Comorbilidad en cardiología. La comorbilidad como problema del siglo XXI: enfermedades cardiovasculares y diabetes mellitus. Cardiopatía isquémica y síndrome cardiorrenal

EDITORIAL

COMORBILIDAD VASCULAR:

ENFOQUES GENERALES DE PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO

R.G. Oganov*

Centro de Investigación del Estado medicina Preventiva 101990, Moscú, Petroverigsky per., 10

El problema de la comorbilidad vascular en pacientes con enfermedades cardiovasculares, su impacto en el riesgo de desarrollar accidentes cardiovasculares,

causas comunes y enfoques para la prevención y el tratamiento de la comorbilidad vascular.

Palabras clave: comorbilidad vascular, riesgo cardiovascular, prevención, tratamiento.

Farmacoterapia racional en cardiología 2015;11(1):4-7

Comorbilidad vascular: enfoques generales de prevención y tratamiento

Centro Estatal de Investigación en Medicina Preventiva. Petroverigsky por. 10, Moscú, 101990 Rusia

Se considera el problema de la comorbilidad vascular en pacientes con enfermedades cardiovasculares, su efecto sobre el riesgo cardiovascular, causas generales y enfoques para la prevención y tratamiento de la comorbilidad vascular.

Palabras clave: comorbilidad vascular, riesgo cardiovascular, prevención, tratamiento. Ración Pharmacother Cardiol 2015;11(1):4-7

En la estructura general de la mortalidad de la población de la Federación Rusa enfermedades cardiovasculares(CVD) representan el 56%, de los cuales alrededor del 85% están asociados con enfermedad isquémica cardiopatía (CHD) y enfermedad cerebrovascular.

En las últimas décadas, la mortalidad por ECV en la Federación Rusa ha disminuido (en un 23 %) y la esperanza de vida ha aumentado, alcanzando los 64 años para los hombres y los 75,6 años para las mujeres. Esto conduce a un envejecimiento de la población y, naturalmente, a un aumento de la frecuencia de varias enfermedades en una misma persona (comorbilidad).

Además, la eficacia del tratamiento de las situaciones agudas ha mejorado notablemente, lo que va acompañado de un aumento del número de pacientes crónicos, que a menudo padecen simultáneamente varias ECV. Al mismo tiempo, la medicina clínica se desarrolla en la senda de una creciente especialización, lo que crea dificultades adicionales en el tratamiento de pacientes con comorbilidad. Hoy en día, se habla cada vez más sobre el enfoque de equipo, pero para que el equipo funcione de manera efectiva, sus miembros deben entenderse bien entre sí y conocer los enfoques generales para el tratamiento de dichos pacientes.

Existen dos causas principales de accidentes cardiovasculares: la aterotrombosis y la hipertensión arterial (HA). Sin embargo, la secuencia de complicaciones cardiovasculares por estas causas es algo diferente. Entonces, si lo más complicaciones frecuentes la hipertensión son violaciones circulación cerebral, entonces agudo síndrome coronario(SCA) y enfermedades de la periferia

Oganov Rafael Gegamovich - Doctor en Ciencias Médicas, Profesor, Académico de la Academia Rusa de Ciencias, Investigador Principal SSRC PM, jefe del departamento de prevención de comorbilidades del mismo centro

arterias, entonces la aterotrombosis se manifiesta principalmente en forma de SCA. Al mismo tiempo, no se debe olvidar que la aterosclerosis y la hipertensión son enfermedades sistémicas y la presencia de enfermedad clínicamente significativa en un sitio aumenta la probabilidad de daño en otra localización.

Durante el examen de 529 pacientes con ictus isquémico, el 90,8% de ellos presentó diversas complicaciones cardiovasculares, excepto la hipertensión arterial, que padecieron todos los pacientes. El 74% de los pacientes tenía angina de pecho, el 34,5% tenía angina de pecho y fibrilación auricular (FA), el 23% tenía un infarto de miocardio previo, el 9% tenía angina de pecho, FA y diabetes mellitus, el 3,4% tenía angina de pecho, un infarto de miocardio previo infarto, FA y diabetes mellitus.

Al realizar escaneo dúplex arterias carótidas en 194 pacientes con coronariografía realizada previamente se detectaron lesiones combinadas en el 75% de los casos.

En la parte rusa estudio internacional eficacia del tratamiento hipolipemiante DYSIS II en pacientes con enfermedad arterial coronaria estable El 90 % padecía hipertensión, el 21,3 % enfermedad arterial periférica, el 17,5 % diabetes mellitus, el 9,8 % enfermedad renal crónica, el 37,9 % obesidad (índice de masa corporal > 30 kg/m2), el 9,3% sufrió un ictus.

De acuerdo con los resultados de varios estudios entre pacientes con claudicación intermitente, el 40-60% padecen simultáneamente enfermedad de las arterias coronarias y el 25-50% enfermedades cerebrovasculares.

Incluso, al parecer, una condición tan alejada de las ECV como la disfunción eréctil es un indicador de patología vascular latente, y los hombres con disfunción eréctil aislada necesitan cardio-

examen diologico. Según los resultados de un metanálisis, el riesgo relativo de ECV para los hombres con disfunción eréctil es de 1,35 para la enfermedad arterial coronaria, 1,19 para el accidente cerebrovascular y 1,48 para todas las ECV.

Se puede esperar que en pacientes con lesiones vasculares más frecuentes localización diferente aumenta la mortalidad. Seguimiento anual de los pacientes después de la angioplastia arterias coronarias mostró que si solo había IHD, entonces la mortalidad era del 5%, si IHD y enfermedad cerebrovascular - 10%, y si IHD, enfermedades de las arterias cerebrovasculares y periféricas - 17%.

A período remoto después accidente cerebrovascular isquémico si había una ECV más, entonces la mortalidad de estos pacientes era del 8,3%, y si había tres, entonces del 40%.

Los hechos anteriores son un recordatorio de que:

Sin importar manifestación clínica lesiones ateroscleróticas, es necesario prestar atención y, si es necesario, examinar las localizaciones vasculares más frecuentemente involucradas (coronarias, carotídeas, vertebrales, mesentéricas, renales, extremidades inferiores);

Cuando se detecta hipertensión arterial, se debe prestar atención a los órganos diana afectados con mayor frecuencia (cerebro, corazón, riñones, ojos).

Perfección capacidades de diagnóstico permite hoy métodos no invasivos para identificar marcadores subclínicos de mayor riesgo asociado con la aterosclerosis y hipertensión arterial:

pruebas de estrés;

El grosor del complejo íntima-media;

Calcificación de las arterias coronarias;

Hipertrofia del ventrículo izquierdo;

índice tobillo-hombro;

Placas en las arterias carótidas o periféricas;

Velocidad de propagación carótido-femoral onda de pulso;

Velocidad filtración glomerular;

Albuminuria y otros.

Se supone que los marcadores subclínicos predicen mejor el riesgo que los factores de riesgo, permiten una mejor clasificación de los pacientes según el grado de riesgo y abordan de forma más razonable la elección de la prevención y el tratamiento.

Sin embargo, todavía no hay consenso sobre cómo usar marcadores subclínicos para estratificar el riesgo de ECV, evaluar el pronóstico y elegir la terapia, lo que requiere más estudios prospectivos específicos.

Teniendo en cuenta que la hipertensión arterial y las enfermedades causadas por la aterosclerosis son las principales causas de comorbilidad vascular, su pro-

la lactancia y el tratamiento deben ser la base para prevenir el desarrollo y progresión de las lesiones vasculares asociadas.

A últimos años la estrategia para la prevención y el tratamiento de la hipertensión ha sido considerada en muchas guías y recomendaciones clínicas, tanto nacionales, incluso rusas como internacionales.

