Formulario de examen primario por un otorrinolaringólogo. Plantilla universal para el examen inicial de un médico

Comienzan el examen con un órgano enfermo, en caso de patología del oído comienzan con un oído sano, en ausencia de quejas, el examen comienza con la nariz, luego se examinan la faringe, la laringe y los oídos.

1) Examen externo cara, cuello, orejas (detrás de la oreja): evalúe el color de la piel, la forma de la nariz, las aurículas, la laringe.

2)Palpación paredes faciales de los senos paranasales, apófisis mastoides, cartílago de la laringe, ganglios linfáticos (mandibular y submandibular, cervical y parótida).

4)Inspección de ENT - órganos:

A) rinoscopia anterior: color de la membrana mucosa de la cavidad nasal, el volumen de los cornetes, la forma del tabique nasal, el contenido de las fosas nasales

(ejemplo de descripción de una norma: La forma de la nariz no cambia. La respiración nasal es libre. El sentido del olfato no está roto. El vestíbulo de la nariz está libre. Tabique nasal en la línea media. Los cornetes no están agrandados. Las fosas nasales están libres. membrana mucosa Color rosa, húmedo. Las separaciones son moderadas, mucoso).

b) faringoscopia: color, humedad de la membrana mucosa de la boca, orofaringe, estado de las encías, dientes, lengua, conductos excretores glándulas salivales, paladar duro, el estado de las amígdalas palatinas: el contenido de los espacios, la presencia de adherencias, el grado de movilidad del paladar blando

(ejemplo de descripción de una norma: Membrana mucosa de color normal. Los dientes son desinfectados. La lengua está limpia y húmeda. Paladar duro sin rasgos. El paladar blando no se cambia, móvil. Las amígdalas palatinas no están agrandadas (grado I). Las lagunas son libres. Las sienes son rosadas, no soldadas a las amígdalas. La pared posterior de la faringe no cambia).

V) rinoscopia posterior producido por el profesor: cavidad nasofaríngea, coanas, extremos posteriores de los cornetes, estado de las amígdalas faríngeas y tubarias, orificios tubos auditivos

(ejemplo de descripción de una norma coanas, bocas trompas de eustaquio y la bóveda son gratis. Abridor en la línea media).

GRAMO) laringoscopia indirecta realizado por el profesor: color,
humedad de la membrana mucosa de la laringe y laringofaringe, condición
fosas piriformes, amígdala lingual, epiglotis, color, humedad
cuerdas vestibulares y vocales, forma de la glotis, estado
espacio subglotico

(ejemplo de descripción de una norma: respiración libre. Voz
guardado, no cambiado. Los senos piriformes están libres. Epiglotis
forma normal Los pliegues ariepiglóticos están contorneados. recogido no
El espacio cambiado, móvil, interaritenoideo está libre.
Los pliegues vestibulares y vocales no se modifican, no tienen movilidad limitada. cuerdas vocales durante la fonación, se cierran a lo largo de la línea media. El espacio subglótico está libre).

mi) otoscopia: condición de la piel del conducto auditivo externo, su
ancho, color de la membrana timpánica, la presencia y ubicación de la perforación, su
elementos de identificación de la membrana (mango, reflejo de luz, pliegues,
proceso corto martillo);

(ejemplo de descripción de una norma: la piel de los procesos mastoideos no cambia, la palpación y la percusión son indoloras. Los conductos auditivos externos están libres. Tímpano color nácar, los puntos de identificación están bien expresados).

ACUMETRÍA

VESTIBULOMETRIA:

Nistagmo espontáneo

Nistagmo presor

Nistagmo posrotacional

O. (edificio I, II, III c.)

V. R. (calle 0, I, II, III)

Otra versión del examen de plantilla (formulario) realizado por un terapeuta:

examen del terapeuta ​

Fecha de inspección: ______________________
NOMBRE COMPLETO. paciente:_______________________________________________________________
Fecha de nacimiento:____________________________
Quejas para el dolor detrás del esternón, en la región del corazón, dificultad para respirar, palpitaciones, interrupciones en el trabajo del corazón, hinchazón extremidades inferiores, caras, dolor de cabeza, mareo, ruido en la cabeza, en los oídos ______________________________________________________________________

_
_______________________________________________________________________________

Historial médico:___________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Información sobre enfermedades, lesiones, operaciones (VIH, hepatitis, sífilis, tuberculosis, epilepsia, diabetes, etc.): __________________________________________________________________

Historia alergológica: no agobiado, agobiado ________________________________
_______________________________________________________________________________

El estado general es satisfactorio, relativamente satisfactorio, grado medio gravedad, pesado. Posición del cuerpo activa, pasiva, forzada
Constitución: asténico, normosténico, hiperesténico _____________________
Altura __________ cm, peso __________ kg, IMC ____________ (peso, kg / altura, m²)
Temperatura corporal: _______°C

Piel: el color es pálido, rosa pálido, mármol, ictérico, enrojecimiento,
hiperemia, cianosis, acrocianosis, bronce, terroso, pigmentación _____________________
_______________________________________________________________________________
La piel está húmeda, seca _____________________________________________________________
Salpullido, cicatrices, estrías, rasguños, abrasiones, arañas vasculares, hemorragias, hinchazón ________________________________________________________________________________

Mucoso cavidad oral : rosa, hiperemia ____________________________________

Conjuntiva: rosa pálido, hiperémico, ictérico, blanco-porcelánico, edematoso,
la superficie es lisa, suelta ____________________________________________________

Tejido adiposo subcutáneo expresado en exceso, mal, moderadamente.

Subcutáneo Los ganglios linfáticos : no palpable, no agrandado, agrandado __________
_______________________________________________________________________________

El sistema cardiovascular. Los tonos son claros, fuertes, apagados, sordos, rítmicos, arrítmicos, extrasístole. Ruidos: ninguno, sistólico (funcional, orgánico), localizado en el vértice, en la T de Botkin, arriba del esternón, a la derecha del esternón ________________
_______________________________________________________________________________
Presión arterial ________ y ​​________ mmHg Frecuencia cardíaca _______ en 1 minuto.

Sistema respiratorio. La dificultad para respirar está ausente, inspiratoria, espiratoria, ocurre cuando _____________________________________________________________. Frecuencia movimientos respiratorios: _______ en 1 minuto. Sonido de percusión pulmonar claro, sordo, acortado, timpánico, encajonado, metálico _____________________
____________________________. Bordes de los pulmones: descenso unilateral, bilateral, desplazamiento hacia arriba límites inferiores ______________________________ En los pulmones durante la auscultación, la respiración es vesicular, dura, debilitada a la izquierda, a la derecha, en las secciones superior e inferior, a lo largo de la superficie anterior, posterior y lateral ____________________________. No hay estertores, únicos, múltiples, pequeños-medianos-grandes burbujeantes, secos, húmedos, sibilantes, crepitantes, congestivos a la izquierda, a la derecha, en la superficie anterior, posterior, lateral, en las secciones superior, media e inferior. _____________________
_________________________________. Esputo_____________________________________.

Sistema digestivo. Olor de la boca ____________________________________. Lengua mojada, seca, limpia, saburral ___________________________________________
El abdomen ____ está agrandado debido a p / tejido graso, edema, protuberancias herniarias ___________________________________________________________, la palpación es suave, indolora, dolorosa _________________________________________________________
Hay un síntoma de irritación peritoneal, no ___________________________________________
Hígado al borde arco costal, aumentó ___________________________________________,
____ doloroso, denso, blando, superficie lisa, lleno de baches _____________________
_______________________________________________________________________________
El bazo ____ está agrandado ______________________________________, ____ doloroso. El peristaltismo ____ está alterado _________________________________________________.
Defecación ______ veces al día/semana, indolora, dolorosa, heces formadas, líquidas, Marrón, sin mezcla de moco y sangre ____________________________
____________________________________________________________________________

sistema urinario. El síntoma de hacer tapping en la espalda baja: negativo, positivo a la izquierda, a la derecha, a ambos lados. Micción 4-6 veces al día, indolora, dolorosa, frecuente, rara, nicturia, oliguria, anuria, orina de color pajizo claro ________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Diagnóstico:_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

El diagnóstico se estableció sobre la base de la información obtenida durante el interrogatorio del paciente, los datos sobre la anamnesis de la vida y la enfermedad, los resultados de un examen físico, los resultados de los estudios instrumentales y de laboratorio.

