Когда лимфоузлы говорят об онкологии. Как лечить опухоль лимфатических узлов? Причины появления. Удаление лимфоузлов при раке

Опухоли шеи составляют небольшую, но очень многообразную группу образований по клиническим проявлениям. Среди них могут быть выделены опухоли органов шеи (гортани, глотки, пищевода, щитовидной железы и др.) и внеорганные опухоли (возникают из мягких тканей шеи). В области из шеи располагается один из основных лимфатических коллекторов, поражение узлов которого часто возникает при поражении лимфоретикулярной ткани - при лимфогранулематозе, гематосаркоме, лимфосаркоме, метастазах злокачественных опухолей (метастаз Вирхова). Метастаз Вирхова находят между ножками левой кивательной мышцы, там, где образуется дуга грудного лимфатического протока, который впадает в левый венозный узел. С той большое разнообразие патологических процессов наблюдаемых в одной анатомической зоне усложняет дифференциальную диагностику опухолей.

Классификация опухолей шеи :

  1. 1. Органные опухоли: опухоли ЛОР-органов, шейного отдела пищевода, щитовидных железы, слюнных желез и др.
  2. 2. Внеорганные опухоли
  3. 3. Опухолевые поражения лимфатических узлов шеи (первичные при гемобластозах, вторичных - при метастазах).

Органные опухоли рассматриваются при изучении болезней отдельных органов. 2 и 3 группы будут рассмотрены в этой лекции.

Неорганные опухоли шеи происходят из мягких тканей и классифицируются по гистогенетическому принципу:

  1. 1. Опухоли нейроэктодермального генеза (неврогенные опухоли)
  • новообразования периферических нервов (невринома, нейрофибромы, неврогенные саркомы)
  • новообразования симпатических ганглиев (ганглионеврома)
  • новообразования параганглионарных структур (параганглиомы, хемодектомы).
  1. 2. Опухоли из производных мезенхимы: фиброзные опухоли, жировые (липомы и липосаркомы), сосудистые, мышечные (рабдомиомы, рабдосаркомы)
  2. 3. Дисэмбриональные опухоли шеи - бранхиогенный рак, тимома, тератома и др.

При указании локализации неорганных опухолей шеи или метастазов необходимо пользоваться едиными анатомическими наименованиями отделов шеи. Области шеи:

  • подбородочный треугольник
  • подчелюстной треугольник
  • подподъязычная область
  • сонный треугольник (в нем находится разветвление общей сонной артерии).
  • грудинно-ключично-сосцевидная область соответствует кивательной мышце
  • боковой треугольник шеи
  • задняя поверхность шеи

Среди неорганных опухолей шеи диагностируют злокачественные образования, с преобладанием неврогенных. Эти опухоли занимают по частоте одно из первых мест - 45% всех неорганных опухолей шеи. Наиболее часто эти опухоли встречаются в возрасте от 20 до 40 лет, женщины болеют в 2 раза чаще. Источником неврогенных опухолей шеи могут быть различные нервы - симпатический ствол, блуждающий нерв, подъязычный нерв, нервы шейного и плечевого сплетения. Неврогенные опухоли могут локализоваться в различных областях шеи - наиболее часто в сонном треугольнике. Опухоли, исходящие из спинно-мозговых корешков, нервов шейного и плечевого сплетения чаще располагаются в боковых отделах шеи и в надключичной области. Макроскопически неврогенная опухоль шаровидная, инкапсулированная, овоидной формы, иногда гантелевидной формы, состоит из однородной ткани. Невриномы шейной локализации обычно не достигают столь больших размеров как опухоли подобного генеза забрюшинной области или средостения. Клиническая симптоматика неврином шеи многообразна и зависит от из локализации, исходного нерва, и степени вовлечения нерва в опухолевый процесса. При расположении опухоли вдоль сосудистого пучка или под краем грудинноключичнососцевидной мышцы нередко возникают боли, которые иррадиируют в затылок, плечо, шею; опухоль растет медленно, порой малозаметно для больного. Симптомы также зависят от размеров и расположению опухоли во отношению к нервному стволу из которого она происходит. Если опухоль расположена в центре нерва, то сдавление волокон более выражено, невралгические проявления более яркие; при краевом расположении опухоли сдавление нерва менее значительно и соответственно бедней неврологическая симптоматика. Симпомы раздражения нерва: например, при невриномах блуждающего нерва, может наблюдаться приступообразный кашель, чувство удушья, брадикардии, боли в области сердца. Для неврином характерна смещаемость в горизонтальном направлении, по отношению к оси нерва. В большинстве случаев пальпация безболезненна, лишь при поверхностно расположенных опухолях, исходящих из нервов шейного и плечевого сплетения можно выявить болезненность. Суммируя клинические проявления опухолей исходящих из периферических нервов, можно выделить три группы симптомов :

  1. 1. Симптомы, отражающие характер и рост опухоли: овоидная, шаровидная форма, солитарное расположение, гладкая поверхность, плотная консистенция, ограниченная смещаемость опухоли, медленный рост.
  2. 2. Симптомы, зависящие от локализации размера опухоли: смещение и компрессия соседних органов.
  3. 3. Собственно неврологические симптомы, зависящие от раздражения или выпадения функции нерва. Например, симптом Горнера при невриноме, исходящей из шейного симпатического ствола.

По литературным данным правильное распознавание неврогенных опухолей имело место в 15% случаев. Из специальных методов диагностики этих опухолей следует выделить ултразвуковое исследование, позволяющее определить размеры, эхогенность опухоли, отличить ее от напряженной кисты, так как она при пальпации похожа на солидное образование.

Рентгеновское исследование дает характерный признак - четкость контуров мягкотканных опухолей (необходимо сделать мягкотканные снимки).

Тонкоигольная аспирационная биопсия редко помогает в морфологической диагностике, так как пунктат из плотной ткани опухоли редко содержит клеточные элементы. Можно применть трипанбиопсию - взять столбик тканей специальной иглой и исследовать уже гистологически.

Злокачественные неврогенные опухоли на шее встречаются относительно редко. Морфологические признаки злокачественности не всегда убедительны, о них позволяют судить лишь клиническое течение - быстрый инфильтративный рост, склонность к рецидиву, появление метастазов.

Для большинства неврогенных опухолей единственным рациональным методом лечения является хирургическое удаление, так как при этом больше возможности удалить опухоль сохранив нерв.

