Пространство на Морисън в корема. Подове на коремната кухина. Последен етаж. Отвор за пълнене. Чанта за пълнене. Голям оментум. Симптоми на стомашно-чревни заболявания при деца

Пациентът трябва да лежи по гръб, докато се изследва целият корем, след това в наклонено положение или в положение на дясната или лявата страна, всяка страна се изследва. При наличие на силен метеоризъм се използва коляно-лакътна позиция на пациента. Когато търсите течност, сканирайте най-ниско разположените области на корема във всички проекции. Течността се визуализира като безехова зона.

Малки количества течност ще се съберат на две места в корема:

1. При жените в ретроутеринното пространство (Дъгласово пространство).
2. При мъжете в хепатореналната кухина (в торбичката на Морисън).

Ултразвукът е точен метод за определяне на свободната течност в коремна кухина

Ако има повече течност, страничните джобове (вдлъбнатини между париеталния перитонеум и дебелото черво) ще бъдат пълни с течност. Когато количеството течност се увеличи, тя ще запълни цялата коремна кухина. Чревните бримки ще плуват в течността, докато газът в чревния лумен ще се събере на предната коремна стена и ще се премести, когато позицията на тялото на пациента се промени. При удебеляване на мезентериума в резултат на туморна инфилтрация или възпаление, червата ще бъдат по-малко подвижни и ще се определи течност между коремната стена и чревните бримки.

Ултразвукът не прави разлика между асцит, кръв, жлъчка, гной и урина. Необходима е аспирация с тънка игла, за да се определи естеството на течността

Срастванията в коремната кухина могат да произведат прегради, като течността е екранирана от вътречревен газ или свободен газ. Може да се наложи да се проведат изследвания на различни позиции.

Големите кисти могат да имитират асцит. Огледайте целия корем за свободна течност, особено в страничните канали и таза.

Малки количества течност могат да бъдат аспирирани под ултразвуково наблюдение, но аспирацията изисква известно умение

Чревни образувания

1. Твърдите маси в червата могат да бъдат неопластични, възпалителни (напр. амебни) или аскариаза. Масите в червата обикновено са с форма на бъбрек. Ултразвуковото изследване разкрива удебеляване на стените, неравности, подуване и размити контури. Възпалението или туморната инфилтрация може да причини чревна фиксация и течността може да бъде резултат от перфорация или кървене. Изясняването на органната принадлежност може да бъде трудно.

Ако се открие тумор на червата, е необходимо да се изключат чернодробни метастази, както и увеличени анехогенни лимфни възли на мезентериума. Нормалните лимфни възли рядко се виждат при ултразвук.

1. Твърди образувания извън червата. Множество, често сливащи се и хипоехогенни маси предполагат лимфом или увеличени лимфни възли. Децата в тропиците може да се подозират, че имат лимфом на Бъркит и трябва да се изследват бъбреците и яйчниците за същите тумори. Ултразвуковата диференциация на лимфома и туберкулозния лимфаденит обаче може да бъде много трудна.

Ретроперитонеалният сарком е рядък и може да се представи като голяма, солидна структура с различна ехогенност. Възможно е да има некроза в центъра на тумора. В същото време се определя като хипоехогенна или смесена ехогенна зона в резултат на втечняване.

Съмнение за апендицит

Ултразвуковата диагностика на острия апендицит може да бъде трудна и дори невъзможна. Изисква се известен опит.

Ако се подозира остър апендицит, прегледайте пациента в легнало положение с помощта на 5 MHz трансдюсер. Поставете възглавница под коленете, за да отпуснете корема, нанесете гела произволно върху долната дясна част на корема и започнете да сканирате надлъжно с лек натиск върху трансдюсера. За да раздвижите червата, използвайте по-осезаем натиск. Ако чревните бримки са възпалени, тогава те ще бъдат фиксирани, перисталтиката няма да се определи в тях: болезнеността ще помогне да се определи местоположението на лезията.

Възпаленият апендикс се визуализира в напречно сечение като фиксирана структура с концентрични слоеве ("мишена"). Вътрешният лумен може да бъде хипоехогенен, заобиколен от зона на хиперехогенен оток: около зоната на едема се визуализира хипоехогенна чревна стена. В надлъжни разрези същата структура има тръбна форма. Когато апендиксът е перфориран, в близост до него може да се определи анехогенна или смесена зона на ехогенност с размити контури, простираща се в таза или някъде другаде.

Симптоми на стомашно-чревни заболявания при деца

Ултразвукът е много ефективен при следните педиатрични състояния.

Хипертрофична стеноза на пилора

В повечето случаи диагнозата може да се постави клинично чрез палпация на удебеляване на пилора с форма на маслина. Освен това може лесно да се идентифицира и точно диагностицира чрез ултразвук. В резултат на удебеляване на мускулния слой на пилора, чиято дебелина обикновено не надвишава 4 mm, ще се разкрие хипоехогенна зона. Напречният вътрешен диаметър на пилорния канал не трябва да надвишава 2 mm. Гастростазата ще бъде открита дори преди стомахът на детето да бъде напълнен с топла сладка вода, която трябва да се даде на детето преди по-нататъшно изследване.

При надлъжни разрези дължината на пилорния канал на детето не трябва да надвишава 2 см. Всяко превишаване на този размер поражда силно съмнение за наличие на хипертрофична стеноза на пилора.

Инвагинация

Ако клиницистът подозира инвагинация, ултразвукът може в някои случаи да разкрие инвагинация с форма на наденица: на напречни срезове наличието на концентрични чревни пръстени също е силно характерно за инвагинация. Ще бъде идентифициран хипоехогенен периферен ръб от 8 mm или повече с общ диаметър над 3 cm.

При деца ултразвуковата диагностика на пилорна хипертрофия и инвагинация изисква експертиза и внимателни клинични корелации.

аскаридоза

Появата на образуване във всяка част на червата може да възникне в резултат на аскаридоза: в този случай по време на напречно сканиране се визуализират типични концентрични пръстени на чревната стена и тялото на хелминтите, съдържащи се в лумена. Кръглите червеи могат да бъдат мобилни, техните движения могат да се наблюдават по време на сканиране в реално време. Може да възникне перфорация в коремната кухина.

Инфекция с човешки имунодефицитен вирус

ХИВ-инфектираните пациенти често имат треска, но източникът на инфекцията не винаги може да бъде определен клинично. Ултразвуковото изследване може да бъде полезно при откриване на абдоминални абсцеси или увеличени лимфни възли. С чревна обструкция, преразтегнати бримки тънко червос патологично променена лигавица може да се открие още в ранните етапи чрез ултразвук.

Ултразвуковото изследване трябва да включва следния стандартен набор от техники за изследване на органи:

1. Черен дроб.
2. далак.
3. И двете субфренични пространства.
4. Бъбрек.
5. Малък таз.
6. Всяка подкожна маса с подуване или чувствителност.
7. Парааортни и тазови лимфни възли.

Когато ХИВ-инфектиран пациент започне да има температура, е необходимо да се проведе ултразвуково изследване на коремната кухина и малкия таз.

Ултразвукът няма да помогне да се направи разлика между бактериална и гъбична инфекция. При наличие на газ в абсцеса най-вероятно наличието е преобладаващо бактериална инфекция, въпреки че може да има комбинация от бактериални и гъбични инфекции.

Тази статия предоставя преглед на най-честите ехо-признаци на туморни и подобни образувания, които могат да бъдат открити чрез ултразвук в черния дроб, както и възможности за диференциална диагноза.

Трябва да се помни, че е невъзможно недвусмислено да се прецени естеството на образуването в черния дроб, открито по време на ултразвукова диагностика. Лекарят, по време на ултразвуково сканиране, може да открие предимно индиректни ехосигнали, които свидетелстват в полза на доброкачествеността или злокачествеността на съществуващия процес. Окончателна точна преценка може да се направи след вземане на биопсия.

При откриване на образувание трябва да се направи контролен ултразвуков преглед след 1-1,5 месеца, след това след 3 месеца, ако няма растеж - след 6 месеца, след това веднъж годишно.

Доброкачествени чернодробни туморихарактеризиращи се с бавен растеж и липса на метастази, някои могат (рядко) да станат злокачествени.

Аденом на черния дроб. По-често се среща при жените, като се определя солитарна формация с преобладаваща локализация в десен лоб, но при гликогенози и при пациенти, приемащи хормонални лекарства, може да бъде представен от няколко образувания. Може да се развие по време на бременност. Това се случва хепато- и холангиоцелуларно.

Ехо признаци: повтаря ехо структурата на черния дроб (състои се от хепатоцити с повишено съдържание на гликоген), по-често хомогенна, но може да бъде умерено хетерогенна; ехогенността може да бъде намалена, изоехогенна или умерено повишена; понякога по периферията се определя тънък хипоехогенен ръб, по-рядко умерено хиперехогенен, т.нар. „псевдокапсула” (атрофия на околния паренхим с последващи фиброзни изменения поради компресия от туморния възел), контурите съответно са равни и ясни. Аденомът може да бъде аваскуларен (предимно) или с лека интранодуларна васкуларност. Може да достигне големи размери (10 см или повече), има риск от злокачествено заболяване (прибл. 10%). В динамика бавен растеж. Необходимо е да се диференцира с метастази, фокална нодуларна хиперплазия, злокачествен хепатом (проверка е възможна при извършване на биопсия под ултразвуков контрол).

Хемангиома . Много експерти смятат, че това не е тумор, а съдова аномалия (малформация на съдовата система). Най-честата фокална патология на черния дроб (до 80-85% според различни автори). По отношение на заболеваемостта съотношението жени/мъже е прибл. 5:1. Често се намира в непосредствена близост до чернодробните съдове. Бива капилярен и кавернозен. Най-често протича безсимптомно, но големи размериможе да компресира съседни структури и органи. В случай на травма с разкъсване, тя дава обилно интраабдоминално кървене (пункцията, особено с повърхностно местоположение, също може да бъде усложнена от кървене). Ако хемангиомите са множествени (хемангиоматоза), тогава черният дроб може да бъде увеличен и по време на изследването при пациента могат да бъдат допълнително открити интрадермални хемангиоми. Размерите могат да достигнат 3-4 см, заемайки сегмент, понякога целия лоб на черния дроб. Много рядко злокачествени.

а ) Капилярен хемангиомизглежда като хиперехогенна лезия с финозърнеста хомогенна ехоструктура, кръгла или яйцевидна форма, с гладък или понякога фино назъбен контур, с ясни граници (поради фиброзната капсула), зад или без акустични ефекти или лек дорзален псевдо- подобрение. Понякога е възможно да се открие малка, по-често единична област с намалена ехогенност по периферията, а с CDI на това място се определя съд (така нареченият съдов "крак", рядко се среща с размери на хемангиома до 1,5 см). Понякога може да има разнородност на структурата (включително поради калцификации) и размиване на контура - необходимо е да се диференцира с хиперехогенни метастази.

б) Кавернозен хемангиомима в структурата си малки и по-големи анехогенни или хипоехогенни съдови кухини с тънки стени (могат да съдържат както течна, така и съсирена кръв), възможни са огнища на калцификация и хипоехогенни области на хиалинизация. Атипичните варианти могат да бъдат анехогенни с ехопозитивен периферен ръб.

Хемангиомите са аваскуларни (по-често капилярни) или хиповаскуларни (по-често кавернозни, могат да регистрират монофазен кръвен поток с ниска амплитуда, който е характерен за венозния кръвен поток).

При омазняване на черния дроб хемангиомът може да изглежда хипоехогенен, с неясен контур. Необходимо е да се диференцира с метастази.

фокална нодуларна хиперплазия черен дроб или фокална нодуларна хиперплазия. Необичайна патология (приблизително 3%) може да се открие при жени, приемащи орални контрацептиви за дълго време. Това е доброкачествен процес под формата на зона на регенерация (може да бъде под формата на един възел или няколко) при липса на промени на нивото на чернодробните клетки.

В литературата има данни за два анатомични варианта - фокална нодуларна хиперплазия от солиден и телеангиектатичен тип (последната с по-изразена интранодуларна васкуларизация). При малки размери практически не се визуализира. Според някои автори по-често се среща в сегменти 5,6 и 7. Може да се намира близо до капсулата, образувайки изпъкналост на контура на черния дроб. Обикновено фокусът е умерено намалена ехогенност (с преобладаване на регенеративни процеси), но може да бъде изоехогенен или умерено хиперехогенен (по-рядко). В ехоструктурата се определя дифузна дребнофокална хетерогенност на образуването, наподобяваща промени в цироза, както и централно разположен хиперехогенен цикатрициален съединителната тъкан(честота на откриване 20-47%), под формата на звездна структура или под формата на „колело със спици“ (повтаря курса на захранващите съдове, обикновено определен от цветния поток, под формата на централна захранваща артерия и по-малки клони, отклоняващи се от центъра към периферията, индекс периферно съпротивлениечесто намалени поради артериовенозни шънтове). Периферните участъци са представени от практически непроменена хепатоцелуларна тъкан. Капсулата или хиперехогенният ръб не се определя. Понякога може да има умерено хипоехогенен ръб (по-добре визуализиран на фона на мастна инфилтрация). Контурите често са равни, могат да бъдат ясни или размити. Определя се васкуларизацията на структурата, понякога с промяна в съдовия модел (виж по-горе). Формата е едновременно неправилна, продълговата и заоблена. Проверка - пункционна биопсия (но може да бъде придружена от кървене, както при хемангиома). При продължителен растеж може да достигне големи размери (до 20 см). Необходимо е да се диференцира с неоплазма от злокачествен характер, лоб на Riedel (изпъкнал участък от непроменения паренхим на десния лоб).

Лейомиома и фиброма - характерен, за локализация в чернодробния паренхим, ехо-признаци в литературата не е намерен.

хистиоцитоза - появата в чернодробния паренхим на малки (10-12 mm) огнища неправилна формас неравни и неясни контури. Може да възникне на фона на лептоспироза, токсоплазмоза, мононуклеоза, цитомегаловирусна инфекция, туберкулоза, коремен тиф и др. Придружени от хепатоспленомегалия, увеличаване на чернодробната, мезентериалната или ретроперитонеалната l / y. При възстановяване огнищата или изчезват, или на тяхно място се развива фиброза, която може да се калцира.

Инфаркт на черния дроб - във всеки сегмент на черния дроб се определя част от паренхима с умерено намалена ехогенност и неправилна форма с "ъгловатост" на контурите.

Вроденаи повечето придобити кистиизглеждат като кръгла или овална анехогенна маса с равномерни и ясни контури, а също така имат дистално псевдоусилване и тънки странични сенки ( косвени признацигладкост на стената). Няколко кисти се считат за мултикистоза (при липса на фамилна анамнеза за поликистоза). Васкуларизацията в кухината на простите кисти (без прегради) не се определя. При усложнение под формата на кръвоизлив в стената или в кухината се визуализират ехопозитивни включвания в кухината. При злокачествено заболяване се определя място на удебеляване и неравномерност на стената на кистата, понякога със загуба на яснота на границата (инвазия в чернодробната тъкан). Също така по вътрешния контур могат да се определят париетални вегетации с неправилна форма, както със, така и без признаци на васкуларизация. Вродени кисти нямат собствена стена, но придобитиимат. Те трябва да се диференцират от анехогенните метастази.

Поликистоза на черния дроб - множество кисти на двата лоба с различни размери с увеличен черен дроб. Според някои автори това са кисти, които заемат 60% от паренхима и повече, а ако са до 30% и в единия лоб, може да има мултикистоза. Други автори са склонни да вземат предвид фамилната анамнеза - ако има фамилна анамнеза за поликистоза на черния дроб, тогава до 40 години наличието на една киста, а след 40 години - три - поликистоза. И ако няма фамилна анамнеза за поликистоза, тогава наличието на 20 или повече кисти може да се счита за поликистоза.

На 3-ти етап кистозната формация става хетерогенна поради прегради (образуването на дъщерни кисти), може да изглежда като "пчелна пита".

Впоследствие в черния дроб остава фокус на калцификация с акустична сянка, течният компонент отсъства или е слабо изразен, под формата на сърп.

Алвеоларен ехинокок - по-рядко. При тип 1 това са хиперехогенни огнища с неравен контур, с тенденция към инфилтрация в околната тъкан. Структурата на фокуса може да бъде под формата на "снежна буря" или мрежа.

При тип 2, в резултат на частична некроза, се появяват хипоехогенни зони с неясен контур, по периферията може да има хипоехогенен пояс (в този случай зона на периферна васкуларизация).

3-ти тип изглежда като киста.

чернодробен абсцес- бактериален процес, в повечето случаи като проява на запушване на интрахепаталните жлъчни пътища. Може да възникне в резултат на коремна инфекция (например амебиаза), разпространение на инфекциозния процес в паренхима от отдалечени огнища, както и нагнояване на вече съществуваща формация - кисти, хематоми, туморен разпад. Може да бъде единична или множествена, остра или хронична.

AT инфилтративенетап в черния дроб се появява незабележима хипоехогенна хомогенна област с размити граници, може да има неправилна форма. На този етап е възможно обратното развитие и след няколко дни не се откриват промени.

С частично гнойно сливанетъкан, по-често централно има хипоанехогенна зона с неравен контур и множество произволно разположени области с по-ниска ехогенност, или с анехогенно съдържание, или с хетерогенна хиперехогенност.

В етап пълно разтапянеопределя се анехогенна формация с дистално псевдоувеличение, с тънък, до няколко милиметра, хипоехогенен пояс наоколо (зоната на реактивно възпаление, ограничава променената и здрава тъкан).

Ако гнойът е гъст в абсцеса, тогава образуването има хетерогенна структура със средна или повишена ехогенност и с размити контури (трудно се разграничава от тумор).

Ако съдържанието е с вертикални артефакти като реверберация, тогава това е от газови мехурчета, когато анаеробна инфекция, те са разположени в горната част и се движат при промяна на позицията на тялото. Съдържанието може да се разслои в анехогенна част и ехогенна суспензия (също се измества при въртене на тялото). С течение на времето може да се образува хиперехогенна удебелена стена по периферията на абсцеса, с възможна калцификациявпоследствие. Вътре може да има прегради.

По време на лечението кухината постепенно намалява, хипоехогенният пояс изчезва. Впоследствие остава зона на фиброза, в по-далечна перспектива - огнище на калцификация.

Понякога се виждат арахноидни хипоехогенни разклонения в околната тъкан.

Размерът на хематома може да се увеличи при продължително кървене с появата на хетерогенност в структурата ( течна кръви съсиреци).

Без увреждане на големите съдове, хематомът изглежда различно - след 1-2 дни се появява област с умерено повишена ехогенност с размит контур, в която с течение на времето се появяват хипоехогенни области (хеморагична импрегнация, характерна за тъпа травма, при това трябва да се диференцира от рак на черния дроб). При благоприятен изход след 7 дни тази област може вече да не се определя.

При субкапсуларен хематом се появява анехогенна лента с остър край, като динамиката на промените е близка до описаната по-горе за съдово увреждане.

киста на холедоха- могат да бъдат вродени и придобити. Може да се намира във всяка част на общия жлъчен канал и да се визуализира както директно на стената на последния, така и на известно разстояние от него. Необходимо е да се прави разлика между самата киста и кистозната (локална) дилатация на жлъчния канал, която в напречния разрез може да се визуализира като киста, а в надлъжния разрез се простира в анехогенна тръбна структура с площ от ​локално увеличение на диаметъра или торбовидна изпъкналост на една от стените. Кистата често е свързана с жлъчния канал (тази връзка може да не се определи с ултразвук, но може да се види на КТ, по-добре с контраст). Има ехо доказателство за проста киста, разположена в или близо до хилуса на черния дроб. Необходимо е да се диференцира с: дуоденален дивертикул, холангиокарцином, субкапсуларна киста на главата на панкреаса, болест и синдром на Кароли (вродена патология, проявяваща се при болестта на Кароли чрез локално разширение на големите чернодробни канали - ляво и дясно, сегментарно; и Кароли Синдромът обикновено се свързва с разширение на малките жлъчни пътища със съпътстваща фиброза на чернодробния паренхим), с билиарна папиломатоза (епителен тумор в лумена на жлъчния канал, ако блокира лумена, може да се открие престенотично разширение на канала).

чернодробна калцификация - може да се появи след ехинококоза, туберкулоза, токсоплазмоза; калцификация на хематом, хемангиом, метастази след химиотерапия. Диференцирайте с аеробилия, конкремент на интрахепаталния жлъчен канал.

Липома на черния дроб - заоблена формация с гладък и ясен контур, с хомогенна ехо структура с повишена ехогенност, може леко да се увеличи по време на динамично наблюдение или да не променя размера си за дълго време.

Фокална фиброза на черния дроб - локално повишаване на ехогенността (неравномерно) на чернодробния паренхим с размер над 5 cm, неправилна форма. В зоната на фиброза съдовият модел може да се деформира.

Ехо-признаци на локални и фокални форми на мастна инфилтрация на черния дроб . Местна форма - голяма площ, до 10 см, или може да заема целия дял. Фокална форма - малка площ или области. На фона на непроменена или леко повишена ехогенност на чернодробния паренхим се визуализира зона с неправилна форма с повишена ехогенност и ясен, по-рядко с размит контур. Структурата на архитектониката на черния дроб в тази област не се променя.

Може би появата на зона с липса на мазнини, неправилна форма и намалена ехогенност на фона на общо увеличениеехогенност при дифузна форма на стеатоза, с размит контур.

Ехо характеристики на псевдолипома (синоними в литературата: фетален липом, кафяв липом (?), доброкачествен хиберном) - кръгла, капсулирана формация, състояща се от остатъци от ембрионална мастна тъкан (области с големи заоблени мастни клетки, разделени от линейни участъци на стромата). Може да има лобовиден вид, с различни степениехопозитивност, малък възел. В литературата срещнах индикация, че в ехоструктурата могат да се появят области на некроза, последвани от калцификация. Може да се намира до чернодробната капсула.

Ехо признаци на лимфостаза в черния дроб . Еферентните капиляри на дълбоката мрежа от лимфни съдове на черния дроб са разположени по т.нар. триади (клонове на порталната вена, чернодробна артерия и интрахепатален жлъчен канал), образуващи плексус. Дори и с леко, 3-7 mm Hg. Чл., превишавайки нормалното налягане в системата на порталната вена, течната част от кръвта излиза в заобикалящите ги лимфни капиляри, които се разширяват и ултразвукът може да открие лента от хипоехогенен паренхим по дължината на порталните вени, понякога на значителна дължина от съдове – т.нар. хипоехогенен "съединител".

Чернодробен лимфом - хипоехогенни множество огнища с малък размер, неправилна форма, с размити и неравномерни контури на фона на дифузни промени в черния дроб.

Метастази в чернодробния паренхим.

Може да засегне паренхима дифузно - множество хипо- или хиперехогенни малки огнища.

Но локалните метастази са доста чести:

- изоехогенен - трудно се диагностицира, може да няма добре дефинирана хипоехогенна корона. Може да се подозира при: локални издатини на контура на черния дроб; с промяна в естествения ход на съдовете на черния дроб; или когато има локална промяна във васкуларизацията на паренхима по време на цветен доплинг. Необходимо е да се диференцира с фокална нодуларна хиперплазия на черния дроб и рак.

- хипоехогенен - често хомогенна ехо структура. Необходимо е да се диференцира с области на запазен паренхим с мастна инфилтрация на черния дроб, с фокална нодуларна чернодробна хиперплазия, с чернодробни абсцеси във фаза на инфилтрация, с аденоми, с хепатоцелуларен рак на черния дроб.

- смесена ехогенност - възникват при пациенти с продължително заболяване. Например, хипоехогенна метастаза с ехопозитивна централна част (описана в литературата като "мишенен" тип); или централна некроза на ехогенни метастази (тип бичи око). Диференциална диагноза трябва да се извърши с чернодробен абсцес, с кавернозен хемангиом; при деца с аденом (с натрупване на гликоген в централните му части).

С цветен доплер при метастази може да се засили васкуларизацията, а с доплер ултразвук пиковата систолна скорост на кръвния поток в общата чернодробна артерия се увеличава (норма до 79-105 cm / s), диаметърът му може да се увеличи (норма до 5-5,5 mm), индексът на периферното съпротивление (RI) намалява (нормата е до 0,7-0,74). Нормативните показатели на кръвния поток са взети от произведенията на Kuntsevich G.I., 1998.

Ако пациентът е получил курс на химиотерапия, е възможно да се промени ехоструктурата на метастазите поради появата на хиперехогенни включвания с калцификация в бъдеще и размерът може да намалее, понякога изразен (престава да се визуализира).

Ако се появят метастази в лимфните възли на портата на черния дроб, в пара-аортата и l / y, разположени близо до целиакия, те се увеличават, стават почти сферични, хипоехогенни и хомогенни (без диференциация на медулата); при TsDK в тях може да се определи дифузна васкуларизация.

Тромбоза на порталната вена , по-рядко далачна вена , може да възникне на фона на първични и метастатични туморни лезиичерен дроб, панкреас, стомах, но може да възникне и на фона на цироза. Съответно ще се определи тромб във вена с признаци на нейното разширяване, спленомегалия, асцит. Понякога кръвен съсирек в порталната вена или нейния клон може да бъде признак за покълване на стената на вената от тумор.

Тромбоза на долната празна вена може да възникне, когато туморът е разположен в непосредствена близост до нея.

Първичен рак на черния дроб. В литературата има указание, че хроничен хепатит B и C значително увеличават риска от развитие на първичен рак на черния дроб.

Хепатоцелуларен ракможе да бъде представен от една формация; множество отделно разположени огнища в чернодробния паренхим или в литературата е описан конгломерат от нодуларни образувания; локална промяна в структурата на ехото във всеки сегмент, дял; промени в контурите на черния дроб. Ако има само локална промяна в ехоструктурата на паренхима, с размер на тумора до 35 mm, тогава може да бъде трудно да се разграничи от други фокални чернодробни лезии. При такива размери образуванието често е хипоехогенно, но може да бъде и изоехогенно (най-трудно се диференцира), а при големи размери ехогенността на образуванието често е повишена.

Нодална форма може да бъде представена от една нодуларна формация със следните опции за ехо признаци:

- ехогенност- намалени, средни, увеличени, смесени;

- контури- ясни или размити, равномерни или неравномерни (назъбени, дребно-хълмисти);

- вътрешна ехо структураможе да бъде доста хомогенен; разнородни поради участъци с намалена, средна или повишена ехогенност с размери до 7-12 mm или по-големи заоблени участъци с равномерни контури; в литературата има сравнение "няколко образувания в едно по-голямо"; може да съдържа централно разположени хиперехогенни линейни включвания с хоризонтална ориентация без акустични ефекти;

- хипоехогенен ръбпо външния контур (някои автори го наричат ​​Halo) с различна дебелина: от 1 mm до 8 mm, по-често изразени в образувания, които са разнородни по структура.

При дифузна форма черният дроб често има гладки контури, размерът му се увеличава равномерно. Грапавостта или туберкулозата на контурите се появяват, когато са засегнати областите на паренхима, съседни на капсулата, и те могат да имат обичайната ехо структура. Налягането в системата на порталната вена и интрахепаталните жлъчни пътища може бързо да се увеличи.

Настроики:

В повечето области на чернодробния паренхим се определят нодуларни образувания с различни ехо структури, причиняващи деформация на клоните на чернодробната и порталната вена;

Определя се дифузна широкофокална хетерогенност на ехоструктурата на черния дроб, с деформация на съдовия модел, може да се определи симптомът на "съдова ампутация", съдовият модел е дифузно изчерпан;

Ехо-позитивните възли с размити граници се визуализират по цялата площ на ехо-секция на черния дроб (рядък вариант е мултицентричен първичен рак на черния дроб).

Холангиоцелуларен карциномчерен дроб - определят се една или повече нодуларни образувания, по-често хиперехогенни, но може да има и смесена ехогенност, неправилна кръгла форма с неравни и размити контури. Възможно е да се установи разширяването на съответния интрахепатален жлъчен канал в областта, разположена пред мястото на стенозата, чрез неговите туморни маси.

Редки чернодробни тумори. Цистаденоминтрахепатални жлъчни пътища, хемангиосарком, тератом- не са достатъчно проучени в ултразвуковата диагностика. Хемангиоендотелиом- среща се при новородени, съчетава се с кожни хемангиоми, ехографски наподобява хемангиоми, склонни към злокачествено заболяване. При рабдомиосаркомопределя се хипоехогенна формация с ясен контур, хетерогенна структура (понякога поради кистозни включвания).

постхолецистектомичен синдром.

Развива се след отстраняване на жлъчния мехур с честота до 25%. Симптомите са доминирани от синдром на болкапонякога дори по-изразени от преди хирургична интервенция, както и гадене, горчивина в устата. Може да се развие в рамките на няколко месеца след холецистектомия. В преобладаващия брой случаи причината е директно заболяване на жлъчните пътища (по-рядко заболяване на съседни органи):

Стеноза на зоната на папилата на Фатер (хипертония на сфинктера на Оди и стенозиращ папилит);

Рецидивираща холедохолитиаза (открита в период от повече от 3 години след хирургично лечение) и остатъчна (оставени камъни в холедоха, по-малко от 3 години след хирургично лечение);

Комбинацията от холедохолитиаза и стеноза на зоната на папилата на Vater;

първичен и вторичен панкреатит;

Гастрит, дуоденит;

парафатерален дивертикул;

Късни усложнения след операция (стеснение, стриктури на каналите).

Постхолецистектомичният синдром често се развива:

Пациенти, които са имали предишна холецистектомия дългосрочно съществуваща холелитиаза или холелитиаза с нетипични симптоми и малки камъни в жлъчния мехур;

При пациенти с епизоди на обструктивна жълтеница в историята;

Пациенти с чести екзацербации на панкреатит.

Приложени допълнителни методи на изследване:

Фиброгастродуоденоскопия;

Ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография (ERCP).

Консервативно, ако основната причина е заболяване на съседни органи (диета, спазмолитици, ензимни препарати);

Ендоскопска папилосфинктеротомия (малък конкремент в жлъчния канал, слабо изразена стеноза на фатеровата папила);

Оперативната интервенция, ако има големи камъни на жлъчния канал, стеноза и стриктура на терминалния отдел на общия жлъчен канал, се формира от т.нар. фалшив жлъчен мехур;

Комбинирана - папилосфинктеротомия, последвана от операция.

Задачата на ултразвуковото изследване е ранното откриване на обструкция на жлъчните пътища (стенози, стриктури, конкременти).

Ефективността на ултразвука се увеличава с увеличаване на диаметъра на общия жлъчен канал до 8-10 mm или повече. В лумена на общия жлъчен канал може да се визуализира хиперехогенно включване с акустична сянка (камък). Също така в лумена могат да се намерят съсиреци от жлъчка, подобна на замазка, под формата на средна и умерено повишена ехогенност на включвания без акустично засенчване (или с неизразено акустично затихване). Малките камъни може да не причиняват дилатация на жлъчния канал и диаметърът му да е по-малък от 8 mm.

По-често камъните се намират в крайния отдел на общия жлъчен канал. Визуализацията на тази област може да бъде намалена чрез ендопротези, скоби, лигатури след операция (те също могат да имат акустична сянка).

Папилитът (стенозиращ дуоденален папилит) е свързан със стесняване на ампулата на голямата дуоденална папила, както и на терминалния участък (около 1 cm дължина) на общия жлъчен канал, поради възпалителни процеси и фиброзни промени на фона на хипертония на сфинктера на Оди. Ултразвукът може да разкрие индиректни признаци - разширение на общия жлъчен канал със съпътстващо разширение на интрахепаталните жлъчни пътища или без разширение на последните (в зависимост от продължителността на процеса и степента на стеноза).

Освен това, за откриване на частична обструкция на проходимостта на терминалния участък на общия жлъчен канал (диаметърът на холедоха в областта на вратата е 7-10 mm), се използват лекарствени тестове с холеретици, които увеличават обема на жлъчната секреция и дори и с лека степен на обструкция жлъчните пътищане се справят с евакуацията на свежи порции жлъчка, което ще се прояви чрез разширяване на общия жлъчен канал в близост до мястото на запушване. Преди това провеждаме ултразвуково изследване и измерваме вътрешния диаметър на холедоха в областта на портата (обикновено по-малко от 7 mm). След това пациентът приема холеретик (не яжте и не пийте след приема на лекарството). Контролното изследване може да се повтори след 2,5-3 часа: измерваме диаметъра на общия жлъчен канал на същото място. Ако диаметърът се увеличи с 2 mm или повече, пробата се счита за положителна.

Използвани лекарства:

Дехидрохолева киселина, в размер на 10 mg на 1 kg телесно тегло;

Оксафенамид, в размер на 12,5 mg на 1 kg телесно тегло;

Tsikvalon, в размер на 5 mg на 1 kg телесно тегло (но не повече от 4 таблетки за възрастен, не повече от 2 таблетки за деца).

Ако тестът е положителен, пациентът трябва да бъде хоспитализиран. Освен това могат да се използват MRI, ERCP.

Pneumobilia, aerobilia - въздух в жлъчните пътища. При ултразвук по жлъчните пътища в черния дроб се определят хиперехогенни структури с удължена линейна форма, зад които се определя ефектът на реверберация (отблясъци, трептене, за разлика от акустичната сянка). Също така изглежда като въздух (газ) в екстрахепаталните жлъчни пътища.

Pneumobilia може да бъде открита:

При пациенти, които са претърпели папилосфинктеротомия (проникването на газ от дванадесетопръстника в общия жлъчен канал се дължи на факта, че налягането в дванадесетопръстника е по-високо, отколкото в общия жлъчен канал; и ако съдържанието на дванадесетопръстника 12 се изхвърли в общия жлъчен канал, тогава има висок риск от развитие на холангит);

При прилагане на билиодигистични анастомози (холедоходуоденоанастомоза, холецистогастроанастомоза, холецистоеюноанастомоза);

При синдром на Mirizzi (Mirizzi), когато се образува частично стесняване на общия чернодробен канал поради възпаление и компресия отвън от камък, разположен в кистозния канал или в шийката на жлъчния мехур. Това от своя страна води до образуване на стриктура на общия чернодробен канал или до образуване на декубитус от камък в шията с развитие на везикохоледохална фистула. Пневмомобилията в този случай може да се появи в случай на образуване на везико-интестинална фистула (често с дуоденална язва);

С холангит, причинен от анаеробна флора;

С недостатъчност на сфинктера на Оди.

Пневмомобилията трябва да се диференцира от калцификатите в черния дроб (те не повтарят хода на интрахепаталните жлъчни пътища, които са разположени успоредно на клоновете на порталната вена; калцификатите не са линейни, а по-често заоблени, имат акустична сянка, в за разлика от ефекта на реверберация), с камъни в интрахепаталните жлъчни пътища.

Фалшив жлъчен мехур - прекомерно пънче на кистозния канал не се среща често. С ултразвук се визуализира формация, подобна на жлъчния мехур в леглото на пикочния мехур, може да достигне 2-4 см дължина, с течение на времето (месеци и години) могат да се образуват камъни в пънчето. Разтягането на пънчето вероятно е свързано с билиарна хипертония и атония на жлъчните пътища след холецистектомия. В пънчето може да се развие възпалителен процес.

механична жълтеница.

Синоними - субхепатална, обструктивна, екстрахепатална холестаза.

Основните симптоми на обструктивна жълтеница:

Синдром на болка с локализация в епигастричния регион и десния хипохондриум, може да се увеличи постепенно или да се появи внезапно;

Обезцветени изпражнения;

тъмна урина;

Иктерично оцветяване на склерата на очите, лигавиците и кожата;

сърбяща кожа;

Допълнително: гадене, рядко повръщане, уголемяване на черния дроб.

Лабораторна диагностика: открива се повишаване на нивото на директния (главно) билирубин в кръвта, холестерола и активността на алкалната фосфатаза.

Развива се поради появата на пречка за изхвърляне на жлъчката, по-често след 3-5 дни (не часове).

Ултразвукови задачи при съмнение за обструктивна жълтеница:

Определяне на генезиса на жълтеницата (механична или паренхимна). Провеждаме изследвания на пациенти във всеки случай, вкл. и без предварителна подготовка на стомашно-чревния тракт.

Опит за изясняване на естеството - доброкачествен (например зъбен камък) или злокачествен.

Дефиниция на ниво блок.

Причини за обструктивна жълтеница.

Доброкачествени:

Холедохолитиаза (до 30%);

Папилостеноза, стриктура на дисталната част на общия жлъчен канал (6-7%);

Папилит (4-5%);

Остър и хроничен псевдотуморен панкреатит (до 3%);

Кисти на общия жлъчен канал (2-3%), често вродени;

Холецистит, холангит (1-2%);

Увеличени лимфни възли в областта на портата на черния дроб, парафатериален дивертикул на дванадесетопръстника 12 (разположен в непосредствена близост до папилата на Vater).

Злокачествен тумор:

Рак на главата на панкреаса (до 70%);

Рак на голямата дуоденална папила (до 15%);

Тумор на жлъчния мехур и жлъчните пътища (до 10%);

Чернодробен тумор: хепато- и холангиоцелуларен рак (до 3%);

Метастази в областта на портата на черния дроб (3-5%, по-често от панкреаса, стомаха).

Четири блокови нива:

Дистален блок - нивото на панкреаса и дуоденума 12, най-често;

Средният блок - включително нивото на вливането на кистозния канал;

Висок блок, проксимален - на нивото на портата на черния дроб;

Интрахепатален блок.

Патогномоничен ехо признак на обструктивна жълтеница е разширение на интрахепаталните жлъчни пътища, поне в един лоб. Дали холедохът ще бъде разширен зависи от нивото на блока (колкото по-висок е блокът, толкова по-малко е разширен холедоха).

В зависимост от степента на разширяване на интрахепаталните жлъчни пътища може да се открие:

Ултразвуков симптом на "двуцевка", "ловна пушка" според други автори, когато диаметърът на разширените интрахепатални жлъчни пътища е близък или равен на диаметъра на клоновете на порталната вена (безехогенни тръбни структури са разположени една до друга, в паралелно) на съответното ниво - лобарен, сегментен. Това може да бъде умерено разширение или максимум до 10-12 мм, което се наблюдава по-често при доброкачествена причинаобструктивна жълтеница, но и при злокачествени с постепенно разширяване.

Последвалото разширение на интрахепаталните жлъчни пътища води до образуване на анехогенни т.нар. "червеевидни структури", "жлъчни езера", "звездовидни структури" - те вече нямат правилния тубуларен вид и ход, успореден на клоновете на порталната вена, те са много по-разширени, до 14 mm или повече, с неравномерен диаметър. По-често те могат да бъдат открити в туморния процес.

Ако ехо-позитивните стени на жлъчните пътища могат да се видят с открития ултразвуков симптом на „двуцевката“, тогава „жлъчните езера“ и други по-разширени участъци на каналите се определят без очевидни ехо признаци на стените ( тъй като те са значително разтегнати, изтънени).

Дистален блок.

Ехо-признаци на тумор на голямата дуоденална папила и дисталния холедох. С ултразвук трудно се прави разлика между крайната част на общия жлъчен канал (с дължина около 1 см) и голямата дуоденална папила (нейната област). Ехо моделът може да е еднакъв и за двете локализации на тумора.

Какво може да се намери:

Разширяване на интрахепаталните жлъчни пътища (ултразвукови симптоми на "двуцевни", "жлъчни езера"), разширяване на главния жлъчен канал навсякъде (7-9 см), т.к. блок се намира в самия край. Понякога се определя извитостта на хода на общия жлъчен канал. Общият жлъчен канал завършва с престенотично разширение (някои автори имат симптом на "барабанна пръчка"). Жлъчният мехур се увеличава (като водянка), главният панкреатичен канал се разширява, ако се отваря заедно с общия холедох (не винаги).

Допълнителни изследвания: показани са дуоденоскопия, ERCP, MRTG.

нивото на главата на панкреаса. Аденокарцином, цистаденом (по-рядко), псевдокиста с локализация в областта на главата; псевдотуморен панкреатит, остър панкреатит с разширена едематозна глава - може да притисне общия жлъчен канал, който минава по задната повърхност на главата на панкреаса в жлеба.

Ултразвукът може да открие разширяването на интрахепаталните жлъчни пътища, разширяването на главния жлъчен канал до проекцията на главата на панкреаса. Завършва с пънче с конична или цилиндрична форма. Пънчето е в съседство с образуванието или до него се визуализира образувание, което го притиска. Жлъчният мехур е увеличен, ако туморът не нахлува в кистозния канал. Wirsung каналът е разширен, но не е задължително.

Такива пациенти са показани като допълнителни изследователски методи: ERCP, MRCP. Трябва да се направи диференциална диагноза между псевдотуморен панкреатит и тумор на главата на панкреаса.

Среден блок.

вкл. място, където кистозният канал навлиза в главния жлъчен канал.

Тумор на проксималния холедох (непосредствено под вливането на кистозния канал). Моделът на ехото може да изглежда като дистален блок. Но описаните по-горе промени в главата на панкреаса не се откриват. Разширяване на интрахепаталните жлъчни пътища. Жлъчният мехур е увеличен. Дистални отделиобщите жлъчни пътища не се виждат (безлюдни). Възможно е да се получи директен образ на тумора, но рядко. Ако туморът е разположен над сливането на кистозния канал, тогава жлъчният мехур не е увеличен (свит, може да изглежда като хепатизиран). Допълнителни изследвания: MRCP, перкутанен трансхепатален хроничен хепатит.

Висок блок.

Това е нивото на хилуса на черния дроб (напр. метастази в лимфните възли в областта на хилуса, тумор в областта на хилуса). Ехо признаци: разширяване на интрахепаталните жлъчни пътища, хепатикохоледохът се вижда много кратко (0,5-1 cm дължина), след това не се вижда (спи). Жлъчният мехур е намален по размер, хепатизиран, колабирал. Понякога е възможно да се визуализира самият тумор. Допълнителни изследвания: MRCP, перкутанен трансхепатален хроничен хепатит.

Интрахепатален блок.

Тумор на самия черен дроб (холангио- и хепатоцелуларен рак). Интрахепаталните жлъчни пътища са разширени в здрав лоб или част от черния дроб - компенсаторно. Останалите части на жлъчното дърво или не се виждат, или са тесни. Малък жлъчен мехур. Допълнително изследване - ЯМР.

В заключение посочваме: Обструктивна жълтеница, ... ниво на блок.

Травматични наранявания на коремната кухина.

Показания за ултразвук - тъпа коремна травма.

По време на ултразвуково изследване могат да бъдат открити индиректни и директни признаци на увреждане на органите на коремната кухина и ретроперитонеалното пространство.

Изследването е насочено към идентифициране на течност в коремната кухина (непълен протокол FAST).

Предимства на ултразвуковото изследване:

Точност на откриване на течности;

Малко време, прекарано в изследване;

Възможността за многократно повторение на изследването за кратък период от време;

Неинвазивен.

Недостатъкът е, че често е невъзможно да се определи вида на течността.

Извършваме ултразвуково изследване по спешни показания, без предварителна подготовка.

За по-точно тълкуване на откритите промени е необходимо да се изясни кога е настъпила травмата (изминали часове или дни след травмата?).

За изследване на коремната кухина използваме конвексна сонда 2,5-5 MHz. Ние изследваме всички органи, докато измерваме размерите, определяме ехоструктурата на паренхима, контурите на органите (включително целостта на капсулата), изместването по време на дишане, измерваме диаметрите и определяме наличието на кръвен поток (CFD, EDC режим ) в главните съдове, определящи наличието на течност в коремната кухина. Не забравяйте за полипозиционния принцип в изследването (изместване на свободна течност).

За да проследим динамиката на откритите промени, провеждаме повторни изследвания няколко пъти на ден, както и на следващия ден - съгласувано с хирурга, гинеколога.

Провеждането на изследване може да усложни сериозното състояние на пациента, липсата на предварителна подготовка на стомашно-чревния тракт, както и добавянето на чревна пареза. Поради това е необходимо в стандартния протокол за ултразвуково изследване да се посочи кои зони в коремната кухина не се визуализират и по каква причина (газове в червата, газове в коремната кухина или други причини).

Търсим течност:

В перикардната кухина, докато сензорът (3,5-5 MHz) е монтиран в напречна или наклонена позиция под мечовидния процес с равнина на сканиране, наклонена в посока на черепа;

В десния горен квадрант на корема (в хепатореналното пространство - джоба на Морисън, както и в дясното поддиафрагмално пространство), вкл. използване на интеркостални достъпи по междуребрените пространства и по аксиларните линии;

В десния долен квадрант на корема (между чревните бримки и десния бъбрек);

В левия горен квадрант на корема (в лявото субдиафрагмално пространство и пространството между далака и бъбрека - в спленореналния джоб);

В левия долен квадрант на корема (между чревните бримки и левия бъбрек);

В надпубисната област (около Пикочен мехур, в протокола трябва да се отбележи дали се визуализира кухината на пикочния мехур, както и в джобовете на малкия таз).

Течността в десния горен квадрант на корема първо се натрупва в торбичката на Морисън и след това се разпространява през десния страничен канал в таза.

Течността в левия горен квадрант на корема първо се натрупва в лявото субдиафрагмално пространство, след това в спленореналния джоб, след което се спуска в таза през левия страничен канал. Но ако жертвата лежи по гръб дълго време, тогава джобът на Морисън е най-много вероятно мястонатрупване на течност независимо от мястото на увреждане (поради малкото пространство на левия страничен канал).

Ненормално количество течност в перикардната кухина може да се появи при перикардит или в резултат на травма и се визуализира като ехо-отрицателна (хомогенна или хетерогенна) ивица между хиперехогенния перикард и средния ехогенен миокард. Перикардната течност в обем до 30 ml има физиологичен произход, основната й функция е смазване, визуализира се отзад и под лявата камера.

Средното количество течност - се простира до върха на сърцето (дебелината на лентата зад лявата камера е 1 cm или повече).

Значително количество течност обгражда сърцето от всички страни и в двете фази на сърдечния цикъл. Бързото натрупване на течност в перикардната кухина в обем от 100-200 ml причинява сърдечна тампонада.

Течността в перикардната кухина трябва да се диференцира от перикардната мастна подложка, която може да изглежда като хипо- или анехогенна ивица пред дясната камера, но в легнало положение тя не се движи назад към сърцето, както течността би направила.

Най-често при тъпа коремна травма настъпва увреждане на далака (около 75%), след това черния дроб (20%), увреждане на червата и мезентериума се среща в 5%, пикочния мехур в 1,6%, панкреаса по-малко от 0,5 %.

При изследване на горните квадранти на корема може да се открие течност между диафрагмата и черния дроб, диафрагмата и далака, между черния дроб и бъбрека, далака и бъбрека под формата на анехогенни или хипоехогенни ивици с форма на полумесец с различна дебелина. Дебелината на лента от 0,5 см в джоба на Морисън съответства на приблизително 0,5 литра течност. Ако течността се открие в 2-3 джоба, тогава нейният обем е най-малко 1 литър. Свободната течност се движи лесно по време на полипозиционно изследване.

Също така е възможно да се открие течност в плевралния синус, който е отделен от черния дроб (или от далака) чрез диафрагмата под формата на равномерно извита ехо-положителна хомогенна линейна структура (обикновено може да се открие артефакт на огледално отражение на мястото на плевралния синус).

Трябва да се помни, че течността в стомаха може да имитира фалшив хематом отляво. Също така левият лоб на черния дроб може да изпъкне далеч отвъд средната линия вляво и да се визуализира над далака като умерено хипоехогенна удължена структура.

Увреждането на структурата на органите може да бъде както с разкъсване на капсулата, така и без разкъсване.

Черният дроб по време на нараняване може да промени формата и размера си. По-често хематомът се намира по линията на условно въздействие, а при субкапсуларно местоположение може да се визуализира като локална изпъкналост на контура.

При тъпо увреждане на черния дроб началото на промените в неговата ехо структура се забелязва след 1-2 дни под формата на хомогенна или хетерогенна зона с повишена ехогенност, с размити граници. След 7 дни тази зона може вече да не се определя - пълно възстановяване на ехоструктурата.

Диференциална диагнозав този случай е необходимо да се извърши с рак на черния дроб - при нараняване моделът на ехото се променя за няколко дни, при рак не се променя.

Ако има явления на разрушаване на паренхима, тогава при тъпо нараняване зоната на промените може да бъде подобна на кавернозен хемангиом. С по-нататъшното развитие на процеса (ако резорбцията не е настъпила в рамките на 7 дни), на 10-ия ден се увеличава яснотата на контура, ехогенността намалява неравномерно (под формата на хипо- и анехогенни зони) и постепенно хематомът придобива формата на анехогенна течна формация с равномерни контури, с акустично дистално псевдоусилване, т.е. изглежда като киста.

Варианти на изход от хематом:

Може да има сливане на по-малки хематоми в един по-голям;

Може да се развие възпалителен процес и нагнояване;

Може да проникне в коремната кухина.

Лечение на хематоми - пункция и дренаж под ехографски контрол.

Далакът се уврежда лесно при травма, богат е на кръвоносни съдове, а също така съдържа част от кръвта под формата на депо. В далака често се образува субкапсуларен хематом, който се визуализира като ехо-отрицателна удължена субкапсуларна лента, има 2-ри контур. При разкъсване на капсулата е възможно да се открие прекъсване на контура на това място и хипо- и анехогенни натрупвания на кръв в съседната тъкан, разположена на същото място. Има и хематоми, разположени вътре в паренхима. С развитието си хематомите на далака преминават през същите етапи като в черния дроб (описани по-горе). Понякога хематомът е многокамерен, по-често при големи размери.

Панкреасът рядко се уврежда при коремна травма. Хематомът може да бъде локализиран субкапсуларно или в паренхима. Ако в паренхима, тогава ехо картината е подобна на остър панкреатит. Визуализацията на увредената зона се подобрява значително 3 дни след нараняването. По-късно на мястото на хематома може да се образуват псевдокисти, вкл. многокамерен, обикновено 4-5 седмици след нараняването. Тези псевдокисти могат да бъдат с размер до няколко сантиметра, с хетерогенен ехо модел, с типично дорзално псевдоусилване. При организиране на хематом се наблюдава намаляване на неговия размер, хетерогенност на ехоструктурата, ясни контури, хиперехогенен ръб по периферията (поради фибринови нишки в утайката и в образуващите се стени). С течение на времето вътре в организирания хематом може да се образуват калцификации.

Допълнителни изследвания - КТ, ЯМР, пункция под ехографски контрол.

В бъбреците и надбъбречните жлези могат да се образуват хематоми по време на травма, както и в други паренхимни органи. През първите 3-5 часа се наблюдава увеличение на органа, по-късно се появяват области с намалена ехогенност с хиперехогенни структури - това е хеморагично импрегниране на тъканта. След 3-7 дни тези промени се развиват: намаляване на размера, контурът става по-ясен, паренхимът в тази област става по-хомогенен. Освен това е възможен или лизис - образува се киста, или организация с фибро-склеротични промени и възможна калцификация в бъдеще. При субкапсуларни лезии капсулата не е повредена и хематомът се визуализира като сърповидна ехо-отрицателна ивица под средната или повишена ехогенност на капсулата. Но ако капсулата не е ясно дефинирана, тогава хематомът трябва да се диференцира от свободната течност по външния контур на органа. За да направите това, трябва да промените позицията на тялото на пациента - субкапсуларният хематом няма да се движи.

Възможно е да има хематоми в парареналната тъкан (обикновено те са ясно дефинирани).

Когато хематомът се намира в областта на горния полюс на бъбрека, той трябва да се диференцира от хематом или тумор на надбъбречната жлеза (особено в случай на хетерогенност на ехоструктурата). Има транскапсуларна руптура на бъбрека с или без увреждане на CLS, определя се като локално нарушение на контура с визуализация на линията на руптура и ясно ограничено натрупване на течност (урогематом) в задното параренално пространство. Такива пациенти изискват спешно хирургично лечение.

Организираният хематом се визуализира като образуване на хетерогенна солидна кистозна структура, в която могат да се открият калцификации, контурите могат да бъдат ясни и размити. Необходимо е да се диференцира организираният хематом с рак на бъбреците. Допълнителни изследвания - MRI, CT.

При травма надбъбречната жлеза се увеличава, заоблена (ако няма разкъсване), с увреждане от няколко часа до 3 дни, изглежда като средна или намалена ехогенност на образуването на горния полюс на бъбрека, без дистално псевдоувеличение. На този етап е необходимо да се диференцира с тумор на надбъбречната жлеза. Хематомът винаги се променя в динамика. Възможни промени- образуването на кистозни кухини след 4-5 дни, по-късно могат да се образуват калцификации.

Ако червата или мезентерията са повредени, течността се открива в междинните пространства под формата на ехо-отрицателни натрупвания с характерна триъгълна форма.

При изследване на долните квадранти на корема и надпубисната област с помощта на надлъжно и напречно сканиране може да се открие течност в тазовата кухина: големи количествапо външните контури на пикочния мехур, с малки - в пространството на Дъглас и областта на маточните придатъци при жените, в пространството между ректума и пикочен мехурпри мъжете.

Необходимо условие е адекватно напълнен пикочен мехур (ако не е напълнен, катетеризация с въвеждане на 200-300 ml стерилен физиологичен разтвор).

Всяко количество свободна течност при пациенти с травма може да се счита за хемоперитонеум, освен при пациенти от женски пол в репродуктивна възраст. При такива пациенти откриването на натрупване на течност в торбичката на Дъглас с предно-задно измерение по-малко от 3 cm може да бъде физиологично. Но ако се открие течност на други места, най-вероятно е хемоперитонеум.

Усложнения след хирургични интервенции.

Ултразвуковото изследване позволява да се открият чужди тела в коремната кухина, които не се определят при рентгеново изследване. По-специално текстилен произход (т.нар. текстил) - салфетки, тампони. Все пак трябва да се има предвид, че в момента могат да се използват коремни кърпички (напр. TELASORB), които съдържат пришита рентгеноконтрастна пластина и примка - те се виждат на рентгенови снимки.

Има т.нар. „Сухи” чужди тела – без излив. Клиничните прояви на такова чуждо тяло са изтрити или липсват. Често се открива като находка при прегледно ултразвуково изследване. Тези пациенти имат анамнеза за операция. При изследване може да изглежда като хиперехогенна ивица с форма на полумесец (наричана структура на "черупка" в някои ръководства за ултразвук) с интензивна акустична сянка отзад. Ширината на акустичната сянка съвпада с размера на полумесеца. Може да прилича на камък в коремната кухина.

Ако има клинични прояви - болка, треска, промени в кръвния тест, тогава чуждото тяло е заобиколено от течност поради изразена ексудативна реакция. На ултразвук се определя обемно образованиеразлични форми, с ясни или размити контури, хетерогенна ехо структура поради хипоехогенност (първоначален етап), а след това средна ехогенност на периферията и с хиперехогенни включвания в центъра, които имат акустична сянка (това вече са признаци на образуване на абсцес около салфетката ).

Диференциалната диагноза на "сухи" чужди тела трябва да се извърши:

1. С чревни бримки, пълни с газ. Разликата е, че сянката от газовете в червата е сива, „блестяща“ (артефакт от реверберация от осцилиращи газови мехурчета в червата), а акустичната сянка зад салфетката е черна, интензивна. Трябва да се помни, че интензивна акустична сянка се наблюдава и от барий в червата. В такива случаи може да помогне обикновена абдоминална рентгенография, при която барият винаги се вижда, а текстилната салфетка не се открива (освен ако не съдържа пришити рентгеноконтрастни материали).

2. При големи камъни в жлъчния мехур, както и при т.нар. "порцеланов" жлъчен мехур (при хроничен холецистит в стените на жлъчния мехур се отлагат калциеви соли и ултразвуково се визуализира хиперехогенна предна стена на жлъчния мехур с интензивна акустична сянка).

3. С други калцификации в коремната кухина, като:

Конкременти в червата (например вкаменени фекални камъни);

Калцификация на стените на коремната аорта (по-често в областта на бифуркацията, на фона на

атеросклероза при пациенти в напреднала възраст) и нейните клонове, вкл. аневризмални разширения;

Калцификация на стените на кисти и тумори;

Калцификати в далака (предишна хистоплазмоза, туберкулоза, малария,

сърповидно-клетъчна анемия, инфаркт и хематом на далака), черен дроб и панкреас

Калцификации в семенните мехурчета и в простатната жлеза;

Тератома на яйчника, калцификация на маточни фиброиди;

Калцификации в мезентериалните лимфни възли;

Посттравматична калцификация на хематома.

Инфарктите, хематомите и лимфните възли могат да съдържат калцификати под формата на отделни хиперехогенни фрагменти, които дават зад тях акустични сенки, като вертикални ивици.

Всички калцификации се виждат на рентгенова снимка.

Чуждите тела с излив трябва да се диференцират от абсцеси, кисти на коремната кухина. чуждо тялоще има акустична сянка от самата салфетка в центъра на такава формация, а абсцесът и кистата ще имат ефект на дистално псевдоусилване.

Гнойно-септични заболявания на коремната кухина.

Абсцеси на черния дроб.

Вторични: нагнояване на вече съществуваща формация (киста, хематом, туморен разпад).

Има единични и множествени. Надолу по течението - остър и хроничен.

Начини на разпространение на инфекцията: през порталната вена (по-често множество абсцеси), по чернодробната артерия (по-често единични абсцеси), по жлъчния канал, от околните тъкани (с чернодробно увреждане).

Етапи на развитие на процеса:

Начален, инфилтративен стадий - в областта на черния дроб се определя зона с намалена ехогенност, неясно отделена от околния паренхим, контурът е размит, с неправилна форма, хомогенна ехоструктура, обратното развитие е възможно - след няколко дни няма промени;

Ако патологичният процес продължи, тогава се образува зона на топене - намалена ехогенност, разнородна ехоструктура, неправилна форма, размит контур, поява на централни или ексцентрично разположени зони с по-ниска ехогенност и неравен контур;

В заключение се развива стадий на пълно стопяване - ехонегативна формация с дистално акустично усилване, около тънък ореол с дебелина до няколко mm (зона на реактивно възпаление, демаркационна зона, разграничава болна и здрава тъкан).

Ако в кухината на абсцеса има гъста гной, тогава тя е слабо различима от тумора - образуването на хетерогенна ехо структура, средна или повишена ехогенност, контурите са размити (но съдовете не са определени вътре).

Диференциална диагноза - при абсцес за 2-5 дни картината се променя, при тумор е стабилна. Най-добре е пункцията, т.к. туморът по време на гниене също може да нагнои.

В кухината на абсцеса може да има газ - линейни хиперехогенни структури, с реверберация, заемат най-високата позиция и се движат при промяна на позицията на тялото на пациента. Лечение - пункция, дренаж - кухината спада, след това на това място се образува белег.

Паравезикален абсцес – образува се близо до жлъчния мехур, това е усложнение на острия холецистит. Ехо признаци: близо до жлъчния мехур се определя кръгла или овална форма с размер 2-5 cm, ниска ехогенност, хомогенна или хетерогенна структура. Може да се локализира в паренхима на висцералната повърхност на черния дроб или в паравезикалната тъкан. Необходимо е да се диференцира с дивертикула на жлъчния мехур. Някои от тези абсцеси комуникират с жлъчния мехур.

При дивертикул се определя разширяването на стената на жлъчния мехур до тази формация.

Субхепатален абсцес - може да се образува след холецистектомия, операция на стомаха и други органи. По-често се намира под десния лоб на черния дроб, в субхепаталното пространство. Ехо признаци: овална или кръгла формация, хипоанехогенна, с дистално акустично усилване, хетерогенна структура, с размери 2-5 cm или повече (до 15 cm).

Билома е натрупване на жлъчка в областта на леглото (в браздата) на отстранения жлъчен мехур, често изглежда като три- или двулистен. Необходимо е да се диференцира с тумор на чернодробната флексура на дебелото черво, тумор на тънките черва. Ако тумор на червата, тогава по-често се определя ултразвуковият симптом на лезия на кухи органи (PPO) - образуване с хипоехогенна периферия (стени на червата) и хиперехогенен център (лумен).

Поддиафрагмален абсцес - по-често следоперативно усложнение или усложнение на други гнойни процеси в гръдния кош и коремната кухина (гноен плеврит, перитонит, деструктивен панкреатит). Трудно е да се определи в лявото субдиафрагмално пространство, газовият мехур на стомаха и червата пречи. Обръщаме внимание на пространството между купола на диафрагмата и черния дроб вдясно или далака вляво. Ехо признаци: образуване на различна форма (отначало тесен полумесец, по-късно може да се удебели значително, избутва органа назад и става заоблен или вретеновиден), хипо- или анехогенно, хомогенно или не, може да съдържа газови мехурчета с ефект на реверберация. Важно е да се разграничи субдиафрагмалният абсцес от натрупването на течност между диафрагмата и органа, както и от излива в плевралната кухина. Необходимо е да обърнете пациента и течността ще изтече, а абсцесът ще остане на мястото си. Вземаме предвид и клиниката, данните лабораторни методиизследвания.

Абсцес на тазовата кухина. Изследването трябва да се проведе с напълнен пикочен мехур и внимателно да се изследва от всички страни, ако има образуване близо до пикочния мехур, тогава това може да е перивезикален абсцес (ако има ултразвукови признаци на абсцес и клиника). Необходимо е да се диференцира с дивертикул на пикочния мехур, тумор.

Междучревните абсцеси трудно се виждат на ултразвук - те са малки, често множествени и заобиколени от разширени и пълни с течност чревни бримки. Важно е да се разграничи абсцес от бримка на тънките черва с много бавна перисталтика при пареза. Ако абсцесът е повече от 3-4 см, значи той се визуализира добре и е важно да се види дали има перисталтика в него.

Абсцесът на оменталната торба е усложнение на гнойно-деструктивен панкреатит. Разположен е отпред на панкреаса, между стомаха, избутан отпред, и панкреаса. Визуализира се като образувание със заоблена, овална или неправилна форма. Намираме панкреаса и разглеждаме горния му контур, над него е стената на стомаха. Обикновено те са близо една до друга. Абсцесът има доста характерни ехо признаци в зависимост от стадия (виж по-горе). Важно е да се разграничи тази формация от стомаха, изпълнен с разнородна течност - стомахът има 5 слоя в стената, от които 3 успоредни слоя са добре обособени, а абсцесът няма такава диференциация на стената. Също така в стомаха можете да проследите перисталтиката. В трудни случаи можете да дадете на пациента да пие вода, което ще увеличи обема на стомаха и ще подобри диференциацията на стената му.

Ако по време на обостряне хроничен панкреатити при остър панкреатитмежду стомаха и панкреаса има тънка ехо-отрицателна ивица, тогава тя може да е предвестник на развитието на панкреатична некроза. Това е излив на възпалителен инфилтрат в оменталната торба.

Апендикулярният инфилтрат е придружен от болка в дясната илиачна област, треска, левкоцитоза в кръвния тест. Ехо признаци: в дясната илиачна област, на мястото на осезаема формация (инфилтрат), се определя кръгла или овална формация с хипоехогенна периферия (едематозна стена) и хиперехогенен център (лумен на процеса). Контурите първоначално са размити, замъглени. В динамиката се наблюдава намаляване на размера поради намаляване на тъканната инфилтрация, хипоехогенната периферия също намалява (по-малко подуване на стената), контурите стават по-ясни. Първоначално ултразвукът се повтаря след 3-5 дни (след 5 дни размерът на инфилтрата може да намалее 2-3 пъти). След 10-14 дни гледаме веднъж седмично, докато ултразвуковата картина се стабилизира (няма намаляване на размера в динамиката) и клиничните прояви. Придобивайки ясни контури, образуването става подобно на симптом на лезия на кух орган.

Усложнения на инфилтрата: анехогенни включвания се появяват в периферната зона, увеличаване на размера, размити контури - параапендикуларен абсцес.

Инфилтрати на меките тъкани в областта следоперативни белези. Ехо признаци: в дебелината на коремната стена или под нея (понякога дълбоко) се определя образуването на удължена вретеновидна форма, леко повишена ехогенност, хомогенна структура, с доста ясен контур. В динамика - неговото намаляване, до изчезване. Ако се нагноява, той се увеличава по размер, появяват се заоблени, анехогенни огнища (гной) и други признаци на абсцес.

Серома - ограничено натрупване серозна течноств областта на хирургическата интервенция. Има ехо признаци на образуване на течност.

Асцит, интраабдоминално кървене, перитонит - във всички случаи виждаме течност в наклонените места на коремната кухина, вече с 50 ml, първо по задно-долната повърхност на черния дроб, торбичката на Морисън. Това е тънка хипоехогенна ивица. С увеличаване на обема течността обгръща черния дроб, далака от всички страни, чревните бримки могат да "плуват" в него. С хомогенна структура на течността - най-вероятно асцит, с хетерогенна - кръв (съсиреци, фибрин) или гной.

Панкреасната некроза е усложнение на деструктивния панкреатит.

Ехо признаци: панкреасът е увеличен, контурът е размит, неравен, ехогенността е намалена на петна или дифузно, структурата е хетерогенна поради хипо- и хиперехогенни включвания. Определен анехогенен реактивен излив в парапанкреасната тъкан. Структурата на стромалните елементи на жлезата се запазва. Това може да бъде с остър панкреатит и обостряне на хроничен панкреатит.

Ако се открият описаните по-горе промени в тъканта на жлезата + излив в оменталната торбичка (отпред на жлезата, под стомаха), е вероятна диагнозата панкреатична некроза. Той е надежден, когато тъканта около жлезата е включена в процеса: при надлъжно сканиране от двете страни на опашката на панкреаса се виждат линейни области с намалена ехогенност, доста хомогенна ехоструктура, с умерено размити контури. Ако тези линейни зони с намалена ехогенност се увеличат значително, контурите стават още по-размити, тогава се появява абсцес на ретроперитонеалното пространство, в което се намира панкреасът (между задния перитонеум и напречната фасция, която покрива задната част на коремната кухина) , може да се образува.

Типични ехо признаци на панкреатична некроза:

Промени в панкреаса;

Излив в торбата за пълнене;

Участие във възпалителния процес на парапанкреатична тъкан.

Раздел 3.2.5. Ултразвукова диагностикав нефрологията.

3.2.5.1.

ТЕМА: Ултразвукова анатомия на бъбреци и пикочен мехур . Методология на изследването.

УЧЕБНИ ВЪПРОСИ:

2. Анатомична структура на пикочния мехур и уретерите.

1. Анатомична структура на бъбреците. Бъбреците са разположени в лумбалната област от двете страни на гръбначния стълб, лежат върху вътрешната повърхност на задната коремна стена в бъбречното легло, образувани от листове на бъбречната фасция и изпълнени с мастна тъкан. Надлъжните оси на десния и левия бъбрек се пресичат един с друг под отворен ъгъл надолу. Десен бъбрекнад него е в контакт с надбъбречната жлеза и черния дроб. Пространството между бъбреците и черния дроб се нарича торбичка на Морисън. В областта на портата бъбрекът е покрит от дванадесетопръстника. На долния полюс дясната флексура на дебелото черво, бримките на тънките черва, е в съседство с бъбрека. Левият бъбрек е в контакт с надбъбречната жлеза, панкреаса, бримките на тънките черва, лявата флексура на дебелото черво и задната повърхност на стомаха и далака.

Бъбреците са с форма на боб, страничният ръб на бъбрека е изпъкнал, медиалният ръб е вдлъбнат. В средната част на медиалния ръб има бъбречни порти, където влизат невроваскуларният сноп и таза, преминавайки в уретера. Всички тези елементи образуват бъбречната дръжка. В допълнение, лимфните възли са разположени в мастната тъкан на портата. Бъбречните порти преминават в обширни вдлъбнатини, които изпъкват в веществото на бъбрека и се наричат ​​бъбречен синус. В бъбречния синус се намират елементи от събирателната система на бъбреците - чашки, легенче, кръвоносни и лимфни съдове, нерви и мастна тъкан .

Ехографската картина на вътрешната бъбречна анатомия е подобна на разрез от макропрепарат на бъбрека. Паренхимът на бъбрека се състои от кортикален и медулен слой. Границата между тях може да се проследи по линията, свързваща основите на пирамидите. Медулата е разделена на 8-18 пирамиди, между които има 10-15 бъбречни колони (° Сolumnae renalis, Бертини), които са израстъци на кората в медулата. Всяка пирамида има различна основа, обърната към повърхността на бъбрека, и връх, насочен към бъбречния синус. Пирамидата, заедно с лобула на кортикалното вещество, съседен на основата му, се счита за лоб на бъбрека. Нормалната дебелина на паренхима над средната чашка на възрастен бъбрек обикновено е 15-16 mm.

Нормално оформените бъбреци в повечето случаи имат бобовидна форма и ясни, равни контури. Въображаема линия, свързваща върховете на пирамидите и външния контур на бъбрека, винаги са успоредни (в радиологията - симптом на Ходсън). Честа находка без клинично значение са остатъци от ембрионална лобулация - плитки тесни бразди по повърхността на бъбрека, разделящи го на сегменти. Притискане на левия бъбрек от далака по време на развитието вътреутробноможе да доведе до образуването на "гърбица" бъбрек, който може да бъде сбъркан с неговия тумор. Линията на Ходсън е успоредна на контура на бъбрека и изследването на кръвния поток разкрива обичайната съдова архитектоника.

Бъбречната кора обикновено е хипоехогенна спрямо паренхима на черния дроб или далака, а бъбречните пирамиди са хипоехогенни спрямо кората. По-високата ехогенност на кортикалното вещество на бъбрека се обяснява с преобладаването на тъкан, съдържаща нефрон, докато пирамидите са представени изключително от тубули. Събирателната система, съдовете и съединителната тъкан се определят като "централен ехокомплекс", който е най-ехогенната част на бъбрека. Обективно стойността на акустичната плътност може да се определи с помощта на вградени програми ултразвуков апарат. Ехогенността на кората се увеличава с дифузни заболявания на бъбречния паренхим, леко намалява с увеличаване на диурезата. Ехогенността на централния ехокомплекс се увеличава с увеличаване на съдържанието на компоненти на съединителната тъкан там, например при стареене, и намалява при подуване на неговите влакна, например при остър пиелонефрит.

Хирургическата тактика често зависи от вида на структурата на събирателната система на бъбреците и по-специално на таза. Като се има предвид връзката му с бъбречния синус, обичайно е да се прави разлика между интраренален, екстраренален и смесен тип. Ако тазът е разположен вътре в синуса на бъбрека и е затворен от бъбречния паренхим, тогава той се счита за интраренален (33%). Извънбъбречното легенче напълно излиза извън него бъбречен синуси малко покрити от паренхима (38%). Смесеният тип се среща при 28% от хората, докато тазът е частично разположен вътре в синуса, частично извън него. Съществува и специален тип структура на събирателната система, при която легенът като такъв отсъства и две чаши се вливат веднага в уретера (1%).

Размерът на бъбреците се оценява визуално или може да се измери с ултразвукова биометрия. Дължина - най-големият размер, получен чрез надлъжно сканиране на бъбрека. Ширина - най-малката напречна, дебелина - най-малкият предно-заден размер на бъбрека, когато се сканира напречно на нивото на портата.

Нормални размери на бъбреците при възрастни:

дължина 10-12 см,

ширина 5-6 см,

дебелина 4-5 см.

Размерът на бъбреците обикновено не е еднакъв при пациенти с различна конституция, така че е по-добре да се определи индивидуалната норма чрез изчисляване на техния обем. В този случай обикновено се използва формулата за обема на пресечена елипса:

Обем на бъбрека = Дължина x Ширина x Дебелина (cm) x 0,53

Общият коригиран обем на бъбреците е еднакъв при здрави хора и е равен на 256±35 cm3. Нормалното съотношение на дължина, ширина, дебелина на бъбрека при обичайната структура на събирателната система е 2:1:0,8. Този модел не се изпълнява, когато бъбрекът е удвоен, когато неговата увеличена дължина се комбинира с напречни размери.

Промяната в съотношенията на нормалните размери е чест и специфичен признак на дифузна бъбречна патология. Особено полезно е изчисляването на коефициента на съотношението на ширината към дебелината на бъбрека, който при редица нефропатии се доближава до единица (симптом "1"). Обикновено при обичайната структура на пиелокалцеалната система на бъбрека съотношението е по-малко или равно на 0,8. Този симптом може да бъде открит с минимално, но диагностично незначимо увеличение на обема на бъбреците и да се използва като признак на нефропатия. Симптомът „едно“, според нашите наблюдения, често се среща при пациенти диабетТип II, понякога дори преди клинични прояви на нефропатия

2. Анатомична структура на пикочния мехур и уретерите. Пикочен мехур е кух орган, разположен в таза, зад срамната става. Капацитетът на пикочния мехур е от 200 до 600 ml, при патологични състояния може да достигне 1000-2000 ml. При здрав човек първото желание за уриниране се появява, когато обемът на пикочния мехур е 100-150 ml, изразено желание - при напълване на 250-350 ml. Анатомично пикочният мехур се разделя на връх, шийка, дъно и тяло. Върхът - мястото, където пикочният мехур преминава в средния мехурно-пъпен лигамент - се различава само когато е напълнен. Дъното е най-широката долно-задна част на пикочния мехур, обърната при мъжете към ректума, при жените към матката и към горната част на предната стена на влагалището. Шийката е стеснената част на пикочния мехур, граничеща с уретрата. Средната част, разположена между горната и долната част на пикочния мехур, се нарича тяло. Пикочният мехур има предна, задна и две странични стени, преминаващи едно в друго без ясни граници. Триъгълникът на пикочния мехур на Lieutaud се образува от отворите на уретерите и вътрешния отвор пикочен канал, основата му е интеруретералната гънка. Първоначалният участък на уретрата, основата му е интеруретералната гънка. Началната част на уретрата е покрита от простатната жлеза.

Обикновено балонът е симетричен спрямо сагиталната равнина. Дебелината на предната стена на изпразнения пикочен мехур при възрастен е от 6 до 8 мм, напълнен - ​​3 мм. Понякога при сонография се разграничава слоеста структура на стените, поради наличието на лигавични, субмукозни, мускулни и серозни мембрани.

Вътрешният (граница с лигавицата, лигавицата и субмукозата) и външният (серозен) слой изглеждат като структури с повишена ехогенност, разположената между тях мускулна мембрана (детрузор) е хипоехогенна.

При изследване на областта на везикалния триъгълник в повечето случаи можете да видите отворите на уретерите, да оцените симетрията на тяхното местоположение и да измерите разстоянието между тях.

Когато ултразвуковият сензор е ориентиран в равнината на газовия участък на уретера, е възможно да се изследва подробно състоянието на уретеровезикалната анастомоза, да се измери дължината на интравезикалния участък на уретера. Анатомичните характеристики на топографията на триъгълника са изключително важни за оценка на обтураторната функция на уретеровезикалната фистула, тъй като има тясна връзка между нейната морфологична структура и функционалната компетентност.

Емисиите от уретерите помагат да се установи позицията на устията на точките. Това явление може да се наблюдава при 30-40% от прегледите на пикочния мехур. При форсиране на уриниране с диуретици откриваемостта на ефекта достига 70-80%. В режим цветен доплер шипове могат да бъдат открити в почти всички случаи. Визуализацията на този сонографски феномен е свързана с ефекта на псевдоконтрастиране на турбулентната струя урина, изхвърлена в пикочния мехур по време на контракция на долния уретерален цистоид. Разликата в плътността на урината от пикочния мехур и уретера също влияе върху контраста на визуализацията на извънредните стойности.

Уретери - чифтен орган, който преминава урината от бъбреците към пикочния мехур. Уретерът е тръбна структура с дължина 30-35 cm и вътрешен диаметър до 5 mm в момента на запълване при нормална диуреза. Стената на уретера се състои от три мембрани: лигавична, мускулна и адвентиална.

Разположени ретроперитонеално, по протежение на предната повърхност на големия мускул на псоаса, десният и левият уретер се приближават до напречните процеси на лумбалните прешлени, образувайки завой в медиалната страна. Десният уретер в горната част лежи зад низходящата част дванадесетопръстника. От медиалната му страна е долната Главна артерия. Левият уретер в горната част лежи зад дуоденалната флексура и е отделен от аортата с малка междина. Слизайки по гръбначния стълб, уретерите образуват инфлексия през илиачните съдове и, насочвайки се към пикочния мехур, граничат със семенните мехурчета при мъжете и свободните ръбове на яйчниците, вагината при жените. В тазовата кухина уретерите са огънати отстрани, преди да се влеят в пикочния мехур, те отново отиват медиално и, пробивайки стената на пикочния мехур, се отварят под формата на уста.

От гледна точка на описване на нивото на патология, уретерът е удобно разделен на горна, средна и долна третина. Няма анатомична граница между горната и средната третина, тя може условно да се определи по линията, разделяща уретера от нивото на пресичане с илиачните съдове до тазово-уретералния сегмент наполовина. Долната трета на уретера е зоната от устието до нивото на пресичането с илиачните съдове. В долната трета от своя страна се разграничават превезикалните (юкставезикални), интравезикалните секции и устата.

Ехографското изследване на неразширените уретери е доста трудоемък процес и се извършва на няколко етапа. Най-лесният начин да се изследват долните части на уретера. За целта изследването се извършва с пикочен мехур, напълнен до 200 - 500 ml. Панорамното сканиране ви позволява да откриете отворите на уретерите или техните специфичен вид, или чрез изходящи емисии на урина. След това, с наклонена позиция на сензора, се изследва самият уретер, който е структура, подобна на прорез, която увеличава лумена си, когато тазовата област се напълни. При достатъчно напълване на пикочния мехур е възможно едноетапно изследване на уретера от устата до пресечната точка със съдовете.

По време на физиологичното пълнене се изследват горната трета на уретера и уретеропелвичният сегмент горна дивизияуретер с пациента в странично или легнало положение. Уретерите в средната трета се откриват по време на надлъжно сканиране по време на запълване на средните участъци, десният е латерално на долната куха вена, левият е латерално на коремната аорта.

Наличието на други тубулни структури по хода на уретерите затруднява диагностичната задача, но те могат да бъдат идентифицирани по появата на цистоидна дилатация, която има специфична динамика. Откриването на уретерите се улеснява от използването на цветен доплер, където кръвоносните съдове могат надеждно да бъдат идентифицирани.

Лека дилатация на горните пикочни пътища възниква, когато пикочният мехур е пълен и диурезата е висока. Разширяването е симетрично и динамично. Цистоидната структура на уретера се запазва, диаметърът му се увеличава, когато цистоидът се напълни с болус от урина; по време на преминаването на урината стените на уретера се затварят. След микция картината се нормализира напълно.

3. Методология на изследването.

Показания за ултразвуково изследване на пикочните органи:

· определяне на позицията, размера (обема) на бъбреците и характеристиките на тяхната анатомична структура,

· търсене на вродени аномалии в развитието,

· идентифициране на признаци на уростаза, както и нейните причини и последствия,

· откриване на фокална патология на пикочния мехур, уретерите, бъбреците (тумори, камъни, кисти, абсцеси, дивертикули и др.),

· откриване на източника на хематурия,

· откриване на дифузна патология на бъбреците и диференциална диагноза на остра и хронична бъбречна недостатъчност,

· откриване на хронични промени в бъбреците (белези, бръчки),

· изследване на характеристиките на анатомичната структура на везикоуретералната фистула,

· оценка на уродинамиката на горните пикочни пътища,

· оценка на състоянието на трансплантирания бъбрек.

Изисквания към ултразвуковото оборудване. За клиничната практика в повечето случаи е достатъчно да имате скенер от среден клас, който позволява изследвания в B-режим и е оборудван със сензори от 3,5 MHz. Удобна е комбинацията от изпъкнала сонда със средна честота на сканиране от 3,5 MHz, използвана за обща проверка, и линейна сонда от 5-7,5 MHz - за подробно изследване на интересуващата област.

За изследване на уродинамиката е необходимо оборудване с доплеров режим на изследване. Желателно е наличието на скенер с цветно доплерово картиране. Използването му опростява процеса на разпознаване на турбуларни структури и значително ускорява изследването.

Характеристики на изследването на пикочните органи. Ултразвукът в спешни случаи се прави най-добре, когато пациентът влезе в спешното отделение, в разгара на клиничните прояви. Отсъствието на разширение на уретера и събирателната система на бъбрека в разгара на болката почти напълно изключва диагнозата бъбречна колика. В междупристъпния период камъкът в уретера често не причинява уростаза, което може да доведе до фалшиво отрицателна диагноза за липса на бъбречна патология.

Ултразвуковото изследване може да се извърши без гладуване, без подготовка, тъй като на практика пневматизацията на червата рядко пречи на сонографията. Провеждането на почистващи клизми преди изследването е неприемливо, тъй като това води до влошаване на условията за визуализация.

Ултразвуковото изследване се извършва най-добре на два етапа: първо скринингов преглед отгоре надолу и след това подробен преглед в обратен ред.

Подробният преглед на пикочните органи трябва да започне с преглед на пикочния мехур. Задължително условие е доброто му пълнене. Плътното напълване на пикочния мехур води до физиологична хипертония в горните пикочни пътища, което улеснява изследването на уретерите. Ето защо лабораторният анализ на урината в спешни случаи е най-добре да се прави след сонография. Оптимален за изследване на пикочните органи е обемът на пикочния мехур 200-300 ml, за изследване на уретерите е необходимо да се напълни до 300-500 ml. На практика това се постига с прием на една таблетка фуроземид (40 mg) и 1-2 чаши течност. Можете също така да използвате плодови сокове с добавка на разтвор на лазикс. Обикновено отнема не повече от 30-40 минути, за да напълните пикочния мехур.

След ултразвуково изследване на пикочния мехур се изследват бъбреците и ако се установят признаци на уростаза на уретерите.

БИБЛИОГРАФИЯ

1. Митков В.В. " Практическо ръководствона ултразвукова диагностика. Обща ултразвукова диагностика. Москва, 2006 г

2. Капустин С.В., Оуен Р., Пиманов С.И. „Ехография в урологията и нефрологията”. Москва, 2006 г

3. Bisset R, Khan A. Диференциална диагноза при абдоминален ултразвук. Москва. 2007 г

4. Блок Б. "Ултразвук на вътрешните органи." Превод от немски, редакция на про. Зубарева А.В. Москва. 2007 г

5. Зубарев А.В., Гажонова В.Е., Ларионов И.П. и др.“Триизмерна ангиография при обструкция на уретеропелвичния сегмент и уретери”. Ангиодоп. 2002 г

6. Лопаткин Н.А. "Ръководство по урология". Москва. Лекарството. 1998 г

7. Даренков А.Ф., Игнашевич Н.С., Науменко А.А. "Ултразвукова диагностика на урологични заболявания". Ставрополско издателство. 1991 г

Изследванията на коремната кухина и нейните органи се извършват с апарати в реално време, оборудвани с линейни, изпъкнали, секторни и специални сонди с честота на сканиране 2,6, 3,5, 5 и 7,5 MHz.

В момента има четири вида ултразвук:

• на открито,
• през перинеума
• интракавитарен,
• интраоперативно.

Поради липсата на специални сонди за ендокавитарно и интраоперативно изследване в основния апарат, на практика най-често се използва техниката на външно изследване, на която ще се спрем по-подробно.

Има различни подходи към метода за външно ехографско изследване на коремната кухина и нейните органи, но във всеки случай трябва да се спазват определени методологични правила, които ви позволяват да се доближите възможно най-близо до желания резултат: общо изследване на коремната кухина ви позволява да оцените състоянието на подкожната мастна тъкан, да идентифицирате хернии и мускулни несъответствия на предната коремна стена, състоянието на париеталния перитонеум и наличието на свободна течност в коремната кухина; целенасоченото изследване на отделните коремни органи ви позволява да оцените позицията на органа, неговата топографска и анатомична връзка със съседните органи, мобилност, форма, контури, размер, състояние, канали, стени, както и състоянието на ехогенността на органа тъкан под формата на фокални или дифузни промени; подробен насочен преглед позволява изследване на болезнени зони, палпируеми образувания и изследване на органи със съмнение за заболяване.

Перитонеумът като цяло обикновено не се намира. Понякога на нивото на предната стена на корема е възможно да се диференцира париеталния перитонеум под формата на тясна ехогенна ивица. При голям асцит под формата на същата ехогенна лента е възможно местоположението на висцералния перитонеум на чревните бримки.

Патология

Травма на перитонеума

Самонараняванията на перитонеума са редки. Ехографски интерес представлява комбинацията с рана или травма на вътрешни органи за определяне на естеството на увреждането, наличието вътрешен кръвоизлив, перитонит и др.

Кървене в корема

Може да се намери на затворени нараняваниявътрешни органи, най-често с разкъсвания на червата с мезентериума и далака, както и с овариална апоплексия и разкъсване на тубарна бременност.

В първите часове след нараняването в коремната кухина се открива течна кръв под формата на анехогенни натрупвания, които в зависимост от промяната в положението на тялото могат да променят мястото и формата си. След 24-48 часа, с началото на процеса на реорганизация, изтичащата кръв променя формата и ехогенността си. Локализират се различни по големина ехогенни плаващи или фиксирани образувания (съсиреци).

хематом

Пресният (посттравматичен или възникнал в резултат на нарушение на коагулационната система) хематом се локализира като анехогенно образувание с различна големина, неопределена форма и неясни контури. Процесът на стареене може да протече в две фази: по периферията се образува слабо ехохогенна капсула, а в средата - заоблена анехогенност - фалшива киста, която в някои случаи се нагноява и се превръща в абсцес. Втората фаза се характеризира с намаляване на размера на хематома и повишаване на неговата ехогенност с появата на елементи на калцификация.

Заболявания

Асцит

Това е натрупване на голямо количество течност в коремната кухина. Често срещани причиниасцит са: перикард, бъбреци, алиментарна дистрофия в едематозна форма, стагнация в системата на порталната вена поради цироза на черния дроб или остър хепатит, перитонеален рак, карцином на яйчниците и др.

Трябва да се отбележи, че обикновено има малко количество течност в коремната кухина, по-специално в ретроутеринното пространство и периовариалната преди менструация.

Чистата неинфектирана асцитна течност се намира под формата на анехогенни зони, в легнало положение се натрупва предимно около и в портите на черния дроб, в леглото на жлъчния мехур. С увеличаване на обема течността се разпространява в страничните части на корема, малкия таз и пространството на Морисън. За да се открият малки количества течност, изследването се провежда в различни позиции на тялото и стоене. На фона на голямо количество асцитна течност, дори малък черен дроб, плаващ жлъчен мехур с удебелени двойни контури, чревни бримки с тяхната перисталтика, апендикуларен процес, матка, тръби и яйчници са добре разположени. Често на фона на течността могат да се видят плаващи ехо (фибрин). При инфектиране течността променя своята ехогенност в посока нагоре, а на нейния фон се локализира натрупване на малки и по-големи ехогенни плаващи сигнали (гной).

Трябва да се обърне необходимото внимание на добрата настройка (контраст и светлина) на апарата, избора на подходящо място за сканиране на сондата, тъй като е възможно изкуствено да се създаде илюзията за наличие или липса на течност в коремната кухина.

Асцитът трябва да се разграничава от течни образувания, като големи кисти на яйчниците, гигантски миксоми, ехинококови чревни кисти, мезентериум, липоматоза и други, които понякога могат да заемат цялата коремна кухина, не ви позволяват да видите вътрешните органи и, за съжаление, декомпенсираните често се приписват на такива пациенти. Вярно е, че с помощта на ехография винаги е възможно да се коригира тази грешка. За диференциация пациентът трябва да се изследва в легнало положение през лумбалната област и страничните междуребрени пространства. В този случай винаги е възможно да се открият вътрешни органи и някои специфични особеностиобразувания, взети за асцит.

Напоследък с помощта на ехография се правят опити да се направи разлика между доброкачествен и злокачествен асцит, особено когато е невъзможно да се идентифицира мястото на раковата лезия. Смята се, че при доброкачествен (цирозен) асцит стената на жлъчния мехур винаги е удебелена (до 4 mm или повече), с двоен контур и наличие на холестеролни камъни или утайка (въпреки че това може да зависи от продължителността на асцита ), тогава при злокачествени образувания в 97% стената на пикочния мехур е единична, дебелината й не надвишава 3 mm, липсва или е находка на холестаза в жлъчния мехур. При раковия асцит чревните бримки са разширени, твърди, без видима перисталтика.

Тези данни обаче трябва да бъдат проверени на широка клинична основа.

Тези предположения могат да бъдат потвърдени чрез цитологично и лабораторно изследване на асцитна течност.

Възпаление на перитонеума (перитонит)

Възпалението на перитонеума може да бъде остро и хронично. Според характера на разпространението на възпалителния процес върху повърхността на перитонеума се различават: перитонит ограничен и дифузен (дифузен).

Дифузен перитонит

Дифузният перитонит може да бъде локален, ако заема една анатомична област на корема и се намира в непосредствена близост до източника на инфекция (остър деструктивен апендицит, остър холецистит, панкреатит, перфорация на язва на стомаха и дванадесетопръстника, чревна травма) и широко разпространен, ако заема няколко анатомични области на корема, т.е. когато има множество инфекциозни източници. Поражението на целия перитонеум се нарича общ перитонит. AT клинична практикаима и перитонит с неясна етиология, когато фокусът на инфекцията не се открива на операционната маса.

Ехографската картина на дифузния перитонит (локален или разпространен) зависи от степента на засягане на перитонеума във възпалителния процес. В началния етап перитонеумът е фино уплътнен, има белезникав оттенък и има симптом на отражение на ехото от уплътнената стена на перитонеума, което затруднява визуализирането на вътрешните органи. В различни части на коремната кухина се открива течност (трансудат или гной), диференциацията е трудна.

Ограничен перитонит (абсцеси)

Ултразвуковата диагностика на ограничени натрупвания на течност в коремната кухина представлява значителни трудности и изисква голямо умение от специалист за определяне на локализацията и правилното тълкуване на идентифицираната патология. За да направите това, трябва да следвате определени правила:

• Добре е да се знае топографска анатомияподове на коремната кухина, перитонеални и ретроперитонеални пространства - места, където най-често могат да бъдат открити натрупвания на течност.
• При изследването трябва да се използват всички възможни позиции на човешкото тяло, доколкото здравословното му състояние позволява.
• За подобряване на визуализацията е необходимо да се използват физиологични прозорци (черен дроб, далак, пикочен мехур и др.).
• За ориентация е необходимо да се използват анатомични структури, съседни на фокуса (черен дроб, жлъчен мехур, панкреас, големи съдове, чревни бримки, далак, пикочен мехур, матка и др.).

• За правилната ехографска интерпретация на откритото натрупване на течност трябва да се направи сравнение с клиничните данни на пациента в деня на изследването.

Въпреки някои трудности, ако изследователят има умения, ехографията е единственият метод, който ви позволява лесно да диагностицирате коремни абсцеси. Дясната половина на коремната кухина и левият долен квадрант се визуализират по-добре. Диагностиката на абсцесите на левия горен квадрант е малко трудна, напречното дебело черво и стомахът пречат, особено ако има съдържание, както и далакът, ако е увеличен.

Ограничените абсцеси на коремната кухина се разделят според клиничното протичане на остри и хронични; по местоположение на субдиафрагмалните и субхепаталните - разположени в горния етаж на коремната кухина; междучревни - тяхната локализация може да бъде много различна; малък таз - локализират се: при мъжете в ректовезикалните, при жените - в ректо-маточните вдлъбнатини (Дъгласово пространство).

Ехографската картина е полиморфна и до голяма степен зависи от причината, довела до развитието на абсцеса и неговия еволюционен стадий.

Остър абсцес

Независимо от локализацията представлява овално-удължена ехонегативна формация с неправилни ъгли, със слабо очертана периферия (контури) и по-малко ехогенна среда. Понякога е възможно да се локализират плаващи малки ехогенни включвания (гной). Острият абсцес може да завърши с пълна резорбция или да премине в хроничен стадий.

хроничен абсцес

В процеса на еволюция ехогенността се променя нагоре. Образува се дебела ехогенна капсула, съдържанието е полиехогенно, т.е. има огнища с висока и ниска ехогенност, а понякога и калцификации.

Десен поддиафрагмален абсцес

В класическата версия се намира между ехогенната лента на диафрагмата и чернодробната капсула.

трябва да се разграничат:

- от абсцес, разположен в черния дроб директно под капсулата. В същото време се намира неравномерността на контурите на капсулата, когато позицията на тялото се промени, тя не променя формата си, само понякога можете да забележите движението на гнойно съдържание;

- от наличието на течност в синусите плеврална кухина. Последният, когато променя позицията на тялото, особено в изправено положение на пациента, променя своята форма и позиция;

- от неусложнени прости или ехинококови кисти - няма остра клиника;

- от тумори, разположени на диафрагмалната повърхност на черния дроб и др.

Ляв поддиафрагмален абсцес

Среща се много рядко и представлява големи диагностични затруднения.

За изследване се използват различни опции за сканиране. По-често е възможно да се открие с интеркостално сканиране.

трябва да се разграничат:

- от стомаха с наличие на малко съдържание. След нанасяне водно натоварване(2 чаши вода) съдържанието на стомаха се задвижва, докато абсцесът не променя позицията и формата си;

- от разширени чревни бримки с висока непроходимост, особено когато липсва перисталтика;

- от кисти и дивертикули на червата;

- от високо разположени кисти на левия яйчник при липса на далак.

Във всички случаи информация за възможна причинаинфекция и остра клиника.

Междучревни абсцеси

Сонографската диагностика на междучревни абсцеси понякога е много трудна поради наличието на редица фактори (голям брой преплетени бримки тънко черво, пареза на червата, водеща до неравномерно разширяване на бримките, отражение на ехото от газовете и чревните стени и др.).

Понякога с активен натиск можете да откриете болезнена локализация на абсцеса. Изследването трябва да се извършва в различни позиции на тялото и с различни методи на сканиране. Най-добри резултати се получават при използване на мултихерцова сонда и многократни изследвания.

Абсцес на ректално-маточната кухина (Дъгласово пространство)

Среща се доста често, причините са деструктивни форми на остър апендицит, гнойни гинекологични заболявания и пренесен гноен дифузен перитонит. Сонографията се счита за високоефективен метод за идентифициране и диференциране на гнойни огнища в тази област.

И въпреки това възниква въпросът за разграничаване от състояния, подобни на абсцес, като:

- руптура на тръбите по време на извънматочна бременност,

- разкъсване на фоликуларната киста,

- циститна инфекция

- апоплексия на яйчника,

- пиосалпинкс,

- уретероцеле, истински и фалшиви дивертикули на пикочния мехур,

- наличие на малко количество кръв след нараняване,

- наличие на малко количество течност преди менструация и други състояния.

Всяко от тези състояния има специфична клинична картина, като ехокардиографията им е описана в съответните раздели.

Сонографията е високоинформативен метод за диагностициране на повечето следоперативни течни (абсцеси) и солидни (инфилтрати) образувания на коремната кухина, позволява да се определи тяхната локализация, да се наблюдава динамиката на тяхното развитие, да се упражнява контрол, в т.ч. иглена биопсия, за да помогне на хирурга при избора на правилната тактика на лечение (консервативно или хирургично).

Космогоничният мит е представен от Морисън индиректно, чрез есхатологията и амбивалентността на символиката, в частност на водата. Образите на водата буквално заливат неговото текстово пространство: това е архетипът на морето, реката, океана, брега, от една страна, и кенотипът на банята, плажа, от друга. В митопоетичната традиция водата по същество се свързва както със смъртта, така и с жизнеността: отвъд морето е царството на мъртвите, но от морето възниква животът. „Нека плуваме до луната / Да яздим прилива / Да се ​​предадем на чакащите светове / Закривайки другия бряг ... / Няма време за решаване / Влязохме в реката / На нашата лунна разходка ... / Да яздим / Надолу към океан / По-близо, по-близо / Надолу, надолу, надолу"".

„Има вътрешна обусловеност на подобни описания, което показва връзка с архетипи; срещата на морето и сушата може да се разглежда като важно преживяване на границата, прага между безкрайното и крайното.” Друг образ, който корелира със символиката на морето и се среща при Морисън, е образът на полето: „Искам да умра в открито поле / И да почувствам докосването на змии“. Тази фраза съдържа квинтесенцията на митопоетиката на Морисоя. Митологемите "поле-море" имат общ знаменател - безграничност, чийто смисъл е пробив в друг план на битието. По този начин може би се предава образът на Хаоса, тъй като в най-различни традиции той се свързва с водния елемент и се артикулира темата за смъртта и сънищата, имайки общ източник, към който морето препраща човек. Тази нишка се простира до фигурата на бога на Земята, почитан като господар на морето. „Нощният” акцент е подсилен от символиката на луната, която е олицетворение на подземния свят и едно от превъплъщенията на бога на Земята (при някои народи луната и змията се отъждествяват). Следователно транскрипцията на фразата „Да отплаваме до луната“ е „Да отплаваме до бога на Подземния свят“: „Призовавам отново тъмните / Скрити кръвни богове“.

В неолитните култове морето се е смятало за разположено на запад, съответно се е формирала семантична връзка между понятията „море“ и „запад“, следователно входът на обиталището на бога на Земята се е смятал в Запад: „Карайте по Кралския път ... / Карайте по Западния път ... / По-добре - на Запад“ (в митологията на много индиански племена на Запад имаше страна на траурни духове). В други редове авторът директно се идентифицира с древния бог: „Аз съм водачът в лабиринта Монарх в променящите се дворци / На този каменен под“.

В митотворчеството на Морисън се свързват два начина за изживяване на мита:

трансперсонална памет, дарбата и техниката за самооткриване, което прави възможно обръщането към собствения произход;

специален апарат на чувствата, който запазва връзките си с архаичните структури на психиката.

Като всяко митологично мислене, мисленето на Морисън на чувствено-метафорично ниво действа на конкретно и лично ниво: „Плътта ми е жива / Ръцете ми - как се движат / Сръчни и гъвкави, като демони / Косите ми - как са заплетени / Лицето ми е хлътнали бузи / Огненият ми език - меч / Разпръсква думи-искри". Идеите на Морисън са особено характерни за архаичните аспекти на култовите системи и по-специално за оживяването на средата. Така, например, той систематично използва местоимението "той" - "той" по отношение на Змията, която в английски езикприложимо само за хора; всички други одухотворени или неодушевени предмети трябва да бъдат обозначени като "то". Митопоетичното начало на Морисън се дължи не само на общите културни традиции, но и на особеността на неговата психофизика да се самоотъждествява с естествеността: „… Ние сме от Слънцето и Нощта… / Слизахме по реките и склоновете / Дойдохме от гори и полета." Това е, което се нарича органична митологема. Наличието на митологичен модел на света не само и не толкова в откритите пластове на неговото писане, а в подтекста, показва липсата на митологема като похват. В „градския” поет от втората половина на 20 век образът на града като такъв практически отсъства. Това е още по-изненадващо, като се има предвид, че Морисън е продукт на урбанизирана цивилизация. Пространството в неговите текстове е винаги отворено, структурата му се основава на образите на стихиите (вода, огън), митологемите на гората и кръстопътя.

Символно-митологичният комплекс на аксиалния параметър на пространствената семантика на Морисън включва бинарната опозиция „град-гора”, „цивилизация-природа”: „Да оставим гнилите градове / В името на добрата гора””. Обикновено в митологиите гората се разглежда като „един от участъците на враждебните на човека сили (в дуалистичната митология на повечето народи опозицията „село – гора“ е една от основните). През гората, както и през морето, минава пътят към царството на мъртвите. В по-късните митологии конфликтът "село - гора" се изостря и води до опозицията "култура - природа". За някои традиции желанието да се изсече гората, да се „култивират“ дървета в трупи за градско строителство става характерно.

Морисън се характеризира с напълно противоположна тенденция. Образът на „добрата гора” възниква в неговия контраст с „неоновата горичка на гнилите градове”.

Апотеозът на градската есхатология на Морисън беше текстът Blood in the streets („Кръвта по улиците“): „Кръвта по улиците / Стига до глезените / Кръвта по улиците / Стига до врата / Кръвта по улиците / Град Чикаго / Кръв при изгрев / Преследва ме ...". Тук семантичната единица на всеки ред е образът на кръвта, който също „задържа” правилната пулсация на ритъма на цялата партитура. Кръвта излиза отвъд физичността на града през улиците-артерии в Космоса. Наводнената площ се разширява. Има снимка на Кървавия потоп. Потопът се обръща. Цикълът се повтаря. Този мотив се изостря от фигурата на кръга – едно от ключовите звена свещена геометрияМорисън.

Еремеева О.В., m-culture.ru