Положителните ефекти от ivl. Режими на вентилация Отрицателни ефекти от вентилацията

Посредством характеристики на биомеханиката на дишането, присъщо на повечето методи за изкуствена вентилация, е придружено от редица негативни ефекти. Повишаването на налягането в дихателните пътища и транспулмоналното налягане, което се случва с него във фазата на вдишване, изостря неравномерната вентилация и кръвния поток в белите дробове, намалява венозното връщане на кръв към сърцето, което е придружено от депресия сърдечен дебит, повишаване на периферното съдово съпротивление и в крайна сметка засяга транспорта на кислород в тялото.

Особеноясно отрицателните ефекти на механичната вентилация се проявяват в ларингеалната и гръдната хирургия, както и в процеса интензивни грижипри пациенти в напреднала възраст и при такива с съпътстващи заболяваниядихателни и кръвоносни органи. Ето защо не е изненадващо, че през целия период на използване на механичната вентилация търсенето на начини за намаляване на тези отрицателни свойства на изкуствената белодробна вентилация не спира.

Последно времев това отношение е постигнат голям напредък. Появиха се нови модели многофункционални респиратори, които значително намаляват отрицателните ефекти от механичната вентилация. Значително постижение в тези модели е възможността за прилагане на редица режими на асистирана вентилация, което допринесе за значително повишаване на ефективността на дихателната поддръжка по време на интензивно лечение в най-тежката група пациенти с остри нарушения на газообмена и хемодинамиката.

В някои моделисъвременните респиратори (NPB-840, Puritan Bennett, САЩ и G-5, Hamilton Medical, Швейцария) осигуряват автоматичен контрол на параметрите на дихателната механика в отговор на промените в еластичното и аеродинамично съпротивление в дихателните пътища. Иновациите в дизайна на съвременното дихателно оборудване постепенно го доближават функционалностдо възможностите на "идеалния" респиратор.

Въпреки това остава още много ситуации, при които функционалността на такива респиратори не е достатъчно ефективна.
Това, преди всичко, осигуряваща дихателна подкрепа с анестезия в ларингеалната и белодробна хирургия, особено в тези случаи, при които неизбежно се нарушава стегнатостта на дихателните пътища на пациента.

Това нараняване на белия дроб придружено от разрушаване на трахеобронхиалното дърво и / или паренхима с появата на пневмоторакс или пневмомедиастинум.
Това са ситуациитекогато газообменът в алвеоло-капилярния сектор на дихателните пътища е значително нарушен (синдром на тежък респираторен дистрес, пневмония с голяма лезия на белодробния паренхим, различни белодробни емболии).

Това са ситуациитекогато е необходим спешен достъп до дихателните пътища със затруднение или невъзможност за трахеална интубация и неефективна маскова вентилация.
Повечето от горните ситуацииистинска помощ може да бъде осигурена от използването на струя, включително високочестотна (VChS IVL), вентилация. В сравнение с традиционната (конвективна) вентилация, този метод на механична вентилация има редица положителни ефекти.


0

Налягането в дихателните пътища е чувствителен параметър, контролиран по време на. Мониторът за налягане в дихателните пътища може да бъде монтиран в устройството, комбиниран с абсорбера на въглероден диоксид, разположен в разклонението на веригата или близо до инспираторната клапа от страната на пациента (оптимално местоположение). Последното местоположение може да разкрие високо, ниско или непроменено налягане в дихателните пътища, което може да бъде пропуснато в другите две места. Когато сте в зоната на разклоняване на веригата, в случай на обструкция на инспираторния сегмент на циркулационния кръг се отбелязва намаляване на пиковото инспираторно налягане, с обструкция на експираторния сегмент на веригата, увеличаване на долния възниква точково и пиково налягане в дихателните пътища. За удобство в циркулираща дихателна верига, налягането в дихателните пътища често се измерва в абсорбатор на въглероден диоксид. При тази подредба обструкцията в която и да е част от дихателната верига (инспираторна или експираторна) ще доведе до повишаване на пиковото налягане в дихателните пътища без промяна в налягането в ниската точка.