Учитывая трудности диагностики, удаление неврогенных опухолей следует считать целесообразным и с целью гистологической верификации диагноза. При невриномах операцией выбора следует считать интракапсулярную денуклеацию опухоли, реже производится удаление опухоли с краевой резекцией нерва с последующим сшивание пересеченного нерва (необходимо использовать прецизионную технику). При злокачественных неврогенных опухолях особенно у детей в настоящее время применяют химиотерапию, в частности винкристин в сочетании с циклофосфамидами.

В группе нейроэктодермальных опухолей шеи особое место занимают образования параганглионарных структур - хемодектомы - нехромафинные параганглиомы. Более часто наблюдаются хемодектомы каротидного гломуса, реже хемодектомы блуждающего нерва. Каротидные хемодектомы располагаются в месте ветвления общей сонной артерии, довольно плотно связана с сосудами, хорошо васкуляризирована и очень трудно поддается выделению. Большинство авторов признают за каротидным гломусов роль хеморецептора - информатора ЦНС о химических изменениях в крови, оказывающих тем самым на дыхательную и циркуляторную функцию. Хеморецепторные образования имеются не только в каротидном гломусе, но и в области дуги аорты, яремной луковицы, блуждающего нерва и других областях. Признание за каротидным гломусом хеморецепторной функции привело к причислению этих опухолей к группе хемодектом. Этот термин был предложен в 1950 году Миллиганом и получил широкое распространение. Эта опухоль чаще встречается у женщин в возрасте 20-50 лет, обычно они односторонние. Опухоль имеет овоидную форму, обычно размеры не превышают 6-8 сантиметров, поверхность гладкая, консистенция мягкая. Весьма характерно развитие вокруг опухоли артериальной и венозной сети, затрудняющей выделение опухоли во время операции. Опухоли растут медленно, годами; злокачественный вариант хемодектомы встречается в 5% случаев. Критерием злокачественности опухоли являются в большей мерей являются рецидивы, метастазы, чем гистологические признаки. Субъективные признаки при каротидной хемодектоме могут быть разнообразными, но как правило, они скудно, и единственной жалобой бывает лишь наличие опухоли, иногда появляются головные боли, головокружения. При давлении на опухоль у некоторых больных возникают обморочные состояния - симптом связаные с раздражением каротидного синуса. Редкость заболевания и скудность клинической картины создают трудности в диагностике и дифференциальном диагнозе.

Тонкоигольная пункционная биопсия эффективная для постановки правильного диагноза хемодектомы только при оценке очень квалифицированного цитолога. Ведущим методом диагностики опухоли является каротидная артериография, демонстрирующая раздвигание наружных и внутренних сонных артерий, а также высокая васкуляризация хемодектомы. Хемодектомы следует дифференцировать с невриномами, туберкулезным лимфаденитом, солитарными метастазами. Единственный радикальный метод лечения - хирургическое удаление опухоли, так как установить доброкачественность или злокачественность практически невозможно.

Опухоли, происходящие из мезенхимы. Характеризуются многообразием форм и составляют около 40%. Более часто встречаются опухоли жировой ткани, сосудов и соединительной ткани. Из опухолей жировой тканей следует выделить липомы, диффузный липоматоз и липосаркому. Диагностика глубоких липом (парависцеральных) трудна. Парависцеральные липомы часто располагаются около трахеи, и проявляют себя симптомами сдавления близлежащих органов. Своеобразной опухолью является множественный липоматоз - синдром Маделунга - симметричное разрастание жировой клетчатки без образования капсулы. Липосаркомы наблюдаются редко, плотнее липом, иногда характеризуются инфильтративным ростом, растут медленно, метастазируют редко, чувствительны к лучевому воздействию.

Своеобразным видов дисэмбриональных опухолей является бранхогенный рак, который происходит из зачатков жаберных дужек. Гистогенетически развитие бранхиогенного рака может быть связано с бранхиогенными кистами, в стенках которых обнаруживаются очаги злокачественного роста. Для этого рака характерна локализация на боковой поверхности шеи, чаще ниже угла нижней челюсти, под кивательной мышцей. Диаметр опухоли может достигать 12 см, характерным признаком является ранее прорастание ее в внутреннюю яремную вену, что создает ограничение подвижности опухоли. Метастазы бранхиогенного рака в лимфоузлы наблюдаются редко. Темп роста не велик. Диагноз ставится методом исключения. Наиболее рациональным методом лечения является операция Крайля. При прорастании опухоли в мышцы необходима лучевая терапия перед операцией (дистанционная гамматерапия).

Опухолевые поражения лимфоузлов шеи.

Эти поражения встречаются часто и вызывают затруднения при диференциальном диагнозе неопухолевых заболеваний таких как - неспецифический шейный лимфаденит, туберкулез лимфозулов шеи, неорганные опухоли шеи. В группу опухолевых поражений могут быть включены поражения узлов при гемобластозах - лимфогранулематоз, гематосаркома, а также при метастазах злокачественных опухолей.

При лимфогранулематозе поражение шейных лимфатических узлов наблюдается в 60% случаев. При этом может возникать как изолированное поражение шейных лимфатических узлов так и сочетание с поражением подмышечных, медиастинальных, паховых, забрюшинных лимфатических узлов. Более того можно встретиь поражение щитовидной железы и шейных лимфатических узлов одновременно, что клинически исключительно похоже на рак щитовидной железы с метастазами в лимфатические узлы шеи. Лимфогранулематоз наблюдается более часто у лиц 20-30 лет либо старше 60 лет. Болеют несколько чаще мужчины. В начальном периоде заболевания лимфатический узел или группа увеличенных лимфоузлов имеет эластическую консистенцию, не достигая слишком больших размеров. В дальнейшем образуется единый конгломерат, состоящий из узлов разной величины и плотности, не спаянных между собой. Общие симптомы: кожный зуд, слабость, потливость, повышение температуры, потеря аппетита. Клинические проявления зависят от стадии и формы заболевания, при этом общие проявления могут отсутствовать или быть стертыми. Выделение каких-либо форм в зависимости от локализации (шейная, медиастинальная, висцеральная) в настоящее время не принято. В течение заболевания отмечаются ремисии и периоды ухудшения. Постепенно периоды ремисии становятся короче, а рецидивы наступают чаще, в процесс вовлекаются новые группы лимфатических узлов, внутренние органы и заболевания переходит в генерализованную фазу.

