Fiziološke osnove poremećaja u provođenju ekscitacije u neuromuskularnoj sinapsi. Poremećaj neuromuskularne transmisije Simptomi poremećaja neuromuskularne transmisije

) manifestuje se simetričnom slabošću proksimalnih dijelova, koja nije praćena gubitkom osjetljivosti. Stoga pacijentu treba postaviti sljedeća pitanja.

1. Slabost proksimalnih nogu: može li pacijent izaći iz automobila, ustati iz toaleta u kupatilu ili ustati sa stolice bez pomoći ruku?
2. Slabost proksimalnih ruku: može li pacijent podizati i nositi malu djecu, vreće s namirnicama, vreće za smeće, aktovku itd.?
3. Simetrična slabost: da li slabost uključuje obje ruke ili noge? (Iako su miopatije, obično generalizirani proces, često donekle asimetrične, slabost ograničena na jedan ud ili jednu stranu tijela rijetko je povezana s miopatijom.)
4. Očuvanje osjeta: Da li postoji utrnulost ili gubitak osjeta? (Iako se kod nekih miopatija javljaju bol i grčevi, svaka bolest ograničena na mišiće ne bi trebala biti osjetna.)
5. Ako anamneza ukazuje na bolest mišića, koji se znaci mogu naći na neurološkom pregledu?

Prilikom pregleda treba otkriti simetričnu slabost proksimalnih udova, koja nije praćena gubitkom osjeta. Mišići su obično bez atrofije i fascikulacija, a mišić je normalan ili blago smanjen. Tetivni refleksi ostaju u granicama normale ili su blago smanjeni.

7. Koji simptomi poremećaja neuromuskularne transmisije se mogu identifikovati prilikom uzimanja anamneze?

Patološki Umor, -i; i. Brzi početak umora od neke vrste aktivnosti koje to ranije nisu izazvale, često povezane sa bolešću, trudnoćom; može biti praćen glavoboljom, znojenjem, palpitacijama, osjećajem slabosti, smanjenom radošću, razdražljivošću. Prevencija: racionalna promjena rada i odmora, dobar san i ishrana hranom koja sadrži veliki broj vitamina, smanjenje stresa.

" data-tipmaxwidth="500" data-tiptheme="tipthemeflatdarklight" data-tipdelayclose="1000" data-tipeventout="mouseout" data-tipmouseleave="false" class="jqeasytooltip jqeasytooltip27" id="jqeasytooltip27" id="jqeasytooltip27" (!LANG: Umor">утомляемость!}- glavni klinički znak bolesti koja remeti neuromuskularni prijenos. Kao i miopatije, neuromišićni poremećaji uzrokuju simetričnu slabost u proksimalnim regijama bez gubitka osjeta, ali se slabost u ovom slučaju povećava s kretanjem i smanjuje u mirovanju. Budući da se snaga mišića povećava nakon odmora, umor se ne pojavljuje kao stalno progresivni pad funkcije; nego proizvodi fluktuirajuću slabost koja raste i nestaje. Kada su mišići umorni, pacijent mora da se odmara, što dovodi do obnavljanja snage i omogućava dalji rad, koji vremenom opet izaziva umor, -i; cf. Physiol. Stanje organa ili cijelog organizma, koje karakterizira izvjesno smanjenje njegovih performansi kao rezultat dugotrajnog ili prekomjernog opterećenja.

" data-tipmaxwidth="500" data-tiptheme="tipthemeflatdarklight" data-tipdelayclose="1000" data-tipeventout="mouseout" data-tipmouseleave="false" class="jqeasytooltip jqeasytooltip25" id="jqeasytooltip25" id="jqeasytooltip25" (!LANG: Umor">утомление и требует отдыха и восстановления. Этот цикл, включающий ухудшение симптомов при нагрузке и восстановление функции во время отдыха, и связанная с ним вариабельность пли флуктуации силы мышц осо­бенно характерны для заболеваний нервно-мышечных синапсов.!}

8. Ako podaci iz anamneze ukazuju na kršenje neuromuskularnog prenosa, koji se znaci mogu naći pri neurološkom pregledu?

Pregled bi trebao otkriti simetričnu slabost proksimalnih regija, koja se povećava s vježbanjem, a ne prati smanjenje osjetljivosti. Ponovljenim testiranjem funkcije miša, njihova snaga se smanjuje, a nakon kratkog perioda odmora se vraća. dugoročna aktivnost mišići također mogu uzrokovati umor, na primjer, kada dugo gledate uvis, ptoza se može povećati. Slabost je ograničena samo na najviše i proksimalne dijelove, uključujući okulomotorne mišiće, mišiće žvakanja i mišiće lica. Trofika, -i; i. 1. Biol. Skup metaboličkih procesa koji su u osnovi ishrane ćelija, tkiva i organa, osiguravajući očuvanje njihove strukture i funkcije. Od grčkog. trofej - hrana.

" data-tipmaxwidth="500" data-tiptheme="tipthemeflatdarklight" data-tipdelayclose="1000" data-tipeventout="mouseout" data-tipmouseleave="false" class="jqeasytooltip jqeasytooltip18" id="jqeasytooltip18" id="jqeasytooltip18" (!LANG: Trofika">Трофика и тонут мышц страдают Фасцикуяяции отсутствуют. Сухо­жильные рефлексы и чувстпительность сохранены.!}

9. Koji se simptomi oštećenja perifernog živca mogu prepoznati prilikom uzimanja anamneze?

Za razliku od miopatija i poremećaja neuromuskularne transmisije na perifernim nervima (periferne neuropatije), slabost najčešće zahvaća distalni. ne proksimalno. Često je asimetrična i praćena atrofijom i fascikulacijama mišića. Gotovo uvijek, kada su nervi oštećeni, otkriju se promjene u osjetljivosti. Anamnestički se mogu identificirati sljedeći simptomi.

1. Slabost u distalnim nogama vuče ili vuče stopala pacijenta pri hodu, DA LI istroši prste cipela?
2. Slabost u distalnim dijelovima šaka: da li pacijent često ispušta predmete, može li se čvrsto rukovati?
3. slabosti: da li su simptomi ograničeni na bilo koje područje (neki, posebno kod metaboličkih poremećaja kao npr. Dijabetes. Endokrino-metabolička bolest osobe, uzrokovana nedostatkom inzulina u tijelu ili smanjenjem njegovog djelovanja, posjekotina karakterizira povećanje sadržaja šećera na prazan želudac, tijekom dana i duboki metabolički poremećaji. Sin.: šećerna bolest (zastarjelo), šećerna bolest. Vrste: dijabetes ovisan o insulinu (tip I) i dijabetes neovisan o insulinu (tip II). Rizične grupe: gojaznost; opterećena nasljednost; indikacije poremećene tolerancije glukoze u anamnezi; žene sa visokim nivoom šećera u krvi tokom trudnoće ili koje su rodile veliku decu tešku više od 4-4,5 kg; ljudi, u krvi na-rykh postoje antitijela na beta-ćelije gušterače.
   " data-tipmaxwidth="500" data-tiptheme="tipthemeflatdarklight" data-tipdelayclose="1000" data-tipeventout="mouseout" data-tipmouseleave="false" class="jqeasytooltip jqeasytooltip24" id="jqeasytooltip24" id="jqeasytooltip24" (!LANG: Dijabetes">сахарный диабет!}, uzrokuju simetričnu slabost i utrnulost u distalnim područjima poput rukavica i čarapa, ali većina perifernih neuropatija je asimetrična).
4. Promjene denervacije: postoji li smanjenje mišićnog volumena (atrofija) ili trzaji mišića (fascikulacije)?
5. Senzorni poremećaji: Da li pacijent osjeća utrnulost, trnce ili parestezije?

10. Ako podaci iz anamneze ukazuju na oštećenje perifernih nerava, koji se znaci mogu naći pri neurološkom pregledu?

Pregledom se može otkriti distalna slabost, često asimetrična i praćena atrofijom mišića i fascikulacijama, kao i senzornim oštećenjem. Tonus mišića može biti normalan, ali je često smanjen. Tetivni refleksi su obično smanjeni ili se ne izazivaju. Uz zahvatanje autonomnih vlakana, što se često javlja kod perifernih neuropatija, razvijaju se trofičke promjene, uključujući tanku, glatku, sjajnu kožu, vazomotorne poremećaje (npr. oticanje i promjene temperature kože), gubitak noktiju i kose.

11. Koji se simptomi oštećenja kičmenih korijena (radikulopatija) mogu uočiti prilikom uzimanja anamneze?

Bol je karakteristika takve lezije korijena. Inače, kliničke manifestacije radikulopatije: asimetrična ishrana sa inokulacijama densvacije (atrofija i fagocitoza mišića), var) (senzibilno pevanje - podseća na lezije perifernih pečata. Slabost, uvek asimetrična., dok je zahvaćenost gornjeg ekstremiteta najviše često povezano s oštećenjem korijena C5 i C6 koji inervira proksimalne regije. Dakle, anamnestika ili lezije korijena otkrivaju simptome slične onima kod lezija perifernih živaca, s dodatnom komponentom u obliku bola. Bol obično opisuju pacijenti kao akutna, prodorna, goruća, kao

1. Prvi korak u liječenju pacijenta s neurološkom bolešću trebao bi biti određivanje lokacije lezije.
2. Miopatije uzrokuju slabost proksimalnog simetričnog mišića bez gubitka osjetila
3. Povreda neuromuskularnog prijenosa uzrokuje patološki umor
4. Zahvaćenost perifernih živaca uzrokuje asimetričnu, pretežno distalnu parezu s atrofijom, fascikulacijama, gubitkom osjetila i bolom
5. Radikulopatija uzrokuje isijavajuću bol

Degenerativne bolesti s primarnom lezijom perifernih živaca i mišića čine značajan udio ljudske nasljedne patologije. Dijagnoza neuromišićnih bolesti zasniva se na molekularno-genetskim i elektrofiziološkim (EMG) studijama.

Elektroneuromiografija vam omogućava da potvrdite dijagnozu i pratite dinamiku bolesti. Kod neurogene mišićne patologije mogu se otkriti znaci denervacije: potencijali fibrilacije, pozitivni oštri valovi, smanjenje amplitude interferentnog potencijala, polifazni potencijali. U primarnoj mišićnoj patologiji, EMG slika je nespecifična i varijabilna; najkarakterističnije je smanjenje amplitude potencijala. Pokazatelji brzine provođenja impulsa (SPI) s aksonopatijom su blago smanjeni ili su na donjoj granici norme. Kod demijelinizirajućih neuropatija, SPI je značajno smanjen. Promjenom SPI i amplitude akcionih potencijala (čulnim ili mješovitim nervima) mogu se dijagnosticirati tunelske neuropatije, kao i razlikovati aksonopatija i mijelinopatija. Povećanje latentnog perioda kasnih odgovora opaženo je kod neuropatija i radikularnog sindroma.

Značajnu ulogu u dijagnostici imaju morfološke, imunohistohemijske i elektronsko mikroskopske metode za proučavanje biopsijskih uzoraka. Stanje mišićnih vlakana u svjetlosnoj biomikroskopiji pomaže u razlikovanju primarne miogene atrofije od sekundarne denervacijske (neurogene ili mijelogene) amiotrofije. Histohemijska analiza biopsijskih uzoraka je neophodna za otkrivanje specifičnih metaboličkih defekata u mišićnom tkivu. Elektronska mikroskopija je otvorila čitav niz bolesti koje su ujedinjene konceptom "strukturne miopatije".

Tretman.Za mnoga oboljenja mišića, neuromišićnih sinapsa, perifernih nerava i motornih neurona razvijeno je etiološko i patogenetsko liječenje. U drugim slučajevima, terapija je usmjerena na usporavanje napredovanja bolesti, produženje perioda remisije i poboljšanje kvalitete života pacijenta. Liječenje neuromišićnih bolesti zahtijeva zajedničke napore neurologa i specijalista rehabilitacije. Taktika liječenja ovisi o težini i brzini progresije bolesti.

Rice. 6.1.Izgled djeteta od 13 godina koje je primalo dugotrajnu hormonsku terapiju. Cushingoid

Principi dugotrajne kortikosteroidne terapije

Komplikacije zavise od doze i trajanja tretmana (slika 6.1). Glavne komplikacije: Cushingov sindrom, dijabetes melitus, osteoporoza, aktivacija tuberkuloze, arterijska hipertenzija, psihoze, osjetljivost na infekcije, peptički ulkus.

Ukidanjem kortikosteroida moguće su 3 vrste komplikacija. 1. Komplikacije povezane sa supresijom funkcije nadbubrežne žlijezde

cov. Razvija se frakcijskim unosom prednizolona u dozi većoj od 20-30 mg / dan duže od jedne sedmice. Potpuni oporavak traje do godinu dana. U dozama bliskim fiziološkim, funkcija nadbubrežne žlijezde obično ostaje netaknuta ako trajanje liječenja ne prelazi 1 mjesec. Nadomjesna terapija nije potrebna nakon normalnih doza kortikosteroida.

2. Opšti simptomi ustezanja (anoreksija, mučnina, povraćanje, pospanost, glavobolja, groznica, mijalgija i artralgija, gubitak težine) su vjerovatniji nakon dugotrajne terapije. Liječenje je simptomatsko, malim dozama kortizona (10 mg/dan) nekoliko sedmica.

3. Pogoršanje osnovne bolesti. Ovo je jedna od najopasnijih komplikacija povlačenja kortikosteroida. Rizik se smanjuje postupnim smanjenjem doze. Kod neuromišićnih bolesti najčešće se koristi prednizolon - kratkodjelujući lijek za oralnu primjenu. Može se davati dnevno (u podeljenim dozama ili jednom ujutru) ili svaki drugi dan (jednom ujutru). Kod kratkog kursa (manje od mjesec dana) režim nije od suštinskog značaja. Uz dugotrajno liječenje, djelomični dnevni unos doprinosi razvoju Cushingovog sindroma, supresiji funkcije nadbubrežne žlijezde i smanjuje otpornost na infekcije. Uz dugotrajno liječenje, manja je vjerovatnoća da će jedna jutarnja doza dnevne doze lijeka kratkog djelovanja uzrokovati supresiju

bubrezi (iako ne sprečava nastanak Cushingovog sindroma). Kada se uzima svaki drugi dan, dvostruka dnevna doza razvija manju supresiju nadbubrežne žlijezde, Cushingov sindrom i smanjenje otpornosti na infekcije. Ova shema je učinkovita kod većine neuromišićnih bolesti.

6.1. progresivne mišićne distrofije

Pojam "mišićne distrofije" odnosi se na grupu klinički polimorfnih genetski uvjetovanih bolesti, koje se zasnivaju na primarno progresivnom degenerativne promjene u mišićnim vlaknima. Različiti oblici miodistrofija razlikuju se jedni od drugih po svojoj genetskoj prirodi, vrsti nasljeđivanja, vremenu nastanka, topografskoj posebnosti distribucije mišićnih atrofija. Karakterističan klinički marker miodistrofije je "pačji" hod povezan sa slabošću glutealnih mišića, koji relativno fiksiraju karlicu. femur. Kao rezultat toga, tokom hodanja dolazi do nagiba karlice prema nozi koja ne podupire (Trendelenburgov fenomen) i kompenzacijskog nagiba trupa u suprotnom smjeru (Duchenneov fenomen). Osim toga, pacijenti mogu primijetiti hodanje na prstima, česte padove, spor motorički razvoj i specifična ograničenja prilikom podizanja ruku, penjanja uz stepenice, ustajanja s poda.

Duchenne i Becker miodistrofija. Duchenneova forma je rasprostranjena u svijetu i javlja se sa učestalošću od 1 na 3500 novorođenih dječaka, dok se Beckerova forma uočava oko 3-5 puta rjeđe.

Etiologija i patogeneza. Duchenneova i Beckerova miodistrofija su alelne varijante, naslijeđuju se po recesivnom X-vezanom tipu i uzrokovane su ili potpunim nedostatkom sinteze ili sintezom defektnog visokomolekularnog proteina citoskeleta-distrofina. Zbog nedostatka distrofina, miofibrili gube otpornost na ciklične činove kontrakcije-opuštanja i loma. Sarkoplazmatske membrane postaju nestabilne, rad ionskih kanala je poremećen, usled čega se povećava koncentracija slobodnog intracelularnog jonizovanog kalcijuma, koji ima nekrotizirajući efekat na mišićna vlakna, izazivajući njihovu lizu (slika 6.2).

kliničku sliku. Prvi klinički simptomi kod većine dječaka s Duchenneovom mišićnom distrofijom javljaju se prije 3-5 godine života: poremećen je hod, djeca često počinju da padaju, gube

Rice. 6.2.Molekularna organizacija distrofina

Rice. 6.3.Pacijenti koje je prikazao G. Duchenne

mobilnost. Razvijanje pseudohipertrofije mišića lista stvara pogrešan utisak o mišićnoj snazi ​​(slika 6.3). Pseudohipertrofija se također može razviti u glutealnim, deltoidnim, abdominalnim i jezičnim mišićima. Konačno, mišićna slabost postaje toliko izražena da dijete jedva ustaje s poda, hoda "pačjim" hodom, koristi miopatske tehnike: "samostalno penjanje", "penjanje uz ljestve" (Goversovi simptomi).