Cinco clases de medicamentos antihipertensivos (diuréticos, bloqueadores beta, antagonistas del calcio, inhibidores de la ECA, bloqueadores de los receptores de angiotensina) siguen siendo el pilar en el tratamiento de la hipertensión, ya que hay mucha evidencia de que no solo reducen presion arterial(PA), sino también, al reducir la mortalidad, mejorar el pronóstico de vida. Pueden utilizarse tanto en monoterapia como en combinaciones, a excepción de la combinación de antagonistas del sistema renina-angiotensina. Se recomienda usar combinaciones de medicamentos con más frecuencia, especialmente en forma fija. Se hicieron algunas concesiones al elegir los niveles objetivo en pacientes de edad avanzada: con presión arterial sistólica > 160 mm Hg. se recomienda la reducción a 140-150 mm Hg. En la hipertensión sistólica aislada se debe dar prioridad a los diuréticos y antagonistas del calcio.

La clasificación de medicamentos antihipertensivos no es aconsejable, porque. el principal beneficio del tratamiento es reducir la presión arterial, las diferencias en el efecto diferentes drogas el pronóstico es insignificante y todas las clases de fármacos tienen sus pros y sus contras.

No existe preferencia por la prescripción de fármacos antihipertensivos en función del sexo de la paciente, salvo en el caso de mujeres con posible embarazo y durante el embarazo, en las que no se puede utilizar ningún bloqueador del sistema renina-angiotensina.

Cuando la hipertensión se combina con otras lesiones vasculares, lo más frecuente es recomendar el uso de inhibidores de la ECA o bloqueadores de los receptores de angiotensina, tanto en monoterapia como en combinación (hipertrofia ventricular izquierda, aterosclerosis asintomática, enfermedad crónica renal, infarto de miocardio, insuficiencia cardíaca, síndrome metabólico, diabetes mellitus), así como antagonistas del calcio (hipertrofia ventricular izquierda, aterosclerosis asintomática, angina de pecho, FA para controlar la frecuencia cardíaca, edad avanzada, síndrome metabólico, se puede utilizar durante el embarazo).

Algunas guías no incluyen los bloqueadores beta como fármacos antihipertensivos iniciales. Sin embargo, sin siquiera discutir las razones de esta decisión, la frecuente combinación de hipertensión arterial con enfermedad arterial coronaria e insuficiencia cardíaca, cuando los bloqueadores beta son los fármacos de primera elección, hace que este tema sea más científico que práctico.

La elección del fármaco antihipertensivo dependerá principalmente de la situación clínica específica, la presencia de factores de riesgo asociados y otras enfermedades, es decir, de la comorbilidad. El pronóstico de un paciente con hipertensión dependerá de cuán exitosamente el médico logre lograr una disminución de la presión arterial al nivel objetivo y controle los factores de riesgo y enfermedades concomitantes existentes.

Importancia prevención primaria AG está determinado los siguientes hechos:

La alta prevalencia, la falta de concientización sobre la presencia de la enfermedad, la baja adherencia y efectividad del tratamiento conducen a un bajo control de la hipertensión a nivel poblacional;

La frecuente combinación de hipertensión arterial con otros factores de riesgo y enfermedades se acompaña de un alto riesgo global de complicaciones;

La reducción farmacológica de la presión arterial en pacientes con hipertensión a niveles objetivo no significa una reducción en el riesgo de complicaciones al nivel de una persona con presión arterial inicialmente normal;

La terapia es indefinidamente larga, tiene efectos secundarios, económicamente costoso;

Una pequeña disminución de la presión arterial a nivel poblacional es más efectiva para mantener la salud de toda la población que el tratamiento de pacientes con hipertensión

Al evaluar las perspectivas para la prevención y el tratamiento de la hipertensión, podemos afirmar lo siguiente.

Envejecimiento de la población, estilos de vida sedentarios, epidemias inminentes de obesidad, diabetes, síndrome metabólico, un aumento del estrés psicosocial contribuirá a:

Un aumento en la prevalencia de la hipertensión si no se fortalecen las medidas de prevención primaria;

Un aumento en la frecuencia de hipertensión sistólica, de difícil corrección, debido al envejecimiento de la población;

Combinación más frecuente de hipertensión con otros factores de riesgo y comorbilidades, lo que supondrá un aumento del riesgo total y un peor pronóstico.

Todo esto creará dificultades en el control de la hipertensión, tanto a nivel poblacional como individual, si no se toman medidas específicas para contrarrestar las situaciones anteriores.

La naturaleza sistémica de la aterosclerosis hace posible desarrollar enfoques sistémicos para la prevención y el tratamiento de enfermedades causadas por la aterosclerosis.

Los principales objetivos de la prevención de estas enfermedades son los siguientes:

Deje de fumar en cualquier forma;

Actividad física al menos 30 minutos al día;

Dieta baja en grasas saturadas, con preferencia por cereales integrales, verduras, frutas, pescado;

INFIERNO< 140/90 мм рт.ст.;

Colesterol LDL: de muy alto riesgo< 1,8 ммоль/л или снижение на 50% и более; при высоком риске <2,5 ммоль/л; при умеренном риске <3,0 ммоль/л;

Control glucémico en diabetes mellitus.

En las enfermedades causadas por la aterosclerosis, la terapia con medicamentos para prevenir complicaciones debe incluir, en ausencia de contraindicaciones, al menos dos clases de medicamentos:

1. Antiagregantes: ácido acetilsalicílico, clopidogrel o nuevos fármacos (prasugrel, ticaglerol), según la situación clínica, por separado o combinados (con SCA, tras intervención invasiva);

2. Fármacos hipolipemiantes, de los cuales las estatinas son los fármacos de primera elección.

Todos los demás medicamentos se utilizan cuando aparecen complicaciones o combinaciones con otras enfermedades.

Las estatinas fueron los primeros fármacos hipolipemiantes que también tenían una serie de efectos pleiotrópicos (antiinflamatorios, antiagregantes plaquetarios, mejora de la función endotelial, estabilización de la placa aterosclerótica), que permitieron tratar eficazmente las enfermedades causadas por la aterosclerosis. Sin embargo, en el tratamiento con estatinas, para obtener el máximo efecto, es necesario reducir el nivel de colesterol de lipoproteínas de baja densidad a los niveles objetivo indicados anteriormente en la descripción de los objetivos de prevención.

El estudio de la eficacia de la terapia hipolipemiante en Rusia en el marco del programa internacional DYSIS I y II para la prevención primaria y secundaria de ECV mostró que entre los pacientes con riesgo muy alto, los niveles objetivo se pueden alcanzar en 1-2%. y 11,4%, alto riesgo - en 30% y 47%.

En el tratamiento de condiciones comórbidas, la importancia de las estatinas aumenta debido a su efecto positivo sobre las complicaciones vasculares en el tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y enfermedades autoinmunes crónicas como la artritis reumatoide, el lupus eritematoso sistémico. Sin embargo, las estatinas no deben recetarse a mujeres durante la planificación y durante el embarazo, mientras amamantan, ya que se desconoce su efecto sobre el desarrollo fetal.

Hubo temores de que las estatinas pudieran aumentar el riesgo de desarrollar neoplasias malignas, deterioro cognitivo y demencia, pero no se materializaron y, por el contrario, el uso de estatinas se asoció con un menor riesgo de deterioro cognitivo y demencia.

Para prevenir y tratar las enfermedades asociadas a la hipertensión y la aterosclerosis, existen

medicamentos fijos combinados prometedores, que incluyen medicamentos antihipertensivos e hipolipidémicos. Se está estudiando la posibilidad de utilizar policomprimidos que contengan 4-5 fármacos con diferentes mecanismos de acción, pero su uso en la práctica clínica real sigue sin estar claro, principalmente por el aumento de la incidencia de comorbilidad.

Cabe señalar que, a pesar de las grandes oportunidades para el tratamiento de las enfermedades cardiovasculares causadas por la aterosclerosis, la necesidad de su prevención sigue siendo por las siguientes razones:

La patología generalmente se basa en la aterosclerosis, que ha estado fluyendo en secreto durante muchos años y, por regla general, ya es muy pronunciada cuando aparecen los síntomas;

La muerte, el infarto de miocardio y el accidente cerebrovascular a menudo ocurren repentinamente cuando no se dispone de atención médica y, por lo tanto, muchas intervenciones médicas efectivas no son aplicables;

Los métodos modernos de tratamiento (medicamentos, endovascular, quirúrgico) no eliminan

causa de ECV, por lo que el riesgo de accidentes vasculares en estos pacientes sigue siendo muy elevado.