При лимфосаркоме также нередко наблюдаются поражения шейных лимфоузлов, которые увеличены, плотны, часто образуют большие конгломераты. Темп изменения узлов очень высокий - буквально за несколько недель конгломераты пораженных лимфатических узлов вызывают компрессию близлежащих органов. Могут быть поражены другие лимфатические узлы - подмышечные, паховые. Общие симптомы - повышение температуры, слабость, потливость наблюдаются реже, чем при лимфогранулематозе. При диференциальном диагнозе лимфосаркомы важно помнить о возможности поражения узлов шеи при лейкозах - увеличение лимфатических узлов редко носит генерализованный характер, чаще поражается какая-либо группа узлов. Правильному диагнозу способствует тщательное гематологическое обследование больного.

Метастазы злокачественных опухолей . Это довольно частое явление при опухолях органов головы и шеи - языка, слюнных желез, гортани, щитовидной железы. Кроме того на шее можно обнаружить метастазы рака молочной железы, рака легкого, органов брюшной полости, при этом обнаружение этих метастазов свидетельствует о 4-й стадии заболевания, когда радикальное лечение невозможно.

В более 30% случаев первичная опухоль остается не выявленной. Онкологи предлагают ЛОР-врачам исследовать гортань под наркозом чтобы тщательно проверить наличие опухолей. Основным методом лечения больных с метастазами в узлы шеи является хирургические, но это касается тех случаев когда эти метастазы обнаруживаются в регионарных для каждого пораженного органа узлах или при неорганных опухолях шеи.

Своеобразными являются метастазы рака щитовидной железы на шее. Встречается у молодых пациентов особый вид рака по клиническому течению - скрытий рак - который клинически может проявить себя только метастазами в узлы шеи и чаще всего поражается яремная цепочка лимфатических узлов, кроме того могут поражаться акссесорные лимфатические узлы, гортанные, паратрахеальные. Вся сложность в том, что щитовидная железа практически не пальпируется, даже при УЗИ не всегда в ней можно найти плотные образования. Как правило, диагноз ставится методом биопсии - пункционной (пункция узлов), экцизионной. Но при биопсии морфологи дают диагноз - ткань щитовидной железы, поэтому возник такой термин как аберрантные щитовидные железы, располагающиеся в боковых отделах шеи. В медицинских кругах среди морфологов эта проблема не решена, одни считают что аберрантные щитовидные железы, располагающиеся в боковых отделах шеи - это ни что иное как метастазы высокодиференцированного рака (фолликулярный рак). В таких случаях необходимо оперативное вмешательство в объема рака щитовидной железы - щитовидный вариант операции Крайля, или шейная диссекция с удалением соответствующей доли. После удаления доли обязательно необходимо провест серийные срезы, и в этих случаях в ткани щитовидной железы можно обнаружить скрытый рак.

Хирургическое лечение метастазов в лимфатических узлах шеи основано на топографических данных о фасциальных листках и футлярах шеи, а также на особенностях лимфатической системы шеи и закономерностях метастазирования при различных формах и локализациях опухолей головы и шеи. Чаще всего метастазами поражаются глубокие лимфатические узлы шеи, залегающие кнутри от поверхностной фасции. Основной группой глубоких лимфатических узлов является узлы вдоль внутренней яремной вены - так называется внутренняя яремная цепочка. Другие глубокие лимфатические узлы шеи располагаются впереди и ниже подъязычной кости и в зоне бокового трегольника шеи и надключичной области. Для удаления этих метастазов в 1936 году американский хирург Теодор Крайль предложил операцию принцип которой заключается в одномоментном иссечении шейной клетчатки в следующих границах: средняя линия шеи, ключица, передний край трапецивидной мышцы; со стороны верхних отделов - нижний полюс околоушной слюнной железы, и нижний край нижней челюсти - то есть практически половина шеи. В блок удаляемых тканей кроме клетчатки лимфатических узлов входит грудинно-ключично-сосцевидная мышца, внутренняя яремная вена, добавочный нерв, подчелюстная слюнная железа, и нижний полюс околоушной слюнной железы. Передней стенкой препарата является поверхностная фасция шеи и задней стенкой является 5 фасция шеи, покрывающая лестничные мышцы. Операция Крайля проводится под наркозом, чаще используется разрезы, предложенные хирургом -онкологом Мартиным - звездчатый разрез. Можно пользоваться Z-образным разрезом самого Крайля. Этот разрез плох тем, что в углах разреза часто возникает некроз. Разрез Мартина лучше, так как кровоснабжение при этом разрезе лучше. Операцию Крайля обычно проводят с одной стороны, после нее отмечается значительная деформация шеи, наступает атрофия мышц, отвисает плечо за счет поражения добавочного нерва, нарушение иннервации верхнего плечевого пояса. При необходимости через 2-3 недели выполняют операцию Крайля с другой стороны. После смерти Крайля старшего, Крайль младший расскритиковал эту операцию в отношении объема этой операции, и предложил менее травматичную операцию - шейную диссекцию.

Операция Крайля показана при множественных метастазах в глубокие лимфатические узлы шеи или при метастазах, спаянных с внутренней яремной веной, грудинноключичнососцевидной мышцей и со стенками фасциальных футляров. В настоящее время выполняют чаще шейную диссекцию - удаляют жировую клетчатку шеи (фасциально-футлярное иссечение), удаляют долю щитовидной железы (или более, исходя из принципов онкологии). В тех случаях, когда метастазы прорастают внутреннюю яремную вену, то удаляют дополнительно вену.

После хирургических вмешательств на шее надо четко определиться в отношении дополнительных методов лечения - химиотерапии, лучевой терапии (телегамматерапия и др.) в зависимости от вида опухоли.

Щитовидный вариант операции Крайля - не трогают подчелюстной треугльник, так как в его область метастазы попадают редко.

Иммунитет человека обеспечивают Т-лимфоциты и В-лимфоциты, которые синтезируются в костном мозге в незрелой форме, а дозревают в лимфоузлах и селезенке. Большая часть лимфатических узлов сконцентрирована в области шеи, подмышек и паха.

Главной функцией лимфосистемы организма является противоинфекционная защита. Она состоит из костного мозга, лимфоузлов, селезенки и вилочковой железы. Данные органы соединены между собой разветвленной сосудистой сеткой.