Plano de encuesta(consultas de especialistas, ECG, ecografía, FG, OAM, OAC, glucemia, análisis bioquímico sangre): ______________________________________________
_______________________________________________________________________________

Plan de tratamiento:__________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
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_______________________________________________________________________________

Firma _______________________ Nombre completo

Consulte el archivo adjunto al mensaje para obtener la versión completa del documento.

Apellido I.O. __________________________________________________ I/B No. _______________ B/Hoja __________________ Fecha de nacimiento:_______ ___________ ______________edad_______________________________ Lugar de trabajo, puesto ________________________________________________________________ Lugar de residencia _____________________________________________________________________________ Fecha de ingreso al hospital _________________________________________________________________________ Diagnóstico al ingreso: ________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Quejas:

- al ingreso:

- en el momento de la curación:

Historia de vida ( anamnesia vida ) : - enfermedades previas: ________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - enfermedades crónicas: ________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________

- b-n Botkin (), venéreo. enfermedades (),por confirmar() - transfusiones de sangre: _________________________________________________________________________ - lesiones, operaciones: _________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - antecedentes hereditarios: _________________________________________________________________ - antecedentes alergológicos: _______________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________

Malos hábitos: _______________________________________________________________________________ - Antecedentes ginecológicos: ________________________________________________________________ historial médico ( anamnesia morbi ) : - el inicio de la enfermedad: se considera enfermo de __________________________________________________ cuando aparecieron los síntomas ________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - el curso de la enfermedad: ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ - la causa de la enfermedad: asocia su enfermedad con ________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - visita a un médico (fecha, lugar):________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - tratamiento realizado, incl. e independiente (fecha, lugar, su vigencia):_______________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Estado general:

Estado general:__________________________________________________________________________

Tipo de cuerpo:____________________________________________________________________________

Altura peso:______________________

Estado de energía-________________________________________________________________________

Piel, mucosas visibles-________________________________________________

Tejido adiposo subcutáneo-_______________________________________________________________

Edema periférico-___________________________________________________________________________

Los ganglios linfáticos-________________________________________________________________________

Sistema muscular-________________________________________________________________________

Sistema osteoarticular-________________________________________________________________________________

Estado ORL:

- Nariz ( examen externo, palpación de la zona externa de la nariz y senos paranasales): _________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - Rinoscopia (vestíbulo nasal, tabique, color de la mucosa, estado de las fosas nasales, cornetes, naturaleza de la secreción y su localización): _________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - Faringe. Cavidad oral; condición de la membrana mucosa, dientes. Parte bucal de la faringe(faringoscopia): paladar blando, arcos palatinos, amígdalas palatinas - tamaño, color, consistencia, pliegue triangular, lagunas y su contenido al presionar sobre el área de los arcos anteriores, incursiones: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ pared posterior faringe:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Nódulos linfáticos cervicales ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Parte nasal de la faringe (rinoscopia posterior): arco de la parte nasal de la faringe, estado de las coanas, amígdala faríngea, orificios de los conductos auditivos: _____________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Parte laríngea de la faringe (hipofaringoscopia); condición de la amígdala lingual, vallécula, epiglotis, senos piriformes - laringe- voz, respiración: examen externo, estado de los cartílagos de la laringe, su desplazamiento, síntoma de crepitación: laringoscopia indirecta- estado de los cartílagos aritenoides y espacio interaritenoideo, pliegues aritenoepiglóticos, pliegues vestibulares y vocales, color, simetría de movimientos, grado de movilidad, anchura de la glotis, cierre durante la fonación. Espacio subglótico, parte visible de la tráquea: ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - Orejas(derecha e izquierda por separado); la condición de la aurícula, el área del proceso mastoideo. El ancho del canal auditivo externo, la membrana timpánica: puntos de identificación, color. Separable - carácter. Perforación de la membrana - lugar, tamaño. Pólipos, granulaciones, permeabilidad de las trompas auditivas:

Pasaporte Audiencia

Conclusión sobre el estado del analizador de sonido:

Vestibulometría:

La naturaleza del mareo.

