في عام 2005 ، وافق المؤتمر الثاني لأطباء الكلى في أوكرانيا على الشروط " مرض مزمنالكلى "(كد) للمرضى البالغين و" مرض مزمنالكلى "للأطفال. هذه المصطلحات جماعية في طبيعتها وتشبه المفاهيم مرض الشريان التاجيأمراض القلب (CHD) وأمراض الرئة المزمنة غير النوعية.

د. إيفانوف ، قسم أمراض الكلى ، الأكاديمية الوطنية للدراسات العليا التي تحمل اسم P.L. شوبيك

تعود ملاءمة إدخالها في طب الكلى إلى الحاجة إلى الإشارة إلى المسار التدريجي لأمراض الكلى التي تستمر لأكثر من 3 أشهر أو مصحوبة في البداية بانخفاض في وظائف الكلى.

مراحل كد حسب السرعة الترشيح الكبيبي(GFR) ، المحسوبة على أساس تحديد مستوى الكرياتينين في الدم ، معروضة في الجدول 1. وتجدر الإشارة إلى أن الصيغ الخاصة بحساب معدل الترشيح الكبيبي (C-G ، MDRD) تستبعد إمكانية تحديد الترشيح المفرط ، والذي يتم ملاحظته في المراحل الأولىالقصور الكلوي ويعتبر بمثابة تعويض وظيفي. على سبيل المثال ، يعتبر الترشيح المفرط سمة من سمات المرحلة الأولى من اعتلال الكلية السكري ويتم تشخيصه عن طريق التصوير الومضاني الكلوي أو في اختبار Roberg-Tareev التقليدي.

الزيادة السنوية في عدد مرضى غسيل الكلى المزمن فشل كلوي(كد) - شارع 5 كد. حوالي 100 شخص لكل مليون نسمة (60-150). في الوقت نفسه ، هناك حوالي 100 مرة أكثر من المرضى الذين يعانون من جميع درجات CKD. على سبيل المثال ، تتوفر بيانات حول انتشار مرض الكلى المزمن في المملكة المتحدة من دراسة NeoERICA (الفرص الجديدة للتدخل الكلوي المبكر عن طريق التقييم المحوسب) (الجدول 2).

في حالة الاشتباه في CKD ، توصي إرشادات NKF KDOQI بما يلي:

1. تحديد مستوى الكرياتينين في الدم من أجل الحساب اللاحق لـ GFR ؛
2. تحليل البول لوجود البول الزلالي.

تنطلق هذه التوصيات من حقيقة أن CKD غالبًا ما يكون مصحوبًا بانخفاض في GFR ووجود بيلة الألبومين الزهيدة. وفقًا لنتائج دراسة NHANES III ( الصحة الوطنيةومسح فحص التغذية) ، 20٪ من المصابين بداء السكري و 43٪ من المصابين بارتفاع ضغط الدم في غياب البيلة البروتينية لديهم معدل ترشيح الكبيبات الكبيبي أقل من 30 مل / دقيقة. 20٪ من مرضى السكري و 14.2٪ من المصابين بارتفاع ضغط الدم غير المصابين بداء السكري يكون معدل الترشيح الكبيبي لديهم أقل من 60 مل / دقيقة ، ويزداد عدد هؤلاء المرضى مع تقدم العمر. تشير نتائج الدراسة إلى أن الانتشار الحقيقي لـ CKD أعلى من ذلك بكثير. في هذه الحالة ، يكون مؤشر إحالة المريض إلى أخصائي أمراض الكلى هو مستوى الكرياتينين 133-177 مليمول / لتر (أو معدل الترشيح الكبيبي أقل من 60 مل / دقيقة).

لتحديد مرحلة CKD ، يوصى باستخدام مشتق من مستوى الكرياتينين في الدم ، وهو GFR المقدر. هناك العديد من الأسباب المنطقية لاستخدام GFR بدلاً من كرياتينين المصل. العلاقة بين تركيز الكرياتينين و GFR غير خطية ، لذلك المراحل الأولى CKD بقيم متشابهة جدًا لمستويات الكرياتينين في الدم ، يمكن أن تختلف قيم GFR مرتين تقريبًا (الشكل). في هذا الصدد ، ينبغي اعتبار GFR كمؤشر أكثر حساسية بكثير الحالة الوظيفيةالكلى.

في طب الكلى ، تمت صياغة عدد من المبادئ التي يتم اتباعها في علاج المرضى الذين يعانون من مرض الكلى المزمن:

1. تحقيق المستوى المستهدف لضغط الدم<130/80 мм рт. ст. или САД<98 мм рт. ст. при протеинурии до 1 г/сут и АД<125/75 мм рт. ст. и САД<92 мм рт. ст. при протеинурии, превышающей 1 г/сут .
2. لا يوجد مستوى مستهدف للبروتينية ، يجب أن تكون قليلة أو غائبة. يجب ألا تتجاوز شروط تقليل البيلة البروتينية إلى النصف 6 أشهر (J. Redon ، 2006).
3. إن تحقيق المستوى المستهدف لضغط الدم والقضاء على البيلة البروتينية هما مهمتان مستقلتان وتنطويان على استخدام جميع الأدوية الممكنة الخافضة للضغط في تسلسل معين.
4. الأدوية المختارة (عادة مجتمعة) بالتسلسل التالي: مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين (مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين) ، السارتان ، مدرات البول / موكسيدين ، حاصرات قنوات الكالسيوم الانتقائية ، حاصرات بيتا الانتقائية. من بين حاصرات الكالسيوم ، يتم إعطاء الأفضلية لـ diltasem (verapamil) ، felodipine ، lercandipine ، بين حاصرات البيت - nevibolol ، carvedilol ، bisoprolol و metoprolol succinate.

هناك ثلاث نتائج محتملة لعلاج مرض الكلى المزمن:

1. التطور العكسي لـ CKD (إذا كان معدل eGFR> 60 مل / دقيقة) ؛
2. استقرار CKD مع إطالة كبيرة لفترة ما قبل غسيل الكلى ؛
3. التقدم المستمر لـ CKD إلى غسيل الكلى CKD.

المرضى الذين يعانون من CKD 1-4 المرحلة. لديهم خطر الموت 6-12 مرة أكبر من البقاء على قيد الحياة إلى المرحلة النهائية. في متابعة مدتها خمس سنوات لـ 27998 مريضًا يعانون من مرض الكلى المزمن المرحلة 3. حدثت الوفاة في 24.3٪ من المرضى. في الوقت نفسه ، يكون خطر الوفاة بسبب أحداث القلب والأوعية الدموية أعلى من احتمال التقدم إلى CRF الطرفي. يزداد خطر الإصابة بأحداث القلب والأوعية الدموية مع انخفاض معدل الترشيح الكبيبي إلى أقل من 90 مل / دقيقة.

ما هي الأسباب الرئيسية لوفاة المريض؟ تم الحصول على إجابة هذا السؤال في دراسة HOT (دراسة العلاج الأمثل لارتفاع ضغط الدم) (الجدولان 3 و 4).

تقترح إرشادات الجمعية الأوروبية لأمراض القلب (ESC) لعام 2006 في البداية استخدام طرق غير جراحية مثل تمرين ECG أو صدى الإجهاد أو التصوير الومضاني لعضلة القلب لتأكيد تشخيص CAD. من الواضح أنه يمكن تنفيذ هذه الأساليب للمرضى الذين يعانون من مرض الكلى المزمن لتقييم مخاطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية.

يجب أن تؤخذ الحاجة إلى منع تطور المضاعفات من نظام القلب والأوعية الدموية في الاعتبار عند اختيار الأدوية للعلاج الخافض للضغط والقضاء على البيلة البروتينية (أي إبطاء تقدم CKD). في هذا الصدد ، من المرجح أن يتم تصنيف مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين باعتبارها المجموعة الرئيسية المختارة مع الأخذ في الاعتبار ليس فقط تأثيرها الكلوي الطبقي ، ولكن أيضًا الاختلافات داخل الفصل بناءً على قاعدة الأدلة المتعلقة بالوقاية من أحداث القلب والأوعية الدموية. لذلك ، عند وصف مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين مع الحفاظ على وظائف الكلى ، يجب بوضوح إعطاء الأفضلية للأدوية التي لها قاعدة أدلة للوقاية من أحداث القلب والأوعية الدموية ، ومع انخفاض وظائف الكلى ، فإن مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين ذات الخصائص الواقية للكلية.

تحدد إرشادات NKF (2004) و ESC (2004) مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين كأدوية مفضلة لعلاج ارتفاع ضغط الدم في مرض السكري ، واعتلال الكلية السكري ، وخلل البطين الأيسر ، وجميع أمراض الكلى المزمنة. هذا في الواقع يعترف بالتأثير الطبقي لمثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين في خفض ضغط الدم (ESC ، 2004 ؛ NKF ، 2004) والبيلة البروتينية (NKF ، 2004).

تم تقديم قاعدة الأدلة لمثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين في CKD من أجل ramipril (MICROHOPE و REIN و DIABHYCAR و TRENDY) و lisinopril (ALLHAT و CALM و EUCLID و BRILLIANT) و trandolapril (COOPERATE) و benazepril (AIPRI) و enalapril. بالنسبة لمثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين (باستثناء benazepril) ، تشير الإرشادات الصادرة عن الجمعية الأوروبية لأمراض القلب إلى الجرعات الأولية والمستهدفة لعلاج قصور القلب.

في المرضى الذين يعانون من اعتلال الكلية الأولي في داء السكري من النوع 1 ، يكون لدى كابتوبريل وليزينوبريل وإنالابريل وبيريندوبريل وراميبريل أساس أدلة (مستوى الدليل 1 أ). في أواخر اعتلال الكلية من داء السكري من النوع الأول ، فقط كابتوبريل لديه قاعدة أدلة. في اعتلال الكلية السكري من النوع 2 المبكر ، يقلل راميبريل وإنالابريل من نقطة النهاية المشتركة لاحتشاء عضلة القلب أو السكتة الدماغية أو الموت القلبي الوعائي.

يوصى باستخدام Ramipril و perindopril للوقاية الثانوية من أمراض القلب والأوعية الدموية دون قصور في القلب أو ضعف في البطين الأيسر (ESC ، 2004) ، وكذلك الذبحة الصدرية المستقرة ، أو المشتبه في الإصابة بأمراض القلب التاجية (ACP ، 2004 ؛ ESC ، 2004). هذا الأخير يظهر فعالية جيدة في كبار السن (بريامي). ومع ذلك ، يجب أن يكون المرء على دراية بالضعف الإكلينيكي لوظيفة الكلى ، الذي تم الكشف عنه بواسطة معدل الترشيح الكبيبي المقدر ، في هذه الفئة من المرضى. في هذا الصدد ، يتطلب تعيين perindopril استشارة طبيب أمراض الكلى. في الوقت نفسه ، يؤدي الجمع بين مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين مع الأدوية التي لا تنتمي إلى المجموعة الواقية للكلى (أملوديبين - أسكوت ، أتينولول / نيترينديبين ؛ جي إم لندن ، 2001) إلى انخفاض مخاطر الإصابة باحتشاء عضلة القلب غير المميت والمميت. أحداث الشريان التاجي وتلف الكلى والوفيات.

وبالتالي ، فإن تعيين مثبط الإنزيم المحول للأنجيوتنسين في مرض الكلى المزمن يرجع إلى تأثير الدواء على مخاطر القلب والأوعية الدموية التي تحدد بقاء المريض. المعايير العملية لفعالية مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين هي تطبيع ضغط الدم والقضاء على البيلة البروتينية / الزلال كأحد مظاهر الخلل البطاني. تشمل الأدوية المسندة بالبيّنات إنالابريل وراميبريل وبريندوبريل في أوكرانيا. كل منهم لديه طريق كلوي في الغالب للتخلص ، والذي من الواضح أنه يحدد نشاطهم التثبيطي العالي على أنجيوتنسين 2 (تشابه مع حاصرات بيتا غير الانتقائية) وفي نفس الوقت ضعفهم في الانخفاض التدريجي في GFR ، مما يجبرهم على إنقاص الجرعة بكرياتينين الدم أكثر من 221 مليمول / لتر (ESC ، 2004) أو التحول إلى مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين مع إفراز خارج الكلية (مونوبريل ، كوادروبريل ، موكسيبريل). إن استمرار العلاج بمثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين بجرعة علاجية مع ضعف كلوي حاد يقلل أيضًا من مخاطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية والبيلة البروتينية ، ولكن يترافق مع زيادة في مستويات الكرياتينين في الدم. في هذا الصدد ، إذا كان هناك اشتباه في ضعف وظائف الكلى ، فمن المستحسن حساب معدل الترشيح الكبيبي. يجب استخدام مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين في وقت مبكر من تطور مرض الكلى المزمن ، مما يجعله قابلاً للعكس ويقلل من معدل وفيات القلب والأوعية الدموية.

بإيجاز ما سبق ، يمكننا أن نستنتج أن اختيار مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين في أمراض الكلى المزمنة يتحدد بمخاطر أمراض القلب والأوعية الدموية أو أمراض الكلى. مع الحفاظ على وظائف الكلى ووجود ارتفاع ضغط الدم وفشل القلب ومرض الشريان التاجي ، وكذلك في مرضى ما بعد الاحتشاء ، تسمح قاعدة الأدلة باستخدام راميبريل وبيريندوبريل لزيادة بقاء المريض. في حالة مرض الكلى المزمن المصحوب بمخاطر كلوية (انخفاض معدل الترشيح الكبيبي ، مرض السكري) ، ينبغي تفضيل مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين مع مسار مزدوج للتخلص من الكلى / الكبد. على الرغم من انخفاض التأثير ، فإن الأدوية ذات المسار غير الكلوي للإفراز (moexipril) هي الأكثر أمانًا. يتم تحقيق تقوية العمل الخافض للضغط ومضاد للبروتين من خلال مزيج من مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين والسارتان.

المؤلفات

1. إيفانوف د. الاستمرارية الكلوية: هل يمكن عكس CKD؟ // طب الكلى. - 2006. - ت 10 - رقم 1. - س 103-105.
2. Dratwa M. ، Sennesael J. ، Taillard F. et al. تحمل perindopril على المدى الطويل في مرضى ارتفاع ضغط الدم الذين يعانون من اختلال وظائف الكلى. J Cardiovasc Pharm 1991 ؛ 18 (ملحق 7): 40-44.
3. Guerin A.P. ، Blacher J. ، Pannier B. et al. تأثير توهين تصلب الأبهر على بقاء المرضى في المرحلة النهائية من الفشل الكلوي. تداول 2001 ؛ 103: 987-992.
4. مبادئ توجيهية لإدارة الذبحة الصدرية المستقرة. فرقة العمل المعنية بإدارة الذبحة الصدرية المستقرة التابعة للجمعية الأوروبية لأمراض القلب // ESC ، 2006. - 63 صفحة.
5. Gnanasekaran I. ، Kim S. ، Dimitrov V. ، Soni A. SHAPE-UP - برنامج إدارة لمرض الكلى المزمن // Dialysis @ Transplantation ، مايو 2006. - ص 294-302.
6. De Zeeuw D.، Remuzzi G.، Parving H.H. وآخرون. بيلة بروتينية ، هدف للحماية الكلوية في مرضى اعتلال الكلية السكري من النوع 2: دروس من RENAAL. الكلية الدولية 2004 ؛ 65: 2309-2320.
7. Ruilope L.، Segura J. خفض ضغط الدم أو اختيار العامل الخافض للضغط: أيهما أكثر أهمية؟ زرع الكلى 2006 ؛ 21 (4): 843-846.
8. شليباك م. الأدلة السريرية موجزة من مجموعة BMJ للنشر. طبيب فام 2005 ؛ 72 (11): 2299-2302.
9. Snyder S. ، Pendergraph B. الكشف عن وتقييم أمراض الكلى المزمنة. طبيب فام 2005 ؛ 72 (9): 1723-1732.
10. Van Biesen W. ، de Bacquer D. ، Verbeke F. et al. معدل الترشيح الكبيبي في السكان الأصحاء على ما يبدو وعلاقته بوفيات القلب والأوعية الدموية خلال 10 سنوات. يور القلب J 2007 ؛ 28 (4): 478-483.
11. www.aakp.org (الرابطة الأمريكية لمرضى الكلى).
12. www.kidney.org/professionals/kdoqi/guidelines_bp/index.htm (مؤسسة الكلى الوطنية).
13. www.InfoPOEMs.com.
14. www.nephrology.kiev.ua (أول موقع لأمراض الكلى في أوكرانيا).
15. www.niddk.nih.gov (المعهد الوطني للسكري وأمراض الجهاز الهضمي والكلى).

