الآثار الإيجابية لل ivl. أوضاع التهوية الآثار السلبية للتهوية

بفضل ملامح الميكانيكا الحيوية للتنفس، الكامنة في معظم طرق التهوية الاصطناعية ، مصحوبة بعدد من الآثار السلبية. تؤدي الزيادة في ضغط مجرى الهواء والضغط عبر الرئوي التي تحدث معه في المرحلة الشهيقية إلى تفاقم التهوية غير المنتظمة وتدفق الدم في الرئتين ، ويقلل من عودة الدم الوريدي إلى القلب ، والذي يصاحبه اكتئاب. القلب الناتج، وهو زيادة في مقاومة الأوعية الدموية الطرفية ، ويؤثر في النهاية على نقل الأكسجين في الجسم.

خصوصاًتتجلى الآثار السلبية الواضحة للتهوية الميكانيكية في جراحة الحنجرة والصدر ، وكذلك في العملية عناية مركزةفي المرضى المسنين والمصابين الأمراض المصاحبةأعضاء الجهاز التنفسي والدورة الدموية. لذلك ، ليس من المستغرب أنه طوال فترة استخدام التهوية الميكانيكية بأكملها ، لا يتوقف البحث عن طرق لتقليل هذه الخصائص السلبية لتهوية الرئة الاصطناعية.

آخر وقتوقد تم إحراز تقدم كبير في هذا الصدد. ظهرت نماذج جديدة من أجهزة التنفس متعددة الوظائف التي تقلل بشكل كبير من الآثار السلبية للتهوية الميكانيكية. من الإنجازات المهمة في هذه النماذج القدرة على تنفيذ عدد من أنماط التهوية المساعدة ، والتي ساهمت في زيادة كبيرة في فعالية الدعم التنفسي أثناء العناية المركزة في أشد مجموعة من المرضى المصابين باضطرابات حادة في تبادل الغازات وديناميكا الدم.

في بعض عارضات ازياءتوفر أجهزة التنفس الحديثة (NPB-840 ، Puritan Bennett ، الولايات المتحدة الأمريكية و G-5 ، Hamilton Medical ، سويسرا) تحكمًا تلقائيًا في معلمات ميكانيكا الجهاز التنفسي استجابة للتغيرات في المقاومة المرنة والديناميكية الهوائية في الشعب الهوائية. ابتكارات التصميم في معدات التنفس الحديثة تقربها تدريجياً وظائفلقدرات جهاز التنفس الصناعي "المثالي".

ومع ذلك ، لا يزال العديد من المواقف، حيث لا تكون وظيفة هذه الكمامات فعالة بما فيه الكفاية.
هذا، أولاًتوفير الدعم التنفسي بالتخدير في الحنجرة و جراحة الرئةخاصة في الحالات التي ينكسر فيها بشكل حتمي ضيق الشعب الهوائية للمريض.

هذا إصابة الرئة مصحوبًا بتدمير شجرة القصبة الهوائية و / أو الحمة مع حدوث استرواح الصدر أو استرواح المنصف.
هذه هي المواقفعندما يكون تبادل الغازات في القطاع الحويصلي الشعري من الجهاز التنفسي ضعيفًا بشكل كبير (متلازمة الضائقة التنفسية الحادة ، والالتهاب الرئوي مع آفة كبيرة في الحمة الرئوية ، والانصمامات الرئوية المختلفة).

هذه هي المواقفعندما يكون الوصول العاجل إلى الممرات الهوائية مطلوبًا بصعوبة أو استحالة التنبيب الرغامي وتهوية القناع غير الفعالة.
معظم ما ورد أعلاه مواقفيمكن تقديم مساعدة حقيقية عن طريق استخدام طائرة ، بما في ذلك التهوية عالية التردد (VChS IVL). بالمقارنة مع التهوية التقليدية (الحمل الحراري) ، فإن طريقة التهوية الميكانيكية هذه لها عدد من التأثيرات الإيجابية.

0

ضغط مجرى الهواء هو معلمة حساسة يتم التحكم فيها أثناء. يمكن تثبيت جهاز مراقبة ضغط مجرى الهواء في الجهاز ، جنبًا إلى جنب مع جهاز امتصاص ثاني أكسيد الكربون ، الموجود في فرع الدائرة أو بالقرب من الصمام الشهيق على جانب المريض (الموقع الأمثل). قد يكشف الموقع الأخير عن ضغط مجرى الهواء مرتفعًا أو منخفضًا أو غير متغير ، والذي قد يتم تفويته في الموقعين الآخرين. عندما تكون في المنطقة المتفرعة للدائرة ، في حالة انسداد الجزء الشهيق من دائرة الدورة الدموية ، لوحظ انخفاض في ذروة ضغط الشهيق ، مع انسداد الجزء الزفيري للدائرة ، وزيادة في الجزء السفلي يحدث ضغط النقطة والذروة في الشعب الهوائية. للراحة في دائرة التنفس الدائرية ، غالبًا ما يتم قياس ضغط مجرى الهواء في جهاز امتصاص ثاني أكسيد الكربون. في هذا الترتيب ، فإن الانسداد في أي جزء من دائرة التنفس (الشهيق أو الزفير) سيؤدي إلى زيادة في ذروة ضغط مجرى الهواء دون تغيير في الضغط عند النقطة المنخفضة.

