UMJETNA VENTILACIJA PLUĆA.

Pod IVL razumjeti kretanje zraka između vanjsko okruženje a alveole pod utjecajem vanjske sile.

Metode IVL mogu se podijeliti u dvije skupine.

1. Udar na prsa i dijafragmu:

Kompresija i ekspanzija prsa ručno ili pomoću aparata (kao što su željezna pluća),

Električna stimulacija interkostalnih mišića i dijafragme,

Uz pomoć posebnih kamera stvarajući pada tlaka,

Gravitacijska metoda (kretanje unutarnji organi a dijafragma pri promjeni položaja tijela).

Ove metode se rijetko koriste i samo za posebne indikacije ili u primitivnim uvjetima.

2. Najčešći upuhujući zrak u pluća, koji se može provoditi i bez uređaja i uz pomoć uređaja, ručno i automatski.

Ručna ventilacija se provodi ili prijenosnim respiratorima, poput AMBU vrećice, ili krznom aparata za anesteziju. Ručna ventilacija provodi se ritmički, frekvencijom 15-20 u minuti, omjer udisaja i izdisaja je 1:2. Nedostatak ručne ventilacije je nemogućnost kontrole parametara ventilacije.

Prvi povoljan učinak mehaničke ventilacije u bolesnika s ARF povezan s nekoliko razloga:

1. Naglo smanjenje tjelesne potrošnje energije za rad disanja, što kod teške aritmije ponekad može iznositi polovicu ili više troškova cijelog organizma. Kao rezultat toga, smanjena je potreba za kisikom, a time i potreba za izmjenom plinova i ventilacijom.

2. Drugi važan čimbenik koji povoljno utječe na smanjenje razine hipoksemije je povećanje alveolarna ventilacija zbog otvaranja krutih bronha, širenja atelektatskih područja pluća, smanjenja volumena ekspiratornog zatvaranja povezanog s povećanjem intrabronhalnog tlaka tijekom umjetnog udaha (i izdisaja tijekom PEEP-a).

3. IVL je gotovo uvijek praćen povećanjem FiO2 u smjesi koju pacijent udiše. Ovo također pomaže poboljšati oksigenaciju krvi i ispraviti hipoksemiju.

4. Dotok dobro oksigenirane krvi u srce dovodi do povećanja minutni volumen srca te, posljedično, smanjuje vjerojatnost cirkulatorne hipoksije, a uz to normalizira tlak u malom krugu, uklanja poremećaje HPE, što također stvara uvjete za normalnu izmjenu plinova u plućima.

Većina publikacija na ovu temu naglašava važnost pravodobnog priključenja na mehaničku ventilaciju bolesnika s ARF. Inače, hipoksemija i hipoksija mogu dovesti do ireverzibilnih promjena kako u aparatu za izmjenu plina, tako iu sustavu cirkulacije, detoksikacije, izlučivanja, te se u tom kontekstu ne mogu u potpunosti ostvariti povoljni rezultati mehaničke ventilacije, čak ni neposredno nakon uključivanja.

Koji su parametri udisaja i izdisaja koje mjeri ventilator?

Vrijeme (vrijeme), volumen (volumen), protok (protok), tlak (pritisak).

Vrijeme

- Koliko je sati?

Vrijeme je mjera trajanja i slijeda događaja (na grafovima tlaka, protoka i volumena vrijeme teče po horizontalnoj osi “X”). Mjereno u sekundama, minutama, satima. (1 sat=60min, 1min=60sek)

Sa stajališta respiratorne mehanike, zanima nas trajanje udisaja i izdisaja, jer je umnožak vremena protoka udisaja i protoka jednak volumenu udisaja, a umnožak vremena protoka izdisaja i protoka jednak je volumen izdisaja.

Vremenski intervali respiratornog ciklusa (ima ih četiri) Što je "inspiracija - udah" i "izdisaj - izdisaj"?

Udisaj je ulazak zraka u pluća. Traje do početka izdisaja. Izdisaj je izlazak zraka iz pluća. Traje do početka inhalacije. Drugim riječima, udisaj se računa od trenutka kada zrak počne ulaziti u dišne ​​putove i traje do početka izdisaja, a izdisaj se računa od trenutka kada se zrak počne izbacivati ​​iz dišnih putova i traje do početka udisaja.

Stručnjaci dah dijele na dva dijela.

Vrijeme udisaja = vrijeme protoka udisaja + pauza udisaja.
Inspiratorno vrijeme protoka - vremenski interval kada zrak ulazi u pluća.

Što je "inspiratorna pauza" (inspiratorna pauza ili inspiratorno zadržavanje)? Ovo je vremenski interval kada je ventil za udisaj već zatvoren, a ventil za izdisaj još nije otvoren. Iako tijekom tog vremena zrak ne ulazi u pluća, inspiracijska pauza je dio vremena udisaja. Tako dogovoreno. Inspiracijska pauza se događa kada je postavljeni volumen već isporučen, a vrijeme udisaja još nije isteklo. Za spontano disanje, ovo je zadržavanje daha na vrhuncu udisaja. Zadržavanje daha na visini udisaja naširoko prakticiraju indijski jogiji i drugi stručnjaci za respiratornu gimnastiku.

U nekim načini ventilacije nema inspiratorne pauze.

Za PPV ventilator, vrijeme izdisaja je vremenski interval od otvaranja izdisajnog ventila do početka sljedećeg udaha. Stručnjaci izdah dijele na dva dijela. Vrijeme izdisaja = Vrijeme protoka izdisaja + Pauza izdisaja. Ekspiratorno vrijeme protoka - vremenski interval kada zrak napušta pluća.

Što je "ekspiracijska pauza" (ekspiracijska pauza ili ekspiracijsko zadržavanje)? To je vremenski interval kada protok zraka iz pluća više ne dolazi, a dah još nije započeo. Ako se radi o "pametnom" respiratoru, dužni smo mu reći koliko, po našem mišljenju, može trajati ekspiracijska pauza. Ako je proteklo vrijeme ekspiracijske pauze, a da nije pokrenut udisaj, pametni ventilator oglašava alarm i počinje spašavati pacijenta, jer smatra da je došlo do apneje. Opcija apnoe ventilacije je omogućena.

U nekim modovima IVL ekspiratorna nema pauze.

Ukupno vrijeme ciklusa - vrijeme respiratornog ciklusa je zbroj vremena udisaja i vremena izdisaja.

Ukupno vrijeme ciklusa (period ventilacije) = vrijeme udisaja + vrijeme izdisaja ili ukupno vrijeme ciklusa = vrijeme protoka udisaja + pauza udisaja + vrijeme protoka izdisaja + pauza izdisaja

Ovaj fragment uvjerljivo pokazuje poteškoće prijevoda:

1. Ekspiratorna pauza i Inspiratorna pauza uopće se ne prevode, već se ti pojmovi jednostavno pišu ćirilicom. Koristimo doslovni prijevod – zadržavanje udisaja i izdisaja.

2. Ne postoje prikladni izrazi na ruskom za Inspiratorno vrijeme protoka i Ekspiratorno vrijeme protoka.

3. Kada kažemo "udahni" - moramo pojasniti: - ovo je Inspiratorno vrijeme ili Inspiratorno vrijeme protoka. Za upućivanje na inspiratorno vrijeme protoka i ekspiratorno vrijeme protoka, koristit ćemo termine inspiratorno i ekspiratorno vrijeme protoka.

Inspiratorne i/ili ekspiratorne pauze mogu izostati.

Volumen

- Što je VOLUME?

Neki od naših kadeta odgovaraju: "Volumen je količina tvari." To vrijedi za nestlačive (krute i tekuće) tvari, ali ne uvijek i za plinove.

Primjer: Donijeli su vam bocu s kisikom, zapremine (volumena) 3 litre, - a koliko je kisika u njoj? Pa, naravno, trebate izmjeriti tlak, a zatim, procijenivši stupanj kompresije plina i očekivanu brzinu protoka, možete reći koliko će trajati.

Mehanika je egzaktna znanost, stoga je, prije svega, volumen mjera prostora.

Pa ipak, u uvjetima spontanog disanja i mehaničke ventilacije pri normalnom atmosferskom tlaku, koristimo jedinice volumena za procjenu količine plina. Kompresija se može zanemariti.* U respiratornoj mehanici volumeni se mjere u litrama ili mililitrima.
*Kada se disanje odvija pod tlakom iznad atmosferskog (tlačna komora, dubokovodni ronioci i sl.), ne može se zanemariti kompresija plinova, jer se oni mijenjaju fizička svojstva, posebice topljivost u vodi. Posljedica je intoksikacija kisikom i dekompresijska bolest.

U alpskim uvjetima pri niskom atmosferskom tlaku zdravi planinar sa normalna razina hemoglobina u krvi doživljava hipoksiju, unatoč činjenici da diše dublje i češće (respiracijski i minutni volumeni su povećani).

Za opisivanje svezaka koriste se tri riječi

1. Prostor (prostor).

2. Kapacitet.

3. Volumen (volumen).

Volumeni i prostori u respiratornoj mehanici.

Minutni volumen (MV) - na engleskom Minutni volumen je zbroj disajnih volumena u minuti. Ako su svi dišni volumeni za minutu jednaki, možete jednostavno pomnožiti dišni volumen s brzinom disanja.

Mrtvi prostor (DS) na engleskom Mrtvi * prostor je ukupni volumen dišnih putova(zona dišni sustav gdje nema izmjene plinova).

* drugo značenje riječi mrtav je beživotno

Volumeni ispitani spirometrijom

Tidal volume (VT) na engleskom Tidal volume je vrijednost jednog normalnog udisaja ili izdisaja.

Inspirirani rezervni volumen - Rovd ​​​​(IRV) na engleskom Inspirirani rezervni volumen je volumen maksimalnog udisaja na kraju normalnog daha.

Kapacitet udisaja - EB (IC) na engleskom Inspiratorni kapacitet je volumen maksimalnog udisaja nakon normalnog izdisaja.

IC = TLC - FRC ili IC = VT + IRV

Ukupni kapacitet pluća - TLC na engleskom Ukupni kapacitet pluća je volumen zraka u plućima na kraju maksimalnog udaha.

Preostali volumen - RO (RV) na engleskom Preostali volumen - ovo je volumen zraka u plućima na kraju maksimalnog izdisaja.

Vitalni kapacitet pluća - Vitality (VC) na engleskom Vitalni kapacitet je volumen udisaja nakon maksimalnog izdisaja.

VC=TLC-RV

Funkcionalni rezidualni kapacitet - FRC (FRC) na engleskom Funkcionalni rezidualni kapacitet je volumen zraka u plućima na kraju normalnog izdisaja.

FRC=TLC-IC

Rezervni volumen izdisaja - ROvyd (ERV) na engleskom. Rezervni volumen izdaha - ovo je maksimalni ekspiratorni volumen na kraju normalnog izdisaja.