Conclusión

Así, la prevalencia de comorbilidad vascular en pacientes con ECV es alta, lo que aumenta significativamente el riesgo de desarrollar accidentes cardiovasculares. Al mismo tiempo, existen causas comunes de comorbilidad vascular, cuyo impacto puede afectar positivamente la situación en su conjunto. No hay duda sobre la conveniencia de un enfoque de equipo para la prevención y el tratamiento de la comorbilidad vascular. Sin embargo, el papel clave en la coordinación e implementación de todas estas acciones debe corresponder al médico general o médico general.

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“No debemos tratar la enfermedad en sí, para la cual no encontramos partes ni nombres, no debemos tratar la causa de la enfermedad, que a menudo es desconocida para nosotros, el paciente o quienes lo rodean, sino que debemos tratar al paciente mismo. , su composición, su órgano, sus fuerzas”.

Profesor M. Ya. Mudrov(discurso de acto “Una palabra sobre la forma de enseñar y aprender medicina práctica o arte médico activo en las camas de los pacientes”, 1820)

Parte 2. leer en No. 6, 2013

Como se puede ver en trabajos recientes, además de los médicos generales y los médicos generales, los especialistas estrechos a menudo se enfrentan al problema de la comorbilidad. Desafortunadamente, rara vez prestan atención a la coexistencia de un espectro completo de enfermedades en un paciente y se dedican principalmente al tratamiento de una enfermedad de perfil. En la práctica existente, los urólogos, ginecólogos, otorrinolaringólogos, oftalmólogos, cirujanos y otros especialistas a menudo diagnostican solo “su” enfermedad, dejando la búsqueda de patología concomitante “a merced” de otros especialistas. La regla tácita de cualquier departamento especializado se ha convertido en el trabajo consultivo del terapeuta, quien ha asumido el análisis sindrómico del paciente, así como la formación de un concepto diagnóstico y terapéutico que tiene en cuenta los riesgos potenciales del paciente y su largo -pronóstico a plazo.

Por tanto, la influencia de la patología comórbida en las manifestaciones clínicas, el diagnóstico, el pronóstico y el tratamiento de muchas enfermedades es multifacética e individual. La interacción de enfermedades, edad y patomorfismo de drogas cambia significativamente el cuadro clínico y el curso de la nosología principal, la naturaleza y gravedad de las complicaciones, empeora la calidad de vida del paciente, limita o complica el proceso de diagnóstico y tratamiento.

La comorbilidad afecta el pronóstico de vida, aumenta la probabilidad de muerte. La presencia de enfermedades comórbidas contribuye al aumento de los días de cama, incapacidad, impide la rehabilitación, aumenta el número de complicaciones después de las intervenciones quirúrgicas y aumenta la probabilidad de caídas en pacientes de edad avanzada.

Sin embargo, en la mayoría de los ensayos clínicos aleatorizados realizados, los autores incluyeron pacientes con una patología refinada separada, haciendo de la comorbilidad un criterio de exclusión. Es por ello que los estudios enumerados dedicados a la evaluación de la combinación de ciertas enfermedades individuales difícilmente pueden atribuirse a trabajos que estudian la comorbilidad en general. La falta de un único enfoque científico integrado para la evaluación de la comorbilidad conlleva lagunas en la práctica clínica. La ausencia de comorbilidad en la sistemática de enfermedades presentada en la Clasificación Internacional de Enfermedades X Revisión (CIE-10) no puede pasar desapercibida. Este hecho por sí solo da fundamento para el desarrollo ulterior de una clasificación general de enfermedades.

A pesar de los múltiples patrones de comorbilidad no resueltos, la falta de una terminología unificada y la búsqueda permanente de nuevas combinaciones de enfermedades, en base a los datos clínicos y científicos disponibles, se puede concluir que la comorbilidad tiene una serie de indudables propiedades que la caracterizan como una fenómeno heterogéneo y frecuente que aumenta la gravedad del cuadro y empeora el pronóstico de los pacientes. La heterogeneidad de la comorbilidad se debe a una amplia gama de causas que la provocan.

Hay una serie de reglas para formular un diagnóstico clínico para un paciente comórbido, que debe seguir un médico en ejercicio. La regla principal es la asignación en la estructura del diagnóstico de las enfermedades principales y de fondo, así como sus complicaciones y comorbilidades.

Si el paciente sufre de muchas enfermedades, entonces una de ellas es la principal. Esta es la forma nosológica, que por sí misma o debido a complicaciones provoca la principal necesidad de tratamiento en este momento debido a la mayor amenaza para la vida y la discapacidad. La enfermedad subyacente por sí misma oa través de complicaciones puede ser la causa de la muerte. La enfermedad principal es la razón para buscar ayuda médica. A medida que avanza el examen, el diagnóstico de la enfermedad menos favorable desde el punto de vista pronóstico se convierte en el principal, mientras que otras enfermedades se vuelven concomitantes.

Varias enfermedades graves en competencia pueden ser las principales. Las enfermedades en competencia son formas nosológicas que están presentes simultáneamente en el paciente, mutuamente independientes en etiología y patogenia, pero que cumplen igualmente los criterios de la enfermedad subyacente.

La enfermedad subyacente contribuye a la aparición o evolución desfavorable de la enfermedad subyacente, aumenta su peligrosidad y contribuye al desarrollo de complicaciones. Esta enfermedad, así como la principal, requiere un tratamiento urgente.

Todas las complicaciones están patogenéticamente asociadas con la enfermedad subyacente, contribuyen a un resultado desfavorable de la enfermedad y provocan un fuerte deterioro en la condición del paciente. Pertenecen a la categoría de comorbilidad complicada. En algunos casos, las complicaciones de la enfermedad subyacente asociada a ella por los factores etiológicos y patogénicos comunes se denominan enfermedades conjugadas. En este caso, deben clasificarse como comorbilidad causal. Las complicaciones se enumeran en orden descendente de significado predictivo o incapacitante.

Otras enfermedades que ocurren en el paciente se enumeran en orden de importancia. La enfermedad concomitante no está relacionada etiológica y patogenéticamente con la enfermedad subyacente y se considera que no afecta significativamente su curso.

La presencia de comorbilidad debe tenerse en cuenta al elegir un algoritmo de diagnóstico y un régimen de tratamiento para una enfermedad en particular. En esta categoría de pacientes, es necesario aclarar el grado de trastornos funcionales y el estado morfológico de todas las formas nosológicas identificadas. Ante la aparición de cada nuevo, incluso un síntoma leve, se debe realizar un examen exhaustivo para determinar su causa. También hay que recordar que la comorbilidad conduce a la polifarmacia, es decir, a la prescripción simultánea de un gran número de medicamentos, lo que imposibilita el control de la eficacia de la terapia, aumenta los costes materiales de los pacientes y, por tanto, reduce su cumplimiento (adherencia al tratamiento). ). Además, la polifarmacia, especialmente en pacientes ancianos y seniles, contribuye a un fuerte aumento en la probabilidad de desarrollar efectos secundarios indeseables locales y sistémicos de los medicamentos. Estos efectos secundarios no siempre son tenidos en cuenta por los médicos, ya que se consideran manifestación de uno de los factores de comorbilidad y conllevan la prescripción de aún más fármacos, cerrando el "círculo vicioso".

El tratamiento único de varias enfermedades requiere una consideración estricta de la compatibilidad de los medicamentos y el cumplimiento estricto de las reglas de farmacoterapia racional basadas en los postulados de E. M. Tareev "Cada medicamento no indicado está contraindicado" y B. E. Votchala "Si el medicamento carece de efectos secundarios, debe pensar si tiene algún efecto.