ارتفاع ضغط مجرى الهواء أثناء التهوية الميكانيكية: الأسباب

أ. يزداد ضغط مجرى الهواء الذروة مع السعال وانسداد الدائرة (عادة على مستوى الأنبوب الرغامي) وحجم المد والجزر الكبير. في الأنواع القديمة من آلات التخدير ، تؤدي الزيادة في معدل تدفق الغاز إلى زيادة حجم المد والجزر الذي يتم تسليمه ، خاصةً عندما يتم ضبط حجم المد والجزر الصغير (على سبيل المثال ، عند الأطفال).

ب. يحدث انسداد الجزء الشهيق من دائرة التنفس لأسباب مختلفة ، على سبيل المثال ، عندما يكون اتجاه التدفق مضطربًا (عندما يتم تثبيت المرطب بشكل غير صحيح). في انسداد القناة الشهيق للدائرة ، هناك زيادة في ذروة ضغط مجرى الهواء إذا تم قياس الضغط بالقرب من العائق (على سبيل المثال ، في ماص ثاني أكسيد الكربون) ، ويلاحظ انخفاض في ضغط مجرى الهواء إذا تم قياس الضغط بعيدًا عن العائق (على سبيل المثال ، عند تشعب الدائرة)

ب. يساعد ضغط التوقف الشهيقي (ضغط مجرى الهواء الساكن أثناء التعليق الشهيق) على التمييز بين زيادة مقاومة مجرى الهواء وانخفاض الامتثال صدر(الشكل أدناه ، الرسوم البيانية العلوية). يؤدي انخفاض الامتثال للصدر إلى زيادة مستوى ضغط الهضبة ، بينما مع زيادة مقاومة مجرى الهواء ، ينخفض ​​مستوى الضغط أثناء التوقف المؤقت أو لا يتغير. الفرق بين الضغط أثناء التوقف وضغط الذروة عادة ما يكون 4-8 سم aq. الفن ، يتضح أنه يكون أكبر مع زيادة مقاومة مجرى الهواء ، لأن الزيادة في ذروة الضغط في هذه الحالة تحدث دون زيادة مصاحبة في الضغط أثناء التوقف.

يساعد ضغط مجرى الهواء (الرسوم البيانية العلوية) والتدفق (الرسوم البيانية السفلية) على التمييز بين مشكلات الامتثال المنخفض والمقاومة العالية. عادة ، يكون الفرق بين ضغط الذروة والضغط أثناء التوقف 4-8 سم aq. فن. يؤدي الانخفاض في الامتثال إلى زيادة تناسبية في كلا الضغطين ، بينما تؤدي زيادة مقاومة مجرى الهواء إلى زيادة ضغط الذروة فقط. يؤدي الانخفاض في الامتثال للصدر إلى زيادة ذروة تدفق الزفير وتقصير مدة تدفق الزفير. مع زيادة مقاومة مجرى الهواء ، على العكس من ذلك ، ينخفض ​​تدفق ذروة الزفير وتزداد مدة مرحلة الزفير.

يمكن إنشاء وقفة الشهيق مع بعض أجهزة التنفس الصناعي ، أو يدويًا عن طريق انسداد قصير المدى للجزء الزفير من الدائرة في بداية الزفير. لا يمكن استخدام هذه الطريقة اليدوية إلا إذا تم اكتشاف ضغط مجرى الهواء في منطقة التشعب في الدائرة. يساعد معدل تدفق الزفير أيضًا على التمييز بين الزيادات في المقاومة واضطرابات الامتثال. يمكن تقييم معدل تدفق الزفير نوعياً من خلال ملاحظة معدل ارتفاع منفاخ الجهاز أو عن طريق تسمع مدة الزفير. من الأفضل قياسه بمقياس التنفس الموجود بالقرب من الممرات الهوائية أو في الجزء الزفير من دائرة التنفس (الشكل أعلاه ، المنحنيات السفلية).

جي. تزيد مساحة المقطع العرضي للممرات الهوائية الصغيرة أو الكبيرة أو الأنبوب الرغامي من مقاومة التدفق. لتحديد مستوى الانسداد ، استمع لأصوات الزفير ولاحظ الشكل. انسداد مجرى الهواء الصغير (تشنج قصبي أو مرض الانسداد الرئوي المزمن (COPD)) يترافق مع صفير الزفير وشكل مائل من هضبة الرأس السنخية ، والتي تنجم عن تفاوت التهوية السنخية. انسداد مجرى الهواء الكبير ( جسم غريبفي القصبات) أو الأنبوب الرغامي (ثني الأنبوب الرغامي) غير مصحوب بأزيز الزفير أو التهوية السنخية غير المتساوية. يمكن أن يؤدي وجود مخاط أو دم في الممرات الهوائية إلى حدوث صفير مسموع مميز ولكنه لا يسبب تسطيح الهضبة السنخية في مخطط الرأس.

وتجدر الإشارة إلى أن أي نوع من أنواع الانسداد يؤدي إلى نقص الأكسجة ، والذي يؤدي بدوره إلى تلف الدماغ وعدم انتظام ضربات القلب. هذا هو السبب في تضمين مراقبة تخطيط القلب مع أجهزة تخطيط القلب (من هذا يمكنك معرفة المزيد عن هذه المعدات) أو مع أجهزة مراقبة القلب.

بالإضافة إلى المعرفة المنهجية و (المرضية) أسس فسيولوجيةبادئ ذي بدء ، هناك حاجة إلى بعض الخبرة.

