Основната и основна цел на анестезиологичното управление на хирургичните интервенции е адекватната защита на тялото на детето от оперативния стрес. Съвременната анестезия, в зависимост от първоначалното състояние на пациента и естеството на операцията, включва следните компоненти:

Инхибиране на умственото възприятие или изключване на съзнанието. Потискането на емоционалните реакции на детето преди операцията се осигурява чрез премедикация или основна анестезия. По време на операцията съзнанието се изключва от всяка инхалаторна или неинхалаторна упойка или комбинация от двете. Изключването или потискането на съзнанието на детето за времетраенето на операцията или болезнената манипулация е задължително!

2. Осигуряване на централна или периферна аналгезия (елиминиране на болката). Централната аналгезия се осигурява от блокадата на централната нервни структуриучастващи във възприемането на болката. Аналгезия може да се постигне чрез прилагане на наркотични аналгетици; морфин, промедол, фентанил; всички общи анестетици също имат доста изразен аналгетичен ефект. Периферна аналгезия означава изключване на приемането и/или провеждането на болкови импулси по аксоните на ноцисензорната система локални анестетицивъведени по какъвто и да е начин. Комбинацията от централна и периферна аналгезия значително подобрява качеството обща анестезия.

3. Невровегетативна блокада. До известна степен невровегетативната блокада се осигурява от анестетици и аналгетици. По-надеждно се постига чрез използване на ганглийни блокери, невроплегици, централни и периферни антихолинергици и адренолитици, като се използва локална анестезия. Лекарствата от тези групи намаляват прекомерните автономни и хормонални реакции на пациента към стресови фактори, които възникват по време на хирургична интервенцияособено ако операцията е дълга и травматична.

4. Мускулна релаксация. Умерената мускулна релаксация е необходима за отпускане на мускулите на детето при почти всички операции, но когато естеството на хирургическата интервенция изисква механична вентилация или пълно отпускане на мускулите в зоната на операцията, мускулната релаксация става особено важен компонент. Определено ниво на релаксация се осигурява от общите анестетици. Отпускането на мускулите директно в областта на операцията може да се постигне с помощта на всички методи на локална анестезия (с изключение на инфилтрацията). Тоталната миоплегия е задължително изискване в гръдната хирургия и при извършване на редица операции. За постигането му се използват мускулни релаксанти - лекарства, които блокират провеждането на импулси в нервно-мускулните синапси.

5. Поддържане на адекватен газообмен. Нарушенията в газообмена по време на анестезия и операция зависят от различни причини: естеството на основното заболяване или хирургично нараняване, дълбочината на анестезията, натрупването на храчки в дихателните пътища на детето, повишаването на концентрацията на въглероден диоксид в система пациент-устройство, позицията на пациента на операционната маса и др.

Осигурява се ефективна белодробна вентилация, ако следните условия: 1) правилният избор на спонтанно или контролирано дишане на детето по време на операцията; 2) поддържане на свободна проходимост на дихателните пътища; 3) подбрани според възрастта и анатомични особеностиразмери на маски, ендотрахеални тръби, конектори, дихателна верига.

Тези разпоредби трябва да се вземат предвид не само за инхалационна анестезия, но и за всички други видове анестезия.

6. Осигуряване на адекватно кръвообращение. Децата са особено чувствителни към загуба на кръв, хиповолемични състояния, тъй като при тях компенсаторните възможности на помпената функция на сърцето спрямо капацитета на съдовете са намалени. В тази връзка поддържането на адекватно кръвообращение изисква внимателна корекция на водно-електролитните нарушения и анемията преди операцията. Заедно с това е необходимо адекватно поддържане на BCC по време на операцията и по време на нея постоперативен период. Обемът на кръвозагубата при повечето хирургични интервенции при деца е приблизително известен. Повечето анестезиолози в практическа работаизползвайте гравиметричен метод за определяне на кръвозагубата, като претеглите "отпадъчния" хирургически материал и като приемете, че 55-58% от общата му маса е кръв. Методът е много прост; но много близо. Естествено е, че функционално състояниекръвообращението е един от критериите за адекватност на анестезията. За да се поддържа нормално нивои коригиране на възникващи хемодинамични нарушения, анестезиологът може да използва не само инфузионни среди, но и лекарства с кардио- и вазоактивни ефекти.

7. Поддържането на адекватен метаболизъм е осигуряването на необходимите енергийни ресурси на тялото, протеиновия и въглехидратния метаболизъм, регулирането на водния и електролитния баланс, CBS, диурезата и телесната температура в интраоперативния период. Всички тези въпроси са разгледани в съответните раздели.

Съвременният арсенал от средства и методи за обща и локална анестезия е доста голям. За да се ориентирате ясно в него, да се възползвате максимално от всичките му възможности, имате нужда от система. Въз основа на историческия опит и модерни концепцииотносно анестетичната защита на тялото, можем да представим следната класификация на видовете анестезия (Таблица 26.1.).

Таблица 26.1. Класификация на видовете анестезия

Тази класификация отразява всички видове анестезия, когато се използва едно лекарство или метод; комбинирани различни лекарстваили комбинация от принципно различни методи на анестезия.

Еднокомпонентна анестезия. При този вид анестезия се постига изключване на съзнанието, аналгезия и релаксация с един анестетик.Малки хирургични интервенции се извършват под еднокомпонентна инхалационна или неинхалационна анестезия, болезнени процедури, изследване и превръзка. В педиатричната практика халотан, кетамин, барбитурати се използват по-често от други анестетици в този случай. Относителното предимство на този вид анестезия е простотата на техниката. Основният недостатък трябва да се счита за необходимостта от висока концентрация на анестетик, което води до увеличаване на отрицателните му и; странични ефективърху органи и системи.

Инхалационната анестезия е най-разпространеният вид обща анестезия. Тя се основава на въвеждането на анестетици в газо-наркотична смес в Въздушни пътищапациента с последващата им дифузия от алвеолите в кръвта и насищане на тъканите. Следователно, колкото по-висока е концентрацията на анестетика в дихателната смес и колкото по-голям е минутният обем на вентилацията, толкова по-бързо се постига необходимата дълбочина на анестезия при равни други условия. В допълнение, функционалното състояние играе важна роля. на сърдечно-съдовата системаи разтворимостта на анестетика в кръв и мазнини. Основното предимство на инхалационната анестезия е нейната управляемост и способността лесно да се поддържа желаната концентрация на анестетика в кръвта. Относителен недостатък е необходимостта от специално оборудване (анестезиологични апарати). Инхалационната анестезия може да се извърши с обикновена маска (не се използва в съвременната анестезиология), апаратно-маска и ендотрахеални методи. Разновидност на последния е ендобронхиалният метод или анестезия с един бял дроб, когато вдишването на газово-наркотична смес става през ендотрахеална тръба, вкарана в един от главните бронхи.

неинхалационна анестезия. При този вид анестезия анестетиците се въвеждат в тялото по всякакъв възможен начин, с изключение на вдишване през дихателните пътища. Най-често лекарствата се прилагат интравенозно: барбитурати, алтезин, натриев оксибутират, кетамин, мидазолам, диприван и невролептаналгетични лекарства. Можете да въведете тези лекарства и интрамускулно; особено често по този начин се прилага кетамин. Останалите пътища - ректално, орално, вътрекостно - рядко се използват за въвеждане на анестетици. Предимството на неинхалаторната мононаркоза е нейната простота: няма нужда от оборудване за анестезия. Неинхалаторната анестезия е много удобна в деня на въвеждането (уводна анестезия - периодът от началото на анестезията до началото на хирургичен стадий). Недостатъкът е ниската управляемост. В педиатричната практика неинхалаторната анестезия се използва широко за малки хирургични интервенциии манипулация, и често се комбинира с всеки друг вид анестезия.

Посредством обща тенденцияпо-внимателно използване на нови лекарствени веществаи методи в педиатрична практикаКъм днешна дата в по-голямата част от случаите инхалационната анестезия се използва за анестезия на деца. Това се дължи главно на факта, че децата, особено ранна възраст, пункцията на периферните вени е трудна и децата се страхуват от тази манипулация. Въпреки това, такива безспорни предимства на неинхалаторната анестезия като възможността за интрамускулни инжекции, лекота на използване, бързо действие, ниска токсичност - правят този вид анестезия много обещаващ в педиатричната практика. Освен това трябва да се отбележи, че възможността интрамускулна инжекциянякои неинхалационни анестетици значително улесняват прилагането на обща анестезия при особено малки деца, тъй като ви позволяват да започнете анестезия в отделението и след това да ги транспортирате до операционната зала.

Комбинирана анестезия. Това е широка концепция, която предполага последователно или едновременно използване на различни анестетици, както и комбинацията им с други лекарства: аналгетици, транквиланти, релаксанти, които осигуряват или засилват отделните компоненти на анестезията. В стремежа си да съчетаем различни лекарстваИдеята беше заложена да се получи от всяко лекарство само ефекта, който се осигурява най-добре от това вещество, да се засилят слабите ефекти на един анестетик за сметка на друг, като същевременно се намали концентрацията или дозата на използваните лекарства. Например, по време на анестезия с азотен оксид, азотният оксид засилва слабия аналгетичен ефект на халотана, а по време на анестезия с азотен оксид азотният оксид осигурява по-добра индукция, омекотявайки етапа на възбуждане.

Откриването и въвеждането на мускулни релаксанти в анестезиологичната практика промени качествено подхода към комбинираната анестезия. Релаксацията на мускулите, която се постига само с големи (токсични) концентрации на анестетици, сега се осигурява от мускулни релаксанти. Това ви позволява да постигнете адекватно ниво на облекчаване на болката, като използвате сравнително малки дози лекарства с намаляване на техните токсично действиеНапример, съзнанието може да се изключи с пропофол. осигуряват релаксация с мускулни релаксанти, аналгезия - с въвеждането на фентанил. В същото време IVL осигурява адекватен обмен на газ.

анестезия- 1. Пълна загуба на чувствителност (в тесния смисъл на думата). 2. Комплекс от мерки, насочени към защита на тялото на пациента от болка и нежелани реакции, които се появяват по време на операцията.

Видове анестезия: обща (анестезия), регионална, локална.

С локална анестезия, чувствителността на малък анатомична област, при регионална анестезия се извършва анестезия на произволна част (регион) от тялото, а при обща анестезиясъзнанието на пациента е изключено. Спиналната и регионалната анестезия са разновидности на регионалната анестезия.

Основните компоненти на общата анестезия:

1. Изключване на съзнанието. Използват се инхалационни анестетици (халотан, изофлуран, севофлуран, азотен оксид), както и неинхалационни (пропофол, мидазолам, диазепам, натриев тиопентал, кетамин).

2. Облекчаване на болката. Използват се наркотични аналгетици (фентанил, суфентанил, ремифентанил), както и регионални методи за анестезия.

3. Мускулна релаксация. Използват се мускулни релаксанти (дитилин, ардуан, тракриум).

Специални компоненти на анестезията също се отличават, например използването на машина сърце-бял дроб по време на сърдечна операция, хипотермия и др.

Клиника по обща анестезия.

Общата анестезия се проявява чрез липса на съзнание (медикаментозна кома) и чувствителност (предимно болка), както и известна депресия на дихателната и сърдечно-съдовата система.

Подготовка на пациента за анестезия.

1. Психологическа подготовкаспомага за намаляване на страха и тревожността, включва установяване на доверителна връзка с пациента, запознаване с начина на транспортиране до операционната, каква е приблизителната продължителност на операцията и часът на връщане в отделението.

2. В навечерието на операцията възрастните пациенти имат право да ядат до полунощ, сутринта на операцията е забранено да пият и ядат. Храненето (включително мляко) е забранено 4-6 часа преди анестезия за деца под 6 месеца, 6 часа за деца на възраст 6 месеца - 3 години, 6-8 часа за деца над 3 години.

3. Вечерта преди операцията пациентът трябва да вземе хигиеничен душ и сутрин да измие зъбите си.

4. По показания вечерта преди операцията и сутринта на пациента се прави очистителна клизма.

5. Преди операцията устната кухина трябва да бъде освободена от всички подвижни предмети (протези, пиърсинг), ноктите трябва да бъдат почистени от лак, също така е необходимо пациентът да отстрани контактни лещии слухов апарат.

6. Премедикацията се извършва 1-2 часа преди анестезия. Основните цели на премедикацията и използваните лекарства:

а) премахване на страха и вълнението, засилване на ефекта на анестетиците (диазепам, мидазолам);

б) намалена секреция на лигавицата на дихателните пътища, инхибиране на нежелани рефлексни реакции по време на трахеална интубация (атропин);

в) анестезия, ако пациентът изпитва болка преди операция (морфин, промедол);

г) профилактика алергични реакции(дифенхидрамин), въпреки че ефективността на този подход не е доказана;

д) предотвратяване на регургитация на стомашно съдържимо (метоклопрамид, антиациди);

Препаратите за премедикация се прилагат интрамускулно или перорално. Смята се, че пероралната премедикация със 150 ml вода не увеличава стомашния обем, освен при пациенти с риск от пълен стомах (скорошно хранене, спешна операция, затлъстяване, травма, бременност, диабет).

периоди на обща анестезия.

1. Периодът на приложение (въвеждаща анестезия, индукция).

2. Периодът на поддържане на анестезия (основна анестезия).

3. Периодът на отнемане (събуждане).

Въвеждаща анестезия.Анестетиците се прилагат чрез инхалация през лицева маска (по-често при деца или при обструкция на дихателните пътища) с помощта на анестезиологичен апарат или интравенозно през периферен венозен катетър. Анестезиологичният (анестезиологично-дихателен) апарат е предназначен за вентилация на белите дробове, както и за въвеждане на инхалационни анестетици. Дозата на анестетика се определя от телесното тегло, възрастта и състоянието на сърдечно-съдовата система. Интравенозните лекарства се прилагат бавно, с изключение на пациенти с риск от регургитация (спешна операция, бременност, затлъстяване и др.), когато анестетиците се прилагат бързо.

AT период на поддържане на анестезиятапродължава интравенозно, инхалационно или комбинирано приложение на анестетици. Ендотрахеална (ендотрахеална) тръба или ларингеална маска се използва за поддържане на свободни дихателни пътища. Процедурата за въвеждане на ендотрахеална тръба в дихателните пътища се нарича трахеална интубация. За провеждането му са необходими ендотрахеални тръби с различни размери и ларингоскоп (оптично устройство, предназначено за визуализиране на ларинкса; състои се от дръжка и острие).

AT карентен срокспира се подаването на анестетици на пациента, след което настъпва постепенно възстановяване на съзнанието. След като пациентът се събуди (определено от способността да следва прости команди, като отваряне на устата), възстановяването мускулен тонус(определено от способността за повдигане на главата) и връщането на дихателните рефлекси (определено от наличието на реакция към ендотрахеалната тръба, кашлица), се извършва трахеална екстубация (отстраняване на ендотрахеалната тръба). Преди екстубация газовата смес се заменя със 100% кислород; ако е необходимо, с помощта на санитарен катетър се изсмуква слуз от фаринкса и трахеалното дърво (чрез ендотрахеална тръба). След екстубация е необходимо да се гарантира, че пациентът е в състояние да поддържа адекватно дишане и, ако е необходимо, да се използва тройна маневра, орофарингеален дихателен път и асистирана вентилация. Също така, след екстубация, на пациента се подава кислород през лицева маска.

Усложнения на анестезията.

Причини за периоперативни усложнения:

1. Предоперативно състояние на пациента.

2. Хирургия

3. Анестезия.

От сериозните усложнения на анестезията най-честа е дихателната недостатъчност, много по-рядко се срещат сърдечно-съдови усложнения, увреждане на мозъка, бъбреците, черния дроб и тежка анафилаксия.

Повечето от усложненията, възникващи по време на анестезията, са предотвратими, най-често причинени от човешка грешка, по-рядко от неизправност на оборудването.

Най-честите човешки грешки са:

1. При осигуряване на проходимост на дихателните пътища, при незабелязано разхерметизиране на дихателния кръг и при управление на анестезиологичния апарат. Тези грешки водят до дихателна недостатъчност.

2. При въвеждането на лекарства, при провеждането инфузионна терапия, при прекъсване на линията за венозна инфузия.

Предотвратяване на усложнения:

1. Добро познаване на професията.

2. Преди анестезия е необходимо:

а) проверете правилната работа на анестезиологичния апарат;

б) проверете наличността и достъпността на комплекта за затруднени дихателни пътища (затруднена вентилация и/или затруднена ситуация на интубация): ларингеални маски, комплект за коникотомия и др.;

в) проверява наличието на комплект за трахеална интубация (наличие на ендотрахеални тръби и остриета с необходимия размер, проводник, изправност на ларингоскопа и др.);

г) напълнете спринцовките с лекарства за анестезия и не забравяйте да маркирате спринцовките, като посочите имената на лекарствата.

3. По време и след анестезия:

а) осигурете пълен мониторинг на такива жизненоважни функции на тялото като дишане и кръвообращение (сатурация, капнометрия, пулс, налягане, ЕКГ), проверете правилната настройка на границите на алармата и никога не изключвайте алармата;

б) внимателно наблюдавайте пациента, постоянно бъдете нащрек.

Сатурация (SpO2) - нивото на насищане с кислород в кръвта, показател, използван за оценка на адекватността на дишането, нормална стойност 95% или повече. Измерва се с пулсов оксиметър, чийто сензор (под формата на щипка) се поставя на един от пръстите на ръката.

Общият алгоритъм на действията в случай на критична ситуация по време на анестезия:

1. Спрете прилагането на анестетици.

2. Увеличете съдържанието на вдишвания кислород до 100%.

3. Осигурете подходяща вентилация.

4. Уверете се, че кръвообращението е адекватно.

Повечето чести усложненияранен следоперативен период:

1. Респираторни нарушения.

а) Запушване на дихателните пътища.

Причини: нарушено съзнание, остатъчен ефект от миорелаксанти.

Лечение: отстраняване на причината: да не се оставя на пациента да спи, да се осигури проходимостта на дихателните пътища (тройна доза, саниране), кислород.

2. Нарушения на хемодинамиката.

а) Хипотония.

Причина: остатъчен ефект от упойката, затопляне на пациента, кървене.

Лечение: повдигане на краката, кристалоидна инфузия.

б) Хипертония.

Причина: болка, пълна пикочен мехур, други фактори.

Лечение: анестезия, катетеризация на пикочния мехур, антихипертензивни лекарства.

3. Възбуда.

Причина: респираторни проблеми, хипотония, пълен пикочен мехур, болка

Лечение: елиминиране на дихателна недостатъчност, хипотония, катетеризация на пикочния мехур.

4. Гадене и повръщане.

Причина: остатъчен ефект от анестетици, хипотония.

Лечение: странично положение, дебридман устната кухина, метоклопрамид IV, с хипотония, инфузия на кристалоиди.

Причина: остатъчен ефект от анестетиците, общо охлаждане по време на операцията.

Лечение: затопляне на пациента, подаване на кислород чрез назални катетри.

Под компонентите на обща анестезиятрябва да включва целенасочени мерки за медицинско или хардуерно излагане, насочени към предотвратяване или смекчаване на определени общи патофизиологични реакции, причинени от хирургична травма или хирургично заболяване. Тези общи компонентиседем. Първият от тях е изключване на съзнанието, което се постига с помощта на едно или друго наркотично вещество. Трябва да се подчертае, че за изключване на съзнанието е достатъчно да се използва повърхностна анестезия. По-често за тази цел се използва най-малко безвреден азотен оксид или комбинация от азотен оксид с кислород и 0,5-1% халотан по обем. Повърхностната анестезия, която изключва съзнанието, едновременно частично (в зависимост от вида на общата анестезия) засяга следните два компонента - аналгезия и невровегетативно инхибиране. Съвременната анестезиология не налага други задачи на общата анестезия, тъй като дълбоката анестезия сама по себе си е вид агресия, която причинява изразени променижизненоважен важни органии системи.

Вторият компонент е аналгезия, както беше споменато по-горе, се постига частично с обща анестезия. Трябва обаче да се подчертае, че тук можем да говорим само за потискане на психо-емоционалния компонент на болката при запазване на невровегетативните и невроендокринните реакции към болковите стимули. За да елиминира тези реакции, съвременната анестезиология използва за предпочитане специфични силни аналгетици кратко действие. Ако операциите не са придружени от изразени патофизиологични нарушения, тогава локалната анестезия ще бъде идеалното средство за елиминиране на заболяването. Последният в момента се използва доста широко при малки амбулаторни операции. Различни видове локална анестезия (проводимост, перндурална анестезия) се използват като хранителен компонент на общата анестезия в много лечебни заведения.

Невровегетативно инхибиране- третият компонент на съвременната анестезия. Както подсказва името, говорим за предотвратяване на прекомерни вегетативни реакции нервна система, т.е. за тяхното инхибиране, потискане, но не и блокиране. Първите два компонента на анестезията намаляват до известна степен невровегетативните реакции и това може да е достатъчно за малки хирургични интервенции. Въпреки това, при травматични операции е необходимо да се използват специални антипсихотични лекарства (дроперидол), които, причинявайки невровегетативно инхибиране, допринасят за запазването на компенсаторните механизми на тялото и по-плавния постоперативен период.

Четвърти компонент - мускулна релаксацияи обездвижване - позволява ви да създавате необходимите условияза извършване на операцията. При мононаркоза необходимата релаксация на мускулите се постига чрез значително задълбочаване, което само по себе си е неприемливо за съвременната анестезия. В тази връзка, за да се постигне мултиплигин, започнаха да се използват специални лекарства - мускулни релаксанти, които временно отпускат напречно набраздените мускули и по този начин позволяват да не се повишава концентрацията на общата анестезия в кръвта по-дълбоко от повърхностното ниво. Въпреки това, използването на мускулни релаксанти, като правило, изисква наличието на пети компонент - поддържане на адекватен газообмен с помощта на изкуствена вентилациябелите дробове, тъй като дихателните мускули са изложени на действието на мускулни релаксанти. Поддържането на адекватен газообмен е един от основните компоненти на съвременната анестезия. Всъщност това е липсата на този компонент дълго времепопречи на развитието на гръдната хирургия, тъй като в условията на хирургичен пневмоторакс не можеше да се говори за адекватност на газообмена. Бързо развиващата се хипоксия и хиперкапния анулира резултатите от блестящо извършените операции. Този, изглежда. неразрешим проблем, който престана да съществува с настъпването на ерата на мускулните релаксанти и механичната вентилация.

На малки операциикоито не изискват пълна мускулна релаксация и не влияят значително на функцията външно дишане, вместо изкуствена вентилация на белите дробове, можете да използвате метода на асистирана вентилация. Както подсказва името, този метод се използва, докато пациентът все още диша спонтанно. При асистирана вентилация на белите дробове анестезиологът, синхронно със спонтанното вдишване на пациента, инжектира допълнителен обем газо-наркотична смес в белите дробове ръчно или (ако анестезиологичният апарат има блок за спомагателна вентилация със система за изключване). ) автоматично.

Поддържане на адекватна циркулация- шестият по ред, но един от първите по важност компоненти на съвременната анестезия. По време на операцията най-големите промениизложени на обема на циркулиращата кръв (CBV), в по-малка степен, помпената функция на сърцето и съдов тонус. Трябва да се подчертае, че намаляването на BCC може да бъде свързано не само, а понякога и не толкова със загубата на кръв от оперативната рана, но с отлагането на кръв в различни органи, тъкани и съдови венозни колектори. Степента на отлагане понякога може да достигне такава величина, че пациентът развива типична картина на хеморагичен шок по време на операцията без видими признаци на външно кървене.

Следователно е очевидно, че анестезиологза да се оцени BCC, трябва да се ръководи не толкова от измерване на външната загуба на кръв, колкото от специални методи за определяне на BCC или (при тяхно отсъствие) от клинични данни. Днес всички анестезиолози са добре запознати с това, които по време на всяка операция, дори с умерена сложност, своевременно попълват дефицита на BCC или по-скоро се опитват да предотвратят значително намаляване на BCC. Това се постига чрез предварително (преди загуба на кръв!) Въвеждане на кръв и кръвни заместители или чрез използване на специални методи, насочени към намаляване на тъканното кървене (изкуствена хипотония, постурална исхемия). Именно благодарение на този подход оперативният шок. което най-често се свързва с рязко намаляване на BCC, t. всъщност това беше хеморагичен шок, той започва да изчезва навсякъде, където има модерна анестезиологична служба.

Важност за адекватно кръвоснабдяванеголям набор от периферни тъкани (главно мускули) има състояние на малки артериални и венозни съдове, t. съдове, осигуряващи така наречената адекватна микроциркулация. Както бе споменато по-горе, прекомерните адренергични реакции, които придружават всяка травматична операция, допринасят за нарушения на микроциркулацията. Осигурявайки невровегетативно и невроендокринно инхибиране със специалните средства, споменати по-горе, анестезиологът предотвратява нарушенията на микроциркулацията и насърчава адекватното периферно кръвоснабдяване.

По-труден за управлениесърдечен дебит. За регулиране сърдечен дебитсъвременната анестезиология разполага с комплекс от кардиотонични средства, които подобряват контрактилитета на миокарда. Използват се и методи на механично и електрическо въздействие (контрапулсация, електрическа стимулация на сърцето), а в някои случаи и преходът към изкуствено кръвообращение. С въвеждането на мембранните оксигенатори в клиничната практика, анестезиолозите успяха да извършат дългосрочен кардиопулмонален байпас и по този начин да контролират сърдечния дебит не само по време на самата операция, но и в продължение на 2-3 седмици.

Специални компоненти на анестезията

В зависимост от местоположението и природата патологичен процесв ЦНС, един от специфични компоненти: контрол функционална дейност, вътречерепно налягане, мозъчен кръвоток и др. Въпреки това централното място в невроанестезиологията принадлежи на управлението на вътречерепните обеми и налягания, т.е. всъщност предотвратява вътречерепната хипертония. Още веднъж подчертаваме, че най-добри условияи следователно най-малко инвазивността на хирургичните интервенции се постига с помощта на специфични компоненти, но само при перфектно спазване основни принципианестезиология, основно осигуряване на проходимост на дихателните пътища, адекватен газообмен и стабилна хемодинамика. Осигуряване на достъп (управление на интракраниални обеми и налягания). Обикновено вътречерепното съдържание се състои от следните обеми: самият мозък (клетки и междуклетъчна течност), кръв (в артерии, капиляри и вени) и цереброспинална течност. Увреждането на нервната система нарушава нормалните им съотношения (локално или дифузно увеличаване на обема на самия мозък при тумори, травми, абсцеси, оток и др., Повишено кръвоснабдяване, по-специално при мозъчно увреждане при деца, увеличаване на обемът на цереброспиналната течност в нарушение на нейната циркулация). Но дори и да няма такива патологични обеми преди операцията, достъпът до дълбоки образувания е възможен само с намаляване на общия обем на вътречерепното съдържание, за да се създаде оперативно пространство и да се намали мозъчната травма. За това са предложени различни методи, обикновено временно намаляване на един от посочените обеми. При вече съществуваща патология е препоръчително усилията да се насочат към нормализиране (намаляване) на патологично увеличения обем, т.е. комбиниране на анестезия с интензивно лечение. В момента се използват следните основни методи.

Постурален дренаж. При свободна проходимост на цереброспиналната течност в позицията на Fovler и още повече в седнало положение обемът на цереброспиналната течност в черепната кухина намалява и се улеснява достъпът до дълбоки образувания. Намаляването на общия обем обаче не трае дълго, тъй като вътречерепният кръвен обем се увеличава компенсаторно. Този метод, което е основата на други методи, най-често се комбинира с хипервентилация, използване на салуретици или изкуствена хипотония.

Лумбален и вентрикуларен дренаж. При пациенти с нормално вътречерепно налягане, гръбначна пункция(по-рядко катетър) отстранете 10-15 ml цереброспинална течност. Ако се забележи интракраниална хипертония, тогава методът може да се използва само след като всичко е готово за дисекция на твърдото вещество менинги. В противен случай при отстраняване дори на малко количество цереброспинална течност може да се развие херния и необратимо увреждане на мозъка.

С интервенции на гърба черепна ямкаа при хидроцефалия се извършва вентрикулопунктура и цереброспиналната течност се изтегля директно от вентрикулите. Важно е да се има предвид, че прекомерното му отделяне може да допринесе за мозъчен колапс, разкъсване на вена и субдурален хематом.

Салуретици

Най-често фуроземид се прилага интравенозно в доза от 20-40 mg (12 ml 2% разтвор). Няколко минути по-късно започва обилен шурез. Ефектът на лекарството продължава около 3 ч. Намаляването на обема на мозъчната тъкан, междуклетъчната и цереброспиналната течност се постига поради обща дехидратация (хиповолемия!) с едновременна загуба на Na + , K + и C1 - . В същото време реакцията на кръвоносните съдове към катехоламините намалява, ефектът на тубокурарин и лекарствата, блокиращи ганглия, се увеличава. Като се има предвид бързината на ефекта на лекарството, препоръчително е да се използва за улесняване на достъпа не веднага, а само когато постуралният дренаж и хипервентилацията са неефективни. Трябва да се отбележи, че почти подобен, поне достатъчен, ефект се осигурява чрез бавно интравенозно приложение на 4-10 ml 2,4% разтвор на аминофилин. Не трябва да се прилага при пациенти с артериална хипотония и нарушения на сърдечния ритъм като тахиаритмии.

Осмодиуретици

Осмотични диуретици - урея, манитол, глицерин - се използват за осигуряване на достъп и борба с мозъчния оток, развил се остро по време на неврохирургична интервенция. Основното им предимство е бързото действие, така че в критични ситуации те са незаменими. За осигуряване на достъп те са резервно средство в случаите, когато други методи са неефективни или противопоказни. Уреята се използва в доза от 1 g / kg под формата на 30% разтвор в 10% разтвор на глюкоза (разтворът се приготвя ex tempore), като се загрява предварително до 22-25 ° C. Разтворът се инжектира със скорост от 100--140 капки в минута -30 мин релаксация на мозъка. По същия начин (по отношение на дозите и скоростта на приложение) се използват 20% разтвор на манитол и 20% разтвор на глицерин (особено за венозно приложение!) Намаляването на обема на мозъка се постига поради дехидратация на предимно междуклетъчните пространства и намаляване на обема на цереброспиналната течност на фона на обща дехидратация на тялото и хиповолемия, следователно е необходимо да се компенсират загубите на вода и електролит ( при използване на урея, поради повишено кървене, трябва да се използват хемостатици), без страх от феномена " рикошет ". Последното е от голямо значение при многократна продължителна употреба на осмодиуретици, която няма отношение към разглеждания проблем. важно мястопри намаляване на вътречерепните обеми, той отнема ALV в режим на хипервентилация - при Pa O2 около 4 kPa (30 mm Hg) В същото време кръвоснабдяването на мозъка намалява поради вазоконстрикция съдово леглодокато се увеличава (с изключение на случаите на натриев нитропрусид). Хипотермията намалява обема на мозъчната тъкан, но, разбира се, не е препоръчително да се използва само за осигуряване на достъп. По този начин на разположение на анестезиолога има много методи за контрол на вътречерепните обеми и налягания.Важни са не самите методи, а спазването на следните принципи.

1) необходимо е да се вземе предвид двуфазният ефект на всеки метод, който намалява вътречерепното налягане (след края на лекарството или метода налягането може да се повиши отново и дори да стане по-високо от първоначалното);

2) всеки метод променя предимно един от обемите, причинявайки противоположно насочен ефект на други компоненти;

3) желаното намаляване на вътречерепния обем (налягане) се постига най-добре чрез комбинация от методи, а не чрез интензивно използване на всеки един метод;

4) всеки метод нарушава механизмите на авторегулация, така че трябва постоянно да наблюдавате вътречерепното налягане през целия период на контрол на този параметър,

5) необходимо е да се коригират функциите на жизненоважни органи и системи, нарушени чрез методи, насочени към намаляване на вътречерепните обеми, предимно водно-електролитния метаболизъм.

Контролираната хипотония със сигурност е показана при интервенции при аневризми (особено гигантски) на мозъчните съдове. Този метод обаче често се използва при отстраняване на силно васкуларизирани тумори (менингиоми, ангиоендотелиоми). Използвайки контролирана хипотония в невроанестезиологията, е необходимо да се решат две противоположни задачи: да се осигури максимално намаляване на кръвния поток в аневризма или тумор и да се предотврати исхемично увреждане на мозъка. Опасността от последното се изостря чрез притискане на мозъка, за да се осигури достъп до патологични образувания, което на фона на изкуствена хипотония води до запустяване на съдовете (ретракционна исхемия). Може да се счита за доказано, че понижаването на систолното кръвно налягане до 60 mm Hg за 30-40 минути е безопасно [Manevich et al., 1974; Eckenhoff J. et al., 1963] Въпреки това, понякога е необходимо по-дълбоко намаляване на кръвното налягане. Предлага се дори пълно прекъсване на кръвообращението, но под защитата на хипотермия. В повечето случаи при неврохирургични интервенции горното ниво и продължителност на хипотонията са достатъчни. Кръвното налягане се понижава с помощта на ганглиоблокиращи лекарства - пентамин, арфонад и др. Пентаминът се прилага интравенозно в доза 10-15 mg, след което се оценява ефектът и се задълбочава хипотонията с допълнителна инжекция от 20-50 mg. Продължителността на действие на една доза е от 20 до 60 минути. Arfonad се прилага като 0,1% разтвор в 5% разтвор на глюкоза (1 mg/ml) със скорост 60-80 капки в минута. След 2-4 минути след въвеждането на 20-30 mg се достига необходимото ниво на хипотония. За да го поддържате, продължете да инжектирате лекарството със скорост 40-60 капки / мин. От средата на 70-те години на миналия век натриевият нитропрусид се използва все повече в невроанестезиологията за контролирана хипотония. Проучвания, проведени от местни и чуждестранни автори (по-специално в нашата клиника от V.I. Salalykin et al.), Показват, че като директен вазодилататор, това лекарство осигурява надеждно вазоплегия и неговото действие е лесно да се контролира. При което мозъчен кръвотокили не се променя или се увеличава леко (Фигура 26.2). Единствената сериозна специфична опасност е отравяне с цианид. Това обаче се случва само ако се превиши допустимата обща доза. Нитропрусидът се прилага капково в 0,01% разтвор и на практика кръвното налягане се променя (понижава или повишава) веднага след промяна на скоростта на приложение на лекарството. Редица фактори засилват ефекта на веществата, използвани за контролирана хипотония при неврохирургични интервенции. Това е повдигната позиция, при която дозата се намалява 2 пъти, а в седнало положение изобщо няма нужда от такива лекарства. Значително намаляване на дозите на фона на анестезия с халотан, невролептаналгезия и при използване на тубокурарин. За да се намали отрицателното въздействие на понижаването на кръвното налягане върху мозъка, контролираната хипотония започва непосредствено преди етапа на операцията, когато е необходимо. Единствено при интервенции при артериални аневризми се търси намаляване на налягането от момента на започване на подхода към аневризмата, за да се предотврати разкъсване. Ако е необходимо продължително и дълбоко понижаване на кръвното налягане, тогава допълнително се прилага натриев тиопентал съгласно описания метод.

Споделете хубавото ;)

„Преди него операцията винаги е била агония“

Епитафия върху паметника на У. Мортън в Бостън.

Въведение.

В предишната лекция беше отбелязано, че всички методи на анестезия са разделени на три вида: обща, локална и комбинирана анестезия.

Традиционно термините "обща анестезия" и "наркоза" се считат за синоними. Трябва да се отбележи, че това не е съвсем вярно. Анестезията е изкуствено предизвикано обратимо инхибиране на централната нервна система, придружено от загуба на съзнание, чувствителност, мускулен тонус и някои видове рефлекси. По време на анестезия съзнанието се изключва и болкана нивото на мозъчната кора. Въпреки това, тъй като реакцията на травма и болка се формира в подкоровите структури, това не е достатъчно, за да защити адекватно тялото по време на операция. Следователно терминът "обща анестезия" се разбира като състояние, когато се постига необходимото инхибиране на всички структури на нервната система, което е свързано с формирането и проявата на реакция към болка и травма. Това състояние може да се постигне с помощта на различни начинивключително анестезия.

Компоненти на обща анестезия.

Общата анестезия решава два проблема. Първо, предотвратява нежеланите последици от оперативната агресия. Второ, създава най-добрите условия за операцията. Това се осигурява от различни компоненти. Компонентите на анестезията са мерки, които предотвратяват неблагоприятните патофизиологични реакции на организма към хирургична травма: психически дискомфорт, болка, мускулно напрежение, невровегетативни и невроендокринни нарушения, промени в кръвообращението, дишането и метаболизма.

Има следните компоненти на общата анестезия.

1. Анестезия (от гръцки narke - изтръпване, изтръпване).

2. Аналгезия (от гръцки an-отрицание, algos-болка).

3. Невровегетативна блокада.

4. Мускулна релаксация (обездвижване и мускулна релаксация).

5. Поддържане на адекватен газообмен.

6. Поддържайте адекватна циркулация.

7. Регулиране на метаболитните процеси.

По този начин анестезията вече трябва да се разглежда като основен, но не и единствен елемент на общата анестезия.

Класификация на анестезията.

Има няколко класификации на анестезията.

Относно факторите, предизвикващи анестезия.

Фармакодинамична анестезия.

Електронаркоза.

Хипнонаркоза.

Електронаркозата възниква в резултат на излагане на електрическо поле. Хипнонаркозата се причинява от хипноза. Веднага трябва да се отбележи, че в момента тези видове практически не се използват. Основната е фармакодинамичната анестезия. Възниква под действието на фармакологични лекарства.

Според метода на приложение на фармакологичните препарати.

Разпределете инхалационна и неинхалационна анестезия.

При инхалационна анестезия упойката се инжектира през дихателните пътища. За неинхалационна анестезия се използват други начини на приложение на анестетични лекарства (интравенозно, интрамускулно, ректално).

Инхалационната анестезия, в зависимост от начина на приложение на анестетичното лекарство, се разделя на маска, ендотрахеална и ендобронхиална анестезия.

Формата на използвания анестетик.

В зависимост от това дали се използват течни или газообразни анестетици се разграничават газова анестезия, анестезия с течни летливи вещества и смесена.

Броят на използваните лекарства.

Мононаркоза (чиста анестезия) - използва се едно наркотично вещество.

Смесени - използвайте две или повече лекарства едновременно.

Комбинирана анестезия - за различни етапиоперации, използват се различни наркотични вещества или се комбинират пътищата на приложение (едното лекарство се прилага инхалационно, другото интравенозно).

За използване на различни етапи от операцията.

Разпределете въвеждаща, поддържаща, основна анестезия.

Уводната анестезия се използва за бързо приспиване на пациента и намаляване на количеството на основното наркотично вещество. Той е краткосрочен, идва бързо без фаза на възбуда.

Поддържаща (основна, основна) е анестезия, използвана по време на цялата хирургична интервенция. В случай на добавяне на друго вещество към основното действие, те говорят за допълнителна анестезия.

Основната анестезия (основна анестезия) е повърхностна анестезия, при която преди или едновременно с основната анестезия се прилага лекарство с цел намаляване на дозата на основното наркотично вещество.

Има и многокомпонентна комбинирана и комбинирана анестезия.

Многокомпонентна комбинирана анестезия е комбинация от наркотични вещества с фармакологични вещества, действащи върху отделните функции на тялото (мускулни релаксанти, ганглиоблокери, аналгетици и др.)

Комбинираната анестезия е едновременното използване на методи за обща и локална анестезия.