التهوية الرئوية الاصطناعية.

تحت IVL فهم حركة الهواء بين بيئة خارجيةوالحويصلات الهوائية تحت تأثير قوة خارجية.

يمكن تقسيم طرق IVL إلى مجموعتين.

1. التأثير على الصدر والحجاب الحاجز:

الضغط والتوسع صدريدويًا أو بواسطة جهاز (مثل رئتي الحديد) ،

التحفيز الكهربائي للعضلات الوربية والحجاب الحاجز ،

بمساعدة إنشاء الكاميرات الخاصة قطرات الضغط,

طريقة الجاذبية (الحركة اعضاء داخليةوالحجاب الحاجز عند تغيير وضع الجسم).

نادرًا ما يتم استخدام هذه الأساليب ، وفقط لمؤشرات خاصة أو في الظروف البدائية.

2. الأكثر شيوعًا نفخ الهواء في الرئتين، والتي يمكن تنفيذها بدون أجهزة وبمساعدة الأجهزة ، يدويًا وتلقائيًا.

يتم إجراء التهوية اليدوية إما باستخدام أجهزة التنفس المحمولة ، مثل حقيبة AMBU ، أو باستخدام فرو آلة التخدير. يتم إجراء التهوية اليدوية بشكل إيقاعي ، بمعدل 15-20 في الدقيقة ، ونسبة الاستنشاق والزفير هي 1: 2. عيب التهوية اليدوية هو عدم القدرة على التحكم في معايير التهوية.

أول تأثير مفيد للتهوية الميكانيكية في مرضى ARFيرتبط بعدة أسباب:

1. انخفاض حاد في استهلاك الطاقة في الجسم لعمل التنفس ، والذي قد يكون أحيانًا ، مع خلل ضربات القلب الشديد ، نصف أو أكثر من تكاليف الكائن الحي بأكمله. نتيجة لذلك ، يتم تقليل الطلب على الأكسجين وبالتالي يتم أيضًا تقليل متطلبات تبادل الغازات والتهوية.

2. العامل الثاني المهم الذي يؤثر بشكل إيجابي على خفض مستوى نقص الأكسجة في الدم هو الزيادة في التهوية السنخيةبسبب فتح القصبات الهوائية الصلبة ، وتوسع المناطق غير المنتظمة في الرئتين ، وانخفاض حجم انسداد الزفير المرتبط بزيادة الضغط داخل القصبة الهوائية أثناء الشهيق الاصطناعي (والزفير أثناء الزفير).

3. يكاد يكون IVL مصحوبًا دائمًا بزيادة في FiO2 في الخليط الذي يستنشقه المريض. هذا يساعد أيضًا على تحسين أكسجة الدم وتصحيح نقص الأكسجة في الدم.

4. تدفق الدم المؤكسج بشكل جيد إلى القلب يؤدي إلى زيادة القلب الناتجوبالتالي ، يقلل من احتمالية نقص الأكسجة في الدورة الدموية ، بالإضافة إلى تطبيع الضغط في الدائرة الصغيرة ، ويزيل اضطرابات HPE ، مما يخلق أيضًا ظروفًا للتبادل الطبيعي للغازات في الرئتين.

تؤكد معظم المنشورات حول هذا الموضوع على أهمية الاتصال في الوقت المناسب بالتهوية الميكانيكية لمرضى ARF. خلاف ذلك ، يمكن أن يؤدي نقص الأكسجة في الدم ونقص الأكسجة إلى تغييرات لا رجعة فيها في كل من جهاز تبادل الغازات ونظام الدوران ، وإزالة السموم ، والإفراز ، وفي ظل هذه الخلفية ، لا يمكن تحقيق النتائج الإيجابية للتهوية الميكانيكية ، حتى بعد التشغيل مباشرة.

ما هي معاملات الشهيق والزفير التي يتم قياسها بواسطة جهاز التنفس الصناعي؟

الوقت (الوقت) ، الحجم (الحجم) ، التدفق (التدفق) ، الضغط (الضغط).

وقت

- ما هو الوقت؟

الوقت هو مقياس لمدة الأحداث وتسلسلها (على الرسوم البيانية للضغط والتدفق والحجم ، يمر الوقت على طول المحور الأفقي "X"). تقاس بالثواني والدقائق والساعات. (1 ساعة = 60 دقيقة ، 1 دقيقة = 60 ثانية)

من وجهة نظر ميكانيكا الجهاز التنفسي ، نحن مهتمون بمدة الاستنشاق والزفير ، حيث أن ناتج وقت تدفق الشهيق والتدفق يساوي حجم الاستنشاق ، ونتاج وقت تدفق الزفير والتدفق يساوي حجم الزفير.

الفترات الزمنية للدورة التنفسية (يوجد أربعة منها) ما هو "الشهيق - الشهيق" و "الزفير - الزفير"؟

الاستنشاق هو دخول الهواء إلى الرئتين. يستمر حتى بداية الزفير. الزفير هو خروج الهواء من الرئتين. يستمر حتى يبدأ الاستنشاق. بمعنى آخر ، يُحسب الاستنشاق من اللحظة التي يبدأ فيها الهواء بدخول الجهاز التنفسي ويستمر حتى بداية الزفير ، ويتم حساب الزفير من اللحظة التي يبدأ فيها طرد الهواء من الجهاز التنفسي ويستمر حتى بداية الشهيق.

يقسم الخبراء التنفس إلى قسمين.

وقت الشهيق = وقت تدفق الشهيق + توقف شهيق.
وقت تدفق الشهيق - الفاصل الزمني عندما يدخل الهواء إلى الرئتين.

ما هي "وقفة الشهيق" (توقف الشهيق أو الشهيق)؟ هذه هي الفترة الزمنية التي يكون فيها صمام الشهيق مغلقًا بالفعل وصمام الزفير غير مفتوح بعد. على الرغم من عدم دخول الهواء إلى الرئتين خلال هذا الوقت ، إلا أن وقفة الشهيق هي جزء من وقت الشهيق. وافق ذلك. يحدث توقف الشهيق عندما يتم تسليم الحجم المحدد بالفعل ولم ينقضي وقت الشهيق بعد. للتنفس التلقائي ، هذا هو حبس النفس في ذروة الشهيق. يُمارس حبس النفس في ذروة الاستنشاق على نطاق واسع من قبل اليوغيين الهنود وغيرهم من المتخصصين في الجمباز التنفسي.

في بعض أوضاع التهويةلا يوجد توقف شهيق.

بالنسبة لجهاز التنفس الصناعي PPV ، فإن وقت الزفير هو الفترة الزمنية من فتح صمام الزفير إلى بداية التنفس التالي. يقسم الخبراء الزفير إلى قسمين. وقت الزفير = وقت تدفق الزفير + توقف الزفير. وقت تدفق الزفير - الفاصل الزمني الذي يخرج فيه الهواء من الرئتين.

ما هو "توقف الزفير" (توقف الزفير أو توقف الزفير)؟ هذه هي الفترة الزمنية التي يتوقف فيها تدفق الهواء من الرئتين ، ولم يبدأ التنفس بعد. إذا كنا نتعامل مع جهاز التنفس الصناعي "الذكي" ، فنحن ملزمون بإخباره إلى متى ، في رأينا ، يمكن أن يستمر توقف الزفير. إذا انقضى وقت الإيقاف المؤقت للزفير دون بدء الاستنشاق ، يُطلق جهاز التنفس الصناعي الذكي إنذارًا ويبدأ في إنقاذ المريض ، لأنه يعتقد أن انقطاع النفس قد حدث. تم تمكين خيار تهوية Apnoe.

في بعض الأوضاع الزفير IVLليس هناك وقفة.

إجمالي وقت الدورة - وقت الدورة التنفسية هو مجموع وقت الشهيق ووقت الزفير.

إجمالي وقت الدورة (فترة التهوية) = وقت الشهيق + وقت الزفير أو إجمالي وقت الدورة = وقت التدفق الشهيق + توقف الشهيق + وقت تدفق الزفير + توقف الزفير

يوضح هذا الجزء بشكل مقنع صعوبات الترجمة:

1. توقف الزفير وقفة الشهيق لا تترجم على الإطلاق ، ولكن ببساطة اكتب هذه المصطلحات باللغة السيريلية. نستخدم الترجمة الحرفية - الاحتفاظ بالاستنشاق والزفير.

2. لا توجد شروط ملائمة باللغة الروسية لوقت التدفق الشهيق ووقت التدفق الزفيري.

3. عندما نقول "استنشق" - علينا أن نوضح: - هذا هو وقت الشهيق أو وقت التدفق الشهيق. للإشارة إلى وقت تدفق الشهيق ووقت تدفق الزفير ، سوف نستخدم المصطلحين وقت تدفق الشهيق والزفير.

قد تكون فترات التوقف الشهيق و / أو الزفير غائبة.

مقدار

- ما هو الحجم؟

يجيب بعض طلابنا: "الحجم هو مقدار الجوهر". هذا صحيح بالنسبة للمواد غير القابلة للضغط (الصلبة والسائلة) ، ولكن ليس دائمًا بالنسبة للغازات.

مثال:أحضروا لك أسطوانة بها أكسجين ، بسعة (حجم) 3 لترات ، وما مقدار الأكسجين الموجود بها؟ حسنًا ، بالطبع ، تحتاج إلى قياس الضغط ، وبعد ذلك ، بعد تقدير درجة ضغط الغاز ومعدل التدفق المتوقع ، يمكنك تحديد المدة التي سيستغرقها.

علم الميكانيكا هو علم دقيق ، لذلك ، أولاً وقبل كل شيء ، الحجم هو مقياس للفضاء.

ومع ذلك ، في ظل ظروف التنفس التلقائي والتهوية الميكانيكية عند الضغط الجوي العادي ، نستخدم وحدات الحجم لتقدير كمية الغاز. يمكن إهمال الضغط. * في ميكانيكا الجهاز التنفسي ، تقاس الأحجام باللتر أو المليلتر.
* عندما يحدث التنفس عند ضغط أعلى من الغلاف الجوي (غرفة الضغط ، الغواصين في المياه العميقة ، إلخ) ، لا يمكن إهمال ضغط الغازات ، لأنها تتغير الخصائص الفيزيائية، ولا سيما الذوبان في الماء. والنتيجة تسمم الأكسجين وداء تخفيف الضغط.

في ظروف جبال الألب عند ضغط جوي منخفض ، يكون متسلق الجبال معافى المستوى العادييعاني الهيموغلوبين في الدم من نقص الأكسجة ، على الرغم من حقيقة أنه يتنفس بشكل أعمق وفي كثير من الأحيان (يزداد حجم التنفس والدقيقة).

ثلاث كلمات تستخدم لوصف المجلدات

1. الفضاء (الفضاء).

2. القدرة.

3. الحجم (الحجم).

الأحجام والفراغات في ميكانيكا الجهاز التنفسي.

حجم الدقيقة (MV) - باللغة الإنجليزية حجم الدقيقة هو مجموع أحجام المد والجزر في الدقيقة. إذا كانت جميع أحجام المد والجزر لمدة دقيقة متساوية ، فيمكنك ببساطة مضاعفة حجم المد والجزر في معدل التنفس.

المساحة الميتة (DS) في اللغة الإنجليزية المساحة الميتة هي الحجم الإجمالي الممرات الهوائية(منطقة الجهاز التنفسيحيث لا يوجد تبادل غازات).

* المعنى الثاني لكلمة ميت هو هامدة

الأحجام التي تم فحصها عن طريق قياس التنفس

حجم المد والجزر (VT) في اللغة الإنجليزية حجم المد والجزر هو قيمة شهيق أو زفير عادي.

الحجم الاحتياطي الملهم - Rovd ​​(IRV) باللغة الإنجليزية الحجم الاحتياطي المستوحى هو حجم الحد الأقصى للاستنشاق في نهاية التنفس الطبيعي.

سعة الشهيق - EB (IC) باللغة الإنجليزية. سعة الشهيق هي حجم الحد الأقصى للاستنشاق بعد الزفير العادي.

IC = TLC - FRC أو IC = VT + IRV

إجمالي سعة الرئة - TLC باللغة الإنجليزية إجمالي سعة الرئة هو حجم الهواء في الرئتين في نهاية أقصى نفس.

الحجم المتبقي - RO (RV) باللغة الإنجليزية الحجم المتبقي - هذا هو حجم الهواء في الرئتين في نهاية أقصى زفير.

القدرة الحيوية للرئتين - الحيوية (VC) باللغة الإنجليزية. القدرة الحيوية هي حجم الاستنشاق بعد الزفير الأقصى.

VC = TLC-RV

القدرة الوظيفية المتبقية - FRC (FRC) باللغة الإنجليزية السعة الوظيفية المتبقية هي حجم الهواء في الرئتين في نهاية الزفير الطبيعي.

FRC = TLC-IC

حجم احتياطي الزفير - ROvyd (ERV) باللغة الإنجليزية حجم الاحتياطي منتهي الصلاحية - هذا هو الحد الأقصى لحجم الزفير في نهاية الزفير العادي.