للاقتباس: Kutyrina I.M. علاج ارتفاع ضغط الدم الشرياني في أمراض الكلى المزمنة // RMJ. 1997. رقم 23. ص 7

هذه المقالة مخصصة للمشاكل الحديثة لارتفاع ضغط الدم الشرياني الكلوي (AH) - انتشار ارتفاع ضغط الدم في أمراض الكلى المزمنة ، وآليات تطورها وتطورها ، وكذلك أساليب علاجها. عند مناقشة مشاكل علاج ارتفاع ضغط الدم ، يتم توجيه الاهتمام الرئيسي إلى الخيار الأول من الأدوية - مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين وحاصرات قنوات الكالسيوم. النطاق الرئيسي لهذه المجموعات من الأدوية موصوفة ، آليات عملها وآلية التأثير الكلوي.

تتناول هذه الورقة المشاكل الحالية لارتفاع ضغط الدم الشرياني الكلوي (AH) ، مع انتشار AH في أمراض الكلى المزمنة ، مع آليات تطورها وتطورها ، وكذلك مع سياسة العلاج. أثناء مناقشة المشاكل العلاجية في AH ، يتم إيلاء اهتمام كبير لأدوية الخط الأول مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين وعوامل منع قنوات الكالسيوم. يتم تقديم الطيف الأساسي لهذه المجموعات من الأدوية ، ووصف آليات عملهم الكلوي.

معهم. كوترينا - د. Sci. ، أستاذ قسم أمراض الكلى (عضو مراسل للأكاديمية الروسية للعلوم الطبية البروفيسور IE Tareeva) في كلية الدراسات العليا في MMA التي سميت باسم. معهم. سيتشينوف
البروفيسور IM Kutyrina ، دكتوراه في الطب ، قسم أمراض الكلى (رئيس IYe Tareyeva ، المقابلةعضو الأكاديمية الروسية للعلوم الطبية) ، كلية تدريب الدراسات العليا ، أكاديمية IM Sechenov موسكو الطبية

ل يتم تصنيف ارتفاع ضغط الدم الشرياني (AH) في المرحلة الحالية وفقًا لثلاث علامات رئيسية: مستوى الضغط الشرياني (BP) ، ودرجة الضرر الذي يصيب الأعضاء المستهدفة ، والمسببات.
في السنوات الأخيرة ، كان هناك ميل لتشديد معايير تشخيص ارتفاع ضغط الدم ، وفي الوقت الحاضر ، يُفهم ارتفاع ضغط الدم على أنه حالة يتجاوز فيها مستوى ضغط الدم 140/90 ملم زئبق. أو تجاوز ذلك 3 مرات على الأقل عند قياس ضغط الدم لمدة 3 إلى 6 أشهر.
فيالتبويب. يوضح الشكل رقم 1 التصنيف الحديث لارتفاع ضغط الدم الذي قدمه خبراء اللجنة الوطنية المشتركة لكشف وتقييم وعلاج ارتفاع ضغط الدم (الولايات المتحدة الأمريكية ، 1993). يعتبر مستوى ضغط الدم الذي يصل إلى 120/80 ملم زئبق هو المستوى الأمثل. يعتبر ضغط الدم طبيعياً إذا كان الضغط الانبساطي أثناء القياس المزدوج لا يتجاوز 90 مم زئبق ، والضغط الانقباضي لا يتجاوز 140 مم زئبق. في ارتفاع ضغط الدم ، يتم تمييز 4 مراحل ، تختلف كل مرحلة عن المرحلة التالية في ضغط الدم الانقباضي بمقدار 20 ملم زئبق ، وضغط الدم الانبساطي بمقدار 10 ملم زئبق.
في أكثر من 95٪ من مرضى ارتفاع ضغط الدم ، لا يمكن تحديد سببها. يتم وصف ارتفاع ضغط الدم على أنه أساسي أو أساسي. من بين ارتفاع ضغط الدم مع مسببات معروفة - ارتفاع ضغط الدم الثانوي - أمراض الكلى تحتل مكانة رائدة.
يعتمد تواتر الكشف عن ارتفاع ضغط الدم في أمراض الكلى على الشكل التصنيفي لأمراض الكلى وحالة وظائف الكلى. في ما يقرب من 100٪ من الحالات ، تصاحب متلازمة ارتفاع ضغط الدم أورام الكلى - الورم الكلوي (ورم الكلى الذي يفرز الرينين) ، ورم فرط الكلية وتلف الأوعية الرئيسية الكلوية - ارتفاع ضغط الدم الوعائي. في أمراض الكلى المنتشرة ، غالبًا ما يتم اكتشاف متلازمة ارتفاع ضغط الدم في أمراض الكبيبات الكلوية - اعتلال الكبيبات الأولي والثانوي: التهاب كبيبات الكلى الأولي ، التهاب الكلية في الأمراض الجهازية (التهاب حوائط الشريان العقدي ، تصلب الجلد الجهازي ، الذئبة الحمامية الجهازية) ، اعتلال الكلية السكري. يختلف معدل حدوث ارتفاع ضغط الدم في هذه الأمراض مع وظائف الكلى السليمة في حدود 30 - 85٪. في التهاب الكلية المزمن ، يتم تحديد وتيرة ارتفاع ضغط الدم إلى حد كبير من خلال المتغير المورفولوجي لالتهاب الكلية. لذلك ، مع أعلى تردد (85٪) ، يتم الكشف عن التهاب الكلية الغشائي التكاثري ، مع التصلب الكبيبي القطاعي البؤري تواتر AH هو 65 ٪ ، وغالبًا ما يحدث أقل من AH في الأغشية (51 ٪) ، والتكاثر الوسيطي (49 ٪) ، والتهاب الكلية IgA (43 ٪) والتهاب الكلية مع الحد الأدنى من التغييرات (34 ٪). ارتفاع معدل الإصابة بارتفاع ضغط الدم في اعتلال الكلية السكري. وفقًا للإحصاءات الدولية ، في مرض السكري ، غالبًا ما يحدث ارتفاع ضغط الدم عند النساء (50 - 64 ٪ من الحالات) وأقل إلى حد ما عند الرجال (30 - 55 ٪). في كثير من الأحيان ، يتم اكتشاف AH في أمراض الأنابيب الكلوية والخلالي (مع الداء النشواني في الكلى ، والتهاب الكلية الخلالي ، والتهاب الكلى الناجم عن الأدوية ، واعتلال الأنابيب) ، والتي نادراً ما يتجاوز معدل الإصابة بها 20 ٪.
مع انخفاض وظائف الكلى ، يزداد تواتر AH بشكل حاد ، حيث يصل إلى مستوى 85-70 ٪ في مرحلة الفشل الكلوي ، بغض النظر عن علم تصنيف العملية الكلوية.
العلاقة بين حالة الكلى وارتفاع ضغط الدم معقدة وتشكل حلقة مفرغة: الكلى هي سبب ارتفاع ضغط الدم والعضو المستهدف. لذلك ، من ناحية أخرى ، يؤدي تلف الكلى وخاصة الأوعية الكلوية من خلال آليات احتباس الصوديوم وتفعيل أنظمة الضغط إلى الإصابة بارتفاع ضغط الدم. من ناحية أخرى ، يمكن أن يتسبب ارتفاع ضغط الدم نفسه في تلف الكلى وتطور تصلب الكلى (الكلى المتجعد الأولي) ، كما أن ارتفاع ضغط الدم الذي تطور على خلفية أمراض الكلى الموجودة يؤدي إلى تفاقم تلف الكلى ويسرع من تطور الفشل الكلوي. يحدث هذا بسبب انتهاكات ديناميكا الدم داخل الكلى - زيادة الضغط داخل الشعيرات الدموية الكلوية (ارتفاع ضغط الدم داخل الكبيبة) وتطور فرط الترشيح. العاملان الأخيران (ارتفاع ضغط الدم داخل الكبيبات وفرط الترشيح))تعتبر حاليًا من العوامل الرئيسية في تطور الدورة الدموية غير المناعي للفشل الكلوي.
الجدول 1. تصنيف ارتفاع ضغط الدم لدى الأشخاص الذين تتراوح أعمارهم بين 18 سنة وما فوق

البيانات المقدمة حول العلاقة بين حالة الكلى وارتفاع ضغط الدم تملي الحاجة إلى المراقبة الدقيقة لضغط الدم لدى جميع مرضى الكلى المزمن.
في الوقت الحالي ، يتم إيلاء الكثير من الاهتمام لأساليب العلاج الخافض للضغط - معدل خفض ضغط الدم وتحديد مستوى ضغط الدم الذي يجب خفض ضغط الدم المرتفع في البداية إليه.
يعتبر مثبتاً أن:
- يجب أن يكون الانخفاض في ضغط الدم تدريجيًا ؛ يجب ألا يتجاوز الانخفاض الأقصى المتزامن في ارتفاع ضغط الدم 25٪ من المستوى الأولي ؛
- في المرضى الذين يعانون من أمراض الكلى ومتلازمة AH ، يجب أن يهدف العلاج الخافض للضغط إلى التطبيع الكامل لضغط الدم ، حتى على الرغم من الانخفاض المؤقت في وظيفة تنقية الكلى.
تم تصميم هذا التكتيك للقضاء على ارتفاع ضغط الدم الجهازي من أجل تطبيع ديناميكا الدم داخل الكلى وإبطاء تقدم الفشل الكلوي.
في علاج مرض الزهايمر في أمراض الكلى ، تظل الأحكام العامة التي يعتمد عليها علاج ارتفاع ضغط الدم بشكل عام مهمة. هذا هو أسلوب العمل والراحة. فقدان الوزن؛ زيادة النشاط البدني الالتزام بنظام غذائي مع تقييد الملح والمنتجات التي تحتوي على الكوليسترول ؛ تقليل استهلاك الكحول. إلغاء الأدوية المسببة لارتفاع ضغط الدم.
من الأهمية بمكان بالنسبة لمرضى أمراض الكلى التقييد الصارم لتناول الصوديوم. يعد الاحتفاظ الكلوي بالصوديوم وزيادة محتواه في الجسم أحد القيم الرئيسية في التسبب في ارتفاع ضغط الدم. في أمراض الكلى ، بسبب ضعف نقل الصوديوم في النيفرون وانخفاض إفرازه ، تصبح هذه الآلية حاسمة. مع أخذ هذا في الاعتبار ، يجب أن يقتصر تناول الملح اليومي الإجمالي (بما في ذلك الملح الموجود في الطعام) في ارتفاع ضغط الدم الكلوي على 5-6 جم.يجب أن يقتصر الملح على 2-3 جم يوميًا. يجب أن يكون الحد من تناول الملح أقل شدة في المرضى الذين يعانون من مرض الكلى المتعدد الكيسات ، والتهاب الحويضة والكلية "الخاسر للملح" ، في بعض المتغيرات من مسار الفشل الكلوي المزمن ، عندما يكون هناك ضعف في إعادة امتصاص الصوديوم فيها واحتباس الصوديوم بسبب تلف الأنابيب الكلوية في الجسم لا يلاحظ. في هذه الحالات ، فإن معايير تحديد نظام الملح للمريض هي الإفراز اليومي للكهارل وحجم الدورة الدموية. في حالة وجود نقص حجم الدم و / أو مع زيادة إفراز الصوديوم في البول ، لا ينبغي الحد من تناول الملح.
تتمثل إحدى سمات علاج ارتفاع ضغط الدم في أمراض الكلى المزمنة في الحاجة إلى مزيج من العلاج الخافض للضغط والعلاج الممرض للمرض الأساسي. يمكن أن يكون لوسائل العلاج الممرض لأمراض الكلى (الجلوكوكورتيكوستيرويدات ، الهيبارين ، الدقات ، العقاقير غير الستيرويدية المضادة للالتهابات - مضادات الالتهاب غير الستيرويدية ، سانديمون) تأثيرًا مختلفًا على ضغط الدم ، ويمكن أن يؤدي دمجها مع الأدوية الخافضة للضغط إلى إبطال أو تعزيز التأثير الخافض لضغط الدم. الأخير.
استنادًا إلى سنوات عديدة من خبرتنا في علاج ارتفاع ضغط الدم الكلوي ، توصلنا إلى استنتاج مفاده أنه في المرضى الذين يعانون من أمراض الكلى ، يمكن للجلوكوكورتيكوستيرويدات أن تزيد من ارتفاع ضغط الدم الكلوي إذا لم تتطور إدارتها لتأثير مدر للبول ومدر للبول واضح. كقاعدة عامة ، لوحظ مثل هذا التفاعل مع المنشطات في المرضى الذين يعانون من احتباس حاد أولي للصوديوم وفرط حجم الدم. لذلك ، ينبغي اعتبار ارتفاع ضغط الدم الشديد ، وخاصة الانبساطي ، كمانع نسبي لتعيين جرعات عالية من الجلوكورتيكوستيرويدات.
مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية - إندوميثاسين ، إيبوبروفين ، إلخ - مثبطات تخليق البروستاجلاندين. أظهرت دراساتنا أن مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية يمكن أن تقلل من إدرار البول ، وإفراز البول وزيادة ضغط الدم ، مما يحد من استخدامها في علاج مرضى ارتفاع ضغط الدم الكلوي. يمكن أن يؤدي تعيين مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية في وقت واحد مع الأدوية الخافضة للضغط إما إلى تحييد تأثير الأخير ، أو تقليل فعاليتها بشكل كبير.
على عكس هذه الأدوية ، فإن الهيبارين له تأثير مدر للبول ومدر للبول وخافض للضغط. يعزز الدواء التأثير الخافض للضغط للأدوية الأخرى. تشير تجربتنا إلى أن الإدارة المتزامنة للهيبارين والأدوية الخافضة للضغط تتطلب الحذر ، لأنها يمكن أن تؤدي إلى انخفاض حاد في ضغط الدم. في هذه الحالات ، يُنصح ببدء علاج الهيبارين بجرعة صغيرة (15000 - 17500 وحدة دولية / يوم) وزيادته تدريجيًا تحت سيطرة ضغط الدم. في حالة وجود فشل كلوي شديد (معدل الترشيح الكبيبي أقل من 35 مل / دقيقة) ، يجب استخدام الهيبارين مع الأدوية الخافضة للضغط بحذر شديد.
تخضع الأدوية الخافضة للضغط المستخدمة في علاج ارتفاع ضغط الدم الكلوي للمتطلبات التالية:
- القدرة على التأثير على الآليات المسببة للأمراض لتطور ارتفاع ضغط الدم ؛
- عدم حدوث تدهور في تدفق الدم إلى الكلى وتثبيط وظائف الكلى ؛
- القدرة على تصحيح ارتفاع ضغط الدم داخل الكبيبات.
- لا توجد اضطرابات استقلابية وأعراض جانبية قليلة.

الجدول 2. الجرعات اليومية من مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين

الأدوية الخافضة للضغط

حاليًا ، تُستخدم 5 فئات من الأدوية الخافضة للضغط لعلاج مرضى ارتفاع ضغط الدم الكلوي:
- مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين (مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين) ؛
- مضادات الكالسيوم
- حاصرات بيتا
- مدرات البول.
- حاصرات ألفا.
الأدوية ذات الآلية المركزية للعمل (مستحضرات Rauwolfia ، clonidine) لها أهمية ثانوية وتستخدم حاليًا فقط للإشارات الضيقة.
تشمل أدوية الاختيار الأول مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين وحاصرات قنوات الكالسيوم (مضادات الكالسيوم). تفي هاتان المجموعتان من الأدوية بجميع متطلبات الأدوية الخافضة للضغط المصممة لعلاج ارتفاع ضغط الدم الكلوي ، والأهم من ذلك ، أنهما تمتلكان في نفس الوقت خصائص حماية الكلى. في هذا الصدد ، سوف تركز هذه المقالة على هاتين المجموعتين من الأدوية.

IACF

أساس التأثير الدوائي لجميع مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين هو تثبيط الإنزيم المحول للأنجيوتنسين (المعروف أيضًا باسم كينيناز 2).
العمل الفسيولوجي لـ ACF ذو شقين. فمن ناحية ، يحول أنجيوتنسين 1 إلى أنجيوتنسين 2 ، وهو أحد أقوى مضيقات الأوعية. من ناحية أخرى ، كونه كينيناز 2 ، فإنه يدمر الأقارب ، هرمونات توسع الأوعية في الأنسجة. وفقًا لذلك ، فإن التثبيط الدوائي لهذا الإنزيم يمنع التركيب الجهازي والأعضاء للأنجيوتنسين 2 ويؤدي إلى تراكم الأقارب في الدورة الدموية والأنسجة. سريريًا ، يتجلى ذلك من خلال التأثير الخافض للضغط الواضح ، والذي يعتمد على انخفاض في المقاومة الكلوية الطرفية الكلية والمحلية ، وتصحيح ديناميكا الدم داخل الكبيبة ، والتي تعتمد على توسيع الشريان الكلوي - الموقع الرئيسي لتطبيق الأنجيوتنسين الكلوي الموضعي. في السنوات الأخيرة ، تمت مناقشة الدور الوقائي للكلية IACF بشكل نشط ، والذي يرتبط بالقضاء على تأثير أنجيوتنسين ، الذي يحدد التصلب السريع للكلى ،.ه.مع الحصار المفروض على تكاثر الخلايا المسراق ، إنتاجها للكولاجين وعامل نمو البشرة للأنابيب الكلوية.
اعتمادًا على وقت الإخراج من الجسم ، يتم عزل الجيل الأول من IACF (كابتوبريل بنصف عمر أقل من ساعتين ومدة التأثير الديناميكي للدورة 4-5 ساعات) والجيل الثاني من IACF مع عمر نصف للدواء 11-14 ساعة ومدة تأثير الدورة الدموية أكثر من 24 ساعة مع أخذ IACFs الأخرى.
في الجدول. يسرد الجدول 2 أكثر مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين شيوعًا بجرعاتها.
يتم التخلص من كابتوبريل وإنالابريل فقط عن طريق الكلى ، راميبريل - بنسبة 60 ٪ عن طريق الكلى وبنسبة 40 ٪ عن طريق خارج الكلى. في هذا الصدد ، مع تطور الفشل الكلوي المزمن ، يجب تقليل جرعة الأدوية ، مع معدل الترشيح الكبيبي (GFR) أقل من 30 مل / دقيقة ، يجب خفضها إلى النصف.
يتطور التأثير الخافض لضغط الدم لـ IACF بسرعة (خلال يوم واحد) ، لكن الأمر يستغرق عدة أسابيع من تناول الدواء المستمر لتطوير تأثير علاجي كامل.

تأثير IACF على الكلى

في مرضى الكلى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم مع وظائف الكلى السليمة في البداية ، يزيد الاستخدام طويل الأمد لمثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين (شهور ، سنوات) من تدفق الدم الكلوي ، ولا يغير أو يقلل بشكل طفيف من مستوى الكرياتينين في الدم ، مما يؤدي إلى زيادة معدل الترشيح الكبيبي. في الأسبوع الأول من العلاج ، من الممكن حدوث زيادة طفيفة في مستوى الكرياتينين و K في الدم ، والتي تعود إلى طبيعتها من تلقاء نفسها خلال الأيام القليلة المقبلة دون التوقف عن تناول الدواء. عامل الخطر لحدوث انخفاض ثابت في وظائف الكلى وزيادة تركيز K في الدم هو كبار السن والشيخوخة للمرضى. يجب تقليل جرعة IACF في هذه الفئة العمرية.
يتطلب علاج IACF في مرضى القصور الكلوي اهتمامًا خاصًا. في الغالبية العظمى من المرضى ، كان للعلاج بمثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين على المدى الطويل ، المصحح لدرجة الفشل الكلوي ، تأثير مفيد على وظائف الكلى: انخفض الكرياتينين في الدم ، وزيادة معدل الترشيح الكبيبي ، وظلت مستويات K في المصل مستقرة ، وتطور المرحلة النهائية من الكلى. تباطأ الفشل. ومع ذلك ، فإن الزيادة في مستوى الكرياتينين والبوتاسيوم في الدم والتي تستمر لمدة 10-14 يومًا من بدء العلاج بـ IACF هي مؤشر على التوقف عن تناول الدواء.
مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين لها القدرة على تصحيح ديناميكا الدم داخل الكلى ، والحد من ارتفاع ضغط الدم داخل الكلى وفرط الترشيح. في ملاحظاتنا ، تم تصحيح ديناميكا الدم داخل الكلى تحت تأثير IACF (Capoten ، Renitek ، Tritace) في 77 ٪ من المرضى.
الغالبية العظمى من مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين لها خصائص مضادة للبروتينات. يتطور أقصى تأثير مضاد للبروتينات على خلفية نظام غذائي منخفض الملح. زيادة تناول الملح يثبط عمل البروتين لمثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين.

المضاعفات والآثار الجانبية التي لوحظت عند تناول مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين

مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين هي مجموعة آمنة نسبيًا من الأدوية ذات ردود فعل سلبية قليلة.
المضاعفات الأكثر شيوعًا هي السعال وانخفاض ضغط الدم. يمكن أن يحدث السعال في أوقات مختلفة من العلاج بالعقاقير - في أقرب وقت وبعد 20-24 شهرًا من بدء العلاج. ترتبط آلية حدوث السعال بتنشيط الأقارب والبروستاجلاندين. سبب إلغاء الأدوية في حالة السعال هو تدهور كبير في نوعية حياة المريض. بعد التوقف عن تناول الأدوية ، يختفي السعال في غضون أيام قليلة.
المضاعفات الأكثر خطورة للعلاج IACF هي تطور انخفاض ضغط الدم. خطر انخفاض ضغط الدم مرتفع في المرضى الذين يعانون من قصور القلب الاحتقاني ، وخاصة عند كبار السن ، مع ارتفاع ضغط الدم الخبيث الذي يحتوي على الرينين ، مع ارتفاع ضغط الدم الوعائي. من المهم للطبيب القدرة على التنبؤ بتطور انخفاض ضغط الدم أثناء استخدام IACF. لهذا الغرض ، يتم تقييم التأثير الخافض لضغط الدم للجرعة الصغيرة الأولى من الدواء (12.5-25 مجم من الكابوتين ، 2.5 مجم من رينيتيك ، 1.25 مجم من التريتاس). قد تكون الاستجابة الخافضة لضغط الدم الواضحة لهذه الجرعة مقدمة لتطور انخفاض ضغط الدم أثناء العلاج الدوائي طويل الأمد. متي في حالة عدم وجود استجابة خافضة للضغط بشكل واضح ، يتم تقليل خطر الإصابة بانخفاض ضغط الدم مع مزيد من العلاج بشكل كبير.
المضاعفات المتكررة جدًا لعلاج IACF هي الصداع والدوخة. عادة لا تتطلب هذه المضاعفات التوقف عن تناول الأدوية.
ردود الفعل التحسسية - الوذمة الوعائية ، الشرى - ليست شائعة. قلة العدلات ، ندرة المحببات قد تتطور مع استخدام جرعات عالية من كابتوبريل في المرضى الذين يعانون من أمراض جهازية (الذئبة الحمامية الجهازية ، تصلب الجلد الجهازي ، إلخ) وتتطلب التوقف عن تناول الدواء. عادة ، يتم استعادة عدد الكريات البيض في غضون شهر بعد التوقف عن تناول الدواء.
في ممارسة أمراض الكلى ، يُمنع استخدام IACF في:
- وجود تضيق في الشريان الكلوي في الكليتين.
- وجود تضيق في الشريان الكلوي لكلية واحدة (بما في ذلك المزروعة) ؛
- مزيج من أمراض الكلى مع قصور القلب الحاد ؛
- الفشل الكلوي المزمن (CRF) ، العلاج طويل الأمد بمدرات البول.
يمكن أن يكون تعيين IACF في هذه الحالات معقدًا بسبب زيادة مستوى الكرياتينين في الدم ، وانخفاض الترشيح الكبيبي ، حتى تطور الفشل الكلوي الحاد.
لم يتم الإشارة إلى IACF أثناء الحمل ، لأن استخدامها في الثلث الثاني والثالث يمكن أن يؤدي إلى انخفاض ضغط الدم لدى الجنين وسوء التغذية.
في المرضى المسنين والشيخوخة ، يجب استخدام IACF بحذر بسبب خطر انخفاض ضغط الدم وانخفاض وظائف الكلى. يؤدي ضعف وظائف الكبد إلى حدوث مضاعفات في علاج الأدوية بسبب تدهور التمثيل الغذائي للمثبطات في الكبد.

مضادات الكالسيوم

ترتبط آلية التأثير الخافض لضغط الدم لمناهضات الكالسيوم (AK) بتوسع الشرايين وانخفاض مقاومة الأوعية الدموية الطرفية الكلية (OPS) بسبب تثبيط دخول أيونات الكالسيوم 2+ إلى الخلية. كما تم إثبات قدرة الأدوية على منع الهرمون المضيق للأوعية - الإندوثيلين.
وفقًا للتصنيف الحديث لـ AK ، هناك ثلاث مجموعات من الأدوية: مشتقات البابافيرين - فيراباميل ، ثياباميل ؛ مشتقات ديهيدروبيريدين - نيفيديبين ، نيترينديبين ، نيسولديبين ، نيموديبين ؛ مشتقات البنزوثيازيبين - ديلتيازيم. يطلق عليهم العقاقير النموذجية ، أو AKs من الجيل الأول. من حيث النشاط الخافض للضغط ، فإن المجموعات الثلاث من الأدوية النموذجية متكافئة ، أي تأثير نيفيديبين بجرعة 30-60 مجم / يوم مشابه لتأثير فيراباميل بجرعة 240-480 مجم / يوم وديلتيازيم بجرعة 240-360 مجم / يوم.
في الثمانينيات ، ظهر جيل AK II. كانت مزاياها الرئيسية هي طول مدة العمل (12 h أو أكثر) ، التحمل الجيد وخصوصية الأنسجة. من بين الجيل الثاني من AKs ، يعد فيراباميل ونيفيديبين بطيء الإطلاق ، والمعروفين باسم فيراباميل SR (Isoptin SR) ونيفيديبين GITS ، الأكثر استخدامًا ؛ مشتقات نيفيديبين - إيزراديبين (لومير) ، أملوديبين (نورفاسك) ، نيترينديبين (بيوتينسين) ؛ مشتقات الديلتيازيم - كلنتيازيم.
في الممارسة السريرية وفي أمراض الكلى على وجه الخصوص ، الأدوية قصيرة المفعول هي الأقل تفضيلًا ، حيث أن لها خصائص ديناميكية دوائية غير مواتية. يمتاز نيفيديبين (كورينفار) بفترة مفعول قصيرة (4 - 6 ساعات) ، ويتراوح عمر النصف من 1.5 إلى 5 ساعات. وفي غضون فترة زمنية قصيرة ، يختلف تركيز النيفيديبين في الدم على نطاق واسع - من 65 - 100 إلى 5-10 نانوغرام / مل.ملف حركي دوائي ضعيف مع زيادة ذروة في تركيز الدواء في الدم ، مما يؤدي إلى انخفاض قصير المدى في ضغط الدم وعدد من ردود الفعل العصبية ، مثل إطلاق الكاتيكولامينات وتنشيط RAS وهرمونات الإجهاد الأخرى ، يحدد وجود ردود الفعل السلبية الرئيسية عند تناول الأدوية - عدم انتظام دقات القلب ، وعدم انتظام ضربات القلب ، ومتلازمة "السرقة" مع تفاقم الذبحة الصدرية ، واحمرار الوجه وغيرها من أعراض فرط كاتيكولامين الدم ، وهي غير مواتية لوظيفة القلب والكليتين .
توفر نيفيديبين طويلة المفعول ومستمرة الإطلاق (شكل GITS) تركيزًا ثابتًا للدواء في الدم لفترة طويلة ، نظرًا لأنها خالية من الخصائص غير المرغوب فيها المذكورة أعلاه ويمكن التوصية بها لعلاج ارتفاع ضغط الدم الكلوي.
مستحضرات مجموعات فيراباميل وديلتيازيم خالية من عيوب ثنائي هيدروبيريدين قصير المفعول.
وفقًا لنشاطها الخافض للضغط ، تمثل AKs مجموعة من الأدوية عالية الفعالية. المزايا التي تتفوق على الأدوية الأخرى الخافضة للضغط هي مضادات شحميات الدم الواضحة (الأدوية لا تؤثر على طيف البروتين الدهني في الدم) وخصائصها المضادة للتجمع. هذه الصفات تجعلهم الأدوية المفضلة لعلاج كبار السن.

تأثير AK على الكلى

AA لها تأثير مفيد على وظائف الكلى: فهي تزيد من تدفق الدم الكلوي وتسبب التبول الوطني. أقل وضوحا هو تأثير الأدوية على GFR وارتفاع ضغط الدم داخل الكلى. هناك أدلة على أن فيراباميل وديلتيازيم يقللان من ارتفاع ضغط الدم داخل الكبيبة ، بينما لا يؤثر النيفيديبين عليه أو يزيد من الضغط داخل الكبيبة. في هذا الصدد ، لعلاج ارتفاع ضغط الدم الكلوي بين أدوية مجموعة AK ، يتم إعطاء الأفضلية للفيراباميل والديلتيازيم ومشتقاتهما.
تتمتع جميع AKs بخصائص حماية الكلى ، والتي تحددها قدرة الأدوية على تقليل تضخم الكلى ، وتثبيط التمثيل الغذائي وتكاثر الميزانغي ، وبهذه الطريقة تبطئ معدل تطور الفشل الكلوي.

المضاعفات وردود الفعل السلبية التي لوحظت عند أخذ AK

عادة ما ترتبط الآثار الجانبية بأخذ ديهيدروبيريدين AKs قصير المفعول وتشمل عدم انتظام دقات القلب ، والصداع ، واحمرار الوجه ، وتورم الكاحل والقدمين. يتناقص تورم الساقين والقدمين مع انخفاض جرعة الأدوية ، مع تقييد النشاط البدني للمريض وتعيين مدرات البول.
بسبب تأثير كبت القلب ، يمكن أن يسبب فيراباميل بطء القلب ، والحصار الأذيني البطيني ، وفي حالات نادرة (عند استخدام جرعات كبيرة) - التفكك الأذيني البطيني. عند تناول فيراباميل ، غالبًا ما يحدث الإمساك.
على الرغم من أن AKs لا تسبب آثارًا أيضية ضارة ، إلا أن سلامة استخدامها في بداية الحمل لم تثبت بعد.
استقبال AC هو بطلان في انخفاض ضغط الدم الأولي ، متلازمة الجيوب الأنفية المريضة. فيراباميل مضاد استطباب في اضطرابات التوصيل الأذيني البطيني ، متلازمة الجيوب الأنفية المريضة ، قصور القلب الحاد.

علاج ارتفاع ضغط الدم في مرحلة الفشل الكلوي المزمن

يتطلب تطوير CKD الشديد (GFR 30 مل / دقيقة وما دون) تعديلات في علاج ارتفاع ضغط الدم. في حالة الفشل الكلوي المزمن ، كقاعدة عامة ، يكون العلاج المعقد لارتفاع ضغط الدم أمرًا ضروريًا ، بما في ذلك تقييد الملح في النظام الغذائي دون تقييد السوائل ، وإزالة الصوديوم الزائد بمساعدة المدرات واستخدام الأدوية الفعالة الخافضة للضغط ومجموعاتها.
من مدرات البول ، أكثر مدرات البول ذات الحلقات فعالية هي فوروسيميد وحمض إيثاكرينيك ، ويمكن زيادة الجرعة على التوالي إلى 300 و 150 مجم في اليوم. كلا الدواءين يزيدان معدل الترشيح الكبيبي (GFR) بشكل طفيف ويزيدان بشكل ملحوظ من إفراز البوتاسيوم ، وعادة ما يتم وصفهما على شكل أقراص ، وفي الحالات العاجلة (الوذمة الرئوية) يتم إعطاؤها عن طريق الوريد. عند استخدام جرعات كبيرة ، يجب أن يكون المرء على دراية بإمكانية حدوث تأثيرات سامة للأذن. نظرًا لحقيقة أن فرط بوتاسيوم الدم غالبًا ما يتطور في وقت واحد مع احتباس الصوديوم في حالة الفشل الكلوي المزمن ، نادرًا ما يتم استخدام مدرات البول التي تحافظ على البوتاسيوم وبعناية كبيرة. تُمنع مدرات البول الثيازيدية (hypothiazide ، cyclometazide ، oxodoline ، إلخ) في حالات الفشل الكلوي المزمن. AK هو أحد المجموعات الرئيسية من الأدوية الخافضة للضغط المستخدمة في الفشل الكلوي المزمن. تؤثر الأدوية بشكل إيجابي على تدفق الدم الكلوي ، ولا تسبب احتباس الصوديوم ، ولا تنشط RAS ، ولا تؤثر على استقلاب الدهون. غالبًا ما يتم استخدام مزيج من الأدوية مع حاصرات بيتا ، ومزيلات السمبثاوي ذات التأثير المركزي (على سبيل المثال: Corinfar + anaprilin + dopegyt ، إلخ).
في حالات ارتفاع ضغط الدم الشديد والحراري للعلاج وارتفاع ضغط الدم الخبيث في المرضى الذين يعانون من CRF ، يتم وصف IACF (Capoten ، Renitek ، Tritace ، وما إلى ذلك) بالاشتراك مع الأدوية السائلة وحاصرات بيتا ، ولكن يجب تقليل جرعة الدواء ، مع الأخذ في الاعتبار انخفاض في إصداره مع تقدم CRF. من الضروري مراقبة GFR باستمرار ، ومستوى آزوتيميا و K في مصل الدم ، لأنه مع غلبة آلية الأوعية الدموية لارتفاع ضغط الدم ، يمكن أن ينخفض ​​ضغط الترشيح في الكبيبات و GFR بشكل حاد.
مع عدم فعالية العلاج الدوائي ، يشار إلى إفراز الصوديوم الزائد خارج الجسم: الترشيح الفائق المعزول ، غسيل الكلى (HD) ، ترشيح الدم.
في المرحلة النهائية من الفشل الكلوي المزمن بعد التحويل إلى برنامج HD ، يتكون علاج ارتفاع ضغط الدم المعتمد على حجم الصوديوم في الحفاظ على نظام HD وترشيح فائق مناسب ونظام مناسب لملح الماء في فترة الغسيل البيني للحفاظ على ما يسمى "الوزن الجاف". إذا كانت هناك حاجة إلى علاج إضافي خافض للضغط ، يتم استخدام AK أو sympatholytics. في متلازمة فرط الحركة الشديدة ، بالإضافة إلى علاج فقر الدم والتصحيح الجراحي للناسور الشرياني الوريدي ، فإن استخدام حاصرات بيتا بجرعات صغيرة مفيد. في الوقت نفسه ، بما أن الحرائك الدوائية لحاصرات بيتا في الفشل الكلوي المزمن لا تنزعج ، والجرعات الكبيرة منها تثبط إفراز الرينين ، تُستخدم هذه الأدوية نفسها أيضًا في علاج ارتفاع ضغط الدم المعتمد على الرينين بالاشتراك مع موسعات الأوعية ومزيلات الودي.
غالبًا ما تكون مجموعات العديد من الأدوية الخافضة للضغط أكثر فعالية في ارتفاع ضغط الدم الذي لا يتم التحكم فيه بواسطة HD ، على سبيل المثال: حاصرات بيتا + حاصرات ألفا + AK وخاصة IACF ، ويجب أن يؤخذ في الاعتبار أن الكابتوبريل يتم إفرازه بنشاط أثناء HD الإجراء (حتى 40٪ في 4 ساعات GD). في حالة عدم وجود تأثير العلاج الخافض للضغط في تحضير المريض لزرع الكلى ، يتم استخدام استئصال الكلى الثنائي لتحويل ارتفاع ضغط الدم غير المنضبط المعتمد على الرينين إلى شكل خاضع للرقابة يعتمد على حجم الصوديوم.
في علاج ارتفاع ضغط الدم الذي يتطور مرة أخرى في المرضى الذين يعانون من HD وبعد زرع الكلى (KT) ، من المهم تحديد الأسباب والقضاء عليها: تعديل جرعة الأدوية التي تساهم في ارتفاع ضغط الدم (إرثروبويتين ، كورتيكوستيرويدات ، Sandimmune) ، العلاج الجراحي للكسب غير المشروع تضيق الشرايين واستئصال الغدد الجار درقية والأورام وما إلى ذلك. في العلاج الدوائي لارتفاع ضغط الدم بعد LT ، يتم استخدام AC و IACF بشكل أساسي ، ويتم وصف مدرات البول بحذر ، لأنها تزيد من اضطرابات التمثيل الغذائي للدهون وقد تساهم في تكوين تصلب الشرايين ، وهو المسؤول عن عدد من المضاعفات بعد LT.
في الختام ، يمكن القول أنه في المرحلة الحالية توجد فرص كبيرة لعلاج ارتفاع ضغط الدم الكلوي في جميع مراحله: مع سلامة وظائف الكلى ، في مرحلة الفشل الكلوي المزمن والنهائي ، في علاج HD البرنامجي وبعده. LT. يجب أن يعتمد اختيار الأدوية الخافضة للضغط على فهم واضح لآليات تطور ارتفاع ضغط الدم وتوضيح الآلية الرائدة في كل حالة.

المؤلفات:

1. Ritz E. ، Rambausek M. ، Hasslacher C. ، Mann J. التسبب في فرطالتوتر في مرض الكبيبات. عامر J نفرول 198 ؛ 9 (ملحق أ): 85-90.
2. برينر ب. إصابة الكبيبات بوساطة الدورة الدموية والطبيعة التقدمية لأمراض الكلى. الكلية الدولية 1983 ؛ 23: 647-55.
3. Tareeva I.E.، Kutyrina I.M. علاج ارتفاع ضغط الدم كلوي الطب السريري ، 1985 ؛ ن 6: 20-7.
4. إيتشيكاوا ج. ، برينر ب. الإجراءات الكبيبية للأنجيوتنسين الثاني. عامر J ميد 198 ؛ 76: 43-9.
5. Sunderrajan S. ، Reams G. ، Bauer J. الآثار الكلوية طويلة المدى للديلتيازيم في ارتفاع ضغط الدم الأساسي. عامر قلبى 198 7 ;114:383-8.
6. Ermolenko V.M. غسيل الكلى المزمن. م: الطب ، 1982. ص. 53-88.
7. كورتيس ج. إدارة ارتفاع ضغط الدم بعد الزرع. الكلية الدولية 1993 ؛ 44: (ملحق 43): S45-S49.

داء السكري من النوع الثاني Catad_tema - مقالات

مجموعات ثابتة من الأدوية الخافضة للضغط وإدارة مخاطر اعتلال الكلية في داء السكري من النوع 2

في. فومين
GBOU VPO الجامعة الطبية الحكومية الأولى في موسكو. معهم. Sechenov وزارة الصحة والتنمية الاجتماعية في الاتحاد الروسي ، 119992 موسكو ، شارع. تروبيتسكايا ، 8 ، المبنى 2

مجموعات الجرعات الثابتة من الأدوية الخافضة للضغط وإدارة مخاطر الإصابة باعتلال الكلية في داء السكري من النوع 2

في. فومين
أنا أكون. Sechenov فيرست جامعة موسكو الطبية الحكومية ، ماي. Trubetckay 8 شارع. 2 ، 119992 موسكو ، روسيا

إن أهمية خفض ضغط الدم (BP) كأحد الأدوات الرئيسية لإدارة مخاطر الإصابة بتلف الأعضاء في داء السكري من النوع 2 (DM) أمر لا شك فيه حاليًا ، وبشكل عام ، من وجهة النظر هذه ، باعتبارها واحدة من الدليل القاطع لا يزال يمكن النظر في نتائج UKPDS. على الرغم من حقيقة أن نتائج بعض التجارب السريرية الخاضعة للرقابة المنشورة على مدى السنوات الخمس الماضية أصبحت أساسًا لمناقشة أخرى حول مدى ضرورة الحد الأقصى من خفض ضغط الدم في مرض السكري من النوع 2 ، وبشكل عام ، ما إذا كانت المعايير الخاصة هناك حاجة للمرضى في هذه الفئة من ضغط الدم المستهدف ، فلا يوجد سبب للاعتقاد بأنه من الممكن تجنب ظهور علامات تلف الأعضاء فيها دون مساعدة الأدوية الخافضة للضغط. من الواضح أنه لن تكون هناك تغييرات "ثورية" في أساليب إدارة مريض مصاب بداء السكري من النوع 2 في المستقبل القريب ، وستظل المواقف الرئيسية لتوصيات الخبراء المقبولة عمومًا كما هي.

أصبحت مشكلة اعتلال الكلية السكري موضوعًا مستقلاً للبحث السريري واسع النطاق بسبب عدد من الظروف: أولاً ، أصبح انتشار وباء المرض والدور الرائد في هيكل أسباب الفشل الكلوي في المرحلة النهائية واضحين ؛ ثانيًا ، يمكن اعتبار علاماته ، على وجه الخصوص ، البيلة الألبومينية الزهيدة (MAU) - وهو عامل مبكر نسبيًا ويمكن إزالته - كواحد من أكثر العلامات موثوقية للتشخيص غير المواتي طويل الأجل ؛ من وجهة نظر عملية ، يمكننا القول أنه من بين جميع مرضى السكري من النوع 2 ، فإن خطر الوفاة هو الحد الأقصى ، ومتوسط ​​العمر المتوقع ضئيل لدى أولئك الذين يمكنهم اكتشاف علامات تلف الكلى. يجب التأكيد على أنه يمكن استقراء هذا البيان لعامة السكان لسبب وجيه: أظهرت الدراسات الوبائية الكبيرة والتحليلات الوصفية المبنية عليها بوضوح أن خطر الإصابة بمضاعفات القلب والأوعية الدموية (CVD) هو أقصى حد في وجود علامات مزمنة. أمراض الكلى (CKD).) - بيلة زلالية و / أو انخفاض في معدل الترشيح الكبيبي المقدر. يوجد الكثير من هؤلاء المرضى: يمكن اكتشاف علامات مرض الكلى المزمن هذه في 5-15 ٪ من عامة السكان ، اعتمادًا على التركيبة العرقية والعمرية للفحص. في المقابل ، يحتفظ ارتفاع ضغط الدم الشرياني (AH) ومرض السكري من النوع 2 ، وخاصةً معًا ، بمكانتهما الرائدة بين محددات CKD في عموم السكان ، وبالتالي أهمية التجارب السريرية الخاضعة للرقابة التي تهدف إلى تحسين أساليب الوقاية منه في هذه الفئة من المرضى مهم جدا. عظيم.

ما هي نتائج التجارب السريرية الخاضعة للرقابة التي قيمت المكون "الكلوي" لفعالية الأدوية الخافضة للضغط في مرض السكري من النوع 2 والتي يمكن اعتبارها غير خاضعة للمراجعة؟ بادئ ذي بدء ، نتائج تلك الدراسات التي أظهرت قدرة مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين - ACE (على سبيل المثال ، أحد أقدم مثبطات - EUCLID) ، وبعد ذلك إلى حد ما ، حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين II (المعروفة بـ RENAAL ، IDNT ، إلخ. .) لتقليل إفراز الألبومين البولي بشكل ملحوظ. ارتبطت ديناميكيات هذا المؤشر بشكل كبير مع زيادة في بقاء الكلى (UNCLEAR!) وانخفاض في خطر المزيد من تدهور وظائف الكلى حتى المرحلة النهائية من الفشل الكلوي. من وجهة النظر هذه ، تبين أن نتائج دراسة HOPE وجزءها MICRO-HOPE كانت مفيدة بشكل خاص ، مما يدل على أن استخدام مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين في مرضى السكري من النوع 2 يمكن أن يقلل الزلال ويحسن بشكل كبير من تشخيص الكلى (UNCLEAR! ) ، بما في ذلك ما إذا كان لديهم أيضًا عوامل خطر أخرى لتطوير أمراض القلب والأوعية الدموية ، والتي تعد أيضًا من العوامل المحددة لمرض الكلى المزمن ، على وجه الخصوص ، في حالة عدم وجود ارتفاع ضغط الدم الموثق. ومع ذلك ، في حالة الجمع بين مرض السكري من النوع 2 وارتفاع ضغط الدم ، فإن الاستخدام المشترك لحاصرات نظام الرينين - أنجيوتنسين - الألدوستيرون ، وإذا أمكن ، الوصول إلى أقصى جرعته تعتبر عناصر أولية وضرورية للغاية لتكتيكات حماية الكلى.

من الواضح أن العلاج الخافض للضغط المستخدم في مرضى السكري من النوع 2 بما في ذلك مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين أو حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين 2 يجب أن يقترح إمكانية الجمع بينهما. من وجهة نظر الإمراض ، فإن الجمع بين مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين ومضاد الكالسيوم غير ثنائي هيدروبيريدين يمكن أن يدعي أنه واحد من أكثر العوامل التي يمكن تبريرها. أظهرت دراسة BENEDICT قدرة هذا المزيج من الأدوية الخافضة للضغط على إبطاء تقدم المراحل المبكرة من اعتلال الكلية السكري. بطبيعة الحال ، فإن الجمع بين مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين (يجب التأكيد على أن حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين 2 لم يتم دراستها في مثل هذه التركيبة) مع مناهض الكالسيوم غير ثنائي هيدروبيريدين يستحق استخدامًا واسع النطاق في المرضى المصابين بداء السكري من النوع 2 ، ولكن لا يمكن ادعاء ذلك هو الوحيد الممكن ، إذا لم يتم دائمًا استخدام مضادات الكالسيوم غير ثنائي هيدروبيريدين (فيراباميل أو ديلتيازيم). لذلك ، يمكن أن يصبح وجود قصور القلب المزمن و / أو اضطرابات التوصيل داخل القلب قيدًا كبيرًا.

لطالما كانت مسألة التركيبة ذات الأولوية من الأدوية الخافضة للضغط من حيث تحسين التشخيص الكلوي في النوع 2 DM واحدة من أكثر الأسئلة حدة ، وكانت الإجابة عليها إلى حد كبير بسبب دراسة ADVANCE. في هذه الدراسة ، قلل الجمع بين بيريندوبريل وإنداباميد من خطر الإصابة بجميع أنواع أمراض الكلى السكري بنسبة 21٪ (p<0,0001) по сравнению с таковым у пациентов, принимавших плацебо; на ту же величину уменьшилась вероятность возникновения МАУ (p<0,0001). Снижение риска вновь возникающего или прогрессирующего диабетического поражения почек, достигнутое при применении комбинированного препарата периндоприла с индапамидом по сравнению с плацебо, составило 18%, различие между группами было близким к статистически значимому (p=0,055). Ориентируясь на результаты исследования ADVANCE, можно утверждать, что благодаря использованию периндоприла с индапамидом у 1 из 20 больных СД 2-го типа в течение 5 лет можно предупредить диабетическую нефропатию, особенно ее III стадию, характеризующуюся появлением МАУ. Специально предпринятый анализ эффективности комбинированного препарата периндоприла и индапамида в зависимости от скорости клубочковой фильтрации в исследовании ADVANCE выявил, что при ХБП III и последующих стадий (расчетная скорость клубочковой фильтрации <60 мл/мин/1,73 м 2) выраженность положительного влияния этого комбинированного препарата на прогноз ССО, как минимум, удваивается. Благодаря комбинации периндоприла с индапамидом в группе с ХБП III и последующих стадий (n=2033, т. е. примерно каждый пятый больной из включенных в исследование) в течение 5 лет удается предотвратить 12 осложнений на 1000 пациентов, в то время как в группе с сохранной фильтрационной функцией почек - 6 осложнений на 1000 пациентов. Необходимо подчеркнуть, что нефропротективный эффект комбинированного препарата периндоприла с индапамидом в исследовании ADVANCE оказался ассоциированным со снижением риска развития ССО. Основные микро- и макрососудистые осложнения были констатированы в течение периода наблюдения у 15,5% больных, принимавших периндоприл с индапамидом, и у 16,8% представителей группы, в которой назначали плацебо. Таким образом, комбинация периндоприла с индапамидом обеспечивала достоверное снижение риска развития осложнений СД 2-го типа на 9% (p=0,041). Это означает, что их удается предупредить благодаря применению названных препаратов в течение 5 лет у 1 из 66 подобных пациентов.

كانت نتائج التحليل الذي تم إجراؤه خصيصًا للبيانات المأخوذة من دراسة ADVANCE مفيدة بشكل خاص من وجهة نظر تأثير ديناميات ضغط الدم التي تحققت نتيجة العلاج على علامات اعتلال الكلية السكري. في بداية الدراسة ، بلغ متوسط ​​ضغط الدم لدى المرضى المشمولين 145/81 ملم زئبق ، ولم يتجاوز 20٪ منهم في البداية 130/80 ملم زئبق. أثناء العلاج ، في المجموعة التي تلقت المستحضر المشترك للبيريندوبريل مع الإنداباميد ، تم تحقيق ضغط دم قدره 134.7 / 74.8 ملم زئبق ، في مجموعة الدواء الوهمي - 140.3 / 77.0 ملم زئبق. (ص<0,0001). У получавших комбинированный препарат периндоприла с индапамидом за время исследования масса тела уменьшилась в среднем на 0,3 кг, в то время как у получавших плацебо увеличилась на 0,2 кг (p<0,0001). Практически одинаковое (74 и 73%) число представителей обеих групп к завершению исследования продолжали принимать назначенную терапию. Достигли исхода, относящегося к комбинированному показателю функции почек (дебют МАУ, признаков нефропатии, удвоение уровня креатинина до ≥200 мкмоль/л или терминальная стадия почечной недостаточности), 22,3% из принимавших комбинированный препарат периндоприла и индапамида и 26,9% из принимавших плацебо (p<0,0001). Таким образом, использование комбинации периндоприла с индапамидом позволяет предупредить наступление неблагоприятного почечного исхода в течение 5 лет у 1 из 20 больных СД 2-го типа; вероятность его развития, таким образом, снижается на 21%. Комбинированный препарат периндоприла с индапамидом снижал вероятность дебюта МАУ на 21% (p<0,0001), вероятность появления альбуминурии при исходной нормо- или МАУ - на 22% (p<0,0001). Развитие тяжелой нефропатии, которую констатировали при появлении альбуминурии, констатировано у 2,1% принимавших комбинированный препарат периндоприла с индапамидом и у 3% получавших плацебо (p=0,003). У пациентов, получавших комбинированный препарат периндоприла с индапамидом, чаще отмечался регресс МАУ вплоть до ее исчезновения. Скорость снижения расчетной скорости клубочковой фильтрации в обеих группах оказалась практически одинаковой.

استمر التأثير المضاد للألبومين الناتج عن توليفة بيريندوبريل مع إنداباميد بغض النظر عن المستوى الأولي لضغط الدم الانقباضي (SBP) ، بما في ذلك في مجموعة المرضى الذين كان لديهم في البداية أقل من 120 ملم زئبق. تم الحفاظ على هذا التأثير في جميع مجموعات المرضى ، مقسمًا اعتمادًا على المستوى الأولي لـ SBP (على سبيل المثال ، أقل وأكثر من 130/80 ملم زئبق ، أقل وأكثر من 140/90 ملم زئبق). ومع ذلك ، تم تقليل مخاطر نتائج وظائف الكلى المركبة بشكل كبير في المجموعات مع الحد الأدنى من SBP الذي تم تحقيقه ، حيث كان أقل في المرضى الذين يعانون من متوسط ​​SBP يبلغ 106 ملم زئبقي في نهاية العلاج. تم الحصول على نمط مماثل في تحليل العلاقة بين الاختطار الكلوي وضغط الدم الانبساطي (DBP).

إن تحليل نتائج دراسة ADVANCE من حيث تأثير ديناميكيات BP المحققة على خطر تطور اعتلال الكلية السكري مفيد للغاية ويسمح لنا باستخلاص عدد من الاستنتاجات العملية. بادئ ذي بدء ، من الواضح أن الجمع بين perindopril والإنداباميد له تأثير إيجابي على تشخيص الكلى ، بغض النظر عن المستوى الأولي لضغط الدم ، وهذا يسمح لنا بمناقشة التوسع في مجموعة مرضى السكري من النوع 2 ، في الذي يمكن اعتبار استخدامه محددًا للأشخاص الذين يعانون من ضغط الدم الطبيعي. ومع ذلك ، فإن مقارنة ديناميكيات ضغط الدم مع خطر زيادة البول الزلالي وتدهور وظيفة الترشيح في الكلى تشير إلى أنه في مرض السكري من النوع 2 ، لا يزال من الضروري السعي لتحقيق أقصى انخفاض ممكن في ضغط الدم ، والذي بدوره ، يشير إلى استصواب استخدام عقار بيريندوبريل المركب مع إنداباميد بجرعات قصوى. لصالح ملاءمة تحقيق أقصى مستوى للجرعة في هذه المجموعة يتضح ، على وجه الخصوص ، من خلال تجربة التحليل المشترك للبيانات من دراسات PIXCEL و PREMIER. إلى جانب أكبر انخفاض في SBP و DBP ، والذي تم تحقيقه باستخدام أقصى جرعة من perindopril و indapamide ، بفضل استخدام هذا المزيج ، كان من الممكن تحقيق الانخفاض الأكثر وضوحًا في مؤشر كتلة عضلة القلب البطين الأيسر. في دراسة PREMIER ، تسبب مزيج perindopril مع indapamide بالجرعة القصوى في أكبر انخفاض في مستويات الألبومين / الكرياتينين (تجدر الإشارة إلى أن هذا لم يتحقق في مجموعة المرضى الذين تلقوا enalapril 40 mg). لذلك ، يمكن القول أن الجمع بين بيريندوبريل والإنداباميد من حيث حماية الكلى في مرض السكري من النوع 2 له مزايا كبيرة على العلاج الأحادي بمثبط الإنزيم المحول للأنجيوتنسين عند الجرعة القصوى ، خاصةً لأنه غالبًا ما لا يتحمله المرضى جيدًا.

يتم التعرف على أساليب زيادة الجرعات إلى الحد الأقصى عند استخدام مستحضر مشترك من مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين مع مدر للبول شبيه بالثيازيد على أنه عقلاني. مثال على ذلك هو المبادئ التوجيهية البريطانية لإدارة ارتفاع ضغط الدم ، والتي ، كما تعلم ، تختلف في واحدة من أكثر الأساليب صرامة لتحليل قاعدة الأدلة التي تبرر استخدام تكتيك واحد أو آخر من العلاج الخافض للضغط. كان الجمع بين perindopril والإنداباميد بأعلى جرعة (10 مجم / 2.5 مجم) متاح حاليًا في شكل ثابت (Noliprel A Bi-Forte) موضوعًا لعدد من التجارب الخاضعة للرقابة. شملت دراسة FALCO-FORTE 2237 مريضًا يعانون من BP> 140/90 مم زئبق. أو مع BP> 130/85 مم زئبق و 3 أو أكثر من عوامل الخطر التي تم وصفها لتحضير مشترك من perindopril مع indapamide بجرعة 2.5 مجم / 0.625 مجم في اليوم (noliprel A) أو 5 مجم / 2.5 حدد !! ملغ يوميا (noliprel A forte) ؛ في غضون 3 أشهر من العلاج ، سُمح بزيادة الجرعة إلى 10 مجم / 2.5 مجم يوميًا (Noliprel A Bi-forte). من بين المرضى المشمولين في دراسة FALCO-FORTE ، كان 69٪ من المرضى قد تلقوا سابقًا أدوية أخرى خافضة للضغط تبين أنها غير فعالة ، ولم يتحمل 4.6٪ الأنظمة العلاجية السابقة ، وتم اكتشاف 26.8٪ من AH لأول مرة. في 52.6 ٪ من المرضى المشمولين ، تم تحديد ارتفاع ضغط الدم ، والذي ينتمي إلى فئة عالية أو عالية جدًا من خطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية (على سبيل المثال ، 24.3 ٪ لديهم 2 ، و 21.9 ٪ - 3 عوامل خطر مصاحبة لتطوير الأمراض القلبية الوعائية). بعد 3 أشهر من العلاج ، كان متوسط ​​ضغط الدم 132.3 ± 10.6 / 81.3 ± 6.3 ملم زئبق ، مقارنة بخط الأساس ، كان الاختلاف مهمًا للغاية. تم تحقيق ضغط الدم المستهدف في 81.7٪ من المرضى. كانت ديناميات ضغط الدم متميزة ولم تعتمد شدتها على وجود DM (19.2٪ من المرضى) ومتلازمة التمثيل الغذائي (32.7٪ من المرضى) وتضخم البطين الأيسر (31.6٪ من المرضى). زادت درجة انخفاض ضغط الدم مع زيادة جرعة الأدوية: على سبيل المثال ، في أولئك الذين يتلقون perindopril / indapamide بجرعة 2.5 مجم / 0.625 مجم يوميًا (Noliprel A) ، انخفض SBP بمتوسط ​​21.5 ± 11.5 ملم زئبق ، وفي أولئك الذين تناولوا perindopril / indapamide بجرعة 10 مجم / 2.5 مجم في اليوم (Noliprel A Bi-forte) - بنسبة 29.7 ± 14.5 مم زئبق. كما أتاح العلاج الخافض للضغط مع التحضير المشترك للبيريندوبريل مع الإنداباميد تحقيق تحسن واضح في نوعية حياة المرضى. وبالتالي ، فإن نتائج دراسة FALCO-FORTE تسمح لنا باستنتاج أن الجمع بين perindopril والإنداباميد فعال للغاية في خفض ضغط الدم لدى المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم عالي الخطورة ، على وجه الخصوص ، المرتبط بمرض السكري ، ولكن يمكن تحقيق أكبر قدر من الكفاءة عند استخدام هذه الأدوية بجرعات قصوى. لذلك ، فإنه من الجمع بين perindopril والإنداباميد في الجرعات القصوى التي يمكن للمرء أن يتوقعها أكثر وضوحا للوقاية العضوية ، بما في ذلك الإجراء الكلوي.

في الوقت الحاضر ، يمكن بالفعل الإشارة إلى أن التحضير المشترك للبيريندوبريل والإنداباميد مع الجرعات القصوى الثابتة لهما تأثير واقي للكلية في مرض السكري من النوع 2. على وجه الخصوص ، يدعم ذلك نتائج دراسة VECTOR LIFE التي أجريت في أوكرانيا ، والتي شملت 2747 مريضًا يعانون من ارتفاع ضغط الدم الخاضع للسيطرة بشكل سيئ ومرض السكري من النوع 2. تم وصف دواء مركب لجميع المرضى بجرعة ثابتة من perindopril و indapamide 10 مجم / 2.5 مجم يوميًا (Noliprel A Bi-forte) ، وكانت مدة العلاج 60 يومًا. كان متوسط ​​عمر المرضى المشمولين في دراسة VECTOR OF LIFE حوالي 60 عامًا ، وكان أكثر من 50٪ منهم يعانون من داء السكري لمدة تزيد عن 5 سنوات ، وجميعهم تلقوا علاجًا لسكر الدم (أكثر من 80٪ - أدوية فموية ، أقل من 15٪ - الأنسولين ، بما في ذلك مع عوامل سكر الدم عن طريق الفم). في البداية ، كانت مستويات ضغط الدم مرتفعة جدًا (174.4 ± 0.3 / 62.0 ± 0.3 ملم زئبق) مع ميل نحو غلبة ارتفاع ضغط الدم الانقباضي المنعزل ، والذي ينطوي على مخاطر عالية جدًا من حدوث مضاعفات ، بما في ذلك تلف الكلى ، حتى في حالة عدم وجود النوع 2 داء السكري. أثناء الفحص الأولي ، لوحظ أن هناك علاقة واضحة بين زيادة ضغط الدم وزيادة وزن الجسم ، وكذلك مدة مرض السكري ؛ مع تقدم العمر ، لوحظت زيادة واضحة في ضغط الدم الحاد مع انخفاض في ضغط الدم. DBP. تلقى معظم المرضى في البداية علاجًا منفردًا بمثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين ، حوالي 10٪ - مضاد للكالسيوم ، 8٪ تقريبًا - حاصرات p ، حوالي 3٪ - مدرات البول. لم يوفر العلاج الأحادي ، وكذلك العلاج المركب ، في المرضى المشمولين في دراسة LIFE VECTOR التحكم اللازم في ضغط الدم.

تم تحقيق تغيير واضح في ضغط الدم من خلال العلاج بمزيج من perindopril مع indapamide بجرعة قصوى (10 مجم / 2.5 مجم في اليوم) بالفعل في اليوم الرابع عشر من العلاج: انخفض SBP بمتوسط ​​26.4 ملم زئبق ، DBP - عند 11.9 ملم زئبق. بعد 60 يومًا من تناول الدواء ، انخفض SBP بمقدار 39.5 ملم زئبق ، DBP - بمقدار 18.2 ملم زئبق. وهكذا ، بنهاية الدراسة ، لوحظ تطبيع ضغط الدم (134.9 ± 0.8 / 82.4 ± 0.1 ملم زئبق) في المجموعة ككل. في 6٪ ، وبنهاية الدراسة ، بقي ضغط الدم في حدوده<130/80 мм рт. ст. Нормализации АД в целом удалось достичь у 57,5% пациентов. На антигипертензивную эффективность комбинации периндоприла с индапамидом в дозе 10 мг/ 2,5 мг в сутки не оказывало заметного влияния наличие ожирения. Прием комбинированного препарата периндоприла и индапамида в максимальных фиксированных дозах хорошо переносился больными. Таким образом, согласно результатам исследования ВЕКТОР ЖИЗНИ, фиксированная комбинация периндоприла с индапамидом обусловливает четкое снижение (у большинства больных - нормализацию) АД при исходно очень высоких его уровнях и низкой эффективности предшествующей терапии. С точки зрения органопротекции, в том числе нефропротекции, особое значение имеют полученные в исследовании ВЕКТОР ЖИЗНИ результаты, указывающие на существенные возможности Нолипрела А Би-форте в снижении САД, в том числе при исходном изолированном систолическом варианте АГ.

من الواضح أن استراتيجية حماية الكلى في مرض السكري من النوع 2 ستتحسن بشكل أكبر. في الوقت نفسه ، ليس هناك شك في أن استراتيجية العلاج الخافض للضغط القائمة على استخدام مزيج من مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين مع مدرات البول الشبيهة بالثيازيد ستحتفظ بالمواقع ذات الأولوية في هذا الصدد. في الوقت الحاضر ، من الممكن تمامًا تحقيق أقصى تأثير من استخدام هذا الدواء المركب بسبب الجمع بين perindopril و indapamide في الجرعات الثابتة القصوى. إن استخدام هذا المزيج له ما يبرره في جميع المواقف التي توجد فيها علامات على الإصابة بمرض الكلى السكري و / أو يكون خطر حدوثها كبيرًا ، بما في ذلك عندما لا تكون مجموعات الجرعات الكاملة الثابتة الأخرى من الأدوية الخافضة للضغط فعالة بما فيه الكفاية.

معلومات عن المؤلفين:
GBOU VPO الجامعة الطبية الحكومية الأولى في موسكو. معهم. سيتشينوف ، موسكو
فومين ف. - دكتوراه في الطب ، استاذ. قسم العلاج والأمراض المهنية بكلية الطب الوقائي عميد كلية الطب.

المؤلفات

1. مجموعة دراسة السكري المحتملة في المملكة المتحدة. تحكم شديد في ضغط الدم وخطر الإصابة بمضاعفات الأوعية الدموية الكبيرة والأوعية الدموية الدقيقة في مرض السكري من النوع 2: UKPDS 28. Br Med J 1998 ؛ 317: 703-713.
2. مجموعة دراسة اكور. آثار السيطرة المكثفة على ضغط الدم في داء السكري من النوع 2. إن إنجل J ميد 2010 ؛ 362: 1575-1585.
3. لجنة خبراء RMOAG / VNOK. تشخيص وعلاج ارتفاع ضغط الدم الشرياني. (توصيات الجمعية الطبية الروسية لارتفاع ضغط الدم الشرياني والجمعية العلمية الروسية لأمراض القلب). ارتفاع ضغط الدم الجهازي 2010 ؛ 3: 5-26.
4. McCullough P.A. ، Li S. ، Jurkowitz C.T. وآخرون. انتشار أمراض الكلى المزمنة لأمراض القلب والأوعية الدموية المبكرة وعلاقتها بالوفيات قصيرة الأجل. آم هيرت J 200 ؛ 156: 277-283.
5. ماتسوشيتا ك ، فان دير فيلدي م ، أستور قبل الميلاد وآخرون. اتحاد تشخيص أمراض الكلى المزمنة. رابطة معدل الترشيح الكبيبي المقدر والبيلة الزلالية مع جميع الأسباب والوفيات القلبية الوعائية في المجموعات السكانية العامة: تحليل تلوي تعاوني. لانسيت 2010 ؛ 375: 2073-2081.
6. Chen J.، Muntner P.، Hamm L. et al. متلازمة التمثيل الغذائي وأمراض الكلى المزمنة عند البالغين في الولايات المتحدة. آن انترن ميد 2004 ؛ 140167-174.
7. Palaniappan L، Carnethon M.، Fortmann S.P. العلاقة بين البيلة الألبومينية الزهيدة ومتلازمة التمثيل الغذائي: NHANES III. آم J هيبرتنز 200 ؛ 16: 952-958.
8. بلاتينجا إل سي ، كروز دي سي ، كوريش جيه وآخرون. انتشار مرض الكلى المزمن بين البالغين في الولايات المتحدة المصابين بداء السكري غير المشخص أو مقدمات السكري. كلين J آم سوك نيفرول 2010 ؛ 5: 673-682.
9. مجموعة دراسة يوكليد. تجربة معشاة مضبوطة بالغفل من lisinopril في مرضى الضغط الطبيعي المصابين بداء السكري الطبيعي والبول الزلالي السوي أو بيلة الألبومين الزهيدة. مجموعة دراسة يوكليد. لانسيت 1997 ؛ 347: 1787-1792.
10. برينر بي إم ، كوبر إم إي ، دي زيو دي وآخرون. آثار اللوسارتان على نتائج الكلى والقلب والأوعية الدموية في مرضى السكري من النوع 2 واعتلال الكلية. إن إنجل J ميد 200 ؛ 345: 861-869.
11. لويس EJ ، Hunsiker L.G. ، Clarke W.R. وآخرون. التأثير الواقي للكلية لمناهض مستقبلات الأنجيوتنسين irbesartan في المرضى الذين يعانون من اعتلال الكلية بسبب مرض السكري من النوع 2. إن إنجل J ميد 200 ؛ 345: 851-860.
12. مجموعة دراسة الأمل. تأثير راميبريل على نتائج القلب والأوعية الدموية والأوعية الدموية الدقيقة لدى الأشخاص المصابين بداء السكري: نتائج دراسة الأمل ودراسة الأمل الصغيرة. محققو دراسة تقييم الوقاية من نتائج القلب. لانسيت 200 ؛ 355: 253-259.
13. Ruggenenti P.، Fassi A.، Ilieva A.P. وآخرون. منع البيلة الألبومينية الزهيدة في داء السكري من النوع 2. إن إنجل J ميد 200 ؛ 351: 1941-1951.
14. باتيل أ ، ماكماهون س ، تشالمرز جيه وآخرون. آثار مزيج ثابت من perindopril و indapamide على نتائج الأوعية الدموية الكبيرة والأوعية الدموية الدقيقة في المرضى الذين يعانون من داء السكري من النوع 2 (تجربة ADVANCE): تجربة معشاة ذات شواهد. لانسيت 2007 ؛ 370: 829-840.
15. Heerspink H.J. ، Ninomiya T. ، Perkovic V. et al. آثار مزيج ثابت من perindopril و indapamide في مرضى السكري من النوع 2 وأمراض الكلى المزمنة. يور هيرت J 2010 ؛ 31: 2888-2896.
16. De Galan B.E. ، Perkovic V. ، Ninomiya T. et al. بالنيابة عن مجموعة أدفانس التعاونية. يقلل خفض ضغط الدم من الأحداث الكلوية في مرض السكري من النوع 2. J آم سوك نفرول 200 ؛ 20: 883-892.
17. Mourad J.J. ، Le Jeune S. تقييم جرعة عالية من تركيبة ثابتة perindopril / indapamide في خفض ضغط الدم وتحسين حماية الأعضاء النهائية في مرضى ارتفاع ضغط الدم. فتح Curr Med Resin 2005 ؛ 29 2271-2280.
18. المركز الوطني للمبادئ التوجيهية السريرية. ارتفاع ضغط الدم. التدبير العلاجي السريري لارتفاع ضغط الدم الأساسي عند البالغين. المعهد الوطني للصحة والتفوق السريري. 2011.
19. Pella D. فعالية وسلامة علاج مرضى ارتفاع ضغط الدم مع تركيبة ثابتة بيريندوبريل / إنداباميد تصل إلى 10 / 2.5 ملغ. نتائج برنامج فالكو فورت. ارتفاع ضغط الدم كارديوفاسك السابق 2011 ؛ 18: 107-113.
20. Svishchenko E.P.، Yarynkina E.A. فعالية العلاج الخافض للضغط مع مزيج ثابت من perindopril 10 mg و indapamide 2.5 mg في دراسة مفتوحة متعددة المراكز VECTOR LIFE في المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم الشرياني الخاضع للسيطرة على خلفية داء السكري من النوع 2. proCardio 2011 ؛ 8: 1-8.

أصبح الفشل الكلوي وباءً حقيقياً في القرن الحادي والعشرين في جميع البلدان ، وخاصة البلدان المتقدمة. في كل مكان ، يتزايد عدد الأشخاص الذين يعانون من التدهور التدريجي في وظائف الكلى ، وكذلك الأشخاص الذين يحتاجون إلى طرق العلاج البديلة (غسيل الكلى ، غسيل الكلى البريتوني ، زرع الكلى). لا ترتبط الزيادة في عدد المرضى بأي حال من الأحوال بانتشار أمراض الكلى المزمنة ، التي لا يتم ملاحظة نموها ، ولكن مع تغيير نمط الحياة ، والغريب ، مع عوامل الخطر التي تعتبر تقليديًا مهمة لتطوير أمراض القلب والأوعية الدموية (انظر الجدول رقم 2) ، من بينها: ارتفاع ضغط الدم ، داء السكري ، فرط شحميات الدم ، السمنة ، التدخين. وبالتالي ، وفقًا للدراسات السكانية (NHANES ، 2006) ، فإن أكثر من 16.8٪ من السكان فوق سن 20 عامًا يعانون من الفشل الكلوي! في الوقت نفسه ، ارتفع متوسط ​​العمر المتوقع ولا يزال يزداد في العديد من البلدان ، مما يؤدي إلى شيخوخة السكان ، وبالتالي إلى زيادة نسبة كبار السن وكبار السن الذين لديهم مخاطر عالية للإصابة بالقلب والأوعية الدموية. علم الأمراض ، ولكن أيضا أمراض الكلى. أدت البيانات المستمدة من الدراسات الوبائية وعوامل الخطر والبيانات الجديدة حول التسبب في الإصابة بالفشل الكلوي وظهور طرق جديدة للعلاج إلى تشكيل مصطلحات ومناهج جديدة - "الحماية الكلوية" و "مرض الكلى المزمن" (CKD).

يشير CKD إلى وجود انخفاض في وظائف الكلى أو تلف في الكلى لمدة ثلاثة أشهر أو أكثر ، بغض النظر عن التشخيص. لذلك ، لا يحل مرض الكلى المزمن محل التشخيص ، ولكنه يحل محل مصطلح CRF (كلا المصطلحين مستخدمان حاليًا في روسيا) ويعرف في المقام الأول:

- الكشف في الوقت المناسب عن مريض تظهر عليه علامات انخفاض في وظائف الكلى

- الكشف عن عوامل الخطر وتصحيحها

- تحديد علامات تطور العملية المرضية والقضاء عليها (الحماية الكلوية)

- تحديد تشخيص المرض

- التحضير للعلاج البديل في الوقت المناسب

الجدول رقم 1.

تصنيف كد

لا يتطلب الكشف عن مرض الكلى المزمن في الوقت المناسب قدرًا كبيرًا من البحث:

- فحص الدم البيوكيميائي - الكرياتينين ، الدهون

- قياس الوزن والطول ومؤشر كتلة الجسم

- حساب الترشيح الكبيبي

- تحليل البول العام

- دراسة بروتينية يومية ، بيلة الألبومين الزهيدة (في حالة عدم وجود بروتين في جزء واحد). إذا تم تأكيد مرض الكلى المزمن ، يتم إجراء دراسات إضافية ، خاصة الاختبارات البيوكيميائية لتحديد عوامل الخطر.

يُفهم حماية الكلى على أنها مجموعة من التدابير التي تهدف إلى الحفاظ على وظائف الكلى ، وإبطاء تقدم الفشل الكلوي ، وإطالة عمر المرضى "قبل غسيل الكلى" ، والحفاظ على نوعية الحياة من خلال الحفاظ على وظائف جميع الأعضاء المستهدفة. يتم تنفيذه من خلال التأثير على عوامل الخطر ، من بينها ما يسمى قابل للتعديل وغير قابل للتعديل ، وهذا الأخير هو أقلية واضحة.

الجدول رقم 2.

عوامل الخطر

أود أن ألفت الانتباه إلى التدخين كعامل خطر مستقل للإصابة بالفشل الكلوي ، خاصة عند الرجال الذين تزيد أعمارهم عن 40 عامًا. تدخين التبغ له تأثير مضيق للأوعية ومضيق للتخثر ومباشر على البطانة. تم إثبات دور التدخين في تطور اعتلال الكلية السكري ، وتكيس الكيسات ، واعتلال الكلية بالجلوبيولين المناعي (IgA).

تتضمن استراتيجية الحماية الكلوية فقط تأثيرًا مشتركًا على العوامل القابلة للإزالة (عوامل الخطر القابلة للتعديل) وتستند إلى نتائج الدراسات التي تفي بمتطلبات الطب القائم على الأدلة. تذكر أن مستوى الدليل A (الأعلى) يتوافق مع التجارب المرتقبة والمعمية والمعشاة ذات الشواهد.

مستوى الدليل "أ" في الحماية الكلوية:

وبالتالي ، فإن أهم عنصر في الحماية الكلوية هو العلاج الخافض للضغط ، والذي يرتبط بمفهوم التنظيم الذاتي للكلية. بفضل آلية التنظيم الذاتي ، يتم الحفاظ على ثبات ضغط الكبيبات (5 مم زئبق) على الرغم من التغيرات المختلفة في ضغط التروية. تؤدي زيادة الضغط الجهازي إلى حدوث انعكاس عضلي ، مما يؤدي إلى تقلص خلايا العضلات الملساء للشرايين الوافدة ، وبالتالي إلى انخفاض الضغط داخل الكبيبة. يعد التحكم الكافي في ضغط الكبيبات أحد العوامل الرئيسية التي تقلل من خطر التقدم في الإصابة الكلوية ، ولكن يمكن ممارسة هذا التحكم حتى مع تدفق الدم الكلوي الطبيعي. في المرضى الذين يعانون من ضعف في التنظيم الذاتي للشريان الوارد ، يحدث التلف أيضًا عند المستوى الطبيعي لضغط الدم (120-140 ملم زئبق). التدخل الدوائي الوحيد الممكن في هذه المرحلة هو توسع الأوعية في الشريان الصادر ، والذي يتم بسبب الحصار المفروض على مستقبلات الرينين والأنجيوتنسين II ، وثاني أهم نقطة هي تطبيع الضغط الجهازي.

قبل وصف الأدوية الخافضة للضغط ، يواجه الممارس الأسئلة التالية:

- معدل انخفاض ضغط الدم

- إلى أي مستوى يخفض ضغط الدم؟

- معايير فعالية العلاج

ما هي مجموعة الأدوية المفضلة؟

- اختيار الدواء داخل المجموعة

- اختيار شكل الجرعات

- اختيار دواء باسم محدد (عقار أصلي - عام)

- مراقبة الآثار الجانبية المحتملة

من الضروري مراعاة حقيقة أنه في أمراض الكلى المزمنة ، غالبًا ما يتم استخدام العلاج الأساسي ، والذي يمكن أن يؤثر في حد ذاته على مستوى ضغط الدم ويتفاعل بشكل تآزري ومضاد مع الأدوية الخافضة للضغط (العقاقير المضادة للالتهابات الستيرويدية وغير الستيرويدية ، الدقات ، السيكلوسبورين).

يجب أن يكون للأدوية المستخدمة في علاج ارتفاع ضغط الدم الكلوي تأثير على الآليات الممرضة لتطور ارتفاع ضغط الدم ، ولا تؤدي إلى تفاقم تدفق الدم إلى الكلى ، ولا تثبط وظائف الكلى ، وتصحح ارتفاع ضغط الدم داخل الكبيبة ، ولا تسبب اضطرابات أيضية ولها آثار جانبية قليلة.

يجب أن يكون الانخفاض في ضغط الدم تدريجيًا ، ويجب ألا يتجاوز الانخفاض الأقصى المتزامن في ارتفاع ضغط الدم 25٪ من المستوى الأولي. في المرضى الذين يعانون من أمراض الكلى ومتلازمة AH ، يجب أن يهدف العلاج الخافض للضغط إلى التطبيع الكامل لضغط الدم ، حتى على الرغم من الانخفاض المؤقت في وظيفة تنقية الكلى.

عقاقير المجموعة لها أقصى تأثير على الكلى. مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين.تظل القضية الأكثر إثارة للجدل هي مقبولية استخدام مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين في مرحلة الفشل الكلوي المزمن ، لأن هذه الأدوية يمكن أن تزيد من مستوى الكرياتينين في الدم وتزيد من فرط بوتاسيوم الدم. في حالة الفشل الكلوي المزمن ، والذي تطور نتيجة تلف الكلى الإقفاري (خاصة مع تضيق الشريان الكلوي الثنائي) ، بالإضافة إلى قصور القلب الحاد وارتفاع ضغط الدم ، والذي يوجد لفترة طويلة على خلفية تصلب الكلى الحاد ، يتم تعيين مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين هو بطلان بسبب خطر حدوث تدهور كبير في وظيفة الترشيح في الكلى. العلامات المبكرة للتأثيرات الضارة لمثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين هي انخفاض سريع لا رجعة فيه في معدل الترشيح الكبيبي (GFR) وزيادة في الكرياتينين في الدم (أكثر من 20 ٪ من القيم الأساسية) استجابة لتعيين هذه الأدوية. يمكن أن تحدث حالة مماثلة خلال الشهرين الأولين من بدء مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين ويجب تشخيصها في أقرب وقت ممكن بسبب خطر حدوث تدهور لا رجعة فيه في وظائف الكلى. لذلك ، فإن الزيادة في نسبة الكرياتينين في الدم بأكثر من 20٪ من خط الأساس خلال الأسبوع الأول بعد تعيين مثبط للإنزيم المحول للأنجيوتنسين مع انخفاض واضح في معدل الترشيح الكبيبي يعتبر مؤشرًا مطلقًا للتوقف عن تناول هذه الأدوية.

قواعد تعيين مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين لتلف الكلى:

- يجب أن يبدأ العلاج بجرعة صغيرة من الدواء ، ثم زيادتها تدريجياً إلى الأكثر فعالية

- في علاج مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين ، من الضروري اتباع نظام غذائي قليل الملح (لا يزيد عن 5 جرام من ملح الطعام في اليوم)

- يجب إجراء العلاج بمثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين تحت سيطرة ضغط الدم ومستويات الكرياتينين والبوتاسيوم في مصل الدم (خاصة في حالة وجود فشل كلوي مزمن)

- يجب توخي الحذر عند استخدام مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين في المرضى المسنين المصابين بتصلب الشرايين المنتشر (نظرًا لخطر تضيق الشريان الكلوي الثنائي)

يجب أن نتذكر أنه بالنسبة لمعظم مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين ، هناك ارتباط خطي صارم بين تصفية الكرياتينين ومعدل الإطراح. بادئ ذي بدء ، هذا ينطبق على الأدوية ذات المسار الكلوي في الغالب للتخلص منها. لذلك ، في المرضى الذين يعانون من الفشل الكلوي المزمن ، يتباطأ الإخراج ويزيد تركيز المصل من كابتوبريل وليزينوبريل وإنالابريل وكوينابريل ، الأمر الذي يتطلب استخدام هذه الأدوية بجرعات نصفية إذا كان تصفية الكرياتينين أقل من 30 مل / دقيقة. على الرغم من عدم ضعف الحرائك الدوائية للبيريندوبريل في الفشل الكلوي المزمن ، إلا أن هناك زيادة في شدة ومدة تثبيط الإنزيم المحول للأنجيوتنسين في الدم ، وبالتالي يوصى بتقليل جرعة الدواء في المرضى الذين يعانون من القصور الكلوي الحاد. من المعتقد أن الأدوية ذات القضاء الكبدي الكبير أكثر أمانًا في CRF. على وجه الخصوص ، ثبت أن التخلص من فوسينوبريل لا يتباطأ في حالة ضعف وظائف الكلى. ومع ذلك ، في المرضى الذين يعانون من قصور كلوي معتدل وشديد ، يوصى بتخفيض جرعة trandolapril و moexipril. وبالتالي ، في CRF ، يجب استخدام أي مثبطات للإنزيم المحول للأنجيوتنسين بجرعات 25-50 ٪ أقل من الأفراد الذين يعانون من وظائف الكلى المحفوظة.

غسيل الكلى ومثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين(انظر الجدول 3). يتم التخلص من كابتوبريل وبيريندوبريل وإنالابريل من الجسم أثناء غسيل الكلى وغسيل الكلى البريتوني. وفقًا لذلك ، قد يلزم تناول المزيد من هذه الأدوية بعد إزالة السموم من خارج الجسم. لا يتم التخلص من مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين الأخرى (على وجه الخصوص ، كينابريل وسيلازابريل) من الجسم أثناء غسيل الكلى.

من الممكن إضعاف التنشيط غير المرغوب فيه لنظام الرينين - أنجيوتنسين ، بما في ذلك على مستوى الأنسجة ، عن طريق منع مستقبلات معينة (AT1) التي تتوسط عمل أدوية الأنجيوتنسين II - ARA.

عند مرضى الفشل الكلوي المزمن عند تناوله ARAنظرًا لوجود مسار للتخلص الكبدي في الغالب ، لا توجد علاقة بين تصفية الكرياتينين وتركيز الأدوية في بلازما الدم ، وبالتالي ، فإن تقليل الجرعة غير مطلوب عمليًا ، بالإضافة إلى الآثار الجانبية (السعال ، الوذمة الوعائية ، إلخ). نادرا ما تحدث مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين.

يمكن استخدام فالسارتان وتيلميسارتان في حالات الفشل الكلوي. في حالة CRF المعتدلة والشديدة ، يزداد تركيز الإيبروسارتان في بلازما الدم ، ومع ذلك ، مع الأخذ في الاعتبار المسار الكبدي للإفراز ، يعتبر استخدام هذا الدواء في CRF آمنًا أيضًا. يجب توخي الحذر الشديد عند استخدام ARAs التي لها مسار إفراز مزدوج. لذلك ، مع انخفاض طفيف ومتوسط ​​في وظائف الكلى ، لا تتغير الحرائك الدوائية للكانديسارتان ، ومع ذلك ، في حالة الفشل الكلوي الحاد ، هناك زيادة كبيرة في تركيز الدواء في بلازما الدم وإطالة عمر النصف. ، الأمر الذي قد يتطلب تخفيض جرعته. بالنسبة إلى اللوسارتان والإربيسارتان ، فإن استخدام هذه الأدوية بجرعات قياسية آمن فقط في حالات القصور الكلوي الخفيف والمتوسط ​​، بينما في المرضى الذين يعانون من التهاب الكبد الوبائي الشديد ، يجب استخدام هذه الأدوية فقط بجرعات يومية منخفضة.

غسيل الكلى و ARA(انظر الجدول 1). لا يتم التخلص من اللوسارتان ومستقلبه النشط E-3174 ، وكذلك الإربيسارتان والكانديسارتان ، من بلازما الدم أثناء غسيل الكلى. على عكس هذه الأدوية ، يوجد الإيبروسارتان في الديالة ، ومع ذلك ، فإن نسبة الدواء الذي يتم التخلص منه بهذه الطريقة ضئيلة ولا توجد حاجة لتناوله بشكل إضافي.

الجدول 1

تأثير غسيل الكلى على التخلص من الأدوية

مضادات الكالسيوم(AK) هي واحدة من المجموعات الهامة من الأدوية الخافضة للضغط المستخدمة في الفشل الكلوي المزمن. تؤثر الأدوية بشكل إيجابي على تدفق الدم الكلوي ، ولا تسبب احتباس الصوديوم ، ولا تنشط RAAS ، ولا تؤثر على التمثيل الغذائي للدهون. من الخصائص الشائعة لـ AA هي شحوم الدهون ، مما يفسر امتصاصها الجيد في الجهاز الهضمي (90-100 ٪) والطريقة الوحيدة للتخلص من الجسم هي التمثيل الغذائي في الكبد ، مما يضمن سلامتها في الفشل الكلوي المزمن. الحرائك الدوائية والتأثير الخافض للضغط للفيراباميل في المرضى الذين يعانون من درجات متفاوتة من اختلال وظائف الكلى والأفراد الأصحاء متماثلون تقريبًا ولا يتغيرون أثناء غسيل الكلى. في اعتلال الكلية السكري ، يكون للفيراباميل والديلتيازيم تأثيرات مضادة للبروتينات ، ولكن ليس نيفيديبين. تزيد فعالية AK عند تناوله في وقت واحد مع مثبطات ACE وحاصرات بيتا.

في 90 ٪ من مرضى الفشل الكلوي المزمن ، يرتبط ارتفاع ضغط الدم بفرط السوائل بسبب التأخير في إطلاق الصوديوم والسوائل. يتم التخلص من الصوديوم والسوائل الزائدة من الجسم عن طريق التعيين مدرات البول، وأكثرها كفاءة استرجاعمدرات البول - فوروسيميد وحمض إيثاكرينيك.

في حالة الفشل الكلوي المزمن الشديد ، في ظروف زيادة حمل الترشيح على النيفرونات العاملة بسبب النقل التنافسي للأحماض العضوية ، يتم تعطيل تدفق مدرات البول إلى الفضاء اللمعي للأنابيب ، حيث يتم ربطها بالناقلات المقابلة يمنع امتصاص الصوديوم. زيادة التركيز اللمعي للأدوية ، مثل مدرات البول العروية عن طريق زيادة الجرعة أو الإعطاء المستمر عن طريق الوريد ، يمكن ، إلى حد ما ، تعزيز التأثير المدر للبول للفوروسيميد ، البوفينوكس ، التوراسيميد وأدوية أخرى من هذه الفئة. في حالة الفشل الكلوي المزمن ، تزيد جرعة فوروسيميد إلى 300 مجم / يوم ، حمض إيثاكرينيك - حتى 150 مجم / يوم. تزيد الأدوية بشكل طفيف من معدل الترشيح الكبيبي وتزيد بشكل كبير من إفراز البوتاسيوم.

نظرًا لحقيقة أنه في وقت واحد مع احتباس الصوديوم في الفشل الكلوي المزمن ، غالبًا ما يتطور فرط بوتاسيوم الدم ، يحافظ على البوتاسيومنادرا ما تستخدم مدرات البول (سبيرونولاكتون (فيروشبيرون) ، تريامتيرين ، أميلورايد وأدوية أخرى) بحذر شديد.

ثيازيدتُمنع مدرات البول (hypothiazid، cyclometazide، oxodoline، etc) في حالات الفشل الكلوي المزمن. موقع عمل الثيازيدات هو الأنابيب القشرية البعيدة ، والتي ، مع وظيفة الكلى الطبيعية ، يكون لها تأثير الصوديوم ومدر للبول معتدل (في موقع تأثيرها ، يتم امتصاص 5٪ فقط من الصوديوم المصفى في النيفرون) ، مع CF أقل من 20 مل / دقيقة ، تصبح هذه الأدوية قليلة أو غير فعالة تمامًا.

في علاج ارتفاع ضغط الدم الحاد في علاج مرضى الفشل الكلوي المزمن ، يزيد نشاط الرينين. حاصرات بيتا أدرينرجيكقادرة على تقليل إفراز الرينين. تقلل جميع حاصرات بيتا تقريبًا من تدفق الدم الكلوي بسرعة إلى حد ما ، ولكن نادرًا ما تتأثر وظيفة الكلى ، حتى مع الاستخدام طويل الأمد. ومع ذلك ، من الممكن حدوث انخفاض طفيف مستمر في تدفق الدم الكلوي و GFR ، خاصة عند معالجته باستخدام حاصرات بيتا غير الانتقائية. عادة ما تفرز حاصرات البيتا المحبة للماء (أتينولول ، سوتالول ، إلخ) عن طريق الكلى في البول دون تغيير (40-70٪) ، أو كمستقلبات. يجب أن تؤخذ وظيفة الكلى في الاعتبار عند جرعات هذه الأدوية. في المرضى الذين يعانون من انخفاض معدل الترشيح الكبيبي (GFR) (أقل من 30-50 مل / دقيقة) ، يجب تقليل الجرعة اليومية من الأدوية المحبة للماء.

تفاعل الأدوية

• مع التعيين المتزامن للجلوكوكورتيكويد ومدرات البول ، يزداد فقدان الإلكتروليتات ، وخاصة البوتاسيوم ، ويزداد خطر نقص بوتاسيوم الدم.
• إن إضافة العقاقير غير الستيرويدية المضادة للالتهابات إلى نظام العلاج يقلل من فعالية العلاج الخافض للضغط المستمر
• إن الجمع بين العقاقير غير الستيرويدية المضادة للالتهابات ومثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين يقلل من التأثير الخافض لضغط الدم لهذه الأخيرة ، ويزيد أيضًا من خطر الإصابة بالفشل الكلوي وفرط بوتاسيوم الدم
• عندما يتم الجمع بين مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية ومدرات البول ، يتم تقليل التأثير المدر للبول والمدر للبول وخافض للضغط لمدرات البول.

في الختام ، يمكن القول إن التحكم الموثوق في ضغط الدم مهم جدًا لمرضى أمراض الكلى ، وفي المرحلة الحالية توجد فرص كبيرة لعلاج ارتفاع ضغط الدم الكلوي في جميع مراحله: مع الحفاظ على وظائف الكلى ، في هذه المرحلة من الفشل الكلوي المزمن ونهاية المرحلة. يجب أن يعتمد اختيار الأدوية الخافضة للضغط على فهم واضح لآليات تطور ارتفاع ضغط الدم وتوضيح الآلية الرائدة في كل حالة.

ماكسودوفا أ. - استاذ مشارك بقسم العلاج بالمستشفيات دكتوراه.

Yakupova S.P. - استاذ مشارك بقسم العلاج بالمستشفيات دكتوراه.

داء السكري من النوع الثاني Catad_tema - مقالات

أمراض الكلى Catad_tema - مقالات

استخدام spirapril مثبط الإنزيم المحول للأنجيوتنسين في حالات الفشل الكلوي المزمن وارتفاع ضغط الدم واعتلال الكلية السكري

جي إل إليوت
كلية الطب والعلاج ، جامعة جلاسكو ، اسكتلندا

ملخص

تشير البيانات المستمدة من الدراسات السريرية الحديثة حول ارتفاع ضغط الدم الشرياني (AT) وتوصيات الجمعيات الوطنية والدولية لعلاجه إلى أهمية التنظيم الصارم لضغط الدم (BP). يتضح هذا ، على وجه الخصوص ، من خلال حقيقة أنه في علاج مرضى السكري (DM) مع تنظيم صارم لضغط الدم ، تتحسن النتائج السريرية بشكل ملحوظ مع انخفاض معدل حدوث مضاعفات القلب والأوعية الدموية القاتلة وغير المميتة.

أظهرت التجارب السريرية لعلاج ارتفاع ضغط الدم أن عددًا من الأدوية الخافضة للضغط تقلل ضغط الدم بنجاح ، ولكن هناك قدرًا كبيرًا من المعلومات التي تفيد بأن العلاج الأمثل لاعتلال الكلية السكري وبيلة ​​الألبومين (الدقيقة) يجب أن يعتمد على استخدام مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين. على الرغم من الجدل الدائر حول ما إذا كانت فوائد علاج مرضى السكري وارتفاع ضغط الدم مرتبطة بخفض ضغط الدم في حد ذاته ، فمن المعتقد على نطاق واسع أن تثبيط نظام الرينين-أنجيوتنسين داخل الكلى يوفر نجاحًا أكبر من تحقيق تغييرات الدورة الدموية وحدها. وبالتالي ، يمكن السيطرة على ارتفاع ضغط الدم واعتلال الكلية في مرض السكري والأشكال الأخرى من أمراض الكلى باستخدام مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين.

لاختيار مثبط معين للإنزيم المحول للأنجيوتنسين في اعتلال الكلية السكري ، لا توجد مقارنات مباشرة بينهما. هناك دليل على أن spirapril فعال على الأقل مثل مثبط الإنزيم المرجعي إنالابريل ، ولكن مع وجود اتجاه نحو تخفيضات أكبر في ضغط الدم الانبساطي.

من الواضح أن المرضى الذين يعانون من اعتلال الكلية السكري و / أو الفشل الكلوي المزمن معرضون لخطر محتمل لتراكم الأدوية إذا تم ضمان الإفراز فقط عن طريق الترشيح الكبيبي. في هذا الصدد ، spirapril له مزايا. تم نشر البيانات التي توضح أن spirapril (at) لا ينتج تغيرات ملحوظة في تركيزات نقطة النهاية (24 ساعة بعد الجرعة) من الدواء ، حتى في الفشل الكلوي المتقدم (GFR).< 20 мл/мин). Таким образом, не требуется модификации лечебного режима и можно не беспокоиться о кумуляции препарата, возможных избыточных действиях и неблагоприятных побочных эффектах его. Можно сказать, что ингибиторы АПФ являются интегральным компонентом лекарственной терапии для пациентов с диабетической нефропатией. При почечной недостаточности желательно назначать такие препараты, как спираприл, поскольку он обладает и внепочечным механизмом выведения, не кумулируется и не дает неблагоприятных побочных эффектов.

الكلمات الدالة: spirapril ، الفشل الكلوي المزمن ، اعتلال الكلية السكري ، ارتفاع ضغط الدم الشرياني ، مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين

مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين في حالات الفشل الكلوي المزمن وارتفاع ضغط الدم والكلى السكري

H. L. Elliott

إن الأدلة المستقاة من تجارب النتائج السريرية الحديثة في ارتفاع ضغط الدم الشرياني (AH) وإرشادات العلاج من السلطات الوطنية والدولية قد ركزت بشكل واضح على التحكم "الضيق" في ضغط الدم (BP). وقد تم توضيح ذلك جيدًا بشكل خاص في علاج مرضى السكري و AH حيث تعمل السيطرة "الشديدة" على ضغط الدم على تحسين النتيجة بشكل واضح مع انخفاض عدد الأحداث القلبية الوعائية المميتة وغير المميتة. في حين أن التجارب السريرية في AH قد حددت الفوائد من خلال تقليل ضغط الدم باستخدام مجموعة من الأدوية الخافضة للضغط ، هناك قدر كبير من الأدلة التي تشير إلى أن العلاج الأمثل لاعتلال الكلية السكري والبيلة الألبومينية الدقيقة يجب أن يعتمد على تثبيط الإنزيم المحول للأنجيوتنسين. من المعروف على نطاق واسع أن تثبيط أنظمة أنجيوتنسين الرينين داخل الكلى يؤدي إلى فائدة أكبر مما يمكن تحقيقه من خلال التغيرات الديناميكية الدموية وحدها. وبالتالي ، فإن إدارة AH واعتلال الكلية في كل من DM وأشكال أخرى من أمراض الكلى تدور حول تقليل ضغط الدم من خلال نظام العلاج القائم على مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين.

في حالة وجود فشل كلوي ، قد يكون من الحكمة إعطاء دواء مثل spirapril الذي يحتوي على آليات إزالة غير كلوية والذي ثبت أنه لا يعاني من مشاكل في التراكم أو آثار ضائرة متزايدة.

الكلمات الدالة: سبيرابريل ، الفشل الكلوي المزمن ، اعتلال الكلية السكري ، ارتفاع ضغط الدم ، مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين

تم العثور على ارتفاع ضغط الدم الشرياني (AH) في حوالي 50 ٪ من حالات مرض الكلى المتني ، بغض النظر عن التشخيص الأساسي. ومع ذلك ، من الناحية الكمية ، فإن داء السكري (DM) هو السبب الأكثر شيوعًا للضعف الكلوي ، ويزداد حدوث كل من اعتلال الكلية السكري وارتفاع ضغط الدم مع تقدم العمر ومدة المرض. في أي مستوى من مستويات ضغط الدم ، يكون المريض المصاب بداء السكري أكثر عرضة للإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية ، وهذا مؤشر واضح على العلاج الفعال الخافض للضغط.

يتم دعم فائدة خفض ضغط الدم لدى مرضى ارتفاع ضغط الدم المصابين بداء السكري من خلال نتائج عدد من الدراسات السريرية الحديثة ، وهناك قدر كبير من الأدلة لصالح استخدام نظم العلاج الخافضة للضغط القائمة على استخدام الإنزيم المحول للأنجيوتنسين. (مثبطات إيس.

لويس وآخرون. تم تأكيد فوائد علاج مرضى السكري من النوع 1 على أساس استخدام كابتوبريل ليس فقط من حيث تقليل معدل التدهور الإضافي لوظائف الكلى ، ولكن أيضًا انخفاض كبير في معدل الوفيات وإبطاء الحاجة إلى العلاج بالبدائل الكلوية باستخدام غسيل الكلى أو الزرع (الجدول 1). تم استخدام كابتوبريل أيضًا في دراسة مرض السكري المستقبلية في المملكة المتحدة (UK-PDS) ، والتي فحصت فوائد تنظيم ضغط الدم المحكم والمرتخي في علاج مرضى السكري من النوع 2. استنادًا إلى البيانات التي تم الحصول عليها من كابتوبريل والنتائج المماثلة للدراسات حول مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين الأخرى ، حددت معظم التوصيات الوطنية والدولية لعلاج ارتفاع ضغط الدم مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين كأدوية مفضلة للمرضى المعرضين لخطر كبير للإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية والوفاة بسبب الجمع. ارتفاع ضغط الدم والسكري.

الجدول 1
نتائج العلاج بمثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين في المرضى الذين يعانون من DM المعتمد على الأنسولين (النوع 1) المصابين باعتلال الكلية السكري

أمراض الكلى وتنظيم ضغط الدم واختيار العلاج بالعقاقير الخافضة للضغط

من المعروف منذ فترة طويلة أن الانخفاض في معدل الترشيح الكبيبي لدى مرضى اعتلال الكلية السكري يمكن إبطائه عن طريق العلاج الفعال الخافض للضغط وخفض ضغط الدم. نتيجة الدراسات السريرية حول استخدام مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين هي الاعتراف الحالي الواسع الانتشار بأن مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين هي العلاج الرئيسي للمرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم والسكري واعتلال الكلية السكري أو أمراض الكلى. ومع ذلك ، في الممارسة السريرية الروتينية ، ينشأ عدد من المهام والجوانب الإضافية: أ) امتثال المريض للعلاج الموصوف ؛ ب) التنظيم الصارم لضغط الدم ؛ ج) آليات الإطراح غير الكلوي. د) السلامة والتحمل.

امتثال المريض للعلاج الموصوف.بغض النظر عما إذا كان المرضى مصابين بمرض السكر أو يعانون من أمراض أخرى ، فإنهم يعانون من ضعف الالتزام بالعلاج الدوائي الموصوف. لهذا السبب ، فإن مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين التي يمكن تناولها مرة واحدة يوميًا لها ميزة واضحة. بالنظر إلى هذا ، وعلى الرغم من النتائج الجيدة للدراسات السريرية ، فإن كابتوبريل مع الحاجة إلى وصفه مرتين أو ثلاث مرات في اليوم ربما لا يكون الدواء المفضل.

تنظيم صارم لضغط الدم. من الواضح ، بغض النظر عن تواتر إعطاء الدواء ، من الضروري تحقيق تنظيم موثوق لضغط الدم على مدار الساعة. على الرغم من أن هذا قد يتطلب في كثير من الأحيان مجموعة من الأدوية المختلفة ، إلا أن نظام العلاج يجب أن يعتمد على مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين القادرة على توفير تأثير خافض للضغط ثابت وطويل الأمد. فيما يتعلق بجودة تنظيم BP ، تشير نتائج دراسة حديثة إلى أن spirapril فعال على الأقل مثل enalapril ، سواء من حيث الحجم أو في اتساق تأثيره الخافض للضغط.

آليات الإطراح غير الكلوي. في المرضى الذين يعانون من اختلال وظائف الكلى ، قد يؤدي انخفاض التصفية الكلوية إلى التراكم المفرط للدواء (أو المستقلب النشط) ، والذي بدوره قد يزيد من مخاطر الآثار الضارة والسمية المحتملة للأدوية. لذلك ، فإن الدواء الأكثر تفضيلاً هو الدواء الذي يتم التخلص منه كليًا أو جزئيًا بالطريق غير الكلوي (أي عن طريق الكبد).

الأمان وقابلية النقل. من الواضح أن المطلوب هو دواء لا يتسبب في حد ذاته في تدهور وظائف الكلى. بالإضافة إلى ذلك ، في المرضى الذين يعانون من اختلال وظائف الكلى ، لا ينبغي زيادة حدوث الآثار الجانبية أو انخفاض تحمل الدواء.

استخدام سبيرابريل في المرضى الذين يعانون من القصور الكلوي

Spirapril هو مثبط للإنزيم المحول للأنجيوتنسين مع طريقتين للتخلص ، مع ما يقرب من 50 ٪ من التمثيل الغذائي الكبدي و 50 ٪ إفراز كلوي. تمت دراسة تأثير تلف الكلى متفاوتة الشدة على الحرائك الدوائية للسبيرابريل بالتفصيل في المرضى الذين يعانون من تصفية الكرياتينين من 11 إلى 126 مل / دقيقة. في هذه الدراسة ، تم تقسيم 34 مريضًا إلى 4 مجموعات وفقًا لتصفية الكرياتينين: في المجموعة الأولى ، كان متوسط ​​تصفية الكرياتينين 102 مل / دقيقة ، في II و III و IV - 63 و 32 و 17 مل / دقيقة على التوالي. على الرغم من أنه تم إثبات زيادة ذات دلالة إحصائية في الحد الأقصى للتركيز (C max) والمنطقة الواقعة تحت منحنى وقت تركيز البلازما (AUC) وفقًا لانخفاض معدل الترشيح الكبيبي ، إلا أنه لم يكن من الممكن اكتشاف زيادة كبيرة في الحد الأدنى تركيز الدواء في البلازما (C min) بعد جرعة واحدة من spirapril (6 مجم) وبتركيزات ثابتة في البلازما بعد 4 أسابيع من العلاج باستخدام spirapril عند تناوله مرة واحدة يوميًا عند 6 مجم. وبالتالي ، لا يوجد دليل على وجود تراكم كبير للأدوية حتى في المرضى الذين تقل تصفية الكرياتينين لديهم عن 20 مل / دقيقة.

ميزة إضافية لهذه الدراسة السريرية الدوائية هي الدليل على أن درجة تثبيط الإنزيم المحول للأنجيوتنسين وخفض ضغط الدم قد تم الحفاظ عليهما في جميع نطاقات وظائف الكلى ، سواء بجرعة واحدة من السبيرابريل ومع العلاج به بتركيز ثابت في الدم. على سبيل المثال ، في ظل ظروف التركيز الثابت ، لوحظ مستوى أعلى بكثير من تثبيط الإنزيم المحول للأنجيوتنسين خلال كل من تركيزات الدواء القصوى والدنيا في المرضى الذين يعانون من تلف كلوي شديد (الجدول 2). ومع ذلك ، لم يتم العثور على تغييرات في وظائف الكلى. لم تكن هناك زيادة في وتيرة الآثار الجانبية ، وكذلك فروق ذات دلالة إحصائية في مستويات ضغط الدم المحققة (الجدول 3).

تم توثيق فعالية spirapril الخافضة للضغط في العديد من الدراسات السريرية. من الأمور ذات الأهمية الخاصة دراسة مقارنة مع مثبط الإنزيم المحول للأنجيوتنسين إنالابريل ، والتي قيمت الاستجابة لمدة 6 أسابيع من العلاج. بشكل عام ، كانت درجة الانخفاض في ضغط الدم هي نفسها تقريبًا ، أي بنسبة 13/7 ملم زئبق. فن. (مقارنة مع الدواء الوهمي) لإنالابريل و 12/10 ملم زئبق. فن. لسبرابريل. كان الانخفاض الأكبر في ضغط الدم الانبساطي أثناء العلاج باستخدام spirapril ذا دلالة إحصائية (ص< 0,01).

الجدول 2
تثبيط نشاط الإنزيم المحول للأنجيوتنسين عند الحد الأقصى والأدنى لتركيز الدواء بعد جرعة واحدة من السبيرابريل وتحت ظروف تركيز ثابت

* ص< 0,01 по сравнению с исходными.

الجدول 3
ضغط الدم في وضعية جلوس المرضى بعد 4 أسابيع من العلاج باستخدام السبيرابريل

* ص< 0,01 по сравнению с исходными.

كانت إحدى سمات هذه الدراسة هي تحديد نسبة T / P (التأثيرات الخافضة للضغط النهائية والذروة) كمؤشر على مدة عمل الدواء (الجدول 4). بالنسبة إلى spirapril بجرعة 6 ملغ ، كانت نسبة T / P 83٪ ، لإنالابريل بجرعة تصل إلى 10 ملغ - 71٪ فقط. عندما تمت زيادة جرعة إنالابريل إلى 20 مجم ، زادت نسبة T / P إلى 82٪ وكانت القيمة المقارنة المقابلة لـ spirapril 6 mg 84٪. يعطي Spirapril بجرعة قياسية 6 ملغ نسبة T / P مرضية باستمرار أعلى من تلك التي تحققت مع علاج إنالابريل. وجدت هذه الدراسة ميزة عملية أخرى مهمة - لا يلزم المعايرة ولا تعديل الجرعة الديناميكي لتحقيق التأثير الأمثل الخافض للضغط من spirapril.

الجدول 4
مقارنة بين تأثير spirapril و enalapril - تأثير نهاية / ذروة تأثير BP الانبساطي

لا توجد دراسات على السبيرابريل تشمل عددًا كبيرًا من المرضى المصابين باعتلال الكلية السكري ، ولكن المعلومات المتاحة تتوافق تمامًا مع نتائج دراسات مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين الأخرى. على سبيل المثال ، أظهرت دراسة مقارنة بين spirapril و isradipine في عدد صغير من المرضى أن spirapril يقلل بشكل كبير من بروتينية ولا يؤثر على معدل الترشيح الكبيبي (الجدول 5). على العكس من ذلك ، ارتبط استخدام الإيزراديبين بزيادة كبيرة في البيلة البروتينية وميل إلى تفاقم الترشيح الكبيبي.

الجدول 5
علاج اعتلال الكلية السكري: نتائج مقارنة لسبيرابريل وإيزراديبين بعد 6 أشهر من العلاج

الجمع بين العلاج مع سبيرابريل.

من المعروف أن العلاج الدوائي المركب ضروري لأكثر من 50٪ من المرضى المصابين بارتفاع ضغط الدم الأساسي (ارتفاع ضغط الدم). تم إثبات فوائد العلاج المركب في دراسة UKPD ، حيث شهد المرضى الذين تلقوا تحكمًا صارمًا في ضغط الدم انخفاضًا كبيرًا بنسبة 24 ٪ في مجموع النقاط النهائية المتعلقة بمرض السكري مقارنةً بالمرضى الذين تلقوا تحكمًا أقل صرامة في ضغط الدم (p).< 0,005). Это включало достоверное снижение (на 44%) случаев инсульта, а также недостоверное снижение (на 21%) частоты возникновения инфаркта миокарда, уменьшение на 18% общей смертности . Чтобы достигнуть этих успехов более чем у 60% пациентов, требовалось применение двух лекарственных препаратов или более. Комбинации ингибиторов АПФ и диуретиков были широко использованы при лечении больных СД с АГ.

في الآونة الأخيرة ، أصبحت مجموعات مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين وحاصرات قنوات الكالسيوم شائعة بشكل متزايد بسبب الجمع بين تأثيرها الخافض للضغط وغياب التأثيرات الأيضية غير المرغوب فيها على المدى الطويل.

درسنا تأثير العلاج باستخدام السبيرابريل بالاشتراك مع إيزراديبين مانع قنوات الكالسيوم على ضغط الدم وتضخم البطين الأيسر والوظيفة الكلوية. استنادًا إلى قياسات ضغط الدم المتنقلة في إحدى هذه الدراسات ، أدى هذا المزيج إلى أدنى مستويات ضغط الدم ، وخاصة ضغط الدم الانقباضي ، والذي كان أقل بكثير من أي دواء بمفرده. كان متوسط ​​مستويات ضغط الدم (التقريبية) التي تم تحقيقها عند الجمع بين السبيرابريل والإيزراديبين 132/88 ملم زئبق في القياسات اليومية. فن. وقياسات الليل 130/80 ملم زئبق. فن. لم يسمح العلاج الأحادي بكل من هذه الأدوية بتحقيق مستوى ضغط الدم الانقباضي دون 140 ملم زئبق. فن.

استنتاج.

المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم والسكري معرضون بشكل كبير للإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية. هناك دليل على أن العلاج الخافض للضغط لا يثبط تقدم المزيد من الضرر الكلوي فحسب ، بل يحسن النتائج أيضًا عن طريق تقليل المراضة القلبية الوعائية والوفيات. هذا ليس واضحًا بالنسبة لأمراض الكلى الأخرى ، ولكن الأدلة المتاحة تتوافق مع المفهوم القائل بأن التحكم السليم في ضغط الدم هو جزء أساسي من إدارة المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم وأمراض الكلى.

تتمثل ميزة spirapril في إمكانية تناوله مرة واحدة يوميًا ، بالإضافة إلى حقيقة أنه لا يتراكم إلى أي درجة ملحوظة في وجود ضعف وظائف الكلى. لهذا السبب ، يُفضل دواء بآلية إزالة مزدوجة كدواء مفضل ، وقد ثبت أن السبيرابريل لا يظهر تراكمًا كبيرًا للأدوية حتى في المرضى الذين يعانون من ضعف كلوي متوسط ​​إلى شديد.

وبالتالي ، فإن spirapril هو دواء الخط الأول للمرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم وتلف الكلى ، بما في ذلك المرضى الذين يعانون من اعتلال الكلية السكري.

المؤلفات
1. Lewis E. J.، Hunsicker L.G، Bain R. P، Rohde R.D for the Collaborative Group. تأثير تثبيط إنزيم المحول للأنجيوتنسين على اعتلال الكلية السكري. إنجل. ج. ميد. 1993 ؛ 329: 1456-1462.
2. مجموعة دراسة السكري المحتملة في المملكة المتحدة. تحكم شديد في ضغط الدم وخطر حدوث مضاعفات الأوعية الدموية الكبيرة في مرض السكري من النوع 2: UKPDS 38 Br. ميد. 1998 ؛ 317: 703-713.
3. Guitard C. ، Lohmann F. W. ، Alflero R. et al. مقارنة بين فعالية سبيرابريل وإنالابريل في السيطرة على ارتفاع ضغط الدم الخفيف إلى المتوسط. كارديوفاسك. يسحب هناك. 1997 ؛ 11: 449-457.
4. Grass P.، Gerbeau C.، Kutz K. Spirapril: خصائص حركية الدواء والتفاعلات الدوائية. ضغط الدم 1994 ؛ 3 (ملحق 2): 7-13.
5. Meredith P. A.، Grass P.، Guitard C.، Elliott H. L. Pharmacokinetics of spirapril in renal failure. المرجع نفسه. 1993 (ملحق 2): 14-19.
6. Norgaard K. ، Jensen T. ، Christensen P. ، Feldt-Rasmusen B. مقارنة بين spirapril و isradipine في المرضى الذين يعانون من اعتلال الكلية السكري وارتفاع ضغط الدم. المرجع نفسه. 1993 ؛ 2: 301-308.
7. Maccariella E. R. ، Geneldu de Abreu Fagundes V. ، Francischetti E. A. آثار إيزراديبين وسبرابريل كعلاج وحيد وعلاج مشترك لضغط الدم ، دينام الدم الكلوي ، التبول اللاإرادي ، والكاليكريين البولي في اعتلال الكلية الناتج عن ارتفاع ضغط الدم. أكون. J. Hypertens. 1997 ؛ 10: 541-545.
8. Manolis A. J.، Beldekos D.، Handanis S. et al. مقارنة spirapril ، isradipine ، أو تركيبة في مرضى ارتفاع ضغط الدم مع تضخم البطين الأيسر. التأثيرات على انحدار LVH وميل عدم انتظام ضربات القلب. المرجع نفسه. 1998 ؛ 11: 640-648.