Използването на химиотерапия за рак на белия дроб: как да се лекува патология с този метод? Химиотерапия при дребноклетъчен рак на белия дроб - ефективни лекарства Помага ли химиотерапията при дребноклетъчен рак на белия дроб

За борба с такива ужасна болесткато белодробна онкология се прилагат различни методи. Изборът на режим на лечение зависи от етапа на развитие на патологията. Ефективен начинунищожаването на атипични клетки се счита за химиотерапия за рак на белия дроб. Какво е?

Характеристики на заболяването

Ракът на белия дроб е опасно заболяване, което може да засегне цялото тяло и да причини смърт. Лечението на онкологията е ефективно само в ранен стадий на нейното развитие. Най-често патологията се диагностицира при хора, които имат дълга история на тютюнопушене. Следователно мъжете страдат от рак на белия дроб повече от жените.

За лечение злокачествено новообразуваниеИзползват се няколко метода: хирургия, лъчетерапия и химиотерапия. По правило тези методи се предписват в комбинация, за да се постигне най-голяма ефективност.

Концепцията за химиотерапията и нейните видове

Химиотерапията е медицинска процедура, при който в човешкото тяло се въвеждат химикали, които допринасят за унищожаването на раковите клетки. В резултат на лечението злокачественото новообразувание изчезва напълно или намалява по размер.

Има два основни вида такава терапия:

1. Неоадювант. Предписва се преди хирургична интервенцияза да се намали подуването. Това позволява по-лесно отстраняване по време на операция.
2. Адювант. Извършете след хирургично лечение, за да предотвратите рецидив. В крайна сметка премахването на тумора не означава, че всички ракови елементи са унищожени в тялото на пациента.

Различава се и химиотерапия за рак на белия дроб, която се различава по цвета на използваното лекарство:

• Червен. Той има най-голяма токсичност, следователно води до рязко влошаване на функционирането на имунната система и на целия организъм като цяло. Той включва лекарства от групата на антрациклините.
• Жълто. По-малко е вредно. Той включва "Циклофосфамид", "Метотрексат".
• Син. Помага в първите етапи от развитието на патологията - митомицин, митоксантрон.
• Бяло. Също така по-ефективен за ранна фазазаболявания - "Таксотер", "Таксол".

По време на лечението раков туморБелите дробове най-често се използват при комбинирана химиотерапия с различни лекарства. Това ви позволява значително да увеличите ефективността на процедурата.

Провеждайте химиотерапевтични процедури на цикли. След въвеждането на лекарства се прави пауза за около месец, за да се избегне развитието на усложнения от действието на лекарствата. Курсът на лечение е 4-6 цикъла. Но точната продължителност на лечението зависи от степента на заболяването.

Противопоказания

Химиотерапията за рак на белия дроб има свои собствени противопоказания. Те включват:

• Влошаване на тялото.
• Психични заболявания.
• Инфекциозни патологии.
• Заболявания на черния дроб и бъбреците.

Отменете лечението с химикали може да бъде старостпациент, имунна недостатъчност, ревматизъм. Химиотерапията може също да бъде спряна, докато приемате антибиотици.

Нежелани реакции

Химиотерапията е ефективен метод на лечение, но доста вреден. В крайна сметка лекарствата, въведени в кръвта на пациента, не действат локално върху раковите клетки. Химически веществаизобразявам Отрицателно влияниеи здрави клетки на вътрешните органи. Това не може да не се отрази на благосъстоянието на пациента.

Често пациентите изпитват следните нежелани реакции от химиотерапия за рак на белия дроб:

• Липса на желание за ядене.
• Появата на язви по лигавицата на устата.
• Косопад.
• Отслабване.
• Отслабване на имунната система.
• Нарушения на стола.
• Гадене, повръщане.
• Бърза уморяемост.

За да се намали отрицателното въздействие върху тялото по време на химиотерапията, лекарите предписват на пациентите поддържащи лекарства, диета и витамини.

Преодоляване на страничните ефекти

За да се облекчи състоянието на пациента по време на химиотерапия за рак на белия дроб, трябва да се спазват следните препоръки на лекарите:

1. Приемайте специални лекарства, които подпомагат дейността на най-важните органи.
2. Хранете се правилно и избягвайте нежелана храна.
3. Въздържайте се от пушене и пиене на алкохол.
4. Повече време за разходка на открито.
5. Не забравяйте умерените упражнения.
6. последвам психо-емоционално състояниене бъдете стресирани и депресирани.

Диети

При рак на белите дробове пациентите често губят желание за хранене. Но това е единственият начин да се осигурят на тялото полезни вещества, които толкова липсват по време на химиотерапията. Диетата на пациента трябва да бъде балансирана.

Менюто не трябва да включва следните продукти:

• Консервирани храни.
• Шоколад, торти, сладкиши.
• Мазни, солени, пикантни храни.
• Колбаси.
• Пушени продукти.
• Бързо хранене.
• Алкохолни напитки, кафе.

Вашата диета трябва да включва повече храни, богати на протеини. С тяхна помощ ще бъде възможно да се ускори процесът на рехабилитация на тялото. На пациентите се препоръчва да ядат:

1. Протеини: бобови растения, ядки, пиле, яйца.
2. Въглехидрати: картофи, ориз.
3. Млечни продукти.
4. Морска храна.
5. Зеленчуци и плодове.
6. Билкови отвари, чайове, компоти, прясно изцедени сокове.

При рак на белия дроб също е важно да се наблюдава режим на пиене. Трябва да пиете поне 2 литра вода на ден. Благодарение на достатъчно количество течност всички вредни вещества се отстраняват от тялото.

Химиотерапията за рак на белия дроб е ефективно лечение. Но унищожаването на туморните клетки с химикали се отразява негативно на тялото. Да подкрепя нормално състояние, е необходимо стриктно да се спазват препоръките на лекарите.

(Москва, 2003 г.)

Н. И. Переводчикова, М. Б. Бичков.

Дребноклетъчен рак на белия дроб (SCLC) - особена форма рак на белия дроб, което е значително различно по своята биологични характеристикиот други форми, обединени от термина недребноклетъчен рак на белия дроб (НДКРБ).

Има сериозни доказателства, че SCLC е свързан с тютюнопушенето. Това потвърждава променящата се честота на тази форма на рак.

Анализът на данните от SEER за 20 години (1978-1998) показа, че въпреки годишното нарастване на броя на пациентите с рак на белия дроб, процентът на пациентите с SCLC намалява от 17,4% през 1981 г. на 13,8% през 1998 г., което според изглежда е свързано с интензивната кампания срещу тютюнопушенето в САЩ. Прави впечатление относителното, в сравнение с 1978 г., намаление на риска от смърт от SCLC, регистрирано за първи път през 1989 г. През следващите години тази тенденция продължава и през 1997 г. рискът от смърт от SCLC е 0,92 (95% Cl 0,89 - 0,95,<0,0001) по отношению к риску смерти в 1978 г., принятому за единицу. Эти достаточно скромные, но стойкие результаты отражают реальное улучшение результатов лечения больных МРЛ -крайне злокачественной, быстро растущей опухоли, без лечения приводящей к смерти в течение 2-4 месяцев с момента установления диагноза.

Биологичните особености на SCLC определят бързия растеж и ранната генерализация на тумора, който в същото време има висока чувствителност към цитостатици в сравнение с NSCLC и радиотерапия.

В резултат на интензивното развитие на методите за лечение на SCLC, преживяемостта на пациентите, получаващи съвременна терапия, се е увеличила 4-5 пъти в сравнение с нелекуваните пациенти, около 10% от цялата популация пациенти няма признаци на заболяване в рамките на 2 години след края на лечението 5-10% живеят повече от 5 години без признаци на рецидив на заболяването, т.е. те могат да се считат за излекувани, въпреки че не са гарантирани срещу възможността за възобновяване на туморния растеж (или появата на NSCLC).

Диагнозата SCLC се установява окончателно чрез морфологично изследване и се изгражда клинично въз основа на рентгенологични данни, при които най-често се открива централната локализация на тумора, често с ателектаза и пневмония и ранно засягане на лимфните възли на корена и медиастинум. Често пациентите развиват медиастинален синдром - признаци на компресия на горната куха вена, както и метастатични лезии на супраклавикуларните и по-рядко други периферни лимфни възли и симптоми, свързани с генерализирането на процеса (метастатични лезии на черния дроб, надбъбречните жлези, кости, костен мозък, централна нервна система).

Около две трети от пациентите, страдащи от SCLC, вече при първото посещение имат признаци на метастази, 10% имат метастази в мозъка.

Невроендокринните паранеопластични синдроми са по-чести при SCLC, отколкото при други форми на рак на белия дроб. Последните проучвания позволиха да се изяснят редица невроендокринни характеристики на SCLC и да се идентифицират маркери, които могат да се използват за проследяване на хода на процеса, но не и за ранна диагностика. практическа стойносткогато се наблюдават пациенти с SCLC, маркерите CYFRA 21-1 и неврон-специфичната енолаза (NSE) имат по-малко значение за раковия ембрионален антиген (CEA).

Показано е значението на "антионкогените" (тумор супресорни гени) в развитието на SCLC и са идентифицирани генетични фактори, които играят роля в появата му.

Изолирани са редица моноклонални антитела към повърхностните антигени на дребноклетъчни белодробни ракови клетки, но досега възможностите за тяхното практическо приложение са ограничени главно до идентифициране на SCLC микрометастази в костния мозък.

Стадиране и прогностични фактори.

При диагностицирането на SCLC оценката на разпространението на процеса, която определя избора на терапевтична тактика, е от особено значение. След морфологично потвърждаване на диагнозата (бронхоскопия с биопсия, трансторакална пункция, биопсия на метастатични възли) се извършва КТ гръден коши коремна кухина, както и CT или MRI на мозъка с контраст и сканиране на костите.

Наскоро имаше съобщения, че позитронно-емисионната томография (PET) може допълнително да прецизира етапа на процеса.

С развитието на нови диагностични техники пункцията на костния мозък до голяма степен загуби своята диагностична стойност, която остава актуална само в случай на клинични признаци на участие на костния мозък в процеса.

При SCLC, както и при други форми на рак на белия дроб, се използва стадий. международна система TNM, обаче, повечето пациенти с SCLC към момента на диагностицирането вече имат III-IV стадий на заболяването, поради което класификацията на Veterans Administration Lung Cancer Study Group досега не е загубила значението си, според която пациентите с локализиран SCLC (Ограничено заболяване) и широко разпространено SCLC (обширно заболяване).

С локализиран SCLC туморна лезияограничен до един хемиторакс с участие в процеса на регионални и контралатерални лимфни възли на медиастиналния корен и ипсилатерални супраклавикуларни лимфни възли, когато облъчването с едно поле е технически възможно.

Широко разпространеният SCLC е процес, който надхвърля локализирания. Ипсилатерални белодробни метастази и наличието на туморен плеврит показвашироко разпространен SCRL.

Етапът на процеса, който определя терапевтичните възможности, е основният прогностичен фактор при SCLC.

Хирургичното лечение е възможно само при ранни стадии MRL - ​​​​при първичен тумор T1-2 без регионални метастази или с лезии на бронхопулмоналните лимфни възли (N1-2).

Въпреки това, един операцияили комбинация от операция с радиация не осигуряват задоволителни дългосрочни резултати. Статистически значимо увеличение на продължителността на живота се постига с използването на следоперативна адювантна комбинирана химиотерапия (4 курса).

Според обобщените данни от съвременната литература, петгодишната преживяемост на операбилни пациенти с SCLC, които са претърпели комбинирана химиотерапия или комбинирана химиолъчева терапия в следоперативния период, е около 39%.

Рандомизирано проучване показа предимството на операцията пред лъчетерапията като първи етап от комплексното лечение на технически операбилни пациенти с SCLC; петгодишната преживяемост на етапи I-II в случай на операция с постоперативна химиотерапия е 32,8%.

Продължава да се проучва възможността за използване на неоадювантна химиотерапия за локализиран SCLC, когато пациентите са претърпели операция след постигане на ефекта от индукционната терапия. Въпреки привлекателността на идеята, рандомизираните проучвания все още не са позволили да се направи недвусмислено заключение за ползите от този подход.

Дори в ранните стадии на SCLC, химиотерапията е съществен компонент на комплексното лечение.

В по-късните стадии на заболяването основата на терапевтичната тактика е използването на комбинирана химиотерапия, а в случай на локализиран SCLC е доказана целесъобразността на комбинирането на химиотерапия с лъчева терапия, а в напреднал SCLC - използването на лъчева терапия е възможно само ако е посочено.

Пациентите с локализиран SCLC имат значително по-добра прогноза в сравнение с пациентите с напреднал SCLC.

Средната преживяемост на пациенти с локализиран SCLC при използване на комбинации от химиотерапия и лъчева терапия в оптимален режим е 16-24 месеца с 40-50% двугодишна преживяемост и петгодишна преживяемост 5-10%. При група пациенти с локализиран SCLC, които са започнали лечение в добро общо състояние, е възможна петгодишна преживяемост до 25%. При пациенти с напреднал SCLC средната преживяемост може да бъде 8-12 месеца, но дългосрочната преживяемост без заболяване е изключително рядка.

Благоприятен прогностичен признак за SCLC, в допълнение към локализирания процес, е доброто общо състояние (Perfomance Status) и, според някои доклади, женски пол.

Други прогностични признаци - възраст, хистологичен подтип на тумора и неговите генетични характеристики, нивото на LDH в кръвния серум се разглеждат нееднозначно от различни автори.

Отговорът на индукционната терапия също дава възможност да се предскажат резултатите от лечението: само постигането на пълен клиничен ефект, т.е. пълна регресия на тумора, ни позволява да разчитаме на дълъг период без рецидиви до излекуване. Има доказателства, че пациентите с SCLC, които продължават да пушат по време на лечението, имат по-лош процент на преживяемост в сравнение с пациентите, които са спрели пушенето.

В случай на рецидив на заболяването, дори след успешно лечение на SCLC, обикновено не е възможно да се постигне излекуване.

Химиотерапия за SCLC.

Химиотерапията е основното лечение на пациенти с SCLC.

Класическите цитостатици от 70-80-те години като циклофосфамид, ифосфамид, нитрозопроизводни на CCNU и ACNU, метотрексат, доксорубицин, епирубицин, етопозид, винкристин, цисплатин и карбоплатин имат антитуморна активност при SCLC от порядъка на 20-50%. Въпреки това, монохимиотерапията обикновено не е достатъчно ефективна, получените ремисии са нестабилни и преживяемостта на пациентите, получили химиотерапия с изброените по-горе лекарства, не надвишава 3-5 месеца.

Съответно монохимиотерапията е запазила значението си само за ограничен контингент пациенти с SCLC, които според общото си състояние не подлежат на по-интензивно лечение.

Въз основа на комбинацията от най-активните лекарства са разработени комбинирани химиотерапевтични схеми, които се използват широко при SCLC.

През последното десетилетие комбинацията от EP или EC (етопозид + цисплатин или карбоплатин) се превърна в стандарт за лечение на пациенти с SCLC, заменяйки популярните преди това комбинации CAV (циклофосфамид + доксорубицин + винкристин), ACE (доксорубицин + циклофосфамид + етопозид), CAM (циклофосфамид + доксорубицин + метотрексат) и други комбинации.

Доказано е, че комбинации от ЕР (етопозид + цисплатин) и ЕК (етопозид + карбоплатин) имат антитуморна активност при напреднал SCLC от порядъка на 61-78% (пълен ефект при 10-32% от пациентите). Средната преживяемост е 7,3 до 11,1 месеца.

Рандомизирано проучване, сравняващо комбинацията от циклофосфамид, доксорубицин и винкристин (CAV), етопозид с цисплатин (EP) и редуване на CAV и EP, показва сходна обща ефикасност на трите режима (ER -61%, 51%, 60%) с няма значима разлика във времето до прогресия (4,3, 4 и 5,2 месеца) и съответно преживяемостта (медиана 8,6, 8,3 и 8,1 месеца). Инхибирането на миелопоезата е по-слабо изразено с ЕР.

Тъй като цисплатинът и карбоплатинът са еднакво ефективни при SCLC с по-добра поносимост на carboplatin, комбинациите от етопозид с карбоплатин (EC) и етопозид с цисплатин (EP) се използват като взаимозаменяеми терапевтични режими за SCLC.

Основната причина за популярността на комбинацията EP е, че имайки еднаква антитуморна активност с комбинацията CAV, тя инхибира миелопоезата в по-малка степен в сравнение с други комбинации, ограничавайки по-малко възможностите за използване на лъчева терапия - според съвременните концепции, a задължителен компонент на локализираната SCLC терапия.

Повечето нови режими съвременна химиотерапиясе изгражда въз основа или на добавяне на ново лекарство към комбинацията EP (или EC), или на базата на заместване на етопозид с ново лекарство. Подобен подход се използва за добре познати лекарства.

По този начин изразената антитуморна активност на ифосфамид при SCLC послужи като основа за разработването на комбинацията ICE (ифосфамид + карбоплатин + етопозид). Тази комбинация се оказа много ефективна, но въпреки изразения антитуморен ефект, тежките хематологични усложнения послужиха като пречка за широкото му използване в клиничната практика.

в РОНК им. N. N. Blokhin от Руската академия на медицинските науки разработи комбинация от AVP (ACNU + етопозид + цисплатин), която има изразена антитуморна активност при SCLC и най-важното е ефективна при мозъчни и висцерални метастази.

Комбинацията от AVP (ACNU 3-2 mg/m 2 на ден 1, етопозид 100 mg/m 2 на дни 4, 5, 6, цисплатин 40 mg/m 2 на дни 2 и 8 на всеки 6 седмици) е използвана за лечение на 68 пациенти (15 с локализиран и 53 с напреднал SCLC). Ефективността на комбинацията е 64,7% с пълна регресия на тумора при 11,8% от пациентите и средна преживяемост от 10,6 месеца. При метастази на SCLC в мозъка (29 оценени пациенти), пълна регресия в резултат на употребата на комбинацията AVP е постигната при 15 (52% от пациентите), частична регресия при трима (10,3%) със средно време до прогресия на 5,5 месеца. Страничните ефекти от комбинацията AVP са миелосупресивни (левкопения III-IV стадий -54,5%, тромбоцитопения III-IV стадий -74%) и са обратими.

Нови противоракови лекарства.

През 90-те години на ХХ век в практиката навлизат редица нови цитостатици с противотуморна активност при SCLC. Те включват таксаните (таксол или паклитаксел, таксотер или доцетаксел), гемцитабин (Gemzar), инхибиторите на топоизомераза I топотекан (Hycamtin) и иринотекан (Campto) и винка алкалоида навелбин (винорелбин). В Япония нов антрациклин, Amrubicin, се изследва за SCLC.

Във връзка с доказаната възможност за излекуване на пациенти с локализиран SCLC чрез съвременна химиолъчетерапия, по етични причини се провеждат клинични изпитвания на нови противоракови лекарства при пациенти с напреднал SCLC или при пациенти с локализиран SCLC в случай на рецидив на заболяването.

маса 1
Нови лекарства за напреднал SCLC (I линия на терапия) / по Ettinger, 2001.

Обобщени данни за антитуморната активност на нови противоракови лекарства при SCLC са представени от Ettinger в преглед от 2001 г. .

Включена е информация за резултатите от употребата на нови противоракови лекарства при нелекувани преди това пациенти с напреднал SCLC (I-линия химиотерапия). На базата на тези нови лекарства са разработени комбинации, които са подложени на фаза II-III клинични изпитвания.

Таксол (паклитаксел).

В проучването ECOG 36 нелекувани преди това пациенти с напреднал SCLC получават Taxol в доза от 250 mg/m 2 като ежедневна интравенозна инфузия веднъж на всеки 3 седмици. 34% имат частичен ефект, а изчислената средна преживяемост е 9,9 месеца. При 56% от пациентите лечението е усложнено от IV стадий на левкопения, 1 пациент е починал от сепсис.

В проучването NCTG 43 пациенти с SCLC са получили подобна терапия под защитата на G-CSF. Оценени са 37 пациенти. Общата ефективност на химиотерапията е 68%. Пълните ефекти не са записани. Средната преживяемост е 6,6 месеца. Неутропенията степен IV е усложнила 19% от всички курсове на химиотерапия.

При резистентност към стандартна химиотерапия, Taxol в доза от 175 mg/m 2 е ефективен при 29%, средното време до прогресия е 3,3 месеца. .

Изразената антитуморна активност на Taxol при SCLC послужи като основа за разработването на комбинирани химиотерапевтични схеми с включването на това лекарство.

Възможността за комбинирано използване при SCLC на комбинации от таксол и доксорубицин, таксол и производни на платина, таксол с топотекан, гемцитабин и други лекарства е проучена и продължава да се проучва.

Най-активно се проучва възможността за използване на Таксол в комбинация с производни на платината и етопозид.

В табл. 2 представя неговите резултати. Всички пациенти с локализиран SCLC са получили допълнителна лъчева терапия на първичния фокус и медиастинума едновременно с третия и четвъртия цикъл на химиотерапията. Ефективността на изследваните комбинации е отбелязана в случай на тежка токсичност на комбинацията от таксол, карбоплатин и топотекан.

таблица 2
Резултати от три терапевтични режима, включващи таксол при SCLC. (Хейнсуърт, 2001) (30)

p-разпределен SCLC
l-локализиран SCRL

Многоцентровото рандомизирано проучване CALGB9732 сравнява ефикасността и поносимостта на комбинации от α-етопозид 80 mg/m 2 дни 1-3 и цисплатин 80 mg/m 2 1 ден циклично на всеки 3 седмици (група A) и същата комбинация, допълнена с Taxol 175 mg/m 2 - 1 ден и G-CSF 5 mcg/kg 8-18 дни от всеки цикъл (гр. B).

Опитът от лечението на 587 пациенти с напреднал SCLC, които преди това не са получавали химиотерапия, показва, че преживяемостта на пациентите в сравняваните групи не се различава значително:

В група А средната преживяемост е 9,84 месеца. (95% CI 8, 69 - 11.2) в група B 10, 33 месеца. (95% CI 9,64-11,1); 35,7% (95% CI 29,2-43,7) от пациентите в група А и 36,2% (95% CI 30-44,3) от пациентите в група B са живели повече от една година. (лекарствено-индуцирана смърт) е по-висока в група B, което кара авторите да заключат, че добавянето на Taxol към комбинации от етопозид и цисплатин в първата линия на химиотерапия за напреднал SCLC повишава токсичността, без значително да подобри резултатите от лечението (Таблица 3).

Таблица H
Резултати от рандомизирано проучване, оценяващо ефикасността на добавяне на таксол към етопозид/цисплатин в 1-редова химиотерапия за напреднал SCLC (проучване CALGB9732)

От анализа на обобщените данни от текущите фаза II-III клинични проучвания става ясно, че включването на Taxol може да повиши ефективността на комбинираната химиотерапия,

увеличавайки обаче токсичността на някои комбинации. Съответно, целесъобразността от включване на Taxol в комбинирани химиотерапевтични схеми за SCLC продължава да се проучва интензивно.

Таксотер (доетаксел).

Таксотер (доцетаксел) въведени клинична практикапо-късно Taxol и съответно по-късно започва да се изучава в SCLC.

Във фаза II клинично проучване при 47 нелекувани преди това пациенти с напреднал SCLC, Taxotere е показал ефективност от 26% със средна преживяемост от 9 месеца. Неутропенията IV степен усложнява лечението на 5% от пациентите. Регистрирана е фебрилна неутропения, един пациент е починал от пневмония.

Комбинацията от Taxotere и цисплатин е изследвана като първа линия химиотерапия при пациенти с напреднал SCLC в отделението по химиотерапия на Руския център за изследване на рака. Н. Н. Блохин RAMS.

Таксотер в доза от 75 mg/m 2 и цисплатин 75 mg/m 2 се прилагат интравенозно веднъж на всеки 3 седмици. Лечението продължава до прогресия или непоносима токсичност. При пълен ефект се провеждат допълнително 2 цикъла консолидираща терапия.

От 22 пациенти, които трябва да бъдат оценени, пълен ефект е регистриран при 2 пациенти (9%), а частичен ефект при 11 (50%). Общата ефективност е 59% (95% CI 48, 3-69,7%).

Средната продължителност на отговора е 5,5 месеца, средната преживяемост е 10,25 месеца. (95% Cl 9.2-10.3). 41% от пациентите са оцелели 1 година (95% Cl 30,3-51,7%).

Основната проява на токсичност е неутропения (18,4% - стадий III и 3,4% - стадий IV), фебрилна неутропения се наблюдава при 3,4% и няма смъртни случаи, причинени от лекарството. Нехематологичната токсичност е умерена и обратима.

Инхибитори на топоизомераза I.

Сред лекарствата от групата на инхибиторите на топомераза I, топотекан и иринотекан се използват за SCLC.

Топотекан (Hycamtin).

В проучването ECOG топотекан (Hycamtin) в доза от 2 mg/m 2 се прилага ежедневно в продължение на 5 последователни дни на всеки 3 седмици. При 19 от 48 пациенти е постигнат частичен ефект (ефективност 39%), средната преживяемост на пациентите е 10,0 месеца, 39% от пациентите са оцелели една година. 92% от пациентите, които не са получавали CSF, са имали степен III-IV неутропения, степен III-IV тромбоцитопения. регистриран при 38% от пациентите. Трима пациенти са починали от усложнения.

Като втора линия химиотерапия, топотекан е бил ефективен при 24% от пациентите, които преди това са се повлияли, и при 5% от рефрактерните пациенти.

Съответно е организирано сравнително проучване на топотекан и комбинацията от CAV при 211 пациенти с SCLC, които преди това са се повлияли от първата линия химиотерапия („чувствителен“ рецидив). В това рандомизирано проучване топотекан 1,5 mg/m 2 се прилага интравенозно всеки ден в продължение на пет последователни дни на всеки 3 седмици.

Резултатите от топотекан не се различават значително от резултатите от химиотерапията с комбинацията CAV. Общата ефективност на топотекан е 24,3%, CAV - 18,3%, време до прогресия 13,3 и 12,3 седмици, средна преживяемост съответно 25 и 24,7 седмици.

Неутропенията в стадий IV усложнява терапията с топотекан при 70,2% от пациентите, CAV терапията при 71% (фебрилна неутропения съответно при 28% и 26%). Предимството на топотекан е значително по-изразен симптоматичен ефект, поради което FDA на САЩ препоръчва това лекарство като втора линия химиотерапия за SCLC.

Иринотекан (Campto, CPT-II).

Irinotecan (Campto, CPT-II) доказа, че има доста изразена антитуморна активност при SCLC.

При малка група нелекувани преди това пациенти с напреднал SCLC, той е ефективен при 100 mg/m 2 седмично при 47-50%, въпреки че средната преживяемост на тези пациенти е само 6,8 месеца. .

В няколко проучвания иринотекан е използван при пациенти с рецидиви след стандартна химиотерапия, като ефикасността варира от 16% до 47%.

Комбинацията от иринотекан с цисплатин (цисплатин 60 mg/m 2 на ден 1, иринотекан 60 mg/m 2 на дни 1, 8, 15, цикъл на всеки 4 седмици, за общо 4 цикъла) е сравнена в рандомизирано проучване с стандартна комбинация от EP (цисплатин 80 mg / m 2 -1 ден, етопозид 100 mg / m 2 дни 1-3) при пациенти с нелекуван преди това напреднал SCLC. Комбинацията с иринотекан (CP) превъзхожда комбинацията EP (84% срещу 68% обща ефикасност, средна преживяемост 12,8 спрямо 9,4 месеца, 2-годишна преживяемост съответно 19% срещу 5%).

Токсичността на сравняваните комбинации е сравнима: неутропенията по-често усложнява ER (92%) в сравнение със схемата на CP (65%), диария III-IV стадий. се наблюдава при 16% от пациентите, лекувани със SR.

Заслужава да се отбележи и докладът за ефективността на комбинацията от иринотекан с етопозид при пациенти с рецидивиращ SCLC (обща ефикасност 71%, време до прогресия 5 месеца).

Гемцитабин.

Гемцитабин (Gemzar) в доза от 1000 mg/m 2 ескалира до 1250 mg/m 2 седмично в продължение на 3 пъти седмици, цикъл на всеки 4 седмици е използван при 29 пациенти с напреднал SCLC като 1-ва линия химиотерапия. Общата ефикасност е 27% със средна преживяемост от 10 месеца. Гемцитабин се понася добре.

Комбинацията от цисплатин и гемцитабин, използвана при 82 пациенти с напреднал SCLC, е ефективна при 56% от пациентите със средна преживяемост от 9 месеца. .

Добрата поносимост и резултатите, сравними със стандартните режими на гемцитабин в комбинация с карбоплатин при SCLC, послужиха като основа за организирането на многоцентрово рандомизирано проучване, сравняващо резултатите от комбинацията на гемцитабин с карбоплатин (GC) и комбинацията от EP (етопозид с цисплатин ) при пациенти с SCLC с лоша прогноза. Включени са пациенти с напреднал SCLC и пациенти с локализиран SCLC с неблагоприятни прогностични фактори - общо 241 пациенти. Комбинацията GP (гемцитабин 1200 mg/m 2 на ден 1 и 8 + карбоплатин AUC 5 на ден 1 на всеки 3 седмици, до 6 цикъла) се сравнява с комбинацията EP (цисплатин 60 mg/m 2 на ден 1 + етопозид 100 mg/ m 2 per os 2 пъти на ден 2 и 3 дни на всеки 3 седмици). Пациентите с локализиран SCLC, които са отговорили на химиотерапията, са получили допълнителна лъчева терапия и профилактично облъчване на мозъка.

Ефикасността на комбинацията GC е 58%, комбинацията EP е 63%, средната преживяемост е съответно 8,1 и 8,2 месеца, със задоволителна поносимост към химиотерапия.

Друго рандомизирано проучване, което включва 122 пациенти с SCLC, сравнява резултатите от използването на 2 комбинации, съдържащи гемцитабин. PEG комбинацията включва цисплатин 70 mg/m 2 на ден 2, етопозид 50 mg/m 2 на дни 1-3, гемцитабин 1000 mg/m 2 на дни 1 и 8. Цикълът се повтаря на всеки 3 седмици. PG комбинацията включва цисплатин 70 mg/m2 на ден 2, гемцитабин 1200 mg/m2 на ден 1 и 8 на всеки 3 седмици. Комбинацията от PEG е ефективна при 69% от пациентите (пълен ефект при 24%, частичен при 45%), комбинацията от PG при 70% (пълен ефект при 4% и частичен при 66%).

Продължава проучването на възможността за подобряване на резултатите от лечението на SCLC чрез използване на нови цитостатици.

Все още е трудно да се определи недвусмислено кой от тях ще промени настоящите възможности за лечение на този тумор, но фактът, че е доказана антитуморната активност на таксани, инхибитори на топоизомераза I и гемцитабин, ни позволява да се надяваме на по-нататъшно подобряване на съвременните терапевтични режими за SCLC.

Молекулярно насочена "насочена" терапия за SCLC.

Фундаментално нова групапротивораковите лекарства са молекулярно таргетни, т. нар. таргетни (target – цел, цел), лекарства с истинска селективност на действие. Резултатите от изследванията на молекулярната биология убедително доказват, че двата основни подтипа рак на белия дроб (SCLC и NSCLC) имат както общи, така и значително различни генетични характеристики. Поради факта, че SCLC клетките, за разлика от NSCLC клетките, не експресират рецептори на епидермалния растежен фактор (EGFR) и циклооксигеназа 2 (COX2), няма причина да се очаква възможната ефективност на такива лекарства като Iressa (ZD1839), Tarceva (OS1774). ) или Celecoxib, които се изследват интензивно при NSCLC.

В същото време до 70% от SCLC клетките експресират Kit протоонкогена, кодиращ CD117 тирозин киназния рецептор.

Инхибиторът на тирозин киназата Kit Glivec (ST1571) е в клинични изпитвания за SCLC.

Първите резултати от употребата на Glivec в доза от 600 mg/m 2 перорално дневно като единствено лекарство при нелекувани преди това пациенти с напреднал SCLC показват добрата му поносимост и необходимостта от подбор на пациенти в зависимост от наличието на молекулярна мишена (CD117 ) в туморните клетки на пациента.

Тирапазамин, хипоксичен цитотоксин и Exizulind, който повлиява апоптозата, също се изследват от тази серия лекарства. Целесъобразността от използването на тези лекарства в комбинация със стандартните терапевтични схеми се оценява с цел подобряване на преживяемостта на пациентите.

Терапевтична тактика за SCLC

Терапевтичната тактика при SCLC се определя преди всичко от разпространението на процеса и съответно се спираме специално на въпроса за лечението на пациенти с локализиран, широко разпространен и рецидивиращ SCLC.

Предварително се разглеждат някои проблеми от общ характер: увеличаване на дозите на противотуморни лекарства, възможността за поддържаща терапия, лечение на пациенти в напреднала възраст и пациенти в тежко общо състояние.

Увеличаване на дозата при SCLC химиотерапия.

Въпросът за целесъобразността на интензифицирането на дозите на химиотерапията при SCLC е активно проучен. През 80-те години на миналия век съществува идеята, че ефектът е в пряка зависимост от интензивността на химиотерапията. Редица рандомизирани проучвания обаче не показват ясна връзка между преживяемостта на пациенти с SCLC и интензивността на химиотерапията, което също беше потвърдено от мета-анализ на материали от 60 проучвания по този въпрос.

Arrigada и др. използва умерено първоначално интензифициране на терапевтичния режим, сравнявайки в рандомизирано проучване циклофосфамид в курсова доза от 1200 mg / m 2 + цисплатин 100 mg / m 2 и циклофосфамид 900 mg / m 2 + цисплатин 80 mg / m 2 като 1 цикъл на лечение (по-нататъшните терапевтични режими са същите). Сред 55 пациенти, които са получили по-високи дози цитостатици, двугодишната преживяемост е 43% в сравнение с 26% за 50 пациенти, които са получили по-ниски дози. Очевидно умереното засилване на индукционната терапия се оказа благоприятен момент, което позволи да се получи изразен ефект без значително повишаване на токсичността.

Опит за повишаване на ефективността на химиотерапията чрез интензифициране на терапевтични режими с използване на автотрансплантация на костен мозък, стволови клетки периферна кръви използването на колонии-стимулиращи фактори (GM-CSF и G-CSF) показа, че въпреки факта, че такива подходи са фундаментално възможни и е възможно да се увеличи процента на ремисии, степента на оцеляване на пациентите не може да бъде значително увеличена.

В отделението по химиотерапия на Онкологичния център на Руската академия на медицинските науки 19 пациенти с локализиран SCLC са получили терапия по схемата CAM под формата на 3 цикъла с интервал от 14 дни вместо 21 дни. GM-CSF (leukomax) в доза от 5 µg/kg се прилага подкожно дневно в продължение на 2-11 дни от всеки цикъл. В сравнение с историческата контролна група (25 пациенти с локализиран SCLC, които са получили SAM без GM-CSF), се оказа, че въпреки интензификацията на режима с 33% (дозата на циклофосфамид е увеличена от 500 mg/m 2 /седм. до 750 mg/m 2 /седмица, адриамицин от 20 mg/m 2 /седмица до 30 mg/m 2 /седмица и метотрексат от 10 mg/m 2 /седмица до 15 mg/m 2 /седмица) резултатите от лечението в и двете групи са идентични.

Рандомизирано проучване показа, че употребата на GCSF (ленограстим) в доза от 5 μg/kg на ден в интервалите между VICE циклите (винкристин + ифосфамид + карбоплатин + етопозид) може да увеличи интензивността на химиотерапията и да увеличи двугодишната преживяемост, но в същото време токсичността на интензифицирания режим се увеличава значително (от 34 пациенти 6 са починали от токсикоза).

По този начин, въпреки продължаващите изследвания за ранно засилване на терапевтичните режими, няма убедителни доказателства за ползата от този подход. Същото важи и за т.нар. късна интензификация на терапията, когато се прилагат пациенти, постигнали ремисия след конвенционална индукционна химиотерапия. високи дозицитостатици под защитата на автотрансплантация на костен мозък или стволови клетки.

В проучване на Elias et al, пациенти с локализиран SCLC, които са постигнали пълна или значителна частична ремисия след стандартна химиотерапия, са лекувани с висока доза консолидираща химиотерапия с трансплантация на костен мозък и радиация. След такава интензивна терапия 15 от 19 пациенти са имали пълна регресия на тумора, а двугодишната преживяемост е достигнала 53%. Методът на късната интензификация е предмет на клинични изследвания и все още не е надхвърлил границите на клиничния експеримент.

поддържаща терапия.

Идеята, че дългосрочната поддържаща химиотерапия може да подобри дългосрочните резултати при пациенти с SCLC, е опровергана от редица рандомизирани проучвания. Няма значителна разлика в преживяемостта на пациентите, които са получавали дългосрочна поддържаща терапия и тези, които не са я получавали. Някои проучвания показват увеличаване на времето до прогресия, което обаче е постигнато за сметка на намаляване на качеството на живот на пациентите.

Съвременната терапия на SCLC не предвижда използването на поддържаща терапия, както с цитостатици, така и с помощта на цитокини и имуномодулатори.

Лечение на пациенти в старческа възраст с SCLC.

Възможността за лечение на пациенти в напреднала възраст с SCLC често се поставя под въпрос. Възрастта дори над 75 години обаче не може да служи като основание за отказ от лечение на пациенти с SCLC. В случай на тежко общо състояние и невъзможност за прилагане на химиолъчетерапия, лечението на такива пациенти може да започне с перорален прием на етопозид или циклофосфамид, последвани, ако състоянието се подобри, от преминаване към стандартна химиотерапия EC (етопозид + карбоплатин) или CAV (циклофосфамид). + доксорубицин + винкристин).

Съвременни възможности за лечение на пациенти с локализиран SCLC.

Ефективността на съвременната терапия при локализиран SCLC варира от 65 до 90%, с пълна регресия на тумора при 45-75% от пациентите и средна преживяемост от 18-24 месеца. Пациенти, които са започнали лечение в добро общо състояние (PS 0-1) и са отговорили на индукционната терапия, имат шанс за петгодишна преживяемост без рецидиви.

Комбинираното използване на комбинирана химиотерапия и лъчева терапия при локализирани форми на дребноклетъчен рак на белия дроб получи всеобщо признание и предимството на този подход е доказано в редица рандомизирани проучвания.

Мета-анализ на 13 рандомизирани проучвания, оценяващи ролята на облъчване на гръдния кош плюс комбинирана химиотерапия при локализиран SCLC (2140 пациенти), показва, че рискът от смърт при пациенти, получаващи химиотерапия плюс облъчване, е 0,86 (95% доверителен интервал 0,78 - 0,94) по отношение на пациенти, които са получавали само химиотерапия, което съответства на 14% намаление на риска от смърт. Тригодишната обща преживяемост с използване на лъчева терапия е по-добра с 5,4 + 1,4%, което ни позволи да потвърдим заключението, че включването на радиация значително подобрява резултатите от лечението на пациенти с локализиран SCLC.

N. Murray и др. проучиха въпроса за оптималното време за включване на лъчева терапия при пациенти с локализиран SCLC, получаващи редуващи се курсове на комбинирана CAV и EP химиотерапия. Общо 308 пациенти бяха рандомизирани на група да получат 40 Gy в 15 фракции, започвайки от третата седмица, едновременно с първия цикъл на ЕР, и да получат същата доза радиация по време на последния цикъл на ЕР, т.е. от седмица 15 на лечението. Оказа се, че въпреки че процентът на пълните ремисии не се различава значително, преживяемостта без рецидив е значително по-висока в групата, получаваща лъчева терапия в по-ранен момент.

Оптималната последователност на химиотерапията и лъчетерапията, както и специфичните терапевтични схеми са обект на допълнителни изследвания. По-специално, редица водещи американски и японски специалисти предпочитат използването на комбинация от цисплатин с етопозид, започвайки облъчване едновременно с първия или втория цикъл на химиотерапия, докато в ONC RAMS лъчева терапия в обща доза 45-55 Gy се извършва по-често последователно.

Проучване на дългосрочните резултати от лечението на черния дроб при 595 пациенти с неоперабилен SCLC, които са завършили терапия в ONC преди повече от 10 години, показва, че комбинацията от комбинирана химиотерапия с облъчване на първичния тумор, медиастинума и супраклавикуларните лимфни възли повишава брой клинични пълни ремисии при пациенти с локализиран процес до 64%. Средната преживяемост на тези пациенти достига 16,8 месеца (при пациенти с пълна регресия на тумора средната преживяемост е 21 месеца). 9% са живи без признаци на заболяване повече от 5 години, тоест могат да се считат за излекувани.

Въпросът за оптималната продължителност на химиотерапията при локализиран SCLC не е напълно ясен, но няма доказателства за подобрена преживяемост при пациенти, лекувани повече от 6 месеца.

Следните комбинирани схеми на химиотерапия са тествани и широко използвани:
ЕП - етопозид + цисплатин
ЕС - етопозид + карбоплатин
CAV - циклофосфамид + доксорубицин + винкристин

Както бе споменато по-горе, ефективността на схемите EP и CAV при SCLC е почти еднаква, но комбинацията от етопозид с цисплатин, която инхибира по-слабо хемопоезата, се комбинира по-лесно с лъчева терапия.

Няма доказателства за полза от редуващи се курсове на CP и CAV.

Възможността за включване на таксани, гемцитабин, инхибитори на топоизомераза I и таргетни лекарства в комбинирани схеми на химиотерапия продължава да се проучва.

Пациенти с локализиран SCLC, които постигат пълна клинична ремисия, имат 60% актюерски риск от развитие на мозъчни метастази в рамките на 2-3 години от началото на лечението. Рискът от развитие на мозъчни метастази може да бъде намален с повече от 50% при използване на профилактично мозъчно облъчване (PMB) при обща доза от 24 Gy. Мета-анализ на 7 рандомизирани проучвания, оценяващи POM при пациенти в пълна ремисия, показва намаляване на риска от увреждане на мозъка, подобряване на преживяемостта без заболяване и общата преживяемост на пациентите с SCLC. Тригодишната преживяемост се увеличава от 15% на 21% с профилактично облъчване на мозъка.

Принципи на терапия при пациенти с напреднал SCLC.

При пациенти с напреднал SCLC, при които комбинираната химиотерапия е основният метод на лечение, а облъчването се извършва само при специални показания, общата ефективност на химиотерапията е 70%, но пълна регресия се постига само при 20% от пациентите. В същото време преживяемостта на пациентите при постигане на пълна регресия на тумора е значително по-висока, отколкото при пациентите, лекувани с частичен ефект, и се доближава до степента на преживяемост на пациентите с локализиран SCLC.

При метастази на SCLC в костния мозък, метастатичен плеврит, метастази в отдалечени лимфни възли комбинираната химиотерапия е метод на избор. При метастатична лезиямедиастинални лимфни възли със синдром на компресия на горната празна вена, препоръчително е да се използва комбинирано лечение (химиотерапия в комбинация с лъчева терапия). При метастатични лезии на костите, мозъка, надбъбречните жлези лъчевата терапия е метод на избор. При мозъчни метастази лъчевата терапия в SOD 30 Gy позволява да се получи клиничен ефект при 70% от пациентите, а при половината от тях се регистрира пълна регресия на тумора според данните от КТ. Наскоро се появиха данни за възможността за използване на системна химиотерапия за SCLC метастази в мозъка.

Опитът на RONTS им. N. N. Blokhin от Руската академия на медицинските науки за лечението на 86 пациенти с лезии на ЦНС показа, че използването на комбинирана химиотерапия може да доведе до пълна регресия на мозъчните метастази на SCLC при 28,2% и частична регресия при 23%, и в комбинация с мозъчно облъчване , ефектът се постига при 77,8% от пациентите с пълна регресия на тумора при 48,2%. Проблемите на комплексното лечение на метастазите на SCLC в мозъка са разгледани в статията на Z. P. Mikhina и съавторите в тази книга.

Терапевтична тактика при рецидивиращ SCLC.

Въпреки високата чувствителност към химиотерапия и лъчетерапия, SCLC през по-голямата частрецидивира и в такива случаи изборът на терапевтична тактика (химиотерапия от втора линия) зависи от отговора на първата линия терапия, интервала от време, изминал след нейното завършване, и естеството на разпространението на тумора (локализация на метастази ).

Обичайно е да се прави разлика между пациенти с чувствителен рецидив на SCLC, които са имали пълен или частичен ефект от химиотерапията от първа линия и прогресия на туморния процес не по-рано от 3 месеца след края на индукционната терапия, и пациенти с рефрактерен рецидив, който е прогресирал по време на индукционна терапия или по-малко от 3 месеца след нейното приключване.

Прогнозата за пациенти с рецидивиращ SCLC е изключително неблагоприятна и няма причина да се очаква излекуване. Особено неблагоприятно е за пациенти с рефрактерен рецидив на SCLC, когато средната преживяемост след откриване на рецидив не надвишава 3-4 месеца.

При чувствителен рецидив може да се направи опит за повторно прилагане на терапевтичен режим, който е бил ефективен при индукционната терапия.

При пациенти с рефрактерен рецидив е препоръчително да се използват противотуморни лекарства или техни комбинации, които не са били използвани по време на индукционната терапия.

Отговорът на химиотерапията при рецидивирал SCLC зависи от това дали рецидивът е чувствителен или рефрактерен.

Топотекан е ефективен при 24% от пациентите с чувствителен и 5% от пациентите с резистентен рецидив.

Ефикасността на иринотекан при чувствителен рецидив на SCLC е 35,3% (време до прогресия 3,4 месеца, средна преживяемост 5,9 месеца), при рефрактерен рецидив ефикасността на иринотекан е 3,7% (време до прогресия 1,3 месеца), средна преживяемост 2,8 месеца).

Таксол в доза от 175 mg/m 2 с рефрактерен рецидив на SCLC е ефективен при 29% от пациентите със средно време до прогресия от 2 месеца. и средна преживяемост от 3,3 месеца. .

Проучване на Taxotere при рецидив) SCLC (без разделяне на чувствителни и рефрактерни) показва неговата антитуморна активност от 25-30%.

Гемцитабин при рефрактерен рецидивиращ SCLC е ефективен при 13% (средна преживяемост 4,25 месеца).

Основни принциписъвременни тактики за лечение на пациенти с SCLCможе да се формулира по следния начин:

При операбилни тумори (T1-2 N1 Mo) е възможна операция, последвана от следоперативна комбинирана химиотерапия (4 курса).

Възможността за използване на индукционна химио- и химиорадиотерапия, последвана от операция, продължава да се проучва, но няма убедителни доказателства за ползите от този подход.

При неоперабилни тумори(локализирана форма) комбинирана химиотерапия (4-6 цикъла) е показана в комбинация с облъчване на туморната област на белия дроб и медиастинума. Поддържащата химиотерапия е неподходяща. При постигане на пълна клинична ремисия - профилактично облъчване на мозъка.

При наличие на отдалечени метастази (често срещана форма на SCLC) се използва комбинирана химиотерапия, лъчева терапия се провежда по специални показания (метастази в мозъка, костите, надбъбречните жлези).

Понастоящем е убедително доказана възможността за излекуване на около 30% от пациентите с SCLC в ранните стадии на заболяването и 5-10% от пациентите с неоперабилни тумори.

Фактът, че през последните години се появи цяла група нови противоракови лекарства, активни при SCLC, ни позволява да се надяваме на по-нататъшно подобряване на терапевтичните режими и съответно подобряване на резултатите от лечението.

Предоставени са препратки към тази статия.
Моля, представи се.

Лечението с цитотоксични лекарства е честа практика в онкологията. Химиотерапия за рак на белия дробсе предлага като основен метод на лечение, паралелно с това могат да се препоръчат лекарства, насочени към намаляване на страничните ефекти на основните лекарства.

Процедурата включва въвеждането на противоракови лекарства чрез капкомер. По време на лечението е възможно напълно да се унищожи туморът или да се спре неговият растеж.

"Химията" също дава възможност да се предотвратят метастазите и да се избегнат рецидиви. Ефективността на лечението се определя от възрастта на пациента, устойчивостта на организма и степента на заболяването. За съжаление е трудно да се постигнат високи терапевтични резултати при рак в стадий IV. Положителна динамика се наблюдава само в 10% от случаите. При прогресивна онкология лечението с цитостатични лекарства се допълва от лъчева терапия, което позволява да се спре разпространението на метастазите и да се запази функционалността на жизненоважни органи.

Лекарства, използвани по време на химиотерапия за рак на белия дроб

Режимът на лечение се избира индивидуално. В тази връзка има няколко основни възможности за лечение, които се определят от цвета на лекарствата:

1. Червено - счита се за най-токсичното, причинява рязко отслабване на имунната система и влияе неблагоприятно върху състоянието на здравите клетки в тялото. Това предполага използването на антрациклини с червен нюанс.
2. Жълто - по-малко агресивно, включва използването на лекарства като циклофосфамид, флуороурацил, метотрексат.
3. Син - дава добри резултати с начални етапионкология. Синята химиотерапия включва използването на митомицин и митоксантрон.
4. Бяло - в хода на лечението се използват лекарства като Taxotere и Taxol.

Няма универсален метод на лечение, поради което се използват смесени схеми за повишаване на ефективността на терапията.

Лечението в Украйна ще струва между 20 000-90 000 гривни. Държавни програмилечението на пациенти с рак включва намаляване на разходите за химиотерапия чрез използването на някои бюджетни лекарстваи безплатни лечения.

Курсът на химиотерапия в САЩ ще струва 250-2000 долара. Цената се определя от тежестта на заболяването и характеристиките на курса на лечение. Традиционно израелските клиники показват най-добри резултати. Началната цена на лечението е 1600 долара.

Начин на живот по време и след химиотерапия за рак на белия дроб

По време на лечението начинът на живот на пациента не се променя фундаментално. Определено трябва да се откажете от алкохола, нездравословната храна и храните, съдържащи канцерогени. Също така е необходимо да се въздържате от излагане на слънце, топлинни процедури и физиотерапия.

Тъй като химиотерапията влияе отрицателно върху състоянието на имунитета, пациентът трябва да увеличи приема на храни, съдържащи витамин С. Въпреки това, витаминната терапия трябва да се подхожда изключително внимателно, тъй като някои съединения могат да провокират активността на патологичните клетки.

В случай на настинка по време на лечението с цитостатици, лекарят може да предпише антибактериални и сулфатични лекарства, както и билкови лекарства за укрепване на имунната система.

Възможни последствия

Тъй като химиотерапията за рак на белия дроб се характеризира с висока степен на агресивност, рискът от странични ефекти и усложнения остава доста висок. Токсичният ефект на лекарствата може да причини следните негативни последици:

1. шум в ушите;
2. фокална или тотална;
3. загуба на чувствителност в крайниците;
4. гадене, слабост, виене на свят;
5. промени в състава на кръвта;
6. загуба на апетит и проблеми със стомашно-чревния тракт;
7. увреждане на слуха.

Обикновено, когато се появят странични ефекти, лечението се коригира, но това правило не работи при химиотерапия. Основната задача на лечението е да спре растежа на раковия тумор и, ако е възможно, да го унищожи. Едва след постигане на желания резултат е възможно да се извършват процедури за възстановяване на тялото. Ако възникнат усложнения по време на периода на лечение, може да се препоръчат адаптогени.

Сериозните последици включват отслабването костна тъканкоето води до остеопороза. Подобни прояви възникват при смесен режим на лечение, когато се използват лекарства като циклофосфамид и флуороурацил.

Да се странични ефектилечението може да се счита и за хормонален дисбаланс, който е особено неприятен за жените. Поради хормонални проблеми, менструалният цикъл е нарушен и яйчниците са нарушени.

След края на курса на лечение повечето от нежеланите реакции изчезват. Някои пациенти започват да забелязват подобрения още в последните етапи на терапията.

Към днешна дата химиотерапия за рак на белия дробе най-ефективният и надежден метод за лечение на напреднали тумори. Както можете да видите, най-добри резултати дават комбинираните схеми на лечение с използването на цитостатици от различни групи.

В структурата на онкологичните заболявания ракът на белия дроб е една от най-честите патологии. Основава се на злокачествена дегенерация на епитела белодробна тъкан, нарушение на обмена на въздух. Заболяването се характеризира с висока смъртност. Основната рискова група са мъжете пушачи на възраст 50-80 години. Характеристика на съвременната патогенеза е намаляването на възрастта на първичната диагноза, увеличаването на вероятността от рак на белия дроб при жените.

Дребноклетъчният карцином е злокачествен тумор, който има най-агресивен ход и широко разпространени метастази. Тази форма представлява около 20-25% от всички видове. Много учени считат този видтумори, като системно заболяване, в чиито ранни стадии, почти винаги присъстват в регионалните лимфни възли. , страдат най-често от този вид тумор, но процентът на случаите нараства значително. Почти всички пациенти имат доста тежка форма на рак, това се дължи на бърз растежтумори и широко разпространени метастази.

Дребноклетъчен рак на белия дроб

Причини за дребноклетъчен рак на белия дроб

В природата има много причини за развитието на злокачествено новообразувание в белите дробове, но има основните, с които се сблъскваме почти всеки ден:

• пушене;
• излагане на радон;
• азбестоза на белите дробове;
• вирусно увреждане;
• въздействие на прах.

Клинични прояви на дребноклетъчен рак на белия дроб

Симптоми на дребноклетъчен рак на белия дроб:

• кашлица с продължителен характер или новопоявила се кашлица с промени в обичайното за пациента;
• липса на апетит;
• отслабване;
• общо неразположение, умора;
• задух, болка в гърдите и белите дробове;
• промяна на гласа, дрезгав глас (дисфония);
• болка в гръбначния стълб с кости (възниква при костни метастази);
• епилептични припадъци;
• рак на белия дроб, етап 4 - има нарушение на речта и се появяват силни главоболия.

Степени на дребноклетъчен рак на белия дроб

• Етап 1 - размерът на тумора в диаметър до 3 см, туморът засяга единия бял дроб. Няма метастази.
• Етап 2 - размерът на тумора в белия дроб е от 3 до 6 cm, блокира бронха и расте в плеврата, причинявайки ателектаза;
• Етап 3 - туморът бързо преминава в съседни органи, размерът му се е увеличил от 6 до 7 см, възниква ателектаза на целия бял дроб. Метастази в съседни лимфни възли.
• Етап 4 на дребноклетъчен рак на белия дроб се характеризира с разпространението на злокачествени клетки в отдалечени органи на човешкото тяло и причинява симптоми като:

1. главоболие;
2. дрезгав глас или дори загуба на глас;
3. общо неразположение;
4. загуба на апетит и рязко намаляване на теглото;
5. болки в гърба и др.

Диагностика на дребноклетъчен рак на белия дроб

Въпреки всичко клинични прегледи, вземане на анамнеза и слушане на белите дробове, също е необходимо качество, което се извършва с помощта на методи като:

• сцинтиграфия на скелета;
• рентгенова снимка на гръдния кош;
• подробен клиничен кръвен тест;
• компютърна томография(CT);
• чернодробни функционални тестове;
• ядрено-магнитен резонанс (MRI)
• позитронно-емисионна томография (PET);
• анализ на храчки (цитологично изследване за откриване на ракови клетки);
• плевроцентеза (събиране на течност от гръдната кухина около белите дробове);
• - най-често срещаният метод за диагностициране на злокачествено новообразувание. Извършва се под формата на отстраняване на частица от фрагмент от засегнатата тъкан за по-нататъшно изследване под микроскоп.

Има няколко начина за извършване на биопсия:

• бронхоскопия, комбинирана с биопсия;
• извършва се с помощта на КТ;
• ендоскопски ултразвукова процедурас биопсия;
• медиастиноскопия, комбинирана с биопсия;
• отворена белодробна биопсия;
• плеврална биопсия;
• видеоторакоскопия.

Лечение на дребноклетъчен рак на белия дроб

Повечето важно мястопри лечението на малки клетки заема химиотерапия. При липса на подходящо лечение за рак на белия дроб, пациентът умира 5-18 седмици след диагностицирането. Полихимиотерапията помага да се увеличи смъртността до 45 - 70 седмици. Използва се както като независим метод на лечение, така и в комбинация с хирургична интервенцияили лъчева терапия.

Целта на това лечение е пълна ремисия, която трябва да бъде потвърдена с бронхоскопски методи, биопсия и бронхоалвеоларен лаваж. По правило ефективността на лечението се оценява след 6-12 седмици след началото на терапията, също така според тези резултати е възможно да се оцени вероятността от излекуване и продължителността на живота на пациента. Най-благоприятна е прогнозата при тези пациенти, които са постигнали пълна ремисия. Тази група включва всички пациенти, чиято продължителност на живота надвишава 3 години. Ако туморът е намалял с 50%, докато няма метастази, е възможно да се говори за частична ремисия. Продължителността на живота е съответно по-малка, отколкото в първата група. При тумор, който не подлежи на лечение и активна прогресия, прогнозата е неблагоприятна.

След статистическо изследване е установена ефективността на химиотерапията, която е около 70%, като в 20% от случаите се постига пълна ремисия, което дава преживяемост, близка до тази на пациентите с локализирана форма.

ограничен етап

На този етап туморът се намира в рамките на един бял дроб и близките лимфни възли също могат да бъдат включени.

Прилагани методи на лечение:

• комбинирано: химио+лъчетерапия, последвано от профилактично краниално облъчване (PKO) в ремисия;
• химиотерапия с или без PCR, за пациенти с нарушена дихателна функция;
• хирургична резекция с адювантна терапия за пациенти в стадий 1;
• комбинираната употреба на химиотерапия и торакална лъчетерапия е стандартният подход за пациенти с ограничен стадий, дребноклетъчен LC.

Според статистиката на клиничните проучвания, комбинираното лечение в сравнение с химиотерапията без лъчева терапия увеличава прогнозата за 3-годишната преживяемост с 5%. Използвани лекарства: платина и етопозид. Прогнозните показатели за продължителност на живота са 20-26 месеца и 50% 2-годишна преживяемост.

Неефективни начини за увеличаване на прогнозата:

• увеличаване на дозата на лекарствата;
• действие на допълнителни видове химиотерапевтични лекарства.

Продължителността на курса на химиотерапия не е определена, но въпреки това продължителността на курса не трябва да надвишава 6 месеца.

Въпросът за лъчетерапията: много изследвания показват ползите от нея в периода 1-2 цикъла на химиотерапията. Продължителността на курса на лъчева терапия не трябва да надвишава 30-40 дни.

Може биприлагане на стандартни курсове на облъчване:

• 1 път на ден в продължение на 5 седмици;
• 2 или повече пъти на ден в продължение на 3 седмици.

Хиперфракционираната торакална лъчетерапия се счита за предпочитана и допринася за по-добра прогноза.

Пациентите на по-напреднала възраст (65-70 години) понасят лечението много по-зле, прогнозата за лечение е много по-лоша, тъй като те реагират доста слабо на радиохимиотерапията, което от своя страна се проявява в ниска ефективност и големи усложнения. Понастоящем не е разработен оптималният терапевтичен подход за пациенти в напреднала възраст с дребноклетъчен карцином.

Пациенти, които са постигнали ремисия на тумора, са кандидати за профилактично краниално облъчване (PCR). Резултатите от изследването показват значително намаляване на риска от мозъчни метастази, който без използването на PKO е 60%. RCC подобрява прогнозата за 3-годишна преживяемост от 15% на 21%. Често оцелелите показват увреждания в неврофизиологичната функция, но тези увреждания не са свързани с преминаването на PCR.

обширен етап

Разпространението на тумора става извън белия дроб, в който първоначално се е появил.

Стандартни методи на лечение:

• комбинирана химиотерапия с или без профилактично краниално облъчване;
• +

  Забележка!Използването на по-високи дози химиотерапевтични лекарства остава открит въпрос.

  За ограничен стадий, в случай на положителен отговор на химиотерапията, екстензивен стадий на дребноклетъчен рак на белия дроб, е показано профилактично облъчване на черепа. Рискът от образуване на метастази в ЦНС в рамките на 1 година се намалява от 40% на 15%. Няма значително влошаване на здравето след PKO.

  Комбинираната радиохимиотерапия не подобрява прогнозата в сравнение с химиотерапията, но торакалното облъчване е разумно за палиативно лечение на отдалечени метастази.

  Пациентите, диагностицирани в напреднал стадий, имат влошено здравословно състояние, което усложнява агресивната терапия. Проведените клинични проучвания не показват подобрение на прогнозата за преживяемост с намаляване на дозите на лекарството или с прехода към монотерапия, но въпреки това интензивността в този случай трябва да се изчисли въз основа на индивидуална оценка на здравословното състояние на пациента.

  Прогноза на заболяването

  Както бе споменато по-рано, дребноклетъчният рак на белия дроб е една от най-агресивните форми от всички. Каква прогноза за заболяването и колко дълго живеят пациентите зависи пряко от лечението на онкологията в белите дробове. Много зависи от стадия на заболяването и към какъв тип принадлежи. Има два основни вида рак на белия дроб – дребноклетъчен и недребноклетъчен.

  Дребноклетъчният рак на белия дроб засяга пушачите, той е по-рядък, но се разпространява много бързо, образувайки метастази и улавяйки други органи. По-чувствителен е към химическа и лъчева терапия.

  Продължителността на живота при липса на подходящо лечение е от 6 до 18 седмици, а преживяемостта достига 50%. При подходяща терапия продължителността на живота се увеличава от 5 на 6 месеца. Най-лоша е прогнозата при пациенти с 5-годишно заболяване. Приблизително 5-10% от пациентите остават живи.

  Информативно видео

  Най-острият проблем на съвременната онкология.

  По отношение на заболеваемостта той се нарежда на 1-во място сред другите злокачествени тумори при мъжете в Русия, а по отношение на смъртността - на 1-во място сред мъжете и жените както в Русия, така и в света.

  В Русия през 2008 г. 56 767 души са се разболели от рак на белия дроб (24% от всички злокачествени тумори), 52 787 души са починали (35,1% от другите злокачествени тумори).

  Така всеки четвърти от общия брой новорегистрирани онкологично болни и всеки трети починал от тези заболявания са болни от рак на белия дроб. Всяка година повече пациенти умират от рак на белия дроб, отколкото от рак на простатата, гърдата и дебелото черво взети заедно.

  Според морфологична класификацияСЗО разграничава четири основни групи рак на белия дроб: плоскоклетъчен карцином (RCC)(40% от пациентите), аденокарцином (40-50%), дребноклетъчен рак на белия дроб (MRL)(15-20%), едроклетъчен карцином (5-10%) (Таблица 9.4).

  Таблица 9.4. Международна хистологична класификация на рака на белия дроб

  Тези групи съставляват около 90% от всички случаи на белодробни тумори. Останалите 10% обхващат редки смесени форми, саркоми, меланоми, белодробен мезотелиом и др.

  По-долу е разпределението на белодробния рак по стадий и TNM (Таблица 9.5).

  Таблица 9.5. Стадии на рак на белия дроб, класификация на IASLC, 2009 г

  

  Лечение

  Основното лечение на рак на белия дроб е операцията. Въпреки това, радикална операция може да се извърши само при 10-20% от всички пациенти. 5-годишната преживяемост при всички форми на рак на белия дроб е 20-25%.

  Лъчетерапията обикновено се провежда при пациенти без далечни метастази, които не са показани за хирургично лечение. 5-годишната преживяемост на пациентите, които са получили само лъчева терапия, не надвишава 10%.

  Химиотерапия (XT)извършват при пациенти, които не подлежат на операция (метастази в лимфните възли на медиастинума, периферните лимфни възли и други органи) (етапи IIIb и IV).

  Според чувствителността към XT, всички морфологични форми на рак на белия дроб се разделят на SCLC, силно чувствителен към химиотерапия и недребноклетъчен рак на белия дроб (NSCLC)рак (плоскоклетъчен, аденокарцином, едроклетъчен), който е по-малко чувствителен към XT.

  В табл. 9.6 показва активността на избрани химиотерапевтични лекарства при NSCLC и дребноклетъчен рак на белия дроб.

  Таблица 9.6. Действие на отделни групи химиопрепарати при рак на белия дроб

  

  С NSCLC най повече активностпритежават таксани (доцетаксел и паклитаксел), производни на платина, гемцитабин, винорелбин, пеметрексед, топоизомераза I (иринотекан и топотекан), циклофосфамид и други лекарства.

  В същото време при SCLC активността на отделните цитостатици е 2-3 пъти по-висока, отколкото при недребноклетъчния рак на белия дроб. Сред активните лекарства за SCLC трябва да се отбележат същите таксани (паклитаксел и доцетаксел), ифосфамид, платинови производни (цисплатин, карбоплатин), нимустин (ACNU), иринотекан, топотекан, етопозид, циклофосфамид, доксорубицин, винкристин.
  Именно от тези лекарства се съставят различни схеми на комбинирана химиотерапия за рак на белия дроб.

  Недребноклетъчен рак на белия дроб

  Към момента на поставяне на диагнозата повече от 75% от всички пациенти с рак на белия дроб имат локално напреднал или метастатичен процес. Според СЗО, на различни етапилечение, до 80% от пациентите с рак на белия дроб се нуждаят от XT.

  Място на XT в лечението на NSCLC:

  Лечение на пациенти с общ процес (III-IV стадий)
  Като индукционна (предоперативна) терапия.
  Като адювантна (следоперативна) химиотерапия
  В комбинация с лъчева терапия при неоперабилни форми.

  Лечение на пациенти с общ процес III-IV чл.

  Ефективността на различни комбинирани схеми на химиотерапия за NSCLC варира от 30 до 60%. Най-активни са комбинациите, съдържащи производни на платината. Следните са платинени и неплатинени комбинирани XT режими за недребноклетъчен рак на белия дроб.

  Платинени схеми:

  таксол + цисплатин;
  таксол + карбоплатин;
  Таксотер + цисплатин;
  Gemzar + цисплатин;
  Gemzar + карбоплатин;
  Алимта + цисплатин;
  Навелбин + цисплатин;
  Етопозид + цисплатин.

  Неплатинени схеми:

  Гемзар + Навелбин;
  Гемзар + Таксол;
  Гемзар + Таксотер;
  Гемзар + Алимта;
  Таксол + Навелбин;
  Таксотер + Навелбин.

  Схемите с платина са еднакво ефективни, като схемите с паклитаксел (Таксол) се използват по-често в САЩ, а схемите с Gemzar са по-често срещани в Европа.

  В табл. 9.7 представя настоящите стандартни схеми на химиотерапия за NSCLC.

  Таблица 9.7. Режими на активна химиотерапия за NSCLC

  

  Използването на схеми с платина подобрява ефикасността на XT при дисеминирани и локално напреднали форми на недребноклетъчен рак на белия дроб до 30-40%, средна преживяемост - до 6,5 месеца, 1-годишна преживяемост - до 25%, и използването на нови цитостатици през 90-те години (пеметрексед, таксани, гемцитабин, винорелбин, топотекан) увеличи тези цифри до 40-60%, 8-9 месеца. и съответно 40-45%.

  Настоящите стандарти за химиотерапия за NSCLC са схеми, които включват комбинация от гемцитабин, паклитаксел, доцетаксел, винорелбин, етопозид или алимта с цисплатин или карбоплатин.

  Двукомпонентните платиносъдържащи химиотерапевтични режими за NSCLC увеличават продължителността и качеството на живот на пациентите в сравнение с най-добрата симптоматична терапия.

  Доминират схемите, съдържащи платина, но цисплатинът постепенно се заменя с карбоплатин. Цисплатин има минимална хематологична токсичност, удобен е в комбинация с други цитостатици и лъчева терапия, което потенцира неговата ефективност. В същото време карбоплатинът има минимална нефротоксичност и е много удобен за амбулаторно лечение и палиативни грижи.

  Платинените и неплатинените комбинирани химиотерапевтични режими имат сходна ефикасност. В същото време схемите с платина дават по-висока 1-годишна преживяемост и по-висок процент обективни ефекти, но увеличават броя на анемията, неутропенията, нефро- и невротоксичността.

  Неплатинени схеми с нови лекарства могат да се използват в случаите, когато не са показани платинени лекарства.

  Въвеждането на трето лекарство в терапевтичния режим може да увеличи обективния ефект с цената на допълнителна токсичност, но не увеличава преживяемостта.

  Изборът на една или друга еднакво ефективна схема зависи от предпочитанията на лекаря и пациента, профила на токсичност и цената на лечението.

  Понастоящем подтиповете NSCLC са от все по-голямо значение за избора на XT схема. Така че при RCC режимът гемцитабин + цисплатин, или винорелбин + цисплатин, или доцетаксел + цисплатин има предимство. При аденокарцином и бронхоалвеоларен рак се предпочитат схемите пеметрексед + цисплатин или паклитаксел + карбоплатин със или без бевацизумаб.

  Втората линия химиотерапия при недребноклетъчен рак на белия дроб е с недостатъчна ефективност и в тази насока се работи интензивно. Научно изследване. Пеметрексед (Alimta), доцетаксел (Taxotere), ерлотиниб (Tarceva) понастоящем се препоръчват за втора линия химиотерапия за NSCLC от Международната асоциация за изследване на белодробния рак и Американската администрация по храните и лекарствата (FDA).

  За втора линия XT могат да се използват и етопозид, винорелбин, паклитаксел, гемцитабин самостоятелно, както и в комбинация с платина и други производни, ако не са били използвани в първата линия на лечение. Понастоящем няма данни за ползите от комбинацията XT в сравнение с монотерапията с тези лекарства за втора линия на лечение на NSCLC. Използването на втора линия химиотерапия води до подобряване на качеството на живот и повишена преживяемост.

  Трета линия химиотерапия

  Ако заболяването прогресира след XT от втора линия, на пациентите в задоволително състояние може да се препоръча лечение с ерлотиниб или гефитиниб. Това не изключва възможността за използване на други цитостатици за трета или четвърта линия, които пациентът не е приемал преди това (етопозид, винорелбин, паклитаксел, неплатинени комбинации).

  Въпреки това, пациентите, получаващи трета или четвърта линия XT, рядко постигат обективно подобрение, което обикновено е много краткотрайно със значителна токсичност. Само за тези пациенти правилният начинлечението е симптоматична терапия.

  Продължителност на химиотерапията при недребноклетъчен рак на белия дроб

  Въз основа на анализ на публикации за продължителността на лечението на пациенти с NSCLC, ASCO (2009) прави следните препоръки:
  1. При провеждане на първа линия химиотерапия, тя трябва да се прекрати в случаи на прогресия на заболяването или цикли на неуспех на лечението след 4 цикъла.
  2. Лечението може да бъде прекратено след 6 цикъла, дори при пациенти, които показват ефект.
  3. С повече дългосрочно лечениетоксичността се увеличава без никаква полза за пациента.

  Индукционна (неоадювантна, предоперативна) и адювантна химиотерапия за NSCLC

  Обосновката за индукционна (предоперативна) XT е:

  1. лоша преживяемост само след операция, дори в ранните стадии на недребноклетъчен рак на белия дроб;
  2. високи стойности на обективен ефект при използване на нови комбинации, съдържащи платина;
  3. локорегионален циторедуктивен ефект преди операция с ефект върху медиастиналните лимфни възли в стадий III;
  4. възможността за ранно въздействие върху далечни метастази;
  5. По-добра поносимост в сравнение с постоперативната XT.

  Активността на различни индукционни XT режими в стадий IIIA/N2 NSCLC (гемцитабин + цисплатин, паклитаксел + карбоплатин, доцетаксел + цисплатин, етопозид + цисплатин и др.) е 42-65%, докато 5-7% от пациентите имат патоморфологично доказан пълен ремисия, а радикална операция може да се извърши при 75-85% от пациентите.

  Индукционната химиотерапия с описаните по-горе схеми обикновено се провежда в 3 цикъла с интервал от 3 седмици. През последните години обаче се появиха проучвания, които показват, че предоперативната XT не е увеличила преживяемостта след това радикални операциипри пациенти в стадий на NSCLC.

  Според последните публикации от 2010 г., при пациенти с морфологично доказан недребноклетъчен рак на белия дроб IIIA-N2, химиолъчетерапията има предимство пред хирургията. На пациенти с pN2, идентифициран постоперативно, трябва да се предложи адювантна XT и евентуално следоперативна лъчетерапия.

  Индукция XT преди химиолъчева терапия може да се използва за намаляване на обема на тумора, но не се препоръчва при пациенти, чийто обем на тумора веднага позволява лъчева терапия.

  Провеждането на адювантна химиотерапия за NSCLC за дълго време не оправдава надеждите. Големи рандомизирани проучвания показват максимум 5% увеличение на преживяемостта. Въпреки това, напоследък има подновен интерес към изследване на осъществимостта на адювантната XT с използването на нови противоракови лекарства и се появиха първите съобщения за увеличаване на преживяемостта на пациенти с NSCLC, лекувани с нови рационални съвременни режими на комбинирана XT.

  Според Американското общество клинична онкология(VIII-2007), базираният на цисплатин адювант XT може да се препоръча за стадий IIA, IIB и IIIA недребноклетъчен рак на белия дроб.

  В етапи IA и IB адювантната химиотерапия не е показала предимство по отношение на преживяемостта пред самостоятелната хирургия и следователно не се препоръчва в тези етапи. Адювантната лъчетерапия, според рандомизирани проучвания, дори показва по-лоша преживяемост, въпреки че има данни за намаляване на честотата локални рецидиви. Адювантната лъчетерапия може да бъде умерено ефективна в стадий IIIA/N2 NSCLC.

  Химиолъчева терапия за локално авансирал NSCLC

  Лъчевата терапия е стандарт за лечение на пациенти с недребноклетъчен рак на белия дроб в стадий IIIA или IIIB в продължение на много години. Въпреки това средната преживяемост при пациенти с неоперабилен NSCLC след лъчева терапия е около 10 месеца, а 5-годишната преживяемост е около 5%. За подобряване на тези резултати са разработени различни платиносъдържащи комбинирани ХТ схеми, включването на които през 80-те години на миналия век в комбинация с лъчетерапия при обща фокална доза (SOD) 60-65 Gy позволиха да се увеличи средната преживяемост, 1- и 2-годишната преживяемост почти 2 пъти.

  Понастоящем в Съединените щати и Западна Европа съпътстващата химиолъчетерапия е заменила само лъчетерапията при локално авансирал NSCLC и се е превърнала в стандартно лечение за пациенти със стадий III. 5-годишната преживяемост с едновременна химиолъчетерапия е 16% в сравнение с 9% с последователна терапия.

  Към днешна дата няма ясни данни за по-висока честота на пулмонити и стриктури на хранопровода при едновременна химиолъчева терапия при недребноклетъчен рак на белия дроб. Режимите XT използват режими, съдържащи платина: етопозид + цисплатин, паклитаксел + цисплатин и др.

  През последните години таргетната терапия се използва активно при NSCLC. Понастоящем могат да се препоръчат три лекарства: инхибиторите на EGFR ерлотиниб, гефитиниб и инхибиторът на VEGF бевацизумаб.

  Erlotinib (Tarceva) - използва се в доза от 150 mg перорално за дълго време, докато заболяването прогресира.
  Gefitinib (Iressa) се използва в доза от 250 mg през устата продължително време, също до прогресиране на заболяването.
  Бевацизумаб (Avastin) - използва се при 5 mg / kg 1 път на 2 седмици.

  Комбинацията от паклитаксел + карбоплатин + бевацизумаб постигна увеличение на броя на обективните ефекти и средната преживяемост в сравнение със схемата без бевацизумаб.

  Cetuximab (Erbitux) се използва 400 mg/m2 интравенозно за 120 минути, след това за поддържаща терапия 250 mg/m2 веднъж седмично.

  Всичките 4 лекарства са показани на пациентите за постигане на ефект или за спиране на прогресията на заболяването. Беше отбелязано също, че ерлотиниб и гефитиниб са по-активни при аденокарцином, бронхоалвеоларен рак и при жени.

  EGFR тирозин киназните инхибитори (erlotinib, gefitinib) са ефективни при пациенти с NSCLC с мутирал EGFR, поради което определянето на този биомаркер е от практическо значение за избор на оптимален терапевтичен режим.

  Дребноклетъчен рак на белия дроб

  Дребноклетъчен рак на белия дроб - специална форма, който се открива при 15-20% от пациентите с рак на белия дроб, се характеризира с бърз растеж, ранни метастази, висока чувствителност към радиация и химиотерапия. SCLC се характеризира с делеция на 3p хромозома, мутации в гена p53, експресия на β-2, активиране на теломераза и c-Kit от див тип при 75-90% от пациентите.

  Други молекулярни аномалии също се наблюдават при SCLC: експресия на VEGF, загуба на хетерозиготност на хромозоми 9p и 10qy при повечето пациенти. Аномалиите на KRAS и p16 са редки при SCLC в сравнение с недребноклетъчния рак на белия дроб.

  При диагностицирането на SCLC оценката на разпространението на процеса, която определя избора на терапевтична тактика, е от особено значение. След морфологично потвърждаване на диагнозата (бронхоскопия с биопсия, трансторакална пункция, биопсия на метастатични възли), компютърна томография (CT)гърди и корем, както и КТ или ядрено-магнитен резонанс (MRI)сканиране на мозъка (с контраст) и костите.

  Наскоро се появиха съобщения, че позитронно-емисионна томография (PET)ви позволява допълнително да прецизирате етапа на процеса.

  При SCLC, както и при други форми на рак на белия дроб, стадирането се използва съгласно международната система TNM, но повечето пациенти с дребноклетъчен рак на белия дроб вече имат стадий III-IV на заболяването към момента на поставяне на диагнозата, така че класификацията според кои пациенти се отличават не е загубила значението си.с локализиран и разпространен SCLC.

  При локализиран SCLC туморната лезия е ограничена до един хемиторакс с ангажиране в процеса на регионални и контралатерални лимфни възли на корена на медиастинума и ипсилатерални супраклавикуларни лимфни възли, когато облъчването с едно поле е технически възможно.
  Широко разпространеният дребноклетъчен рак на белия дроб се счита за процес, който надхвърля локализирания. Ипсилатералните белодробни метастази и наличието на неопластичен плеврит предполагат напреднал SCLC.

  Етапът на процеса, който определя терапевтичните възможности, е основният прогностичен фактор при SCLC.

  Прогностични фактори:

  Разпространението на процеса. При пациенти с локализиран процес (не извън гръдния кош) най-добри резултати се постигат с химиолъчетерапия: обективен ефект - при 80-100% от пациентите, пълна ремисия - при 50-70%, средна преживяемост - 18-24 месеца, 5-годишна преживяемост и възстановяване - 10-15% от пациентите;
  постигане на пълна регресия на първичния тумор и метастазите. Само постигането на пълна ремисия води до значително увеличаване на продължителността на живота и възможност за пълно възстановяване;
  общо състояние на пациента. Пациентите, които започват лечението в добро състояние, имат по-добри резултати от лечението и по-дълга преживяемост от пациентите, които са сериозно болни, недохранени, с тежки симптомизаболявания, хематологични и биохимични промени.

  Лечение

  Хирургичното лечение е показано само при ранен стадий на дребноклетъчен рак на белия дроб (T1-2N0-1). Трябва да се допълни с постоперативна XT (4 курса). 5-годишната преживяемост при тази група пациенти е 39-40%. Но хирургично лечение е възможно и при случаи с морфологично неуточнена предоперативна диагноза, със смесена хистологична форма (с дребно и недребноклетъчен компонент). В други, по-късни стадии на SCLC, хирургичното лечение не е показано дори след успешна индукционна химиотерапия.

  Лъчевата терапия води до регресия на тумора при 60-80% от пациентите, но сама по себе си не увеличава продължителността на живота поради появата на отдалечени метастази, изискващи допълнителна XT.

  Основният метод за лечение на SCLC е комбинираната химиотерапия със схеми, съдържащи платина, докато цисплатинът постепенно се заменя с карбоплатин. В табл. 9.8 показва схемите и режимите на съвременната химиотерапия за дребноклетъчен рак на белия дроб. Трябва да се отбележи, че през последните години първата линия XT беше схемата EP, която замени широко използваната преди това схема CAV.

  Таблица 9.8. Комбинирани режими на химиотерапия за дребноклетъчен рак на белия дроб

  

  Ефективността на съвременната терапия при локализиран SCLC варира от 65 до 90%, с пълна регресия на тумора при 45-75% от пациентите и средна преживяемост от 18-24 месеца. Пациенти, които са започнали лечение в добро общо състояние (PS 0-1 точки) и са отговорили на индукционната терапия, имат шанс за 5-годишна преживяемост без заболяване.

  На пациенти с постигнала пълна ремисия се препоръчва профилактично облъчване на мозъка в SOD 30 Gy поради високия риск (до 70%) от мозъчни метастази.

  През последните години ползите от профилактичното облъчване на мозъка също са показани при пациенти с SCLC с тежка частична ремисия след XT. Средната преживяемост на пациенти с локализиран дребноклетъчен рак на белия дроб, използващи комбинации от химиотерапия и лъчева терапия в оптимален режим е 18-24 месеца, а 5-годишната преживяемост е 25%.

  Лечение на пациенти с напреднал SCLC

  Благодарение на използването на нови диагностични методи (CT, MRI, PET), броят на пациентите с напреднал SCLC според чуждестранни автори е намалял от 75 на 60% през последните години. При пациенти с напреднал дребноклетъчен рак на белия дроб основният метод на лечение е комбинирана химиотерапия в същите режими, а облъчването се извършва само по специални показания.

  Общата ефективност на XT е 70%, но пълна регресия се постига само в 3-20% от случаите. В същото време преживяемостта на пациентите при постигане на пълна регресия на тумора е значително по-висока от тази на лекуваните с частичен ефект и се доближава до тази на пациентите с локализиран SCLC.

  При SCLC метастази в костния мозък, метастазирал плеврит, метастази в отдалечени лимфни възли, комбинираната XT е метод на избор. В случай на метастатични лезии на медиастиналните лимфни възли със синдрома на компресия на горната празна вена, препоръчително е да се използва комбинирано лечение (XT в комбинация с лъчева терапия).

  При метастатични лезии на костите, мозъка, надбъбречните жлези лъчевата терапия остава метод на избор. При мозъчни метастази лъчевата терапия в SOD 30 Gy позволява да се получи клиничен ефект при 70% от пациентите, а при 1/2 от тях се регистрира пълна регресия на тумора според CT и MRI.

  Показана е и ефективността на различни схеми на комбинирана химиотерапия при метастази на дребноклетъчен белодробен рак в мозъка. По този начин схемите ACNU + EP, иринотекан + цисплатин и други позволяват да се получи обективно подобрение при 40-60% от пациентите и пълна регресия при 50%.

  Терапевтична тактика при рецидивиращ SCLC

  Въпреки високата чувствителност към химиотерапия и лъчетерапия, SCLC, като правило, се повтаря и в такива случаи изборът на терапевтична тактика (XT от втора линия) зависи от отговора на първата линия терапия, интервала от време, който е изминал оттогава неговия край и естеството на разпространението тумори (локализация на метастази).

  Обичайно е да се прави разлика между пациенти с чувствителен рецидив на дребноклетъчен рак на белия дроб, които са имали пълен или частичен ефект от първата линия XT и прогресия на туморния процес не по-рано от 3 месеца. след края на индукционната терапия и пациенти с рефрактерен рецидив, които са прогресирали по време на индукционната терапия или за по-малко от 3 месеца. след завършването му.

  Прогнозата за пациенти с рецидивиращ SCLC е изключително неблагоприятна и няма причина да се очаква излекуване. Особено неблагоприятно е за пациенти с рефрактерен рецидив на SCLC: средната преживяемост след откриване на рецидив не надвишава 3-4 месеца.

  При пациенти с рефрактерен рецидив е препоръчително да се използват противотуморни лекарства или техни комбинации, които не са били използвани по време на индукционната терапия. Втора линия XT лекарства като топотекан, паклитаксел, гемцитабин, етопозид, ифосфамид могат да се използват като монотерапия за спиране на прогресията на заболяването и стабилизиране на процеса.

  Целева терапия за дребноклетъчен рак на белия дроб

  За SCLC молекулярната патогенеза все още не е определена. Въпреки че много възможности за таргетна терапия са изследвани в SCLC, повечето от проучванията са проведени в „нецелева популация“.

  В това отношение интерфероните, инхибиторите на матриксната металопротеиназа, иматиниб, гефитиниб, облимерсен, темсиролимус, вандетамид, бортезомиб, талидомид се оказаха неефективни при дребноклетъчен рак на белия дроб. Други лекарства са във фаза на проучване (бевацизумаб, тирозин киназни инхибитори ZD6474 и BAY-43-9006).

  М.Б. Бичков