Лечебное питание хирургических больных. Питание больных до и после операции. Особенности питания пациентов в хирургическом отделении Питание до операции
Количество воды в организме в норме по отношению к массе тела составляет до...
· более 70%
Угрозу для жизни человека представляет потеря организмом воды в количестве до...
Суточная потребность человека в воде в среднем составляет...
· 1,5–2 литра
ü 2,5 литра
· 3-4 литра
· 4 – 5 литров
Выраженными клиническими проявлениями сопровождается потеря организмом воды в количестве...
ü 10% и более
При повышении температуры тела на один градус С, потеря воды организмом в сутки увеличивается на...
272.Основным энергетическим источником для организма человека являются...
ü углеводы
· витамины
273.Суточная потребность в углеводах составляет...
274.Двигательную функцию кишечника преимущественно поддерживают...
· пищевые углеводы
ü не пищевые углеводы
· витамины
275.Основной источник репаративных процессов...
· углеводы
· витамины
276.Суточная потребность человека в белках составляет (в граммах) ...
277.Незаменимые аминокислоты содержатся в белках...
ü животного происхождения
278.Источник белков для организма...
ü белки пищи
· углеводы
· витамины
· микроэлементы
279.Суточная потребность в жирах составляет...
280.Основной источник энергии при длительном голодании...
ü депонированные жиры
· тканевые белки
· запасы гликогена в печени
281.Оптимальное соотношение в пище белков, жиров и углеводов у человека должно составлять …
282.При отеках и воспалении назначается пища богатая...
· натрием
· фосфором
ü кальцием
· железом
283.Соли кальция обеспечивают...
ü нормальное состояние костей
ü свертываемость крови
ü противовоспалительное действие
· онкотическое давление в сосудах
284.Микроэлемент, участвующий в образовании гемоглобина...
285.Микроэлемент, обеспечивающий поддержание осмотического давления в крови...
286.Микроэлемент, активно участвующий в работе щитовидной железы...
287.Нарушения питания у хирургических больных происходит при заболеваниях приводящих к …
ü усиленному распаду белков, превышающему их поступление
ü недостаточному приему питательных веществ
ü повышенной потери питательных веществ
ü уменьшению всасывания питательных веществ
ü сочетания нескольких из указанных причин
288.Способы питания хирургических больных …
ü через рот
ü энтерально
ü парентерально
· внутрикостно
289.Искусственное питание больного с введением пищи непосредственно в желудочно-кишечный тракт называется …
· парентеральным
ü энтеральным
· смешанным
290.В период обследования при отсутствии заболеваний органов пищеварения больному назначают стол...
ü № 15 /общий/
291.В период обследования пациентам с заболеванием печени и желчного пузыря назначают стол …
292.Больные диабетом в период обследования получают стол…
293.Больные с сердечно-сосудистыми заболеваниями в период обследования получают стол …
294.При почечно-каменной болезни в период обследования назначают стол …
295.Способы введения питательных веществ при энтеральном питании …
ü через зонд
ü через гастростому
ü через еюностому
· внутривенно
· через рот
296.Показания к зондовому питанию...
отсутствие аппетита /анорексия/ при ожоговой болезни или обширном гнойно-воспалительном процессе
· непроходимость пищевода
· декомпенсированный стеноз выходного отдела желудка
ü длительное бессознательное состояние
ü нарушение акта глотания при черепно-мозговой травме
297.Менее всего вызывает раздражения слизистых оболочек зонд, изготовленный из...
· красной резины
ü силикона
· хлорвинила
· фторопласта
298.Наибольшей термолабильностью отличаются зонды из …
· красной резины
ü силикона
· фторопласта
· хлорвинила
299.Способы введения зонда в желудок для энтерального питания...
ü проглатыванием
ü с мандреном «вслепую»
ü эндоскопически
· под рентгенологическим контролем
ü интраоперационно
300.Эндоскопические способы проведения зонда в желудок для энтерального питания...
по направителю, предварительно проведенному через биопсионный канал эндоскопа
· с мандреном
ü параллельно эндоскопу
ü через биопсионный канал эндоскопа
301.При фракционном способе питательные коктейли водятся через зонд...
· непрерывно в течение 12 часов
· непрерывно течение 24 часов
ü с интервалом 2-3 часа
302.Фракционно, питательные вещества в желудочно-кишечный тракт через зонд, можно вводить...
ü шприцом Жане
· шприцем для инъекций
ü роликовым насосом
303.Непрерывное введение питательных веществ в желудочно-кишечный тракт через зонд проводится...
ü роликовым насосом
ü с помощью систем для переливания
· шприцем Жане
· кулинарным шприцем
· шприцем для инъекций
304.При фракционном зондовом питании однократно в просвет тощей кишки можно ввести питательного коктейля...
· до 500 мл
305.В просвет желудка при фракционном зондовом питании однократно можно ввести питательного коктейля...
306.Пищевые вещества, которые могут быть использованы для приготовления коктейлей для зондового питания...
ü бульоны
ü сливочное масло
ü детские питательные смеси
ü сметана
307.Зонд, введенный для кормления через рот в желудок, называется...
ü орогастральный
· назогастральный
· гастростома
· еюностома
· назоеюнальный
308.Регургитация чаще всего возникает при кормлении через...
ü орогастральный зонд
· гастростому
· еюностому
309.Осложнения при длительном кормлении через назогастральный зонд...
ü фарингиты
ü ларингиты
ü эзофагиты
ü недостаточность замыкательной функции кардии
· стоматит
310.При питании через еюностому, для лучшего усвоения питательной смеси в нее целесообразно добавлять...
· антибиотики
· гормоны
ü ферменты
· ингибиторы ферментов
311.Вводимая пища не обрабатывается желчью и секретом поджелудочной железы при кормлении...
· зондовом
· через гастростому
ü через еюностому
312.Основные требования к питательным веществам для энтерального введения...
ü высокая биологическая ценность
ü хорошая усвояемость
ü удобство приготовления и дозировки
ü сбалансированность по заменимым и незаменимым факторам питания
· растворимость в воде
313.Зонд, проведенный в желудок через нос называется...