Rice. 6.4.Dijete od 1,5 godine sa Duchenneom

Rice. 6.5.Isto dijete sa 5 godina. Pseudohipertrofija mišića, lordoza

Motoričke funkcije se relativno stabiliziraju između 3. i 6. godine života. U većini slučajeva, sposobnost hodanja i penjanja uz stepenice traje do 8. godine. Od 3 do 8 godina dolazi do daljeg skraćivanja Ahilove tetive i formiraju se fiksne fleksijske kontrakture u skočnim zglobovima, razvijaju se kompenzatorna lumbalna hiperlordoza, kifoskolioza torakalne kičme, atrofija mišića bedara, karlice, a zatim i ramenog pojasa. , leđa i proksimalne ruke. Skreće se pažnja na prisustvo "labavog ramenog pojasa", "pterigoidnih lopatica", "osinog struka". Često je mišićna atrofija maskirana dobro razvijenim potkožnim masnim slojem. Često se razvijaju deformiteti grudnog koša i stopala, difuzna osteoporoza. Najprije nestaju patelarni, fleksijski i ekstenzorni refleksi lakta, dok Ahilovi refleksi mogu postojati dosta dugo. U dobi od 9 godina neka djeca se već kreću uz pomoć invalidskih kolica, ali za većinu sposobnost samostalnog kretanja do 12. godine, a sposobnost stajanja do 16. godine. Slabost respiratornih mišića i dijafragme uzrokuje smanjenje vitalnog kapaciteta pluća na 20% norme, što dovodi do epizoda noćne hipoventilacije (sl. 6.4-6.6).

Neki pacijenti pokazuju različite znakove endokrinopatije: adiposogenitalni sindrom, nizak rast. Due

Rice. 6.6.Isti klinac sa 14 godina. Izražen deformitet kralježnice, fleksijske kontrakture, atrofija mišića

Rice. 6.7.Pseudohipertrofija mišića nogu kod Beckerove bolesti

s nedostatkom cerebralnih izoformi distrofina - apodistrofina, neki pacijenti s Duchenneovom mišićnom distrofijom imaju mentalnu retardaciju različitog stupnja. Težina mentalnih poremećaja kod djece nije u korelaciji s težinom mišićnog defekta i stadijem miodistrofičnog procesa. Obavezni znak uznapredovalog stadijuma Duchenneove miodistrofije je hipertrofična, ili proširena, kardiomiopatija, koja je praćena srčanim aritmijama, proširenjem njegovih granica i simptomima zatajenja srca. Kardiomiopatija je najčešći uzrok smrti kod Duchenneove miodistrofije. To takođe dovodi do smrtnosti respiratorna insuficijencija, koji je izazvan interkurentnim infekcijama ili aspiracijom. Bolesnici umiru u 2-3. deceniji života.

Beckerova miodistrofija (slika 6.7) može se razviti nakon 15-

20 godina, teče mnogo mekše. Pacijenti s ovim oblikom miodistrofije preživljavaju do odrasle dobi. Intelektualno oštećenje je nekarakteristično za nju, retrakcije tetiva i kontrakture su manje izražene nego kod Duchennea, kardiomiopatija može izostati. Međutim, kod nekih pacijenata, srčana disfunkcija dolazi do izražaja i često je simptom bolesti. Osim toga, plodnost je očuvana kod nekih pacijenata sa Beckerovom miodistrofijom, pa odrasli pacijenti mogu prenijeti bolest na svoje unuke preko kćeri („djedov efekat“).

Dijagnostika.Duchenneovu miodistrofiju karakterizira značajno povećanje nivoa enzima već u ranim fazama miodistrofije.

fizički proces. Kod pacijenata mlađih od 5 godina, nivo kreatin fosfokinaze (CPK) može premašiti gornju granicu normale za desetine, pa čak i stotine puta. Koncentracija enzima se tada smanjuje za približno 20% godišnje. Nivoi aldolaze, laktat dehidrogenaze i transaminaza u serumu su također povišeni. Visoka aktivnost CK je praktički obavezan znak bolesti i, pored Duchenneove miodistrofije, može se javiti i kod Beckerove miodistrofije (obično ne prelazi 5000 IU/l), polimiozitisa, dermatomiozitisa, hipotireoze, alkoholne miopatije i paroksizmalne mioglobinurije. EMG otkriva znakove primarnog oštećenja mišića (niskonaponska kriva sa obiljem polifaznih potencijala, skraćivanje akcionih potencijala motoričkih jedinica).

Trenutno je općeprihvaćeni "zlatni standard" za dijagnozu Duchenneove i Beckerove miodistrofije, otkrivanje nosilaca gena i prenatalne dijagnostike mutaciona analiza. Imunohistohemijska reakcija na distrofin se koristi u analizi procenta distrofina u mišićima i razlikuje Duchenneov i Beckerov oblik (u početku je odsutan). Kod heterozigotnih nosilaca (majke i sestre pacijenata), u približno 70% slučajeva otkrivaju se subklinički znaci patologije skeletnih mišića: povećanje CPK, primarne promjene mišića na EMG-u i pri proučavanju uzoraka mišićne biopsije. Povremeno, nosioci su primijetili zbijanje i povećanje volumena mišića lista, povećan umor mišića tijekom vježbanja, grčeve mišića nakon vježbanja (grčeve).

Rendgen kostiju pomaže u identifikaciji atrofije dijafize dugih kostiju, stanjivanja kortikalnog sloja, suženja osteoartikularnog kanala, difuzne osteoporoze.

Oštećenje kardiovaskularnog sistema (kardiomiopatija) se razvija kod 73% bolesne djece. Nedostatak distrofina u kardiomiocitima dovodi do progresivne atrofije kardiomiocita i njihove zamjene fibroznim tkivom. Kardiomiopatija se prvi put dijagnosticira u dobi od 6-7 godina, a do 20. godine je prisutna kod 95% pacijenata. Tu su i tahikardija, aritmija, labilnost pulsa i krvnog pritiska, prigušeni tonovi, proširenje granica srca. EKG pokazuje srčane aritmije, ventrikularne ekstrasistole, znakove hipertrofije lijeve komore (27%): duboki zubac Q in vodi II-III aVF i V6; visok R u odvodu V 1, znaci ishemije miokarda (5%). Eho-CG može otkriti hipertrofičnu (55%) ili proširenu

(25%) kardiomiopatija, defekt atrijalnog septuma, prolaps mitralne valvule, miksom lijeve komore.

Biopsija srčanog mišića otkriva atrofiju mišićnih vlakana, intersticijsku fibrozu, masnu infiltraciju.

Diferencijalna dijagnoza Duchenneove i Beckerove miodistrofije provodi se s kongenitalnom displazijom zglobovi kuka, rahitis otporan na vitamin D, proksimalni tipovi spinalnih amiotrofija, polimiozitis i dermatomiozitis, metaboličke i endokrine miopatije.

U prisustvu kliničkog fenotipa Duchenneove miodistrofije kod djevojčica, prvo treba isključiti prisustvo X-autosomnih translokacija ili drugih hromozomskih aberacija sa interesom X-hromozoma, kao i neke druge rijetke genetske varijante. Osim toga, mora se isključiti Shereshevsky-Turnerov sindrom (X-monosomija). U tu svrhu se provodi citogenetska studija kariotipa.

Emery-Dreyfusova miodistrofija je sporo progresivni oblik miodistrofije s X-vezanim recesivnim tipom nasljeđivanja, koji je uzrokovan mutacijom gena proteina citoskeletnih mišića - emerina, koji se proizvodi uglavnom u skeletu, glatkim mišićima i kardiomiocitima.

Klinička slika (Sl. 6.8). Bolest počinje između 5 i 15 godina života. Najraniji i najtipičniji simptomi su progresivne fleksijske kontrakture u zglobovima laktova i ekstenzora šaka, retrakcija Ahilove tetive. U pravilu, u dobi od 12 godina, pacijenti već imaju značajne kontrakture u zglobovima koljena, skočnog zgloba i lakta. Zatim dolazi do slabosti i atrofije mišića bicepsa i tricepsa ramena, kasnije - deltoidnih i drugih mišića ramenog pojasa. U nekim slučajevima, hodanje na prstima i vanjskim rubovima stopala je zabilježeno kao prvi simptom, koji se javlja u dobi od oko 5 godina. Do ovog trenutka motorički razvoj djece obično nije poremećen. Slabost mišića javlja se neprimjetno i polako napreduje. Otprilike u dobi od 20 godina dolazi do relativne stabilizacije. Očuvana je sposobnost hodanja i penjanja uz stepenice. Mišići lica nisu zahvaćeni. Mišićna slabost je prisutna u rukama (scapulohumeral) i u nogama (peronealni). Govers manevri i pseudohipertrofija mišića lista mogu izostati. Tetivni refleksi se ne izazivaju. Stražnji cervikalni mišići su često skraćeni, postoji ograničenje

Rice. 6.8.12-godišnji pacijent sa Emery-Dreyfus mišićnom distrofijom

pokreti u vratnoj kičmi (sindrom ukočene kičme). Česti i prognostički važni simptomi bolesti su poremećaji srčane provodljivosti i razvoj dilatacijske ili hipertrofične kardiomiopatije. Kardiomiopatija može biti komplikovana razvojem atrijalne paralize zbog fibroze pejsmejkera sinusnog čvora. U tim slučajevima je indicirana hitna ugradnja umjetnog pejsmejkera.

Napadi sinkope i bradikardije u nekim slučajevima mogu prethoditi pojavi mišićne slabosti, ali se najčešće javljaju u 3. deceniji života. Promjene u provodnom sistemu srca nisu uvijek otkrivene standardnom EKG studijom, ali praćenje može otkriti atrioventrikularne blokade i Samoilov-Wenckebach periode. Aritmija koja se ne može ispraviti ugradnjom umjetnog pejsmejkera može dovesti do moždanog udara i smrti pacijenta. Vitalna prognoza za Emery-Dreyfusovu miodistrofiju u potpunosti zavisi od stepena oštećenja srca.

Dijagnostika.Aktivnost CPK je umjereno povećana, laktat dehidrogenaze i aldolaze - u manjoj mjeri. U prilog Emery-Dreyfus mišićne distrofije svjedoči odsustvo imunofluorescentne reakcije na emerin sa 12 monoklonskih antitijela u biomikroskopiji leukocita, mišićnoj i kožnoj biopsiji. Bolest se karakteriše kombinovanim EMG znacima primarnih mišićnih i neurogenih lezija sa velikom zastupljenošću aktivnosti spontane denervacije.

Miodistrofija lica-rame-rame (tip Landuzi-Dejerine). Bolest se nasljeđuje autosomno dominantno sa visokom penetracijom i promjenjivom ekspresivnošću. Javlja se sa učestalošću od 2,9 na 100.000 stanovnika. Utvrđena je genetska heterogenost miodistrofije lica-ramena-rame. Većina slučajeva povezana je s mutacijom u dugom kraku hromozoma 4.

kliničku sliku. Bolest obično počinje u 2. deceniji života. U početku se atrofija opaža u ramenom pojasu, a kasnije se širi na lice. Kod pacijenata, izrazi lica su iscrpljeni; govor postaje nejasan. U vrhuncu bolesti zahvaćeni su kružni mišići usta i očiju, veliki pektoralis, prednji seratus i donji dijelovi trapeznog mišića, latissimus dorsi, biceps i triceps mišići ramena. Karakteristični su simptomi u vidu "poprečnog osmijeha" ("Giocondin osmijeh"), ispupčenja gornje usne ("tapir usne"). Grudni koš je spljošten u anteroposteriornom pravcu, rameni zglobovi rotirane prema unutra, lopatice dobijaju pterygoidni oblik. Atrofije se šire u smjeru prema dolje. Kada su u proces uključeni mišići nogu, slabost je najuočljivija u grupi peronealnih mišića - „visilo stopalo“. Karakteristična je asimetrična atrofija. Može se uočiti pseudohipertrofija mišića. Kontrakcije i retrakcije tetiva su umjereno izražene. Kardiomiopatija je rijetka. Anomalije retinalnih sudova u angioretinografiji se smatraju jednom od fenotipskih manifestacija bolesti. Ozbiljne očne simptome prate telangiektazija, edem i ablacija retine. Može doći do gubitka sluha. Teleangiektazije se eliminišu koagulacijom, što sprečava razvoj sljepoće. Tok bolesti je relativno povoljan. Fizičko preopterećenje, intenzivne sportske aktivnosti i neracionalno izvođene fizioterapijske vježbe mogu doprinijeti težem toku bolesti. Mnogi bolesni

ostaju funkcionalni i njihov kvalitet života se ne pogoršava. Ostali pacijenti sa bolešću su vezani za invalidska kolica u odrasloj dobi.

Dijagnostika.Nivo CPK se može povećati 5 puta. EMG snima i miopatske motoričke jedinice i denervacijske potencijale. U mnogim mišićima udova histološke promjene su minimalne; u supraskapularnim mišićima nalaze se progresivna degeneracija i marginalna denervacija. Potrebno je isključiti mijasteniju gravis i tumor moždanog stabla.

Miodistrofija udova-pojasa (CPMD) - slučajevi proksimalne mišićne slabosti koja se počinje razvijati u 2. ili 3. deceniji života, polako napreduje i dovodi do dubokog invaliditeta tek nakon 15-20 godina.

Etiologija i patogeneza. CMDD nije genetski homogen; Do danas je identifikovano oko 10 različitih genetskih defekata.

kliničku sliku. Mišići ramenog i karličnog pojasa su prvi koji su pogođeni. U uznapredovalim stadijima značajno su zahvaćeni mišići leđa i trbuha te se formira lumbalna hiperlordoza. Mišići lica obično nisu zahvaćeni. Pacijenti pokazuju tipičan "pačji" hod, miopatske tehnike. Kontrakture i pseudohipertrofija mišića su nekarakteristični. Kardiomiopatija se ne razvija; inteligencija je očuvana. Muškarci i žene su podjednako pogođeni. Smrt može nastupiti od plućnih komplikacija.

Dijagnostika.Sadržaj CPK je umjereno povećan. EMG pokazuje znakove primarne lezije mišića. CMMD se mora razlikovati od Beckerove miopatije, juvenilne spinalne amiotrofije, miopatije skladištenja glikogena, endokrinih, toksičnih miopatija izazvanih lijekovima, polimiozitisa i miozitisa.

6.2. Kongenitalne strukturne miopatije

Kongenitalne strukturne miopatije (SCM) su genetski heterogena grupa sporo progresivnih bolesti skeletnih mišića. Klinički simptomi različitih SCM su nespecifični. Glavni klinički simptom je difuzna mišićna hipotenzija, koja se može javiti čak i u maternici i odrediti rijetko kretanje fetusa. SCM pripada značajnom udjelu među uzrocima tzv. sindroma tromog djeteta. Hipotenzija prevladava u mišićima karličnog pojasa i proc.

simalnih delova nogu. U manjoj mjeri su zahvaćeni mišići ramenog pojasa i ruku. Često se otkrivaju kongenitalna dislokacija kuka, dolihocefalični oblik glave, gotičko nepce, konjsko stopalo, kifoskolioza, hipoplazija mišića. Karakteristično je kašnjenje u motoričkom razvoju: djeca počinju da drže podignute glave, sjede, ustaju, kasno hodaju, često padaju u hodu i ne mogu trčati. U budućnosti ne mogu izvoditi najjednostavnije gimnastičke vježbe, sudjelovati u igrama na otvorenom. Tetivni refleksi kod pacijenata mogu biti normalni, smanjeni ili odsutni. Izuzetno važan kriterij za SCM je odsustvo progresije ili vrlo sporo povećanje mišićne slabosti. U nekim oblicima, motoričke funkcije mogu se donekle poboljšati s godinama.

Dijagnostika.Aktivnost CPK je normalna ili blago povećana. EMG snima polifazni miopatski potencijal male amplitude motoričkih jedinica. Brzina provođenja impulsa duž motoričkih i senzornih vlakana je normalna. Dijagnoza se pouzdano postavlja samo biopsijom mišića uz pomoć svjetlosne i elektronske mikroskopije, koja otkriva specifičnu strukturu mišićnog vlakna. Pregledom uzoraka mišićne biopsije bolesne djece mogu se otkriti jedinstvene histološke karakteristike koje su odredile niz naziva: bolest centralnog štapića, miotubularna miopatija, nemarmizna miopatija, trolamelarna miopatija, miopatija lize vlakana tipa I, miopatija sfernog tijela, miopatija sa nakupljanje tijela u obliku "otisaka prstiju", miopatija sa citoplazmatskim inkluzijama u obliku reduciranih tijela, miopatija sa agregacijom tubula itd.

