ИЗКУСТВЕНА БЕЛОДРОБОВА ВЕНТИЛАЦИЯ.

Под IVL разбирайте движение на въздуха между външна средаи алвеоли под въздействието на външна сила.

IVL методите могат да бъдат разделени на две групи.

1. Въздействие върху гръдния кош и диафрагмата:

Компресия и разширяване гръден кошръчно или чрез апарат (като железни бели дробове),

Електрическа стимулация на междуребрените мускули и диафрагмата,

С помощта на специални камери създаване спадове на налягането,

Гравитационен метод (движение вътрешни органии диафрагмата при смяна на позицията на тялото).

Тези методи се използват рядко и само при специални показания или при примитивни условия.

2. Най-често срещаните издухване на въздух в белите дробове, което може да се извършва както без устройства, така и с помощта на устройства, както ръчно, така и автоматично.

Ръчната вентилация се извършва или с преносими респиратори, като чанта AMBU, или с козината на машина за анестезия. Ръчната вентилация се извършва ритмично, с честота 15-20 в минута, съотношението на вдишване и издишване е 1:2. Недостатъкът на ръчната вентилация е невъзможността да се контролират параметрите на вентилацията.

Първият благоприятен ефект от механичната вентилация при пациенти с ARFсвързани с няколко причини:

1. Рязко намаляване на потреблението на енергия на тялото за работата на дишането, което при тежка аритмия понякога може да бъде половината или повече от разходите на целия организъм. В резултат на това търсенето на кислород е намалено и следователно газообменът и изискванията за вентилация също са намалени.

2. Вторият важен фактор, който влияе благоприятно върху намаляването на нивото на хипоксемия, е повишаването на алвеоларна вентилацияпоради отваряне на твърди бронхи, разширяване на ателектатични области на белите дробове, намаляване на обема на затваряне на издишването, свързано с повишаване на интрабронхиалното налягане по време на изкуствено вдишване (и издишване по време на PEEP).

3. IVL почти винаги е придружено от повишаване на FiO2 в сместа, вдишвана от пациента. Това също помага за подобряване на оксигенацията на кръвта и коригиране на хипоксемията.

4. Притокът на добре наситена с кислород кръв към сърцето води до увеличаване сърдечен дебити следователно намалява вероятността от циркулаторна хипоксия и освен това нормализира налягането в малкия кръг, елиминира нарушенията на HPE, което също създава условия за нормален газообмен в белите дробове.

Повечето публикации по тази тема подчертават важността на навременното присъединяване към механична вентилация на пациенти с ARF. В противен случай хипоксемията и хипоксията могат да доведат до необратими промени както в газообменния апарат, така и в системата на кръвообращението, детоксикацията, отделянето и на този фон благоприятните резултати от механичната вентилация, дори веднага след включването, не могат да бъдат напълно реализирани.

Какви са параметрите на вдишване и издишване, измерени от вентилатора?

Време (време), обем (обем), поток (поток), налягане (налягане).

време

- Колко е часът?

Времето е мярка за продължителността и последователността на събитията (на графиките на налягането, потока и обема времето тече по хоризонталната ос „X“). Измерва се в секунди, минути, часове. (1 час=60мин, 1мин=60сек)

От гледна точка на дихателната механика, ние се интересуваме от продължителността на вдишването и издишването, тъй като произведението от времето на инспираторния поток и потока е равно на обема на вдишване, а произведението от времето на експираторния поток и потока е равно на експираторния обем.

Времеви интервали на дихателния цикъл (има четири от тях) Какво е "вдъхновение - вдъхновение" и "издишване - издишване"?

Вдишването е навлизането на въздух в белите дробове. Продължава до началото на издишването. Издишването е излизането на въздух от белите дробове. Продължава до началото на вдишването. С други думи, вдишването се брои от момента, в който въздухът започне да навлиза в дихателните пътища и продължава до началото на издишването, а издишването се брои от момента, в който въздухът започне да се изхвърля от дихателните пътища и продължава до началото на вдишването.

Експертите разделят дъха на две части.

Инспираторно време = Инспираторно време на потока + Инспираторна пауза.
Време на инспираторен поток - интервалът от време, когато въздухът навлиза в белите дробове.

Какво е "инспираторна пауза" (инспираторна пауза или инспираторно задържане)? Това е интервалът от време, когато вентилът за вдишване е вече затворен, а клапанът за издишване все още не е отворен. Въпреки че през това време в белите дробове не навлиза въздух, инспираторната пауза е част от инспираторното време. Така се съгласихте. Инспираторна пауза възниква, когато зададеният обем вече е доставен и времето за вдишване все още не е изтекло. За спонтанно дишане това е задържане на дъха на върха на вдъхновението. Задържането на дъха на височината на вдишване се практикува широко от индийските йоги и други специалисти по дихателна гимнастика.

В някои режими на вентилацияняма инспираторна пауза.

За PPV вентилатор експираторното време при издишване е интервалът от време от отварянето на вентила за издишване до началото на следващото вдишване. Експертите разделят издишването на две части. Експираторно време = Експираторно време на издишване + Експираторна пауза. Време на експираторен поток - интервалът от време, когато въздухът напуска белите дробове.

Какво е "експираторна пауза" (експираторна пауза или задържане на издишването)? Това е интервалът от време, когато въздушният поток от белите дробове вече не идва и дъхът все още не е започнал. Ако имаме работа с "умен" вентилатор, ние сме длъжни да му кажем колко дълго според нас може да продължи експираторната пауза. Ако времето за пауза при издишване е изтекло, без да е започнало вдишване, интелигентният вентилатор обявява аларма и започва да спасява пациента, тъй като смята, че е възникнала апнея. Опцията за вентилация при апно е активирана.

В някои режими IVL експираторнаняма пауза.

Общо време на цикъла - времето на дихателния цикъл е сумата от времето на вдишване и времето на издишване.

Общо време на цикъл (Вентилационен период) = Инспираторно време + Експираторно време или Общо време на цикъл = Инспираторно време на потока + Инспираторна пауза + Експираторно време на потока + Експираторна пауза

Този фрагмент убедително демонстрира трудностите на превода:

1. Експираторна пауза и Инспираторна пауза изобщо не се превеждат, а просто се изписват тези термини на кирилица. Използваме буквален превод - задържане на вдишване и издишване.

2. Няма удобни термини на руски език за време на вдишване и време на издишване.

3. Когато казваме "вдишване" - трябва да уточним: - това е Inspiratory time или Inspiratory flow time. За да се отнасяме до време на вдишване и време на издишване, ще използваме термините време на вдишване и издишване.

Инспираторни и/или експираторни паузи може да липсват.

Сила на звука

- Какво е ОБЕМ?

Някои от нашите кадети отговарят: "Обемът е количеството вещество." Това е вярно за несвиваеми (твърди и течни) вещества, но не винаги за газове.

Пример:Донесоха ви бутилка с кислород, с вместимост (обем) 3 литра, - а колко кислород има в нея? Е, разбира се, трябва да измерите налягането и след това, като оцените степента на компресия на газа и очаквания дебит, можете да кажете колко дълго ще продължи.

Механиката е точна наука, следователно, на първо място, обемът е мярка за пространство.

И все пак, при условия на спонтанно дишане и механична вентилация при нормално атмосферно налягане, ние използваме единици обем, за да оценим количеството газ. Компресията може да се пренебрегне.* В дихателната механика обемите се измерват в литри или милилитри.
*Когато дишането става при налягане над атмосферното (барокамера, дълбоководни водолази и др.), компресията на газовете не може да бъде пренебрегната, тъй като те се променят физични свойства, по-специално разтворимостта във вода. Резултатът е кислородна интоксикация и декомпресионна болест.

В високопланински условия при ниско атмосферно налягане здрав планинар с нормално нивохемоглобинът в кръвта изпитва хипоксия, въпреки факта, че диша по-дълбоко и по-често (дихателният и минутният обем се увеличават).

Три думи се използват за описание на обеми

1. Пространство (пространство).

2. Капацитет.

3. Обем (обем).

Обеми и пространства в дихателната механика.

Минутен обем (MV) – на английски Minute volume е сумата от дихателните обеми за минута. Ако всички дихателни обеми за минута са равни, можете просто да умножите дихателния обем по дихателната честота.

Мъртво пространство (DS) на английски Dead * space е общият обем дихателни пътища(зона дихателната системакъдето няма газообмен).

* второто значение на думата мъртъв е безжизнен

Обеми, изследвани чрез спирометрия

Дихателен обем (VT) на английски Tidal volume е стойността на едно нормално вдишване или издишване.

Вдъхновен резервен обем - Rovd ​​​​(IRV) на английски Вдъхновен резервен обем е обемът на максималното вдишване в края на нормалното вдишване.

Инспираторен капацитет - EB (IC) на английски Инспираторният капацитет е обемът на максимално вдишване след нормално издишване.

IC = TLC - FRC или IC = VT + IRV

Общ капацитет на белите дробове - TLC на английски Общият капацитет на белите дробове е обемът на въздуха в белите дробове в края на максималното вдишване.

Остатъчен обем - RO (RV) на английски Остатъчен обем - това е обемът на въздуха в белите дробове в края на максималното издишване.

Жизнен капацитет на белите дробове - Vitality (VC) на английски Жизнен капацитет е обемът на вдишване след максимално издишване.

VC=TLC-RV

Функционален остатъчен капацитет - FRC (FRC) на английски. Функционалният остатъчен капацитет е обемът на въздуха в белите дробове в края на нормалното издишване.

FRC=TLC-IC

Резервен обем при издишване - ROvyd (ERV) на английски Резервен обем при издишване - това е максималният експираторен обем в края на нормално издишване.

ERV = FRC - RV

поток

– Какво е STREAM?