ERV = FRC - RV

teći

– Što je STREAM?

– “Brzina” – precizna definicija, prikladno za procjenu rada pumpi i cjevovoda, ali prikladnije za respiratornu mehaniku:

Protok je brzina promjene volumena

U respiratornoj mehanici, flow() se mjeri u litrama po minuti.

1. Protok () = 60 l/min, vrijeme udisaja (Ti) = 1 sekunda (1/60 min),

Tidalni volumen (VT) =?

Rješenje: x Ti = VT

2. Protok () = 60 L/min, plimni volumen (VT) = 1 L,

Vrijeme udisaja (Ti) = ?

Rješenje: VT / = Ti

Odgovor: 1 sekunda (1/60 min)

Volumen je produkt vremena protoka vremena udisaja ili površine ispod krivulje protoka.

VT = x Ti

Ovaj koncept odnosa između protoka i volumena koristi se za opisivanje načina ventilacije.

pritisak

- Što je PRITISAK?

Tlak je sila koja se primjenjuje po jedinici površine.

Pritisak u dišni put mjereno u centimetrima vodenog stupca (cm H 2 O) i u milibarima (mbar ili mbar). 1 milibar = 0,9806379 cm vode.

(Bar je jedinica tlaka izvan sustava jednaka 105 N / m 2 (GOST 7664-61) ili 106 dyna / cm 2 (u CGS sustavu).

Vrijednosti tlaka u različitim zonama dišnog sustava i gradijenti tlaka (gradijent) Tlak je po definiciji sila koja je već našla svoju primjenu - ona (ta sila) pritišće neko područje i nikuda ništa ne pomiče. Stručni liječnik zna da uzdah, vjetar, pa čak i orkan, nastaje zbog razlike tlaka ili gradijenta.

Na primjer: u plinu u cilindru pod tlakom od 100 atmosfera. Pa što, košta sam sebe balun i nikoga ne dira. Plin u cilindru mirno se pritišće na područje unutarnje površine cilindra i ništa ga ne ometa. Što ako ga otvoriš? Bit će gradijent (gradijent), koji stvara vjetar.

Pritisak:

Šapa - tlak dišnih putova

Pbs - pritisak na površinu tijela

Ppl - pleuralni tlak

Palv – alveolarni tlak

Pes - pritisak jednjaka

gradijenti:

Ptr-transrespiracijski tlak: Ptr = Šapa - Pbs

Ptt-transtorakalni tlak: Ptt = Palv - Pbs

Pl-transpulmonalni tlak: Pl = Palv – Ppl

Pw-transmuralni tlak: Pw = Ppl – Pbs

(Lako za zapamtiti: ako se koristi prefiks "trans", govorimo o gradijentu).

Glavna pokretačka sila koja vam omogućuje da udahnete je razlika tlaka na ulazu u dišne ​​putove (Pawo-pressure airway opening) i tlaka na mjestu gdje dišni putevi završavaju – odnosno u alveolama (Palv). Problem je što je tehnički teško izmjeriti tlak u alveolama. Stoga, za procjenu respiratornog napora pri spontanom disanju, gradijent između ezofagealnog tlaka (Pes), pod uvjetima mjerenja, jednak je pleuralnom tlaku (Ppl) i tlaku na ulazu u respiratorni trakt (Pawo) je procijenjen.

Kod rada ventilatora najpristupačniji i najinformativniji je gradijent između tlaka u dišnim putovima (Paw) i tlaka na površini tijela (Pbs-tlak površine tijela). Ovaj gradijent (Ptr) naziva se "transrespiracijski tlak" i evo kako nastaje:

Kao što vidite, ništa od metode ventilacije ne odgovara potpuno spontanom disanju, ali ako ocjenjujemo učinak na venski povrat i limfnu drenažu, NPV ventilatori tipa Kirassa izgledaju fiziološkiji. NPV ventilatori tipa "Željezna pluća", stvaranje negativni tlak po cijeloj površini tijela, smanjuju venski povrat i, sukladno tome, minutni volumen srca.

Tu je Newton neizostavan.

Tlak (pritisak) je sila kojom se tkiva pluća i prsnog koša suprotstavljaju ubrizganom volumenu, odnosno sila kojom ventilator svladava otpor dišnog trakta, elastičnu trakciju pluća i mišićnu -ligamentarne strukture prsnog koša (prema trećem Newtonovom zakonu to je isto jer je "sila akcije jednaka sili reakcije").

Jednadžba gibanja jednadžba sila, ili treći Newtonov zakon za sustav "respirator - pacijent"

Kada ventilator udiše sinkronizirano s pacijentovim pokušajem udisaja, tlak koji stvara ventilator (Pvent) dodaje se sili mišića pacijenta (Pmus) (lijeva strana jednadžbe) kako bi se prevladala elastičnost pluća i prsnog koša (elastancija) i otpor ( otpor) na protok zraka u dišnim putovima (desna strana jednadžbe).

Pmus + Pvent = Pelastik + Prezistiv

(tlak se mjeri u milibarima)

(umnožak elastičnosti i volumena)

Preziziv = R x

(proizvod otpora i protoka).

Pmus + Pvent = E x V + R x

Pmus(mbar) + Pvent(mbar) = E(mbar/ml) x V(ml) + R (mbar/l/min) x (l/min)

Istodobno, zapamtite da dimenzija E - elastičnost (elastičnost) pokazuje koliko milibara se povećava tlak u spremniku po jedinici ubrizganog volumena (mbar / ml); R - otpor protoku zraka koji prolazi kroz respiratorni trakt (mbar / l / min).

Pa, zašto nam treba ta jednadžba gibanja (jednadžba sila)?

Razumijevanje jednadžbe sila omogućuje nam da učinimo tri stvari:

Prvo, svaki PPV ventilator može istovremeno kontrolirati samo jedan od varijabilnih parametara uključenih u ovu jednadžbu. Ovi varijabilni parametri su volumen tlaka i protok. Stoga postoje tri načina kontrole udaha: kontrola tlaka, kontrola volumena ili kontrola protoka. Implementacija opcije inhalacije ovisi o dizajnu ventilatora i odabranom načinu rada ventilatora.

Drugo, na temelju jednadžbe sila izrađeni su inteligentni programi, zahvaljujući kojima uređaj izračunava pokazatelje respiratorne mehanike (na primjer: komplijansu (extensibility), otpor (resistance) i vremensku konstantu (vremenska konstanta "τ").

Treće, bez razumijevanja jednadžbe sila ne mogu se razumjeti takvi načini ventilacije kao što su "proporcionalna pomoć", "automatska kompenzacija cijevi" i "adaptivna podrška".

Glavni parametri dizajna respiratorne mehanike su otpor, elastičnost, popustljivost

1. Otpor dišnih putova

Skraćenica je Raw. Jedinica - cmH 2 O / L / s ili mbar / ml / s Norma za zdrava osoba- 0,6-2,4 cmH 2 O / L / sek. Fizičko značenje ovog indikatora govori koliki bi trebao biti gradijent tlaka (pritisak opskrbe) u određenom sustavu kako bi se osigurao protok od 1 litre u sekundi. Modernom respiratoru nije teško izračunati otpor (otpor dišnih putova), ima senzore tlaka i protoka - dijeli tlak na protok, i rezultat je gotov. Kako bi izračunao otpor, ventilator dijeli razliku (gradijent) između maksimalnog inspiracijskog tlaka (PIP) i inspiracijskog plato tlaka (Pplateau) s protokom ().
Sirovo = (PIP–Pplato)/.
Što se čemu opire?

Respiratorna mehanika uzima u obzir otpor dišnih putova protoku zraka. Otpor dišnih putova ovisi o duljini, promjeru i prohodnosti dišnih putova, endotrahealnog tubusa i disajnog kruga ventilatora. Otpor protoku posebno se povećava ako postoji nakupljanje i zadržavanje sputuma u dišnim putovima, na stijenkama endotrahealnog tubusa, nakupljanje kondenzata u crijevima dišnog kruga ili deformacija (savijanje) bilo koje cijevi. Otpor dišnih putova raste kod svih kroničnih i akutnih opstruktivnih plućnih bolesti, što dovodi do smanjenja promjera dišnih putova. U skladu s Hagen-Poiseulovim zakonom, kada se promjer cijevi prepolovi, da bi se osigurao isti protok, gradijent tlaka koji stvara taj protok (tlak ubrizgavanja) mora se povećati za faktor 16.

Važno je imati na umu da je otpor cijelog sustava određen zonom najvećeg otpora (usko grlo). Uklanjanje ove prepreke (na primjer, uklanjanje strano tijelo iz respiratornog trakta, uklanjanje stenoze traheje ili intubaciju sa akutni edem grkljan) omogućuje vam normalizaciju uvjeta ventilacije pluća. Pojam otpor naširoko koriste ruski reanimatori kao imenicu muškog roda. Značenje pojma odgovara svjetskim standardima.

Važno je zapamtiti sljedeće:

1. Respirator može mjeriti otpor samo uz obaveznu ventilaciju kod opuštenog pacijenta.

2. Kada govorimo o rezistenciji (Raw ili otpor dišnih putova) analiziramo opstruktivne probleme dominantno vezane uz stanje dišnih putova.

3. Što je veći protok, veći je otpor.

2. Elastičnost i popustljivost

Prije svega, trebali biste znati da su to potpuno suprotni koncepti i elastičnost = 1 / usklađenost. Značenje pojma "elastičnost" podrazumijeva sposobnost fizičkog tijela da zadrži primijenjenu silu tijekom deformacije, te da tu silu vrati kada se ponovno uspostavi oblik. Ovo se svojstvo najjasnije očituje u čeličnim oprugama ili proizvodima od gume. Respiratori koriste gumenu vreću kao lažna pluća prilikom postavljanja i testiranja strojeva. Elastičnost dišnog sustava označava se simbolom E. Dimenzija elastičnosti je mbar / ml, što znači: za koliko milibara treba povećati tlak u sustavu da bi se volumen povećao za 1 ml. Ovaj se izraz naširoko koristi u radovima o fiziologiji disanja, a ventilatori koriste koncept suprotnosti od "elastičnosti" - to je "sukladnost" (ponekad kažu "sukladnost").

- Zašto? – Najjednostavnije objašnjenje:

- Komplijansa se prikazuje na monitorima respiratora, pa to koristimo.

Pojam komplijansa (komplijansa) koristi se kao imenica muškog roda od strane ruskih reanimatora jednako često kao i otpor (uvijek kada monitor ventilatora pokazuje ove parametre).