Liječenje mišićnih distrofija. Terapijske mogućnosti za miodistrofiju su značajno ograničene. Etiološko i patogenetsko liječenje praktički ne postoji. Simptomatsko liječenje ima za cilj održavanje postojeće mišićne snage što je duže moguće, smanjenje stope atrofije i sprječavanje nastanka kontraktura. Glavni zadatak je produžiti period aktivnosti na maksimalno mogući period.

Sveobuhvatan tretman sastoji se od terapije lijekovima, fizioterapije, terapeutskih vježbi i masaže, ortopedske korekcije i dijete. Važnu ulogu igra psihološka podrška, kontinuirana edukacija i pravilna profesionalna orijentacija.

Fizioterapeutske procedure uključuju elektroforezu prozerina, kalcijum hlorida, sinusoidno modulisanih ili dijadinamičkih struja različitih prodornih sposobnosti, elektromiostimulaciju, ozokeritne, parafinske i blatne aplikacije, kupke (radonske, crnogorične, sumporne, sumporovodične). Preporučuje se oksibaroterapija, jer kiseonik inhibira procese fibroze i stvaranja kolagena. Ortopedska korekcija konzervativne (specijalne udlage i stajling) i operativne prirode (ahileotomija, miotomija) ima za cilj suzbijanje kontraktura i nastalih patoloških udova, a takođe ima za cilj očuvanje sposobnosti pacijenta da se samostalno kreće. U svakom slučaju, potrebno je individualno odmjeriti očekivanu korist i moguću štetu od operacije. Kod razvoja kontraktura nakon termičkih postupaka, preporučuje se pažljivo istezanje mišića do 20-30 puta dnevno, nakon čega slijedi udvajanje u toku spavanja.

Pacijentu se preporučuje ishrana obogaćena proteinima, uz ograničenje masti (posebno životinjskog porekla) i ugljenih hidrata sa optimalnim i uravnoteženim sadržajem vitamina i mikroelemenata. Neophodno je izbegavati slano, prženo, začine, marinade, jake mesne čorbe, kafu, čokoladu, kakao, kolače, peciva.

Terapija lijekovima ima za cilj nadoknaditi energetski deficit u mišićnom tkivu, poboljšati metabolizam tkiva i cirkulaciju krvi, te stabilizirati membrane mišićnih vlakana. Nanesite nikotinsku kiselinu, vitamine B 6 , B 12 , A i E (aevit). Preparati aminokiselina (cerebrolizin, glicin, metionin, glutaminska, folna kiselina) koriste se za poboljšanje proteinsko-sintetskih procesa. Nesteroidni anabolički agensi (kalijev orotat), makroergični lijekovi (fosfaden), kardiotrofici (riboksin, karnitin hlorid, solkozeril), poboljšivači periferne cirkulacije (trental, halidor, teonikol, oksibral) i nootropici [pantogam, piratrocetam] (preparacetam) . Za poboljšanje energetskih procesa koji se odvijaju u sistemu mitohondrijalnog respiratornog lanca koriste se koenzim Q10 (ubikinon), lymantar, intravenske infuzije citokroma-C. Efekti detoksikacije i poboljšanja reoloških svojstava krvi, ublažavanje sindroma slajdova postižu se infuzijama vazoaktivnih lijekova, reopoliglucina i kursevima plazmafereze. relativna stabilizacija ćelijske membrane male doze prednizona pomažu. Za korekciju

kardiomiopatije koriste kardiotrofike (osim za pacijente s hipertrofičnom kardiomiopatijom); kod zatajenja srca - srčani glikozidi, diuretici, kaptopril. Kod srčanih aritmija propisuju se kinidin, β-blokatori, antagonisti kalcija. S razvojem potpune atrioventrikularne blokade, pitanje preporučljivosti ugradnje umjetnog pejsmejkera postaje relevantno.

Izgledi za razvoj metoda genetske terapije za neke miodistrofije (Duchenneove i Beckerove bolesti) povezani su s unapređenjem genetskih tehnologija. Postoji aktivna potraga za genetskim nosiocima (vektorima) sposobnim da ubace gen za distrofin ili mini-gene u mišićne ćelije bolesnog primaoca. Izuzetan značaj pridaje se medicinsko-genetičkom savjetovanju porodice, prenatalnoj dijagnostici sa proučavanjem fetalne DNK.

6.3. Amiotrofije kičmenih mišića

Amiotrofije kičmenih mišića (SMA) je heterogena grupa nasljednih poremećaja perifernog nervnog sistema. Patogeneza je povezana s progresivnom degeneracijom motornih neurona prednjih rogova kičmene moždine (u nekim slučajevima, motornih jezgara moždanog stabla). Razlog tome je genetski defekt koji uzrokuje programiranu ćelijsku smrt – ćelijsku apoptozu. Gubitak motornih neurona dovodi do razvoja mlohave paralize i denervacione atrofije prugasto-prugastih mišića. U većini slučajeva postoji simetrična lezija proksimalnih mišića udova; distalna amiotrofija, oštećenje lukovice

rjeđe se razvijaju mišići šipke i asimetrija lezije. Centralni motorni neuron je obično netaknut. Nema senzornih smetnji.

Različite varijante SMA razlikuju se po starosti početka, prirodi toka, topografiji lezije skeletnih mišića i vrsti nasljeđivanja (slika 6.9). Većina oblika nasljeđuje se autosomno recesivno. Karakterizirano je nekoliko oblika

Rice. 6.9.Sindrom mlohave bebe u SMA

autosomno dominantni i X-vezani recesivni obrasci nasljeđivanja. Histološki pregled mišićne biopsije otkriva da se mišićna vlakna male veličine, snopovi hipertrofičnih i atrofičnih mišićnih vlakana nalaze u susjedstvu grupa vlakana normalne veličine.

Ako EMG pokaže neosporne simptome SMA, biopsija mišića nije potrebna. Principi liječenja i rehabilitacije SMA su isti kao i kod miodistrofije. Etiotropni i patogenetski tretman još nije razvijen.

Proksimalne spinalne amiotrofije u djetinjstvu nasljeđuju se na autosomno recesivan način. Postoje tri fenotipski različite varijante koje se razlikuju po starosti kliničke manifestacije, toku i prognozi:

Tip I, ili akutni maligni infantilni SMA Werdnig-Hoffmanna;

Tip II, ili hronični infantilni SMA (srednji tip);

Tip III, ili juvenilni Kugelberg-Welander SMA.

Zasnivaju se na jednoj genetskoj mutaciji - deleciji gena za vitalnost motornog neurona koji se nalazi na dugom kraku hromozoma 5. Potraga za mutacijom se provodi tokom DNK dijagnostike, uključujući i fetus tokom prenatalne dijagnostike, što pomaže da se izbjegne rođenje bolesnog djeteta.

Akutna maligna infantilna spinalna amiotrofija (Werdnig-Hoffmannova bolest ili SMA tip I) javlja se sa učestalošću od 1 na 25.500 novorođenčadi. Klinički simptomi se primjećuju već pri rođenju ili se javljaju prije 6 mjeseci života. Još u utero, primjećuje se sporo miješanje, što ukazuje na smanjenje motoričke aktivnosti fetusa. Utvrđeno je da bolesno dijete ima generaliziranu slabost, uglavnom u proksimalnim mišićnim grupama, hipotenziju i arefleksiju. U položaju na leđima uočava se "žablja poza" sa razmnožavanjem i vanjskom rotacijom kukova. Mišići lica su relativno netaknuti, okulomotorni mišići nisu zahvaćeni. Respiratorna funkcija je u početku adekvatna. Otkrivaju se atrofija i fascikulacije na jeziku, fascikularni tremor šaka. S razvojem bulbarnog sindroma, faringealni refleks nestaje, hranjenje postaje znatno otežano, što može dovesti do aspiracijske upale pluća. Često se formira deformitet grudnog koša (slika 6.10). Ako mišićna slabost

Rice. 6.10.Dijete, 6 mjeseci, sa Werdnig-Hoffmannom bolešću

detektuje se odmah po rođenju, zatim smrt nastupa u dobi od oko 6 mjeseci, dok kada se prvi simptomi pojave nakon 3 mjeseca života, period preživljavanja može biti oko 2 godine. Glavni uzrok smrti je respiratorna insuficijencija na pozadini interkurentnih respiratornih bolesti (sl. 6.11, 6.12).

Za dijagnozu, mutacija gena se otkriva molekularnom genetskom analizom. Koncentracija CPK je obično normalna, ali kod djece sa brzo progresivnom slabošću može biti blago povećana. EMG detektuje potencijale fibrilacije i fascikulacije u mirovanju i povećanje prosječne amplitude potencijala motoričke jedinice. Brzina provođenja duž motornih aksona perifernih živaca, u pravilu, odgovara normi. SMA tipa I mora se razlikovati od drugih stanja koja uzrokuju sindrom mlohave bebe. To uključuje kongenitalnu miodistrofiju i neuropatiju, strukturalne miopatije, kongenitalnu ili neonatalnu mijasteniju gravis, metaboličke miopatije, intrauterini poliomijelitis, botulizam, kromosomsku patologiju, atonski oblik cerebralne paralize, Marfanov sindrom.

Hronična infantilna spinalna amiotrofija (SMA tip II). Slabost mišića obično se javlja između 6. i 24. mjeseca života. Što se ranije simptomi pojave, to je maligniji tok. Početne manifestacije slabosti su obično simetrične i uočene su u proksimalnim mišićnim grupama udova. Slabost butnih mišića je najuočljiviji simptom. U ranom periodu slabost distalnih mišića je minimalna ili je nema. Tetivni refleksi zahvaćenih mišića su naglo smanjeni. Svi pacijenti mogu da sjede, većina može samostalno stajati, a neki čak i hodati (slika 6.13). Mimični mišići

Rice. 6.11.Dječak, 5 godina, sa Werdnig-Hoffmannom bolešću

Rice. 6.12.Dječak, 3 godine, sa Werdnig-Hoffmannom bolešću

Rice. 6.13.Djevojčica, 9 godina, sa Kugelberg-Welanderovom bolešću

a vanjski mišići oka u ranoj fazi bolesti nisu zahvaćeni. Slabost mišića polako napreduje. U nekim slučajevima ostaje stabilan dugi niz godina, a zatim se progresija nastavlja. Pretpostavlja se da će pacijenti preživjeti do odrasle dobi, ali čak i u periodu relativne stabilizacije, otkriva EMG

potencijali fibrilacije i fascikulacije. Formirane kontrakture, ekvinovarusni deformitet stopala. Već u djetinjstvu kod djece se uočavaju zakrivljenost kičme, deformiteti grudnog koša, displazija zglobova kuka.

Dijagnostika.Koncentracija CPK je normalna. Rezultati genetske analize i EMG podaci su isti kao i kod akutnog infantilnog oblika.

Juvenilna spinalna amiotrofija (Kugelberg-Welanderova bolest ili tip III SMA) javlja se u opštoj populaciji sa učestalošću od 1,2 na 100 000. Motorna aktivnost u intrauterinom periodu je dovoljna; beba je zdrava na rođenju. Početak simptoma javlja se između 2. i 15. godine života. Djeca počinju nesigurno hodati zbog sve veće slabosti proksimalnih mišića u nogama. Razvija se pseudohipertrofija mišića gastrocnemiusa, što često dovodi do pogrešne dijagnoze Duchenneove mišićne distrofije. Bolest teče benigno, napreduje vrlo sporo. Četke su kasnije pogođene. Mišići lica mogu biti oslabljeni, ali su pokreti očnih jabučica uvijek puni. Bulbarne smetnje su nekarakteristične. Približno polovina pacijenata može razviti deformitete kostiju, povremeno - retrakcije tetiva i kontrakture u zglobovima. Tetivni refleksi oslabljenih mišića su odsutni ili su značajno depresivni. Često se bilježi fascikularni tremor šaka.

Dijagnostika.Od najveće važnosti je identifikacija genetske mutacije. Koncentracija CPK može premašiti gornju granicu norme za 2-4 puta. Polovina pacijenata sa EMG-om bilježi spontanu aktivnost (fascikulacije, fibrilacije i pozitivni oštri talasi). S napetošću mišića bilježi se povećanje amplitude i polifazije, povećanje trajanja i smanjenje broja potencijala motoričkih jedinica. Provođenje duž osjetljivih vlakana nerava je uvijek normalno. Brzina provođenja duž motornih vlakana s dugim tokom bolesti može se smanjiti. Tip III SMA razlikuje se od miodistrofije pojasa ekstremiteta.

Kennedyjeva bulbospinalna amiotrofija - rijedak X-vezan recesivni oblik SMA, koji se pojavljuje u 4. deceniji života; povremeno postoje slučajevi pojave simptoma u dobi od 12-15 godina. Gen je mapiran na dugom kraku X hromozoma. Mutacija utiče na gen receptora androgena, uključujući spinalne motorne neurone, što ih čini

receptori neosetljivi na efekte muških polnih hormona (androgena). Srž kliničke slike su slabost, atrofija i fascikulacije u proksimalnim mišićnim grupama udova, arefleksija tetiva, slabost lica, atrofija i fascikulacije na jeziku, perioralne fascikulacije, dizartrija i disfagija, tremor i bolni grčevi mišića (grčevi). Rijetko se razvija aksonalna neuropatija. Bulbarni poremećaji se obično javljaju 10 godina nakon pojave bolesti. Karakteristični su endokrini poremećaji: ginekomastija, atrofija testisa, smanjena potencija i libido, dijabetes melitus, neplodnost zbog azoospermije. Prognoza bolesti je općenito povoljna: očuvana je sposobnost hodanja i mogućnost samozbrinjavanja. Očekivano trajanje života se ne smanjuje, ali se povećava rizik od malignih neoplazmi zbog hormonske neravnoteže (uključujući rak dojke).

Dijagnostika.Trenutno je moguće provesti direktnu DNK dijagnostiku, ustanoviti heterozigotna karijera i sprovođenje prenatalne dijagnostike. EMG otkriva znakove denervacije. Nivo CPK može biti normalan. Bolest se mora razlikovati od amiotrofične lateralne skleroze.

6.4. Višestruka kongenitalna artrogripoza

Višestruka kongenitalna artrogripoza je sindrom čija je glavna manifestacija ograničenje pokretljivosti u zglobovima u kombinaciji s njihovim deformitetima. Obično su zahvaćeni distalni zglobovi (skočni zglob, ručni zglob), rjeđe - zglobovi koljena i lakta. Slabost mišića kod artrogripoze može biti i neurogena i miogena po prirodi. Velika većina slučajeva je sporadična, preostali slučajevi se nasljeđuju autosomno recesivno ili X-vezano. Kod neurogene artrogripoze, najaktivnija faza bolesti je uočena u prenatalnom razdoblju, a već u neonatalnom razdoblju disanje i gutanje su poremećeni; neka djeca umiru od težnje. U blažim slučajevima preživljavanje je bolje, a slabost mišića napreduje vrlo sporo ili ne napreduje nikako. Poremećaji disanja i problemi s hranjenjem kasnije nestaju. Kontrakture su prisutne u proksimalnim i distalnim zglobovima. Neka novorođenčad imaju pridruženu mikrognatiju, visoko nepce, abnormalnosti lica, kao u

Edwardsov sindrom (trisomija 18). Neka djeca s neurogenom artrogripozom imaju anomalije u razvoju prednjeg mozga. Postoje kombinacije sa meningomijelocelom, mikrocefalijom i mentalnom retardacijom. Sindrom miogene artrogripoze može se uočiti kod miopatije sa disproporcijom tipova vlakana, kongenitalne miodistrofije, miotonične distrofije, miasteničnih sindroma, nedostatka fosfofruktokinaze.

Dijagnostika.Histološki pregled mišića otkriva karakteristične znakove denervacije i reinervacije. Također se otkrivaju manifestacije miopatije: povećanje udjela kolagenih vlakana i masnog tkiva, haotični raspored vlakana srednje veličine, fibroza kapsula mišićnog vretena.