Nistagmo espontáneo (+) (-), sus características.

Desviación espontánea de las manos.

Prueba de dedo.

Prueba dedo a dedo.

Estabilidad en la posición de Romberg.

Prueba de adiadococinesis.

Caminata recta.

Paseo flanqueante.

Prueba de fístula. Conclusión sobre el estado de la función vestibular:

Condición de los órganos ENT:

Diagnóstico:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Plan de examen y tratamiento:_________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Asistencia médica:_____________________________/___________________________/

Trabajando como médico en hospital de distrito muy a menudo no hay tiempo suficiente para un examen primario más completo del médico y su documentación. Por lo tanto, traté de crear una plantilla que hace que sea casi imposible pasar por alto un sistema del cuerpo en particular, además toma menos tiempo para llenar.

Examen primario por un médico ________________________

QUEJAS:________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________
ANAMNESIS MORBI.

Se enfermó agudamente, gradualmente. El inicio de la enfermedad de ______________________________________

Para asistencia médica (no) aplicada a la UIP, VA ____________ al médico _________________ Tratamiento ambulatorio: no, sí: _____________________________________________________________________________
Efecto del tratamiento: si, no, moderado. Apelación al SMP: no, sí ___ veces (a). Entregado a reposo por
indicaciones de emergencia (sí, no) desde la escena de un accidente, calle, casa, trabajo, lugar público hasta ____
min, hora, día SMP hecho:______________________________________________________________
Está hospitalizado en el departamento de _________________________ del Hospital del Distrito Central.

ANAMNESIS VITAE.
VZR/NIÑO: de ___ ber, ___ parto (natural, ópera). El curso del embarazo: b / patol., complicado por _______________________________________________________________ en el período de _______ semanas.
Nació (fue) a término (oh) (sí, no), en el período de ____ semanas, con un peso de ______ g,
Altura (cm. Lactancia materna (sí, no, mixta) hasta ___ año(s) Vacunas a tiempo, médico
rechazo debido a _________________________ El examen del pediatra es regular (sí, no). El desarrollo general corresponde a la edad (sí, no), sexo (sí, no), desarrollo masculino/femenino.
Consta de "D" (sí, no) médico ____________________ con DZ: ___________________________________
Periodicidad del tratamiento (sí, no, amb, stats) Último hospital ____________ donde __________________
Zab transferido: TBS no, sí ______ Vir. Hepatitis no, si _______ d.Brucelosis no, si __________ d
Operaciones: no, sí _________________________________ complicaciones _________________________________
Transfusiones de sangre: no, sí _________ d, complicaciones __________________________________________
Anamnesis de alergia: tranquilo, agobiado _________________________________________________________
Condiciones de vida: (no) satisfactorias La comida es (no) suficiente.
La herencia (no) está lastrada _____________________________________________________________
Antecedentes epidemiológicos: contacto con paciente infeccioso con síntomas: _____________________________ (sí, no),
donde cuando____________________________________________
Malos hábitos: no fumar, sí ____ años, no alcohol, sí ____ años, no drogas, sí ____ años.