Por lo tanto, la importancia de la comorbilidad está fuera de toda duda, pero ¿cómo se puede medir en un paciente específico, por ejemplo, en el paciente S., de 73 años, que llamó a una ambulancia por un dolor súbito opresivo detrás del esternón? De la anamnesis se sabe que durante muchos años el paciente sufría de enfermedad de las arterias coronarias. Había experimentado un dolor similar en el pecho antes, pero siempre se resolvió unos minutos después de la ingestión sublingual de nitratos orgánicos. En este caso, tomar tres tabletas de nitroglicerina no produjo un efecto analgésico. De la anamnesis se sabe que el paciente sufrió dos veces durante los últimos diez años un infarto de miocardio, así como un accidente cerebrovascular agudo con hemiplejía del lado izquierdo hace más de 15 años. Además, la paciente padece hipertensión, diabetes mellitus tipo 2 con nefropatía diabética, miomas uterinos, colelitiasis, osteoporosis y varices en las piernas. Se pudo constatar que el paciente toma regularmente una serie de antihipertensivos, diuréticos e hipoglucemiantes orales, así como estatinas, antiagregantes plaquetarios y nootrópicos. En el pasado, el paciente se sometió a una colecistectomía por colelitiasis hace más de 20 años, así como a una extracción de cristalino por catarata en el ojo derecho hace 4 años. El paciente fue hospitalizado en la unidad de cuidados intensivos cardio de un hospital multidisciplinario con diagnóstico de infarto agudo de miocardio transmural. El examen reveló azotemia moderada, anemia hipocrómica leve, proteinuria y disminución de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo.

Actualmente, existen 12 métodos generalmente aceptados para medir la comorbilidad. Los primeros métodos para evaluar la comorbilidad fueron el sistema CIRS (Cumulative Illness Rating Scale) y el índice de Kaplan-Feinstein, desarrollados en 1968 y 1974. respectivamente. El sistema CIRS propuesto por B. S. Linn fue un descubrimiento revolucionario, ya que permitió a los médicos evaluar el número y la gravedad de las enfermedades crónicas en la estructura del estado de comorbilidad de sus pacientes. Sin embargo, no tuvo en cuenta la edad de los pacientes y las características específicas de las enfermedades de los ancianos y, por lo tanto, después de 23 años, fue revisado por M. D. Miller. Una variación del sistema CIRS en pacientes de edad avanzada se llama CIRS-G (Escala de calificación acumulativa de enfermedades para geriatría).

El uso adecuado del sistema CIRS implica una evaluación resumida por separado del estado de cada uno de los sistemas de órganos: "0" corresponde a la ausencia de enfermedades del sistema seleccionado, "1" - desviaciones leves de la norma o enfermedades pasadas, "2 " - una enfermedad que requiere tratamiento médico, " 3" - una enfermedad que causó discapacidad, y "4" - insuficiencia orgánica grave que requiere tratamiento de emergencia. El sistema CIRS evalúa la comorbilidad por la suma de puntos, que puede variar de 0 a 56. Según sus desarrolladores, los resultados máximos no son compatibles con la vida de los pacientes. En la tabla se presenta un ejemplo de evaluación de comorbilidad. una.

Así, la comorbilidad del paciente S., de 73 años, puede considerarse moderada (23 puntos sobre 56), sin embargo, no es posible valorar el pronóstico del paciente por la falta de interpretación de los resultados y su conexión con una serie de características pronósticas.

El índice de Kaplan-Feinstein se creó a partir de un estudio del impacto de las comorbilidades en la supervivencia a 5 años en pacientes con diabetes mellitus tipo 2. En este sistema de evaluación de comorbilidad, todas las enfermedades existentes y sus complicaciones, según la gravedad del daño orgánico, se clasifican en leves, moderadas y graves. Al mismo tiempo, la conclusión sobre la comorbilidad total se realiza en función del sistema de órganos más descompensado. Este índice brinda una evaluación resumida, pero menos detallada, del estado de cada sistema de órganos en comparación con el sistema CIRS: "0" - sin enfermedad, "1" - enfermedad leve, "2" - enfermedad moderada, "3" - enfermedad grave . El índice de Kaplan-Feinstein evalúa la comorbilidad por la suma de las puntuaciones, que puede variar de 0 a 36. En la tabla se presenta un ejemplo de evaluación de comorbilidad. 2.

Así, la comorbilidad del paciente S., de 73 años, puede considerarse moderada (16 puntos sobre 36), pero de nuevo no está claro su significado pronóstico por la falta de interpretación de la puntuación total obtenida de la sumatoria de los enfermedades presentes en el paciente. Además, la desventaja obvia de este método para evaluar la comorbilidad es la excesiva generalización de las nosologías y la ausencia de un gran número de enfermedades en la escala, lo que probablemente debería anotarse en la columna "miscelánea", lo que reduce la objetividad y efectividad de este método. Sin embargo, la ventaja indiscutible del índice de Kaplan-Feinstein sobre el sistema CIRS es la posibilidad de un análisis independiente de las neoplasias malignas y su gravedad.

Entre los sistemas de evaluación de comorbilidad existentes en la actualidad, los más habituales son la escala ICED y el índice de Charlson, propuestos para evaluar el pronóstico a largo plazo de los pacientes en 1987 por la profesora Mary Charlson.

Este índice es un sistema de puntuación (de 0 a 40) para la presencia de determinadas enfermedades concomitantes y se utiliza para predecir la mortalidad. Al calcularlo, se suman las puntuaciones correspondientes a las enfermedades concomitantes, y se suma un punto por cada diez años de vida cuando el paciente supera los cuarenta años (es decir, 50 años - 1 punto, 60 años - 2 puntos) (Tabla 3).

Así, la comorbilidad del paciente S., de 73 años, según este método corresponde a un grado leve (9 puntos sobre 40). La principal característica distintiva y la ventaja incondicional del índice de Charlson es la capacidad de evaluar la edad del paciente y determinar la mortalidad de los pacientes, que en ausencia de comorbilidad es del 12%, con 1-2 puntos: 26%; con 3-4 puntos - 52%, y con un total de más de 5 puntos - 85%. Desafortunadamente, el método presentado tiene algunos inconvenientes: la gravedad de muchas enfermedades no se tiene en cuenta al calcular la comorbilidad, y también faltan varias enfermedades pronósticamente importantes. Además, es dudoso que el pronóstico teóricamente posible de un paciente que padece asma bronquial y leucemia crónica sea comparable al pronóstico de un paciente con infarto de miocardio e infarto cerebral. Algunas de estas deficiencias del índice de Charlson fueron corregidas por R. A. Deyo en 1992. Se agregaron formas crónicas de enfermedad coronaria y etapas de insuficiencia cardíaca crónica al índice de Charlson modificado.

El índice de enfermedades coexistentes ICED (Índice de Enfermedades Coexistentes) fue desarrollado originalmente por S. Greenfield para evaluar la comorbilidad de pacientes con neoplasias malignas, y posteriormente encontró aplicación en otras categorías de pacientes. Este método ayuda a calcular la duración de la estancia en el hospital y el riesgo de reingreso del paciente después de la intervención quirúrgica. Para calcular la comorbilidad, la escala ICED propone evaluar la condición del paciente por separado para dos componentes: características fisiológicas y funcionales. El primer componente incluye 19 comorbilidades, cada una de las cuales se evalúa en una escala de 4 puntos, donde "0" es la ausencia de la enfermedad y "3" es su forma grave. El segundo componente evalúa el impacto de las comorbilidades en la condición física del paciente. Evalúa 11 funciones físicas en una escala de 3 puntos, donde "0" es una función normal y "2" es la imposibilidad de su implementación.

Después de analizar el estado de comorbilidad del paciente S., de 73 años, utilizando las escalas internacionales más populares para evaluar la comorbilidad, obtuvimos resultados fundamentalmente diferentes. Su ambigüedad e inconsistencia hasta cierto punto nos dificultaron juzgar la verdadera gravedad de la condición de la paciente y complicaron el nombramiento de una farmacoterapia racional para sus enfermedades. Todos los médicos se enfrentan a estos desafíos a diario, independientemente de la experiencia clínica y el conocimiento de la ciencia médica. Además, además de los sistemas de valoración de comorbilidad comentados en este artículo, actualmente existen el índice GIC (Geriatric Index of Comorbidity, 2002), el índice FCI (Functional Comorbidity Index, 2005), el índice TIBI (Total Illness Burden Index, 2009 ), así como una serie de escalas que permiten a los pacientes autoevaluar su comorbilidad. Un análisis de la comorbilidad del paciente en el mismo caso clínico utilizando estos índices sin duda daría nuevos resultados, pero al mismo tiempo confundiría aún más al médico.

Como les parece a los autores, los principales obstáculos para la introducción de sistemas de evaluación de comorbilidad en un proceso médico y de diagnóstico versátil es su fragmentación y enfoque estrecho. A pesar de la variedad de métodos para evaluar la comorbilidad, existe preocupación por la falta de un único método generalmente aceptado para medirla, sin las deficiencias de los métodos existentes. La falta de una herramienta única creada sobre la base de una colosal experiencia internacional, así como de la metodología para su uso, no permite que la comorbilidad le "dar la vuelta" al practicante. Al mismo tiempo, debido a la disparidad en los enfoques para el análisis del estado de comorbilidad y la ausencia de componentes de comorbilidad en los planes de estudio de las universidades médicas, su efecto pronóstico no es obvio para el médico, lo que hace que los sistemas públicos para evaluar la comorbilidad no sean razonables, y por lo tanto no reclamado.

"Un especialista es como un flujo: su plenitud es unilateral", escribió una vez un grupo de autores bajo el seudónimo de Kozma Prutkov, y por lo tanto hoy en día el problema de realizar un estudio fundamental generalizador de la comorbilidad, sus propiedades y patrones, así como los fenómenos y los fenómenos asociados con él: estudios junto a la cama del paciente y en la mesa de disección. El resultado de este trabajo debe ser la creación de una herramienta universal que permita al médico evaluar de manera fácil y sencilla la estructura, la gravedad y las posibles consecuencias de la comorbilidad, realizar un examen específico de los pacientes y prescribirles el tratamiento adecuado.

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A. L. Vertkin,doctor en ciencias medicas, profesor
A. S. Skotnikov 1Candidato a Ciencias Médicas

BK Zholdin, Departamento de Terapia con Cardiología, FPiDO, Universidad Médica de West Kazakhstan, PhD, Prof., Farmacólogo Clínico Independiente Jefe del Departamento de Salud de la Región de Aktobe, Jefe. Departamento de Terapia con Cardiología, Facultad de Posgrado y Educación Adicional, WKSMU lleva el nombre. M. Ospanova. La afirmación de que las enfermedades cardiovasculares son la causa número 1 de muerte en la población de la mayoría de los países no es del todo exacta. Si consideramos las principales causas de muerte de la población de la República de Kazajstán en 2008 (según datos RCHD de 2014, diagrama), veremos que la causa del 72,36% de todas las muertes de la población de la República de Kazajstán son enfermedades crónicas no transmisibles (enfermedades del sistema circulatorio - 54, 8 %, neoplasias malignas y benignas -14,9 %, accidentes y lesiones - 14,7 %). Considerando las causas de muerte en países europeos como Dinamarca, Bélgica, Francia, Israel, Países Bajos, Portugal, Eslovenia, España, Luxemburgo, cabe señalar que en estos países la mortalidad por neoplasias malignas es mayor que por enfermedades cardiovasculares, debido a la eficacia de la prevención primaria y secundaria de las ECV. Como resultado de la implementación del programa estatal "Salamatty Kazakhstan" desde 2008, la mortalidad por ECV en Kazajstán ha disminuido y la esperanza de vida ha aumentado, lo que lleva a la expectativa de aumenta el número de ancianos y aumenta el problema de la comorbilidad.La definición primaria de comorbilidad, como la presencia de un cuadro clínico adicional que ya existe o puede aparecer de forma independiente, además de la enfermedad actual, y siempre difiere de ella, fue aclarada por H.C. Kraemer y M. Vanden Akker, quienes definieron la comorbilidad como una combinación de dos y/o más enfermedades crónicas en un paciente, interconectadas patogenéticamente entre sí o coincidiendo en el tiempo en un mismo paciente, independientemente de la actividad de cada uno de ellos.Los principales motivos de comorbilidad son: la proximidad anatómica de los órganos afectados por la enfermedad, un único mecanismo patogénico para varias enfermedades, una relación causal temporal entre enfermedades, una enfermedad es una complicación de otra.Los factores que influyen en el desarrollo de comorbilidad pueden ser infección crónica, inflamación, cambios metabólicos involutivos y sistémicos, iatrogenia, estatus social, ecología y predisposición genética.
Existen diversas formas de comorbilidad: causal (lesiones paralelas de varios órganos y sistemas provocadas por un único agente patológico), de proceso (enfermedades asociadas al tabaquismo), complicada (resultado de la enfermedad de base, aparece secuencialmente algún tiempo después de su desestabilización y se manifiesta por lesión de órganos diana (infarto cerebral) con crisis hipertensiva) e iatrogénicas (impacto negativo forzado en el paciente, a pesar del conocido peligro de un procedimiento médico (osteoparosis glucocorticoide). Actualmente, el problema de la comorbilidad es el problema más urgente en muchos países altamente desarrollados, donde el número de pacientes comórbidos ocupa una gran proporción y aumenta cada año.Si nos dirigimos a la práctica clínica real (según Vertkin A.L. y Petrik E.A. para 2011), veremos que como resultado del análisis de autopsias de pacientes ingresados ​​en el hospital de emergencia (AMS) por indicaciones de emergencia, estancamiento comórbido La enfermedad se diagnosticó en el 78,6% de los casos, y la gran mayoría en pacientes mayores de 65 años.Las nosologías comórbidas incluyen enfermedades cardiovasculares (ECV), incl. hipertensión arterial (HA) y diversas formas de enfermedad coronaria (CHD), respectivamente, en 80 y 79% de los casos, enfermedades de los sistemas urinario y respiratorio, respectivamente, en 78 y 73%, enfermedades vasculares del cerebro y enfermedades de el hígado y el páncreas, respectivamente, en el 69 y el 49% El aumento de la comorbilidad con la edad no es sólo un problema médico, social, sino también económico para cualquier estado, ya que conlleva costes sanitarios exponenciales. Así, en los Estados Unidos, el 80% de los costos de atención médica lo incurren pacientes con 4 o más enfermedades crónicas.Entre las formas en que se forma la comorbilidad, la vía iatrogénica es la menos estudiada.Formas nosológicas independientes. En este sentido, surge como consecuencia el problema de la polifarmacia, que se observa en el 56% de los pacientes menores de 65 años y en el 73% de los pacientes mayores de 65 años. Al tomar 10 medicamentos, el riesgo de interacción medicamentosa alcanza el 100%, mientras que en el 96% de los casos los médicos no saben exactamente qué medicamentos están tomando sus pacientes, lo que aumenta aún más este riesgo. La Sociedad Estadounidense de Angiografía e Intervención Cardiovascular (SCAI-2009) encuestó a 16 690 pacientes tratados con aspirina e IBP después de la colocación de un stent. Los resultados de la encuesta mostraron que la combinación de clopidogrel e IBP aumenta el riesgo de síndrome coronario en un 50% El estudio de este problema llevó a la conclusión de que la bioactivación metabólica de clopidogrel está alterada. Dado que el clopidogrel es un profármaco cuya bioactivación está mediada por las isoenzimas del citocromo P450, principalmente CYP2C19, la toma de inhibidores de la bomba de protones metabolizados por este citocromo reduce la activación y el efecto antiplaquetario del clopidogrel, al respecto, la Agencia Médica Europea (EMA) en 2010 publicó información sobre que omeprazol y esomeprazol reducen el efecto antiplaquetario de clopidogrel. La EMA cree que no hay evidencia suficiente para extender estas advertencias al uso de otros IBP. Ahora han aparecido otros fármacos, por ejemplo, rabeprazol, dexalansoprazol, que podemos usar para la gastroprotección.
Hablando de la cardiotoxicidad de los medicamentos, cabe señalar el medicamento Domperidona (Motilium), que se usa con éxito en la práctica gastroenterológica.. La domperidona es un bloqueador altamente selectivo de los receptores de dopamina periféricos (receptores DA2), aumenta la actividad espontánea del estómago, aumenta la presión del esfínter esofágico inferior y activa el peristaltismo del esófago y el antro del estómago, aumenta la frecuencia, amplitud y duración de las contracciones duodenales. En 2010 se publicaron los resultados de 2 nuevos estudios epidemiológicos que demostraron que el uso de domperidona en dosis altas (más de 30 mg/día) o en pacientes mayores de 60 años puede estar asociado a un mayor riesgo de desarrollar arritmia ventricular y muerte súbita cardiaca. ¿Por qué está pasando esto? El mecanismo de acción de la domperidona en el miocardio se reduce a la prolongación del intervalo QT: la domperidona bloquea los canales K + hERG en el miocardio, lo que conduce a una alteración del ritmo en el ventrículo. A este respecto, en 2014, se tomó una decisión por parte de el Comité de Evaluación de Riesgos de Farmacovigilancia (PRAC), que tenía el siguiente contenido: - Los efectos beneficiosos de la domperidona aún superan los riesgos del uso a corto plazo en dosis bajas para el tratamiento de las náuseas y los vómitos - El PRAC recomienda que los medicamentos que contienen domperidona se mantengan en el mercado y continúan utilizándose en la UE para el tratamiento de los síntomas de náuseas y vómitos, pero reducen la dosis recomendada hasta 10 mg hasta tres veces al día por vía oral en adultos y adolescentes que pesan 35 kg o más.- La Por lo general, el fármaco no debe utilizarse durante más de una semana. Afecciones como distensión abdominal o acidez estomacal. En la práctica clínica, se trata de itoprida, que también se utiliza en la práctica gastroenterológica y difiere de la domperidona en su mecanismo de acción. La itoprida, además del bloqueo de los receptores de dopamina D2, tiene actividad anticolinesterasa y, en consecuencia, un efecto colinomimético. Características de la farmacocinética de Itoprid: rápida absorción, impermeabilidad a través de la barrera hematoencefálica, metabolismo en el hígado por N-oxidación sin la participación de las isoenzimas del citocromo P450, así como características estructurales de la molécula de Itoprid (obtenida modificando la molécula de metoclopromida) condujo a la ausencia del riesgo de efectos cardíacos. efecto de itoprida (dosis de 150 mg 3 veces al día) y placebo sobre la duración del intervalo QT, se demostró de forma estadísticamente significativa que itoprida no tiene un efecto negativo sobre el Intervalo QT. En la práctica clínica, el medicamento Itopride se usa a 50 mg 3 veces al día.Los especialistas conocen los efectos positivos de las estatinas para reducir el riesgo de enfermedades y complicaciones cardiovasculares, pero los efectos secundarios, es decir, el efecto de las estatinas en el hígado, son objeto de su atención.
En relación con este problema, se estudiaron los efectos y mecanismos de acción del UDCA, que tiene acciones hepatoprotectoras, coleréticas, colelitolíticas, hipolipidémicas, hipocolesterolémicas e inmunomoduladoras, y la seguridad de la terapia con estatinas en pacientes con enfermedades del hígado, vesícula biliar y/o tracto biliar usando el medicamento Ursosan. Un estudio de cohorte prospectivo, no comparativo, abarcó a 300 pacientes de varias regiones de la Federación Rusa con diversas enfermedades hepáticas crónicas (con EHGNA - 61,8 % de los pacientes, colelitiasis no complicada - 29,8 %, discinesia biliar - 35,1 %). - El estudio RAKURS demostró la posibilidad y seguridad de la administración conjunta de estatinas y ácido ursodesoxicólico en pacientes con alto riesgo de complicaciones cardiovasculares y enfermedades hepáticas concomitantes.Se ha demostrado una alta adherencia de los pacientes a la cita de ácido ursodesoxicólico (Ursosan) al final del 6- La terapia de un mes sugiere que el ácido ursodesoxicólico potencia el efecto hipolipemiante de las estatinas o tiene su propio efecto hipolipemiante. ácidos del efecto hepatoprotector, que reduce la probabilidad de efectos secundarios de las estatinas del hígado Estos resultados se reflejan en las recomendaciones rusas para la observación dispensacional de pacientes con enfermedades crónicas no transmisibles y pacientes con un alto riesgo de su desarrollo. el daño hepático inducido representa alrededor del 10% de todas las reacciones adversas asociadas con el uso de preparados farmacológicos.Como han demostrado estudios de autores estadounidenses, el 2-5% de todos los casos de ictericia y el 50% de todos los casos de insuficiencia hepática aguda se deben a la acción de las drogas. En Rusia, el daño hepático agudo inducido por fármacos se detecta en el 3-5% de los pacientes hospitalizados Cada año aparecen nuevos datos sobre la toxicidad de la amiodarona. El fármaco antiarrítmico amiodarona puede causar daños tóxicos en los pulmones, la córnea, la glándula tiroides, los nervios periféricos y el hígado. La violación de los indicadores bioquímicos de la función hepática se observa en el 15-50% de los pacientes. El daño hepático tóxico generalmente se desarrolla más de un año después del inicio del tratamiento, pero puede ocurrir durante el primer mes. El espectro de manifestaciones clínicas es amplio: desde un aumento asintomático aislado de la actividad de las transaminasas hasta una hepatitis fulminante con desenlace fatal. El efecto hepatotóxico suele manifestarse por un aumento de la actividad de las transaminasas y rara vez por ictericia. En el caso de un curso asintomático, el daño hepático se detecta solo durante un análisis de sangre bioquímico de rutina; el hígado no siempre está agrandado. Es posible el desarrollo de la colestasis expresada. La amiodarona puede conducir al desarrollo de cirrosis hepática con desenlace fatal. Su efecto tóxico también puede manifestarse en niños.La amiodarona tiene un gran volumen de distribución y una vida media larga, por lo que su nivel elevado en sangre tras suspender la toma puede persistir durante muchos meses. La amiodarona y su principal metabolito N-desetilamiodarona pueden detectarse en el tejido hepático durante varios meses después de la suspensión. La probabilidad de desarrollo y la gravedad de los efectos secundarios dependen de la concentración del fármaco en el suero. La dosis diaria de amiodarona debe mantenerse entre 200 y 600 mg. La amiodarona está yodada y esto conduce a un aumento de la densidad del tejido en los tomogramas computarizados. Sin embargo, no se corresponde con el grado de daño hepático.Una comparación de los efectos secundarios extracardíacos de la alapinina y la propafenona mostró que la propafenona fue más favorable en términos de toxicidad.eficacia y seguridad de uso en la fibrilación auricular en pacientes con hipertensión arterial, coronaria enfermedad cardíaca e insuficiencia cardíaca crónica con función sistólica conservada del ventrículo izquierdo ICC con función sistólica conservada del ventrículo izquierdo. La eficacia de Propanorm (55,7 %) no es inferior a la de Kordaron (56,4 %). Se niega a usar Kordaron, pero debe tener en cuenta sus efectos secundarios. Cabe recordar las palabras del académico Boris Votchal de que si el fármaco está desprovisto de cualquier efecto secundario, entonces debe averiguar si tiene algún efecto.

Ciencias Médicas

• Usacheva Elena Vladimirovna, Candidato a Ciencias, Profesor Asociado, Especialista
• Policlínico Municipal No. 4, Omsk
• Sukonchik Anna Olegovna, especialista
• Unidad médica clínica №9, Omsk

• EVENTOS VASCULARES
• ISQUEMIA CARDIACA
• DIABETES
• ATEROSCLEROSIS
• POLIMORFISMO DE GENES
• TERAPIA ANTIPLAQUETARIA
• ADHERENCIA AL TRATAMIENTO
• Dislipidemia aterogénica
• PATOLOGÍA COMÓRBIDA

El artículo presenta datos actuales sobre la prevalencia de patología cardiovascular y diabetes mellitus, aporta datos sobre los mecanismos que contribuyen a la progresión de la aterosclerosis en pacientes con diabetes mellitus, características de la terapia antiplaquetaria, muestra el papel de la adherencia al tratamiento en pacientes con una combinación de enfermedad coronaria y diabetes mellitus.

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Introducción

Las enfermedades cardiovasculares están firmemente arraigadas en los líderes en términos de mortalidad tanto en la Federación Rusa como en todo el mundo. La tasa de mortalidad por enfermedad coronaria (CHD) en Rusia en 2014 fue de 492,3 por 100 mil de la población, mientras que en edad laboral (16-59 años) - 80 por 100 mil de la población. Según investigadores estadounidenses, el aumento de la mortalidad por enfermedades cardiovasculares en el mundo desde 1990 hasta 2013. 55% debido al envejecimiento de la población.

Con el aumento de la esperanza de vida de las personas se asocia un aumento de la prevalencia de factores de riesgo cardiovascular y condiciones comórbidas, especialmente la diabetes mellitus (DM). Así, en la Federación Rusa en 2014 se registraron 4,2 millones de pacientes con diabetes, un 24% más que en 2010, de los cuales 3,7 millones de pacientes con diabetes tipo 2. Según un metaanálisis que incluyó 37 estudios de cohortes prospectivos, se encontró que la mortalidad por enfermedad arterial coronaria en presencia de diabetes es significativamente mayor (5,4 %) que sin ella (1,6 %).

En pacientes con diabetes, el curso de la enfermedad arterial coronaria es más grave, los eventos cardiovasculares repetidos ocurren con mucha más frecuencia que en personas que no tienen esta patología. La alta prevalencia de estas enfermedades entre la población provoca alta invalidez y mortalidad, lo que a su vez determina importantes pérdidas económicas para el estado debido al alto costo del tratamiento, el costo de las prestaciones por incapacidad temporal y permanente, y la subproducción del producto interno bruto.

Hay pocos ensayos aleatorios controlados con placebo sobre el tratamiento de pacientes con diabetes y ECV combinadas. El manejo de esta categoría de pacientes se recomienda en base a estudios de patología cardiovascular sin DM o DM sin ECV. Sin embargo, dada la alta prevalencia de comorbilidad (DM y CI), es necesario desarrollar medidas de prevención secundaria según las recomendaciones de la medicina basada en la evidencia para esta categoría particular de pacientes con la determinación de dosis adecuadas de fármacos, valores objetivo de parámetros clínicos y de laboratorio, y medidas no farmacológicas.

Mecanismos que contribuyen a la progresión de la aterosclerosis en pacientes con diabetes mellitus

Como es sabido, la propia DM es un factor de riesgo para el desarrollo de enfermedad arterial coronaria. Los procesos fisiopatológicos complejos que ocurren cuando se altera el metabolismo de los carbohidratos conducen al estrés oxidativo y la inflamación vascular, que es uno de los principales eslabones en la patogénesis de la aterosclerosis. La resistencia a la insulina que se desarrolla en la DM conduce a la liberación activa de ácidos grasos libres como resultado de la lipólisis en el hígado, un aumento en el nivel de colesterol de lipoproteínas de baja densidad, que también contribuye al desarrollo y progresión de las lesiones vasculares ateroscleróticas.

La dislipemia es un predictor independiente de riesgo cardiovascular en pacientes con diabetes tipo 2. Los pacientes con diabetes se caracterizan por la presencia de dislipemia aterogénica mixta, en la que se produce un aumento de los niveles de triglicéridos y una disminución del colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad (colesterol HDL). Los resultados de un análisis post-hoc del estudio PROVE-IT TIMI 22, realizado en una cohorte de pacientes que alcanzaron el nivel objetivo de LDL-C durante el tratamiento con atorvastatina, pero tenían un nivel elevado de TG, mostraron que estos pacientes tenían un riesgo cardiovascular un 27% mayor que en pacientes sin trigliceridemia (PROVE-IT TIMI 22). El análisis post-hoc del estudio TNT mostró que, a pesar de alcanzar el nivel objetivo de LDL-C con atorvastatina, el riesgo de eventos cardiovasculares significativos en pacientes con HDL-C reducido fue un 64% mayor en comparación con los pacientes que tenían HDL-C. -C. bien. Sin embargo, los estudios que fundamentan esta táctica para el tratamiento de la dislipidemia (PROVE-IT TIMI 22 y TNT) se obtuvieron en pacientes con síndrome coronario agudo y enfermedad coronaria estable, respectivamente. No hay evidencia de eficacia comparativa en el tratamiento de la dislipidemia en pacientes con CAD y DM o CAD sin DM.

Además de la dislipidemia aterogénica, los pacientes con DM, así como los pacientes con arteriopatía coronaria, se caracterizan por alteración de la hemostasia. La hiperglucemia desencadena una serie de reacciones complejas que conducen a la disfunción plaquetaria (aumento de la adhesión, activación y agregación), así como un aumento en el nivel del activador del plasminógeno-1, factores VII, XII. Dado que el riesgo de aterotrombosis en pacientes con DM es inicialmente elevado, el abordaje y elección de la terapia antiplaquetaria en la prevención de eventos cardiovasculares en esta categoría de pacientes debe tener sus propias características.

Terapia antiplaquetaria

De acuerdo con las recomendaciones existentes de la ESC y VNOK, se recomiendan dosis bajas de ácido acetilsalicílico como fármaco de primera línea para la prevención de eventos vasculares en pacientes con enfermedad arterial coronaria. Sin embargo, en la práctica médica científica mundial se ha acumulado información sobre la presencia de resistencia a la aspirina en una serie de pacientes. Según los resultados de numerosos estudios, se ha establecido que la resistencia a la aspirina se presenta en un 5% - 40% de los casos, dependiendo de la población. Este tema es especialmente relevante en los casos en que un paciente tiene un accidente vascular repetido, a pesar de la terapia antiplaquetaria en curso y la atención médica de alta tecnología.

En los últimos años, se ha discutido activamente el tema de la relación entre la resistencia a los fármacos antiplaquetarios y el polimorfismo génico, se han llevado a cabo extensos estudios para estudiar los polimorfismos génicos en esta área. Los resultados son inconsistentes debido a la enorme heterogeneidad de los estudios en términos de diseño del estudio, tipología de inscripción y criterios de valoración clínicos. Según la literatura, la resistencia a la aspirina está más asociada con el polimorfismo de los genes del receptor de plaquetas del grupo de glicoproteínas: GPIIIa y GPIa. Se ha sugerido que el polimorfismo GPIIIa (Pl A - Pro33Leu) modula las funciones plaquetarias y conduce a una mayor reactividad plaquetaria. Estos pacientes tienen un riesgo significativamente mayor de trombosis cardiovascular y, en consecuencia, necesitan prescribir grandes dosis de aspirina. El polimorfismo GPIA (C807T) promueve un aumento en la tasa de adhesión plaquetaria al colágeno tipo 1. En un extenso estudio que involucró a 2237 hombres alemanes, se encontró el predominio del alelo 807T en pacientes que sufrieron un infarto de miocardio (IM) en comparación con el grupo control (OR = 1,57). En el grupo de hombres menores de 49 años, la OR aumentó a 4,92. El alelo 807T también se asocia con un aumento de 2 a 3 veces en el riesgo de accidente cerebrovascular isquémico en hombres menores de 50 años y mujeres menores de 45 años. Por lo tanto, estos datos nos permiten considerar el alelo 807T como un factor de riesgo genético para la trombosis arterial temprana. Sin embargo, al igual que con otros loci polimórficos, hay una serie de estudios que no han encontrado asociaciones del alelo 807T con IM o aterosclerosis.

El fármaco de elección para la intolerancia a la aspirina es el clopidogrel (estudio CAPRIE, 1996). Este fármaco pertenece al grupo de las tienopiridinas, interactúa con los receptores plaquetarios P2Y12. Sin embargo, también existe resistencia al clopidogrel (5% a 40%). El clopidogrel es un profármaco, su conversión a la forma activa se lleva a cabo en el hígado con la participación del citocromo P450. Debido al largo camino de transformación de la sustancia, la resistencia a este fármaco puede deberse a polimorfismos genéticos en las siguientes etapas: en primer lugar, debido al polimorfismo del citocromo CYP 2C19 (especialmente 2 C19 * 2), que forma parte del grupo de enzimas del citocromo P450; en segundo lugar, al interactuar directamente con los receptores plaquetarios (polimorfismo P2Y12 o P2Y1); en tercer lugar, el polimorfismo de la glicoproteína P (MDR1), que lleva a cabo el transporte dependiente de ATP a través de la membrana citoplasmática.

Dadas estas características, se ha desarrollado y se utiliza activamente un nuevo fármaco antiplaquetario: el ticagrelor. El nombramiento de este fármaco se recomienda para el síndrome coronario agudo, intervenciones coronarias percutáneas en conjunto con dosis bajas de ácido acetilsalicílico, la duración del tratamiento es de 6 meses a 12 meses, dependiendo del tipo de stent instalado (stent de metal desnudo, primero o stent liberador de fármacos de segunda generación). Aún no se ha estudiado la presencia de resistencia a este fármaco.

Se recomienda la terapia antiplaquetaria dual "aspirina + clopidogrel" para el síndrome coronario agudo y las intervenciones coronarias percutáneas. Según las recomendaciones de la Sociedad Europea de Cardiología, esta combinación está indicada cuando es imposible utilizar ticagrelor por la insolvencia económica del paciente.

Se debate la designación de la terapia antiplaquetaria dual "aspirina + clopidogrel" más de 12 meses después de un evento vascular con fines de prevención secundaria. Varios estudios no han confirmado un beneficio significativo en términos de resultados clínicos en pacientes con un curso estable de CAD, por otro lado, en un análisis retrospectivo en pacientes con un infarto de miocardio previo, el beneficio resultó ser significativo (CHARISMA estudio, 2007).

En 2015 se completó el ensayo PEGASUS-TIMI-54 y los resultados se presentaron en el American College of Cardiology en abril del mismo año. El estudio incluyó a 21162 pacientes que tenían antecedentes de infarto de miocardio hace 1 a 3 años. Al analizar los resultados del estudio, se obtuvieron datos de que el riesgo de muerte cardiovascular, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular en el tratamiento de ticagrelor a dosis de 60 mg 2 veces al día en combinación con dosis bajas de aspirina se reduce significativamente. En noviembre de 2015, la FDA registró esta combinación de fármacos y dosis para la prevención de eventos vasculares en pacientes con IM previo, y en febrero de 2016 se registró en la UE.

De acuerdo con las Guías Clínicas para Diabetes, Prediabetes y Enfermedades Cardiovasculares del Grupo de Trabajo de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) en colaboración con la Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes (EASD), no se han realizado estudios específicos sobre los efectos de los antiagregantes plaquetarios. medicamentos en la DM, por lo que ahora se recomienda su uso diario a una dosis de 75-162 mg, es decir, la misma que en pacientes sin diabetes. Teniendo en cuenta las características patogénicas de las enfermedades y la alta probabilidad de eventos vasculares primarios y recurrentes en pacientes con una combinación de enfermedad de las arterias coronarias y diabetes, se requiere más investigación, discusión y desarrollo de recomendaciones sobre el uso de la terapia antiplaquetaria en esta categoría particular de pacientes. necesario.

Adherencia al tratamiento

La adherencia al tratamiento es un problema fundamental en el tratamiento de un paciente con cualquier patología. Esto es especialmente difícil con una combinación de enfermedad arterial coronaria y diabetes. Barotelli S. y Dell'Orfano H. (2010) dividieron las causas de baja adherencia al tratamiento en pacientes con enfermedades cardiovasculares en tres grandes grupos:

1. comunicativa (edad avanzada del paciente, drogadicción o alcoholismo, bajo nivel de alfabetización, barreras del idioma, enfermedad mental).
2. motivacionales (falta de comprensión/conciencia de la gravedad de la enfermedad, comprensión insuficiente de la necesidad de tomar medicamentos y sus beneficios, miedo a los efectos tóxicos de los medicamentos o efectos secundarios).
3. socioeconómico (seguro médico inadecuado, pobreza y desempleo, alto costo del tratamiento).

La superación de estos obstáculos en pacientes con enfermedad arterial coronaria y diabetes también se complica por el hecho de que progresan las macro y microangiopatías y, en consecuencia, el deterioro cognitivo, y en este contexto, los medicamentos recomendados se toman de manera irregular.

La mejora de la adherencia del paciente al tratamiento y, por tanto, la implementación de la prevención secundaria de eventos vasculares debe llevarse a cabo a diferentes niveles. Se necesita un impacto amplio a nivel de la población: videos sociales en televisión, radio, redes sociales informando a las personas sobre ECV y DM, métodos de prevención y tratamiento de forma comprensible. Un modelo para esto podría ser el programa Stent for life, que ya está funcionando en 20 países, pero aún no se ha generalizado en la Federación Rusa. El programa está dedicado a informar al público sobre el síndrome coronario agudo (sus manifestaciones y acciones a tomar cuando se presenten los síntomas) y el síndrome coronario percutáneo. Este proyecto ha sido particularmente exitoso en Portugal:

1. % de los encuestados llamaría a una ambulancia si aparecieran síntomas de infarto de miocardio;
2. hubo una disminución en el número de admisiones de pacientes con infarto de miocardio con elevación del segmento ST en clínicas no centrales (62% en 2011 y 48% en 2013).

Se sabe que la adherencia al tratamiento en los pacientes incluso después de un evento vascular sigue siendo baja, aunque hay una tendencia a aumentarla y existen diferencias de género: la adherencia al tratamiento es mayor entre las mujeres, quizás por eso su mayor expectativa de vida.

Existen algunas dificultades para determinar la adherencia al tratamiento. En la mayoría de los casos, se utilizan métodos indirectos, ya que son más accesibles y económicos: estos son cuestionarios. Pero, desafortunadamente, este tipo de evaluaciones tiene una serie de desventajas: no siempre son objetivas, no cubren todos los aspectos del control del tratamiento del paciente, especialmente en presencia de condiciones comórbidas, y es difícil de unificar para diferentes grupos de población. Se cree que una de las formas de mejorar la adherencia al tratamiento es reducir el número de pastillas que se toman, lo que a su vez mejora la disciplina, además de reducir los costos económicos.

Por supuesto, para aumentar la adherencia al tratamiento, se debe prestar especial atención a la comunicación directa entre el paciente y el médico. Según algunos expertos, es necesario aumentar la duración de la cita de un paciente, garantizar la disponibilidad de asistencia de asesoramiento, motivar a los médicos para el trabajo preventivo y, por lo tanto, crear condiciones para una relación de confianza entre un médico y un paciente.

Así, la DM se asocia a un curso más grave de la enfermedad arterial coronaria, lo que se debe a la presencia de dislipidemia aterogénica ya la naturaleza de las lesiones vasculares coronarias en forma de lesión difusa de arterias predominantemente distales. Hasta la fecha, no se ha establecido el régimen óptimo de terapia antiplaquetaria en pacientes con una combinación de enfermedad arterial coronaria y diabetes, y el deterioro cognitivo que se desarrolla en la diabetes conduce a una disminución en la adherencia al tratamiento de los pacientes. Estas características de la patología comórbida (CI + DM) sin duda afectan los resultados del tratamiento de estos pacientes, lo que dicta la necesidad de investigar sobre este tema.

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