6.5. Inflamatorne miopatije

Dermatomiozitis je sistemska imuno-zavisna angiopatija kod koje se uočavaju vaskularne okluzije i infarkti, što dovodi do razvoja svih karakterističnih patoloških promjena u mišićima, vezivnom tkivu, koži, gastrointestinalnom traktu i nervnim vlaknima. Patogeneza je povezana sa stvaranjem antitela i imunoloških kompleksa i aktivacijom sistema komplementa. Sastav perivaskularnog infiltrata uključuje T-limfocite, koji su u velikoj većini T-pomagači, B-limfociti i plazma ćelije.

kliničku sliku. Vrhunac incidencije se javlja u dobi od 5-10 godina, ali su opisani slučajevi ranijeg početka (do 4 mjeseca starosti). Simptomi se javljaju postepeno ili munjevitom brzinom. Latentni početak karakteriziraju groznica, malaksalost i gubitak apetita (anoreksija). Slabost mišića u ovom trenutku može izostati. Ovi nespecifični simptomi traju nedeljama do mesecima, što ukazuje na trajnu infekciju. Kod većine djece dermatitis se javlja prije miozitisa. Osip je u početku lokaliziran na gornjim kapcima i izgleda kao

eritem sa žarištima poremećene pigmentacije i edema. Zatim se širi oko očiju i na područje obraza. Kasnije se razvija eritem i edem na ekstenzornim površinama interfalangealnih, lakatnih i kolenskih zglobova. Vremenom koža postaje atrofična i peruta se. Miopatske promjene uključuju proksimalnu slabost, ukočenost mišića i bol. Slabost se povećava, fleksijne kontrakture i deformiteti zglobova se brzo razvijaju. Tetivni refleksi se smanjuju, a zatim nestaju. Kod 60% pacijenata kalcifikacije se nalaze u potkožnom tkivu, posebno ispod onih dijelova kože gdje je pigmentacija poremećena. Višestruke kalcifikacije stvaraju efekat "oklopa" na rendgenskim zracima. Kod neke djece vodeći početni simptom je rigidnost mišića, a kožni i miopatski simptomi su manje izraženi. Infarkt gastrointestinalnog trakta u terminalne faze bolesti u prošlosti dovele do smrti. Smrtnost od dermatomiozitisa je sada smanjena i iznosi manje od 5%, što je povezano s poboljšanjem metoda liječenja. Više od 30% odraslih osoba s dermatomiozitisom kasnije se dijagnostikuje malignim tumorom.

Dijagnostika.Kombinacija groznice, osipa, mijalgije i slabosti podržava dijagnozu dermatomiozitisa. Na početku bolesti, nivo CPK je obično povišen. Tokom aktivnog dermatomiozitisa, EMG u mirovanju otkriva fibrilacije i pozitivne oštre talase; kod mišićne napetosti bilježe se skraćeni polifazni potencijali male amplitude. Biopsija mišića otkriva atrofiju miofibrila. Kapilarna nekroza se prvo javlja duž periferije mišićnog snopa i uzrokuje ishemiju susjednih miofibrila. Najizraženija atrofija je u snopovima koji su u kontaktu sa velikim fascijalnim slučajevima. Podjednako su pogođena vlakna I i II tipa (tonička i fazna).

Tretman.Upalni proces je aktivan 2 godine. Kortikosteroidi smanjuju njegovu aktivnost, pomažući u smanjenju simptoma. Najbolji rezultati se postižu kada se kortikosteroidi daju u ranoj fazi bolesti, u visokim dozama i dugo vremena. Prednizolon je lijek izbora. Njegova početna doza se daje brzinom od 2 mg/kg dnevno, ali ne više od 100 mg/dan. Tjelesna temperatura se često vraća na normalu unutar prvih 48 sati od početka terapije. Ponekad se nivoi CPK vraćaju

na normalu u 2. sedmici liječenja paralelno sa primjetnim povećanjem snage mišićne kontrakcije. U tom slučaju, daljnja primjena prednizolona može se provoditi prema shemi svaki drugi dan iu dozi koja će smanjiti ozbiljnost nuspojava steroidne terapije. Terapija prednizolonom je podjednako efikasna kada se lek uzima svakodnevno ili po rasporedu svaki drugi dan, ali samo u slučajevima kada se lečenje ne prekida. Kada se mišićna snaga poveća, početna doza prednizolona koja se uzima svaki drugi dan može se smanjiti za 10% mjesečno tokom 5 mjeseci. Dalje smanjenje doze prednizolona je dozvoljeno samo za 5% mjesečno. Prilikom odlučivanja da li smanjiti dozu kortikosteroida, neprihvatljivo je fokusirati se samo na smanjenje aktivnosti CPK, budući da se primjetan porast mišićne snage javlja tek 1-2 mjeseca nakon smanjenja razine enzima, tj. Vodeći kriterij za smanjenje doze kortikosteroida je pozitivna klinička dinamika. U većine pacijenata, doza održavanja prednizolona koji se uzima prema režimu svaki drugi dan, a koja je neophodna za normalizaciju snage mišićne kontrakcije i koncentracije CPK, iznosi 25% početne doze.

Kada se liječi prednizonom, kod nekih pacijenata osip potpuno nestaje, ali kod većine ostaju cicatricialne promjene na koži. Dugotrajna terapija steroidima zahtijeva praćenje gastrointestinalne funkcije. Za zaštitu želučane sluznice propisuju se preparati kalijum hlorida i blokatori H2-receptora. Ozbiljna komplikacija dugotrajne terapije je razvoj steroidne miopatije, koja se može smatrati egzacerbacijom osnovne bolesti. Po kliničkim kriterijima prilično je teško razlikovati razvoj steroidne miopatije od egzacerbacije dermatomiozitisa. Kod steroidne miopatije, u pravilu, pate proksimalni ekstremiteti, razvijaju se izražene atrofije, a aktivnost CPK se ne povećava. Kod većine djece s dermatomiozitisom, liječenje se poboljšava nakon 3 mjeseca, ali terapiju prednizolonom treba nastaviti 2 godine. Ako se liječenje prijevremeno prekine, recidivi su neizbježni, razvijaju se kalcifikacije i kontrakture. Liječenje lijekovima dopunjeno je fizičkom rehabilitacijom, neophodne su vježbe disanja. Masaža u aktivnoj fazi je kontraindicirana. Uz pravilan tretman, povoljan ishod se opaža kod 80% djece s dermatomiozitisom. Sa rezistencijom ili netolerancijom na prednizon

Indikovana je oralna primjena citostatika: metotreksat u dozi od 10 do 20 mg/m 2 tjelesne površine 2 puta tjedno ili azatioprin u dozi od 50-150 mg/dan. Tokom terapije potrebno je redovno praćenje funkcije jetre i sastava krvnih zrnaca. Kombinacijom kortikosteroida i citostatika izbjegava se dugotrajna terapija visokim dozama prednizona. U slučajevima kada je upotreba kortikosteroida ograničena njihovim nuspojavama, koristi se plazmafereza ili kurs intravenskih infuzija imunoglobulina. U neaktivnoj fazi, egzacerbacije se obično ne javljaju.

Polimiozitis. Etiologija u većini slučajeva ostaje nepoznata. Pretpostavlja se da ćelijski i humoralni mehanizmi igraju ulogu u patogenezi, što potvrđuje čest razvoj bolesti na pozadini autoimunih procesa (sistemski eritematozni lupus, periarteritis nodosa, reumatoidni artritis, sklerodermija), kao i dobar efekat upotrebe kortikosteroida i imunosupresiva. Patogeneza je povezana sa ćelijski posredovanom citotoksičnom reakcijom koju provode T-limfociti senzibilizirani na površinske antigene mišićnih vlakana.

kliničku sliku. Polimiozitis se obično javlja u odrasloj dobi (45-55 godina), rijedak je kod djece i adolescenata i nije povezan sa malignim neoplazmama. Postupno, postepeno, simetrična slabost proksimalnog mišića raste, groznica i mijalgija su atipični. Često se razvija slabost pregibača vrata ("spuštena glava"). Bolest karakteriziraju disfagija i napadi astme. Postepeno se slabost širi na distalne ekstremitete. Ozbiljnost pareze varira, au teškim slučajevima se razvija tetraplegija. Povremeno je slabost ograničena na distalne mišićne grupe, mišiće oka ili lica. Pacijent može doživjeti periode stabilizacije, pa čak i remisije, što može dovesti do pogrešne dijagnoze miodistrofije udova. U kroničnom toku bolesti, atrofija mišića se postepeno povećava; moguće stvaranje kontraktura. Tetivni refleksi se pokreću u ranoj fazi bolesti i smanjuju se kako se mišićna masa smanjuje, ali nikada u potpunosti ne nestaje. Ova najvažnija diferencijalno dijagnostička karakteristika omogućava isključivanje polineuropatije. Ponekad bolest počinje akutno općom slabošću; oštra mišićna slabost se razvija u roku od nekoliko dana, pojavljuje se bol u mišićima ramenog pojasa. Atrofija mišića je veoma blaga

ili odsutan. Mišići često pokazuju kalcifikacije na rendgenskim snimcima. Kod odraslih, kardiopulmonalne komplikacije su tipične, nekarakteristične za dječji oblik bolesti.

Dijagnostika.Promjene u CPK su rijetke. EMG studija gotovo uvijek otkriva tipične znakove i miopatskih i neurogenih procesa. Biopsija mišića otkriva različite patološke abnormalnosti. Histološki, perivaskularna inflamatorna infiltracija nije uvijek uočena, tako da odsustvo ćelijskih infiltrata u uzorcima biopsije ne isključuje dijagnozu polimiozitisa.

Za liječenje polimiozitisa koristi se ista shema kao i za dermatomiozitis. Bolesnicima koji su otporni na kortikosteroide prikazani su citostatici (metotreksat). Plazmafereza i intravenski imunoglobulin su održive alternativne terapije gdje konvencionalna terapija nije efikasna.

Akutni infektivni miozitis javlja se nakon gripe ili druge respiratorne virusne infekcije. Simptomi virusne infekcije traju od 1 do 7 dana, a zatim se javljaju intenzivan simetrični bol i slabost u mišićima. U teškim slučajevima, pacijent postaje imobiliziran u roku od 1 dana. U pozadini opće slabosti, proksimalne mišićne grupe su teže zahvaćene od distalnih. Bolna palpacija mišića. Tetivni refleksi su očuvani. Nivo CPK je obično više od 10 puta veći od gornje granice normale. Gotovo odmah nakon razvoja miozitisa, uočava se njegov spontani obrnuti razvoj. U najgorem slučaju, za nestanak sindroma boli potrebno je od 2 do 7 dana mirovanja u krevetu, nakon čega se pacijent potpuno oporavlja.

Miotonija.Fenomen miotonije je odgođena reakcija opuštanja (opuštanja) mišića nakon njegove kontrakcije. Razdvojite akcionu miotoniju, udarnu ili mehaničku miotoniju i elektromiografsku miotoniju.

U patogenezi miotonije ulogu igra nestabilnost membrane mišićnog vlakna, što dovodi do ponovljenih kontrakcija mišića kao odgovora na jedan podražaj. Ponovljeni miotonični impulsi se ne javljaju spontano, već uvijek uz vanjski utjecaj ili kao rezultat dobrovoljne kontrakcije. Miotonija djelovanja može se uočiti kod pacijenata nakon intenzivne mišićne kontrakcije. Od pacijenta se traži, na primjer, da snažno stisne četkicu

Rice. 6.14.Miotonični fenomeni kod djeteta s Thomsenovom miotonijom:

a- pseudohipertrofija mišića; b- mišićni valjak sa miatonikom

reakcije; in- nemogućnost opuštanja ruku tokom ponovljenih pokreta

Rice. 6.15.

Rice. 6.16.Miotonični fenomeni kod djeteta s Thomsenovom miotonijom

šaku, a zatim je brzo otpustite (sl. 6.14-6.16). U tom slučaju postoji određeno vremensko kašnjenje prije nego što se četka potpuno otvori. Prilikom ponovnog obavljanja istog zadatka, miotonični fenomen se svaki put smanjuje i na kraju nestaje. Kod kongenitalne paramiotonije opaža se suprotan fenomen - povećanje miotonije s ponovljenim pokretima (paradoksalna miotonija). Perkusiona miotonija se manifestuje kontrakcijom mišića nakon mehaničke stimulacije (brz i snažan udarac čekića u mišić). Ovaj fenomen se može primijetiti u bilo kojem mišiću, ali najimpresivnije izgleda kada se udari u mišiće thenar: dolazi do brzog savijanja i adukcije palca na dlan, koje traje nekoliko sekundi. Kod perkusiranja velikih mišića javljaju se simptomi "kotrljanja" i "rovarenja"; sa poprečnom perkusijom jezika formira se "konstrikcija" ili "fossa" jezika. Elektromiografska miotonija se bilježi kada se igla ubrizga u mišić

Rice. 6.17.EMG u miotoniji, "dron ronilački bombarder"

Rice. 6.18.Miotonija Thomsen kod djeteta. "Herkulovski mišići"

elektroda. Aktivna napetost mišića ili njegova perkusija uzrokuje pojavu visokofrekventnih ponavljajućih pražnjenja, čija se frekvencija u početku povećava (od 100 do 150 Hz) i amplituda, a zatim se smanjuje. Ukupno trajanje takvih pražnjenja je oko 500 ms, a zvučni ekvivalent podsjeća na tutnjavu ronilačkog bombardera (slika 6.17).

Fenomen miotonije je najvažniji simptomi nekoliko heterogenih naslednih bolesti (sl. 6.18, 6.19).

Miotonična distrofija ili Rossolimo-Kurshman-Steinert-Batten bolest, je multisistemska bolest koja se nasljeđuje autosomno dominantno sa varijabilnom penetracijom patološkog gena. Etiologija bolesti povezana je sa nestabilnošću DNK regiona hromozoma 19, što se izražava u njegovom patološkom amplifikaciji (ponovljivosti). Kao rezultat toga, broj kopija ovog gena raste sa 50 na nekoliko hiljada. Miotonična distrofija se s pravom može pripisati klasi takozvanih bolesti ekspanzije nukleotidnih tripleta. Broj ponavljanja se povećava u narednim generacijama i korelira sa težim tokom bolesti (fenomen anticipacije). Broj ponavljanja kod djeteta

Rice. 6.19.Thomsenova miotonija kod odraslog pacijenta

Rice. 6.20.Myotonia Rossolimo-Kurshman-Steinert-Batten. Tipičan izgled pacijenta

kada se bolest nasljeđuje od majke, ona se povećava u mnogo većoj mjeri nego kod nasljeđivanja od oca. Majka sa 100 trinukleotidnih ponavljanja ima veći od 90% rizik da će imati bebu sa 400 ponavljanja.

Bolest je najčešća vrsta mišićne distrofije koja se javlja kod odraslih. Incidencija bolesti je 3-5 slučajeva na 100.000 stanovnika. Oba spola su pogođena jednakom učestalošću. Prvi simptomi se obično javljaju kod tinejdžera. U uznapredovalim stadijima bilježe se miotonija, slabost mišića lica i distalnih ekstremiteta, katarakta, frontalna alopecija, multipla endokrinopatija. Atrofija mišića lica je toliko stereotipna u izgledu da svi pacijenti izgledaju slično: lice je izduženo i mršavo zbog slabosti temporalnih i žvačnih mišića; vrat je tanak ("labud") zbog atrofije sternokleidomastoidnih mišića; kapci i uglovi usana su spušteni, donja polovina lica opuštena, što čini izraz tužnim. Atrofija ekstremiteta je najizraženija u distalnim dijelovima: podlaktice i peronealni mišići (sl. 6.20, 6.21). Postoji disfagija zbog oštećenja mišića ždrijela i glatkih mišića jednjaka. Tetivni refleksi se smanjuju i nestaju.

U kasnijim stadijumima bolesti razvija se atrofija malih mišića šaka. Pacijenti se žale na napetost mišića, otežano kretanje zbog ukočenosti. Miotonija se povećava sa hladnoćom. Općenito, miotonični fenomeni nisu toliko izraženi kao kod kongenitalne miotonije. Lekar može da identifikuje miotonični sindrom ispitivanjem i potvrdi pregledom. Na primjer, prilikom rukovanja, pacijent s miotoničnom distrofijom ne uspijeva odmah da otpusti ruku. Ekstraneuralni simptomi miotonične distrofije - katarakte, frontalna alopecija ili endokrini poremećaji - javljaju se čak i prije kliničke značajnih simptoma miotonija. Često se bilježe EKG promjene. U kasnijim fazama može se razviti teška kardiomiopatija s poprečnim blokom, Adams-Stokes-Morgagnijevim napadima i zatajenjem srca. Peristaltika crijeva je poremećena, razvija se megakolon. Pareza dijafragme i interkostalnih mišića dovodi do hipoventilacije i rekurentnih bronhopulmonalnih infekcija. Endokrini poremećaji uključuju atrofiju testisa, žensku neplodnost, hiperinzulinizam, dijabetes melitus, atrofiju nadbubrežne žlijezde i poremećeno lučenje hormona rasta. Često se razvijaju hipersomnija i opstruktivna apneja u snu, mentalni poremećaji do teške demencije.

Dijagnoza se zasniva na karakterističnim kliničkim manifestacijama i porodičnoj anamnezi. EMG otkriva miotonične pojave, miopatske potencijale i blage znakove denervacije. Aktivnost CPK najčešće odgovara normi. Nema potrebe za biopsijom mišića da bi se potvrdila dijagnoza. DNK analiza otkriva povećanje broja trinukleotidnih ponavljanja; može se koristiti za identifikaciju asimptomatskih pacijenata i obavljanje prenatalne dijagnoze.

Tretman.Simptomi miotonije slabe kada se propisuju lijekovi - stabilizatori membrane: kinidin, novokainamid, fenitoin

Rice. 6.21.Myotonia Rossolimo-Kurshman-Steinert-Batten. "Labudov" vrat zbog atrofije sternokleidomastoidnog mišića. Atrofija mišića ekstenzora podlaktica, peronealnih mišićnih grupa, što dovodi do pojave pijetlova hoda

(difenin) i karbamazepin (finlepsin). Treba uzeti u obzir da miotonija sama po sebi ne onesposobljava pacijenta i ne zahtijeva stalnu terapiju lijekovima. Nažalost, liječenje sve veće mišićne slabosti još nije učinkovito. Pacijenti često negativno reaguju na liječenje; ne podnose anesteziju, koja se može zakomplikovati razvojem maligne hipertermije.

