У дома » диети » Лапароцентеза в диагностиката на затворени коремни травми. Лапароцентеза за асцит: концепция, определение, класификация, характеристики и методи на процедурата, показания и противопоказания Показания за лапароцентеза

Лапароцентеза в диагностиката на затворени коремни травми. Лапароцентеза за асцит: концепция, определение, класификация, характеристики и методи на процедурата, показания и противопоказания Показания за лапароцентеза

Лапароцентезата е пункция на предната коремна стена, за да се открие или изключи наличието на патологично съдържание: кръв, жлъчка, ексудат и други течности, както и газове в коремната кухина. Освен това се извършва лапароцентеза за установяване на пневмоперитонеум преди лапароскопия и някои рентгенови изследвания, например за диафрагмална патология.

Показания за лапароцентеза

– Затворена коремна травма при липса на надеждни клинични, радиологични и лабораторни признаци на увреждане вътрешни органи.
- Комбинирани травми на главата, тялото, крайниците.
- Политравма, особено сложна травматичен шоки кома.
- Закрита травма на корема и комбинирана травма при лица в състояние на алкохолно опиянение и упояване с наркотични вещества.
- Несигурна клинична картина остър коремв резултат на въвеждането на наркотичен аналгетик на доболничния етап.
- бързо избледняване жизнени функциисъс съчетана травма, неизяснена с наранявания по глава, гърди и крайници.
- Проникваща рана на гръдния кош с вероятно нараняване на диафрагмата (рана от нож под 4-то ребро) при липса на показания за спешна торакотомия.
— Невъзможност за изключване на травматичен дефект на диафрагмата чрез рентгеноконтрастно изследване на канала на раната (вулнеография) и изследване по време на първичния хирургично лечениерани на гръдната стена.
- Съмнение за перфорация кух орган, кисти; съмнение за интраабдоминално кървене и перитонит.

По вид и лабораторни изследваниятечност, получена по време на лапароцентеза (примеси на стомашно, чревно съдържимо, жлъчка, урина, повишено съдържание на амилаза), е възможно да се предположи увреждане или заболяване на определен орган и да се разработи адекватна програма за лечение.

Неразумната диагноза за фалшив остър корем се отразява негативно на състоянието на пациента. при жертва с политравма може да бъде животозастрашаващо, тъй като инхибира диафрагменото дишане и увеличава хипоксията. При спешна коремна хирургия се наблюдава следоперативен аспирационен пневмонит, делириум и чревна евентрация, особено в групата на лицата, които са били в състояние на алкохолна интоксикация. Следователно лапароцентезата е за предпочитане.

Въпросът за провеждане на диагностична лапароцентеза трябва да се подхожда индивидуално, като се вземат предвид спецификите на клиничната ситуация. Ако има резерв от време, лапароцентезата се предхожда от подробно снемане на анамнеза, задълбочено обективно изследванепациент, лаборатория и радиодиагностика. В критични ситуации, с нестабилна хемодинамика, няма времеви резерв за извършване на стандартен диагностичен алгоритъм. Лапароцентезата може бързо да потвърди увреждането на коремните органи. Скоростта, простотата, доста високото съдържание на информация на лапароцентезата, минималният набор от инструменти са нейните предимства в случай на масивен приток на жертви.

Противопоказания за лапароцентеза

- тежък метеоризъм, адхезивна болест на коремната кухина, постоперативна вентрална - поради реалната опасност от нараняване на чревната стена.

Метод на лапароцентеза

Понастоящем методът на избор за лапароцентеза е троакарната пункция, която обикновено се извършва под локална инфилтрационна анестезия по средната линия на 2 cm под пъпа. С остър скалпел се прави разрез до 1 см от кожата, подкожна тъкани апоневроза. Две опори захващат пъпния пръстен и повдигат коремната стена колкото е възможно повече, за да създадат безопасно пространство в коремната кухина, когато троакарът се постави. Г.А. Орлов (1947) изследва топографията на вътрешните органи на коремната кухина на пироговските разфасовки на трупове по време на тракция за апоневрозата в областта на пъпа по време на лапароцентеза. Бримки на тънките черва, възходящи и низходящи дебело червоизместване към средната линия. В коремната кухина се образува пространство без вътрешни органи с височина от 8 до 14 cm под точката на прилагане на тягата. Височината на кухината между коремната стена и вътрешностите постепенно намалява с отдалечаване от тази точка.

Троакарът се въвежда в коремната кухина с умерена сила на ротационни движения под ъгъл 45 ° към мечовидния процес. Стилетът се отстранява. Силиконова тръба със странични отвори се прокарва през ръкава на троакара до желаното място за натрупване на течност - "опипващ" катетър и съдържанието на коремната кухина се аспирира. С негова помощ е възможно да се установи наличието на течност с обем над 100 ml. Ако по време на лапароцентезата няма течност, в коремната кухина с капкова система се инжектират от 500 до 1200 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид. Аспирираният разтвор може да съдържа кръв и други патологични примеси. Някои имат отрицателно отношение към перитонеалния лаваж, вярвайки, че в случай на чревна травма това води до широко разпространено микробно замърсяване на коремната кухина по време на лапароцентеза.

За травматичен дефект, стомашна язва и дванадесетопръстникасвидетелства за положителен йоден тест (Neimark, 1972). Към 3 ml ексудат от коремната кухина се добавят 5 капки 10% разтвор на йод. Тъмното, мръсно-синьо оцветяване на ексудата показва наличието на нишесте и е патогномонично за гастродуоденалното съдържимо. При изразен остър корем и липса на аспират е препоръчително да оставите тръбата след лапароцентеза в коремната кухина за 48 часа, за да откриете възможната поява на кръв и ексудат.

Еластичен "опипващ" катетър, когато срещне препятствие (плоска комисура, чревна бримка), може да се усуче и да не проникне в изследваната област на корема. Този недостатък е лишен от диагностичния комплект за лапароцентеза, който включва извит троакар и спирална метална "опипваща" сонда с кривина, близка до кривината на страничните канали на коремната кухина. Диагностична метална сонда с дупки се придвижва напред с клюна си напред, плъзгайки се по париеталния перитонеум на предната странична стена на корема, след това по перитонеума на латералния канал. По време на лапароцентезата се изследват типични места за натрупване на течност: субхепатално и ляво субфренично пространство, илиачни ямки, малък таз. Позицията на металната сонда в коремната кухина се определя чрез палпация в момента на натиск отвътре върху коремната стена с работния край на инструмента.