ESTADO PRAESENS OBJECTIVUS
Estado general (moderado, grave, extremadamente grave, terminal) gravedad, (no) estable
no, debido a _________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Conciencia (clara, retardada, somnolienta, estuporosa, somnolienta, coma___st)
Glasgow _____ puntos Comportamiento: (mal)orientado, excitado, tranquilo Reacción
al examen: tranquilo, negativo, lloroso Posición del paciente: activa, pasiva, forzada
____________________________________________________________________________________
Constitución: asténico, normosténico, hiperesténico Proporcional sí, no __________
______________________________ Simétrico si, no ___________________________________
Piel: clara, erupción
Color normal, pálido, (sub)ictérico, terroso, hiperémico
Cianosis: no, si, difusa, local ____________________________________________________
Humedad: seca, normal, aumentada, hiperhidrosis.Mucosas visibles: pálidas, rosadas, hiperémicas.
Tejido adiposo: débil, moderadamente, excesivamente expresado, (no) uniforme ___________________
Edema periférico: no, sí, generalizado, local ______________________________________
Los l / nodos periféricos se agrandan: no, sí _____________________________________________ Т _________ * С_
Músculos: hipo, normal, hipertono Desarrollados: débiles, moderados, pronunciados. Altura _____ cm, peso _____ kg.
Convulsiones: no, si tónicas, clónicas, mixtas _____________________________________
Órganos respiratorios: respirar por la boca y la nariz es libre si, no __________________________________
Gr.cell: simétrica si, no ________________ sin deformación, si _____________________________
Al respirar, la movilidad de ambas mitades es simétrica si, no ______________________________
Retracción patológica de las áreas distensibles del tórax: no, sí _____________
Participación de un grupo muscular adicional en el acto de respirar: no, sí _____________________________________
Palpación: dolor: no, sí a la derecha a lo largo de la línea ______, en las ur _____________ costillas,
a la izquierda a lo largo de las líneas ________________________________, en sus costillas __________________.
El temblor de la voz se lleva a cabo de manera uniforme sí, no ___________________________________________
Percusión: ruido pulmonar normal sí, no ___________________________________________
Los bordes inferiores de los pulmones están desplazados no, sí, arriba, abajo, derecha, izquierda.________________________
Respiración auscultatoria: vesicular, pueril, dura, bronquial, laringotraqueal,
sacado, anfórico, atenuado, Kussmaul, Biot, Cheyne-Stokes, Grokk Nad
todos los pulmones, derecho, izquierdo, superior, medio, inferior ____________________________ Sibilancias:
no, sí; seco (tono alto, bajo, medio), húmedo (con ampollas finas, medias, gruesas, crepitantes),
sobre todos los pulmones, a la derecha, a la izquierda, secciones superior, media, inferior.
Ruido de rozamiento pleural: no, si, de ambos lados, derecho, izquierdo ___________________________________
Falta de aire: no, si, inspiratoria, espiratoria, mixta. VAN_______ por minuto.
Cardiovascular s-ma.
En examinación: venas yugulares hinchado si no S-m * carótida danzante * neg, mitad S-m Musset neg, suelo.
El latido del vértice se determina no, sí en ______ m/r. No hay impulso cardíaco, eso sí, derramado.
Pulsación epigástrica no, sí
Palpación: S-m * Ronroneo de gato * negativo, piso, encima de la aorta, en el vértice, ___________________
Percusión: Los bordes del corazón son normales, desplazados a la derecha, arriba, izquierda ___________________________
Auscultatorio: Los tonos son claros, apagados, debilitados, sonoros debido a una válvula artificial,
características de los tonos _________________________________________________________________________
Soplos cardíacos - funcionales, orgánicos Características: ______________________________
_
____________________________________________________________________________________
Ritmo sin-sí, no Taquicardia, bradicardia, taquiarritmia, bradiarritmia. Frecuencia cardíaca _____ por minuto.
Pulso de llenado y tensión: pequeño, débil, lleno, intenso, satisfactorio, vacío, hilo-
visible, desaparecido. Frecuencia Ps____ en min. Déficit de pulso: no, sí ____________ por minuto
PA_____________________________________mm.Hg. CVP______ cm H2O.
Órganos del tracto gastrointestinal.
Lengua: húmeda, seca, seca. Limpio, forrado con placa ______________________ ________________
Alteración de la deglución no, sí ______________________________________________________________
Pasamos el esófago: sí, es difícil, no _________________________________________________
Estómago: forma correcta No precisamente________________________________________________________

Protuberancias herniarias: no, sí __________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Tamaño: hundido, normal, aumentado por obesidad, ascitis, neumatosis to-ka, tumores, obstrucción.
Palpación: blanda, defensa muscular, tensa. Doloroso no, si en _____________________
_____________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________ región
Piso S-m Kocher, neg. S-m del piso Resurrección, neg. S-m Piso Rovsing, neg. Piso S-m Sitkovsky, neg.
Piso S-m Krymov, neg. S-m Volkovich 1-2 sexo, neg. Género S-m Ortner, neg. S-m Zakharyin sexo, neg.
Piso S-m Mussi-Georgievsky, neg. Suelo Kerte S-m, neg. S-m Mayo-Robson sexo, neg.
Fluctuación líquido libre en la cavidad br.: no, sí ______________________________________
Auscultatorio: peristaltismo intestinal: activo, lento, ausente. Hígado: agrandado no, sí
____ cm debajo del arco costal, arrugado, reducido, doloroso si, no
Consistencia: pl-elast, suave, firme. Borde: afilado, redondeado. Sensible: no, sí ___________
Vesícula biliar: palpable - no, sí ___________________________________, dolorosa: no, sí.
Bazo: palpable no, si. Aumentado: no, si, denso, suave Longitud de percusión ______ cm.
Heces: regulares, estreñimiento, frecuentes Consistencia: acuosa, mucoide, líquida, blanda,
bien formado, firme. Color: normal, amarillo, verde, aholic, negro.
Impurezas: no, mucosidad, pus, sangre. Olor: normal, ofensivo. Helmintos no, si ___________________
Sistema urinario.
El área de los riñones se cambia visualmente: no, sí, a la derecha, a la izquierda ____________________________________
_____________________________________________________________________________________
S-m Pasternatsky neg, piso, derecha, izquierda. Palpable: no, si, derecha, izquierda ___________________
Diuresis: conservada, regular, reducida, frecuente, en pequeñas porciones, ischuria (aguda, hron, parodoxal,
completo, incompleto), nicturia, oliguria _______ ml/día, anuria ______ ml/día.
Dolor: no, sí, al principio, al final, durante toda la micción.
Secreción de la uretra: no, mucosa, purulenta, saniosa, sanguinolenta, etc. ___________________
Sistema sexual.
Los órganos genitales externos se desarrollan según el tipo masculino, femenino y mixto. Correcto: sí, no ___________
_____________________________________________________________________________________
Esposo: escroto agrandado visualmente no, sí, izquierda, derecha. No hay varices, eso sí, en los ____ grados izquierdos.
Doloroso a la palpación no, sí, a la derecha, a la izquierda. No hay hernia, eso sí, a la derecha, a la izquierda. Personaje__
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Mujer: Flujo vaginal escaso, moderado, copioso. Carácter: baboso, cursi,
sangriento, sangre. Color: transparente, amarillo, verdoso. Fétido no, sí _________________
Daños visibles: no, sí, carácter _________________________________________________
ESTADO NERVIOSO.
La cara es simétrica: sí, no. Suavidad del triángulo nasolabial: izquierda, derecha.
Fisuras oculares D S. Globos oculares: centrados, convergentes, divergentes, sincronizados a la izquierda, sincronizados a la derecha.
Alumnos D S. Fotorreacción: vivaz, lento, ausente. Diámetro pupilar: OD constreñido, medio, dilatado.
OS estrecho, medio, extendido. Movimientos de las principales manzanas: guardado, limitado ______________________
_____________________________________________________________________________________

Nistagmo no, sí: horizontal, vertical, rotación; barrido grande, mediano y pequeño; constante,
en derivaciones marginales. Parálisis: no, sí. Hemiparesia: izquierda, derecha. Paraparesia: inferior, superior.
tetraparesia. Desviación de la lengua: no derecha, izquierda. Alteración de la deglución: no, sí ____________________
_____________________________________________________________________________________
La palpación de los troncos nerviosos y puntos de salida es dolorosa: no, sí_________________________________
_____________________________________________________________________________________
Tono muscular D S. Hipo-, a-, normo-, tono (izquierda, derecha). Reflejos tendinosos: enérgico a la derecha,
reducido, ausente, a la izquierda animado, reducido, ausente.______________________
Signos meníngeos: Rigidez de los músculos occipitales en los dedos _____. S-m Kernig negativo, piso ___________
C-m Brudzinsky neg., piso. Marcas de raíces: S-m Lasegue negativo, género _______Datos adicionales:
ESTADO LOCAL:____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

DIAGNÓSTICO PRELIMINAR:
________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

PLAN DE ENCUESTA:
1 UAC (implementado), OAM. 5 ultrasonidos.
2 BHC, COAGULOGRAMA, Gr. Sanguíneo y Rh. 6 ECG.
3 M/R,RW. 7 FL.ORG.GR.CELLS.
4 Heces para I/g, escatología, cultivo de heces en tanque. 8 FGDS

9 R-grafía en dos proyecciones _____________________________________________________________
10 Consulta médica-________________________________________________________________

PLAN DE GESTIÓN:

MODE____ ESCRITORIO #____
1
2
3
4
5

Ibraimov N.Zh.
Anestesiólogo-reanimador
Hospital del distrito central de Zhambyl.

1. Nariz y senos paranasales: en el examen externo, la forma de la nariz no cambia (no hay desviación de la parte posterior de la nariz de la línea media, no se nota su retracción), la palpación de la nariz externa es indolora, en palpación de la región de los senos paranasales, el punto de salida del par de nervios craneales V, el paciente nota dolor; respiración nasal difícil a través de ambas mitades, más a la derecha, el sentido del olfato se debilita.

Rinoscopia anterior: el vestíbulo de la nariz está libre, el tabique nasal está desviado hacia la derecha, la membrana mucosa está pálida, edematosa, hay pólipos en el conducto nasal medio en ambos lados, el inferior cornete a la derecha hay aumento de volumen, secreción mucosa espesa en el conducto nasal medio.

2. Garganta. Cavidad bucal: la membrana mucosa de la cavidad bucal es rosada, la lengua no está revestida, sin rastros de dientes, el estado de los dientes es satisfactorio. Parte oral de la faringe (faringoscopia): los nichos de las amígdalas son profundos, las amígdalas son de tamaño reducido, no hiperémicas, sin contenido patológico en las lagunas. Paladar blando, arcos palatinos sin cambios patológicos. La condición de la membrana mucosa de la pared faríngea posterior sin cambios patológicos Los ganglios linfáticos cervicales no están agrandados, ligeramente palpables. La parte nasal de la faringe (rinoscopia posterior): la nasofaringe está libre, se ven los extremos posteriores hipertrofiados de los cornetes inferiores. El arco de la parte nasal de la faringe no presenta cambios patológicos, las coanas están libres, la amígdala faríngea no se agranda, los orificios de los conductos auditivos no se modifican, las amígdalas tubarias no se agrandan. La parte laríngea de la faringe (hipofaringoscopia): la amígdala lingual no está agrandada, las valléculas no tienen cambios patológicos, los senos piriformes están libres.

3. Laringe: la voz es sonora, la respiración es tranquila, rítmica, no perturbada; en el examen externo, el estado del cartílago de la laringe no presenta cambios patológicos, es desplazable, el síntoma de crepitación es positivo. laringoscopia indirecta- el anillo exterior de la laringe no se modifica. La epiglotis se despliega en forma de lámina que cubre las secciones anteriores de las cuerdas vocales. cuerdas vocales el color blanco, en la movilidad del tercio posterior en su totalidad.

Oído derecho: pabellón auricular externo sin alteraciones patológicas, forma regular, indoloro a la palpación y presión sobre el trago. Área de percusión proceso mastoideo sin dolor. Exterior canal auditivo de ancho normal, existe una pequeña exostosis en la pared anteroinferior del conducto auditivo externo. Tímpano - con todos los puntos de identificación, gris. Secreción patológica, no se detectaron perforaciones de membrana.

oreja izquierda: pabellón auricular externamente sin cambios patológicos, forma regular, indoloro a la palpación. La percusión de la región mastoidea es indolora. El conducto auditivo externo es de anchura normal. Tímpano - con todos los puntos de identificación, gris. Sin descarga patológica, no se detectaron perforaciones de membrana.