· назодуоденальный
ü назогастральный
· орогастральный
· ородуоденальный
314.Показания к назначению питательных клизм...
ü обезвоживание
ü стимуляция диуреза
· гипопротеинемия
· восполнение энергетических затрат
ü восполнение дефицита NaCl
315.В нижнем отрезке толстой кишки хорошо всасываются...
· аминокислоты
316.Для ректального введения преимущественно применяют...
ü 5% раствор глюкозы
ü 0,9% раствор поваренной соли
· белковые гидролизаты
· смеси аминокислот
· жировые эмульсии
317.Ректально однократно капельно можно вводить жидкости до...
· неограничено
318.Объем питательных клизм не должен превышать...
319.Буфетчица-раздатчица занимается...
· кормлением тяжелобольных
ü доставкой пищи из кухни в отделение
ü порционированием пищи
ü выдачей пищи больным
· уборкой отделения
320.Лежачего больного кормит...
· санитарка
ü постовая медсестра
· буфетчица
321.К раздаче пищи допускаются...
ü буфетчица
· санитарка
ü медсестра
322.При кормлении больных старшая медсестра должна контролировать...
ü соответствие пищи назначенным диетам
ü соблюдение санитарных правил
ü работу раздатчиц
ü работу медсестер
· аппетит больных
323.Элементы ежедневной уборки помещений для питания больных...
ü влажная уборка пола
ü протирание предметов обстановки 0,25% гирохлорита кальция
ü проветривание
· мытье стен и потолков
324.Частота генеральной уборки помещений для питания больных...
ü 1 раз в неделю
· 2 раза в неделю
· 1 раз в 3 месяца
· 1 раз в месяц
325.Срок хранения пищи с момента ее приготовления на больничной кухне составляет не более...
326.Контроль качества хранящихся у больных продуктов проводится медсестрой...
ü ежедневно
· 1 раз в 3 дня
· 1 раз в неделю
327.Больным разрешается хранить продукты в...
ü полиэтиленовых мешках
ü стеклянных банках
· металлических емкостях
328.Для сбора пищевых отходов используют…
ü металлические ведра
ü баки с крышками
1. Количество воды в организме в норме по отношению к массе тела составляет до...
· более 70%
2. Угрозу для жизни человека представляет потеря организмом воды в количестве до...
ü свыше 25%
3. Суточная потребность человека в воде в среднем составляет...
· 1,5–2 литра
ü 2,5 литра
· 3-4 литра
· 4 – 5 литров
4. Выраженными клиническими проявлениями сопровождается потеря организмом воды в количестве...
ü 10% и более
5. При повышении температуры тела на один градус С, потеря воды организмом в сутки увеличивается на...
6. Основным энергетическим источником для организма человека являются...
ü углеводы
· витамины
· минеральные вещества
7. Суточная потребность в углеводах составляет...
8. Двигательную функцию кишечника преимущественно поддерживают...
· пищевые углеводы
ü не пищевые углеводы
· витамины
9. Основной источник репаративных процессов...
· углеводы
· витамины
· минеральные соли
10. Суточная потребность человека в белках составляет (в граммах) ...
11. Незаменимые аминокислоты содержатся в белках...
ü животного происхождения
· растительного происхождения
12. Источник белков для организма...
ü белки пищи
· углеводы
· витамины
· микроэлементы
13. Суточная потребность в жирах составляет...
14. Основной источник энергии при длительном голодании...
ü депонированные жиры
· тканевые белки
· запасы гликогена в печени
15. Оптимальное соотношение в пище белков, жиров и углеводов у человека должно составлять …
16. При отеках и воспалении назначается пища богатая...
· натрием
· фосфором
ü кальцием
· железом
17. Соли кальция обеспечивают...
ü нормальное состояние костей
ü свертываемость крови
· сосудорасширяющий эффект
ü противовоспалительное действие
· онкотическое давление в сосудах
18. Микроэлемент, участвующий в образовании гемоглобина...
19. Микроэлемент, обеспечивающий поддержание осмотического давления в крови...
20. Микроэлемент, активно участвующий в работе щитовидной железы...
21. Нарушения питания у хирургических больных происходит при заболеваниях приводящих к …
ü усиленному распаду белков, превышающему их поступление
ü недостаточному приему питательных веществ
ü повышенной потери питательных веществ
ü уменьшению всасывания питательных веществ
ü сочетания нескольких из указанных причин
22. Способы питания хирургических больных …
ü через рот
ü энтерально
ü парентерально
· внутрикостно
23. Искусственное питание больного с введением пищи непосредственно в желудочно-кишечный тракт называется …
· парентеральным
ü энтеральным
· смешанным
24. В период обследования при отсутствии заболеваний органов пищеварения больному назначают стол...
ü № 15 /общий/
25. В период обследования пациентам с заболеванием печени и желчного пузыря назначают стол …
26. Больные диабетом в период обследования получают стол…
27. Больные с сердечно-сосудистыми заболеваниями в период обследования получают стол …
28. При почечно-каменной болезни в период обследования назначают стол …
29. Способы введения питательных веществ при энтеральном питании …
ü через зонд
ü через гастростому
ü через еюностому
· внутривенно
· через рот
30. Показания к зондовому питанию...
ü отсутствие аппетита /анорексия/ при ожоговой болезни или обширном гнойно-воспалительном процессе
· непроходимость пищевода
· декомпенсированный стеноз выходного отдела желудка
ü длительное бессознательное состояние
ü нарушение акта глотания при черепно-мозговой травме
31. Менее всего вызывает раздражения слизистых оболочек зонд, изготовленный из...
· красной резины
ü силикона
· хлорвинила
· фторопласта
32. Наибольшей термолабильностью отличаются зонды из …
· красной резины
ü силикона
· фторопласта
· хлорвинила
33. Способы введения зонда в желудок для энтерального питания...
ü проглатыванием
ü с мандреном «вслепую»
ü эндоскопически
· под рентгенологическим контролем
ü интраоперационно
34. Эндоскопические способы проведения зонда в желудок для энтерального питания...
ü по направителю, предварительно проведенному через биопсионный канал эндоскопа
· с мандреном
ü параллельно эндоскопу
ü через биопсионный канал эндоскопа
35. При фракционном способе питательные коктейли водятся через зонд...
· непрерывно в течение 12 часов
· непрерывно течение 24 часов
ü с интервалом 2-3 часа
36. Фракционно, питательные вещества в желудочно-кишечный тракт через зонд, можно вводить...
ü шприцом Жане
· шприцем для инъекций
ü роликовым насосом
37. Непрерывное введение питательных веществ в желудочно-кишечный тракт через зонд проводится...
ü роликовым насосом
ü с помощью систем для переливания
· шприцем Жане
· кулинарным шприцем
· шприцем для инъекций
38. При фракционном зондовом питании однократно в просвет тощей кишки можно ввести питательного коктейля...
· до 500 мл
39. В просвет желудка при фракционном зондовом питании однократно можно ввести питательного коктейля...
40. Пищевые вещества, которые могут быть использованы для приготовления коктейлей для зондового питания...
ü бульоны
ü сливочное масло
ü детские питательные смеси
ü сметана
41. Зонд, введенный для кормления через рот в желудок, называется...
ü орогастральный
· назогастральный
· гастростома
· еюностома
· назоеюнальный
42. Регургитация чаще всего возникает при кормлении через...
ü орогастральный зонд
ü назогастральный зонд
· гастростому
· еюностому
43. Осложнения при длительном кормлении через назогастральный зонд...
ü фарингиты
ü ларингиты
ü эзофагиты
ü недостаточность замыкательной функции кардии
· стоматит
44. При питании через еюностому, для лучшего усвоения питательной смеси в нее целесообразно добавлять...
· антибиотики
· гормоны
ü ферменты
· ингибиторы ферментов
45. Вводимая пища не обрабатывается желчью и секретом поджелудочной железы при кормлении...
· зондовом
· через гастростому
ü через еюностому
46. Основные требования к питательным веществам для энтерального введения...
ü высокая биологическая ценность
ü хорошая усвояемость
ü удобство приготовления и дозировки
ü сбалансированность по заменимым и незаменимым факторам питания
· растворимость в воде
47. Зонд, проведенный в желудок через нос называется...
· назодуоденальный
ü назогастральный
· орогастральный
· ородуоденальный
48. Показания к назначению питательных клизм...
ü обезвоживание
ü стимуляция диуреза
· гипопротеинемия
· восполнение энергетических затрат
ü восполнение дефицита NaCl
49. В нижнем отрезке толстой кишки хорошо всасываются...
· аминокислоты
50. Для ректального введения преимущественно применяют...
ü 5% раствор глюкозы
ü 0,9% раствор поваренной соли
· белковые гидролизаты
· смеси аминокислот
· жировые эмульсии
51. Ректально однократно капельно можно вводить жидкости до...
· неограничено
52. Объем питательных клизм не должен превышать...
53. Буфетчица-раздатчица занимается...
· кормлением тяжелобольных
ü доставкой пищи из кухни в отделение
ü порционированием пищи
ü выдачей пищи больным
· уборкой отделения
54. Лежачего больного кормит...
· санитарка
ü постовая медсестра
· буфетчица
55. К раздаче пищи допускаются...
ü буфетчица
· санитарка
ü медсестра
56. При кормлении больных старшая медсестра должна контролировать...
ü соответствие пищи назначенным диетам
ü соблюдение санитарных правил
ü работу раздатчиц
ü работу медсестер
· аппетит больных
57. Элементы ежедневной уборки помещений для питания больных...
ü влажная уборка пола
ü протирание предметов обстановки 0,25% гирохлорита кальция
ü проветривание
· мытье стен и потолков
58. Частота генеральной уборки помещений для питания больных...
ü 1 раз в неделю
· 2 раза в неделю
· 1 раз в 3 месяца
· 1 раз в месяц
59. Срок хранения пищи с момента ее приготовления на больничной кухне составляет не более...
60. Контроль качества хранящихся у больных продуктов проводится медсестрой...
ü ежедневно
· 1 раз в 3 дня
· 1 раз в неделю
61. Больным разрешается хранить продукты в...
ü полиэтиленовых мешках
ü стеклянных банках
· металлических емкостях
62. Для сбора пищевых отходов используют…
ü металлические ведра
ü баки с крышками
От состояния питания человека как проявления одной из важных сторон трофического гомеостаза зависит качество его жизни в обычной обстановке. Именно состояние питания во многом определяет способность пациента более «подготовленным» переносить болезни и критические состояния в связи с травмой, системной инфекцией, хирургической операцией и пр., с меньшими функциональными потерями и более полной реабилитацией. Можно утверждать, что это определяется не только отсутствием пищи. Нередко в процессе лечения больной не может есть, не хочет есть или не должен есть через рот обычную пищу, а если и ест, то ест явно недостаточно или неадекватно потребностям своего организма в питательных субстратах, так называемых нутриентах. Это неизбежно приводит к голоданию и должно служить основанием для искусственного, иногда даже принудительного питания.
Искусственное питание, как и естественное, должно решать в принципе три задачи. Во-первых, поддерживать водно-электролитный баланс организма, несмотря как на физиологические почечные и неощутимые потери воды и электролитов, так и на патологические потери. Не менее важным является энергетическое и особенно пластическое обеспечение питаемого соответственно уровню метаболизма на данном этапе питания. Все эти задачи взаимосвязаны, и при выборе нутриентов для искусственного питания обязательно следует учитывать такие взаимосвязи.
Энергопотребность конкретного пациента зависит: от его возраста (у детей она всегда выше), активной массы тела (значение имеет только количество мягких тканей без жира, и у худых пациентов энергопотребность больше), степени истощения (у истощенных - меньше), выраженности лихорадки, постагрессивной реакции и ее фазы. В связи с этим можно представить возможные варианты в каждом клиническом случае.
Организм человека обладает определенными запасами всех питательных веществ и поэтому может переносить депривацию (ограничение поступления их с пищевыми субстратами) и даже полное голодание. Одних питательных веществ хватает на несколько недель (белки, жиры, микроэлементы), других - на несколько часов. По мере сохранения депривации или при усиленном расходовании происходит уменьшение запасов питательных веществ. Глюкоза является необходимым субстратом для обменных процессов головного мозга и эритроцитов и в начале депривации поступает из печеночных депо в виде гликогена. Эти депо истощились бы за 24 ч голодания, если бы глюкоза не могла образовываться из гликогена мышц, правда, через образование лактата и пирувата. Именно в таком виде они перемещаются в паренхиму печени, где функционально необходимая организму глюкоза образуется в цикле Кребса.
После значительного расходования мышечных гликогеновых депо единственным путем образования глюкозы оказывается глюконеогенез из аминокислот, которые поступают во внутреннюю среду организма при катаболизме вначале лабильных белков. Метаболизация жировых резервов организма сопровождается образованием кетоновых тел (через бетаоксимасляную кислоту), которые могут обеспечить энергетику мышц и печени, необходимую для поддержания функционирования цикла Кребса. При избытке кетоновых тел во внутренней среде метаболизм головного мозга, печени и мышечной ткани адаптируется к этим субстратам, что снижает их потребность в глюкозе. Это способствует уменьшению гликонеогенеза и, следовательно, потерь азота таким организмом.
Постагрессивная нейроэндокринная реакция изменяет эти соотношения. Существует разница между перераспределением питательных веществ в организме при постагрессивной реакции и при «простом» голодании.
По мере удлинения периода голодания запасы белка все же истощаются. В частности, в отношении структурного белка наиболее уязвимыми становятся желудок и тонкая кишка, поджелудочная железа и печень, что приводит прежде всего к снижению секреторной и ферментативной активности этих органов. Последующая кишечная недостаточность может стать причиной низкого усвоения питательных субстратов, как только обычное естественное питание станет возможным. Экскреторная активность поджелудочной железы при этом возрастает настолько, что запускаются процессы деструкции панкреацитов с развитием « деструктивного панкреатита голодавших».
Однако если организм человека в процессе голодания может использовать более 90% запасов жира, то только 20-30% белковых запасов могут утилизироваться для эндогенного покрытия энергетических и пластических потребностей. Дальнейшее белковое истощение приводит к смерти. Вначале сокращается мышечная масса и используются белки плазмы и висцеральные белки, затем нарушается белковое обеспечение адаптации.
Исследования отечественных и зарубежных специалистов позволили выдвинуть три основных принципа искусственного питания:
Своевременность начала проведения, ибо предупредить кахексию гораздо легче, чем ее лечить;
Оптимальность срока проведения означает, что проводить искусственное питание следует до момента стабилизации основных параметров трофического статуса: метаболических, антропометрических, иммунных;
Адекватность искусственного питания в отношении как необходимых норм энергетического и пластического обеспечения, так и его качества по содержанию незаменимых и заменимых нутриентов, и не только энергодающих нутриентов, но и пластических факторов, в частности незаменимых аминокислот, незаменимых жирных кислот, электролитов, микроэлементов и витаминов.
Долгое время показанием для искусственного питания являлась невозможность адекватного питания через рот из-за функционального или органического нарушения поступления обычной пищи по пищеварительному тракту (опухоль, воспаление, последствия повреждения). Это явилось основой для разработки зондового, чрезжелудочного искусственного питания, в основу которого были положены питательные смеси на основе натуральных продуктов. Обеспечение такого питания решалось в направлении формирования хирургического доступа, обеспечивающего введение таких смесей в обход пораженного отдела пищеварительного тракта (рот, глотка, пищевод).
В хирургическом лечении болезней органов желудочно-кишечного тракта такая проблема стоит особенно остро: пациенты поступают для оперативного вмешательства уже истощенными. Около 50% хирургических больных подпадает под разработанные ВОЗ критерии белково-энергетической недостаточности. Операция, являясь мощным стрессорным фактором, вызывает катаболическую реакцию, значительно увеличивая потери белка и энергии у пациентов. Результаты, многократно подтверждающие приведенные факты, упоминаются в большинстве публикаций, посвященных вопросам искусственного питания. К настоящему моменту собраны исчерпывающие доказательства необходимости раннего и адекватного питания у больных в экстренной и плановой хирургии.
Известно два вида искусственного питания: парентеральное питание (ПЭП) и энтеральное зондовое питание (ЭЗП). Их нельзя противопоставлять, нельзя назвать один подход "лучшим", а другой - "худшим". Как не противоречат друг другу подходы "больному органу - покой" и ранняя дозированная функциональная нагрузка, стремление протезировать отсутствующий орган или функцию и реабилитировать, "воспитать" заново функцию, находящуюся в состоянии глубокого угнетения, так мирятся, сочетаются и дополняют друг друга парентеральное и энтеральное питание. Задача ЭЗП определяют как обеспечение организма больного достаточным количеством воды, энергетических, пластических и каталитических факторов для текущих потребностей и компенсацию их дефицитов, сложившихся к началу искусственного питания; показание к проведению ЭЗП - как несоответствие потребностей организма в энергетических, пластических и каталитических факторах возможностям поступления таких факторов через рот (естественным путем). Условием возможности проведения ЭЗП считают анатомическую целостность, проходимость и функциональную полноценность желудочно-кишечного тракта от места стояния дистального конца зонда (места введения пищи) до аборального конца кишечной трубки. Во-вторых, ЭЗП - это способ стимуляции моторной функции кишки созданием "внутрипросветного груза", поддержания питания кишечного эпителия из просвета кишки, сохранения нормального бактериального пейзажа желудочно-кишечного тракта. Даже если организм в целом получает очень мало выгоды от неполноценного переваривания и всасывания питательных веществ, то есть вместо "питания" выходит одно только "кормление", ЭЗП все же полезно. Меру этой пользы определяет правильно выбранная тактика. Учитывая большую интенсивность потерь белка и энергии, ЭЗП большинство авторов начинает как можно раньше, в пределах первых суток после плановых и большинства экстренных хирургических вмешательств. После плановых операций на органах верхнего этажа брюшной полости ЭЗП, по нашему опыту, можно начинать даже на операционном столе после формирования анастомозов. Своевременным следует считать и начало питания немедленно после перевода в палату. Это не дает развиться парезу кишечника и устраняет "газовый" период после операции. При ургентной хирургической патологии функция кишечника обычно уже нарушена в той или иной мере к началу оперативного вмешательства, поэтому требуется некоторый период подготовки. При наличии у больного пареза или паралича кишечника любой этиологии зонд, установленный не выше нижне-горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки (или ниже дистального анастомоза при его наличии), вначале используется в режиме декомпрессии. Следует учитывать, что при повышении давления в просвете кишки до 40 мм рт.ст. прекращается всасывание газа. Это ведет к быстрому дальнейшему росту давления. При достижении давления в просвете кишки, равного артериальному диастолическому, прекращается всасывание жидкости. В то же время секреция жидкости в кишку сохраняется. Таким образом формируется известное "третье пространство" жидкости. На этом этапе требуется инфузионная терапия под тщательным контролем центрального венозного давления, диуреза, концентрационных показателей крови, электролитемии. Дренирование через зонд снижает и уравнивает давление в просвете кишки с атмосферным за счет выделения вначале газа, а затем - жидкости. Улучшается кровоснабжение кишечной стенки, при достаточном обезболивании и приемлемом уровне объема циркулирующей крови восстанавливается механическая функция кишки, а позднее - всасывающая и переваривающая ее функции. Признаком создания приемлемых условий для начала использования энтерального пути введения является прекращение отделения жидкости и газа из зонда. Начинают с введения мономерных электролитных смесей, затем переходят к введению полисубстратных смесей.
До сих пор достаточно сложным этапом подготовки смеси из натуральных продуктов является ее предварительная ферментация. Этот этап необходим для истинного еюнального питания у пациентов после длительного полного или неполного голода. Кишка теряет присущие ей рельеф и ферментный набор уже через 3 суток полного голода, тогда как тренировочный режим ЭЗП может занимать 1-4 суток.Технологическое удобство, доказанная "дружественность" стандартных диет по отношению к желудочно-кишечному тракту позволяет сделать ЭЗП у пациентов хирургического профиля более удобным, а значит, более своевременным, эффективным и непременным компонентом лечения.
ТЕМА№21
ДЕСМУРГИЯ
Одной из основных отличительных черт пациентов хирургических отделений является наличие у них самых разнообразных ран. Наличие ран ведет к необходимости наложения на них повязок.
Учение о повязках и способах их наложения называется ДЕСМУРГИЕЙ.
Повязка – средство длительного лечебного воздействия на рану, патологический очаг, часть организма больного с использованием различных материалов и веществ путем их удержания на необходимом участке тела пациента.
Основные виды повязок . Существует большое разнообразие повязок. Классификация повязок осуществляется по трем признакам: по виду перевязочного материала, по назначению и по способу фиксации перевязочного материала.
1.Классификация по виду перевязочного материала . Выделяют следующие виды повязок:
А. Мягкие повязки:
Повязки из марли (бинтовые и безбинтовые);
Повязки из тканей;
Б. Твердые повязки;
Гипсовые повязки;
Шинирование.
В. Специальные повязки (целесорб, воскопран для лечения медленно заживающих ран, компрессная и окклюзионная повязки).
В настоящее время для наложения практически всех повязок используются марлевые бинты. Из бинтов или марли изготавливают компоненты для так называемых безбинтовых повязок (пращевидной, Т-образной, косыночной). Тканевые повязки применяют лишь в критических ситуациях при отсутствии бинтов, и тогда для их наложения используют подручный материал (ткань, одежду).
Гипсовые повязки накладывают с помощью специальных гипсовых бинтов – бинтов пересыпанных гипсом (сульфатом кальция). При шинировании используются иммобилизационные шины из различных, в том числе и подручных материалов. Это металлическая проволока (шина Крамера или проволочная шина), дерево (шина Дитерихса, доски и др.), пневмошина и т.д.
2. Классификация по назначению . Эта классификация связана с функцией, которую выполняют повязки. Выделяют следующие виды повязок:
Защитная (или асептическая) повязка. Её функция – профилактика последующего инфицирования раны.
Лекарственная повязка. Функция – обеспечение постоянного доступа к ране лекарственного вещества, которым обычно смочены нижние слои повязки.
Гемостатическая или давящая повязка. Функция – остановка кровотечения.
Иммобилизирующая повязка. Функция – обездвиживание конечности или её сегмента.
Повязка с вытяжением. Функция – вытяжение костных отломков.
Корригирующая повязка. Функция – устранение деформаций.
Окклюзионная повязка. Функция – герметизация раны. Применяется при открытом пневмотораксе для изоляции плевральной полости от атмосферного воздуха.
Компрессная повязка. Применяется прилечении воспалительных инфильтратов, тромбофлебита и пр. Повязка обеспечивает длительное воздействие на ткани раствора лекарственного вещества, не имеющего возможности для испарения. Наиболее часто применяются полуспиртовые (водочные) или спирт-фурацилиновые компрессы, а так же компрессы с мазями (вазелиновая, Вишневского и др.).
3. Классификация по способу фиксации перевязочного материала. Представляет собой разделение всех повязок на две группы: безбинтовые и бинтовые.
А.Безбинтовые:
Лейкопластырная
Косыночная
Пращевидная
Т-образная
Повязка из трубчатого эластического бинта
Б.Бинтовые повязки:
Циркулярная
Спиральная
Ползучая
Крестообразная (восьмиобразная)
-«черепашья» (сходящаяся и расходящаяся)
Возвращающаяся
Колосовидная
Повязка Дезо, Вельпо
Повязки на голову (“шапочка Гиппократа”, моно- и бинокулярная, чепец).
Общие правила бинтования. Наложение бинтовых повязок имеет ряд преимуществ: они обеспечивают надежную фиксацию перевязочного материала при повреждениях в области конечности, особенно на подвижных частях, в области суставов; не вызывают аллергических реакций; легко модифицируются; позволяют усиливать давление (давящие повязки). В то же время наложение повязок на туловище – грудную клетку и живот – требуют большого количества бинтов и достаточно неудобно для пациента.
При наложении бинтовых повязок следует придерживаться техники бинтования : 1) необходимо выбрать соответствующий размер бинта (при повязке на палец – 5-7см шириной, на голову – 10см, на бедро – 14 см и т.д); 2) повязку накладывают от периферии к центру, от неповрежденного участка к ране; 3) при наложении повязки головка бинта должна находиться в правой руке, полотно в левой. Головка бинта должна быть открытой, что способствует равномерному ровному раскатыванию бинта. Свободная длина полотна не должна превышать 15 – 20см. 4) любая повязка начинается с наложения циркулярных туров для закрепления конца бинта. 5) туры бинта накладывают слева направо (по отношению к бинтующему), при этом каждый последующий тур перекрывает предыдущий на 1/2 или 2/3. 6) при наложении повязки на конические участки конечности следует делать перегибы бинта. 7) фиксировать (завязывать) концы бинта не следует на области раны, на сгибательных и опорных поверхностях.
Готовая бинтовая повязка должна удовлетворять следующим требованиям: повязка должна надежно выполнять свою функцию (фиксация перевязочного материала на ране, иммобилизация, остановка кровотечения); повязка должна быть удобной для больного; повязка должна быть красивой и эстетичной.
Понятие о перевязке. Наложение повязок обычно производится в перевязочной. Здесь же происходит процесс перевязки. Под перевязкой понимают лечебно-диагностическую процедуру, заключающуюся в снятии старой повязки, выполнении диагностических, лечебных и профилактических мероприятий в ране и наложение новой повязки.
Понятие о гипсовых повязках. В травматологических отделениях стационара, кроме операционной и перевязочной имеется гипсовальная, которая предназначена не только для наложения гипсовых повязок и лонгет, но и для производства некоторых операций, как например, вправление вывихов, репозиция отломков при некоторых переломах, скелетного вытяжения и др.
Гипсовые повязки накладываются при помощи марлевых бинтов с гипсом. Гипс получается при помощи прокаливания сернокислого кальция при температуре 140 0 и представляет собой мельчайший порошок, покожий на муку, который после соединения с водой затвердевает с сохранением приданной ему формы. В настоящее время разработаны и используются сетчато-трубчатые безузловые, неосыпающиеся гипсовые и пластиковые бинты.
Гипсовые повязки применяются для обездвиживания конечностей и частей тела при переломах костей, в послеоперационном периоде, острых и хронических заболеваниях опорно-двигательного аппарата.
При наложении гипсовых повязок необходимо соблюдать следующие правила : а) для достижения полного покоя, особенно при переломах, необходимо создать неподвижное положение не только поврежденной кости, но и двум ближайшим суставам; б) при наложении повязки накладывающий должен иметь свободный доступ к поврежденной конечности; в) конечность необходимо удерживать неподвижно до полного застывания гипса; г) при наложении повязки надо оставлять открытыми для наблюдения концы пальцев; д) во избежание смещения отломков и возникновения порочного положения следить, чтобы конечность во время наложения не смещалась; е) в тех местах, где имеются костные выступы, необходимо подложить вату (лучше простую, а не гигроскопическую, так как она более упруга и не впитывает пот).
Виды гипсовых повязок могут быть следующие:
1) циркулярная (сплошная) гипсовая повязка покрывает конечность или туловище по окружности;
2) тутор представляет собой гильзу из гипса, которая накладывается на поврежденный сегмент конечности. Тутор может быть несъемным и съемным;
3) окончатая гипсовая повязка представляет собой циркулярную повязку с “окном” над раной;
4) мостовидная повязка состоит из двух гильз, скрепленных между собой одним или несколькими мостиками для контроля за раной;
5) шарнирная гипсовая повязка состоит из двух гильз, соединенных между собой двумя металлическими пластинами с шарниром над областью сустава.
Кроме того, имеется гипсовый корсет (циркулярная повязка на туловище), гипсовая кроватка (при поражении позвоночника), гипсовый коксит (разновидность циркулярной повязки при повреждении верхней трети бедренной кости). Широкое применение получили гипсовые лонгеты – это продольная половина циркулярной повязки, уложенные с одной или двух сторон больной конечности, отмоделированные и прибинтованные к ней с помощью сухих марлевых бинтов.
Преимущества гипсовой повязки заключается в том, что она обеспечивает иммобилизацию, создает максимальный покой ране, предохраняет её от попадания вторичной инфекции, а заживающую рану – от травматизации. Кроме того, избыток раневого отделяемого хорошо впитывается в гипсовую повязку, так как гипс обладает большой гигроскопичностью.
Снятие гипсовой повязки при переломах должно производиться под наблюдением врача, так как при этом имеется опасность повреждения неокрепшей костной мозоли и даже смещение костных фрагментов. После снятия повязки конечность тщательно обмывают теплой водой с мылом.
Питание одна из важнейших функций живого организма - имеет большое значение для больного человека. Рациональное питание больного является одним из важнейших условий правильного и эффективного ухода за ним и при некоторых заболеваниях имеет не только гигиеническое, но и прямое лечебное значение. Каждому больному в зависимости от его заболевания и общего состояния назначают определенную диету. Под диетой понимают определенный режим питания больного, предусматривающий качественный состав пищи, общее ее количество и количество составных ее частей, время, а также частоту приема пищи в течение суток. Устанавливаемое для больного лечебное питание имеет целью восстановить нарушение в обмене веществ, воздействовать на болезненный процесс, исключить продукты, вредно влияющие на больные органы, улучшить общее состояние больного и тем самым способствовать выздоровлению. Для различных категорий больных разработано 15 основных диет, называемых также столами, в которых предусматриваются особенности возникновения и течения разных заболеваний (язвенные, колитные, печеночные, почечные и др. диеты). Кроме того, как лечебное мероприятие иногда больным назначают усиленное питание, полное или относительное голодание, ограничение или увеличение жидкости в суточном рационе. Усиленное питание назначают при общем истощении организма, в момент выздоровления. Полное голодание может назначаться на один три дня при острых воспалениях брюшины, остром панкреатите, при язвенной болезни во время кровотечения, после некоторых полостных хирургических операций. При назначении лечебного питания необходимо не допускать перегрузки желудочно-кишечного тракта избыточным питанием не только в отношении обшей калорийности, но и в отношении объема пищи. Как правило, больные принимают пищу не менее 4-5 раз в сутки, а некоторые до 6-8 раз маленькими порциями. В лечебном учреждении в конце каждого дня палатная медицинская сестра ежедневно выписывает на основе врачебных предписаний требования на питание больных в палате в виде так называемого порционника, который подается старшей сестре медицинского отделения. На основе порционников по отделениям составляют меню раскладки, которые с учетом потребности калорийности и установленных ограничений в продуктах должны предусматривать достаточное разнообразие блюд и их вкусовые качества. Больные, которым разрешается ходить принимают пищу в специально отведенных для этого столовых. Больным, находящимся на постельном режиме, питание доставляют с помощью столиков каталок.
При кормлении лежачих больных им нужно придать положение, позволяющее избежать утомления. Если нет противопоказаний, больным помогают принять сидячее или полусидячее положение, грудь и шею больного покрывают салфеткой. Тяжелых и ослабленных нередко приходится кормить маленькими порциями, давая жидкую пищу (протертый суп, бульон, кисель, молоко и т.д.) не большими глотками из поильника или с ложечки.
В ряде случаев больные самостоятельно не могут принимать пищу, или же когда питание естественным путем в силу тех или иных причин (тяжелое истощающее заболевание, предоперационная подготовка и послеоперационный период) оказывается не достаточным. Существует несколько способов искусственного питания: через зонд, вводимый в желудок, с помощью гастростомы, а также посредством парентерального введения различных препаратов, минуя желудочно-кишечный тракт (рис. 43). Введение зонда в желудок через нос или через рот, с целью последующего искусственного питания применяют после травмы полости рта, (например при переломах челюстей, при расстройствах глотания, после тяжелых черепно-мозговых травм).
Использование искусственного питания с помощью гастростомы необходимо после травмы гортани, глотки и пищевода, после операции на пищеводе. Для энтерального (зондового) питания можно использовать различные смеси содержащие бульон, молоко, масло, сырые яйца, соки. Кроме того, в настоящее время для энтерального питания выпускают специальные препараты (белковые, жировые, овсяные, рисовые т.д.) в которых в строго определенных соотношениях подобраны белки, жиры, углеводы, минеральные соли и витамины. Одним из способов искусственного энтерального питания раньше считались питательные клизмы. В настоящее время этот способ искусственного питания утратил свое значение, поскольку было установлено, что в толстой кишке нет условий для переваривания и всасывания жиров и аминокислот. Что же касается введение воды, физиологического раствора с помощью клизм (при неукротимой рвоте и резком обезвоживании организма то такой способ целесообразнее именовать не питательной, а лекарственной клизмой). В тех случаях, когда с помощью энтерального питания не удается обеспечить организм больного требуемым количеством питательных веществ, используется парентеральное питание (у больных с обширными полостными операциями, как в процессе предоперационной подготовки, так и в после операционном периоде, сепсисе, тяжелой кровопотери). В качестве препаратов для парентерального питания используют донорскую кровь, плазму, гидролизаты белков, растворы глюкозы, различные солевые растворы, содержащие электролиты и минеральные вещества, витамины. Препараты для парентерального питания чаще всего вводят внутривенно. Правильное применение парентеральных препаратов, строгий учет показаний и противопоказаний, расчет необходимой дозы, соблюдения правил асептики и антисептики позволяют эффективно устранить явления интоксикации организма, нормализовать функции его различных органов и систем.
Рисунок 43. Кормление больного через зонд
Диета №О. Назначают в первые дни после операции на желудке и кишечнике, после черепно-мозговой травмы и лихорадочных заболеваниях. Пища состоит из жидких и желеобразных блюд. Молоко в свободном виде и плотные пищевые продукты, даже в виде пюре исключают. Разрешают чай с сахаром, фруктовые и ягодные кисели, желе, отвар шиповника с сахаром, соки свежих ягод и фруктов, разведенные сладкой водой, слабый бульон, рисовый отвар. Пищу дают частыми приемам в малом количестве в течении дня. Диету назначают как правило не более чем на два три дня.
Диета №12. . Назначают на четвертый пятые день после операции на желудке и кишечнике, на второй день после аппендэктомии. Разрешают паровые блюда из протертого отварного мяса или курицы, яйца сваренные в смятку, и паровой омлет, не жирный, не крепкий мясной или куриный бульон, слизистый суп из геркулеса на бульоне, кашу жидкую из манной крупы или рисовой и гречневой муки детского питания, кисели, желе фруктовые и ягодные, соки свежих фруктов и ягод, разведенных сладкой водой, отвар шиповника, чай с лимоном, сливочное масло, кефир.
Диета №1а. Показания к назначению: обострение язвенной болезни в течение первых восьми десяти дней лечения и при кровотечении, ожог пищевода. Цель назначения: Максимальное щажение желудка, исключением химических, механических и термических раздражителей. Пищу дают преимущественно в жидком, полужидком виде. Калорийности ограничивают главным образом за счет углеводов. Поваренную соль ограничивают. Режим питания: частые приемы пиши (через каждые два три часа) небольшими порциями.
Диета №2. Показания к назначению: нарушение жевательного аппарата, период выздоровления после операции. Цель назначения: содействии нормализации секреторной и моторной функции желудка и кишечника, умеренное механическое щажение желудочно-кишечного тракта. Мясо с грубой соедительной тканью и продукты, содержащие растительную клетчатку дают преимущественно в измельченном виде, исключают бобовые растения.
Диета №3 . Показания к назначению: запоры. Цель назначения: усиление перистальтики, регулирование опорожнения кишечника. Общая характеристика: увеличение в диете объема продуктов, богатых растительной клетчаткой (капуста, свекла, морковь), и продуктов, усиливающих функцию кишечника: обильное питье минеральных вод. Прием пищи четыре пять раз в день, на ночь стакан кефира и одна столовая ложка растительного масла (хорошо размешать).
Диета №4. Назначают после операции на кишечнике. Исключают продукты, усиливающие перистальтику кишок и бродильные процессы в кишечнике. Исключают молоко, соки, пряности, продукты, содержащие растительную клетчатку. Прием пищи пять шесть раз в день в ограниченном количестве. Свободной жидкости полтора литра в виде горячего чая, черного кофе, бульона, отвара шиповника.
Диета №5а. Показания к назначению: острый холецистит или обострение хронического, острый панкреатит или обострение хронического, хронический холецистит, при наличии язвенной болезни, пятый шестой день после операции на желчных путях. Цель назначения: содействие восстановлению нарушенной функции печени, стимулирование функции печени, желчеотделения, ограничения механического раздражения желудка и кишечника. Общая характеристика: диета с ограничением жиров: белки и углеводы в пределах нормы. Исключены экстрактивные вещества и продукты расщепления жиров, получающиеся при жарении. Все блюда готовят из протертых продуктов в вареном или паровом виде.
Диета №5. Показания к назначению: хронические болезни печени и желчевыводящих путей - холецистит, гепатит, цирроз печени вне обострения процесса и при отсутствии заболеваний желудка и кишечника. Цель назначения: содействие восстановлению нарушенной функции печени. Общая характеристика: диета с физиологической нормой белков, некоторым увеличением углеводов, умеренным ограничением жиров, и исключением продуктов богатых холестерином, исключены также грибы, шпинат, пряности, какао, шоколад. Диета с повышенным количеством липотропных факторов и витаминов, поваренная соль до 10...12 грамм. Режим питания: частые приемы пищи (через два три часа) и обильное питье до двух литров жидкости в теплом виде.
Проверка передач больным. Пищевые продукты для больных должны приниматься от посетителей под контролем медицинской сестры отделения, которая имеет список больных, с указанием номером диетического стола, получаемого каждым из них. В местах отдыха больных, приемном отделении и в местах приема передач вывешивают инструкции, с указанием продуктов, разрешаемых и запрещаемых для передачи больным. В каждом отделении следует организовать надлежащие условия хранения продуктов, особенно скоропортящихся. Медицинская сестра должна систематически проверять тумбочки и холодильники, в которых хранятся продукты больных. Категорически запрещается хранить скоропортящиеся продукты в палатах.
Похожая информация.
При питании хирургических больных необходимо компенсировать выявленный во время предоперационного обследования недостаток питания пациента прежде, чем приступать к оперативному лечению.
Питание до операции
Поскольку непрактично проводить это в стационаре вследствие высокой стоимости, таким пациентам можно назначить энтеральное или парентеральное питание в плановом порядке в стационаре или даже на дому. Лучшим примером таких пациентов служат больные , патофизиология заболевания которых включает тяжелое белковое и энергетическое истощение. Длительное время обсуждался вопрос — как долго проводить перед алиментарную поддержку больных. В настоящее время оптимальный подход в питании хирургических больных направлен на восстановление запасов гликогена, прекращение катаболизма белков и начало анаболизма, а также восстановление баланса минералов и витаминов, что в целом требует от 2 до 3 нед. Лечение пациентов, имевших перед операцией недостаток питания, в послеоперационном периоде должно быть интенсивным. Пациентам, которые не могут или не желают принимать пищу в течение 5 дней после операции, необходимо проводить алиментарную поддержку. Если энтеральное введение недоступно, то используют парентеральное питание хирургических больных.
Питание после операции
В послеоперационном периоде ключевым моментом считают минимизацию потерь белков, а также коррекцию и профилактику электролитных и метаболических нарушений. В пересчете на калории используют минимальное количество декстрозы, чтобы не допустить отягощения операционной травмы за счет гипергликемии, и постоянное введение липидов, в некоторых случаях ― триглицеридов со средней длиной цепи, и, по возможности, w-3 полиненасыщенных жирных кислот. В идеале назначают энтеральное питание хирургических больных. Об этом следует помнить во время операции, и в случае сложной абдоминальной операции использовать любой доступ к ЖКТ (т.е. гастростомию или еюностомию).
Питание травматологических пациентов
Подход к лечению травматологических пациентов очень схож с хирургическим. Если имеет место рано развившееся истощение, на первом этапе лечения назначают алиментарную поддержку. С другой стороны, за травматологическими пациентами можно понаблюдать в течение 5 дней, прежде чем назначать алиментарную поддержку. При тяжелой травме, когда ясно, что пациент не будет принимать пищу в течение продолжительного времени, алиментарную поддержку начинают на ранней стадии лечения. Предпочтительнее проводить энтеральное питание путем введения в желудок или в кишку. Алиментарную поддержку можно начинать с парентерального питания, с последующим переходом на энтеральное по мере выздоровления.
Питание пациентов после трансплантации органов
Это в большинстве случаев сложная категория пациентов. Истощение повышает частоту летальных и нелетальных осложнений. Лучше всего, если недостаток питания компенсировать до операции. Однако часто это нелегко сделать, как, например, у пациентов с печеночной недостаточностью. В послеоперационном периоде назначают специальную диету с иммуностимулирующими нутриентами, как, например, w-3 жирные кислоты, которые снижают частоту инфекционных и септических осложнений. При такой диете с меньшей частотой происходит отторжение пересаженной почки.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирургВидео:
Полезно:
Статьи по теме:
- До настоящего времени обычным способом лечения острого панкреатита служило голодание до разрешения симптомов заболевания....
- Большинство пациентов, нуждающихся в экстренной абдоминальной помощи, выздоравливают от пареза, вызванного основной болезнью и ее...