Надеждност и усложнения на лапароцентезата

Лапароцентезата не е информативна за наранявания на панкреаса, екстраперитонеалните части на дванадесетопръстника и дебелото черво, особено в първите часове след нараняване - фалшиво отрицателен резултат от изследването. След 5-6 часа или повече след нараняване на панкреаса се увеличава вероятността за откриване на ексудат с високо съдържание на амилаза.

Натрупване на ексудат и кръв в коремни джобове, ограничени от свободна кухинастените на органите, връзките и срастванията също не се откриват при лапароцентеза.

Обширните ретроперитонеални хематоми, например, поради фрактури на тазовите кости, са придружени от кървене през перитонеума на кървав трансудат. Възможно е кръвта да навлезе в коремната кухина от раневия канал на коремната стена при въвеждане на троакара през мускулите в илиачната област. Погрешното заключение на лапароцентезата за интраабдоминално кървене трябва да се счита за фалшив положителен резултат. По този начин диагностични възможностилапароцентеза с "опипващ" катетър имат определена граница. В случаи на неубедителни данни, получени по време на диагностична лапароцентеза при пациенти със съпътстващи наранявания, и тревожни клинична картинаостър корем, е необходимо да се повдигне въпросът за спешна лапаротомия.

Диагностичен пневмоперитонеумизползвани при лапароцентеза диференциална диагнозарелаксации, истински хернии, тумори и кисти на диафрагмата, субдиафрагмални образувания, по-специално тумори, кисти на черния дроб и далака, перикардни кисти и абдоминални медиастинални липоми. Изследването се провежда на празен стомах, дебелото черво се почиства с клизми. Обикновено пункцията на предната стена на корема се извършва със стандартна тънка игла с мандрин или игла на Veress по външния ръб на левия прав мускул на нивото на пъпа, както и в точките на Kalk.

Улеснява пункцията на произволно напрежение при пациенти с коремна преса. Слоевете на коремната стена се преодоляват с игла постепенно, с резки движения. Проникването на иглата през последното препятствие - напречната фасция и париеталния перитонеум - се усеща като потапяне. След като извадите мандрена, трябва да се уверите, че през иглата няма кръвен поток. Препоръчително е да се въведат 3-5 ml разтвор на новокаин в коремната кухина. Свободният поток на разтвора в кухината и липсата на обратен ток след откачване на спринцовката показва правилна позицияигли. С помощта на апарат за интракавитарно инжектиране на газове в коремната кухина се инжектират 300-500 cm3, по-рядко 800 cm3 кислород. Газът се движи в свободната коремна кухина в зависимост от положението на тялото на пациента. рентгеново изследванеизвършва се един час след налагането на пневмоперитонеума. AT вертикално положениегазът се разпространява под диафрагмата. На фона на газовия слой ясно се виждат особеностите на положението на диафрагмата и патологичната формация, тяхната топографска връзка със съседните органи на коремната кухина.

Смята се, че случайно убождане с игла на червата по време на лапароцентезата по правило няма фатални последици. Резултатите от изследването в експеримента на степента на опасност от перкутанна пункция на коремната кухина: пункция на червата с диаметър 1 mm се запечатва след 1-2 минути.

Статията е изготвена и редактирана от: хирург

Най-широко използван за откриване на свободна кръв и патологично съдържимо в коремната кухина е лапароцентеза - диагностична пункцияпредната стена на корема.

Лапароцентезаима почти вековна история. Първите опити за пункция на коремната кухина са направени през 1880 г.: те пробиват коремната стена с троакар, ако има съмнение за перфорирана стомашна язва.

При затворено коремно нараняване лапароцентезата за диагностични цели е извършена за първи път от J. Dixon през 1887 г., което позволява да се установи разкъсване на жлъчния мехур. През 1889 г. G.F. Emery диагностицира травматично разкъсване на общия жлъчен канал чрез лапароцентеза.

Най-широко лапароцентезата при коремни наранявания започва да се използва през 50-60-те години на ХХ век, първо в чужбина, а след това и у нас.

Опитът на местни и чуждестранни хирурзи в използването на лапароцентеза за диагностика на отворени и затворени коремни наранявания показва, че тя е проста и безопасна при стриктно спазване на техниката.

Лапароцентезае спомагателна инструментален методдиагностика на наранявания на коремните органи. Показанията за този метод са както следва:

1. Размита клинична картина на увреждане на един или друг коремен орган.

2. Тежка комбинирана травма на черепа със загуба на съзнание, когато по вида и механизма на нараняване може да се подозира увреждане на коремните органи (падане от височина, нараняване на пътя).

3. Комбинирано увреждане на гръбначния стълб, гръдния кош, фрактури на тазовите кости, когато има клинична картина, симулираща "остър корем".

4. Състояние на тежка алкохолна интоксикация със симптоми на алкохолна интоксикация и съмнение за увреждане на коремните органи.

Относително противопоказание за лапароцентеза са предишни операции на коремни органи. Лапароцентезата не се препоръчва да се извършва в близост до пикочния мехур, различни осезаеми туморни образуванияи паренхимни органи, увеличени по размер.

Изследването се извършва в операционната зала при стриктно спазване на правилата за асептика и антисептика, както при лапаротомия.

Лапороцентезата може да се извърши в интензивното отделение, ако са налице всички условия за спешна операция, като същевременно се извършват антишокови мерки.

Подготовкапациент за преглед. Започвайки изследването на пациента, никога не може да се изключи необходимостта от последваща лапароскопия. Катетеризация преди изследването пикочен мехур, измийте стомаха, ако състоянието на пациента позволява.

Техникалапароцентеза. В положение на пациента по гръб, под местна анестезия с 0,25-0,5% разтвор на новокаин в точка 2-2,5 cm под пъпа по средната линия на корема или отляво на нивото на пъпа, 2-2,5 cm от него, с помощта на голяма кожна хирургическа игла се извършва копринена лигатура (коприна, найлон или лавсан № 6 или 8). В този случай е необходимо да се улови апоневрозата на предната стена на влагалището на ректус абдоминис мускул.

На средно разстояние между инжектирането и пункцията на иглата по време на лигатурата се прави разрез с дължина до 1 см. Коремната стена се издърпва от лигатурата възможно най-високо под формата на платно, след което коремната стената се пробива през кожния разрез с троакар.

Троакарът се прекарва под ъгъл 45° спрямо предната коремна стена отпред назад към мечовидния израстък.

За пробиване на коремната стена по време на лапароцентеза се използва троакар, който е прикрепен към лапароскопски набор от местно производство. След изваждане на стилета през корпуса на троакара в коремната кухина по посока на малкия таз, латералните канали, лявото и дясното поддиафрагмално пространство се въвежда "опипващ" катетър. В същото време съдържанието на коремната кухина непрекъснато се аспирира с помощта на спринцовка от 10 или 20 грама.

Интерпретация на данни от лапароцентеза.Откриването на патологично съдържание по време на лапароцентеза (кръв над 20 ml; кръв с урина или изпражнения; мътна тъмнокафява, зеленикаво-сива или друга цветна течност) е несъмнена индикация за спешна операция.

Ако по време на лапароцентезата не се получи съдържанието на коремната кухина, тогава резултатът от лапароцентезата се счита за отрицателен („суха пункция“).

Точността на диагнозата по време на лапароцентезата зависи пряко от количеството течност в коремната кухина. За да се вземе съдържимо от коремната кухина, е необходимо то да бъде поне 300 - 500 ml. Експерименталните изследвания показват, че при наличие на течност в коремната кухина с обем 500 ml се наблюдават 78% положителни пункции, с 400 ml - 71%, с 300 ml - 44%, с 200 ml - 16%, със 100 ml - 2%, с 50 ml - 0.

За да се подобрят диагностичните възможности на лапароцентезата с отрицателен резултат, някои учени предлагат повторна лапароцентеза, но това увеличава предоперативния период и е известно, че късното диагностициране е опасно. Други учени предлагат чрез катетър, поставен в коремната кухина по време на лапароцентеза, да се инжектират до 1000 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид или разтвор на Рингер-Лок в размер на 25 ml на 1 kg телесно тегло на пациента и след аспирация да се изследва получено съдържание чрез микроскопски или биохимичен метод (диагностичен перитонеален лаваж).

Критериите за положителна оценка на диагностичния перитонеален лаваж по време на лапароцентеза са:

1) хематокритът в промивната течност е над 1-2%, което съответства на 20-30 ml кръв на 1000 ml промивна течност;

2) броят на еритроцитите над 1000 000 и левкоцитите над 500 в 1 mm? измиваща течност. Тази техника ви позволява да идентифицирате малко количество кръв (до 30-50 ml), което обикновено се натрупва в задната част на коремната кухина.

При получаване на кръв по време на лапароцентеза (положителен резултат) често е необходимо да се реши дали кървенето е спряло или не. В някои случаи, дори и да има Голям бройкръв в перитонеалната кухина (750-3000 ml), кървенето може да спре спонтанно. Фактите за такова спиране на кървенето в случай на увреждане на коремните органи са известни на лекарите, участващи в спешна хирургия.

За откриване на продължаващо кървене се използва тестът на Ruvelois-Gregoire. Лапароцентезата при диагностицирането на продължаващо или спряно кървене позволява не само да се предприемат антишокови мерки и по този начин да се намали рискът от последваща операция, но и да се определи редът, в който пациентите се изпращат в операционната зала за спешна операция.

Кръвта, смесена с урина, получена чрез аспирация по време на лапароцентеза и определена чрез миризма, винаги показва интраабдоминално увреждане на пикочния мехур. Кръв, смесена с изпражнения, показва увреждане на червата. Мътна тъмнокафява, зеленикаво-сива или друга цветна течност с фибринови люспи, аспирирана от коремната кухина по време на лапароцентеза, също показва увреждане на кухи органи.

Надеждността на резултатите от лапароцентезата зависи не само от метода на нейното прилагане, но и от правилното тълкуване на получените данни.

В периодичния печат има произведения, в които авторите отбелязват трудностите при интерпретирането на данните от лапароцентезата при извличане на течност от коремната кухина, леко оцветена с кръв. Слабо розово оцветяване може да показва кървене от хематом от ретроперитонеалното пространство. Въпреки това, както показва нашият опит, кръвната течност, получена по време на лапароцентеза, не винаги показва наличието само на ретроперитонеален хематом. Допълнително задълбочено изследване на коремните органи след лапароцентеза чрез лапароскопия даде възможност да се идентифицират разкъсвания на мезентериума на тънките черва, зони на дезероза на тънките и дебелите черва, екстраперитонеални разкъсвания на дванадесетопръстника, разкъсвания на чернодробната капсула и далака в пациенти. Тези лапароскопски находки бяха потвърдени от последваща операция. При лапаротомия в коремната кухина се откриват 50-250 ml кръв, натрупана предимно в задните части на коремната кухина или малкия таз.

При установяване на санична течност в коремната кухина препоръчваме да се извърши лапароскопия, а при липса на условия за нейното провеждане да се остави контролен дренаж в коремната кухина за 48-72 часа или повече за повторна аспирация на перитонеален ексудат, кръв или инжектиран изотоничен разтвор на натриев хлорид.

Оставянето на контролния катетър в коремната кухина след получаване на кръвна течност по време на лапароцентеза ни позволи да диагностицираме увреждане на вътрешните органи при 8 пациенти, но предоперативният период се увеличи от 8 на 12 часа, което се отрази неблагоприятно на следоперативния период.

Понастоящем е натрупан достатъчен опит в използването на лапароцентезата и вече не е необходимо да се доказва нейната стойност при диагностицирането на неясни случаи на наранявания на коремните органи. По-голямата част от авторите установиха простотата, безопасността и информативността на неговите резултати по време на аспирация на патологично съдържание от коремната кухина.

Въпреки това, както всеки метод на изследване, лапароцентезата не е лишена от недостатъци. Така че в 4,5% от случаите лапароцентезата се оказа фалшиво отрицателна, според нашите данни в 9% от случаите.

Причината за фалшиво отрицателни резултати понякога се крие във факта, че катетрите, когато преминат в коремната кухина през корпуса на троакара, се плъзгат по повърхността на чревните бримки и по-голям оментумдиректно под коремната стена и не винаги попадат в наклонените места на коремната кухина, където течността се натрупва главно по време на патологични състояния. Поради ниската еластичност на гумените и полиетиленовите катетри и ниската управляемост, те не винаги се движат в указаните им посоки при преминаване през корпуса на троакара.

В случай на увреждане на вътрешния орган, ограничен от обширен адхезивен процес и не комуникиращ с коремната кухина, хемоперитонеумът или изтичането на чревно съдържимо от увреденото черво чрез "опипващ" катетър може да не се открие.

Трябва да се има предвид, че при субкапсуларни лезии на паренхимни органи резултатите от лапароцентезата ще бъдат отрицателни, което, за съжаление, усложнява избора на индикации за операция. Понякога пробиващият катетър или насочената сонда се запушват с кръвен съсирек, което затруднява изследването или дава фалшиво отрицателен резултат.

Малко количество кръв (до 20 ml) по време на лапароцентеза и диагностичен перитонеален лаваж може да доведе до фалшиво положителни резултати. По наши данни това се наблюдава в 3,3% от случаите, а според други учени – в 4,5%. Това се обяснява с неправилната пункция на коремната стена, както и с изтичането на кръв от преперитонеалния хематом по време на фрактура на тазовите кости.

По този начин лапароцентезата е доста проста и обективен методизследвания с висока диагностична сигурност. В същото време трябва да се има предвид, че ако има несъответствие между клиничната картина и резултатите от лапароцентезата, аспирация от коремната кухина на кръвната течност, "суха пункция", както и при получаване на малко количество кръв, е необходимо да се извърши лапароскопия, за да се избегнат диагностични грешки.

Показания:Получаване на съдържанието на коремната кухина за изследване, въвеждане на "опипващ" катетър, лапароскоп, отстраняване на асцитна течност.

Противопоказания:Сраствания, метеоризъм.

Усложнения:

1) инфекция в областта на пункцията;

2) увреждане на съдовете на коремната стена;

3) нараняване на интраабдоминалните органи, емфизем и въздушна емболия (впръскване на въздух при нараняване на съдовете).

Техника.При локална анестезия се прави малък разрез (1,5-2 cm) на кожата на 3-4 cm под пъпа и краищата на раната се зашиват с конец или се улавя средната апоневроза с форцепс Kocher. Коремната стена се повдига конусообразно за дръжката и се пробива с троакар. След отстраняване на стилета през тръбата на троакара, последователно променяйки наклона му при стриктно спазване на правилата за асептика, катетър с диаметър 5 mm и дължина до 30 cm се вкарва в различни посоки в тазовата кухина) се придружава от инфузия на 10-20 ml 0,25% разтвор на новокаин. Появата на ясна смес от кръв (или чиста кръв) в спринцовката, откриването на чревно съдържание показва увреждане на вътрешните органи. Ако няма признаци на увреждане на коремните органи, катетърът се оставя в коремната кухина за 24 часа, фиксира се с шев към кожата и се удължава с гумена тръба. Свободният край на тръбата се спуска във флакон с антисептичен разтвор (фурацилин). В някои случаи кръвта започва да тече през катетъра няколко часа след изследването (например, когато кръвното налягане се нормализира или енцестираният хематом излезе от зоната на портата на далака).

Фигура 14.

ПУНКЦИЯ НА ПЛЕВРАЛНАТА КУХИНА

Показания:Пункцията се извършва за диагностични и терапевтични цели, за да се определи естеството, количеството на съдържанието плеврална кухина, аспирация от него, изправяне на белия дроб. Използва се, когато ексудативен плеврит, плеврален емпием, пневмоторакс, хемоторакс, за биопсия на тумори на плеврата, бял дроб, за въвеждане на лекарства в плевралната кухина.

Противопоказания: Облитерация на плевралната кухина.

Усложнения:

1) пункция белодробен паренхим(вземане на кръв в спринцовката).

2) наранявания на междуребрените съдове.

3) въздушна емболия.

инструменти:

1) дълги игли (8-9 cm) със среден диаметър (повече от 1 mm) с остър разрез и канюли към тях;

2) тънки къси игли;

3) спринцовки с вместимост 2-5 ml, 10-20 ml и по-големи (тип Jane);

4) еластични гумени тръби, подходящи за канюли;

5) хемостатични скоби без зъби;

6) електрическа помпа.

Манипулациите се извършват в стерилни условия, както и при други операции.

Фигура 14.

Техника.Предварително радиологично и физикално се определя горната граница на излива. Премедикация (промедол). Ако състоянието на пациента позволява, той се настанява на твърд стол (маса) с гръб към лекаря, гръден кошлеко наклонена към здравата страна (за разширяване на междуребрието), ръката от страната на пункцията се поставя върху главата или срещуположното рамо на пациента. Ексудатът може да бъде отстранен максимално, ако се направи пункция според долната част на излива. Най-удобната и безопасна пункция е в VII - VIII междуребрие по задната аксиларна линия. При по-висока пункция е по-трудно да се евакуира напълно течността, при по-ниска има реална опасност от увреждане на диафрагмата и вътрекоремните органи. След дезинфекция на кожата с йод, алкохол и локална анестезия, междуребрието, според бъдещата пункция, се усеща с показалеца на лявата ръка горен ръбдолно (в това междуребрие) ребро и по него, точно над реброто, по ръба му (за да не се наранят междуребрените съдове и нерви) кратко движениепробийте с игла с поставена върху нея гумена тръба, захваната със скоба (херметизъм, който предотвратява навлизането на въздух в плевралната кухина), кожата, тъканта, междуребрените мускули и париеталната плевра. Навлизането в плевралната кухина се усеща като "пропадане" на иглата, която преди това е преодоляла съпротивлението на меките тъкани на междуребрието. След това към външния край на гумената тръба се прикрепя спринцовка (за херметичност е необходима и канюла от тази страна), скобата се отстранява от тръбата и или самият флуиден поток избутва буталото, или вие трябва внимателно да дръпнете буталото към вас. Преди да откачите спринцовката, поставете скобата обратно на тръбата. Първите части от съдържанието се оставят за анализ и след това, чрез свързване на тръбата към електрическото засмукване и премахване на скобата, те започват да евакуират ексудата. Тази процедура трябва да се извършва постепенно, плавно, като се фокусира върху състоянието на пациента. Не трябва да се допуска бързо изпразване на плевралната кухина, което може да доведе до изместване на медиастиналните органи. След края на процедурата иглата се отстранява бързо, мястото на пункцията се третира с йод и се запечатва със стерилен стикер. Пациентът се изпраща в отделението на носилка.

Интеркостален дренаж на плевралната кухина според Булау.

Показания.Плеврален емпием, пневмоторакс, хемоторакс, хемоторакс, белодробен абсцес(с повърхностно разположени и лошо дренирани остри и хронични абсцеси, в случаите, когато е невъзможно да се извърши радикална белодробна резекция).

Противопоказания . Липса на въздух, течност в плевралната кухина.

Възможни усложнения . Увреждане на белия дроб, диафрагмата, кървене, пневмоторакс (поради увреждане на белия дроб, изтичане на дренаж).

Първата помощ е подобна на описаната в раздела "Торакоцентеза". изтичането на дренаж може да се дължи на лошо затягане на кожата U-образен шев, изпъкналост на един от страничните отвори на дренажната тръба, нарушаване на целостта на външната му част.

Фигура 15.

Техника.Преди операцията се прави диагностична пункция на плеврата. На мястото, предназначено за дренаж (обикновено в VII-VIII междуребрие по задната аксиларна линия), се прави разрез на кожата с дължина 1-2 см. През този разрез се прекарва троакар с диаметър 0,6-0,8 cm. този разрез през меките тъкани на междуребрието вместо това в лумена на троакарната тръба се вкарва гумен дренаж с подходящ диаметър на дълбочина 2-3 см. Външният край на дренажа се затваря със скоба. Дренажът се фиксира с лявата ръка, а троакарната тръба се отстранява от плевралната кухина с дясната ръка. След това се поставя втора скоба към дренажа между повърхността на кожата и края на дренажната тръба, като първата скоба се отстранява и троакарната тръба се отстранява. Дренажната тръба е фиксирана към кожата (лепенка или шевна лигатура). Пръст от гумена ръкавица се поставя върху свободния край на дренажа, с разрез по оста, който е плътно фиксиран към тръбата с лигатура. След това дренажът се спуска в бутилка, пълна с 1/3 антисептичен разтвор (фурацилин), така че краят на дренажната тръба заедно с гумения пръст да се потопи в разтвора. Скобата се отстранява от дренажа, в резултат на което се регулира клапната система за дренаж на плевралната кухина.

ЛУМБАЛНА ПУНКЦИЯ

Лумбалната (лумбалната) пункция е манипулация, насочена към въвеждане на игла в субарахноидалното пространство на гръбначния мозък. Пункцията може да се извърши във всяка част на гръбначния стълб, но обикновено се извършва в лумбален. Лумбалната пункция се използва широко за диагностични и терапевтични цели (виж по-долу). Диагностична стойност лумбална пункцияопределя се от възможността:

Измерване на налягането на цереброспиналната течност;

Проверка на проходимостта на субарахноидалното пространство;

Провеждане на химични, цитологични и бактериологично изследванесъстав на цереброспиналната течност.

Показания.Изследване на цереброспинална течност (за съдържание на кръв, протеин, за определяне на цитоза и др.); въвеждането на въздух и рентгеноконтрастни вещества в субарахноидалното пространство в случай на съмнение за неоплазми и херния на междупрешленния диск; по време на пневмоенцефалография; за намаляване вътречерепно наляганес наранявания и признаци на мозъчен оток; за въведение лекарствени вещества(антибиотици и др.) и анестетични разтвори за спинална анестезия и др.

Противопоказание.Локализация на патологичния процес в областта на гърба черепна ямкаи темпорален лоб(възможността за дислокация и увреждане на мозъчния ствол във foramen magnum и в фисурата на Bisha, последвано от смърт).

травматично мозъчно увреждане, възпалителни заболяваниятумори на главния и гръбначния мозък, остри разстройства мозъчно кръвообращение, при които пункцията се извършва с диагностична цел. В същото време се измерва налягането на CSF в гръбначния канал, цитологично и биохимични изследванияликьор (определяне на протеин, глюкоза, хлориди и др.). Въвеждането на контрастни вещества в диагностиката на заболяванията нервна система. Нормализиране на налягането в ликвора при менингит, субарахноидален кръвоизлив, епилептично състояние.

Признаци на вклиняване продълговатия мозъквъв foramen magnum, кома, шок, колапс, рани от залежаване или пустуларни кожни лезии в лумбалната област.

Възможни усложненияХерния на продълговатия мозък, колапс, радикуларна болка, менингизъм, кървене.

Първа помощ. При херния на продълговатия мозък е необходимо да спрете пункцията, да повдигнете крака на масата, леглото с 25-30 см, да предпишете интравенозно лазикс, манитол, урея.

При колапс се предписват сърдечни лекарства.

Ако се появи радикуларна болка или се появи кръв от иглата, иглата трябва да се отстрани и пункцията да се повтори.

С явленията на менингизма се предписват интравенозно 40% разтвор на глюкоза, диакарб, фуроземид, десенсибилизиращи лекарства, почивка на легло до седем дни

Фигура 16.

Фигура 17.

Техника.Пациентът е положен на лявата страна, краката са максимално свити в бедрото и коленни ставии водят до стомаха, главата е леко наклонена напред, така че да е в една равнина с тялото. Кожата на лумбалната област се третира с разтвор на йод и алкохол и се извършва локална анестезия на кожата и подлежащите тъкани по протежение на пункцията между спинозните процеси на III и IV (или IV и V) лумбални прешлени (линията, свързваща илиачните гребени преминават през спинозния процес на IV лумбален прешлен). След това през средата на разстоянието между спинозните израстъци на лумбалните прешлени строго сагитална равнина, под ъгъл 80° спрямо повърхността на кожата, се вкарва игла за лумбална пункция. При деца иглата трябва да бъде насочена перпендикулярно на кожата.

