الضغط السنخي (الزقزقة التلقائية) مع VChS IVL. ضغط الزفير النهائي (PEEP) أثناء التهوية عالية التردد (HFS IVL). الضغط السنخي (auto-PEEP) مع تهوية VHF تحسين التخلص من ثاني أكسيد الكربون أثناء التهوية الميكانيكية

ما هو الضغط الزفير الإيجابي النهائي وما الغرض منه؟

زقزقة (زقزقة - الضغط الإيجابينهاية انتهاء الصلاحية) لمكافحة ECDP (الإغلاق الزفيري للممرات الهوائية) في اللغة الإنجليزية محاصرة الهواء (حرفيا - مصيدة الهواء).

في المرضى الذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن (مرض الانسداد الرئوي المزمن ، أو مرض الانسداد الرئوي المزمن) ، ينخفض ​​تجويف القصبات بسبب تورم الغشاء المخاطي.

عند الزفير ، ينتقل الجهد العضلي لعضلات الجهاز التنفسي عبر أنسجة الرئة إلى الجدار الخارجي للقصبة الهوائية ، مما يقلل من تجويفها. يتم تثبيت جزء من القصيبات التي لا تحتوي على إطار من التشنجات الغضروفية تمامًا. لا يتم إخراج الهواء من الزفير ، ولكن يتم حبسه في الرئتين مثل المصيدة (يحدث حبس الهواء). العواقب - انتهاكات تبادل الغازات والإفراط في التمدد (التضخم المفرط) من الحويصلات الهوائية.

وقد لوحظ أن اليوغي الهندي وغيرهم

الجمباز التنفسي في علاج المرضى الذين يعانون من الربو القصبييُمارس الزفير البطيء مع المقاومة على نطاق واسع (على سبيل المثال ، مع النطق ، عندما يغني المريض "i-i-i-i" أو "u-u-u-u" عند الزفير ، أو الزفير من خلال أنبوب مغموس في الماء). وبالتالي ، يتم إنشاء ضغط داخل القصيبات الداعمة

نفاذية لها. في أجهزة التهوية الحديثة ، يتم إنشاء PEEP باستخدام صمام زفير قابل للضبط أو حتى يتم التحكم فيه.

اتضح لاحقًا أن PEEP يمكن أن يكون لها تطبيق آخر:

التجنيد (تعبئة الحويصلات المنهارة).

في ARDS (متلازمة الضائقة التنفسية الحادة ، ARDS - متلازمة الضائقة التنفسية الحادة) ، يكون جزء من الحويصلات الهوائية في حالة "لزجة" ولا يشارك في تبادل الغازات. هذا الالتصاق ناتج عن انتهاك لخصائص الفاعل بالسطح الرئوي والنضح المرضي في تجويف الحويصلات الهوائية. التجنيد هو عبارة عن مناورة للتحكم في جهاز التنفس الصناعي ، بسبب الاختيار الصحيحتميل ضغط الشهيق ، ومدة الشهيق ، وزيادة الزقزقة إلى تخفيف الحويصلات الهوائية المتكتلة. بعد الانتهاء من عملية التجنيد (مناورة تعبئة الحويصلات الهوائية) للحفاظ على الحويصلات الهوائية في حالة تقويم ، تستمر التهوية باستخدام اللمحة.

تحدث اللمحة الذاتية الذاتية AutoPEEP عندما لا تتوافق إعدادات جهاز التنفس الصناعي (معدل التنفس وحجم الشهيق والمدة) مع قدرات المريض. في هذه الحالة ، لا يكون لدى المريض قبل بدء نفس جديد وقت لزفير كل هواء النفس السابق. وفقًا لذلك ، يكون الضغط في نهاية الزفير (ضغط الزفير النهائي) أكثر إيجابية مما نود. عندما تم تشكيل مفهوم AutoPEEP (Auto PEEP أو Intrinsic PEEP أو iPEEP) ، اتفقوا على فهم مصطلح PEEP باعتباره الضغط الذي يخلقه جهاز التنفس الصناعي في نهاية الزفير ، وتم تقديم مصطلح Total PEEP للإشارة إلى إجمالي اللمحة.

إجمالي اللمحة = AutoPEEP + PEEP

يمكن تسمية AutoPEEP في الأدب الإنجليزي: زقزقة غير مقصودة - زقزقة غير مقصودة ،

اللمحة الجوهرية - اللمحة الداخلية ،

اللمحة المتأصلة - اللمحة الطبيعية ،

اللمحة الذاتية - اللمحة الذاتية ،

زقزقة غامضة - زقزقة خفية ،

اللمحة الديناميكية - اللمحة الديناميكية.

في أجهزة التهوية الحديثة ، يوجد اختبار أو برنامج خاص لتحديد قيمة AutoPEEP. يتم قياس PEEP (PEEP) بالسنتيمتر من الماء (سم ماء) وبالمليبار (ملي بار أو ملي بار). 1 ملي بار = 0.9806379 سم ماء.

يوجد حاليا عدد كبير منالعلاج التنفسي وأجهزة PEEP التي ليست أجهزة تهوية (على سبيل المثال: قناع تنفس مع صمام نابض).

PEEP هو خيار مدمج في أوضاع تهوية مختلفة. ضغط مجرى الهواء الإيجابي الثابت CPAP (ضغط مجرى الهواء الإيجابي المستمر). في هذا الخيار ، يجب فهم الثابت على أنه مصطلح مادي أو رياضي: "دائمًا نفس الشيء". عند تمكين هذا الخيار ، فإن جهاز التنفس الصناعي PPV الذكي ، الذي "يلعب" ببراعة مع صمامات الاستنشاق والزفير ، سيحافظ على ضغط متساوٍ ثابت في الدائرة التنفسية. يعمل منطق التحكم لخيار CPAP وفقًا للإشارات الواردة من مستشعر الضغط. إذا استنشق المريض ، يفتح الصمام الشهي بالقدر اللازم للحفاظ على الضغط عند المستوى المطلوب. عند الزفير ، استجابة لأمر تحكم ، يفتح صمام الزفير قليلاً لتحرير الهواء الزائد من دائرة التنفس.

يوضح الشكل (أ) رسمًا بيانيًا مثاليًا لضغط CPAP. في حالة سريرية حقيقية ، لا يتوفر لجهاز التنفس الصناعي وقت للاستجابة على الفور لاستنشاق المريض وزفيره - الشكل ب.

لاحظ أن هناك انخفاض طفيف في الضغط أثناء الاستنشاق وزيادة أثناء الزفير.

في حالة استكمال أي وضع تهوية بخيار CPAP ، فمن الأصح تسميته ضغط خط الأساس ، لأنه أثناء ضغط التنفس (الضغط) لم يعد ثابتًا.

يشار تقليديًا إلى ضغط خط الأساس أو ببساطة خط الأساس الموجود على لوحة التحكم الخاصة بجهاز التنفس الصناعي باسم PEEP / CPAP وهو المستوى المحدد للضغط في دائرة التنفس الذي سيحافظ عليه الجهاز في الفترات الفاصلة بين الأنفاس. يحدد مفهوم ضغط خط الأساس ، وفقًا للمفاهيم الحديثة ، هذا الخيار الخاص بجهاز التنفس الصناعي بشكل مناسب ، ولكن من المهم معرفة أن مبدأ التحكم في PEEP و CPAP و Baseline هو نفسه. على الرسم البياني للضغط ، هذا هو نفس المقطع على المحور السيني ، وفي الواقع ، يمكننا اعتبار PEEP و CPAP و Baseline كمرادفات. إذا كان PEEP = 0 ، فهو ZEEP (ضغط الزفير الصفري) وخط الأساس يتوافق مع الضغط الجوي.

ولاية القديس بطرسبرج
جامعة طب الأطفال
مناورة التوظيف في
ممارسة طب الأطفال.
متى وكيف؟
ألكساندروفيتش يوس.
رئيس قسم التخدير والإنعاش و
طب الأطفال في حالات الطوارئ AF و DPO

مفهوم "فتح الرئة" (رأ).
يتكون من فتح (PIP) المناطق المتضررة المنهارة
الرئتين (الحويصلات الهوائية) ، وإبقائها مفتوحة (زقزقة)
الحالة خلال جميع مراحل التنفس (الشهيق و
زفير).
من المهم منع الانهيار
الرئتين (زقزقة).
الفوائد: تحسين أكسجة الشرايين
الدم الناجم عن زيادة الكسر
تحويلة داخل الرئة وانخفاض الامتثال الرئوي
عن طريق تحويل ميل منحنى P / V إلى نقطة أعلى
الكفاءة والوقاية من الدورية
فتح / انهيار الحويصلات الهوائية مع كل دورة تنفسية.
Lachmann B. افتح الرئة وحافظ على الرئة مفتوحة. العناية المركزة ميد 1992 ؛ 18: 319-3 2 1

فتح مفهوم الاستراتيجية الطويلة

مناورة التوظيف - طريقة علاج الجهاز التنفسي ،
تهدف إلى زيادة عدد الحويصلات الهوائية ،
يشارك في التهوية (F.J.J. Halbertsma et al. ،
2007)
مناورة التعبئة السنخية هي استراتيجية تنفسية.
يدعم،
تتكون
الخامس
المدى القصير
زيادة تدريجية في متوسط ​​ضغط التنفس
طرق
3

مناورة التوظيف

إنها عملية ديناميكية مقصودة
زيادة مؤقتة في الرئة
الضغط ، والغرض منه هو الفتح
غير مستقر
(منهارة) الحويصلات الهوائية.
(Ppl): Pl = Palv - Ppl.
Yu. V. Marchenkov، V. V. Moroz، V. V.
التأثير على الميكانيكا الحيوية للتنفس (مراجعة الأدبيات). التخدير والإنعاش № 3 ، 2012
الصفحات 34-41.

الأجزاء السفلية من الرئتين سيئة
تهوية في نهاية الزفير
بسبب الضغط
الضغط الهيدروليكي. في
نهاية الإلهام فتح الحويصلات الهوائية
يمكن أن تمتد فوق طاقتها (أ) ،
يمكن الجهد الزائد
يتم إنشاؤها على الحدود
بين التهوية و
مناطق غير مهواة
الرئتين (ب) ، والحويصلات الهوائية السفلية
يمكن إعادة فتحها و
قريب ، مما يؤدي إلى
تلف الأنسجة (ج).

ثلاث مروحة آلية
سبب إصابة الرئة
(فيلي):
أ) التمدد المفرط للأنسجة ،
بسبب الحجم الزائد و
ضغط،
ب) انهيار السنخية و
يعاد فتح كل مرة
إلهام ثانوي
تعطيل المواد الخافضة للتوتر السطحي
المواد التي تسبب الديناميكية
تسبب إصابة الأنسجة
تشوه
ج) تهوية غير متجانسة ، مع
التي توجد معزولة
مناطق الانهيار السنخي
(الأسهم الزرقاء) ، تنتهك
الاستقرار السنخي
الاعتماد المتبادل.

القابلية للتوظيف

نموذج مثالي يعكس تأثيرات زيادة النفاذية في ظل الظروف
زيادة الضغط ، مع وجود مناطق غير متجانسة
تضخم وتضخم طبيعي وانهيار ومناطق
الدمج. تشير الأسهم إلى الضغط المطلوب لفتح هذه المناطق.
∞ يمثل ضغطًا لا نهائيًا ، أي لا يمكن أن تكون هذه المنطقة أبدًا
فتح على الرغم من زيادة الضغط الإيجابي في DP.
Umbrello M، Formenti P، Bolgiaghi L، Chiumello D. المفاهيم الحالية لـ ARDS: مراجعة سردية. علوم Int J Mol. ديسمبر 2016
29;18(1).

القابلية للتوظيف

مثال على التصوير المقطعي بالرئة في المرضى الذين يعانون من ارتفاع (اللوحة العلوية) أو منخفضة (اللوحة السفلية)
احتمالية التوظيف. تشير الأسهم إلى التغيير في الشكل
الظروف عند ضغط منخفض في DP (5 سم ماء) ، وضغط مرتفع في DP (45 سم ماء)
Umbrello M، Formenti P، Bolgiaghi L، Chiumello D. المفاهيم الحالية لـ ARDS: مراجعة سردية. int
J مول علوم. 2016 ديسمبر 29 ؛ 18 (1).

تطور التحلل الكهربي فورًا بعد تحريض التخدير

CT صدرإظهار رئتي المريض قبل (يسار) وبعد (يمين) الحث
تخدير. على اليسار ، تظهر حقول الرئة بوضوح في المنطقة الخلفية. على اليمين تستطيع أن ترى التواجد
انخماص في الجزء الخلفي من الرئتين (محاط بدائرة بيضاوية حمراء).
Hedenstierna G. آثار التخدير على وظائف الجهاز التنفسي. بيليير
كلين انيسثيسيول. 1996 ؛ 10 (1): 1-16.

الآثار السلبية للتخدير العام على وظيفة الجهاز التنفسي

أسباب تطور أتليكتاسيس:
(1) استرخاء العضلات ،
(2) زيادة (FiO2) ،
(3) قمع التنفس.

قانون لابلاس (1806)

يشرح قانون لابلاس
زيادة في PaO2:
P = 2T / ص
حيث يشير P إلى الضغط (في هذه الحالة ، PaO2) ؛ التوتر السطحي T ص ، نصف القطر.
عندما ينخفض ​​نصف قطر الحويصلات الهوائية في انخماص الرئة ، فإن الضغط
اللازمة لملء الزيادات الحويصلات الهوائية. MRA
توفر الضغط العالي المطلوب للتكرار
تعبئة الحويصلات الهوائية المنهارة.

SIGH REFLEX

في عام 1964 ، وجد Bendixen وزملاؤه 2 ذلك مستيقظًا
يتنهد الرجال والنساء في المتوسط ​​حوالي 9 و 10 مرات في الساعة.
رد الفعل التنهيدي هو رد فعل استتبابي طبيعي.
التأثيرات الانعكاسية من المستقبلات المهيجة (الموجودة
في الفضاء تحت الظهارة من الجهاز التنفسي و
تعمل في وقت واحد كمستقبلات ميكانيكية وكيميائية). في
في ظل الظروف العادية ، يتم تحفيز المستقبلات المهيجة عندما
انخفاض في التهوية الرئوية ، وفي هذه الحالة حجم الرئة
النقصان. في هذه الحالة ، مهيجة
المستقبلات التي تسبب الشهيق القسري ("الصعداء").
التنهد يقلل من الشرايين السنخية (أ-أ)
تدرج توتر الأكسجين.
يطلق التنفس أجزاء جديدة من الفاعل بالسطح
المواد وتوزيعها بالتساوي على السنخ
الأسطح في المجاري الهوائية البعيدة.
Bendixen H.H.، Smith GM، Mead J. نمط التهوية لدى الشباب. J أبل فيسيول. 1964
مارس ؛ 19: 195-8.

SIGH REFLEX

في عام 1964 ، افترض بنديكسن وآخرون ذلك
تهوية ثابتة كافية ولكن ثابتة
أحجام المد والجزر في مرضى التخدير
مما يؤدي إلى انخماص الرئة التدريجي و
تحويلة عندما لا يكون هناك أنفاس.
أظهروا ، في المتوسط ​​، ضغط الأكسجين
الدم الشريانيينخفض ​​بنسبة 22٪ ، والامتثال الرئوي
بنسبة 15٪ في حالة عدم وجود أنفاس.
بعد بضع دقائق من العمل البطيء والعميق ،
التنفس المستدام ، وضغط الأكسجين
زاد الدم الشرياني بمعدل 150 ملم زئبق.
الفن. ، والحد من التحويلة الناتجة عن ثابت TO.

"RO-5" هو جهاز تنفس حجمي ،
المعدة للتنفيذ
مطول آلي اصطناعي و
التهوية المساعدة أثناء
التخدير أو الإنعاش. على عكس RO-3 ،
جهاز RO-5 يسمح لك بالتغيير
نسبة الشهيق إلى الزفير
1: 1.3 ؛ 1: 2 و 1: 3 ؛ ضبط المعلمات
التنفس على نطاق أوسع ؛ أكثر
من السهل ضبط حجم المد والجزر ،
إجراء التهوية اليدوية مع
باستخدام مفتوح وشبه مفتوح و
أنظمة تنفسية شبه مغلقة. فيه
هناك شفط نفاث للغاز ،
أجهزة لـ
دورية تلقائية
توزيع الرئة ، وكذلك ل
التهوية المساعدة
رئتين. تم استكمال RO-5 بالتخدير
نوع الكتلة "Narkon-P".

إلى من؟

تخدير عام
نقص تأكسج الدم ARF (ARDS)
بعد الصرف الصحي لخط الأنابيب ذو القطر الكبير

الحالات السريرية المصاحبة لـ ARDS عند الأطفال

زيمرمان جي جي ، أختار ريال ، كالدويل إي ، روبنفيلد جي دي. حدوث ونتائج إصابة الرئة الحادة للأطفال.
طب الأطفال. 2009 ؛ 124 (1): 87-95.
داهليم ف ، فان ألديرين وم ، هامكر مي ، ديجكراف إم جي ، بوس إيه بي. الإصابة والنتيجة على المدى القصير للحادة
إصابة الرئة عند الأطفال الخاضعين للتهوية الميكانيكية. يور ريسبير ج .200 ؛ 22 (6): 980-5.

متى؟ تحليل مؤشرات التوظيف (F.J.J. Halbertsma et al.، 2007)

مرضي
ولاية
اخصائي اطفال
وحدة العناية المركزة
حديثي الولادة
وحدة العناية المركزة
غير كافٍ
أكسجة
88%
85%
انخماص
50%
43%
أداء عالي
FiO2
25%
43%
تنص على،
يؤدي إلى
انخفاض في اللمحة
(إزالة الضغط
كفاف وتجديد LDP)
80%
46%
183.1 طرق التهوية التقليدية.
3.1.1 لا توجد بيانات تأثير وضع التهويةعلى النتائج
مرضى PARDS.
3.2.1 حجم المد والجزر
مع أي تهوية يتم التحكم فيها عند الأطفال ، استخدم غاز الأكسجين المذاب في
مجموعة من القيم الفسيولوجية للعمر / وزن الجسم
(أي 5-8 مل / كجم من وزن الجسم متوقع) حسب
أمراض الرئة والامتثال الجهاز التنفسي.
3.2.2 استخدم DO لكل مريض محدد في
حسب شدة المرض. حتى 3-6 مل / كغ
وزن الجسم المقدر للمرضى ذوي الامتثال المنخفض
الجهاز التنفسي وأقرب إلى النطاق الفسيولوجي (5-8 مل / كغ من وزن الجسم المثالي) للمرضى المصابين
امتثال أفضل للجهاز التنفسي.
3.2.3 تحديد ضغط الهضبة
في حالة عدم وجود إمكانية للقياس
الضغط عبر الرئوي ، الحد من ضغط الهضبة
استنشاق 28 سم ماء أو أكثر ضغوط عاليةهضبة (29-32 سم
H2O) في المرضى الذين يعانون من زيادة تصلب الصدر
(أي انخفاض الامتثال للصدر).
مجموعة مؤتمر توافق الأطفال حول إصابات الرئة الحادة ، 20153.3 PEEP / مناورات التعبئة
الحويصلات الهوائية
3.3.1 زيادة معتدلة في اللمحة (10-15
انظر H2O). معايرة تحت سيطرة الأوكسجين وديناميكا الدم
ردود الفعل في المرضى الذين يعانون من PARDS شديدة.
3.3.2 قد تكون هناك حاجة لمستويات PEEP أكبر من 15 سم H2O عندما
PARDS شديدة ، ولكن يجب الانتباه إليها
تحديد ضغط الهضبة !!!
3.3.3 علامات توصيل الأكسجين والامتثال التنفسي
النظام ، وديناميكا الدم عن كثب أثناء
زيادة في اللمحة.
3.3.4 يجب تنفيذها الأبحاث السريريةللمعدل
تأثير اللمحة المرتفعة على النتائج لدى الأطفال.
3.3.5 استخدم المناورات بحذر
تعبئة الحويصلات الهوائية في محاولة لتحسينها
الأوكسجين في خطوات بطيئة
زيادة وانخفاض في اللمحة. مناورات
لا يمكن التوصية بإطالة الشهيق
بسبب نقص البيانات المتاحة.
مجموعة مؤتمر إجماع إصابات الرئة الحادة لدى الأطفال ، 2015

طرق التوظيف

21

الحد الأقصى من الضغوط الجوية المتولدة أثناء مناورة التوظيف (F.J.J. Halbertsma et al.، 2007)

معامل
اخصائي اطفال
وحدة العناية المركزة
حديثي الولادة
وحدة العناية المركزة
إيجابي
ضغط النهاية
الزفير ، سم H2O
28.3 ± 7.5
9.2 ± 1.1
إيجابي
ضغط الشهيق ،
سم H2O
46.7 ± 12.1
35.8 ± 4.9
22

منحنيات الضغط والحجم لرئتين سليمتين (يسار) ومتلازمة الضائقة التنفسية الحادة (يمين)

في متلازمة الضائقة التنفسية الحادة ، يؤدي تلف الرئة إلى انخفاض في الامتثال ، وتقليل FRC ، والانحناء
يتم تحويل "ضغط الحجم" إلى اليمين. استخدام اللمحة في متلازمة الضائقة التنفسية الحادة عند تقليله
يسمح لك التوافق مع الرئة بالحفاظ على منحنى حجم الضغط في وضع مفيد ، أي لذا
بحيث يتأرجح حجم المد والجزر بين نقطتي الانعطاف السفلي والعلوي.

الأسس الفسيولوجية لمناورة التوظيف

24

فحص بالأشعة المقطعية للرئتين تم الحصول عليه من تتبع المنحنى في ظروف ثابتة

يبدأ التوظيف فوق نقطة الانعطاف السفلية (LIP) على منحنى الشهيق و
يستمر حتى أقصى ضغط حتى فوق نقطة الانعطاف العليا (UIP).
يبدأ إلغاء التجنيد عندما ينخفض ​​الضغط في DP إلى الحد الأقصى
الانحناء (PMC) ويستمر طوال بقية منحنى الزفير.

فِهرِس
صفة مميزة
العمر ، ز
4,8 (1-14)
عدد الاولاد
11 (52%)
RDS الأساسي
15 (71%)2
طموح
التهاب رئوي
2 (13%)
معد
التهاب رئوي
11 (73%)
الغرق
2 (13%)
RDS الثانوية
6 (29%)
الإنتان
4 (66%)
تطبيق AIC
2 (33%)
1 شريط عمودي = 1 مرحلة مناورة ،
كانت المدة دقيقة واحدة

1. التخدير والتسكين وشلل عضلي
2. ضغط الشهيق الإيجابي (PIP) =
15 سم H2O من PEEP = كونستانتا
3. مستوى البداية زقزقة = 8 سم س 2 س
4. زيادة خطوة بخطوة في اللمحة بمقدار 2 سم ماء
كل دقيقة حتى الوصول
أقصى ضغط تنفسي
المسارات (PIP + PEEP) = 45 سم ماء أو
انخفاض في مؤشرات الامتثال
5. إنقاص تدريجي بمقدار 2 سم
H2O كل دقيقة حتى يتم الوصول إلى الضغط
نقطة حرجة لإغلاق الحويصلات الهوائية
6. اختيار المستوى الأمثل من اللمحة =
ضغط الإغلاق الحرج
الحويصلات الهوائية + 2 سم ماء
7. تكرار المناورة
تجنيد لتحقيق الضغط
فتح الحويصلات الهوائية (في غضون دقيقتين) مع
التصحيح اللاحق لمعلمات IVL

أ - الفروق ذات دلالة إحصائية (ص<0,05) по сравнению с показателями до маневра б – различия статистически значимы (р<0,01) по сравнению с по

مؤشرات دعم الجهاز التنفسي في
وقت المناورة
فِهرِس
قبل
مناورة
بعد
مناورة
بعد 4 ساعات
بعد المناورة
بعد 12 ساعة
بعد المناورة
متوسط ​​الضغط في
الممرات الهوائية ، سم
H2 O
14
(11-17)
13
(10-19)
13
(11-17)
13
(11-15)
أقصى ضغط في
الممرات الهوائية ، سم
H2O
31
(25-36)
29
(23-33)
26 أ
(21-30)
26 أ
(21-29)
الامتثال الديناميكي
الرئتين ، مل / سم ماء
8
(3-12)
9
(2-11)
5
(2-14)
5
(3-14)
معدل التنفس،
عدد / دقيقة
24
(20-29)
21
(18-28)
29 ب
(27-35)
29 ب
(25-33)
تركيز الأكسجين
في خليط الجهاز التنفسي ،٪
0,6
(0,45-0,65)
0.6 أ
(0,5-1,0)
0,5
(0,45-0,6)
0,5
(0,4-0,6)
أ
ب
<0,05) по сравнению с показателями до маневра
- الفروق ذات دلالة إحصائية (ص<0,01) по сравнению с показателями до маневра

IO = (MAP x FiO2 x 100٪) / PaO2

مناورة التعبئة السنخية عند الأطفال المصابين بـ DOM / ARDS
يحسن الأوكسجين و
تأثير إيجابي على أسعار صرف الغاز في
في غضون 12 ساعة بعد

مناورة التجنيد السنخية في وحدة العناية المركزة للتهوية الميكانيكية للأطفال نيفيس ف.ك. ، كوليسكي أ ، جيرالدي دي جيه. القس براس تير انتينسيفا. 2009 ؛ 21 (4): 453-460

1.
التخدير والتسكين و
شلل عضلي
2. الضغط الإيجابي على
الشهيق (PIP) = 15 سم ماء من الزقزقة
= كونستانتا
3. مستوى البداية PEEP = 10
سم H2O
4. زيادة خطوة بخطوة في اللمحة
5 سم ماء كل دقيقتين
حتى الحد الأقصى
ضغط مجرى الهواء
(PIP + PEEP) = 50 سم ماء
5. تدريجياً خطوة بخطوة
تنقص بمقدار 5 سم ماء كل
دقيقتين للوصول
خط الأساس = 10 سم س 2 س

المراقبة: معدل ضربات القلب ،
ضغط الدم الغازي ، SaO2 ،
وآليات التنفس.
التسريب المستمر
الميدازولام (1.5-5
ملغم / كغم / دقيقة) والفنتانيل
(1-3 مجم / كجم / ساعة) إلى
تحقيق درجة 17-26
نقاط على مقياس
راحة.
20 دقيقة قبل RM
الأكسجة المسبقة 100٪
O2 لمدة 5 دقائق.
فيكورونيوم (0.1 مجم / كجم).

بروتوكول MP و PEEP المعايرة
ابدأ بـ 10 سم من H2O PEEP ، مع الحفاظ على ضغط نفخ ثابت - 15
انظر H2O. يتم إجراء MR بالتتابع مع زيادة في PEEP 5 سم H2O
كل دقيقتين حتى الوصول إلى 25 سم H2O PEEP. تعتمد معايرة اللمحة على
تقييم قياس الغازات وميكانيكا الرئة.

الاستنتاجات: RM آمنة وجيدة
يتم تحملها ديناميكيًا
الأطفال المستقرون المصابون بمتلازمة الضائقة التنفسية الحادة.
RM والاختيار التدريجي لمعلمات PEEP
قد يحسن وظائف الرئة في
المرضى الذين يعانون من متلازمة الضائقة التنفسية الحادة ونقص الأكسجة الحاد.

من بين 2449 طفلاً ،
المشاركة في
تحليل 353 مريضا (14٪)
تلقى HFOV ، منها 210
(59٪) - بدأت HFOV في
في غضون 24-48 ساعة بعد
إدخال أنبوب. مبكر
كان استخدام HFOV
المرتبطة أكثر
مدة IVL
(نسبة المخاطرة 0.75 ؛ 95٪
CI ، 0.64-0.89 ؛ ع = 0.001) ، لكن ليس
مع معدل الوفيات (نسبة
احتمالات ، 1.28 ؛ 95٪ CI ، 0.921.79 ؛ P = 0.15) مقارنة بـ
CMV / HFOV المتأخر.

قبل التوزيع العشوائي كل شيء
كان الأطفال على جهاز التنفس الصناعي مع
FiO2 -1 ، PEEP 12 سم H2O ،
تلقى ضخ
العلاج للمحافظة عليه
عالية CVP (تتراوح من 8
حتى 12 ملم زئبق الفن) وأساسا
على مؤثر في التقلص العضلي و
دعم vaspressor أثناء
وقت RM على التهوية أو
HFOV. كان كل الأطفال
مخدر و
استرخاء.

تم استخدام مذبذب SensorMedics (3100A / B) (VIASyS ، الولايات المتحدة الأمريكية).
تم إيقاف المكبس بينما كان الطفل يتنفس في جهاز ضغط الهواء الإيجابي المستمر.
بدأ بـ MAP (متوسط ​​ضغط مجرى الهواء) 30 سم
H2O (أو 35 سم ماء للأطفال مع وزن أكبر من 35 كجم) ، مستمر
تم الحفاظ على ضغط الشد لمدة 20 ثانية (أو 30 ثانية
للأطفال الذين يعانون من وزن الجسم> 35 كجم).
بعد ذلك ، تم تشغيل المكبس وتم إحضار MAP تدريجياً
المستوى المستهدف (+ 5-8 سم ماء فوق الخريطة السابقة عند
تهوية الحمل). إعدادات المروحة الأخرى
تم تعديلها بناءً على الخبرة السريرية. أولي
كانت المعلمات Δ P (سعة التذبذبات التذبذبية)
وضعت في 3 × MAP تحت الحمل الميكانيكي
التهوية ، ويتم ضبط التردد حسب العمر.
تم تقليل FiO2 تدريجيًا في خطوات للحفاظ على SpO2
فوق 92٪. يتكرر RM إذا كان SpO2 أقل من 95٪ عند 100٪ FiO2
من 1. تم أخذ غازات الدم الشرياني بعد ساعة واحدة من المناورة.

9 أطفال في مجموعة السيرة الذاتية يستخدمون أجهزة التنفس الصناعي
Servo I أو Bennett 840. بروتوكول RM
جنبا إلى جنب مع HFOV أو السيرة الذاتية في الكل
المرضى الخاضعين للدراسة (تستخدم 15-20 سم
H2O PEEP ، نشر الضغط 20 سم H2O ، co
انخفاض في اللمحة بعد دقيقتين ، معايرة خطوة بخطوة
لتحقيق أفضل مباراة
حدود. ثم اضبط PEEP على + 2 سم
H2O فوق هذا المستوى ، وخفض PIP إلى
تحقيق مستوى يصل إلى 6-8 مل / كجم).
الخصائص السريرية الأساسية ،
الأوكسجين ، المعلمات الدورة الدموية و
تم تسجيل النتائج السريرية خلال
الإجراءات و 1 و 4 و 12 و 24 و 48 ساعة بعد RM.

كان هناك الكثير
زيادة PaO2 / FiO2 (119.2 ± 41.1 ،
49.6 ± 30.6 ، P = 0.01 *) بعد ساعة واحدة
RM مع HFOV مقابل CV.
أظهرت الدراسة
ميزة HFOV
مقارنة بالسيرة الذاتية في RM
في الأطفال المصابين بشدة
ARDS. ضروري
التأثير في
الدورة الدموية
المعلمات ليست كذلك
مكشوف. جاد
لاحظت المضاعفات
لم يكن لدي.

معايير الاشتمال:
إجراء عملية جراحية جذرية لأمراض القلب الخلقية
لا يوجد تاريخ لجراحة القلب
LA SBP 25 مم زئبق كما هو محدد بواسطة ECHO-CG أو تصوير الأوعية الدموية و
تم تأكيده خلال العملية الجراحية في لوس أنجلوس بعد فتح التأمور وقبل ذلك
إجراء عمليات جراحية أخرى

معلمات البدء IVL
التهوية في وضع التحكم في الضغط (Nikkei vent.)
حتى 7-10 مل / كغ
زقزقة 5 سم ماء
نسبة الشهيق إلى الزفير 1: 2
RR وفقًا للتحكم في PaCO2 في الدم الشرياني مع
القيمة المستهدفة 35-45 مم زئبق
تم استخدام مراقبة الزفير الروتيني لثاني أكسيد الكربون
تم وضع القسطرة في الشريان الفخذي و
حبل الوريد الداخلي

تتضمن إحدى مراحل العملية اكتمالها
فصل المريض عن جهاز التنفس الصناعي و
ضغط الدائرة
بعد الانتهاء من التلاعب بالقلب والرئتين
تعامل مع ثلاثة إلى خمسة أنفاس يدوية
ضغط الذروة 40 سم H2O
استمرت التهوية الميكانيكية من
معلمات البدء قبل تطبيق الجلد
غرز ، استقرت ديناميكا الدم
ميلرينون ونوربينفرين ،
المدرجة في بروتوكول التشغيل القياسي ، بعد
لماذا تم استخدام مناورة التجنيد

تقنية المناورة
تم إجراء MR على 3 مراحل ، كل منها
يستمر لمدة 30 ثانية:
في المرحلة 1 PIP يصل إلى 30 H2O و PEEP حتى
10 سم ماء
المرحلة 2 فقط زقزقة حتى 35 سم
H2O
في المرحلة 3 ، تم تقليل اللمعة إلى 15 سم
H2O
كانت الفترات الفاصلة بين المراحل
دقيقة واحدة للاستقرار
معلمات التهوية

لوحظ وجود PA SBP هام في
وقت المرحلتين 2 و 3 من MR ، ولكن بعد ذلك
لوحظ اكتمال المناورة
تنخفض إلى القيم الأولية.
لم يلاحظ أي انتهاكات
التنفس أو ديناميكا الدم ، لم يكن هناك
أزمات الضغط تزيد في لوس أنجلوس
الجنبي سليم
كان التجويف في 5 مرضى (50٪) ،
Rg- بيانات من وحدة العناية المركزة ، في جميع المرضى
تم توسيع الرئتين وكان
بنية متجانسة ، بدون بيانات عن
استرواح الصدر أو انخماص.
استمر IVL بمعدل 23 ساعة
(من 5 إلى 192 ساعة)

SI- تضخم مطول لـ CPAP 40 سم ماء لمدة 40 ثانية + اختيار اللمحة ،
SRS - إستراتيجية التوظيف المتدرجة - الضغط بمقدار 15 سم ماء أعلى
زقزقة. يجب الانتباه إلى PaCO2.

51 مولودًا جديدًا
1.
2.
3.
4.
1.
2.
3.
4.
عمر الحمل 28-32 أسبوعًا
الوزن أكثر من 1000 جم
RDS
التهوية التقليدية منذ الولادة
معايير الاستبعاد:
المدة المتوقعة لـ IVL أقل من
24 ساعة؛
ENMT ؛
مدة المرض أكثر من 72 ساعة ؛
VPR ، SUV ، PP CNS.
50

خصائص المرضى

أنا مجموعة
إغاثة الشرايين
نقص الأكسجة في الدم مع الاستخدام
مناورة التوظيف
الحويصلات الهوائية
المجموعة الثانية
إغاثة الشرايين
نقص الأكسجة في الدم دون استخدام
مناورة التوظيف
الحويصلات الهوائية
ن = 24
الأولاد 15
بنات 9
وزن الجسم 1343 جم (1060-1540)
أبغار 1 = 4.8 (4.0-6.0)
أبغار 5 = 5.7 (5.0-6.0)
ن = 27
الأولاد 16
بنات 11
وزن الجسم 1801 جم (1500-2080)
أبغار 1 = 5.4 (5.0-7.0)
أبغار 5 = 5.9 (5.0-7.0)
91.6٪ (22) - القصبة الهوائية
إدارة الفاعل بالسطح
("Curosurf" ، 200 مغ / كغ).
81.5٪ (22) - القصبة الهوائية
إدارة الفاعل بالسطح
("Curosurf" ، 200 مغ / كغ).
66.7٪ (16) - قبل الولادة
الوقاية (ديكسون ، 24 مجم)
66.7٪ (18) - قبل الولادة
الوقاية (ديكسون ، 24 مجم)
51

دعم الجهاز التنفسي

معامل
أنا مجموعة
المجموعة الثانية
جزء من الأكسجين في خليط الجهاز التنفسي ،٪
48,6 (45-50)
45 (40-55)
ضغط الشهيق الإيجابي ، سم ماء
17,4 (16-18)
18 (17-18)
5,0 (4-5)
4,0 (3,0-4,0)
37 (34-40)
36 (30-40)
0,3 (0,28-0,31)
0,32 (0,3-0,34)
12 (11-12)
11 (9-13)
ضغط الزفير الإيجابي ، سم
H2O
معدل التنفس ، العدد / الدقيقة
وقت الشهيق ، ق
متوسط ​​ضغط مجرى الهواء ، سم ماء
"Babylog 8000+" (Draeger ، ألمانيا) ،
"Servo I" (ماكيه ، السويد) ،
Hamilton-G5 (هاميلتون ميديكال ، سويسرا)
52

المنهجية

إعداد اللمحة عند النقطة المنخفضة
انعطاف منحنى الضغط والحجم
مقدار
تصعيد PIP للتطبيع
أشكال منحنى الضغط والحجم
زيادة اللمحة إلى الشفاه + 2 سم ماء
انخفاض خطوة بخطوة في PIP
تحقيق بدء مؤشرات PIP
ضغط
انخفاض خطوة بخطوة في اللمحة
53

مؤشرات الدعم التنفسي والميكانيكا الحيوية في مراحل مختلفة من المناورة

مؤشر
و
FiО2
%
PaO2
مم زئبق.
PIP ، سم H2O
زقزقة ، سم H2O
Сdyn ، مل / سم 2
DeltaP
(PIP- اللمحة)
قبل الزفير
مل / كغ
أنا مرحلة
المرحلة الثانية
المرحلة الثالثة
المرحلة الرابعة
المرحلة الخامسة
المرحلة السادسة
47,8
(40-50)
47,8
(40-50)
47,8
(40-50)
36,4
(30,5-41,7)
58,8
(42,7-74,3)
97,8
(55,7-138,5)
68,2
(50,9-85,5)
58,5
(39,2-77,8)
53,5
(44,1-62,9)
16,9
(16-18)
16,8
(16-18)
24,7*
(22,5-26,9)
16,9
(16-18)
16,9
(16-18)
16,9
(16-18)
4,7
(4-5)
6,7
(6,2-7,3)
6,7
(6,2-7,3)
8,7
(8,2-9,3)
6,7
(6,2-7,3)
6,7
(6,2-7,3)
0,48
(0,37-0,61)
0,48
(0,37-0,61)
0,89
(0,8-0,96)
1,45*
(1,08-1,8)
1,63
(1,36-2,5)
1,54*
(1,14-1,94)
12,2
(11-13)
12,2
(11-13)
18*
(17-19)
10,2
(9,0-12)
10,2
(9,0-12)
25,8*
(21-30)
5,1
(3,2-5,5)
6,5*
(4,6-7,6)
وقت الشهيق ، ق
0,3
0,3
0,3
0,3
0,3
0,3
و ، العدد / الدقيقة
37
(35-40)
37
(35-40)
37
(35-40)
37
(35-40)
37
(35-40)
37
(35-40)
الخريطة ، سم H2O
12,1
(11-13)
12,1
(11-13)
13,1
(12,7-13,6)
13,1
(12,7-13,6)
8,7
(8-9,5)
8,7*
(8-9,5)

المضاعفات

هيبوتونيا (12٪). آليتان لعدم الاستقرار
ديناميكا الدم: أولاً ، زيادة الضغط في
يؤدي إلى الحد من المسالك الهوائية
عودة الوريد والتحميل المسبق للحق
البطين. الثانية ، زيادة في السنخية
يؤدي الضغط بدوره إلى زيادة
مقاومة الأوعية الدموية الرئوية و
البطين الأيمن.
إزالة التشبع (9٪)
باروتراوما (1٪).
Fan E و Wilcox ME و Brower RG و Stewart TE و Mehta S و Lapinsky SE وآخرون. مناورات التجنيد للحالات الحادة
إصابة الرئة: مراجعة منهجية. Am J Respir Crit Care Med. 2008 ؛ 178 (11): 1156-63.

موانع الاستعمال الرئيسية

عدم استقرار الدورة الدموية (انخفاض ضغط الدم) ،
الإثارة
انسداد رئوي مزمن،
أمراض الرئة من جانب واحد ،
استئصال الرئة السابق ،
النواسير القصبية ،
نزيف الدم (الدم في البلغم)
استرواح الصدر غير المجفف
ارتفاع ضغط الدم داخل الجمجمة
والتهوية الميكانيكية المستمرة
Borges JB و Okamoto VN و Matos GF و Caramez MP و Arantes PR و Barros F et al. انعكاس الرئة
انهيار ونقص تأكسج الدم في متلازمة الضائقة التنفسية الحادة المبكرة. Am J Respir Crit Care Med.
2006;174(3):268-78.
Gaudencio AMAS و Barbas CSV و Troster EJ و Carvalho. Recrutamento pulmonar. في: Carvalho WB ،
Hirschheimer MR، Proenza Filho JO، Freddi NA، Troster EJ، محررون. Ventilazgo pulmonar mecвnica
طب الأطفال حديثي الولادة. 2a إد. سغو باولو: أثيناو ؛ 2005. ص. 33-40.

الاستنتاجات

المناورة تكون أكثر فعالية عندما
المراحل الأولى من متلازمة الضائقة التنفسية الحادة.
أطول وقت استقرار السنخية
يتحقق إذا تم التحكم فيه
يتم تطبيق الضغط ومعايرة أسفل
زقزقة.
لا يوجد دليل على الفعالية من الاستخدام
RM لتحسين التشخيص في متلازمة الضائقة التنفسية الحادة وفي المرضى
مع نقص الأكسجة الحاد. مطلوب
نهج فردي لكل طفل.

0

ومن المهام الرئيسية لوحدة العناية المركزة و عناية مركزة(ICU) هو توفير الدعم التنفسي الكافي. في هذا الصدد ، بالنسبة للمتخصصين العاملين في هذا المجال من الطب ، من المهم بشكل خاص التنقل بشكل صحيح في مؤشرات وأنواع تهوية الرئة الاصطناعية (ALV).

مؤشرات للتهوية الميكانيكية

المؤشر الرئيسي لتهوية الرئة الاصطناعية (ALV) هو فشل الجهاز التنفسي لدى المريض. تشمل المؤشرات الأخرى إيقاظ المريض لفترة طويلة بعد التخدير ، وضعف الوعي ، ونقص ردود الفعل الوقائية ، وإرهاق عضلات الجهاز التنفسي. الهدف الرئيسي من تهوية الرئة الاصطناعية (ALV) هو تحسين تبادل الغازات وتقليل عمل التنفس وتجنب المضاعفات عندما يستيقظ المريض. بغض النظر عن مؤشر التهوية الميكانيكية (ALV) ، يجب أن يكون المرض الأساسي قابلاً للانعكاس ، وإلا فإن الفطام من التهوية الميكانيكية (ALV) غير ممكن.

توقف التنفس

فشل الجهاز التنفسي هو أكثر المؤشرات شيوعًا لدعم الجهاز التنفسي. تحدث هذه الحالة في المواقف التي يكون فيها انتهاك لتبادل الغازات ، مما يؤدي إلى نقص الأكسجة في الدم. قد تحدث بمفردها أو تترافق مع فرط ثنائي أكسيد الكربون. يمكن أن تكون أسباب فشل الجهاز التنفسي مختلفة. لذلك ، يمكن أن تحدث المشكلة على مستوى الغشاء السنخي الشعري (الوذمة الرئوية) ، والمسالك الهوائية (كسر الضلع) ، إلخ.

أسباب فشل الجهاز التنفسي

تبادل الغازات غير الكافية

أسباب عدم كفاية تبادل الغازات:

• التهاب رئوي،
• وذمة رئوية،
• متلازمة الضائقة التنفسية الحادة (ARDS).

التنفس غير الكافي

أسباب عدم كفاية التنفس:

• إصابة جدار الصدر
  • كسر الضلع
  • قطعة عائمة
• ضعف عضلات الجهاز التنفسي
  • الوهن العضلي الشديد وشلل الأطفال
  • كُزاز؛
• تثبيط الجهاز العصبي المركزي:
  • عقار ذات التأثيرالنفسي،
  • خلع في جذع الدماغ.

انسداد مجرى الهواء

أسباب انسداد مجرى الهواء:

• انسداد مجرى الهواء العلوي:
  • الخناق
  • الوذمة،
  • ورم؛
• انسداد الجهاز التنفسي السفلي (تشنج قصبي).

في بعض الحالات ، يصعب تحديد مؤشرات تهوية الرئة الاصطناعية (ALV). في هذه الحالة ، يجب أن تؤخذ الظروف السريرية بعين الاعتبار.

المؤشرات الرئيسية للتهوية الميكانيكية

هناك المؤشرات الرئيسية التالية لتهوية الرئة الاصطناعية (ALV):

• معدل التنفس (RR)> 35 أو< 5 в мин;
• تعب عضلات الجهاز التنفسي.
• نقص الأكسجة - زرقة عامة ، SaO2< 90% при дыхании кислородом или PaO 2 < 8 кПа (60 мм рт. ст.);
• Hypercapnia - PaCO 2> 8 كيلو باسكال (60 ملم زئبق) ؛
• انخفاض مستوى الوعي.
• إصابة شديدة في الصدر
• حجم المد والجزر (إلى)< 5 мл/кг или жизненная емкость легких (ЖЕЛ) < 15 мл/кг.

مؤشرات أخرى للتهوية الميكانيكية (ALV)

في عدد من المرضى ، يتم إجراء تهوية الرئة الاصطناعية (ALV) كعنصر من عناصر العناية المركزة للحالات غير المرتبطة بأمراض الجهاز التنفسي:

• يتحكم الضغط داخل الجمجمةمع إصابات الدماغ الرضحية.
• حماية الجهاز التنفسي ()؛
• الحالة بعد الإنعاش القلبي الرئوي.
• الفترة التي تعقب التدخلات الجراحية الطويلة والمكثفة أو الصدمة الشديدة.

أنواع تهوية الرئة الصناعية

التهوية بالضغط الإيجابي المتقطع (IPPV) هي الطريقة الأكثر شيوعًا للتهوية الميكانيكية (ALV). في هذا الوضع ، يتم نفخ الرئتين بالضغط الإيجابي الناتج عن جهاز التنفس الصناعي ، ويتم توصيل تدفق الغاز من خلال أنبوب الرغامي أو فغر الرغامي. عادة ما يتم إجراء التنبيب الرغامي عن طريق الفم. مع التهوية الرئوية الاصطناعية المطولة (ALV) ، في بعض الحالات يتحمل المرضى بشكل أفضل التنبيب الأنفي الرغامي. ومع ذلك ، فإن التنبيب الرغامي أكثر صعوبة من الناحية الفنية ؛ بالإضافة إلى ذلك ، يكون مصحوبًا بخطر أكبر للنزيف والمضاعفات المعدية (التهاب الجيوب الأنفية).

التنبيب الرغامي لا يسمح فقط بـ IPPV ، ولكنه يقلل أيضًا من مقدار "المساحة الميتة" ؛ بالإضافة إلى ذلك ، فإنه يسهل مرحاض الجهاز التنفسي. ومع ذلك ، إذا كان المريض مناسبًا ومتاحًا للتلامس ، فيمكن إجراء التهوية الميكانيكية (ALV) بدون تدخل جراحي من خلال قناع الأنف أو الوجه المناسب بإحكام.

من حيث المبدأ ، يتم استخدام نوعين من أجهزة التنفس في وحدة العناية المركزة (ICU) - يمكن ضبطهما وفقًا لحجم المد والجزر المحدد مسبقًا (TO) وضغط الشهيق. توفر أجهزة تهوية الرئة الاصطناعية الحديثة (ALV) أنواع مختلفةتهوية الرئة الاصطناعية (ALV) ؛ من وجهة نظر سريرية ، من المهم اختيار نوع تهوية الرئة الاصطناعية (ALV) الأنسب لهذا المريض بالذات.

أنواع التهوية الميكانيكية

تهوية الرئة الصناعية (ALV) من حيث الحجم

يتم تنفيذ تهوية الرئة الاصطناعية (ALV) من حيث الحجم في تلك الحالات التي يقوم فيها جهاز التنفس الصناعي بتوصيل حجم المد والجزر المحدد مسبقًا إلى الشعب الهوائية للمريض ، بغض النظر عن الضغط الذي يتم ضبطه على جهاز التنفس الصناعي. يتم تحديد ضغط مجرى الهواء من خلال امتثال (تصلب) الرئتين. إذا كانت الرئتان متصلبتين ، فإن الضغط يرتفع بشكل حاد ، مما قد يؤدي إلى خطر الإصابة بالرضح الضغطي (تمزق الحويصلات الهوائية ، مما يؤدي إلى استرواح الصدر وانتفاخ الرئة المنصف).

تهوية الرئة الاصطناعية (ALV) بالضغط

تعني تهوية الرئة الاصطناعية (ALV) بالضغط أن جهاز التنفس الصناعي (ALV) يصل إلى مستوى ضغط محدد مسبقًا في الشعب الهوائية. وبالتالي ، يتم تحديد حجم المد والجزر من خلال التوافق مع الرئة ومقاومة مجرى الهواء.

طرق تهوية الرئة الاصطناعية

تهوية ميكانيكية مضبوطة (CMV)

يتم تحديد هذا النمط من تهوية الرئة الاصطناعية (ALV) فقط من خلال إعدادات جهاز التنفس (ضغط مجرى الهواء ، حجم المد والجزر (TO) ، معدل التنفس (RR) ، الشهيق إلى نسبة الزفير - I: E). لا يتم استخدام هذا الوضع غالبًا في وحدات العناية المركزة (ICUs) ، حيث لا يوفر التزامن مع التنفس التلقائي للمريض. نتيجة لذلك ، لا يتحمل المريض دائمًا الفيروس المضخم للخلايا بشكل جيد ، مما يتطلب التخدير أو إعطاء مرخيات العضلات لوقف "القتال مع جهاز التنفس الصناعي" وتطبيع تبادل الغازات. كقاعدة عامة ، يتم استخدام وضع CMV على نطاق واسع في غرفة العمليات أثناء التخدير.

التهوية الميكانيكية المساعدة (AMV)

هناك عدة طرق للتهوية لدعم المحاولات التلقائية حركات التنفسمريض. في هذه الحالة ، يلتقط جهاز التنفس الصناعي محاولة الشهيق ويدعمه.
هذه الأوضاع لها ميزتان رئيسيتان. أولاً ، يتحملها المرضى بشكل أفضل ويقلل من الحاجة إلى العلاج المهدئ. ثانيًا ، تسمح لك بحفظ عمل عضلات الجهاز التنفسي ، مما يمنع ضمورها. يتم دعم تنفس المريض من خلال ضغط شهيق محدد مسبقًا أو حجم المد والجزر (TO).

هناك عدة أنواع من التهوية المساعدة:

تهوية ميكانيكية متقطعة (IMV)

التهوية الميكانيكية المتقطعة (IMV) هي مزيج من الأنفاس التلقائية والإلزامية. بين الأنفاس القسرية ، يمكن للمريض أن يتنفس بشكل مستقل ، دون دعم جهاز التنفس الصناعي. يوفر وضع IMV الحد الأدنى من التهوية الدقيقة ، ولكن قد يترافق مع اختلافات كبيرة بين الأنفاس الإلزامية والعفوية.

تهوية ميكانيكية متزامنة متقطعة (SIMV)

في هذا الوضع ، تتم مزامنة الأنفاس الإلزامية مع محاولات التنفس الخاصة بالمريض ، مما يوفر له مزيدًا من الراحة.

التهوية الداعمة للضغط - PSV أو الأنفاس التلقائية المساعدة - ASB

عند تجربة حركة التنفس الخاصة بك ، يتم توصيل نفس الضغط المحدد مسبقًا إلى الشعب الهوائية. يوفر هذا النوع من التهوية المساعدة للمريض أكبر قدر من الراحة. يتم تحديد درجة دعم الضغط من خلال مستوى ضغط مجرى الهواء وقد تنخفض تدريجيًا أثناء الفطام من التهوية الميكانيكية (ALV). لا يتم إعطاء أنفاس قسرية ، وتعتمد التهوية كليًا على ما إذا كان المريض يمكنه محاولة التنفس التلقائي. وبالتالي ، فإن وضع PSV لا يوفر تهوية لانقطاع النفس ؛ في هذه الحالة ، يتم عرض توليفة مع SIMV.

ضغط الزفير النهائي الإيجابي (PEEP)

يستخدم ضغط الزفير النهائي الإيجابي (PEEP) في جميع أنواع IPPV. أثناء الزفير ، يتم الحفاظ على ضغط مجرى الهواء الإيجابي لتضخيم مناطق الرئة المنهارة ومنع انخماص مجرى الهواء البعيد. نتيجة لذلك ، فإنها تتحسن. ومع ذلك ، فإن اللمحة الصدرية تؤدي إلى زيادة الضغط داخل الصدر ويمكن أن تقلل من العودة الوريدية ، مما يؤدي إلى انخفاض ضغط الدم ، خاصة في وجود نقص حجم الدم. عند استخدام اللمبة حتى 5-10 سم من الماء. فن. هؤلاء آثار سلبية، كقاعدة عامة ، قابلة للتصحيح عن طريق تحميل التسريب. ضغط مجرى الهواء الإيجابي المستمر (CPAP) فعال بنفس القدر مثل PEEP ، ولكنه يستخدم بشكل أساسي في سياق التنفس التلقائي.

بدء التهوية الصناعية

في بداية تهوية الرئة الاصطناعية (ALV) ، تتمثل مهمتها الرئيسية في تزويد المريض بحجم المد والجزر الضروري من الناحية الفسيولوجية (DO) ومعدل التنفس (RR) ؛ تتكيف قيمها مع الحالة الأولية للمريض.

الإعدادات الأولية لجهاز التنفس الصناعي لتهوية الرئة الاصطناعية

Fio 2	في بداية تهوية الرئة الاصطناعية (ALV) 1.0 ، ثم انخفاض تدريجي
زقزقة	5 سم aq. فن.
حجم المد والجزر (إلى)	7-10 مل / كجم
ضغط الشهيق
معدل التنفس (RR)	10-15 لكل دقيقة
دعم الضغط	20 سم w.c. فن. (15 سم فوق الزقزقة)
أي	1:2
مشغل التدفق	2 لتر / دقيقة
الزناد الضغط	-1 إلى -3 سم aq. فن.
"تنهدات"	كان الغرض منها سابقًا الوقاية من انخماص الرئة ، ولكن فعاليتها حاليًا موضع خلاف
تتغير هذه الإعدادات بناءً على حالة سريريةوراحة المريض

تحسين الأوكسجين أثناء التهوية الميكانيكية

عند نقل مريض إلى نظام تهوية الرئة الاصطناعية (ALV) ، كقاعدة عامة ، يوصى بضبط FiO 2 = 1.0 مبدئيًا ، متبوعًا بانخفاض هذا المؤشر إلى القيمة التي تسمح بالحفاظ على SaO 2> 93٪. من أجل منع تلف الرئة بسبب فرط الأكسجة ، من الضروري تجنب الحفاظ على FiO 2> 0.6 لفترة طويلة.

قد تكون إحدى الإستراتيجيات لتحسين الأوكسجين دون زيادة FiO 2 هي زيادة متوسط ​​ضغط مجرى الهواء. يمكن تحقيق ذلك عن طريق زيادة اللمحة إلى 10 سم H2O. فن. أو ، في التهوية التي يتم التحكم فيها بالضغط ، عن طريق زيادة ضغط الذروة الشهيق. ومع ذلك ، يجب أن نتذكر أنه مع زيادة هذا المؤشر \ u003e 35 سم من الماء. فن. يزيد بشكل كبير من خطر الإصابة بالرضح الضغطي الرئوي. على خلفية نقص الأكسجة الحاد () ، قد يكون من الضروري استخدام طرق إضافية للدعم التنفسي تهدف إلى تحسين الأوكسجين. أحد هذه الاتجاهات هو زيادة أخرى في الزقزقة> 15 سم من الماء. فن. بالإضافة إلى ذلك ، يمكن استخدام استراتيجية حجم المد والجزر المنخفض (6-8 مل / كجم). يجب أن نتذكر أن استخدام هذه التقنيات قد يكون مصحوبًا بانخفاض ضغط الدم الشرياني ، وهو الأكثر شيوعًا في المرضى الذين يتلقون علاجًا مكثفًا للسوائل ودعم مؤثر في التقلص العضلي / مقبس الأوعية.

هناك اتجاه آخر للدعم التنفسي على خلفية نقص الأكسجة وهو زيادة وقت الشهيق. عادة ، تكون نسبة الشهيق إلى الزفير 1: 2 ؛ في حالة اضطرابات الأوكسجين ، يمكن تغييرها إلى 1: 1 أو حتى 2: 1. يجب أن نتذكر أن زيادة وقت الشهيق قد لا يتحملها المرضى الذين يحتاجون إلى التخدير. قد يكون الانخفاض في التهوية الدقيقة مصحوبًا بزيادة في PaCO 2. هذا الوضع يسمى "فرط ثنائي أكسيد الكربون في الدم المتساهل". من وجهة نظر سريرية ، فإنه لا يمثل أي مشاكل خاصة ، باستثناء تلك اللحظات التي يكون فيها من الضروري تجنب زيادة الضغط داخل الجمجمة. في حالة فرط ثنائي أكسيد الكربون في الدم ، يوصى بالحفاظ على درجة حموضة الدم الشرياني أعلى من 7.2. في متلازمة الضائقة التنفسية الحادة ، يمكن استخدام وضعية الانبطاح لتحسين الأوكسجين عن طريق تعبئة الحويصلات الهوائية المنهارة وتحسين التوازن بين التهوية ونضح الرئة. ومع ذلك ، فإن هذا الحكم يجعل من الصعب مراقبة المريض ، لذلك يجب تطبيقه بحذر كافٍ.

تحسين التخلص من ثاني أكسيد الكربون أثناء التهوية الميكانيكية

يمكن تحسين إزالة ثاني أكسيد الكربون عن طريق زيادة التهوية الدقيقة. يمكن تحقيق ذلك عن طريق زيادة حجم المد والجزر (TO) أو معدل التنفس (RR).

التخدير أثناء التهوية الميكانيكية

يحتاج معظم المرضى الذين يخضعون للتهوية الميكانيكية (ALV) من أجل التكيف مع بقاء الأنبوب الرغامي في الشعب الهوائية. من الناحية المثالية ، يجب إعطاء التخدير الخفيف فقط ، بينما يجب أن يظل المريض قابلاً للتلامس وفي نفس الوقت يتكيف مع التهوية. بالإضافة إلى ذلك ، من الضروري أن يكون المريض قادرًا على محاولة القيام بحركات تنفسية عفوية أثناء وجوده تحت التخدير من أجل القضاء على خطر ضمور عضلات الجهاز التنفسي.

مشاكل أثناء التهوية الميكانيكية

"قتال المعجبين"

عند عدم التزامن مع جهاز التنفس أثناء تهوية الرئة الاصطناعية (ALV) ، لوحظ انخفاض في حجم المد والجزر (TO) ، بسبب زيادة مقاومة الشهيق. هذا يؤدي إلى التهوية غير الكافية ونقص الأكسجة.

هناك عدة أسباب لعدم التزامن مع جهاز التنفس الصناعي:

• عوامل ترجع إلى حالة المريض - التنفس الموجه ضد الاستنشاق بواسطة جهاز التنفس الصناعي للرئة (ALV) ، حبس النفس ، السعال.
• انخفاض امتثال الرئة - أمراض الرئة (الوذمة الرئوية والالتهاب الرئوي واسترواح الصدر).
• زيادة المقاومة على مستوى الجهاز التنفسي - تشنج قصبي ، وطموح ، وإفراز مفرط لشجرة القصبة الهوائية.
• فصل جهاز التنفس الصناعي أو التسرب أو تعطل المعدات أو انسداد الأنبوب الرغامي أو الالتواء أو الخلع.

تشخيص مشاكل التهوية

ارتفاع ضغط مجرى الهواء بسبب انسداد الأنبوب الرغامي.

• يمكن للمريض أن يقرص الأنبوب بأسنانه - يدخل مجرى الهواء ويصف المهدئات.
• انسداد مجرى الهواء بسبب الإفراز المفرط - نضح محتويات القصبة الهوائية ، وإذا لزم الأمر ، اغسل شجرة القصبة الهوائية (5 مل محلول فيسولوجيكلوريد الصوديوم). إذا لزم الأمر ، أعد إدخال أنبوب المريض.
• تحول الأنبوب الرغامي إلى اليمين القصبات الهوائية الرئيسية- اسحب الهاتف للخلف.

ارتفاع ضغط مجرى الهواء نتيجة عوامل داخل الرئة:

• تشنج قصبي؟ (صفير عند الشهيق والزفير). تأكد من أن الأنبوب الرغامي لم يتم إدخاله بشكل عميق جدًا ولا يحفز السكتة الدماغية. أعط موسعات الشعب الهوائية.
• استرواح الصدر ، تدمي الصدر ، انخماص الرئة ، الانصباب الجنبي؟ (نزهات متفاوتة على الصدر ، صورة تسمع). خذ أشعة سينية للصدر ووصف العلاج المناسب.
• وذمة رئوية؟ (بلغم رغوي ، دموي ، وكريبتيوس). إعطاء مدرات البول وعلاج قصور القلب وعدم انتظام ضربات القلب وما إلى ذلك.

عوامل التهدئة / التسكين:

• فرط التنفس بسبب نقص الأكسجة أو فرط ثنائي أكسيد الكربون (زرقة ، عدم انتظام دقات القلب ، ارتفاع ضغط الدم الشرياني ، التعرق). زيادة FiO2 وضغط مجرى الهواء باستخدام اللمحة. زيادة التهوية الدقيقة (لفرط ثنائي أكسيد الكربون في الدم).
• السعال وعدم الراحة أو الألم (زيادة معدل ضربات القلب وضغط الدم والتعرق وتعبيرات الوجه). معدل أسباب محتملةعدم الراحة (تحديد الأنبوب الرغامي ، المثانة الممتلئة ، الألم). تقييم مدى كفاية التسكين والتخدير. قم بالتبديل إلى وضع التهوية الذي يتحمله المريض بشكل أفضل (PS ، SIMV). يجب وصف مرخيات العضلات فقط في الحالات التي يتم فيها استبعاد جميع الأسباب الأخرى لعدم التزامن مع جهاز التنفس الصناعي.

الفطام من التهوية الميكانيكية

تهوية الرئة الاصطناعية (ALV) قد تكون معقدة بسبب الرضح الضغطي ، الالتهاب الرئوي ، وانخفاض القلب الناتجوعدد من المضاعفات الأخرى. في هذا الصدد ، من الضروري إيقاف تهوية الرئة الاصطناعية (ALV) في أسرع وقت ممكن ، بمجرد أن تسمح الحالة السريرية بذلك.

يشار إلى الفطام عن جهاز التنفس الصناعي في الحالات التي يوجد فيها اتجاه إيجابي في حالة المريض. يتلقى العديد من المرضى تهوية ميكانيكية (ALV) لفترة قصيرة من الوقت (على سبيل المثال ، بعد فترة طويلة وصدمة التدخلات الجراحية). في المقابل ، يتم إجراء التهوية الميكانيكية (ALV) في عدد من المرضى لعدة أيام (على سبيل المثال ، متلازمة الضائقة التنفسية الحادة). مع تهوية الرئة الاصطناعية الطويلة (ALV) ، يتطور ضعف وضمور عضلات الجهاز التنفسي ؛ لذلك ، فإن معدل الفطام من جهاز التنفس يعتمد إلى حد كبير على مدة تهوية الرئة الاصطناعية (ALV) وطبيعة أوضاعها. يوصى بأنماط التهوية المساعدة والدعم الغذائي الكافي لمنع ضمور عضلات الجهاز التنفسي.

المرضى يتعافون من الظروف الحرجة، تنتمي إلى مجموعة الخطر لحدوث "اعتلال الأعصاب من الحالات الحرجة". يصاحب هذا المرض ضعف في عضلات الجهاز التنفسي والمحيطية ، وانخفاض ردود الأوتار ، والاضطرابات الحسية. العلاج عرضي. هناك أدلة على أن الاستخدام طويل الأمد لمرخيات العضلات من مجموعة aminosteroids (vecuronium) يمكن أن يسبب شلل عضلي مستمر. في هذا الصدد ، لا ينصح باستخدام الفكورونيوم للحصار العصبي العضلي طويل الأمد.

مؤشرات الفطام من التهوية الميكانيكية

غالبًا ما يكون قرار بدء الفطام من جهاز التنفس أمرًا ذاتيًا ويعتمد على الخبرة السريرية.

ومع ذلك ، فإن أكثر المؤشرات شيوعًا للفطام من التهوية الميكانيكية (ALV) هي الشروط التالية:

• العلاج المناسب والديناميكيات الإيجابية للمرض الأساسي ؛
• وظيفة التنفس:
  • BH< 35 в мин;
  • Fio 2< 0,5, SaO2 >90٪ زقزقة< 10 см вод. ст.;
  • هل> 5 مل / كغ ؛
  • VC> 10 مل / كجم ؛
• دقيقة حداد< 10 л/мин;
• لا عدوى أو ارتفاع الحرارة.
• استقرار الدورة الدموية و EBV.

يجب ألا يكون هناك أي دليل على وجود كتلة عصبية عضلية متبقية قبل بدء الفطام ، ويجب تقليل جرعة المهدئات إلى الحد الأدنى للحفاظ على الاتصال المناسب مع المريض. في حالة ضعف وعي المريض ، في ظل وجود الاستثارة وغياب منعكس السعال ، يكون الفطام عن التنفس الصناعي للرئة (ALV) غير فعال.

طرق الفطام

لا يزال من غير الواضح أي من طرق الفطام من تهوية الرئة الاصطناعية (ALV) هي الطريقة المثلى.

هناك عدة طرق رئيسية للفطام من جهاز التنفس الصناعي:

1. اختبار التنفس التلقائي بدون دعم جهاز التنفس الصناعي. قم بإيقاف تشغيل جهاز التنفس الصناعي مؤقتًا (ALV) وقم بتوصيل دائرة T-piece أو دائرة التنفس بالأنبوب الرغامي من أجل CPAP. تطول فترات التنفس التلقائي تدريجياً. وبالتالي ، يحصل المريض على فرصة عمل كامل للتنفس مع فترات راحة عند استئناف تهوية الرئة الاصطناعية (ALV).
2. الفطام باستخدام وضع IMV. يقوم جهاز التنفس بتوصيل الحد الأدنى من حجم التهوية إلى الشعب الهوائية للمريض ، والذي يتم تقليله تدريجياً بمجرد أن يتمكن المريض من زيادة عمل التنفس. في هذه الحالة ، يمكن مزامنة نفس الجهاز مع محاولة الإلهام الخاصة (SIMV).
3. الفطام بدعم الضغط. في هذا الوضع ، يلتقط الجهاز كل المحاولات لاستنشاق المريض. تتضمن طريقة الفطام هذه انخفاضًا تدريجيًا في دعم الضغط. وبالتالي ، يصبح المريض مسؤولاً عن زيادة حجم التهوية التلقائية. مع انخفاض مستوى دعم الضغط إلى 5-10 سم ماء. فن. أعلى PEEP ، يمكنك بدء اختبار التنفس التلقائي باستخدام قطعة T أو CPAP.

استحالة الفطام من تهوية الرئة الاصطناعية

في عملية الفطام من جهاز التنفس الصناعي (ALV) ، من الضروري مراقبة المريض عن كثب من أجل تحديد علامات التعب في عضلات الجهاز التنفسي أو عدم القدرة على الفطام عن جهاز التنفس على الفور. وتشمل هذه العلامات الأرق ، وضيق التنفس ، وانخفاض حجم المد والجزر (TR) وعدم استقرار الدورة الدموية ، وخاصة عدم انتظام دقات القلب و ارتفاع ضغط الدم الشرياني. في هذه الحالة ، من الضروري زيادة مستوى دعم الضغط ؛ غالبًا ما تستغرق عضلات الجهاز التنفسي عدة ساعات حتى تتعافى. من الأفضل أن تبدأ الفطام من جهاز التنفس الصناعي في الصباح لضمان مراقبة موثوقة لحالة المريض طوال اليوم. مع الفطام المطول من التهوية الميكانيكية (ALV) ، يوصى بزيادة مستوى دعم الضغط خلال فترة الليل لضمان الراحة الكافية للمريض.

فتح القصبة الهوائية في وحدة العناية المركزة

أكثر المؤشرات شيوعًا لفغر القصبة الهوائية في وحدة العناية المركزة هو تخفيف التهوية الميكانيكية الطويلة (ALV) وعملية الفطام من جهاز التنفس الصناعي. يقلل ثقب القصبة الهوائية من مستوى التخدير وبالتالي يحسن من إمكانية الاتصال بالمريض. بالإضافة إلى ذلك ، فإنه يوفر مرحاضًا فعالًا لشجرة القصبة الهوائية في المرضى غير القادرين على تصريف البلغم نتيجة لزيادة إنتاجه أو ضعفه. قوة العضلات. يمكن إجراء فغر القصبة الهوائية في غرفة العمليات مثل أي إجراء جراحي آخر ؛ بالإضافة إلى ذلك ، يمكن إجراؤها في وحدة العناية المركزة بجانب سرير المريض. لتنفيذه يستخدم على نطاق واسع. يتم تحديد وقت التبديل من الأنبوب الرغامي إلى فغر القصبة الهوائية بشكل فردي. كقاعدة عامة ، يتم إجراء فغر القصبة الهوائية إذا كان احتمال التهوية الميكانيكية لفترات طويلة (ALV) مرتفعًا أو كانت هناك مشاكل في الفطام من جهاز التنفس الصناعي. يمكن أن يصاحب فغر الرغامي عدد من المضاعفات. وتشمل هذه الحصار على الأنبوب ، والتخلص منه ، المضاعفات المعديةوالنزيف. يمكن أن يعقد النزيف بشكل مباشر تدخل جراحي؛ في أواخر فترة ما بعد الجراحة ، يمكن أن تكون بطبيعتها تآكلية بسبب الأضرار الكبيرة الأوعية الدموية(على سبيل المثال ، الشريان اللامتناهي). مؤشرات أخرى لفغر القصبة الهوائية هي انسداد الجهاز التنفسي العلوي وحماية الرئتين من الشفط عندما يتم قمع ردود الفعل الحنجرية والبلعومية. بالإضافة إلى ذلك ، يمكن إجراء فغر القصبة الهوائية كجزء من التخدير أو الإدارة الجراحية لعدد من التدخلات (مثل استئصال الحنجرة).

أحب مقالًا طبيًا وأخبارًا ومحاضرة عن الطب من هذه الفئة

• مناورة التنفس التي تبني منحنى ضغط / حجم شبه ثابت
• تقييم مبسط لتوسيع حجم الرئة لدى مرضى متلازمة الضائقة التنفسية الحادة
• إجراء مناورات تجنيد الرئة بسهولة وأمان
• يمكن دمجه مع قياس ضغط المريء

أداة لحماية الرئتين أثناء التهوية ، تستخدم في التشخيص والتوظيف

توفر أداة P / V Tool Pro مناورة تنفس تولد منحنى ضغط / حجم شبه ثابت. يمكن استخدام هذه الطريقة في تقييم سعة الرئة وتحديد استراتيجية التوظيف المناسبة.

يمكن أيضًا استخدام أداة P / V Tool Pro لإجراء مناورة تجنيد باستخدام التضخم المستمر وقياس تمدد حجم الرئة. الأداة مفيدة بشكل خاص في إدارة المرضى الذين يعانون من متلازمة الضائقة التنفسية الحادة ، مثل اختيار استراتيجية توظيف الرئة المناسبة و الإعدادات الصحيحةمستويات اللمحة شديدة الأهمية لهذه المجموعة من المرضى.

يوفر استخدام وظيفة ضغط المريء مع أداة P / V Tool Pro فهماً أوضح لآليات الرئتين والصدر. نعم هو كذلك تطبيق ممكناستراتيجيات التهوية مع حماية الرئة عن طريق ضبط مستوى اللمحة (Talmor 2008) وتحسين معايير مناورة التوظيف وضغط العمل وحجم المد والجزر.

تقييمات العملاء لـ P / V Tool Pro

كميل نيفيل

طبيب - مدرس قسم تهوية الرئة الصناعية ،

مستشفى في أورلاندو ، فلوريدا ، الولايات المتحدة الأمريكية

نوصي بأن يستخدم المعالجون التنفسيون الداخليون أداة P / V بمجرد وضع المريض على التهوية الميكانيكية. هذا يساعد على تحقيق اللمحة المثلى. وفقًا لخبرائنا ، هذه الأداة مفيدة جدًا ، خاصة في الحالات الشديدة.

كين هارجيت

كبير الأطباءقسم تهوية الرئة الاصطناعية ،

مستشفى هيوستن ميثوديست ، تكساس ، الولايات المتحدة الأمريكية

نستخدم أداة P / V لتحديد إعدادات PEEP الأساسية لجميع المرضى الخاضعين للتهوية تقريبًا. يتم ذلك قبل التنبيب مباشرة بعد التخدير. كثيرًا ما نستخدم أداة P / V للتجنيد ، خاصةً في المرضى الذين يعانون من انخماص الرئة المتكرر.

المنطق العلمي

• أداة P / V هي المكافئ لطريقة CPAP لتتبع منحنيات P / V الثابتة للجهاز التنفسي (Piacentini 2009).
• مع التهوية التي تحمي الرئة (بما في ذلك ضبط معلمات اللمحة على أساس نقطة الانعطاف السفلية (LIP)) ، تكون معدلات البقاء أعلى مما هي عليه عند الاستخدام الطرق التقليدية(أماتو 1998).
• في المرضى الذين يعانون من متلازمة الضائقة التنفسية الحادة ، يرتبط الامتثال الخطي للجهاز التنفسي (Crs) بالقدرة على فتح حجم الرئة (Veillard-Baron 2003).
• يمكن استخدام التباطؤ في منحنى P / V لتقييم إمكانية توسع الرئة أثناء علاج المرضى الداخليين (Demory 2008).

• على مرحلة مبكرةتطور متلازمة الضائقة التنفسية الحادة في معظم المرضى ، كان من الممكن فتح حجم الرئتين (Borges 2006).
• مع التضخم المطول ، يحدث تمدد الرئة في معظم الحالات خلال الثواني العشر الأولى (Arnal 2011).

كيف يعمل برنامج P / V Tool Pro

عند إجراء مناورة باستخدام P / V Tool Pro ، لن تحتاج إلى فصل دائرة التنفس أو تغيير وضع جهاز التنفس الصناعي وإعداداته. يمكن استئناف التهوية الطبيعية في أي وقت.

منحنى الضغط / الحجم شبه الساكن (P / V)

تسجل أداة P / V Tool Pro الضغط على حجم الرئة بمعدلات تدفق منخفضة (2 سم 2 أ / ث). يعتمد الضغط في دائرة التنفس خطيًا على هدف الضغط الذي يحدده المشغل. عندما يتم الوصول إلى القيمة المستهدفة ، يتم تقليل الضغط إلى المستوى الأولي. يمكن استخدام المنحنيات الناتجة لتحليل:

• نقطة الانعطاف المنخفضة لمنحنى الضغط / الحجم التضخمي ؛
• الامتثال الخطي لمنحنى الضغط / الحجم التضخمي ؛
• التباطؤ (فرق الحجم بين منحنيين).

مناورة التوظيف باستخدام التضخم المطول

يكون الضغط في دائرة التنفس خطيًا مع هدف الضغط الذي يحدده المشغل عند منحدر مجموعة المشغل. يتم تسجيل التغييرات النهائية في الحجم. عند الوصول إلى القيمة المستهدفة ، يتم تنشيط إيقاف مؤقت محدد بواسطة المشغل. بعد فترة توقف ، ينخفض ​​الضغط بعلاقة خطية مع المؤشر الذي حدده المشغل “Kon. زقزقة. تكامل التدفق أثناء التوقف ويحدد حجم الرئة الممتلئة.

التحميلات

فهرس

أماتو MB ، Barbas CS ، Medeiros DM ، Magaldi RB ، Schettino GP ، Lorenzi-Filho G ، Kairalla RA ، Deheinzelin D ، Munoz C ، Oliveira R ، Takagaki TY ، Carvalho CR. تأثير استراتيجية التهوية الوقائية على الوفيات في متلازمة الضائقة التنفسية الحادة. إن إنجل جي ميد. 1998 5 فبراير ؛ 338 (6): 347-54

أرنال JM و Paquet J و Wysocki M و Demory D و Donati S و Granier I و Corno G و Durand-Gasselin J. المدة المثلى لمناورة تجنيد التضخم المستمر في مرضى ARDS. مركز العناية المركزة. 2011 أكتوبر ؛ 37 (10): 1588-94.

بورخيس JB، Okamoto VN، Matos GF، Caramez MP، Arantes PR، Barros F، Souza CE، Victorino JA، Kacmarek RM، Barbas CS، Carvalho CR، Amato MB. انعكاس انهيار الرئة ونقص الأكسجة في متلازمة الضائقة التنفسية الحادة المبكرة. Am J Respir Crit Care Med. 2006 1 أغسطس ؛ 174 (3): 268-78.

ديموري D ، Arnal JM ، Wysocki M ، Donati S ، Granier I ، Corno G ، Durand-Gasselin J. قابلية تجنيد الرئة المقدرة من خلال تباطؤ منحنى حجم الضغط في مرضى ARDS. مركز العناية المركزة. 2008 نوفمبر ؛ 34 (11): 2019-25

جراسو S، Mascia L، Del Turco M، Malacarne P، Giunta F، Brochard L، Slutsky AS، Marco Ranieri V. آثار مناورات التجنيد في المرضى الذين يعانون من متلازمة الضائقة التنفسية الحادة التي يتم تهويتها باستراتيجية التنفس الصناعي الوقائي. التخدير. 2002 أبريل ؛ 96 (4): 795-802.

بياسينتيني E، Wysocki M، Blanch L. مركز العناية المركزة. طريقة آلية جديدة مقابل طريقة ضغط مجرى الهواء الإيجابي المستمر لقياس منحنيات الضغط والحجم في المرضى الذين يعانون من إصابة رئوية حادة. 2009 مارس ؛ 35 (3): 565-70

تلمور D، Sarge T، Malhotra A، O "Donnell CR، Ritz R، Lisbon A، Novack V، Loring SH. تهوية ميكانيكية موجهة بضغط المريء في إصابة الرئة الحادة. N Engl J Med. 2008 13 نوفمبر ؛ 359 (20): 2095-104

فييار بارون A، Prin S، Chergui K، Page B، Beauchet A، Jardin F. الأنماط المبكرة للحلقات ذات الضغط الساكن في ARDS وعلاقاتها بالتجنيد الناجم عن PEEP. مركز العناية المركزة. 2003 نوفمبر ؛ 29 (11): 1929-35

فيلار J ، Kacmarek RM ، Pérez-Méndez L ، Aguirre-Jaime A. تعمل استراتيجية التهوية النهائية الإيجابية العالية ، وانخفاض حجم المد والجزر على تحسين النتيجة في متلازمة الضائقة التنفسية الحادة المستمرة: تجربة عشوائية محكومة. كريت كير ميد. 2006 مايو ؛ 34 (5): 1311-8

ضغط الزفير النهائي(زقزقة) مع زيادة حجم الغاز المتراكم في الحويصلات الهوائية. لأنه في هذه الحالة لا يوجد ظروف حقيقيةالتي تمنع حركة حجم الزفير عبر الممرات الهوائية (نظام مفتوح ، حجم منخفض للغاية من المساحة الميتة للأجهزة) ، فمن المنطقي أن نفترض أن الزيادة في ضغط الزفير النهائي ترجع إلى زيادة الضغط السنخي ، والذي يتشكل عند انتهاء الصلاحية قبل بدء التنفس التالي.

له ضخامةيرتبط فقط بكمية الغاز المتبقية في الحويصلات الهوائية ، والتي تعتمد بدورها على امتثال الرئتين والمقاومة الديناميكية الهوائية للمسالك الهوائية ، والتي تسمى "ثابت وقت الرئة" (منتج الامتثال ومقاومة مجرى الهواء ) ويؤثر على ملء وتفريغ الحويصلات الهوائية. لذلك ، على عكس PEEP (ضغط الزفير النهائي الإيجابي) ، فإن الضغط السنخي الإيجابي ، كونه "داخليًا" ، مستقل نسبيًا عن الظروف الخارجية ، يسمى auto-PEEP في الأدبيات.

هذا أُطرُوحَةيجد تأكيده في تحليل ديناميكيات هذه المعلمات عند ترددات مختلفة من VChS. يوضح الشكل نتائج تسجيل PEEP و PEEP التلقائي مع زيادة معدلات التهوية في ظل ظروف نفس حجم المد والجزر تقريبًا والنسبة I: E = 1: 2.
مثل زيادة وتيرة التهويةهناك زيادة مطردة في كلا المعلمتين (الرسم البياني أ). علاوة على ذلك ، فإن حصة الزفير الذاتي في تكوين ضغط الزفير النهائي هي 60-65٪.

بمقدار اللمحة الآلية، بالإضافة إلى تواتر التهوية ، يؤثر أيضًا على مدة مراحل الدورة التنفسية I: E.
مستوى تردد Auto-PEEPيعتمد بشكل مباشر على وتيرة التهوية ومدة مرحلة الزفير في الدورة التنفسية.

تسمح البيانات أعلاه ولايةأنه مع VChS IVL ، يرتبط ضغط الزفير النهائي (PEEP) ارتباطًا وثيقًا بـ PEEP الذاتي ، ويعتمد ، مثله مثل auto-PEEP ، على مدة انتهاء الصلاحية وحجم خليط الغاز المتبقي في الحويصلات الهوائية بعد توقفه. يسمح لنا هذا الظرف باستنتاج أنه مع VChS IVL ، يكون أساس ضغط الزفير النهائي هو الضغط السنخي.
هذا الاستنتاج مؤكدنتائج تحليل الارتباط للتأثير المتبادل لـ PEEP و PEEP الذاتي مع المعلمات الأخرى لميكانيكا الجهاز التنفسي.

ارتباطات تلقائية- PEEPمع المعلمات الأخرى لميكانيكا الجهاز التنفسي بشكل وثيق أكثر من مع اللمحة. يتضح هذا بشكل خاص عند مقارنة معاملات ارتباط حجم المد والجزر (VT) ، وهو تأكيد آخر على الطبيعة المحددة مسبقًا وانتظام حدوث PEEP التلقائي.

الحقائق أعلاه تسمح يعتمدأنه في حالة عدم وجود انسداد شديد في مجرى الهواء ، فإن ضغط الزفير النهائي الذي تحدده أجهزة التنفس النفاثة الحديثة ليس أكثر من الضغط السنخي (زقزقة تلقائية) ، ولكنه مسجل ليس على مستوى الحويصلات الهوائية ، ولكن في الأقسام القريبة من الدائرة التنفسية . لذلك ، تختلف قيم هذه الضغوط بشكل كبير. وفقًا لبياناتنا ، يمكن أن يتجاوز مستوى PEEP قيمة PEEP بمقدار مرة ونصف أو أكثر.
لذلك، حسب مستوى اللمحةمن المستحيل الحصول على معلومات صحيحة عن حالة الضغط السنخي ودرجة التضخم المفرط. للقيام بذلك ، يجب أن يكون لديك معلومات حول اللمحة التلقائية.