Високо налягане в дихателните пътища по време на механична вентилация: причини

А. Пиковото налягане в дихателните пътища се повишава при кашлица, обструкция на кръга (обикновено на нивото на ендотрахеалната тръба) и голям дихателен обем. При по-старите типове машини за анестезия увеличаването на скоростта на газовия поток води до увеличаване на подавания дихателен обем, особено когато е зададен малък дихателен обем (напр. при деца).

Б. Запушването на инспираторния сегмент на дихателния кръг възниква поради различни причини, например, когато посоката на потока е нарушена (когато овлажнителят е неправилно инсталиран). При обструкция на инспираторния канал на веригата има повишаване на пиковото налягане на дихателните пътища, ако налягането се измерва в близост до обструкцията (напр. в абсорбер на въглероден диоксид), и се отбелязва намаляване на налягането в дихателните пътища, ако налягането се измерва дистално на обструкцията (напр. при бифуркацията на веригата)

Б. Налягане при инспираторна пауза (статично налягане на дихателните пътища по време на задържане на вдишване) помага да се разграничи повишеното съпротивление на дихателните пътища и намаленото съответствие гръден кош(фигура по-долу, горни графики). Намаленият комплайънс на гръдния кош повишава нивото на налягането на платото, докато с увеличаване на съпротивлението на дихателните пътища нивото на налягането по време на паузата се намалява или не се променя. Разликата между налягането по време на паузата и пиковото налягане обикновено е 4-8 cm aq. Art., се оказва по-голямо с увеличаване на съпротивлението на дихателните пътища, тъй като повишаването на пиковото налягане в този случай се случва без съпътстващо повишаване на налягането по време на паузата.


Налягането в дихателните пътища (горните графики) и потокът (долните графики) помагат да се разграничат проблемите с ниско съответствие и високо съпротивление. Обикновено разликата между пиковото налягане и налягането по време на пауза е 4-8 cm aq. Изкуство. Намаляването на съответствието причинява пропорционално повишаване и на двете налягания, докато увеличаването на съпротивлението на дихателните пътища повишава само пиковото налягане. Намаляването на еластичността на гръдния кош причинява увеличаване на пиковия експираторен поток и съкращаване на продължителността на експираторния поток. С увеличаване на съпротивлението на дихателните пътища, напротив, пиковият експираторен поток намалява и продължителността на фазата на издишване се увеличава.

Инспираторна пауза може да се създаде с някои анестетични вентилатори или ръчно чрез краткотрайна оклузия на експираторната част на веригата в началото на издишването. Този ръчен метод може да се използва само ако налягането на дихателните пътища се открие в областта на бифуркацията на веригата. Скоростта на експираторния поток също помага да се разграничат увеличенията на съпротивлението от смущенията в съответствието. Скоростта на експираторния поток може да бъде оценена качествено чрез наблюдение на скоростта на повдигане на меховете на апарата или чрез аускултация на продължителността на издишване. Най-добре се измерва със спирометър, разположен близо до дихателните пътища или в експираторната част на дихателния кръг (фигура по-горе, долни криви).

Ж. Намалената площ на напречното сечение на малките или големите дихателни пътища или ендотрахеалната тръба увеличава устойчивостта на потока. За да определите нивото на обструкция, слушайте за експираторни звуци и наблюдавайте формата. Запушването на малките дихателни пътища (бронхоспазъм или хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ)) се придружава от експираторни хрипове и наклонена форма на платото на алвеоларната капнограма, което се дължи на неравномерно алвеоларна вентилация. Голяма обструкция на дихателните пътища ( чуждо тялов бронхите) или ендотрахеална тръба (прегъване на ендотрахеалната тръба) не е придружено от експираторни хрипове или неравномерна алвеоларна вентилация. Наличието на слуз или кръв в дихателните пътища може да създаде характерните звукови хрипове, но не причинява сплескване на алвеоларното плато на капнограма.

Заслужава да се отбележи, че всякакъв вид запушване води до хипоксия, която от своя страна причинява увреждане на мозъка и аритмии. Ето защо ЕКГ мониторирането е включено в електрокардиографите (от тук можете да научите повече за такова оборудване) или в сърдечните монитори.


В допълнение към познанията по методология и (пато-) физиологични основиНа първо място е необходим известен опит.

В болницата вентилацията се извършва чрез ендотрахеална или трахеостомна тръба. Ако се очаква вентилация за повече от една седмица, трябва да се извърши трахеостомия.

Да разберем изкуствената вентилация, различните режими и възможни настройкивентилация като основа, можете да вземете предвид нормалния дихателен цикъл.

Когато се разглежда графиката налягане/време, става ясно как промените в отделен дихателен параметър могат да повлияят на дихателния цикъл като цяло.

IVL индикатори:

  • Дихателна честота (удари в минута): всяка промяна в дихателната честота със същата продължителност на вдишване влияе върху съотношението вдишване/издишване
  • Съотношение вдишване/издишване
  • Дихателен обем
  • Относителен минутен обем: 10-350% (Galileo, режим ASV)
  • Инспираторно налягане (P insp), приблизителни настройки (Drager: Evita/Oxylog 3000):
    • IPPV: PEEP = по-ниско ниво на налягане
    • BIPAP: P tief = по-ниско ниво на налягане (=PEEP)
    • IPPV: P plat = горно ниво на налягане
    • BIPAP: P hoch = горно ниво на налягане
  • Поток (обем/време, tinspflow)
  • „Степен на покачване“ (скорост на покачване на налягането, време до плато): при обструктивни заболявания (ХОББ, астма) е необходим по-висок първоначален поток („повишаване“) за бърза промяна на налягането в бронхиалната система
  • Поток с продължителност на платото → = плато → : фазата на платото е фазата, по време на която се извършва широко разпространен обмен на газ в различни областибял дроб
  • PEEP (положително крайно експираторно налягане)
  • Концентрация на кислород (измерена като част от кислорода)
  • Пиково дихателно налягане
  • Максимум Горна границаналягане = граница на стеноза
  • Разлика в налягането между PEEP и P reac (Δp) = разлика в налягането, необходима за преодоляване на разтегливостта (= еластичност = якост на натиск) дихателната система
  • Тригер за поток/налягане: Тригерът за поток или тригерът за налягане служи като „точка на задействане“ за започване на подпомогнати от налягане/подпомогнати от налягането дишания при техники за асистирана вентилация. Когато се задейства от поток (l/min), е необходима определена скорост на въздушния поток в белите дробове на пациента за вдишване през дихателния апарат. Ако спусъкът е налягане, първо трябва да се достигне определено отрицателно налягане („вакуум“), за да се вдиша. Желаният режим на задействане, включително прагът за задействане, се задава на дихателния апарат и трябва да се избира индивидуално за периода на изкуствена вентилация. Предимството на тригера на потока е, че „въздухът“ е в състояние на движение и вдишаният въздух (=обем) се доставя на пациента по-бързо и лесно, което намалява работата на дишането. При започване на потока преди да се появи поток (= вдишване), трябва да се достигне отрицателно налягане в белите дробове на пациента.
  • Периоди на дишане (при използване на Evita 4 като пример):
    • IPPV: време на вдишване - T I време на издишване = T E
    • BIPAP: време на вдишване - T hoch, време на издишване = T tief
  • ATC (автоматична компенсация на тръбата): пропорционално на потока поддържане на налягането за компенсиране на свързаното с тръбата турбодинамично съпротивление; за поддържане на спокойно спонтанно дишане е необходимо налягане около 7-10 mbar.

Изкуствена белодробна вентилация (ALV)

Вентилация с отрицателно налягане (NPV)

Методът се използва при пациенти с хронична хиповентилация (напр. полиомиелит, кифосколиоза, мускулни заболявания). Издишването е пасивно.

Най-известните са така наречените железни бели дробове, както и гръдни кираси под формата на полутвърдо устройство около гърдите и други занаятчийски устройства.

Този режим на вентилация не изисква трахеална интубация. Грижата за пациента обаче е трудна, така че VOD е методът на избор само при спешни случаи. Пациентът може да премине към вентилация с отрицателно налягане като метод за отвикване от механична вентилация след екстубация, когато острия период на заболяването е преминал.

При стабилни пациенти, нуждаещи се от продължителна вентилация, може да се използва и методът на "обръщащо се легло".

Периодична вентилация с положително налягане

Изкуствена вентилация на белите дробове (ALV): показания

Нарушен газообмен поради потенциално обратими причини за дихателна недостатъчност:

  • Пневмония.
  • Влошаване на хода на ХОББ.
  • Масивна ателектаза.
  • Остър инфекциозен полиневрит.
  • Церебрална хипоксия (например след спиране на сърцето).
  • Интракраниален кръвоизлив.
  • интракраниална хипертония.
  • Масивно травматично или изгарящо нараняване.

Има два основни вида вентилатори. Машините с контролирано налягане издухват въздух в белите дробове, докато се достигне желаното налягане, след което инспираторният поток спира и след кратка пауза настъпва пасивно издишване. Този тип вентилация има предимства при пациенти с ARDS, тъй като позволява да се намали пиковото налягане в дихателните пътища, без да се засяга работата на сърцето.

Устройствата с контролиран обем доставят предварително определен дихателен обем в белите дробове за зададено време на вдишване, поддържат този обем и след това настъпва пасивно издишване.

Назална вентилация

Назалната периодична вентилация с CPAP създава предизвикано от пациента положително налягане в дихателните пътища (CPAP), като същевременно позволява издишване в атмосферата.

Положителното налягане се генерира от малка машина и се доставя през плътно прилепваща назална маска.

Често се използва като метод за домашна нощна вентилация при пациенти с тежко мускулно-скелетно заболяване на гръдния кош или обструктивна сънна апнея.

Може успешно да се използва като алтернатива на конвенционалната механична вентилация при пациенти, които не се нуждаят от създаване на CPAP, например с пристъп на бронхиална астма, ХОББ със задържане на CO2, както и с трудно отбиване от механична вентилация.

В ръцете на опитен персонал системата е лесна за работа, но някои пациенти използват това оборудване, както и медицински специалисти. Методът не трябва да се използва от неопитен персонал.

Вентилация с положително налягане на дихателните пътища

Постоянна принудителна вентилация

Продължителната задължителна вентилация осигурява зададен дихателен обем при зададена дихателна честота. Продължителността на вдишването се определя от честотата на дишане.

Минутният обем на вентилация се изчислява по формулата: TO x дихателна честота.

Съотношението на вдишване и издишване при нормално дишане е 1:2, но при патология може да бъде нарушено, например с бронхиална астмапоради образуването на въздушни капани е необходимо увеличаване на времето на издишване; при синдром на респираторен дистрес при възрастни (ARDS), придружен от намаляване на белодробния комплайънс, е полезно известно удължаване на времето за вдишване.

Необходима е пълна седация на пациента. Ако собственото дишане на пациента се поддържа на фона на постоянна принудителна вентилация, спонтанните вдишвания могат да се припокриват с хардуерни вдишвания, което води до свръхраздуване на белите дробове.

Дългосрочна употреба този методводи до атрофия на дихателните мускули, което създава затруднения при отбиване от механична вентилация, особено ако се комбинира с проксимална миопатия на фона на глюкокортикоидна терапия (например при бронхиална астма).

Спирането на вентилатора може да се случи бързо или чрез отбиване, когато функцията за контрол на дишането постепенно се прехвърля от машината към пациента.

Синхронизирана интермитентна задължителна вентилация (SIPV)

PWV позволява на пациента да диша спонтанно и ефективно да вентилира белите дробове, като същевременно постепенно превключва функцията за контрол на дишането от вентилатора към пациента. Методът е полезен при отбиване на пациенти с намалена сила на дихателната мускулатура. Също така при пациенти с остри заболяваниябели дробове. Продължителната задължителна вентилация при наличие на дълбока седация намалява нуждата от кислород и работата на дишането, осигурявайки по-ефективна вентилация.

Методите за синхронизиране се различават между моделите на вентилатора, но общото им е, че пациентът самостоятелно инициира дишане през кръга на вентилатора. Обикновено вентилаторът е настроен така, че пациентът да получава минималния достатъчен брой вдишвания в минута и ако честотата на спонтанното дишане падне под зададената честота на вентилация, вентилаторът осигурява задължителни вдишвания с зададената честота.