Иглата последователно преминава през подкожната тъкан, интерспинозните и жълтите връзки, твърдите и арахноидна черупкаи навлиза в субарахноидалното пространство. Когато иглата преминава през твърдата мозъчна обвивка, се създава специфично усещане за "провал". След това иглата се придвижва внимателно 1-2 mm напред и дорникът се отстранява. При правилна техникапункция от неговия лумен се появява цереброспинална течност. Загубата на течност трябва да се избягва, докато се определи субарахноидалното налягане. За диагностични цели е показано извличането на 1-2 ml цереброспинална течност - това количество е достатъчно за изследване на неговия състав. Цереброспиналната течност се отстранява бавно, скоростта на изтичане се регулира с помощта на мандрин, който не е напълно отстранен от лумена на иглата. Голяма диагностична стойност има цветът на цереброспиналната течност. При извършване на изследване иглата може да увреди съдовете на венозния плексус. В такива случаи към течността се присъединява пътуваща кръв. Макроскопски е възможно да се разграничи „пътуващата кръв“ от истинския субарахноидален кръвоизлив по цвета на капките, изтичащи от иглата: „пътуващата кръв“ изглежда като вени в прозрачна капка, а при субарахноидален кръвоизлив капката обикновено е равномерно оцветена. Цветът на цереброспиналната течност позволява приблизително да се прецени както броят на еритроцитите в нея, така и времето на кръвоизлив, което впоследствие се уточнява микроскопски. Нюансите на цереброспиналната течност по време на травма варират от сиво-розово със сравнително малка примес на кръв до кърваво с масивни кръвоизливи. Ако пункцията се извърши на 2-3-ия ден след нараняването, течността става жълта в резултат на разпадането на червените кръвни клетки. Ксантохромията без получаване на нова порция кръв обикновено продължава 2-3 седмици. След измерване на налягането на цереброспиналната течност, вземане на течност за анализ, въвеждане на лекарствени вещества в субарахноидалното пространство, иглата се отстранява, кожата в областта на пункцията се измества, третира се с йоден разтвор, запечатва се със стерилна салфетка. Превръзката се притиска леко за 3-4 минути, за да се предотвратят хематоми.

След пункцията пациентът трябва да лежи по корем за 2-3 часа, за да намали изтичането на цереброспинална течност в епидуралната тъкан през пункционния отвор в твърдото вещество. менинги. Следващите два дни пациентът спазва строг режим на легло. При показания за предотвратяване на дислокация на мозъчния ствол, главата на леглото се спуска, провежда се засилена дехидратираща терапия и почивката на леглото се удължава.

Усложнения:

1) дислокационно нарушение на мозъка в тенториалния или големия тилен отвор с вторична лезия на мозъчния ствол (За профилактика цереброспиналната течност се изтегля постепенно и екскрецията се спира, когато състоянието се влоши. По време на пункцията, пулсът на пациента трябва да се преброи, особено при възрастни и изтощени хора. гръбначно-мозъчна течностсъс съмнение за вътречерепен хематом);

2) явленията на менингизъм, лек радикуларен синдром, причинени от асептично дразнене на cauda equina и менингите, обикновено не траят дълго, спират се чрез симптоматична терапия.

ПЕРИКАРДНА ПУНКЦИЯ

Използва се за терапевтични и диагностични цели. Това е спешна мярка при зачестяващи явления на сърдечна тампонада. Пробийте ви

напълнете с тънка дълга игла (поне 10 см) с външен диаметър 1,2-

За предпочитане е манипулацията да се извършва в операционната зала, но понякога необходимостта от нея възниква на място или в линейка по време на транспортиране.

Показания.Сърдечна тампонада, гноен ход на този процес, продължителна резорбция на ексудат, изясняване на диагнозата.

Противопоказания.Облитерация на перикардната кухина.

Възможни усложнения . Нараняване на сърцето, кървене.

Фигура 18.

Първата помощ при съмнение за увреждане на сърцето или съда се състои в отстраняване на иглата, предписване почивка на легло, хемостатични средства, провеждане на динамично наблюдение (BP, пулс, сърдечна аускултация, кръвен тест и др.).

Фигура 19.

инструменти:

1) стерилно бельо и дресинг;

2) дълга (10 cm) игла с широк лумен (1,2 - 2,0 mm) или троакар с подходящ размер;

3) спринцовка (10 или 20 ml) с игли;

4) 0,5% разтвор на новокаин;

5) стерилен физиологичен разтвор за измиване на иглата.

Техника.За спешна пункция на перикарда е най-добре да се използва предно-долен достъп, пациентът лежи по гръб, горната половина на тялото му е повдигната под ъгъл 45-50 °. Операторът е отляво. След обработка и увиване със стерилно бельо операционно поле, чийто център е мечовидният израстък, се извършва локална анестезия. Точката на убождане на иглата или троакара се намира на параксифоид 1 cm под и вляво от върха на мечовидния израстък. Иглата е насочена под ъгъл 45° нагоре. На дълбочина 3-5 cm (в зависимост от телосложението на пациента) върхът на иглата достига до перикарда, чиято пункция е съпроводена с усещане за преодоляване на леко съпротивление. Новокаинът се инжектира по протежение на иглата и буталото се издърпва непрекъснато. Проникването на иглата в перикарда е придружено от аспирация на течност или кръв в спринцовката.

Лапароцентезата е пункция на коремната стена с диагностична и терапевтична цел.

Показания:

Евакуация на течност от коремната кухина, което води до нарушение на жизнената функция важни органии не е елиминиран от други терапевтични мерки(асцит);

Установяване на естеството на патологичния ексудат или трансудат в коремната кухина при наранявания и заболявания;

Въвеждане на газ по време на лапароскопия и радиография на коремната кухина със съмнение за разкъсване на диафрагмата (пневмоперитонеум);

Въведение в коремната кухина на LS.

Противопоказания:

адхезивна болест на коремната кухина, бременност (втора половина).

Оборудване:

Троакар, мандрин или коремна сонда, скалпел, игли и спринцовка за локална анестезия, всичко необходимо за поставяне на 1-2 копринени конци (иглодържател с игла, коприна), контейнер за извлечената течност (кофа, леген), дебела широка кърпа или лист.

За пункция на коремната кухина се използва троакар, състоящ се от цилиндър (канюла), вътре в който има метален прът (стилет), заострен в единия край. В противоположния край на стилета са фиксирани дръжка и предпазен щит-диск.

1. Преди пункцията пикочният мехур се освобождава, за да се избегне нараняване. Сутринта на същия ден се препоръчва изпразване на червата (самостоятелно или с клизма).

2. 20-30 минути преди манипулацията на пациента се инжектират подкожно 1 ml 2% разтвор на промедол и 0,5 ml 0,1% разтвор на атропин.

3. Положението на пациента - седнало, с опора на гърба на стол. Контейнер с течност се поставя на пода между раздалечените крака на пациента.

4. Място на пункция - средата на разстоянието от пъпа до пубиса по средната линия.

5. Ако е невъзможно да се направи пункция в предишната точка (множество пункции в миналото, белези, мацерация на кожата и т.н.), се показва точка на 5 cm медиално от линията, свързваща пъпа с горния преден илиачен шип.

6. При съмнителни случаи пункцията се извършва под ултразвуков контрол.

7. На мястото на пункцията кожата се третира с йод и алкохол и се извършва локална анестезия с разтвор на новокаин.

8. Вземете троакара, така че дръжката на стилета да лежи върху дланта и показалецлежи върху канюлата на троакара. Посоката на пункцията е строго перпендикулярна на повърхността на кожата.

9. След това, опъвайки кожата с 2 пръста на лявата ръка, те я пробиват с троакар със стилет. В същото време се извършват въртеливо-пробивни движения. Понякога кожата първо се срязва със скалпел в точката на убождане. Моментът на влизане в коремната кухина е усещане за внезапно спиране на съпротивлението.

10. След проникване в коремната кухина стилетът се отстранява от троакара. Течността, изливаща се през троакара, се събира в леген или кофа, като се наблюдава състоянието на пациента (при бързо евакуиране на течността интраабдоминалното налягане рязко пада). Част от течността в размер на 5-10 ml се изпраща в лабораторията за изследване. Когато потокът от течност отслабва и постепенно изсъхва, стомахът започва да се издърпва заедно с кърпа или чаршаф, привеждайки краищата им зад гърба на пациента. В допълнение към подобряването на изтичането на течности, тази техника помага да се увеличи вътреабдоминалното налягане.

11. Свободното изтичане на течност от коремната кухина може периодично да бъде блокирано от оментум или чревна бримка (вътрешният отвор на троакара е затворен). В такива случаи органът, който затваря лумена на троакара, се измества внимателно с тъп мандрин или коремна сонда, след което течността отново започва да тече свободно.

12. След приключване на процедурата троакарът се отстранява. Мястото на пункцията се третира с йод, алкохол и се залепва с асептична лейкопласт. Понякога при широка рана върху кожата се прилагат 1-2 копринени конци. На корема се завързва кърпа или чаршаф. Пациентът се доставя в отделението на количка.

Усложнения:

Инфекция на мястото на пункцията, Увреждане на съдовете на коремната стена, Увреждане на интраабдоминалните органи. Повтарящите се пробиви могат да доведат до възпаление на перитонеума и сливане на червата или оментума с предната коремна стена на корема.

Лапароцентеза по метода на "опипващ катетър".

Алгоритъм за изпълнение на умения:

1. Пациентът лежи по гръб. Третира се кожата на корема антисептичен разтвори покрити със стерилна тъкан.

2. Под местна анестезия по средната линия на корема 2 см под пъпа (ако няма оперативни белези в тази област) кожата и подкожната тъкан се дисектират на 2 см. С тъп инструмент тъканите се раздърпват нагоре. към обвивката на правия коремен мускул.

3. Бялата линия на корема (апоневрозата) се повдига нагоре с остра еднозъба кука (или се зашива с дебел копринен конец и се издърпва нагоре).

3. До куката (или конеца) троакар внимателно се въвежда в коремната кухина през апоневрозата с ротационни движения. При отстраняване на стилета от ръкава на троакара може да изтече излив, кръв или гной.

4. При отрицателни или съмнителни резултати през тръбата на троакара се въвежда винилхлориден катетър със странични отвори, през който със спринцовка се аспирира съдържанието от плитките зони на коремната кухина.

5. За по-голяма информация може да се извърши перитонеална промивка: инжектирайте 500 ml физиологичен разтвор през сонда, която след това се аспирира, разкривайки наличието на патологични примеси (кръв, урина, изпражнения, жлъчка), което показва увреждане на вътрешните органи или развитие на перитонит.

Показания за лапароцентеза

- Затворена коремна травма при липса на надеждни клинични, радиологични и лабораторни признаци на увреждане на вътрешните органи.
- Комбинирани травми на главата, тялото, крайниците.
- Политравма, особено усложнена от травматичен шок и кома.
- Закрита травма на корема и комбинирана травма при лица в състояние на алкохолно опиянение и упояване с наркотични вещества.
- Несигурна клинична картина на остър корем в резултат на въвеждането на наркотичен аналгетик на доболничния етап.
- Бързо угасване на жизнените функции при комбинирана травма, необясними увреждания на главата, гръдния кош и крайниците.
- Проникваща рана на гръдния кош с вероятно нараняване на диафрагмата (рана от нож под 4-то ребро) при липса на показания за спешна торакотомия.
- Невъзможност за изключване на травматичен дефект на диафрагмата чрез торакоскопия, рентгеноконтрастно изследване на канала на раната (вулнеография) и изследване по време на първичната хирургична обработка на раната на гръдната стена.
- Съмнение за перфорация на кух орган, кисти; съмнение за интраабдоминално кървене и перитонит.

Според вида и лабораторното изследване на течността, получена при лапароцентеза (примеси на стомашно, чревно съдържимо, жлъчка, урина, повишено съдържание на амилаза), може да се предположи увреждане или заболяване на определен орган и да се разработи адекватна програма за лечение.

Неразумната диагностична лапаротомия за фалшив остър корем се отразява негативно на състоянието на пациента. Диагностичната лапаротомия при пациент с политравма може да бъде животозастрашаваща, тъй като инхибира диафрагмалното дишане и увеличава хипоксията. При спешна коремна хирургия се наблюдава следоперативен аспирационен пневмонит, делириум и чревна евентрация, особено в групата на лицата, които са били в състояние на алкохолна интоксикация. Следователно лапароцентезата е за предпочитане.

Въпросът за провеждане на диагностична лапароцентеза трябва да се подхожда индивидуално, като се вземат предвид спецификите на клиничната ситуация. При наличие на време лапароцентезата се предшества от подробно снемане на анамнезата, задълбочен обективен преглед на пациента, лабораторна и радиологична диагностика. В критични ситуации, с нестабилна хемодинамика, няма времеви резерв за извършване на стандартен диагностичен алгоритъм. Лапароцентезата може бързо да потвърди увреждането на коремните органи. Скоростта, простотата, доста високото съдържание на информация на лапароцентезата, минималният набор от инструменти са нейните предимства в случай на масивен приток на жертви.

Противопоказания за лапароцентеза

- изразен метеоризъм, адхезивна болест на коремната кухина, следоперативна вентрална херния - поради реалната опасност от нараняване на чревната стена.

Метод на лапароцентеза

Понастоящем метод на избор за лапароцентеза е троакарната пункция, която обикновено се извършва под локална инфилтрационна анестезия по средната линия на 2 cm под пъпа. Със заострен скалпел се прави разрез до 1 см в кожата, подкожието и апоневрозата. Две опори захващат пъпния пръстен и повдигат коремната стена колкото е възможно повече, за да създадат безопасно пространство в коремната кухина, когато троакарът се постави. Г.А. Орлов (1947) изследва топографията на вътрешните органи на коремната кухина на пироговските разфасовки на трупове по време на тракция за апоневрозата в областта на пъпа по време на лапароцентеза. Бримките на тънките черва, възходящото и низходящото дебело черво се изместват към средната линия. В коремната кухина се образува пространство без вътрешни органи с височина от 8 до 14 cm под точката на прилагане на тягата. Височината на кухината между коремната стена и вътрешностите постепенно намалява с отдалечаване от тази точка.

Положителният йоден тест свидетелства за травматичен дефект, перфорирана язва на стомаха и дванадесетопръстника (Neymark, 1972). Към 3 ml ексудат от коремната кухина се добавят 5 капки 10% разтвор на йод. Тъмното, мръсно-синьо оцветяване на ексудата показва наличието на нишесте и е патогномонично за гастродуоденалното съдържимо. При изразена клиника на остър корем и липса на аспират, препоръчително е тръбата да се остави след лапароцентеза в коремната кухина за 48 часа, за да се открие евентуална поява на кръв и ексудат.

Еластичен "опипващ" катетър, когато срещне препятствие (плоска комисура, чревна бримка), може да се усуче и да не проникне в изследваната област на корема. Диагностичният комплект за лапароцентеза е лишен от този недостатък, който включва извит троакар и спирална метална "опипваща" сонда с кривина, приближаваща се до кривината на страничните канали на коремната кухина. Диагностична метална сонда с дупки се придвижва напред с клюна си напред, плъзгайки се по париеталния перитонеум на предната странична стена на корема, след това по перитонеума на латералния канал. По време на лапароцентезата се изследват типични места за натрупване на течност: субхепатално и ляво субфренично пространство, илиачни ямки, малък таз. Позицията на металната сонда в коремната кухина се определя чрез палпация в момента на натиск отвътре върху коремната стена с работния край на инструмента.

Надеждност и усложнения на лапароцентезата

Лапароцентезата не е информативна в случай на увреждане на панкреаса, екстраперитонеалните части на дванадесетопръстника и дебелото черво, особено в първите часове след нараняването - фалшиво-отрицателен резултат от изследването. След 5-6 или повече часа след нараняване на панкреаса се увеличава вероятността от откриване на ексудат с високо съдържание на амилаза.

Натрупването на ексудат и кръв в коремните джобове, ограничени от свободната кухина от стените на органите, връзките и срастванията, също не се открива чрез лапароцентеза.

Обширните ретроперитонеални хематоми, например, поради фрактури на тазовите кости, са придружени от кървене през перитонеума на кървав трансудат. Възможно е кръвта да навлезе в коремната кухина от раневия канал на коремната стена при въвеждане на троакара през мускулите в илиачната област. Погрешното заключение на лапароцентезата за интраабдоминално кървене трябва да се счита за фалшив положителен резултат. По този начин диагностичните възможности на лапароцентезата с "опипващ" катетър имат известна граница. В случаите на неубедителни данни, получени по време на диагностична лапароцентеза при пациенти с комбинирани наранявания и тревожна клинична картина на остър корем, е необходимо да се повдигне въпросът за спешна лапаротомия.

Диагностичен пневмоперитонеумпри лапароцентезата се използват за диференциална диагностика на релаксации, истински хернии, тумори и кисти на диафрагмата, субдиафрагмални образувания, по-специално тумори, кисти на черния дроб и далака, перикардни кисти и абдоминални медиастинални липоми. Изследването се провежда на празен стомах, дебелото черво се почиства с клизми. Обикновено пункцията на предната стена на корема се извършва със стандартна тънка игла с дорник или игла на Veress по външния ръб на левия прав мускул на нивото на пъпа, както и в точките на Kalk.

Улеснява пункцията на произволно напрежение при пациенти с коремна преса. Слоевете на коремната стена се преодоляват с игла постепенно, с резки движения. Проникването на иглата през последното препятствие - напречната фасция и париеталния перитонеум - се усеща като потапяне. След като извадите мандрена, трябва да се уверите, че през иглата няма кръвен поток. Препоръчително е да въведете в коремната кухина 3-5 ml разтвор на новокаин. Свободният поток на разтвора в кухината и липсата на обратен ток след изваждане на спринцовката показва правилното положение на иглата. С помощта на апарат за интракавитарно инжектиране на газове в коремната кухина се инжектират 300-500 cm3, по-рядко 800 cm3 кислород. Газът се движи в свободната коремна кухина в зависимост от положението на тялото на пациента. Рентгеновото изследване се извършва един час след налагането на пневмоперитонеума. Във вертикално положение газът се разпространява под диафрагмата. На фона на газовия слой ясно се виждат особеностите на положението на диафрагмата и патологичната формация, тяхната топографска връзка със съседните органи на коремната кухина.

Дял: