Хобъл преглед на пациента. Хронична обструктивна белодробна болест - клиника, методи на изследване. Външен преглед на пациента

Сърдечната недостатъчност е патологично състояние, при което работата на сърдечно-съдовата системане осигурява нуждите на тялото от кислород, първо по време на тренировка, а след това и в покой. Проявява се в резултат на коронарна болест на сърцето, сърдечни пороци, артериална хипертония, белодробни заболявания, миокардит, ревматизъм. В по-голямата част от случаите сърдечната недостатъчност е естествен резултат от много заболявания на сърцето и кръвоносните съдове.

В момента една от водещите причини за заболеваемост и смъртност в световен мащаб, в допълнение към заболяванията на сърдечно-съдовата система, е хроничната обструктивна белодробна болест. Световната здравна организация (СЗО) класифицира ХОББ като група заболявания с високо ниво на социална тежест, тъй като е широко разпространена както в развитите, така и в развиващите се страни. Белодробната хипертония (ПХ) и нейната пряка последица cor pulmonale са най-честите и неблагоприятни прогностични усложнения на ХОББ. Критерият за наличие на PH при хронични белодробни заболявания е повишаване на средното налягане в белодробната артерия (Ppa) в покой над 20 mm Hg. Изкуство. (обикновено този показател е в диапазона 9–16 mm Hg). Освен LH, много популярно понятие е и белодробното сърце - cor pulmonale. Експертният комитет на СЗО предложи следната дефиниция: "Cor pulmonale - хипертрофия на дясната камера, която е резултат от заболявания, които нарушават функцията и структурата на белите дробове ...".

Електрокардиографските (ЕКГ) признаци на ПХ при ХОББ обикновено нямат същото значение, както при другите форми на ПХ, което е свързано с относително ниско увеличение на Ppa и ефекта на белодробната хиперинфлация върху позиционни променисърца. Основните ЕКГ критерии за PH включват: 1) ротация електрическа оссърца повече от 110 ° (при липса на блокада на десния крак на снопа His); 2) Р

1) ниско напрежение QRS. Някои от тези характеристики могат да имат важна прогностична стойност. В проучване на R. Incalzi et al., в което 263 пациенти с ХОББ са били наблюдавани в продължение на 13 години, е показано, че ЕКГ признаци като претоварване на дясното предсърдие и признак S1S2S3 са силни предиктори за смъртността на пациентите (съотношение на риска - RR - 1,58 , 95% CI: 1,15–2,18 и RR 1,81, 95% CI: 1,22–2,69, съответно).

Целта на работата е да се проучат особеностите на електрокардиографските промени при пациенти с хронична сърдечна недостатъчност с систолна дисфункциялява камера на фона на хронична обструктивна белодробна болест.

Под наблюдение са 156 души на възраст от 40 до 80 години (средно 55,6 ± 12,4), от които 45 (28,8%) жени и 111 (71,2%) мъже. По време на проучването 114 (73%) души пушат, от които 23 (14,7%) са жени с опит от 7 до 50 години тютюнопушене (индекс на пушач > 10 кутии/години), 31 (19,9%) пациенти за предходните 2-3 години се отказаха от лошите навици, 11 (7%) пациенти никога не са пушили. Всички пациенти са разделени на три групи според основното заболяване, съпоставими по пол, възраст и съпътстващи заболявания.

Първата група (n = 50) се състои от пациенти с III стадий на ХОББ (група C) (FEV1 от 30% до 50%), втората група (n = 52) включва пациенти с хронична сърдечна недостатъчност с левокамерна систолна дисфункция, трети (n = 54) - пациенти с комбинирана патология на III стадий на ХОББ (група С) и ХСН със систолна дисфункция на лявата камера.

Всички пациенти преминаха физикален преглед при постъпване в болницата. лабораторни изследвания, електрокардиография и ехокардиография (ЕхоКГ), спирография, компютърна томографиягръдни органи. Изследването е проведено при хемодинамично компенсирани пациенти. Терапия на основните и съпътстващи заболяваниясе извършва в съответствие с настоящите препоръки на Министерството на здравеопазването на Руската федерация.

От 104 пациенти, страдащи от ХОББ, 55 (52,9%) пациенти са били в болница поради влошаване на състоянието на фона на неинфекциозно обостряне (повишена диспнея), 31 (29,8%) пациенти са имали бактериална екзацербация (повишено отделяне на храчки отделяне, повишена гнойност), във връзка с което пациентите получават допълнителна антибактериална терапия с макролиди (кларитромицин 500 mg 2 пъти на ден). Останалите 18 (17,3%) души са хоспитализирани поради обостряне на сърдечно-съдови заболявания.

Хроничната сърдечна недостатъчност при 106 пациенти под наблюдение се дължи на следното: патологични състояния: хронична ревматична болест на сърцето страдат от 4 (3,8%), разширена кардиомиопатия е открита при 8 (7,5%) души. Останалите 94 (88,6%) пациенти са имали исхемична болест на сърцето: ангина пекторис II f. до в 10 (9,4%), III f. до в 27 (25,5%), IV f. до 9 (8,5%) души; дифузна кардиосклероза при 43 (40,5%), постинфарктна кардиосклероза при 42 (39,6%), атеросклероза коронарни артериии аортата при 70 (66%), предсърдно мъжденепри 40 (37,7%) пациенти. хипертонияБоледуват 49 (46,2%) пациенти, от които I стадий е при 2 (4,08%), II - при 27 (55,1%) и III - при 20 (40,8%) пациенти. симптоматично артериална хипертонияе открит при 45 (42,5%) души. CHF II A стадий при 85 (80,2%), II B - при 18 (17%) и III - при 3 (2,8%) пациенти. Хидроперикард е диагностициран при 13 (12,3%) пациенти и хидроторакс при 3 (2,9%) пациенти. Всички пациенти са имали хронична сърдечна недостатъчност с намалена систолна функция на лявата камера. В историята двама (3,7%) пациенти са претърпели коронарен байпас.

Промените в ЕКГ са представени в таблица 1.

маса 1

ЕКГ променив зависимост от групата за наблюдение

От таблицата следва, че 50 (100%) пациенти с ХОББ (група 1) са имали синусов ритъм, докато при пациентите с ХСН (група 2) синусовият ритъм е при 34 (65,4%), а при пациентите с коморбидност (група 3) - при 34 (63%) души, от които предсърдно мъждене във втора група е при 32,7% , в трета - при 32,5% от хората, а предсърдно трептене във втора група - при 1,9% и в трета - при 5,55% от пациентите.

Вентрикуларен екстрасистол се наблюдава при пациенти от всички групи. Така при пациентите от група 1 се наблюдава при 6% от случаите, при пациентите от група 2 - при 13,5%, а в третата група - при 14,8% от пациентите. В същото време суправентрикуларни екстрасистоли не са регистрирани при пациенти от първата група, докато при пациенти от групи 2 и 3 те се появяват съответно при 4 (5,8%) и 6 (11,1%) пациенти.

При пациенти от всички групи са регистрирани нарушения на проводимостта под формата на блокове на десния и левия клон на снопа His (PNBG и LNBG). Те бяха разделени на групи, както следва: блокада на десния крак (пълна и непълна) в първата група пациенти се наблюдава при 16 (32%) пациенти, във втората група - при 7 (13,4%) пациенти, в третата група - при 18 (33 .3 %) от пациентите. Блокада на левия клон на Хисовия сноп (пълна и непълна) в първата група е настъпила при 3 (6%) пациенти, във втората група - при 7 (13,4%) пациенти и в третата група - при 7 (12,96%). %) пациенти. Тези показатели съответстват на литературните данни, че при пациенти с патология на дихателната система по-често се засягат десните части на сърцето, а в случай на комбинирана патология (например ХОББ и ХСН), честотата на увреждане на проводната система на двете камери се увеличава.

Признаци на хипертрофия на дясната камера при пациенти от група 1 се наблюдават в 8% от случаите (Фигура 1), докато при пациенти от втора и трета група те са регистрирани съответно в 9,6% и 14,8% от случаите. Левокамерна хипертрофия има при 7 (14%) пациенти от първа група, при 24 (46,2%) пациенти от втора група и при 28 (51,9%) пациенти от трета група.

Според ехокардиографията средната стойност на фракцията на изтласкване е 38,4 ± 2,8% (от 25% до 45%). Трябва да се отбележи, че при пациенти с EF по-малко от 30%, предсърдно трептене е регистрирано при 1 (1,85%) пациент, предсърдно мъждене - 4 (7,4%), LBBB - 1 (1,85%), предно-заден хемиблок - 1 (1,85%) . Всички пациенти са имали дилатация на лявото сърце, както и хипо- или дискинезия на междукамерната преграда.

Изводи: При пациенти с ХОББ и съпътстваща ХСН със систолна дисфункция на лявата камера се увеличава честотата на увреждане на двете камери, често се появяват признаци на хипертрофия на дясната и лявата камера, процентът на блокадите, както и предсърдно мъждене и трептене , нараства.

По този начин комбинацията от ХОББ и ИБС при пациент води до увеличаване на вероятността от развитие на нарушения на сърдечния ритъм, включително прогностично неблагоприятни форми. Следователно, за тази категория пациенти е особено необходима терапия, насочена към предотвратяване на аритмична смърт.

Библиография

1. Авдеев С.Н. Лечение на пациенти с хронична обструктивна белодробна болест с остра дихателна недостатъчност. Consilium Medicum 2006; 08:3.

2. Респираторна медицина. Управление. В 2 тома / ред. А. Г. Чучалина. - 2007. - Т. 1. - С. 620-624.

3. Албърт П., Calverley PMA. Лекарствена терапия (включително кислород). Eur Respir J 2007; 31:1114-1124.

4. Глобална инициатива за хронична обструктивна белодробна болест. Доклад от семинара, глобална стратегия за диагностика, управление и превенция на ХОББ. Актуализация 2013 г.

5. Koechlin C., Maltais F., Saey D. et al. Хипоксемията повишава оксидативния стрес на периферните мускули при хронична обструктивна белодробна болест. Торакс 2005; 60:834-841.

6. Плант П. К., Елиът М. У. Хронична обструктивна белодробна болест: лечение на вентилационна недостатъчност при ХОББ. Торакс 2003; 58: 537-542.

7. Peters M.M., Webb K.A., O "Donnell D.E. Комбинирани физиологични ефекти на бронходилататори и хипероксия върху диспнея при усилие при нормоксична ХОББ. Thorax 2006; 61: 559–567.

8. Плант П. К., Елиът М. У. Хронична обструктивна белодробна болест: лечение на вентилационна недостатъчност при ХОББ. Торакс 2003; 58: 537-542.

9. Peters M. M., Webb K. A., O "Donnell D. E. Комбинирани физиологични ефекти на бронходилататори и хипероксия върху диспнея при усилие при нормоксична ХОББ. Thorax 2006; 61: 559–567.

10. Респираторни заболявания при възрастни хора/ Р. Антонели Инкалци.- 372 с.

11. Симондс А.К. Грижа за краен стадий на белодробно заболяване. Дишай 2006; 4: 315-320.

Хроничната обструктивна белодробна болест (формулировка на диагнозата ХОББ) е патологичен процес, характеризиращ се с частично ограничаване на въздушния поток в дихателните пътища. Болестта причинява необратими промени в човешкото тяло, така че има голяма заплаха за живота, ако лечението не е предписано навреме.

причини

Патогенезата на ХОББ все още не е напълно изяснена. Но експертите идентифицират основните фактори, които причиняват патологичния процес. Обикновено патогенезата на заболяването включва прогресивна бронхиална обструкция. Основните фактори, влияещи върху формирането на заболяването, са:

1. Пушенето.
2. Неблагоприятни условия на труд.
3. Влажен и студен климат.
4. Смесена инфекция.
5. Остър продължителен бронхит.
6. Заболявания на белите дробове.
7. генетично предразположение.

Какви са проявите на болестта?

Хроничната обструктивна белодробна болест е патология, която най-често се диагностицира при пациенти на възраст над 40 години. Първите симптоми на заболяването, които пациентът започва да забелязва, са кашлица и задух. Често това състояние се проявява в комбинация с хрипове при дишане и отделяне на храчки. Първоначално излиза в малък обем. Симптомите стават по-изразени сутрин.

Кашлицата е първият симптом, който тревожи пациентите. В студения сезон ескалира респираторни заболявания, които играят важна роля във формирането на ХОББ. Обструктивната белодробна болест има следните симптоми:

1. Недостиг на въздух, който се притеснява при извършване на физическо натоварване и след това може да засегне човек по време на почивка.
2. Под въздействието на прах, студен въздух задухът се увеличава.
3. Симптомите се допълват от непродуктивна кашлица с храчка, която трудно се отделя.
4. Сухи хрипове с висока честота по време на издишване.
5. Симптоми на емфизем.

етапи

Класификацията на ХОББ се основава на тежестта на хода на заболяването. Освен това предполага наличието на клинична картина и функционални показатели.

Класификацията на ХОББ включва 4 етапа:

1. Първият етап - пациентът не забелязва никакви патологични аномалии. Той може да бъде посетен от хронична кашлица. Органичните промени са несигурни, така че не е възможно да се постави диагноза ХОББ на този етап.
2. Вторият етап - заболяването не е тежко. Пациентите отиват на лекар за консултация относно задух по време на тренировка упражнение. Друга хронична обструктивна белодробна болест е придружена от интензивна кашлица.
3. Третият стадий на ХОББ е придружен от тежко протичане. Характеризира се с наличието на ограничен прием на въздух в дихателните пътища, така че задухът се образува не само по време на физическо натоварване, но и в покой.
4. Четвъртият етап е изключително труден курс. Получените симптоми на ХОББ са животозастрашаващи. Наблюдава се и се образува обструкция на бронхите белодробно сърце. Пациентите, които са диагностицирани с ХОББ в стадий 4, получават увреждане.

Диагностични методи

Диагностиката на представеното заболяване включва следните методи:

1. Спирометрията е метод за изследване, благодарение на който е възможно да се определят първите прояви на ХОББ.
2. Измерване на белодробния капацитет.
3. Цитологично изследване на храчки. Такава диагностика позволява да се определи естеството и тежестта възпалителен процесв бронхите.
4. Кръвен тест може да открие повишена концентрация на червени кръвни клетки, хемоглобин и хематокрит при ХОББ.
5. Рентгенографията на белите дробове ви позволява да определите наличието на уплътняване и промени в бронхиалните стени.
6. ЕКГ дава данни за развитието на белодробна хипертония.
7. Бронхоскопията е метод, който ви позволява да установите диагнозата ХОББ, както и да видите бронхите и да определите тяхното състояние.

Лечение

Хроничната обструктивна белодробна болест е патологичен процес, който не може да бъде излекуван. Въпреки това, лекарят предписва определена терапия на своя пациент, благодарение на която е възможно да се намали честотата на екзацербациите и да се удължи животът на човек. Курсът на предписаната терапия е силно повлиян от патогенезата на заболяването, тъй като е много важно да се елиминира причината, която допринася за възникването на патологията. В този случай лекарят предписва следните мерки:

1. Лечението на ХОББ включва използването на лекарства, чието действие е насочено към увеличаване на лумена на бронхите.
2. За втечняване на храчките и отстраняването им в процеса на лечение се използват муколитични средства.
3. Те помагат за спиране на възпалителния процес с помощта на глюкокортикоиди. Но дългосрочната им употреба не се препоръчва, тъй като започват да се появяват сериозни странични ефекти.
4. Ако има обостряне, това показва наличието на инфекциозен произход. В този случай лекарят предписва антибиотици и антибактериални лекарства. Тяхната доза се предписва, като се вземе предвид чувствителността на микроорганизма.
5. За страдащите от сърдечна недостатъчност е необходима кислородна терапия. В случай на обостряне на пациента се предписва санитарно-курортно лечение.
6. Ако диагнозата потвърди наличието на белодробна хипертония и ХОББ, придружени от докладване, тогава лечението включва диуретици. Гликозидите помагат за премахване на проявите на аритмия.

ХОББ е заболяване, което не може да се лекува без правилно формулирана диета. Причината е, че загубата на мускулна маса може да доведе до смърт.

Пациентът може да бъде поставен върху болнично лечениеако има:

• по-голяма интензивност на увеличаване на тежестта на проявите;
• лечението не дава желания резултат;
• появяват се нови симптоми
• ритъмът на сърцето е нарушен;
• диагноза определя заболявания като диабет, пневмония, недостатъчна производителност на бъбреците и черния дроб;
• неспособен да осигури медицински грижина амбулаторна база;
• трудности при диагностицирането.

Превантивни действия

Профилактиката на ХОББ включва набор от мерки, благодарение на които всеки човек ще може да предупреди тялото си срещу това. патологичен процес. Състои се от следните препоръки:

1. Пневмонията и грипът са най-честите причини за ХОББ. Ето защо е от съществено значение всяка година да си правите противогрипни ваксини.
2. Веднъж на всеки 5 години ваксинирайте срещу пневмококова инфекция, благодарение на която е възможно да защитите тялото си от пневмония. Само лекуващият лекар ще може да предпише ваксинация след подходящ преглед.
3. Табу върху пушенето.

Усложненията на ХОББ могат да бъдат много разнообразни, но като правило всички те водят до увреждане. Ето защо е важно лечението да се проведе навреме и да бъдете под наблюдението на специалист през цялото време. И най-добре е да се проведе качествено превантивни действияза да предотвратите образуването на патологичен процес в белите дробове и да се предупредите срещу това заболяване.

Всичко правилно ли е в статията с медицински пунктвизия?

Отговаряйте само ако имате доказани медицински познания

Заболявания с подобни симптоми:

Астмата е хронично заболяване, което се характеризира с краткотрайни пристъпи на задушаване, причинени от спазми в бронхите и подуване на лигавицата. Това заболяване няма определена рискова група и възрастови ограничения. Но, както показва медицинската практика, жените страдат от астма 2 пъти по-често. Според официалните данни днес в света има повече от 300 милиона души с астма. Първите симптоми на заболяването се появяват най-често в детството. Възрастните хора понасят заболяването много по-трудно.

Хроничната обструктивна белодробна болест (ХОББ) е първично хронично възпалително заболяване с първична лезия дистални отделиреспираторен тракт и белодробен паренхим, образуване на емфизем, нарушена бронхиална проходимост с развитие на частично или напълно необратими бронхиална обструкцияпричинени от възпалителен отговор.

ЕПИДЕМИОЛОГИЯ

ХОББ е много често срещано заболяване. Според официалната статистика в Руската федерация има около 1 милион пациенти с ХОББ, но според епидемиологични проучвания броят им може да надхвърли 11 милиона души. Разпространението на ХОББ в общата популация е 9,34 на 1000 при мъжете и 7,33 на 1000 при жените (данни на СЗО). Сред заболелите преобладават лица над 40 години.

КЛАСИФИКАЦИЯ

Класификацията на ХОББ се основава на тежестта на заболяването (Таблица 21-1).

Таблица 21-1. Класификация на ХОББ*

Забележка. * Всички стойности на ФЕО 1 в класификацията на ХОББ се отнасят за пост-бронходилатация. В класификацията, представена в Глобалната инициатива за ХОББ (GOLD - ЖГлобална стратегия за хронични О bstructive Л ung д isease), разпределете етап 0, но в родна практикасчита се за високорискова група (предболестно състояние, което не винаги се реализира при ХОББ).

ЕТИОЛОГИЯ

Най-важният рисков фактор за развитие на ХОББ е активното и в по-малка степен пасивното пушене: тютюнев димима директен увреждащ ефект върху белодробната тъкан и способността да предизвиква възпалителни промени. В 10% от случаите ХОББ може да бъде причинена от други външни фактори: експозиция на професионални вредности и промишлени замърсители, атмосферно и битово замърсяване на въздуха. Честите тежки респираторни заболявания в ранна детска възраст, ниското тегло при раждане предразполагат към развитие на ХОББ през целия живот. От генетичните фактори, развитието на ХОББ може да допринесе за дефицита на α 1 -антитрипсин (*107400, мутации в гените ПИ, AAT, 14q32.1, ℜ) и дефицит на α 2 -макроглобулин. (*103950, 12p13.3-p12.3, ℜ).

ПАТОГЕНЕЗА

На първия етап от развитието на заболяването основното патогенетично значение е нарушението на мукоцилиарния клирънс, което води до стагнация на слуз в лумена на бронхите и допринася за тяхното колонизиране от микроорганизми. Развива се хроничен възпалителен процес с инфилтрация на бронхите и алвеолите от неутрофили, макрофаги и лимфоцити. Активираните възпалителни клетки секретират голям брой възпалителни медиатори (миелопероксидаза, неутрофилна еластаза, металопротеинази, IL, TNF-α и др.), които могат да увредят структурата на белите дробове и да поддържат възпалението. В резултат на това в дихателните пътища се нарушава балансът на системите "протеолиза-антипротеолиза" и "оксиданти-антиоксиданти". Развива се оксидативен стрес, съпроводен с освобождаване на Голям бройсвободни радикали, които заедно с неутрофилните протеази, при условия на недостатъчност на техните локални инхибитори, водят до разрушаване на еластичната строма на алвеолите. В крайна сметка се развиват два процеса, характерни за ХОББ: бронхиална обструкция и центрилобуларен или панлобуларен емфизем.

Нарушаването на бронхиалната проходимост се състои от обратими (спазъм на гладката мускулатура, оток на лигавицата, хиперсекреция на слуз) и необратими (перибронхиална фиброза, емфизем с промяна в биомеханиката на дишането и образуване на експираторен бронхиален колапс) компоненти.

Развитието на емфизем е придружено от намаляване на съдовата мрежа, което води до изразени вентилационно-перфузионни нарушения. Създават се условия за повишаване на налягането в басейна на белодробната артерия - развива се белодробна хипертония, последвана от образуване на белодробно сърце.

КЛИНИЧНА КАРТИНА И ДИАГНОЗА

ХОББ трябва да се подозира при всички пациенти с хронична продуктивна кашлица, продължаваща повече от 3 месеца годишно за 2 или повече години и/или диспнея при наличие на рискови фактори. При пациенти пушачи е препоръчително да се изчисли индексът на тютюнопушенето („опаковка / години“): броят на изпушените цигари на ден × опитът от тютюнопушене (години) / 20. Индексът на пушачите 10 пакета/година е значителен рисков фактор за ХОББ.

Кашлица - повечето ранен симптом, появяващ се до 40-50-годишна възраст, може да бъде ежедневен или периодичен, по-често се появява през деня.

Храчките, като правило, се отделят в малко количество (рядко повече от 50 ml / ден) сутрин, имат лигавичен характер. Гнойните храчки и увеличаването на тяхното количество са признаци на обостряне на заболяването. Появата на кръв в храчките дава основание да се подозира друга причина за кашлица (рак на белия дроб, туберкулоза или бронхиектазии), въпреки че са възможни ивици кръв в храчките при пациенти с ХОББ с упорита кашлица.

Задухът е основен признак на ХОББ и често е основна причина за посещение при лекар. Диспнея при усилие обикновено се появява 10 години след кашлицата, като става по-изразена с напредване на заболяването и нарушена белодробна функция.

Резултатите от обективното изследване на пациента зависят от тежестта на бронхиалната обструкция и емфизема, наличието на усложнения като дихателна недостатъчност и cor pulmonale. В типичните случаи се установява боксов перкуторен звук, пропуск долни границибели дробове, твърдо или отслабено везикуларно дишане, сухи хрипове, утежнени от принудително издишване. Централна цианоза обикновено се появява при наличие на хипоксемия; акроцианоза - със сърдечна недостатъчност. Да се извънбелодробни проявиХОББ се отнася до загуба на тегло поради хипоксия и хиперкапния главоболиесутрин, сънливост през деня и безсъние през нощта.

При пациенти с умерено и тежко протичане на заболяването се разграничават две клинични форми на ХОББ - емфизематозна и бронхитна, въпреки че това разделение е доста произволно и на практика по-често се наблюдават смесени варианти с преобладаване на една от формите.

С емфизематозна форма в клинична картинадоминиран от прогресиращ задух по време на тренировка, загуба на тегло. Кашлицата и отделянето на храчки са незначителни или липсват, в по-късните етапи се развиват хипоксемия, белодробна хипертония и деснокамерна недостатъчност. Пациентите от този тип се наричат ​​"розови пухкави", тъй като при силен задух няма цианоза.

При бронхитната форма преобладава продуктивната кашлица и рано се развиват тежка хипоксия, белодробна хипертония и пулмонално сърце. Задухът е относително слаб. Пациентите от този тип се наричат ​​"синя подпухналост" поради тежка цианоза в комбинация с признаци на деснокамерна недостатъчност, включително оток.

Различават се основните фази на хода на ХОББ: стабилна и обостряне (влошаване на състоянието на пациента, проявяващо се с увеличаване на симптомите и функционални нарушенияпоявяващи се внезапно или постепенно и продължаващи поне 5 дни).

. Усложнения: остра или хронична дихателна недостатъчност, белодробна хипертония, cor pulmonale, вторична полицитемия, сърдечна недостатъчност, пневмония, спонтанен пневмоторакс, пневмомедиастинум.

ИНСТРУМЕНТАЛНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ

ИЗСЛЕДВАНЕ НА ФУНКЦИЯТА НА ВЪНШНОТО ДИШАНЕ

Изследването на дихателната функция е най-важният етап в диагностиката на ХОББ. Необходимо е за поставяне на диагноза, определяне на тежестта на заболяването, избор на индивидуална терапия, оценка на нейната ефективност, изясняване на прогнозата на заболяването и провеждане на изследване на работоспособността.

Най-важните спирографски показатели за диагностицирането на ХОББ са FEV 1 , форсиран витален капацитет (FVC) и съотношението FEV 1 / FVC (индекс на Tiffno). Последният при ХОББ, независимо от стадия на заболяването, винаги е под 70%, дори при поддържане на FEV1 над 80% от правилната стойност. Обструкцията се счита за хронична, ако е регистрирана най-малко 3 пъти в рамките на една година, въпреки провежданата терапия.

При първоначалния преглед се провежда тест с бронходилататор за определяне на максимално възможната стойност на FEV1 при даден пациент (прогностичен показател), както и за изключване на бронхиална астма. В допълнение, стойността на FEV 1 в теста с бронходилататори отразява тежестта на заболяването (виж таблица. 21-1). Прилагайте инхалаторни β-агонисти (салбутамол 400 mcg или фенотерол 400 mcg), m-антихолинергици (ипратропиум бромид 80 mcg) или комбинирани лекарства (фенотерол 50 mcg + ипратропиум бромид 20 mcg). Когато се използват β-агонисти, реакцията се оценява 20-30 минути след вдишване, m-антихолинергици и комбинирани лекарства - след 40-45 минути. Тестът се счита за положителен с увеличение на FEV 1 с повече от 15% (или повече от 200 ml), което показва обратимостта на бронхиалната обструкция.

Пикфлоуметрията (определяне на PSV) е най-простият и бърз метод за оценка на бронхиалната проходимост, който обаче има ниска чувствителност и специфичност. Пикфлоуметрията може да се използва за оценка на ефективността на провежданата терапия, също така е показана за диференциална диагноза с бронхиална астма[последният се характеризира с висока (повече от 20%) променливост на показателите]. В допълнение, пикфлоуметрията се използва като метод за скрининг за идентифициране на рискова група за развитие на ХОББ и за установяване отрицателно въздействиеразлични замърсители.

РЕНТГЕНОГРАФИЯ НА ОРГАНИ НА ГРЪДНИЯ СРЕДСТВО

Първичното рентгеново изследване се извършва, за да се изключат други заболявания (рак на белия дроб, туберкулоза и др.), Придружени от подобни симптоми. Клинична ХОББсимптоми. При установена диагнозаРентгенографията на гръдния кош при ХОББ е необходима по време на обостряне на заболяването - за изключване на пневмония, спонтанен пневмоторакс, плеврален излив и др.

КОМПЮТЪРНА ТОМОГРАФИЯ НА ГЪРДИ

КТ ви позволява да идентифицирате специфичен анатомичен тип емфизем: панацинарен, центроацинарен или парасептален, както и да диагностицирате бронхиектазии и ясно да установите тяхната локализация.

БРОНХОСКОПИЯ

Изследването включва изследване на бронхиалната лигавица, вземане на проби от бронхиално съдържимо за последващи изследвания (микробиологични, цитологични). При необходимост е възможно да се направи биопсия на бронхиалната лигавица и бронхоалвеоларен лаваж, последвано от определяне на клетъчния и микробиологичен състав, за да се изясни естеството на възпалението. Бронхоскопията помага при диференциалната диагноза на ХОББ и други заболявания, предимно рак на бронхите.

ЕЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ

ЕКГ ви позволява да идентифицирате признаци на претоварване или хипертрофия на дясното сърце, нарушения на проводимостта десен кракХисов сноп (често се наблюдава при ХОББ).

ЕХОКАРДИОГРАФИЯ

Ехокардиографията помага да се идентифицират и оценят признаци на белодробна хипертония, дисфункция на десните (и ако има промени, също и наляво) части на сърцето.

ТЕСТ ЗА УПРАЖНЕНИЕ

Провежда се в случаите, когато тежестта на диспнея не съответства на степента на намаляване на OVF 1 за наблюдение на ефективността на терапията и подбора на пациенти за рехабилитационни програми. Предимство е провеждането на тест с ходене (тест с 6-минутно ходене).

ЛАБОРАТОРНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ

Клиничен кръвен тест: при обостряне на заболяването се открива неутрофилна левкоцитоза с изместване вляво и повишаване на ESR; с развитието на хипоксемия се образува полицитемичен синдром (увеличаване на съдържанието на червени кръвни клетки, висока концентрация на хемоглобин, ниско ESR, повишаване на хематокрита с повече от 47% при жените и 52% при мъжете).

Изследването на газовия състав на артериалната кръв се извършва, за да се потвърди наличието на дихателна недостатъчност и да се определи нейната степен. Изследването е показано при увеличаване на задуха, намаляване на стойностите на ФЕО 1 под 50% от дължимата стойност или при наличие на клинични признациреспираторна или деснокамерна недостатъчност. Пулсовата оксиметрия може да се използва като рутинна алтернатива, но кръвно-газовото изследване е показано, когато артериалната кислородна сатурация (SaO2) падне под 94%.

Електрофореза на серумен протеин се извършва, ако се подозира дефицит на α 1 -антитрипсин (позволява да се открие липсата на пик на α 1 -глобулин).

Цитологичният анализ на храчките ви позволява да получите информация за естеството на възпалителния процес и неговата тежест, за откриване на атипични клетки ( диференциална диагнозас онкологични заболявания). Бактериологични изследванияхрачка се извършва, ако има такава продуктивна кашлицаза идентифициране на патогена и оценка на неговата чувствителност към антибиотици.

ДИФЕРЕНЦИАЛНА ДИАГНОЗА

Най-често ХОББ трябва да се диференцира от бронхиална астма. Основният диференциално-диагностичен признак е обратимостта на бронхиалната обструкция: при пациенти с ХОББ след прием на бронходилататор увеличението на FEV1 е по-малко от 15% (или по-малко от 200 ml) от първоначалното, докато при бронхиална астма обикновено надвишава 15% (или 200 ml). ml). Приблизително 10% от пациентите с ХОББ са комбинирани с бронхиална астма. По време на обостряне на ХОББ е необходимо да се диференцира с левокамерна недостатъчност (белодробен оток), белодробна емболия, обструкция на горните дихателни пътища, пневмоторакс и пневмония.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечението на ХОББ е насочено към предотвратяване на прогресията на заболяването, повишаване на толерантността към упражнения, подобряване на качеството на живот и намаляване на смъртността.

ОБЩА ДЕЙНОСТ

Първата и най-важна стъпка в програмата за лечение е спирането на тютюнопушенето. Това е единственият и засега най-ефективен метод за намаляване на риска от развитие и прогресия на ХОББ. Разработени са специални програми за лечение на зависимостта от тютюна. Освен това са необходими превантивни мерки за намаляване на неблагоприятното въздействие на атмосферните, промишлени и битови замърсители.

ЛЕЧЕНИЕ ПРИ СТАБИЛНО ЗАБОЛЯВАНЕ

МЕДИЦИНСКА ТЕРАПИЯ

Водещо място в комплексната терапия на пациенти с ХОББ заемат бронходилататорите. Доказано е, че всички категории бронходилататори повишават толерантността към физическо натоварване дори при липса на промени във FEV1. Предпочитание трябва да се даде на инхалаторната терапия. Лекарства, използвани за лека ХОББ кратко действиепо необходимост; с умерен, тежък и изключително тежък курс е необходимо дългосрочно редовно лечение с бронходилататори (Таблица 21-2). Най-ефективната комбинация от бронходилататори.

Таблица 21-2. Изборът на бронходилататори в зависимост от тежестта на ХОББ

. ◊ Дозировки на най-разпространените инхалаторни бронходилататори: ипратропиум бромид - 40 mcg 4 пъти дневно; тиотропиев бромид - 18 mcg през хендхалер 1 път на ден; салбутамол - 100-200 mcg до 4 пъти на ден; фенотерол - 100-200 mcg до 4 пъти на ден; салметерол - 25-50 mcg 2 пъти на ден; формотерол - 4,5-9 mcg 2 пъти на ден; формотерол - 12 mcg 2 пъти на ден. При използване на краткодействащи бронходилататори трябва да се даде предпочитание на тяхната форма без CFC.

. ◊ При пациенти с тежка и изключително тежка ХОББ се прилагат бронходилататори чрез пулверизатор. Терапията с пулверизатор или използването на дозиран аерозол с спейсър също е подходящо при пациенти в напреднала възраст и пациенти с умствени увреждания.

Инхалаторните GC се предписват в допълнение към бронходилататорната терапия при пациенти с FEV1 под 50% от прогнозираната стойност (тежка и изключително тежка ХОББ) и чести екзацербации (3 пъти или повече през последните 3 години). Най-ефективната комбинация от инхалаторни GC с дългодействащи β-агонисти (салметерол + флутиказон, формотерол + будезонид).

Муколитиците не повлияват значително хода на заболяването и са показани за ограничена група пациенти при наличие на вискозни храчки. За профилактика на обострянето на ХОББ, дългосрочната употреба на ацетилцистеин, който едновременно има антиоксидантна активност, изглежда обещаваща.

Предписване на антибиотици с превантивна целпри пациенти с ХОББ е с ниска ефективност и не се препоръчва.

НЕМЕДИКАМЕНТНО ЛЕЧЕНИЕ

Пациентите с хронична дихателна недостатъчност са подложени на продължителна многочасова (повече от 15 часа на ден) терапия с кислород с нисък поток, която засега е единственият метод, който може да намали смъртността при изключително тежка ХОББ.

Трансплантацията на бял дроб е показана при ограничен брой пациенти с много тежка ХОББ. Палиативни хирургична интервенция- булектомия, която може да намали тежестта на задуха и да подобри белодробната функция.

РЕХАБИЛИТАЦИЯ

С ХОББ във всички стадии на заболяването висока ефективностимате програми за физическо обучение, които повишават толерантността към упражнения и намаляват задуха и умората.

ЛЕЧЕНИЕ В СРЕЩУ БОЛЕСТ

Всички екзацербации трябва да се разглеждат като фактор за прогресията на ХОББ, поради което терапията трябва да бъде по-интензивна. В зависимост от тежестта на хода на ХОББ и тежестта на екзацербацията, лечението може да се проведе както амбулаторно (леко обостряне или умерено обостряне при пациенти с лека ХОББ), така и стационарно. За да се спре екзацербацията, заедно с бронходилататорната терапия се използват антибиотици, GC, а в болнични условия - кислородна терапия и неинвазивна вентилация на белите дробове.

МЕДИЦИНСКА ТЕРАПИЯ

Увеличете дозите на бронходилататорите и модифицирайте методите на тяхното приложение (предпочитание се дава на терапията с пулверизатор).

При обостряне на ХОББ, придружено от намаляване на FEV1 под 50% от дължимото, GC се предписва перорално (преднизолон 30-40 mg за 10-14 дни).

Антибиотиците са показани при повишена диспнея, увеличаване на обема на храчките и тяхната гнойна природа. В повечето случаи антибиотиците се дават през устата. Продължителността на антибиотичната терапия е 7-14 дни. При неусложнена екзацербация лекарството по избор е амоксицилин (алтернативни лекарства са флуорохинолони, амоксицилин + клавуланова киселина, азитромицин, кларитромицин). При усложнени екзацербации лекарствата на избор са флуорохинолони (левофлоксацин, моксифлоксацин) или цефалоспорини от II-III поколение, включително тези, активни срещу Pseudomonas аеругиноза. парентерално приложениеантибиотиците са показани при тежко обостряне, механична вентилация, нарушения на стомашно-чревния тракт.

КИСЛОРОДОЛЕЧЕНИЕ И ИЗКУСТВЕНА БЕЛОДРОБОВА ВЕНТИЛАЦИЯ

При неусложнени екзацербации вдишването на кислород чрез назални катетри (скорост на потока 1-2 l / min) или маска на Вентури (съдържание на кислород в инхалираната смес 24-28%) ви позволява бързо да постигнете адекватно ниво на оксигенация [P a O 2 повече от 8,0 kPa (60 mmHg.)]. 30-45 минути след началото на кислородната терапия е необходимо да се изследва газовият състав на артериалната кръв, при незадоволително ниво на оксигенация се обмисля необходимостта от неинвазивна механична вентилация (спонтанно дишане при постоянно положително налягане). Ако неинвазивната вентилация на белите дробове е неефективна (или ако не е налична) при пациент с тежка екзацербация на ХОББ, се извършва инвазивна механична вентилация.

ДОЗАТОР

При ХОББ е необходимо постоянно наблюдение от терапевт по местоживеене (посещение поне веднъж на всеки 6 месеца с контрол на дихателната функция). За предотвратяване на екзацербации, ваксинация и реваксинация на пациенти с ХОББ с поливалентни пневмококови и противогрипни ваксини. Реваксинации пневмококова ваксинаотговарящи на условията пациенти на възраст над 65 години, ако първата доза от ваксината е приложена преди най-малко 5 години и към този момент те са били на възраст под 65 години.

ПРОГНОЗА

Определящи фактори за протичането и прогнозата са елиминирането на провокиращи фактори (тютюнопушене, замърсители на въздуха, чести инфекции), възрастта на пациента и стойностите на FEV 1 след употребата на бронходилататори. Лоши прогностични признаци са недохранване, пулмонално сърце, хиперкапния и тахикардия.

Подробности

Клинична диагноза

Паспортна част

1. Пациент Е

2. Мъжки пол

3. Година на раждане 1929 г., 81г

4. Постоянно място на пребиваване Москва

5. Професия Главен инженерклиники

6. Дата на получаване 18.10.2010г

Оплаквания относно:

Оплаквания от задух при изкачване на 2-рия етаж или ходене на 100-200 м, загуба на апетит, загуба на тегло, слабост, замаяност.

Anamnesis morbi

Смята се за болен от 2009 г., когато на 80-годишна възраст за първи път получава задух при физическо натоварване. В момента се появява недостиг на въздух при изкачване на 2-ри етаж или ходене на 100-200 м.

Оттогава пациентът отбелязва загуба на апетит. Има загуба на тегло от три килограма в рамките миналата година, индексът на телесна маса намаля от 24 на 23.

От септември 2010г пациентът отбелязва влошаване.

Хоспитализиран в клиниката на Е.М. Тареев за преглед и избор на терапия.

Anamnesis vitae

Роден в Москва през 1929 г. Единственото дете в семейството, той не изоставаше от връстниците си в развитието. Женен, има възрастен син, синът е здрав.

Образование: висше (енергетика), второ висше - авиационен институт.

Служил в армията, военновъздушните сили от 1951 до 1953 г.

Длъжност: главен инженер на клиниката на името на E.M. Тареева ВМА на името на I.M. Сеченов от 1954 до 2010 г.

Прекарани заболявания: отрича туберкулозата, не помни детски болести.

2003 г - преходни нарушения мозъчно кръвообращение, церебрална енцефалопатия.

2006 г - хирургично лечениедясностранна ингвинална херния, без усложнения.

2009 г - холецистектомия, усложнение след операция - изтръпване и настръхване на дясната ръка.

Контакт с пациенти с вирусен хепатит, туберкулоза, кръвопреливане отрича.

Отрича лекарствена алергия сезонни алергииотрича.

Наследственост

Майката почина на 89 години с инсулт, страдаше от ГБ.

Баща ми почина на 82 години от рак на простатата. Сетер, няма братя.

Син на 50 години хронични болестиотрича.

Условията на живот, характерът на хранене са задоволителни.

Пушенето отрича, алкохола по празниците, наркотиците отрича.

status praesens. Данни от физикален преглед

Съзнанието е ясно, състоянието е задоволително, позицията е активна.

Телосложение: нормостенично конституционен тип, ръст 180 см, телесно тегло 75 кг, ИТМ=23. Стойката е права, походката е бавна.

Телесна температура: 36,7ºС.

Кожата и видимите лигавици са розови, кожата е влажна, тургорът е намален, окосмяването е мъжко. На гърба в интерскапуларното пространство - липом с размер на череша, неболезнен. В дясната хипогастрална област има следоперативен белег с дължина 6 см без признаци на възпаление, по бялата линия на корема има следоперативен белег с дължина 22 см без признаци на възпаление. Нокти с нормална форма.

Леко подуване на долните крайници.

Лимфни възли: тилна, паротидна, цервикална, субмандибуларна, супраклавикуларна, аксиларна, ингвинални лимфни възлине е увеличен, безболезнен при палпация.

Мускулите на прасеца са безболезнени при палпация.

Костите са безболезнени при почукване, ставите не са променени.

Няма еластичност на гърдите.

При сравнителна перкусия- перкуторен звук по цялата повърхност на белите дробове.

Дихателна екскурзия на долния ръб на белите дробове по дясната и лявата скапуларна линия 6 cm.

Аускултаторна картина - основен респираторен шум - отслабено везикуларно дишане по цялата повърхност на белите дробове. Няма странично дишане. Плеврално триене или крепитус не се чуват. Бронхофонията е отслабена.

Сърдечно-съдовата система

Вените на врата не са променени. Връхният удар се усеща в IV междуребрие по средноключичната линия, не е усилен, разлят.

Граници на относителната сърдечна тъпота:

вдясно - IV междуребрие на 1,5 cm навън от гръдната кост,

ляво - IV междуребрие 1,5 cm медиално по средноключичната линия,

горно - III междуребрие,

Аускултация на сърцето: ясни тонове, без шумове.

Ритъмът е правилен, 65 удара / мин, пулсът е с нормално пълнене и напрежение,

АН 90/60 mmHg

Храносмилателната система

Апетитът е намален. Езикът е влажен, необрасъл. Зъбите са санирани. Актът на преглъщане не е нарушен.

Коремът е с правилна форма, не е увеличен, безболезнен при палпация, участва в акта на дишане. При оглед на ретракцията няма видима перисталтика и пулсация. Следоперативни белези вдясно илиачна области по средната линия.

При повърхностна палпация коремът е безболезнен, мускулите на предната коремна стена не са напрегнати, симптомът на Shchetkin-Blumberg е отрицателен.

Данни дълбока палпацияпо Образцов-Стражеско: сигмоидното дебело черво е гладък, плътен, неболезнен, подвижен, небумтящ цилиндър с ширина около 3 cm, цекумът е гладък, неболезнен, леко бучещ цилиндър, широк 4 cm, напречното дебело черво е гладко. , безболезнен, еластичен цилиндър около 3 см широк, не бучи, възходящи и низходящи деления дебело черво- безболезнени, еластични цилиндри с дебелина 4 см. Голямата кривина на стомаха не се палпира. Пазачът не е осезаем.

Долният ръб на черния дроб по дясната средно-ключична линия е разположен на нивото на ребрената дъга, по предната средна линия на границата на горната и средната трета на разстоянието от мечовидния процес до пъпа, по протежение на ляво ребрена дъга на нивото на лявата парастернална линия. Черният дроб е осезаем, при палпация е мек, безболезнен, долният ръб на черния дроб не излиза изпод ребрената дъга, мек, равен, с гладка повърхност. Размерите на черния дроб според Курлов: по дясната средна ключична линия 9 cm, по предната средна линия 8 cm, по лявата ребрена дъга 7 cm.

Няма симптоми на перитонеално дразнене.

Слезката не се палпира. Няма асцит.

Изпражнения: чести запек.

пикочна система

Бъбреците не се палпират, симптомът на Пастернацки е отрицателен. Уринирането е безболезнено, редовно. Ноктурия 2-3 пъти.

Невропсихично състояние и сетивни органи

Съзнанието е ясно. Контакт. Слухът и зрението са запазени. Няма парализа.

Ендокринна система

Щитовидната жлеза не е увеличена.

Временна диагноза:

II стадий на ХОББ: хроничен бронхит, емфизем.

Усложнение: респираторно недостатъчност I-IIстепен.

План за преглед:

Общ кръвен анализ

Химия на кръвта

Общ анализ на урината

Анализ на урината според Нечипоренко

КТ на гръдния кош

ревматични тестове

CSR за сифилис

ултразвук на простатата

Данни от лабораторни, инструментални методи на изследване и консултации на специалисти

ФВД 20\10\10

VC 56,1%

FEV1 53,7%

Индекс Tiffno 68,4%

Заключение: вентилационни нарушения от смесен тип с преобладаване на ограничението. Значителни рестриктивни нарушения, умерени бронхообструктивни нарушения.

ЕКГ 19\10\10

ЕКГ заключение: EOS е разположен вертикално. Ритъмът е синусов, правилен. Нарушаване на интраатриалната проводимост. Промени в предсърдния миокард и предимно в лявата камера. Удължаване на QT интервала: изключете електролитни нарушения, сравнете ефекта на лекарствата с клиниката.

Ревматични тестове 21/09/10

CSR за сифилис 21/09/10

Hbs Ag, HCV ab 21.09.10

PSA 21/09/10

Биохимичен кръвен тест 21/09/10

Пълна кръвна картина 21/10/10

Общ клиничен анализ на урината 21\10\10

Анализ на урината по Нечипоренко 22\10\10

КТ на гръден кош 01\11\10

Заключение:КТ признаци на периферна лъчиста формация на горния лингуларен сегмент на левия бял дроб, КТ картина на емфизем, разпространен хроничен бронхит, бронхиолит с признаци на възпаление и бронхиална обструкция.

Ултразвук 8\11\10

Заключение: забелязват се изразени дифузни промени и увеличение на размера на простатата. Пикочен мехур - 136 мл. Простатата излиза 14 мм в пикочния мехур, размери 43х56х45 мм, обем 56,6 см3. Субкапсуларно е разположен хетерогенен хипоехогенен участък с размери до 8 mm. Остатъчна урина 10 мл.

Окончателна диагноза:

Хронична обструктивна белодробна болест II стадий: хроничен бронхит без обостряне, белодробен емфизем.

Усложнение: дихателна недостатъчност I-II степен

Обосновка на диагнозата

Диагнозата ХОББ II стадий: хроничен бронхит без обостряне, белодробен емфизем се поставя въз основа на:

Оплаквания от задух при изкачване на 2-рия етаж или ходене на 100-200 м, данни от обективно изследване (емфизематозен гръден кош, боксиран перкуторен звук, намалена екскурзия на долния ръб на белите дробове, NPV 17 in ", до 33 in" при ходене 100m), данни инструментални изследвания(FVD: IT=68,4%<70%, ОФВ1=53,7% <80%, КТ: КТ картина эмфиземы, распространенного хронического бронхита, бронхиолита с признаками воспаления и бронхиальной обструкции)

Диагнозата на стадий I-II DN е поставена въз основа на:

Оплаквания от задух при изкачване на 2-рия етаж или ходене на 100-200 m, данни от обективно изследване (RR 17 в ", до 33 in" при ходене на 100 m), данни от инструментално изследване (FVD: IT = 68,4%<70%, ОФВ1=53,7% <80%)

Лекарствена терапия:

Беродуал 15 капки в 2 ml 0,9% разтвор на NaCl през пулверизатор 3 пъти дневно

Съдържа ипратропиев бромид (m-антихолинергичен) и фенотерол хидробромид (бета2-адренергичен агонист). Тези активни компоненти се допълват взаимно, в резултат на което се засилва спазмолитичният ефект върху мускулите на бронхите. Ипратропиум бромид не повлиява неблагоприятно секрецията на слуз в дихателните пътища, мукоцилиарния клирънс и газообмена.
Фенотерол хидробромид селективно стимулира бета2-адренергичните рецептори, отпуска гладката мускулатура на бронхите и кръвоносните съдове и противодейства на развитието на бронхоспастични реакции, блокира освобождаването на възпалителни медиатори и бронхиална обструкция от мастоцитите, а също така подобрява мукоцилиарния клирънс.

Прогноза:

Прогнозата е неблагоприятна, т.к. По данни от КТ се установяват признаци на периферна лъчиста маса в лингуларния сегмент на левия бял дроб. Известно е също, че нивото на PSA е повишено, а според ултразвука простатата е увеличена, разнородна, с хипоехогенна зона субкапсуларно разположена. Необходимо е да се изключат метастатичен рак на простатата, първичен рак на белия дроб и туберкулоза. Необходими са допълнителни изследвания (биопсия, ПЕТ), както и консултация с онколог и фтизиатър.

Страница 4 от 5

Лабораторна и инструментална диагностика на ХОББ.

Кръвен тест.Клиничният кръвен тест също се отнася до задължителните методи за изследване на пациента. При обостряне на заболяването, като правило, се наблюдава неутрофилна левкоцитоза с прободна промяна и повишаване на ESR. При стабилен курс на ХОББ няма значителни промени в съдържанието на левкоцитите в периферната кръв. С развитието на хипоксемия при пациенти с ХОББ се формира полицитемичен синдром, който се характеризира с увеличаване на броя на червените кръвни клетки, високо ниво на хемоглобин, ниско ESR, повишаване на хематокрита (при жени> 47%, при мъже > 52%) и повишен вискозитет на кръвта. Тези промени в кръвния тест се развиват при пациенти с тежка ХОББ и са характерни за типа бронхит.
Анализ на храчки.Задължителна диагностична процедура при пациенти, които отделят храчки, е нейното изследване. Цитологичното изследване на храчките дава информация за естеството на възпалителния процес и неговата тежест, а също така ви позволява да идентифицирате атипични клетки, т.к. Като се има предвид напредналата възраст на повечето пациенти с ХОББ, винаги трябва да има онкологична бдителност. Ако лекарят се съмнява в диагнозата, се препоръчва да се проведат няколко (3-5) цитологични изследвания подред. Използва се методът за изследване на индуцираната храчка, т.е. събрани след инхалация на хипертоничен разтвор на натриев хлорид. Този метод за получаване на храчки и последващото му изследване е по-информативен за откриване на атипични клетки.
При пациенти с ХОББ храчките обикновено имат лигавичен характер, основните му клетъчни елементи са макрофагите. При обостряне на заболяването храчките придобиват гноен характер, вискозитетът им се увеличава. Увеличаването на количеството на храчките, неговият висок вискозитет и зеленикаво-жълт цвят са признаци на обостряне на инфекциозен възпалителен процес.
За приблизителна идентификация на груповата принадлежност на патогена се използва оценка на резултатите при оцветяване на петна по Грам (трябва да се извърши културно микробиологично изследване на храчки с неконтролирано прогресиране на инфекциозния процес, за да се избере рационална антибиотична терапия).

Изследване на дихателната функция при ХОББ
При пациенти с обструктивни респираторни заболявания, когато се прави функционална диагноза, е необходимо да се измери форсираният експираторен обем през първата секунда на FEV1, FVC и да се определи изчисленото съотношение на тези параметри (FEV1 / FVC). Най-чувствителният параметър за оценка на ограничението на въздушния поток е съотношението FEV1/FVC (индекс на Tiffno).Този симптом е определящ във всички стадии на ХОББ, т.е. при всички степени на тежест на заболяването. FEV1/FVC е ключов признак при диагностицирането на ХОББ. Намаляването на FEV1 / FVC под 70%, определено по време на ремисия на заболяването, показва обструктивни нарушения, независимо от тежестта на ХОББ.
Намаляване на FEV1/FVC под 70% е ранен признак за ограничение на въздушния поток, дори ако FEV1 е >80% от нормата. Обструкцията се счита за хронична, ако се появи най-малко 3 пъти в рамките на една година, въпреки провежданата терапия.
Определянето на пиковата скорост на издишване (PEV) е най-простият и бърз метод за оценка на състоянието на бронхиалната проходимост, но има най-ниска специфичност, т.к. намаляването на неговите стойности може да бъде при други заболявания на дихателната система. В същото време пикфлоуметрията може да се използва като ефективен метод за скрининг за идентифициране на рискова група за развитие на ХОББ и за установяване на негативното влияние на различни замърсители. При ХОББ определянето на PEF е необходим метод за контрол в периода на обостряне на заболяването и особено на етапа на рехабилитация на пациентите.

Бронходилататорен тест
Стойността на FEV1 в пост-бронходилататорния тест отразяваетап и тежест на заболяването.При първоначалния преглед без обостряне на заболяването се извършва бронходилататорен тест:
1. за определяне на максимално постигнат ФЕО1 и установяване на стадия и тежестта на ХОББ;
2. за изключване на астма (положителен тест);
3. да оцени ефективността на терапията, да вземе решение за тактиката на лечение и обема на терапията;
4.за определяне на прогнозата за хода на заболяването.

Избор на предписаното лекарство и доза.
Като бронходилататори при изследване при възрастни се препоръчва предписване на краткодействащи бета-2-агонисти - вентолин (салбутамол) 4 дози - 400 mcg с измерване на бронходилататорния отговор след 15 минути; или антихолинергични лекарства - ipratropium bromide (4 дози - 80 mcg) с измерване на бронходилататорния отговор след 30 до 45 минути.
Метод за изчисляване на бронходилататорния отговор.
Най-простият начин е да се измери бронходилататорният отговор чрез абсолютното увеличение на FEV1 в ml [FEV1 abs. (ml) = FEV1 дилат. (ml) - FEV1 реф. (ml)]. Много често срещан метод за измерване на обратимостта е съотношението на абсолютното увеличение на FEV1, изразено като процент от първоначалния [FEV1% реф.]:
FEV1 реф.(%) = FEV1 дилат. (ml) - FEV1 изх. (ml) x 100%
FEV1 реф.
Но такава техника на измерване може да доведе до факта, че малко абсолютно увеличение в крайна сметка ще даде високо процентно увеличение, ако пациентът първоначално има нисък FEV1. В този случай можете да използвате измерването на степента на бронходилататорния отговор: като процент от дължимия FEV1 [FEV1 дължим%]:
Дължим FEV1 (%) = FEV1 дилат. (ml) - FEV1 реф. (ml) x 100%
Дължим FEV1

Надеждният бронходилататорен отговор по своята стойност трябва да надвишава спонтанната вариабилност, както и отговорът към бронходилататори при здрави индивиди. Следователно, увеличение на FEV1 с повече от 15% от прогнозираната стойност или увеличение на 200 ml се признава като маркер за положителен отговор на бронходилатация; при получаване на такова увеличение, бронхиалната обструкция се счита за обратима. б бронхиалната обструкция също се счита за обратима с увеличение на POS vyd с 60 l / min.

FEV1 мониториране
Важен метод за потвърждаване на диагнозата ХОББ е проследяването на FEV1 - дългосрочно повтарящо се спирометрично измерване на този показател. В зряла възраст обикновено има годишен спад на FEV1 в рамките на 30 ml на година. Големи епидемиологични проучвания, проведени в различни страни, позволиха да се установи че пациентите с ХОББ се характеризират с годишен спад на FEV1 с повече от 50 ml на година.

Рентгенови методиса задължително изследване при диагностицирането на ХОББ. По време на първоначалното рентгеново изследване е възможно да се изключат други заболявания, придружени от подобни на ХОББ. клинични симптоми, по-специално - неопластични процеси и туберкулоза. Рентгенографията на гръдните органи се извършва във фронтална и странична позиция. При диагностициране на ХОББ по време на обостряне на заболяването рентгеновото изследване позволява да се изключи пневмония, спонтанен пневмоторакс в резултат на руптура на була и други усложнения, включително плеврален излив. При лека ХОББ значителни рентгенови промени обикновено не се откриват. При бронхитния вариант на ХОББ рентгеновите данни дават важна диагностична информация за състоянието на бронхиалното дърво: повишена плътност на бронхиалните стени, бронхиална деформация. Рентгеновата диагностика е особено информативна за откриване и оценка на белодробен емфизем. Във фронтално положение се регистрира сплескване и ниско разположение на диафрагмата, а в странично положение - значително увеличение на ретростерналното пространство (симптом на Соколов). Ъгълът, образуван от линиите на диафрагмата и предната част на гръдния кош с емфизем, е 90º или повече (обикновено е остър). Емфизематозният вариант на ХОББ се характеризира с изчерпване на съдовия модел на белите дробове. Развитието на cor pulmonale, като правило, се проявява чрез хипертрофия на дясната камера, а разширената сянка на сърцето се простира предимно в предната посока, което се забелязва в ретростерналното пространство. Съдовете на корените на белите дробове са силно подчертани. Установена е корелация между налягането в белодробната артерия и диаметъра на нейната низходяща част (рентгеновите методи не са определящи при диагностицирането на cor pulmonale).
Компютърна томография. По-задълбочен метод за рентгенова диагностика е компютърната томография. Този метод не е задължителен; прибягва се по отношение на диференциалната диагноза и в случаите на изясняване характера на емфизема.
Електрокардиография
ЕКГ данните в повечето случаи ни позволяват да изключим сърдечния генезис на респираторните симптоми. ЕКГ също позволява при редица пациенти да разкрият признаци на хипертрофия на десните части на сърцето с развитието на такова усложнение при пациенти с ХОББ като cor pulmonale.
Изследване на кръвни газове
Измерването на кръвните газове се извършва при пациенти с повишено усещане за недостиг на въздух, намаляване на стойността на FEV1 под 50% от дължимата стойност или с клинични признаци на дихателна недостатъчност или недостатъчност на дясното сърце.
Дихателната недостатъчност се определя при РО2<8.0кРа(<60 мм рт ст) вне зависимости от повышения Ра СО2 . Пальцевая и ушная оксиметрия достоверна для определения сатурации крови SаО2 и может быть средством выбора для обследования больных врачами в поликлиннике.
Цитологично изследване на храчки, клиничен кръвен тест, рентгенография на гръдния кош, анализ на вентилационната и газообменната функция на белите дробове, ЕКГ са сред необходимата диагностична програма за изследване на пациенти с ХОББ с умерено и тежко протичане.

Допълнителни методи за изследване

Изследване с физическа активност (степ тест).
В началните стадии на заболяването може да няма нарушения в дифузионния капацитет и газовия състав на кръвта в покой и да се появят само при физическо усилие. За обективизиране и документиране на степента на намаляване на натоварването се препоръчва провеждането на тест с физическа активност. Стрес тест с натоварване се използва, когато тежестта на диспнеята не съответства на понижение на FEV1. Използва се за подбор на пациенти за рехабилитационни програми. Проучване с физическа активност (степпинг тест), вижте приложението.
При провеждане на степ тест пациентът има за задача да измине възможно най-далече за 6 минути, след което се записва изминатото разстояние. Препоръчително е да се наблюдава SaO2 по време на изследването. Пациент с ХОББ с FEV1 индекс около 1 литър или 40% от очакваната стойност изминава около 400 m.
ехокардиографияви позволява да идентифицирате и оцените признаци на дисфункция на десните (и ако има такива - и наляво) части на сърцето.
Бронхологично изследванесе провежда по време на диференциалната диагноза на ХОББ с други заболявания (включително рак, туберкулоза), проявяващи се с подобни респираторни симптоми, както и за оценка на състоянието на бронхиалната лигавица. Изследването включва изследване на бронхиалната лигавица, културно изследване на бронхиалното съдържимо. Възможно е да се изследва бронхоалвеоларен лаваж с определяне на клетъчния състав и биопсия на бронхиалната лигавица.

При формулиране на диагнозата ХОББ се посочва тежестта на хода на заболяването: лек курс (Етап I), умерен курс (етап II) и тежко протичане (Етап III), обостряне или ремисия на заболяването, наличие на усложнения.В напреднал стадий на заболяването трябва да се разграничи синдромът на острата и хроничната пулмонална сърдечна недостатъчност, показваща дисфункция на дясната и лявата част на сърцето, остра и хронична дихателна недостатъчност; подчертават синдрома на полицитемия, умората на дихателните мускули, наличието на хиперкапния. Най-трудното при формулирането на диагнозата е да се изясни естеството на емфизема: центриацинарен, панацинарен, булозен и др.