في المستشفى ، يتم إجراء التهوية من خلال أنبوب رغامي أو أنبوب فغر الرغامي. إذا كان من المتوقع وجود تهوية لأكثر من أسبوع ، فيجب إجراء فغر القصبة الهوائية.

لفهم التهوية الاصطناعية وأنماط مختلفة و الإعدادات الممكنةكأساس ، يمكنك النظر في الدورة التنفسية العادية.

عند النظر في الرسم البياني للضغط / الوقت ، يصبح من الواضح كيف يمكن للتغييرات في معامل التنفس الواحد أن تؤثر على الدورة التنفسية ككل.

مؤشرات IVL:

• معدل التنفس (ضربات في الدقيقة): كل تغيير في معدل التنفس مع نفس مدة الشهيق يؤثر على نسبة الشهيق / الزفير
• نسبة الشهيق / الزفير
• حجم المد والجزر
• حجم الدقيقة النسبية: 10-350٪ (وضع Galileo ، ASV)
• الضغط الشهيق (P insp) ، الإعدادات التقريبية (Drager: Evita / Oxylog 3000):
  • IPPV: PEEP = مستوى ضغط منخفض
  • BIPAP: P tief = مستوى ضغط منخفض (= زقزقة)
  • IPPV: P plat = مستوى الضغط العلوي
  • BIPAP: P hoch = مستوى الضغط العلوي
• التدفق (الحجم / الوقت ، تدفق tinspflow)
• "معدل الارتفاع" (معدل ارتفاع الضغط ، وقت الاستقرار): في اضطرابات الانسداد (مرض الانسداد الرئوي المزمن ، والربو) ، يلزم وجود تدفق أولي أعلى ("ارتفاع") لتغيير الضغط بسرعة في نظام الشعب الهوائية
• تدفق مدة الهضبة → = الهضبة →: مرحلة الهضبة هي المرحلة التي يحدث خلالها تبادل الغازات على نطاق واسع مناطق مختلفةرئة
• زقزقة (ضغط نهاية الزفير الموجب)
• تركيز الأكسجين (يقاس كجزء من الأكسجين)
• ذروة ضغط التنفس
• أقصى الحد الاعلىالضغط = حدود التضيق
• فرق الضغط بين PEEP و P reac (Δp) = فرق الضغط المطلوب للتغلب على القابلية للتمدد (= المرونة = قوة الانضغاط) الجهاز التنفسي
• مشغل التدفق / الضغط: يعمل مشغل التدفق أو مشغل الضغط "كنقطة انطلاق" لبدء التنفس بمساعدة الضغط / بمساعدة الضغط في تقنيات التهوية المساعدة. عندما يتم تشغيله عن طريق التدفق (لتر / دقيقة) ، فإن معدل تدفق الهواء في رئتي المريض مطلوب للاستنشاق من خلال جهاز التنفس. إذا كان الزناد عبارة عن ضغط ، فيجب أولاً الوصول إلى ضغط سلبي معين ("فراغ") من أجل الشهيق. يتم ضبط وضع الزناد المطلوب ، بما في ذلك عتبة الزناد ، على جهاز التنفس ويجب تحديده بشكل فردي لفترة التهوية الاصطناعية. ميزة محفز التدفق هي أن "الهواء" في حالة حركة ويتم توصيل الهواء الشهيق (= الحجم) للمريض بسرعة وسهولة أكبر ، مما يقلل من عمل التنفس. عند بدء التدفق قبل حدوث التدفق (= الشهيق) ، يجب الوصول إلى ضغط سلبي في رئتي المريض.
• فترات التنفس (باستخدام Evita 4 كمثال):
  • IPPV: وقت الشهيق - T I وقت الزفير = T E
  • BIPAP: وقت الشهيق - T hoch ، وقت الزفير = Tief
• ATC (تعويض الأنبوب التلقائي): صيانة الضغط النسبي للتدفق للتعويض عن السحب الديناميكي التوربيني المرتبط بالأنبوب ؛ للحفاظ على التنفس التلقائي الهادئ ، يلزم ضغط حوالي 7-10 ملي بار.

تهوية الرئة الاصطناعية (ALV)

تهوية بالضغط السلبي (NPV)

تُستخدم هذه الطريقة في المرضى الذين يعانون من نقص التهوية المزمن (مثل شلل الأطفال ، وتقوس الحداب ، وأمراض العضلات). الزفير سلبي.

أشهرها ما يسمى بالرئتين الحديديتين ، وكذلك أجهزة الدرع الصدرية على شكل جهاز شبه صلب حول الصدر وأجهزة يدوية أخرى.

لا يتطلب وضع التهوية هذا التنبيب الرغامي. ومع ذلك ، فإن رعاية المرضى صعبة ، لذا فإن VOD هي الطريقة المفضلة فقط في حالات الطوارئ. يمكن تحويل المريض إلى التهوية بالضغط السلبي كطريقة للفطام من التهوية الميكانيكية بعد نزع الأنبوب ، عندما تمر الفترة الحادة للمرض.

في المرضى المستقرين الذين يحتاجون إلى تهوية طويلة ، يمكن أيضًا استخدام طريقة "السرير الدوار".

تهوية بالضغط الإيجابي المتقطع

التهوية الاصطناعية للرئتين (ALV): مؤشرات

ضعف تبادل الغازات بسبب أسباب يمكن عكسها لفشل الجهاز التنفسي:

• التهاب رئوي.
• تفاقم مسار مرض الانسداد الرئوي المزمن.
• انخماص هائل.
• التهاب الأعصاب المعدية الحادة.
• نقص الأكسجة الدماغي (على سبيل المثال ، بعد السكتة القلبية).
• نزيف داخل الجمجمة.
• ارتفاع ضغط الدم داخل الجمجمة.
• إصابات رضحية أو حروق جسيمة.

هناك نوعان رئيسيان من أجهزة التنفس الصناعي. تقوم الآلات التي يتم التحكم فيها بالضغط بنفخ الهواء في الرئتين حتى الوصول إلى الضغط المطلوب ، ثم يتوقف تدفق الشهيق وبعد توقف قصير ، يحدث الزفير السلبي. يتمتع هذا النوع من التهوية بمزايا في المرضى الذين يعانون من متلازمة الضائقة التنفسية الحادة ، حيث يسمح بتقليل ضغط مجرى الهواء الذروة دون التأثير على أداء القلب.

توفر الأجهزة التي يتم التحكم في حجمها حجمًا مدّيًا محددًا مسبقًا إلى الرئتين لفترة شهيق محددة ، وتحافظ على هذا الحجم ، ثم يحدث الزفير السلبي.

تهوية الأنف

تهوية الأنف المتقطعة باستخدام CPAP تخلق ضغطًا إيجابيًا للمجرى الهوائي (CPAP) مع السماح بالزفير في الغلاف الجوي.

يتم إنشاء الضغط الإيجابي بواسطة آلة صغيرة ويتم توصيله من خلال قناع الأنف المحكم.

غالبًا ما تستخدم كطريقة للتهوية الليلية في المنزل في المرضى الذين يعانون من مرض صدري عضلي هيكلي حاد أو انقطاع النفس الانسدادي النومي.

يمكن استخدامه بنجاح كبديل للتهوية الميكانيكية التقليدية في المرضى الذين لا يحتاجون إلى إنشاء CPAP ، على سبيل المثال ، مع نوبة الربو القصبي ، ومرض الانسداد الرئوي المزمن مع احتباس ثاني أكسيد الكربون ، وكذلك مع صعوبة الفطام من التهوية الميكانيكية.

في أيدي الموظفين ذوي الخبرة ، يكون النظام سهل التشغيل ، لكن بعض المرضى يستخدمون هذه المعدات بالإضافة إلى المهنيين الطبيين. لا ينبغي استخدام الطريقة من قبل أفراد عديمي الخبرة.

التهوية بضغط الهواء الإيجابي

تهوية قسرية دائمة

توفر التهوية الإلزامية المستمرة حجمًا مدًا محددًا بمعدل تنفس محدد. يتم تحديد مدة الشهيق بمعدل التنفس.

يتم حساب الحجم الدقيق للتهوية بالصيغة: TO x معدل التنفس.

نسبة الاستنشاق والزفير أثناء التنفس الطبيعي هي 1: 2 ، ولكن في علم الأمراض يمكن أن تنزعج ، على سبيل المثال ، مع الربو القصبيبسبب تكوين مصائد الهواء ، يلزم زيادة وقت الزفير ؛ في متلازمة الضائقة التنفسية عند البالغين (ARDS) ، المصحوبة بانخفاض في الامتثال الرئوي ، يكون من المفيد بعض إطالة وقت الشهيق.

مطلوب تخدير كامل للمريض. إذا تم الحفاظ على تنفس المريض على خلفية التهوية القسرية المستمرة ، يمكن أن تتداخل الأنفاس العفوية مع أنفاس الأجهزة ، مما يؤدي إلى تضخم مفرط في الرئتين.

استخدام طويل الأمد هذه الطريقةيؤدي إلى ضمور في عضلات الجهاز التنفسي ، مما يخلق صعوبات عند الفطام من التهوية الميكانيكية ، خاصة إذا تم دمجها مع اعتلال عضلي قريب على خلفية العلاج بالجلوكوكورتيكويد (على سبيل المثال ، في الربو القصبي).

يمكن أن يحدث توقف جهاز التنفس الصناعي بسرعة أو عن طريق الفطام ، عندما يتم نقل وظيفة التحكم في التنفس تدريجياً من الجهاز إلى المريض.

التهوية الإلزامية المتقطعة المتزامنة (SIPV)

يسمح PWV للمريض بالتنفس بشكل عفوي وتهوية الرئتين بشكل فعال ، مع التبديل التدريجي لوظيفة التحكم في التنفس من جهاز التنفس الصناعي إلى المريض. هذه الطريقة مفيدة في فطام المرضى الذين يعانون من ضعف في قوة عضلات الجهاز التنفسي. أيضا ، في المرضى الذين يعانون من الأمراض الحادةرئتين. تعمل التهوية الإلزامية المستمرة في ظل وجود تخدير عميق على تقليل الحاجة إلى الأكسجين وعمل التنفس ، مما يوفر تهوية أكثر كفاءة.

تختلف طرق المزامنة بين نماذج جهاز التنفس الصناعي ، ولكن هناك قاسم مشترك بينهما هو أن المريض يبدأ التنفس بشكل مستقل من خلال دائرة جهاز التنفس الصناعي. عادة ، يتم ضبط جهاز التنفس الصناعي بحيث يتلقى المريض أقل عدد كافٍ من الأنفاس في الدقيقة ، وإذا انخفض معدل التنفس التلقائي عن معدل التهوية المحدد ، فإن جهاز التنفس الصناعي يسلم أنفاسًا إلزامية بالمعدل المحدد.

تتمتع معظم أجهزة التنفس الصناعي التي تعمل في وضع CPAP بالقدرة على أداء عدة أوضاع من دعم الضغط الإيجابي للتنفس التلقائي ، مما يجعل من الممكن تقليل عمل التنفس وضمان التهوية الفعالة.

دعم الضغط

يتم إنشاء الضغط الإيجابي في لحظة الإلهام ، مما يسمح لك بالمساعدة جزئيًا أو كليًا في تنفيذ الإلهام.

يمكن استخدام هذا الوضع بالاقتران مع التهوية المتقطعة الإلزامية المتزامنة أو كوسيلة للحفاظ على التنفس التلقائي في أوضاع التهوية المساعدة أثناء عملية الفطام.

يسمح الوضع للمريض بضبط معدل التنفس الخاص به ويضمن تمدد الرئة والأكسجين المناسبين.

ومع ذلك ، فإن هذه الطريقة قابلة للتطبيق في المرضى الذين يعانون من وظائف الرئة الكافية مع الحفاظ على الوعي ودون إجهاد عضلات الجهاز التنفسي.

طريقة الضغط الزفير الإيجابي

PEEP عبارة عن ضغط محدد مسبقًا يتم تطبيقه فقط في نهاية الزفير للحفاظ على حجم الرئة ، ومنع انهيار السنخية والمجرى الهوائي ، وفتح الرئتين غير الانتقائي والمملوء بالسوائل (على سبيل المثال ، في متلازمة الضائقة التنفسية الحادة والوذمة الرئوية القلبية).

يسمح لك وضع PEEP بتحسين الأوكسجين بشكل كبير من خلال تضمين المزيد من سطح الرئة في تبادل الغازات. ومع ذلك ، فإن المفاضلة لهذه الميزة هي زيادة الضغط داخل الصدر ، والتي يمكن أن تقلل بشكل كبير من العودة الوريدية إلى الجانب الأيمن من القلب وبالتالي تؤدي إلى انخفاض في النتاج القلبي. في الوقت نفسه ، يزداد خطر الإصابة باسترواح الصدر.

تحدث اللمحة التلقائية عندما لا يخرج الهواء تمامًا من الجهاز التنفسي قبل التنفس التالي (على سبيل المثال ، الربو القصبي).

يعتمد تعريف وتفسير DZLK على خلفية اللمحة على موقع القسطرة. يعكس DZLK دائمًا الضغط الوريدي في الرئتين ، إذا تجاوزت قيمه قيم PEEP. إذا كانت القسطرة في شريان عند قمة الرئة ، حيث يكون الضغط عادةً منخفضًا بسبب الجاذبية ، فمن المرجح أن يكون الضغط المكتشف الضغط السنخي(زقزقة). في المناطق التابعة ، يكون الضغط أكثر دقة. يتسبب التخلص من اللمحة في وقت قياس DPLV في تقلبات كبيرة في ديناميكا الدم والأكسجين ، ولن تعكس قيم PDEP التي تم الحصول عليها حالة ديناميكا الدم عند التبديل إلى التهوية الميكانيكية مرة أخرى.

توقف التهوية

إنهاء التهوية الميكانيكية وفقًا للجدول الزمني أو البروتوكول يقلل من مدة التهوية ويقلل من معدل المضاعفات وكذلك التكاليف. في المرضى الخاضعين للتهوية الميكانيكية المصابين بإصابة عصبية ، انخفض معدل إعادة التنبيب بأكثر من النصف (12.5 مقابل 5٪) بتقنية منظمة لإيقاف التهوية ونزع الأنبوب. بعد نزع الأنبوب (الذاتي) ، لا يعاني معظم المرضى من مضاعفات أو يحتاجون إلى إعادة التنبيب.

انتباه: فقط عندما أمراض عصبية(على سبيل المثال ، متلازمة Guillain-Barré ، الوهن العضلي الشديد ، مستوى عال من الضرر الحبل الشوكي) يمكن أن يكون وقف التهوية الميكانيكية صعبًا وطويلًا بسبب ضعف العضلات والإرهاق البدني المبكر أو بسبب تلف الخلايا العصبية. بالإضافة إلى ذلك ، يمكن أن يؤدي الضرر الشديد الذي يصيب النخاع الشوكي أو جذع الدماغ إلى ضعف ردود الفعل الوقائية، والذي بدوره يعقد بشكل كبير إنهاء التهوية أو يجعله مستحيلًا (الضرر عند ارتفاع C1-3 ← انقطاع النفس ، C3-5 ← فشل تنفسي متفاوتة الخطورة).

يمكن للأنواع المرضية للتنفس أو اضطرابات آليات التنفس (التنفس المتناقض عند إيقاف العضلات الوربية) أن تعرقل جزئيًا الانتقال إلى التنفس التلقائي مع أكسجة كافية.

يتضمن إنهاء التهوية الميكانيكية انخفاضًا تدريجيًا في شدة التهوية:

• تقليل F i O 2
• تطبيع نسبة الاستنشاق - و الدوحة (I: E)
• زقزقة منخفضة
• تقليل ضغط الإمساك.

ما يقرب من 80٪ من المرضى يتوقفون عن التهوية الميكانيكية بنجاح. في حوالي 20٪ من الحالات ، يفشل الإنهاء في البداية (- صعوبة توقف التهوية الميكانيكية). في مجموعات معينة من المرضى (على سبيل المثال ، مع تلف بنية الرئتين في مرض الانسداد الرئوي المزمن) ، يكون معدل الفشل 50-80٪.

هناك الطرق التالية لإيقاف IVL:

• تدريب عضلات الجهاز التنفسي الضامرة ← أشكال محسّنة من التهوية (مع انخفاض تدريجي في تنفس الآلة: التردد ، ضغط الصيانة أو الحجم)
• استعادة عضلات الجهاز التنفسي المنهكة / المرهقة ← التهوية المضبوطة بالتناوب مع مرحلة عفوية من التنفس (على سبيل المثال ، إيقاع 12-8-6-4 ساعات).

محاولات يومية للاعتماد على الذات التنفس الدوريمباشرة بعد الاستيقاظ يمكن أن يكون له تأثير إيجابي على مدة التهوية والبقاء في وحدة العناية المركزة ولا يصبح مصدرًا لزيادة الضغط على المريض (بسبب الخوف والألم وما إلى ذلك). بالإضافة إلى ذلك ، يجب أن تلتزم بإيقاع "النهار / الليل".

تشخيص توقف التهوية الميكانيكيةيمكن القيام به بناءً على معايير وفهارس مختلفة:

• مؤشر التنفس الضحل السريع
• يتم حساب هذا المؤشر بناءً على معدل التنفس / حجم الشهيق (باللترات).
• RSB<100 вероятность прекращения ИВЛ
• RSB> 105: احتمال الإنهاء
• مؤشر الأوكسجين: الهدف P a O 2 / F i O 2> 150-200
• ضغط انسداد مجرى الهواء (p0.1): p0.1 هو الضغط على الصمام المغلق للجهاز التنفسي خلال أول 100 مللي ثانية من الشهيق. إنه مقياس للدفعة التنفسية الأساسية (= جهد المريض) أثناء التنفس التلقائي.

عادة ، يكون ضغط الإطباق 1-4 ملي بار ، مع علم الأمراض> 4-6 ملي بار (-> توقف التهوية الميكانيكية / نزع الأنبوب غير محتمل ، خطر الإرهاق الجسدي).

نزع الأنبوب

معايير لأداء نزع الأنبوب:

• مريض واع ومتعاون
• التنفس التلقائي الواثق (على سبيل المثال ، "وصلة T / التهوية الرغامية") لمدة 24 ساعة على الأقل
• ردود الفعل الدفاعية المخزنة
• الحالة المستقرة للقلب والجهاز الدوري
• معدل التنفس أقل من 25 دقيقة
• القدرة الحيوية للرئتين أكثر من 10 مل / كجم
• أكسجة جيدة (PO 2> 700 مم زئبق) مع انخفاض F i O 2 (< 0,3) и нормальном PСО 2 (парциальное давление кислорода может оцениваться на основании насыщения кислородом
• نقص كبير الأمراض المصاحبة(على سبيل المثال ، الالتهاب الرئوي ، وذمة رئوية ، وتعفن الدم ، وإصابات الدماغ الرضحية الشديدة ، وذمة دماغية)
• الحالة الطبيعية للتمثيل الغذائي.

التحضير والعقد:

• أبلغ المريض الواعي عن نزع الأنبوب
• قبل نزع الأنبوب ، قم بإجراء تحليل غازات الدم (إرشادات)
• قبل ساعة واحدة تقريبًا من نزع الأنبوب ، أعطي 250 مجم من بريدنيزولون في الوريد (الوقاية من وذمة المزمار)
• محتويات نضح من البلعوم / القصبة الهوائية والمعدة!
• قم بفك تثبيت الأنبوب ، وافتح الأنبوب ، مع الاستمرار في امتصاص المحتويات ، اسحب الأنبوب للخارج
• إعطاء الأكسجين للمريض من خلال أنبوب أنفي
• خلال الساعات التالية ، يجب مراقبة المريض بعناية ومراقبة غازات الدم بانتظام.

مضاعفات التهوية الصناعية

• زيادة حدوث الالتهاب الرئوي المرتبط بالمستشفيات أو جهاز التنفس الصناعي: كلما طالت مدة تهوية المريض أو تنبيبه ، زاد خطر الإصابة بالالتهاب الرئوي في المستشفيات.
• تدهور تبادل الغازات مع نقص الأكسجة بسبب:
  • تحويلة من اليمين إلى اليسار (انخماص ، وذمة رئوية ، وذمة رئوية)
  • انتهاكات لنسبة التروية والتهوية (تضيق القصبات ، تراكم الإفراز ، التمدد الأوعية الرئويةعلى سبيل المثال تحت تأثير المخدرات)
  • نقص التهوية (التنفس غير الكافي ، تسرب الغاز ، التوصيل غير الصحيح لجهاز التنفس ، زيادة المساحة الفسيولوجية الميتة)
  • انتهاكات لوظيفة القلب والدورة الدموية (متلازمة انخفاض النتاج القلبي ، انخفاض في السرعة الحجمية لتدفق الدم).
• ضرر أنسجة الرئةبسبب التركيز العالي للأكسجين في الهواء الذي نتنفسه.
• اضطرابات الدورة الدموية ، ويرجع ذلك أساسًا إلى التغيرات في حجم الرئة والضغط داخل الصدر:
  • قلة الوريدية العائد للقلب
  • زيادة مقاومة الأوعية الدموية الرئوية
  • انخفاض في حجم البطين الانبساطي (انخفاض في التحميل المسبق) وانخفاض لاحق في حجم السكتة الدماغية أو سرعة تدفق الدم الحجمي ؛ تتأثر التغيرات الديناميكية الدموية الناتجة عن التهوية الميكانيكية بخصائص الحجم ووظيفة الضخ في القلب.
• قلة إمداد الدم إلى الكلى والكبد والطحال
• قلة التبول واحتباس السوائل (مع الوذمة الناتجة ونقص صوديوم الدم وانخفاض الامتثال الرئوي)
• ضمور عضلات الجهاز التنفسي مع ضعف مضخة الجهاز التنفسي
• أثناء التنبيب - تقرحات في الغشاء المخاطي وتلف الحنجرة
• إصابة الرئة المرتبطة بالتهوية بسبب الانهيار الدوري والفتح اللاحق للحويصلات الهوائية غير المنتظمة أو غير المستقرة (الدورة السنخية) وفرط التمدد السنخي في نهاية الشهيق
• الرضح الضغطي / إصابة الرئة الحجمية مع آفات "عيانية": انتفاخ الرئة ، استرواح المنصف ، الغشاء الرئوي ، انتفاخ الرئة تحت الجلد ، استرواح الصفاق ، استرواح الصدر ، النواسير القصبية
• يرفع الضغط داخل الجمجمةبسبب الانتهاك التدفق الوريديمن الدماغ وانخفاض تدفق الدم إلى الدماغ بسبب تضيق الأوعية الدموية مع فرط ثنائي أكسيد الكربون (المسموح به)

(تهوية بالضغط الإيجابي المستمر - CPPV - ضغط الزفير النهائي الإيجابي - اللمحة). في هذا الوضع ، لا ينخفض ​​الضغط في الشعب الهوائية خلال المرحلة النهائية من انتهاء الصلاحية إلى 0 ، ولكن يتم الاحتفاظ به عند مستوى معين (الشكل 4.6). يتم تحقيق PEEP باستخدام وحدة خاصة مدمجة في أجهزة التنفس الصناعي الحديثة. تم تجميع مادة سريرية كبيرة جدًا تشير إلى فعالية هذه الطريقة. يستخدم PEEP في علاج ARF المرتبط بأمراض الرئة الشديدة (ARDS ، الالتهاب الرئوي المنتشر ، مرض الانسداد الرئوي المزمن في المرحلة الحادة) والوذمة الرئوية. ومع ذلك ، فقد ثبت أن PEEP لا يقلل بل قد يزيد من كمية الماء خارج الأوعية الدموية في الرئتين. في الوقت نفسه ، يساهم وضع PEEP في المزيد التوزيع الفسيولوجيخليط الغازات في الرئتين ، والحد من التحويلة الوريدية ، وتحسين الخواص الميكانيكية للرئتين ونقل الأكسجين. هناك أدلة على أن اللمحة الحمراء تعيد نشاط الفاعل بالسطح وتقلل من إزالة القصبات الهوائية.

أرز. 4.6 وضع IVL مع PEEP.
منحنى ضغط مجرى الهواء.

عند اختيار نظام PEEP ، يجب أن يؤخذ في الاعتبار أنه يمكن أن يقلل بشكل كبير من ثاني أكسيد الكربون. كلما زاد الضغط النهائي ، زاد تأثير هذا الوضع على ديناميكا الدم. يمكن أن يحدث انخفاض في ثاني أكسيد الكربون مع زقزقة 7 سم من عمود الماء. وأكثر ، حسب الإمكانيات التعويضية من نظام القلب والأوعية الدموية. زيادة الضغط حتى 12 سم. يساهم في زيادة كبيرة في الحمل على البطين الأيمن وزيادة ارتفاع ضغط الشريان الرئوي. يمكن أن تعتمد الآثار السلبية لـ PEEP إلى حد كبير على الأخطاء في تطبيقها. لا ينبغي إنشاؤها على الفور. مستوى عالزقزقة. المستوى الأولي الموصى به من PEEP هو 2-6 سم من الماء. يجب أن تتم الزيادة في ضغط الزفير بشكل تدريجي ، "خطوة بخطوة" وفي غياب التأثير المطلوب من القيمة المحددة. زيادة الزقزقة بمقدار 2-3 سم من الماء. ليس أكثر من كل 15-20 دقيقة. قم بزيادة اللمحة بعناية خاصة بعد 12 سم من الماء. المستوى الأكثر أمانًا للمؤشر هو 6-8 سم من عمود الماء ، ومع ذلك ، فإن هذا لا يعني أن هذا الوضع هو الأمثل في أي موقف. مع التحويلة الوريدية الكبيرة ونقص الأكسجة الحاد في الشرايين ، قد تكون هناك حاجة إلى مستوى أعلى من PEEP مع IFC 0.5 أو أعلى. في كل حالة ، يتم اختيار قيمة PEEP بشكل فردي! الشرط المسبق هو بحث ديناميكيغازات الدم الشرياني، ودرجة الحموضة ومعلمات ديناميكا الدم المركزية: مؤشر القلب ، وضغط ملء البطينين الأيمن والأيسر والمقاومة الطرفية الكلية. في هذه الحالة ، ينبغي أيضًا مراعاة قابلية تمدد الرئتين.
يعزز اللمحة اللمعية "فتح" الحويصلات الهوائية غير العاملة والمناطق اللاإنتفاسية ، مما يؤدي إلى تحسين تهوية الحويصلات الهوائية ، والتي لم يتم تهويتها بشكل كافٍ أو لم يتم تهويتها على الإطلاق والتي حدثت فيها تحويلات الدم. يرجع التأثير الإيجابي لـ PEEP إلى زيادة القدرة المتبقية الوظيفية وقابلية تمدد الرئتين ، وتحسن علاقات التهوية والتروية في الرئتين ، وانخفاض فرق الأكسجين السنخي الشرياني.
يمكن تحديد صحة مستوى PEEP من خلال المؤشرات الرئيسية التالية:
لا يوجد تأثير سلبي على الدورة الدموية.
زيادة في الامتثال الرئة.
الحد من التحويلة الرئوية.
المؤشر الرئيسي للـ PEEP هو نقص تأكسج الدم الشرياني ، والذي لا يتم التخلص منه مع طرق التهوية الميكانيكية الأخرى.

خصائص أوضاع التهوية مع التحكم في مستوى الصوت:
يحدد الطبيب أهم معايير التهوية (TO و MOB) ، وكذلك نسبة مدة الاستنشاق والزفير ؛
يتم إجراء التحكم الدقيق في مدى كفاية التهوية باستخدام FiO2 المحدد من خلال تحليل تركيبة الغاز في الدم الشرياني ؛
لا تضمن أحجام التهوية الثابتة ، بغض النظر عن الخصائص الفيزيائية للرئتين ، التوزيع الأمثل لخليط الغاز وتوحيد تهوية الرئتين ؛
لتحسين العلاقة بين التهوية والتروية ، يوصى بالتضخم الدوري للرئتين أو التهوية الميكانيكية في وضع اللمحة.

التهوية الرئوية الاصطناعية.

تحت IVL فهم حركة الهواء بين بيئة خارجيةوالحويصلات الهوائية تحت تأثير قوة خارجية.

يمكن تقسيم طرق IVL إلى مجموعتين.

1. التأثير على الصدر والحجاب الحاجز:

ضغط وتوسيع الصدر يدويًا أو بجهاز (مثل رئتي الحديد) ،

التحفيز الكهربائي للعضلات الوربية والحجاب الحاجز ،

بمساعدة إنشاء الكاميرات الخاصة قطرات الضغط,

طريقة الجاذبية (حركة الأعضاء الداخلية والحجاب الحاجز عند تغيير وضع الجسم).

نادرًا ما يتم استخدام هذه الأساليب ، وفقط لمؤشرات خاصة أو في الظروف البدائية.

2. الأكثر شيوعًا نفخ الهواء في الرئتين، والتي يمكن تنفيذها بدون أجهزة وبمساعدة الأجهزة ، يدويًا وتلقائيًا.

يتم إجراء التهوية اليدوية إما باستخدام أجهزة التنفس المحمولة ، مثل حقيبة AMBU ، أو باستخدام فرو آلة التخدير. يتم إجراء التهوية اليدوية بشكل إيقاعي ، بمعدل 15-20 في الدقيقة ، ونسبة الاستنشاق والزفير هي 1: 2. عيب التهوية اليدوية هو عدم القدرة على التحكم في معايير التهوية.

أول تأثير مفيد للتهوية الميكانيكية في مرضى ARFيرتبط بعدة أسباب:

1. انخفاض حاد في استهلاك الطاقة في الجسم لعمل التنفس ، والذي قد يكون أحيانًا ، مع خلل ضربات القلب الشديد ، نصف أو أكثر من تكاليف الكائن الحي بأكمله. نتيجة لذلك ، يتم تقليل الطلب على الأكسجين وبالتالي يتم أيضًا تقليل متطلبات تبادل الغازات والتهوية.

2. العامل الثاني المهم الذي يؤثر بشكل إيجابي على انخفاض مستوى نقص الأكسجة في الدم يجب اعتباره زيادة في حجم التهوية السنخية بسبب فتح القصبات الهوائية الصلبة ، واستقامة المناطق غير المنتظمة في الرئتين ، وانخفاض حجم الزفير. الإغلاق المرتبط بارتفاع الضغط داخل القصبة أثناء الاستنشاق الاصطناعي (والزفير أثناء اللمحة).

3. يكاد يكون IVL مصحوبًا دائمًا بزيادة في FiO2 في الخليط الذي يستنشقه المريض. هذا يساعد أيضًا على تحسين أكسجة الدم وتصحيح نقص الأكسجة في الدم.

4. يؤدي تدفق الدم المؤكسج جيدًا إلى القلب إلى زيادة النتاج القلبي ، وبالتالي يقلل من احتمالية الإصابة بنقص الأكسجة في الدورة الدموية ، بالإضافة إلى أنه يعمل على تطبيع الضغط في الدورة الدموية الرئوية ، ويزيل اضطرابات HPE ، مما يؤدي أيضًا إلى حدوث حالات لتبادل الغاز الطبيعي في الرئتين.

تؤكد معظم المنشورات حول هذا الموضوع على أهمية الاتصال في الوقت المناسب بالتهوية الميكانيكية لمرضى ARF. خلاف ذلك ، يمكن أن يؤدي نقص الأكسجة في الدم ونقص الأكسجة إلى تغييرات لا رجعة فيها في كل من جهاز تبادل الغازات ونظام الدوران ، وإزالة السموم ، والإفراز ، وفي ظل هذه الخلفية ، لا يمكن تحقيق النتائج الإيجابية للتهوية الميكانيكية ، حتى بعد التشغيل مباشرة.