ERV = FRC - RV

تدفق

- ما هو ستريم؟

- "سرعة" - تعريف دقيق، مناسب لتقييم تشغيل المضخات وخطوط الأنابيب ، ولكنه أكثر ملاءمة لميكانيكا الجهاز التنفسي:

التدفق هو معدل تغير الحجم

في ميكانيكا الجهاز التنفسي ، يتم قياس التدفق () باللترات في الدقيقة.

1. التدفق () = 60 لتر / دقيقة ، وقت الشهيق (Ti) = 1 ثانية (1/60 دقيقة) ،

حجم المد والجزر (VT) =؟

الحل: x Ti = VT

2. التدفق () = 60 لتر / دقيقة ، حجم المد والجزر (VT) = 1 لتر ،

الوقت الشهيق (Ti) =؟

الحل: VT / = Ti

الجواب: 1 ثانية (1/60 دقيقة)

الحجم هو نتاج أوقات التدفق وقت الشهيق أو المنطقة الواقعة تحت منحنى التدفق.

VT = x Ti

يستخدم هذا المفهوم للعلاقة بين التدفق والحجم لوصف أوضاع التهوية.

ضغط

- ما هو الضغط؟

الضغط هو القوة المطبقة لكل وحدة مساحة.

الضغط في الجهاز التنفسييقاس بالسنتيمتر من عمود الماء (سم ح 2 س) وبالمليبار (مليبار أو ملي بار). 1 ملي بار = 0.9806379 سم ماء.

(البار هو وحدة ضغط خارج النظام تساوي 105 نيوتن / م 2 (GOST 7664-61) أو 106 داين / سم 2 (في نظام CGS).

قيم الضغط في مناطق مختلفة من الجهاز التنفسي وتدرجات الضغط (التدرج) بحكم التعريف ، الضغط هو القوة التي وجدت بالفعل تطبيقها - إنها (هذه القوة) تضغط على منطقة ولا تحرك أي شيء في أي مكان. يعرف الطبيب المختص أن التنهد والريح وحتى الإعصار ينتج عن اختلاف الضغط أو الانحدار.

على سبيل المثال: في أسطوانة غاز عند ضغط 100 ضغط جوي. فماذا تكلف نفسها بالونًا ولا تلمس أحداً. يضغط الغاز الموجود في الاسطوانة بهدوء على منطقة السطح الداخلي للأسطوانة ولا يشتت انتباهه بأي شيء. ماذا لو فتحته؟ سيكون هناك انحدار (تدرج) ، مما يخلق الريح.

ضغط:

باو - ضغط مجرى الهواء

Pbs - الضغط على سطح الجسم

Ppl - الضغط الجنبي

Palv - الضغط السنخي

PES - ضغط المريء

التدرجات:

Ptr- الضغط عبر الجهاز التنفسي: Ptr = Paw - Pbs

الضغط عبر الصدر Ptt: Ptt = Palv - Pbs

ضغط الرئة عبر الرئوي: Pl = Palv - Ppl

الضغط التحويلي Pw: Pw = Ppl - Pbs

(من السهل تذكره: إذا تم استخدام البادئة "trans" ، فإننا نتحدث عن التدرج اللوني).

القوة الدافعة الرئيسية التي تسمح لك بأخذ أنفاسك هي فرق الضغط عند مدخل الممرات الهوائية (فتح مجرى الهواء بضغط باو) والضغط عند النقطة التي تنتهي عندها الممرات الهوائية - أي في الحويصلات الهوائية (بالف). تكمن المشكلة في أنه من الصعب تقنيًا قياس الضغط في الحويصلات الهوائية. لذلك ، لتقييم جهد التنفس على التنفس التلقائي ، فإن التدرج بين ضغط المريء (Pes) ، في ظل ظروف القياس ، يساوي الضغط الجنبي (Ppl) ، والضغط عند مدخل الجهاز التنفسي (Pawo) هو مُقدَّر.

عند تشغيل جهاز التنفس الصناعي ، يكون التدرج بين ضغط مجرى الهواء (باو) والضغط على سطح الجسم (ضغط سطح الجسم بالضغط) هو الأكثر سهولة وإفادة. يسمى هذا التدرج (Ptr) "الضغط عبر الجهاز التنفسي" وإليك كيفية إنشائه:

كما ترون ، لا شيء من طرق التهويةلا يتوافق مع التنفس التلقائي تمامًا ، ولكن إذا قمنا بتقييم التأثير على العائد الوريدي والتصريف اللمفاوي ، فإن أجهزة التنفس NPV من نوع Kirassa تبدو أكثر فسيولوجية. مراوح NPV من النوع "الرئة الحديدية" ، وخلق الضغط السلبيعلى كامل سطح الجسم ، وتقليل العائد الوريدي ، وبالتالي النتاج القلبي.

لا غنى عن نيوتن هنا.

الضغط (الضغط) هو القوة التي بواسطتها أنسجة الرئتين والصدر تتصدى للحجم المحقون ، أو بعبارة أخرى ، القوة التي يتغلب بها جهاز التنفس الصناعي على مقاومة الجهاز التنفسي ، والشد المرن للرئتين والعضلات. - الهياكل الأربطة للصدر (وفقًا لقانون نيوتن الثالث هما نفس الشيء لأن "قوة الفعل تساوي قوة رد الفعل").

معادلة معادلة الحركة للقوى ، أو قانون نيوتن الثالث لنظام "جهاز التنفس الصناعي - المريض"

عندما يستنشق جهاز التنفس الصناعي بالتزامن مع محاولة المريض الشهيق ، يضاف الضغط الناتج عن جهاز التنفس الصناعي (Pvent) إلى قوة عضلات المريض (Pmus) (الجانب الأيسر من المعادلة) للتغلب على مرونة الرئة والصدر (المرونة) والمقاومة ( المقاومة) لتدفق الهواء في الشعب الهوائية (الجانب الأيمن من المعادلة).

Pmus + Pvent = بلاستيكي + ضعي

(يقاس الضغط بالمليبار)

(منتج المرونة والحجم)

قبلية = ص س

(منتج المقاومة والتدفق) ، على التوالي

Pmus + Pvent = E x V + R x

Pmus (mbar) + Pvent (mbar) = E (mbar / ml) x V (ml) + R (mbar / l / min) x (l / min)

في الوقت نفسه ، تذكر أن البعد E - المرونة (المرونة) يوضح عدد المليبار الذي يزيد الضغط في الخزان لكل وحدة حجم محقون (مليبار / مل) ؛ R - مقاومة تدفق الهواء المار عبر الجهاز التنفسي (ملي بار / لتر / دقيقة).

حسنًا ، لماذا نحتاج إلى معادلة الحركة (معادلة القوى)؟

يتيح لنا فهم معادلة القوى القيام بثلاثة أشياء:

أولاً ، يمكن لأي جهاز تهوية PPV التحكم في واحد فقط من المتغيرات المتغيرة المضمنة في هذه المعادلة في المرة الواحدة. هذه المعلمات المتغيرة هي حجم الضغط والتدفق. لذلك ، هناك ثلاث طرق للتحكم في الإلهام: التحكم في الضغط أو التحكم في مستوى الصوت أو التحكم في التدفق. يعتمد تنفيذ خيار الاستنشاق على تصميم جهاز التنفس الصناعي ووضع جهاز التنفس الصناعي المحدد.

ثانيًا ، بناءً على معادلة القوى ، تم إنشاء برامج ذكية ، بفضلها يحسب الجهاز مؤشرات ميكانيكا الجهاز التنفسي (على سبيل المثال: الامتثال (القابلية للتمدد) ، المقاومة (المقاومة) وثابت الوقت (ثابت الوقت "τ").

ثالثًا ، بدون فهم معادلة القوى ، لا يمكن للمرء أن يفهم أوضاع التهوية مثل "المساعدة النسبية" و "تعويض الأنبوب التلقائي" و "الدعم التكيفي".

معلمات التصميم الرئيسية لميكانيكا الجهاز التنفسي هي المقاومة والمرونة والامتثال

1. مقاومة مجرى الهواء

الاختصار هو Raw. الوحدة - cmH 2 O / L / s أو mbar / ml / s Norm for الشخص السليم- 0.6-2.4 سم 2 س / لتر / ثانية. يوضح المعنى المادي لهذا المؤشر ما يجب أن يكون عليه تدرج الضغط (ضغط الإمداد) في نظام معين من أجل توفير تدفق قدره 1 لتر في الثانية. ليس من الصعب على جهاز التنفس الصناعي الحديث حساب المقاومة (مقاومة مجرى الهواء) ، فهو يحتوي على مستشعرات ضغط وتدفق - يقسم الضغط إلى التدفق ، والنتيجة جاهزة. لحساب المقاومة ، يقسم جهاز التنفس الصناعي الفرق (التدرج) بين الحد الأقصى لضغط الشهيق (PIP) وضغط الهضبة الشهيق (Pplateau) بالتدفق ().
الخام = (PIP – Pplateau) /.
ما هي مقاومة ماذا؟

تعتبر ميكانيكا الجهاز التنفسي مقاومة مجرى الهواء لتدفق الهواء. تعتمد مقاومة مجرى الهواء على طول وقطر وسلاسة مجرى الهواء والأنبوب الرغامي ودائرة التنفس لجهاز التنفس الصناعي. تزداد مقاومة التدفق ، على وجه الخصوص ، إذا كان هناك تراكم واحتباس للبلغم في الممرات الهوائية ، أو على جدران الأنبوب الرغامي ، أو تراكم المكثفات في خراطيم دائرة التنفس ، أو تشوه (ثني) أي من الأنابيب. تزداد مقاومة مجرى الهواء في جميع أمراض الانسداد الرئوي المزمنة والحادة ، مما يؤدي إلى انخفاض قطر الشعب الهوائية. وفقًا لقانون Hagen-Poiseul ، عندما ينخفض ​​قطر الأنبوب إلى النصف ، لضمان نفس التدفق ، يجب زيادة تدرج الضغط الذي يخلق هذا التدفق (ضغط الحقن) بمعامل 16.

من المهم أن تضع في اعتبارك أن مقاومة النظام بأكمله يتم تحديدها من خلال منطقة المقاومة القصوى (عنق الزجاجة). إزالة هذا العائق (على سبيل المثال ، إزالة جسم غريبمن الجهاز التنفسي ، والقضاء على تضيق القصبة الهوائية أو التنبيب مع وذمة حادةالحنجرة) لتطبيع ظروف تهوية الرئتين. يستخدم مصطلح المقاومة على نطاق واسع من قبل أجهزة الإنعاش الروسية كاسم مذكر. معنى المصطلح يتوافق مع المعايير العالمية.

من المهم أن تتذكر ما يلي:

1. يمكن لجهاز التنفس الصناعي قياس المقاومة فقط في ظل التهوية الإلزامية في حالة استرخاء المريض.

2. عندما نتحدث عن المقاومة (الخام أو مقاومة مجرى الهواء) فإننا نحلل مشاكل الانسداد المرتبطة بشكل أساسي بحالة مجرى الهواء.

3. كلما زاد التدفق ، زادت المقاومة.

2. المرونة والامتثال

بادئ ذي بدء ، يجب أن تعلم أن هذه مفاهيم معاكسة تمامًا وأن المرونة = 1 / الامتثال. يشير معنى مفهوم "المرونة" إلى قدرة الجسم المادي على الاحتفاظ بالقوة المطبقة أثناء التشوه ، وإرجاع هذه القوة عند استعادة الشكل. تتجلى هذه الخاصية بشكل واضح في الينابيع الفولاذية أو المنتجات المطاطية. تستخدم أجهزة التنفس الصناعي كيسًا مطاطيًا بمثابة رئة وهمية عند إعداد الماكينات واختبارها. يشار إلى مرونة الجهاز التنفسي بالرمز E. أبعاد المرونة هي mbar / ml ، مما يعني: بعدد المليبار الذي يجب زيادة الضغط في النظام من أجل زيادة الحجم بمقدار 1 مل. يستخدم هذا المصطلح على نطاق واسع في الأعمال المتعلقة بفسيولوجيا التنفس ، وتستخدم أجهزة التنفس الصناعي مفهوم عكس "المرونة" - وهذا هو "الامتثال" (في بعض الأحيان يقولون "الامتثال").

- لماذا؟ - أبسط تفسير:

- يتم عرض التوافق على شاشات أجهزة التنفس ، لذلك نستخدمه.

يستخدم مصطلح الامتثال (الامتثال) كاسم مذكر من قبل أجهزة الإنعاش الروسية في كثير من الأحيان مثل المقاومة (دائمًا عندما يظهر جهاز التنفس الصناعي هذه المعلمات).

وحدة المطابقة - مل / ملي بار - توضح عدد المليلتر الذي يزيد الحجم مع زيادة الضغط بمقدار 1 ملي بار. في حالة سريرية حقيقية في مريض يخضع للتهوية الميكانيكية ، يتم قياس امتثال الجهاز التنفسي - أي الرئتين والصدر معًا. لتعيين الامتثال ، يتم استخدام الرموز التالية: Crs (نظام التنفس للامتثال) - امتثال الجهاز التنفسي و Cst (ثابت الامتثال) - الامتثال الثابت ، فهذه مرادفات. لحساب الامتثال الثابت ، يقسم جهاز التنفس الصناعي حجم المد والجزر بالضغط في وقت توقف الشهيق (لا يوجد تدفق ، لا توجد مقاومة).

Cst = V T / (Pplateau -PEEP)

Norm Cst (توافق ثابت) - 60-100ml / mbar

يوضح الرسم البياني أدناه كيف يتم حساب مقاومة التدفق (الخام) والامتثال الثابت (Cst) ومرونة الجهاز التنفسي من نموذج مكون من عنصرين.

يتم إجراء القياسات في مريض مسترخي تحت تهوية ميكانيكية يتم التحكم في حجمها مع التبديل إلى الزفير في الوقت المناسب. هذا يعني أنه بعد تسليم الحجم ، عند ارتفاع الشهيق ، يتم إغلاق الصمامات الشهيق والزفير. في هذه المرحلة ، يتم قياس ضغط الهضبة.

من المهم أن تتذكر ما يلي:

1. يمكن لجهاز التنفس الصناعي قياس Cst (التوافق الساكن) فقط في ظل ظروف التهوية الإلزامية في مريض مسترخي أثناء توقف التنفس.

2. عندما نتحدث عن الامتثال الثابت (Cst ، Crs أو امتثال الجهاز التنفسي) ، فإننا نحلل المشكلات التقييدية التي ترتبط في الغالب بحالة حمة الرئة.

يمكن التعبير عن الملخص الفلسفي ببيان غامض: التدفق يخلق الضغط.

كلا التفسيرين صحيحان ، أي: أولاً ، يتم إنشاء التدفق بواسطة تدرج ضغط ، وثانيًا ، عندما يواجه التدفق عقبة (مقاومة مجرى الهواء) ، يزداد الضغط. يبدو الإهمال اللفظي ، عندما نقول "الضغط" بدلاً من "تدرج الضغط" ، يولد من الواقع الإكلينيكي: توجد جميع مستشعرات الضغط على جانب دائرة التنفس لجهاز التنفس الصناعي. من أجل قياس الضغط في القصبة الهوائية وحساب التدرج اللوني ، من الضروري إيقاف التدفق والانتظار حتى يتساوى الضغط عند طرفي الأنبوب الرغامي. لذلك ، في الممارسة العملية ، عادة ما نستخدم مؤشرات الضغط في دائرة التنفس لجهاز التنفس الصناعي.

على هذا الجانب من الأنبوب الرغامي ، لتوفير استنشاق بحجم CmL في الوقت المناسب Ysec ، يمكننا زيادة ضغط الشهيق (وبالتالي ، التدرج) بقدر ما لدينا ما يكفي الفطرة السليمةوالخبرة السريرية ، لأن إمكانيات جهاز التنفس الصناعي هائلة.

لدينا مريض على الجانب الآخر من الأنبوب الرغامي ، ولديه فقط مرونة في الرئتين والصدر وقوة عضلات الجهاز التنفسي (إذا لم يكن مسترخيًا) لضمان الزفير بحجم CmL خلال Ysec. قدرة المريض على خلق تدفق الزفير محدودة. كما حذرنا بالفعل ، "التدفق هو معدل تغير الحجم" ، لذلك يجب السماح بالوقت للمريض حتى يتمكن من الزفير بشكل فعال.

ثابت الوقت (τ)

لذلك في الكتيبات المحلية حول فسيولوجيا التنفس يسمى ثابت الوقت. هذا هو نتاج الامتثال والمقاومة. τ \ u003d Cst x Raw هي مثل هذه الصيغة. أبعاد الوقت ثابتة ، ثوان بطبيعة الحال. في الواقع ، نقوم بضرب ml / mbar بواسطة mbar / ml / sec. ثابت الوقت ينعكس في نفس الوقت خصائص مرنةالجهاز التنفسي ومقاومة مجرى الهواء. في أناس مختلفونτ مختلف. من الأسهل فهم المعنى المادي لهذا الثابت بالبدء بالزفير. لنتخيل أن الشهيق قد اكتمل ، ويبدأ الزفير. تحت تأثير القوى المرنة للجهاز التنفسي ، يتم دفع الهواء خارج الرئتين ، متغلبًا على مقاومة الجهاز التنفسي. كم من الوقت سيستغرق الزفير السلبي؟ - اضرب ثابت الوقت بخمسة (τ × 5). هذه هي الطريقة التي يتم بها ترتيب رئتي الإنسان. إذا كان جهاز التنفس الصناعي يوفر الإلهام ، مما يخلق ضغطًا ثابتًا في الشعب الهوائية ، ثم في مريض مسترخي ، سيتم تسليم الحد الأقصى لحجم المد والجزر لضغط معين في نفس الوقت (τ × 5).

يوضح هذا الرسم البياني النسبة المئوية لحجم المد والجزر مقابل الوقت عند ضغط الشهيق المستمر أو الزفير السلبي.

عند الزفير بعد الوقت τ ، يتمكن المريض من إخراج 63٪ من حجم المد والجزر ، في الوقت 2τ - 87٪ ، وفي الوقت 3τ - 95٪ من حجم المد والجزر. عند الاستنشاق مع الضغط المستمر ، صورة مماثلة.

ثابت القيمة العملية للوقت:

إذا سمح الوقت للمريض للزفير<5τ , то после каждого вдоха часть дыхательного объёма будет задерживаться в легких пациента.

سيصل الحد الأقصى لحجم المد والجزر أثناء الاستنشاق عند الضغط المستمر في وقت 5 درجات مئوية.

في التحليل الرياضي للرسم البياني لمنحنى حجم الزفير ، فإن حساب ثابت الوقت يجعل من الممكن الحكم على الامتثال والمقاومة.

يوضح هذا الرسم البياني كيف يحسب جهاز التنفس الصناعي الحديث ثابت الوقت.

يحدث أنه لا يمكن حساب الامتثال الثابت ، لأنه يجب ألا يكون هناك نشاط تنفسي تلقائي ومن الضروري قياس ضغط الهضبة. إذا قسمنا حجم المد والجزر على أقصى ضغط ، نحصل على مؤشر محسوب آخر يعكس الامتثال والمقاومة.

CD = الخصائص الديناميكية = التوافق الفعال الديناميكي = التوافق الديناميكي.

CD = VT / (PIP - زقزقة)

الاسم الأكثر إرباكًا هو "التوافق الديناميكي" ، حيث يتم القياس مع عدم توقف التدفق ، وبالتالي ، يتضمن هذا المؤشر كلاً من التوافق والمقاومة. نحب اسم "الاستجابة الديناميكية" بشكل أفضل. عندما ينخفض ​​هذا المؤشر ، فهذا يعني إما أن الامتثال قد انخفض ، أو زادت المقاومة ، أو كلاهما. (إما أن يكون مجرى الهواء مسدودًا أو تقل امتثال الرئة.) ومع ذلك ، إذا قمنا بتقييم ثابت الوقت من منحنى الزفير جنبًا إلى جنب مع الاستجابة الديناميكية ، فإننا نعرف الإجابة.

إذا زاد ثابت الوقت ، فهذه عملية انسداد ، وإذا تناقصت ، تصبح الرئتان أقل مرونة. (التهاب رئوي؟ ، وذمة خلالي؟ ...)

08.05.2011 44341

مرة واحدة ، في أحد المنتديات الطبية المهنية ، أثيرت مسألة طرق التهوية. كانت هناك فكرة للكتابة عن هذا "بسيط ويمكن الوصول إليه" ، أي حتى لا يربك القارئ في كثرة اختصارات وسائط وأسماء طرق التهوية.

علاوة على ذلك ، فهي جميعًا متشابهة جدًا مع بعضها البعض في جوهرها وليست أكثر من خطوة تجارية من قبل الشركات المصنعة لأجهزة التنفس.

أدى تحديث معدات سيارات الإسعاف إلى ظهور أجهزة التنفس الصناعي الحديثة فيها (على سبيل المثال ، جهاز Dreger “Karina”) ، والتي تسمح بالتهوية على مستوى عالٍ ، باستخدام مجموعة متنوعة من الأوضاع. ومع ذلك ، فإن توجيه العاملين في الشركات الصغيرة والمتوسطة في هذه الأنظمة غالبًا ما يكون صعبًا ، ويهدف هذا المقال إلى المساعدة في حل هذه المشكلة إلى حد ما.

لن أتطرق إلى الأنماط القديمة ، سأكتب فقط حول ما هو مناسب اليوم ، بحيث بعد القراءة سيكون لديك أساس يتم فرض المزيد من المعرفة في هذا المجال عليه بالفعل.

إذن ما هو وضع جهاز التنفس الصناعي؟ بعبارات بسيطة ، فإن وضع التهوية هو خوارزمية للتحكم في التدفق في دائرة التنفس. يمكن التحكم في التدفق بمساعدة الميكانيكا - الفراء (مراوح قديمة ، نوع RO-6) أو بمساعدة ما يسمى. صمام نشط (في أجهزة التنفس الحديثة). يتطلب الصمام النشط تدفقًا ثابتًا ، يتم توفيره إما عن طريق ضاغط تنفس أو مصدر غاز مضغوط.

فكر الآن في المبادئ الأساسية لتكوين الإلهام الاصطناعي. هناك اثنان منهم (إذا تجاهلنا القديمة):
1) مع التحكم في مستوى الصوت ؛
2) مع التحكم في الضغط.

إلهام يتحكم في الحجم: يقوم جهاز التنفس بتوصيل التدفق إلى رئتي المريض ويتحول إلى الزفير عند الوصول إلى حجم الشهيق الذي حدده الطبيب (حجم المد والجزر).

تشكيل شهيق مع التحكم في الضغط: يقوم جهاز التنفس بتوصيل التدفق إلى رئتي المريض ويتحول إلى الزفير عند الوصول إلى الضغط (ضغط الشهيق) الذي حدده الطبيب.

يبدو من الناحية التخطيطية كما يلي:

والآن التصنيف الرئيسي لأنماط التهوية ، والتي سنبني منها:

1. قسري
2. مساعد قسري
3. مساعد

أوضاع التهوية القسرية

الجوهر هو نفسه - يتم توفير MOD المحدد من قبل الطبيب (والذي يتم جمعه من حجم المد والجزر المحدد أو ضغط الشهيق وتردد التهوية) إلى الجهاز التنفسي للمريض ، ويتم استبعاد أي نشاط للمريض وتجاهله بواسطة جهاز التنفس الصناعي.

هناك طريقتان رئيسيتان للتهوية القسرية:

1. تهوية يتم التحكم في حجمها
2. تهوية يتم التحكم فيها بالضغط

توفر أجهزة التنفس الصناعي الحديثة أيضًا أوضاعًا إضافية (التهوية بالضغط مع حجم مد والجزر مضمون) ، لكننا سنحذفها من أجل البساطة.

تهوية التحكم في مستوى الصوت (CMV ، VC-CMV ، IPPV ، VCV ، إلخ.)
يحدد الطبيب: حجم المد والجزر (بالملليتر) ومعدل التهوية في الدقيقة ونسبة الشهيق والزفير. يقوم جهاز التنفس بتوصيل حجم المد والجزر المحدد مسبقًا إلى رئتي المريض ويتحول إلى الزفير عند الوصول إليه. الزفير سلبي.

في بعض أجهزة التنفس الصناعي (على سبيل المثال ، Dräger Evitas) ، أثناء التهوية الإلزامية من حيث الحجم ، يتم استخدام التبديل إلى الزفير بمرور الوقت. في هذه الحالة ، يحدث ما يلي. عندما يتم توصيل الحجم إلى رئتي المريض ، يزداد الضغط في DP حتى يسلم جهاز التنفس الحجم المحدد. يظهر ضغط الذروة (الذروة أو PIP). بعد ذلك ، يتوقف التدفق - يحدث ضغط هضبة (جزء منحدر من منحنى الضغط). بعد انتهاء زمن الشهيق (Tinsp) ، يبدأ الزفير.

تهوية التحكم في الضغط - تهوية التحكم في الضغط (PCV ، PC-CMV)
يحدد الطبيب: الضغط الشهيق (ضغط الشهيق) سم من الماء. فن. أو بالمللي بار ، معدل التهوية في الدقيقة ، نسبة الشهيق إلى الزفير. يقوم جهاز التنفس بتوصيل التدفق إلى رئتي المريض حتى يتم الوصول إلى ضغط الشهيق ويتحول إلى الزفير. الزفير سلبي.

بضع كلمات حول مزايا وعيوب المبادئ المختلفة لتكوين الإلهام الاصطناعي.

تهوية يتم التحكم في حجمها
مزايا:

1. حجم المد والجزر مضمون ، وبالتالي تهوية دقيقة

عيوب:

1. خطر الرضح الضغطي
2. التهوية غير المتكافئة لأجزاء مختلفة من الرئتين
3. استحالة التهوية الكافية مع تسرب DP

تهوية يتم التحكم فيها بالضغط
مزايا:

1. أقل بكثير من خطر الإصابة بالرضح الضغطي (مع معايير محددة بشكل صحيح)
2. تهوية أكثر
3. يمكن استخدامها عند حدوث تسرب في مجرى الهواء (التهوية بأنابيب بدون أكمام عند الأطفال ، على سبيل المثال)

عيوب:

1. لا يوجد حجم مد مضمون
2. مطلوب مراقبة كاملة للتهوية (SpO2 ، ETCO2 ، MOD ، KShchS).

دعنا ننتقل إلى المجموعة التالية من أوضاع التهوية.

أوضاع المساعدة القسرية

في الواقع ، يتم تمثيل هذه المجموعة من أوضاع التهوية بوضع واحد - SIMV (تهوية إجبارية متزامنة متقطعة - تهوية إلزامية متقطعة متزامنة)وخياراتها. مبدأ الوضع هو كما يلي - يحدد الطبيب العدد المطلوب من الأنفاس القسرية والمعايير الخاصة بهم ، ولكن يُسمح للمريض بالتنفس من تلقاء نفسه ، وسيتم تضمين عدد الأنفاس التلقائية في عدد الأنفاس المعطاة. بالإضافة إلى ذلك ، تعني كلمة "متزامن" أنه سيتم تشغيل التنفس الإلزامي استجابةً لمحاولة التنفس لدى المريض. إذا لم يتنفس المريض على الإطلاق ، فسيقوم جهاز التنفس الصناعي بإعطائه التنفس القسري بانتظام. في الحالات التي لا يوجد فيها التزامن مع أنفاس المريض ، يسمى الوضع "IMV" (التهوية الإلزامية المتقطعة).

كقاعدة عامة ، لدعم التنفس المستقل للمريض ، يتم استخدام وضع دعم الضغط (في كثير من الأحيان) - PSV (تهوية دعم الضغط) أو الحجم (في كثير من الأحيان) - VSV (تهوية دعم الحجم) ، لكننا سنتحدث عنها أدناه .

إذا تم إعطاء المريض مبدأ التهوية من حيث الحجم لتشكيل أنفاس الأجهزة ، فإن الوضع يسمى ببساطة "SIMV" أو "VC-SIMV" ، وإذا تم استخدام مبدأ التهوية بالضغط ، فإن الوضع يسمى "P-SIMV" أو "PC-SIMV".

فيما يتعلق بحقيقة أننا بدأنا الحديث عن الأوضاع التي تستجيب لمحاولات الجهاز التنفسي للمريض ، ينبغي قول بضع كلمات عن الزناد. المحفز في جهاز التنفس الصناعي عبارة عن دائرة زناد تطلق الإلهام استجابةً لمحاولة المريض التنفس. تُستخدم الأنواع التالية من المشغلات في أجهزة التهوية الحديثة:

1. مشغل الحجم - يتم تشغيله عن طريق مرور حجم معين في الممرات الهوائية للمريض
2. مشغل الضغط - ناتج عن انخفاض الضغط في دائرة التنفس بالجهاز
3. مشغل التدفق - يتفاعل مع التغير في التدفق ، وهو الأكثر شيوعًا في أجهزة التنفس الصناعي الحديثة.

تهوية إلزامية متقطعة متزامنة مع التحكم في مستوى الصوت (SIMV، VC-SIMV)
يحدد الطبيب حجم المد والجزر ، وتكرار التنفس القسري ، ونسبة الاستنشاق والزفير ، ومعلمات الزناد ، إذا لزم الأمر ، يحدد الضغط أو حجم الدعم (في هذه الحالة ، سيتم اختصار الوضع "SIMV + PS" أو " SIMV + VS "). يتلقى المريض عددًا محددًا مسبقًا من الأنفاس التي يتم التحكم في حجمها ويمكنه التنفس تلقائيًا بمساعدة أو بدون مساعدة. في الوقت نفسه ، سيعمل المحفز على محاولة المريض الشهيق (تغيير التدفق) وسيسمح له جهاز التنفس الصناعي بالتنفس.

تهوية إلزامية متقطعة متزامنة مع التحكم في الضغط (P-SIMV، PC-SIMV)
يحدد الطبيب ضغط الشهيق ، وتكرار التنفس الإلزامي ، ونسبة الاستنشاق والزفير ، ومعلمات الزناد ، إذا لزم الأمر ، يحدد الضغط أو حجم الدعم (في هذه الحالة ، سيتم اختصار الوضع "P-SIMV + PS" أو "P-SIMV + VS"). يتلقى المريض عددًا محددًا مسبقًا من الأنفاس التي يتم التحكم فيها عن طريق الضغط ويمكنه التنفس تلقائيًا مع أو بدون دعم بنفس الطريقة الموضحة سابقًا.

أعتقد أنه أصبح من الواضح بالفعل أنه في حالة عدم وجود أنفاس تلقائية للمريض ، فإن وضعي SIMV و P-SIMV يتحولان إلى تهوية إلزامية يتم التحكم في حجمها وتهوية إلزامية يتم التحكم فيها بالضغط ، على التوالي ، مما يجعل هذا الوضع عالميًا.

ننتقل إلى النظر في طرق التهوية المساعدة.

وسائط مساعدة

كما يوحي الاسم ، هذه مجموعة من الأوضاع ، مهمتها دعم التنفس التلقائي للمريض بطريقة أو بأخرى. بالمعنى الدقيق للكلمة ، هذا لم يعد IVL ، ولكن IVL. يجب أن نتذكر أنه لا يمكن استخدام كل هذه الأنظمة إلا في المرضى المستقرين ، وليس في المرضى المصابين بأمراض خطيرة والذين يعانون من ديناميكا الدم غير المستقرة ، واضطرابات التوازن الحمضي القاعدي ، وما إلى ذلك. لن أسهب في الحديث عن معقدة ، ما يسمى. الأنماط "الذكية" للتهوية المساعدة ، tk. كل مصنع يحترم نفسه لمعدات التنفس لديه "رقاقة" خاصة به هنا ، وسوف نقوم بتحليل أبسط أوضاع أجهزة التنفس الصناعي. إذا كانت هناك رغبة في التحدث عن أي وضع "ذكي" معين ، فسنناقش كل شيء على حدة. الشيء الوحيد الذي سأكتبه بشكل منفصل عن وضع BIPAP ، لأنه عالمي بشكل أساسي ويتطلب اعتبارًا منفصلاً تمامًا.

لذلك ، تشمل الأوضاع المساعدة ما يلي:

1. دعم الضغط
2. دعم الحجم
3. الضغط الهوائي الإيجابي المستمر
4. تعويض مقاومة الأنبوب الرغامي / الرغامي

عند استخدام الأوضاع المساعدة ، يكون الخيار مفيدًا جدًا. "تهوية انقطاع النفس"(Apnoe Ventilation) والتي تكمن في حقيقة أنه في حالة عدم وجود نشاط تنفسي للمريض لفترة محددة ، يتحول جهاز التنفس تلقائيًا إلى التهوية القسرية.

دعم الضغط - تهوية دعم الضغط (PSV)
جوهر الوضع واضح من الاسم - جهاز التنفس الصناعي يدعم التنفس العفوي للمريض بضغط شهيق إيجابي. يحدد الطبيب مقدار ضغط الدعم (بالسنتيمتر H2O أو ملي بار) ، معلمات الزناد. يتفاعل الزناد مع محاولة المريض التنفسية ويقوم جهاز التنفس الصناعي بإعطاء الضغط المحدد عند الاستنشاق ، ثم يتحول إلى الزفير. يمكن استخدام هذا الوضع بنجاح بالاقتران مع SIMV أو P-SIMV ، كما كتبت سابقًا ، في هذه الحالة ، سيتم دعم أنفاس المريض العفوية بالضغط. يستخدم وضع PSV على نطاق واسع عند الفطام من جهاز التنفس عن طريق تقليل ضغط الدعم تدريجيًا.

دعم الحجم - دعم حجم الصوت (VS)
هذا الوضع ينفذ ما يسمى ب. دعم الحجم ، أي يضبط جهاز التنفس تلقائيًا مستوى ضغط الدعم بناءً على حجم المد والجزر الذي يحدده الطبيب. هذا الوضع موجود في بعض المعجبين (Servo ، Siemens ، Inspiration). يحدد الطبيب حجم المد والجزر للدعم ، ومعلمات الزناد ، والحد من معلمات الشهيق. في محاولة الشهيق ، يمنح جهاز التنفس المريض حجمًا مدًا محددًا مسبقًا ويتحول إلى الزفير.

الضغط الهوائي الإيجابي المستمر - ضغط مجرى الهواء الإيجابي المستمر (CPAP)
هذا هو وضع التهوية التلقائي الذي يحافظ فيه جهاز التنفس على ضغط مجرى الهواء الإيجابي المستمر. في الواقع ، يعد خيار الحفاظ على ضغط مجرى الهواء الإيجابي المستمر شائعًا جدًا ويمكن استخدامه في أي وضع إلزامي أو بمساعدة قسرية أو مساعدة. مرادفها الأكثر شيوعًا هو ضغط الزفير النهائي الإيجابي (PEEP). إذا كان المريض يتنفس من تلقاء نفسه تمامًا ، فبمساعدة CPAP يتم تعويض مقاومة خراطيم جهاز التنفس ، ويتم تزويد المريض بهواء دافئ ورطب مع نسبة عالية من الأكسجين ، ويتم الحفاظ على الحويصلات الهوائية في حالة استقامة ؛ وبالتالي ، يستخدم هذا الوضع على نطاق واسع عند الفطام من جهاز التنفس الصناعي. في إعدادات الوضع ، يحدد الطبيب مستوى الضغط الإيجابي (سم H2O أو mbar).

تعويض مقاومة الأنبوب الرغامي / الرغامي - تعويض الأنبوب التلقائي (ATC) أو تعويض مقاومة الأنبوب (TRC)
هذا الوضع موجود في بعض أجهزة التنفس وهو مصمم للتعويض عن انزعاج المريض من التنفس من خلال ETT أو TT. في مريض لديه أنبوب رغامي (فغر القصبة الهوائية) ، يكون تجويف الجهاز التنفسي العلوي محدودًا بقطره الداخلي ، وهو أصغر بكثير من قطر الحنجرة والقصبة الهوائية. وفقًا لقانون Poiseuille ، مع انخفاض نصف قطر تجويف الأنبوب ، تزداد المقاومة بشكل حاد. لذلك ، أثناء التهوية المساعدة في المرضى الذين يعانون من التنفس التلقائي المستمر ، هناك مشكلة في التغلب على هذه المقاومة ، خاصة في بداية الشهيق. من لا يؤمن ، حاول أن يتنفس لفترة من خلال "السبعة" المأخوذة في فمك. عند استخدام هذا الوضع ، يحدد الطبيب المعلمات التالية: قطر الأنبوب وخصائصه ونسبة تعويض المقاومة (حتى 100٪). يمكن استخدام الوضع مع أوضاع IVL الأخرى.

حسنًا ، في الختام ، دعنا نتحدث عن وضع BIPAP (BiPAP) ، والذي ، في رأيي ، يجب النظر إليه بشكل منفصل.

التهوية بمرحلتين من الضغط الإيجابي لمجرى الهواء - ضغط مجرى الهواء الإيجابي ثنائي الطور (BIPAP ، BiPAP)

تم تسجيل براءة اختراع اسم الوضع واختصاره بواسطة Draeger. لذلك ، عند الإشارة إلى BIPAP ، فإننا نعني التهوية بمرحلتين من ضغط مجرى الهواء الإيجابي ، يتم تنفيذهما في أجهزة التنفس من Dräger ، وعندما نتحدث عن BiPAP ، فإننا نعني نفس الشيء ، ولكن في أجهزة التنفس من الشركات المصنعة الأخرى.

سنقوم هنا بتحليل التهوية على مرحلتين كما تم تنفيذها في الإصدار الكلاسيكي - في أجهزة التنفس من Dräger ، لذلك سنستخدم الاختصار "BIPAP".

لذلك ، فإن جوهر التهوية مع مرحلتين من ضغط مجرى الهواء الإيجابي هو أنه يتم تعيين مستويين من الضغط الإيجابي: العلوي - ضغط المسالك الهوائية الإيجابي المستمر المرتفع والسفلي - ضغط المسالك الهوائية الإيجابي المستمر المنخفض ، بالإضافة إلى فترتين زمنيتين مرتفعتين ووقت منخفض يقابلان هذه الضغوط.

خلال كل مرحلة ، مع التنفس التلقائي ، يمكن أن تحدث عدة دورات تنفسية ، ويمكن ملاحظة ذلك في الرسم البياني. لمساعدتك على فهم جوهر BIPAP ، تذكر ما كتبته سابقًا عن CPAP: يتنفس المريض تلقائيًا عند مستوى معين من ضغط مجرى الهواء الإيجابي المستمر. تخيل الآن أن جهاز التنفس الصناعي يقوم تلقائيًا بزيادة مستوى الضغط ، ثم يعود إلى المستوى الأصلي مرة أخرى ويقوم بذلك بتردد معين. هذا ما هو BIPAP.

اعتمادًا على الحالة السريرية ، قد تختلف المدة ونسب الطور ومستويات الضغط.

الآن ننتقل إلى الأكثر إثارة للاهتمام. نحو عالمية نظام BIPAP.

الوضع الأول. تخيل أن المريض ليس لديه نشاط تنفسي على الإطلاق. في هذه الحالة ، ستؤدي الزيادة في ضغط مجرى الهواء في المرحلة الثانية إلى التهوية بالضغط الإلزامي ، والتي لا يمكن تمييزها بيانياً عن PCV (تذكر الاختصار).

الموقف الثاني. إذا كان المريض قادرًا على الحفاظ على التنفس التلقائي عند مستوى الضغط المنخفض (CPAP منخفض) ، فعند زيادته إلى المستوى العلوي ، ستحدث تهوية ضغط إلزامية ، أي لن يكون الوضع مميزًا عن P-SIMV + CPAP.

الموقف الثالث. يكون المريض قادرًا على الحفاظ على التنفس التلقائي عند مستويات الضغط المنخفض والمرتفع. يعمل BIPAP في هذه المواقف مثل BIPAP حقيقي ، ويظهر جميع مزاياه.

الوضع الرابع. إذا قمنا بتعيين نفس قيمة الضغط العلوي والسفلي أثناء التنفس التلقائي للمريض ، فسيتحول BIPAP إلى ماذا؟ هذا صحيح ، في CPAP.

وبالتالي ، فإن وضع التهوية مع مرحلتين من ضغط مجرى الهواء الإيجابي يكون عالميًا بطبيعته ، واعتمادًا على الإعدادات ، يمكن أن يعمل كوضع قسري أو مساعد قسري أو مساعد بحت.

لذلك درسنا جميع الأنماط الرئيسية للتهوية الميكانيكية ، وبالتالي وضعنا الأساس لمزيد من تراكم المعرفة حول هذه المسألة. أريد أن أشير على الفور إلى أن كل هذا لا يمكن فهمه إلا من خلال العمل المباشر مع المريض وجهاز التنفس الصناعي. بالإضافة إلى ذلك ، ينتج مصنعو معدات الجهاز التنفسي العديد من برامج المحاكاة التي تتيح لك التعرف على أي وضع والعمل به دون مغادرة جهاز الكمبيوتر الخاص بك.

شفيتس أ. (رسم بياني)

يتمثل التأثير الجانبي الرئيسي للتهوية الميكانيكية في تأثيرها السلبي على الدورة الدموية ، والذي يمكن أن يُعزى إلى عيوب الطريقة التي لا مفر منها تقريبًا. مصدر مختلف للقوة الدافعة والتغيرات المصاحبة في آليات عملية التهوية تسبب انحرافًا في التحولات في الضغط داخل الصدر. إذا كان كل من الضغط السنخي وداخل الجافية أثناء الاستنشاق ، في ظل ظروف التهوية العفوية ، هو الأصغر ، وأثناء الزفير يكون أكبر ، ثم ALV يتميز بنسبة عكسية. علاوة على ذلك ، فإن زيادة الضغط أثناء الاستنشاق أكبر بكثير مما يحدث أثناء التنفس التلقائي أثناء الزفير. نتيجة لذلك ، تزيد التهوية الميكانيكية بشكل كبير من متوسط ​​الضغط داخل الصدر. هذا هو الظرف الذي يخلق المتطلبات الأساسية لظهور الآثار الجانبية الضارة للتهوية الميكانيكية.

لقد لاحظنا بالفعل أنه في ظل الظروف العادية ، تعمل حركات التنفس وتقلبات الضغط المقابلة في الصدر كآلية إضافية مهمة تعزز تدفق الدم إلى القلب وتضمن النتاج القلبي الكافي. نحن نتحدث عن تأثير شفط الصدر الذي يتطور أثناء الشهيق ، ونتيجة لذلك ينخفض ​​الضغط (التدرج) بين الأوردة الصدرية المحيطية والكبيرة ويسهل تدفق الدم إلى القلب. تؤدي زيادة الضغط أثناء الشهيق أثناء التهوية الميكانيكية إلى منع الدم من الامتصاص إلى الأوردة الكبيرة. علاوة على ذلك ، فإن الزيادة في الضغط داخل الصدر تمنع الآن العودة الوريدية مع كل العواقب المترتبة على ذلك.

بادئ ذي بدء ، يرتفع CVP. يتناقص تدرج الضغط بين الأوردة الطرفية والكبيرة ، وينخفض ​​العائد الوريدي ، يليه النتاج القلبي وضغط الدم. يتم تسهيل ذلك من خلال تأثير مرخيات العضلات ، التي تؤدي إلى إيقاف عضلات الهيكل العظمي ، والتي تعمل انقباضاتها في ظل الظروف العادية بمثابة "القلب المحيطي". يتم تعويض التحولات الملحوظة بسرعة عن طريق زيادة انعكاسية في نبرة الأوردة المحيطية (وربما الشرايين الصغيرة ، مع زيادة المقاومة المحيطية) ، ويزداد تدرج الضغط الوريدي ، مما يساعد على استعادة القيمة الطبيعية للناتج القلبي وضغط الدم.

في عملية التعويض الموصوفة ، يصبح الحجم الطبيعي للدم المنتشر (CBV) ، والحفاظ على قدرة نظام القلب والأوعية الدموية على ردود الفعل التكيفية ، وما إلى ذلك ، أمرًا ضروريًا. على سبيل المثال ، يسبب نقص حجم الدم الشديد في حد ذاته تضيقًا شديدًا للأوعية ، ولم يعد من الممكن الحصول على تعويض إضافي. يعتبر نقص حجم الدم خطيرًا بشكل خاص عند استخدام PEEP ، حيث يكون تأثيره الخطير على الدورة الدموية أكثر وضوحًا. من الواضح بنفس القدر احتمال حدوث مضاعفات على خلفية قصور القلب والأوعية الدموية الحاد.

تؤثر الزيادة في الضغط داخل الصدر أيضًا بشكل مباشر على القلب ، والذي يتم ضغطه إلى حد معين بواسطة الرئتين المتضخمة. حتى أن الظرف الأخير يسمح لنا بالحديث عن "السداد القلبي الوظيفي" تحت التهوية الميكانيكية. هذا يقلل من امتلاء القلب ، وبالتالي النتاج القلبي.

يعد تدفق الدم الرئوي العنصر الثالث لزيادة الضغط داخل الصدر. يصل الضغط في الشعيرات الدموية الرئوية عادة إلى 1.3 كيلو باسكال (13 سم عمود مائي). مع الزيادة الواضحة في الضغط السنخي ، يتم ضغط الشعيرات الدموية الرئوية جزئيًا أو كليًا ، ونتيجة لذلك: 1) يقلل من كمية الدم في الرئتين ، وينقلها إلى المحيط ، وهي إحدى آليات زيادة الوريد. ضغط؛ 2) يتم إنشاء حمولة زائدة على البطين الأيمن ، والتي في ظروف أمراض القلب يمكن أن تسبب فشل البطين الأيمن.

تلعب الطرق المدروسة لاضطرابات الدورة الدموية تحت تأثير التهوية الميكانيكية دورًا مهمًا في الصدر السليم. يتغير الموقف من حيث بضع الصدر. عندما يكون الصدر مفتوحًا ، فإن زيادة الضغط لم تعد تؤثر على عودة الأوردة. الدك القلبي مستحيل أيضًا. يبقى التأثير على تدفق الدم الرئوي فقط ، ولا تزال عواقبه غير المرغوب فيها ذات أهمية.

وبالتالي ، فإن الفروق بين آليات التهوية الميكانيكية والتنفس التلقائي لا تمر مرور الكرام بالنسبة للمريض. ومع ذلك ، فإن معظم المرضى قادرون على تعويض هذه التغييرات ، ولا يظهرون سريريًا أي تغييرات مرضية. فقط في المرضى الذين يعانون من اضطرابات الدورة الدموية السابقة لسبب أو لآخر ، عندما تنخفض القدرات التكيفية ، يمكن أن تسبب التهوية الميكانيكية مضاعفات.

نظرًا لأن تدهور ظروف الدورة الدموية هو سمة أساسية للتهوية الميكانيكية ، فمن الضروري البحث عن طرق لتقليل هذا التأثير. تتيح القواعد الموضوعة في الوقت الحالي تقليل شدة التغيرات المرضية بشكل كبير. الأساس الأساسي لهذه القواعد هو فهم حقيقة أن السبب الرئيسي لاضطرابات الدورة الدموية هو زيادة الضغط داخل الصدر.

القواعد الأساسية هي كما يلي:

1) لا ينبغي الحفاظ على ضغط الشهيق الإيجابي لفترة أطول من اللازم للتبادل الفعال للغاز ؛

2) يجب أن يكون الاستنشاق أقصر من الزفير ، مع التهوية اليدوية - الزفير والتوقف بعد ذلك (النسبة المثلى هي 1: 2) ؛

3) يجب تضخيم الرئتين ، مما يؤدي إلى تدفق سريع للغاز ، مما يستلزم ضغط الكيس بقوة شديدة وفي نفس الوقت بأكبر قدر ممكن من السلاسة ؛

4) يجب أن تكون مقاومة التنفس منخفضة ، والتي يتم ضمانها من خلال انخفاض حاد في الضغط أثناء الزفير ، مع وجود تهوية يدوية - عن طريق الحفاظ على الكيس في حالة شبه منتفخة ، وكذلك عن طريق مرحاض الجهاز التنفسي ، واستخدام موسعات الشعب الهوائية ؛

5) يجب أن تبقى "المساحة الميتة" إلى أدنى حد ممكن.

تأثيرات أخرى غير مرغوب فيها من IVL. حقيقة أن اختيار معلمات التهوية هو إرشادي ولا يعتمد على التعليقات من احتياجات الجسم يشير إلى احتمال حدوث بعض الانتهاكات (لسوء الحظ ، الإنتاج التسلسلي لأجهزة ROA-1 و ROA-2 التي تم إنشاؤها في بلدنا ، والتي ضبط الحجم اللازم تلقائيًا للحفاظ على تهوية normocapnia). يؤدي الحجم غير الصحيح للتهوية حتماً إلى تحولات في تبادل الغازات ، والتي تعتمد على نقص أو فرط التنفس.

لا يمكن القول أن أي درجة من نقص التهوية ضارة بالمريض. حتى لو تم إثراء المزيج المستنشق بالأكسجين ، مما يمنع نقص الأكسجة ، فإن نقص التهوية يؤدي إلى فرط ثنائي أكسيد الكربون وحماض تنفسي مع كل العواقب المترتبة على ذلك.

ما هي الآثار السريرية والآثار الضارة لفرط التنفس مما يؤدي إلى نقص السكر في الدم؟ خلال المناقشات الساخنة للمدافعين والمعارضين حول فرط التنفس ، قدم كل جانب حججًا مقنعة ، وأكثرها قابلية للدحض هو التأكيد على أن تلاعبات طبيب التخدير يجب أن تهدف إلى تطبيع الوظائف ، وليس انتهاكها المتعمد (خاصة إذا كان مصحوبًا بذلك) من خلال هذه الظواهر مثل التحول إلى يسار منحنى التفكك أوكسي هيموغلوبين وتضيق الأوعية في الدماغ). هذه الأطروحة لا يمكن إنكارها حقًا: فالظروف المثلى لتبادل الغازات هي التهوية المعيارية ، ونتيجة لذلك ، نورموكابنيا. ومع ذلك ، في الممارسة اليومية ، تعتبر التهوية المعيارية الدقيقة أمرًا مرغوبًا فيه ولكن يصعب تحقيقه بشكل مثالي مع كل من التهوية اليدوية والميكانيكية. إذا أدركنا حقيقة هذه الحقيقة ، فإن الاستنتاج الحتمي هو أنه يتم اختيار أهون الشرين من فرط التنفس الخفيف ، حيث يتم الحفاظ على الدم الشرياني عند حوالي 4 كيلو باسكال (30 ملم زئبق). توفر قواعد اختيار حجم التهوية التي نأخذها بعين الاعتبار مثل هذه الفرصة ، والنقص الطفيف الناتج عن نقص التهوية غير ضار عمليًا بالمريض.

كإحدى طرق تحسين التهوية الميكانيكية ومنع تأثيرها غير المرغوب فيه على الدورة الدموية ، تم اقتراح التهوية باستخدام VPPOD. يمكن أن تؤدي مرحلة الضغط السلبي ، عن طريق خفض متوسط ​​ضغط الصدر ، إلى تحسين ظروف الدورة الدموية. ومع ذلك ، فإن هذا الموقف يفقد أهميته في عمليات فتح الصدر. بالإضافة إلى ذلك ، فإن VPPOD ، بالإضافة إلى المزايا ، لها عيوب كبيرة.

في المرضى الذين يعانون من انتفاخ الرئة أو الربو القصبي ، يكون الزفير صعبًا. يبدو أن هناك مؤشرات مباشرة لاستخدام مرحلة الظاهرة السلبية في مرضى هذه المجموعة. ومع ذلك ، نتيجة للعملية المرضية ، يمكن أن تضعف جدران القصبات الهوائية الصغيرة. تزيد المرحلة السلبية من فرق الضغط بين الحويصلات الهوائية والفم. عندما يتم تجاوز مستوى معين من فرق الضغط ، يتم تنشيط آلية تسمى "صمام القطع" (صمام الفصل في الأدب الإنجليزي): تنهار جدران القصبات الرقيقة وتحتفظ بجزء من الزفير في الحويصلات الهوائية (الهواء فخ). تحدث نفس الآلية في المرضى الذين يعانون من انتفاخ الدم أثناء الزفير القسري ، وهذه الميزة تلقي بظلال من الشك على فائدة استخدام HIP في الأشخاص الذين يعانون من أمراض الرئة المزمنة. إذا أضفنا إلى ذلك أن الضغط السلبي يمكن أن يؤدي إلى انسداد الزفير في الشعب الهوائية حتى في الأفراد الأصحاء ، فيجب أن ندرك أن استخدام HIP غير مناسب بدون مؤشرات خاصة.

من بين الآثار غير المرغوب فيها للتهوية الميكانيكية يجب أن تشمل أيضًا الرضح الضغطي ، الذي تزداد احتمالية حدوثه مع استخدام اللمحة ، خاصة في حالة عدم وجود تحكم مناسب في مقدار الضغط الزائد.

أخيرًا ، يمكننا أن نذكر انخفاض التبول بسبب التهوية الميكانيكية. يتم التوسط في تأثير التهوية الميكانيكية المطولة من خلال الهرمون المضاد لإدرار البول. ومع ذلك ، لا توجد بيانات موثقة جيدًا تشير إلى قيمة مماثلة لفترة قصيرة نسبيًا (عدة ساعات) من التهوية الميكانيكية أثناء التخدير. من المستحيل أيضًا التمييز بين التأثير المضاد لإدرار البول للتهوية الميكانيكية واحتباس البول الناجم عن أسباب أخرى أثناء الجراحة وفي الساعات القليلة التالية بعد الجراحة.

بوجدانوف أ.
طبيب التخدير ، مستشفيات Wexham Park و Heatherwood ، بيركشاير ، المملكة المتحدة ،
بريد إلكتروني

تمت كتابة هذه الورقة في محاولة لتعريف أطباء التخدير والإنعاش ببعض طرق التهوية الجديدة (وربما ليست كذلك) لـ OPL. غالبًا ما يشار إلى هذه الأنظمة في أعمال مختلفة على أنها اختصارات ، والعديد من الأطباء ببساطة ليسوا على دراية بفكرة هذه التقنيات. على أمل سد هذه الفجوة ، كتب هذا المقال. إنه ليس بأي حال من الأحوال دليلًا لتطبيق طريقة أو طريقة أخرى للتهوية في الحالة المذكورة أعلاه ، نظرًا لأنه لا يمكن إجراء مناقشة فقط لكل طريقة ، ولكن من الضروري إلقاء محاضرة منفصلة للتغطية الكاملة. ومع ذلك ، إذا كان هناك اهتمام بقضايا معينة ، فسيكون المؤلف سعيدًا بمناقشتها ، إذا جاز التعبير ، بطريقة موسعة.

اعتمد مؤتمر الإجماع للجمعية الأوروبية لطب العناية المركزة والكلية الأمريكية لأطباء الرئة ، جنبًا إلى جنب مع الجمعية الأمريكية لطب العناية المركزة ، وثيقة تحدد إلى حد كبير الموقف من التهوية الميكانيكية.

بادئ ذي بدء ، من الضروري ذكر التركيبات الرئيسية أثناء التهوية الميكانيكية.

• تختلف الفيزيولوجيا المرضية للمرض الأساسي بمرور الوقت ، لذلك يجب مراجعة طريقة التهوية الميكانيكية وشدتها ومعاييرها بانتظام.
• يجب اتخاذ تدابير لتقليل مخاطر المضاعفات المحتملة من جهاز التنفس الصناعي نفسه.
• من أجل الحد من هذه المضاعفات ، قد تنحرف المعلمات الفسيولوجية عن المعتاد ولا ينبغي للمرء أن يسعى لتحقيق معيار مطلق.
• فرط التمدد السنخي هو العامل الأكثر احتمالا في حدوث إصابة الرئة التي تعتمد على جهاز التنفس الصناعي ؛ يعد ضغط الهضبة المؤشر الأكثر دقة على فرط التمدد السنخي. حيثما أمكن ، يجب عدم تجاوز مستوى ضغط يبلغ 35 ملم ماء.
• غالبًا ما يمر التضخم المفرط الديناميكي دون أن يلاحظه أحد. يجب قياسها وتقييمها وتحديدها.

الفسيولوجية:

• دعم أو التلاعب في تبادل الغازات.
• زيادة سعة الرئة.
• تقليل أو التلاعب بعمل التنفس.

مرضي:

• عكس نقص الأكسجة في الدم.
• عكس الاضطرابات التي تهدد الحياة في التوازن الحمضي القاعدي.
• الضائقة التنفسية.
• منع أو عكس انخماص الرئة.
• إرهاق عضلات الجهاز التنفسي.
• إذا لزم الأمر ، التخدير والإحصار العصبي العضلي.
• انخفاض استهلاك الأوكسجين الجهازي أو القلبي.
• انخفاض برنامج المقارنات الدولية.
• استقرار الصدر.

الرضح الضغطي

يُعرَّف الرضح الضغطي الكلاسيكي بأنه وجود الهواء خارج السنوي ، والذي يتجلى سريريًا في انتفاخ الرئة الخلالي ، واسترواح الصدر ، واسترواح الصفاق ، واسترواح القلب ، وانتفاخ الرئة تحت الجلد ، وانسداد الغازات الجهازية. يُعتقد أن كل هذه المظاهر ناتجة عن ارتفاع الضغط أو الحجم أثناء التهوية الميكانيكية. بالإضافة إلى ذلك ، فإن وجود ما يسمى بإصابة الرئة التي تعتمد على جهاز التنفس الصناعي (جهاز التنفس الصناعي الناجم عن الرئة іnјurу - VILI) أصبح معترفًا به رسميًا (على الرغم من أنه يعتمد على البيانات التجريبية) ، والذي يتجلى سريريًا في شكل تلف في الرئة ، وهو يصعب تمييزه عن LUTS على هذا النحو. وهذا يعني أن التهوية الميكانيكية لا يمكنها فقط تحسين مسار المرض ، بل تؤدي أيضًا إلى تفاقمه. تشمل العوامل المشاركة في تطوير هذه الحالة حجم المد والجزر المرتفع ، وارتفاع ضغط مجرى الهواء ، وحجم بقايا نهاية الزفير ، وتدفق الغاز ، ومتوسط ​​ضغط مجرى الهواء ، وتركيز الأكسجين الملهم - كل ذلك مع كلمة "مرتفع". في البداية ، كان التركيز على ارتفاع ضغط مجرى الهواء (الرضح الضغطي) ، ولكن في الآونة الأخيرة أصبح من المعتقد أن الضغط المرتفع بحد ذاته ليس سيئًا للغاية. يتركز الاهتمام إلى حد كبير على القيم العالية لـ DO (الصدمة الحجمية). في التجربة ، تبين أن 60 دقيقة فقط من التهوية الميكانيكية مع ما يصل إلى 20 مل / كجم مطلوبة لتطوير VILI. تجدر الإشارة إلى أنه من الصعب جدًا تتبع تطور VILI في الشخص ، حيث يتقاطع تطور هذه الحالة مع المؤشر الرئيسي للتهوية الميكانيكية. نادرًا ما يمر وجود كميات كبيرة من الهواء خارج السنخية دون أن يلاحظها أحد ، ولكن المظاهر الأقل دراماتيكية (انتفاخ الرئة الخلالي) قد لا يتم تشخيصها.

على أساس بيانات التصوير المقطعي المحوسب ، كان من الممكن إظهار أن SOPL يتميز بطبيعة غير متجانسة من تلف الرئة ، عندما تتناوب مناطق الارتشاح مع انخماص الرئة ، أنسجة الرئة الطبيعية. لوحظ أنه ، كقاعدة عامة ، توجد المناطق المصابة من الرئة بشكل ظهري أكثر ، في حين أن الأجزاء الأكثر صحة من الرئة تكون بطنية أكثر. وبالتالي ، ستخضع المناطق الأكثر صحة من الرئة لتهوية أكبر بشكل ملحوظ وستتلقى المزيد من الأكسجين المذاب مقارنة بالمناطق المصابة. في مثل هذه الحالة ، من الصعب جدًا تقليل مخاطر تطوير VILI. مع أخذ ذلك في الاعتبار ، يوصى حاليًا أثناء التهوية الميكانيكية بالحفاظ على التوازن بين القيم المعتدلة لـ TO والإفراط في التضخم في الحويصلات الهوائية.

فرط ثنائي أكسيد الكربون المتساهل

قاد هذا الاهتمام إلى VILI عددًا من المؤلفين إلى اقتراح مفهوم أن الحاجة إلى الحفاظ على المعلمات الفسيولوجية الطبيعية (خاصة PaCO2) في بعض المرضى قد لا تكون مناسبة. منطقيًا تمامًا ، يكون مثل هذا البيان منطقيًا إذا أخذنا في الاعتبار حقيقة أن المرضى الذين يعانون من أمراض الرئة الانسدادي المزمن لديهم عادةً قيم عالية من PaCO2. وبالتالي ، فإن مفهوم فرط ثنائي أكسيد الكربون في الدم المتساهل ينص على أنه من المنطقي خفض DO لحماية الجزء السليم من الرئة عن طريق زيادة PaCO2. من الصعب التنبؤ بالمؤشرات المعيارية لهذا النوع من التهوية الميكانيكية ، يوصى بمراقبة ضغط الهضبة لتشخيص اللحظة التي تكون فيها الزيادة الإضافية في الأكسجين المذاب مصحوبة بزيادة كبيرة في الضغط (أي أن الرئة تصبح منتفخة بشكل مفرط) .

من المعروف أن الحماض التنفسي يرتبط بنتائج غير مواتية ، ولكن يُعتقد (ليس بدون سبب) أن الحماض الخاضع للسيطرة والمعتدل الناجم عن فرط ثنائي أكسيد الكربون في الدم المتساهل لا ينبغي أن يسبب أي عواقب وخيمة. يجب أن يؤخذ في الاعتبار أن فرط ثنائي أكسيد الكربون في الدم يسبب تحفيز الجهاز العصبي الودي ، والذي يصاحبه زيادة في إفراز الكاتيكولامينات ، وتضيق الأوعية الرئوية ، وزيادة تدفق الدم في المخ. وفقًا لذلك ، لا يُشار إلى فرط ثنائي أكسيد الكربون في الدم في حالات الإصابة الدماغية الرضية ، والـ IHD ، واعتلال عضلة القلب.

وتجدر الإشارة أيضًا إلى أنه حتى الآن ، لم يتم نشر تجارب معشاة ذات شواهد تشير إلى تحسن في بقاء المريض.

أدى التفكير المماثل إلى ظهور نقص الأكسجة المتساهل ، عندما يتم التضحية بتحقيق قيم Pa02 الطبيعية في حالات التهوية الصعبة ، ويصاحب الانخفاض في D O قيم Pa02 بترتيب 8 وما فوق kPa.

تهوية بالضغط

تم استخدام التهوية بالضغط بشكل فعال للعلاج في طب حديثي الولادة ، ولكن في السنوات العشر الماضية فقط تم استخدام هذه التقنية في العناية المركزة للبالغين. يُعتقد الآن أن التهوية بالضغط هي الخطوة التالية عندما تفشل التهوية بالحجم ، أو عندما يكون هناك ضائقة تنفسية كبيرة ، أو توجد مشاكل في انسداد مجرى الهواء أو تزامن المريض مع جهاز التنفس الصناعي ، أو صعوبة في النزول من جهاز التنفس الصناعي.

في كثير من الأحيان ، يتم الجمع بين التهوية الحجمية و RHVV ، ويعتبر العديد من الخبراء هاتين التقنيتين مترادفتين تقريبًا.

تتمثل تهوية الضغط في حقيقة أن جهاز التنفس الصناعي ، أثناء الاستنشاق ، يسلم تدفق الغاز (كل ما هو مطلوب) إلى قيمة ضغط محددة مسبقًا في الجهاز التنفسي خلال نفس الوقت المحدد مسبقًا.

تتطلب أجهزة التنفس الصناعي الحجمي ضبط حجم المد والجزر ومعدل التنفس (الحجم الدقيق) ، بالإضافة إلى نسبة الشهيق والزفير. تؤدي التغييرات في ممانعة نظام التنفس الصناعي (مثل زيادة مقاومة مجرى الهواء أو انخفاض الامتثال الرئوي) إلى تغيير في ضغط الشهيق لتحقيق حجم المد والجزر المحدد مسبقًا. في حالة التهوية بالضغط ، يجب ضبط ضغط مجرى الهواء ووقت الشهيق.

تحتوي العديد من نماذج أجهزة التهوية الحديثة على وحدات تهوية بالضغط مدمجة تتضمن أنماطًا مختلفة من هذه التهوية: تهوية دعم الضغط ، وتهوية التحكم في الضغط ، والتهوية بالضغط مع نسبة الاستنشاق والزفير العكسي ، والتهوية عن طريق إزالة الضغط في طرق التنفس (تهوية إطلاق ضغط مجرى الهواء) . تستخدم كل هذه الأوضاع قيمة محددة مسبقًا لضغط مجرى الهواء كمعامل ثابت ، بينما يمثل TP وتدفق الغاز قيمًا متغيرة. في ظل أوضاع التهوية هذه ، يكون تدفق الغاز الأولي مرتفعًا جدًا ثم يتناقص بسرعة كبيرة ، ويكون معدل التنفس مدفوعًا بالوقت ، بحيث تكون الدورة التنفسية مستقلة عن جهد المريض (باستثناء دعم الضغط ، حيث تكون الدورة التنفسية بأكملها يعتمد على تحفيز المريض).

تشمل المزايا المحتملة للتهوية بالضغط على طرق التهوية الحجمية التقليدية ما يلي:

1. يوفر تدفق الغاز الشهيري الأسرع تزامنًا أفضل مع الماكينة ، وبالتالي تقليل عمل التنفس.
2. يوفر التضخم السنخي الأقصى المبكر تبادلًا أفضل للغازات ، لأنه على الأقل من الناحية النظرية يوفر انتشارًا أفضل للغاز بين أنواع مختلفة (سريعة وبطيئة) من الحويصلات الهوائية ، وكذلك بين أجزاء مختلفة من الرئة.
3. يحسن تجنيد الحويصلات الهوائية (المشاركة في تهوية الحويصلات الهوائية السابقة غير الانتقائية).
4. يسمح تحديد قيم الضغط بتجنب الضغط البارز للإصابة أثناء التهوية الميكانيكية.

تتمثل الجوانب السلبية لنظام التهوية هذا في فقدان DO المضمون ، وإمكانيات VILI المحتملة التي لم يتم استكشافها بعد. ومع ذلك ، على الرغم من اعتماد التهوية بالضغط على نطاق واسع وبعض المراجعات الإيجابية ، لا يوجد دليل قاطع على فوائد التهوية بالضغط ، مما يعني فقط حقيقة عدم وجود دراسات قاطعة حول هذا الموضوع.

أحد أنواع التهوية بالضغط ، أو بالأحرى محاولة للجمع بين الجوانب الإيجابية لتقنيات التهوية المختلفة ، هو وضع التهوية ، عند استخدام نفس الضغط المحدود ، ولكن دورة التنفس هي نفسها في التهوية الحجمية (التحكم في مستوى الصوت المنظم بالضغط ). في هذا الوضع ، يتنوع الضغط وتدفق الغاز باستمرار ، مما يوفر ، من الناحية النظرية على الأقل ، أفضل ظروف التهوية من التنفس إلى التنفس.

التهوية العكسية لنسبة الشهيق والزفير (REVR)

تقدم رئتا المرضى الذين يعانون من SOPL صورة غير متجانسة إلى حد ما ، حيث تتعايش الحويصلات الهوائية التالفة وغير الانتقائية والممتلئة بالسوائل جنبًا إلى جنب مع الحويصلات الهوائية الصحية. يكون امتثال الجزء الصحي من الرئة أقل (أي أفضل) من الجزء التالف ، لذا فإن الحويصلات الهوائية تستقبل معظم حجم المد والجزر أثناء التهوية. عند استخدام أحجام المد والجزر العادية (10-12 مل / كجم) ، يتم نفخ جزء كبير من الأكسجين المذاب في جزء صغير نسبيًا سليمًا من الرئة ، والذي يصاحبه تطور قوى شد كبيرة بين الحويصلات الهوائية مع تلف ظهارةها ، وكذلك الشعيرات الدموية السنخية ، والتي تسبب بحد ذاتها ظهور سلسلة التهابية في الحويصلات الهوائية مع كل العواقب المترتبة على ذلك. تسمى هذه الظاهرة بالرضح الحجمي ، وتربطها بأحجام المد والجزر الكبيرة المستخدمة في علاج NOMS. وبالتالي ، فإن طريقة العلاج نفسها (ALV) يمكن أن تسبب تلفًا في الرئة ، ويربط العديد من المؤلفين الوفيات الكبيرة في SOPL بالرضح الحجمي.

لتحسين نتائج العلاج ، يقترح العديد من الباحثين استخدام نسبة الاستنشاق-الزفير العكسي. عادة ما نستخدم نسبة 1: 2 للتهوية الميكانيكية من أجل خلق ظروف مواتية لتطبيع العائد الوريدي. ومع ذلك ، مع SOPL ، عندما يكون لوحدات العناية المركزة الحديثة القدرة على مراقبة العائد الوريدي (CVP ، وضغط الإسفين ، ودوبلر المريء) ، وكذلك عند استخدام دعم التقلص العضلي ، فإن نسبة الشهيق والزفير تصبح ثانوية على الأقل.

الطريقة المقترحة لعكس النسبة حتى 1: 1 أو حتى 4: 1 تجعل من الممكن إطالة مرحلة الشهيق ، والتي يصاحبها تحسن في الأوكسجين في المرضى الذين يعانون من اعتلال الشبكية الخداجي ويستخدم على نطاق واسع في كل مكان ، حيث يصبح من الممكن الحفاظ على الأوكسجين أو تحسينه عند ضغط مجرى الهواء المنخفض ، وبالتالي - مع تقليل خطر الإصابة بالرضح الحجمي.

تتضمن الآليات المقترحة لعمل OSVV انخفاضًا في التحويل الشرياني الوريدي ، وتحسين نسبة التهوية والتروية ، وانخفاض المساحة الميتة.

تشير العديد من الدراسات إلى تحسن الأوكسجين وتقليل التحويل باستخدام هذه التقنية. ومع ذلك ، مع انخفاض وقت الزفير ، هناك خطر حدوث زيادة في اللمحة التلقائية ، والتي ظهرت أيضًا بشكل مقنع في عدد كافٍ من الأعمال. علاوة على ذلك ، يُعتقد أن تقليل التحويلة يوازي تطوير اللمحة الذاتية. يوصي عدد كبير من المؤلفين بعدم استخدام قيمة RTWV (مثل 4: 1) ، ولكن قصرها على 1: 1 أو 1.5: 1.

أما بالنسبة للتحسن في نسبة التهوية-التروية ، من وجهة نظر فسيولوجية بحتة ، فهذا غير محتمل ولا يوجد حاليًا دليل مباشر على ذلك.

تم إثبات انخفاض المساحة الميتة باستخدام RHV ، لكن الأهمية السريرية لهذه الحقيقة ليست واضحة تمامًا.

البحث عن الآثار الإيجابية لهذا النوع من التهوية متضارب. أبلغ عدد من الباحثين عن نتائج إيجابية ، بينما يختلف آخرون. ليس هناك شك في أن الاستنشاق لفترة أطول والنبض التلقائي المحتمل لهما تأثير على عمل القلب ، مما يقلل من النتاج القلبي. من ناحية أخرى ، قد تكون هذه الظروف نفسها (زيادة الضغط داخل الصدر) مصحوبة بتحسن في أداء القلب نتيجة انخفاض العائد الوريدي وانخفاض الحمل على البطين الأيسر.

هناك العديد من الجوانب الأخرى لـ RTOS التي لم يتم تناولها بشكل كافٍ في الأدبيات.

قد يؤدي تباطؤ تدفق الغاز أثناء الاستنشاق ، كما ذكرنا سابقًا ، إلى تقليل حدوث الصدمة الحجمية. هذا التأثير مستقل عن الجوانب الإيجابية الأخرى لـ RTW.

بالإضافة إلى ذلك ، يعتقد بعض الباحثين أن التجنيد السنخي (أي عودة الحويصلات المغمورة إلى حالتها الطبيعية تحت تأثير التهوية الميكانيكية) قد يكون أبطأ مع استخدام EVV ، حيث يستغرق وقتًا أطول مما هو عليه مع PEEP ، ولكن نفس المستوى من الأوكسجين مع قيم أقل للضغط داخل الرئة مقارنة بالتهوية التقليدية مع اللمبة.

كما في حالة PEEP ، تختلف النتيجة وتعتمد على الامتثال الرئوي ودرجة تضخم الدم لكل مريض على حدة.

أحد الجوانب السلبية هو الحاجة إلى تهدئة المريض وشلله لتنفيذ نظام التهوية هذا ، حيث أن عدم الراحة أثناء تطويل الاستنشاق يكون مصحوبًا بضعف التزامن بين المريض وجهاز التنفس الصناعي. بالإضافة إلى ذلك ، هناك خلاف بين المتخصصين حول استخدام قيم PEEP الصغيرة أو استخدام اللمسة الاصطناعية (الخارجية).

كما ذكرنا سابقًا ، فإن التهوية عن طريق إزالة الضغط عن طريق الهواء قريبة جدًا

يشبه طريقة التهوية السابقة. في هذه التقنية ، يتم تطبيق قيمة ضغط محددة مسبقًا لتحقيق الإلهام ، ويتبع إزالة الضغط من الدائرة بزفير سلبي. يكمن الاختلاف في حقيقة أن المريض يمكنه التنفس بشكل عفوي. مزايا وعيوب هذه التقنية لم يتم تقييمها بعد.

تهوية سائلة

هذه التقنية موجودة في المختبرات منذ 20 عامًا على الأقل ، ولكن لم يتم إدخالها إلا مؤخرًا في العيادة. تستخدم تقنية التهوية هذه المركبات الكربونية المشبعة بالفلور ، والتي تتميز بقابلية ذوبان عالية للأكسجين وثاني أكسيد الكربون ، مما يسمح بتبادل الغازات. تتمثل ميزة هذه الطريقة في التخلص من واجهة الغاز والسائل ، مما يقلل من التوتر السطحي ، مما يسمح بتضخم الرئة بضغط أقل ، ويحسن نسبة التهوية والتروية. العيوب هي الحاجة إلى معدات معقدة وأنظمة تنفسية مصممة خصيصًا. هذا العامل ، جنبًا إلى جنب مع زيادة عمل التنفس (السائل لزج مقارنة بالهواء) ، أدى بالخبراء إلى استنتاج مفاده أن استخدام هذه التقنية حتى الآن غير عملي.

للتغلب على صعوبات تهوية السوائل ، تم اقتراح تقنية تهوية جزئية للسوائل حيث يتم استخدام كميات صغيرة من المركبات الكربونية الفلورية المشبعة جزئيًا أو كليًا لاستبدال الحجم المتبقي الوظيفي بالاقتران مع التهوية التقليدية. مثل هذا النظام غير معقد نسبيًا والتقارير الأولية مشجعة للغاية.

مفهوم الرئة المفتوحة

إن مفهوم الرئة المفتوحة بالمعنى الضيق للكلمة ليس تقنية تهوية على هذا النحو ، بل هو مفهوم لاستخدام التهوية بالضغط في NLS والظروف ذات الصلة. يستخدم KOL خصائص الرئة السليمة للحفاظ على الفاعل بالسطح ومنع الرئة من "الفيضانات" والعدوى. يتم تحقيق هذه الأهداف من خلال فتح الحويصلات المغمورة (التجنيد) ومنعها من الانغلاق خلال دورة التهوية بأكملها. النتائج الفورية لـ COL هي تحسين الامتثال الرئوي ، وتقليل الوذمة السنخية ، وفي النهاية تقليل خطر الإصابة بفشل العديد من الأعضاء. لا يتضمن مفهوم هذه المراجعة مهمة تقييم أو انتقاد طرق معينة لإجراء COL ، وبالتالي ، سيتم وضع الطريقة الأساسية فقط هنا.

نشأت فكرة COL نتيجة لحقيقة أنه في ظل أوضاع التهوية العادية ، يتم تهوية الحويصلات الهوائية غير التالفة ، أما بالنسبة للحويصلات التالفة ، فإنها في أحسن الأحوال تنتفخ (التجنيد) أثناء الاستنشاق ثم تنهار لاحقًا أثناء الزفير. تترافق عملية التضخم والانهيار هذه مع إزاحة المادة الخافضة للتوتر السطحي من الحويصلات الهوائية إلى القصيبات ، حيث تتعرض للتدمير. وفقًا لذلك ، نشأت الفكرة أنه إلى جانب المهام المعتادة للحفاظ على تبادل الغازات أثناء التهوية الميكانيكية ، من المستحسن الحفاظ على حجم الغاز في نهاية انتهاء الصلاحية أعلى من الحجم المتبقي من أجل منع استنفاد الفاعل بالسطح والآثار السلبية للميكانيكية. التهوية على تبادل السوائل في الرئتين. وهذا ما يتحقق من خلال "فتح" الرئة وإبقائها "مفتوحة".

المبدأ الأساسي موضح في الشكل 1.

أرز. 1. الضغط Po ضروري لفتح الحويصلات ، ولكن عند الوصول إلى هذا الضغط (أي بعد فتح الرئة) ، تستمر التهوية بقيم ضغط أقل (المنطقة الواقعة بين D و C). ومع ذلك ، إذا انخفض الضغط في الحويصلات الهوائية إلى ما دون Pc ، فسوف تنهار مرة أخرى.

أسئلة الممارسة:

لا تتطلب COL معدات خاصة أو مراقبة. يتكون الحد الأدنى المطلوب من جهاز تهوية قادر على توفير تهوية بالضغط ، وجهاز مراقبة التوازن الحمضي القاعدي ، ومقياس التأكسج النبضي. يوصي عدد من المؤلفين بالمراقبة المستمرة للتوازن الحمضي القاعدي مع المراقبة المستمرة للتشبع. هذه أجهزة معقدة للغاية وليست متاحة للجميع. يتم وصف طرق استخدام COL مع مجموعة من المعدات المقبولة إلى حد ما.

إذن ، كيف نفعل كل شيء - طريقة الرئة المفتوحة؟

سأقوم بالحجز على الفور - الوصف أساسي تمامًا ، بدون تفاصيل وتفاصيل خاصة ، ولكن يبدو لي أن هذا هو بالضبط ما يحتاجه الطبيب العملي.

إيجاد نقطة الفتح: أولاً وقبل كل شيء ، يجب ضبط PEEP بين 15 و 25 سم ماء قبل إجراء المناورة بأكملها حتى يتم الوصول إلى ذروة ضغط يبلغ حوالي 45-60 سم ماء في شكل ضغط ثابت لمجرى الهواء أو دمجها مع زقزقة تلقائية . هذا المستوى من الضغط كافٍ لفتح الحويصلات الهوائية ، والتي سيتم تجنيدها في الوقت الحالي تحت تأثير الضغط العالي (أي فتح أثناء الشهيق). عندما تكون نسبة الاستنشاق والزفير كافية لضمان عدم تدفق الغاز في نهاية الزفير ، يزداد ضغط الذروة تدريجياً بمقدار 3-5 سم ماء حتى الوصول إلى المستوى أعلاه. أثناء عملية فتح الحويصلات الهوائية ، يعد PaO2 (الضغط الجزئي للأكسجين) مؤشرًا على نجاح فتح الحويصلات الهوائية (هذه هي المعلمة الوحيدة التي ترتبط بالكمية الفيزيائية لأنسجة الرئة المتضمنة في تبادل الغازات). في وجود عملية رئوية واضحة ، من الضروري إجراء قياس متكرر لتوازن الحمض القاعدي أثناء عملية معايرة الضغط.

الشكل 2 خطوات المعالجة باستخدام تقنية الرئة المفتوحة.

يوصي عدد من المؤلفين حتى بالقياس المستمر لـ PaO2 باستخدام تقنيات خاصة ، ولكن في رأيي ، لا ينبغي أن يكون الافتقار إلى مثل هذه المعدات المتخصصة رادعًا لاستخدام هذه التقنية.

من خلال إيجاد القيمة القصوى لـ PaO2 ، والتي لا تزداد أكثر مع زيادة الضغط في الشعب الهوائية - اكتملت المرحلة الأولى من العملية - تم العثور على قيم ضغط فتح الحويصلات الهوائية.

ثم يبدأ الضغط في الانخفاض تدريجيًا ، مع الاستمرار في مراقبة PaO2 حتى يتم العثور على ضغط تبدأ عنده هذه القيمة (ولكنها تبدأ فقط) في الانخفاض - مما يعني العثور على الضغط الذي يبدأ عنده جزء من الحويصلات الهوائية في الانهيار (الإغلاق) ، والذي يتوافق للضغط Pc في الشكل 1. عندما ينخفض ​​PaO2 ، يتم ضبط الضغط مرة أخرى على ضغط الفتح لفترة قصيرة (10 - 30 ثانية) ، ثم يتم تقليله بعناية إلى مستوى أعلى بقليل من ضغط الإغلاق ، في محاولة للحصول على أقل ضغط ممكن. بهذه الطريقة ، يتم الحصول على قيمة ضغط التهوية التي تسمح للحويصلات الهوائية بالفتح وإبقائها مفتوحة أثناء مرحلة الشهيق.

الحفاظ على الرئة في حالة مفتوحة: من الضروري التأكد من ضبط مستوى PEEP أعلى Pc مباشرة (الشكل 1) ، وبعد ذلك يتم تكرار الإجراء أعلاه ، ولكن بالنسبة لـ PEEP ، إيجاد أدنى قيمة PEEP يكون عندها الحد الأقصى تم الوصول إلى قيمة PaO2. هذا المستوى من PEEP هو الضغط "المنخفض" الذي يسمح للحويصلات بأن تبقى مفتوحة أثناء الزفير. تم توضيح عملية فتح الرئتين بشكل تخطيطي في الشكل 2.

يُعتقد أن عملية فتح الحويصلات الهوائية تكون دائمًا ممكنة في أول 48 ساعة من التهوية الميكانيكية. حتى إذا لم يكن من الممكن فتح جميع مجالات الرئة ، فإن استخدام استراتيجية التهوية هذه يسمح بتقليل تلف أنسجة الرئة أثناء التهوية الميكانيكية ، مما يؤدي في النهاية إلى تحسين نتائج العلاج.

في الختام يمكن تلخيص كل ما سبق على النحو التالي:

• يتم فتح الرئة باستخدام الضغط الشهيقي العالي.
• يتم الحفاظ على الرئة في حالة مفتوحة عن طريق الحفاظ على مستوى PEEP فوق مستوى إغلاق الحويصلات الهوائية.
• يتم تحقيق أقصى استفادة من تبادل الغازات عن طريق تقليل الضغوط المذكورة أعلاه.

وجه التهوية لأسفل أو وضع الانبطاح (VLV)

كما ذكرنا سابقًا ، فإن آفة الرئة في SOPL غير متجانسة وعادة ما تكون المناطق الأكثر إصابة موضعية ظهريًا ، مع الموقع السائد للمناطق غير المصابة من الناحية البطنية. نتيجة لذلك ، تتلقى المناطق الصحية من الرئة كمية سائدة من الأكسجين المذاب ، والتي يصاحبها تضخم مفرط للحويصلات الهوائية ويؤدي إلى تلف الرئة المذكور أعلاه نتيجة للتهوية الميكانيكية نفسها. منذ ما يقرب من 10 سنوات ، ظهرت التقارير الأولى أن تحويل المريض إلى المعدة واستمرار التهوية في هذا الوضع رافقه تحسن كبير في الأوكسجين. تم تحقيق ذلك دون أي تغيير في نظام التهوية بخلاف تقليل FIO2 نتيجة تحسين الأوكسجين. أدى هذا الاتصال إلى اهتمام كبير بهذه التقنية ، مع نشر آليات عمل هذه التهوية فقط في البداية. في الآونة الأخيرة ، ظهر عدد من الدراسات التي تسمح لنا بتلخيص العوامل التي تؤدي إلى تحسين الأوكسجين في وضعية الانبطاح بشكل أو بآخر.

1. انتفاخ البطن (شائع في المرضى الخاضعين للتهوية) في وضعية الوجه لأسفل مصحوبًا بضغط داخل المعدة منخفض بشكل ملحوظ ، وبالتالي ، يكون مصحوبًا بتقييد أقل لحركة الحجاب الحاجز.
2. تبين أن توزيع التروية الرئوية في وضعية الوجه لأسفل كان أكثر انتظامًا ، خاصة عند استخدام اللمبة. وهذا بدوره يكون مصحوبًا بنسبة تهوية-نضح أكثر انتظامًا وقريبة من النسبة العادية.
3. تحدث هذه التغييرات الإيجابية في الغالب في الأجزاء الظهرية (أي الأكثر تضررًا) من الرئة.
4. زيادة في الحجم الوظيفي المتبقي.
5. تحسين الصرف القصبي.

لدي خبرة شخصية قليلة في استخدام VLV مع SOPL. عادة ما يحدث استخدام مثل هذه التهوية في المرضى الذين يصعب عليهم التنفس بالطرق التقليدية. كقاعدة عامة ، يتم تنفيس الضغط بالفعل مع ضغوط الهضبة العالية ، حيث يقترب RHV و F102 من 100 ٪. في هذه الحالة ، يمكن الاحتفاظ بـ PaO2 ، كقاعدة عامة ، بصعوبة كبيرة عند قيم قريبة من أو أقل من 10 كيلو باسكال. يصاحب انقلاب المريض على المعدة تحسن في الأوكسجين خلال ساعة (أحيانًا أسرع). كقاعدة عامة ، تستمر جلسة التهوية في البطن من 6 إلى 12 ساعة ، وتتكرر إذا لزم الأمر. في المستقبل ، يتم تقليل مدة الجلسات (لا يحتاج المريض ببساطة إلى الكثير من الوقت لتحسين الأوكسجين) ويتم إجراؤها بشكل أقل تكرارًا. هذا بالتأكيد ليس حلاً سحريًا ، لكن في ممارستي الخاصة كنت مقتنعًا بأن هذه التقنية تعمل. ومن المثير للاهتمام أن مقالًا نُشر في الأيام القليلة الماضية بواسطة Gattinioni يشير إلى أن أكسجة المريض تحت تأثير تقنية التهوية هذه تتحسن بالفعل. ومع ذلك ، فإن النتيجة السريرية للعلاج لا تختلف عن المجموعة الضابطة ، أي أن معدل الوفيات لا ينقص.

خاتمة

في السنوات الأخيرة ، كان هناك تحول في فلسفة التهوية في NSPL مع خروج عن المفهوم الأصلي لتحقيق المعلمات الفسيولوجية الطبيعية بأي ثمن وتحول في وجهات النظر نحو تقليل تلف الرئة الناجم عن التهوية نفسها.

في البداية ، تم اقتراح الحد من DO حتى لا يتجاوز الضغط nlato (هذا هو الضغط المقاس في المسالك الهوائية في نهاية الشهيق) أكثر من 30-35 سم ماء. يترافق هذا الحد من الأكسجين المذاب مع انخفاض في التخلص من ثاني أكسيد الكربون وفقدان أحجام الرئة. لقد تراكمت أدلة كافية لتأكيد أن المرضى يتحملون مثل هذه التغييرات دون مشاكل. ومع ذلك ، أصبح من الواضح بمرور الوقت أن تقييد الأكسجين المذاب أو ضغط الشهيق كان مصحوبًا بنتائج سلبية. يُعتقد أن هذا يرجع إلى انخفاض (أو حتى توقف) التجنيد السنخي أثناء كل نفس ، يليه تدهور في تبادل الغازات. تشير نتائج الدراسات المبكرة إلى أن زيادة التوظيف تتغلب على الجانب السلبي لتقليل الضغط أو الحجم.

هناك طريقتان على الأقل من هذا القبيل. الأول هو استخدام ضغط شهيق مرتفع بشكل معتدل لفترة طويلة نسبيًا (حوالي 40 ثانية) لزيادة التوظيف. ثم تستمر التهوية كما كانت من قبل.

الاستراتيجية الثانية (وفي رأيي أكثر واعدة) هي استراتيجية الرئة المفتوحة الموصوفة أعلاه.

الاتجاه الأخير في الوقاية من تلف الرئة المعتمد على جهاز التنفس الصناعي هو الاستخدام العقلاني لـ PEEP ، ويرد وصف تفصيلي للطريقة في تقنية الرئة المفتوحة. ومع ذلك ، يجب الإشارة إلى أن مستويات PEEP الموصى بها أعلى بكثير من القيم المستخدمة بشكل روتيني.

الأدب

1. 1. كارل شانهولتز ، روي بروير "هل ينبغي استخدام التهوية ذات النسبة العكسية في متلازمة الضائقة التنفسية عند البالغين؟" Am J Respir Crit Care Med vol 149. pp 1354-1358 ، 1994
2. "التنفيس الميكانيكي: فلسفة متغيرة" T.E. ستيوارت ، أ. رأي Slutsky الحالي في Critical Saga 1995 ، 1: 49-56
3. J. ViIIar ، A. Slutsky "هل تتحسن نتيجة متلازمة الضائقة التنفسية الحادة؟" الرأي الحالي في CriticaI Care 1996 ، 2: 79-87
4. موري ، س. Lindahl "وضع الانبطاح يحسن تبادل الغازات - لكن كيف؟" Acta Anaesthesiol Scand 2001 ، 45: 50-159
5. W Lamm، M. Graham، R.Abert "الآلية التي من خلالها يحسن الوضع المعرض للأكسجين في إصابة الرئة الحادة" Am J Respir Crit Cre Med، 1994، voI 150، 184-193
6. H. Zang ، V. Ranieri ، A. Slutskу "تأثيرات CelluIar الناتجة عن جهاز التنفس الصناعي في الرئة" الرأي الحالي في CriticaI Care ، 2000 ، 6: 71-74
7. م. ميد ، ج. غيات ، ت. ستيوارت "حماية الرئة أثناء التهوية الميكانيكية" في الكتاب السنوي لطب العناية المركزة ، 1999 ، ص 269-279.
8. أ. كيرباتريك ، M.O. ميد ، تي. ستيوارت "الاستراتيجيات البيطرية الوقائية للرئة في متلازمة الضائقة التنفسية الحادة" في الكتاب السنوي لطب العناية المركزة ، 1996 ، ص 398-409
9. B. Lachmann "مفهوم إدارة الرئة المفتوحة" المجلة الدولية للعناية المركزة ، شتاء 2000 ، 215 - 220
10. إس إتش بوم وآخرون "مفهوم الرئة المفتوحة" في الكتاب السنوي لطب العناية المركزة ، ص 430 - 440
11. J.Luce "إصابة الرئة الحادة ومتلازمة الضائقة التنفسية الحادة" Crit Care Med 1998 المجلد 26 ، رقم 2369-76
12. L. Bigatello et al "الإدارة التنفسية لفشل الجهاز التنفسي الحاد الوخيم لعام 2000" التخدير 1999 ، V 91 ، رقم 6 ، 1567-70

يرجى تمكين JavaScript لعرض ملف