– „Скорост“ – точно определение, удобен за оценка на работата на помпи и тръбопроводи, но по-подходящ за дихателна механика:

Потокът е скоростта на промяна на обема

В дихателната механика flow() се измерва в литри в минута.

1. Поток() = 60l/min, време на вдишване (Ti) = 1sec (1/60min),

Дихателен обем (VT) =?

Решение: x Ti = VT

2. Поток () = 60 L/min, дихателен обем (VT) = 1 L,

Инспираторно време (Ti) = ?

Решение: VT / = Ti

Отговор: 1 сек (1/60 мин.)

Обемът е продуктът на времето на потока, времето на вдишване или площта под кривата на потока.

VT = x Ti

Тази концепция за връзката между потока и обема се използва за описание на режимите на вентилация.

налягане

- Какво е НАЛЯГАНЕ?

Налягането е силата, приложена върху единица площ.

Налягане в респираторен трактизмерено в сантиметри воден стълб (cm H 2 O) и в милибари (mbar или mbar). 1 милибар = 0,9806379 см вода.

(Бар е извънсистемна единица за налягане, равна на 105 N / m 2 (GOST 7664-61) или 106 dynes / cm 2 (в системата CGS).

Стойности на налягането в различни зони на дихателната система и градиенти на налягането (градиент) По дефиниция налягането е сила, която вече е намерила своето приложение - тя (тази сила) натиска върху дадена област и не премества нищо никъде. Компетентният лекар знае, че въздишка, вятър и дори ураган се създават от разлика в налягането или градиент.

Например: в цилиндър газ при налягане 100 атмосфери. Какво от това, струва си един балон и не докосва никого. Газът в цилиндъра спокойно се притиска върху областта на вътрешната повърхност на цилиндъра и не се разсейва от нищо. Ами ако го отворите? Ще има градиент (градиент), който създава вятъра.

налягане:

Лапа - налягане на дихателните пътища

Pbs - натиск върху повърхността на тялото

Ppl - плеврално налягане

Palv - алвеоларно налягане

Pes - езофагеално налягане

градиенти:

Ptr-трансреспираторно налягане: Ptr = Лапа - Pbs

Ptt-трансторакално налягане: Ptt = Palv - Pbs

Pl-транспулмонално налягане: Pl = Palv – Ppl

Pw-трансмурално налягане: Pw = Ppl – Pbs

(Лесно за запомняне: ако се използва префиксът "транс", говорим за градиент).

Основната движеща сила, която ви позволява да си поемете дъх, е разликата в налягането на входа на дихателните пътища (отвор на дихателните пътища под налягане Pawo) и налягането в точката, където дихателните пътища завършват - тоест в алвеолите (Palv). Проблемът е, че е технически трудно да се измери налягането в алвеолите. Следователно, за да се оцени дихателното усилие при спонтанно дишане, градиентът между езофагеалното налягане (Pes) при условията на измерване е равен на плевралното налягане (Ppl) и налягането на входа на дихателния тракт (Pawo) е оценени.

При работа с вентилатор най-достъпен и информативен е градиентът между налягането в дихателните пътища (Paw) и налягането върху повърхността на тялото (Pbs-налягане на телесната повърхност). Този градиент (Ptr) се нарича "трансреспираторно налягане" и ето как се създава:

Както можете да видите, нито един от вентилационни методине съответства на напълно спонтанно дишане, но ако оценим ефекта върху венозното връщане и лимфния дренаж, NPV вентилаторите от типа Kirassa изглеждат по-физиологични. NPV вентилатори тип "Железен бял дроб", създаване отрицателно наляганепо цялата повърхност на тялото, намаляват венозното връщане и съответно сърдечния дебит.

Нютон е незаменим тук.

Налягането (натиск) е силата, с която тъканите на белите дробове и гръдния кош противодействат на инжектирания обем, или, с други думи, силата, с която вентилаторът преодолява съпротивлението на дихателните пътища, еластичната тяга на белите дробове и мускулната -лигаментни структури на гръдния кош (според третия закон на Нютон те са едно и също нещо, защото "силата на действие е равна на силата на реакцията").

Уравнение на движението, уравнение на силите, или третият закон на Нютон за системата "вентилатор - пациент"

Когато вентилаторът вдишва в синхрон с опита на пациента за вдишване, налягането, генерирано от вентилатора (Pvent), се добавя към мускулната сила на пациента (Pmus) (лявата страна на уравнението), за да се преодолее еластичността на белите дробове и гърдите (еластичност) и съпротивление ( съпротивление) на въздушния поток в дихателните пътища (дясната страна на уравнението).

Pmus + Pvent = Пеластичен + Презистивен

(налягането се измерва в милибари)

(произведение на еластичност и обем)

Презистивен = R x

(произведение съответно на съпротивление и поток).

Pmus + Pvent = E x V + R x

Pmus(mbar) + Pvent(mbar) = E(mbar/ml) x V(ml) + R (mbar/l/min) x (l/min)

В същото време не забравяйте, че измерението E - еластичност (еластичност) показва колко милибара се увеличава налягането в резервоара на единица инжектиран обем (mbar / ml); R - съпротивление на потока въздух, преминаващ през дихателните пътища (mbar / l / min).

Е, защо ни трябва това уравнение на движението (уравнение на силите)?

Разбирането на уравнението на силите ни позволява да направим три неща:

Първо, всеки PPV вентилатор може да контролира само един от променливите параметри, включени в това уравнение в даден момент. Тези променливи параметри са обем на налягане и дебит. Следователно има три начина за контрол на вдъхновението: контрол на налягането, контрол на обема или контрол на потока. Изпълнението на инхалационната опция зависи от конструкцията на вентилатора и избрания режим на вентилация.

На второ място, въз основа на уравнението на силите са създадени интелигентни програми, благодарение на които устройството изчислява показателите на дихателната механика (например: съответствие (разтегливост), съпротивление (съпротивление) и времева константа (времева константа "τ").

Трето, без разбиране на уравнението на силите човек не може да разбере такива режими на вентилация като „пропорционална помощ“, „автоматична компенсация на тръбата“ и „адаптивна поддръжка“.

Основните конструктивни параметри на дихателната механика са съпротивление, еластичност, съответствие

1. Съпротивление на дихателните пътища

Съкращението е Raw. Единица - cmH 2 O / L / s или mbar / ml / s Норма за здрав човек- 0,6-2,4 cmH 2 O / L / сек. Физическото значение на този индикатор показва какъв трябва да бъде градиентът на налягането (захранващото налягане) в дадена система, за да осигури дебит от 1 литър в секунда. За съвременния вентилатор не е трудно да изчисли съпротивлението (съпротивление на дихателните пътища), има сензори за налягане и поток - разделя налягането на потока и резултатът е готов. За да изчисли съпротивлението, вентилаторът разделя разликата (градиента) между максималното инспираторно налягане (PIP) и инспираторното плато налягане (Pplateau) на потока ().
Суров = (PIP–Pplateau)/.
Какво се съпротивлява на какво?

Дихателната механика взема предвид съпротивлението на дихателните пътища спрямо въздушния поток. Съпротивлението на дихателните пътища зависи от дължината, диаметъра и проходимостта на дихателните пътища, ендотрахеалната тръба и дихателната верига на вентилатора. Съпротивлението на потока се увеличава, по-специално, ако има натрупване и задържане на храчки в дихателните пътища, по стените на ендотрахеалната тръба, натрупване на кондензат в маркучите на дихателния кръг или деформация (прегъване) на някоя от тръбите. Съпротивлението на дихателните пътища се увеличава при всички хронични и остри обструктивни белодробни заболявания, което води до намаляване на диаметъра на дихателните пътища. В съответствие със закона на Hagen-Poiseul, когато диаметърът на тръбата е намален наполовина, за да се осигури същия поток, градиентът на налягането, създаващ този поток (налягане на впръскване), трябва да се увеличи с коефициент 16.

Важно е да се има предвид, че съпротивлението на цялата система се определя от зоната на максимално съпротивление (тясното място). Премахването на тази пречка (например премахване чуждо тялоот дихателните пътища, елиминиране на трахеална стеноза или интубация с остър отокларинкса) ви позволява да нормализирате условията на вентилация на белите дробове. Терминът резистентност се използва широко от руските реаниматори като съществително от мъжки род. Значението на термина отговаря на световните стандарти.

Важно е да запомните, че:

1. Вентилаторът може да измерва съпротивлението само при задължителна вентилация при отпуснат пациент.

2. Когато говорим за съпротивление (сурово или съпротивление на дихателните пътища) ние анализираме обструктивни проблеми, свързани предимно със състоянието на дихателните пътища.

3. Колкото по-голям е потокът, толкова по-голямо е съпротивлението.

2. Еластичност и съответствие

На първо място, трябва да знаете, че това са строго противоположни понятия и еластичност = 1 / съответствие. Значението на понятието "еластичност" предполага способността на физическото тяло да задържи приложената сила по време на деформация и да върне тази сила, когато формата се възстанови. Това свойство се проявява най-ясно в стоманени пружини или каучукови изделия. Вентилаторите използват гумена торба като макет на бял дроб, когато настройват и тестват машини. Еластичността на дихателната система се обозначава със символа E. Размерът на еластичността е mbar / ml, което означава: с колко милибара трябва да се повиши налягането в системата, за да се увеличи обемът с 1 ml. Този термин се използва широко в трудовете по физиологията на дишането, а вентилаторите използват концепцията за обратното на „еластичност“ - това е „съответствие“ (понякога казват „съответствие“).

- Защо? – Най-простото обяснение:

- Съответствието се показва на мониторите на вентилаторите, затова го използваме.

Терминът съответствие (комплайънс) се използва като съществително от мъжки род от руски реаниматори толкова често, колкото и съпротивление (винаги, когато мониторът на вентилатора показва тези параметри).

Единицата за съответствие - ml/mbar - показва с колко милилитра се увеличава обемът при повишаване на налягането с 1 милибар. В реална клинична ситуация при пациент на апаратна вентилация се измерва съответствието на дихателната система – тоест белите дробове и гръдния кош заедно. За обозначаване на съответствието се използват следните символи: Crs (съответствие на дихателната система) - съответствие на дихателната система и Cst (съответствие статично) - статично съответствие, това са синоними. За да изчисли статичното съответствие, вентилаторът разделя дихателния обем на налягането по време на инспираторната пауза (без поток, без съпротивление).

Cst = V T /(Pплато -PEEP)

Норма Cst (статично съответствие) - 60-100ml / mbar

Диаграмата по-долу показва как съпротивлението на потока (Raw), статичното съответствие (Cst) и еластичността на дихателната система се изчисляват от двукомпонентен модел.

Измерванията се извършват при отпуснат пациент при механична вентилация с контролиран обем и своевременно преминаване към издишване. Това означава, че след подаването на обема, на височината на вдишване, клапите за вдишване и издишване са затворени. В този момент се измерва налягането на платото.

Важно е да запомните, че:

1. Вентилаторът може да измерва Cst (статично съответствие) само при задължителни условия на вентилация при релаксиран пациент по време на инспираторна пауза.

2. Когато говорим за статичен комплаянс (Cst, Crs или респираторен комплаянс), ние анализираме рестриктивни проблеми, свързани предимно със състоянието на белодробния паренхим.

Философското обобщение може да бъде изразено с двусмислено твърдение: Потокът създава налягане.

И двете тълкувания са верни, а именно: първо, потокът се създава от градиент на налягането, и второ, когато потокът срещне препятствие (съпротивление на дихателните пътища), налягането се увеличава. Привидната вербална небрежност, когато вместо „градиент на налягането“ казваме „налягане“, се ражда от клиничната реалност: всички сензори за налягане са разположени отстрани на дихателната верига на вентилатора. За да се измери налягането в трахеята и да се изчисли градиентът, е необходимо да спрете потока и да изчакате налягането да се изравни в двата края на ендотрахеалната тръба. Затова на практика обикновено използваме индикаторите за налягане в дихателната верига на вентилатора.

От тази страна на ендотрахеалната тръба, за да осигурим инхалация с обем CmL за време Ysec, можем да увеличим инспираторното налягане (и съответно градиента) толкова, колкото имаме достатъчно здрав разуми клиничен опит, защото възможностите на вентилатора са огромни.

Имаме пациент от другата страна на ендотрахеалната тръба и той има само еластичността на белите дробове и гръдния кош и силата на дихателните си мускули (ако не е отпуснат), за да осигури издишване с обем CmL по време на Ysec. Способността на пациента да създава експираторен поток е ограничена. Както вече предупредихме, „потокът е скоростта на промяна на обема“, така че трябва да се остави време на пациента да издиша ефективно.

Времева константа (τ)

Така че в домашните ръководства по физиология на дишането се нарича времева константа. Това е продукт на съответствие и съпротива. τ \u003d Cst x Raw е такава формула. Измерението на времевата константа, естествено секунди. Наистина, ние умножаваме ml/mbar по mbar/ml/sec. Времеконстантата отразява едновременно еластични свойствадихателна система и съпротивление на дихателните пътища. При различни хораτ е различно. По-лесно е да разберете физическото значение на тази константа, като започнете с издишване. Да си представим, че вдишването е завършено, издишването започва. Под действието на еластичните сили на дихателната система въздухът се изтласква от белите дробове, преодолявайки съпротивлението на дихателните пътища. Колко време ще отнеме пасивното издишване? – Умножете времеконстантата по пет (τ x 5). Така са устроени белите дробове на човека. Ако вентилаторът осигурява вдишване, създавайки постоянно налягане в дихателните пътища, тогава при отпуснат пациент максималният дихателен обем за дадено налягане ще бъде доставен за същото време (τ x 5).

Тази графика показва процента на дихателния обем спрямо времето при постоянно инспираторно налягане или пасивно издишване.

При издишване след време τ пациентът успява да издиша 63% от дихателния обем, във време 2τ - 87%, а във време 3τ - 95% от дихателния обем. При вдишване с постоянно налягане подобна картина.

Практическа стойност на времевата константа:

Ако времето, позволено на пациента да издиша<5τ , то после каждого вдоха часть дыхательного объёма будет задерживаться в легких пациента.

Максималният дихателен обем по време на вдишване при постоянно налягане ще достигне за време от 5τ.

При математическия анализ на графиката на кривата на експираторния обем изчисляването на времевата константа позволява да се прецени съответствието и съпротивлението.

Тази графика показва как модерен вентилатор изчислява времева константа.

Случва се статичното съответствие да не може да бъде изчислено, тъй като за това не трябва да има спонтанна дихателна активност и е необходимо да се измери налягането на платото. Ако разделим дихателния обем на максималното налягане, получаваме друг изчислен индикатор, който отразява съответствието и съпротивлението.

CD = Динамична характеристика = Динамично ефективно съответствие = Динамично съответствие.

CD = VT / (PIP - PEEP)

Най-объркващото наименование е „динамично съответствие“, тъй като измерването се извършва при неспрян поток и следователно този индикатор включва както съответствие, така и съпротивление. Харесваме повече името "динамичен отговор". Когато този индикатор намалее, това означава, че или съответствието е намаляло, или съпротивлението се е увеличило, или и двете. (Или дихателните пътища са запушени, или податливостта на белите дробове е намалена.) Въпреки това, ако оценим константата на времето от кривата на издишване заедно с динамичния отговор, ние знаем отговора.

Ако времеконстантата се увеличи, това е обструктивен процес, а ако се намали, белите дробове са станали по-малко гъвкави. (пневмония?, интерстициален оток?...)

08.05.2011 44341

Веднъж на един от професионалните медицински форуми беше повдигнат въпросът за режимите на вентилация. Имаше идея да се пише за това "просто и достъпно", т.е. за да не объркате читателя в изобилието от съкращения на режими и имена на вентилационни методи.

Освен това всички те са много сходни по същество и не са нищо повече от търговски ход на производителите на дихателна техника.

Модернизацията на оборудването на линейките доведе до появата на модерни респиратори в тях (например устройството Dreger "Karina"), което позволява вентилация на високо ниво, използвайки голямо разнообразие от режими. Въпреки това ориентацията на работниците от МСП в тези режими често е трудна и тази статия има за цел да помогне за разрешаването на този проблем до известна степен.

Няма да се спирам на остарели режими, ще пиша само за това, което е актуално днес, така че след като прочетете, ще имате основа, върху която вече ще се наслагват по-нататъшни знания в тази област.

И така, какво е вентилационен режим? С прости думи, режимът на вентилация е алгоритъм за контрол на потока в дихателната верига. Потокът може да се контролира с помощта на механика - мех (стари вентилатори, тип RO-6) или с помощта на т.нар. активен клапан (в съвременните респиратори). Активният клапан изисква постоянен поток, който се осигурява или от респираторен компресор, или от подаване на сгъстен газ.

Сега помислете за основните принципи на формирането на изкуствено вдъхновение. Има два от тях (ако изхвърлим остарелите):
1) с контрол на звука;
2) с контрол на налягането.

Вдъхновение с контролиран обем: Респираторът доставя поток към белите дробове на пациента и превключва към издишване, когато се достигне посоченият от лекаря инспираторен обем (дихателен обем).

Инспираторно оформяне с контрол на налягането: Респираторът доставя поток към белите дробове на пациента и превключва към издишване, когато се достигне налягането (инспираторно налягане), зададено от лекаря.

Графично изглежда така:

И сега основната класификация на режимите на вентилация, от която ще изградим:

1. принуден
2. принудително-спомагателни
3. спомагателни

Режими на принудителна вентилация

Същността е същата - определената от лекаря MOD (която се сумира от определения дихателен обем или инспираторно налягане и честота на вентилация) се подава към дихателните пътища на пациента, всякаква активност на пациента се изключва и игнорира от респиратора.

Има два основни режима на принудителна вентилация:

1. вентилация с контролиран обем
2. вентилация с контролирано налягане

Съвременните респиратори осигуряват и допълнителни режими (вентилация чрез налягане с гарантиран дихателен обем), но ние ще ги пропуснем за простота.

Вентилация с контрол на обема (CMV, VC-CMV, IPPV, VCV и др.)
Лекарят определя: дихателен обем (в ml), скорост на вентилация за минута, съотношение на вдишване и издишване. Респираторът доставя предварително определен дихателен обем към белите дробове на пациента и превключва към издишване, когато той бъде достигнат. Издишването е пасивно.

При някои вентилатори (например Dräger Evitas) по време на задължителна вентилация по обем се използва превключване към издишване по време. В този случай се случва следното. Когато обемът се достави към белите дробове на пациента, налягането в DP се увеличава, докато респираторът достави зададения обем. Появява се пиковото налягане (Ppeak или PIP). След това потокът спира - възниква плато налягане (наклонена част от кривата на налягането). След края на инспираторното време (Tinsp) започва издишването.

Вентилация с контрол на налягането - Вентилация с контрол на налягането (PCV, PC-CMV)
Лекарят определя: инспираторно налягане (налягане при вдишване) в см воден ъгъл. Изкуство. или в mbar, скорост на вентилация за минута, съотношение на вдишване към издишване. Респираторът доставя поток към белите дробове на пациента, докато се достигне инспираторното налягане и се превключи към издишване. Издишването е пасивно.

Няколко думи за предимствата и недостатъците на различните принципи за формиране на изкуствено вдъхновение.

Вентилация с контролиран обем
Предимства:

1. гарантиран дихателен обем и съответно минутна вентилация

Недостатъци:

1. опасност от баротравма
2. неравномерна вентилация на различни части на белите дробове
3. невъзможност за адекватна вентилация при спукан DP

Вентилация с контролирано налягане
Предимства:

1. много по-малък риск от баротравма (с правилно зададени параметри)
2. по-равномерна вентилация
3. може да се използва при изтичане на дихателните пътища (например вентилация с тръби без маншети при деца)

Недостатъци:

1. няма гарантиран дихателен обем
2. необходимо е пълно наблюдение на вентилацията (SpO2, ETCO2, MOD, KShchS).

Да преминем към следващата група режими на вентилация.

Принудително подпомагани режими

Всъщност тази група режими на вентилация е представена от един режим - SIMV (Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation - синхронизирана интермитентна задължителна вентилация)и неговите опции. Принципът на режима е следният - лекарят задава необходимия брой форсирани вдишвания и параметри за тях, но пациентът има право да диша сам, като броят на спонтанните вдишвания се включва в броя на дадените. Освен това думата „синхронизирано“ означава, че задължителните вдишвания ще бъдат задействани в отговор на опита на пациента да диша. Ако пациентът изобщо не диша, тогава респираторът редовно ще му дава дадените принудителни вдишвания. В случаите, когато няма синхрон с дишанията на пациента, режимът се нарича "IMV" (Intermittent Mandatory Ventilation).

Като правило, за да се поддържат независимите дишания на пациента, се използва режимът за поддържане на налягането (по-често) - PSV (вентилация с поддържаща налягане) или обем (по-рядко) - VSV (вентилация с поддържаща обем), но за тях ще говорим по-долу .

Ако за формиране на апаратно дишане на пациента се дава принципът на вентилация по обем, тогава режимът се нарича просто "SIMV" или "VC-SIMV", а ако се използва принципът на вентилация по налягане, тогава режимът се нарича "P-SIMV" или "PC-SIMV".

Във връзка с факта, че започнахме да говорим за режими, които отговарят на дихателните опити на пациента, трябва да кажем няколко думи за тригера. Тригерът в вентилатора е тригерна верига, която задейства вдъхновение в отговор на опита на пациента да диша. В съвременните вентилатори се използват следните видове тригери:

1. Volume trigger - задейства се от преминаването на даден обем в дихателните пътища на пациента
2. Задействане на налягането - задейства се от спад на налягането в дихателната верига на устройството
3. Тригер на потока - реагира на промяна в потока, най-често срещан в съвременните респиратори.

Синхронизирана интермитентна задължителна вентилация с регулиране на обема (SIMV, VC-SIMV)
Лекарят задава дихателния обем, честотата на принудителното вдишване, съотношението на вдишване и издишване, параметрите на задействане, ако е необходимо, задава налягането или обема на опората (в този случай режимът ще бъде съкратен "SIMV + PS" или " SIMV + VS"). Пациентът получава предварително определен брой вдишвания с контролиран обем и може да диша спонтанно със или без помощ. В същото време тригерът ще работи върху опита на пациента да вдиша (промяна на потока) и респираторът ще му позволи да извърши собственото си дишане.

Синхронизирана периодична задължителна вентилация с контрол на налягането (P-SIMV, PC-SIMV)
Лекарят задава инспираторното налягане, честотата на задължителните вдишвания, съотношението на вдишване и издишване, параметрите на задействане, ако е необходимо, задава налягането или обема на опората (в този случай режимът ще бъде съкратен "P-SIMV + PS" или "P-SIMV + VS"). Пациентът получава предварително определен брой вдишвания с контролирано налягане и може да диша спонтанно със или без подкрепа по същия начин, както е описано по-горе.

Мисля, че вече стана ясно, че при липса на спонтанни дишания на пациента, режимите SIMV и P-SIMV преминават съответно в задължителна вентилация с контролиран обем и задължителна вентилация с контролирано налягане, което прави този режим универсален.

Обръщаме се към разглеждането на спомагателните режими на вентилация.

Спомагателни режими

Както подсказва името, това е група от режими, чиято задача е да поддържат по един или друг начин спонтанното дишане на пациента. Строго погледнато, това вече не е IVL, а IVL. Трябва да се помни, че всички тези режими могат да се използват само при стабилни пациенти, а не при критично болни пациенти с нестабилна хемодинамика, нарушения на киселинно-алкалния баланс и др. Няма да се спирам на сложни, т.нар. "интелигентни" режими на спомагателна вентилация, т.к. всеки уважаващ себе си производител на дихателно оборудване има свой собствен „чип“ тук и ние ще анализираме най-основните режими на вентилация. Ако има желание да говорим за някакъв конкретен "интелигентен" режим, ще го обсъдим отделно. Единственото нещо, което ще напиша отделно за режима BIPAP, тъй като той е по същество универсален и изисква напълно отделно разглеждане.

И така, спомагателните режими включват:

1. Подкрепа под налягане
2. Поддръжка на силата на звука
3. Постоянно положително налягане в дихателните пътища
4. Компенсация на съпротивлението на ендотрахеална/трахеостомна тръба

При използване на спомагателни режими опцията е много полезна. "апнея вентилация"(Apnoe Ventilation), който се състои в това, че при липса на дихателна активност на пациента за определено време, респираторът автоматично превключва на принудителна вентилация.

Подкрепа под налягане - Вентилация за поддържане на налягането (PSV)
Същността на режима е ясна от името - респираторът поддържа спонтанните вдишвания на пациента с положително инспираторно налягане. Лекарят определя размера на опорното налягане (в cm H2O или mbar), параметрите на задействане. Тригерът реагира на дихателния опит на пациента и респираторът дава зададеното налягане при вдишване и след това превключва към издишване. Този режим може успешно да се използва във връзка със SIMV или P-SIMV, както писах по-рано, в този случай спонтанните вдишвания на пациента ще бъдат подкрепени от натиск. Режимът PSV се използва широко при отвикване от респиратор чрез постепенно намаляване на опорното налягане.

Поддръжка на силата на звука - Поддръжка на обем (VS)
Този режим реализира т.нар. обемна поддръжка, т.е. респираторът автоматично настройва нивото на опорно налягане въз основа на дихателния обем, зададен от лекаря. Този режим присъства в някои вентилатори (Servo, Siemens, Inspiration). Лекарят задава дихателния обем на опората, параметрите на задействане, ограничаващите инспираторни параметри. При опит за вдишване респираторът дава на пациента предварително определен дихателен обем и превключва към издишване.

Постоянно положително налягане в дихателните пътища - Непрекъснато положително налягане в дихателните пътища (CPAP)
Това е режим на спонтанна вентилация, при който респираторът поддържа постоянно положително налягане в дихателните пътища. Всъщност опцията за поддържане на постоянно положително налягане в дихателните пътища е много често срещана и може да се използва във всеки задължителен, принудително подпомаган или подпомаган режим. Най-често срещаният му синоним е положително крайно експираторно налягане (PEEP). Ако пациентът диша напълно самостоятелно, тогава с помощта на CPAP се компенсира съпротивлението на респираторните маркучи, на пациента се подава топъл и овлажнен въздух с високо съдържание на кислород, а алвеолите се поддържат в изправено състояние; по този начин този режим се използва широко при отбиване от респиратор. В настройките на режима лекарят задава нивото на положително налягане (в cm H2O или mbar).

Компенсация на съпротивлението на ендотрахеална/трахеостомна тръба - Автоматична компенсация на тръбата (ATC) или компенсация на съпротивлението на тръбата (TRC)
Този режим присъства в някои респиратори и е предназначен да компенсира дискомфорта на пациента от дишане през ETT или TT. При пациент с ендотрахеална (трахеостомична) тръба луменът на горните дихателни пътища е ограничен от вътрешния диаметър, който е много по-малък от диаметъра на ларинкса и трахеята. Според закона на Поазей, с намаляване на радиуса на лумена на тръбата, съпротивлението рязко се увеличава. Следователно, по време на асистирана вентилация при пациенти с персистиращо спонтанно дишане, има проблем с преодоляването на това съпротивление, особено в началото на вдишването. Който не вярва, опитайте се да дишате известно време през "седемте", взети в устата си. При използване на този режим лекарят задава следните параметри: диаметъра на тръбата, нейните характеристики и процента на компенсация на съпротивлението (до 100%). Режимът може да се използва в комбинация с други IVL режими.

Е, в заключение, нека поговорим за режима BIPAP (BiPAP), който според мен трябва да се разглежда отделно.

Вентилация с две фази на положително налягане в дихателните пътища - Двуфазно положително налягане в дихателните пътища (BIPAP, BiPAP)

Името на режима и неговото съкращение някога са патентовани от Дрегер. Следователно, когато говорим за BIPAP, имаме предвид вентилация с две фази на положително налягане в дихателните пътища, реализирана в респираторите Dräger, а когато говорим за BiPAP, имаме предвид същото, но в респираторите на други производители.

Тук ще анализираме двуфазната вентилация, както е реализирана в класическия вариант - в респираторите Dräger, затова ще използваме съкращението "BIPAP".

И така, същността на вентилацията с две фази на положително налягане в дихателните пътища е, че се задават две нива на положително налягане: горно - CPAP високо и долно - CPAP ниско, както и два времеви интервала време високо и време ниско, съответстващи на тези налягания.

По време на всяка фаза, при спонтанно дишане, могат да се осъществят няколко дихателни цикъла, това може да се види на графиката. За да ви помогнем да разберете същността на BIPAP, припомнете си какво писах по-рано за CPAP: пациентът диша спонтанно при определено ниво на непрекъснато положително налягане в дихателните пътища. Сега си представете, че респираторът автоматично повишава нивото на налягане и след това отново се връща към първоначалното и прави това с определена честота. Това е BIPAP.

В зависимост от клиничната ситуация, продължителността, фазовите съотношения и нивата на налягане могат да варират.

Сега преминаваме към най-интересното. Към универсалността на режима BIPAP.

Ситуация едно. Представете си, че пациентът изобщо няма дихателна дейност. В този случай повишаването на налягането в дихателните пътища във втората фаза ще доведе до задължителна вентилация под налягане, която ще бъде графично неразличима от PCV (запомнете акронима).

Ситуация две. Ако пациентът е в състояние да поддържа спонтанно дишане при по-ниско ниво на налягане (CPAP ниско), тогава, когато се увеличи до горното, ще настъпи задължителна вентилация под налягане, т.е. режимът ще бъде неразличим от P-SIMV + CPAP.

Ситуация трета. Пациентът е в състояние да поддържа спонтанно дишане както при ниско, така и при високо налягане. BIPAP в тези ситуации работи като истински BIPAP, показвайки всичките си предимства.

Четвърта ситуация. Ако зададем една и съща стойност на горното и долното налягане по време на спонтанно дишане на пациента, тогава BIPAP ще се превърне в какво? Точно така, в CPAP.

Така режимът на вентилация с две фази на положително налягане в дихателните пътища е универсален по природа и в зависимост от настройките може да работи като принудителен, принудително подпомаган или чисто спомагателен режим.

Така че разгледахме всички основни режими на механична вентилация, като по този начин създадехме основа за по-нататъшно натрупване на знания по този въпрос. Искам веднага да отбележа, че всичко това може да се разбере само чрез директна работа с пациента и респиратора. В допълнение, производителите на дихателно оборудване произвеждат много програми за симулация, които ви позволяват да се запознаете и да работите с всеки режим, без да напускате компютъра си.

Швец А.А. (Графика)

Основният страничен ефект от механичната вентилация е нейният негативен ефект върху кръвообращението, което може да се отнесе към почти неизбежните недостатъци на метода. Различният източник на движеща сила и свързаните с него промени в механиката на вентилационния процес причиняват изкривяване на промените в интраторакалното налягане.Ако при условия на спонтанна вентилация както алвеоларното, така и интраплевралното налягане по време на вдишване е най-малко, а по време на издишване е най-голям, тогава ALV се характеризира с обратно съотношение. Освен това повишаването на налягането по време на вдишване е много по-голямо от това, което се получава при спонтанно дишане по време на издишване. В резултат на това механичната вентилация значително повишава средното интраторакално налягане. Именно това обстоятелство създава предпоставки за появата на вредни странични ефекти от механичната вентилация.

Вече отбелязахме, че при нормални условия дихателните движения и съответните колебания на налягането в гръдния кош служат като допълнителен важен механизъм, който насърчава притока на кръв към сърцето и осигурява адекватен сърдечен дебит. Говорим за смукателния ефект на гръдния кош, който се развива по време на вдишване, в резултат на което се увеличава спадът на налягането (градиент) между периферните и големите гръдни вени и се улеснява притока на кръв към сърцето. Увеличаването на налягането по време на вдишване по време на механична вентилация предотвратява засмукването на кръвта в големите вени. Освен това повишаването на интраторакалното налягане вече предотвратява венозното връщане с всички произтичащи от това последствия.

На първо място, CVP се повишава. Градиентът на налягането между периферните и големите вени намалява, венозното връщане, последвано от сърдечния дебит и кръвното налягане намаляват. Това се улеснява от ефекта на мускулните релаксанти, които изключват скелетните мускули, чиито контракции при нормални условия служат като "периферно сърце". Забелязаните промени бързо се компенсират от рефлекторно повишаване на тонуса на периферните вени (и вероятно малките артерии, тъй като периферното съпротивление се увеличава), градиентът на венозното налягане се увеличава, което спомага за възстановяване на нормалната стойност на сърдечния дебит и кръвното налягане.

В описания процес на компенсация от съществено значение става нормалният обем на циркулиращата кръв (CBV), запазването на способността на сърдечно-съдовата система за адаптивни реакции и др. Например тежката хиповолемия сама по себе си причинява интензивна вазоконстрикция и по-нататъшна компенсация вече не е възможна. Хиповолемията е особено опасна при използване на PEEP, чийто опасен ефект върху кръвообращението е още по-изразен. Също толкова очевидна е възможността от усложнения на фона на тежка сърдечно-съдова недостатъчност.

Повишаването на интраторакалното налягане също влияе пряко върху сърцето, което се притиска до известна степен от напомпаните бели дробове. Последното обстоятелство дори ни позволява да говорим за "функционална сърдечна тампонада" при механична вентилация. Това намалява пълненето на сърцето и следователно сърдечния дебит.

Белодробният кръвоток е третият обект на повишено интраторакално налягане. Налягането в белодробните капиляри обикновено достига 1,3 kPa (13 cm воден стълб). При изразено повишаване на алвеоларното налягане, белодробните капиляри се компресират частично или напълно, в резултат на което: 1) намалява количеството кръв в белите дробове, премествайки го към периферията, и е един от механизмите за увеличаване на венозния налягане; 2) създава се прекомерно натоварване на дясната камера, което в условията на сърдечна патология може да причини деснокамерна недостатъчност.

Разгледаните начини за нарушения на кръвообращението под въздействието на механична вентилация играят важна роля при непокътнат гръден кош. Позицията се променя по отношение на торакотомия. Когато гръдният кош е отворен, повишаването на налягането вече не засяга венозното връщане. Сърдечната тампонада също е невъзможна. Остава само ефектът върху белодробния кръвоток, чиито нежелани последствия са все още от известно значение.

Така разликите между механиката на механичната вентилация и спонтанното дишане не остават незабелязани за пациента. Въпреки това, повечето пациенти са в състояние да компенсират тези промени и клинично не показват никакви патологични промени. Само при пациенти с предишни нарушения на кръвообращението от една или друга етиология, когато адаптационните възможности са намалени, механичната вентилация може да причини усложнения.

Тъй като влошаването на условията на кръвообращението е неразделна характеристика на механичната вентилация, е необходимо да се търсят начини за намаляване на този ефект. Правилата, разработени в момента, позволяват значително да се намали интензивността на патологичните промени. Основната основа на тези правила е разбирането на факта, че основната причина за нарушения на кръвообращението е повишаването на интраторакалното налягане.

Основните правила са следните:

1) положителното инспираторно налягане не трябва да се поддържа по-дълго от необходимото за ефективен газообмен;

2) вдишването трябва да бъде по-кратко от издишването, а при ръчна вентилация - издишване и пауза след него (оптималното съотношение е 1: 2);

3) белите дробове трябва да се надуят, създавайки бърз газов поток, за което е необходимо торбата да се компресира доста енергично и в същото време възможно най-плавно;

4) съпротивлението на дишане трябва да бъде ниско, което се осигурява от рязък спад на налягането по време на издишване, с ръчна вентилация - чрез поддържане на торбата в полунапомпано състояние, както и от тоалетната на дихателните пътища, използването на бронходилататори ;

5) "мъртвото пространство" трябва да бъде сведено до минимум.

Други нежелани реакции на IVL. Фактът, че изборът на вентилационни параметри е ориентировъчен и не се основава на обратна връзка от нуждите на организма, предполага възможността за някои нарушения (за съжаление, серийното производство на създадените у нас апарати ROA-1 и ROA-2, които автоматично задаване на обема, необходим за поддържане на нормокапния, вентилацията не е стартирана). Неправилно зададеният обем на вентилация неизбежно води до промени в газообмена, които се основават на хипо- или хипервентилация.

Не може да се твърди, че всяка степен на хиповентилация е вредна за пациента. Дори ако вдишаната смес е обогатена с кислород, което предотвратява хипоксията, хиповентилацията води до хиперкапния и респираторна ацидоза с всички произтичащи от това последствия.

Какви са клиничните последици и вредните ефекти от хипервентилацията, водеща до хипокапния? По време на разгорещените дискусии на защитниците и противниците на хипервентилацията, всяка от страните изложи убедителни аргументи, най-неопровержимият от които е твърдението, че манипулациите на анестезиолога трябва да са насочени към нормализиране на функциите, а не към тяхното умишлено нарушаване (особено ако е придружено чрез такива явления като изместване вляво на кривата на дисоциация на оксихемоглобина и вазоконстрикция на мозъка). Тази теза наистина е неоспорима: оптималните условия за газообмен са нормовентилацията и, като следствие, нормокапнията. В ежедневната практика обаче точната нормовентилация е желан, но трудно постижим идеал както при ръчна, така и при механична вентилация. Ако признаем реалността на този факт, тогава неизбежното заключение е, че е избрана по-малката от двете злини от леката хипервентилация, при която артериалната кръв се поддържа на около 4 kPa (30 mm Hg. Art.). Разгледаните от нас правила за избор на обем на вентилация предоставят такава възможност, а получената лека хипокапния е практически безвредна за пациента.

Като един от начините за оптимизиране на механичната вентилация и предотвратяване на нейния нежелан ефект върху кръвообращението беше предложена вентилация с VPPOD. Фазата на отрицателно налягане, чрез понижаване на средното гръдно налягане, наистина може да подобри хемодинамичните условия. Тази позиция обаче губи значението си при отворени операции на гръдния кош. В допълнение, VPPOD, в допълнение към предимствата, има значителни недостатъци.

При пациенти с емфизем или бронхиална астма издишването е затруднено. Изглежда, че има директни индикации за използването на фазата на негативния феномен при пациенти от тази група. Въпреки това, в резултат на патологичния процес стените на малките бронхи могат да бъдат изтънени в тях. Отрицателната фаза увеличава разликата в налягането между алвеолите и устата. Когато се превиши определено ниво на разликата в налягането, се активира механизъм, наречен "прекъсваща клапа" (chack-valve в англоезичната литература): изтънените стени на бронхите се свиват и задържат част от издишания дъх в алвеолите (въздух капан). Същият механизъм възниква при емфизематозни пациенти по време на форсирано издишване.Тази особеност поставя под съмнение ползата от употребата на HIP при хора, страдащи от хронични белодробни заболявания. Ако добавим към това, че отрицателното налягане може да доведе до експираторно затваряне на дихателните пътища дори при здрави индивиди, тогава трябва да се признае, че използването на HIP е неподходящо без специални показания.

Сред нежеланите ефекти на механичната вентилация трябва да се включи и баротравмата, възможността за която се увеличава с използването на PEEP, особено при липса на подходящ контрол върху количеството на свръхналягането.

И накрая, можем да споменем намаляването на уринирането поради механичната вентилация. Този ефект от продължителната механична вентилация се медиира чрез антидиуретичен хормон. Въпреки това, няма добре документирани данни, които да показват подобна стойност за относително кратък (няколко часа) период на механична вентилация по време на анестезия. Също така е невъзможно да се разграничи антидиуретичният ефект на механичната вентилация от задържането на урина, причинено от други причини по време и в следващите няколко часа след операцията.

Богданов А.А.
Анестезиолог, болници Wexham Park и Heatherwood, Berkshire, Великобритания,
електронна поща

Тази статия е написана в опит да запознае анестезиолозите и реаниматорите с някои нови (и вероятно не толкова) режими на вентилация за OPL. Често тези режими се наричат ​​в различни трудове като съкращения и много лекари просто не са запознати със самата идея за подобни техники. Тази статия е написана с надеждата да запълни тази празнина. То в никакъв случай не е ръководство за прилагане на един или друг метод на вентилация в горепосоченото състояние, тъй като за всеки метод е възможна не само дискусия, но е необходима отделна лекция за пълното отразяване. Въпреки това, ако има интерес към определени въпроси, авторът ще се радва да ги обсъди, така да се каже, по разширен начин.

Консенсусната конференция на Европейското дружество по интензивна медицина и Американския колеж по пулмолози, съвместно с Американското дружество по интензивна медицина, приеха документ, който до голяма степен определя отношението към апаратната вентилация.

На първо място е необходимо да се споменат основните инсталации по време на механична вентилация.

• Патофизиологията на основното заболяване варира във времето, така че режимът, интензивността и параметрите на механичната вентилация трябва редовно да се преразглеждат.
• Трябва да се вземат мерки за намаляване на риска от потенциални усложнения от самия вентилатор.
• За да се намалят подобни усложнения, физиологичните параметри могат да се отклоняват от нормалните и не трябва да се стремим към постигане на абсолютна норма.
• Алвеоларното свръхразтягане е най-вероятният фактор за появата на зависимо от вентилацията белодробно увреждане; Налягането на платото е най-точният индикатор за алвеоларно свръхразтягане. Когато е възможно, не трябва да се превишава ниво на налягане от 35 mm H2O.
• Динамичната свръхинфлация често остава незабелязана. Тя трябва да бъде измерена, оценена и ограничена.

Физиологични:

• Подкрепа или манипулиране на обмена на газ.
• Увеличаване на белодробния капацитет.
• Намаляване или манипулиране на работата на дишането.

Клинични:

• Обръщане на хипоксемията.
• Възстановяване на животозастрашаващи нарушения на киселинно-алкалния баланс.
• Респираторен дистрес.
• Предотвратяване или обръщане на ателектазата.
• Умора на дихателните мускули.
• Ако е необходимо, седация и нервно-мускулна блокада.
• Намалена системна или сърдечна консумация на кислород.
• Намален ICP.
• стабилизиране на гърдите.

баротравма

Класически баротравмата се дефинира като наличие на екстраалвеоларен въздух, който клинично се проявява с интерстициален емфизем, пневмоторакс, пневмоперитонеум, пневмоперикард, подкожен емфизем и системна газова емболия. Смята се, че всички тези прояви са причинени от високо налягане или обем по време на механична вентилация. В допълнение към това вече официално се признава (макар и въз основа на експериментални данни) съществуването на така нареченото вентилационно-зависимо белодробно увреждане (ventilator induced lung іnјurу - VILI), което клинично се проявява под формата на белодробно увреждане, което е трудно се разграничава от LUTS като такъв. Това означава, че механичната вентилация не само не може да подобри хода на заболяването, но и да го влоши. Факторите, участващи в развитието на това състояние, включват висок дихателен обем, високо пиково налягане в дихателните пътища, висок остатъчен обем в края на издишването, газов поток, средно налягане в дихателните пътища, концентрация на вдишван кислород – всички с думата „високо“. Първоначално фокусът беше върху високото пиково налягане в дихателните пътища (баротравма), но напоследък се смята, че самото високо налягане не е толкова лошо. Вниманието се концентрира в по-голяма степен върху високите стойности на DO (volutrauma). В експеримента беше показано, че за развитието на VILI са необходими само 60 минути механична вентилация с до 20 ml / kg. Трябва да се отбележи, че развитието на VILI при човек е много трудно да се проследи, тъй като развитието на това състояние се пресича с основната индикация за механична вентилация. Наличието на значителни количества екстра-алвеоларен въздух рядко остава незабелязано, но по-малко драматични прояви (интерстициален емфизем) може да останат недиагностицирани.

Въз основа на данните от компютърната томография беше възможно да се покаже, че SOPL се характеризира с нехомогенен характер на увреждане на белите дробове, когато областите на инфилтрати се редуват с ателектаза, нормална белодробна тъкан. Беше отбелязано, че по правило засегнатите области на белия дроб са разположени по-дорзално, докато по-здравите части на белия дроб са по-вентрално. По този начин по-здравите области на белите дробове ще бъдат подложени на значително повече аерация и ще получават по-често DO в сравнение със засегнатите области. В такава ситуация е доста трудно да се сведе до минимум рискът от развитие на VILI. Като се има предвид това, понастоящем се препоръчва по време на механична вентилация да се поддържа баланс между умерени стойности на TO и свръхинфлация на алвеолите.

Пермисивна хиперкапния

Подобно внимание към VILI накара редица автори да предложат концепцията, че необходимостта от поддържане на нормални физиологични параметри (особено PaCO2) при някои пациенти може да не е подходяща. Чисто логично подобно твърдение има смисъл, ако вземем предвид факта, че пациентите с хронична обструктивна белодробна болест нормално имат високи стойности на PaCO2. По този начин концепцията за пермисивна хиперкапния гласи, че има смисъл да се намали DO, за да се защити интактната част на белия дроб чрез увеличаване на PaCO2. Трудно е да се предскажат нормативните показатели за този тип механична вентилация, препоръчва се да се следи налягането на платото, за да се диагностицира моментът, когато по-нататъшното повишаване на DO е придружено от значително повишаване на налягането (т.е. белият дроб става пренадут) .

Добре известно е, че респираторната ацидоза е свързана с неблагоприятен изход, но се смята (не без основание), че контролираната и умерена ацидоза, причинена от пермисивна хиперкапния, не би трябвало да доведе до сериозни последствия. Трябва да се има предвид, че хиперкапнията предизвиква стимулиране на симпатиковата нервна система, което е придружено от увеличаване на освобождаването на катехоламини, белодробна вазоконстрикция и увеличаване на церебралния кръвен поток. Съответно, пермисивната хиперкапния не е показана за TBI, IHD, кардиомиопатия.

Трябва също така да се отбележи, че досега не са публикувани контролирани рандомизирани проучвания, показващи подобряване на преживяемостта на пациентите.

Подобни разсъждения доведоха до появата на пермисивна хипоксия, когато в случаите на затруднена вентилация постигането на нормални стойности на Pa02 се жертва, а намаляването на DO се придружава от стойности на Pa02 от порядъка на 8 и над kPa.

Вентилация под налягане

Вентилацията под налягане се използва активно за лечение в неонатологията, но едва през последните 10 години тази техника се използва в интензивното лечение на възрастни. Сега се смята, че вентилацията под налягане е следващата стъпка, когато обемната вентилация е неуспешна, когато има значителен респираторен дистрес или има проблеми с обструкция на дихателните пътища или синхронизация на пациента с вентилатора, или затруднено излизане от вентилатора.

Много често обемната вентилация се комбинира с RHVV и много експерти смятат тези две техники за почти синоними.

Вентилацията под налягане се състои във факта, че по време на вдишване вентилаторът доставя газов поток (какъвто се изисква) до предварително определена стойност на налягането в дихателните пътища в рамките на същото предварително определено време.

Обемните вентилатори изискват настройка на дихателния обем и дихателната честота (минутен обем), както и съотношението инспираторно-експираторно. Промените в импеданса на системата белодробен вентилатор (като увеличаване на съпротивлението на дихателните пътища или намаляване на белодробния комплайънс) водят до промяна в инспираторното налягане, за да се постигне доставка на предварително зададения дихателен обем. В случай на вентилация под налягане трябва да се настрои желаното налягане на дихателните пътища и времето за вдишване.

Много модели съвременни вентилатори имат вградени вентилационни модули под налягане, които включват различни режими на такава вентилация: вентилация с поддържане на налягането, вентилация с контрол на налягането, вентилация под налягане с обратно съотношение на вдишване и издишване, вентилация чрез понижаване на налягането в дихателните пътища (вентилация с освобождаване на налягането в дихателните пътища) . Всички тези режими използват предварително определена стойност на налягането в дихателните пътища като фиксиран параметър, докато TP и газовият поток са променливи стойности. При тези режими на вентилация първоначалният газов поток е доста висок и след това намалява доста бързо, честотата на дишане се определя от времето, така че дихателният цикъл е независим от усилието на пациента (с изключение на поддържане под налягане, където целият дихателен цикъл се основава на задействане от пациента).

Потенциалните предимства на вентилацията под налягане пред конвенционалните методи за обемна вентилация включват следното:

1. По-бързият инспираторен газов поток осигурява по-добра синхронизация с машината, като по този начин намалява работата на дишането.
2. Ранното максимално алвеоларно надуване осигурява по-добър газообмен, тъй като поне теоретично осигурява по-добра дифузия на газ между различните видове (бързи и бавни) алвеоли, както и между различните части на белия дроб.
3. Подобрява алвеоларното набиране (участие във вентилацията на предишни ателектатични алвеоли).
4. Ограничаването на стойностите на налягането позволява да се избегне баро-волята на нараняване по време на механична вентилация.

Отрицателните аспекти на такъв режим на вентилация са загубата на гарантирана DO, възможностите за потенциални VILI, които все още не са проучени. Въпреки това, въпреки широкото приемане на вентилацията под налягане и някои положителни отзиви, няма убедителни доказателства за ползите от вентилацията под налягане, което означава само факта, че няма убедителни проучвания по тази тема.

Един вид вентилация под налягане, или по-скоро опит за комбиниране на положителните аспекти на различни вентилационни техники, е режимът на вентилация, когато се използва дишане с ограничено налягане, но цикълът на дишане е същият като при обемна вентилация (контрол на обема с регулиране на налягането ). В този режим налягането и газовият поток се променят постоянно, което, поне теоретично, осигурява най-добрите условия за вентилация от дишане до дишане.

Вентилация с обратно съотношение на вдишване и издишване (REVR)

Белите дробове на пациентите със SOPL представляват доста хетерогенна картина, където наред със здравите алвеоли съществуват увредени, ателектатични и пълни с течност алвеоли. Податливостта на здравата част на белия дроб е по-ниска (т.е. по-добра) от тази на увредената част, така че здравите алвеоли получават по-голямата част от дихателния обем по време на вентилация. Когато се използват нормални дихателни обеми (10 - 12 ml / kg), значителна част от DO се издухва в сравнително малка непокътната част от белия дроб, което е придружено от развитието на значителни сили на опън между алвеолите с увреждане на техния епител, както и алвеоларните капиляри, което само по себе си предизвиква появата на възпалителна каскада в алвеолите с всички произтичащи от това последствия. Това явление се нарича волютравма, което го свързва със значителните дихателни обеми, използвани при лечението на NOMS. По този начин самият метод на лечение (ALV) може да причини увреждане на белите дробове и много автори свързват значителната смъртност при SOPL с волютравма.

За да се подобрят резултатите от лечението, много изследователи предлагат да се използва обратното съотношение вдишване-издишване. Обикновено използваме съотношение 1:2 за механична вентилация, за да създадем благоприятни условия за нормализиране на венозното връщане. Въпреки това, при SOPL, когато съвременните отделения за интензивно лечение имат способността да наблюдават венозното връщане (CVP, клиновидно налягане, езофагеален доплер), както и при използване на инотропна поддръжка, това съотношение инспираторно-експираторно най-малкото става второстепенно.

Предложеният метод за обръщане на съотношението до 1:1 или до 4:1 позволява да се удължи фазата на вдишване, което е придружено от подобряване на оксигенацията при пациенти с ROP и се използва широко навсякъде, тъй като става възможно поддържат или подобряват оксигенацията при по-ниско налягане в дихателните пътища и съответно – с намален риск от волютравма.

Предложените механизми на действие на OSVV включват намаляване на артериовенозния шунт, подобряване на съотношението на вентилация и перфузия и намаляване на мъртвото пространство.

Много проучвания показват подобрена оксигенация и намалено маневриране с тази техника. Въпреки това, с намаляване на времето на издишване, съществува опасност от увеличаване на авто-PEEP, което също е убедително показано в достатъчен брой произведения. Освен това се смята, че редуцирането на шунта е паралелно с развитието на авто-PEEP. Значителен брой автори препоръчват да не се използва стойността на RTWV (като 4:1), а да се ограничи до умерено 1:1 или 1,5:1.

Що се отнася до подобряването на съотношението вентилация-перфузия, от чисто физиологична гледна точка това е малко вероятно и засега няма преки доказателства за това.

Намалено мъртво пространство е доказано с RHV, но клиничното значение на този факт не е напълно ясно.

Изследванията за положителните ефекти от този тип вентилация са противоречиви. Редица изследователи съобщават за положителни резултати, докато други не са съгласни. Няма съмнение, че по-продължителното вдишване и възможният авто-PEEP оказва влияние върху работата на сърцето, като намалява сърдечния дебит. От друга страна, същите тези състояния (повишено интраторакално налягане) могат да бъдат придружени от подобряване на сърдечната дейност в резултат на намалено венозно връщане и намалено натоварване на лявата камера.

Има няколко други аспекта на RTOS, които не са достатъчно обхванати в литературата.

По-бавният газов поток по време на вдишване, както вече беше споменато, може да намали честотата на волютравма. Този ефект е независим от други положителни аспекти на RTW.

В допълнение, някои изследователи смятат, че алвеоларното набиране (т.е. връщането на наводнените алвеоли в нормално състояние под въздействието на механична вентилация) може да бъде по-бавно с използването на EVV, като отнема повече време, отколкото с PEEP, но същото ниво на оксигенация с по-ниски стойности на вътребелодробното налягане, отколкото при конвенционалната вентилация с PEEP.

Както в случая с PEEP, резултатът варира и зависи от белодробния комплайанс и степента на волемия на всеки отделен пациент.

Един от отрицателните аспекти е необходимостта от седиране и парализиране на пациента за извършване на такъв режим на вентилация, тъй като дискомфортът по време на удължаване на вдишването е придружен от лоша синхронизация на пациента с вентилатора. Освен това има разногласия между специалистите дали да се използват малки стойности на авто-PEEP или да се използва изкуствен (външен) PEEP.

Както вече споменахме, вентилацията чрез понижаване на налягането в дихателните пътища е близка до

наподобява предишния метод на вентилация. При тази техника се прилага предварително определена стойност на налягането, за да се постигне вдъхновение, намаляването на налягането във веригата е последвано от пасивно издишване. Разликата се състои в това, че пациентът може да диша спонтанно. Предимствата и недостатъците на тази техника все още не са оценени.

Течна вентилация

Тази техника съществува в лабораториите от поне 20 години, но едва наскоро беше въведена в клиниката. Тази вентилационна техника използва перфлуоровъглеводороди, които имат висока разтворимост на кислород и въглероден диоксид, което позволява обмен на газ. Предимството на този метод е елиминирането на интерфейса газ-течност, което намалява повърхностното напрежение, позволявайки надуване на белите дробове с по-малко налягане и подобрява съотношението вентилация-перфузия. Недостатъците са необходимостта от сложно оборудване и специално проектирани дихателни системи. Този фактор, съчетан с повишената работа на дишането (течността е вискозна в сравнение с въздуха), доведе експертите до заключението, че досега използването на тази техника е непрактично.

За преодоляване на трудностите на флуидна вентилация е предложена техника за частична флуидна вентилация, при която се използват малки количества перфлуоровъглероди за частично или пълно заместване на функционалния остатъчен обем в комбинация с конвенционална вентилация. Такава система е сравнително неусложнена и първоначалните доклади са доста обнадеждаващи.

Концепция за отворени бели дробове

Концепцията за отворен бял дроб в тесния смисъл на думата не е вентилационна техника като такава, а по-скоро е концепция за използване на вентилация под налягане при NLS и свързаните с нея състояния. KOL използва характеристиките на здрав бял дроб, за да запази повърхностно активното вещество и да предотврати "наводняване" и инфекция на белия дроб. Тези цели се постигат чрез отваряне на наводнени алвеоли (набиране) и предотвратяване на затварянето им по време на целия вентилационен цикъл. Непосредствените резултати от COL са подобрен белодробен комплайанс, намален алвеоларен оток и в крайна сметка намален риск от полиорганна недостатъчност. Концепцията на този преглед не включва задачата да се оценяват или критикуват определени методи за провеждане на COL, следователно тук ще бъде поставен само най-основният метод.

Идеята за COL възниква в резултат на факта, че при нормални режими на вентилация неувредените алвеоли се вентилират, а що се отнася до увредените, те в най-добрия случай се подуват (набират) по време на вдишване и впоследствие колабират по време на издишване. Този процес на инфлация-колапс е придружен от изместване на повърхностно активното вещество от алвеолите в бронхиолите, където претърпява разрушаване. Съответно възникна идеята, че наред с обичайните задачи за поддържане на газообмена по време на механична вентилация, е желателно да се поддържа обемът на газа в края на издишването над остатъчния обем, за да се предотврати изчерпването на сърфактанта и отрицателните ефекти от механичната вентилация. вентилация при обмен на течности в белите дробове. Това се постига чрез "отваряне" на белия дроб и поддържането му "отворен".

Основният принцип е илюстриран на фигура 1.

Ориз. 1. Налягането Po е необходимо за отваряне на алвеолите, но когато се достигне това налягане (т.е. след отваряне на белия дроб), вентилацията продължава с по-ниски стойности на налягането (областта между D и C). Ако обаче налягането в алвеолите падне под Pc, те отново ще колабират.

Практически въпроси:

COL не изисква специално оборудване или наблюдение. Необходимият минимум се състои от вентилатор, способен да доставя вентилация под налягане, монитор за киселинно-алкалния баланс и пулсов оксиметър. Редица автори препоръчват постоянно проследяване на киселинно-алкалния баланс в комбинация с постоянно проследяване на сатурацията. Това са доста сложни устройства, които не са достъпни за всеки. Описани са методи за използване на COL с повече или по-малко приемлив набор от оборудване.

И така, как да направите всичко - методът на отворените бели дробове?

Ще направя резервация веднага - описанието е доста основно, без специални подробности и подробности, но ми се струва, че това е точно това, което е необходимо за практичен лекар.

Намиране на точката на отваряне: Първо, PEEP трябва да бъде настроен между 15 и 25 cm H2O, преди да извършите цялата маневра, докато се достигне пиково налягане от около 45 - 60 cm H2O под формата на статично налягане в дихателните пътища или комбинация с автоматично PEEP . Това ниво на налягане е достатъчно за отваряне на алвеолите, които в момента ще бъдат наети под въздействието на високо налягане (т.е. отворени по време на вдъхновение). Когато съотношението вдишване-издишване е достатъчно, за да гарантира нулев газов поток в края на издишването, пиковото налягане се повишава постепенно с 3 - 5 cm H2O, докато се достигне горното ниво. По време на процеса на отваряне на алвеолите PaO2 (парциалното налягане на кислорода) е индикатор за успешно отваряне на алвеолите (това е единственият параметър, който корелира с физическото количество белодробна тъкан, участваща в газообмена). При наличие на изразен белодробен процес е необходимо често измерване на киселинно-алкалния баланс по време на процеса на титриране на налягането.

Фиг. 2 Стъпки на процеса с помощта на техниката на отворения бял дроб.

Редица автори дори препоръчват постоянно измерване на PaO2 с помощта на специални техники, но според мен липсата на такава специализирана апаратура не би трябвало да е пречка за използването на тази техника.

Чрез намиране на максималната стойност на PaO2, която не се увеличава повече с увеличаване на налягането в дихателните пътища - първият етап от процеса е завършен - намират се стойностите на налягането на отваряне на алвеолите.

След това налягането започва постепенно да намалява, като продължава да се следи PaO2, докато се намери налягане, при което тази стойност започва (но само започва) да намалява - което означава да се намери налягането, при което част от алвеолите започва да колабира (затваря), което съответства на до налягането Pc на фиг.1. Когато PaO2 намалее, налягането отново се настройва на налягането на отваряне за кратко време (10 - 30 секунди) и след това внимателно се намалява до ниво малко над налягането на затваряне, опитвайки се да се получи възможно най-ниското налягане. По този начин се получава стойност на вентилационното налягане, която позволява на алвеолите да се отворят и ги държи отворени по време на фазата на вдишване.

Поддържане на белия дроб в отворено състояние: необходимо е да се уверите, че нивото на PEEP е зададено точно над Pc (фиг. 1), след което горната процедура се повтаря, но за PEEP, намирайки най-ниската стойност на PEEP, при която максимумът Достига се стойност на PaO2. Това ниво на PEEP е „по-ниското“ налягане, което позволява на алвеолите да останат отворени по време на издишване. Процесът на отваряне на белите дробове е изобразен схематично на фиг.2.

Смята се, че процесът на отваряне на алвеолите е почти винаги осъществим през първите 48 часа от механичната вентилация. Дори ако не е възможно да се отворят всички белодробни полета, използването на такава стратегия за вентилация позволява да се сведе до минимум увреждането на белодробната тъкан по време на механична вентилация, което в крайна сметка подобрява резултатите от лечението.

В заключение всичко по-горе може да се обобщи, както следва:

• Белият дроб се отваря с високо инспираторно налягане.
• Поддържането на белия дроб в отворено състояние се осъществява чрез поддържане на нивото на PEEP над нивото на затваряне на алвеолите.
• Оптимизирането на газообмена се постига чрез минимизиране на горните налягания.

Вентилация с лице надолу или легнало положение (VLV)

Както вече беше споменато, лезията на белия дроб при SOPL е нехомогенна и най-засегнатите области обикновено са локализирани дорзално, с преобладаващо местоположение на незасегнатите области вентрално. В резултат на това здравите области на белия дроб получават преобладаващо количество DO, което е придружено от свръхраздуване на алвеолите и води до гореспоменатото белодробно увреждане в резултат на самата механична вентилация. Преди около 10 години се появиха първите съобщения, че обръщането на пациента по корем и продължаването на вентилацията в това положение е придружено от значително подобрение на оксигенацията. Това беше постигнато без никаква промяна в режима на вентилация, освен намаляването на FIO2 в резултат на подобрената оксигенация. Това съобщение доведе до значителен интерес към тази техника, като първоначално бяха публикувани само спекулативни механизми на действие на такава вентилация. Наскоро се появиха редица изследвания, които ни позволяват повече или по-малко да обобщим факторите, водещи до подобрена оксигенация в легнало положение.

1. Раздуването на корема (често срещано при вентилирани пациенти) в позиция с лице надолу е придружено от значително по-ниско вътрестомашно налягане и съответно е придружено от по-малко ограничение на подвижността на диафрагмата.
2. Беше показано, че разпределението на белодробната перфузия в позиция с лице надолу е много по-равномерно, особено при използване на PEEP. А това от своя страна е съпроводено с много по-равномерно и близко до нормалното вентилационно-перфузионно съотношение.
3. Тези положителни промени настъпват предимно в дорзалните (т.е. най-засегнатите) части на белия дроб.
4. Увеличаване на функционалния остатъчен обем.
5. Подобряване на трахео-бронхиалния дренаж.

Имам личен малък опит с използването на VLV с SOPL. Обикновено използването на такава вентилация се случва при пациенти, които трудно се вентилират с конвенционални методи. Като правило, те вече са вентилирани под налягане с високо плато налягане, като RHV и F102 се доближават до 100%. В този случай PaO2, като правило, с голяма трудност може да се поддържа при стойности, близки до или под 10 kPa. Превратът на пациента върху стомаха е придружен от подобряване на оксигенацията в рамките на един час (понякога по-бързо). По правило сесията за вентилация на корема продължава 6-12 часа и се повтаря, ако е необходимо. В бъдеще продължителността на сесиите се намалява (пациентът просто не се нуждае от толкова много време, за да подобри оксигенацията) и те се извършват много по-рядко. Това със сигурност не е панацея, но в собствената си практика се убедих, че техниката работи. Интересното е, че статия, публикувана през последните няколко дни от Gattinioni, показва, че оксигенацията на пациента под въздействието на такава вентилационна техника наистина се подобрява. Въпреки това, клиничният резултат от лечението не се различава от контролната група, тоест смъртността не намалява.

Заключение

През последните години се наблюдава промяна във философията на вентилационната вентилация при NSPL с отклонение от първоначалната концепция за постигане на нормални физиологични параметри на всяка цена и промяна във възгледите към минимизиране на белодробните увреждания, причинени от самата вентилация.

Първоначално беше предложено да се ограничи DO, за да не се превишава налягането nlato (това е налягането, измерено в дихателните пътища в края на вдишването) повече от 30-35 cm H2O. Такова ограничение на DO е придружено от намаляване на елиминирането на CO2 и загуба на белодробни обеми. Натрупани са достатъчно доказателства, за да се твърди, че пациентите понасят подобни промени без проблеми. С течение на времето обаче стана ясно, че ограничаването на DO или инспираторното налягане е придружено с отрицателни резултати. Смята се, че това се дължи на намаляване (или дори спиране) на алвеоларното набиране по време на всяко вдишване, последвано от влошаване на газообмена. Резултатите от ранните проучвания показват, че увеличаването на набирането преодолява отрицателната страна на намаляването на налягането или обема.

Има поне два такива метода. Единият е да се използва умерено високо инспираторно налягане за сравнително дълго време (около 40 секунди), за да се увеличи набирането. След това вентилацията продължава както преди.

Втората (и според мен по-обещаваща) стратегия е стратегията за отворени бели дробове, описана по-горе.

Последната посока в превенцията на зависимо от вентилатора увреждане на белите дробове е рационалното използване на PEEP, подробно описание на метода е дадено в техниката на отворените бели дробове. Все пак трябва да се отбележи, че препоръчителните нива на PEEP са значително по-високи от рутинно използваните стойности.

Литература

1. 1 . Карл Шанхолц, Рой Брауър "Трябва ли вентилация с обратно съотношение да се използва при респираторен дистрес синдром при възрастни?" Am J Respir Crit Care Med том 149. стр. 1354-1358, 1994 г.
2. „Механична вентилация: променяща се философия“ T.E. Стюарт, А.С. Текущо мнение на Слуцки в критична сага 1995, 1:49-56
3. J. ViIIar, A. Slutsky „Подобрява ли се резултатът от синдрома на остър респираторен дистрес?“ Current Opinion in Critical Care 1996, 2:79-87
4. М. Муре, С. Линдал „Полегналата позиция подобрява газообмена – но как?“ Acta Anaesthesiol Scand 2001, 45: 50-159
5. W. Lamm, M. Graham, R. AIbert „Механизъм, чрез който легналата позиция подобрява оксигенацията при остро белодробно увреждане“ Am J Respir Crit Cre Med, 1994, том 150, 184-193
6. H. Zang, V. Ranieri, A. Slutskу „Клетъчни ефекти от индуцирана от вентилация белодробна инуру“ Current Opinion in Critical Care, 2000, 6:71-74
7. М.О. Мийд, Г.Х. Guyatt, T.E. Stewart "Защита на белите дробове по време на механична вентилация" в Годишник на интензивната медицина, 1999 г., стр. 269-279.
8. А.В. Кирпатрик, М.О. Мийд, Т.Е. Стюарт „Ветеринарни стратегии за защита на белите дробове при ARDS“ в Годишник на интензивната медицина, 1996 г., стр. 398 - 409
9. B. Lachmann "Концепцията за отворено управление на белите дробове" Международният журнал за интензивно лечение, зима 2000 г., 215 - 220
10. S. H. Bohm et al "The open lung concept" в Годишник на интензивната медицина, стр. 430 - 440
11. J.Luce "Остра белодробна травма и синдром на остър респираторен дистрес" Crit Care Med 1998 том 26, № 2369-76
12. L. Bigatello et al "Вентилаторно управление на тежка остра респираторна недостатъчност за Y2K" Анестезиология 1999, V 91, № 6, 1567-70

Моля, активирайте JavaScript, за да видите