acceso arterial. Punción arterial. Cómo elegir un acceso arterial para realizar intervenciones endovasculares de rayos X en las arterias coronarias Prueba de Allen cómo se realiza

En medicina, la prueba de Allen se utiliza en un examen físico. sangre arterial en la mano Lleva el nombre de Edgar Van Nuys Allen, quien describió la versión original de la prueba en 1929. La prueba modificada, propuesta por primera vez por Irving Wright en 1952, ha reemplazado casi universalmente a la original en la actualidad. práctica médica. El método alternativo a menudo se denomina prueba de Allen modificada o prueba de Allen modificada.

Método

La prueba original sugerida por Allen se ejecuta de la siguiente manera:

1. Se le pide al paciente que apriete ambos puños con fuerza durante 1 minuto al mismo tiempo.
2. Se aplica presión a ambas arterias radiales al mismo tiempo para bloquearlas.
3. Luego, el paciente abre rápidamente los dedos de ambas manos y el examinador compara el color de ambas.
4. La palidez inicial debe ser reemplazada rápidamente rosa. La prueba se puede repetir, esta vez cerrando las arterias cubitales.

La prueba de Allen busca circulación anormal. Si el color regresa rápidamente, como se describió anteriormente, la prueba de Allen se considera exitosa. Si la palidez persiste durante algún tiempo después de que el paciente abre los dedos, esto sugiere un grado de oclusión de la arteria no comprimida.

En la prueba de Allen modificada, solo se prueba una mano:

1. Se levanta el brazo y se pide al paciente que cierre el puño durante unos 30 segundos.
2. Se aplica presión a las arterias cubital y radial para cerrarlas.
3. Todavía levantada, la mano se abre.
4. Debe tener un aspecto pálido (se puede observar palidez en las uñas).
5. La presión cubital se libera mientras se mantiene la presión radial y el color debe regresar en 5 a 15 segundos.

Si el color regresa como se describe, la prueba de Allen se considera exitosa. Si el color no regresa, la prueba se considera fallida y sugiere que la arteria cubital no está irrigando lo suficiente al brazo. Esto indica que no es seguro canular la arteria radial.

Base anatómica

El brazo normalmente recibe sangre de las arterias cubital y radial. Las arterias se unen al brazo. Por lo tanto, si se interrumpe el suministro de sangre de una de las arterias, la otra arteria puede proporcionar suficiente sangre para el brazo. Algunas personas carecen de este suministro de sangre dual.

Significado

La interrupción de la arteria radial por extracción de sangre/canulación (obstrucción por un trombo), crea un riesgo de isquemia. Las personas que no tienen un suministro dual tienen un riesgo significativamente mayor de isquemia. El riesgo se puede reducir realizando una prueba preliminar de Allen. Las personas que tienen un suministro de sangre en un brazo a menudo tienen un suministro doble en el otro, lo que permite extraer sangre del brazo con suministro doble.

También se realiza una prueba de Allen modificada antes de la cirugía de derivación cardíaca. La arteria radial a veces se usa como conducto para la cirugía de derivación y dura más que las venas safenas. Antes de la cirugía de derivación cardíaca, se realiza una prueba para evaluar la idoneidad de la arteria radial para su uso como conducto. Un resultado de menos de 3 segundos se considera bueno y apropiado. Un resultado entre 3-5 segundos es ambiguo, mientras que una arteria radial no se considera para la inoculación si el resultado dura más de 5 segundos.

La utilidad de la prueba de Allen modificada es cuestionable y nunca se ha demostrado una correlación directa con la reducción de las complicaciones isquémicas de la cánula de la arteria radial. En 1983, Slogoff y sus colegas revisaron 1782 canulaciones de la arteria radial y encontraron que el 25% de ellas resultaron en una oclusión completa de la arteria radial sin lesiones visibles. efectos secundarios. Se han publicado varios informes en los que se produjeron complicaciones isquémicas permanentes incluso en presencia de la prueba de Allen convencional. Además, los resultados de la prueba de Allen no parecen correlacionarse con el flujo sanguíneo distal, como lo muestran las inyecciones de colorante de fluoresceína.

Se han propuesto modificaciones adicionales a la prueba para mejorar la confiabilidad.

Test de comprensión- la presión sobre la cabeza de un paciente sentado causa dolor; Se utiliza para detectar el estrechamiento de los agujeros vertebrales o la compresión de las superficies articulares.

Prueba de tensión del agujero intervertebral (prueba de distracción)- cuando se tira del cuello hacia arriba, disminuye el dolor causado por la compresión de la raíz.

Prueba de compresión del foramen intervertebral - Maniobra de chorro- gire pasivamente y doble el cuello hacia el lado afectado, presione la cabeza. Si el dolor se reproduce con la irradiación hacia abajo del brazo, esto indica una infracción de la raíz. Con la irradiación de la escápula, es posible que se dañe la articulación facetaria. Si se sospecha una fractura o inestabilidad en la columna cervical prueba dada no llevado a cabo.

Prueba de presión del hombro- el médico presiona un hombro y gira la cabeza del paciente en la dirección opuesta. Cuando se comprime la raíz, aumenta el dolor o cambia la sensibilidad.

Prueba de insuficiencia de la arteria vertebral- el paciente está en posición supina, el médico presiona el hombro del paciente en dirección caudal, con la otra mano gira la cabeza en dirección opuesta. La prueba es positiva si la compresión del nervio causa dolor o si la insuficiencia de la arteria vertebral causa mareos, tinnitus o nistagmo.

Prueba de Nailen - Barani (para diagnóstico diferencial benigno y vértigo posicional): el paciente en una posición sentada echa la cabeza hacia atrás en un ángulo de 45 °, luego se transfiere a una posición prona. La prueba se repite girando la cabeza lanzada primero hacia la izquierda, luego hacia la derecha, luego se realiza la flexión, repitiendo la prueba. arreglar con cuidado síntomas clínicos, incluida la latencia, la duración, la dirección y el agotamiento del nistagmo.

Prueba de dolor intermitente- el paciente levanta, abduce y gira ambas manos hacia afuera, luego cierra y cierra rápidamente los puños. Con un deterioro en el suministro de sangre, el dolor aparece después de unos segundos (normalmente, el dolor aparece después de 1 minuto).

Prueba de apertura superior pecho - el paciente abduce el brazo tanto como sea posible, mientras que el pulso en la arteria radial disminuye.

Prueba de Adson (Adson)- una prueba que determina trastornos circulatorios en el síndrome de la salida torácica superior. El médico controla el pulso en la arteria radial, el brazo del paciente se retrae, se extiende y se gira hacia afuera. El paciente mira hacia el brazo que se está examinando y respira profundamente. cuando se aprieta arteria subclavia el músculo escaleno anterior está determinado por el debilitamiento o el cese de la pulsación de la arteria radial, es posible la aparición de ruido vascular en la región supraclavicular.

Prueba costoclavicular- el paciente lleva los hombros hacia abajo y hacia atrás, mientras se escucha un ruido sobre la clavícula, o un debilitamiento del pulso en la arteria radial.

Síntoma de Lhermitte- el paciente está sentado, con una inclinación pasiva de la cabeza hacia adelante y flexión simultánea en las articulaciones de la cadera, puede haber un dolor agudo y una sensación de corriente que pasa a lo largo de la columna, lo que indica irritación de la duramadre.

El signo de De Klein- con giros forzados e inclinación de la cabeza, puede haber sensaciones de mareos, náuseas, ruidos en la cabeza con el interés de la arteria vertebral.

Síntoma Fentz- el fenómeno de la rotación "oblicua". Incline la cabeza hacia adelante, si se produce dolor cuando se gira la cabeza en ambas direcciones, esto indica la presencia de crecimientos espondilóticos por frotamiento de las vértebras adyacentes.

Síntoma Neri- con inclinaciones activas y pasivas de la cabeza hacia adelante, se produce dolor en el área de la raíz afectada.

prueba de Berchi- el paciente se sienta en una silla, el médico, de pie detrás, lo arregla con las palmas de las manos mandíbula inferior y realiza la tracción cervical columna vertebral. Si esto cambia la naturaleza y la intensidad del ruido en el oído o la cabeza, dolor en el cuello, esto indica el "interés" de la columna cervical.

En síndrome de la arteria vertebral irritable visión borrosa, dolor de cabeza, paraacusia, intolerancia al ruido y la luz intensa, mareos al girar la cabeza, náuseas, palpitaciones, cambios en las sensaciones al girar e inclinar la cabeza y al estirar según Bertschi.

En síndrome de salida del pecho hay un estrechamiento de la luz de la arteria subclavia (acompañado de isquemia), con oclusión de la vena: hinchazón de la extremidad, dilatación de las venas superficiales, trombosis. compresión plexo braquial ocurre en la costilla cervical, el ligamento fibroso, los músculos escalenos o el proceso transverso alargado de la vértebra C7. Se desarrolla debilidad de los músculos del hombro y el antebrazo, hipoestesia en la zona de inervación del nervio cubital en la mano y el antebrazo.

Prueba de hiperreducción- cuando el brazo es abducido 180° con rotación externa, se determina una pulsación sobre la arteria radial.

prueba de alena- el paciente aprieta un poco la mano en un puño, el médico aprieta las arterias radial y cubital. El paciente abre la mano, el médico libera la arteria cubital. Con obstrucción de la parte distal de la arteria, la mano permanece pálida.

Tsykunov M.B. etc. Examen en el proceso de rehabilitación de pacientes con daño médula espinal// Rehabilitación de pacientes con enfermedad traumática de la médula espinal / Ed. edición G. E. Ivanova y otros - M., 2010. S. 295-297.

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Los titulares de la patente RU 2463965:

La invención se refiere a la medicina, concretamente a la cardiología. Determine el diámetro de la viga y arteria cubital de acuerdo a ultrasonido. Realice la prueba de Allen. Al determinar una arteria con un diámetro de al menos 1,6 mm, así como una prueba de Allen positiva, elija Acceso en linea para realizar el trámite. Si se detecta una arteria radial con un diámetro de más de 1,6 mm y más grande que la arteria cubital, así como un resultado positivo prueba directa Allen elige el acceso radial. En presencia de una arteria cubital con un diámetro de más de 1,6 mm y más grande que la arteria radial, así como una prueba de Allen inversa positiva, se elige un abordaje cubital. Con el mismo diámetro de las arterias radial y cubital, así como una prueba de Allen positiva, se selecciona para el acceso la arteria con mejor pulsación. Si es imposible realizar un acceso radial o cubital, se utiliza el acceso femoral. El método le permite elegir el mejor acceso arterial para realizar intervenciones endovasculares de rayos X en las arterias coronarias, así como para reducir el número de complicaciones del acceso arterial. 4 tab., 5 il., 3 pr.

La invención se relaciona con el campo de la medicina y puede recomendarse para la implementación en la práctica clínica de los departamentos de cardiología y laboratorios angiográficos.

Las enfermedades cardiovasculares ocupan el primer lugar en Rusia entre las causas de muerte y discapacidad de las personas de edad madura y avanzada. El tratamiento más común para las lesiones ateroscleróticas. arterias coronarias, además terapia de drogas, son cirugía de revascularización coronaria(CABG) y tratamiento endovascular de rayos X (1, ​​2). Considerando alta incidencia enfermedad isquémica cardiopatía coronaria (CHD), el número de procedimientos diagnósticos y terapéuticos endovasculares realizados anualmente en nuestro país, incluyendo la angiografía coronaria (CAG) y la angioplastia coronaria transluminal con balón (TBCA) con stent, es cada vez mayor. La tarea principal del médico que realiza una intervención endovascular es garantizar el máximo valor diagnóstico, la seguridad del examen invasivo y la eficiencia. procedimiento médico. Tradicionalmente, los diagnósticos CAG y TBCA se realizan a través del acceso arterial femoral. Sin embargo, esta técnica tiene una serie de desventajas: después del procedimiento durante 18-24 horas, es necesario observar estrictamente reposo en cama, el 4-9% de los pacientes después del procedimiento presentan complicaciones del sitio de punción en forma de sangrado, hematomas, falsos aneurismas de la arteria femoral, fístulas arteriovenosas, hematomas retroperitoneales, etc., lo que requiere tratamiento adicional, conlleva un retraso en el alta hospitalaria del paciente, así como un aumento en el costo del procedimiento (3-5).

Alternativa de larga duración al acceso tradicional a través de arteria femoral(en el caso de tortuosidad severa del segmento ilíaco-femoral, su lesión oclusiva) era el uso de la arteria axilar o braquial. Sin embargo, ambos métodos tienen una serie de inconvenientes significativos que limitan su aplicación. El acceso a través de la arteria axilar se puede lograr por punción o por extracción quirúrgica. Esta técnica puede estar asociada con importantes dificultades técnicas y mayor traumatismo. Esto es debido características anatómicas, - vasculares y haces de nervios en la región axilar no están separados entre sí por un tabique de tejido conjuntivo, a diferencia de la región femoral. En este sentido, durante la punción de la arteria, daños mecanicos nervios periféricos, compresión de los nervios por hematomas que han surgido, lo que puede dar lugar a desórdenes neurológicos. Cuando se utiliza el acceso a través de la arteria braquial, es necesario aislarlo quirúrgicamente, ya que el vaso se encuentra profundamente en los tejidos, lo que excluye la posibilidad de utilizar el método de punción.

El progreso tecnológico en el desarrollo de instrumentos médicos ha llevado a la aparición de nuevos instrumentos endovasculares con mejores especificaciones técnicas combinado con tallas más pequeñas. Esto resultó en una reducción significativa en la tasa de complicaciones en el sitio de punción utilizando el abordaje femoral tradicional y abrió nuevas posibilidades al utilizar el acceso a través de otras arterias periféricas. En 1989 se utilizó por primera vez el acceso arterial radial (LUAP) para la intervención endovascular (6). El método es ampliamente utilizado en la práctica clínica, ya que tiene una serie de ventajas: la posibilidad de una hemostasia eficaz incluso cuando se toman anticoagulantes e inhibidores de los receptores de la glucoproteína plaquetaria IIb/IIIa debido a la ubicación superficial de la arteria radial (7, 8). Esto resulta en una tasa muy baja de complicaciones hemorrágicas (<1/1000), отсутствие необходимости в постельном режиме после исследования и более низкая стоимость процедуры по сравнению с трансфеморальным доступом из-за низкой частоты периферических осложнений и возможности проведения исследования в амбулаторных условиях (3, 4, 9, 10). В некоторых клиниках более 50% вмешательств проводится через лучевой артериальный доступ.

Sin embargo, en el 15-20% de los pacientes, el procedimiento no puede realizarse mediante LUAD debido a una serie de razones clínicas y anatómicas: prueba de Allen negativa, hipoplasia de la arteria radial, arteria aberrante, estenosis, tortuosidad severa, fístulas arteriovenosas, espasmo pronunciado de la arteria radial, lesiones previas de las extremidades superiores, cirugía de mastectomía, linfostasis, complicaciones de la punción de la arteria radial (11). Además, la arteria radial se utiliza ampliamente como conducto autoarterial durante la CABG, y su cateterización durante las intervenciones intervencionistas hace que la arteria no sea adecuada para estos fines.

Desde el año 2001, existen reportes en la literatura sobre el uso del acceso arterial cubital (LAAD) para intervenciones intervencionistas en diversas cuencas arteriales (12-16), el cual se utiliza como alternativa al acceso radial. Los informes presentados se basan en un número reducido de observaciones, probablemente debido a la mayor complejidad técnica de la técnica.

A menudo, el diámetro de la arteria radial (LuA) o cubital (LoA) es pequeño. El pequeño diámetro de la arteria crea importantes dificultades durante la punción, inserción y extracción de instrumentos, aumenta significativamente el riesgo de espasmo arterial y posterior oclusión de la arteria de acceso.

En vista de esto, el personal del laboratorio de rayos X endovascular métodos de diagnóstico y tratamiento de forma ambulatoria del Departamento de Dispensario Científico del Instituto de Investigación de Cardiología que lleva el nombre. A.L. Myasnikova fue la primera en Rusia en desarrollar e introducir en la práctica clínica una técnica para intervenciones endovasculares a través de la punción de la arteria cubital. Esta técnica, combinada con la técnica de acceso radial, recibió el nombre general de "Acceso operatorio a través de las arterias del antebrazo". Este método ha demostrado ser cómodo, seguro y menos traumático, con una baja incidencia de complicaciones vasculares periféricas. Este método no requiere un estricto reposo en cama después de examinar al paciente, como ocurre con el acceso femoral, lo que permite activar al paciente antes y reducir la duración de su estancia en el hospital. El acceso a través de las arterias del antebrazo se realiza mediante un método de punción, lo que elimina la necesidad de aislamiento quirúrgico del vaso.

Debido a la posibilidad de activación temprana del paciente, este método en la mayoría de los casos permite realizar estudios diagnósticos invasivos de forma ambulatoria e intervenciones endovasculares terapéuticas con hospitalización a corto plazo. Además, en algunas situaciones clínicas, se prefiere esta técnica debido a sus ventajas en comparación con otros métodos descritos anteriormente.

El objetivo de la invención fue crear una metodología para elegir el mejor acceso arterial para realizar intervenciones endovasculares diagnósticas y terapéuticas en las arterias coronarias.

El resultado técnico alcanzado consiste en la posibilidad de utilizar el acceso arterial óptimo para realizar intervenciones endovasculares radiológicas en las arterias coronarias, así como en reducir el número de complicaciones del acceso arterial (del 4-10% al 0,3-0,5%). ).

La implementación del método.

La elección correcta del acceso arterial para realizar intervenciones intervencionistas debe basarse en una evaluación de una serie de indicadores significativos para el diagnóstico obtenidos durante el examen del paciente:

Diámetro de la arteria radial y la arteria cubital,

Resultados de la prueba de Allen.

El test de Allen es la forma más sencilla y fiable de evaluar el funcionamiento de los arcos palmares superficial (predominantemente formado por la arteria cubital) y profundo (predominantemente formado por la arteria radial). Cuando se utiliza como acceso operatorio una de las arterias del antebrazo, es obligatoria la presencia de colaterales funcionantes a la misma, ya que esto protegerá la mano de la isquemia en caso de oclusión de la arteria de acceso, que ocurre en el 3-10% de los casos (19-24).

La técnica de prueba de Allen: LuA y LoA se pinzan simultáneamente, el paciente aprieta la mano varias veces hasta que la piel se vuelve pálida (isquemia), después de lo cual se retira la compresión de la arteria cubital (prueba directa) o radial (prueba inversa). Cuando el color normal de la mano se restablece dentro de 8-10 segundos, debido al "encendido" del flujo sanguíneo colateral, la prueba se considera positiva (normal), mientras se mantiene la palidez de la piel (isquemia) - la prueba es negativo.

Técnica de punción de la arteria radial.

El brazo se retrae lateralmente 30-45°, se coloca un rodillo debajo de la muñeca, la mano se encuentra en posición de extensión (70-90°) y aducción (15°). La anestesia por infiltración de la piel se realiza con 1-3 ml de una solución de lidocaína al 2% sobre la arteria palpable 1-2 cm proximal a la apófisis estiloides del radio. La arteria se punza con una aguja de tipo abierta con un diámetro de 21G hasta que aparece un chorro de sangre pulsante, luego se inserta un conductor con un diámetro de 0.021 "" de 45 cm de largo a través de la aguja, se hace una incisión en la piel a lo largo de la aguja y Se instala un introductor con un diámetro de 5-6 Fr de 23 cm de largo (Fig. 1). Para prevenir el espasmo de la arteria, se inyectan 250 μg de nitroglicerina por vía intraarterial a través del introductor. Se introduce heparina en la vaina a razón de 70 UI/kg del peso corporal del paciente en CAH y 100 UI/kg en TBCA. Durante el procedimiento, teniendo en cuenta los indicadores del tiempo de coagulación activado, se lleva a cabo una administración intravenosa adicional de heparina. Al final del procedimiento, se retira inmediatamente el introductor y se aplica un vendaje compresivo aséptico.

Características de la punción de la arteria cubital (Fig. 2).

La técnica de punción LoA es similar en muchos aspectos a la técnica de punción LuA, las diferencias son las siguientes:

Durante la punción de LoA, la mano está en posición de extensión (70°) y abducción (15-30°),

La zona de punción de la arteria es 1-2 cm proximal al hueso pisiforme de la muñeca,

La aguja durante la punción debe dirigirse desde el borde medial de la muñeca hacia el lateral, para evitar traumatismos en el nervio cubital, que se encuentra en el mismo haz neurovascular con la arteria cubital, medial a esta última.

Para la punción y el cateterismo de LoA y LuA, se utilizan juegos especiales "Transradial Kit" de "Cordis Jonson & Jonson" (EE. UU.) y "Radiofocus" de "Terumo" (Japón).

Fig. N° 1 y N° 2. Las figuras muestran la técnica de punción de las arterias cubital y radial: a - posición del antebrazo y la mano (vista superior), b - anestesia con una aguja fina y una pequeña cantidad de anestésico, c - punción de la arteria, d - incisión en la piel a lo largo de la aguja, inserción del introductor, vista final, f - posición del antebrazo y la mano (vista lateral).

La punción de la arteria femoral se realiza de acuerdo con el método generalmente aceptado de Seldinger (Seldinger).

Manejo de pacientes después del procedimiento. Dentro de las 2 horas posteriores al final del procedimiento, un médico o enfermera controló el estado del apósito con un examen del sitio de punción cada 10-15 minutos. Al realizar CAG diagnóstica de forma ambulatoria, los pacientes fueron dados de alta el mismo día 2-3 horas después de finalizado el procedimiento, los pacientes que se sometieron a TBCA fueron dados de alta después de 1-3 días. A la mañana siguiente, a todos los pacientes se les realizó exploración del sitio de punción con palpación de la arteria de acceso y ecografía dúplex (USD) de la arteria en caso de sospecha de complicaciones.

Se considera que la arteria dominante es la arteria del antebrazo, que excede el diámetro de la segunda arteria en más de 0,33 mm (IF), lo que permite el uso de una vaina 1 tamaño más grande.

Se considera tiempo de punción arterial el tiempo que transcurre desde la anestesia hasta la inserción del introductor.

El tiempo total del estudio es el tiempo que transcurre desde el inicio de la anestesia hasta la retirada de la vaina y la aplicación de un vendaje compresivo.

Elección de acceso

1. Haz de acceso (para seleccionar el acceso, es necesario identificar la presencia simultánea de los siguientes indicadores):

El diámetro de la arteria radial es mayor de 1,6 mm y mayor que el diámetro de la arteria cubital;

Test de Allen directo positivo (normal).

2. Acceso de codo (para seleccionar el acceso, es necesario identificar la presencia simultánea de los siguientes indicadores):

El diámetro de la arteria cubital es superior a 1,6 mm y mayor que el diámetro de la arteria radial);

Prueba de Allen inversa positiva (normal).

3. Con el mismo diámetro de las arterias radial y cubital, así como una prueba de Allen positiva, se selecciona para el acceso una arteria con la mejor pulsación y una anatomía más favorable.

4. Acceso femoral - si es imposible usar LUAD y LOAD.

En los casos en que los diámetros de LuA y LoA sean aproximadamente iguales, y la prueba de Allen sea positiva tanto en la dirección hacia adelante como hacia atrás, se deben tener en cuenta una serie de criterios adicionales para seleccionar el acceso en línea óptimo:

Accesibilidad de LuA y LoA para la palpación, buena pulsación de la arteria,

La presencia de anomalías en el desarrollo de LuA y LoA,

Nivel normal de bifurcación de la arteria del miembro superior (en la zona del codo),

La presencia de curvas pronunciadas y placas en LuA y LoA,

La presencia de curvas pronunciadas de las arterias braquial y / o subclavia,

La presencia de estenosis hemodinámicamente significativa de la arteria subclavia,

La necesidad de utilizar herramientas con un diámetro de más de 7F.

El estudio incluyó a 1600 pacientes con enfermedad arterial coronaria, que desde marzo de 2009 hasta mayo de 2011 se sometieron a angiografía coronaria de diagnóstico y PTCA con colocación de stent en las arterias coronarias utilizando varios enfoques arteriales sobre la base del laboratorio de métodos endovasculares de diagnóstico y tratamiento de la NDO RKNPC . Las características clínicas de los pacientes se presentan en la Tabla 1.

El grupo LoAD incluyó 299 (75%) hombres, el grupo LuAD - 936 (78%). La edad media de los pacientes fue de 58±9 años en el grupo LOAD y de 57±9 años en el grupo LuAD (p=0,2). La distribución de los principales factores de riesgo de CC por grupos no difirió significativamente. La angiografía coronaria diagnóstica y el tratamiento endovascular de las arterias coronarias se realizaron de acuerdo con las indicaciones generalmente aceptadas (17, 18).

El diagnóstico CAG se realizó en 331 (82,8%) pacientes en el grupo PAD y 1048 (87,3%) en el grupo LuAD, TBCA - 176 (44%) y 480 (40%) pacientes, respectivamente. En el grupo LOAD, el procedimiento se realizó de forma ambulatoria en 224 (56%) casos, en el grupo LUAD en 720 (60%) casos. En 224 (56%) pacientes del grupo LOAD se realizaron procedimientos a través del introductor 5F, en 176 (44%) pacientes a través del 6F, en el grupo LUAD en 708 (59%) y 492 (41%), respectivamente. El tiempo de punción en el grupo LOAD fue de 2,6±1,1 min versus 2,6±1,2 min en el grupo LUAD, el tiempo de fluoroscopia fue de 5,5±5,2 min versus 6,0±4,6 min y el tiempo total de estudios - 29,5±17,4 min versus 30,9±16,8 min , respectivamente (Cuadro 2).

La finalización exitosa del procedimiento a través del acceso planificado ocurrió en 394 (98,5 %) pacientes en el grupo LOAD y en 1185 (98,8 %) pacientes en el grupo LUAD. En el grupo LAD, a 369 (92,3%) pacientes se les realizó coronariografía por vía derecha, a 31 (7,7%) pacientes se les realizó coronariografía a través de la arteria cubital izquierda, en el grupo LuAD 1074 (89,5%) y 126 (10, 5%), respectivamente. La punción de la arteria cubital no tuvo éxito en 6 (1,5%) pacientes: en 4 (1%) casos debido al desarrollo de un espasmo pronunciado del LOA, en 1 (0,3%) caso debido a la imposibilidad de pasar el conductor a través una curva pronunciada, en 1 (0,3%) no logró perforar la arteria. En todos los casos, los procedimientos se completaron por abordajes alternativos: radial izquierdo en 3 (0,8%) pacientes, cubital izquierdo en 2 (0,5%) pacientes y femoral derecho en 1 (0,3%) paciente. En el grupo LUAD, la punción no tuvo éxito en 15 (1,2%) pacientes: en 10 (0,8%) casos por espasmo LuA, en 2 (0,2%) casos por flexión pronunciada, en 3 (0,3%) %) casos por a la imposibilidad de puncionar la arteria. Los procedimientos se completaron en 9 (0,8%) pacientes a través del abordaje radial izquierdo, en 4 (0,3%) pacientes a través del abordaje cubital izquierdo y en 2 (0,2%) pacientes a través del abordaje femoral derecho.

Complicaciones y efectos no deseados. La oclusión de LoA se detectó en nuestro estudio en 1 (0,25%) paciente. Al tercer día después de la angiografía de la arteria coronaria, con una ecografía de control realizada por quejas de dolor en el antebrazo, entumecimiento de 4-5 dedos y debilidad de la mano al nivel de la bifurcación de la arteria braquial. El paciente recibió terapia sintomática. En la ecografía de control después de 1,5 meses, se determinaron signos de recanalización parcial del trombo, en la ecografía después de 3 meses, se detectó una restauración completa del flujo sanguíneo. Se detectó oclusión LuA en 8 (0,67%) pacientes (p=0,6). En todos los casos se documentaron las oclusiones mediante ecografía. En 7 (0,6%) pacientes no hubo manifestaciones clínicas, en 1 (0,08%) caso hubo dolor, parestesias en todo el miembro superior y debilidad en las manos. Se realizó terapia sintomática. Después de 6 semanas, no hubo manifestaciones clínicas, con ultrasonido, la oclusión LuA permaneció con flujo sanguíneo adecuado distal al sitio de la oclusión. Un paciente (0,25 %) del grupo LOAD y 1 (0,08 %) del grupo LuAD desarrollaron un hematoma pulsátil (p=0,9).

El espasmo LoA ocurrió con mucha menos frecuencia que el espasmo LuA: en 12 (3%) pacientes versus 164 (13,7%), respectivamente (p<0,0005). У 21 (5,3%) пациента в группе ЛоАД отмечалось онемение 4-5 пальцев кисти, прошедшее в течение 2 часов после окончания процедуры, в группе ЛуАД онемение 1-2 пальцев было у 55 (4,6%) пациентов (p=0,7). 3 (0,8%) пациента в группе ЛоАД и 14 (1,2%) в группе ЛуАД предъявляли жалобы на неинтенсивную боль в предплечье (p=0,7), у 9 (2,3%) пациентов в группе ЛоАД и у 31 (2,6%) пациента в группе ЛуАД отмечались кровоподтеки по внутренней поверхности предплечья размерами 3-4×15-20 см (p=0,9). У 6 (1,5%) пациентов в группе ЛоАД и 25 (2,1%) пациентов в группе ЛуАД при выполнении доступа отмечалась ваготоническая реакция в виде брадикардии и гипотонии (p=0,6) (табл.№4).

No hubo dependencia significativa de las complicaciones y efectos indeseables del diámetro del introductor y del tipo de procedimiento.

Caso clínico #1

Paciente L., 70 años, diagnosticada de enfermedad arterial coronaria, angina de pecho III FC, cardiosclerosis postinfarto, aterosclerosis de las arterias coronarias, hipertensión arterial estadio II. Para aclarar el grado de daño del lecho coronario, se planeó realizar una coronariografía. A la palpación se notaba una buena pulsación de las arterias radiales derecha e izquierda, las arterias cubitales se palpaban débilmente. Las pruebas de avance y retroceso de Allen dieron positivo en ambos brazos. No se realizó ecografía de las arterias de las extremidades superiores. El acceso arterial se eligió como la arteria radial derecha como el acceso más utilizado.

Después de la punción de la arteria radial derecha, no fue posible pasar el introductor largo (23 cm) hasta el final. El angiograma de control reveló un origen alto de la arteria radial (probablemente de la arteria axilar) y la presencia de un elemento espástico. Tras la administración intraarterial de 250 μg de nitroglicerina y 2,5 mg de isoptina, se colocó un introductor corto (11 cm). Después del final de CAG, cuando se retiró el introductor, se desarrolló nuevamente un espasmo que impidió su extracción. Después de repetidas inyecciones intraarteriales de nitroglicerina en una dosis total de 500 mg e isoptina 5 mg, en el contexto de un dolor intenso, se retiró el introductor, sin embargo, resultó que, junto con la íntima de la arteria, estaba bien envuelto alrededor el introductor (Fig. 3). La íntima se cortó con un bisturí. Se aplicó un vendaje de presión aséptico a la herida. Se conserva la pulsación en las partes distales de la arteria radial.

En la ecografía de control a las 18 horas se detectó un trombo oclusivo en el tercio distal de la arteria radial derecha, había una bifurcación alta de las arterias del miembro superior derecho a la altura de la axila.

El diámetro de la arteria radial derecha es de 1,3-1,6 mm. Distal al sitio de punción, la arteria radial se anastomosa con una gran rama colateral del pool de la arteria cubital, que era la causa de la buena pulsación de la arteria radial en la zona de punción antes del procedimiento. A su vez, el nivel de bifurcación de las arterias del miembro superior izquierdo se ubica en la zona del pliegue del codo y el diámetro de la arteria radial izquierda es de 2,2 mm.

Diámetro de la arteria (cm) según ecografía dúplex de las arterias de la cintura escapular y miembros superiores:

Radial derecha 0,13-0,15

Codo derecho 0,14-0,15

Radial izquierdo 0,22

Codo izquierdo 0,15

Por lo tanto, al elegir la arteria radial izquierda como abordaje quirúrgico, se podrían haber evitado las dificultades y complicaciones descritas en forma de arteria ocluida.

Ejemplo clínico nº 2.

Paciente S., 56 años, diagnosticada de enfermedad arterial coronaria, angina de pecho III FC, cardiosclerosis postinfarto, hipertensión arterial estadio III. Para aclarar el grado de daño del lecho coronario, se planeó realizar una coronariografía. A la palpación se determinó buena pulsación de la arteria radial derecha. La pulsación de la arteria cubital derecha también era pronunciada. Las pruebas de avance y retroceso de Allen dieron positivo en ambos brazos. En la conclusión del examen de ultrasonido de las arterias de las extremidades superiores, el diámetro de solo la arteria radial se describió como de 3,5 mm y se observó una bifurcación alta de las arterias de la extremidad superior derecha. Dado el gran diámetro de la arteria radial derecha, el operador ignoró el hecho de la bifurcación alta de las arterias y eligió la arteria radial derecha como abordaje quirúrgico.

Durante la extracción del catéter después de la angiografía coronaria selectiva de la arteria coronaria izquierda, se desarrolló una reacción dolorosa pronunciada en la mano derecha. El angiograma de control reveló una bifurcación alta de las arterias a nivel de la axila y un espasmo pronunciado de la arteria radial aberrante, la cual, envolviendo apretadamente el catéter diagnóstico, no dejaba pasar el contraste a la parte distal de la arteria radial (Fig. 4a). Después de repetidas inyecciones intraarteriales de nitroglicerina en una dosis total de 500 mg en un contexto de dolor, se retiró el catéter de diagnóstico de la arteria. Durante la angiografía de control, la arteria radial se visualiza a través del introductor con el fenómeno de un espasmo pronunciado en gran parte (Fig. 4b). Se decidió abstenerse de pasar el catéter diagnóstico derecho por la arteria radial. Se realizó angiografía coronaria selectiva de la arteria coronaria derecha a través de un acceso femoral derecho adicional.

Llama la atención que ambos angiogramas visualizan la arteria cubital, de gran calibre y sin presencia de elementos espasmódicos (Fig. 4). Esto sugiere que al elegir la arteria cubital derecha como abordaje quirúrgico para el examen, se podrían evitar las dificultades técnicas descritas, el traumatismo de la arteria y una reacción de dolor pronunciada en el paciente. Además, no habría sido necesario utilizar un segundo acceso operatorio a través de la arteria femoral para completar el estudio en su totalidad.

Caso clínico #3

Paciente K., 69 años, diagnosticada de enfermedad arterial coronaria, angina de esfuerzo II FK, hipertensión arterial estadio III. Para aclarar el grado de daño del lecho coronario, se planeó realizar una coronariografía. A la palpación, localmente en el área de la punción propuesta, se determinó una buena pulsación de la arteria radial derecha, pero proximalmente, la pulsación se debilitó bruscamente. La pulsación de la arteria cubital fue menos pronunciada, pero suficiente para la punción. Las pruebas de avance y retroceso de Allen dieron positivo en ambos brazos. Ecografía de las arterias de los miembros superiores (diámetro de las arterias, cm):

Radial derecho 0.17

Codo derecho 0,17

Radial izquierdo 0,13

Codo izquierdo 0,15;

La arteria cubital derecha fue elegida como acceso arterial.

Posterior a la angiografía coronaria, se realizó un angiograma de las arterias del antebrazo a través del acceso arterial cubital, el cual reveló una sección reducida de la arteria radial en el tercio distal con un diámetro mínimo de 0.60-0.75 mm, proximal y distal a la sección reducida. , el diámetro de la arteria era de 1,74 mm (fig. 5).

De esta forma, se evitaron dificultades técnicas, traumatismos en la arteria anormal y posibles complicaciones.

Literatura

Un método para elegir un acceso arterial para realizar intervenciones endovasculares de rayos X en las arterias coronarias, que consiste en determinar el diámetro de las arterias radial y cubital según datos de ultrasonido y realizar la prueba de Allen, al determinar una arteria con un diámetro de al menos menos 1,6 mm, así como una prueba de Allen positiva, elija un acceso rápido para el procedimiento: si se detecta una arteria radial con un diámetro de más de 1,6 mm y más grande que la arteria cubital, así como una prueba de Allen directa positiva, un se opta por el acceso radial; en presencia de una arteria cubital con un diámetro de más de 1,6 mm y más grande que la arteria radial, así como una prueba de Allen inversa positiva, se elige un acceso cubital; con el mismo diámetro de las arterias radial y cubital, así como prueba de Allen positiva, se selecciona para el acceso la arteria con mejor pulsación y anatomía más favorable; si es imposible realizar un acceso radial o cubital, se utiliza el acceso femoral.

La invención se refiere a la cirugía y puede ser aplicable a la elección de tácticas para el tratamiento quirúrgico de la pancreatitis crónica complicada con trombosis de la vena porta.

La invención se refiere a la medicina, a saber, a la cardiología.

Al igual que con el acceso venoso, acceso arterial utilizado para diversos fines:
para transfusión de sangre intraarterial;
durante el cateterismo arterial.

Para infusión intraarterial use los vasos más cercanos al corazón. La transfusión de sangre intraarterial es técnicamente más difícil que la intravenosa. Además, las complicaciones son posibles en forma de daño y trombosis de los troncos arteriales. Como resultado, este método actualmente no se usa mucho.

Indicaciones:
muerte clínica debida a pérdida masiva de sangre no repuesta;
estado terminal con choques de cualquier etiología (la presión arterial es de 60 mm Hg o menos);
sin acceso a las venas.

Ventajas. Este acceso le permite transfundir una cantidad suficiente de medio de transfusión al lecho vascular en el menor tiempo posible. Suministro directo de sangre a los vasos cerebrales y coronarios. Estimulación refleja de la actividad cardiaca. Además, cabe señalar que el diámetro de las agujas en el acceso arterial es mucho menor que en el acceso venoso.

punción arterial

La necesidad de esta manipulación. ocurre cuando:
obtención de muestras de sangre arterial;
registro directo de la presión arterial;
la introducción de agentes de contraste en casos de ciertos métodos de examen.
La punción más utilizada de las arterias radial y femoral.

Punción de la arteria radial

Se usa con mayor frecuencia, ya que en este caso, incluso con una violación de la circulación sanguínea en la arteria radial, el suministro de sangre a la mano generalmente no cambia. Antes de la punción, es necesario asegurarse de que la arteria cubital y sus anastomosis con el arco palmar estén funcionando normalmente - Prueba de Allen para la adecuación de la circulación colateral: se pellizcan las arterias cubital y radial con los dedos para que la sangre drene por la venas de la mano y se pone pálida. Se le pide al paciente que apriete y afloje la mano varias veces. En este caso, la palma adquiere un tono pálido mortal. Se libera la arteria cubital y, con suficiente circulación colateral, a pesar de la pinza de la arteria radial, se restablece el color normal de la piel después de 5 a 10 segundos. Si el color de la mano no vuelve a su color original durante este tiempo, la prueba de Allen se considera negativa, lo que indica oclusión de la arteria radial.

Anatomía. Las arterias radial y cubital son ramas de la arteria braquial y suministran sangre a la mano a través del arco palmar superficial y profundo. La arteria radial se localiza a lo largo del borde lateral del antebrazo, palpándose en la muñeca en el extremo distal del radio. Aquí está cubierto solo por fascia y piel.

Progreso de la punción. La mano no se dobla en la articulación de la muñeca, se coloca sobre un rodillo y se determina la pulsación de las arterias. La piel y el tejido subcutáneo se infiltran con una solución anestésica, ya que la punción arterial es un procedimiento doloroso para el paciente. La anestesia también elimina el espasmo arterial. El vaso se fija entre los dedos índice y medio, la aguja se inserta en dirección proximal en un ángulo de 45° con respecto al plano horizontal. Con un acercamiento lento a la arteria, hay una sensación de pulsación de transmisión. Se avanza la aguja hasta que aparece sangre. Un médico con más experiencia puede perforar la arteria en ángulo recto, lo que minimiza el trauma de la arteria. La presencia de la aguja en la arteria se indica mediante la entrada de sangre pulsante escarlata en la jeringa.

Punción de la arteria femoral

Anatomía. La arteria femoral es una continuación del tronco de la arteria ilíaca externa. La arteria cruza la mitad de la línea trazada desde la espina ilíaca anterosuperior hasta la articulación púbica. Medial a la arteria se encuentra la vena femoral, ambos vasos pasan juntos en el triángulo de Scarpov.

Progreso de la punción. La vena femoral se punza en el ligamento pupart (inguinal). Utilice una aguja grande con un diámetro de 1,2 mm.

Por comodidad manipulación la aguja se coloca en la jeringa. Los dedos medio e índice de la mano izquierda sondean la pulsación de la pared del vaso. La aguja se inserta entre los dedos con un corte hacia abajo para evitar la punción de la pared opuesta y se dirige en un ligero ángulo con respecto a la piel. Tan pronto como la aguja penetra en la luz de la arteria, la sangre bajo fuerte presión ingresa a la jeringa. Después de eso, la jeringa se desconecta y se inician otras medidas necesarias (transfusión, cateterismo).