2005 yılında Ukrayna II. Nefrologlar Kongresi " kronik hastalık böbrekler" (KBH) yetişkin hastalar için ve " kronik hastalık böbrekler" çocuklar için. Bu terimler doğada kolektiftir ve kavramlara benzer. koroner hastalık kalp hastalığı (CHD) ve kronik spesifik olmayan akciğer hastalığı.

D.D. Ivanov, Nefroloji Bölümü, P.L.'nin adını taşıyan Ulusal Lisansüstü Eğitim Akademisi. Şupik

Nefrolojiye girişlerinin uygunluğu, böbrek hastalıklarının 3 aydan uzun süren ilerleyici seyrini belirtme ihtiyacından veya başlangıçta böbrek fonksiyonunda bir azalmanın eşlik etmesinden kaynaklanmaktadır.

Hıza göre KBH aşamaları glomerüler filtrasyon Kan kreatinin düzeyinin belirlenmesi esas alınarak hesaplanan (GFR) tablo 1'de sunulmuştur. GFR (C-G, MDRD) hesaplama formüllerinin, üzerinde gözlenen hiperfiltrasyonu belirleme olasılığını hariç tuttuğuna dikkat edilmelidir. erken aşamalar böbrek fonksiyon bozukluğu ve fonksiyonel kompanzasyon olarak kabul edilir. Örneğin hiperfiltrasyon, diyabetik nefropatinin ilk aşamasının özelliğidir ve böbrek sintigrafisi veya geleneksel Roberg-Tareev testi ile teşhis edilir.

Kronik diyalize giren hasta sayısındaki yıllık artış böbrek yetmezliği(KBH) - KBH 5. st. 1 milyon nüfusa (60-150) yaklaşık 100 kişi düşmektedir. Aynı zamanda, tüm derecelerde KBH olan yaklaşık 100 kat daha fazla hasta var. Örneğin, Birleşik Krallık'ta KBH prevalansına ilişkin veriler NeoERICA çalışmasından (Bilgisayarlı Değerlendirme ile Erken Renal Müdahale İçin Yeni Fırsatlar) elde edilebilir (Tablo 2).

KBH'den şüpheleniliyorsa, NKF KDOQI yönergeleri şunları önerir:

1. müteakip GFR hesaplaması için kan kreatinin seviyesini belirlemek;
2. albüminüri varlığı için idrar tahlili.

Bu tavsiyeler, KBH'ye çoğunlukla GFR'de bir azalma ve mikroalbuminüri varlığının eşlik ettiği gerçeğinden hareket etmektedir. NHANES III çalışmasının sonuçlarına göre ( Ulusal Sağlık ve Beslenme Muayene Anketi), proteinüri olmaksızın diyabetlilerin %20'si ve hipertansiyonu olanların %43'ünün GFR'si 30 ml/dk'nın altındadır. Diyabetli hastaların %20'sinde ve diyabeti olmayan hipertansiyonlu hastaların %14,2'sinde GFR 60 ml/dk'nın altındadır ve bu tür hastaların sayısı yaşla birlikte artmaktadır. Çalışmanın sonuçları, KBH'nin gerçek prevalansının çok daha yüksek olduğunu göstermektedir. Bu durumda, hastayı bir nefroloğa sevk etme endikasyonu kreatinin seviyesinin 133-177 mmol/l (veya GFR'nin 60 ml/dak'dan az) olmasıdır.

KBH evresini belirlemek için kan kreatinin düzeyi türevinin, yani tahmini GFR'nin kullanılması önerilir. Serum kreatinin yerine GFR kullanmanın birkaç gerekçesi vardır. Kreatinin konsantrasyonu ve GFR arasındaki ilişki doğrusal değildir, bu nedenle erken aşamalar KBH serum kreatinin değerlerine çok benzer değerlerde, GFR değerleri neredeyse iki kat farklılık gösterebilir (şekil). Bu bakımdan GFR çok daha hassas bir gösterge olarak değerlendirilmelidir. işlevsel durum böbrekler.

Nefrolojide, KBH'li hastaların tedavisinde izlenen bir dizi ilke formüle edilmiştir:

1. Hedeflenen kan basıncı düzeyine ulaşılması<130/80 мм рт. ст. или САД<98 мм рт. ст. при протеинурии до 1 г/сут и АД<125/75 мм рт. ст. и САД<92 мм рт. ст. при протеинурии, превышающей 1 г/сут .
2. Proteinüri için hedef bir seviye yoktur, minimal veya hiç olmamalıdır. Proteinüriyi yarı yarıya azaltma süresi 6 ayı geçmemelidir (J. Redon, 2006).
3. Hedeflenen kan basıncı düzeyine ulaşmak ve proteinürinin ortadan kaldırılması bağımsız görevlerdir ve olası tüm antihipertansif ilaçların belirli bir sırayla kullanılmasını içerir.
4. Aşağıdaki sırayla tercih edilen ilaçlar (genellikle kombinasyon halinde): anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri (ACE inhibitörleri), sartanlar, diüretikler / moksonidin, seçici kalsiyum kanal blokerleri, seçici β-blokerler. Kalsiyum blokerleri arasında diltasem (verapamil), felodipin, lerkandipin, β-blokerler - nevibolol, karvedilol, bisoprolol ve metoprolol süksinat tercih edilir.

KBH tedavisinin olası üç sonucu vardır:

1. KBH'nin ters gelişimi (eGFR> 60 ml/dak ise);
2. diyaliz öncesi sürenin önemli ölçüde uzamasıyla KBH'nin stabilizasyonu;
3. KBH'nin diyaliz KBH'ye devam eden ilerlemesi.

1-4. evre KBH olan hastalar. son aşamaya kadar hayatta kalmaktan 6-12 kat daha fazla ölme riskine sahiptir. Evre 3 KBH olan 27.998 hastanın beş yıllık takibinde. hastaların %24,3'ünde ölüm meydana geldi. Aynı zamanda, kardiyovasküler olaylardan ölüm riski, terminal CRF'ye ilerleme olasılığından daha yüksektir. GFR'nin 90 ml/dak'nın altına düşmesiyle kardiyovasküler olayların gelişme riski artar.

Hasta ölümlerinin başlıca nedenleri nelerdir? Bu sorunun cevabı HOT çalışmasında (Hipertansiyon Optimal Tedavi Çalışması) elde edildi (Tablo 3, 4).

Avrupa Kardiyoloji Derneği (ESC) 2006 yönergeleri başlangıçta KAH tanısını doğrulamak için egzersiz EKG'si, stres eko veya perfüzyon miyokard sintigrafisi gibi invazif olmayan yöntemlerin kullanılmasını önermektedir. Açıkçası, bu yöntemler kardiyovasküler olay riskini değerlendirmek için KBH'li hastalarda uygulanabilir.

Antihipertansif tedavi ve proteinüriyi ortadan kaldırmak (yani, KBH'nin ilerlemesini yavaşlatmak) için ilaçlar seçilirken, kardiyovasküler sistemden komplikasyonların gelişmesini önleme ihtiyacı dikkate alınmalıdır. Bu bağlamda, ana grup olarak ACE inhibitörlerinin, yalnızca sınıf renoprotektif etkileri değil, aynı zamanda kardiyovasküler olayların önlenmesine ilişkin kanıtlara dayalı sınıf içi farklılıklar da dikkate alınarak sıralanması muhtemeldir. Bu nedenle, böbrek fonksiyonu korunmuş ACE inhibitörleri reçete edilirken, açıkça kardiyovasküler olayların önlenmesi için kanıta dayalı ilaçlar ve böbrek fonksiyonu azaldıkça, nefroprotektif özelliklere sahip ACE inhibitörleri tercih edilmelidir.

NKF (2004) ve ESC (2004) kılavuzları, ACE inhibitörlerini diyabet, diyabetik nefropati, sol ventrikül fonksiyon bozukluğu ve tüm kronik böbrek hastalıklarında hipertansiyon tedavisi için tercih edilen ilaçlar olarak tanımlar. Bu aslında ACE inhibitörlerinin kan basıncını (ESC, 2004; NKF, 2004) ve proteinüriyi (NKF, 2004) düşürmedeki sınıf etkisini tanır.

KBH'de ACE inhibitörleri için kanıt temeli, ramipril (MICROHOPE, REIN, DIABHYCAR, TRENDY), lisinopril (ALLHAT, CALM, EUCLID, BRILLIANT), trandolapril (COOPERATE), benazepril (AIPRI), enalapril (DETAIL) için sunulmuştur. Bu ACE inhibitörleri için (benazepril hariç), Avrupa Kardiyoloji Derneği kılavuzları, kalp yetmezliğinin tedavisi için başlangıç ​​ve hedef dozları belirtmektedir.

Tip 1 diabetes mellitusta başlangıç ​​nefropatisi olan hastalarda, kaptopril, lisinopril, enalapril, perindopril ve ramiprilin bir kanıt temeli vardır (kanıt düzeyi 1A). Geç tip 1 diabetes mellitus nefropatisinde sadece kaptoprilin kanıt temeli vardır. Erken tip 2 diyabetik nefropatide ramipril ve enalapril, miyokard enfarktüsü, inme veya kardiyovasküler ölümün birleşik bitiş noktasını azaltır.

Ramipril ve perindopril, kalp yetmezliği veya sol ventrikül disfonksiyonu (ESC, 2004) ve ayrıca stabil anjina, asemptomatik veya şüpheli KAH (ACP, 2004; ESC, 2004) olmaksızın kardiyovasküler hastalığın sekonder önlenmesi için önerilmektedir. İkincisi yaşlılarda iyi etkinlik gösterir (PREAMI). Ancak, bu hasta kategorisinde tahmini GFR ile saptanan subklinik böbrek fonksiyonu bozukluğunun farkında olunmalıdır. Bu bağlamda, perindopril atanması bir nefroloğa danışılmasını gerektirir. Aynı zamanda, ACE inhibitörlerinin nefroprotektif gruba ait olmayan ilaçlarla (amlodipin - ASCOT, atenolol / nitrendipin; G.M. London, 2001) kombinasyonu, ölümcül olmayan ölümcül miyokard enfarktüsü gelişme riskinde azalmaya yol açar. koroner olaylar, böbrek hasarı ve mortalite.

Bu nedenle, KBH'de bir ACE inhibitörünün atanması, ilacın hastanın hayatta kalmasını belirleyen kardiyovasküler riskler üzerindeki etkisinden kaynaklanmaktadır. ACE inhibitörlerinin etkinliği için pratik kriterler, kan basıncının normalleşmesi ve endotel disfonksiyonunun belirtilerinden biri olan proteinüri/albüminürinin ortadan kaldırılmasıdır. Kanıta dayalı ilaçlar Ukrayna'da enalapril, ramipril ve perindopril içerir. Hepsi, doku anjiyotensin II üzerindeki yüksek inhibitör aktivitelerini açıkça belirleyen (seçici olmayan β-blokerlerle bir analoji) ve aynı zamanda GFR'de ilerleyici bir düşüşteki zayıflıkları olan, ağırlıklı olarak renal bir eliminasyon yoluna sahiptir. kan kreatinin 221 mmol / l'den fazla (ESC, 2004) ile doz azaltımı veya ekstrarenal atılımlı ACE inhibitörlerine (monopril, quadropril, moeksipril) geçiş. ACE inhibitörü tedavisinin terapötik bir dozda şiddetli böbrek fonksiyon bozukluğu ile sürdürülmesi de kardiyovasküler riskleri ve proteinüriyi azaltır, ancak buna kan kreatinin düzeylerinde bir artış eşlik eder. Bu bağlamda, böbrek fonksiyon bozukluğu şüphesi varsa, glomerüler filtrasyon hızının hesaplanması tavsiye edilir. ACE inhibitörleri, KBH gelişiminin erken döneminde kullanılmalıdır, bu da onu geri dönüşümlü hale getirir ve kardiyovasküler mortaliteyi azaltır.

Yukarıdakileri özetlersek, kronik böbrek hastalığında ACE inhibitörlerinin seçiminin kardiyovasküler veya renal olay risklerine göre belirlendiği sonucuna varabiliriz. Korunmuş böbrek fonksiyonu ve hipertansiyon, kalp yetmezliği ve koroner arter hastalığının yanı sıra enfarktüs sonrası hastalarda, kanıt temeli ramipril ve perindopril kullanımının hasta sağkalımını artırmasına izin verir. Böbrek riski olan KBH'de (düşük GFR, diyabet), ikili böbrek/karaciğer eliminasyon yolu olan bir ACE inhibitörü tercih edilmelidir. Etkisindeki azalmaya rağmen, renal olmayan bir atılım yolu olan ilaçlar (moeksipril) en güvenli olanlardır. Antihipertansif ve antiproteinürik etkinin güçlendirilmesi, ACE inhibitörleri ve sartan kombinasyonu ile sağlanır.

Edebiyat

1. İvanov D.D. Renal süreklilik: KBH geri dönüşü mümkün mü? // Nefroloji. - 2006. - T. 10. - No. 1. - S. 103-105.
2. Dratwa M., Sennesael J., Taillard F. ve ark. Böbrek fonksiyon bozukluğu olan hipertansif hastalarda uzun süreli perindopril toleransı. J Cardiovasc Pharm 1991; 18 (Ek 7): 40-44.
3. Guerin A.P., Blacher J., Pannier B. ve ark. Aort sertliği zayıflamasının son dönem böbrek yetmezliği hastalarının sağkalımı üzerindeki etkisi. Dolaşım 2001; 103:987-992.
4. Stabil anjina pektorisin yönetimine ilişkin kılavuzlar. Avrupa Kardiyoloji Derneği Kararlı Anjina Pektoris Yönetimi Görev Gücü // ESC, 2006. - 63 s.
5. Gnanasekaran I., Kim S., Dimitrov V., Soni A. SHAPE-UP – Kronik Böbrek Hastalığı için bir yönetim programı // Transplantasyonda Diyaliz, Mayıs, 2006. – S. 294-302.
6. De Zeeuw D., Remuzzi G., Parving H.H. et al. Tip 2 diyabetik nefropatili hastalarda renoproteksiyon için bir hedef olan proteinüri: RENAAL'den dersler. Böbrek Uluslararası 2004; 65:2309-2320.
7. Ruilope L., Segura J. Kan basıncını düşürme veya antihipertansif ajan seçimi: hangisi daha önemli? Nefrol Kadran Nakli 2006; 21(4): 843-846.
8. Shlipak M. Diyabetik nefropati. Klinik Kanıt Özeti, BMJ Yayın Grubu. Aile Hekimiyim 2005; 72(11): 2299-2302.
9. Snyder S., Pendergraph B. Kronik Böbrek Hastalığının Saptanması ve Değerlendirilmesi. Aile Hekimiyim 2005; 72(9): 1723-1732.
10. Van Biesen W., de Bacquer D., Verbeke F. ve ark. Görünüşe göre sağlıklı bir popülasyonda glomerüler filtrasyon hızı ve 10 yıl boyunca kardiyovasküler mortalite ile ilişkisi. Avrupa Kalbi J 2007; 28(4):478-483.
11. www.aakp.org (Amerikan Böbrek Hastaları Derneği).
12. www.kidney.org/professionals/kdoqi/guidelines_bp/index.htm (Ulusal Böbrek Vakfı).
13. www.InfoPOEMs.com.
14. www.nephrology.kiev.ua (İlk Ukrayna nefroloji sitesi).
15. www.niddk.nih.gov (Ulusal Diyabet ve Sindirim ve Böbrek Hastalıkları Enstitüsü).

alıntı için: Kutyrina I.M. KRONİK BÖBREK HASTALIKLARINDA ARTER HİPERTANSİYONUNUN TEDAVİSİ // RMJ. 1997. 23 numara. S.7

Bu makale nefrojenik arteriyel hipertansiyonun (AH) modern problemlerine ayrılmıştır - kronik böbrek hastalığında hipertansiyonun yayılması, gelişim ve ilerleme mekanizmaları ve tedavi taktikleri. Hipertansiyon tedavisinin sorunları tartışılırken, asıl dikkat ilk tercih edilen ilaçlara - anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri ve kalsiyum kanal blokerleri - verilir. Bu ilaç gruplarının ana aralığı verilmiş, etki mekanizmaları ve nefroprotektif etki mekanizması açıklanmıştır.

Bu yazıda nefrojenik arteriyel hipertansiyonun (AH) günümüzdeki sorunları, kronik böbrek hastalıklarında AH prevalansı, gelişim ve ilerleme mekanizmaları ve tedavi politikası ele alınmaktadır. AH'deki terapötik problemler tartışılırken, birinci basamak ilaçlar olan anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri ve kalsiyum kanal bloke edici ajanlara büyük önem verilmektedir. Bu ilaç gruplarının temel spektrumu sunulmakta, nefroprotektif etkilerinin mekanizmaları açıklanmaktadır.

ONLARA. Kutyrina - Dr. med. Sci., MMA Lisansüstü Eğitim Fakültesi Nefroloji Anabilim Dalı Profesörü (Rusya Tıp Bilimleri Akademisi Başkanı Prof. I.E. Tareeva). ONLARA. Seçenov
Profesör I.M.Kutyrina, MD, Nefroloji Bölümü (Başkan I.Ye.Tareyeva, SorumluRusya Tıp Bilimleri Akademisi Üyesi), Mezuniyet Sonrası Eğitim Fakültesi, I.M. Sechenov Moskova Tıp Akademisi

İle Mevcut aşamada arteriyel hipertansiyonun (AH) sınıflandırılması, başlıca üç belirtiye göre yapılır: arteriyel basınç seviyesi (BP), hedef organlara verilen hasarın derecesi ve etiyoloji.
Son yıllarda hipertansiyon tanısı için kriterleri sıkılaştırma eğilimi olmuştur ve günümüzde hipertansiyon, kan basıncı seviyesinin 140/90 mm Hg'yi geçmesi durumu olarak anlaşılmaktadır. veya 3 ila 6 ay boyunca kan basıncını ölçerken bunu en az 3 kez aştı.
AT sekme. Şekil 1, yüksek tansiyonun saptanması, değerlendirilmesi ve tedavisi için Ulusal Ortak Komite uzmanları tarafından sunulan modern hipertansiyon sınıflandırmasını göstermektedir (ABD, 1993). 120/80 mm Hg'ye kadar kan basıncı seviyesi optimal olarak kabul edilir. Çift ölçüm sırasında diyastolik basınç 90 mm Hg'yi ve sistolik basınç 140 mm Hg'yi geçmiyorsa kan basıncı normal kabul edilir. Hipertansiyonda, her biri sistolik kan basıncında 20 mm Hg ve diyastolik kan basıncında 10 mm Hg farklı olan 4 aşama ayırt edilir.
Hipertansiyonu olan hastaların %95'inden fazlasında sebebini belirlemek mümkün değildir. Bu tür hipertansiyon birincil veya esansiyel olarak karakterize edilir. Bilinen bir etiyolojiye sahip hipertansiyon - ikincil hipertansiyon - arasında böbrek hastalığı lider bir konuma sahiptir.
Böbrek hastalıklarında hipertansiyonun saptanma sıklığı, böbrek patolojisinin nozolojik formuna ve böbrek fonksiyonlarının durumuna bağlıdır. Vakaların neredeyse% 100'ünde, hipertansiyon sendromu böbrek tümörlerine - reninoma (böbreklerin renin salgılayan tümörü), hipernefroma ve renal ana damarlarda hasar - renovasküler hipertansiyona eşlik eder. Yaygın böbrek hastalıklarında, hipertansiyon sendromu en sık renal glomerül hastalıklarında tespit edilir - birincil ve ikincil glomerülopatiler: birincil glomerülonefrit, sistemik hastalıklarda nefrit (periarterit nodoza, sistemik skleroderma, sistemik lupus eritematozus), diyabetik nefropati. Böbrek fonksiyonu sağlam olan bu hastalıklarda hipertansiyon insidansı değişkendir. %30 - 85 içinde. Kronik nefritte, hipertansiyon sıklığı büyük ölçüde nefritin morfolojik varyantı tarafından belirlenir. Bu nedenle, en yüksek sıklıkta (%85) AH, fokal segmental glomerülosklerozlu membranoproliferatif nefritte saptanır. AH sıklığı %65'tir, AH önemli ölçüde daha az sıklıkla membranöz (%51), mesanjioproliferatif (%49), IgA-nefrit (%43) ve minimal değişikliklerle (%34) nefritte görülür. Diyabetik nefropatide yüksek hipertansiyon insidansı. Uluslararası istatistiklere göre, diabetes mellitusta, hipertansiyon sıklıkla kadınlarda (vakaların% 50 - 64'ü) ve erkeklerde biraz daha az sıklıkla (% 30 - 55) gelişir. Çok daha az sıklıkla, AH insidansının nadiren %20'yi aştığı renal tübüller ve interstisyum hastalıklarında (böbreklerin amiloidozu, interstisyel, ilaca bağlı nefrit, tubulopatiler) AH saptanır.
Böbrek fonksiyonu azaldıkça, böbrek sürecinin nozolojisinden bağımsız olarak böbrek yetmezliği aşamasında AH sıklığı keskin bir şekilde artar ve böbrek yetmezliği aşamasında% 85-70'e ulaşır.
Böbrek durumu ile hipertansiyon arasındaki ilişki karmaşıktır ve bir kısır döngü oluşturur: böbrekler hem hipertansiyonun nedeni hem de hedef organdır. Bu nedenle, bir yandan, sodyum tutma mekanizmaları ve baskı sistemlerinin aktivasyonu yoluyla böbreklerde ve özellikle renal damarlarda hasar, hipertansiyon gelişimine yol açar. Öte yandan, hipertansiyonun kendisi böbrek hasarına ve nefroanjiyoskleroz (birincil buruşuk böbrek) gelişimine neden olabilir ve mevcut bir böbrek patolojisinin arka planında gelişen hipertansiyon, böbrek hasarını şiddetlendirir ve böbrek yetmezliği gelişimini hızlandırır. Bu, intrarenal hemodinamiğin ihlali nedeniyle oluşur - renal kılcal damarlardaki basınç artışı (intraglomerüler hipertansiyon) ve hiperfiltrasyon gelişimi. Son iki faktör (intraglomerüler hipertansiyon ve hiperfiltrasyon))şu anda böbrek yetmezliğinin immün olmayan hemodinamik ilerlemesinde önde gelen faktörler olarak kabul edilmektedir.
Tablo 1. 18 yaş ve üstü kişilerde hipertansiyonun sınıflandırılması

Böbreklerin durumu ile hipertansiyon arasındaki ilişki hakkında sunulan veriler, kronik böbrek hastalığı olan tüm hastalarda kan basıncının dikkatli bir şekilde izlenmesi ihtiyacını ortaya koymaktadır.
Şu anda, antihipertansif tedavinin taktiklerine çok dikkat edilmektedir - kan basıncındaki azalma hızı ve başlangıçta yüksek olan kan basıncının düşürülmesi gereken kan basıncı seviyesinin oluşturulması.
Kanıtlanmış kabul edilir:
- kan basıncındaki düşüş kademeli olmalıdır; yüksek kan basıncındaki eş zamanlı maksimum düşüş başlangıç ​​seviyesinin %25'ini geçmemelidir;
- böbrek patolojisi ve AH sendromu olan hastalarda, antihipertansif tedavi, böbreklerin depuratif fonksiyonunda geçici bir azalmaya rağmen, kan basıncının tamamen normalleştirilmesini amaçlamalıdır.
Bu taktik, intrarenal hemodinamiği normalleştirmek ve böbrek yetmezliğinin ilerlemesini yavaşlatmak için sistemik hipertansiyonu ortadan kaldırmak için tasarlanmıştır.
Böbrek hastalıklarında AD tedavisinde, genel olarak hipertansiyon tedavisinin dayandığı genel hükümler önemini korumaktadır. Bu çalışma ve dinlenme modudur; kilo kaybı; artan fiziksel aktivite; tuz ve kolesterol içeren ürünlerin kısıtlandığı bir diyete bağlılık; alkol tüketimini azaltmak; hipertansiyona neden olan ilaçların kaldırılması.
Nefrolojik hastalar için özellikle önemli olan, sodyum alımının katı bir şekilde kısıtlanmasıdır. Sodyumun böbreklerde tutulması ve vücuttaki içeriğinin artması, hipertansiyon patogenezindeki ana değerlerden biridir. Böbrek hastalıklarında, sodyumun nefronda taşınmasının bozulması ve atılımının azalması nedeniyle bu mekanizma belirleyici hale gelir. Bu akılda tutularak nefrojenik hipertansiyonda günlük toplam tuz alımı (besinlerdeki tuzlar dahil) 5-6 gr, tuz ise günde 2-3 gr ile sınırlandırılmalıdır. Polikistik böbrek hastalığı, "tuz kaybettiren" piyelonefrit hastalarında, kronik böbrek yetmezliği seyrinin bazı varyantlarında, böbrek tübüllerindeki hasar nedeniyle içlerinde sodyum geri emilimi bozulduğunda ve sodyum tutulumu olduğunda tuz kısıtlaması daha az şiddetli olmalıdır. vücutta görülmez. Bu durumlarda, hastanın tuz rejimini belirleme kriterleri, elektrolitin günlük atılımı ve dolaşımdaki kan hacmidir. Hipovolemi varlığında ve/veya idrarda sodyum atılımının artması durumunda tuz alımı sınırlandırılmamalıdır.
Kronik böbrek hastalığında hipertansiyon tedavisinin bir özelliği, antihipertansif tedavi ile altta yatan hastalığın patogenetik tedavisinin bir kombinasyonuna duyulan ihtiyaçtır. Böbrek hastalıklarının patogenetik tedavisinin araçları (glukokortikosteroidler, heparin, çanlar, steroidal olmayan antienflamatuar ilaçlar - NSAID'ler, sandimmun) kan basıncı üzerinde farklı bir etkiye sahip olabilir ve bunların antihipertansif ilaçlarla kombinasyonları hipotansif etkisini geçersiz kılabilir veya artırabilir. ikincisi.
Nefrojenik hipertansiyon tedavisinde uzun yıllara dayanan kendi deneyimimize dayanarak, böbrek hastalığı olan hastalarda glukokortikosteroidlerin, uygulamalarının belirgin bir diüretik ve natriüretik etki geliştirmemesi durumunda nefrojenik hipertansiyonu artırabileceği sonucuna vardık. Kural olarak, başlangıçta şiddetli sodyum retansiyonu ve hipervolemisi olan hastalarda steroidlere karşı böyle bir reaksiyon gözlenir. Bu nedenle, şiddetli hipertansiyon, özellikle diyastolik, yüksek dozlarda glukokortikosteroidlerin atanmasına göre göreceli bir kontrendikasyon olarak düşünülmelidir.
NSAID'ler - indometasin, ibuprofen, vb. - prostaglandin sentezinin inhibitörleridir. Çalışmalarımız, NSAID'lerin diürezi, natriürezi azaltabileceğini ve kan basıncını artırabileceğini göstermiştir, bu da nefrojenik hipertansiyonu olan hastaların tedavisinde kullanımlarını sınırlamaktadır. NSAID'lerin antihipertansif ilaçlarla eşzamanlı olarak atanması, ikincisinin etkisini nötralize edebilir veya etkinliklerini önemli ölçüde azaltabilir.
Bu ilaçların aksine heparinin diüretik, natriüretik ve hipotansif etkisi vardır. İlaç, diğer ilaçların hipotansif etkisini arttırır. Deneyimlerimiz, kan basıncında keskin bir düşüşe yol açabileceğinden, heparin ve antihipertansif ilaçların eşzamanlı uygulanmasının dikkat gerektirdiğini göstermektedir. Bu durumlarda heparin tedavisine küçük bir dozla (15.000 - 17.500 IU/gün) başlanması ve kan basıncının kontrolü altında kademeli olarak arttırılması önerilir. Şiddetli böbrek yetmezliği varlığında (glomerüler filtrasyon hızı 35 ml/dk'dan az), antihipertansif ilaçlarla birlikte heparin çok dikkatli kullanılmalıdır.
Nefrojenik hipertansiyonu tedavi etmek için kullanılan antihipertansif ilaçlar aşağıdaki gerekliliklere tabidir:
- hipertansiyon gelişiminin patogenetik mekanizmalarını etkileme yeteneği;
- böbreklere giden kan akışında bozulma ve böbrek fonksiyonlarında inhibisyon olmaması;
- intraglomerüler hipertansiyonu düzeltme yeteneği;
- metabolik bozukluk yok ve minimum yan etki.

Tablo 2. ACE inhibitörlerinin günlük dozları

Antihipertansif (antihipertansif) ilaçlar

Şu anda, nefrojenik hipertansiyonu olan hastaları tedavi etmek için 5 sınıf antihipertansif ilaç kullanılmaktadır:
- anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri (ACE inhibitörleri);
- kalsiyum antagonistleri;
- beta blokerler;
- diüretikler;
- alfa engelleyiciler.
Merkezi etki mekanizmasına sahip ilaçlar (Rauwolfia preparatları, klonidin) ikincil öneme sahiptir ve şu anda yalnızca dar endikasyonlar için kullanılmaktadır.
İlk tercih edilen ilaçlar arasında ACE inhibitörleri ve kalsiyum kanal blokerleri (kalsiyum antagonistleri) bulunur. Bu iki ilaç grubu, nefrojenik hipertansiyon tedavisine yönelik antihipertansif ilaçların tüm gereksinimlerini karşılar ve en önemlisi, aynı anda nefroprotektif özelliklere sahiptirler. Bu bağlamda, bu makale bu iki ilaç grubuna odaklanacaktır.

IACF

Tüm ACE inhibitörlerinin farmakolojik etkisinin temeli, ACE'nin (aka kininaz II) inhibisyonudur.
ACF'nin fizyolojik etkisi iki yönlüdür. Bir yandan anjiyotensin I'i en güçlü vazokonstriktörlerden biri olan anjiyotensin II'ye dönüştürür. Öte yandan, kininaz II olarak doku damar genişletici hormonlar olan kininleri yok eder. Buna göre, bu enzimin farmakolojik inhibisyonu, anjiyotensin II'nin sistemik ve organ sentezini bloke eder ve dolaşımda ve dokularda kininlerin birikmesine yol açar. Klinik olarak, bu, toplam ve lokal olarak renal periferik direncin azalmasına ve efferentin genişlemesine dayanan intraglomerüler hemodinamiklerin düzeltilmesine dayanan belirgin bir hipotansif etki ile kendini gösterir. renal arteriyol - lokal olarak renal anjiyotensin II'nin ana uygulama yeri. Son yıllarda, böbreklerin hızlı sklerozunu belirleyen anjiyotensinin etkisinin ortadan kaldırılmasıyla ilişkili olan IACF'nin renoprotektif rolü aktif olarak tartışılmaktadır..örneğin mezangiyal hücrelerin proliferasyonunun, bunların kollajen üretiminin ve renal tübüllerin epidermal büyüme faktörünün bloke edilmesiyle.
Vücuttan atılma zamanına bağlı olarak birinci kuşak IACF'ler izole edilir (yarı ömrü 2 saatten az olan kaptopril ve 4-5 saatlik hemodinamik etki süresi) ve ilacın yarılanma ömrü 11-14 saat ve hemodinamik etki süresi 24 saatten fazla olan ikinci kuşak IACF.
Masada. Tablo 2, dozajlarıyla birlikte en yaygın ACE inhibitörlerini listeler.
Kaptopril ve enalaprilin eliminasyonu sadece böbrekler tarafından, ramipril - böbrekler tarafından %60 ve böbrek dışı yolla %40 oranında gerçekleştirilir. Bu bakımdan kronik böbrek yetmezliği gelişmesiyle birlikte ilaçların dozu azaltılmalı, glomerüler filtrasyon hızı (GFR) 30 ml/dk'nın altında olan yarıya indirilmelidir.
IACF'nin hipotansif etkisi hızla gelişir (bir gün içinde), ancak tam bir terapötik etki geliştirmek için birkaç hafta sürekli ilaç alımı gerekir.

IACF'nin böbrek üzerindeki etkisi

Başlangıçta böbrek fonksiyonu bozulmamış hipertansiyonu olan nefrolojik hastalarda, ACE inhibitörlerinin uzun süreli kullanımı (aylar, yıllar) renal kan akışını arttırır, kan kreatinin seviyesini değiştirmez veya hafifçe düşürür, GFR'yi arttırır. Tedavinin ilk haftasında kandaki kreatinin ve K düzeylerinde hafif bir artış olabilir ve bu, sonraki birkaç gün içinde ilacı kesmeden kendi kendine normale döner. Böbrek fonksiyonunda kararlı bir azalma ve kandaki K konsantrasyonunda bir artış için bir risk faktörü, hastaların yaşlı ve bunak yaşıdır. Bu yaş grubunda IACF dozu azaltılmalıdır.
Böbrek yetmezliği olan hastalarda IACF tedavisi özel dikkat gerektirir. Hastaların büyük çoğunluğunda, böbrek yetmezliğinin derecesine göre düzeltilmiş uzun süreli ACE inhibitörü tedavisinin böbrek fonksiyonu üzerinde yararlı bir etkisi olmuştur: kreatininemi azaldı, GFR arttı, serum K seviyeleri sabit kaldı ve son dönem böbrek yetmezliği gelişimi başarısızlık yavaşladı. Bununla birlikte, IACF tedavisinin başlangıcından itibaren 10-14 gün boyunca devam eden kan kreatinin ve K düzeylerindeki artış, ilacın kesilmesi için bir göstergedir.
ACE inhibitörleri, intrarenal hemodinamikleri düzeltme, intrarenal hipertansiyonu ve hiperfiltrasyonu azaltma yeteneğine sahiptir. Gözlemlerimizde, hastaların %77'sinde IACF'nin (Capoten, Renitek, Tritace) etkisi altında intrarenal hemodinamiğin düzeltilmesi sağlandı.
ACE inhibitörlerinin büyük çoğunluğu belirgin antiproteinürik özelliklere sahiptir. Maksimum antiproteinürik etki, düşük tuzlu bir diyetin arka planında gelişir. Artan tuz alımı, ACE inhibitörlerinin proteinürik etkisini inhibe eder.

ACE inhibitörleri alırken gözlenen komplikasyonlar ve yan etkiler

ACE inhibitörleri, az sayıda yan etki gösteren nispeten güvenli bir ilaç grubudur.
En sık görülen komplikasyonlar öksürük ve hipotansiyondur. Öksürük, ilaçlarla tedavinin çeşitli zamanlarında - hem en erken hem de tedavinin başlamasından 20-24 ay sonra ortaya çıkabilir. Öksürük oluşum mekanizması, kininlerin ve prostaglandinlerin aktivasyonu ile ilişkilidir. Öksürük durumunda ilaçların kesilmesinin nedeni, hastanın yaşam kalitesinin önemli ölçüde bozulmasıdır. İlaçların kesilmesinden sonra öksürük birkaç gün içinde kaybolur.
IACF tedavisinin daha ciddi bir komplikasyonu hipotansiyon gelişmesidir. Konjestif kalp yetmezliği olan hastalarda, özellikle yaşlılarda, malign yüksek renin hipertansiyonlu, renovasküler hipertansiyonlu hastalarda hipotansiyon riski yüksektir. Klinisyen için önemli olan, IACF kullanımı sırasında hipotansiyon gelişimini tahmin edebilme yeteneğidir. Bu amaçla ilacın ilk küçük dozunun (12.5-25 mg kapoten, 2.5 mg renitec, 1.25 mg tritace) hipotansif etkisi değerlendirilir. Bu doza belirgin bir hipotansif yanıt, uzun süreli ilaç tedavisi sırasında hipotansiyon gelişiminin habercisi olabilir. Ne zaman belirgin bir hipotansif yanıtın olmaması, ileri tedavi ile hipotansiyon gelişme riski önemli ölçüde azalır.
IACF tedavisinin oldukça sık görülen komplikasyonları baş ağrısı, baş dönmesidir. Bu komplikasyonlar genellikle ilaçların kesilmesini gerektirmez.
Alerjik reaksiyonlar - anjiyoödem, ürtiker - çok yaygın değildir. Sistemik hastalığı (sistemik lupus eritematozus, sistemik skleroderma vb.) olan hastalarda yüksek doz kaptopril kullanımı ile nötropeni, agranülositoz gelişebilir ve ilacın kesilmesini gerektirebilir. Genellikle lökosit sayısı, ilacın kesilmesinden sonraki bir ay içinde geri yüklenir.
Nefroloji pratiğinde, IACF kullanımı aşağıdaki durumlarda kontrendikedir:
- her iki böbreğin renal arterinde stenoz varlığı;
- tek böbreğin renal arterinde stenoz varlığı (nakledilenler dahil);
- şiddetli kalp yetmezliği ile böbrek patolojisinin kombinasyonu;
- kronik böbrek yetmezliği (CRF), diüretiklerle uzun süreli tedavi.
Bu vakalarda IACF'nin atanması, kandaki kreatinin seviyesindeki bir artış, glomerüler filtrasyonda bir azalma ve akut böbrek yetmezliği gelişimine kadar karmaşık olabilir.
IACF, gebelik sırasında endike değildir çünkü II. ve III. trimesterlerde kullanımları fetal hipotansiyona ve yetersiz beslenmeye yol açabilir.
Yaşlı ve yaşlı hastalarda, hipotansiyon riski ve böbrek fonksiyonunda azalma nedeniyle IACF dikkatli kullanılmalıdır. Bozulmuş karaciğer fonksiyonu, karaciğerdeki inhibitörlerin metabolizmasının bozulması nedeniyle ilaç tedavisinde komplikasyonlar yaratır.

kalsiyum antagonistleri

Kalsiyum antagonistlerinin (AK) hipotansif etkisinin mekanizması, Ca2+ iyonlarının hücreye girişinin engellenmesi nedeniyle arteriyollerin genişlemesi ve artan toplam periferik vasküler direncin (OPS) azalması ile ilişkilidir. İlaçların vazokonstriktör hormonu - endotelini bloke etme kabiliyeti de kanıtlanmıştır.
AK'nin modern sınıflandırmasına göre, üç ilaç grubu vardır: papaverin türevleri - verapamil, tiyapamil; dihidropiridin türevleri - nifedipin, nitrendipin, nisoldipin, nimodipin; benzotiazepin türevleri - diltiazem. Bunlara prototip ilaçlar veya birinci neslin AK'leri denir. Antihipertansif aktivite açısından, üç prototip ilaç grubunun tümü eşdeğerdir, yani; nifedipinin 30-60 mg/gün dozundaki etkisi, 240-480 mg/gün dozundaki verapamil ve 240-360 mg/gün dozundaki diltiazem ile karşılaştırılabilir.
80'li yıllarda AK II kuşağı ortaya çıktı. Ana avantajları, uzun etki süreleriydi (12 h veya daha fazla), iyi tolere edilebilirlik ve doku özgüllüğü. Nesil II AK'ler arasında, yavaş salınan verapamil ve verapamil SR (Isoptin SR) olarak bilinen nifedipin ve nifedipin GITS en yaygın kullanılanlardır; nifedipin türevleri - isradipin (Lomir), amlodipin (Norvasc), nitrendipin (Biotensin); diltiazem türevleri - klentiazem.
Klinik pratikte ve özellikle nefrolojide, kısa etkili ilaçlar, olumsuz farmakodinamik özelliklere sahip olduklarından daha az tercih edilmektedir. Nifedipin (Corinfar) kısa bir etki süresine sahiptir (4 - 6 saat), yarı ömür 1,5 ila 5 saat arasında değişir Kısa bir süre içinde kandaki nifedipin konsantrasyonu geniş bir aralıkta değişir - 65 - 100 5 - 10 ng / ml'ye kadar.Kan basıncında kısa süreli bir düşüşe ve katekolaminlerin salınması, RAS'ın ve diğer stres hormonlarının aktivasyonu gibi bir dizi nörohumoral reaksiyona neden olan, kandaki ilacın konsantrasyonunda tepe noktası artışı olan zayıf bir farmakokinetik profil , ilaç alırken ana advers reaksiyonların varlığını belirler - taşikardi, aritmi, anjina pektorisin alevlenmesiyle "çalma" sendromu, yüzün kızarması ve hem kalbin hem de böbreklerin işlevi için elverişsiz olan diğer hiperkatekolaminemi semptomları .
Uzun etkili ve sürekli salımlı nifedipinler (GITS formu), yukarıdaki istenmeyen özelliklerden yoksun oldukları ve nefrojenik hipertansiyonun tedavisi için önerilebildikleri için kanda uzun süre sabit bir ilaç konsantrasyonu sağlar.
Verapamil ve diltiazem gruplarının müstahzarları, kısa etkili dihidropiridinlerin dezavantajlarından muaftır.
Antihipertansif aktivitelerine göre AK'ler, oldukça etkili bir ilaç grubunu temsil eder. Diğer antihipertansif ilaçlara göre avantajları, belirgin antilipidemik (ilaçlar kan lipoprotein spektrumunu etkilemez) ve antiagregasyon özellikleridir. Bu nitelikleri onları yaşlıların tedavisi için tercih edilen ilaçlar haline getirir.

AK'nin böbrekler üzerindeki etkisi

AA'nın böbrek fonksiyonu üzerinde yararlı bir etkisi vardır: böbrek kan akışını arttırırlar ve natriüreze neden olurlar. İlaçların GFR ve intrarenal hipertansiyon üzerindeki etkisi daha az açıktır. Verapamil ve diltiazemin intraglomerüler hipertansiyonu azalttığına, nifedipinin ise ya etkilemediğine ya da intraglomerüler basıncı arttırdığına dair kanıtlar vardır. Bu bağlamda AK grubu ilaçlar arasında nefrojenik hipertansiyonun tedavisi için verapamil ve diltiazem ve türevleri tercih edilmektedir.
Tüm AK'ler, ilaçların böbrek hipertrofisini azaltma, metabolizmayı ve mezangiyal proliferasyonu inhibe etme ve bu şekilde böbrek yetmezliğinin ilerleme hızını yavaşlatma kabiliyeti ile belirlenen nefroprotektif özelliklere sahiptir.

AK alırken gözlenen komplikasyonlar ve yan etkiler

Yan etkiler genellikle kısa etkili dihidropiridin AK'lerin alınmasıyla ilişkilidir ve taşikardi, baş ağrısı, yüz kızarması, ayak bileği ve ayaklarda şişmeyi içerir. İlaç dozunun azaltılması, hastanın fiziksel aktivitesinin kısıtlanması ve diüretiklerin atanması ile bacak ve ayakların şişmesi azalır.
Kardiyosüpresif etkisi nedeniyle, verapamil bradikardiye, atriyoventriküler bloğa ve nadir durumlarda (yüksek dozlarda kullanıldığında) neden olabilir. - atriyoventriküler ayrışma. Verapamil alırken sıklıkla kabızlık meydana gelir.
AK'ler olumsuz metabolik etkilere neden olmamasına rağmen, erken gebelikte kullanımlarının güvenliği henüz belirlenmemiştir.
AC alımı, ilk hipotansiyon, hasta sinüs sendromunda kontrendikedir. Verapamil, atriyoventriküler iletim bozukluklarında, hasta sinüs sendromunda, şiddetli kalp yetmezliğinde kontrendikedir.

Kronik böbrek yetmezliği aşamasında hipertansiyon tedavisi

Şiddetli KBH gelişimi (GFR 30 ml/dak ve altı) hipertansiyon tedavisinde ayarlamalar yapılmasını gerektirir. Kronik böbrek yetmezliğinde, kural olarak, sıvı kısıtlaması olmaksızın diyette tuz kısıtlaması, saluretikler yardımıyla fazla sodyumun uzaklaştırılması ve etkili antihipertansif ilaçların ve bunların kombinasyonlarının kullanılması dahil olmak üzere karmaşık hipertansiyon tedavisi gereklidir.
Diüretiklerden en etkili döngü diüretikleri, dozu sırasıyla günde 300 ve 150 mg'a çıkarılabilen furosemid ve etakrinik asittir. Her iki ilaç da GFR'yi hafifçe artırır ve K atılımını önemli ölçüde artırır.Genellikle tabletlerde reçete edilirler ve acil durumlarda (pulmoner ödem) intravenöz olarak uygulanırlar. Yüksek dozlarda kullanıldığında, ototoksik etki olasılığının farkında olunmalıdır. Kronik böbrek yetmezliğinde hiperkaleminin sıklıkla sodyum retansiyonu ile aynı anda gelişmesi nedeniyle, potasyum tutucu diüretikler nadiren ve büyük dikkatle kullanılır. Tiyazid diüretikleri (hipotiazid, siklometazid, oksodolin vb.) kronik böbrek yetmezliğinde kontrendikedir. AK, kronik böbrek yetmezliğinde kullanılan başlıca antihipertansif ilaç gruplarından biridir. İlaçlar böbrek kan akışını olumlu yönde etkiler, sodyum tutulmasına neden olmaz, RAS'ı aktive etmez, lipid metabolizmasını etkilemez. İlaçların beta-blokerler, merkezi etkili sempatolitikler ile bir kombinasyonu sıklıkla kullanılır (örneğin: korinfar + anaprilin + dopegyt, vb.).
CRF'li hastalarda şiddetli, tedaviye dirençli ve malign hipertansiyonda, saluretikler ve beta blokerlerle kombinasyon halinde IACF reçete edilir (Capoten, Renitek, Tritace, vb.), ancak ilacın dozu dikkate alınarak azaltılmalıdır. CRF ilerledikçe salınımında azalma. Kan serumundaki GFR'yi, azotemi ve K seviyesini sürekli olarak izlemek gerekir, çünkü hipertansiyonun renovasküler mekanizmasının baskınlığı ile glomerüllerdeki filtrasyon basıncı ve GFR keskin bir şekilde düşebilir.
İlaç tedavisinin etkisizliği ile, aşırı sodyumun ekstrakorporeal atılımı belirtilir: izole ultrafiltrasyon, hemodiyaliz (HD), hemofiltrasyon.
HD programına geçişten sonra kronik böbrek yetmezliğinin terminal aşamasında, hacme-sodyuma bağımlı hipertansiyonun tedavisi, yeterli bir HD ve ultrafiltrasyon rejimi ile interdiyaliz periyodunda uygun bir su-tuz rejiminin devam ettirilmesinden oluşur. "kuru ağırlık". Ek antihipertansif tedaviye ihtiyaç duyulursa AK veya sempatolitikler kullanılır. Şiddetli hiperkinetik sendromda, anemi tedavisine ve arteriovenöz fistülün cerrahi olarak düzeltilmesine ek olarak, küçük dozlarda beta blokerlerin kullanılması yararlıdır. Aynı zamanda, kronik böbrek yetmezliğinde beta-blokerlerin farmakokinetiği bozulmadığından ve yüksek dozları renin sekresyonunu baskıladığından, aynı ilaçlar vazodilatörler ve sempatolitiklerle kombinasyon halinde renine bağlı hipertansiyon tedavisinde de kullanılır.
Birkaç antihipertansif ilacın kombinasyonları genellikle HD tarafından kontrol edilmeyen hipertansiyonda daha etkili olur, örneğin: beta-bloker + alfa-bloker + AK ve özellikle IACF ve kaptoprilin HD sırasında aktif olarak atıldığı dikkate alınmalıdır. prosedürü (4 saatlik GD'de %40'a kadar). Hastayı böbrek nakli için hazırlamada antihipertansif tedavinin etkisinin olmadığı durumlarda, renin bağımlı kontrolsüz hipertansiyonu renoprival hacim-sodyum bağımlı kontrollü bir forma dönüştürmek için bilateral nefrektomi kullanılır.
HD hastalarında ve böbrek nakli (KT) sonrası tekrar gelişen hipertansiyon tedavisinde nedenlerin saptanması ve ortadan kaldırılması önemlidir: hipertansiyona katkıda bulunan ilaçların doz ayarlaması (eritropoietin, kortikosteroidler, sandimmun), greft cerrahi tedavisi arter stenozu, paratiroid bezlerinin rezeksiyonu, tümörler vb. KT sonrası hipertansiyonun farmakoterapisinde öncelikle AC ve IACF kullanılır ve lipid metabolizması bozukluklarını arttırdıkları ve LT sonrası bir takım komplikasyonlardan sorumlu olan ateroskleroz oluşumuna katkıda bulunabilecekleri için diüretikler dikkatle reçete edilir.
Sonuç olarak, mevcut aşamada nefrojenik hipertansiyonun tüm aşamalarında tedavisi için büyük fırsatlar olduğu söylenebilir: sağlam böbrek fonksiyonu ile, kronik ve terminal böbrek yetmezliği aşamasında, programatik HD tedavisinde ve sonrasında LT. Antihipertansif ilaçların seçimi, hipertansiyon gelişim mekanizmalarının net bir şekilde anlaşılmasına ve her durumda önde gelen mekanizmanın netleştirilmesine dayanmalıdır.

Edebiyat:

1. Ritz E., Rambausek M., Hasslacher C., Mann J. Hiperpatogenezglomerüler hastalıkta gerginlik. Amer J Nephrol 1989;9 (ek A): 85-90.
2. Brenner BM Hemodinamik aracılı glomerüler hasar ve böbrek hastalığının ilerleyici doğası. Böbrek Int 1983;23:647-55.
3. Tareeva I.E., Kutyrina I.M. Nefrojenik hipertansiyon tedavisi Clinical Medicine, 1985;N 6:20-7.
4. Ichikawa J., Brenner B.M. Anjiyotensin II'nin glomerüler etkileri. Amer J Med 1984;76:43-9.
5. Sunderrajan S., Reams G., Bauer J. Esansiyel hipertansiyonda diltiazemin uzun vadeli renal etkileri. Amer Kalp J 198 7 ;114:383-8.
6. Ermolenko V.M. Kronik hemodiyaliz. M: Tıp, 1982. s. 53-88.
7. Curtis JJ Transplantasyon sonrası hipertansiyon tedavisi. Kidney Int 1993;44: (ek 43): S45-S49.

Catad_tema Tip II diabetes mellitus - makaleler

Tip 2 diabetes mellitusta antihipertansif ilaçların sabit kombinasyonları ve nefropati risk yönetimi

VV Fomin
GBOU VPO İlk Moskova Devlet Tıp Üniversitesi. ONLARA. Sechenov Rusya Federasyonu Sağlık ve Sosyal Kalkınma Bakanlığı, 119992 Moskova, st. Trubetskaya, 8, bina 2

Tip 2 Diabetes Mellitus'ta Antihipertansif İlaçların Sabit Doz Kombinasyonları Ve Nefropati Gelişim Riskinin Yönetimi

VV Fomin
BEN. Sechenov First Moscow Devlet Tıp Üniversitesi, ul. Trubetckay 8 sok. 2, 119992 Moskova, Rusya

Tip 2 diabetes mellitusta (DM) organ hasarı geliştirme riskini yönetmek için ana araçlardan biri olarak kan basıncını (BP) düşürmenin önemi şu anda şüphesizdir ve genel olarak bu bakış açısından, belirleyici kanıt hala UKPDS sonuçları olarak değerlendirilebilir. Son 5 yılda yayınlanan bazı kontrollü klinik araştırmaların sonuçları, tip 2 diyabette mümkün olan maksimum kan basıncı düşüşünün ne ölçüde gerekli olduğu ve genel olarak özel standartların gerekli olup olmadığı konusunda başka bir tartışmanın temeli haline gelmesine rağmen. Bu kategorideki hastalar için hedef kan basıncına ihtiyaç vardır, antihipertansif ilaçların yardımı olmadan içlerinde organ hasarı belirtilerinin ortaya çıkmasını önlemenin mümkün olduğuna inanmak için hiçbir neden yoktur. Açıkçası, yakın gelecekte tip 2 diyabetli bir hastayı tedavi etme taktiklerinde "devrim niteliğinde" bir değişiklik olmayacak ve uzmanların genel kabul görmüş tavsiyelerinin ana pozisyonları aynı kalacak.

Diyabetik nefropati sorunu, bir dizi koşul nedeniyle büyük ölçekli klinik araştırmaların bağımsız bir konusu haline geldi: ilk olarak, epidemik prevalansı ve son dönem böbrek yetmezliği nedenlerinin yapısındaki öncü rolü ortaya çıktı; ikincisi, belirtileri, özellikle mikroalbüminüri (MAU) - nispeten erken ve potansiyel olarak ortadan kaldırılabilir bir faktör - olumsuz bir uzun vadeli prognozun en güvenilir belirteçlerinden biri olarak kabul edilebilir; Pratik açıdan bakıldığında, tip 2 diyabetli tüm hastalar arasında ölüm riskinin maksimum olduğunu ve böbrek hasarı belirtilerini tespit edebilenlerde yaşam beklentisinin minimum olduğunu söyleyebiliriz. Bu ifadenin geçerli bir nedenle genel popülasyona yansıtılabileceği vurgulanmalıdır: geniş epidemiyolojik çalışmalar ve bunlara dayalı meta-analizler, kardiyovasküler komplikasyonlar (KVH) geliştirme riskinin kronik belirtilerin varlığında maksimum olduğunu açıkça göstermiştir. böbrek hastalığı (KBH). ) - albüminüri ve / veya tahmini glomerüler filtrasyon hızında azalma. Bu tür pek çok hasta var: KBH'nin bu belirtileri, incelenen kişinin etnik ve yaş yapısına bağlı olarak genel popülasyonun %5-15'inde saptanabilir. Buna karşılık, arteriyel hipertansiyon (AH) ve tip 2 diyabet, özellikle kombinasyon halinde, genel popülasyonda KBH'nin belirleyicileri arasındaki lider konumlarını korurlar ve bu nedenle, bu kategoride önleme taktiklerini geliştirmeyi amaçlayan kontrollü klinik araştırmaların önemi Hasta sayısı çok önemli.

Tip 2 diyabette antihipertansif ilaçların etkinliğinin "böbrek" bileşenini değerlendiren kontrollü klinik çalışmaların hangi sonuçları revizyona tabi tutulamaz? Her şeyden önce, anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörlerinin - ACE (örneğin, en eskilerden biri - EUCLID) ve bir süre sonra anjiyotensin II reseptör blokerlerinin (iyi bilinen RENAAL, IDNT, vb.) .) idrar albümin atılımını önemli ölçüde azaltmak için. Bu göstergenin dinamikleri, böbrek sağkalımındaki artış (CLEAR!) ve böbrek yetmezliğinin son aşamasına kadar böbrek fonksiyonunun daha fazla bozulma riskindeki azalma ile önemli ölçüde ilişkiliydi. Bu bakış açısından, HOPE çalışmasının sonuçları ve MICRO-HOPE bölümü özellikle öğretici oldu ve tip 2 diyabetli hastalarda bir ACE inhibitörü kullanımının albüminüriyi azaltabileceğini ve böbrek prognozunu önemli ölçüde iyileştirebileceğini gösterdi (UNCLEAR! ), özellikle belgelenmiş hipertansiyon yokluğunda KBH'nin de belirleyicileri olan KVH gelişimi için başka risk faktörlerine sahip olup olmadıkları dahil. Bununla birlikte, tip 2 diyabet ve hipertansiyon kombinasyonunda, bir renin-anjiyotensin-aldosteron sistem blokerinin birlikte kullanılması ve mümkünse maksimum doza ulaşılması, böbrek koruma taktiklerinin başlangıç ​​​​ve kesinlikle gerekli unsurları olarak kabul edilir.

Açıkçası, tip 2 diyabetli hastalarda kullanılan ve bir ACE inhibitörü veya bir anjiyotensin II reseptör blokeri içeren antihipertansif tedavi, bunların kombinasyon olasılığını düşündürmelidir. Patogenetik bakış açısından, bir ACE inhibitörünün dihidropiridin olmayan bir kalsiyum antagonisti ile kombinasyonunun en haklı olanlardan biri olduğu iddia edilebilir. BENEDICT çalışması, bu antihipertansif ilaç kombinasyonunun diyabetik nefropatinin erken evrelerinin ilerlemesini yavaşlatma yeteneğini göstermiştir. Tabii ki, bir ACE inhibitörü (anjiyotensin II reseptör blokerlerinin böyle bir kombinasyonda çalışılmadığı vurgulanmalıdır) ile dihidropiridin olmayan bir kalsiyum antagonistinin kombinasyonu, tip 2 diyabetli hastalarda yaygın kullanımı hak eder, ancak iddia edemez. kendisi bir dihidropiridin olmayan kalsiyum antagonisti (verapamil veya diltiazem) her zaman kullanılamayabileceği için mümkün olan tek yöntem bu olabilir. Dolayısıyla, kronik kalp yetmezliği ve/veya intrakardiyak iletim bozukluklarının varlığı önemli bir kısıtlılık haline gelebilir.

Tip 2 DM'de böbrek prognozunu iyileştirme açısından antihipertansif ilaçların öncelikli kombinasyonu sorusu uzun zamandır en akut sorulardan biri olmuştur ve bunun cevabı büyük ölçüde ADVANCE çalışmasına bağlıdır. Bu çalışmada perindopril ve indapamid kombinasyonu tüm diyabetik böbrek hastalığı tiplerinin riskini %21 oranında azaltmıştır (p<0,0001) по сравнению с таковым у пациентов, принимавших плацебо; на ту же величину уменьшилась вероятность возникновения МАУ (p<0,0001). Снижение риска вновь возникающего или прогрессирующего диабетического поражения почек, достигнутое при применении комбинированного препарата периндоприла с индапамидом по сравнению с плацебо, составило 18%, различие между группами было близким к статистически значимому (p=0,055). Ориентируясь на результаты исследования ADVANCE, можно утверждать, что благодаря использованию периндоприла с индапамидом у 1 из 20 больных СД 2-го типа в течение 5 лет можно предупредить диабетическую нефропатию, особенно ее III стадию, характеризующуюся появлением МАУ. Специально предпринятый анализ эффективности комбинированного препарата периндоприла и индапамида в зависимости от скорости клубочковой фильтрации в исследовании ADVANCE выявил, что при ХБП III и последующих стадий (расчетная скорость клубочковой фильтрации <60 мл/мин/1,73 м 2) выраженность положительного влияния этого комбинированного препарата на прогноз ССО, как минимум, удваивается. Благодаря комбинации периндоприла с индапамидом в группе с ХБП III и последующих стадий (n=2033, т. е. примерно каждый пятый больной из включенных в исследование) в течение 5 лет удается предотвратить 12 осложнений на 1000 пациентов, в то время как в группе с сохранной фильтрационной функцией почек - 6 осложнений на 1000 пациентов. Необходимо подчеркнуть, что нефропротективный эффект комбинированного препарата периндоприла с индапамидом в исследовании ADVANCE оказался ассоциированным со снижением риска развития ССО. Основные микро- и макрососудистые осложнения были констатированы в течение периода наблюдения у 15,5% больных, принимавших периндоприл с индапамидом, и у 16,8% представителей группы, в которой назначали плацебо. Таким образом, комбинация периндоприла с индапамидом обеспечивала достоверное снижение риска развития осложнений СД 2-го типа на 9% (p=0,041). Это означает, что их удается предупредить благодаря применению названных препаратов в течение 5 лет у 1 из 66 подобных пациентов.

Tedavi sonucunda elde edilen kan basıncı dinamiklerinin diyabetik nefropati belirtileri üzerindeki etkisi açısından ADVANCE çalışmasından elde edilen verilerin özel olarak yürütülen bir analizinin sonuçları özellikle öğreticiydi. Çalışmanın başlangıcında, dahil edilen hastalarda ortalama kan basıncı 145/81 mm Hg idi, bunların %20'sinde başlangıçta 130/80 mm Hg'yi geçmedi. Tedavi sırasında, perindoprilin indapamid ile kombine preparasyonunu alan grupta, plasebo grubunda - 140.3 / 77.0 mm Hg kan basıncı 134.7 / 74.8 mm Hg elde edildi. (p<0,0001). У получавших комбинированный препарат периндоприла с индапамидом за время исследования масса тела уменьшилась в среднем на 0,3 кг, в то время как у получавших плацебо увеличилась на 0,2 кг (p<0,0001). Практически одинаковое (74 и 73%) число представителей обеих групп к завершению исследования продолжали принимать назначенную терапию. Достигли исхода, относящегося к комбинированному показателю функции почек (дебют МАУ, признаков нефропатии, удвоение уровня креатинина до ≥200 мкмоль/л или терминальная стадия почечной недостаточности), 22,3% из принимавших комбинированный препарат периндоприла и индапамида и 26,9% из принимавших плацебо (p<0,0001). Таким образом, использование комбинации периндоприла с индапамидом позволяет предупредить наступление неблагоприятного почечного исхода в течение 5 лет у 1 из 20 больных СД 2-го типа; вероятность его развития, таким образом, снижается на 21%. Комбинированный препарат периндоприла с индапамидом снижал вероятность дебюта МАУ на 21% (p<0,0001), вероятность появления альбуминурии при исходной нормо- или МАУ - на 22% (p<0,0001). Развитие тяжелой нефропатии, которую констатировали при появлении альбуминурии, констатировано у 2,1% принимавших комбинированный препарат периндоприла с индапамидом и у 3% получавших плацебо (p=0,003). У пациентов, получавших комбинированный препарат периндоприла с индапамидом, чаще отмечался регресс МАУ вплоть до ее исчезновения. Скорость снижения расчетной скорости клубочковой фильтрации в обеих группах оказалась практически одинаковой.

Perindopril ile indapamid kombinasyonunun antialbuminürik etkisi, başlangıçta 120 mm Hg'nin altında olduğu hasta grubu da dahil olmak üzere, başlangıçtaki sistolik kan basıncı (SBP) seviyesinden bağımsız olarak devam etti. Bu etki, SBP'nin başlangıç ​​düzeyine bağlı olarak bölünen tüm hasta gruplarında korunmuştur (örneğin, 130/80 mm Hg'nin altı ve üstü, 140/90 mm Hg'nin altı ve üstü). Bununla birlikte, bileşik böbrek fonksiyon sonuçları riski, tedavinin sonunda ortalama SBP'si 106 mmHg olan hastalarda en düşük düzeyde olmak üzere, minimum SBP'ye ulaşılan gruplarda önemli ölçüde azaldı. Renal risk ile diyastolik kan basıncı (DBP) arasındaki ilişkinin analizinde de benzer bir model elde edildi.

Elde edilen kan basıncı dinamiklerinin diyabetik nefropatinin ilerleme riski üzerindeki etkisi açısından ADVANCE çalışmasının sonuçlarının analizi çok öğreticidir ve bir dizi pratik sonuç çıkarmamızı sağlar. Öncelikle perindopril ile indapamid kombinasyonunun başlangıçtaki kan basıncı düzeyi ne olursa olsun böbrek prognozunu olumlu etkilediği aşikardır ve bu durum tip 2 diyabetli hasta grubunun genişlemesini tartışmamıza olanak sağlamaktadır. normal kan basıncına sahip kişilere karşı kullanımının endike olduğu kabul edilebilir. Bununla birlikte, kan basıncı dinamiklerinin artan albüminüri riski ve böbreklerin filtrasyon işlevinde bozulma riski ile karşılaştırılması, tip 2 diyabette, kan basıncında mümkün olan maksimum düşüş için hala çaba gösterilmesi gerektiğini göstermektedir; , kombine ilaç perindopril ile indapamidin maksimum dozlarda kullanılmasının tavsiye edilebilirliğini gösterir. Bu kombinasyonda maksimum doz düzeyine ulaşmanın uygunluğu, özellikle PIXCEL ve PREMIER çalışmalarından elde edilen verilerin birleşik analizi deneyimiyle kanıtlanmıştır. Maksimum doz perindopril ve indapamid kullanımıyla elde edilen SBP ve DBP'deki en büyük düşüşün yanı sıra, bu kombinasyonun kullanımı sayesinde sol ventrikül miyokardının kütle indeksinde en belirgin düşüşü elde etmek mümkün oldu. PREMIER çalışmasında, perindoprilin maksimum dozda indapamid ile kombinasyonu, albümin / kreatinin düzeylerinde en büyük düşüşe neden olmuştur (enalapril 40 mg alan hasta grubunda bunun sağlanmadığına dikkat edilmelidir). Bu nedenle, tip 2 diyabette nefroproteksiyon açısından perindoprilin indapamid ile kombinasyonunun, özellikle hastalar tarafından genellikle iyi tolere edilmediğinden, maksimum dozda bir ACE inhibitörü ile monoterapiye göre önemli avantajları olduğu tartışılabilir.

Bir ACE inhibitörünün tiazid benzeri bir diüretik ile kombine bir preparasyonunu kullanırken maksimum dozları artırma taktikleri rasyonel olarak kabul edilir. Bir örnek, bildiğiniz gibi, bir veya başka bir antihipertansif tedavi taktiğinin kullanımını haklı çıkaran kanıt tabanının analizine yönelik en katı yaklaşımlardan birinde farklılık gösteren, hipertansiyon yönetimi için İngiliz kılavuzlarıdır. Sabit formda (Noliprel A Bi-Forte) şu anda mevcut olan en yüksek dozda (10 mg/2.5 mg) perindopril ile indapamid kombinasyonu, bir dizi kontrollü çalışmanın konusu olmuştur. FALCO-FORTE çalışmasına kan basıncı >140/90 mmHg olan 2237 hasta dahil edildi. veya BP >130/85 mmHg ile ve 2.5 mg / 0.625 mg/gün (noliprel A) veya 5 mg / 2.5 dozunda indapamid ile perindopril kombine preparasyonu reçete edilen 3 veya daha fazla risk faktörü. mg/gün (noliprel A forte); tedaviden sonraki 3 ay içinde dozun günde 10 mg / 2,5 mg'a (Noliprel A Bi-forte) çıkarılmasına izin verildi. FALCO-FORTE çalışmasına dahil edilen hastaların %69'u daha önce etkisiz olduğu ortaya çıkan başka antihipertansif ilaçlar almış, %4,6'sı önceki terapötik rejimleri tolere edememiş ve %26,8'ine ilk kez AH tanısı konmuştur. Dahil edilen hastaların %52,6'sında, yüksek veya çok yüksek KVH gelişme riski kategorisine ait olan hipertansiyon tespit edildi (örneğin, %24,3'ünde 2 ve %21,9'unda - 3 KVH gelişimi için eş zamanlı risk faktörü vardı). 3 aylık tedaviden sonra ortalama BP 132,3±10,6/81,3±6,3 mm Hg idi, başlangıca göre fark oldukça anlamlıydı. Hedef kan basıncına hastaların %81,7'sinde ulaşıldı. Kan basıncının dinamikleri belirgindi ve şiddeti DM (hastaların %19.2'si), metabolik sendrom (hastaların %32.7'si) ve sol ventrikül hipertrofisi (hastaların %31.6'sı) varlığına bağlı değildi. İlaç dozu arttıkça kan basıncı düşme derecesi de arttı: örneğin günde 2,5 mg / 0,625 mg (Noliprel A) dozunda perindopril / indapamid alanlarda (Noliprel A), SBP ortalama 21,5 ± 11,5 mm Hg azaldı ve günde 10 mg / 2.5 mg (Noliprel A Bi-forte) dozunda perindopril / indapamid alanlarda - 29.7 ± 14.5 mm Hg. Perindoprilin indapamid ile kombine preparasyonu ile antihipertansif tedavi de hastaların yaşam kalitesinde belirgin bir iyileşme sağlamayı mümkün kılmıştır. Bu nedenle, FALCO-FORTE çalışmasının sonuçları, perindopril ile indapamid kombinasyonunun, özellikle diyabetle ilişkili yüksek riskli hipertansiyonu olan hastalarda kan basıncını düşürmede oldukça etkili olduğu, ancak en yüksek etkinliğin elde edilebileceği sonucuna varmamızı sağlar. Bu ilaçlar maksimum dozlarda kullanıldığında. Bu nedenle, perindopril ile indapamidin maksimum dozlarda kombinasyonundan nefroprotektif dahil olmak üzere en belirgin organoprotektif etki beklenebilir.

Şu anda, perindopril ve indapamidin sabit maksimum dozlarıyla kombine preparasyonunun tip 2 diyabette nefroprotektif bir etkiye sahip olduğu şimdiden söylenebilir. Bu, özellikle, kötü kontrollü hipertansiyonu ve tip 2 diyabeti olan 2747 hastayı içeren Ukrayna'da gerçekleştirilen VECTOR LIFE çalışmasının sonuçlarıyla desteklenmektedir. Tüm hastalara sabit doz perindopril ve indapamid 10 mg/2.5 mg/gün (Noliprel A Bi-forte) içeren bir kombinasyon ilaç reçete edildi, tedavi süresi 60 gündü. VECTOR OF LIFE çalışmasına dahil edilen hastaların ortalama yaşı yaklaşık 60 idi, %50'den fazlasının diyabet süresi 5 yıldan fazlaydı, tümü hipoglisemik tedavi aldı (%80'den fazla - oral ilaçlar, %15'ten az) - oral hipoglisemik ajanlarla kombinasyon dahil olmak üzere insülinler). Başlangıçta, kan basıncı seviyeleri çok yüksekti (174.4±0.3/62.0±0.3 mm Hg) ve tip 2 olmasa bile böbrek hasarı da dahil olmak üzere çok yüksek komplikasyon riski olan izole sistolik hipertansiyonun baskın olma eğilimi vardı. diyabet. İlk muayenede kan basıncındaki artış ile vücut ağırlığındaki artış ve diyabet süresi arasında belirgin bir ilişki olduğu, yaşla birlikte SBP'de belirgin bir artış ve kan basıncında bir azalma olduğu kaydedildi. DBP. Hastaların çoğu başlangıçta bir ACE inhibitörü, yaklaşık %10 - bir kalsiyum antagonisti, neredeyse %8 - p-blokerler, yaklaşık %3 - diüretikler ile monoterapi aldı. LIFE VECTOR çalışmasına dahil edilen hastalarda kombinasyon tedavisinin yanı sıra monoterapi, gerekli kan basıncı kontrolünü sağlamadı.

Tedavinin 14. gününde maksimum dozda (günde 10 mg / 2.5 mg) perindopril ve indapamid kombinasyonu ile tedavi yoluyla kan basıncında belirgin bir değişiklik sağlandı: SBP ortalama 26.4 mm Hg azaldı, DBP - 11.9 mm Hg'de. İlacı aldıktan 60 gün sonra, SBP 39.5 mm Hg, DBP - 18.2 mm Hg azaldı. Böylece, çalışmanın sonunda grubun tamamında kan basıncının normalleştiği (134,9±0,8/82,4±0,1 mm Hg) kaydedildi. Çalışmanın sonunda %6'sında kan basıncı,<130/80 мм рт. ст. Нормализации АД в целом удалось достичь у 57,5% пациентов. На антигипертензивную эффективность комбинации периндоприла с индапамидом в дозе 10 мг/ 2,5 мг в сутки не оказывало заметного влияния наличие ожирения. Прием комбинированного препарата периндоприла и индапамида в максимальных фиксированных дозах хорошо переносился больными. Таким образом, согласно результатам исследования ВЕКТОР ЖИЗНИ, фиксированная комбинация периндоприла с индапамидом обусловливает четкое снижение (у большинства больных - нормализацию) АД при исходно очень высоких его уровнях и низкой эффективности предшествующей терапии. С точки зрения органопротекции, в том числе нефропротекции, особое значение имеют полученные в исследовании ВЕКТОР ЖИЗНИ результаты, указывающие на существенные возможности Нолипрела А Би-форте в снижении САД, в том числе при исходном изолированном систолическом варианте АГ.

Tip 2 diyabette nefroproteksiyon stratejisi açıkça daha da geliştirilecektir. Aynı zamanda, bir ACE inhibitörü ile bir tiazid benzeri diüretik kombinasyonunun kullanımına dayanan antihipertansif tedavi stratejisinin bu bağlamda öncelikli konumlarını koruyacağına şüphe yoktur. Şu anda, maksimum sabit dozlarda perindopril ve indapamid kombinasyonu nedeniyle bu kombinasyon ilacının kullanımından maksimum etkiyi elde etmek oldukça mümkündür. Bu kombinasyonun kullanımı, diğer sabit tam doz antihipertansif ilaç kombinasyonlarının yeterince etkili olmadığı durumlar da dahil olmak üzere, diyabetik böbrek hastalığı belirtilerinin olduğu ve/veya bunların ortaya çıkma riskinin önemli olduğu tüm durumlarda haklıdır.

Yazarlar hakkında bilgi:
GBOU VPO İlk Moskova Devlet Tıp Üniversitesi. ONLARA. Seçenov, Moskova
Fomin V.V. - Doktor, Prof. Tıp Fakültesi Tedavi ve Meslek Hastalıkları Anabilim Dalı, Tıp Fakültesi Dekanı.

EDEBİYAT

1. Birleşik Krallık Prospektif Diyabet Çalışma Grubu. Tip 2 diyabette sıkı kan basıncı kontrolü ve makrovasküler ve mikrovasküler komplikasyon riski: UKPDS 28. Br Med J 1998;317:703-713.
2. ACCORD Çalışma Grubu. Tip 2 diabetes mellitusta yoğun kan basıncı kontrolünün etkileri. N Eng J Med 2010;362:1575-1585.
3. RMOAG/VNOK Uzmanlar Komitesi. Arteriyel hipertansiyon tanı ve tedavisi. (Rus Arteriyel Hipertansiyon Tıp Derneği ve Tüm Rusya Bilimsel Kardiyoloji Derneği'nin önerileri). Sistemik hipertansiyon 2010;3:5-26.
4. McCullough P.A., Li S., Jurkowitz C.T. et al. Kronik böbrek hastalığı prematüre kardiyovasküler hastalık prevalansı ve kısa vadeli mortalite ile ilişkisi. Am Heart J 2008;156:277-283.
5. Matsushita K, van der Velde M., Astor B.C. et al. Kronik Böbrek Hastalığı Prognoz Konsorsiyumu. Genel popülasyon kohortlarında tahmini glomerüler filtrasyon hızı ve albüminürinin tüm nedenlere bağlı ve kardiyovasküler mortalite ile ilişkisi: İşbirlikçi bir meta-analiz. Lancet 2010;375:2073-2081.
6. Chen J., Muntner P., Hamm L. ve ark. ABD Yetişkinlerinde metabolik sendrom ve kronik böbrek hastalığı. Ann Intern Med 2004;140 167-174.
7. Palaniappan L, Carnethon M., Fortmann S.P. Mikroalbüminüri ve metabolik sendrom arasındaki ilişki: NHANES III. Am J Hypertens 2003;16:952-958.
8. Platinga L.C., Crews D.C., Coresh J. et al. Teşhis edilmemiş diyabeti veya prediyabeti olan ABD'li erişkinlerde kronik böbrek hastalığının yaygınlığı. Clin J Am Soc Nephrol 2010;5:673-682.
9. EUCLID Çalışma Grubu. Normotansif diyabeti ve normoalbuminürisi veya mikroalbuminürisi olan normotansif hastalarda lisinoprilin randomize plasebo kontrollü çalışması. EUCLID Çalışma Grubu. Lancet 1997;347:1787-1792.
10. Brenner B.M., Cooper M.E., de Zeeuw D. et al. Tip 2 diyabetli ve nefropatili hastalarda losartanın renal ve kardiyovasküler sonuçlar üzerindeki etkileri. N Eng J Med 2001;345:861-869.
11. Lewis E.J., Hunsiker L.G., Clarke W.R. et al. Tip 2 diyabet nedeniyle nefropatisi olan hastalarda anjiyotensin reseptör antagonisti irbesartanın renoprotektif etkisi. N Eng J Med 2001;345:851-860.
12. HOPE Çalışma Grubu. Diabetes mellituslu kişilerde ramiprilin kardiyovasküler ve mikrovasküler sonuçlara etkisi: HOPE Çalışması ve MICRO-HOPE alt çalışmasının sonuçları. Kalp Sonuçlarını Önleme Değerlendirme Çalışması Müfettişleri. Lancet 2000;355:253-259.
13. Ruggenenti P., Fassi A., Ilieva A.P. et al. Tip 2 diabetes mellitusta mikroalbüminüriyi önleme. N Engl J Med 2004;351:1941-1951.
14. Patel A., MacMahon S., Chalmers J. ve ark. Tip 2 diabetes mellituslu hastalarda perindopril ve indapamidin sabit bir kombinasyonunun makrovasküler ve mikrovasküler sonuçlar üzerindeki etkileri (The ADVANCE çalışması): randomize kontrollü bir çalışma. Lancet 2007;370:829-840.
15. Heerspink H.J., Ninomiya T., Perkovic V. ve ark. Tip 2 diyabet ve kronik böbrek hastalığı olan hastalarda sabit bir perindopril ve indapamid kombinasyonunun etkileri. Eur Heart J 2010;31:2888-2896.
16. De Galan B.E., Perkovic V., Ninomiya T. ve ark. ADVANCE Collaborative Group adına. Kan basıncını düşürmek, tip 2 diyabette böbrek olaylarını azaltır. J Am Soc Nephrol 2009;20:883-892.
17. Mourad J.J., Le Jeune S. Hipertansif hastalarda kan basıncını düşürmede ve son organ korumasını iyileştirmede yüksek doz perindopril/indapamid sabit kombinasyonunun değerlendirilmesi. Curr Med Res Opin 2005;29 2271-2280.
18. Ulusal Klinik Kılavuzlar Merkezi. hipertansiyon. Erişkinlerde primer hipertansiyonun klinik yönetimi. Ulusal Sağlık ve Klinik Mükemmellik Enstitüsü. 2011.
19. Pella D. 10/2.5 mg'a kadar sabit kombinasyon perindopril/indapamid ile hipertansif hastaların tedavisinde etkinlik ve güvenlik. FALCO FORTE programının sonuçları. Yüksek Kan Basıncı Kardiyovask Önceki 2011;18:107-113.
20. Svishchenko E.P., Yarynkina E.A. Açık çok merkezli bir çalışmada 10 mg perindopril ve 2.5 mg indapamid sabit kombinasyonu ile antihipertansif tedavinin etkinliği VECTOR LIFE tip 2 diabetes mellitus zemininde kötü kontrollü arteriyel hipertansiyonu olan hastalarda. proCardio 2011;8:1-8.

Böbrek yetmezliği, başta gelişmiş ülkeler olmak üzere tüm ülkelerde 21. yüzyılın gerçek bir salgını haline geliyor. Her yerde, böbrek fonksiyonlarında ilerleyici bir düşüş yaşayan insanların yanı sıra replasman tedavisi yöntemlerine (hemodiyaliz, periton diyalizi, böbrek nakli) ihtiyaç duyan insanların sayısı artıyor. Hasta sayısındaki artış, büyümesi gözlenmeyen kronik böbrek hastalıklarının yayılmasıyla hiçbir şekilde ilişkili değildir, ancak değişen bir yaşam tarzıyla ve garip bir şekilde, geleneksel olarak gelişimi için önemli kabul edilen risk faktörleriyle ilişkilidir. kardiyovasküler patoloji (bkz. Tablo No. 2), aralarında: hipertansiyon, diabetes mellitus, hiperlipidemi, obezite, sigara. Dolayısıyla, nüfus araştırmalarına göre (NHANES, 2006), 20 yaşın üzerindeki nüfusun %16,8'inden fazlasında böbrek yetmezliği var! Aynı zamanda, birçok ülkede yaşam beklentisi arttı ve artmaya devam ediyor, bu da nüfusun yaşlanmasına ve dolayısıyla sadece kardiyovasküler hastalık geliştirme riski yüksek olan yaşlı ve yaşlı hastaların oranının artmasına neden oluyor. patoloji, aynı zamanda böbrek hastalığı, yetersizlik. Epidemiyolojik çalışmalardan elde edilen veriler, risk faktörleri, böbrek yetmezliğinin patogenezine ilişkin yeni veriler ve yeni tedavi yöntemlerinin ortaya çıkması, yeni terimlerin ve yeni yaklaşımların - "renoproteksiyon" ve "kronik böbrek hastalığı" (KBH) oluşmasına yol açmıştır.

KBH, tanıdan bağımsız olarak üç ay veya daha fazla süreyle azalmış böbrek fonksiyonu veya böbrek hasarının varlığını ifade eder. Bu nedenle KBH, teşhisin yerini almaz, ancak CRF teriminin yerini alır (her iki terim de şu anda Rusya'da kullanılmaktadır) ve öncelikle şunları tanımlar:

- böbrek fonksiyonunda azalma belirtileri olan bir hastanın zamanında tespiti

— risk faktörlerinin tespiti ve düzeltilmesi

- patolojik sürecin ilerleme belirtilerinin belirlenmesi ve bunların ortadan kaldırılması (renoproteksiyon)

- hastalığın prognozunun belirlenmesi

– ikame tedavisi için zamanında hazırlık

Tablo numarası 1.

KBH sınıflandırması

KBH'nin zamanında tespiti, büyük miktarda araştırma gerektirmez:

- biyokimyasal kan testi - kreatinin, lipitler

– ağırlık, boy, vücut kitle indeksi ölçümü

– glomerüler filtrasyonun hesaplanması

- genel idrar analizi

- günlük proteinüri, mikroalbuminüri çalışması (tek bir porsiyonda protein yokluğunda). KBH doğrulanırsa, ek çalışmalar, özellikle risk faktörlerini belirlemek için biyokimyasal testler.

Renoprotection, böbrek fonksiyonunu korumayı, böbrek yetmezliğinin ilerlemesini yavaşlatmayı, hastaların "diyaliz öncesi" ömrünü uzatmayı, tüm hedef organların fonksiyonlarını koruyarak yaşam kalitesini sürdürmeyi amaçlayan bir dizi önlem olarak anlaşılmaktadır. Etkileyen risk faktörleri ile gerçekleştirilir, aralarında sözde değiştirilebilir ve değiştirilemez olanlar vardır, ikincisi açık bir azınlıktır.

Tablo numarası 2.

Risk faktörleri

Sigara içmenin, özellikle 40 yaş üstü erkeklerde böbrek yetmezliği gelişimi için bağımsız bir risk faktörü olduğuna dikkat çekmek isterim. Tütün içiminin endotel üzerinde vazokonstriktif, trombofilik ve direkt toksik etkisi vardır. Diyabetik nefropati, polikistik, IgA nefropatisinin ilerlemesinde sigaranın rolü kanıtlanmıştır.

Yeniden koruma stratejisi, kaldırılabilir (değiştirilebilir risk faktörleri) üzerinde yalnızca birleşik bir etki anlamına gelir ve kanıta dayalı tıbbın gerekliliklerini karşılayan çalışmaların sonuçlarına dayanır. Kanıt seviyesi A'nın (en yüksek) prospektif, kör, randomize, kontrollü çalışmalara karşılık geldiğini hatırlayın.

Yeniden korumada kanıt düzeyi "A":

Bu nedenle, renoproteksiyonun en önemli bileşeni, renal otoregülasyon kavramı ile ilişkili olan antihipertansif tedavidir. Otoregülasyon mekanizması sayesinde, perfüzyon basıncındaki çeşitli değişikliklere rağmen glomerülokapillar basıncın sabitliği (5 mm Hg) korunur. Sistemik basınçtaki bir artış, afferent arteriyollerin düz kas hücrelerinin kasılmasına ve sonuç olarak intraglomerüler basınçta bir azalmaya yol açan miyojenik bir refleksi indükler. Glomerülokapillar basıncın yeterli kontrolü, böbrek hasarında ilerleme riskini azaltan ana faktörlerden biridir, ancak bu kontrol normal böbrek kan akışıyla bile gerçekleştirilebilir. Afferent arteriyolün otoregülasyonu bozulmuş hastalarda, normal kan basıncı seviyesinde (120-140 mm Hg) da hasar gelişir. Bu aşamadaki tek olası farmakolojik müdahale, renin ve anjiyotensin II reseptörlerinin blokajı nedeniyle gerçekleştirilen efferent arteriyolün vazodilatasyonudur, ikinci en önemli nokta ise sistemik basıncın normalleşmesidir.

Antihipertansif ilaçları reçete etmeden önce, uygulayıcı aşağıdaki sorularla karşı karşıyadır:

- Kan basıncındaki düşüş hızı

- Tansiyonu hangi seviyeye düşürmek için?

— Tedavinin etkinliği için kriterler

Hangi ilaç grubu tercih edilir?

– Grup içinde ilaç seçimi

— Dozaj formu seçimi

– Spesifik bir isimle ilaç seçimi (orijinal ilaç – jenerik)

– Olası yan etkilerin izlenmesi

Kronik böbrek hastalıklarında, kan basıncı seviyesini etkileyebilen ve hem sinerjik hem de antagonistik olarak antihipertansif ilaçlarla (steroidal ve steroidal olmayan antiinflamatuar ilaçlar, çanları, siklosporin).

Nefrojenik hipertansiyonu tedavi etmek için kullanılan ilaçlar, hipertansiyon gelişiminin patogenetik mekanizmaları üzerinde etkili olmalı, böbreklere giden kan akışını kötüleştirmemeli, böbrek fonksiyonunu engellememeli, intraglomerüler hipertansiyonu düzeltmeli, metabolik bozukluklara neden olmamalı ve minimal yan etkilere sahip olmalıdır.

Kan basıncındaki düşüş kademeli olmalı, yüksek kan basıncındaki eş zamanlı maksimum düşüş başlangıç ​​seviyesinin %25'ini geçmemelidir. Böbrek patolojisi ve AH sendromu olan hastalarda, antihipertansif tedavi, böbreklerin depuratif fonksiyonunda geçici bir azalmaya rağmen, kan basıncının tamamen normalleştirilmesini amaçlamalıdır.

Grubun ilaçları maksimum nefroprotektif etkiye sahiptir. ACE inhibitörü. En tartışmalı konu, ACE inhibitörlerinin kronik böbrek yetmezliği aşamasında kullanımının kabul edilebilirliğidir, çünkü bu ilaçlar serum kreatinin seviyesini yükseltebilir ve hiperkalemiyi artırabilir. İskemik böbrek hasarı (özellikle bilateral renal arter stenozu) sonucu gelişen kronik böbrek yetmezliğinde, şiddetli nefrosklerozun arka planında uzun süredir var olan şiddetli kalp yetmezliği ve hipertansiyon ile birlikte, ACE inhibitörlerinin atanması böbreklerin filtrasyon fonksiyonunda önemli bir bozulma riski nedeniyle kontrendikedir. ACE inhibitörlerinin olumsuz etkilerinin erken belirteçleri, bu ilaçların atanmasına yanıt olarak glomerüler filtrasyon hızında (GFR) hızlı bir geri dönüşümsüz düşüş ve kan kreatinin düzeyinde bir artıştır (başlangıç ​​değerlerinin %20'sinden fazlası). Benzer bir durum, bir ACE inhibitörüne başlandıktan sonraki ilk 2 ay içinde ortaya çıkabilir ve böbrek fonksiyonunda geri dönüşümsüz düşüş riski nedeniyle mümkün olduğu kadar erken teşhis edilmelidir. Bu nedenle, bir ACE inhibitörünün atanmasından sonraki ilk hafta boyunca kan kreatinin seviyesinde taban çizgisinin %20'sinden daha fazla bir artış ve buna karşılık gelen GFR'de belirgin bir düşüş, bu ilaçların kesilmesi için mutlak bir endikasyon olarak kabul edilir.

Böbrek hasarı için ACE inhibitörlerinin atanması için kurallar:

- Terapi, ilacın küçük bir dozu ile başlamalı ve kademeli olarak en etkili olana kadar arttırılmalıdır.

- ACE inhibitörlerinin tedavisinde, düşük tuzlu bir diyetin (günde en fazla 5 g sofra tuzu) izlenmesi gerekir.

- ACE inhibitörü tedavisi kan basıncı, kan serumundaki kreatinin ve potasyum düzeyleri (özellikle kronik böbrek yetmezliği varlığında) kontrol altında yapılmalıdır.

- Yaygın aterosklerozu olan yaşlı hastalarda (bilateral renal arter stenozu riski göz önüne alındığında) ADE inhibitörleri kullanılırken dikkatli olunmalıdır.

Çoğu ACE inhibitörü için kreatinin klerensi ile eliminasyon oranı arasında katı bir doğrusal korelasyon olduğu unutulmamalıdır. Her şeyden önce, bu, ağırlıklı olarak renal bir eliminasyon yolu olan ilaçlar için geçerlidir. Böylece kronik böbrek yetmezliği olan hastalarda atılım yavaşlar ve kaptopril, lisinopril, enalapril ve kinaprilin serum konsantrasyonu artar, bu da kreatinin klerensi 30 ml / dak'dan az ise bu ilaçların yarı dozlarda kullanılmasını gerektirir. Kronik böbrek yetmezliğinde perindoprilin farmakokinetiği bozulmamakla birlikte, serum ACE inhibisyonunun yoğunluğunda ve süresinde bir artış vardır ve bu nedenle şiddetli böbrek yetmezliği olan hastalarda ilacın dozunun azaltılması önerilir. Önemli ölçüde hepatik eliminasyonu olan ilaçların KBY'de daha güvenli olduğuna inanılmaktadır. Özellikle böbrek fonksiyon bozukluğu durumunda fosinopril eliminasyonunun yavaşlamadığı tespit edilmiştir. Bununla birlikte, orta ve şiddetli böbrek yetmezliği olan hastalarda trandolapril ve moeksiprilin dozunun azaltılması önerilir. Bu nedenle, CRF'de herhangi bir ACE inhibitörü, böbrek fonksiyonu korunmuş bireylere göre %25-50 daha düşük dozlarda kullanılmalıdır.

Hemodiyaliz ve ACE inhibitörleri(bkz. Tablo 3). Kaptopril, perindopril ve enalapril hemodiyaliz ve periton diyalizi sırasında vücuttan atılır. Buna göre, ekstrakorporeal detoksifikasyondan sonra bu ilaçların ek alımı gerekebilir. Diğer ACE inhibitörleri (özellikle kinapril ve silazapril) hemodiyaliz sırasında vücuttan atılmaz.

Anjiyotensin II - ARA ilaçlarının etkisine aracılık eden spesifik reseptörleri (AT1) bloke ederek, doku seviyesi de dahil olmak üzere renin-anjiyotensin sisteminin istenmeyen aktivasyonunu zayıflatmak mümkündür.

Kronik böbrek yetmezliği olan hastalarda alırken ARA, ağırlıklı olarak hepatik bir eliminasyon yoluna sahip olduğundan, kreatinin klirensi ile kan plazmasındaki ilaç konsantrasyonu arasında bir korelasyon yoktur, bu nedenle, pratik olarak doz azaltımı gerekli değildir, ayrıca yan etkiler (öksürük, anjiyoödem, vb.) ACE inhibitörleri nadiren oluşur.

Valsartan ve telmisartan böbrek yetmezliğinde kullanılabilir. Orta ve şiddetli CRF'de, kan plazmasındaki eprosartan konsantrasyonu artar, ancak ağırlıklı olarak hepatik atılım yolu dikkate alındığında, bu ilacın CRF'de kullanımı da güvenli kabul edilir. Çift boşaltım yoluna sahip ARA'lar kullanılırken çok dikkatli olunmalıdır. Bu nedenle, böbrek fonksiyonunda hafif ve orta derecede bir azalma ile kandesartanın farmakokinetiği değişmez, ancak şiddetli böbrek yetmezliğinde ilacın kan plazmasındaki konsantrasyonunda önemli bir artış ve yarı ömrünün uzaması vardır. , bu da dozunda bir azalma gerektirebilir. Losartan ve irbesartana gelince, bu ilaçların standart dozlarda kullanımı sadece hafif ve orta derecede böbrek yetmezliğinde güvenli iken, şiddetli KBY'li hastalarda bu ilaçlar sadece düşük günlük dozlarda kullanılmalıdır.

Hemodiyaliz ve ARA(bkz. Tablo 1). Losartan ve aktif metaboliti E-3174 ile irbesartan ve kandesartan, hemodiyaliz sırasında kan plazmasından elimine edilmez. Bu ilaçlardan farklı olarak, eprosartan diyalizat içinde bulunur, ancak bu şekilde atılan ilacın oranı önemsizdir ve ek alımına gerek yoktur.

tablo 1

Hemodiyalizin ilaçların eliminasyonu üzerindeki etkisi

kalsiyum antagonistleri(AK), kronik böbrek yetmezliğinde kullanılan önemli antihipertansif ilaç gruplarından biridir. İlaçlar böbrek kan akışını olumlu yönde etkiler, sodyum tutulmasına neden olmaz, RAAS'ı aktive etmez ve lipid metabolizmasını etkilemez. AA'nın ortak bir özelliği, gastrointestinal sistemdeki iyi emilimini (% 90-100) açıklayan lipofilikliktir ve vücuttan atılmanın tek yolu, kronik böbrek yetmezliğinde güvenliklerini sağlayan karaciğerdeki metabolizmadır. Verapamil'in değişen derecelerde böbrek fonksiyon bozukluğu olan hastalarda ve sağlıklı kişilerde farmakokinetiği ve hipotansif etkisi hemen hemen aynıdır ve hemodiyaliz sırasında değişmez. Diyabetik nefropatide, verapamil ve diltiazem antiproteinürik etkilere sahiptir, ancak nifedipin değildir. AK'nin etkinliği, ACE inhibitörleri ve β-blokerler ile aynı anda alındığında artar.

Kronik böbrek yetmezliği olan hastaların %90'ında hipertansiyon, sodyum ve sıvı salınımındaki gecikme nedeniyle hiperhidrasyon ile ilişkilidir. Vücuttan fazla sodyum ve sıvının atılması randevu ile sağlanır. diüretikler, en verimli olanları geri döngü diüretikler - furosemid ve etakrinik asit.

Şiddetli kronik böbrek yetmezliğinde, organik asitlerin rekabetçi taşınması nedeniyle işleyen nefronlar üzerindeki filtrasyon yükünün artması durumunda, diüretiklerin tübüllerin lümen boşluğuna akışı bozulur ve burada karşılık gelen taşıyıcılara bağlanarak , sodyum geri emilimini inhibe eder. Loop diüretikler gibi ilaçların lümen konsantrasyonunun dozunu artırarak veya sürekli intravenöz olarak uygulanmasıyla arttırılması, furosemid, bufenoks, torasemid ve bu sınıftaki diğer ilaçların diüretik etkisini bir dereceye kadar artırabilir. Kronik böbrek yetmezliği ile, furosemid dozu günde 300 mg'a, etakrinik asit - günde 150 mg'a çıkarılır. İlaçlar GFR'yi hafifçe artırır ve potasyum atılımını önemli ölçüde artırır.

Kronik böbrek yetmezliğinde sodyum retansiyonu ile eş zamanlı olarak hiperkalemi sıklıkla geliştiği için, potasyum tutucu diüretikler (spironolakton (veroshpiron), triamteren, amilorid ve diğer ilaçlar) nadiren ve büyük bir özenle kullanılır.

tiazid diüretikler (hipotiazid, siklometazid, oksodolin vb.) kronik böbrek yetmezliğinde kontrendikedir. Tiazidlerin etki bölgesi kortikal distal tübüllerdir, normal böbrek fonksiyonu ile orta derecede sodyum ve diüretik etkiye sahiptir (etki bölgelerinde, filtrelenmiş sodyumun sadece %5'i nefronda yeniden emilir), CF daha az 20 ml/dk'dan sonra bu ilaçlar çok az veya tamamen etkisiz hale gelir.

Kronik böbrek yetmezliği olan hastalarda tedaviye dirençli şiddetli hipertansiyonda renin aktivitesi artar. ß-adrenerjik blokerler renin sekresyonunu azaltabilir. Hemen hemen tüm β-blokerler renal kan akışını oldukça hızlı bir şekilde azaltır, ancak uzun süreli kullanımda bile renal fonksiyon nadiren etkilenir. Bununla birlikte, özellikle seçici olmayan β-blokerlerle tedavi edildiğinde, renal kan akışında ve GFR'de kalıcı hafif bir düşüş mümkündür. Hidrofilik β-blokerler (atenolol, sotalol, vb.) genellikle değişmeden (%40-70) veya metabolitler olarak böbrekler tarafından idrarla atılır. Bu ilaçlar dozlanırken böbrek fonksiyonu dikkate alınmalıdır. Düşük GFR'si olan hastalarda (30-50 ml/dak'dan az), hidrofilik ilaçların günlük dozu azaltılmalıdır.

İlaç etkileşimleri

• Glukokortikoidler ve diüretiklerin eşzamanlı atanması ile elektrolit kaybı, özellikle potasyum yoğunlaşır ve hipokalemi riski artar.
• Tedavi rejimine steroidal olmayan anti-enflamatuar ilaçların eklenmesi, devam eden antihipertansif tedavinin etkinliğini azaltır.
• Steroid olmayan anti-enflamatuar ilaçların ACE inhibitörleri ile kombinasyonu, ikincisinin hipotansif etkisini azaltır ve ayrıca böbrek yetmezliği ve hiperkalemi gelişme riskini artırır.
• NSAID'ler diüretiklerle birleştirildiğinde, diüretiklerin diüretik, natriüretik ve hipotansif etkisi azalır.

Sonuç olarak, böbrek hastalığı olan hastalar için güvenilir kan basıncı kontrolünün çok önemli olduğu söylenebilir ve mevcut aşamada nefrojenik hipertansiyonun tüm aşamalarında tedavisi için büyük fırsatlar vardır: korunmuş böbrek fonksiyonu ile, aşamada kronik ve son dönem böbrek yetmezliği. Antihipertansif ilaçların seçimi, hipertansiyon gelişim mekanizmalarının net bir şekilde anlaşılmasına ve her durumda önde gelen mekanizmanın netleştirilmesine dayanmalıdır.

Maksudova A.N. – Hastane Tedavisi Anabilim Dalı Doçenti, Ph.D.

Yakupova S.P. – Hastane Tedavisi Anabilim Dalı Doçenti, Ph.D.

Catad_tema Tip II diabetes mellitus - makaleler

Catad_tema Böbrek patolojisi - makaleler

Anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörü spirapril'in kronik böbrek yetmezliği, hipertansiyon ve diyabetik nefropatide kullanımı

GL Elliot
Tıp ve Terapi Fakültesi, Glasgow Üniversitesi, İskoçya

Özet

Arteriyel hipertansiyon (AT) ile ilgili modern klinik çalışmalardan elde edilen veriler ve tedavisi için ulusal ve uluslararası toplumların tavsiyeleri, kan basıncının (BP) sıkı bir şekilde düzenlenmesinin önemini göstermektedir. Bu, özellikle, sıkı kan basıncı regülasyonu ile diabetes mellitus (DM) hastalarının tedavisinde, ölümcül ve ölümcül olmayan kardiyovasküler komplikasyonların insidansında bir azalma ile klinik sonuçların belirgin şekilde iyileşmesi gerçeğiyle iyi bir şekilde gösterilmiştir.

Hipertansiyon tedavisine yönelik klinik deneyler, bir dizi antihipertansif ilacın kan basıncını başarılı bir şekilde düşürdüğünü göstermiştir, ancak diyabetik nefropati ve (mikro)albüminürinin optimal tedavisinin ACE inhibitörlerinin kullanımına dayanması gerektiğine dair önemli miktarda bilgi vardır. Diyabetik ve hipertansif hastaları tedavi etmenin yararlarının tek başına BP düşüşü ile ilişkili olup olmadığı konusunda devam eden tartışmalara rağmen, intrarenal renin-anjiyotensin sisteminin inhibisyonunun tek başına hemodinamik değişiklikler elde etmekten daha büyük başarı sağladığına inanılmaktadır. Böylece, DM'deki hipertansiyon ve nefropati ve diğer böbrek hastalığı formları, ACE inhibitörleri ile yönetilebilir.

Diyabetik nefropatide spesifik bir ACE inhibitörünün seçimi için aralarında doğrudan bir karşılaştırma yoktur. Spirapril'in en azından referans ACE inhibitörü enalapril kadar etkili olduğuna dair kanıtlar vardır, ancak diyastolik BP'de daha fazla azalma eğilimi vardır.

Açıkçası, diyabetik nefropati ve/veya kronik böbrek yetmezliği olan hastalarda, atılım yalnızca glomerüler filtrasyon ile sağlanıyorsa potansiyel ilaç birikimi riski altındadır. Bu bağlamda, spirapril'in avantajları vardır. Spirapril(at)'ın, ilerlemiş böbrek yetmezliğinde (GFR) bile ilacın son nokta konsantrasyonlarında (dozdan 24 saat sonra) belirgin değişiklikler üretmediğini gösteren veriler yayınlanmıştır.< 20 мл/мин). Таким образом, не требуется модификации лечебного режима и можно не беспокоиться о кумуляции препарата, возможных избыточных действиях и неблагоприятных побочных эффектах его. Можно сказать, что ингибиторы АПФ являются интегральным компонентом лекарственной терапии для пациентов с диабетической нефропатией. При почечной недостаточности желательно назначать такие препараты, как спираприл, поскольку он обладает и внепочечным механизмом выведения, не кумулируется и не дает неблагоприятных побочных эффектов.

anahtar kelimeler: spirapril, kronik böbrek yetmezliği, diyabetik nefropati, arteriyel hipertansiyon, anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri

KRONİK BÖBREK YETMEZLİĞİ, HİPERTANSİYON VE DİYABETİK NEFROPATIDE ACE İNHİBİTÖRÜ SPİRAPRİL

HL Elliott

Arteriyel hipertansiyonda (AH) son klinik sonuç çalışmalarından elde edilen kanıtlar ve ulusal ve uluslararası otoritelerin tedavi kılavuzları, "sıkı" kan basıncı (BP) kontrolüne açık bir vurgu yapmıştır. Bu, "sıkı" BP kontrolünün ölümcül ve ölümcül olmayan kardiyovasküler olayların sayısını azaltarak sonucu net bir şekilde iyileştirdiği diabetes mellitus ve AH hastalarının tedavisinde özellikle iyi bir şekilde gösterilmiştir. AH'deki klinik deneyler, bir dizi antihipertansif ilaçla kan basıncını düşürme yoluyla faydalar saptamış olsa da, diyabetik nefropati ve mikroalbuminüri için optimal tedavinin ACE inhibisyonuna dayanması gerektiğini öne süren önemli miktarda kanıt vardır. İntrarenal renin anjiyotensin sistemlerinin inhibisyonunun, tek başına hemodinamik değişikliklerle sağlanabilecek faydadan daha fazla fayda sağladığı yaygın olarak kabul edilmektedir. Bu nedenle, hem DM'de hem de diğer böbrek hastalığı formlarında AH ve nefropatinin yönetimi, bir ACE inhibitörü bazlı tedavi rejimi aracılığıyla BP'nin düşürülmesi etrafında döner.

Böbrek yetmezliğinin olduğu durumlarda, spirapril gibi böbrek dışı eliminasyon mekanizmalarına sahip olan ve birikme sorunları veya artan yan etkileri olmadığı gösterilmiş olan bir ilacın verilmesi ihtiyatlı olabilir.

anahtar kelimeler: spirapril, kronik böbrek yetmezliği, diyabetik nefropati, hipertansiyon, ACE inhibitörleri

Altta yatan tanı ne olursa olsun, parankimal böbrek hastalığı olan vakaların yaklaşık %50'sinde arteriyel hipertansiyon (AH) bulunur. Bununla birlikte, kantitatif olarak, diabetes mellitus (DM), böbrek fonksiyon bozukluğunun en yaygın nedenidir ve hem diyabetik nefropati hem de yüksek kan basıncı insidansı, yaş ve hastalığın süresi ile artar. Herhangi bir kan basıncı seviyesinde, diyabetli bir hasta önemli ölçüde daha fazla kardiyovasküler hastalık riski altındadır ve bu, etkili antihipertansif tedavinin açık bir göstergesidir.

Diyabetli hipertansif hastalarda kan basıncını düşürmenin yararı, bir dizi son klinik çalışmanın sonuçlarıyla desteklenmektedir ve anjiyotensin dönüştürücü enzim kullanımına dayalı antihipertansif tedavi rejimlerinin kullanılması lehine önemli miktarda kanıt vardır. (ACE) inhibitörleri.

E. J. Lewis ve diğerleri tarafından yapılan ufuk açıcı bir çalışmada. tip 1 diyabetli hastaların kaptopril kullanımına dayalı tedavisinin faydaları, yalnızca böbrek fonksiyonlarının daha fazla bozulma oranını azaltmakla kalmayıp, aynı zamanda mortalitede önemli bir azalma ve renal replasman tedavisi ihtiyacını yavaşlatma açısından da doğrulanmıştır. diyaliz veya transplantasyon (Tablo 1). Kaptopril, tip 2 diyabetli hastaların tedavisinde sıkı ve gevşek kan basıncı düzenlemesinin faydalarını inceleyen Birleşik Krallık Prospektif Diyabet Çalışmasında (UK-PDS) da kullanılmıştır. Kaptopril için elde edilen verilere ve diğer ACE inhibitörleri ile ilgili çalışmaların benzer sonuçlarına dayanarak, hipertansiyon tedavisine yönelik çoğu ulusal ve uluslararası tavsiye, ACE inhibitörlerini, kombinasyon nedeniyle kardiyovasküler morbidite ve ölüm riski yüksek olan hastalar için tercih edilen ilaçlar olarak belirlemiştir. hipertansiyon ve diyabet.

tablo 1
Diyabetik nefropatili insüline bağımlı DM (tip 1) hastalarında ACE inhibitörleri ile tedavinin sonuçları

Böbrek hastalığı, BP regülasyonu ve antihipertansif ilaç tedavisi seçimi

Diyabetik nefropatili hastalarda glomerüler filtrasyon hızındaki düşüşün, etkili antihipertansif tedavi ve kan basıncını düşürerek yavaşlatılabileceği uzun zamandır bilinmektedir. ACE inhibitörlerinin kullanımına ilişkin klinik çalışmaların sonucu, ACE inhibitörlerinin hipertansiyon, diyabet ve diyabetik nefropati veya böbrek hastalığı kombinasyonu olan hastalar için ana tedavi olduğu yönündeki yaygın kabuldür. Bununla birlikte, rutin klinik uygulamada, bir dizi ek görev ve yön ortaya çıkar: a) reçete edilen tedaviye hasta uyumu; b) kan basıncının sıkı bir şekilde düzenlenmesi; c) renal olmayan eliminasyon mekanizmaları; d) güvenlik ve tolere edilebilirlik.

Reçete edilen tedaviye hasta uyumu. Hastalar diyabetik veya başka hastalıkları olup olmadığına bakılmaksızın, reçete edilen ilaç tedavisine eşit derecede uyum göstermezler. Bu nedenle günde bir kez alınabilen bir ACE inhibitörü net bir avantaja sahiptir. Bu göz önüne alındığında ve klinik çalışmaların iyi sonuçlarına rağmen, günde 2 veya 3 kez reçete edilmesi gereken kaptopril muhtemelen tercih edilecek ilaç değildir.

Kan basıncının sıkı düzenlenmesi. Açıkçası, ilaç uygulama sıklığından bağımsız olarak, kan basıncının 24 saat güvenilir şekilde düzenlenmesini sağlamak gerekir. Bu genellikle farklı ilaçların bir kombinasyonunu gerektirebilse de, tedavi rejimi, tutarlı ve uzun süreli bir antihipertansif etki sağlayabilen bir ACE inhibitörüne dayanmalıdır. Kan basıncı düzenlemesinin kalitesi ile ilgili olarak, yakın tarihli bir çalışmanın sonuçları, spirapril'in antihipertansif etkisinin hem büyüklüğü hem de tutarlılığı açısından en az enalapril kadar etkili olduğunu göstermektedir.

Renal olmayan eliminasyon mekanizmaları. Böbrek fonksiyon bozukluğu olan hastalarda azalan renal klirens, ilacın (veya aktif metabolitin) aşırı birikmesine yol açabilir ve bu da ters etki riskini ve olası ilaç toksisitesini artırabilir. Bu nedenle en çok tercih edileni tamamen veya kısmen böbrek dışı yoldan (yani karaciğer yoluyla) elimine edilen bir ilaçtır.

Güvenlik ve taşınabilirlik. Açıkçası, gerekli olan tek başına böbrek fonksiyonlarının bozulmasına neden olmayan bir ilaçtır. Ek olarak, böbrek fonksiyon bozukluğu olan hastalarda, yan etki insidansı veya ilacın tolerabilitesinin azalması artmamalıdır.

Böbrek yetmezliği olan hastalarda spirapril kullanımı

Spirapril, yaklaşık %50 hepatik metabolizma ve %50 renal atılım ile iki eliminasyon yolu olan bir ACE inhibitörüdür. Spirapril'in farmakokinetiği üzerindeki değişen şiddetteki böbrek hasarının etkisi, kreatinin klerensi 11 ila 126 ml/dk olan hastalarda ayrıntılı olarak incelenmiştir. Bu çalışmada 34 hasta kreatinin klerensine göre 4 gruba ayrıldı: Grup I'de ortalama kreatinin klerensi 102 ml/dk, II, III ve IV'te sırasıyla 63, 32 ve 17 ml/dk idi. Glomerüler filtrasyon hızındaki azalmaya bağlı olarak maksimum konsantrasyonda (Cmaks) ve plazma konsantrasyonu-zaman eğrisi altında kalan alanda (EAA) istatistiksel olarak anlamlı bir artış kanıtlansa da, minimumda anlamlı bir artış tespit etmek mümkün olmadı. Hem tek doz spirapril (6 mg) sonrasında hem de günde bir kez 6 mg alındığında 4 haftalık spirapril tedavisinden sonra sabit plazma konsantrasyonlarında ilacın plazma konsantrasyonu (Cmin). Bu nedenle, kreatinin klerensi 20 ml/dak'nın altında olan hastalarda bile önemli ilaç birikimine dair bir kanıt yoktur.

Bu klinik farmakolojik çalışmanın ek bir özelliği, ACE inhibisyonu derecesinin ve kan basıncındaki düşüşün, hem tek doz spirapril hem de kanda sabit bir konsantrasyonda tedavi ile böbrek fonksiyonunun tüm aralıklarında korunduğuna dair kanıttır. Örneğin, sabit konsantrasyon koşulları altında, daha ciddi böbrek hasarı olan hastalarda hem maksimum hem de minimum ilaç konsantrasyonları sırasında önemli ölçüde daha yüksek düzeyde ACE inhibisyonu kaydedildi (Tablo 2). Ancak böbrek fonksiyonunda herhangi bir değişiklik bulunmadı; yan etki sıklığında artış olmadığı gibi ulaşılan kan basıncı düzeylerinde de anlamlı farklar yoktu (Tablo 3).

Spirapril'in antihipertansif etkinliği birçok klinik çalışmada belgelenmiştir. ACE inhibitörü enalapril ile 6 haftalık tedaviye yanıtı değerlendiren karşılaştırmalı bir çalışma özellikle ilgi çekicidir. Genel olarak, kan basıncındaki azalma derecesi hemen hemen aynıydı, yani 13/7 mm Hg. Sanat. (plasebo ile karşılaştırıldığında) enalapril ve 12/10 mm Hg. Sanat. spirapril için. Spirapril ile tedavi sırasında diyastolik kan basıncında daha büyük bir düşüş istatistiksel olarak anlamlıydı (p< 0,01).

Tablo 2
Tek doz spiraprilden sonra ve sabit konsantrasyon koşulları altında ilacın maksimum ve minimum konsantrasyonunda ACE aktivitesinin inhibisyonu

* R< 0,01 по сравнению с исходными.

Tablo 3
4 haftalık spirapril tedavisinden sonra hastaların oturma pozisyonundaki kan basıncı

* R< 0,01 по сравнению с исходными.

Bu çalışmanın bir özelliği, ilaç etki süresinin bir göstergesi olarak T/P oranının (nihai ve doruk hipotansif etkiler) belirlenmesiydi (Tablo 4). 6 mg'lık bir dozda spirapril için T / P oranı %83, enalapril için 10 mg'a kadar bir dozda - sadece %71'dir. Enalapril dozu 20 mg'a yükseltildiğinde, T/P oranı %82'ye yükseldi ve 6 mg spirapril için karşılık gelen karşılaştırmalı değer %84 idi. 6 mg'lık standart dozda spirapril, enalapril tedavisiyle elde edilenin tutarlı bir şekilde üzerinde tatmin edici bir T/P oranı verir. Bu çalışma başka bir önemli pratik avantaj bulmuştur - spirapril'in optimal antihipertansif etkisini elde etmek için ne titrasyon ne de dinamik doz ayarlaması gereklidir.

Tablo 4
Diyastolik BP için spirapril ve enalapril - son etki / zirve etkisinin karşılaştırılması

Diyabetik nefropatisi olan çok sayıda hastayı içeren spirapril ile ilgili herhangi bir çalışma yoktur, ancak mevcut bilgiler diğer ACE inhibitörleri ile yapılan çalışmaların sonuçlarıyla tamamen uyumludur. Örneğin, az sayıda hastada spirapril ve isradipinin karşılaştırmalı bir çalışması, spiraprilin proteinüriyi önemli ölçüde azalttığını ve glomerüler filtrasyon hızını etkilemediğini göstermiştir (Tablo 5). Tersine, isradipin kullanımı, proteinüride önemli bir artış ve glomerüler filtrasyonu kötüleştirme eğilimi ile ilişkilendirilmiştir.

Tablo 5
Diyabetik nefropati tedavisi: 6 aylık tedaviden sonra spirapril ve isradipinin karşılaştırmalı sonuçları

Spirapril ile kombine tedavi.

Esansiyel hipertansiyon (hipertansiyon) hastalarının %50'den fazlasında kombinasyon ilaç tedavisine ihtiyaç duyulduğu iyi bilinmektedir. Kombinasyon tedavisinin yararları, katı kan basıncı kontrolü alan hastaların, daha az sıkı kan basıncı kontrolü alan hastalara kıyasla diyabetle ilişkili son noktaların toplamında %24'lük anlamlı bir azalma yaşadığı UKPD çalışmasında kanıtlanmıştır (p< 0,005). Это включало достоверное снижение (на 44%) случаев инсульта, а также недостоверное снижение (на 21%) частоты возникновения инфаркта миокарда, уменьшение на 18% общей смертности . Чтобы достигнуть этих успехов более чем у 60% пациентов, требовалось применение двух лекарственных препаратов или более. Комбинации ингибиторов АПФ и диуретиков были широко использованы при лечении больных СД с АГ.

Son zamanlarda, ACE inhibitörleri ve kalsiyum kanal blokerlerinin kombinasyonları, antihipertansif etkilerinin kombinasyonu ve uzun vadeli istenmeyen metabolik etkilerin olmaması nedeniyle giderek daha yaygın hale geldi.

Kalsiyum kanal blokörü isradipin ile kombinasyon halinde spirapril tedavisinin kan basıncı, sol ventrikül hipertrofisi ve böbrek fonksiyonu üzerindeki etkisini inceledik. Bu çalışmalardan birindeki ambulatuar kan basıncı ölçümlerine dayanarak, bu kombinasyon, en düşük kan basıncı seviyelerine, özellikle sistolik kan basıncına neden oldu ve bu, her iki ilacın tek başına kullanılmasından önemli ölçüde daha düşüktü. Spirapril isradipin ile kombine edildiğinde elde edilen ortalama (yaklaşık) kan basıncı seviyeleri, günlük ölçümlerde 132/88 mm Hg idi. Sanat. ve gece ölçümlerinde 130/80 mm Hg. Sanat. Bu ilaçların her biriyle yapılan monoterapi, 140 mm Hg'nin altındaki sistolik kan basıncına ulaşılmasına izin vermedi. Sanat.

Çözüm.

Hipertansiyon ve diyabet kombinasyonu olan hastalar yüksek kardiyovasküler hastalık riski altındadır. Antihipertansif tedavinin sadece böbrek hasarının daha fazla ilerlemesini engellemekle kalmayıp aynı zamanda kardiyovasküler morbidite ve mortaliteyi azaltarak sonuçları iyileştirdiğine dair kanıtlar vardır. Bu, diğer böbrek hastalıkları için o kadar açık değildir, ancak mevcut kanıtlar, sağlıklı KB kontrolünün, hipertansiyon ve böbrek hastalığı olan hastaların yönetiminin merkezi bir parçası olduğu kavramıyla tutarlıdır.

Spirapril'in avantajı, günde bir kez alma olasılığının yanı sıra böbrek fonksiyon bozukluğu varlığında fark edilir derecede birikmemesidir. Bu nedenle, tercih edilen ilaç olarak ikili eliminasyon mekanizmasına sahip bir ilaç tercih edilir ve spirapril'in orta ila şiddetli böbrek yetmezliği olan hastalarda bile önemli bir ilaç birikimi göstermediği gösterilmiştir.

Bu nedenle spirapril, diyabetik nefropatisi olan hastalar da dahil olmak üzere hipertansiyonu ve böbrek hasarı olan hastalar için birinci basamak ilaçtır.

EDEBİYAT
1. Collaborative Group için Lewis E.J., Hunsicker L.G., Bain R.P, Rohde R.D. Anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibisyonunun diyabetik nefropati üzerindeki etkisi. İngilizce J. Med.1993; 329: 1456-1462.
2. Birleşik Krallık Prospektif Diyabet Çalışma Grubu. Tip 2 diyabette sıkı kan basıncı kontrolü ve makrovasküler komplikasyon riski: UKPDS 38 Br. Med. J.1998; 317:703-713.
3. Guitard C., Lohmann F. W., Alflero R. ve ark. Hafif ila orta şiddette hipertansiyonun kontrolünde spirapril ve enalaprilin etkinliğinin karşılaştırılması. Kardiyovasküler Ther'ı sürükler. 1997; 11:449-457.
4. Grass P., Gerbeau C., Kutz K. Spirapril: farmakokinetik özellikler ve ilaç etkileşimleri. Tansiyon 1994; 3 (ek 2): 7-13.
5. Meredith P.A., Grass P., Guitard C., Elliott H.L. Spirapril'in böbrek yetmezliğinde farmakokinetiği. age. 1993 (ek 2): 14-19.
6. Norgaard K., Jensen T., Christensen P., Feldt-Rasmusen B. Diyabetik nefropati ve hipertansiyonu olan hastalarda spirapril ve isradipin karşılaştırması. age. 1993; 2:301-308.
7. Maccariella E. R., Geneldu de Abreu Fagundes V., Francischetti E. A. Hipertansif nefropatide monoterapi ve kombine tedavi olarak isradipin ve spirapril'in kan basıncı, renal hemodinamikler, natriürez ve üriner kallikrein üzerindeki etkileri. Am. J. Hipertens. 1997; 10:541-545.
8. Manolis A.J., Beldekos D., Hananis S. ve ark. Sol ventrikül hipertrofisi olan hipertansif hastalarda spirapril, isradipin veya kombinasyonun karşılaştırılması. LVH gerilemesi ve aritmojenik eğilim üzerindeki etkiler. age. 1998; 11:640-648.