basıncını serbest bırakan ventilasyon) . Bu modların tümü, sabit bir parametre olarak önceden belirlenmiş bir hava yolu basıncı değeri kullanırken, TP ve gaz akışı değişken değerlerdir. Bu ventilasyon modlarında, başlangıçtaki gaz akışı oldukça yüksektir ve daha sonra oldukça hızlı bir şekilde azalır, solunum hızı zamana bağlıdır, böylece solunum döngüsü hastanın çabasından bağımsızdır (tüm solunum döngüsünün gerçekleştiği basınç desteği hariç). hastanın tetiklemesine dayanır).

Basınçlı havalandırmanın geleneksel hacimsel havalandırma yöntemlerine göre potansiyel avantajları şunları içerir:

1. Daha hızlı inspiratuar gaz akışı, makine ile daha iyi senkronizasyon sağlar ve böylece solunum işini azaltır.
2. Erken maksimum alveolar şişme daha iyi gaz değişimi sağlar, çünkü en azından teorik olarak farklı alveol tipleri (hızlı ve yavaş) arasında ve ayrıca akciğerin farklı bölümleri arasında daha iyi gaz difüzyonu sağlar.
3. Alveoler alımını iyileştirir (önceden atelektatik alveollerin ventilasyonuna katılım).
4. Basınç değerlerinin sınırlandırılması, mekanik ventilasyon sırasında baro-irade yaralanmasının önlenmesini sağlar.

Böyle bir ventilasyon rejiminin olumsuz yönleri, henüz keşfedilmemiş potansiyel VILI olasılıkları olan garantili DO'nun kaybıdır. Bununla birlikte, basınçlı ventilasyonun yaygın olarak benimsenmesine ve bazı olumlu eleştirilere rağmen, basınçlı ventilasyonun faydalarına dair kesin bir kanıt yoktur, bu da sadece bu konuda kesin çalışmaların olmadığı anlamına gelir.

Basınçlı ventilasyonun bir türü veya daha doğrusu farklı ventilasyon tekniklerinin olumlu yönlerini birleştirme girişimi, ventilasyon modudur, basınçla sınırlı bir nefes kullanılır, ancak solunum döngüsü hacim ventilasyonundakiyle aynıdır (basınç ayarlı hacim kontrolü). ). Bu modda, basınç ve gaz akışı sürekli olarak değişir ve bu, en azından teorik olarak, nefesten nefese en iyi havalandırma koşullarını sağlar.

Ters İnspirasyon-Ekspirasyon Oranı Ventilasyonu (REVR)

SOPL'li hastaların akciğerleri, sağlıklı alveollerle birlikte hasarlı, atelektatik ve sıvı dolu alveollerin bir arada bulunduğu oldukça heterojen bir tablo sunar. Akciğerin sağlıklı kısmının kompliansı hasarlı kısmına göre daha düşüktür (yani daha iyidir), bu nedenle ventilasyon sırasında tidal hacmin çoğunu sağlıklı alveoller alır. Normal tidal hacimler (10 - 12 ml/kg) kullanıldığında, DO'nun önemli bir kısmı akciğerin nispeten küçük sağlam bir kısmına üflenir, buna alveoller arasında önemli gerilme kuvvetlerinin gelişmesi ve epitellerine zarar verilmesi eşlik eder. yanı sıra alveoler kılcal damarların yanı sıra, kendi içinde alveollerde enflamatuar bir kaskadın ortaya çıkmasına neden olan tüm sonuçlarla birlikte. Bu fenomen, NOMS tedavisinde kullanılan önemli tidal hacimlerle ilişkilendirilerek volutravma olarak adlandırılır. Bu nedenle, tedavi yönteminin kendisi (ALV) akciğer hasarına neden olabilir ve birçok yazar SOPL'deki önemli mortaliteyi volutravma ile ilişkilendirir.

Tedavi sonuçlarını iyileştirmek için birçok araştırmacı ters inhalasyon-ekshalasyon oranının kullanılmasını önermektedir. Venöz dönüşün normalleşmesi için uygun koşulları yaratmak amacıyla mekanik ventilasyon için genellikle 1:2 oranını kullanırız. Bununla birlikte, SOPL ile, modern yoğun bakım üniteleri venöz dönüşü (CVP, kama basıncı, özofagus Doppler) izleme yeteneğine sahip olduğunda ve ayrıca inotropik destek kullanıldığında, bu inspirasyon-ekspirasyon oranı en azından ikincil hale gelir.

Oranı 1:1'e veya 4:1'e kadar tersine çevirmek için önerilen yöntem, ROP'lu hastalarda oksijenasyonda bir iyileşmenin eşlik ettiği inspiratuar fazı uzatmayı mümkün kılar ve mümkün hale geldiğinden her yerde yaygın olarak kullanılır. Oksijenasyonu daha düşük bir hava yolu basıncında ve buna bağlı olarak daha az volutravma riski ile koruyun veya iyileştirin.

OSVV'nin önerilen etki mekanizmaları, arteriyovenöz şantta azalma, ventilasyon ve perfüzyon oranında iyileşme ve ölü boşlukta azalma içerir.

Birçok çalışma, bu teknikle oksijenasyonun arttığını ve şantın azaldığını göstermektedir. Bununla birlikte, ekspirasyon süresinin azalmasıyla birlikte, yeterli sayıda çalışmada da ikna edici bir şekilde gösterilen oto-PEEP'te bir artış tehlikesi vardır. Ayrıca şant azaltmanın, oto-PEEP'in gelişimine paralel olduğuna inanılmaktadır. Önemli sayıda yazar, RTWV değerinin (4:1 gibi) kullanılmamasını, bunun yerine orta düzeyde bir 1:1 veya 1,5:1 ile sınırlandırılmasını önermektedir.

Ventilasyon-perfüzyon oranındaki iyileşmeye gelince, tamamen fizyolojik bir bakış açısıyla, bu olası değildir ve şu anda bunun için doğrudan bir kanıt yoktur.

RHV ile ölü boşluğun azaldığı kanıtlanmıştır, ancak bu gerçeğin klinik önemi tam olarak net değildir.

Bu tür havalandırmanın olumlu etkilerine ilişkin araştırmalar çelişkilidir. Bazı araştırmacılar olumlu sonuçlar bildirirken, diğerleri aynı fikirde değil. Hiç şüphe yok ki daha uzun bir inhalasyon ve olası bir oto-PEEP, kalp debisini azaltarak kalbin çalışmasını etkiler. Öte yandan, bu aynı durumlara (artan intratorasik basınç), venöz dönüşün azalması ve sol ventrikül üzerindeki yükün azalması sonucunda kardiyak performansta bir iyileşme eşlik edebilir.

Literatürde yeterince ele alınmayan RTOS'un başka birçok yönü vardır.

Daha önce bahsedildiği gibi inhalasyon sırasında daha yavaş gaz akışı volutravma insidansını azaltabilir. Bu etki, RTW'nin diğer olumlu yönlerinden bağımsızdır.

Ek olarak, bazı araştırmacılar, alveolar rekrutmanın (yani, mekanik ventilasyonun etkisi altında taşmış alveollerin normal bir duruma dönüşü) EVV kullanımıyla daha yavaş olabileceğine, PEEP'ten daha uzun sürebileceğine inanmaktadır, ancak aynı oksijenasyon seviyesi PEEP'ten daha uzun sürmektedir. PEEP ile geleneksel ventilasyondan daha düşük intrapulmoner basınç değerleri.

PEEP durumunda olduğu gibi, sonuç değişir ve her bir hastanın pulmoner kompliyansına ve volemi derecesine bağlıdır.

Olumsuz yönlerden biri, böyle bir ventilasyon rejimi uygulamak için hastayı sedasyon ve felç etme ihtiyacıdır, çünkü inhalasyonun uzatılması sırasındaki rahatsızlığa hastanın ventilatör ile zayıf senkronizasyonu eşlik eder. Ayrıca, uzmanlar arasında küçük oto-PEEP değerlerinin mi yoksa yapay (harici) PEEP'in mi kullanılacağı konusunda fikir ayrılığı vardır.

Daha önce bahsedildiği gibi, hava yolu basıncının düşürülmesi yoluyla ventilasyon,

önceki havalandırma yöntemine benzer. Bu teknikte inspirasyona ulaşmak için önceden belirlenmiş bir basınç değeri uygulanır, devrenin basıncının alınmasını pasif ekshalasyon takip eder. Aradaki fark, hastanın spontan nefes alabilmesidir. Bu tekniğin avantajları ve dezavantajları henüz değerlendirilmemiştir.

sıvı havalandırma

Bu teknik, laboratuvarlarda en az 20 yıldır var olmuştur, ancak kliniğe yeni yeni girmiştir. Bu havalandırma tekniği, oksijen ve karbondioksit için yüksek çözünürlüğe sahip olan ve gaz değişimine izin veren perflorokarbonları kullanır. Bu yöntemin avantajı, yüzey gerilimini azaltan, akciğerin daha az basınçla şişmesini sağlayan ve ventilasyon-perfüzyon oranını iyileştiren gaz-sıvı arayüzünün ortadan kaldırılmasıdır. Dezavantajları, karmaşık ekipman ve özel olarak tasarlanmış solunum sistemlerine duyulan ihtiyaçtır. Bu faktör, artan solunum çalışmasıyla birleştiğinde (sıvı havaya kıyasla viskozdur), uzmanları bu tekniğin kullanımının şu ana kadar pratik olmadığı sonucuna götürdü.

Sıvı ventilasyonundaki zorlukların üstesinden gelmek için, geleneksel ventilasyonla kombinasyon halinde işlevsel artık hacmi kısmen veya tamamen değiştirmek için az miktarda perflorokarbonun kullanıldığı bir kısmi sıvı ventilasyonu tekniği önerilmiştir. Böyle bir sistem nispeten karmaşık değildir ve ilk raporlar oldukça cesaret vericidir.

Açık akciğer konsepti

Kelimenin dar anlamıyla açık akciğer kavramı, başlı başına bir ventilasyon tekniği değildir, daha çok NLS ve ilgili durumlarda basınçlı ventilasyonun kullanımına yönelik bir kavramdır. KOL, sürfaktanı korumak ve akciğerin "taşmasını" ve enfeksiyonu önlemek için sağlıklı bir akciğerin özelliklerini kullanır. Bu hedeflere, taşmış alveollerin açılması (geri kazanım) ve tüm ventilasyon döngüsü boyunca kapanmalarının engellenmesiyle ulaşılır. COL'nin ani sonuçları, gelişmiş pulmoner uyum, azalmış alveoler ödem ve nihayetinde çoklu organ yetmezliği riskinin azalmasıdır. Bu derlemenin konsepti, COL yürütmek için belirli yöntemleri değerlendirme veya eleştirme görevini içermez, bu nedenle burada yalnızca en temel yöntem yer alacaktır.

COL fikri, normal havalandırma modlarında hasarsız alveollerin havalandırılması ve hasarlı olanlar için en iyi ihtimalle inhalasyon sırasında şişmesi (kazanım) ve ardından ekshalasyon sırasında çökmesi gerçeğinin bir sonucu olarak ortaya çıktı. Bu şişirme-çökme sürecine sürfaktanın alveollerden bronşiyollere yer değiştirmesi ve burada yıkıma uğraması eşlik eder. Buna göre, mekanik ventilasyon sırasında gaz değişimini sürdürme olağan görevlerinin yanı sıra, sürfaktanın tükenmesini ve mekanik ventilasyonun olumsuz etkilerini önlemek için ekspirasyon sonunda gaz hacminin artık hacmin üzerinde tutulmasının arzu edilir olduğu fikri ortaya çıktı. akciğerlerde sıvı alışverişinde ventilasyon. Bu, akciğeri "açarak" ve onu "açık" tutarak elde edilen şeydir.

Temel ilke Şekil 1'de gösterilmektedir.

Pirinç. 1. Po basıncı alveollerin açılması için gereklidir fakat bu basınca ulaşıldığında (yani akciğer açıldıktan sonra) ventilasyon daha düşük basınç değerleriyle (D ile C arasındaki alan) devam eder. Ancak alveollerdeki basınç Pc'nin altına düşerse tekrar çökerler.

Alıştırma soruları:

COL, özel ekipman veya izleme gerektirmez. Gerekli minimum, basınçlı ventilasyon sağlayabilen bir ventilatör, bir asit-baz dengesi monitörü ve bir nabız oksimetresinden oluşur. Bazı yazarlar, doygunluğun sürekli izlenmesi ile birlikte asit-baz dengesinin sürekli izlenmesini önermektedir. Bunlar, herkesin erişemeyeceği oldukça karmaşık cihazlardır. COL'u az ya da çok kabul edilebilir bir ekipman seti ile kullanma yöntemleri açıklanmıştır.

Peki, hepsini nasıl yapacağız - açık akciğer yöntemi?

Hemen bir rezervasyon yapacağım - açıklama oldukça basit, özel ayrıntılar ve ayrıntılar olmadan, ancak bana öyle geliyor ki pratik bir doktor için tam olarak ihtiyaç duyulan şey bu.

Açılış noktasının bulunması: Her şeyden önce, statik hava yolu basıncı veya oto-PEEP ile kombinasyon şeklinde yaklaşık 45 - 60 cm H2O'luk bir pik basınca ulaşılana kadar tüm manevrayı gerçekleştirmeden önce PEEP 15 ve 25 cm H2O arasına ayarlanmalıdır. . Bu basınç seviyesi, şu anda yüksek basıncın etkisi altında toplanacak olan (yani inspirasyon sırasında açık olan) alveolleri açmak için yeterlidir. İnhalasyon-ekshalasyon oranı, ekspirasyonun sonunda sıfır gaz akışını garanti etmek için yeterli olduğunda, tepe basıncı yukarıdaki seviyeye ulaşılana kadar kademeli olarak 3 - 5 cm H2O artırılır. Alveollerin açılması işlemi sırasında PaO2 (oksijen kısmi basıncı), alveollerin başarılı bir şekilde açıldığının bir göstergesidir (bu, gaz değişiminde yer alan akciğer dokusunun fiziksel miktarı ile ilişkili olan tek parametredir). Belirgin bir pulmoner sürecin varlığında, basınç titrasyon işlemi sırasında asit-baz dengesinin sık sık ölçülmesi gereklidir.

Şekil 2 Açık akciğer tekniği kullanılarak işlem adımları.

Hatta bazı yazarlar, özel teknikler kullanarak sürekli PaO2 ölçümü yapılmasını önermektedir, ancak bence bu tür özel ekipmanın olmaması, bu tekniğin kullanımı için caydırıcı olmamalıdır.

Hava yollarındaki basınç arttıkça daha fazla yükselmeyen PaO2'nin maksimum değeri bulunarak -işlemin ilk aşaması tamamlanmış olur- alveollerin açılma basıncı değerleri bulunur.

Daha sonra basınç kademeli olarak düşmeye başlar ve bu değerin düşmeye başladığı (ancak sadece başladığı) bir basınç bulunana kadar PaO2'yi izlemeye devam eder - bu, alveollerin hangi kısmının çökmeye başladığı (kapandığı) ve buna karşılık gelen basıncın bulunması anlamına gelir. Şekil 1'deki Pc basıncına. PaO2 düştüğünde, basınç tekrar kısa bir süre için (10 - 30 saniye) açma basıncına ayarlanır ve ardından mümkün olan en düşük basınç elde edilmeye çalışılarak dikkatli bir şekilde kapanma basıncının biraz üzerindeki bir seviyeye düşürülür. Bu şekilde alveollerin inspiratuar fazda açılmasını sağlayan ve açık kalmasını sağlayan bir ventilasyon basınç değeri elde edilir.

Akciğeri açık durumda tutmak: PEEP seviyesinin Pc'nin hemen üzerine ayarlandığından emin olmak gerekir (Şekil 1), ardından yukarıdaki prosedür tekrarlanır, ancak PEEP için maksimum değerin bulunduğu en düşük PEEP değeri bulunur. PaO2 değerine ulaşıldı. Bu PEEP seviyesi, ekshalasyon sırasında alveollerin açık tutulmasını sağlayan "düşük" basınçtır. Akciğerleri açma işlemi şematik olarak Şekil 2'de gösterilmiştir.

Alveollerin açılması işleminin mekanik ventilasyonun ilk 48 saatinde neredeyse her zaman mümkün olduğuna inanılmaktadır. Tüm akciğer alanlarını açmak mümkün olmasa bile, böyle bir ventilasyon stratejisinin kullanılması, mekanik ventilasyon sırasında akciğer dokusuna verilen hasarın en aza indirilmesini sağlar ve sonuçta tedavi sonuçlarını iyileştirir.

Sonuç olarak, yukarıdakilerin tümü aşağıdaki gibi özetlenebilir:

• Akciğer yüksek inspirasyon basıncı kullanılarak açılır.
• Akciğerin açık durumda tutulması, PEEP seviyesinin alveollerin kapanma seviyesinin üzerinde tutulmasıyla gerçekleştirilir.
• Gaz değişiminin optimizasyonu, yukarıdaki basınçların en aza indirilmesiyle sağlanır.

Havalandırma yüz aşağı veya yüzüstü pozisyonda (VLV)

Daha önce bahsedildiği gibi, SOPL'deki akciğer lezyonu homojen değildir ve en çok etkilenen alanlar genellikle dorsal olarak lokalizedir ve etkilenmemiş alanların baskın konumu ventraldir. Sonuç olarak, akciğerin sağlıklı bölgeleri baskın miktarda DO alır, buna alveollerin aşırı şişmesi eşlik eder ve mekanik ventilasyonun kendisinin bir sonucu olarak yukarıda bahsedilen akciğer hasarına yol açar. Yaklaşık 10 yıl önce, hastayı yüzüstü çevirmenin ve bu pozisyonda ventilasyona devam etmenin oksijenasyonda önemli bir iyileşmeye eşlik ettiğine dair ilk raporlar ortaya çıktı. Bu, iyileştirilmiş oksijenasyonun bir sonucu olarak FIO2'deki azalma dışında ventilasyon rejiminde herhangi bir değişiklik olmaksızın başarıldı. Bu iletişim, bu tür havalandırmanın yalnızca spekülatif etki mekanizmalarının başlangıçta yayınlanmasıyla birlikte, bu tekniğe büyük ilgi uyandırdı. Son zamanlarda, yüzüstü pozisyonda oksijenasyonun iyileşmesine yol açan faktörleri aşağı yukarı özetlememize izin veren bir dizi çalışma ortaya çıktı.

1. Yüzüstü pozisyonda abdominal distansiyona (ventilasyon uygulanan hastalarda sık görülür) belirgin şekilde daha düşük intragastrik basınç eşlik eder ve buna bağlı olarak diyafragmatik hareketliliğin daha az kısıtlanması eşlik eder.
2. Özellikle PEEP kullanılırken yüzüstü pozisyonda pulmoner perfüzyon dağılımının çok daha üniform olduğu gösterilmiştir. Buna da çok daha düzgün ve normale yakın bir ventilasyon-perfüzyon oranı eşlik eder.
3. Bu olumlu değişiklikler ağırlıklı olarak akciğerin dorsal (yani en çok etkilenen) bölümlerinde meydana gelir.
4. Fonksiyonel rezidüel hacimde artış.
5. Trakeo-bronşiyal drenajın iyileştirilmesi.

SOPL ile VLV kullanımı konusunda çok az kişisel deneyimim var. Genellikle bu tür ventilasyonların kullanımı, geleneksel tekniklerle ventilasyonun zor olduğu hastalarda görülür. Kural olarak, %100'e yaklaşan RHV ve F102 ile yüksek plato basınçlarıyla zaten basınç tahliyelidirler. Bu durumda PaO2, kural olarak, büyük zorluklarla 10 kPa'ya yakın veya altındaki değerlerde tutulabilir. Hastanın mide darbesine, bir saat içinde (bazen daha hızlı) oksijenlenmede bir iyileşme eşlik eder. Kural olarak, karın üzerinde bir havalandırma seansı 6-12 saat sürer ve gerekirse tekrarlanır. Gelecekte, seansların süresi kısalır (hastanın oksijenasyonu iyileştirmek için çok fazla zamana ihtiyacı yoktur) ve çok daha az sıklıkla yapılır. Bu kesinlikle her derde deva değil, ancak kendi uygulamamda tekniğin işe yaradığına ikna oldum. İlginç bir şekilde, geçtiğimiz günlerde Gattinioni tarafından yayınlanan bir makale, böyle bir ventilasyon tekniğinin etkisi altındaki hastanın oksijenasyonunun düzeldiğini gösteriyor. Ancak tedavinin klinik sonucu kontrol grubundan farklı değildir yani mortalite azalmaz.

Çözüm

Son yıllarda, NSPL'de ventilasyon ventilasyonu felsefesinde, ne pahasına olursa olsun normal fizyolojik parametrelere ulaşma orijinal konseptinden ayrılma ve ventilasyonun kendisinin neden olduğu akciğer hasarını en aza indirmeye yönelik görüşlerde bir değişiklik olmuştur.

Başlangıçta, nlato basıncını (bu, inspirasyon sonunda hava yollarında ölçülen basınçtır) 30-35 cm H2O'dan fazla aşmamak için DO'nun sınırlandırılması önerildi. DO'nun bu şekilde sınırlandırılmasına, CO2 eliminasyonunda bir azalma ve akciğer hacimlerinde bir kayıp eşlik eder. Hastaların bu tür değişiklikleri sorunsuz bir şekilde tolere ettiğini iddia etmek için yeterli kanıt birikmiştir. Ancak zamanla, DO veya inspiratuar basıncın kısıtlanmasına olumsuz sonuçların eşlik ettiği anlaşıldı. Bunun, her nefeste alveolar işe alımın azalmasına (hatta durmasına) ve ardından gaz değişimindeki bozulmaya bağlı olduğuna inanılmaktadır. İlk çalışmaların sonuçları, artan işe alımın, basınç veya hacmi azaltmanın olumsuz tarafının üstesinden geldiğini göstermektedir.

Bu tür en az iki yöntem vardır. Biri, işe alımı artırmak için nispeten uzun bir süre (yaklaşık 40 saniye) orta derecede yüksek inspiratuar basınç kullanmaktır. Daha sonra havalandırma eskisi gibi devam eder.

İkinci (ve bence daha umut verici olan) strateji, yukarıda açıklanan açık akciğer stratejisidir.

Ventilatör bağımlı akciğer hasarının önlenmesinde son yön, PEEP'in akılcı kullanımı olup, açık akciğer tekniğinde yöntemin ayrıntılı açıklaması verilmiştir. Ancak önerilen PEEP düzeylerinin rutin olarak kullanılan değerlerden önemli ölçüde yüksek olduğu belirtilmelidir.

Edebiyat

1. 1. Carl Shanholtz, Roy Brower "Erişkin Solunum Sıkıntısı Sendromunda ters oranlı ventilasyon kullanılmalı mı?" Am J Respir Crit Care Med cilt 149. sayfa 1354-1358, 1994
2. "Mekanik havalandırma: değişen bir felsefe" T.E. Stewart, AS Slutsky Critical Saga'daki Güncel Görüş 1995, 1:49-56
3. J. VIIIar, A. Slutsky "Akut solunum sıkıntısı sendromunun sonucu iyileşiyor mu?" Kritik Bakımda Güncel Görüş 1996, 2:79-87
4. M. Mure, S. Lindahl "Yüzüstü pozisyon gaz değişimini iyileştirir - ama nasıl?" Açta Anesteziol Taraması 2001, 45: 50-159
5. W. Lamm, M. Graham, R. AIbert "Akut Akciğer hasarında Yüzüstü Pozisyonun Oksijenasyonu iyileştirdiği mekanizma" Am J Respir Crit Cre Med, 1994, cilt 150, 184-193
6. H. Zang, V. Ranieri, A. Slutsky "Vantilatörün neden olduğu akciğer hasarının hücresel etkileri" Current Opinion in CriticaI Care, 2000, 6:71-74
7. MO Meade, G.H. Guyatt, T.E. Stewart "Mekanik ventilasyon sırasında akciğer koruması", Yearbook of Intensive Care Medicine, 1999, s 269-279.
8. AW Kirpatrick, MO Meade, TE Stewart "ARDS'de akciğer koruyucu veterinerlik stratejileri", Yearbook of Intensive Care Medicine, 1996, pp 398 - 409
9. B. Lachmann "Açık akciğer yönetimi kavramı" The International Journal of Intensive Care, Winter 2000, 215 - 220
10. S. H. Bohm ve arkadaşları "Açık akciğer konsepti", Yearbook of Intensive Care Medicine, pp 430 - 440
11. J.Luce "Akut akciğer hasarı ve akut solunum sıkıntısı sendromu" Crit Care Med 1998 cilt 26, No 2369-76
12. L. Bigatello ve diğerleri "Y2K için ciddi akut solunum yetmezliğinin ventilasyon yönetimi" Anesthesiology 1999, V 91, No 6, 1567-70

görüntülemek için lütfen JavaScript'i etkinleştirin.