Повечето вентилатори, които вентилират в режим CPAP, имат способността да изпълняват няколко режима на поддържане на положително налягане за спонтанно дишане, което позволява да се намали работата на дишането и да се осигури ефективна вентилация.

Подкрепа под налягане

В момента на вдъхновение се създава положително налягане, което ви позволява частично или напълно да помогнете за изпълнението на вдъхновението.

Този режим може да се използва заедно със синхронизирана задължителна интермитентна вентилация или като средство за поддържане на спонтанно дишане в режими на асистирана вентилация по време на процеса на отбиване.

Режимът позволява на пациента да зададе собствената си честота на дишане и осигурява адекватно разширяване на белите дробове и оксигенация.

Този метод обаче е приложим при пациенти с адекватна белодробна функция при запазване на съзнанието и без умора на дихателната мускулатура.

Метод на положително налягане в края на издишването

PEEP е предварително определено налягане, което се прилага само в края на издишването, за да се поддържа обемът на белите дробове, да се предотврати колапс на алвеолите и дихателните пътища и да се отворят ателектатични и пълни с течност бели дробове (напр. при ARDS и кардиогенен белодробен оток).

Режимът PEEP ви позволява значително да подобрите оксигенацията чрез включване на повече белодробна повърхност в газообмена. Въпреки това, компромисът за това предимство е повишаване на интраторакалното налягане, което може значително да намали венозното връщане към дясната страна на сърцето и по този начин да доведе до намаляване на сърдечния дебит. В същото време рискът от пневмоторакс се увеличава.

Auto-PEEP възниква, когато въздухът не е напълно излязъл от дихателните пътища преди следващото вдишване (например при бронхиална астма).

Дефиницията и интерпретацията на DZLK на фона на PEEP зависи от местоположението на катетъра. DZLK винаги отразява венозното налягане в белите дробове, ако стойностите му надвишават стойностите на PEEP. Ако катетърът е в артерия на върха на белия дроб, където налягането обикновено е ниско поради гравитацията, откритото налягане най-вероятно е алвеоларно налягане(PEEP). В зависимите зони налягането е по-точно. Елиминирането на PEEP по време на измерване на DPLV причинява значителни колебания в хемодинамиката и оксигенацията и получените стойности на PDEP няма да отразяват състоянието на хемодинамиката при повторно преминаване към механична вентилация.

Спиране на вентилацията

Прекратяването на механичната вентилация по график или протокол намалява продължителността на вентилацията и намалява процента на усложненията, както и разходите. При механично вентилирани пациенти с неврологично увреждане честотата на повторна интубация е намалена с повече от половината (12,5 срещу 5%) със структурирана техника за спиране на вентилацията и екстубация. След (само)екстубация повечето пациенти не развиват усложнения или се нуждаят от повторна интубация.

Внимание: Точно когато неврологични заболявания(напр. синдром на Guillain-Barré, миастения гравис, високо ниво на увреждане гръбначен мозък) спирането на механичната вентилация може да бъде трудно и продължително поради мускулна слабост и ранно физическо изтощение или поради увреждане на невроните. В допълнение, високо ниво на увреждане на гръбначния мозък или мозъчния ствол може да доведе до увреждане защитни рефлекси, което от своя страна значително затруднява прекратяването на вентилацията или я прави невъзможно (увреждане на височина C1-3 → апнея, C3-5 → дихателна недостатъчност с различна тежест).

Патологични видове дишане или нарушения на механиката на дишане (парадоксално дишане, когато междуребрените мускули са изключени) също могат частично да възпрепятстват прехода към спонтанно дишане с достатъчна оксигенация.

Прекратяването на механичната вентилация включва постепенно намаляване на интензивността на вентилацията:

  • Намаляване на F i O 2
  • Нормализиране на съотношението на вдишване - и доха (I:E)
  • Намален PEEP
  • Намаляване на налягането при задържане.

Приблизително 80% от пациентите успешно спират механичната вентилация. В около 20% от случаите прекъсването е неуспешно в началото (- трудно спиране на механичната вентилация). При определени групи пациенти (например с увреждане на структурата на белите дробове при ХОББ) честотата на неуспех е 50-80%.

Има следните методи за спиране на IVL:

  • Трениране на атрофирали дихателни мускули → подобрени форми на вентилация (с постепенно намаляване на машинното дишане: честота, поддържащо налягане или обем)
  • Възстановяване на изтощени/претоварени дихателни мускули → контролираната вентилация се редува със спонтанна фаза на дишане (напр. 12-8-6-4 часов ритъм).

Ежедневни опити за самостоятелност периодично дишаневеднага след събуждане може да има положителен ефект върху продължителността на вентилацията и престоя в интензивното отделение и да не се превърне в източник на повишен стрес за пациента (поради страх, болка и др.). Освен това трябва да се придържате към ритъма "ден / нощ".

Прогноза за спиране на механичната вентилацияможе да се направи въз основа на различни параметри и индекси:

  • Индекс на бързо плитко дишане
  • Този показател се изчислява въз основа на дихателната честота/инспираторния обем (в литри).
  • RSB<100 вероятность прекращения ИВЛ
  • RSB > 105: Малко вероятно прекратяване
  • Индекс на оксигенация: целеви P a O 2 /F i O 2 > 150-200
  • Оклузивно налягане на дихателните пътища (p0.1): p0.1 е налягането върху затворената клапа на дихателната система по време на първите 100 ms вдишване. Това е мярка за основния дихателен импулс (= усилие на пациента) по време на спонтанно дишане.

Обикновено оклузалното налягане е 1-4 mbar, с патология > 4-6 mbar (-> спиране на механичната вентилация / екстубация е малко вероятно, заплахата от физическо изтощение).

екстубация

Критерии за извършване на екстубация:

  • Съзнателен, кооперативен пациент
  • Уверено спонтанно дишане (напр. „Т-връзка/трахеална вентилация“) за поне 24 часа
  • Съхранени защитни рефлекси
  • Стабилно състояние на сърцето и кръвоносната система
  • Дихателна честота под 25 в минута
  • Жизнен капацитет на белите дробове над 10 ml/kg
  • Добра оксигенация (PO 2 > 700 mm Hg) с нисък F i O 2 (< 0,3) и нормальном PСО 2 (парциальное давление кислорода может оцениваться на основании насыщения кислородом
  • Липса на значителни съпътстващи заболявания(напр. пневмония, белодробен оток, сепсис, тежка травматична мозъчна травма, мозъчен оток)
  • Нормално състояние на метаболизма.

Подготовка и провеждане:

  • Информирайте пациента в съзнание за екстубация
  • Преди екстубация направете кръвно-газов анализ (насоки)
  • Приблизително един час преди екстубация, дайте 250 mg преднизолон интравенозно (предотвратяване на оток на глотиса)
  • Аспирирайте съдържанието от фаринкса/трахеята и стомаха!
  • Разхлабете фиксатора на тръбата, отключете тръбата и, докато продължавате да изсмуквате съдържанието, издърпайте тръбата навън
  • Подайте кислород на пациента през назална тръба
  • През следващите часове внимателно наблюдавайте пациента и редовно проследявайте кръвните газове.

Усложнения при изкуствена вентилация

  • Увеличаване на случаите на нозокомиална или свързана с вентилация пневмония: Колкото по-дълго пациентът е вентилиран или интубиран, толкова по-голям е рискът от нозокомиална пневмония.
  • Влошаване на газообмена с хипоксия поради:
    • шънт отдясно наляво (ателектаза, белодробен оток, пневмония)
    • нарушения на съотношението перфузия-вентилация (бронхоконстрикция, натрупване на секрет, експанзия) белодробни съдовенапример под въздействието на наркотици)
    • хиповентилация (недостатъчно собствено дишане, изтичане на газ, неправилно свързване на дихателния апарат, увеличаване на физиологичното мъртво пространство)
    • нарушения на функцията на сърцето и кръвообращението (синдром на нисък сърдечен дебит, спад на обемната скорост на кръвния поток).
  • Щета белодробна тъканпоради високата концентрация на кислород във въздуха, който дишаме.
  • Хемодинамични нарушения, главно поради промени в белодробния обем и интраторакалното налягане:
    • намалено венозно връщане към сърцето
    • повишаване на белодробното съдово съпротивление
    • намаляване на вентрикуларния краен диастоличен обем (намаляване на предварителното натоварване) и последващо намаляване на ударния обем или обемната скорост на кръвния поток; хемодинамичните промени, дължащи се на механична вентилация, се влияят от характеристиките на обема и помпената функция на сърцето.
  • Намалено кръвоснабдяване на бъбреците, черния дроб и далака
  • Намалено уриниране и задържане на течности (с произтичащ оток, хипонатриемия, намален белодробен комплайънс)
  • Атрофия на дихателната мускулатура с отслабена дихателна помпа
  • При интубация - рани от залежаване на лигавицата и увреждане на ларинкса
  • Свързано с вентилацията белодробно увреждане поради цикличен колапс и последващо отваряне на ателектатични или нестабилни алвеоли (алвеоларен цикъл) и алвеоларна хипердистензия в края на вдишването
  • Баротравма/обемно белодробно увреждане с "макроскопски" лезии: емфизем, пневмомедиастинум, пневмоепикард, подкожен емфизем, пневмоперитонеум, пневмоторакс, бронхоплеврални фистули
  • Повишете вътречерепно наляганепоради нарушение венозен отливот мозъка и намалено кръвоснабдяване на мозъка поради вазоконстрикция на мозъчните съдове с (допустима) хиперкапния

(Постоянна вентилация с положително налягане - CPPV - Положително налягане в края на издишването - PEEP). При този режим налягането в дихателните пътища по време на крайната фаза на издишване не намалява до 0, а се поддържа на дадено ниво (фиг. 4.6). PEEP се постига с помощта на специален уред, вграден в съвременните респиратори. Натрупан е много голям клиничен материал, който показва ефективността на този метод. PEEP се използва при лечението на ARF, свързана с тежко белодробно заболяване (ARDS, широко разпространена пневмония, хронична обструктивна белодробна болест в остър стадий) и белодробен оток. Въпреки това е доказано, че PEEP не намалява и може дори да увеличи количеството екстраваскуларна вода в белите дробове. В същото време режимът PEEP допринася за повече физиологично разпределениегазова смес в белите дробове, намаляване на венозния шънт, подобряване на механичните свойства на белите дробове и транспорта на кислород. Има доказателства, че PEEP възстановява активността на сърфактанта и намалява неговия бронхоалвеоларен клирънс.

Ориз. 4.6. IVL режим с PEEP.
Крива на налягането в дихателните пътища.

При избора на режим на PEEP трябва да се има предвид, че той може значително да намали CO. Колкото по-голямо е крайното налягане, толкова по-значим е ефектът на този режим върху хемодинамиката. Намаляване на CO може да настъпи при PEEP от 7 cm воден стълб. и повече, в зависимост от компенсаторните възможности на сърдечно-съдовата система. Повишаване на налягането до 12 cm w.g. допринася за значително увеличаване на натоварването на дясната камера и увеличаване белодробна хипертония. Отрицателните ефекти на PEEP могат до голяма степен да зависят от грешки при прилагането му. Не трябва да се създава веднага. високо ниво PEEP. Препоръчителното начално ниво на PEEP е 2-6 cm воден ъгъл. Увеличаването на налягането в края на издишването трябва да се извършва постепенно, „стъпка по стъпка“ и при липса на желания ефект от зададената стойност. Увеличете PEEP с 2-3 cm вода. не по-често от всеки 15-20 минути. Особено внимателно увеличете PEEP след 12 см вода. Най-безопасното ниво на индикатора е 6-8 см воден стълб, но това не означава, че този режим е оптимален във всяка ситуация. При голям венозен шънт и тежка артериална хипоксемия може да се наложи по-високо ниво на PEEP с IFC от 0,5 или по-високо. Във всеки случай стойността на PEEP се избира индивидуално! Предпоставката е динамично изследванегазове артериална кръв, pH и параметри на централната хемодинамика: сърдечен индекс, налягане на пълнене на дясната и лявата камера и общо периферно съпротивление. В този случай трябва да се вземе предвид и разтегливостта на белите дробове.
PEEP насърчава "отварянето" на нефункциониращи алвеоли и ателектатични зони, което води до подобрена вентилация на алвеолите, които са били недостатъчно вентилирани или изобщо не са вентилирани и в които е настъпило шунтиране на кръвта. Положителният ефект на PEEP се дължи на увеличаване на функционалния остатъчен капацитет и разтегливостта на белите дробове, подобряване на вентилационно-перфузионните отношения в белите дробове и намаляване на алвеоларно-артериалната кислородна разлика.
Правилността на нивото на PEEP може да се определи от следните основни показатели:
няма отрицателен ефект върху кръвообращението;
повишаване на белодробния комплайънс;
намаляване на белодробния шънт.
Основната индикация за PEEP е артериалната хипоксемия, която не се елиминира с други режими на механична вентилация.

Характеристики на режимите на вентилация с контрол на силата на звука:
най-важните параметри на вентилацията (TO и MOB), както и съотношението на продължителността на вдишване и издишване, се определят от лекаря;
точен контрол на адекватността на вентилацията с избрания FiO2 се извършва чрез анализ на газовия състав на артериалната кръв;
установените обеми на вентилация, независимо от физическите характеристики на белите дробове, не гарантират оптималното разпределение на газовата смес и равномерността на вентилацията на белите дробове;
за подобряване на връзката вентилация-перфузия се препоръчва периодично надуване на белите дробове или механична вентилация в режим PEEP.

ИЗКУСТВЕНА БЕЛОДРОБОВА ВЕНТИЛАЦИЯ.

Под IVL разбирайте движение на въздуха между външна средаи алвеоли под въздействието на външна сила.

IVL методите могат да бъдат разделени на две групи.

1. Въздействие върху гръдния кош и диафрагмата:

Компресия и разширяване на гръдния кош ръчно или с апарат (като железни бели дробове),

Електрическа стимулация на междуребрените мускули и диафрагмата,

С помощта на специални камери създаване спадове на налягането,

Гравитационен метод (движение на вътрешните органи и диафрагмата при промяна на позицията на тялото).

Тези методи се използват рядко и само при специални показания или при примитивни условия.

2. Най-често срещаните издухване на въздух в белите дробове, което може да се извършва както без устройства, така и с помощта на устройства, както ръчно, така и автоматично.

Ръчната вентилация се извършва или с преносими респиратори, като чанта AMBU, или с козината на машина за анестезия. Ръчната вентилация се извършва ритмично, с честота 15-20 в минута, съотношението на вдишване и издишване е 1:2. Недостатъкът на ръчната вентилация е невъзможността да се контролират параметрите на вентилацията.

Първият благоприятен ефект от механичната вентилация при пациенти с ARFсвързани с няколко причини:

1. Рязко намаляване на потреблението на енергия на тялото за работата на дишането, което при тежка аритмия понякога може да бъде половината или повече от разходите на целия организъм. В резултат на това търсенето на кислород е намалено и следователно газообменът и изискванията за вентилация също са намалени.

2. Вторият важен фактор, който благоприятно влияе върху намаляването на нивото на хипоксемия, трябва да се счита за увеличаване на обема на алвеоларната вентилация поради отварянето на твърди бронхи, изправяне на ателектатични области на белите дробове и намаляване на обема на издишването затваряне, свързано с повишаване на интрабронхиалното налягане по време на изкуствено вдишване (и издишване по време на PEEP).

3. IVL почти винаги е придружено от повишаване на FiO2 в сместа, вдишвана от пациента. Това също помага за подобряване на оксигенацията на кръвта и коригиране на хипоксемията.

4. Притокът на добре наситена с кислород кръв към сърцето води до увеличаване на сърдечния дебит и следователно намалява вероятността от циркулаторна хипоксия и освен това нормализира налягането в белодробната циркулация, елиминира нарушенията на HPE, което също създава условия за нормален газообмен в белите дробове.

Повечето публикации по тази тема подчертават важността на навременното присъединяване към механична вентилация на пациенти с ARF. В противен случай хипоксемията и хипоксията могат да доведат до необратими промени както в газообменния апарат, така и в системата на кръвообращението, детоксикацията, отделянето и на този фон благоприятните резултати от механичната вентилация, дори веднага след включването, не могат да бъдат напълно реализирани.

Дял: