البداية زقزقة المستوى. IVL مع ضغط نهاية الزفير الإيجابي (PEEP). أنواع تهوية الرئة الصناعية

(تهوية بالضغط الإيجابي المستمر - CPPV - ضغط الزفير النهائي الإيجابي - اللمحة). في هذا الوضع ، لا ينخفض ​​الضغط في الشعب الهوائية خلال المرحلة النهائية من انتهاء الصلاحية إلى 0 ، ولكن يتم الاحتفاظ به عند مستوى معين (الشكل 4.6). يتم تحقيق PEEP باستخدام وحدة خاصة مدمجة في أجهزة التنفس الصناعي الحديثة. تم تجميع مادة سريرية كبيرة جدًا تشير إلى الفعالية هذه الطريقة. يستخدم PEEP في علاج ARF المرتبط بأمراض الرئة الشديدة (ARDS ، الالتهاب الرئوي المنتشر ، مرض الانسداد الرئوي المزمن في المرحلة الحادة) والوذمة الرئوية. ومع ذلك ، فقد ثبت أن PEEP لا يقلل بل قد يزيد من كمية الماء خارج الأوعية الدموية في الرئتين. في الوقت نفسه ، يعمل وضع اللمحة على تعزيز التوزيع الفسيولوجي لخليط الغاز في الرئتين ، ويقلل التحويل الوريدي ، ويحسن الخواص الميكانيكية للرئتين ونقل الأكسجين. هناك أدلة على أن اللمحة الحمراء تعيد نشاط الفاعل بالسطح وتقلل من إزالة القصبات الهوائية.

أرز. 4.6 وضع IVL مع PEEP.
منحنى ضغط مجرى الهواء.

عند اختيار نظام PEEP ، يجب أن يؤخذ في الاعتبار أنه يمكن أن يقلل بشكل كبير من ثاني أكسيد الكربون. كلما زاد الضغط النهائي ، زاد تأثير هذا الوضع على ديناميكا الدم. يمكن أن يحدث انخفاض في ثاني أكسيد الكربون مع زقزقة 7 سم من عمود الماء. وأكثر من ذلك ، والذي يعتمد على القدرات التعويضية لنظام القلب والأوعية الدموية. زيادة الضغط حتى 12 سم. يساهم في زيادة كبيرة في الحمل على البطين الأيمن وزيادة ارتفاع ضغط الشريان الرئوي. التأثيرات السلبيةيمكن أن تعتمد PEEP إلى حد كبير على الأخطاء في تطبيقها. لا تخلق على الفور مستوى عالٍ من اللمحة. المستوى الأولي الموصى به من PEEP هو 2-6 سم من الماء. يجب أن تتم الزيادة في ضغط الزفير بشكل تدريجي ، "خطوة بخطوة" وفي غياب التأثير المطلوب من القيمة المحددة. زيادة الزقزقة بمقدار 2-3 سم من الماء. ليس أكثر من كل 15-20 دقيقة. قم بزيادة اللمحة بعناية خاصة بعد 12 سم من الماء. المستوى الأكثر أمانًا للمؤشر هو 6-8 سم من عمود الماء ، ومع ذلك ، فإن هذا لا يعني أن هذا الوضع هو الأمثل في أي موقف. مع التحويلة الوريدية الكبيرة ونقص الأكسجة الحاد في الشرايين ، قد تكون هناك حاجة إلى مستوى أعلى من PEEP مع IFC 0.5 أو أعلى. في كل حالة ، يتم اختيار قيمة PEEP بشكل فردي! الشرط الأساسي هو دراسة ديناميكية لغازات الدم الشرياني ، ودرجة الحموضة ، ومعايير ديناميكا الدم المركزية: مؤشر القلب ، وضغط ملء البطينين الأيمن والأيسر ، والمقاومة الطرفية الكلية. في هذه الحالة ، ينبغي أيضًا مراعاة قابلية تمدد الرئتين.
يعزز اللمحة اللمعية "فتح" الحويصلات الهوائية غير العاملة والمناطق اللاإنتفاسية ، مما يؤدي إلى تحسين تهوية الحويصلات الهوائية ، والتي لم يتم تهويتها بشكل كافٍ أو لم يتم تهويتها على الإطلاق والتي حدثت فيها تحويلات الدم. يرجع التأثير الإيجابي لـ PEEP إلى زيادة القدرة المتبقية الوظيفية وقابلية تمدد الرئتين ، وتحسن علاقات التهوية والتروية في الرئتين ، وانخفاض فرق الأكسجين السنخي الشرياني.
يمكن تحديد صحة مستوى PEEP من خلال المؤشرات الرئيسية التالية:
لا يوجد تأثير سلبي على الدورة الدموية.
زيادة في الامتثال الرئة.
الحد من التحويلة الرئوية.
المؤشر الرئيسي للـ PEEP هو نقص تأكسج الدم الشرياني ، والذي لا يتم التخلص منه مع طرق التهوية الميكانيكية الأخرى.

خصائص أوضاع التهوية مع التحكم في مستوى الصوت:
يحدد الطبيب أهم معايير التهوية (TO و MOB) ، وكذلك نسبة مدة الاستنشاق والزفير ؛
يتم إجراء التحكم الدقيق في مدى كفاية التهوية باستخدام FiO2 المحدد من خلال تحليل تركيبة الغاز في الدم الشرياني ؛
لا تضمن أحجام التهوية الثابتة ، بغض النظر عن الخصائص الفيزيائية للرئتين ، التوزيع الأمثل لخليط الغاز وتوحيد تهوية الرئتين ؛
لتحسين العلاقة بين التهوية والتروية ، يوصى بالتضخم الدوري للرئتين أو التهوية الميكانيكية في وضع اللمحة.

ما هو الضغط الزفير الإيجابي النهائي وما الغرض منه؟

تم اختراع PEEP (PEEP - ضغط الزفير النهائي الإيجابي) لمكافحة EPDP (إغلاق مجرى الهواء الزفيري) باللغة الإنجليزية محاصرة الهواء (حرفياً - مصيدة الهواء).

في المرضى الذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن (مرض الانسداد الرئوي المزمن ، أو مرض الانسداد الرئوي المزمن) ، يتناقص تجويف القصبات بسبب تورم الغشاء المخاطي. وعند الزفير ، ينتقل الجهد العضلي لعضلات الجهاز التنفسي من خلال أنسجة الرئة إلى الجدار الخارجي للقصبة الهوائية ، مما يقلل من تجويفها ، جزء من القصيبات ، التي لا تحتوي على إطار من حلقات نصف غضروفية ، يتم ضغطها بالكامل ، ولا يتم إخراج الهواء ، ولكن يتم حبسه في الرئتين ، مثل الفخ ( يحدث حبس الهواء) والنتائج هي اضطرابات تبادل الغازات والتضخم المفرط للحويصلات الهوائية.

وقد لوحظ أن اليوغي الهندي وغيرهم من المتخصصين في التنفس في علاج المرضى المصابين الربو القصبييُمارس الزفير البطيء مع المقاومة على نطاق واسع (على سبيل المثال ، مع النطق ، عندما يغني المريض "i-i-i-i" أو "u-u-u-u" عند الزفير ، أو الزفير من خلال أنبوب مغموس في الماء). وبالتالي ، يتم إنشاء ضغط داخل القصيبات ، مما يحافظ على سالكية. في أجهزة التهوية الحديثة ، يتم إنشاء PEEP باستخدام صمام زفير قابل للضبط أو حتى يتم التحكم فيه.

اتضح لاحقًا أن PEEP يمكن أن يكون لها تطبيق آخر:

التجنيد (تعبئة الحويصلات المنهارة).

في ARDS (متلازمة الضائقة التنفسية الحادة ، ARDS - متلازمة الضائقة التنفسية الحادة) ، يكون جزء من الحويصلات الهوائية في حالة "لزجة" ولا يشارك في تبادل الغازات. هذا الالتصاق ناتج عن انتهاك لخصائص الفاعل بالسطح الرئوي والنضح المرضي في تجويف الحويصلات الهوائية. التجنيد عبارة عن مناورة للتحكم في جهاز التنفس الصناعي يتم فيها تقويم الحويصلات اللاصقة بسبب الاختيار الصحيح لضغط الشهيق ومدة الشهيق وزيادة اللمحة. بعد الانتهاء من عملية التجنيد (مناورة تعبئة الحويصلات الهوائية) للحفاظ على الحويصلات الهوائية في حالة تقويم ، تستمر التهوية باستخدام اللمحة.

تحدث اللمحة الذاتية الذاتية AutoPEEP عندما لا تتوافق إعدادات جهاز التنفس الصناعي (معدل التنفس وحجم الشهيق والمدة) مع قدرات المريض. في هذه الحالة ، لا يكون لدى المريض قبل بدء نفس جديد وقت لزفير كل هواء النفس السابق. وفقًا لذلك ، يكون الضغط في نهاية الزفير (ضغط الزفير النهائي) أكثر إيجابية مما نود. عندما تم تشكيل مفهوم AutoPEEP (Auto PEEP أو Intrinsic PEEP أو iPEEP) ، اتفقوا على فهم مصطلح PEEP باعتباره الضغط الذي يخلقه جهاز التنفس الصناعي في نهاية الزفير ، وتم تقديم مصطلح Total PEEP للإشارة إلى إجمالي اللمحة.

إجمالي PEEP = AutoPEEP + PEEP يمكن تسمية AutoPEEP في الأدب الإنجليزي:

• زقزقة غير مقصودة - زقزقة غير مقصودة ،
• اللمحة الجوهرية - اللمحة الداخلية ،
• اللمحة المتأصلة - اللمحة الطبيعية ،
• اللمحة الذاتية - اللمحة الذاتية ،
• زقزقة غامضة - زقزقة خفية ،
• اللمحة الديناميكية - اللمحة الديناميكية.

في أجهزة التهوية الحديثة ، يوجد اختبار أو برنامج خاص لتحديد قيمة AutoPEEP.

يتم قياس PEEP (PEEP) بالسنتيمتر من عمود الماء (سم H 2 O) والمليبار (mbar أو mbar). 1 ملي بار = 0.9806379 سم ماء.

يوجد حاليا عدد كبير منالعلاج التنفسي وأجهزة PEEP التي ليست أجهزة تهوية (على سبيل المثال: قناع تنفس مع صمام نابض).

PEEP هو خيار مدمج في أوضاع تهوية مختلفة.

ضغط مجرى الهواء الإيجابي الثابت CPAP (ضغط مجرى الهواء الإيجابي المستمر). في هذا الخيار ، يجب فهم الثابت على أنه مصطلح مادي أو رياضي: "دائمًا نفس الشيء". عند تمكين هذا الخيار ، فإن جهاز التنفس الصناعي PPV الذكي ، الذي "يلعب" ببراعة مع صمامات الاستنشاق والزفير ، سيحافظ على ضغط متساوٍ ثابت في الدائرة التنفسية. يعمل منطق التحكم لخيار CPAP وفقًا للإشارات الواردة من مستشعر الضغط. إذا استنشق المريض ، يفتح الصمام الشهي بالقدر اللازم للحفاظ على الضغط عند المستوى المطلوب. عند الزفير ، استجابة لأمر تحكم ، يفتح صمام الزفير قليلاً لتحرير الهواء الزائد من دائرة التنفس.

يوضح الشكل (أ) رسمًا بيانيًا مثاليًا لضغط CPAP.

في حالة سريرية حقيقية ، لا يتوفر لجهاز التنفس الصناعي وقت للاستجابة على الفور لاستنشاق المريض وزفيره - الشكل ب.

انتبه إلى حقيقة أنه أثناء الشهيق ، هناك انخفاض طفيف في الضغط ، وأثناء الزفير - زيادة.

في حالة استكمال أي وضع تهوية بخيار CPAP ، فمن الأصح تسميته ضغط خط الأساس ، لأنه أثناء ضغط التنفس (الضغط) لم يعد ثابتًا.
يشار تقليديًا إلى ضغط خط الأساس أو ببساطة خط الأساس الموجود على لوحة التحكم الخاصة بجهاز التنفس الصناعي باسم PEEP / CPAP وهو المستوى المحدد للضغط في دائرة التنفس الذي سيحافظ عليه الجهاز في الفترات الفاصلة بين الأنفاس. مفهوم ضغط خط الأساس ، حسب الأفكار الحديثة، الأكثر تحديدًا لخيار جهاز التنفس الصناعي هذا بشكل مناسب ، ولكن من المهم معرفة أن مبدأ التحكم في PEEP و CPAP و Baseline هو نفسه. على الرسم البياني للضغط ، هذا هو نفس المقطع على المحور "Y" ، وفي الواقع ، يمكننا اعتبار PEEP و CPAP و Baseline كمرادفات. إذا كان PEEP = 0 ، فهو ZEEP (ضغط الزفير الصفري) وخط الأساس يتوافق مع الضغط الجوي.

78 الجزء الثاني. الرئيسية الحديثة

أكثر من 2-3 سم من الماء. يوصى بضبط PEEP الأولي على مستوى 5-6 سم من عمود الماء. كلما زاد ارتفاع اللمحة ، قلت إمكانية زيادتها (مع زقزقة> 7-8 سم من عمود الماء - لا يزيد عن 1-2 سم من عمود الماء). بعد تغيير اللمحة في غضون 25-30 دقيقة ، يجب على الطبيب تقييم حالة المريض ، وبعد ذلك ، إذا لزم الأمر ، يجوز زيادة اللمحة أو تقليلها مرة أخرى.

من ناحية أخرى ، لا ينبغي بأي حال من الأحوال تقليل الزقزقة بشكل حاد - فقد يتسبب ذلك في تورم الغشاء المخاطي للقصبات وزيادة إفراز القصبات. بالإضافة إلى ذلك ، يمكن أن يؤدي الانسحاب المفاجئ للـ PEEP إلى ظهور إفرازات في التجويف الجنبي. يجب أن يتم تقليل الزقزقة تدريجيًا وليس إلى الصفر أبدًا. خطأ نموذجي / عند فطام المريض من التهوية الميكانيكية هو تقليل اللمحة إلى 2-3 سم من الماء. في الوقت نفسه ، أثناء المحاولات العفوية للاستنشاق ، يصبح الضغط في المجاري الهوائية سالبًا (بالنسبة للغلاف الجوي) ، مما يساهم في تطور وذمة الغشاء المخاطي للشعب الهوائية ، وزيادة السعال ، وزيادة مقاومة مجرى الهواء ، وعدم راحة المريض ، وبشكل عام ، يؤخر عملية "الفطام" من IVL. أظهرت الممارسة أنه حتى نهاية MVL ، من الضروري الحفاظ على PEEP على الأقل 4-5 سم من الماء. ("الفسيولوجية" PEEP) ، بكل آثارها الإيجابية.

لذلك ، عند اختيار PEEP "الأمثل" ، من الضروري التركيز على المعايير التالية (13 ، 15 ، 109 ، 151):

1. أكسجة المريضوفقًا لبيانات Sa0 2 و Pa0 2 و Pv0 2 و Sv0 2 و Fi0 2 . كقاعدة عامة ، على خلفية الأرقام غير السامة Fi0 2 مع زيادة في اللمحة زيادة

Sa02 و Pa02. من الضروري السعي للحفاظ على Sa02> 90-92٪ و Pa02

> 65-70 مم زئبق على خلفية Fi02< 60 %; по возможности (если позво­

ديناميكا الدم) - Sa02 \ u003e 95٪ ، Pa02 \ u003e 70 مم زئبق. في Fi02 لا أكثر

خمسون٪. بالتزامن مع نمو Sa02 و PaO ، يمكن أن يزيد PaCO2 أيضًا ، ولكن من وجهة نظر مبدأ "فرط ثنائي أكسيد الكربون المتساهل" (انظر ص 108 ، وكذلك ص 243-244) هذا مسموح به. في حالة زيادة اللمحة إلى 10 سم ماء. لا يؤدي إلى النتيجة المرجوة ، فمن الضروري تغيير وضع التهوية و / أو المعلمات (على سبيل المثال ، التبديل إلى التهوية التي يتم التحكم فيها بالضغط ، وزيادة وقت الشهيق ، وما إلى ذلك). الزيادة في Pv02 و Sv02 (ضمن الحدود العادية) هي أيضًا علامة على تحسن الأوكسجين مع زيادة اللمحة. يشير الانخفاض في ديناميكيات مستوى Pv02 و Sv02 (خاصة أقل من 30 مم زئبق و 65 ٪ على التوالي) على خلفية الزيادة في اللمحة إلى اضطرابات الدورة الدموية المحتملة. وغني عن القول أنه عند تقييم معلمات الأوكسجين ، ينبغي مراعاة العوامل الأخرى التي تؤثر على تبادل الغازات (على سبيل المثال ، سالكية مجرى الهواء ، وحسن توقيت تنضير شجرة القصبة الهوائية ، واحتمال التسرب من الدائرة التنفسية ، وما إلى ذلك).

2. معامل الأكسجين Pa0 2 / Fi0 2> 200-250.

3. انتفاخ الرئتين. يمكن زيادة اللمحة اللمسية طالما أن الامتثال (الامتثال الثابت) للرئتين يزداد. إذا انخفض الامتثال مع الزيادة التالية في PEEP ، فمن الضروري العودة إلى القيمة السابقة. يجب أن يؤخذ في الاعتبار أنه ، كقاعدة عامة ، هناك زيادة في اللمحة فوق 12-14 سم wg. لم يعد يساهم في زيادة أخرى في الامتثال الرئة.

4. الديناميكا الدموية. يتم إيقاف الزيادة في اللمحة مع تطور انخفاض ضغط الدم الشرياني وعدم انتظام دقات القلب (بطء القلب) ، في حين أنه من الضروري تقييم حالة المريض في الدم. إذا تم تشخيص نقص حجم الدم ، فيجب إجراء علاج إضافي بالتسريب ، وبعد ذلك

الفصل 4 تهوية فارغة 79

قد يزيد اللمحة مرة أخرى. إذا كانت هناك حاجة إلى زقزقة عالية ، إضافية العلاج بالتسريبنفذت ، كقاعدة عامة ، مع نورموفوليميا. في ظل وجود موانع للتسريب الإضافي (فرط حجم الدم ، الفشل الكلوي الحاد ، قصور القلب) ، يتم إجراء معايرة الأدوية المؤثرة في التقلص العضلي (على سبيل المثال ، الدوبامين بمعدل 4-8 ميكروغرام / كغ / دقيقة). بعد تثبيت الدورة الدموية ، قم بزيادة اللمحة إذا لزم الأمر. إذا كانت هناك فرصة لإجراء تقييم غازي أو غير جراحي لأمراض القلب التاجية ، فيجب تقييم البيانات من IOC و SI و UI و LVDL بعد كل زيادة في PEEP في الديناميكيات.

5. درجة تحويل الدم داخل الرئة(Qs / Qt) أقل من 15٪. تم التقييم إذا كان هناك احتمال لتحديد ديناميكا الدم المركزية ونقل الأكسجين باستخدام قسطرةسوان جانز في الشريان الرئوي.

6. الفرق بين PaCO2 و ETC02 لا يزيد عن 4-6 ملم زئبق.

7. تكوين الغاز في الوريد المختلط

الدم: Pv02 ضمن 34-40 ملم زئبق ، سف 02 - 70-77٪. يشير الانخفاض في هذه المعلمات إلى زيادة في استخراج الأكسجين بواسطة الأنسجة ، مما يشير بشكل غير مباشر إلى تدهور ديناميكا الدم ونضح الأعضاء. من ناحية أخرى ، تشير الزيادة في هذه المؤشرات إلى تحويل الدم الشرياني في الأنسجة ونقص الأكسجة في الأنسجة.

8. حجم الضغط حلقة (انظر الفصل 8 ؛ ص 204). يجب أن تقترب اللمحة "المثالية" من نقطة ضغط فتح الرئة.

دواعي الإستعمال

وموانع ل PEEP

مؤشرات لاستخدام اللمحة:

1. زقزقة معتدلةيتم عرض (4-5 سم من عمود الماء) لجميع المرضى الذين يخضعون للتهوية الميكانيكية ، حتى مع

لا توجد أمراض واضحة في الرئتين. يعتبر هذا المستوى من الزقزقة "فسيولوجيًا" ، لأنه أثناء التنفس الطبيعي الطبيعي في نهاية الزفير ، يؤدي إغلاق المزمار إلى ظهور زقزقة من 2-3 سم من الماء. يساهم اللمحة "الفسيولوجية" في الوقاية من انخماص الرئة ، وتوزيع أفضل للغاز على حقول الرئة وتقليل مقاومة مجرى الهواء.

2. المؤشر الرئيسي لقيم الزقزقة الأعلى (> 7 سم من عمود الماء ، إذا لزم الأمر - ما يصل إلى 10-15 سم من عمود الماء) هو أمراض الرئة المقيدة ، خاصة المصحوبة بانخماص وانهيار سنخية مع تحويلات وريدية داخل الرئة. - ARDS (RDSV) ، الالتهاب الرئوي متعدد القطاعات. استمرار الانخفاض في SaO و PaO ، على خلفية ارتفاع Fi02 (> 60٪) ، وكذلك نسبة Pa02 / Fi02< 250 являют­ ся القراءة المطلقةلزيادة اللمحة لمنع الانهيار السنخي الزفيري.

3 . تهوية الوذمة الرئوية: اللمحة تعزز احتباس الماء خارج الأوعية الدموية في الفراغ الخلالي للرئتين. هذا يتطلب مراقبة دقيقة بشكل خاص لديناميكا الدم ، وغالبا ما يشار إلى معايرة الأدوية المؤثرة في التقلص العضلي (على سبيل المثال ، الدوبامين بمعدل 4 ~ 8 ميكروغرام / كغ / دقيقة). زقزقة موصى بها للوذمة الرئوية -عمود مائي 6-8 سم

4 . التهوية الميكانيكية للمرضى الذين يعانون من تفاقم مرض الانسداد الرئوي المزمن. زقزقة على المستوىعمود مائي 5-6 سم يسمح بتقليل المقاومة وتقليل الإغلاق الزفير المبكر للممرات الهوائية الصغيرة ، والتغلب على الآثار غير المرغوب فيها لـ autoPEEP (autoPEEP) ، وزيادة فعالية العلاج القصبي (في المرضى الذين يعانون من الربو القصبي ومرض الانسداد الرئوي المزمن) ،

80 الجزء الثاني. الأنماط الحديثة الرئيسية لـ MVL

تقليل عمل المريض للتنفس التلقائي وتحسين مزامنة جهاز التنفس الصناعي.

5. التهوية الإضافية للرئتين في عملية "الفطام" من التهوية الميكانيكية. زقزقة على مستوى 4-5 سم وزن خفيف. احتفظ بها حتى لحظة نزع الأنبوب (أو فصل الجهاز عن أنبوب فغر القصبة الهوائية). يتيح استخدام PEEP مزامنة أفضل للمريض مع جهاز التنفس الصناعي ، ويقلل من عمل التنفس للتغلب على مقاومة أنبوب القصبة الهوائية (فغر الرغامي) ، ويمنع انخماص الرئة الثانوي.

موانع النسبية

إلى زقزقة (> 5 سم ح 2 0):

إصابة رئوية شديدة من جانب واحد أو موضعي ؛

ارتفاع Pmean (> 18-19 سم من عمود الماء) ؛

استرواح الصدر المتكرر

نقص حجم الدم الشديد وانخفاض ضغط الدم الشرياني (ضغط الدم الانقباضي< 90 мм рт.ст.);

ارتفاع برنامج المقارنات الدولية ، وذمة دماغية.

زقزقة (زقزقة> 4-5 سم من عمود الماء قد تزيد من المقاومة في حوض الشريان الرئوي).

PCV - التهوية

بالضغط المتحكم به (تهوية التحكم بالضغط)

على مدى السنوات العشر إلى الخمس عشرة الماضية ، وخاصة منذ النصف الثاني من التسعينيات ، أصبحت التهوية التي يتم التحكم فيها بالضغط واحدة من أكثر وسائل التهوية استخدامًا في المرضى الذين يعانون من أمراض الرئة الشديدة ، وكذلك في ممارسة طب الأطفال(6 ، 13 ، 21). في الوقت الحالي ، ليس من الممكن تخيل علاج فعال للمرضى الذين يعانون من مرض رئوي مقيد حاد بدون PCV ، وخاصة أولئك الذين يعانون من ALI و ARDS (ARDS). بالمعنى الدقيق للكلمة ، إنه بالضبط مع التطور

آليات جديدة لعلاج متلازمة الضائقة التنفسية الحادة وبدأت قصة إنشاء نظام PCV (34 ، 42). لا يمكن أن توفر أنماط التهوية التقليدية مع التحكم في الحجم تهوية مرضية ، لأن أي أمراض رئوية مقيدة (خاصة متلازمة الضائقة التنفسية الحادة) تتميز بانخماص "الفسيفساء" المرتبط بأضرار غير متجانسة وانهيار الحويصلات الهوائية.

كما سبق وصفه أعلاه (انظر التهوية التي يتم التحكم في حجمها) ، عندما يتم توصيل حجم المد الإجباري ، فإنه يدخل في الغالب إلى المناطق الأكثر توافقًا في الرئتين ، وتكون هذه المناطق منتفخة بشكل مفرط ، وتظل المناطق الأكثر تضررًا منهارة. يؤدي ارتفاع ضغط مجرى الهواء الناتج إلى رضح ضغطي شديد في مناطق صحية نسبيًا من أنسجة الرئة ، وينشط أيضًا الوسطاء الالتهابيين المنطلقين من حمة الرئة التي تدعم متلازمة الضائقة التنفسية الحادة (ARDS) (74 ، 96 ، 48). لا يحل ارتفاع اللمحة أثناء التهوية الحجمية المشكلة ، لأنه يزيد من ضغط الذروة بشكل أكبر ويؤثر سلبًا على ديناميكا الدم بسبب زيادة الضغط داخل الصدر والضغط داخل الصدر. نتيجة للزيادة المفرطة في ذروة ومتوسط ​​ضغط مجرى الهواء ، يصبح الضغط الشعري ممكنًا ، مما يؤدي إلى تفاقم اضطرابات التهوية والتروية.

ولهذا كان من المنطقي تمامًا اقتراح تنظيم ليس الحجم ولكن الضغط في متلازمة الضائقة التنفسية الحادة. بحلول نهاية الثمانينيات ، أصبح من الواضح أن التهوية التي يتم التحكم فيها بالضغط مع وقت الشهيق القسري يمكن أن تقلل من خطر الإصابة بالرضح الضغطي وتحسن بشكل كبير الأوكسجين في أمراض الرئة المقيدة الشديدة (166،167). منذ بداية التسعينيات ، أصبح وضع PCV جزءًا لا يتجزأ من عشاق جميع الشركات المصنعة العالمية الكبرى.

الفصل الرابع: التهوية الإلزامية للرئتين 81

سائقي أجهزة التنفس (Siemens ، Drager ، Hamilton Medical ، Mallinckrodt-NPB ، Bird ، Newport Medical ، إلخ).

يتمثل جوهر وضع PCV في توفير والحفاظ على ضغط الشهيق (الذروة) المحدد في الشعب الهوائية خلال فترة الشهيق الكاملة المحددة (الشكل 4.19 ، أ). في معظم مراوح التهوية الحديثة من الجيل الرابع في وضع PCV ، يتم تعيين مستوى الضغط المتحكم فيه Pcontrol "فوق PEEP" ، أي أن إجمالي ضغط الشهيق (الذروة) Pinsp (Ppeak) يساوي مجموع Pcontrol و PEEP (Pinsp = Pcontrol + زقزقة). في الجيل السابق من أجهزة التنفس ، تم تثبيت Pinsp (المعروف أيضًا باسم Ppeak) بشكل مباشر ، بغض النظر عن PEEP. يجب أن يؤخذ هذا الظرف في الاعتبار عند ضبط معلمات وضع PCV على الأجهزة المختلفة. في الممارسة العملية ، يتم تقدير المستوى الفعلي للضغط المتحكم به من بيانات مراقبة الذروة على الجهاز. من المهم ملاحظة أن وضع التحكم في الضغط هو دورة الوقت.

القائمة (التهوية الدورية للتحكم في الضغط): يبدأ تنفس الجهاز بعد فترة زمنية معينة (يعتمد على معدل التنفس المحدد) وينتهي بعد وقت شهيق محدد. يعد الضبط المباشر لوقت الشهيق Ti ، والذي يتم خلاله الحفاظ على ضغط الشهيق المتحكم فيه ، سمة مميزة للـ PCV.

مباشرة بعد بدء الإلهام ، يقوم الجهاز بإنشاء تدفق قوي بما يكفي للوصول بسرعة إلى مستوى الضغط المحدد في الدائرة. بمجرد الضغط على: ؛ يصل الضغط في الدائرة إلى مستوى محدد مسبقًا ، وينخفض ​​التدفق تلقائيًا ويغلق صمام الاستنشاق (النقطة B1 ، الشكل 4.19 ، ب). لا يمكن أن ينتقل التدفق القوي القوي من الجهاز على الفور من الدائرة إلى القصيبات والحويصلات الهوائية. وهكذا ، في بداية الاستنشاق في وضع PCV ، يتم إنشاء تدرج كبير إلى حد ما بين الضغط في الدائرة التنفسية والشعب الهوائية الكبيرة من ناحية والضغط داخل الرئة (داخل الحنجرة) من ناحية أخرى. نتيجة هذا التدرج هي

82 الجزء الثاني. الأنماط الحديثة الرئيسية لـ MVL

تتدفق من القصبات الهوائية الكبيرة إلى الشعب الهوائية الصغيرة (القصيبات) والحويصلات الهوائية. يبلغ مستوى هذا التدفق الحد الأقصى في بداية الإلهام ، حيث لا يزال هناك تدرج ضغط كبير بين القصبة الهوائية والقصيبات. تدريجيًا ، بسبب زيادة الضغط داخل الرئة ، يتناقص تدرج الضغط بين الدائرة والرئتين ، وبالتالي ينخفض ​​تدفق التنفس

أنا من غاز الجسم يتناقص أيضًا (الجزء B1 -C ، الشكل 4.19 ، ب). يبدو أن شكل منحنى تدفق الشهيق تنازلي ، وهي إحدى السمات المميزة لنظام PCV. بمجرد أن يتساوى الضغط في الشعب الهوائية الكبيرة والصغيرة ، يتوقف التدفق (النقطة C ، الشكل 4.19 ب). إذا لم يكن وقت الاستنشاق القسري قد انتهى بعد ، تبدأ مرحلة التدفق الصفري (الجزء C1 - D1 ، الشكل 4.19 ، ب) ، خلال هذه الفترة يستمر خليط الهواء والأكسجين المزود في المشاركة في التوزيع على حقول الرئة البعيدة والغاز تبادل. يظل صمام الزفير مغلقًا ويتم الحفاظ على ضغط الشهيق عند المستوى المحدد حتى نهاية وقت الشهيق.

خلال فترة الاستنشاق بأكملها ، يحافظ الجهاز على مستوى الضغط المحدد ويتحكم فيه بسبب الإغلاق المنسق للصمامات الشهيق والزفير. على عكس التهوية الحجمية ، مع PCV الضغط في جهاز التنفس

لا يزداد أثناء الاستنشاق ، لأنه عند الوصول إلى الضغط المحدد ، يتوقف التدفق القسري فورًا ثم يكون له طابع تنازلي تلقائي. بعد نهاية زمن الاستنشاق القسري ، يفتح صمام الزفير ويحدث الزفير السلبي (الأجزاء C-D و D "-E1 ، الشكل 4.19 ، أ و ب) إلى مستوى اللمحة الخارجية المحددة.

يمكن للطبيب تحديد أي مستوى من ضغط الشهيق على الجهاز ، والذي سيتحكم فيه الجهاز بإحكام خلال كامل وقت الشهيق المحدد. وبالتالي ، فإن التحكم الصارم في ضغط الشهيق (الذروة) أثناء التنفس الإلزامي هو الميزة الأكثر بروزًا لنظام PCV (42 ، 43).

كلما تم تعيين ذروة تدفق الشهيق ، زادت سرعة الوصول إلى ضغط الشهيق العامل Pinsp ، أي في المصطلحات الحديثة ، سيكون معدل زيادة الضغط Pramp (أسماء أخرى - وقت الصعود ، تسريع التدفق) أكبر. Pramp هو الوقت الذي يتم خلاله الوصول إلى 66٪ (95٪ في بعض أجهزة التنفس) من Pcontrol. يتم تحديده من خلال حجم ذروة تدفق الشهيق (الشكل 4.20).

يسمح لك عدد من المراوح الحديثة بضبط قيمة Pramp مباشرة أثناء الضبط

الفصل الرابع: التهوية الإلزامية للرئتين 83

التدفق تلقائي. تعتبر قيمة Pgatr أكثر أهمية عند إجراء التهوية المدعومة أو المدعومة بالكامل (انظر وصف أوضاع P-SIMV و PSV) ، يتم استخدامها للتزامن المناسب للجهاز مع المريض.

كما يتضح من الشكل 4.20 ، في وضع التهوية المتحكم فيه بواسطة PCV ، تؤثر المعلمة Pgatr على وقت الضغط على الضغط المحدد ، وبالتالي ، متوسط ​​ضغط مجرى الهواء Pmean. عند معدل منخفض من ارتفاع الضغط (Pgatr> 150 مللي ثانية) ، قد ينخفض ​​Pteap إلى مستوى يعاني منه الأوكسجين. عند ارتفاع معدل الضغط (Pgatr 25-75 مللي ثانية) ، سيزداد Pteap بشكل كبير ؛ في بعض المرضى (خاصة مع اللمسة المرتفعة) ، يمكن أن يؤثر ذلك سلبًا على ديناميكا الدم. بشكل عام ، في وضع PCV ، يوصى بالحفاظ على أعلى معدل لارتفاع الضغط قدر الإمكان بحيث يكون منحنى الضغط على الرسم البياني أقرب إلى مستطيل (شبه منحرف مستطيل) (ب) ، وليس إلى شكل شبه منحرف لطيف ( أ). من ناحية أخرى ، يجب تجنب الزيادة السريعة في الضغط في المرضى الذين يعانون من نقص حجم الدم غير المصحح وانخفاض ضغط الدم المستمر.

تسمح المراوح الحديثة بالتهوية المتزامنة (المساعدة) مع التحكم

ضغط قابل للتعديل. إذا قام المريض بحفظ محاولات التنفس التلقائية وتم تكوين المشغل على النحو الأمثل ، فستتم مزامنة معلمات PCV المحددة (Pcontrol ، Pramp ، Ti) مع كل محاولة استنشاق (الشكل 4.21 ، أ) ، بينما قد يكون معدل التنفس الكلي أعلى من المجموعة. إذا كانت هذه المحاولات نادرة ، أو ضعيفة جدًا ، أو متوقفة ، فإن عدد أنفاس PCV سوف يتوافق مع التردد المحدد للتنفس القسري (الشكل 4.21 ، ب).

تتمثل إحدى الفوائد الواضحة لـ PCV في القدرة على توفير استراتيجية حماية الرئة وتحسين التهوية في المناطق الأكثر تضررًا. يتم الحفاظ على الضغط المستقر عند مستوى يمكن التنبؤ به ، ويتم تقليل الرضح الضغطي بشكل كبير ، ويمكن الحفاظ على الذروة ضمن حدود آمنة. يُعتقد أن الجمع بين ضغط الشهيق المستقر طوال فترة الشهيق بأكملها ونمط التدفق الشهيقي الهابط يوفر أكبر قدر من الظروف المثلىللتهوية المنتظمة لمناطق مختلفة من الرئتين تتأثر بدرجة أكبر وأقل (13 ، 43 ، 45 ، 116).

في نموذج الرئة المكون من عنصرين ، تم بالفعل إثبات أنه أثناء التهوية الحجمية ، يتم تهوية المناطق "الصحية" من الرئتين بشكل أساسي وتضخيمها بشكل مفرط (74 ، 96 ، 123 ، 148). لا يمكن التنبؤ بضغط الذروة ويكون أعلى بكثير في المناطق "الصحية" (P ،) منه في

84 الجزء الثاني. أهم الأنظمة الحديثة لوزارة الداخلية

المتضررة (P2) (الشكل 4.22 ، أ). إذا كانت هذه المناطق متاخمة لبعضها البعض ، فبسبب التدرج في الضغط ، تظهر قوى "تمزق" مسببة رضح ضغطي في أنسجة الرئة. عند الضغط العالي ، يتم إنشاء ظروف للتلف الذي يصيب الظهارة القصبية والسنخية ، ويتم تحفيز إطلاق الوسطاء الالتهابيين ، ويتم تشغيل آليات ALI (ARDS) والحفاظ عليها ، وتتفاقم العملية المرضية في الرئتين. يتسبب ضغط الشعيرات الدموية في حدوث اضطراب في تدفق الدم الرئوي في المناطق "الصحية" نسبيًا من الرئتين. يظل الضغط في المناطق المصابة (P2) منخفضًا نسبيًا ، ولا يكفي لفتح الحويصلات الهوائية المنهارة ، وتظل المناطق المرضية في الرئتين منهارة. نتيجة لذلك ، انخماص الرئة ، وتعطل تبادل الغازات وتفاقم تحويل الدم غير المؤكسج من اليمين إلى اليسار ، وتطور نقص الأكسجة في الدم ونقص الأكسجة.

يحدث وضع أكثر ملاءمة مع توزيع التهوية ، وفقًا للمفاهيم الحديثة ، مع التهوية الميكانيكية في وضع PCV (الشكل 4.22 ، ب). كما لوحظ بالفعل ، يتم التحكم في ضغط مجرى الهواء بإحكام

جنبا إلى جنب مع تدفق الشهيق التنازلي ، فإنها تؤدي إلى معادلة تقريبية للضغوط في مناطق مختلفة من الرئتين - "صحية" (P ،) و "مريضة" (P2) ، P ، ~ P2. تتعرض المناطق المصابة من الحويصلات الهوائية طوال فترة الشهيق لضغط قوي محكوم ، مما يؤدي إلى فتح الحويصلات الهوائية المنهارة وتهويتها (على الأقل بعضها). إذا كانت Р ، ~ Р2 ، فإن تدرج الضغط بين المناطق "المريضة" و "الصحية" يكون صغيرًا نسبيًا ، وتكون قوى "التمزق" ، إن وجدت ، صغيرة ، والآليات المرضية لـ ALI و / أو ARDS لا تتقدم. إن مشاركة عدد أكبر من الحويصلات الهوائية في عملية التهوية ، واستقرار فتح الحويصلات الهوائية في وضع PCV ، بالطبع ، يساهم في:

تحسين امتثال (تمدد) أنسجة الرئة (يزداد الحجم عند نفس الضغط) ؛

تقليل درجة تحويل الدم غير المؤكسج ؛

تحسين الأوكسجين دون استخدام تركيزات عالية من الأكسجين (Fi0 2 < 60 %).

بالإضافة إلى ذلك ، مع PCV ، عن طريق التحكم في الضغط الشهيق ، يمكن أن يكون التدرج بين Pcontrol و PEEP (و

يجب أن تبقى صغيرة نسبيًا ، وهو أمر مهم لتقليل مخاطر الإصابة بالرضح الضغطي. يساهم الاختلاف البسيط بين الضغط الشهيقي و PEEP في انخفاض الضغط عبر الرئوي وسعة حركة الرئتين ، مما يخلق "راحة نسبية للعضو المصاب - الرئتين" (13 ، 151). لاحظ العديد من المؤلفين تحسنًا في الأوكسجين أثناء التهوية الميكانيكية في وضع PCV في المرضى الذين يعانون من أمراض مقيدة (ARDS ، يتم الحفاظ على نسبة Pa02 / Fi02 أكثر من 200) ، وانخفاض في التحويل داخل الرئة مع الحفاظ على ضغط ذروة منخفض نسبيًا وحجم المد والجزر ( 13 ، 20 ، 31 ، 34 ، 39 ، 43 ، 82 ، 123). يشير هذا إلى تحسن كبير في توزيع الغاز في الرئتين باستخدام طريقة التهوية هذه.

مفهوم PCVM "الرئتين المفتوحة"

بالإضافة إلى استراتيجية حماية الرئة ضد الرضح الضغطي ، يتيح وضع PCV أكبر دعم لمفهوم "الرئتين المفتوحتين" (OL). تم تطوير جوهر مفهوم OL

في. لاكمان وآخرون. (121 ، 122) ، يتكون

في أنه من الضروري تحقيق فتح المناطق المصابة المنهارة من الرئتين (الحويصلات الهوائية) والحفاظ عليها في حالة مفتوحة خلال جميع مراحل التنفس (الاستنشاق والزفير) ، وتجنب الانهيار. وغني عن القول ، إن إبقاء المسالك الهوائية الصغيرة والحويصلات الهوائية مفتوحة في جميع الأوقات يزيد من حجم FRC ، ويحسن تبادل الغازات والأكسجين دون استخدام تركيزات عالية من الأكسجين. على أساس مفهوم OL تم بناء التكتيكات الحديثة للتهوية الميكانيكية في ARDS (RDSV). في الوقت نفسه ، من المهم جدًا ليس فقط فتح القصيبات والحويصلات الهوائية ، ولكن أيضًا للحفاظ عليها في هذه الحالة ، ومنع إعادة السقوط. تناوب انهيار الحويصلات الهوائية (عند الزفير) بالقوة

الفتح القسري عند الاستنشاق غير مقبول: هذا يتطلب ضغطًا شهيقًا أكبر بكثير (خطر الإصابة بالرضح الضغطي) ، بالإضافة إلى أن عملية تعطيل الفاعل بالسطح وإزالته تتفاقم وتزداد قوى "التمزق" بين الحويصلات الهوائية.

يعتمد مفهوم OL على فهم عميق لفسيولوجيا الرئتين وتأثير أنماط التهوية المختلفة على أنسجة الرئة. كما هو معروف من علم وظائف الأعضاء والفيزياء الحيوية ، يلعب دور الفاعل بالسطح الرئوي ، وهو مادة فسفوليبيد تنتجها الخلايا الرئوية من النوع الثاني ، دورًا كبيرًا في الحفاظ على الحويصلات الهوائية في حالة تقويم. يقلل الفاعل بالسطح من التوتر السطحي للجدار السنخي ، ويمنعه من الانهيار أثناء الزفير. كما أنه يساهم في الانتشار الموحد للحويصلات بمختلف الأحجام أثناء الإلهام.

وفقًا لقانون لابلاس (لابلاس) ،

حيث P هو الضغط في الحويصلات الهوائية ، T هو التوتر السطحي للحويصلات الهوائية ، R هو نصف قطر الحويصلات الهوائية.

وفقًا للصيغة ، كلما كان حجم الحويصلات أصغر ، زاد الضغط المطلوب لتوسيعها. ومع ذلك ، لا يحدث هذا بشكل طبيعي: يكون تركيز الفاعل بالسطح أعلى على وجه التحديد في الحويصلات الهوائية ذات نصف القطر الصغير ، وينخفض ​​التوتر السطحي فيها إلى حد كبير ، وتكون أكثر مرونة من الحويصلات ذات نصف قطر كبير. نتيجة لذلك ، أثناء الشهيق بنفس الضغط ، تتمدد الحويصلات الهوائية ذات أنصاف الأقطار المختلفة إلى نفس المدى.

في أمراض الرئة الشديدة (خاصة المقيدة وغير المتجانسة) ، يحدث إنتاج وتدمير الفاعل بالسطح ، وينخفض ​​تركيزه في المناطق المصابة من الرئتين ، ويزداد التوتر السطحي للحويصلات الهوائية ، ويقل نصف قطرها. أثناء الزفير ، ينهار جزء كبير من الحويصلات الهوائية ويبلغ حجم FRC في الرئتين

86 الجزء الثاني. الرئيسية الحديثةأنظمة MIA

ينخفض ​​بشكل ملحوظ. على النحو التالي من قانون لابلاس ، فإن توسع الحويصلات الهوائية المنهارة (بنصف قطر صغير) يتطلب ضغطًا شهيقًا أكبر بكثير من الحويصلات المفتوحة (ذات نصف قطر كبير). لا تساهم التهوية مع التحكم في مستوى الصوت في فتح مناسب أكثر أو أقل للمناطق المنهارة من الرئتين ، ويذهب الجزء الرئيسي من الحجم القسري إلى الجزء "الصحي" من الرئتين ، مما يتسبب في تمددهما المفرط وظهور "تمزق" القوى بين الأسيني المنهارة والمتورمة ، والرضح الضغطي ، والضغط السطحي "الغسل" ، وما إلى ذلك. وبالتالي ، فإن التهوية التي يتم التحكم فيها بالضغط لها ما يبررها من الناحية الفسيولوجية لتقويم المناطق المرضية للرئتين ، مما يوفر نظريًا وعمليًا توزيعًا أكثر اتساقًا للغاز مع الاحتفاظ وموازنة الضغط في مناطق مختلفةرئتين.

كقاعدة عامة (ولكن ليس مبررًا دائمًا!) ، يتم اللجوء إلى التهوية في وضع PCV بعد استخدام التهوية الحجمية لبعض الوقت وحدث بالفعل تطور أمراض الرئة وانخفاض الأوكسجين. بناءً على هذه الملاحظات ، يوصي المؤلف ، بالنظر إلى الوقت والمعدات التنفسية المناسبة ، باستخدام نظام PCV في المرضى المعرضين لخطر الإصابة الشديدة.

لوي أمراض الرئةفي أقرب وقت ممكن ، دون انتظار الانتهاكات الجسيمة لميكانيكا الرئة والأكسجين.

تطبيق مفهوم "الرئتين المفتوحة"

مع إصابة الرئة المقيدة الشديدة ، يتم تقليل إجمالي سطح الرئة المتضمن في تبادل الغازات بشكل كبير. في الأساس ، يرجع هذا إلى انهيار جزء كبير من الحويصلات الهوائية ، والتي تظل كامنة ليس فقط عند الزفير ، ولكن أيضًا عند الاستنشاق. وفقًا لمفهوم "فتح الرئتين" ، في مثل هذه الحالات ، يكون الهدف الرئيسي للتهوية الميكانيكية هو "فتح" الحويصلات الهوائية وإبقائها والممرات الهوائية الصغيرة مفتوحة طوال الدورة التنفسية بأكملها. في الواقع ، يمكن تحقيق ذلك باستخدام وضع PCV و / أو نظائرها (PSIMV ، BIPAP).

من أجل الفتح الأولي للمناطق المنهارة من الرئتين ، من الضروري الوصول إلى مستوى معين من الضغط "فتح الحويصلات الهوائية". هذا هو مستوى الضغط الشهيق الذي يتم التحكم فيه حيث يتم التغلب على قوة التوتر السطحي للحويصلات الهوائية المنهارة ، ويبدأون في التهوية والمشاركة في تبادل الغازات. بالطبع ، نحن نتحدث عن تلك الحويصلات الهوائية التي يحتمل أن تكون لا تزال

الفصل الرابع: التهوية الإلزامية للرئتين 87

قادرة على التعامل معها. مطلوب مستوى كاف من PEEP لمنع الانهيار السنخي اللاحق عند الزفير.

يوضح الشكل 4.23 أن حجم الشهيق يبدأ بالتدفق إلى المناطق المقيدة للرئتين فقط بعد الوصول إلى ضغط "الفتح السنخي" الكافي P0. بمجرد أن يتم فتح الحويصلات الهوائية ، فإن ضغط الشهيق المنخفض (Pv) مطلوب بالفعل للتهوية اللاحقة ، والتي يجب أن تؤخذ في الاعتبار عند ضبط Pcontrol. وبالتالي ، فإن Pv هو الحد الأدنى من ضغط الشهيق الذي يسمح بتهوية الأجزاء المنهارة من الرئتين بعد فتحهما (باستخدام Po). يجب ألا يكون الضغط الخاضع للرقابة أقل من مستوى Pv ، وإلا فلن تنتفخ الحويصلات الهوائية المصابة (ولكن يحتمل أن تكون مهواة) أثناء الشهيق. في هذا الصدد ، من الضروري تغيير الضغط الذي يتم التحكم فيه في كثير من الأحيان من أجل الوصول في نهاية المطاف إلى المستوى الأمثل والأدنى قدر ممكن من التهوية الكافية.

في الممارسة العملية ، عند نقل التهوية الميكانيكية إلى وضع PCV ، يتم ضبط نسبة الاستنشاق إلى الزفير عند 1: 1.5 - 1: 1 (Ti = 1.5-2.5 ثانية) ثم يتم تحديد ضغط الشهيق الضروري و PEEP. يتم ضبط تركيز الأكسجين Fi02 على المستوى

50-55٪ (إذا لزم الأمر ، من أجل تصحيح نقص الأكسجة الحاد الموجود ، يمكن أن يكون مستواه أعلى في البداية - حتى 60-70٪).

إذا كان المريض قد سبق له التهوية باستخدام التحكم في مستوى الصوت ، فسيتم ضبط المستوى الأولي لـ Pcontrol في وضع PCV مساويًا لضغط الإيقاف المؤقت الشهيقي السابق (Pplat) (الشكل 4.24). إذا بدأ IVL على الفور بـ PCV ، فسيتم ضبط Pcontrol الأولي عند مستوى 18-20 سم من عمود الماء ، والقيم الأولية لـ PEEP هي 6-7 سم من عمود الماء.

كما لوحظ سابقًا ، يُشار إلى PCV للمرضى الذين يعانون من ARF من أصل متني (التهاب رئوي ثنائي متعدد القطاعات ، ARDS ، انخماص ، وما إلى ذلك) ، عندما يكون هناك انخفاض كبير في امتثال أنسجة الرئة (Cst< 35 мл/см вод.ст.) и нарушение оксигенации.

بعد بدء التهوية في وضع PCV مع المعلمات المحددة أعلاه Pcontrol و PEEP و I: E ، القيم الأولية لـ Vle وقياس التأكسج النبضي (Sa02) وضغط الدم ومعدل ضربات القلب وغازات الدم (بشكل أساسي Pa02 و PaCO2 ) ملحوظة. إذا لم يؤد علم أمراض الرئتين بعد إلى اضطراب خطير في تبادل الغازات ، فقد تكون هذه المؤشرات ضمن النطاق الطبيعي (Sa02> 94٪ ، Pa02> 65 ملم زئبق). في مثل هذه الحالة ، سيكون من الخطأ العودة إلى النظام

ضغط الزفير النهائي(زقزقة) مع زيادة حجم الغاز المتراكم في الحويصلات الهوائية. نظرًا لعدم وجود ظروف حقيقية في هذه الحالة تمنع حركة حجم الزفير عبر الجهاز التنفسي (نظام مفتوح بلا قيمة ، حجم منخفض للغاية من الأجهزة الفضاء الميت) ، فمن المنطقي أن نفترض أن الزيادة محدودة ضغط الزفيرنفذت عن طريق الزيادة الضغط السنخي، والذي يتكون عند الزفير قبل الشهيق التالي.

له ضخامةيرتبط فقط بكمية الغاز المتبقية في الحويصلات الهوائية ، والتي تعتمد بدورها على امتثال الرئتين والمقاومة الديناميكية الهوائية للمسالك الهوائية ، والتي تسمى "ثابت وقت الرئة" (منتج الامتثال ومقاومة مجرى الهواء ) ويؤثر على ملء وتفريغ الحويصلات الهوائية. لذلك ، على عكس PEEP (ضغط الزفير النهائي الإيجابي) ، فإن الضغط السنخي الإيجابي ، كونه "داخليًا" ، مستقل نسبيًا عن الظروف الخارجية ، يسمى auto-PEEP في الأدبيات.

هذه أُطرُوحَةيجد تأكيده في تحليل ديناميكيات هذه المعلمات عند ترددات مختلفة من VChS. يوضح الشكل نتائج تسجيل PEEP و PEEP التلقائي مع زيادة معدلات التهوية في ظل ظروف نفس حجم المد والجزر تقريبًا والنسبة I: E = 1: 2.
مثل زيادة وتيرة التهويةهناك زيادة مطردة في كلا المعلمتين (الرسم البياني أ). علاوة على ذلك ، فإن حصة الزفير الذاتي في تكوين ضغط الزفير النهائي هي 60-65٪.

بمقدار اللمحة الآلية، بالإضافة إلى تواتر التهوية ، يؤثر أيضًا على مدة مراحل الدورة التنفسية I: E.
مستوى تردد Auto-PEEPيعتمد بشكل مباشر على وتيرة التهوية ومدة مرحلة الزفير في الدورة التنفسية.

تسمح البيانات أعلاه دولةأنه مع VChS IVL ، يرتبط ضغط الزفير النهائي (PEEP) ارتباطًا وثيقًا بالزفير الذاتي ، ويعتمد ، مثل الزفير التلقائي ، على مدة انتهاء الصلاحية وحجم خليط الغاز المتبقي في الحويصلات الهوائية بعد توقفه. يسمح لنا هذا الظرف باستنتاج أنه مع VChS IVL ، يكون أساس ضغط الزفير النهائي هو الضغط السنخي.
هذا الاستنتاج تم تأكيدنتائج تحليل الارتباط للتأثير المتبادل لـ PEEP و PEEP الذاتي مع المعلمات الأخرى لميكانيكا الجهاز التنفسي.

ارتباطات تلقائية- PEEPمع المعلمات الأخرى لميكانيكا الجهاز التنفسي بشكل وثيق أكثر من مع اللمحة. يتضح هذا بشكل خاص عند مقارنة معاملات ارتباط حجم المد والجزر (VT) ، وهو تأكيد آخر على الطبيعة المحددة مسبقًا وانتظام حدوث PEEP التلقائي.

الحقائق أعلاه تسمح أوافقأنه في حالة عدم وجود انسداد شديد في مجرى الهواء ، فإن ضغط الزفير النهائي الذي تحدده أجهزة التنفس النفاثة الحديثة ليس أكثر من الضغط السنخي (زقزقة تلقائية) ، ولكنه مسجل ليس على مستوى الحويصلات الهوائية ، ولكن في الأقسام القريبة من الدائرة التنفسية . لذلك ، تختلف قيم هذه الضغوط بشكل كبير. وفقًا لبياناتنا ، يمكن أن يتجاوز مستوى PEEP قيمة PEEP بمقدار مرة ونصف أو أكثر.
بالتالي، حسب مستوى اللمحةمن المستحيل الحصول على معلومات صحيحة عن حالة الضغط السنخي ودرجة التضخم المفرط. للقيام بذلك ، يجب أن يكون لديك معلومات حول اللمحة التلقائية.

ولاية القديس بطرسبرج
جامعة طب الأطفال
مناورة التوظيف في
ممارسة طب الأطفال.
متى وكيف؟
ألكساندروفيتش يوس.
رئيس قسم التخدير والإنعاش و
طب الأطفال في حالات الطوارئ AF و DPO

مفهوم "فتح الرئة" (رأ).
يتكون من فتح (PIP) المناطق المتضررة المنهارة
الرئتين (الحويصلات الهوائية) ، وإبقائها مفتوحة (زقزقة)
الحالة خلال جميع مراحل التنفس (الشهيق و
زفير).
من المهم منع الانهيار
الرئتين (زقزقة).
الفوائد: تحسين أكسجة الشرايين
الدم الناجم عن زيادة الكسر
تحويلة داخل الرئة وانخفاض الامتثال الرئوي
عن طريق تحويل ميل منحنى P / V إلى نقطة أعلى
الكفاءة والوقاية من الدورية
فتح / انهيار الحويصلات الهوائية مع كل دورة تنفسية.
Lachmann B. افتح الرئة وحافظ على الرئة مفتوحة. العناية المركزة ميد 1992 ؛ 18: 319-3 2 1

فتح مفهوم الاستراتيجية الطويلة

مناورة التوظيف - طريقة علاج الجهاز التنفسي ،
تهدف إلى زيادة عدد الحويصلات الهوائية ،
يشارك في التهوية (F.J.J. Halbertsma et al. ،
2007)
مناورة التعبئة السنخية هي استراتيجية تنفسية.
الدعم،
تتكون
في
المدى القصير
زيادة تدريجية في متوسط ​​ضغط التنفس
طرق
3

مناورة التوظيف

إنها عملية ديناميكية مقصودة
زيادة مؤقتة في الرئة
الضغط ، والغرض منه هو الفتح
غير مستقر
(منهارة) الحويصلات الهوائية.
(Ppl): Pl = Palv - Ppl.
Yu. V. Marchenkov، V. V. Moroz، V. V.
التأثير على الميكانيكا الحيوية للتنفس (مراجعة الأدبيات). التخدير والإنعاش № 3 ، 2012
الصفحات 34-41.

الأجزاء السفلية من الرئتين سيئة
تهوية في نهاية الزفير
بسبب الضغط
الضغط الهيدروليكي. في
نهاية الإلهام فتح الحويصلات الهوائية
يمكن أن تمتد فوق طاقتها (أ) ،
يمكن الجهد الزائد
يتم إنشاؤها على الحدود
بين التهوية و
مناطق غير مهواة
الرئتين (ب) ، والحويصلات الهوائية السفلية
يمكن إعادة فتحها و
قريب ، مما يؤدي إلى
تلف الأنسجة (ج).

ثلاث مروحة آلية
سبب إصابة الرئة
(فيلي):
أ) التمدد المفرط للأنسجة ،
بسبب الحجم الزائد و
الضغط،
ب) انهيار السنخية و
يعاد فتح كل مرة
إلهام ثانوي
تعطيل المواد الخافضة للتوتر السطحي
المواد التي تسبب الديناميكية
تسبب إصابة الأنسجة
تشوه
ج) تهوية غير متجانسة ، مع
التي توجد معزولة
مناطق الانهيار السنخي
(الأسهم الزرقاء) ، تنتهك
الاستقرار السنخي
الاعتماد المتبادل.

القابلية للتوظيف

نموذج مثالي يعكس تأثيرات زيادة النفاذية في ظل الظروف
زيادة الضغط ، مع وجود مناطق غير متجانسة
تضخم وتضخم طبيعي وانهيار ومناطق
الدمج. تشير الأسهم إلى الضغط المطلوب لفتح هذه المناطق.
∞ يمثل ضغطًا لا نهائيًا ، أي لا يمكن أن تكون هذه المنطقة أبدًا
فتح على الرغم من زيادة الضغط الإيجابي في DP.
Umbrello M، Formenti P، Bolgiaghi L، Chiumello D. المفاهيم الحالية لـ ARDS: مراجعة سردية. علوم Int J Mol. ديسمبر 2016
29;18(1).

القابلية للتوظيف

مثال على التصوير المقطعي بالرئة في المرضى الذين يعانون من ارتفاع (اللوحة العلوية) أو منخفضة (اللوحة السفلية)
احتمالية التوظيف. تشير الأسهم إلى التغيير في الشكل
الظروف عند ضغط منخفض في DP (5 سم ماء) ، وضغط مرتفع في DP (45 سم ماء)
Umbrello M، Formenti P، Bolgiaghi L، Chiumello D. المفاهيم الحالية لـ ARDS: مراجعة سردية. int
J مول علوم. 2016 ديسمبر 29 ؛ 18 (1).

تطور التحلل الكهربي فورًا بعد تحريض التخدير

CT صدرإظهار رئتي المريض قبل (يسار) وبعد (يمين) الحث
تخدير. على اليسار ، تظهر حقول الرئة بوضوح في المنطقة الخلفية. على اليمين تستطيع أن ترى التواجد
انخماص في الجزء الخلفي من الرئتين (محاط بدائرة بيضاوية حمراء).
Hedenstierna G. آثار التخدير على وظائف الجهاز التنفسي. بيليير
كلين انيسثيسيول. 1996 ؛ 10 (1): 1-16.

الآثار السلبية للتخدير العام على وظيفة الجهاز التنفسي

أسباب تطور أتليكتاسيس:
(1) استرخاء العضلات ،
(2) زيادة (FiO2) ،
(3) قمع التنفس.

قانون لابلاس (1806)

يشرح قانون لابلاس
زيادة في PaO2:
P = 2T / ص
حيث يشير P إلى الضغط (في هذه الحالة ، PaO2) ؛ التوتر السطحي T ص ، نصف القطر.
عندما ينخفض ​​نصف قطر الحويصلات الهوائية في انخماص الرئة ، فإن الضغط
اللازمة لملء الزيادات الحويصلات الهوائية. MRA
توفر الضغط العالي المطلوب للتكرار
تعبئة الحويصلات الهوائية المنهارة.

SIGH REFLEX

في عام 1964 ، وجد Bendixen وزملاؤه 2 ذلك مستيقظًا
يتنهد الرجال والنساء في المتوسط ​​حوالي 9 و 10 مرات في الساعة.
رد الفعل التنهيدي هو رد فعل استتبابي طبيعي.
التأثيرات الانعكاسية من المستقبلات المهيجة (الموجودة
في الفضاء تحت الظهارة من الجهاز التنفسي و
تعمل في وقت واحد كمستقبلات ميكانيكية وكيميائية). في
في ظل الظروف العادية ، يتم تحفيز المستقبلات المهيجة عندما
انخفاض في التهوية الرئوية ، وفي هذه الحالة حجم الرئة
النقصان. في هذه الحالة ، مهيجة
المستقبلات التي تسبب الشهيق القسري ("الصعداء").
التنهد يقلل من الشرايين السنخية (أ-أ)
تدرج توتر الأكسجين.
يطلق التنفس أجزاء جديدة من الفاعل بالسطح
المواد وتوزيعها بالتساوي على السنخ
الأسطح في المجاري الهوائية البعيدة.
Bendixen H.H.، Smith GM، Mead J. نمط التهوية لدى الشباب. J أبل فيسيول. 1964
مارس ؛ 19: 195-8.

SIGH REFLEX

في عام 1964 ، افترض بنديكسن وآخرون ذلك
تهوية ثابتة كافية ولكن ثابتة
أحجام المد والجزر في مرضى التخدير
مما يؤدي إلى انخماص الرئة التدريجي و
تحويلة عندما لا يكون هناك أنفاس.
أظهروا ، في المتوسط ​​، ضغط الأكسجين
الدم الشرياني ينخفض ​​بنسبة 22٪ ، والامتثال الرئوي
بنسبة 15٪ في حالة عدم وجود أنفاس.
بعد بضع دقائق من العمل البطيء والعميق ،
التنفس المستدام ، وضغط الأكسجين
زاد الدم الشرياني بمعدل 150 ملم زئبق.
الفن. ، والحد من التحويلة الناتجة عن ثابت TO.

"RO-5" هو جهاز تنفس حجمي ،
المعدة للتنفيذ
مطول آلي اصطناعي و
التهوية المساعدة أثناء
التخدير أو الإنعاش. على عكس RO-3 ،
جهاز RO-5 يسمح لك بالتغيير
نسبة الشهيق إلى الزفير
1: 1.3 ؛ 1: 2 و 1: 3 ؛ ضبط المعلمات
التنفس على نطاق أوسع ؛ أكثر
من السهل ضبط حجم المد والجزر ،
إجراء التهوية اليدوية مع
باستخدام مفتوح وشبه مفتوح و
أنظمة تنفسية شبه مغلقة. فيه
هناك شفط نفاث للغاز ،
أجهزة لـ
دورية تلقائية
توزيع الرئة وكذلك ل
التهوية المساعدة
رئتين. تم استكمال RO-5 بالتخدير
نوع الكتلة "Narkon-P".

إلى من؟

تخدير عام
نقص تأكسج الدم ARF (ARDS)
بعد الصرف الصحي لخط الأنابيب ذو القطر الكبير

الحالات السريرية المصاحبة لـ ARDS عند الأطفال

زيمرمان جي جي ، أختار ريال ، كالدويل إي ، روبنفيلد جي دي. حدوث ونتائج إصابة الرئة الحادة للأطفال.
طب الأطفال. 2009 ؛ 124 (1): 87-95.
داهليم ف ، فان ألديرين وم ، هامكر مي ، ديجكراف إم جي ، بوس إيه بي. الإصابة والنتيجة على المدى القصير للحادة
إصابة الرئة عند الأطفال الخاضعين للتهوية الميكانيكية. يور ريسبير ج .200 ؛ 22 (6): 980-5.

متى؟ تحليل مؤشرات التوظيف (F.J.J. Halbertsma et al.، 2007)

مرضي
شرط
اخصائي اطفال
وحدة العناية المركزة
حديثي الولادة
وحدة العناية المركزة
غير كافٍ
أكسجة
88%
85%
انخماص
50%
43%
أداء عالي
FiO2
25%
43%
تنص على،
يؤدي إلى
انخفاض في اللمحة
(إزالة الضغط
كفاف وتجديد LDP)
80%
46%
183.1 طرق التهوية التقليدية.
3.1.1 لا توجد بيانات عن تأثير وضع التهوية على النتائج في
مرضى PARDS.
3.2.1 حجم المد والجزر
مع أي تهوية يتم التحكم فيها عند الأطفال ، استخدم غاز الأكسجين المذاب في
مجموعة من القيم الفسيولوجية للعمر / وزن الجسم
(أي 5-8 مل / كجم من وزن الجسم متوقع) حسب
أمراض الرئتين وامتثال الجهاز التنفسي.
3.2.2 استخدم DO لكل مريض محدد في
حسب شدة المرض. حتى 3-6 مل / كغ
وزن الجسم المقدر للمرضى ذوي الامتثال المنخفض
الجهاز التنفسي وأقرب إلى النطاق الفسيولوجي (5-8 مل / كغ من وزن الجسم المثالي) للمرضى المصابين
امتثال أفضل للجهاز التنفسي.
3.2.3 تحديد ضغط الهضبة
في حالة عدم وجود إمكانية للقياس
الضغط عبر الرئوي ، الحد من ضغط الهضبة
استنشاق 28 سم ماء أو أكثر ضغوط عاليةهضبة (29-32 سم
H2O) في المرضى الذين يعانون من زيادة تصلب الصدر
(أي انخفاض الامتثال للصدر).
مجموعة مؤتمر توافق الأطفال حول إصابات الرئة الحادة ، 20153.3 PEEP / مناورات التعبئة
الحويصلات الهوائية
3.3.1 زيادة معتدلة في اللمحة (10-15
انظر H2O). معايرة تحت سيطرة الأوكسجين وديناميكا الدم
ردود الفعل في المرضى الذين يعانون من PARDS شديدة.
3.3.2 قد تكون هناك حاجة لمستويات PEEP أكبر من 15 سم H2O عندما
PARDS شديدة ، ولكن يجب الانتباه إليها
تحديد ضغط الهضبة !!!
3.3.3 علامات توصيل الأكسجين والامتثال التنفسي
النظام ، وديناميكا الدم عن كثب أثناء
زيادة في اللمحة.
3.3.4 يجب إجراء الدراسات السريرية للتقييم
تأثير اللمحة المرتفعة على النتائج لدى الأطفال.
3.3.5 استخدم المناورات بحذر
تعبئة الحويصلات الهوائية في محاولة لتحسينها
الأوكسجين في خطوات بطيئة
زيادة وانخفاض في اللمحة. مناورات
لا يمكن التوصية بإطالة الشهيق
بسبب نقص البيانات المتاحة.
مجموعة مؤتمر إجماع إصابات الرئة الحادة لدى الأطفال ، 2015

طرق التوظيف

21

الحد الأقصى من الضغوط الجوية المتولدة أثناء مناورة التوظيف (F.J.J. Halbertsma et al.، 2007)

معامل
اخصائي اطفال
وحدة العناية المركزة
حديثي الولادة
وحدة العناية المركزة
إيجابي
ضغط النهاية
الزفير ، سم H2O
28.3 ± 7.5
9.2 ± 1.1
إيجابي
ضغط الشهيق ،
سم H2O
46.7 ± 12.1
35.8 ± 4.9
22

منحنيات الضغط والحجم لرئتين سليمتين (يسار) ومتلازمة الضائقة التنفسية الحادة (يمين)

في متلازمة الضائقة التنفسية الحادة ، يؤدي تلف الرئة إلى انخفاض في الامتثال ، وتقليل FRC ، والانحناء
يتم تحويل "ضغط الحجم" إلى اليمين. استخدام اللمحة في متلازمة الضائقة التنفسية الحادة عند تقليله
يسمح لك امتثال الرئة بالحفاظ على منحنى حجم الضغط موقف مفيد، بمعنى آخر. وبالتالي
بحيث يتأرجح حجم المد والجزر بين نقطتي الانعطاف السفلي والعلوي.

الأسس الفسيولوجية لمناورة التوظيف

24

فحص بالأشعة المقطعية للرئتين تم الحصول عليه من تتبع المنحنى في ظروف ثابتة

يبدأ التوظيف فوق نقطة الانعطاف السفلية (LIP) على منحنى الشهيق و
يستمر حتى أقصى ضغط حتى فوق نقطة الانعطاف العليا (UIP).
يبدأ إلغاء التجنيد عندما ينخفض ​​الضغط في DP إلى الحد الأقصى
الانحناء (PMC) ويستمر طوال بقية منحنى الزفير.

فِهرِس
صفة مميزة
العمر ، ز
4,8 (1-14)
عدد الاولاد
11 (52%)
RDS الأساسي
15 (71%)2
طموح
التهاب رئوي
2 (13%)
معد
التهاب رئوي
11 (73%)
الغرق
2 (13%)
RDS الثانوية
6 (29%)
الإنتان
4 (66%)
تطبيق AIC
2 (33%)
1 شريط عمودي = 1 مرحلة مناورة ،
كانت المدة دقيقة واحدة

1. التخدير والتسكين وشلل عضلي
2. الضغط الإيجابيالشهيق (PIP) =
15 سم H2O من PEEP = كونستانتا
3. مستوى البداية زقزقة = 8 سم س 2 س
4. زيادة خطوة بخطوة في اللمحة بمقدار 2 سم ماء
كل دقيقة حتى الوصول
أقصى ضغط تنفسي
المسارات (PIP + PEEP) = 45 سم ماء أو
انخفاض في مؤشرات الامتثال
5. إنقاص تدريجي بمقدار 2 سم
H2O كل دقيقة حتى يتم الوصول إلى الضغط
نقطة حرجة لإغلاق الحويصلات الهوائية
6. اختيار المستوى الأمثل من اللمحة =
ضغط الإغلاق الحرج
الحويصلات الهوائية + 2 سم ماء
7. تكرار المناورة
تجنيد لتحقيق الضغط
فتح الحويصلات الهوائية (في غضون دقيقتين) مع
التصحيح اللاحق لمعلمات IVL

أ - الفروق ذات دلالة إحصائية (ص<0,05) по сравнению с показателями до маневра б – различия статистически значимы (р<0,01) по сравнению с по

مؤشرات دعم الجهاز التنفسي في
وقت المناورة
فِهرِس
قبل
مناورة
بعد، بعدما
مناورة
بعد 4 ساعات
بعد المناورة
بعد 12 ساعة
بعد المناورة
متوسط ​​الضغط في
الممرات الهوائية ، سم
H2 O
14
(11-17)
13
(10-19)
13
(11-17)
13
(11-15)
أقصى ضغط في
الممرات الهوائية ، سم
H2O
31
(25-36)
29
(23-33)
26 أ
(21-30)
26 أ
(21-29)
الامتثال الديناميكي
الرئتين ، مل / سم ماء
8
(3-12)
9
(2-11)
5
(2-14)
5
(3-14)
معدل التنفس،
عدد / دقيقة
24
(20-29)
21
(18-28)
29 ب
(27-35)
29 ب
(25-33)
تركيز الأكسجين
في خليط الجهاز التنفسي ،٪
0,6
(0,45-0,65)
0.6 أ
(0,5-1,0)
0,5
(0,45-0,6)
0,5
(0,4-0,6)
أ
ب
<0,05) по сравнению с показателями до маневра
- الفروق ذات دلالة إحصائية (ص<0,01) по сравнению с показателями до маневра

IO = (MAP x FiO2 x 100٪) / PaO2

مناورة التعبئة السنخية عند الأطفال المصابين بـ DOM / ARDS
يحسن الأوكسجين و
تأثير إيجابي على أسعار صرف الغاز في
في غضون 12 ساعة بعد

مناورة التجنيد السنخية في وحدة العناية المركزة للتهوية الميكانيكية للأطفال نيفيس ف.ك. ، كوليسكي أ ، جيرالدي دي جيه. القس براس تير انتينسيفا. 2009 ؛ 21 (4): 453-460

1.
التخدير والتسكين و
شلل عضلي
2. الضغط الإيجابي على
الشهيق (PIP) = 15 سم ماء من الزقزقة
= كونستانتا
3. مستوى البداية PEEP = 10
سم H2O
4. زيادة خطوة بخطوة في اللمحة
5 سم ماء كل دقيقتين
حتى الحد الأقصى
ضغط مجرى الهواء
(PIP + PEEP) = 50 سم ماء
5. تدريجياً خطوة بخطوة
تنقص بمقدار 5 سم ماء كل
دقيقتين للوصول
خط الأساس = 10 سم س 2 س

المراقبة: معدل ضربات القلب ،
ضغط الدم الغازي ، SaO2 ،
وآليات التنفس.
التسريب المستمر
الميدازولام (1.5-5
ملغم / كغم / دقيقة) والفنتانيل
(1-3 مجم / كجم / ساعة) إلى
تحقيق درجة 17-26
نقاط على مقياس
راحة.
20 دقيقة قبل RM
الأكسجة المسبقة 100٪
O2 لمدة 5 دقائق.
فيكورونيوم (0.1 مجم / كجم).

بروتوكول MP و PEEP المعايرة
ابدأ بـ 10 سم من H2O PEEP ، مع الحفاظ على ضغط نفخ ثابت - 15
انظر H2O. يتم إجراء MR بالتتابع مع زيادة في PEEP 5 سم H2O
كل دقيقتين حتى الوصول إلى 25 سم H2O PEEP. تعتمد معايرة اللمحة على
تقييم قياس الغازات وميكانيكا الرئة.

الاستنتاجات: RM آمنة وجيدة
يتم تحملها ديناميكيًا
الأطفال المستقرون المصابون بمتلازمة الضائقة التنفسية الحادة.
RM والاختيار التدريجي لمعلمات PEEP
قد يحسن وظائف الرئة في
المرضى الذين يعانون من متلازمة الضائقة التنفسية الحادة ونقص الأكسجة الحاد.

من بين 2449 طفلاً ،
المشاركة في
تحليل 353 مريضا (14٪)
تلقى HFOV ، منها 210
(59٪) - بدأت HFOV في
في غضون 24-48 ساعة بعد
إدخال أنبوب. مبكرا
كان استخدام HFOV
المرتبطة أكثر
مدة IVL
(نسبة المخاطرة 0.75 ؛ 95٪
CI ، 0.64-0.89 ؛ ع = 0.001) ، لكن ليس
مع معدل الوفيات (نسبة
احتمالات ، 1.28 ؛ 95٪ CI ، 0.921.79 ؛ P = 0.15) مقارنة بـ
CMV / HFOV المتأخر.

قبل التوزيع العشوائي كل شيء
كان الأطفال على جهاز التنفس الصناعي مع
FiO2 -1 ، PEEP 12 سم H2O ،
تلقى ضخ
العلاج للمحافظة عليه
عالية CVP (تتراوح من 8
حتى 12 ملم زئبق الفن) وأساسا
على مؤثر في التقلص العضلي و
دعم vaspressor أثناء
وقت RM على التهوية أو
HFOV. كان كل الأطفال
مخدر و
استرخاء.

تم استخدام مذبذب SensorMedics (3100A / B) (VIASyS ، الولايات المتحدة الأمريكية).
تم إيقاف المكبس بينما كان الطفل يتنفس في جهاز ضغط الهواء الإيجابي المستمر.
بدأ بـ MAP (متوسط ​​ضغط مجرى الهواء) 30 سم
H2O (أو 35 سم ماء للأطفال مع وزن أكبر من 35 كجم) ، مستمر
تم الحفاظ على ضغط الشد لمدة 20 ثانية (أو 30 ثانية
للأطفال الذين يعانون من وزن الجسم> 35 كجم).
بعد ذلك ، تم تشغيل المكبس وتم إحضار MAP تدريجياً
المستوى المستهدف (+ 5-8 سم ماء فوق الخريطة السابقة عند
تهوية الحمل). إعدادات المروحة الأخرى
تم تعديلها بناءً على الخبرة السريرية. أولي
كانت المعلمات Δ P (سعة التذبذبات التذبذبية)
وضعت في 3 × MAP تحت الحمل الميكانيكي
التهوية ، ويتم ضبط التردد حسب العمر.
تم تقليل FiO2 تدريجيًا في خطوات للحفاظ على SpO2
فوق 92٪. يتكرر RM إذا كان SpO2 أقل من 95٪ عند 100٪ FiO2
من 1. تم أخذ غازات الدم الشرياني بعد ساعة واحدة من المناورة.

9 أطفال في مجموعة السيرة الذاتية يستخدمون أجهزة التنفس الصناعي
Servo I أو Bennett 840. بروتوكول RM
جنبا إلى جنب مع HFOV أو السيرة الذاتية في الكل
المرضى الخاضعين للدراسة (تستخدم 15-20 سم
H2O PEEP ، نشر الضغط 20 سم H2O ، co
انخفاض في اللمحة بعد دقيقتين ، معايرة خطوة بخطوة
لتحقيق أفضل مباراة
حدود. ثم اضبط PEEP على + 2 سم
H2O فوق هذا المستوى ، وخفض PIP إلى
تحقيق مستوى يصل إلى 6-8 مل / كجم).
الخصائص السريرية الأساسية ،
الأوكسجين ، المعلمات الدورة الدموية و
تم تسجيل النتائج السريرية خلال
الإجراءات و 1 و 4 و 12 و 24 و 48 ساعة بعد RM.

كان هناك الكثير
زيادة PaO2 / FiO2 (119.2 ± 41.1 ،
49.6 ± 30.6 ، P = 0.01 *) بعد ساعة واحدة
RM مع HFOV مقابل CV.
أظهرت الدراسة
ميزة HFOV
مقارنة بالسيرة الذاتية في RM
في الأطفال المصابين بشدة
ARDS. أساسى
التأثير في
الدورة الدموية
المعلمات ليست كذلك
مكشوف. جدي
لاحظت المضاعفات
لم يكن لدي.

معايير الاشتمال:
إجراء عملية جراحية جذرية لأمراض القلب الخلقية
لا يوجد تاريخ لجراحة القلب
LA SBP 25 مم زئبق كما هو محدد بواسطة ECHO-CG أو تصوير الأوعية الدموية و
تم تأكيده خلال العملية الجراحية في لوس أنجلوس بعد فتح التأمور وقبل ذلك
إجراء عمليات جراحية أخرى

معلمات البدء IVL
التهوية في وضع التحكم في الضغط (Nikkei vent.)
حتى 7-10 مل / كغ
زقزقة 5 سم ماء
نسبة الشهيق إلى الزفير 1: 2
RR وفقًا للتحكم في PaCO2 في الدم الشرياني مع
القيمة المستهدفة 35-45 مم زئبق
تم استخدام مراقبة الزفير الروتيني لثاني أكسيد الكربون
تم وضع القسطرة في الشريان الفخذي و
حبل الوريد الداخلي

تتضمن إحدى مراحل العملية اكتمالها
فصل المريض عن جهاز التنفس الصناعي و
ضغط الدائرة
بعد الانتهاء من التلاعب بالقلب والرئتين
تعامل مع ثلاثة إلى خمسة أنفاس يدوية
ضغط الذروة 40 سم ماء
استمرت التهوية الميكانيكية من
معلمات البدء قبل تطبيق الجلد
غرز ، استقرت ديناميكا الدم
ميلرينون ونوربينفرين ،
المدرجة في بروتوكول التشغيل القياسي ، بعد
لماذا تم استخدام مناورة التجنيد

تقنية المناورة
تم إجراء MR على 3 مراحل ، كل منها
يستمر لمدة 30 ثانية:
في المرحلة 1 PIP يصل إلى 30 H2O و PEEP حتى
10 سم ماء
المرحلة 2 فقط زقزقة حتى 35 سم
H2O
في المرحلة 3 ، تم تقليل اللمعة إلى 15 سم
H2O
كانت الفترات الفاصلة بين المراحل
دقيقة واحدة للاستقرار
معلمات التهوية

لوحظ وجود PA SBP هام في
وقت المرحلتين 2 و 3 من MR ، ولكن بعد ذلك
لوحظ اكتمال المناورة
تنخفض إلى القيم الأولية.
لم يلاحظ أي انتهاكات
التنفس أو ديناميكا الدم ، لم يكن هناك
أزمات الضغط تزيد في لوس أنجلوس
الجنبي سليم
كان التجويف في 5 مرضى (50٪) ،
Rg- بيانات من وحدة العناية المركزة ، في جميع المرضى
تم توسيع الرئتين وكان
بنية متجانسة ، بدون بيانات عن
استرواح الصدر أو انخماص.
استمر IVL بمعدل 23 ساعة
(من 5 إلى 192 ساعة)

SI- تضخم مطول لـ CPAP 40 سم ماء لمدة 40 ثانية + اختيار اللمحة ،
SRS - إستراتيجية التوظيف المتدرجة - الضغط بمقدار 15 سم ماء أعلى
زقزقة. يجب الانتباه إلى PaCO2.

51 مولودًا جديدًا
1.
2.
3.
4.
1.
2.
3.
4.
عمر الحمل 28-32 أسبوعًا
الوزن أكثر من 1000 جم
RDS
التهوية التقليدية منذ الولادة
معايير الاستبعاد:
المدة المتوقعة لـ IVL أقل من
24 ساعة؛
ENMT ؛
مدة المرض أكثر من 72 ساعة ؛
VPR ، SUV ، PP CNS.
50

خصائص المرضى

أنا مجموعة
إغاثة الشرايين
نقص الأكسجة في الدم مع الاستخدام
مناورة التوظيف
الحويصلات الهوائية
المجموعة الثانية
إغاثة الشرايين
نقص الأكسجة في الدم دون استخدام
مناورة التوظيف
الحويصلات الهوائية
ن = 24
الأولاد 15
بنات 9
وزن الجسم 1343 جم (1060-1540)
أبغار 1 = 4.8 (4.0-6.0)
أبغار 5 = 5.7 (5.0-6.0)
ن = 27
الأولاد 16
بنات 11
وزن الجسم 1801 جم (1500-2080)
أبغار 1 = 5.4 (5.0-7.0)
أبغار 5 = 5.9 (5.0-7.0)
91.6٪ (22) - القصبة الهوائية
إدارة الفاعل بالسطح
("Curosurf" ، 200 مغ / كغ).
81.5٪ (22) - القصبة الهوائية
إدارة الفاعل بالسطح
("Curosurf" ، 200 مغ / كغ).
66.7٪ (16) - قبل الولادة
الوقاية (ديكسون ، 24 مجم)
66.7٪ (18) - قبل الولادة
الوقاية (ديكسون ، 24 مجم)
51

دعم الجهاز التنفسي

معامل
أنا مجموعة
المجموعة الثانية
جزء من الأكسجين في خليط الجهاز التنفسي ،٪
48,6 (45-50)
45 (40-55)
ضغط الشهيق الإيجابي ، سم ماء
17,4 (16-18)
18 (17-18)
5,0 (4-5)
4,0 (3,0-4,0)
37 (34-40)
36 (30-40)
0,3 (0,28-0,31)
0,32 (0,3-0,34)
12 (11-12)
11 (9-13)
ضغط الزفير الإيجابي ، سم
H2O
معدل التنفس ، العدد / الدقيقة
وقت الشهيق ، ق
متوسط ​​ضغط مجرى الهواء ، سم ماء
"Babylog 8000+" (Draeger ، ألمانيا) ،
"Servo I" (ماكيه ، السويد) ،
Hamilton-G5 (هاميلتون ميديكال ، سويسرا)
52

المنهجية

إعداد اللمحة عند النقطة المنخفضة
انعطاف منحنى الضغط والحجم
مقدار
تصعيد PIP للتطبيع
أشكال منحنى الضغط والحجم
زيادة اللمحة إلى الشفاه + 2 سم ماء
انخفاض خطوة بخطوة في PIP
تحقيق بدء مؤشرات PIP
ضغط
انخفاض خطوة بخطوة في اللمحة
53

مؤشرات الدعم التنفسي والميكانيكا الحيوية في مراحل مختلفة من المناورة

مؤشر
و
FiО2
%
PaO2
مم زئبق.
PIP ، سم H2O
زقزقة ، سم H2O
Сdyn ، مل / سم 2
DeltaP
(PIP- اللمحة)
قبل الزفير
مل / كغ
أنا مرحلة
المرحلة الثانية
المرحلة الثالثة
المرحلة الرابعة
المرحلة الخامسة
المرحلة السادسة
47,8
(40-50)
47,8
(40-50)
47,8
(40-50)
36,4
(30,5-41,7)
58,8
(42,7-74,3)
97,8
(55,7-138,5)
68,2
(50,9-85,5)
58,5
(39,2-77,8)
53,5
(44,1-62,9)
16,9
(16-18)
16,8
(16-18)
24,7*
(22,5-26,9)
16,9
(16-18)
16,9
(16-18)
16,9
(16-18)
4,7
(4-5)
6,7
(6,2-7,3)
6,7
(6,2-7,3)
8,7
(8,2-9,3)
6,7
(6,2-7,3)
6,7
(6,2-7,3)
0,48
(0,37-0,61)
0,48
(0,37-0,61)
0,89
(0,8-0,96)
1,45*
(1,08-1,8)
1,63
(1,36-2,5)
1,54*
(1,14-1,94)
12,2
(11-13)
12,2
(11-13)
18*
(17-19)
10,2
(9,0-12)
10,2
(9,0-12)
25,8*
(21-30)
5,1
(3,2-5,5)
6,5*
(4,6-7,6)
وقت الشهيق ، ق
0,3
0,3
0,3
0,3
0,3
0,3
و ، العدد / الدقيقة
37
(35-40)
37
(35-40)
37
(35-40)
37
(35-40)
37
(35-40)
37
(35-40)
الخريطة ، سم H2O
12,1
(11-13)
12,1
(11-13)
13,1
(12,7-13,6)
13,1
(12,7-13,6)
8,7
(8-9,5)
8,7*
(8-9,5)

المضاعفات

هيبوتونيا (12٪). آليتان لعدم الاستقرار
ديناميكا الدم: أولاً ، زيادة الضغط في
يؤدي إلى الحد من المسالك الهوائية
عودة الوريد والتحميل المسبق للحق
البطين. الثانية ، زيادة في السنخية
يؤدي الضغط بدوره إلى زيادة
مقاومة الأوعية الدموية الرئوية و
البطين الأيمن.
إزالة التشبع (9٪)
باروتراوما (1٪).
Fan E و Wilcox ME و Brower RG و Stewart TE و Mehta S و Lapinsky SE وآخرون. مناورات التجنيد للحالات الحادة
إصابة الرئة: مراجعة منهجية. Am J Respir Crit Care Med. 2008 ؛ 178 (11): 1156-63.

موانع الاستعمال الرئيسية

عدم استقرار الدورة الدموية (انخفاض ضغط الدم) ،
الإثارة
انسداد رئوي مزمن،
أمراض الرئة من جانب واحد ،
استئصال الرئة السابق ،
النواسير القصبية ،
نزيف الدم (الدم في البلغم)
استرواح الصدر غير المجفف
ارتفاع ضغط الدم داخل الجمجمة
والتهوية الميكانيكية المستمرة
Borges JB و Okamoto VN و Matos GF و Caramez MP و Arantes PR و Barros F et al. انعكاس الرئة
انهيار ونقص تأكسج الدم في متلازمة الضائقة التنفسية الحادة المبكرة. Am J Respir Crit Care Med.
2006;174(3):268-78.
Gaudencio AMAS و Barbas CSV و Troster EJ و Carvalho. Recrutamento pulmonar. في: Carvalho WB ،
Hirschheimer MR، Proenza Filho JO، Freddi NA، Troster EJ، محررون. Ventilazgo pulmonar mecвnica
طب الأطفال حديثي الولادة. 2a إد. سغو باولو: أثيناو ؛ 2005. ص. 33-40.

الموجودات

المناورة تكون أكثر فعالية عندما
المراحل الأولى من متلازمة الضائقة التنفسية الحادة.
أطول وقت استقرار السنخية
يتحقق إذا تم التحكم فيه
يتم تطبيق الضغط ومعايرة أسفل
زقزقة.
لا يوجد دليل على الفعالية من الاستخدام
RM لتحسين التشخيص في متلازمة الضائقة التنفسية الحادة وفي المرضى
مع نقص الأكسجة الحاد. مطلوب
نهج فردي لكل طفل.