Kongenitalna miotonična distrofija. Kod majke sa miotoničnom distrofijom, vjerovatnoća da će imati dijete sa urođenim oblikom bolesti je 1:4, a ako je otac bolestan - 1:12. Glavni znakovi patologije prenatalnog razdoblja u kongenitalnom obliku su smanjenje motoričke aktivnosti voća i polihidramnija. 50% djece je prijevremeno rođeno. Porod se može produžiti zbog neadekvatne kontrakcije materice, a često su potrebne pincete. Kod nekih novorođenčadi funkcija dijafragme i interkostalnih mišića je toliko narušena da uopće nisu sposobna za samostalno disanje. U nedostatku trenutne intubacije i mehaničke ventilacije, mnogi od njih odmah umiru. Najuočljiviji klinički simptomi kod novorođenčadi su: diplegija lica, kod koje su usta neobično zašiljena, a oblik gornje usne podsjeća na obrnuto latinično slovo "V"; generalizirana mišićna hipotenzija; deformacija zglobova, u rasponu od bilateralne klupske noge do raširene artrogripoze; disfunkcija gastrointestinalnog trakta u obliku pareze mišića želuca, poremećaja gutanja i aspiracije. Slabost je najizraženija u proksimalnim udovima. Tetivni refleksi su odsutni. Miotonični fenomeni nisu uzrokovani perkusijom mišića i ne mogu se otkriti EMG-om. Smrtnost novorođenčadi dostiže 16% i često je posljedica kardiomiopatije. Kod preživjele djece, mišićna snaga se u pravilu povećava, a procesi hranjenja i disanja normaliziraju se u roku od 1 mjeseca života.

Dugoročna prognoza je nepovoljna: mentalna retardacija i izraženi klinički simptomi miotonične distrofije nalaze se kod sve djece. Za postavljanje dijagnoze potrebna je dijagnoza miotonične distrofije kod majke, koja obično ima više kliničkih znakova bolesti i miotonične EMG fenomene.

Dijagnoza majke i djeteta može se razjasniti nakon amplifikacije segmenta DNK hromozoma 19. Članovi porodice su u opasnosti i naknadno se podvrgavaju genetskom testiranju kako bi se utvrdilo nosivost.

Hitna pomoć za novorođenče sastoji se od neposredne intubacije i mehaničke ventilacije. Funkcija gastrointestinalnog trakta se normalizira imenovanjem cerukala (metoklopramida). Ukočenost zglobova se smanjuje upotrebom fizikalnih terapija i imobilizacije.

kongenitalna miotonija - nasledna bolest karakterizira ukočenost i istinska hipertrofija mišića. U 19% porodica prati se autosomno dominantno nasljeđivanje (Thomsenova bolest), rjeđe - autosomno recesivno nasljeđivanje (Beckerova bolest). Većina slučajeva je sporadična. Općenito, kod pacijenata s autosomno recesivnim oblikom, bolest počinje kasnije i nastavlja se s težim miotonijskim poremećajima nego s autosomno dominantnim oblikom. Međutim, simptomi oba oblika su isti, tako da je nemoguće izvući zaključak o vrsti nasljeđivanja samo na osnovu kliničkih kriterija (vidi slike 6.18, 6.19).

Patološki gen za dominantne i recesivne oblike myotonia congenita mapiran je na dugom kraku hromozoma 7, gdje se nalazi gen kanala hloridnih jona.

Autosomno dominantni oblik obično se pojavljuje u djetinjstvu s promjenom glasa uz plač; dijete počinje da se guši, a nakon plača lice se vrlo polako opušta. Bolest je blaga. U odrasloj dobi, miotonija može dovesti do generalizirane mišićne hipertrofije (atletizma), ali čak i u djetinjstvu mišići imaju izgled "herkulovih mišića". Ponekad su zahvaćeni mišići jezika, lica i žvačni mišići. Ukočenost mišića nije praćena bolom; povećava se kada pacijent ostane na hladnom. Otkrivaju se perkusioni miotonični simptomi. Mišićna masa, snaga kontrakcija i refleksi tetiva su normalni. Neposredno nakon odmora, mišići ostaju stegnuti, a pokreti su otežani. Međutim, nakon aktivacije, ukočenost nestaje, normalan raspon pokreta se vraća.

Dijagnostika.Dijagnoza je potvrđena EMG studijom. Učestalost ponovljenih mišićnih oscilacija varira od 20 do 80 ciklusa u sekundi od trenutka inicijalnog uvođenja igle u mišić do početka dobrovoljne kontrakcije. Amplituda i frekvencija potencijala rastu i opadaju, što je praćeno karakterističnim zvukom - "tutnjavom ronilačkog bombardera". Nema znakova mišićne distrofije. Nivo CPK je normalan. Biopsijski uzorci mišića pokazuju hipertrofiju mišićnih vlakana.

Tretman.Miotonija ne zahtijeva uvijek liječenje, a lijekovi nisu dovoljno efikasni. Ukočenost se ponekad može ublažiti preparatima fenitoina (difenin) ili karbamazepina (finlepsin) koji se daju u umerenim dozama antikonvulziva. Novokainamid se propisuje u početnoj dozi od 200 mg 2 puta dnevno, a zatim se postepeno povećava na 400 mg 3 puta dnevno. Lijek smanjuje ukočenost mišića kod djece s recesivnim oblikom bolesti. Diakarb (acetazolamid) je efikasan za neke pacijente. U teškim slučajevima indiciran je kratki kurs kortikosteroida. Korisni antagonisti kalcijuma (nifedipin 10-20 mg 3 puta dnevno), kao i dizopiramid 100-200 mg 3 puta dnevno. Mora se uzeti u obzir da sukcinilholin, verošpiron, kalijum, antihiperlipidemijski agensi i β-blokatori mogu pogoršati miotonični sindrom.

Relapsirajuća miotonija (miotonija pogoršana viškom kalija) je autosomno dominantni sindrom povezan s mutacijom gena natrijum kanala. Gen je mapiran na hromozomu 17. Kliničke manifestacije su slične myotonia congenita. Početak ukočenosti mišića obično se javlja nakon 10 godina života i može biti izazvan općom anestezijom. Miotonični fenomeni su generalizirani, zahvaćajući trup, udove i okulomotorne mišiće. Ozbiljnost miotonije varira iz dana u dan i smanjuje se sa zagrijavanjem. Stanje se može pogoršati nakon intenzivnog vježbanja ili unosa velike količine kalija u ishrani.

Dijagnostika.EMG studija otkriva miotonične fenomene. Nema patologije u uzorcima mišićne biopsije. Moguća analiza DNK mutantnog gena koji kodira α-podjedinicu natrijumovog kanala.

Tretman.Ukočenost kod relapsirajuće miotonije može se spriječiti meksiletinom, lijekom sličnom strukturi lidokainu; kao i kod drugih kanalopatija, dijakarb (acetazolamid) može biti efikasan.

6.6. Periodična paraliza

Periodična paraliza, ili paroksizmalna mioplegija, je krovni naziv za grupu kanalopatija, rijetkih nasljednih bolesti koje karakteriziraju napadi mlohave paralize skeletnih mišića zbog patologije jonskih kanala. Paraliza se deli u zavisnosti od nivoa kalijuma u krvi: hiperkalemična (Gamstorpova bolest), hipokalemična i normokalemična. Osim toga, periodična paraliza može

biti primarni (genetski determinisani) ili sekundarni. Sekundarna hipokalemijska periodična paraliza uzrokovana je gubitkom kalija u urinu ili njegovim prekomjernim izlučivanjem iz gastrointestinalnog trakta. Gubitak kalija u mokraći povezan je s primarnim hiperaldosteronizmom, intoksikacijom sladića (sladića), terapijom amfotericinom B i nekim bubrežnim tubularnim defektima. "Gastrointestinalni" gubici kalija najčešće se primjećuju kod teške kronične dijareje, produženog hranjenja na sondu i gastrofistule. Kalijum se gubi kod adolescenata sa anoreksijom nervozom koji zloupotrebljavaju diuretike ili samopovraćaju da bi „smršavili“. Hipokalemijska periodična paraliza komplikuje tireotoksikozu. Sekundarna hiperkalemijska periodična paraliza može biti posljedica bubrežne ili nadbubrežne insuficijencije.

Porodična hiperkalemijska paraliza nasljeđuje se autosomno dominantno sa visokom penetracijom. Mutacija se nalazi u genu natrijum kanala.

kliničku sliku. Početak napada mišićne slabosti odnosi se na rano djetinjstvo, pa čak i dojenčad. Napadi slabosti javljaju se nakon intenzivnog fizičkog napora. Prije napada javljaju se osjetljivi poremećaji - parestezije u licu, gornjim i donjim ekstremitetima, osjećaj težine u leđima. Povremeno, pacijent može usporiti razvoj paralize hodanjem ili premještanjem s mjesta na mjesto. Kod dojenčadi i male djece, napadi se izražavaju naglim gubitkom mišićnog tonusa: padaju i ne mogu se kretati. Starija djeca i odrasli mogu doživjeti i umjerene napade (koji traju manje od sat vremena i ne dovode do duboke paralize) i teške napade (do nekoliko sati). Nakon nekoliko teških napada, može ostati neka zaostala mišićna slabost. Simptomi miotonije kod pacijenata s hiperkalemijskom paralizom su umjereni i mogu se pojačati s hlađenjem. Karakterizira ga miotonija očnih kapaka, jezika, mišića podlaktice i palca.

Dijagnostika.Tokom napada, sadržaj kalija u krvi obično prelazi 5 mmol / l. Oralni unos kalijum hlorida odmah nakon vežbanja odmah izaziva napad slabosti, tokom kojeg mišići ne reaguju na električne podražaje.

Tretman.Akutni napadi rijetko zahtijevaju liječenje jer su kratkotrajni. Kod raspoređenog napada može pomoći intravenski

infuzija 40% rastvora glukoze (do 40 ml) ili 10% rastvora kalcijum glukonata (do 20 ml). Dnevni unos dijakarba (acetazolamida) sprečava ponovne napade, mehanizam preventivnog djelovanja ovog lijeka kod hiperkalemijske i hipokalemijske paralize nije poznat. Treba izbegavati hranu bogatu kalijumom, povećati unos ugljenih hidrata u svakodnevnoj ishrani i kuhinjska so.

Porodična hipokalemijska paraliza nasljeđuju na autosomno dominantan način. Prodornost gena kod žena je smanjena. Mutacija se nalazi na dugom kraku hromozoma 7, u genu za kalcijumove kanale. Kod 60% pacijenata simptomi se javljaju prije 16. godine života, kod ostalih - do 20. godine života. Napadi slabosti u početku su rijetki, ali se onda javljaju i do nekoliko puta sedmično. Napadi izazivaju: odmor nakon fizičke aktivnosti (napadi se često javljaju u ranim jutarnjim satima), obilan unos hrane s ugljikohidratima, višak soli u prehrani, emocionalni stres, unos alkohola, hipotermija; kod žena - menstruacija. Prije i za vrijeme napada, pacijent može osjetiti žeđ i oliguriju, bol u proksimalnim mišićnim grupama, zatim se razvija opća slabost. Ponekad dolazi do potpune paralize, u kojoj pacijent ne može ni podići glavu. Slabost mišića lica je rijetka, pokreti očiju su uvijek očuvani. Respiratorna insuficijencija se ne razvija. Većina napada traje od 6 do 12 sati, a neki - tokom cijelog dana (tzv. mioplegični status). Mišićna snaga se brzo obnavlja, ali nakon nekoliko teških napada može se primijetiti umor, gubitak težine, posebno proksimalnih udova, te potiskivanje tetivnih refleksa. Tipični su autonomni poremećaji: crvenilo kože, hiperhidroza, labilnost pulsa i krvni pritisak. Izvan napadaja mišićne slabosti, pacijenti nemaju simptome neuromuskularne patologije.

Dijagnostika.Tokom napada, nivo kalijuma u krvi može pasti na 1,5 mmol/l, što odgovara EKG promenama: bradikardija, spljoštenje talasa T, povećanje intervala P-Q i Q-T. Mišići se ne kontrahiraju kao odgovor na električne podražaje. U dijagnostičke svrhe, napad se može izazvati uzimanjem glukoze u dozi od 2 g / kg i istovremenom potkožnom primjenom 10-20 jedinica inzulina: napad paralize se razvija nakon 2-3 sata.

Tretman.Akutni napadi kod pacijenata sa adekvatnom bubrežnom funkcijom liječe se ponovljenim dozama kalija u dozi od 5 do 10 g.

Preporučuje se ista doza koja se uzima dnevno kako bi se spriječila njihova pojava. Kod mlađe djece doza je niža. U mnogim slučajevima pokazalo se da je dnevni unos diakarba (acetazolamida) koristan u prevenciji napadaja. Ima nisku toksičnost i općenito se dobro podnosi čak i uz dugotrajnu upotrebu. Trebali biste smanjiti kalorijski sadržaj dnevne prehrane zbog ugljikohidrata i smanjiti količinu soli. Istovremeno se prikazuju namirnice bogate kalijumom: sušeno voće, suhe kajsije, suve šljive, mlečni proizvodi, krompir.

Porodična normokalemična paraliza. U nekim porodicama postoje slučajevi autosomno dominantne periodične paralize sa normalnim nivoom kalijuma u krvi. Ovo je varijanta hiperkalemične periodične paralize s kršenjem priliva kalija u krv, kada je nemoguće procijeniti njegov pravi sadržaj u tkivima. Mioplegija traje od nekoliko dana do 2-3 sedmice. Brzina povećanja i smanjenja mišićne slabosti je obično spora. Tetivni refleksi tokom napada nestaju. Kod nekih pacijenata se opaža hipertrofija pojedinih mišićnih grupa. Napadi su izazvani mirovanjem nakon intenzivne fizičke aktivnosti, uzimanja alkohola, hlađenja. Uzimanje kalijum hlorida može izazvati napad paralize, dok se upotrebom 8-10 g kuhinjske soli dnevno izbjegavaju.

6.7. miastenija gravis

miastenija gravis(mijastenija gravis)- autoimuna neuromuskularna bolest, klinički karakterizirana patološkom slabošću i umorom voljnih mišića i povezana s oštećenjem acetilkolinskih receptora (ACh-R) postsinaptičke membrane prugasto-prugastih mišića specifičnim antitijelima za fiksiranje komplementa (AT).

Prevalencija mijastenije gravis je 0,5-5 slučajeva na 100.000 stanovnika u svim populacijama. Djeca i adolescenti mlađi od 17 godina čine 9-15% u broju pacijenata sa miastenijom gravis. Prosječna starost početak bolesti - 7,2 godine. Debi mijastenije gravis moguć je u bilo kojoj dobi. Opisani su kongenitalni oblici. Žene obolijevaju 3 puta češće od muškaraca.

Etiologija.Multifaktorska bolest kod koje je nasljedna predispozicija zbog imunološkog defekta povezana s anti-

B8 geni histokompatibilnosti HLA sistema. Uzrok mijastenije može biti virusna lezija timusne žlijezde, zbog čega ona počinje proizvoditi T-limfocite s promijenjenim strukturama membrane; tumor timusa; u rijetkim slučajevima primarna lezija mozga različite etiologije.

Osnova patogeneze mijastenije gravis je autoimuna reakcija na receptore acetilkolinesteraze (ACh-R) skeletnih mišića. Nivo antitijela na ACh-R u krvi pacijenata korelira sa težinom bolesti. Antitijela na ACh-R blokiraju neuromišićnu provodljivost, jer uništavaju ACh, smanjuju brzinu njegovog oporavka, nepovratno mijenjajući receptore postsinaptičke membrane.

Patološka anatomija. Nastaju distrofične promjene u terminalima aksona, sinaptičkim rascjepima i postsinaptičkim strukturama, u njima se talože imunoglobulini i komplement. U mišićima se opaža umjerena degenerativna atrofija, rjeđe nekroza vlakana u kombinaciji sa blagom limfoidnom infiltracijom i plazmoragijom. Kod 70-90% pacijenata otkriva se patologija timusne žlijezde (hiperplazija germinalnih folikula, limfoepitelni timomi). U rijetkim slučajevima primjećuju se miokarditis, tiroiditis, fokalne akumulacije limfocita u različitim organima.

Klinička klasifikacija mijastenije gravis (prema B.M. Gekhtu).

1. Stepen generalizacije poremećaja kretanja:

1) generalizovani;

2) lokalni:

a) oko

b) bulbar,

c) skeletni.

2. Težina poremećaja kretanja:

1) svetlost;

2) prosjek;

3) teška.

3. Tok miastenijskog procesa:

1) recidiv (miastenične epizode);

2) neprogresivna (mijastenično stanje);

3) progresivna;

4) maligni.

4. Stepen kompenzacije poremećaja kretanja pod uticajem antiholinesteraze:

1) puna (do obnavljanja radne sposobnosti);

2) nepotpuna (vraća se sposobnost samoposluživanja);

3) loše (pacijentima je potrebna vanjska nega). kliničku sliku. Miasteniju gravis karakterizira patološki

umor i slabost prugasto-prugastih mišića. Pacijentima je teško penjati se stepenicama, hodati, dugo ostati u jednom položaju, nositi utege.

Najčešće su zahvaćeni okulomotorni, facijalni, žvakaći mišići, kao i mišići ždrijela, larinksa i jezika. Oštećenje spoljašnjih mišića oka prilikom prvog pregleda otkriva se kod 40-50% pacijenata, a kako se bolest razvija - kod 90-95%. Ptoza može biti jednostrana i javlja se na jednoj ili drugoj strani. Ujutro i nakon odmora ptoza je manja, povećava se s općim ili vidnim stresom, prema večeri. Prilikom pregleda moguće je isprovocirati povećanje ptoze traženjem od pacijenta da zatvori oči ili sjedne nekoliko puta. Okulomotorni poremećaji su asimetrični, promjenjivi pod opterećenjem i ne odgovaraju zonama inervacije okulomotornih nerava. Zbog slabosti mišića, nistagmus se javlja u krajnjim odvodima. Diplopija se povećava pri vidnoj i fizičkoj aktivnosti, jakom svjetlu, popodne (posebno pri gledanju televizije), izraženija je pri gledanju u daljinu, smanjuje se nakon mirovanja zatvorenih očiju i ujutro (slika 6.22).

Slabost žvačnih i temporalnih mišića dovodi do zamora pri žvakanju, ponekad i do opuštenosti donje vilice, pacijenti podržavaju vilicu dok jedu i pomažu si pri žvakanju rukama. Važan simptom je slabost mišića lica. Izraženije je u gornjoj polovini lica (u kružnim mišićima očiju), povećava se pri ponovljenom žmirkanju i općoj fizičkoj aktivnosti. Pacijentu je teško naduvati obraze, dolazi do „poprečnog” osmijeha zbog slabosti kružnog mišića usta. Primjećuje se i slabost žvačnih i temporalnih mišića.

Rice. 6.22.Slabost očnih mišića u mijasteniji gravis

Oštećenje bulbarnih mišića (meko nepce, ždrijelo i gornji mišići jednjaka), što dovodi do disfagije i dizartrije, razvija se kod 40% pacijenata. Povećava se pri govoru, općoj fizičkoj aktivnosti, tokom obroka i smanjuje se nakon odmora. Gutanje je poremećeno (pacijent se guši kada jede, tečna hrana ulazi u nosne prolaze). Govor postaje nazalan, može se primijetiti promuklost glasa ili poremećaji modulacije slični mucanju. Kod teške dizartrije, pacijent ne može gutati niti govoriti.

Slabost mišića vrata i trupa je tipičnija za starije pacijente. Slabost mišića leđa očituje se kršenjem držanja. Zbog slabosti leđne mišićne grupe vrata, otežano je podizanje glave u ležećem položaju ili pri ispružanju vrata u vertikalnom položaju. Ako se mijastenija gravis pojavi slabošću mišića trupa, u budućnosti se razvijaju bulbarni i respiratorni poremećaji.

Pritužbe na nedostatak daha pri udisanju nastaju zbog slabosti dijafragme ili interkostalnih mišića. Slabljenje šoka od kašlja dovodi do nakupljanja gustog sputuma, viskozne pljuvačke, koja se ne može ispljunuti niti progutati.

Oslabljeni su mišići ekstremiteta, posebno proksimalnih, vratnih i trupa. Pregledom se otkriva atrofija mišića, smanjen tonus mišića, labilnost tetivnih i periostalnih refleksa. Slabost mišića ekstremiteta može biti izolirana (bez drugih simptoma mijastenije gravis) ili kombinirana sa slabošću drugih mišićnih grupa. Tipična je slabost proksimalnih mišića ekstenzora. Najčešće su zahvaćeni deltoidni mišić, triceps mišić ramena i ilijačni mišić.

Pored motoričkih poremećaja, mijasteniju gravis prate i različiti autonomni i endokrini poremećaji (hipo- i hipertireoza, hipokorticizam itd.). Miasteniju gravis karakterizira dinamizam mišićne slabosti tokom dana, njeno intenziviranje nakon vježbanja, reverzibilnost ili smanjenje slabosti nakon odmora. Pogoršanje je izazvano fizičkom aktivnošću, negativnim emocijama, menstruacijom, infekcijama, temperaturom okruženje, i poboljšati - noćni san, odmor. Smanjenje umora nakon primjene antikolinesteraznih lijekova (ACP) je patognomoničan.

Tok bolesti je najčešće progresivan, sa remisijama ili progresivan bez remisija. U malignom toku, tokom prvih nedelja bolesti razvijaju se bulbarni i respiratorni poremećaji. Miastenija često debituje nakon SARS-a ili

stres, jedan simptom (prolazna ptoza, bulbarna pareza, itd.). Stanje bolesnika s mijastenijom može biti zakomplikovano miastenijskim krizama ili kolinergičnim krizama.

miastenična kriza razvija se zbog dekompenzacije mijastenije gravis ili nedovoljne doze ACP-a; može biti uzrokovano bronhopulmonalnom infekcijom. U ovom slučaju dolazi do oštrog pogoršanja stanja s kršenjem vitalnih funkcija. Miastenična kriza se može razlikovati od drugih teških stanja praćenih respiratornim poremećajima po prisutnosti asimetrične vanjske oftalmopareze, ptoze, bulbarnog sindroma, hipomije, slabosti mišića ekstremiteta i vrata, koja se smanjuje kao odgovor na primjenu AChE lijekova (Tablica 10).

Holinergična kriza razvija se s prekomjernom dozom AChE lijekova.

Tabela 10Diferencijalna dijagnoza miastenične i holinergične krize

Mješovite (mijastenične + holinergične) krize javljaju se kod pacijenata s mijastenijom gravis uz nepravilan unos i/ili u početku uski raspon terapijskih doza ACE inhibitora, kao i u pozadini stanja koja uzrokuju opću ili mišićnu slabost različitog porijekla (interkurentne infekcije, somatski, hormonski poremećaji, uzimanje lijekova koji utiču kontraktilna funkcija voljni mišići itd.).

Prognoza ovisi o kliničkom obliku i liječenju. Moguć je praktičan oporavak (kod oko 1/3 pacijenata), značajno poboljšanje, invalidnost, smrtni slučajevi, posebno kod timoma. Glavni simptomi koji prijete životu pacijenta su slabost mišića larinksa i respiratornih mišića. Uzroci smrti kod mijastenije: respiratorna insuficijencija, aspiraciona pneumonija, nuspojave kortikosteroida i citotoksičnih lijekova.

Dijagnoza uključuje uzimanje anamneze, klinički pregled, test sa AChE preparatima (prozerin, tenzilon, kalimin), elektromiografiju, imunološki pregled, pregled timusa, morfološki pregled biopsije mišića, dinamičko posmatranje.

Klinički pregled uključuje proučavanje općeg neurološkog statusa i procjenu snage voljnih mišića lica, vrata, trupa i udova prije i nakon vježbanja. Mišićna snaga se ocjenjuje od 0 do 5 bodova, gdje je 0 nema snage, 5 je normalna snaga, uzimajući u obzir godine i spol. Također, sindrom patološkog zamora mišića (pojačanje simptoma nakon vježbanja) otkriva se u odsustvu simptoma oštećenja centralnog nervnog sistema.

Dijagnostički kriterijumi

1. Ptoza (jednostrana, bilateralna, asimetrična, simetrična): pojava ili intenziviranje ptoze nakon dužeg gledanja uvis ili nakon brzog otvaranja ili zatvaranja očiju više puta.

2. Slabost mišića za žvakanje:

Nedovoljna otpornost na prisilno zatvaranje donje vilice;

Palpacija temporalnih mišića tokom žvakanja otkriva njihovu slabu kontrakciju;

Pacijenti nisu u stanju čvrsto zatvoriti kapke ili se oduprijeti pasivnom otvaranju očiju;

Pacijenti ne mogu naduvati svoje obraze kada ih pritiskaju.

3. Slabost mišića larinksa i nepca se otkriva ako:

Nepce je neaktivno, refleks gaganja je smanjen ili odsutan;

Poteškoće pri gutanju tečne hrane.

4. Slabost mišića jezika se otkriva kada se jezik pritisne na prst doktora kroz obraz.

5. Kod izražene slabosti vratnih mišića „glava visi dole“.

6. Proserinski test sa procjenom mišićne snage i umora provodi se prije supkutane injekcije 0,05% otopine proserina u jednoj starosnoj dozi i 30-40 minuta nakon nje. Test se smatra pozitivnim ako se mišićna snaga poveća. razlikovati:

Oštro pozitivan test, kada svi simptomi miastenije nestanu;

Pozitivan test - ostaju samo pojedinačni simptomi;

Slabo pozitivan test, u kojem se smanjuje težina miasteničnih simptoma;

Sumnjivi prozerinski test - težina manifestacija mijastenije gravis neznatno se mijenja;

Negativan prozerin test - klinički simptomi se ne mijenjaju nakon uvođenja prozerina.

Potvrda dijagnoze mijastenije gravis je prisustvo jedne od prve tri varijante prozerinskog testa.

EMG najoslabljenijih mišića radi se kako bi se utvrdile karakteristike poremećaja neuromuskularnog prijenosa (mišić koji uklanja mali prst u digastričnom mišiću dna usta). Studija se provodi u pozadini ukidanja AHEP-a tijekom dana, odmah nakon vježbanja i 2 minute nakon vježbanja. Od velike važnosti je reverzibilnost EMG fenomena na pozadini ACEP-a - povećanje amplitude M-odgovora. Elektromiografija pokazuje smanjenje amplitude drugog mišićnog akcionog potencijala (normalno su oba potencijala jednaka) kao odgovor na nervnu stimulaciju uparenim impulsima u intervalu od 0,1-0,7 s. Kod mijastenije smanjenje amplitude potencijala uz stalnu stimulaciju živca zamjenjuje se plato fazom ili povećanjem amplitude, dok kod drugih bolesti dolazi do stalnog smanjenja amplitude odgovora. Prilikom registracije aktivnosti pojedinih mišićnih vlakana često se otkrivaju karakteristični znaci oštećenja neuromuskularnih sinapsi. U 95% slučajeva EMG otkriva patognomonične promjene.

Kako bi se isključio tumor ili hiperplazija timusne žlijezde, koja se razvija u 75% pacijenata s mijastenijom gravis, provedite kompjuterizovana tomografija medijastinum, radionuklidno skeniranje.

Imunološka studija otkriva prisustvo antitela na holinergičke receptore kod 50% pacijenata sa okularnim oblikom mijastenije gravis i u 80-90% pacijenata sa generalizovanim oblikom. Kod timoma se također otkrivaju antigeni skeletnih mišića.

Imunološka studija (ELISA, RIA) je kvantitativna metoda za određivanje antitela na AChR u krvnom serumu pacijenata sa miastenijom gravis, koja omogućava potvrdu dijagnoze sa verovatnoćom do 80%.

Diferencijalna dijagnoza se provodi sa stanjima čiji je vodeći simptom slabost mišića:

Miastenični sindromi (botulizam, trovanje antibioticima iz grupe aminoglikozida, Itsenko-Cushingova bolest, Addisonova bolest, hipo- i hipertireoza, poliomiozitis);

Multipla skleroza, neuroinfekcije (encefalitis, polineuropatija,is): kod pacijenata, oftalmopareza je praćena hiporefleksijom, ataksijom, poremećenom osjetljivošću, promjenama u likvoru;

Amiotrofična lateralna skleroza: stalna slabost, atrofija, fascikulacije, povećani refleksi tetiva, Babinskyjev simptom;

Okularni oblik miopatije: karakteristični su ptoza i simetrično ograničenje pokreta očne jabučice; blaga slabost mišića ždrijela, vrata, udova i lica;

Mitohondrijalne miopatije;

neuroendokrini sindromi;

Ostale bolesti centralnog nervnog sistema (tumori, vaskularne bolesti mozga i kičmene moždine): karakteristični su refleksni poremećaji, poremećaji provodljivosti;

Astenoneurotske reakcije, sindrom hroničnog umora itd.

Tretman. Opšti principi:

1. Kod generaliziranog oblika pacijent je hospitaliziran i fizička aktivnost je ograničena dok se ne odabere antiholinesterazna terapija.

2. Sredstva koja blokiraju neuromuskularni prenos, kao i depresivno dejstvo na centralni nervni sistem, su kontraindicirana,

a posebno na respiratorni centar (kinin, kinidin, propranolol, lidokain, aminoglikozidi, polimiksin, morfin, barbiturati, sredstva za smirenje). 3. Ciljevi liječenja zavise od težine bolesti. Antiholinesterazni lijekovi (ACEP)- lijekovi izbora za mijasteniju gravis, inhibiraju uništavanje acetilholina i doprinose njegovoj akumulaciji u sinaptičkom pukotinu, djelujući na holinergičke sinapse, ne prodiru u BBB (tabela 11). Nuspojave su posljedica istovremenog djelovanja na autonomne kolinergičke sinapse i zavise od doze i tonusa ANS-a. Mogu se smanjiti ako se AChE inhibitori uzimaju češće, ali u manjim dozama i uz obroke, što usporava apsorpciju. U nekim situacijama (menstruacija, infekcije, remisija) povećava se osjetljivost na AHEP, a njihova doza se smanjuje. Pacijenti se podučavaju da sami prilagođavaju dozu. Relativne kontraindikacije za upotrebu AHEP-a su bronhijalna astma, teška ateroskleroza, koronarna arterijska bolest, epilepsija.

Tabela 11Antiholinergički lijekovi

Pripreme	Vrijeme akcije	Područja upotrebe
prozerin (neostigmin)	Početak djelovanja za 20-40 minuta, trajanje 2-4 h	Uglavnom se koristi za testiranje na droge i u akutnim stanjima.
Kalimin 60 N, kalimin-forte (piridostigmin bromid)	Počinje za 45 minuta, važi 4-8 h Interval između doza je 5-5,5 sati.	Najviše se koristi, dobro se podnosi, efikasan u svim oblicima, uključujući i bulbar. Kalimin forte (parenteralni) - u slučaju kršenja vitalnih funkcija i s upornom bulbarnom paralizom. Prilikom prevođenja pacijenata na parenteralnu primjenu lijekova, uzima se u obzir da je 1 tableta kalimina (60 mg) ekvivalentna 1 ml 0,05% otopine prozerina

Komplementarna terapija: preparati kalija (produžavaju djelovanje AHEP-a); dijeta bogata kalijumom (pečeni krompir, suve kajsije, banane, itd.); lijekovi koji štede kalij (veroshpiron); kalijum hlorid 3,0 g/dan u rastvorima, prašcima, tabletama za sprečavanje predoziranja AHEP; preparati kalcija; tonik (ekstrakti eleuterokoka, rodiole, leuzee, pantokrina); multivitamini, aminofilin (blokator fosfodiesteraze koji povećava sadržaj cAMP u presinaptičkoj membrani), anabolici (riboksin, retabolil).

Patogenetska terapija - timektomija. Efikasnost - 70-90%, moguće su remisije. Indikacije za hirurško liječenje su:

a) maligni oblici mijastenije gravis;

b) progresivni oblik mijastenije gravis;

c) miastenično stanje, zavisno od težine defekta.

Kontraindikacije za timektomiju:

a) teške dekompenzovane somatske bolesti;

b) starost.

Preoperativna priprema obuhvata restorativnu terapiju, plazmaferezu, prema indikacijama - glukokortikoidi, zračenje (kontraindicirano kod djece i adolescenata).

Glukokortikoidi (prednizolon, deksametazon) prikazano kada su druge metode neefikasne. Prepisuju se dnevno ili svaki drugi dan, 60-150 mg/dan (1-1,5 mg/kg/dan) ujutro, odmah nakon doručka, svaki drugi dan; s izraženim pogoršanjem, svakodnevno (do kompenzacije vitalnih poremećaja), nakon 5-7 dana (do terapijskog efekta) prelaze na shemu svaki drugi dan. Doza održavanja - svaki drugi dan 20-30 mg dnevno, uzimano nekoliko mjeseci. Približno 75% pacijenata kortikosteroidna terapija dovodi do značajnog poboljšanja. Nakon stabilnog poboljšanja, doza kortikosteroida se polako (tokom nekoliko mjeseci) smanjuje na održavanje (5-15 mg dnevno ili 10-30 mg svaki drugi dan). Ponekad je moguće potpuno otkazati kortikosteroide. Kako bi se izbjeglo početno pogoršanje, liječenje se može započeti niskim dozama (25 mg prednizolona svaki drugi dan) uz postupno povećanje doze od 12,5 mg svake treće doze dok dnevna doza ne dostigne 100 mg ili se postigne dobar učinak. Poboljšanje se primjećuje nakon 6-7 sedmica liječenja. Doza u ovim slučajevima počinje se smanjivati ​​ne ranije od 3 mjeseca nakon prve doze.

Plazmaferezapropisuje se za egzacerbacije, miastenične krize, preoperativnu pripremu, neefikasnost kortikosteroidne terapije. Izvodi se 3-5 sesija svaki drugi dan, zatim 2-3 puta sedmično. Plazmafereza se izvodi izmjenom plazme ili upotrebom proteinskih zamjena. Hemosorpcija i enterosorpcija se provode kod pacijenata sa generalizovanim oblikom mijastenije gravis u cilju uklanjanja antitijela, a u slučaju mješovitih kriza i neefikasnosti masivne terapije lijekovima - radi detoksikacije.

Citostatici (azatioprin, ciklofosfamid i ciklosporin) propisane pod kontrolom krvnih pretraga. Preparati imunoglobulina G (u/in 0,4 g/kg/dan dnevno tokom 5 dana; ili 3-5 g po kursu) su efikasni kod interkurentnih infekcija, tokom mijastenične ili mešovite krize.

Liječenje krizeUsmjeren je na kompenzaciju vitalnih poremećaja, ublažavanje egzacerbacije i otklanjanje metaboličkih poremećaja. U liječenju miastenične krize, AHEP se primjenjuje parenteralno (kalimin-forte 1-1,5 ml IV ili IM svakih 4-5 sati ili prozerin 1,5-2 ml svaka 3 sata). ALV s potpunim ukidanjem AHEP-a, provodi se imenovanje imunosupresivne terapije na pozadini antibakterijskih lijekova kako bi se spriječile interkurentne infekcije. Isključivanje iz aparata vrši se tek nakon 30 minuta spontanog disanja, uz kompenzaciju respiratornih poremećaja i na pozadini kalimina-forte 5-6 sati.Velike doze glukokortikoida se propisuju po naizmjeničnom shemi (pulsna terapija - 1000 -2000 mg IV kap svaki drugi dan) s naknadnim prelaskom na oralno cca. Oni također stabiliziraju kardiopulmonalnu aktivnost. Sprovode se plazmafereza, intravenske infuzije normalnog humanog imunoglobulina. Holinergičku krizu zaustavljaju atropin, reaktivatori holinesteraze (dipiroksim); koristiti detoksikaciju.

Eaton-Lambertov sindrom nastaje kada je poremećeno oslobađanje acetilholina iz presinaptičkih nervnih završetaka.

Botulizam je posljedica kršenja oslobađanja acetilholina od presinaptičkog terminala zbog ireverzibilnog vezivanja toksina Clostridium botulinum na njega. Među simptomima su jaka slabost do respiratornih poremećaja i znaci povećanja tonusa simpatikusa zbog blokiranja aktivnosti parasimpatikusa: midrijaza, suha usta, zatvor, retencija mokraće, tahikardija, što se ne dešava kod mijastenije gravis. Na EMG-u, umjereno smanjenje odgovora na niskofrekventnu (2-3 u 1 sekundi) stimulaciju živaca i povećanje odgovora s povećanjem frekvencije stimulacije (50 imp/s) ili nakon kratkotrajne (10 s) ) mišićni rad.

Droge ili toksične supstance mogu poremetiti funkciju neuromišićnog spoja. Holinergički lijekovi, organofosfatni insekticidi i većina nervnih plinova blokiraju neuromišićni prijenos depolarizacijom postsinaptičke membrane zbog pretjeranog djelovanja acetilholina na njene receptore. Rezultat: mioza, bronhoreja, miastenična slabost. Aminoglikozidi i polipeptidni antibiotici smanjuju presinaptičko oslobađanje acetilholina i osjetljivost postsinaptičke membrane na njega. U pozadini latentne mijastenije gravis, visoke koncentracije ovih antibiotika u serumu pogoršavaju neuromišićni blok.

Dugotrajno liječenje penicilaminom može biti praćeno reverzibilnim sindromom koji klinički i EMG podsjeća na miasteniju gravis. Višak magnezijuma (nivo u krvi od 8-9 mg / dl) prepun je razvoja teške slabosti, koja također podsjeća na miastenični sindrom. Liječenje uključuje uklanjanje toksičnih efekata, intenzivno promatranje i, ako je potrebno, mehaničku ventilaciju. Za smanjenje viška bronhijalne sekrecije propisuje se atropin 0,4-0,6 mg oralno 3 puta dnevno. Za organofosforni insekticid ili trovanje nervnim gasom, mogu biti potrebne veće doze (2-4 mg IV tokom 5 minuta).

Sindrom rigidne osobe je iznenadna pojava progresivne ukočenosti mišića trupa i abdomena, u manjoj mjeri, udova. Nema drugih odstupanja, uključujući EMG. Ovaj autoimuni sindrom se razvija kao paraneoplastični (češće kod karcinoma dojke, pluća, rektuma i Hodgkinove bolesti). Autoantitela protiv nekoliko proteina povezanih sa GABA glicin sinapsama deluju pretežno na inhibitorne neurone u prednjim rogovima kičmene moždine. Liječenje je simptomatsko. Diazepam značajno smanjuje rigidnost mišića. Rezultati plazmafereze su kontradiktorni.

Isaacsov sindrom (sinonimi: neuromiotonija, armadillo sindrom) manifestuje se uglavnom pritužbama na rad udova. Pojavljuje se miokimija - fascikulacije mišića koje izgledaju kao konglomerat crva koji se kreću ispod kože. Ostale tegobe: karpopedalni grčevi, povremeni grčevi, pojačano znojenje i pseudomiotonija (poremećaj opuštanja nakon jake mišićne kontrakcije, ali bez povećanja i smanjenja EMG tipično za pravu miotoniju). U početku udara periferni nerv, budući da kurare ublažava tegobe, a pod općom anestezijom simptomi traju. Razlog je nepoznat. Karbamazepin ili fenitoin smanjuju tegobe.

Miastenija je bolest nervnog i mišićnog sistema, koju karakteriše slabost i patološki umor prugasto-prugastih mišića i nije nasledna. Kod mijastenije gravis zahvaćen je lokomotorni aparat u području neuromuskularne sinapse. Kod ove bolesti značajno su zahvaćeni mišići lica, zatim vrata, trupa, donjih i gornjih ekstremiteta.

Etiologija, patogeneza. Moderne ideje o mehanizmima razvoja mijastenije temelje se na tri kardinalna naučna otkrića. G. Oppenheim je 1899. godine prvi skrenuo pažnju na vezu mijastenije gravis sa tumorom timusa - timomom (kod 80% pacijenata sa miastenijom se nalazi tumor ili hiperplazija timusa).

M. Volker je 1934. otkrio da klinička slika mijastenije gravis ima mnogo zajedničkog sa simptomima intoksikacije u slučaju trovanja kurareom i predložio je da se za njegovo liječenje koristi antagonist kurare, antiholinesterazni lijek fizostigmin (sintetički analog proserina). tretman.

Godine 1960. Strauss i koautori su otkrili da krv pacijenata s mijastenijom gravis sadrži antitijela na tkivo timusa i skeletne mišiće. To je dalo razloga vjerovati da je preduvjet za bolest autoimuni proces, kršenje neuromišićnog prijenosa.

Prema modernim konceptima, mijastenija gravis se smatra klasičnom autoimunom bolešću zavisnom od T-ćelija, specifičnom za organ, antitijelima. Pretpostavlja se da, kao dio autoimunog procesa, antitijela koja proizvode timociti timusa ulaze u kompetitivnu interakciju sa acetilkolinom za postsinaptičku ploču i blokiraju neuromišićni prijenos. Osim toga, antitijela koja blokiraju postsinaptičke receptore direktno utječu ne samo na njih aktivni centri, ali i na njihovu proteinsku komponentu, uzrokujući ubrzanu degradaciju receptora. Određenu ulogu u patogenetskim mehanizmima bloka mioneuralne sinapse igra kršenje sinteze acetilholina zbog defekta u aktivnosti enzima. Trenutna literatura predstavlja pet glavnih kriterijuma koji dokazuju da je mijastenija gravis autoimuna bolest izazvana antitijelima. Prvo, u serumu 80-90% pacijenata sa miastenijom gravis, detektuju se antitela na acetilkolinske receptore (AchR); drugo, ova antitijela (klasa G) stupaju u interakciju sa AchR antigenima, akumulirajući se u mioneuralnoj sinapsi; treće, klinička slika bolesti se eksperimentalno reproducira na životinjama ubrizgavanjem krvnog seruma pacijenata; četvrto, imunizacija životinja podrazumijeva indukciju antitijela na AchR kod njih i pojavu kliničkih simptoma mijastenije gravis; peto, smanjenje titra antitijela na AchR često dovodi do poboljšanja stanja pacijenata.

Klinika. Specifičan simptom mijastenije gravis je patološki zamor mišića koji se javlja nakon vježbanja. Slabost mišića razlikuje se od obične pareze po tome što se s ponavljanjem stereotipnih pokreta naglo povećava i može dostići stupanj pareze ili potpune paralize. Nakon odmora, opseg pokreta se povećava.

Bolest se javlja u većini slučajeva kod ljudi starosti 20-30 godina. Žene obolijevaju 2 puta češće od muškaraca. U zavisnosti od lokalizacije kliničkih manifestacija, mijastenija gravis je lokalizovana - sa oštećenjem okulomotornih mišića (očni oblik), mišića jezika, larinksa (bulbarni oblik) i generalizovana - sa oštećenjem mišića lica, vrata, trupa i udovi. Kod otprilike 70% bolesnika bolest počinje okulomotornim poremećajima, a kod 20% bulbarnim poremećajima.

U tipičnim slučajevima bolesti, prvi simptomi su okulomotorni poremećaji, pacijenti se žale na spuštene kapke, udvostručavanje predmeta. Neurološkim pregledom utvrđuje se ptoza (slika 145), često asimetrična. Karakteristični su dinamični simptomi: intenzitet ptoze se može mijenjati tijekom dana ovisno o fizičkoj aktivnosti. U pravilu, u večernjim satima, ptoza se povećava, često se povećava tokom fiksiranja pogleda. Reakcije zjenica su pretežno žustre, s povremenom anizokorija ili osiromašenim reakcijama zjenica tokom kontrolnih pregleda. Vremenom se pridružuju slabost i umor mišića lica i žvačnih mišića. Uz zahvatanje okulomotornih, facijalnih i žvačnih mišića u patološki proces, prilikom eksternog pregleda pacijent ima karakteristično lice u obliku maske, bez bora, lošeg izraza lica, sa spuštenim kapcima. Tokom osmeha samo se gornja usna podiže, dok donja usna i uglovi usana ostaju nepomični. Najčešće se javlja slabost kružnog mišića usta, što dovodi do nemogućnosti izgovaranja zvuka "p", labijalnih zvukova "b", "p". Kod 3% pacijenata ovaj simptom je prva manifestacija bolesti. Tipična pritužba pacijenata je zamor žvačnih mišića pri žvakanju čvrste hrane. U teškim slučajevima, pacijenti treba da naprave pauzu tokom jela.

Poraz bulbarne mišićne grupe uzrokuje disfunkciju mekog nepca i epiglotisa: pacijenti se žale na otežano gutanje, "nazalni" ton glasa, njegovo "blijedinje", umor tokom razgovora. U teškim slučajevima bolesti, pacijenti ne mogu gutati pljuvačku, žvakati čvrstu hranu. Zbog kršenja čina gutanja može se razviti aspiraciona pneumonija ili alimentarna iscrpljenost.

U prisustvu generaliziranih oblika mijastenije gravis, jedan od najtežih simptoma je slabost respiratornih mišića. Tetivni refleksi se ne mijenjaju. Piramidalni znaci i karlični poremećaji se ne primjećuju. Osetljivost je očuvana.

Približno 80% pacijenata sa miastenijom u uznapredovalom stadijumu bolesti karakteriše slabost i umor mišića udova i trupa. U pravilu se pojavljuju kasnije od patoloških manifestacija mišića lica i usnoj šupljini. Najčešće se slabost mišića gornjih i donjih ekstremiteta opaža kod dugotrajnih statičkih napora ili potrebe za izvođenjem čestih pokreta koji se ponavljaju. Pacijenti primjećuju slabost gornjih udova prilikom češljanja, pranja rublja, metenja poda; mogu postojati situacije kada pacijenti ne mogu držati metlu.

Prva pritužba pacijenata sa slabošću donjih ekstremiteta, koja se postepeno razvija, je nemogućnost penjanja stepenicama javnog prevoza. Povećani zamor mišića karličnog pojasa manifestuje se osebujnim hodom poput patke.

Gotovo polovina pacijenata osjeća zamor mišića vrata, posebno mišića ekstenzora, a javlja se i karakteristično obješenje glave.

Tok bolesti je progresivan, često sa remisijom. Pacijentovo stanje se može pogoršati nakon gripe i drugih infekcija ili intoksikacija, iako se može razviti egzacerbacija bez vidljivog razloga.

Iznenadno oštro pogoršanje stanja pacijenta naziva se miastenična kriza. U tom slučaju se razvija generalizirana slabost mišića, teški bulbarni poremećaji, respiratorni i srčani poremećaji. Mišićna slabost, koja ponekad dostiže stanje tetraplegije, praćena je izraženim autonomnim poremećajima: tahikardija, usporen puls, midrijaza. U takvim slučajevima smrt može nastupiti u roku od nekoliko desetina minuta.

Dijagnostika, diferencijalna dijagnostika. Miastenija gravis se dijagnosticira na osnovu sljedećih kliničkih simptoma:

• pritužbe na slabost i umor mišića, njihovo pojačanje u večernje vrijeme i tokom fizičke aktivnosti;
• rano asimetrično uključivanje u proces okulomotornih mišića očiju uz održavanje zjeničke reakcije;
• pojava mišićne slabosti izvan sindroma boli i poremećaja osjetljivosti;
• kombinacija mišićne slabosti s normalnim ili ponekad žustrim tetivnim i periostalnim refleksima;
• oporavak ili smanjenje slabosti pod uticajem antiholin-esteraze.

Osim kliničkih simptoma, važnu ulogu u dijagnostici mijastenije gravis imaju testovi za otkrivanje patološkog umora, farmakološki testovi sa prozerinom ili kalyminom, elektromiografija, proučavanje antitijela na acetilkolinske receptore, CT ili MRI medijastinalnih organa. .

igraju važnu ulogu u dijagnozi razni uzorci za umor. Da biste identificirali ili povećali ptozu, diplopiju, morate zamoliti pacijenta da gleda 30 sekundi bez gledanja gore ili u stranu. Dizartrija, "nazalni" ton glasa može se pojaviti tokom razgovora, može se isprovocirati traženjem od pacijenta da pročita neki tekst naglas. Slabost mišića pregibača vrata može se otkriti tako što se od pacijenta koji leži na leđima zamoli da podigne glavu i gleda u pupak 1 minut.

Da bi se utvrdila slabost mišića donjih ekstremiteta, od pacijenta se traži da radi duboke čučnjeve, hoda na prstima ili petama. Kod nekih pacijenata može se otkriti fenomen M. Volkera. Da biste to učinili, ponovite stiskanje i otpuštanje četkica. Ovaj postupak uzrokuje ne samo slabost mišića podlaktice, već i povećanje ptoze.

Farmakološki testovi su važni u dijagnozi mijastenije gravis. Poslije intramuskularna injekcija 1,5-2 ml 0,05% rastvora proserina ili 0,5-1 ml 0,5% rastvora kalimina, dolazi do značajnog smanjenja, a ponekad i potpunog nestanka svih simptoma, ali sa njihovim vraćanjem na početni nivo nakon 2-2,5 h.

Od velikog značaja u dijagnozi mijastenije gravis je elektromiografska studija. Tokom njegove primjene, uočeno je progresivno smanjenje amplitude M-odgovora (za više od 10-15%) tijekom ritmičke stimulacije živca s frekvencijom od 2-3 Hz. Ove promjene se bilježe kod 85% pacijenata sa generalizovanom i 10% sa okularnom mijastenijom gravis. Kod pacijenata sa blage manifestacije mijastenije gravis, smanjenje amplitude se bilježi niskofrekventnom stimulacijom (od 2 do 5 Hz), a izostaje kod visokofrekventne stimulacije (50 Hz). Pouzdani rezultati se dobijaju elektromiografijom pojedinačnih mišićnih vlakana koja su inervirana jednim nervnim vlaknom (registrovano kod 99% pacijenata sa miastenijom gravis).

Većina pacijenata ima antitijela na acetilkolinske receptore. Određuju se kod 90% pacijenata sa generalizovanim oblikom mijastenije gravis. U 30% slučajeva se registruju antitijela na prugasto-prugaste mišiće. Njihovo otkrivanje potvrđuje dijagnozu mijastenije gravis čak iu slučajevima kada su odsutna antitijela na acetilkolinske receptore. Prilikom dijagnosticiranja timoma u 80-90% slučajeva utvrđuju se antitijela na prugaste mišiće.

Prilikom pregleda bolesnika s miastenijom gravis potrebno je napraviti CT ili MRI medijastinalnih organa, što omogućava otkrivanje patologije timusne žlijezde i određivanje daljnje taktike liječenja.

Diferencijalna dijagnoza mijastenije gravis provodi se s bolestima kod kojih je lokalizacija patološkog procesa određena u moždanom deblu: encefalitis stem, tumor moždanog debla, cerebrovaskularni infarkt u sistemu vertebrobazilarnih žila, okularna miopatija, dijabetička polineuropatija, Miller- Fisherov sindrom.

Za klinički tok matični encefalitis karakterizira akutni početak. Utvrđuju se fokalni neurološki simptomi, naizmjenični sindromi koji nakon liječenja djelomično ili potpuno regresiraju. Tumori mozga lokalizacije stabla mogu imati latentni period neko vrijeme i manifestirati se slabošću mišića. Da bi se utvrdila priroda procesa, važno je proučiti fundus, cerebrospinalnu tečnost i MRI podataka mozga.

Poremećaji cerebralne cirkulacije u sistemu vertebrobazilarnih žila mogu biti praćeni zamorom mišića lica i žvakanja, koji podsjećaju na mijasteniju gravis.

Kod očnog oblika miopatije javljaju se i disfunkcije okulomotornih mišića: ptoza očnih kapaka, kojoj se postupno pridružuje nepokretnost očnih jabučica. Miopatija se razlikuje od mijastenije gravis po upornijim okulomotornim poremećajima, nedostatku remisije i tipičnim promjenama EMG-a. Mnogi pacijenti sa mijastenijom gravis imaju timom ili hiperplaziju timusa, što nije tipično za okularni oblik miopatije.

Kada se u bolesnika s dijabetesom otkriju ptoza i strabizam, potrebno je razlikovati dijabetičku polineuropatiju od okularnog oblika mijastenije gravis. Kod pacijenata sa šećernom bolešću, pored simptoma oštećenja okulomotornih nerava, u pravilu dolazi do gubitka ili smanjenja Ahilove reflekse i refleksa koljena, poremećaja osjetljivosti polineuritičkog tipa.

Očni oblik mijastenije gravis ponekad je potrebno razlikovati od jednog od oblika multifokalne polineuropatije - Miller-Fisherovog sindroma. Kod potonjeg, osim oftalmoplegije, javlja se Ahilova arefleksija, refleksi koljena i ataksija.

Presudan u izvođenju diferencijalna dijagnoza imaju anamnestičke podatke, redoslijed nastanka neuroloških poremećaja i dinamiku njihovog obrnutog razvoja.

Tretman. Glavni principi liječenja mijastenije gravis određeni su sljedećim područjima:

• kompenzacija neuromišićnog prijenosa;
• korekcija autoimunih poremećaja;
• uticaj na timus.

Liječenje može biti konzervativno i hirurško. Za kompenzaciju poremećaja neuromuskularne transmisije koriste se antiholinesterazni agensi: prozerin, kalimin (mestinon), oksazil, ubretid, neuromidin, preparati kalijuma i spironolaktoni.

Prozerin spada u lijekove kratkog djelovanja. Trajanje kliničkog efekta kada se koristi je 2-3 sata.Zaštićene tablete sadrže 15 mg prozerina. Kod lakših oblika bolesti prosječna dnevna doza je 1-2 tablete svakih 6-8 sati.Ljek se uzima za povećanje mišićne snage prije očekivane fizičke aktivnosti ili prije jela. U teškim slučajevima bolesti, preporučljivo je koristiti prozerin parenteralno. Konkretno, ako je funkcija gutanja poremećena, propisuje se 1 ml 0,05% otopine prozerina supkutano 2-3 puta dnevno ili 1 ml intravenozno.

Kalimin (mestinon) se koristi u obliku tableta. Jedna tableta sadrži 60 mg kalimina, što je ekvivalent standardnoj tableti proserina (15 mg). Trajanje djelovanja mestinona je 7-8 sati.Ljek se koristi 3 puta dnevno. Kalimin djeluje selektivno na kranijalne mišiće, pa je posebno indiciran za okularni i bulbarni oblik mijastenije gravis. Lijek je niskotoksičan, u teškim slučajevima bolesti može se kombinirati s prozerinom.

Oksazil se propisuje u dozi od 0,005 g oralno. Terapeutski efekat nastupa nakon 2 sata i traje 4-8 sati.Ljek djeluje uglavnom na skeletne mišiće.

Ubretide je antiholinesterazni lijek dugog djelovanja (do 24 sata). Dostupan u tabletama od 5-10 mg i ampulama od 1 ml. S obzirom na izražen kolinergički učinak, liječenje počinje s malom dozom (0,5 ml) subkutano, a zatim se prelazi na oralnu primjenu lijeka u dozi od 5 mg 1-2 puta dnevno.

Neuromidin (amiridin) je dostupan u tabletama od 20 mg. Njegovo djelovanje je slabije od kalimine. Ali naše iskustvo sa amiridinom pokazuje da je efikasan kod očnog oblika mijastenije gravis.

Terapija antiholinesterazom indicirana je za sve pacijente s mijastenijom gravis. Trudnoća nije kontraindikacija za njegovu upotrebu.

Uvođenje kalijevih soli i agenasa koji doprinose akumulaciji kalija u tijelu također poboljšava sinaptičku provodljivost. Osim toga, oni pojačavaju učinak antiholinesteraze, što vam omogućava da smanjite dnevnu dozu potonjih. Efektivna doza kalijum hlorida je 2-3 g dnevno, veroshpiron - 100-200 mg tokom dana. Preparati kalijuma i spirolaktoni se preporučuju za upotrebu u svim fazama lečenja, a posebno tokom pogoršanja procesa.

Korekcija autoimunih poremećaja provodi se uz pomoć glukokortikoidnih lijekova, citostatika i plazmafereze.

Liječenje glukokortikoidnim lijekovima indicirano je kod neefikasne timektomije, prisutnosti kontraindikacija za timektomiju, kao i kao preoperativna priprema bolesnika s oštećenim vitalnim funkcijama.

U posljednje vrijeme pulsna terapija glukokortikoidima se uspješno koristi u liječenju autoimunih bolesti. Trenutno je primjena solumedrola (metipred) u dozi od 250-500 mg dnevno tokom 3-5 dana jedan od najefikasnijih režima liječenja. Ova shema vam omogućava da postignete trajniji učinak, a također doprinosi ranom prijelazu u fazu remisije. U većine pacijenata, nakon primjene solumedrola, miastenični simptomi su kompenzirani i nema potrebe za daljnjom oralnom primjenom glukokortikoida. Međutim, u nekim slučajevima potrebno je pacijente prebaciti na prosječne oralne doze prednizona svaki drugi dan (40-60 mg).

Osim hormonske pulsne terapije, postoji nekoliko režima liječenja prednizonom. Najčešći je naizmjenični režim doziranja. Prednizolon se propisuje brzinom od 0,8-1,2 mg po 1 kg tjelesne težine (optimalna doza je 60-80 mg). Lijek se uzima ujutro na prazan želudac 1 put u 2 dana. Gore navedene doze se koriste dok se ne postigne primjetan klinički učinak. Kada se stanje pacijenta poboljša, doza prednizolona se postepeno smanjuje - 1/4 ili 1/2 tablete po dozi. Doza održavanja je varijabilna i iznosi približno 5-20 mg, održava se dugi niz godina. Liječenje prednizolonom se kombinuje sa antiholinesteraznim lekovima, najčešće prozerinom, koji se prepisuje na dan „neprednizolona“.

Međutim, u kliničkoj praksi u nekim slučajevima postoji paradoksalna reakcija na velike doze prednizolona, ​​koja se očituje povećanom slabošću mišića. U takvim slučajevima preporučljivo je primijeniti drugačiji režim liječenja: postupno povećanje doze - - liječenje počinje dozom od 10 mg prednizona svaki drugi dan, zatim se povećava za 10 mg svake sedmice na 60-80 mg svaki drugi dan. drugi dan. Nakon postizanja remisije, doza lijeka se postupno smanjuje za 5 mg i dovodi do doze održavanja.

Istovremeno sa glukokortikoidima koristi se i anabolički hormon retabolil. Dodijelite ga intramuskularno u dozi od 50 mg 1 put u 3 dana. Nakon 5-6 injekcija i postizanja terapijskog efekta, intervali između injekcija se povećavaju na 5, 7, 10, 15, 20, 25 dana. Da bi se postigao trajni efekat, potrebno je dugotrajno provoditi terapiju održavanja - napraviti 1 injekciju jednom mjesečno nekoliko godina.

Trenutno se u liječenju pacijenata s mijastenijom gravis široko koriste citostatski imunosupresivi: azatioprin, ciklofosfamid i metotreksat. Njihov mehanizam djelovanja je drugačiji. Azatioprin blokira sintezu imunoglobulina i smanjuje titar antitijela na acetilkolinske receptore, dok ciklofosfamid i metotreksat smanjuju broj B-limfocita i inhibiraju odgovor antitijela. Citostatici se propisuju u slučajevima kada postoji otpornost na glukokortikosteroide, određene kontraindikacije za njihovo imenovanje. Azatioprin se propisuje dnevno u rastućim dozama - od 50 do 150 - 200 mg dnevno. U pozadini uzimanja azatioprina, možete smanjiti dozu steroida mnogo brže. Klinički učinak se javlja nakon 1-12 sedmica i dostiže maksimum nakon 1 godine ili više od početka liječenja.

Ciklofosfamid se primenjuje intravenozno u dozi od 100-200 mg tokom 10-12 dana, a zatim se pacijent prebacuje na azatioprin dnevno ili svaki drugi dan tokom 3-6 meseci. Klinički efekat se javlja pri uvođenju ciklofosfamida takođe nakon 1-12 nedelja od početka lečenja.

Metotreksat se primenjuje intramuskularno u dozi od 0,02-0,08 mg 2 puta nedeljno tokom 2-4 nedelje ili intravenozno u dozi od 25-50 mg 2 puta nedeljno.

Kombinirana shema liječenja pacijenata glukokortikoidima i citostaticima je učinkovita. Liječenje počinje intravenskom primjenom ciklofosfamida u dozi od 200 mg svaki drugi dan tijekom 10 dana, nakon čega slijedi primjena azatioprina 2 mg/kg 2 puta dnevno tijekom 3 mjeseca. Uvođenje ciklofosfamida se izmjenjuje s oralnom primjenom prednizolona. Početna doza prednizolona je 60-90 mg. Kada se postigne učinak, doza prednizolona se smanjuje za 5 mg nakon 3-5 doza.

Terapiju imunosupresivima treba provoditi pod kontrolom parametara krvi i urina, biohemijskih parametara funkcije jetre.

Nedavno se plazmafereza naširoko koristi za liječenje pacijenata s miastenijom gravis. Glavne indikacije za plazmaferezu: miastenična kriza; akutni tok mijastenije gravis; početna faza terapije steroidima zbog mogućeg pogoršanja bolesti.

Kao dodatna terapijska sredstva mogu se koristiti lijekovi koji poboljšavaju metaboličke procese u mišićnom tkivu. Tu spadaju prvenstveno adrenomimetici, posebno efedrin, preparati kalcijuma, aminokiseline (glutaminska kiselina, metionin, fitin), tokoferol acetat, vitamini B. Ekstrakti limunske trave, ginsenga itd. mogu se koristiti kao tonici.

Treba imati na umu da su neki lijekovi kontraindicirani kod pacijenata s mijastenijom gravis. To uključuje relaksante mišića; sredstva za smirenje (derivati ​​benzodiazepina - sibazon, itd.); antiaritmički lijekovi koji smanjuju ekscitabilnost mišićnih membrana i eventualno blokiraju neuromišićnu provodljivost (kinin, kinidin, novokainamid, itd.); antibiotici grupe aminoglikozida (gentamicin sulfat, kanamicin, streptomicin, neomicin sulfat i polimiksin), koji inhibiraju oslobađanje acetilkolina; morfijum i barbiturate, koje treba koristiti s velikim oprezom.

Utjecaj na timusnu žlijezdu odnosi se na radikalne metode liječenja. Ovo je operacija ili terapija zračenjem. Poboljšanje ili stabilna remisija se uočava u prosjeku kod 70% operisanih pacijenata. Važni su rani termini hirurške intervencije (u prvoj godini bolesti). Operacija- timektomija - provodi se u prisustvu timoma, generaliziranog oblika mijastenije gravis s kršenjem funkcije formiranja glasa, gutanja i disanja, s teškim oblicima oka i bulbara, izostankom učinka konzervativne terapije. Hirurško liječenje se ne preporučuje osobama starijim od 70 godina, sa teškim somatskim oboljenjima.

Dobar efekat daje i radioterapija timusa. Remisija različite težine opažena je u više od 50% slučajeva. Ova vrsta tretmana je indicirana za starije i senilne pacijente; pacijenti kojima je uklonjen timom, ali je timusna žlijezda očuvana; kao preoperativna priprema.

Radijacijsku terapiju treba provoditi iz dva parasternalna polja u ukupnoj dozi do 40 Gy (4000 rad) po žarištu ozračivanja.

Komplikacije. Teška komplikacija tijeka mijastenije gravis je krizno stanje koje karakterizira pojava poremećaja disanja i gutanja. Poznate miastenične i holinergične krize. Uz nedovoljnu primjenu antiholinesteraze, pacijenti mogu razviti miastenijsku krizu - generaliziranu slabost skeletnih i visceralnih mišića, bulbarne poremećaje i respiratornu disfunkciju. U takvim slučajevima, proserin se hitno daje intravenozno 1-2 ml 0,05% rastvora u 20 ml 40% rastvora glukoze ili intramuskularni ubretid - 1 ml (0,5 mg). Treba imati na umu da se može uočiti progresivna i po život opasna slabost respiratornih mišića uprkos uvođenju optimalne doze prozerina. U ovom slučaju postoji potreba za traheostomijom, upotrebom umjetne ili mehaničke ventilacije pluća. Također je preporučljivo provesti plazmaferezu.

U slučaju kada se stanje bolesnika ne poboljša nakon primjene prozerina ili plazmafereze, treba imati u vidu da kriza bolesnika ima drugačiji karakter. Potrebno je zapamtiti mogućnost razvoja kolinergičke krize, čiji je mehanizam povezan s predoziranjem antikolinesteraznih lijekova. Klinički znaci kolinergičke krize su trzaji fascikularnih mišića, konvulzije, bradikardija, salivacija, znojenje, bol u trbuhu, strah od smrti, stupor. Glavni tretman za kolinergičku krizu je ukidanje antikolinesteraznih lijekova, uvođenje atropin sulfata - 0,5-1 ml 0,1% otopine intravenozno ili subkutano. U teškim slučajevima propisuje se dipiroksil reaktivator holinesteraze - 1 ml 15% otopine intramuskularno. Ponovno uvođenje se vrši najkasnije 24 sata kasnije.

miastenični sindromi. Po kliničkim manifestacijama podsjećaju na sliku mijastenije gravis, ali se razlikuju od nje po posebnosti kršenja sinaptičkog prijenosa, specifičnosti miografske slike. Miastenični sindromi dijele se u nekoliko grupa:

• povezano s kršenjem oslobađanja acetilkolina iz presinaptičkih prostora (s bronhogenim karcinomom, tireotoksikozom);
• povezano s kršenjem stvaranja acetilkolina u prisutnosti oštećenja perifernog motornog neurona;
• zbog brzog blokiranja neuromišićnog prijenosa kod miotonije;
• povezane s kongenitalnim neuromuskularnim poremećajima (miopatije s miasteničnom komponentom);
• na pozadini tumora i upalnih procesa lokalizacije stabla (arahnoencefalitis stabla, tumor moždanog stabla).

Najčešći miastenični Lambert-Eatonov sindrom, koji se utvrđuje kod bronhogenog karcinoma, kao i kod raka želuca, rektuma.

Miastenični sindrom može prethoditi kliničkim manifestacijama raka. Primjećuje se slabost mišića, atrofija, smanjenje dubokih refleksa, patološki umor. Mišići lica su rijetko zahvaćeni. Učinak primjene antiholinesteraza je zanemariv. U elektromiografskoj studiji pronađene su razlike od mijastenije gravis: tokom ritmičke stimulacije amplituda prvog odgovora je niska, u slučaju ponovljenih iritacija stalno raste (fenomen indukcije). Povećanje amplitude mišićnih potencijala također se opaža nakon vježbanja.

U neurološkoj praksi, miastenični sindrom se često opaža i kod arahnoencefalitisa stabla, tumora moždanog debla. Sa ovim patološka stanja retikularna formacija pati, postoji neusklađenost između djelovanja različitih mišićnih grupa koje sudjeluju u motoričkom činu, javlja se patološki zamor mišića. Kod tumora stabla, miastenični sindrom može prethoditi i kliničkoj slici volumetrijskog procesa.