Jedinica komplijanse - ml/mbar - pokazuje koliko mililitara poraste volumen s povećanjem tlaka za 1 milibar. U stvarnoj kliničkoj situaciji kod bolesnika na mehaničkoj ventilaciji mjeri se komplijansa dišnog sustava – dakle pluća i prsnog koša zajedno. Za označavanje komplijanse koriste se sljedeći simboli: Crs (compliance respiratory system) - komplijansa dišnog sustava i Cst (compliance static) - statička komplijansa, to su sinonimi. Kako bi izračunao statičku popustljivost, ventilator dijeli disajni volumen s tlakom u vrijeme inspiracijske pauze (nema protoka, nema otpora).

Cst = V T /(Pplato -PEEP)

Norma Cst (statička usklađenost) - 60-100 ml / mbar

Donji dijagram pokazuje kako se otpor protoka (Raw), statička popustljivost (Cst) i elastičnost dišnog sustava izračunavaju iz dvokomponentnog modela.

Mjerenja se izvode u opuštenom pacijentu uz volumno kontroliranu mehaničku ventilaciju s pravovremenim prebacivanjem na izdisaj. To znači da su nakon isporuke volumena, na visini udisaja, ventili za udisaj i izdisaj zatvoreni. U ovoj točki se mjeri tlak platoa.

Važno je zapamtiti sljedeće:

1. Respirator može mjeriti Cst (statičku komplijansu) samo pod obaveznim uvjetima ventilacije kod opuštenog pacijenta tijekom inspiracijske pauze.

2. Kada govorimo o statičkoj komplijansi (Cst, Crs ili komplijansa dišnog sustava), analiziramo restriktivne probleme dominantno vezane uz stanje plućnog parenhima.

Filozofski sažetak može se izraziti dvosmislenom izjavom: Protok stvara pritisak.

Obje su interpretacije točne, odnosno: prvo, strujanje nastaje gradijentom tlaka, a drugo, kada protok naiđe na prepreku (otpor dišnih putova), tlak raste. Prividna verbalna nepažnja, kada se umjesto "gradijent tlaka" kaže "tlak", proizlazi iz kliničke stvarnosti: svi senzori tlaka nalaze se sa strane disajnog kruga ventilatora. Za mjerenje tlaka u dušniku i izračunavanje gradijenta potrebno je zaustaviti protok i pričekati da se tlak izjednači na oba kraja endotrahealnog tubusa. Stoga u praksi obično koristimo indikatore tlaka u disajnom krugu ventilatora.

S ove strane endotrahealnog tubusa, da bismo osigurali inhalaciju s volumenom od CmL u vremenu Ysec, možemo povećati inspiracijski tlak (i, prema tome, gradijent) onoliko koliko imamo dovoljno zdrav razum i kliničko iskustvo, jer su mogućnosti respiratora ogromne.

Imamo pacijenta s druge strane endotrahealnog tubusa i on ima samo elastičnost pluća i prsnog koša i snagu dišnih mišića (ako nije opušten) da osigura izdisaj s volumenom od CmL tijekom Ysec. Bolesnikova sposobnost stvaranja ekspiratornog protoka je ograničena. Kao što smo već upozorili, "protok je brzina promjene volumena", pa se pacijentu mora ostaviti vremena da učinkovito izdahne.

Vremenska konstanta (τ)

Tako se u domaćim priručnicima o fiziologiji disanja naziva vremenska konstanta. Ovo je proizvod pokornosti i otpora. τ \u003d Cst x Raw je takva formula. Dimenzija vremenske konstante, naravno sekunde. Doista, množimo ml/mbar s mbar/ml/sek. Vremenska konstanta odražava istovremeno elastična svojstva dišni sustav i otpor dišnih putova. Na razliciti ljudiτ je različit. Lakše je shvatiti fizičko značenje ove konstante ako počnete s izdahom. Zamislimo da je udisaj završen, počinje izdisaj. Pod djelovanjem elastičnih sila dišnog sustava zrak se istiskuje iz pluća svladavajući otpor dišnih putova. Koliko dugo će trajati pasivni izdisaj? – Pomnožite vremensku konstantu s pet (τ x 5). Ovako su uređena ljudska pluća. Ako ventilator osigurava udah, stvarajući konstantan tlak u dišnim putovima, tada će kod opuštenog pacijenta maksimalni dišni volumen za dati tlak biti isporučen u istom vremenu (τ x 5).

Ovaj grafikon prikazuje postotak disajnog volumena u odnosu na vrijeme pri konstantnom inspiracijskom tlaku ili pasivnom izdisaju.

Pri izdisaju nakon vremena τ pacijent uspije izdahnuti 63% dišnog volumena, u vremenu 2τ - 87%, a u vremenu 3τ - 95% dišnog volumena. Kod udisaja s konstantnim pritiskom slična slika.

Praktična vrijednost vremenske konstante:

Ako je vrijeme dopušteno bolesniku da izdahne<5τ , то после каждого вдоха часть дыхательного объёма будет задерживаться в легких пациента.

Maksimalni dišni volumen tijekom udisaja pri konstantnom tlaku postići će se za vrijeme od 5τ.

U matematičkoj analizi grafa krivulje ekspiracijskog volumena, izračun vremenske konstante omogućuje procjenu popustljivosti i otpora.

Ovaj grafikon pokazuje kako moderni ventilator izračunava vremensku konstantu.

Događa se da se statička komplijansa ne može izračunati, jer za to ne smije postojati spontana respiratorna aktivnost i potrebno je izmjeriti plato tlak. Ako plimni volumen podijelimo s maksimalnim tlakom, dobivamo još jedan izračunati pokazatelj koji odražava popustljivost i otpor.

CD = Dinamička karakteristika = Dinamička efektivna usklađenost = Dinamička usklađenost.

CD = VT / (PIP - PEEP)

Najviše zbunjujući naziv je "dinamička popustljivost", jer se mjerenje odvija bez zaustavljenog protoka i stoga ovaj pokazatelj uključuje i kompatibilnost i otpor. Više nam se sviđa naziv "dinamički odgovor". Kada se ovaj pokazatelj smanji, to znači da se ili popustljivost smanjila, ili se otpor povećao, ili oboje. (Ili je dišni put začepljen ili je popustljivost pluća smanjena.) Međutim, ako procijenimo vremensku konstantu iz ekspiracijske krivulje zajedno s dinamičkim odgovorom, znamo odgovor.

Ako se vremenska konstanta povećava, radi se o opstruktivnom procesu, a ako se smanjuje, tada su pluća postala manje savitljiva. (upala pluća?, intersticijski edem?...)

08.05.2011 44341

Jednom se na jednom od stručnih medicinskih foruma postavilo pitanje načina ventilacije. Postojala je ideja da se piše o ovom "jednostavnom i pristupačnom", tj. kako ne bi zbunio čitatelja u obilju kratica načina i naziva metoda ventilacije.

Štoviše, sve su one u biti vrlo slične jedna drugoj i nisu ništa više od komercijalnog poteza proizvođača opreme za disanje.

Modernizacija opreme vozila hitne pomoći dovela je do pojave modernih respiratora u njima (na primjer, uređaj Dreger "Karina"), koji omogućuju ventilaciju na visokoj razini, koristeći široku paletu načina. Međutim, orijentacija malih i srednjih radnika u tim režimima često je teška, a ovaj članak ima za cilj pomoći u rješavanju ovog problema u određenoj mjeri.

Neću se zadržavati na zastarjelim načinima, pisati ću samo o onome što je danas relevantno, tako da ćete nakon čitanja imati osnovu na kojoj će se već nadograđivati ​​daljnje znanje u ovom području.

Dakle, što je način rada ventilatora? Jednostavno rečeno, način ventilacije je algoritam kontrole protoka u krugu disanja. Protok se može kontrolirati uz pomoć mehanike - krzna (stari ventilatori, tip RO-6) ili pomoću tzv. aktivni ventil (u modernim respiratorima). Aktivni ventil zahtijeva stalan protok, koji se osigurava kompresorom respiratora ili dovodom komprimiranog plina.

Sada razmotrite osnovne principe formiranja umjetnog nadahnuća. Dva su (ako odbacimo zastarjele):
1) s kontrolom glasnoće;
2) s kontrolom tlaka.

Inspiracija kontrolirana volumenom: Respirator daje protok do pacijentovih pluća i prebacuje se na izdisaj kada se postigne inspiracijski volumen (dišni volumen) koji odredi liječnik.

Oblikovanje udisaja s kontrolom tlaka: Respirator dovodi protok do pacijentovih pluća i prebacuje se na izdisaj kada se postigne tlak (inspiracijski tlak) koji je odredio liječnik.

Grafički to izgleda ovako:

A sada glavna klasifikacija načina ventilacije, od kojih ćemo graditi:

1. prisiljeni
2. prisilno-pomoćni
3. pomoćni

Načini prisilne ventilacije

Suština je ista - MOD koji odredi liječnik (koji se zbraja iz navedenog dišnog volumena ili inspiracijskog tlaka i učestalosti ventilacije) dovodi se u dišni put pacijenta, a respirator isključuje i ignorira bilo kakvu aktivnost pacijenta.

Postoje dva glavna načina prisilne ventilacije:

1. ventilacija s kontroliranim volumenom
2. ventilacija kontrolirana tlakom

Moderni respiratori također pružaju dodatne načine (ventilacija tlakom uz zajamčeni plimni volumen), ali ćemo ih izostaviti radi jednostavnosti.

Ventilacija kontrole volumena (CMV, VC-CMV, IPPV, VCV, itd.)
Liječnik postavlja: dišni volumen (u ml), brzinu ventilacije u minuti, omjer udisaja i izdisaja. Respirator isporučuje unaprijed određeni dišni volumen pacijentovim plućima i prebacuje se na izdisaj kada se postigne. Izdisaj je pasivan.

U nekim respiratorima (na primjer, Dräger Evitas), tijekom obvezne ventilacije po volumenu, koristi se prebacivanje na izdisaj po vremenu. U ovom slučaju događa se sljedeće. Kada se volumen isporuči pacijentovim plućima, tlak u DP-u raste sve dok respirator ne isporuči postavljeni volumen. Pojavljuje se vršni tlak (Ppeak ili PIP). Nakon toga strujanje prestaje – javlja se plato tlak (kosi dio krivulje tlaka). Nakon završetka vremena udisaja (Tinsp) počinje izdisaj.

Ventilacija s kontrolom tlaka - Ventilacija s kontrolom tlaka (PCV, PC-CMV)
Liječnik postavlja: inspiracijski tlak (inspiracijski tlak) u cm vode. Umjetnost. ili u mbarima, brzina ventilacije po minuti, omjer udisaja i izdisaja. Respirator dovodi protok do pacijentovih pluća dok se ne postigne inspiracijski tlak i prijeđe na izdisaj. Izdisaj je pasivan.

Nekoliko riječi o prednostima i nedostacima različitih principa formiranja umjetnog nadahnuća.

Ventilacija s kontroliranim volumenom
Prednosti:

1. zajamčeni volumen disanja i, sukladno tome, minutna ventilacija

Nedostaci:

1. opasnost od barotraume
2. neravnomjerna ventilacija različitih dijelova pluća
3. nemogućnost odgovarajuće ventilacije s nepropusnim DP

Tlačno kontrolirana ventilacija
Prednosti:

1. puno manji rizik od barotraume (uz ispravno postavljene parametre)
2. ravnomjernije prozračivanje
3. može se koristiti kada dišni putovi propuštaju (npr. ventilacija s cijevima bez manžeta kod djece)

Nedostaci:

1. nema zajamčenog plimnog volumena
2. potrebno je potpuno praćenje ventilacije (SpO2, ETCO2, MOD, KShchS).

Prijeđimo na sljedeću skupinu načina ventilacije.

Prisilno potpomognuti načini rada

Zapravo, ova skupina načina ventilacije predstavljena je jednim načinom - SIMV (Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation - sinkronizirana povremena obavezna ventilacija) i njegove mogućnosti. Princip rada je sljedeći - liječnik postavlja potreban broj prisilnih udisaja i parametre za njih, ali pacijentu je dopušteno disati samostalno, a broj spontanih udisaja bit će uključen u broj danih. Osim toga, riječ "sinkronizirano" znači da će se obavezni udisaji pokrenuti kao odgovor na pacijentov pokušaj udaha. Ako pacijent uopće ne diše, tada će mu respirator redovito davati prisilne udisaje. U slučajevima kada nema sinkronizacije s disanjem pacijenta, način se naziva "IMV" (Intermittent Mandatory Ventilation).

U pravilu se za podršku pacijentovim neovisnim disanjima koristi način potpore tlakom (češće) - PSV (ventilacija s potporom tlakom) ili volumen (rjeđe) - VSV (ventilacija s potporom volumena), ali o njima ćemo govoriti u nastavku. .

Ako se za formiranje hardverskih udisaja pacijentu daje princip ventilacije po volumenu, tada se mod jednostavno naziva "SIMV" ili "VC-SIMV", a ako se koristi princip ventilacije po tlaku, tada se mod naziva "P-SIMV" ili "PC-SIMV".

U vezi s činjenicom da smo počeli govoriti o načinima koji reagiraju na pacijentove respiratorne pokušaje, treba reći nekoliko riječi o okidaču. Okidač u ventilatoru je okidački krug koji pokreće udah kao odgovor na pacijentov pokušaj disanja. U modernim ventilatorima koriste se sljedeće vrste okidača:

1. Okidač volumena – pokreće se prolaskom određenog volumena u dišne ​​putove pacijenta
2. Okidač tlaka - aktivira se padom tlaka u krugu disanja uređaja
3. Okidač protoka - reagira na promjenu protoka, najčešći u modernim respiratorima.

Sinkronizirana povremena obvezna ventilacija s kontrolom volumena (SIMV, VC-SIMV)
Liječnik postavlja disajni volumen, učestalost prisilnih udisaja, omjer udisaja i izdisaja, parametre okidača, ako je potrebno, postavlja tlak ili volumen potpore (u ovom slučaju, način će biti skraćeno "SIMV + PS" ili " SIMV + VS"). Pacijent dobiva unaprijed određeni broj udisaja s kontroliranim volumenom i može disati spontano sa ili bez pomoći. U isto vrijeme, okidač će djelovati na pacijentov pokušaj udisaja (promjena protoka), a respirator će mu omogućiti da izvede vlastiti dah.

Sinkronizirana intermitentna obvezna ventilacija s kontrolom tlaka (P-SIMV, PC-SIMV)
Liječnik postavlja inspiracijski tlak, učestalost obaveznih udisaja, omjer udisaja i izdisaja, parametre okidača, ako je potrebno, postavlja tlak ili volumen potpore (u ovom slučaju način će biti skraćeno "P-SIMV + PS" ili "P-SIMV + VS"). Pacijent dobiva unaprijed određeni broj udisaja pod kontrolom tlaka i može disati spontano sa ili bez podrške na isti način kao što je prethodno opisano.

Mislim da je već postalo jasno da se u nedostatku spontanih disanja pacijenta SIMV i P-SIMV načini pretvaraju u obveznu ventilaciju kontroliranu volumenom odnosno tlakom kontroliranu obveznu ventilaciju, što ovaj način čini univerzalnim.

Okrećemo se razmatranju pomoćnih načina ventilacije.

Pomoćni načini rada

Kao što naziv implicira, radi se o skupini načina rada čija je zadaća na ovaj ili onaj način podržati spontano disanje pacijenta. Strogo govoreći, ovo više nije IVL, već IVL. Treba imati na umu da se svi ovi režimi mogu koristiti samo kod stabilnih bolesnika, a ne kod kritično bolesnih bolesnika s nestabilnom hemodinamikom, poremećajima acidobazne ravnoteže itd. Neću duljiti o složenim, tzv. "inteligentni" načini pomoćne ventilacije, tk. svaki proizvođač opreme za disanje koji poštuje sebe ima ovdje svoj "čip", a mi ćemo analizirati najosnovnije načine ventilatora. Ako postoji želja da se govori o nekom posebnom "inteligentnom" načinu rada, o tome ćemo razgovarati odvojeno. Jedino što ću posebno napisati o BIPAP modu, jer je on u biti univerzalan i zahtijeva potpuno zasebno razmatranje.

Dakle, pomoćni načini rada uključuju:

1. Potpora tlaku
2. Podrška za glasnoću
3. Kontinuirani pozitivan tlak u dišnim putovima
4. Kompenzacija otpora endotrahealne/traheostomske cijevi

Kada koristite pomoćne načine rada, opcija je vrlo korisna. "Apneja ventilacija"(Apnoe Ventilation) koja se sastoji u tome da u slučaju izostanka respiratorne aktivnosti pacijenta određeno vrijeme, respirator se automatski prebacuje na prisilnu ventilaciju.

Potpora tlaku - Ventilacija potpore tlaku (PSV)
Suština načina je jasna iz naziva - respirator podržava pacijentove spontane udisaje s pozitivnim inspiracijskim tlakom. Liječnik postavlja količinu potpornog tlaka (u cm H2O ili mbar), parametre okidača. Okidač reagira na pacijentov pokušaj disanja i respirator daje zadani tlak pri udisaju, a zatim prelazi na izdisaj. Ovaj način se može uspješno koristiti u kombinaciji sa SIMV ili P-SIMV, kao što sam ranije napisao, u ovom slučaju, spontani udisaji pacijenta bit će podržani pritiskom. PSV način rada naširoko se koristi kod odvikavanja od respiratora postupnim smanjenjem pritiska potpore.

Podrška za glasnoću - Podrška za glasnoću (VS)
Ovaj način rada implementira tzv. podrška volumenu, tj. respirator automatski postavlja razinu potpornog tlaka na temelju dišnog volumena koji je postavio liječnik. Ovaj način je prisutan u nekim ventilatorima (Servo, Siemens, Inspiration). Liječnik postavlja plimni volumen potpore, parametre okidača, ograničavajuće parametre udisaja. Pri pokušaju udisaja, respirator daje pacijentu unaprijed određeni volumen disanja i prebacuje se na izdisaj.

Kontinuirani pozitivan tlak u dišnim putovima - Kontinuirani pozitivni tlak u dišnim putovima (CPAP)
Ovo je način spontane ventilacije u kojem respirator održava konstantan pozitivan tlak u dišnim putovima. Zapravo, mogućnost održavanja konstantnog pozitivnog tlaka u dišnim putovima vrlo je uobičajena i može se koristiti u bilo kojem obveznom, prisilno potpomognutom ili potpomognutom načinu rada. Njegov najčešći sinonim je pozitivni tlak na kraju izdisaja (PEEP). Ako pacijent potpuno samostalno diše, tada se uz pomoć CPAP-a kompenzira otpor crijeva respiratora, pacijentu se dovodi topli i ovlaženi zrak s visokim sadržajem kisika, a alveole se održavaju u ispravljenom stanju; stoga se ovaj način rada široko koristi kod odvikavanja od respiratora. U postavkama načina rada liječnik postavlja razinu pozitivnog tlaka (u cm H2O ili mbar).

Kompenzacija otpora endotrahealne/traheostomske cijevi - Automatska kompenzacija cijevi (ATC) ili kompenzacija otpora cijevi (TRC)
Ovaj je način rada prisutan u nekim respiratorima i dizajniran je za kompenzaciju pacijentove nelagode od disanja kroz ETT ili TT. U bolesnika s endotrahealnim (traheostomskim) tubusom lumen gornjeg dišnog trakta ograničen je njegovim unutarnjim promjerom koji je mnogo manji od promjera grkljana i dušnika. Prema Poiseuilleovom zakonu, sa smanjenjem polumjera lumena cijevi, otpor se naglo povećava. Stoga se tijekom potpomognute ventilacije u bolesnika s perzistentnim spontanim disanjem javlja problem svladavanja tog otpora, osobito na početku inspirija. Tko ne vjeruje, pokušajte disati neko vrijeme kroz "sedmicu" uzetu u usta. Kada koristite ovaj način rada, liječnik postavlja sljedeće parametre: promjer cijevi, njegove karakteristike i postotak kompenzacije otpora (do 100%). Način se može koristiti u kombinaciji s drugim načinima IVL.

Pa, zaključno, razgovarajmo o načinu rada BIPAP (BiPAP), koji bi, po mom mišljenju, trebalo razmotriti zasebno.

Ventilacija s dvije faze pozitivnog tlaka dišnih putova - Bifazni pozitivni tlak u dišnim putovima (BIPAP, BiPAP)

Ime modusa i njegovu kraticu svojedobno je patentirao Draeger. Dakle, kada govorimo o BIPAP-u, mislimo na ventilaciju s dvije faze pozitivnog tlaka u dišnim putovima, koja se provodi u Dräger respiratorima, a kada govorimo o BiPAP-u, mislimo na isto, ali u respiratorima drugih proizvođača.

Ovdje ćemo analizirati dvofaznu ventilaciju kakva se provodi u klasičnoj verziji - u Dräger respiratorima, pa ćemo koristiti kraticu "BIPAP".

Dakle, suština ventilacije s dvije faze pozitivnog tlaka u dišnim putovima je da se postave dvije razine pozitivnog tlaka: gornja - CPAP high i donja - CPAP low, kao i dva vremenska intervala time high i time low koja odgovaraju tim pritiscima.

Tijekom svake faze, kod spontanog disanja, može se odvijati nekoliko respiratornih ciklusa, što se može vidjeti na grafikonu. Kako biste lakše razumjeli bit BIPAP-a, sjetite se što sam ranije napisao o CPAP-u: pacijent diše spontano pri određenoj razini kontinuiranog pozitivnog tlaka u dišnim putovima. Sada zamislite da respirator automatski povećava razinu tlaka, a zatim se ponovno vraća na izvornu i to s određenom učestalošću. Ovo je BIPAP.

Ovisno o kliničkoj situaciji, trajanje, omjeri faza i razine tlaka mogu varirati.

Sada prelazimo na najzanimljivije. Prema univerzalnosti BIPAP režima.

Situacija jedna. Zamislite da pacijent nema nikakvu respiratornu aktivnost. U tom će slučaju porast tlaka u dišnim putovima u drugoj fazi dovesti do obvezne tlačne ventilacije, koja se grafički neće razlikovati od PCV-a (zapamtite akronim).

Druga situacija. Ako pacijent može održati spontano disanje na nižoj razini tlaka (CPAP low), tada će se, kada se poveća na gornju, pojaviti obvezna ventilacija pod tlakom, odnosno način rada neće se razlikovati od P-SIMV + CPAP.

Situacija tri. Pacijent može održati spontano disanje i pri niskom i pri visokom tlaku. BIPAP u ovakvim situacijama radi kao pravi BIPAP, pokazujući sve svoje prednosti.

Situacija četiri. Ako postavimo istu vrijednost gornjeg i donjeg tlaka tijekom spontanog disanja pacijenta, tada će se BIPAP pretvoriti u što? Tako je, u CPAP-u.

Dakle, način ventilacije s dvije faze pozitivnog tlaka u dišnim putovima univerzalne je prirode i, ovisno o postavkama, može raditi kao prisilni, prisilno potpomognuti ili čisto pomoćni način.

Dakle, razmotrili smo sve glavne načine mehaničke ventilacije, čime smo stvorili osnovu za daljnje prikupljanje znanja o ovom pitanju. Odmah želim napomenuti da se sve to može shvatiti samo izravnim radom s pacijentom i respiratorom. Osim toga, proizvođači respiratorne opreme proizvode mnoge programe za simulaciju koji vam omogućuju da se upoznate i radite s bilo kojim načinom rada bez napuštanja računala.

Shvets A.A. (Grafikon)

Glavna nuspojava mehaničke ventilacije je njen negativan učinak na krvotok, što se može pripisati gotovo neizbježnim nedostacima metode. Različiti izvori pokretačke sile i povezane promjene u mehanici procesa ventilacije uzrokuju izopačenost pomaka u intratorakalnom tlaku.Ako je u uvjetima spontane ventilacije i alveolarni i intrapleuralni tlak tijekom udisaja najmanji, a tijekom izdisaja je najmanji najveći, tada je ALV karakteriziran obrnutim omjerom. Štoviše, povećanje tlaka tijekom udisaja puno je veće od onog koje se događa tijekom spontanog disanja tijekom izdisaja. Kao rezultat, mehanička ventilacija značajno povećava srednji intratorakalni tlak. Upravo ta okolnost stvara preduvjete za pojavu štetnih nuspojava mehaničke ventilacije.

Već smo primijetili da u normalnim uvjetima respiratorni pokreti i odgovarajuće fluktuacije tlaka u prsima služe kao dodatni važan mehanizam koji potiče protok krvi u srce i osigurava odgovarajući minutni volumen srca. Riječ je o sukcijskom efektu prsnog koša koji se razvija tijekom inspirija, uslijed čega se povećava pad tlaka (gradijent) između periferne i velike torakalne vene i olakšava dotok krvi u srce. Povećanje tlaka tijekom udisaja tijekom mehaničke ventilacije sprječava usisavanje krvi u velike vene. Štoviše, povećanje intratorakalnog tlaka sada onemogućuje venski povratak sa svim posljedicama koje iz toga proizlaze.

Prije svega, CVP raste. Smanjuje se gradijent tlaka između perifernih i velikih vena, smanjuje se venski povrat, praćen minutnim volumenom srca i krvnim tlakom. To je olakšano učinkom mišićnih relaksansa, koji isključuju skeletne mišiće, čije kontrakcije u normalnim uvjetima služe kao "periferno srce". Uočeni pomaci brzo se kompenziraju refleksnim povećanjem tonusa perifernih vena (i moguće malih arterija, kako se periferni otpor povećava), povećava se venski gradijent tlaka, što pomaže vratiti normalnu vrijednost minutnog volumena srca i krvnog tlaka.

U opisanom procesu kompenzacije bitni postaju normalni volumen cirkulirajuće krvi (CBK), očuvanje sposobnosti kardiovaskularnog sustava za prilagodbene reakcije itd. Na primjer, teška hipovolemija sama po sebi uzrokuje intenzivnu vazokonstrikciju, a daljnja kompenzacija više nije moguća. Posebno je opasna hipovolemija kod primjene PEEP-a, čiji je opasni učinak na krvotok još izraženiji. Jednako je očita mogućnost komplikacija u pozadini teške kardiovaskularne insuficijencije.

Povećanje intratorakalnog tlaka također izravno utječe na srce, koje je u određenoj mjeri stisnuto napuhanim plućima. Posljednja okolnost čak nam omogućuje da govorimo o "funkcionalnoj tamponadi srca" pod mehaničkom ventilacijom. To smanjuje punjenje srca, a posljedično i minutni volumen.

Plućni krvotok treći je objekt povišenog intratorakalnog tlaka. Tlak u plućnim kapilarama normalno doseže 1,3 kPa (13 cm vodenog stupca). Kod izraženog porasta alveolarnog tlaka, plućne kapilare su djelomično ili potpuno stisnute, zbog čega: 1) smanjuje količinu krvi u plućima, pomičući je na periferiju, te je jedan od mehanizama povećanja venske pritisak; 2) stvara se prekomjerno opterećenje desne klijetke, što u uvjetima srčane patologije može uzrokovati zatajenje desne klijetke.

Razmotreni načini poremećaja cirkulacije pod utjecajem mehaničke ventilacije igraju važnu ulogu u intaktnom prsnom košu. Položaj se mijenja u smislu torakotomije. Kada je prsni koš otvoren, povećanje tlaka više ne utječe na venski povratak. Tamponada srca također je nemoguća. Ostaje samo učinak na plućni protok krvi, čije su neželjene posljedice još uvijek od neke važnosti.

Dakle, razlike između mehanike mehaničke ventilacije i spontanog disanja ne prolaze nezapaženo za pacijenta. Međutim, većina bolesnika uspijeva kompenzirati te promjene i klinički ne pokazuju nikakve patološke promjene. Samo u bolesnika s prethodnim poremećajima cirkulacije jedne ili druge etiologije, kada su adaptacijske sposobnosti smanjene, mehanička ventilacija može izazvati komplikacije.

Budući da je pogoršanje cirkulacijskih uvjeta sastavni dio mehaničke ventilacije, potrebno je tražiti načine za smanjenje tog učinka. Pravila razvijena u današnje vrijeme omogućuju značajno smanjenje intenziteta patoloških promjena. Temeljna osnova ovih pravila je shvaćanje činjenice da je glavni uzrok poremećaja cirkulacije povećanje intratorakalnog tlaka.

Osnovna pravila su sljedeća:

1) pozitivan inspiracijski tlak ne treba održavati dulje nego što je potrebno za učinkovitu izmjenu plinova;

2) udisaj treba biti kraći od izdisaja, a pri ručnoj ventilaciji - izdisaj i pauza nakon njega (optimalni omjer je 1:2);

3) pluća treba napuhati, stvarajući brzi protok plina, za što je potrebno stisnuti vrećicu prilično snažno i istovremeno što glatko;

4) otpor pri disanju treba biti nizak, što se osigurava naglim padom tlaka tijekom izdisaja, uz ručnu ventilaciju - održavanjem vrećice u polunapuhanom stanju, kao i toaletom dišnog trakta, uporabom bronhodilatatora. ;

5) "mrtvi prostor" treba svesti na minimum.

Ostale nuspojave IVL. Činjenica da je izbor parametara ventilacije indikativan i da se ne temelji na povratnoj informaciji o potrebama tijela ukazuje na mogućnost nekih kršenja (nažalost, serijska proizvodnja uređaja ROA-1 i ROA-2 stvorena u našoj zemlji, koja automatski postaviti volumen potreban za održavanje normokapnije ventilacija nije pokrenuta). Nepravilno postavljeni volumen ventilacije neizbježno dovodi do pomaka u izmjeni plinova, koji se temelje na hipo- ili hiperventilaciji.

Ne može se tvrditi da je bilo koji stupanj hipoventilacije štetan za pacijenta. Čak i ako je udahnuta smjesa obogaćena kisikom, što sprječava hipoksiju, hipoventilacija dovodi do hiperkapnije i respiratorne acidoze sa svim posljedicama.

Koje su kliničke implikacije i štetni učinci hiperventilacije koja rezultira hipokapnijom? Tijekom žustrih rasprava branitelja i protivnika hiperventilacije, svaka je strana iznijela uvjerljive argumente, od kojih je najnepobitniji tvrdnja da bi manipulacije anesteziologa trebale biti usmjerene na normalizaciju funkcija, a ne na njihovo namjerno kršenje (osobito ako je popraćeno takvim pojavama kao što su pomak ulijevo krivulje disocijacije oksihemoglobina i vazokonstrikcija mozga). Ova teza je doista neporeciva: optimalni uvjeti za izmjenu plinova su normoventilacija i, kao posljedica toga, normokapnija. Međutim, u svakodnevnoj praksi točna normoventilacija je poželjan, ali teško dostižan ideal kako kod ručne tako i kod mehaničke ventilacije. Ako prepoznamo stvarnost ove činjenice, tada je neizbježan zaključak da je odabrano manje od dva zla od blage hiperventilacije, u kojoj se tlak arterijske krvi održava na oko 4 kPa (30 mm Hg. Art.). Pravila za odabir volumena ventilacije koja smo razmotrili pružaju takvu priliku, a rezultirajuća blaga hipokapnija praktički je bezopasna za pacijenta.

Kao jedan od načina optimizacije mehaničke ventilacije i sprječavanja njezinog neželjenog djelovanja na krvotok predložena je ventilacija VPPOD-om. Faza negativnog tlaka, snižavanjem srednjeg tlaka u prsima, doista može poboljšati hemodinamske uvjete. Međutim, kod otvorenih operacija prsnog koša ovaj položaj gubi na značaju. Osim toga, VPPOD, osim prednosti, ima i značajne nedostatke.

U bolesnika s emfizemom ili bronhalnom astmom izdisaj je otežan. Čini se da postoje izravne indikacije za korištenje faze negativnog fenomena u bolesnika ove skupine. Međutim, kao rezultat patološkog procesa, zidovi malih bronha mogu se razrijediti u njima. Negativna faza povećava razliku tlaka između alveola i usta. Kada se prekorači određena razina razlike tlaka, aktivira se mehanizam koji se naziva "cut-off valve" (u engleskoj literaturi chack-valve): stanjene stijenke bronha kolabiraju i zadržavaju dio izdahnutog daha u alveolama (zrak zamka). Isti mehanizam javlja se kod pacijenata s emfizemom tijekom forsiranog izdisaja.Ova značajka dovodi u sumnju dobrobit primjene HIP-a kod osoba koje boluju od kroničnih plućnih bolesti. Ako tome dodamo da negativni tlak može dovesti do ekspiratornog zatvaranja dišnih putova i kod zdravih osoba, treba priznati da je primjena HIP-a bez posebnih indikacija neprikladna.

U nepoželjne učinke mehaničke ventilacije treba ubrojiti i barotraumu, čija se mogućnost povećava primjenom PEEP-a, osobito u nedostatku odgovarajuće kontrole nad visinom prekomjernog tlaka.

Na kraju, možemo spomenuti smanjenje mokrenja zbog mehaničke ventilacije. Ovaj učinak produljene mehaničke ventilacije posredovan je antidiuretskim hormonom. Međutim, nema dobro dokumentiranih podataka koji bi ukazivali na sličnu vrijednost za relativno kratko (nekoliko sati) razdoblje mehaničke ventilacije tijekom anestezije. Također je nemoguće razlikovati antidiuretski učinak mehaničke ventilacije od retencije urina uzrokovane drugim uzrocima tijekom i u sljedećih nekoliko sati nakon operacije.

Bogdanov A.A.
Anesteziolog, bolnice Wexham Park i Heatherwood, Berkshire, UK,
e-pošta

Ovaj rad je napisan u pokušaju da se anesteziolozi i reanimatolozi upoznaju s nekim novim (a možda i ne tako) načinima ventilacije za OPL. Često se ti režimi u raznim radovima nazivaju skraćenicama, a mnogi liječnici jednostavno nisu upoznati sa samom idejom takvih tehnika. U nadi da će popuniti ovu prazninu, napisan je ovaj članak. Ona nikako nije vodič za primjenu jedne ili druge metode ventilacije u navedenom stanju, budući da je za svaku metodu moguća ne samo rasprava, već je za potpuni prikaz potrebno posebno predavanje. No, ako postoji interes za pojedina pitanja, autor će o njima rado raspravljati, da tako kažemo, prošireno.

Konsenzusna konferencija Europskog društva intenzivne medicine i Američkog koledža pulmologa, zajedno s Američkim društvom intenzivne medicine, usvojila je dokument koji uvelike određuje odnos prema mehaničkoj ventilaciji.

Prije svega, potrebno je spomenuti glavne instalacije tijekom mehaničke ventilacije.

• Patofiziologija osnovne bolesti varira tijekom vremena, stoga treba redovito revidirati način, intenzitet i parametre mehaničke ventilacije.
• Treba poduzeti mjere za smanjenje rizika od potencijalnih komplikacija od samog respiratora.
• Kako bi se smanjile takve komplikacije, fiziološki parametri mogu odstupati od normale i ne treba težiti postizanju apsolutne norme.
• Alveolarna prekomjerna distenzija najvjerojatniji je čimbenik u pojavi ozljede pluća ovisne o ventilatoru; Plato tlak je daleko najtočniji pokazatelj alveolarne prekomjerne istegnutosti. Gdje je moguće, ne smije se prekoračiti razina tlaka od 35 mm H2O.
• Dinamička pretjerana inflacija često prolazi nezapaženo. Mora se mjeriti, vrednovati i ograničiti.

Fiziološki:

• Podrška ili manipulacija izmjene plinova.
• Povećanje kapaciteta pluća.
• Smanjenje ili manipuliranje radom disanja.

Klinički:

• Poništavanje hipoksemije.
• Poništenje po život opasnih poremećaja acidobazne ravnoteže.
• Dišne poteškoće.
• Prevencija ili poništavanje atelektaze.
• Umor respiratornih mišića.
• Po potrebi sedacija i neuromuskularni blok.
• Smanjena sustavna ili kardio potrošnja kisika.
• Smanjeni ICP.
• stabilizacija prsnog koša.

barotrauma

Klasično, barotrauma se definira kao prisutnost ekstraalveolarnog zraka, koji se klinički očituje intersticijskim emfizemom, pneumotoraksom, pneumoperitoneumom, pneumoperikardom, potkožnim emfizemom i sistemskom plinskom embolijom. Vjeruje se da su sve ove manifestacije uzrokovane visokim tlakom ili volumenom tijekom mehaničke ventilacije. Osim toga, danas je službeno priznato postojanje tzv. ventilator-ovisne ozljede pluća (ventilator induced lung ínjuru - VILI) koja se klinički očituje u obliku oštećenja pluća, tj. teško razlikovati od LUTS-a kao takvog. To jest, mehanička ventilacija ne samo da ne može poboljšati tijek bolesti, već ga i pogoršati. Čimbenici koji su uključeni u razvoj ovog stanja uključuju visok disajni volumen, visoki vršni tlak u dišnim putovima, visoki rezidualni volumen na kraju izdisaja, protok plina, srednji tlak u dišnim putovima, udahnutu koncentraciju kisika—svi uz riječ "visoka". U početku je fokus bio na visokom vršnom tlaku u dišnim putovima (barotrauma), no nedavno se počelo vjerovati da visoki tlak sam po sebi nije tako loš. Pozornost se u većoj mjeri usmjerava na visoke vrijednosti DO (volutrauma). U eksperimentu je pokazano da je za razvoj VILI potrebno samo 60 minuta mehaničke ventilacije do 20 ml/kg. Treba napomenuti da je razvoj VILI kod osobe vrlo teško pratiti, budući da se razvoj ovog stanja križa s glavnom indikacijom za mehaničku ventilaciju. Prisutnost značajnih količina ekstraalveolarnog zraka rijetko prolazi nezapaženo, ali manje dramatične manifestacije (intersticijski emfizem) mogu ostati nedijagnosticirane.

Na temelju podataka računalne tomografije bilo je moguće pokazati da SOPL karakterizira nehomogena priroda oštećenja pluća, kada se područja infiltrata izmjenjuju s atelektazom, normalnim plućnim tkivom. Uočeno je da su u pravilu zahvaćena područja pluća smještena dorzalnije, dok su zdraviji dijelovi pluća ventralnije. Stoga će zdravija područja pluća biti podvrgnuta znatno većoj aeraciji i češće primati DO u usporedbi s zahvaćenim područjima. U takvoj situaciji prilično je teško minimizirati rizik od razvoja VILI. Uzimajući to u obzir, trenutno se preporučuje tijekom mehaničke ventilacije održavati ravnotežu između umjerenih vrijednosti TO i prenapuhanosti alveola.

Permisivna hiperkapnija

Takva pažnja prema VILI navela je brojne autore da predlože koncept da potreba za održavanjem normalnih fizioloških parametara (osobito PaCO2) kod nekih pacijenata možda nije prikladna. Čisto logično, takva izjava ima smisla ako se uzme u obzir činjenica da bolesnici s kroničnom opstruktivnom plućnom bolesti inače imaju visoke vrijednosti PaCO2. Prema tome, koncept permisivne hiperkapnije kaže da ima smisla sniziti DO kako bi se zaštitio intaktni dio pluća povećanjem PaCO2. Teško je predvidjeti normativne pokazatelje za ovu vrstu mehaničke ventilacije, preporuča se pratiti plato tlak kako bi se dijagnosticirao trenutak kada je daljnje povećanje DO praćeno značajnim povećanjem tlaka (tj. pluća postaju prenapuhana) .

Poznato je da je respiratorna acidoza povezana s nepovoljnim ishodom, ali se smatra (ne bez razloga) da kontrolirana i umjerena acidoza uzrokovana permisivnom hiperkapnijom ne bi trebala izazvati ozbiljne posljedice. Treba imati na umu da hiperkapnija uzrokuje stimulaciju simpatičkog živčanog sustava, što je popraćeno povećanjem oslobađanja kateholamina, plućnom vazokonstrikcijom i povećanjem cerebralnog protoka krvi. Sukladno tome, permisivna hiperkapnija nije indicirana za TBI, IHD, kardiomiopatiju.

Također treba napomenuti da do danas nisu objavljena kontrolirana randomizirana ispitivanja koja bi ukazala na poboljšanje preživljenja pacijenata.

Slično razmišljanje dovelo je do pojave permisivne hipoksije, kada se u slučajevima otežane ventilacije žrtvuje postizanje normalnih vrijednosti Pa02, a pad DO prati vrijednosti Pa02 reda veličine 8 kPa i više.

Tlačna ventilacija

Ventilacija pod tlakom se aktivno koristi za liječenje u neonatologiji, ali tek u posljednjih 10 godina ova tehnika se koristi u intenzivnoj njezi odraslih. Sada se smatra da je tlačna ventilacija sljedeći korak kada volumna ventilacija ne uspije, kada postoji značajan respiratorni distres, ili postoje problemi s opstrukcijom dišnih putova ili sinkronizacijom pacijenta s ventilatorom, ili poteškoće pri silaženju s ventilatora.

Vrlo često se volumetrijska ventilacija kombinira s RHVV, a mnogi stručnjaci ove dvije tehnike smatraju gotovo sinonimima.

Tlačna ventilacija sastoji se u činjenici da tijekom udisaja ventilator isporučuje protok plina (što god je potrebno) do unaprijed određene vrijednosti tlaka u respiratornom traktu unutar istog unaprijed određenog vremena.

Volumetrijski ventilatori zahtijevaju podešavanje disajnog volumena i brzine disanja (minutni volumen), kao i omjera udisaja i izdisaja. Promjene u impedanciji sustava pluća-ventilatora (kao što je povećanje otpora dišnih putova ili smanjenje plućne komplijanse) rezultiraju promjenom inspiracijskog tlaka kako bi se postigla isporuka unaprijed postavljenog disajnog volumena. U slučaju tlačne ventilacije potrebno je postaviti željeni tlak u dišnim putovima i vrijeme udisaja.

Mnogi modeli suvremenih ventilatora imaju ugrađene module tlačne ventilacije koji uključuju različite načine takve ventilacije: ventilacija s potpornom tlakom, ventilacija s kontrolom tlaka, ventilacija s inverznim omjerom udaha i izdisaja, ventilacija depresurizacijom u respiratornim putovima (ventilacija s oslobađanjem tlaka u dišnim putovima) . Svi ovi načini koriste unaprijed određenu vrijednost tlaka u dišnim putovima kao fiksni parametar, dok su TP i protok plina varijabilne vrijednosti. Pod ovim načinima ventilacije, početni protok plina je prilično visok, a zatim se prilično brzo smanjuje, brzina disanja je vremenski vođena, tako da je respiratorni ciklus neovisan o pacijentovom naporu (s izuzetkom potpore tlakom, gdje cijeli respiratorni ciklus temelji se na pokretanju pacijenta).

Potencijalne prednosti tlačne ventilacije u odnosu na konvencionalne volumetrijske ventilacijske metode uključuju sljedeće:

1. Brži inspiracijski protok plina osigurava bolju sinkronizaciju sa strojem, čime se smanjuje rad disanja.
2. Rano maksimalno napuhavanje alveola omogućuje bolju izmjenu plinova, jer barem teoretski omogućuje bolju difuziju plina između različitih vrsta (brzih i sporih) alveola, kao i između različitih dijelova pluća.
3. Poboljšava alveolarnu regrutaciju (sudjelovanje u ventilaciji prethodno atelektatiziranih alveola).
4. Ograničenje vrijednosti tlaka omogućuje izbjegavanje baro-volije ozljeda tijekom mehaničke ventilacije.

Negativni aspekti takvog režima ventilacije su gubitak zajamčenog DO, mogućnosti potencijalnih VILI koje još nisu istražene. Međutim, unatoč širokoj prihvaćenosti tlačne ventilacije i nekim pozitivnim recenzijama, ne postoje uvjerljivi dokazi o dobrobiti tlačne ventilacije, što znači samo činjenica da ne postoje uvjerljive studije o ovoj temi.

Jedna vrsta tlačne ventilacije, odnosno pokušaj kombiniranja pozitivnih aspekata različitih tehnika ventilacije, je način ventilacije, kada se koristi dah s ograničenim tlakom, ali je ciklus disanja isti kao kod volumenske ventilacije (tlakom regulirana kontrola volumena ). U ovom načinu rada tlak i protok plina stalno variraju, što, barem teoretski, osigurava najbolje uvjete ventilacije od udaha do udisaja.

Obrnuti omjer udisaja i izdisaja (REVR)

Pluća bolesnika sa SOPL-om predstavljaju prilično heterogenu sliku, gdje uz zdrave alveole koegzistiraju oštećene, atelektatične i alveole ispunjene tekućinom. Komplijansa zdravog dijela pluća niža je (tj. bolja) od one oštećenog dijela, tako da zdrave alveole primaju većinu dišnog volumena tijekom ventilacije. Pri korištenju normalnih disajnih volumena (10 - 12 ml/kg), značajan dio DO upuhuje se u relativno mali intaktni dio pluća, što je popraćeno razvojem značajnih vlačnih sila između alveola s oštećenjem njihovog epitela, kao i alveolarnih kapilara, što samo po sebi uzrokuje pojavu upalne kaskade u alveolama sa svim posljedicama koje iz toga proizlaze. Taj se fenomen naziva volutrauma, povezujući ga sa značajnim disajnim volumenima koji se koriste u liječenju NOMS-a. Dakle, sama metoda liječenja (ALV) može uzrokovati oštećenje pluća, a mnogi autori značajan mortalitet kod SOPL povezuju s volutraumom.

Kako bi se poboljšali rezultati liječenja, mnogi istraživači predlažu korištenje obrnutog omjera udisaja i izdisaja. Kod mehaničke ventilacije obično koristimo omjer 1:2 kako bismo stvorili povoljne uvjete za normalizaciju venskog povratka. Međutim, kod SOPL-a, kada suvremene jedinice intenzivne njege imaju mogućnost praćenja venskog povrata (CVP, klinasti tlak, ezofagealni doppler), kao i kada se koristi inotropna potpora, ovaj omjer udaha i izdisaja u najmanju ruku postaje sekundaran.

Predložena metoda obrnutog omjera na 1:1 ili na 4:1 omogućuje produljenje faze udisaja, što je popraćeno poboljšanjem oksigenacije u bolesnika s ROP-om i naširoko se koristi posvuda, jer postaje moguće održavati ili poboljšati oksigenaciju pri nižem tlaku u dišnim putovima, i sukladno tome - uz smanjeni rizik od volutraume.

Predloženi mehanizmi djelovanja OSVV uključuju smanjenje arteriovenskog ranžiranja, poboljšanje omjera ventilacije i perfuzije i smanjenje mrtvog prostora.

Mnoga istraživanja pokazuju poboljšanu oksigenaciju i smanjeni ranžiranje ovom tehnikom. Međutim, sa smanjenjem ekspiracijskog vremena postoji opasnost od porasta auto-PEEP, što je također uvjerljivo pokazano u dovoljnom broju radova. Štoviše, vjeruje se da je smanjenje šanta paralelno s razvojem auto-PEEP-a. Značajan broj autora preporučuje da se ne koristi vrijednost RTWV (kao što je 4:1), već da se ograniči na umjerenih 1:1 ili 1,5:1.

Što se tiče poboljšanja omjera ventilacije i perfuzije, s čisto fiziološke točke gledišta, to je malo vjerojatno i trenutno nema izravnih dokaza za to.

S RHV je dokazan smanjeni mrtvi prostor, ali klinički značaj te činjenice nije sasvim jasan.

Istraživanja o pozitivnim učincima ove vrste ventilacije su proturječna. Brojni istraživači izvješćuju o pozitivnim rezultatima, dok se drugi s tim ne slažu. Nema sumnje da duži udisaj i eventualni auto-PEEP utječe na rad srca, smanjujući minutni volumen. S druge strane, ta ista stanja (povećani intratorakalni tlak) mogu biti popraćena poboljšanjem rada srca kao rezultat smanjenog venskog povratka i smanjenog opterećenja lijeve klijetke.

Postoji nekoliko drugih aspekata RTOS-a koji nisu dovoljno obrađeni u literaturi.

Sporiji protok plina tijekom udisaja, kao što je već spomenuto, može smanjiti učestalost volutraume. Ovaj učinak je neovisan o drugim pozitivnim aspektima RTW-a.

Osim toga, neki istraživači vjeruju da alveolarna regrutacija (tj. vraćanje preplavljenih alveola u normalno stanje pod utjecajem mehaničke ventilacije) može biti sporija s upotrebom EVV-a, da traje dulje nego s PEEP-om, ali ista razina oksigenacije s niže vrijednosti intrapulmonalnog tlaka nego kod konvencionalne ventilacije s PEEP-om.

Kao iu slučaju PEEP-a, rezultat varira i ovisi o plućnoj popustljivosti i stupnju volemije svakog pojedinog bolesnika.

Jedan od negativnih aspekata je potreba za sedacijom i paralizacijom pacijenta za provođenje takvog režima ventilacije, budući da je nelagoda tijekom produljenja udisaja popraćena lošom sinkronizacijom pacijenta s ventilatorom. Osim toga, postoji neslaganje među stručnjacima oko toga treba li koristiti male auto-PEEP vrijednosti ili koristiti umjetni (vanjski) PEEP.

Kao što je već spomenuto, ventilacija depresurizacijom dišnih putova je blizu

nalikuje prethodnoj metodi ventilacije. U ovoj tehnici primjenjuje se unaprijed određena vrijednost tlaka kako bi se postigao udisaj, snižavanje tlaka u krugu praćeno pasivnim izdisajem. Razlika je u tome što pacijent može spontano disati. Prednosti i nedostatke ove tehnike tek treba procijeniti.

Tekuća ventilacija

Ova tehnika postoji u laboratorijima najmanje 20 godina, ali je tek nedavno uvedena u kliniku. Ova tehnika ventilacije koristi perfluorougljike, koji imaju visoku topljivost za kisik i ugljični dioksid, što omogućuje izmjenu plinova. Prednost ove metode je eliminacija sučelja plin-tekućina, što smanjuje površinsku napetost, omogućujući napuhavanje pluća s manjim pritiskom i poboljšava omjer ventilacije i perfuzije. Nedostaci su potreba za složenom opremom i posebno dizajniranim dišnim sustavima. Ovaj faktor, u kombinaciji s povećanim radom disanja (tekućina je viskozna u usporedbi sa zrakom), doveo je stručnjake do zaključka da je do sada uporaba ove tehnike nepraktična.

Kako bi se prevladale poteškoće fluidne ventilacije, predložena je tehnika djelomične fluidne ventilacije gdje se male količine perfluorougljika koriste za djelomičnu ili potpunu zamjenu funkcionalnog rezidualnog volumena u kombinaciji s konvencionalnom ventilacijom. Takav je sustav relativno nekompliciran i prva su izvješća prilično ohrabrujuća.

Koncept otvorenih pluća

Koncept otvorenih pluća u užem smislu riječi nije tehnika ventilacije kao takva, već je to koncept za korištenje tlačne ventilacije u NLS i srodnim stanjima. KOL koristi karakteristike zdravih pluća kako bi sačuvao surfaktant i spriječio "preplavljivanje" pluća i infekciju. Ti se ciljevi postižu otvaranjem poplavljenih alveola (regrutacija) i sprječavanjem njihovog zatvaranja tijekom cijelog ventilacijskog ciklusa. Neposredni rezultati COL-a su poboljšana plućna popustljivost, smanjen alveolarni edem i konačno smanjeni rizik od zatajenja više organa. Koncept ovog prikaza ne uključuje zadatak evaluacije ili kritike određenih metoda za provođenje COL-a, stoga će ovdje biti postavljene samo najosnovnije metode.

Ideja o COL-u nastala je kao rezultat činjenice da se u normalnim načinima ventilacije neoštećene alveole ventiliraju, a što se tiče oštećenih, one u najboljem slučaju nabubre (regrutiraju) tijekom udisaja i nakon toga kolabiraju tijekom izdisaja. Ovaj proces inflacije-kolapsa je popraćen istiskivanjem surfaktanta iz alveola u bronhiole, gdje dolazi do njegove destrukcije. Sukladno tome, javila se ideja da je uz uobičajene poslove održavanja izmjene plinova tijekom mehaničke ventilacije poželjno održavati volumen plina na kraju izdisaja iznad rezidualnog volumena kako bi se spriječilo iscrpljivanje surfaktanta i negativni učinci mehaničke ventilacije. ventilacija na izmjenu tekućine u plućima. To je ono što se postiže "otvaranjem" pluća i držanjem "otvorenih".

Osnovni princip ilustriran je na slici 1.

Riža. 1. Tlak Po je neophodan za otvaranje alveola, ali kada se ovaj tlak postigne (odnosno nakon otvaranja pluća), ventilacija se nastavlja s nižim vrijednostima tlaka (područje između D i C). Međutim, ako tlak u alveolama padne ispod Pc, one će ponovno kolabirati.

Pitanja za vježbu:

COL ne zahtijeva posebnu opremu niti nadzor. Potreban minimum sastoji se od ventilatora koji može izvesti ventilaciju pod pritiskom, monitora acidobazne ravnoteže i pulsnog oksimetra. Niz autora preporuča stalno praćenje acidobazne ravnoteže u kombinaciji sa stalnim praćenjem saturacije. To su prilično složeni uređaji koji nisu dostupni svima. Opisane su metode za korištenje COL-a s više ili manje prihvatljivim kompletom opreme.

Dakle, kako to sve učiniti - metodom otvorenih pluća?

Odmah ću rezervirati - opis je prilično jednostavan, bez posebnih detalja i detalja, ali čini mi se da je to upravo ono što je potrebno za praktičnog liječnika.

Pronalaženje točke otvaranja: Prije svega, PEEP mora biti postavljen između 15 i 25 cm H2O prije izvođenja cijelog manevra dok se ne postigne vršni tlak od oko 45 - 60 cm H2O u obliku statičkog tlaka u dišnim putovima ili u kombinaciji s automatskim PEEP-om . Ova razina tlaka dovoljna je za otvaranje alveola, koje će se trenutno regrutirati pod utjecajem visokog tlaka (to jest, otvorene tijekom udisaja). Kada je omjer udisaja i izdisaja dovoljan da jamči nulti protok plina na kraju izdisaja, vršni tlak se postupno povećava za 3 - 5 cm H2O dok se ne postigne gornja razina. Tijekom procesa otvaranja alveola, PaO2 (parcijalni tlak kisika) pokazatelj je uspješnog otvaranja alveola (ovo je jedini parametar koji korelira s fizičkom količinom plućnog tkiva uključenog u izmjenu plinova). U prisutnosti izraženog plućnog procesa potrebno je često mjerenje acidobazne ravnoteže tijekom procesa titracije tlaka.

Slika 2 Koraci procesa koristeći tehniku ​​otvorenih pluća.

Brojni autori čak preporučuju konstantno mjerenje PaO2 posebnim tehnikama, ali po mom mišljenju nedostatak takve specijalizirane opreme ne bi trebao biti prepreka za korištenje ove tehnike.

Pronalaženjem maksimalne vrijednosti PaO2, koja se dalje ne povećava povećanjem tlaka u dišnim putovima – završena je prva faza procesa – nalaze se vrijednosti tlaka otvaranja alveola.

Tada se tlak počinje postupno smanjivati, nastavljajući pratiti PaO2 sve dok se ne pronađe tlak pri kojem se ta vrijednost počinje (ali samo počinje) smanjivati ​​– što znači pronaći tlak pri kojem dio alveole počinje kolabirati (zatvarati se), što odgovara na tlak Pc na sl.1. Kada se PaO2 smanji, tlak se ponovno nakratko postavi na tlak otvaranja (10 - 30 sekundi), a zatim se pažljivo smanji na razinu malo iznad tlaka zatvaranja, pokušavajući postići najniži mogući tlak. Na taj se način dobiva vrijednost ventilacijskog tlaka koja omogućuje otvaranje alveola i drži ih otvorenima tijekom faze udisaja.

Održavanje pluća u otvorenom stanju: potrebno je osigurati da je razina PEEP postavljena točno iznad Pc (Sl. 1), nakon čega se gornji postupak ponavlja, ali za PEEP, pronalaženje najniže vrijednosti PEEP pri kojoj je maksimalna Vrijednost PaO2 je postignuta. Ova razina PEEP-a je "niži" tlak koji omogućuje da alveole ostanu otvorene tijekom izdisaja. Proces otvaranja pluća shematski je prikazan na sl.2.

Smatra se da je proces otvaranja alveola gotovo uvijek izvediv u prvih 48 sati mehaničke ventilacije. Čak i ako nije moguće otvoriti sva plućna polja, korištenje takve strategije ventilacije omogućuje minimiziranje oštećenja plućnog tkiva tijekom mehaničke ventilacije, što u konačnici poboljšava rezultate liječenja.

Zaključno, sve gore navedeno može se sažeti na sljedeći način:

• Pluća se otvaraju pomoću visokog inspiracijskog tlaka.
• Održavanje pluća u otvorenom stanju provodi se održavanjem razine PEEP-a iznad razine zatvaranja alveola.
• Optimiziranje izmjene plinova postiže se minimiziranjem gore navedenih tlakova.

Ventilacija licem prema dolje ili potrbuški položaj (VLV)

Kao što je već spomenuto, lezija pluća kod SOPL-a je nehomogena i najzahvaćenija područja obično su lokalizirana dorzalno, s dominantnom lokacijom nezahvaćenih područja ventralno. Zbog toga zdrava područja pluća primaju dominantnu količinu DO, što je popraćeno prekomjernom inflacijom alveola i dovodi do gore spomenutog oštećenja pluća kao posljedice same mehaničke ventilacije. Prije otprilike 10 godina pojavila su se prva izvješća da je okretanje pacijenta na trbuh i nastavak ventilacije u tom položaju popraćen značajnim poboljšanjem oksigenacije. To je postignuto bez ikakve promjene u režimu ventilacije osim smanjenja FIO2 kao rezultat poboljšane oksigenacije. Ovo priopćenje dovelo je do značajnog interesa za ovu tehniku, s tim da su u početku objavljeni samo spekulativni mehanizmi djelovanja takve ventilacije. Nedavno su se pojavile brojne studije koje nam omogućuju manje-više sažeti čimbenike koji dovode do poboljšanja oksigenacije u ležećem položaju.

1. Napuhnutost trbuha (česta kod ventiliranih pacijenata) u položaju licem prema dolje popraćena je značajno nižim intragastričnim tlakom i, sukladno tome, popraćena je manjim ograničenjem pokretljivosti dijafragme.
2. Pokazalo se da je distribucija plućne perfuzije u položaju licem prema dolje bila puno ujednačenija, osobito pri korištenju PEEP-a. A to je zauzvrat popraćeno puno ujednačenijim i bliskijim normalnom omjeru ventilacije i perfuzije.
3. Ove pozitivne promjene uglavnom se događaju u dorzalnim (tj. najpogođenijim) dijelovima pluća.
4. Povećanje funkcionalnog rezidualnog volumena.
5. Poboljšanje traheo-bronhijalne drenaže.

Imam malo osobnog iskustva s korištenjem VLV-a sa SOPL-om. Obično se takva ventilacija koristi kod pacijenata koje je teško ventilirati konvencionalnim metodama. U pravilu, oni su već otpušteni s visokim tlakom platoa, s RHV i F102 koji se približavaju 100%. U ovom slučaju, PaO2, u pravilu, s velikim poteškoćama može se održati na vrijednostima blizu ili ispod 10 kPa. Prevrat pacijenta na želudac popraćen je poboljšanjem oksigenacije unutar sat vremena (ponekad brže). Ventilacija abdomena u pravilu traje 6-12 sati, a po potrebi se ponavlja. U budućnosti se trajanje sesija smanjuje (pacijentu jednostavno ne treba toliko vremena za poboljšanje oksigenacije) i izvode se mnogo rjeđe. Ovo svakako nije lijek za sve, ali sam se u svojoj praksi uvjerio da tehnika djeluje. Zanimljivo, članak Gattinionija objavljen posljednjih dana ukazuje na to da se oksigenacija bolesnika pod utjecajem takve tehnike ventilacije ipak poboljšava. Međutim, klinički rezultat liječenja ne razlikuje se od kontrolne skupine, odnosno smrtnost se ne smanjuje.

Zaključak

Posljednjih godina dolazi do pomaka u filozofiji ventilacijske ventilacije u NSPL s odmakom od izvornog koncepta postizanja normalnih fizioloških parametara pod svaku cijenu i pomakom u pogledima prema minimiziranju oštećenja pluća izazvanih samom ventilacijom.

U početku je predloženo da se ograniči DO kako se ne bi prekoračio tlak nlato (ovo je tlak mjeren u dišnim putovima na kraju udisaja) više od 30-35 cm H2O. Takvo ograničenje DO praćeno je smanjenjem eliminacije CO2 i gubitkom plućnih volumena. Sakupilo se dovoljno dokaza da pacijenti takve promjene podnose bez problema. Međutim, s vremenom je postalo jasno da je ograničenje DO ili inspiracijskog tlaka popraćeno negativnim rezultatima. Vjeruje se da je to posljedica smanjenja (ili čak prestanka) alveolarnog regrutiranja tijekom svakog udaha, nakon čega slijedi pogoršanje izmjene plinova. Rezultati ranih studija pokazuju da povećanjem regrutacije prevladava negativna strana smanjenja pritiska ili volumena.

Postoje najmanje dvije takve metode. Jedan je korištenje umjereno visokog inspiracijskog tlaka relativno dugo (oko 40 sekundi) kako bi se povećalo regrutiranje. Zatim se ventilacija nastavlja kao i prije.

Druga (i po mom mišljenju obećavajuća) strategija je gore opisana strategija otvorenih pluća.

Posljednji smjer u prevenciji oštećenja pluća ovisnih o ventilatoru je racionalna uporaba PEEP-a, detaljan opis metode dan je u tehnici otvorenih pluća. Međutim, treba istaknuti da su preporučene razine PEEP-a znatno više od vrijednosti koje se rutinski koriste.

Književnost

1. 1 . Carl Shanholtz, Roy Brower "Treba li se ventilacija obrnutim omjerom koristiti kod sindroma respiratornog distresa kod odraslih?" Am J Respir Crit Care Med vol 149. str. 1354-1358, 1994.
2. "Mehanička ventilacija: promjenjiva filozofija" T.E. Stewart, A.S. Slutsky Current Opinion in Critical Saga 1995, 1:49-56
3. J. ViIIar, A. Slutsky "Poboljšava li se ishod sindroma akutnog respiratornog distresa?" Current Opinion in CriticaI Care 1996, 2:79-87
4. M. Mure, Š. Lindahl “Ležeći položaj poboljšava izmjenu plinova - ali kako?” Acta Anaesthesiol Scand 2001, 45: 50-159
5. W. Lamm, M. Graham, R. AIbert "Mehanizam kojim ležeći položaj poboljšava oksigenaciju kod akutne ozljede pluća" Am J Respir Crit Cre Med, 1994., voI 150, 184-193
6. H. Zang, V. Ranieri, A. Slutsku “CelluIar effects of ventilator induced lung inuru” Current Opinion in CriticaI Care, 2000, 6:71-74
7. M.O. Meade, G.H. Guyatt, T.E. Stewart "Zaštita pluća tijekom mehaničke ventilacije" u Yearbook of Intensive Care Medicine, 1999., str. 269-279.
8. A.W. Kirpatrick, M.O. Meade, T.E. Stewart “Lung protective veterinary strategies in ARDS” u Yearbook of Intensive Care Medicine, 1996., str. 398 - 409.
9. B. Lachmann "Koncept upravljanja otvorenim plućima" Međunarodni časopis intenzivne njege, zima 2000., 215 - 220
10. S. H. Bohm et al. "Koncept otvorenih pluća" u Godišnjaku intenzivne medicine, str. 430 - 440
11. J.Luce "Akutna ozljeda pluća i akutni respiratorni distres sindrom" Crit Care Med 1998. vol. 26, br. 2369-76
12. L. Bigatello et al. "Ventilacijsko liječenje teškog akutnog respiratornog zatajenja za Y2K" Anesteziologija 1999., V 91, br. 6, 1567-70

Omogućite JavaScript za pregled