Раковая опухоль лимфоузлов представляет собой злокачественное поражение лимфатической системы в виде лимфомы.

Опухоль лимфатических узлов: причины возникновения

Злокачественная опухоль лимфоузла имеет следующие факторы риска:

  1. Генетическая предрасположенность. У людей, родственники которых болели онкологическими заболеваниями, существует повышенная вероятность раковых заболеваний лимфосистемы.
  2. Инфицирование вирусом иммунодефицита или резкое снижение сопротивляемости организма.
  3. Поздняя беременность и роды.
  4. Возрастной фактор. Согласно статистическим данным, пик заболеваемости лимфомой наблюдается в 25-30- летнем возрасте и после 50 лет.

Симптомы злокачественного поражения лимфоузлов

Следует отметить, что доброкачественная опухоль лимфоузлов возникает вследствие воспалительных или кистозных процессов и сопровождается мягким болезненным отеком. Терапия воспалительно-деструктивных изменений, как правило, приводит к полному исчезновению увеличенных узлов.

Наиболее распространенными признаками ракового новообразования лимфоузлов считаются:

  • субфебрильная температура тела, которая сопровождается периодами лихорадки;
  • повышенное ночное потоотделение;
  • снижение аппетита и стремительная потеря массы тела;
  • потеря работоспособности и быстрая утомляемость.

Специфические зависят от локализации новообразования. Так, например, опухоль лимфоузлов на шее характеризуется увеличением как шейных, так и поднижнечелюстных узлов.

Опухоль подмышечных лимфоузлов, в большинстве случаев, сопровождается кроме уплотнения лимфоидной ткани, зудящими ощущениями в области подмышек.

Диагностика

Опухоль лимфоузлов диагностируется по такой схеме:

  1. Опрос пациента и выяснение анамнеза заболевания. Врач уточняет жалобы пациента, длительность субъективных ощущений, наличие болевого синдрома, а также существование у больного генетической предрасположенность к возникновению рака.
  2. Осмотр и пальпация лимфоузлов. Врач-онколог определяет увеличение, болезненность и подвижность узлов.
  3. Ультразвуковое исследование, которое с помощью измерения проникающей способности звуковых волн, дает возможность определить локализацию и распространение злокачественного процесса.
  4. Компьютерная и магнитной-резонансная томография. Рентгенологическое обследование с применением цифровых технологий предоставляет возможность врачу изучить форму и структуру опухоли.
  5. , которая считается наиболее достоверным методом диагностики, необходимым для установления окончательного диагноза. Эта методика включает инъекционный забор биоптата с последующим цитологическим и гистологическим исследованием биологического материала в лабораторных условиях.

Современные методы лечения опухолей лимфоузлов

Для лечения злокачественных новообразований лимфоузлов, в онкологической практике врачи применяют комплексный подход, который состоит из таких методов:

  • Химиотерапия

Цитостатические средства обладают системным действием на организм, вызывая стабилизацию ракового процесса и уничтожение мутированных клеток, находящихся в активном состоянии (деление и рост).

  • Лучевая терапия

Такой вид радиологического облучения лимфоидной системы, преимущественно, применяется после радикальной операции. Суть метода заключается в уничтожении раковых клеток с помощью ионизирующего излучения. Курс лучевой терапии длится 3-4 недели.

  • Хирургическая операция

Считается наиболее эффективным способом противораковой терапии. Оперативное вмешательство заключается в полном иссечении пораженных лимфоузлов. Удалению также подлежат региональные лимфоидные узлы, что обеспечивает профилактику рецидивов онкологии.

  • Трансплантация костного мозга

Подразумевают проведение трансплантации костного мозга.

Прогноз

Прогноз лимфомы во многом зависит от стадии ракового процесса. Злокачественное поражение лимфоидной ткани на 1-2 стадиях (лимфома локализуется в области одного или нескольких лимфоузлов) имеет благоприятный исход. Хирургическое вмешательство на данном этапе, как правило, приводит к наступлению стойкой ремиссии. Новообразования на поздних стадиях уже характеризуются негативным прогнозом из-за множественного поражения узлов лимфатической системы.

Специалисты оценивают по показателю послеоперационной выживаемости, который для пациентов с медленно прогрессирующем ростом опухоли составляет около 68%.

с агрессивной формой роста (раковые ткани проникают и повреждают соседние органы) подразумевает 30%-й показатель пятилетней выживаемости. 10% больных с таким видом лимфомы доживают до десятилетнего рубежа.

Лимфоузлы брюшной полости и забрюшинного пространства и малого таза — лечение распространенного рака

В случае, если опухоль не была обнаружена на ранней стадии, она начинает свое распространение в другие части организма. Одной их наиболее частых «мишеней» метастазирования становятся лимфоузлы. При этом большинство злокачественных опухолей органов брюшной полости дают метастазы в близлежащие отделы лимфатической системы.

А это значит, что с высокой долей вероятности пациенту, одновременно с лечением первичной опухоли предстоит лечение метастазов в лимфоузлы брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза . В современных условиях тактика лечения предусматривает одновременное лечение первичной опухоли и метастазов в лимфоузлы КиберНожом (радиохирургия ), либо хирургическое удаление пораженных лимфоузлов (если проводилось первичной опухоли), а также лучевую терапию пораженных лимфоузлов, либо тех, на которые с высокой долей вероятности мог распространиться опухолевый процесс. Также в качестве лечения метастазов (в том числе и в лимфоузлы) широко применяется химиотерапия .

Сочетанное лечение метастазов в лимфоузлы

Традиционно, локальное распространение клеток первичной опухоли в в близко расположенные лимфоузлы встречается довольно часто. В случае, если выбор методом радикального лечения была избрана хирургия , пациенту рекомендовано удаление близлежащих лимфоузлов . Если лимфоузлы поражены отдаленными метастазами (лимфогенное метастазирование), их хирургическое лечение (второе хирургическое вмешательство) может быть затруднено ввиду тяжести состояния пациента либо большого объема требуемого вмешательства.

В случае наличия множественных метастазов пациенту показана химиотерапия, а для лечения единичных метастазов в мировой практике широко применяется высокоточная лучевая терапия IMRT. Также, лучевая терапия комбинируется с хирургическим лечением первичной опухоли, после которого большинство мировых протоколов предусматривают облучение ложа удаленной опухоли и лимфоузлов.

Метастазы в лимфоузлы брюшной полости и забрюшинного пространства, план лучевой терапии IMRT на современном линейном ускорителе в Клинике Спиженко в Киеве

Лечение метастазов в лимфатическую систему на КиберНоже

Радиохирургическая система КиберНож — самый эффективный метод борьбы с метастазами рака

Во многих случаях для того, чтобы провести лечение метастазов в лимфоузлы не обязательно применять хирургическое вмешательство, которое связано с необходимостью проведения наркоза, повреждением здоровых тканей во время доступа к метастазу, а также восстановительным периодом на время заживления. Такой бескровной альтернативой традиционной хирургией является стереотаксическая радиохирургия, реализуемая на системе КиберНож.

Однозначной рекомендации том, что любой метастаз в лимфоузел подлежит лечению на КиберНоже, не существует. В ряде случаев лечение метастазов в лимфоузлы брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза большей эффективности можно добиться радикальным лечением на высокоточном линейном ускорителе (IMRT). Поэтому, как и любое другие лечение, радиохирургия на КиберНоже для метастазов в лимфоузлы назначается после проведения междисциплинарного консилиума, на котором врачи различных специализаций рассматривают все аспекты конкретного случая с тем, чтобы определить максимально эффективную схему лечения.

Если пациенту показана радиохирургия на КиберНоже, проводится предварительное планирование, во время которого на основание данных КТ- и МРТ-диагностики будет создана объемная модель взаимного расположения пораженного лимфатического узла, окружающих его здоровых тканей, а также будет учтены расположенные вблизи структуры организма, в которые недопустима подача ионизирующего излучения.

Во время каждого из сеансов лечения (фракций) КиберНож на основании плана лечения подаст множество одиночных пучков ионизирующего излучения, на пересечении которых будет сформирована зона высокой дозы, отвечающая форме и объему метастаза в лимфатический узел. Кроме того, лечение метастазов на КиберНоже может включаться в состав фракции (сеанса) по лечению первичной опухоли или других метастазов.

Как правило, стоимость лечения на КиберНоже ниже, чем при хирургическом вмешательстве, т.к. нет необходимости в наркозе и восстановительном периоде.

Стоимость лечения

Стоимость лечения метастазов в лимфоузлы в Клинике Спиженко для каждого пациента определяется индивидуально после консультации специалиста клиники.

Однако, Вы можете узнать предварительную стоимость лечения в нашем онкологическом центре, заполнив простую анкету по кнопке ниже.

После заполнения анкеты, с Вами свяжутся специалисты Клиники Спиженко и проконсультируют относительно стоимости лечения.

Диагностика

Компьютерная томография (КТ) не всегда позволяет дифференцировать метастазы и неизмененную ткань лимфатических узлов. Магнитно-резонансная томография (МРТ) имеет небольшое преимущество перед КТ, потому что МРТ позволяет с большей точностью определять стадию опухолевого процесса органов малого таза.

Что такое метастазы и откуда они берутся?

У значительного числа больных при росте опухоли, которая не получила достаточного или своевременного лечения, в близлежащих и удаленных органах появляются метастазы — вторичные опухолевые узлы. Лечение метастазов проходит легче, когда они имеют небольшие объемы, но микрометастазы и циркулирующие опухолевые клетки, часто не обнаруживаются доступными способами диагностики.

Метастазы могут возникать в виде единичных узлов (единичные метастазы), но могут быть и множественными. Это зависит от особенностей самой опухоли и стадии ее развития.

Различают следующие пути метастазирования раковых опухолей: лимфогенный , гематогенный и смешанный .

  • лимфогенные - когда опухолевые клетки, проникнув в лимфатический узел, с током лимфы проходят в ближайшие (регионарные) либо отдаленные лимфоузлы. Раковые опухоли внутренних органов: пищевода, желудка, толстой кишки, гортани, шейки матки нередко направляют опухолевые клетки данным путем в лимфатические узлы.
  • гематогенные - когда раковые клетки, проникая в кровеносный сосуд, с током крови проходят в иные органы (легкие, печень, кости скелета и т.д.). Данным путем появляются метастазы от раковых опухолей лимфатической и кроветворной ткани, саркомы, гипернефромы, хорионэпителиомы.

Лимфатические узлы брюшной полости подразделяются на пристеночные и внутренностные:

  • пристеночные (париетальные) узлы концентрируются в поясничной области. Среди них выделяют левые поясничные лимфатические узлы, к которым относятся латеральные аортальные, предаортальные и постаортальные узлы, промежуточные поясничные узлы, располагающиеся между воротной и нижней полой венами; и правые поясничные узлы, включающие в себя латеральные кавальные, предкавальные и посткавальные лимфатические узлы.
  • внутренностные (висцеральные) узлы располагаются в несколько рядов. Часть их располагается на пути лимфы от органов по ходу крупных внутренностных сосудов и их ветвей, остальные собираются в области ворот паренхиматозных органов и около полых органов.

Лимфа от желудка поступает в левые желудочные узлы, располагающиеся в области малой кривизны желудка; левые и правые желудочно-сальниковые узлы, залегающие в области большой кривизны желудка; печеночные узлы, следующие вдоль печеночных сосудов; панкреатические и селезеночные узлы, находящиеся в воротах селезенки; пилорические узлы, направляющиеся по ходу желудочно-двенадцатиперстно-кишечной артерии; и в кардиальные узлы, образующие лимфатическое кольцо кардии.

При раковых опухолях в брюшной полости (желудка) и полости малого таза (яичника) возникает диссеминация процесса по брюшине в форме мелких «пылевых» метастазов с развитием геморрагического выпота - асцита.

Метастатический рак яичника может возникать из любого органа, пораженного раком, но чаще всего наблюдается при , откуда опухолевые клетки заносятся либо током крови, либо ретроградно по лимфатическим путям (). Метастатический рак яичника обладает быстрым ростом и более злокачественным течением. Чаще поражаются оба яичника. Опухоль рано переходит на брюшину малого таза, образуя множественные бугристые опухолевые узлы.

При метастазиро­вании раков яичника в различные органы на первом месте стоят метастазы в брюшину, на втором месте – в забрюшинные лимфатические узлы, затем – большой саль­ник, подвздошные лимфатические узлы, печень, малый саль­ник, второй яичник, плевру и диафрагму, лимфатические узлы брыжейки, брыжейку топкой кишки, параметральную клетчат­ку, паховые лимфатические узлы, легкие, селезенку, матку, шейные лимфатические узлы, почки, надпочечники, пупок.

К злокачественным опухолям щитовидной железы относятся опухоли эпителиального (раки) и соединительнотканного (саркомы) происхождения. Сюда же включаются опухоли, исходящие из добавочных щитовидных желез (злокачественные аберрирующие струмы), опухоли, развивающиеся на фоне хронических неспецифических тиреоидитов (рак или саркома щитовидной железы на фоне струмы Хасимото или зоба Риделя); опухоли, имеющие гистологическую структуру обычного коллоидного зоба, но дающие отдаленные метастазы (метастазирующие аденомы).

Злокачественные опухоли щитовидной железы чаще развиваются на фоне предшествующего зоба (чаще узловой его формы), что позволяет рассматривать последний как предраковое заболевание. Старое представление о тиреотоксическом зобе, тиреоидитах типа Риделя и Хасимото как антагонистах злокачественных опухолей щитовидной железы не соответствует истине, так как на их фоне может развиваться злокачественный зоб.

По гистологической структуре различают две основные группы злокачественных опухолей щитовидной железы: высокодифференцированные (злокачественные аденомы, папиллярный рак, аденокарцинома) и низкодифференцированные (солидный, крупноклеточный анапластический, плоскоклеточный раки, все виды сарком). Высокодифференцированные опухоли щитовидной железы, особенно злокачественная и папиллярный рак, отличаются довольно медленным ростом и относительно благоприятным прогнозом; низкодифференцированные опухоли характеризуются выраженной клинической и морфологической злокачественностью, плохим прогнозом. К редким опухолям щитовидной железы относятся злокачественная хемодектома, гемангиоперицитома; иногда наблюдается изолированная форма лимфогранулематоза щитовидной железы.

Различают четыре стадии злокачественного зоба. I стадия: небольшая инкапсулированная опухоль располагается в одной из долей щитовидной железы; II стадия: а) опухоль занимает половину щитовидной железы, прорастает ее капсулу, подвижна; б) опухоль тех же или меньших размеров с односторонними подвижными шейными лимфатическими узлами, пораженными метастазами; III стадия: а) опухоль занимает больше половины или всю щитовидную железу, спаяна с соседними органами, ограничена в подвижности; б) опухоль тех же или меньших размеров, но с двусторонними метастазами в шейных лимфатических узлах; IV стадия: опухоль прорастает окружающие ткани и органы, неподвижна; опухоль любых размеров, но с отдаленными метастазами.

Злокачественный зоб чаще наблюдается у женщин в возрасте 40-60 лет, но в последние годы отмечается увеличение числа случаев роста злокачественных опухолей щитовидной железы у детей и подростков.

Клиническая картина (симптомы и признаки). Злокачественный зоб в I стадии протекает бессимптомно. При прорастании опухоли за пределы капсулы щитовидной железы больные ощущают присутствие как бы инородного тела, чувство давления на трахею. В более поздних стадиях болезни появляются затруднения дыхания и глотания вследствие вовлечения в процесс возвратного нерва, охриплость, затем боли в области щитовидной железы, отдающие в затылок, ухо.

Злокачественный зоб рано метастазирует по лимфатическим и кровеносным путям. Метастазы прежде всего возникают в регионарных лимфатических узлах шеи, распространяются вдоль сосудисто-нервных пучков шеи, затем в надключичных областях и в верхнем отделе переднего средостения. Из внутренних органов на первом месте по частоте поражения стоят легкие, несколько реже бывают метастазы в кости.

В области щитовидной железы определяется плотная опухоль, которая вначале расположена асимметрично. Явления дистиреоза обычно отсутствуют. При сращении опухоли с окружающими тканями нарушается подвижность железы при глотании. Часто опухоль сдавливает трахею и пищевод, распространяется загрудинно. При сращении с кожей последняя изъязвляется вдоль грудино-ключично-сосковых мышц, в надключичных областях прощупываются увеличенные лимфатические узлы.

Клиническая картина злокачественного зоба в детском и юношеском возрастах не отличается от таковой у взрослых, но заболевание развивается медленно, иногда тянется годами, кроме того, на первый план выступают регионарные метастазы; последние вследствие медленного развития нередко принимают за туберкулезный лимфаденит.

Добавочные (аберрирующие) щитовидные железы могут располагаться по всему ходу первичной закладки щитовидной железы - от корня языка до дуги аорты и в стороны до трапециевидных мышц; они являются пороком развития, не имеют связи с основной щитовидной железой, могут озлокачествляться. В последние годы в литературе появилась тенденция к признанию метастатической природы аберрирующих струм. Этот вопрос пока остается спорным.

Своеобразной опухолью щитовидной железы является метастазирующая аденома - морфологически доброкачественная, но дающая метастазы в кости, реже во внутренние органы.

Диагноз злокачественного зоба в начальных стадиях труден, так как инкапсулированная опухоль щитовидной железы не имеет признаков, позволяющих отличить рак от зоба. При распространенном опухолевом процессе диагноз уже не представляет затруднений.

С целью уточнения диагноза широко используют цитологический (пункционная биопсия), рентгенологический (пневмотиреоидография) и радиологический (сканирование) методы диагностики. В сомнительных случаях целесообразно пользоваться срочным гистологическим исследованием опухоли во время операции.

Лечение . Наиболее рационально комплексное лечение, включающее радикальную операцию, лучевую терапию в пред- или послеоперационном периоде, гормоно- и химиотерапию. Доминирующим методом в системе комплексной терапии является радикальная операция (см. Зоб, лечение) на первичном очаге (субтотальная или полная тиреоидэктомия) и фасциально-футлярное иссечение клетчатки и лимфатических узлов шеи. Методы экономных операций, типа энуклеации, резекции оказались малоэффективными.

Гемитиреоидэктомия с резекцией перешейка щитовидной железы допустима только в I стадии, во II - субтотальная или полная тиреоидэктомия, во всех остальных стадиях- полная тиреоидэктомия. Фасциально-футлярное иссечение клетчатки и лимфатических узлов шеи соответственно с одной или обеих сторон производят у больных во II-III стадиях болезни, причем при обширном метастатическом процессе в лимфатических узлах шеи выполняют операцию Крайла. Учитывая физиологические особенности детского организма, хирургическое вмешательство у детей и подростков следует ограничить, как правило, субтотальной тиреоидэктомией.

Операцию на лимфатических путях шеи производят так же, как у взрослых.

Предоперационную лучевую терапию (главным образом дистанционная гамма-терапия) производят во II-III стадиях болезни с целью девитализации опухоли, создания более абластичных условий для операции. Послеоперационную лучевую терапию (с 3 полей 4000-6000 рад) проводят всем больным для воздействия на пути метастазирования, для ликвидации опухолевых элементов, могущих остаться в ране, и, наконец, для воздействия на остатки опухоли, которые невозможно было удалить во время операции.

При злокачественном аберрирующем зобе производят фасциально-футлярное иссечение клетчатки и опухолевых узлов шеи и гомолатеральную гемитиреоидэктомию. Лучевая терапия по тем же принципам, что и при злокачественных опухолях основной щитовидной железы.

При метастазирующей аденоме осуществляют субтотальную или полную тиреоидэктомию с последующим лучевым лечением метастатических очагов. При солитарных метастазах и общем удовлетворительном состоянии больных возможно оперативное удаление одиночных метастазов.

Внедрение в медицинскую практику радиоактивного йода (J 131 , J 132) позволило расширить рамки лечебных мероприятий при злокачественном зобе и брать на лечение больных в IV стадии. На первом этапе лечения у таких больных производят полную тиреоидэктомию и удаление лимфатических узлов и клетчатки шеи, на втором - лечение радиоактивным йодом. Доза радиоактивного йода-80-100 мкюри с двухмесячным интервалом до ликвидации метастазов. Можно применить и меньшие дозы - 35-50 мкюри с месячным интервалом. Применение радиоактивного йода без удаления первичного очага бесцельно. Установлено, что со снижением дифференцировки клеток способность к поглощению ими радиоактивного йода понижается. Поэтому лишь у части больных опухоль поглощает радиоактивный йод в количествах, достаточных для получения положительного результата.

Лучевая терапия (рентгенотерапия, дистанционная гамма-терапия, радиоактивный йод) как самостоятельный метод лечения является сугубо паллиативным средством.

Гормонотерапия больных со злокачественными опухолями щитовидной железы находит все более широкое применение. Вводят тиреоидин, избыточные дозы которого подавляют функцию тиреотропного гормона гипофиза, стимулирующего развитие опухолей щитовидной железы. Тиреоидин назначают после радикального лечения (0,3-0,4 г ежедневно), но главным образом его дают при множественных метастазах злокачественного зоба (2-3 г в сутки тиреоидина или 200-600 мкг трийодтиронина). Препараты следует применять длительно и непрерывно.

Лучшие отдаленные результаты лечения больных со злокачественным зобом дает комплексный метод лечения.

Чаще всего среди злокачественных опухолей щитовидной железы встречаются рак (95%) и гораздо реже саркома или лимфосаркома (5%). Злокачественные опухоли щитовидной железы чаще появляются в эндемических очагах зоба. Обычно рак развивается на фоне солитарного узла щитовидной железы с пониженным накоплением радиоактивного йода в нем (так называемый «холодный узел»).

Злокачественные опухоли чаще встречаются у мужчин. Опухоль может развиваться в течение ряда лёт или даже нескольких десятилетий. Различают следующие стадии развития злокачественных опухолей щитовидной железы: тиреоидную, шейную и метастатическую. При первой стадии отмечается быстрое развитие узла, сопровождающееся увеличением лимфатических узлов, при второй - сращение с подлежащими тканями, расстройства глотания, парез возвратного нерва, охриплость голоса. При метастатической стадии злокачественные образования развиваются в позвоночнике, легких, средостении, тазу.

Опухоли нередко развиваются из добавочной ткани щитовидной железы. Эти случаи иногда принимают за туберкулез лимфатических узлов. Узловые злокачественные образования при этом располагаются вдоль грудино-ключично-сосковой мышцы, щитовидная железа поражается с той же стороны. Для болезни характерно медленное развитие, наклонность к рецидивам и сосочковое строение опухолей.

Наличие узлового зоба, особенно с одиночным узлом, благоприятствует появлению рака щитовидной железы. Рак может развиться при диффузном зобе с гипертиреозом или при базедовификации узлового зоба, но это встречается крайне редко.

Дифференциальный диагноз между доброкачественной аденомой, многоузловой формой зоба или тиреоидитом Риделя и злокачественной опухолью можно установить только на основании патологоанатомического исследования.

Лечение. Оперативный метод является единственным методом лечения рака с недифференцированными клетками. Необходимо полностью удалять всю железу. При ограниченных опухолях производят удаление пораженной доли и экстирпацию соответствующих лимфатических узлов, а в случаях прорастания всей железы - тотальную тиреоидэктомию с последующим максимальным удалением шейных лимфатических узлов. При саркоме операция полной тиреоидэктомии не дает результата и позволяет лишь высвободить от сдавления близлежащие органы. Результаты операции зависят от характера клеток опухоли, возраста больного и стадии заболевания в момент операции.

Прогноз неблагоприятен особенно при формах без клеточной дифференциации, с шейными и другими метастазами и при новообразованиях, появляющихся после 60 лет.

Рентгенотерапия рекомендуется только в послеоперационном периоде и в тех случаях, когда противопоказано применение радиоактивного йода. Главным фактором, от которого зависит успех лечения, является чувствительность опухоли к рентгенотерапии. В большинстве случаев опухоль малочувствительна к рентгеновым лучам. Обычно применяют облучение в течение месяца на шейную область в количестве 4000-6000 р. Радиоактивный йод также применяется для подавления функции злокачественных опухолей щитовидной железы; накопление в железе более 10-20% радиойода является хорошим показателем возможности лечения. Для рассасывания опухоли часто требуется более 100-200 милликюри радиоактивного йода.

При начальных или дифференцированных формах рака до или после тиреоидэктомии или после введения радиоактивного йода нередко назначают тиреоидин.

Профилактика заболевания заключается в удалении узловых зобов. Неработоспособность при злокачественных опухолях щитовидной железы является полной.

Метастазирование в лимфатическую систему – это не начальная стадия онкологического заболевания. Патологический процесс, распространившийся на узлы, указывает на интенсивное размножение раковых клеток. Причиной этому могут быть разные злокачественные образования: карциномы, саркомы, запущенные случаи других опухолей. Своевременное обнаружение и актуальное лечение – единственный метод остановки метастазирования.

Классификация стадий

Для назначения терапии врачи определяют степень распространения патологических клеток. У каждой стадии есть код, в котором N – сложность заболевания:

  • Nx – наличие опухоли возможно, метастазы не ищут;
  • N0 – 1 стадия разрастания злокачественных клеток, метастазы отсутствуют;
  • N1 – 2 стадия заболевания, поражаются узлы рядом с опухолью;
  • N2 – 3 стадия, клетки распространяются в соседние органы и ткани в больших количествах;
  • N3 – 4 стадия, для которой характерно поражение даже отдаленных узлов.

Доброкачественные новообразования, в том числе лимфангиома забрюшинного пространства, которая чаще обнаруживается у детей, не метастазируют.

Симптомы злокачественного процесса

Существует два способа распространения поврежденных клеток по организму – через лимфатическую или кровеносную жидкость. Есть смешанный вариант, но он встречается реже.

Основной симптом рака, затронувшего эту систему, — увеличение размера узлов. Однако брюшные лимфоузлы сложно поддаются диагностике путем пальпации, для этого требуются дополнительные методы.

Структура тканей остается мягкой, со временем может меняться. Человек при развитии заболевания испытывает разные неприятные ощущения:

  • необоснованное повышение температуры, которое со временем становится постоянным;
  • регулярные простуды и общие признаки снижения иммунитета;
  • головные боли, покраснение кожи в области пораженных узлов;
  • увеличение печени;
  • неврозы;
  • слабость, развитие анемии;
  • резкое похудение.

При поражении лимфатических узлов забрюшинного пространства появляются специфические признаки: неясные боли в животе, постоянная диарея, сменяющаяся частыми запорами. Чаще всего метастазы в этих частях лимфатической системы развиваются в результате рака почек, кишечника и других органов ЖКТ, яичников, матки, яичек и простаты у мужчин. Интенсивный процесс метастазирования вызывает болезненные ощущения в спине, пояснице.

Онкологические процессы сопровождаются сложными симптомами, распознать которые сложно на начальных этапах болезни. Часто признаки метастазов обнаруживаются раньше, чем намеки непосредственно на болезнь органа, в котором расположена опухоль.

Методы диагностики в лимфоузлах

Чтобы выявить опухоль в лимфоузлах брюшной полости, необходимо пройти несколько диагностических процедур. Главный метод подтверждения онкологического процесса – гистологическое исследование биоматериала, взятого из потенциально пораженного узла. Однако берут ткань только в том случае, если доступ к ней открыт без сложного инвазивного вмешательства.

Назначают дополнительные инструментальные процедуры: компьютерную и магнитную томографию, УЗИ. При выявлении патологического процесса учитывают количество поврежденных лимфоузлов. При легкой степени оно равно 3, при средней – до 9, при тяжелой – 10 и более элементов.

Возможные методы лечения

При лечении рака в лимфатической системе используют несколько подходов. Пациент должен быть готов к тому, что терапия требует времени, усилий и терпения от человека. Она никогда не бывает легкой. Не существует «таблеток от рака», которые можно было бы принимать без побочных эффектов и с высокой результативностью действия.

Изучение лимфатической системы – главный принцип определения метода терапии, даже если заболевание находится в другом органе.

Обнаружение метастазов в брюшных или других узлах требует полного пересмотра лечения и назначения тактики, отличающейся от той, которая применяется при отсутствии разрастания патологических клеток.

В большинстве случаев метастазирующий рак лечится по плану (шаги могут меняться в зависимости от индивидуальных особенностей пациента):

  • Удаление тканей, пораженных злокачественными клетками. Операцию по иссечению проводят до или после лучевой терапии. Лимфаденэктомия предполагает полное удаление лимфатических узлов, расположенных рядом с основной опухолью. Если пораженные элементы находятся далеко, на них воздействуют лучевой или химической терапией, используют кибер-нож.
  • Лучевая терапия – облучение пациента дозами радиации, нацеленными на уничтожение патологических клеток. Эти дозы при метастазах обычно значительны и вызывают тяжелые побочные эффекты, а также требуют госпитализации пациента на период лечения.
  • Химиотерапия – для уничтожения клеток используют таблетки или инъекционные растворы. Наиболее мощный способ воздействия на организм, пораженный раком 3-4 стадии. С помощью химии можно охватить больше 10 узлов, вовлеченных в патологический процесс, так как препараты действуют на всё тело. Однако химиотерапия сопровождается самыми интенсивными побочными эффектами.

В некоторых случаях опухоли и метастазы рецидивируют даже после удаления. Тогда проводят новый курс лечения.

Прогноз выживаемости

Выживаемость пациентов после хирургического удаления опухоли и метастазов, проведения курса химиотерапии или облучения зависит от множества других факторов. Возраст, актуальность подобранного лечения, сопутствующие болезни и степень выявленного рака складывают общую картину состояния здоровья человека.

Отдаленные метастазы при тяжелой степени болезни приводят к неутешительному диагнозу. Иногда нет возможности для проведения операции, и срок, который остался человеку, измеряется 5-12 месяцами. В лучшем случае – 2 года.

При благоприятном лечении пятилетней выживаемости достигает свыше 60% пациентов. Однако у многих из них болезнь рецидивирует. Повторное лечение продлевает жизнь на 12-25 месяцев.

Обнаружение метастаз без основного источника опухоли – положительный момент. В этом случае детальная диагностика позволяет обнаружить близлежащее новообразование, затем проводится операция и курс лечения. Возможно полное устранение патологии и продолжительная ремиссия (свыше 5 лет).

Если прошло 5 лет, и рецидива болезни не было, угроза возникновения онкологического процесса может снижаться. Однако пациент должен проходить регулярное обследование – не реже 1 раза в год.

Метастазы в лимфатических узлах брюшной полости могут быть отдаленными или близко расположенными к основному источнику – опухоли. Для повышения шансов на успешное излечение пациент должен пройти экстренное обследование и рекомендованную терапию, подобранную с учетом особенностей его состояния.

Поделиться: