Дълбока палпация на червата. Изследване на цекума. Как се извършва палпацията на червата?

Редът на палпиране на червата. Червата се палпират в следната последователност: първо сигмоидното дебело черво, след това цекументът, възходящото, низходящото и напречното дебело черво. Обикновено в по-голямата част от случаите е възможно да се палпира сигмоидното, цекумното и напречното дебело черво, докато възходящото и низходящото дебело черво се палпират периодично.
При палпация на дебелото черво се определя неговият диаметър, плътност, характер на повърхността, подвижност (изместване), наличие на перисталтика, бучене и пръскане, както и болка в отговор на палпация.
Сигмоидното дебело черво се намира в лявата илиачна област, има наклонен ход и почти перпендикулярно пресича лявата пъпно-гръбначна линия на границата на външната и средната третина. Четката за палпиране се поставя в лявата илиачна област, перпендикулярна на хода на червата, така че основата на дланта да лежи върху пъпа, а върховете на пръстите да са насочени към предния горен гръбнак на лявата страна. илиуми бяха в проекция сигмоидно дебело черво. Кожната гънка се измества навън от червата. Палпацията се извършва по описания метод в посока: отвън и отдолу - навътре и нагоре.
Можете да използвате друг метод за палпиране на сигмоидното дебело черво. Дясната ръка се изнася от лявата страна на тялото и се поставя така, че дланта да лежи върху предния горен шип на лявата илиачна кост, а върховете на пръстите да са в проекцията на сигмоидното дебело черво. В този случай кожната гънка се измества навътре от червата и се палпира в посока: отвътре и отгоре - навън и надолу.
Обикновено сигмоидното дебело черво е осезаемо за 15 cm под формата на гладка, умерено плътна връв с диаметър на палеца. Той е безболезнен, не бучи, бавно и рядко перисталтира, лесно се измества при палпация в рамките на 5 см.
При удължаване на мезентериума или самото сигмоидно дебело черво (долихосигма) може да се палпира много по-медиално от обикновено.
Цекумът се намира в дясната илиачна област и също има наклонен ход, пресичащ дясната пъпно-гръбначна линия на границата на външната и средната му третина почти под прав ъгъл. Четката за палпиране се поставя в дясната илиачна област, така че дланта да лежи върху предния горен бодил на дясната илиачна кост,

и върховете на пръстите бяха насочени към пъпа и бяха в проекцията на цекума. При палпация кожната гънка се измества медиално от червата. Палпирайте в посока: отвътре и отгоре - навън и надолу.
Обикновено цекумът има формата на гладък, меко еластичен цилиндър с диаметър два напречни пръста. Тя е леко разширена надолу, където сляпо завършва със заоблено дъно. Червата са безболезнени, умерено подвижни, ръмжат при натиск.
Възходящите и низходящите части на дебелото черво са разположени надлъжно, съответно в дясната и лявата странична област (хълбоци) на корема. Те лежат в коремната кухина върху мека основа, което ги прави трудни за палпиране. Ето защо е необходимо първо да се създаде плътна основа отдолу, към която червата да могат да се притиснат при опипване (бимануална палпация).
За тази цел при палпация на възходящото дебело черво лява дланте се поставят под дясната лумбална област под XII ребро в посока, напречна на тялото, така че върховете на затворените и изправени пръсти да опрат външния ръб на дългите мускули на гърба. Палпиращата дясна ръка се поставя в десния хълбок на корема напречно на хода на червата, така че основата на дланта да е насочена навън, а върховете на пръстите да са на 2 cm странично от външния ръб на правия коремен мускул. Кожната гънка се измества медиално на червата и се палпира в посока отвътре навън.
В същото време с пръстите на лявата ръка те натискат лумбалната област, опитвайки се да доближат задната коремна стена до палпиращата дясна ръка. При опипване на низходящото дебело черво дланта на лявата ръка се придвижва по-назад от гръбначния стълб и се поставя напречно под лявата лумбална област, така че пръстите да са навън от дългите мускули на гърба. Палпиращата дясна ръка се извежда от лявата страна на тялото и се поставя в левия хълбок на корема. Кожната гънка се измества медиално към червата и се палпира в посока отвътре навън, като се натиска с лявата ръка върху лумбалната област.
Възходящото и низходящото дебело черво, ако могат да се опипат, са подвижни, умерено твърди, безболезнени цилиндри с диаметър около 2 cm.

Палпация на цекума. Палпира се при 78-85% от хората , в дясната илиачна област. Дължината му е разположена наклонено (отгоре надолу надясно и наляво) на границата на средната и външната трета на линията, свързваща пъпа и дясната горна предна илиачна шип.

Техниката на палпиране на цекума (фиг. 55, c) е подобна на тази на палпацията на сигмоидното дебело черво. Цекумът се палпира четири полусвити пръста, събрани заеднодясна ръка. Монтирани са успоредно на дължината на червата.

Повърхностно движение на пръстите към пъпа създават кожна гънка . След това, постепенно потапяйки пръстите си в коремната кухина, по време на издишване достигат до задната коремна стена, плъзнете по него, без да разгъвате пръстите си, перпендикулярно на червата, към десния преден илиачен шип и се претърколете над цекума.

Ако не е възможно веднага да се палпира, палпацията трябва да се повтори. В този случай стената на цекума от отпуснато състояние под въздействието на дразнене преминава в състояние на напрежение и се удебелява (поради свиване на мускулния слой на червата). При напрежение в коремната преса можете тенар и палецсъс свободната си лява ръка натиснете близо до пъпа върху предната коремна стенаи продължете изследването на цекума с пръстите на дясната ръка. При тази техника напрежението на коремната стена в областта на цекума се прехвърля върху съседната.

Глобацекумът е осезаем във формата гладък, безболезнен, леко бучащ цилиндър, широк 3-5 см, умерено еластичен и леко подвижен, с леко крушовидно разширение надолу. Подвижността на цекума е нормална 2-3 см .

При прекомерна подвижност могат да се наблюдават пристъпи на внезапна болка с явления на частично или пълно запушване поради прегъвания и усуквания. Намаляването на подвижността на червата или пълната му неподвижност може да бъде причинено от сраствания, възникнали след прехвърления възпалителен процесв този регион.

Цекумът е повече от сигмоидното дебело черво, подложен на различни промени. Консистенцията, обемът, формата, болезнеността при палпация и акустичните феномени (къркорене) на цекума зависят от състоянието на стените му, както и от количеството и качеството на съдържанието. Болезненост и силно бучене при палпация на цекума се наблюдават при възпалителни процеси в него и са придружени от промяна в неговата консистенция. При някои заболявания (туберкулоза, рак) червата могат да придобият хрущялна консистенция и да станат неравномерни, неравни и неактивни. Обемът на червата зависи от степента на напълване с течно съдържание и газ. Повишава се при натрупване на изпражнения и газове при запек и намалява при диария и спазъм на мускулите.

Преглед на пациенти със заболявания стомашно-чревния тракт(GIT) ви позволява да идентифицирате изтощение, бледност, грапавост и намаляване на тургора на кожата при злокачествени тумори на стомаха и червата. Но при повечето пациенти със стомашни заболявания няма видими прояви. При изследване на устната кухина при пациенти с остър и хронични болестистомаха и червата разкриват бяло или кафяво покритие върху езика. При заболявания, придружени от атрофия на лигавицата на стомаха и червата, лигавицата на езика става гладка, лишена от папили („лакиран език“). Тези симптоми са неспецифични, но отразяват патологията на стомаха и червата.

Изследването на корема започва, като пациентът лежи по гръб. Определете формата и размера на корема дихателни движениякоремна стена и наличие на перисталтика на стомаха и червата. При здрави хора той е или леко прибран (при астеници), или леко изпъкнал (при хиперстеници). При пациенти с остър перитонит се наблюдава тежка ретракция. Значително симетрично увеличение на корема може да бъде със затлъстяване, подуване на корема (метеоризъм) и натрупване на свободна течност в коремната кухина (асцит). Затлъстяването и асцитът се различават по някои начини. При асцит кожата на корема е тънка, лъскава, без гънки, пъпът изпъква над повърхността на корема. При затлъстяване кожата на корема е отпусната, с гънки, пъпът е прибран. Асиметричното уголемяване на корема възниква при рязко увеличение на черния дроб или далака.

Дихателните движения на коремната стена са добре изразени при изследване на корема. Пълното им отсъствие е патологично, което най-често показва дифузен перитонит, но може да бъде с остър холецистит и апендицит. Перисталтиката на стомаха може да се открие само при пилорна стеноза (ракова или цикатрична), чревна подвижност - при стесняване на червата над обструкцията.

Палпация на корема

Коремът е част от тялото, това е коремната кухина, където се намират основните вътрешни органи (стомах, черва, бъбреци, надбъбречни жлези, черен дроб, далак, панкреас, жлъчен мехур). Използват се два метода за палпиране на корема: повърхностна палпация и методична дълбока, плъзгаща се палпация според V.V. Образцов и Н.Д. Стражеско:

• Повърхностното (приблизително и сравнително) палпиране разкрива напрежение в мускулите на коремната стена, локализиране на болката и увеличаване на някой от коремните органи.
• Дълбоката палпация се използва за изясняване на симптомите, установени при повърхностна палпация, и за откриване на патологичен процес в един или група органи. При изследване и палпиране на корема се препоръчва използването на схеми на клиничната топография на корема.

Принципът на метода на повърхностна палпация

Палпацията се извършва чрез лек натиск с пръсти върху палпиращата ръка, разположена на коремната стена. Пациентът лежи по гръб на легло с ниска табла. Ръцете протегнати покрай тялото, всички мускули трябва да са отпуснати. Лекарят седи отдясно на пациента, който трябва да бъде предупреден, за да го уведоми за появата и изчезването на болката. Започнете приблизително палпиране от лявата ингвинална област. След това палпиращата ръка се премества с 4-5 cm по-високо от първия път и по-нататък в епигастралната и дясната илиачна област.

При сравнителна палпация изследванията се извършват в симетрични области, като се започне от лявата илиачна област, в следната последователност: илиачната област отляво и отдясно, пъпната област отляво и отдясно, страничният корем отляво и отдясно , хипохондриума отляво и отдясно, епигастралната област отляво и отдясно на белите линии на корема. Повърхностната палпация завършва с изследване на бялата линия на корема (наличие на херния на бялата линия на корема, отклонение на коремните мускули).

При здрав човекпри повърхностно палпиране на корема болката не се появява, напрежението на мускулите на коремната стена е незначително. Тежка дифузна болезненост и мускулно напрежение по цялата повърхност на корема показва остър перитонит, ограничено локална болезнености мускулно напрежение в тази област - за остър локален процес (холецистит - в десния хипохондриум, апендицит - в дясната илиачна област и др.). При перитонит се открива симптом на Shchetkin-Blumberg - повишена болка в корема с бързо отстраняване на палпиращата ръка от коремната стена след лек натиск. При потупване с пръст по коремната стена може да се установи локална болезненост (симптом на Мендел). Съответно, в болезнената област често се открива локално защитно напрежение на коремната стена (симптом на Глинчиков).

Мускулната защита при язви на дванадесетопръстника и пилора обикновено се определя вдясно от средната линия в епигастралната област, с язва на по-малката кривина на стомаха - в средната част на епигастралната област и със сърдечна язва - в най-горната му част. секция при мечовидния процес. Според посочените зони на болка и защита на мускулите се разкриват зони на кожна хиперестезия на Zakharyin-Ged.

Принципи на дълбока плъзгаща палпация

Пръстите на палпиращата ръка, свити във втората фалангова става, се поставят върху коремната стена успоредно на изследвания орган и след получаване на повърхностна кожна гънка, необходима по-късно за плъзгащото движение на ръката, се извършват в дълбините на коремната кухина заедно с кожата и не са ограничени от напрежението на кожата, се потапят дълбоко по време на издишване в коремната кухина. Това трябва да се прави бавно, без внезапни движения за 2-3 вдишвания и издишвания, като задържате постигнатото положение на пръстите след предишното издишване. Пръстите се потапят задна стенатака че краищата им да са разположени навътре от осезаемия орган. В следващия момент лекарят моли пациента да задържи дъха си при издишване и извършва плъзгащо движение на ръката в посока, перпендикулярна на надлъжната ос на червата или ръба на стомаха. При плъзгане пръстите заобикалят достъпната повърхност на органа. Определете еластичността, подвижността, болезнеността, наличието на уплътнения и туберкулоза на повърхността на органа.

Последователност дълбока палпацияКлючови думи: сигмоидно дебело черво, цекум, напречно дебело черво, стомах, пилор.

Палпация на сигмоидното дебело черво

Дясната ръка се поставя успоредно на оста на сигмоидното дебело черво в лявата илиачна област, кожната гънка се събира пред пръста и след това, по време на издишване на пациента, когато коремното налягане се отпусне, пръстите постепенно потъват в коремната кухина, достигайки задната й стена. След това, без да намалява натиска, ръката на лекаря се плъзга заедно с кожата в посока, перпендикулярна на оста на червата, и се търкаля по повърхността на червата, като задържа дъха си. При здрав човек сигмоидното дебело черво се палпира в 90% от случаите под формата на гладък, плътен, безболезнен и небумтящ цилиндър с дебелина 3 cm с мезентериум. С натрупването на газове и течно съдържание се отбелязва тътен.

Палпация на цекума

Ръката се поставя успоредно на оста на цекума в дясната илиачна област и се извършва палпация. Цекумът се палпира в 79% от случаите под формата на цилиндър с дебелина 4,5–5 cm, с гладка повърхност; той е безболезнен и неразместим. При патология червата са изключително подвижни (вродено удължаване на мезентериума), неподвижни (при наличие на сраствания), болезнени (при възпаление), плътни, грудкови (при тумори).

Палпация на напречното дебело черво

Палпацията се извършва с две ръце, т.е. по метода на двустранна палпация. Двете ръце се поставят на нивото на пъпната линия по външния ръб на правите коремни мускули и се извършва палпация. При здрави хора напречното дебело черво се палпира в 71% от случаите под формата на цилиндър с дебелина 5-6 cm, лесно изместен. При патологията червата се палпират плътно, свито, болезнено (при възпаление), неравномерно и плътно (при тумори), рязко къркорене, увеличено в диаметър, меко, гладко (със стеснение под него).

Палпация на стомаха

Палпацията на стомаха представлява големи затруднения, при здрави хора е възможно да се палпира голяма кривина. Преди палпиране на голямата кривина на стомаха е необходимо да се определи долната граница на стомаха чрез аускултоперкусия или аускултоафрикация.

• Аускултоперкусията се извършва по следния начин: фонендоскопът се поставя над епигастралната област и в същото време се извършва тиха перкусия с един пръст в посока, радиална от стетофонендоскопа или, обратно, към стетоскопа. Границата на стомаха се намира при слушане на силен звук.
• Аускулто-африкация - перкусията се заменя с леко интермитентно плъзгане по кожата на корема. Обикновено долната граница на стомаха се определя на 2-3 см над пъпа. След определяне на долната граница на стомаха по тези методи се използва дълбока палпация: ръка със свити пръсти се поставя върху областта на долната граница на стомаха по бялата линия на корема и се извършва палпация. Голяма кривина на стомаха се усеща под формата на "ролка", разположена на гръбначния стълб. При патология се определя пропускането на долната граница на стомаха, болезненост при палпация на голямата кривина (с възпаление, пептична язва), наличие на плътна формация (тумори на стомаха).

Палпация на пилора

Палпацията на пилора се извършва по ъглополовящата на ъгъла, образуван от бялата линия на корема и пъпната линия, вдясно от бялата линия. Дясната ръка с леко свити пръсти се поставя върху ъглополовящата на посочения ъгъл, кожната гънка се събира по посока на бялата линия и се извършва палпация. Пазачът се палпира под формата на цилиндър, променяйки своята консистенция и форма.

Абдоминална перкусия

Стойността на перкусията при диагностицирането на заболявания на стомаха е малка.

С него можете да определите пространството на Траубе (областта на тимпаничния звук вляво в долната част на гръдния кош, дължаща се на въздушния мехур на фундуса на стомаха). Повишава се със значително увеличаване на съдържанието на въздух в стомаха (аерофагия). Перкусията ви позволява да определите наличието на свободна и енцистирана течност в коремната кухина.

Когато пациентът е по гръб, се извършва тиха перкусия от пъпа към страничните части на корема. Над течността перкусионният тон става тъп. Обръщане на пациента настрани свободна течностсе премества към долната страна, а над горната страна тъпият звук преминава в тимпаничен. Капсулирана течност се появява с перитонит, ограничен от сраствания. Над него по време на перкусия се определя тъп перкуторен тон, който не променя локализацията при промяна на позицията.

Аускултация на стомашно-чревния тракт

Аускултацията на стомашно-чревния тракт трябва да се извърши преди дълбока палпация, тъй като последната може да промени перисталтиката. Слушането се извършва, като пациентът лежи по гръб или стои на няколко точки над стомаха, над дебелото и тънкото черво. Обикновено се чува умерена перисталтика, след хранене понякога ритмични чревни шумове. Над възходящата част на дебелото черво къркоренето се чува нормално, над низходящата част - само при диария.

При механична обструкция на червата перисталтиката се увеличава, при паралитична обструкция рязко отслабва, при перитонит изчезва. При фибринозен перитонит по време на дихателните движения на пациента може да се чуе триене на перитонеума. Аускултацията под мечовидния процес в комбинация с перкусия (аускултоперкусия) и леки кратки триещи движения на пръста на изследователя по кожата на корема на пациента по радиалните линии към стетоскопа може грубо да определи долната граница на стомаха.

От аускултаторните явления, които характеризират звуците, възникващи в стомаха, трябва да се отбележи пръскащ шум. Извиква се в легнало положение на пациента с помощта на бързи къси удари с полусвити пръсти на дясната ръка върху епигастралната област. Появата на пръскащ шум показва наличието на газ и течност в стомаха. Този симптом става важен, ако се определи 6-8 часа след хранене. Тогава с достатъчна степен на вероятност може да се предположи пилородуоденална стеноза.

Палпация на червата: характеристики на процедурата и нейните задачи

Палпацията е най-важна диагностичен методизследване на червата. Този метод може да се извърши само от високо компетентен лекар, който знае всички тънкости и правила за сондиране на коремните органи.

Разделя се на 2 основни вида: повърхностен и дълбок. Всеки от тези видове ви позволява да получите доста важни данни за вътрешните органи на пациента и тяхното състояние.

Палпацията ви позволява да определите наличието на болка във всяка част на червата и да поставите предварителна диагноза. Също така, използвайки този диагностичен метод, лекарят може да определи наличието на различни заболявания. За потвърждаване на диагнозата е достатъчно да се проведат допълнителни, инструментални изследвания и анализи.

Задачи за проверка

Основните задачи при прегледа на пациент са 3, а именно:

1. Идентифициране на неоплазми, които могат да бъдат доброкачествени и злокачествени. Ако се открият тумори в областта на червата, могат да бъдат предписани допълнителни процедури и инструментални изследвания, сред които най-важната е биопсия.
2. Промени в структурата на тъканите. При палпация лекарят може да открие очевидни промени в структурите на чревните тъкани, това може да бъде разхлабване, удебеляване или изтъняване на всяка част от органа, което показва заболяване.
3. Възпалителните процеси също се определят лесно чрез изследване на пациента чрез палпация.
4. Болезнеността е най-важният симптом на заболяването. Именно този симптом може да покаже коя част от червата е засегната от заболяването и колко сериозно е заболяването. При определяне на болезнената зона по време на палпация на коремната кухина, лекарят може да направи и предварителна диагноза.

Следователно този метод на проверка има много задачи. Те също зависят от вида на палпацията (дълбока или повърхностна).

Как се извършва палпацията на червата?

Палпацията на червата включва два вида палпация на коремната кухина: повърхностна и дълбока.

Ако пациентът има болезнени зони, важно правилокоето лекарят спазва е следното: в никакъв случай палпацията не трябва да започва от мястото, което боли. Обикновено лекарят започва от противоположната страна на корема.

Най-често палпацията започва с лявата илиачна област и включва опипване на червата в кръг и обратно на часовниковата стрелка.

Видео за метода на палпация на червата:

повърхностен метод

При метод на повърхностно палпиране лекарят трябва да отпусне пациента възможно най-много. За това пациентът се поставя в хоризонтално положение с леко свити в коленете крака. Така коремните мускули се отпускат максимално.

Ако пациентът все още е твърде напрегнат, лекарят може да го разсее от процедурата, като го принуди да изпълнява дихателни упражнения.

Сондирането е много гладко и точно. Зоната, която боли, се сондира последна, тъй като ако започнете процедурата от болезнено място, мускулите на предната коремна стена ще се стегнат, което няма да позволи пълно изследване.

Дълбок

За диагностициране на сериозни промени в структурата на червата се извършва дълбок тип палпация. от най-много важно условиепалпацията на дълбокия тип е ясно познаване от лекаря на проекцията на вътрешните органи върху предната коремна стена.

За точността на диагнозата, при извършване на дълбока палпация, лекарят усеща не само червата, но и други органи на коремната кухина.

При дълбока палпация пациентът трябва да диша дълбоко, равномерно и премерено през устата. В този случай дишането трябва да е диафрагмено. За да улесни процедурата, лекарят изкуствено създава кожни гънки на корема на пациента и след това премества дланта в желаната позиция.

При палпиране на червата лекарят винаги спазва следния ред на сондиране на органите:

• сигмоидно дебело черво;
• сляпо черво;
• възходящ и низходящ;
• напречно дебело черво.

При дълбоко палпиране лекарят задължително определя диаметъра, естеството на подвижността, бученето и болезнените зони на всички части на червата.

Тънко черво

Болката вдясно от пъпа най-често говори за заболяване на тънките черва. Палпацията ви позволява да определите състоянието тънко черво. Най-често се използват и двата вида палпация, но по-ефективен е дълбокият и плъзгащият тип палпация.

С правилния подход към диагностиката и професионализма на лекаря тази процедура не е трудна за извършване.

Дебело черво

Палпацията на дебелото черво ви позволява да изследвате патологията на коремната кухина, да оцените техния размер, позиция и форма.

Така че условията за палпация всъщност са същите като при провеждане на изследване на повърхностната област на корема. В този случай обаче лекарят трябва да бъде изключително концентриран и внимателен, за да не изпусне от поглед важни подробности.

сляп

Цекумът е разположен в дясната илиачна област и има кос ход. Всъщност под прав ъгъл пресича линията на пъпа-ост.

Палпацията трябва да се извърши в дясната илиачна област. Дланта на лекаря лежи върху предния горен гръбнак. Пръстите са насочени към пъпа и са в проекцията на цекума. При палпиране кожната гънка се измества от червата.

Според общоприетите стандарти, цекума трябва да бъде мек и гладко еластичен, а също и да има диаметър от два напречни пръста.

напречно дебело черво

Червата се палпират изключително в областта на пъпа едновременно с двете ръце. Палпацията се извършва през правите коремни мускули.

За палпиране лекарят поставя дланите си върху предната коремна стена, така че върховете на пръстите да са на нивото на пъпа. Кожната гънка трябва да бъде изместена към епигастралната област.

Обикновено напречното дебело черво има дъгообразна форма, която е извита надолу. Диаметърът на червата не надвишава 2,5 сантиметра. Той е безболезнен и лесно се измества при палпация. Ако има някакви отклонения, може да се открие известна болезненост, разширяване, уплътняване, туберкулоза.

сигма

Сигмоидното дебело черво се намира в лявата илиачна област на корема. Има кос ход и почти перпендикулярно пресича пъпната линия. Ръката на лекаря трябва да бъде поставена така, че основата на дланта да е върху пъпната област. Върховете на пръстите трябва да са насочени към предния горен шип на лявата илиачна кост.

По този начин четката за палпиране трябва да бъде в проекцията на сигмоидното дебело черво.

Чувствата са безболезнени, червата не ръмжат и перисталтизира доста рядко. При наличие на отклонения палпацията е по-трудна и бавна.

Направо

Изследването на ректума се извършва ректално в коляно-лакътно положение на пациента. За предпочитане е проверката да се извършва след изхождане, тъй като това може да причини някои затруднения.

При тежко състояние на пациента изследването се провежда в легнало положение на лявата страна с крака, притиснати към корема.

Първо, лекарят изследва ануса и кожата на задните части на перинеума, както и сакрокоцигеалната област. Помага за откриване на пукнатини анус, хемороидии други. След това пациентът трябва да бъде помолен да се напрегне.

След това преминете към дигитално изследване на червата. показалецдясната ръка се инжектира с ротационни движения анусв ректума. По този начин се определя тонусът на сфинктера и наличието на туморни образувания.

Причини за болка

Може да има много причини за болка, но най-често срещаните са следните:

Болката може да има различен характер, което много често зависи от причината, довела до дискомфорта.

норма

Обикновено червата по време на палпация на повърхностен и дълбок тип не причинява болка. Пациентът не чувства дискомфорт, изтръпване или тъпа, болезнена болка. Пикантен синдром на болкасъщо липсва.

Лекарят не открива никакви уплътнения или свободни участъци от чревната тъкан. Не се наблюдават възпалителни процеси, изразяващи се в силно подуване или увеличение на част от червата.

Важен аспект е местоположението на червата. Правилното разположение на всички негови части показва липсата на чревни волвулуси или патологични процеси. Също така, при дълбоко палпиране, лекарят не открива уплътнения и неоплазми.

AT нормално състояниеоргани, лекарят може да усети сляпото, сигмоидното, напречното дебело черво. Низходящите и възходящите части на дебелото черво се палпират постоянно.

Също така е нормално при натиск цекума да бучи леко. Напречно дебело червоима мека, не рохкава структура, няма уплътнения и образувания.

Палпацията на ректума се извършва чрез ректално изследване с пръсти. Обикновено липсата на възпалени тъкани, разкъсвания на тъканни структури и хемороидални подутини.

Палпация на корема

Палпацията е основният метод за изследване нормални свойстваи патологични променикоремната кухина, разположените в нея органи и перитонеума.

В зависимост от целите, които изследователят си поставя при усещане на корема, се разграничават два вида палпация - повърхностна и дълбока. И двата вида палпация трябва да се използват при всеки пациент, като повърхностната палпация трябва да предхожда дълбоката.

За да опипа корема, лекарят сяда отдясно на пациента на стол, чиято седалка трябва да е приблизително на нивото на леглото на пациента. Изследващият трябва да заеме най-удобната позиция с възможно най-малко мускулно напрежение. Пациентът трябва да лежи хоризонтално на не особено меко легло с максимално отпуснати мускули. Главата на субекта трябва да лежи върху ниска възглавница и, ако е възможно, по време на палпацията, възглавницата трябва да бъде напълно извадена отдолу, тъй като това постига още по-голямо отпускане на коремните мускули. По същата причина пациентът не трябва да подпира краката си на гърба на леглото. Коремът на субекта трябва да бъде широко разкрит (от мечовидния израстък до пубиса). Ръцете на изпитващия трябва да са топли, ноктите – късо подстригани. Докосването на студена ръка върху кожата на корема е изключително неприятно за пациента и освен това предизвиква рефлекторно свиване на коремните мускули, което може да даде погрешна представа за наличието на патологично напрежение, а също така прави трудно палпиране на коремните органи. В допълнение, палпацията със студена ръка значително притъпява тънкостта на тактилните усещания. Дългите нокти на пръстите на лекаря причиняват болка на пациента. Пациентът трябва да диша равномерно и спокойно, за предпочитане през устата, което значително намалява напрежението на коремните мускули.

Повърхностното палпиране на корема позволява:

1. определяне на степента на напрежение на коремната стена;
2. определяне на наличието на болезненост на цялата коремна стена или отделните й участъци;
3. разграничете подуването на коремната стена от натрупването на мазнини в нея или от нейното напрежение с асцит или метеоризъм;
4. разграничаване на тумори в коремната стена от тумори в коремната кухина;
5. да опипате уплътнения, възли, метастази на злокачествени тумори, които са се развили в коремната стена и др.

Първите две точки са най-важни.

При повърхностна палпация, изследващият поставя дланта на дясната си ръка върху стомаха на пациента и внимателно, без натиск, опипва коремната стена с пулпата на крайните фаланги на пръстите, като постепенно премества дланта от едно място на друго. За да се избегне рефлекторно свиване на коремните мускули при чувствителни субекти, вниманието на пациента трябва да се отклони чрез говорене. Ако знаете предварително кои места са болезнени, трябва да започнете палпацията от безболезнени места. Обикновено, при спазване на тези правила, палпиращите пръсти не срещат никакво съпротивление от коремната стена, която изглежда мека и гъвкава. При патологични състояния могат да възникнат два вида повишено напрежение на коремната стена: резистентност на коремната стена и нейното мускулно напрежение (defence musculaire - мускулна защита), които трябва да се разграничават поради различната им диагностична стойност.

Съпротивлението на коремната стена, т.е. известно съпротивление на нейните опипващи пръсти, се усеща на места, съответстващи на патологичния, най-често възпалителен процес в някой дълбоко разположен орган. Така например при възпаление на жлъчния мехур се усеща съпротивление в десния хипохондриум на външния ръб на десния ректус на коремния мускул, с язва дванадесетопръстника- малко по-ниско, в областта, съответстваща на местоположението на червата.

Мускулно напрежение, "мускулна защита", се наблюдава там, където има възпалителен процес в коремната кухина, в който участва и перитонеумът, особено париеталният. Следователно общото мускулно напрежение на цялата коремна стена се наблюдава при дифузен перитонит, а локално - при ограничен перитонит.

Мускулно напрежение се наблюдава и при химическо дразнене на перитонеума, например със солна киселина от стомашен сок по време на улцеративна перфорация на стената на стомаха, при което напрежението е най-рязко, или когато се дразни от кръв, например, когато далакът е разкъсан.

Въпреки че и съпротивлението, и мускулното напрежение са рефлекторно свиване на коремните мускули (т.нар. висцеромоторен рефлекс), между тях има съществена разлика, която се състои в това, че съпротивлението възниква само по време на палпация, а мускулното напрежение съществува постоянно, независимо от него. Дразненията, влизащи в съответния сегмент на гръбначния мозък от патологично променени коремни органи, са по-слаби от дразненията, идващи от възпаления перитонеум, в резултат на което те не са в състояние, подобно на последния, да поддържат постоянно рефлексно свиване на коремните мускули, получаващи двигателна инервацияот същия сегмент. Следователно, за появата на резистентност на коремната стена е необходимо допълнително дразнене при палпация, за да се предизвика рефлекторно мускулно свиване, усетено от изследващия.

На практика съпротивлението и напрежението на мускулите се различават по следните начини: при последното напрежението на коремната стена е много по-голямо, отколкото при съпротивление, понякога достигайки, например при перфорация на стомашна язва, почти каменна твърдост (подобна на дъска корем); при мускулно напрежение дори повърхностната палпация е придружена от остра болка, което не е така при съпротива; при наличие на съпротивление понякога е възможно чрез отвличане на вниманието на пациента и продължително нежно поглаждане на коремната стена да се постигне изчезване на съпротивлението, което никога не се случва при мускулно напрежение.

Силно рефлексно свиване на коремните мускули, което не е свързано с възпаление или дразнене на перитонеума, може да се наблюдава при туберкулозен менингит, по време на атака на оловна колика, при тетанус.

Удебеляването на мускулите на горната част на корема при хора, страдащи от дълги години от упорита кашлица, не трябва да се бърка с мускулно напрежение. Това удебеляване е резултат от хипертрофия на тези мускули поради продължителното им функциониране по време на кашлица.

При възпаление на перитонеума се наблюдава болезненост на коремната стена по време на повърхностно палпиране на корема (така наречената палпационна болезненост), както и неговата спонтанна (спонтанна) болка. При острия перитонит той е много по-остър, отколкото при хроничния. Въпреки това, ако острият гноен перитонит продължи известно време и е придружен от рязка интоксикация на нервната система, тогава болката, както и мускулното напрежение, могат да отслабнат или дори напълно да изчезнат.

При общ перитонит се усеща както палпация, така и спонтанна болезненост в корема, с локално - в ограничена област, съответно до мястото на лезията. При перитонит, който се е развил в резултат на перфорация на стената на стомаха или червата, болката се локализира само в областта на перфорацията в началото; след кратък период от време, в резултат на облъчване и ангажиране във възпалителния процес на целия перитонеум, се усеща болка в целия корем. Много леката повърхностна палпация позволява в тези случаи да се определи мястото на първоначалната поява на болка. За целта чрез изключително нежно палпиране на симетричните точки на двете половини на корема първо се установява коя половина е по-болезнена. След това по същия начин се определя кой квадрант - горен или долен - е по-болезнен на тази половина на корема. След като определят най-болезнения квадрант, те накрая намират най-болезнената зона в него. Понякога дори по-добри резултати се получават, ако вместо палпация се използва много леко потупване с пулпата на крайната фаланга на пръста.

Често болезненото усещане, леко при палпация, се увеличава рязко в момента на бързо отстраняване на палпиращия пръст от коремната стена (симптом на Шчеткин). Появата на остра болка в този случай се дължи на внезапно разклащане на възпаления перитонеум в момента на издърпване на пръста.

Повишена чувствителност към болкакожа (кожна хипералгезия) с повърхностна палпация може да се наблюдава и при заболявания на коремните органи, които не са придружени от възпаление на перитонеума. Тази болезненост възниква по механизма на висцеросензорния рефлекс. Състои се в това, че стимулите, идващи от вътрешния орган към съответния сегмент на гръбначния мозък, се прехвърлят към сетивните нерви, влизащи в същия сегмент от съответната област на кожата.

Дълбока палпация на корема. След като завърши с повърхностна палпация, се преминава към дълбока палпация на корема, използвана за изследване на коремните органи. Тя има за цел:

1. топографска диференциация на коремните органи един от друг;
2. определяне на размера, формата, позицията, естеството на повърхността, болезнеността и подвижността на тези органи и за кухи органисъщо свойствата на техните стени и естеството на тяхното съдържание;
3. откриване на тумори в коремната кухина, определяне на техните свойства и връзка с един или друг орган.

Особеността на палпацията на коремните органи е, че те се усещат не директно, а през кожата на коремната стена. Това налага специална техника за дълбоко палпиране на корема, базирана на редица разпоредби, а именно:

1. Колкото по-отпусната е коремната стена, толкова по-малко пречи на проникването на палпиращата ръка към дълбоко разположените органи и толкова по-малко са изкривени тактилните усещания, възникващи по време на палпация.
2. При сондиране на тяло през някаква среда (например интраабдоминални органи през коремната стена) се получава тактилно усещане само ако плътността на изследваното тяло е по-голяма от плътността на средата, през която се извършва сондирането, и усещането е толкова по-ясно, колкото по-голяма е разликата в плътността.
3. По-лесно е да почувствате тялото, особено ако усещането е направено чрез някакъв носител, когато то е бездействащо или напълно неподвижно.
4. По-лесно е да усетите тялото, особено чрез всякаква среда, ако лежи върху твърда подплата или може да бъде притиснато към нея.
5. При сондиране на тялото през някаква среда най-ясното тактилно усещане се получава в момента на внезапна промяна в неговата консистенция под палпиращите пръсти. Това се прави, когато осезаемото през средата тяло се движи под пръстите или когато пръстите се плъзгат по него; след това, в момента на преминаване под пръстите на ръба на тялото, който се различава по консистенция от околните елементи, от този ръб възниква ясно тактилно усещане.

На тези разпоредби се основава методът на така нареченото методично дълбоко плъзгащо палпиране на коремната кухина, създадено от известния клиницист В. П. Образцов.

Въз основа на първата позиция, когато се прилага дълбока палпация на корема, трябва да се стремите към максимално отпускане на коремните мускули. За да направите това, трябва да се извърши дълбоко палпиране на корема в легнало положение на пациента, тъй като в изправено положение коремните мускули се напрягат. Освен това пациентът, както вече беше споменато, трябва да заеме строго хоризонтална позиция с ниско разположена глава и максимално отпуснати мускули, особено корема. Той трябва да диша равномерно и спокойно, за предпочитане през устата, тъй като това не трябва да напряга коремните мускули по време на издишване. Коремните мускули се напрягат по време на вдишване и се отпускат по време на издишване, така че постепенното проникване на върховете на палпиращите пръсти дълбоко в коремната кухина трябва да се извършва периодично, само по време на издишване, всеки път с не повече от 2-3 см. По време на следващото вдишване, когато коремните мускули отново се напрегнат, палпиращите пръсти почиват, без да се опитват да проникнат по-дълбоко до следващото издишване, но не отстъпват от вече достигнатата дълбочина. Така, потапяйки се все по-дълбоко с всяко издишване заедно с коремната стена, опипващите пръсти след 5-6 издишвания достигат задната стена на коремната кухина или лежащия върху нея орган. Оттук и името "дълбока палпация".

Необходимостта от достигане на задната стена на коремната кухина с палпиращи пръсти следва от четвърта позиция; това дава възможност да се усети лежащият в дълбините орган, притискайки го към твърдата обвивка, образувана от гръбначния стълб и тазовите кости. Освен това, колкото по-дълбоко се премества осезаемият орган, толкова повече се ограничава неговата подвижност (виж третата позиция).

В страничните части на корема задната стена на коремната кухина е по-далеч от палпиращата ръка, отколкото в средната част; по време на палпация на възходящата и низходящата част на дебелото черво, разположена в хълбоците, е възможно задната стена на коремната кухина да се доближи до палпиращата ръка, като я натиснете отзад с другата ръка, поставена върху лумбалната област (бимануално палпация по метода на V. X. Vasilenko). Това едновременно постига още две цели: създава по-твърда обвивка за сондиращи сегменти на червата и ограничава тяхната подвижност.

Въз основа на горната пета позиция трябва да се стремим да изследваме ръба на изследвания орган. Това е възможно, ако осезаемият орган и осезаемите пръсти се движат един спрямо друг. Няма значение дали осезаемият орган се плъзга под неподвижните пръсти, когато прави своите дихателни екскурзии, или осезаемите пръсти се плъзгат върху неподвижния орган. Оттук и второто име на метода на Образцов е „плъзгаща палпация“.

Трябва да се отбележи, че всички органи, разположени в коремната кухина, имат респираторна подвижност и, разбира се, тази подвижност е толкова по-голяма, колкото по-близо е органът до диафрагмата и колкото по-близо е посоката на надлъжната му ос към хоризонталата. Тъй като за палпиране на неговия ръб е необходимо подхлъзване на осезаемия орган под пръстите или плъзгане на пръстите по протежение на органа, палпиращите пръсти трябва да бъдат поставени така, че да се плъзгат в посока, напречна на надлъжната ос на изследвания орган. Ако неговите дихателни движения се използват за сондиране на ръба на орган, тогава посоката на линията, образувана от затворени палпиращи пръсти, трябва да бъде перпендикулярна на посоката на дихателното движение на изследвания орган. Следователно, когато се палпира голямата кривина на стомаха или напречното дебело черво, линията, образувана от пръстите, трябва да е хоризонтална и пръстите трябва да се плъзгат нагоре и надолу. При палпация на сигмоидното дебело черво, чиято надлъжна ос е насочена отгоре вляво надолу и вдясно, пръстите на палпацията трябва да се плъзгат отгоре вдясно надолу и наляво. Обхватът на движение на пръстите трябва да бъде такъв, че движението да започва от едната страна на изследваното тяло и да завършва от другата, така че пръстите да могат да се плъзгат по двата му края. В този случай пръстите трябва да се плъзгат заедно с кожата.

От казаното става ясно колко важно е то за успешното дълбоко палпиране на коремните органи правилно дишанеболен. Тя трябва да бъде равномерна, дълбока и задължително диафрагмена. Следователно, изследователят трябва да ръководи дишането на пациента, да го научи да диша правилно с „корема“ и, ако е необходимо, да прави дълбоки дихателни движения със самата диафрагма, като приканва пациента да следва и имитира.

По отношение на позициите на палпиращата ръка, където е възможно, препоръчително е да я поставите легнала върху корема, тъй като това осигурява по-малко обезпокоително палпиране за пациента, отколкото палпирането с върховете на пръстите. Но при негъвкава коремна стена, например при затлъстели, най-добри резултати се получават чрез опипване с върховете на леко свити пръсти на дясната ръка (с изключение на голямата). При опипване на сигмата и цекума е удобна така наречената "коса палпация". За да направите това, ръката става така, че надлъжната ос на пръстите не е перпендикулярна на коремната стена, а върви наклонено към нея - така че пулпата на 3-ти, 4-ти и 5-ти пръсти образува една права линия и ъгълът между пръстите и коремната стена е остра.

Има случаи, когато не е възможно да се предизвика отпускане на коремните мускули, необходимо за успешна дълбока палпация. Случва се при хора с високо

рефлексна възбудимост, с изразен гръден тип дишане, при пациенти, страдащи от тежък задух или остри болкив коремната кухина, придружено от напрежение на коремната стена, при пациенти с асцит, тежко затлъстяване, силно подуване на коремната стена и др. В някои случаи, когато никакви мерки не водят до отпускане на коремната преса, дълбока палпация на корема става възможно, когато пациентът се постави в топла вана, в която се постига значително отпускане на мускулите на тялото, включително и на корема.

За успешното използване на метода на дълбоко палпиране на коремната кухина е необходимо да се усетят всички нейни органи в определен, веднъж установен ред. Според Н. Д. Стражеско този ред е следният: първо се опипва сигмоидното дебело черво, след това сляпото, крайният сегмент на илеума, апендиксът, напречното дебело черво, след това стомахът, черният дроб, панкреасът, далакът и накрая бъбреците.

В този ред органите са подредени според честотата на тяхната палпация при здрави хора, както се вижда от следните данни, получени от школата на Образцов. Сигмоидното дебело черво се палпира при 91% от здравите хора, сляпото черво - в 79%, терминалният илеум - в 75-80%, напречното дебело черво - в 71%, голямата кривина на стомаха - в 50-60%, пилора - в 20-25%, ръба на черния дроб - в 88%. Панкреасът, далакът и бъбреците обикновено не се палпират.

Това е постоянно изискване строг редс дълбоко палпиране на корема и е причината за третото име на метода на Образцов - „методична палпация“.

Опипване на стомаха

Палпация (усещане) лекарите се отнасят до физични методипреглед на пациента. Предшества се от изясняване на оплакванията, анамнеза, общ преглед. Как се извършва палпирането на стомаха, защо се използва този или онзи метод и какво определя лекарят по този начин?

Качеството на първоначалното изследване на стомаха чрез сондиране зависи от квалификацията на лекаря.

Обща проверка

На този етап лекарят открива следните признаци на стомашно-чревни заболявания:

• Отслабване. Това се дължи на факта, че пациентът съзнателно ограничава храната, за да избегне появата на болка след хранене. Язвите, особено мъжете, често са астенични, тоест ненужно слаби.
• Блед кожата(често лепкаво, студено изпотяване) показват явно/скрито кървене от язва.
• Сива, земна кожа. Този симптом може да показва рак на стомаха.
• Белези по корема от предишни операции на органите на храносмилателния тракт.

Директно се изследва и коремната стена (условието е наличието на добро осветление). Например, ако движението му по време на диафрагмалното дишане "изостава", това се счита за признак на локален възпалителен процес на перитонеума.

Методи за палпиране на стомаха

Според медицинските предписания методът за палпиране на корема се извършва в строга последователност. Целта му е да се оцени състоянието на предната коремна стена, кухините на органите и да се идентифицират патологиите. Такова изследване се извършва на празен стомах, червата трябва да бъдат изпразнени. Пациентът се поставя по гръб на дивана.

повърхностен

Тази процедура ще определи:

• размер, форма на осезаемата част на стомаха, близки органи;
• напрежение в мускулите на коремната кухина (при нормално трябва да е незначително);
• локализиране на усещанията за болка, което позволява да се направи предварителна диагноза при остри процеси (например, твърд, болезнен стомах, мускулно напрежение от дясната страна - апендицит).

Повърхностната палпация се извършва чрез леко натискане на легнали пръсти на едната ръка върху коремната стена в определени области. Те започват отляво, в областта на слабините, след това преместват ръката на 5 см над началната точка, след което се преместват в епигастралната, дясна илиачна област. Пациентът трябва да лежи спокойно, със скръстени ръце, да отговаря на въпросите на лекаря за чувствата си. Този методнаречено приблизително повърхностно палпиране.

Има и сравнителна повърхностна палпация. Извършва се според принципа на симетрията, като се изследват дясно и ляво:

• илиачна, пъпна област;
• странични части на корема;
• хипохондриум;
• епигастрална област.

Бялата линия на корема също се проверява за херния.

Дълбока (методична) подвижна средна

• пръстите, леко огънати по протежение на средната фаланга, се поставят в позиция, успоредна на органа, който се изследва;
• образуват кожна гънка
• докато пациентът издишва, ръката постепенно потъва по-дълбоко в коремната кухина;
• върховете на пръстите на лекаря се плъзгат по задната стена на корема, органът се проверява (така се установява подвижността, болезнеността, структурата).

По време на този преглед лекарят последователно усеща:

• черва (последователност - сигмоидно, право, напречно дебело черво),
• стомаха;
• пилор (сфинктер, разделящ стомаха и ампулата на 12 дуоденален процес).

Препоръчва се и дълбока плъзгаща палпация, когато субектът е прав. Само по този начин е възможно да се напипат малки кривини, високо разположени неоплазми на пилора. Дълбоката плъзгаща се палпация в половината от случаите (при пациенти с нормално положение на органа) ви позволява да проверите по-голямата кривина на стомаха, в една четвърт от случаите - пилора.

Палпация на вратаря

Този сфинктер - "разделител" лежи на строго определено място, триъгълник, очертан от определени линии на тялото. Под пръстите се усеща като еластичен цилиндър (променящ се в съответствие с фазите на свиване / отпускане на собствените мускули), понякога става плътен, понякога не се напипва. Палпирайки го, понякога чуват леко бучене, причинено от "потока" в 12 дуоденален процес на течност, газови мехурчета.

Аускулто-перкусия, аускулто-африкация

Същността на тези два метода е сходна. Целта е да се определи размера на стомаха, да се намери долната граница. Обикновено последният е малко над пъпа (3-4 см при мъжете, няколко см при жените). В същото време субектът е положен по гръб, лекарят поставя фонендоскопа в средата между долната част на гръдната кост и пъпа. При аускулто-перкусия лекарят с един пръст нанася повърхностни удари в кръгова посока спрямо фонендоскопа.

При аускулто-африкция те не „бият“ с пръст, а го прекарват по коремната стена, „остъргват“. Докато пръстът "минава" по стомаха, във фонендоскопа се чува шумолене. Когато надхвърлите тези граници, то спира. Мястото, където звукът изчезна, показва долната граница на органа. Оттук специалистът провежда дълбока палпация: огъвайки пръстите си и поставяйки ръката си в тази област, той усеща корема по средната линия. Твърдото образувание тук е тумор. В 50% от случаите под пръстите се усеща голяма кривина на органа (мека „ролка“, която минава напречно по гръбначния стълб).

Болезнеността при палпиране на голяма кривина е сигнал за възпаление, язвен процес.

Перкусии

диагностична стойност този методсчитани за не много големи. Тази манипулация се извършва с помощта на повърхностни удари (пръст на пръст), като се започне от пъпа, движейки се към страничните части на корема (пациентът лежи). Този метод определя пространството на Траубе (газов мехур на дъното на стомаха). По-добре се появява на празен стомах. Ако обемът на празен стомах е незначителен, тогава са вероятни проблеми, по-специално стеноза на пилора.

Откриване на шум от пръски

Изследването на стомаха чрез разклащане (сукузия) се прави, за да се установи наличието на течност в органа. В този случай субектът трябва да лежи по гръб, от него се иска спокойно, дълбоко дишане, необходимо е да се включи стомахът в дихателния процес. Лекарят с 4 полусвити пръста на дясната ръка прави бързи, кратки удари в епигастричния регион. С лявата ръка коремните мускули са фиксирани в долната част на гръдната кост (мечовиден процес). Наличието на течност в стомаха предизвиква къркорене - пръскащ шум.

Ето как определят:

• долната граница на органа е „екстремната“, долната точка, където този специфичен звук все още се чува;
• тонус: наличието на пръскащ шум на празен стомах (7-8 часа след последното хранене) предполага стагнация на съдържанието, т.е. неуспех на функцията за евакуация или увеличаване на секреторната (това се случва по-рядко); липсата му вече 60 минути след хранене, напротив, може да означава ускоряване на двигателно-евакуационната способност.

Палпация на червата

При палпация сондиращите пръсти леко потапят и притискат изследвания орган към задната коремна стена; контури, плътност и възможни образувания, отклонения се определят чрез плъзгащи движения.

Като правило, когато се палпира, сигмоидното дебело черво създава впечатление за гладък, плътен, подвижен, небумтящ и безболезнен цилиндър с дебелина колкото пръст. Дебелината му зависи от състоянието на стените, пълненето с газове и фекални маси. При възпалителна инфилтрация стените му се удебеляват; когато се препълни с твърди фекални маси, сигмоидното дебело черво става ясна форма, а дълбоките язвени процеси го правят неравен и неравен. При остър възпалителен процес в сигмоидното дебело черво, последният придобива по-плътна консистенция и става болезнен. Плътността на сигмоидното дебело черво, препълнена с газове и течно съдържание, е намалена; с образуването на възпалителни сраствания около него се губи нормалната подвижност. При спазъм червата се палпират под формата на кабел или кабел. Къркотене в сигмоидното черво се появява при влизане от горни дивизиитечно съдържимо или с продължително задържане на изпражнения в него; последното води до дразнене на стените с освобождаване на значително количество слуз (фалшива диария).

Цекумът обикновено се напипва под формата на гладък цилиндър с ширина два пръста, леко бучащ, неболезнен и умерено подвижен (2-3 cm) цилиндър. Подвижността му може да бъде патологично повишена (подвижен цекум - coecum mobile). Консистенцията се сгъстява по време на копростаза, разтягане с газове, остра и хронично възпаление, но стените остават гладки и равни. При наличие на туберозно цекум трябва да се мисли за язви от туберкулозен, сифилитичен, дизентериен произход, дълбоко проникващи в стената, за тумор. Обемът и формата на цекума зависят от количеството и качеството на съдържанието му. При гъсто съдържание и нормално количество газ червата не къркорят, при течно съдържание в комбинация със значително количество газ се появява силно къркорене, най-често при ентерит, тифлит. Наличието на болка по време на палпация на цекума винаги показва неговото патологично състояние.

След палпация на цекума и много рядко апендикспреминете към опипване на по-малко достъпните части на дебелото черво - възходящо, напречно дебело черво и низходящо дебело черво. Напречното дебело черво се палпира само при хронично възпаление на него. Консистенцията, обемът и формата зависят от тонуса и степента на напрежение на мускулите му, както и от свойствата на съдържанието. Всеки възпалителен процес, особено улцерозен, при наличие на възпалителна инфилтрация причинява сериозни промени в напречното дебело черво. Той променя своята форма и консистенция, стените му се удебеляват, под влияние на язвения процес, мускулите се свиват по-силно, конфигурацията му се променя.

При хроничен колити периколит, червата стават плътни, свити, болезнени при палпация, понякога грудки (на мястото на язви). При периколит той губи както респираторна, така и активна и пасивна подвижност поради образуването на сраствания.

При палпиране на корема можете да усетите тумора на червата, който често се смесва с тумор на съседни органи. Туморите на напречното дебело черво и цекума се отличават с известна подвижност. Туморите на напречното дебело черво и неговите флексури се движат с акта на дишане, докато туморите под пъпа обикновено са неподвижни.

При ентероколит палпацията на корема причинява бучене и пръскащ шум в пъпа.

Тънките черва се палпират предимно в близост до пъпа. При ентерит се отбелязва безболезнена диария и къркорене при палпация на тънките и дебелите черва. При колит се наблюдават кашави слузести изпражнения, коремна болка, а при палпация - болезнено, уплътнено, разширено и леко къркорящо дебело черво.

Палпацията на корема се допълва от дигитален преглед на ректума, сигмоидоскопия и рентгенови изследвания. За всички заболявания на червата трябва да се извърши дигитален преглед на ректума, за да не се пропусне рак на ректума, сифилитични структури. Изследването на пръстите в комбинация със сигмоидоскопия ви позволява да установите наличието на възпалителни процеси, пукнатини, фистули, тумори, хемороиди. Освен това се създава впечатление за тонуса на сфинктера, ширината и пълненето на ректалната ампула. В някои случаи е много полезно палпирането на съседни органи - дъното на таза, дъгласовото пространство, шията и дъното. Пикочен мехур, при мъжете - простатната жлеза и семенните мехурчета, при жените - матката и нейните придатъци. С дигитален преглед може да се открие тумор на ректума и сигмоидното дебело черво, при жените тумор на матката и киста на яйчника, които са непосредствено до ректума, компресират или го избутват настрани.

Изследването на пръстите понякога ви позволява да разберете естеството на запека. Известно е, че в нормални условияректалната ампула е празна, а при хроничен запек поради нарушение на инервацията на мускулния апарат е препълнена и разширена.

При преглед на дясната илиачна област, не се отбелязват отклонения в местоположението на цекума при здрав човек, той е симетричен на лявата илиачна област, не се подува, не потъва, видима перисталтика не се забелязва.

При патологични състояния сляпото черво може да изпъкне на мястото на локализацията му или по-близо до пъпа, което е особено характерно за чревна обструкция. В такива случаи червата придобива форма на наденица и се намира не на типично място, а по-близо до пъпа.

Перисталтика на цекумадори при препълването и подуването му се вижда трудно, усеща се само при палпация.

Перкусията е нормална над цекумавинаги се чува тимпанит. С рязкото си подуване тимпанитът става висок, с преливане с фекални маси, ако е засегнат от тумор, ще се открие тъп тимпаничен звук.

Палпация на цекума

Палпация на цекумасе извършва в две позиции на пациента - в обичайно положение по гръб и в положение на лява страна. Лекарят прибягва до изследване от лявата страна, когато е необходимо да се изясни изместването на цекума, локализирането на болката при палпация, да се диференцира патологичното състояние на цекума и съседните органи.

При палпация на цекума, както и сигмоидното дебело черво, е необходимо да се оценят неговите свойства като:

• локализация;
• дебелина (ширина);
• последователност;
• естеството на повърхността;
• мобилност (изместване);
• перисталтика;
• бучене, пръскане;
• болезненост.

Принципи на палпация на цекумасъщото като сигмоидното дебело черво. Цекумът е разположен в дясната илиачна област, вертикалното му разширение е до 6 cm, дългата ос на червата е разположена наклонено - надясно и отгоре надолу и наляво. Обикновено цекумът лежи на границата на средната и външната трета на дясната пъпно-гръбначна линия, това е приблизително 5-6 cm от дясната предна горна илиачна бодил (фиг. 407).

А. Схема на топографията на цекума. Пунктираната линия показва линията на пъпа-ост. Цекумът лежи на нивото на средната и външната третина на тази линия.
Б. Положението на ръката на лекаря по време на палпация. Пръстите се поставят на разстояние 5-6 cm от горния илиачен шип успоредно на чревната ос. Движение на пръстите - навън

При палпиране 4 пръста се поставят в посочената точка, успоредна на дългата ос на червата към пъпа, докато дланта трябва да докосва илиачния гребен. Пръстите трябва да са леко свити, както при палпация на сигмоидното дебело черво, но не прекалено притиснати един към друг. След като кожата се измести към пъпа и пръстите се потапят дълбоко в задната стена (до дъното на илиачната ямка), като се вземе предвид дишането на пациента, се прави плъзгащо движение на пръстите навън. Ако червата не се палпират, тогава маневрата се повтаря. Това се прави, защото червата с отпуснати мускули обикновено не могат да бъдат осезаеми. Механичното дразнене чрез палпация причинява неговото свиване и уплътняване, след като дори става осезаемо, макар и не винаги.

Нормално цекум се палпирапри около 80% от здравите хора. Възприема се като гладък мек цилиндър с дебелина 2-3 cm (по-рядко 4-5 cm), безболезнен, леко бучещ, с гладка повърхност, с изместване до 2-2,5 cm, с леко крушовидно сляпо разширение. надолу (всъщност цекума). Долният край на цекума при мъжете обикновено е на ниво I cm над линията, свързваща горните предни шипове, при жените - на неговото ниво. В някои случаи е възможно по-високо местоположение на цекума с изместването му нагоре с 5-8 см. Такова черво може да се палпира само с помощта на така наречената бимануална палпация. Лявата ръка на лекаря, поставена през тялото отзад на ръба на илиума, ще служи като твърда основа, към която червата ще бъдат притиснати при сондиране. Действията на палпиращата ръка са подобни на нормалната палпация, поставянето на пръстите трябва да бъде прогресивно над зоната на нормалното местоположение на червата. При сондиране на цекума обикновено палпираме началната част на възходящото дебело черво на разстояние 10-12 см. Целият сегмент на червата се нарича "тифлон".

Ако палпацията на цекума е неуспешнапоради мускулно напрежение е полезно да се използва натиск върху коремната стена с лявата ръка на лекаря (палец и тенар) при пъпа отдясно. Така се постига известна релаксация на мускулите на коремната стена. В случай на неуспех на такава техника, можете да опитате да палпирате червата в позицията на пациента от лявата страна. Техниките за палпиране са често срещани.

Здравият човек има цекумпо време на палпация може да се измести латерално и медиално с общо 5-6 см. Поради дългия мезентериум може да бъде разположен по-близо до пъпа и дори по-далеч („блуждащ цекум“). Следователно, ако не се палпира на обичайното място, е необходимо палпаторно търсене с изместване на мястото на палпиране в различни посоки, особено към пъпа. С помощта на пресорна техника на лявата ръка на лекаря понякога е възможно червата да се върнат на обичайното му място.

Патологични признаци, разкрити чрез палпация на цекума, може да бъде следното:

• Цекумът може да бъде изместен нагоре или към пъпа поради вродени особености.
• или поради удължен мезентериум,
• а също и поради недостатъчна фиксация на червата към задната стена поради силното разтягане на влакното зад цекума.

Широк цекум(5-7 cm) може да бъде с намаляване на тонуса му, както и с препълването му с изпражнения поради нарушение на евакуационния капацитет на дебелото черво или възникване на непроходимост под червата.

Тесен, тънъка уплътненият цекум, дебел колкото молив и дори по-тънък, се напипва при продължително гладуване на пациента, при диария, след прием на лаксативи. Това състояние на червата се дължи на спазъм.

Плътен цекум, но не широк и не претъпкан се случва с туберкулозното му поражение, често придобива и туберкулоза. Червата стават плътни, увеличени по обем с натрупване на плътни фекални маси, с образуване на фекални камъни. Такова черво е по-често грудково.

Бучка повърхност на цекумаопределя се с неговите неоплазми, натрупването на фекални камъни в него, с туберкулозни лезии на червата (туберкулозен тифлит).

Изместване на цекумапоради удължаване на мезентериума и недостатъчна фиксация към задната стена. Ограничаването или липсата на чревна подвижност възниква поради развитието на адхезивен процес (перитифлит), който винаги се комбинира с появата на болка в позицията на нациста от лявата страна (изместване на червата поради гравитацията и напрежението на сраствания), както и появата на болка по време на палпация на червата в същото положение.

Повишена перисталтика на цекумадефинирана като редуващо се уплътняване и отпускане под осезаемите пръсти. Това се случва, когато има стеснение под цекума (белези, подуване, компресия, запушване).

Силно бучене, пръскане при палпацияпоказва наличието на газ и течно съдържание в цекума, което се случва при възпаление на тънките черва - ентерит, когато течен химус и възпалителен ексудат навлизат в цекума. Тътене и пръскане в цекума се отбелязва при коремен тиф.

Лека болезненост на цекумапри палпация е възможно и нормално, изразено и значително - характерно за възпаление на вътрешната обвивка на червата и възпаление на перитонеума, покриващ червата. Въпреки това, болката по време на палпация на илиачната област може да се дължи на участието на съседни органи в процеса, като апендикс, уретер, яйчник при жените, йеюнум и възходящо черво.

Според методиката на школата на В.П. Примерното палпиране на дебелото черво започва със сигмоидното дебело черво, което е по-достъпно за изследване и почти винаги осезаемо, според F.O. Гаусман - в 91% от случаите. Само тежко затлъстяване или
подуване на корема, силна коремна преса, асцит не позволяват да се изследва това черво. Дължината на червата е около 40 см (15-67 см). В случаите на вродена аномалия може да бъде 2-3 пъти по-дълъг. Палпацията е достъпна за 20-25 см сегмент от червата - неговия начален средна част. Крайната част на сигмата, преминаваща в ректума, не може да се палпира.
При палпиране на сигмоидното дебело черво е необходимо да се оценят неговите свойства като:

• локализация;
• дебелина;
• дължина;
• последователност;
• повърхностен характер,
• перисталтика;
• движимо ib (подвижно ib),
• ропот, пръскане,
• болезненост.

техника на палпиране. В клиниката са разпознати 3 варианта за палпиране на езмоидното дебело черво. Най-популярният е следният (фиг. 404). Въз основа на ioiioi raffia на червата - разположението му в лявата илиачна област с дълга ос, насочена косо отгоре надолу и отвън навътре, пръстите на дясната ръка на лекаря се поставят върху коремната стена в средата на разстоянието между пъпа и предния горен илиачен шип, успореден на оста на органа с палмарната повърхност към илиачните кости. Това място съответства приблизително на средата на органа. Пръстите трябва да са леко свити в 1-ва и 2-ра междуфалангеални стави. След леко изместване на кожата към пъпа при всяко издишване пръстите постепенно потъват по-дълбоко на 2-3 вдишвания, докато докоснат задната стена на корема. След това при следващото издишване на пациента се извършва плъзгащо движение на пръстите по задната стена в странична посока за 3-6 см. При нормалното разположение на червата се плъзга под пръстите. Ако червата са подвижни, тогава, когато се изместят навън, те се притискат към плътната повърхност на илиума. В този момент се формира информация за този орган. За пълнота на представите за състоянието на органа палпацията се повтаря 2-3 пъти. След като се определи локализацията на средната част на червата, палпацията се повтаря с движение на пръстите 3-5 cm над и след това под средната част на червата. По този начин е възможно да се получи представа за сегмент от червата за 12-25 cm.

Ориз. 404. Палпация на сигмоидното дебело черво.
А. Схема на топографията на сигмоидното дебело черво. Овалът показва частта от червата, която трябва да се палпира. Пунктираната линия свързва предната горна част на илиума с пъпа, пресича сигмата приблизително в средата на В. Позицията на ръката на лекаря по време на палпация Пръстите се поставят в средата на разстоянието между пъпа и предната част superior iliac spine Първо се палпира средната част на червата.
Нормалното сигмоидно дебело черво се палпира в лявата илиачна област под формата на еластичен цилиндър с диаметър

1. 2,5 см (дебелина палецпациент), умерено плътен, с гладка гладка повърхност, без тътен, с изместване
2. 5 см (до максимум 8 см). При къс мезентериум червата могат да бъдат почти неподвижни. Обикновено перисталтиката на сигмоидното дебело черво не се усеща, палпацията на червата е безболезнена.

При плътно запълване с фекални маси, дебелината на червата се увеличава, плътността му се увеличава, понякога се усеща неравна повърхност. При полутечно съдържание на червата, намаляване на неговия тонус и умерено подуване с газове по време на палпация, можете да почувствате леко къркорене, тестена консистенция и бавно преминаване перисталтични вълни. След изпразване на червата сигмата придобива малко по-различни свойства - обикновено се палпира нежна, еластична, леко плътна, безболезнена връв с дебелина колкото малкия пръст.
Ако сигмоидното дебело черво не се палпира на обичайното място, тогава можем да приемем неговото изместване поради дълъг мезентериум
ki. По-често това е вродено удължаване със значително изместване на червата („скитащо сигмоидно дебело черво“). В този случай търсенето на червата трябва да започне с намирането на преректалната част на сигмоидното дебело черво, разположена над входа на малкия таз. След това, постепенно се издига нагоре, се откриват останалите му части. Полезно е по време на палпация да натиснете с лявата ръка вдясно от средната линия под пъпа, което може да помогне за връщане на червата в лявата илиачна област.
Вторият вариант за палпиране на сигмоидното дебело черво е, че пръстите на дясната ръка са поставени на същото място, както в предишната версия, само в странична посока, докато дланта лежи върху коремната стена (фиг. 405). Кожната гънка се взема в медиална посока (към пъпа). След като пръстите са потопени, се прави плъзгащо движение по задната стена към илиума, докато дланта трябва да е неподвижна, а плъзгането се извършва чрез разширяване на пръстите.Този вариант на палпация е по-удобен за използване с мека коремна стена , особено при жените.
Третият вариант за палпация на сигмоидното дебело черво е палпация с ръба на ръката (метод на косо палпиране, фиг. 406). Ръбът на дланта с пръсти, насочени към главата на пациента, се поставя в средата на разстоянието от пъпа до предния горен илиачен шип, успоредно на оста на червата. След леко изместване на кожата на корема към пъпа, реброто на четката се потапя, като се вземе предвид

Ориз. 405. Вторият вариант на палпация на сигмоидното дебело черво. Стрелката показва посоката на движение на пръстите по време на палпация.

Ориз. 406. Третият вариант на палпация на сигмоидното дебело черво (метод на косо палпиране с ръба на дланта).

диша дълбоко към задната стена, след това се прави плъзгащо движение навън.Реброто на четката се търкаля над червата, като се получава представа за състоянието му.
Ако по време на палпация на сигмата има изразено рефлекторно напрежение на коремната стена в областта на изследването, тогава е необходимо да се използва "влажна" техника - с лявата длан умерено натиснете коремната стена в областта на дясната страна. илиачна ямка.
Трябва да се отбележи още веднъж, че дебелината и консистенцията на сигмата могат да се променят по време на палпация.
Патологичните признаци, открити по време на палпация, могат да бъдат следните:
Голямото сигмоидно дебело черво с диаметър до 5-7 cm се наблюдава с намаляване на тонуса му поради нарушена инервация, хронично възпаление, продължително преливане и стагнация поради нарушена ректална проходимост (спазъм, хемороиди, анална фисура, тумор). Определена роля в увеличаването на дебелината на сигмоидното дебело черво играе удебеляването на стената му с хипертрофия на чревния мускул, възпалителна инфилтрация на стената му, развитие на тумори и полипоза. Широко и удължено сигмоидно дебело черво (мегадолихосигма) може да бъде както вродено състояние, така и когато възникне механична обструкция в ректума.

Тънка сигма под формата на молив показва липсата на фекални маси в нея, когато е напълно почистена след диария, клизма, а също и при наличие на спазъм. Това се случва и при нарушения на инервацията, хронично възпаление.
Повишената плътност на сигмоидното дебело черво се дължи на спастично свиване на неговия мускул, хипертрофия му при хронично възпаление, при стесняване на ректума, покълване на стената от тумор и дори натрупване на плътни фекални маси.
Сигмата става много мека със своята shioyupi или атония поради нарушение на инервацията, осезаема е под формата на ленга с ширина 2-3 пръста.
Ситото черво придобива неравна повърхност със спастичен запек, образуване на фекални камъни в червата или тумор на неговата сюпка, с развитието на фиброзни сраствания наоколо! червата (jerisi! moiditis). Грудковото черво често става много плътно. Натрупването на фекални камъни в червата го изяснява
Засилена, усетена перисталтика под формата на алтернативно увеличаване и намаляване на плътността на червата се наблюдава при остър сигмоидит, в нарушение на проходимостта на ректума.
Увеличаването на подвижността на сигмоидното дебело черво се дължи на удължаване на мезентериума (вариант на вродена аномалия) и продължителен запек.
Пълната неподвижност на сигмоидното дебело черво е възможна при вроден къс мезентериум, при перисигмоидит, при рак на сигмоидната жлеза с покълване в околните тъкани.
Болезненост при палпация се отбелязва при невротични индивиди, при наличие на възпалителен процес на червата и мезентериума.
Къркотене и пръскане по време на палпация се появяват при условия на натрупване на газове и течно съдържание в червата. Това се случва при възпаление, дължащо се на ексудация на възпалителна течност, както и при увреждане на тънките черва (ентерит) с ускорена евакуация на течно съдържимо.
В случай на откриване на такива патологични признаци като удебеляване на червата, фокално удебеляване, туберкулоза, палпацията трябва да се повтори след почистване на червата, след изпражнения, но по-добре след клизма, което ще позволи да се диференцира запек, чревна обструкция от органична патология на черво.

Изследване на цекума
инспекция. При изследване на дясната илиачна област, местоположението на цекума при здрав човек не се отбелязват отклонения, тя е симетрична на лявата илиачна област, не изпъква, не потъва, видима перисталтика не се забелязва.
При патологични състояния на цекума е възможно подуване на мястото на локализацията му или по-близо до пъпа, което е особено характерно за чревна обструкция. В такива случаи червата придобива форма на наденица и се намира не на типично място, а по-близо до пъпа.
Перисталтиката на цекума, дори и при препълване и подуване, е трудно забележима, усеща се само чрез палпация.
Перкусията е нормална, над цекума винаги се чува тимпанит. С рязкото си подуване тимпанитът става висок, с преливане с фекални маси, ако е засегнат от тумор, ще се открие тъп тимпаничен звук.
Палпация на цекума
Палпацията на цекума се извършва в две позиции на пациента - в обичайната позиция на гърба и в позицията на лявата страна. Лекарят прибягва до изследване от лявата страна, когато е необходимо да се изясни изместването на цекума, локализирането на болката при палпация, да се диференцира патологичното състояние на цекума и съседните органи.
При палпиране на цекума, както и на сигмоидното дебело черво, е необходимо да се оценят неговите свойства като:

• локализация;
• дебелина (ширина);
• последователност;
• естеството на повърхността;
• мобилност (изместване);
• перисталтика;
• бучене, пръскане;
• болезненост.

Принципите на палпиране на цекума са същите като тези на сигмоидното дебело черво. Цекумът е разположен в дясната илиачна област, вертикалното му разширение е до 6 см, разположена е дългата ос на червата
наклонено - надясно и отгоре надолу и наляво. Обикновено цекумът лежи на границата на средната и външната трета на дясната пъпно-гръбначна линия, това е приблизително 5-6 cm от дясната предна горна илиачна бодил (фиг. 407).
При палпиране 4 пръста се поставят в посочената точка, успоредна на дългата ос на червата към пъпа, докато дланта трябва да докосва илиачния гребен. Пръстите трябва да са леко свити, както при палпация на сигмоидното дебело черво, но не прекалено притиснати един към друг. След като кожата се измести към пъпа и пръстите се потапят дълбоко в задната стена (до дъното на илиачната ямка), като се вземе предвид дишането на пациента, се прави плъзгащо движение на пръстите навън. Ако червата не се палпират, тогава маневрата се повтаря. Това се прави, защото червата с отпуснати мускули обикновено не могат да бъдат осезаеми. Механичното дразнене чрез палпация причинява неговото свиване и уплътняване, след като дори става осезаемо, макар и не винаги.
Нормалният цекум се напипва при около 80% от здравите хора. Възприема се като гладко меко чи-



Ориз. 407. Палпация на цекума.
А. Схема на топографията на цекума. Пунктираната линия показва пъпната аксиална линия. Цекумът лежи на нивото на средната и външната третина на тази линия. Б. Положението на ръката на лекаря по време на палпация. Пръстите се поставят на разстояние 5-6 cm от горния илиачен бодил парсилално спрямо чревната ос. Движение на пръстите - навън

НО

линдр с дебелина 2-3 см (рядко 4-5 см), безболезнен, леко бучещ, с гладка повърхност, с изместване до

1. 2,5 см, с малко крушовидно сляпо разширение надолу (всъщност цекума). Долният край на цекума при мъжете обикновено е на 1 см над линията, свързваща горните предни шипове, при жените - на неговото ниво. В някои случаи е възможно по-високо местоположение на цекума с изместването му нагоре с 5-8 см. Такова черво може да се палпира само с помощта на така наречената бимануална палпация. Лявата ръка на лекаря, поставена през тялото отзад на ръба на илиума, ще служи като твърда основа, към която червата ще бъдат притиснати при сондиране. Действията на палпиращата ръка са подобни на нормалната палпация, поставянето на пръстите трябва да бъде прогресивно над зоната на нормалното местоположение на червата.

При сондиране на цекума обикновено палпираме началната част на възходящото дебело черво на разстояние 10-12 см. Целият сегмент на червата се нарича "тифлон".
Ако палпацията на цекума е неуспешна поради мускулно напрежение, е полезно да се използва натиск върху коремната стена с лявата ръка на лекаря (палец и тенар) при пъпа отдясно. Така се постига известна релаксация на мускулите на коремната стена. Ако такава техника е неуспешна, можете да опитате да палпирате червата в позицията на пациента от лявата страна.Техниките за палпиране са често срещани.
При здрав човек цекумът по време на палпация може да се измести латерално и медиално с общо 5-6 см. Поради дългия мезентериум той може да бъде разположен по-близо до пъпа и дори по-далеч („скитащ цекум“). Следователно, ако не се палпира на обичайното място, е необходимо палпаторно търсене с изместване на мястото на палпиране в различни посоки, особено към пъпа. С помощта на пресорна техника на лявата ръка на лекаря понякога е възможно червата да се върнат на обичайното му място.
Патологичните признаци, открити при палпация на цекума, могат да бъдат следните:
Цекумът може да бъде изместен нагоре или към пъпа поради вродени особености или поради удължен мезентериум, както и поради недостатъчна фиксация на червата към задната стена поради силно разтягане на влакното зад цекума

Широкият цекум (5-7 см) може да бъде с намаляване на тонуса му, както и с препълването му с изпражнения поради нарушение на капацитета за евакуация на дебелото черво или появата на обструкция под червата.
Тесен, тънък и уплътнен цекум с дебелина на молив и дори по-тънък се усеща при продължително гладуване на пациента, с диария, след прием на лаксативи. Това състояние на червата се дължи на спазъм.
Плътен цекум, но не широк и не претъпкан, възниква с туберкулозното му поражение, често придобива и туберкулоза. Червата стават плътни, увеличени по обем с натрупване на плътни фекални маси, с образуване на фекални камъни. Такова черво е по-често грудково.
Хълмистата повърхност на цекума се определя от неговите неоплазми, натрупването на фекални камъни в него, с туберкулозни лезии на червата (туберкулозен тифлит).
Изместването на цекума се дължи на удължаване на мезентериума и недостатъчна фиксация към задната стена.Чревната дислокация или липсата на подвижност възниква поради развитието на адхезивния процес (perigifli!), Което винаги се комбинира с появата на болка в Нацистка позиция от лявата страна (изместване на червата поради гравитация и напрежение на срастванията), както и появата на болка по време на палпация на червата в същото положение
Повишената перисталтика на цекума се определя като редуване на уплътняване и отпускане под палпиращите пръсти. Това се случва, когато има стеснение под цекума (белези, подуване, компресия, запушване).
Силно къркорене, пръскане при палпация показва наличието на газ и течно съдържание в цекума, което се случва при възпаление на тънките черва - ентерит, когато течен химус и възпалителен ексудат навлизат в цекума. Тътене и пръскане в цекума се отбелязва при коремен тиф.
Лека болезненост на цекума по време на палпация е възможна и нормална, изразена и значителна - характерна за възпаление на вътрешната обвивка на червата и възпаление на перитонеума, покриващ kizhu. Въпреки това, болката по време на палпация на илиачната област може да се дължи на участието на съседни органи в процеса, като апендикс, уретер, яйчник при жените, йеюнум и възходящо черво.

Изследване на напречно, възходящо и низходящо дебело черво
Напречното менингеално черво, дължината му е 25-30 см, по-често се намира в пъпната област и има формата на венец. Възходящата част на дебелото черво е с дължина до 12 см, разположена е в дясната странична област на корема. Низходящата част на дебелото черво е с дължина около 10 cm, нейната локализация е лявата странична област на корема.
Изследване на корема. При изследване на областите на местоположението на тези части на дебелото черво при здрав човек няма забележими издутини, ретракции или перисталтика. Появата им във всеки случай показва патология, чиито причини са посочени в описанието на изследванията на сигмоидната и цекума.
Сред методите за физическо изследване на тези части на дебелото черво най-висока стойностима палпация, въпреки че възможностите му са ограничени поради особеното им разположение в коремната кухина.
Палпацията се извършва последователно:

• напречно дебело черво;
• възходящо дебело черво;
• низходяща част на дебелото черво.

Принципите за оценка на резултатите от палпацията са същите като при палпация на други части на дебелото черво: локализация, дебелина, дължина, консистенция, характер на повърхността, перисталтика, подвижност, бучене, пръскане, болезненост.
Палпация на напречното дебело черво (TC)
При палпиране на този участък от дебелото черво е необходимо да се вземе предвид фактът, че той се намира зад дебела предна коремна стена и е покрит отпред с оментум, което значително намалява достъпа до него по време на изследването. Местоположението на ROC до голяма степен зависи от позицията на стомаха и тънките черва. POC има връзка със стомаха чрез стомашно-чревния лигамент, чиято дължина варира от 2 до 8 см, средно 3-4 см. Тънкото черво е разположено под POC. Следователно степента на пълнене на стомаха, позицията на по-голямата му кривина, дължината на лигамента, пълненето на тънките черва, както и пълненето на самия POC ще определят неговата локализация в коремната кухина.

Позицията на пациента и лекаря по време на палпация на POC е нормална.Палпацията на червата се извършва или с двете ръце едновременно двустранно, или с едната ръка - първо от едната страна на средната линия, след това от другата (фиг. 408).
Двете ръце с полусвити пръсти се поставят върху предната коремна стена, така че крайните фаланги да са по протежение на дългата ос на червата на 1-2 cm под намерената граница на стомаха от двете страни на средната линия. По-често е на 2-3 см над пъпа. Ако долната граница на голямата кривина не е известна, тогава тя трябва да се определи и маркира върху кожата.
При силно развити прави мускули на корема, опитът за изследване на POC под тях не дава резултат, по-добре е да използвате пръстите на двете



НО

AT

Ориз. 408. Палпация на напречното дебело черво.
А. Схема на топографията на напречното дебело черво. Обърнете внимание на позицията на гирлянда на червата, връзката му с голямата кривина на стомаха, позицията на чернодробната и далачната кривина на червата Б. Палпация на червата с двете ръце едновременно. Б. Палпация с една ръка.

ръцете веднага се поставят на външните ръбове на правите мускули на същото ниво и провеждат проучване.
Пръстите на двете ръце за 2-3 дихателни цикъла при издишване внимателно потъват дълбоко в корема до задната стена, а след това при следващото издишване се прави спокойно плъзгащо се движение надолу. POC се палпира в 60-70% от случаите и се възприема като лесно изместващ се цилиндър, разположен зад дебел слой мускули и оментум. Обикновено червата се определят на нивото на пъпа при мъжете и 1-3 см под пъпа при жените, което е 2-3 см под голямата кривина на стомаха.Локализацията на червата е много индивидуална и променлива. Диаметърът на цилиндъра е 2-3 см, повърхността му е гладка, еластична, палпацията е безболезнена, червата се изместват лесно, не къркори при палпиране
Препълнено с фекални маси, червата стават плътни, понякога плътността им е неравномерна, неравна. След почистваща клизма, плътността и туберкулозата на такова черво изчезват. Празното черво, особено след диария и клизма, се палпира под формата на тънка плътна връв, а при наличие на възпаление е болезнено.
За да увеличите контакта на пръстите с червата по време на палпация, те трябва да бъдат леко раздалечени. След преглед на ПОК по средната линия, ръцете на лекаря се движат странично от всяка страна по протежение на ПОК към хипохондриума до далачния ъгъл вляво и чернодробния ъгъл вдясно с около 6-10 см във всяка посока, но като се сметка отклонение на червата.
Ако след 2-3 многократни палпации POC не се палпира, тогава е необходимо неговото търсене, като се започне от мечовидния процес до срамната става. POC може да лежи хоризонтално и да прилича на буквата P с възходящи и низходящи деления, но може да има значителна деформация и да прилича на латинската буква U.
Понякога голяма кривина на стомаха може да бъде сбъркана с POC, техните разлики са както следва:

1. Голямата кривина се възприема като гънка, от която пръстите се изплъзват. POK по време на палпация се огъва с пръсти отгоре и отдолу.
2. Голяма кривина се напипва само отляво, POC - от двете страни на пъпа.
3. Най-надеждният принцип е едновременното изследване както на голямата кривина, така и на POC.

Палпация на чернодробната кривина и далачната кривина на дебелото черво (фиг. 409)
Винаги е трудно да се усетят тези участъци от дебелото черво поради дълбокото им разположение, както и поради липсата на плътна повърхност, към която да могат да бъдат притиснати за палпация. Следователно палпацията на всяка кривина се извършва бимануално.
При палпиране на чернодробната кривина лекарят поставя лявата си ръка под долната част на гърба на пациента, така че показалецът да докосва XII ребро, а върховете на пръстите да се опират в мускулите на гърба. Дясната ръка се поставя на ръба на черния дроб, успоредно на правия мускул, докато пръстите трябва да са леко свити. Докато пациентът издишва, двете ръце се придвижват една към друга. На последния етап, при следващото издишване, пръстите на дясната ръка правят плъзгащо се движение надолу.
Чернодробната кривина обикновено се палпира често под формата на сферична, еластична, неболезнена, разместваща се формация.

Ориз. 409. Бимануална палпация на чернодробната и далачната кривина на напречното дебело черво.

Чернодробната кривина на ROC може да бъде объркана с десния бъбрек и жлъчния мехур. Разликата се състои в това, че бъбрекът лежи по-дълбоко, има по-плътна консистенция, по-малко изместване и не бучи. Разликата от жлъчния мехур е по-странично и повърхностно разположение на червата, тимпаничен звук над него, често променящи се свойства на червата по време на палпация поради евакуацията на съдържанието от него.
При палпиране на кривината на далака лявата ръка на лекаря се избутва под пациента до лявата лумбална област, разположена на същото ниво като дясната. Дясната ръка е поставена на ръба на ребрената дъга успоредно на правия коремен мускул. По-нататъшните действия са подобни на тези, извършени при изследване на чернодробната кривина. Можете да палпирате с лявата си ръка и да поставите дясната ръка под гърба си (фиг. 409).
Обикновено изкривяването на далака не се палпира поради дълбокото му разположение (приблизително на нивото на IX-X ребро по аксиларната линия) и по-твърдата му фиксация с помощта на диафрагма! чревен лигамент. Ако е осезаемо, това вече е признак на патология.
Палпация на възходящото дебело черво (фиг. 410).
Червата се намират в десния хълбок на корема, зад него няма плътна повърхност, така че палпацията му се извършва бимануално. Лявата ръка на лекаря със затворени пръсти лежи


Ориз. 410. Бимануална палпация на възходящото дебело черво А. Схема на напречния разрез на корема на нивото на пъпа и палпация на възходящото дебело черво. Функцията на твърда повърхност, към която се притиска осезаемото черво, се изпълнява от лявата ръка на лекаря B. Положението на ръцете на лекаря по време на палпация

в дясната лумбална област, така че върховете на пръстите да опират в ръба на дългите мускули на гърба, създавайки твърдост за палпиращата дясна ръка. Дясната ръка е поставена над десния хълбок успоредно на лявата ръка, пръстите на дясната ръка трябва да опрат външния ръб на правия мускул. Като се има предвид дишането на пациента, дясната ръка на лекаря е потопена в хълбока на корема, лявата ръка също трябва да бъде изместена възможно най-много по посока на дясната ръка. При издишване 2-3 дясната ръка, достигайки задната стена, прави плъзгащо се движение навън.
Палпацията на низходящото дебело черво също се извършва бимануално (фиг. 411). Лявата ръка на лекаря се избутва под пациента към лявата лумбална област на същото ниво като дясната, дясната ръка се наслагва върху левия хълбок успоредно на лявата ръка, така че върховете на пръстите да са на външния ръб на левия хълбок и лежат успоредно на дългата ос на червата. След като се гмуркат дълбоко до задната стена, като вземат предвид дъха на нациста, пръстите правят плъзгащо се движение към гръбначния стълб
Има и друг, донякъде модифициран метод за палпиране на низходящото дебело черво. Лявата ръка на лекаря е инсталирана както в предишния метод, а дясната ръка лежи с пръсти не навън, а медиално, докосвайки ръба на ректусните мускули или отстъпвайки от тях с 2 см. След потапяне в коремната кухина, пръстите се плъзгат към външния ръб на левия хълбок
Трудно е да се палпира възходящото и низходящото дебело черво. Това е възможно само при хора със слаба коремна стена и слаби. Червата се възприемат като подвижна, нежна, мека, безболезнена, некъркоряща (макар и не винаги) нишка с диаметър до 1,5-2 см.
Ориз. 411. Бимануална палпация на десцендентното дебело черво.

При патологични състояния промените във физическите свойства на секциите на дебелото черво ще бъдат подобни на тези, описани в секциите за изследване на сигмоидната и цекума.
Изследване на апендикс - апендикс
Изследването на апендикса представлява трудност поради дълбоката локализация и голямата вариабилност на местоположението му спрямо цекума.
При изследване на дясната илиачна област, местоположението на апендикса обикновено не се откриват особености, двете илиачни области са симетрични, активно участват в акта на дишане.
При патологията в повечето случаи изследването на тази област също не е много информативно. Но с възпалителна лезия на апендикса с нагнояване, в допълнение към изразените признаци обща реакциятялото разкрива изоставането на дясната илиачна област при дишане, локално подуване на корема. С развитието на дифузен перитонит се наблюдава подуване на целия корем, пълното му неучастие в акта на дишане и дъскообразен вид на коремната стена.
Перкусията с болестта на апендикса се определя от локален или широко разпространен тежък тимпанит и локална болка над местоположението на апендикса. аускултаторно ранни стадииболестни отклонения не се откриват, само с развитието на дифузен перитонит се появяват страховити симптоми- изчезването на перисталтиката и шума от триене на перитонеума.
Водещият метод за диагностициране на заболяването на апендикса на всички етапи от развитието на патологичния процес е палпацията.
Палпация на апендикса
Резултатите от палпацията зависят от локализацията на апендикса и наличието на патологичен процес в него.
Най-често апендиксът лежи дълбоко в дясната илиачна ямка, но може да бъде много по-високо или по-ниско, като понякога достига до малкия таз. Важно е да се отбележи, че без значение каква позиция заема апендиксът, мястото на неговото сливане с цекума остава постоянно: на медиално-задната повърхност на цекума, 2,5-3,5 cm под сливането на илеума (TOIC). Дължината на апендикса е 8-15 см, диаметърът е 5-6 мм.
Има 4 варианта за позиция на апендикса:

1. Спускайки се, апендиксът е разположен надолу от цекума,

може да се спусне в таза. Среща се в 40-50% от случаите

1. Странично, апендиксът е разположен навън от цекума.

Среща се в 25% от случаите.

1. Медиално, апендиксът е разположен медиално от цекума. Среща се в 17-20% от случаите.
2. Възходящо, краят на апендикса се движи нагоре и назад от цекума (ретроцекална позиция). Среща се в 13% от случаите. Въз основа на това беше установено, че обикновено апендиксът може

палпира се само когато е разположен медиално от цекума, когато лежи върху лумбоилиачния мускул и не е покрит от червата или мезентериума. Това е възможно при 10-15% от изследваните лица. Характеристика на палпацията на апендикса е, че трябва да се търси чрез внимателно изследване на цялата илиачна област.
Палпацията на апендикса започва едва след като е възможно да се палпира цекума и илеума. Ако това не бъде направено, тогава обектът, открит в илиачната ямка, може да се окаже спазматичен цекум или илеум, а не
апендикс.
При палпация ръката на лекаря е положена плоско върху дясната илиачна област, както при сондиране на TOP K, т.е.
тъп ъгъл към цекума от вътрешната му страна (фиг. 412). Потапянето на пръстите в коремната кухина се извършва в съответствие с принципите на дълбока палпация. След като достигнат задната стена, пръстите правят плъзгащо се движение по повърхността на илиопсоасния мускул на вътрешния ръб на цекума над и под илеума. Ако мускулът е трудно да се определи, тогава местоположението му може да се установи, като помолите пациента да повдигне удължения десен крак. Палпаторно търсене
трябва да се извършва внимателно, но упорито, без да причинява болка на пациента, променяйки позицията на ръката и мястото на изследването.
Нормалният апендикс прилича на тънък, безболезнен, мек цилиндър с диаметър до 5-6 mm, който лесно се измества с пръсти. Може да се имитира от кухината и катурата на мезентериума и лимфния сноп.
Спомагателна техника, която улеснява намирането на апендикса, може да бъде изследване с постоянно повдигнат крак до 30 °, изпънат и малко обърнат навън. Повдигането на крака обаче напряга коремните мускули, което затруднява палпацията.
Палпацията на апендикса може да се извърши, като пациентът е от лявата страна. Техниката на изследване е обща.
Признаците на палпация на патологията на апендикса са:

• болка при палпация, като симптом на възпаление;
• палпиране на удебелен и уплътнен апендикс;
• крушовиден апендикс поради натрупване вътре в него

гной или възпалителен ексудат;

• наличието на инфилтрат поради разпространението на възпалението от апендикса към околните тъкани.

Участието на апендикса в патологичния процес може да се предположи от присъствието в дясната илиачна област положителен симптомдразнене на перитонеума (симптом на Blumberg-Shchetkin), както и развитие на ограничен или дифузен перитонит.
Ректален преглед (PC)
Ректумът е единственият сегмент от червата, достъпен за директно изследване. Преди палпация е задължителен преглед на ануса. За тази цел обектът се поставя в коленно-лакътна позиция, задните части се раздалечават с две ръце, като се обръща внимание на състоянието на кожата около ануса, наличието на външни хемороиди и други признаци (фиг. 413). При здрав човек кожата около ануса има нормален цвят или леко повишена пигментация, анусът е затворен, липсват хемороиди, пукнатини, фистули.
Опипването на компютъра се извършва с показалеца на дясната ръка, с гумена ръкавица. нокът на показалеца
ца трябва да е късокосместа. За лесно преминаванеВазелин или друга мазнина се използва през сфинктера на пръста. Палпацията се извършва най-добре след движение на червата или почистваща клизма.
Позицията на изследователя може да бъде в следните варианти:

• легнал по гръб с

но разтворени крака и засадени Фиг. 413. Позицията на пациента по време на преглед
под сакрума - и палпация на ректума.
срамежлив;

• легнало на лявата страна с крака, изтеглени до корема;
• коленно-лакътна позиция.

С цел по-задълбочено изследване на ректума, палпацията се извършва в клекнало положение с напрежение на субекта (фиг. 414). В същото време червата се спускат донякъде и стават достъпни за изследване на по-голямо разстояние.
Палпирането на ректума трябва да се извършва внимателно. Показалецът се вкарва през sfimkter бавно, като се правят леки транслационно-въртеливи движения последователно наляво-надясно, без да причинява болка на обекта. Посоката на пръста по време на изследването трябва да се промени в съответствие с анатомичната посока на ректума; когато пациентът е разположен на гърба, пръстът се придвижва първо 2-4 см напред, а след това обратно към задълбочаването на сакралната кост. След като премине няколко сантиметра, пръстът прави отклонение наляво по посока на сигмоидното дебело черво. Проникването трябва да бъде възможно най-дълбоко до третия сфинктер, което съответства приблизително на 7-10 см от ануса. Никога не трябва да се използва насилие, когато е трудно да се движи с пръст. Най-често съпротивлението се получава при неправилно насочване на пръста, когато се опре в стената на червата. Ето защо напредването трябва да става бавно, внимателно и стриктно в съответствие с лумена на червата. Често има трудности в самото начало на изследването поради sudo
хормонална контракция на външния PC сфинктер. В този случай пръстът трябва да се отстрани, субектът да се успокои и да се направи внимателен опит за повторно преминаване през сфинктера.
Палпацията на компютъра позволява да се определи:

• състоянието на сфинктерите;
• състояние на лигавицата;
• състояние на стената на ректума;
• състояние на влакното около ректума;
• позиция и състояние на тазовите органи, съседни на предната част.

По време на палпация първо се изследва състоянието на външния и вътрешния сфинктер, лигавицата на този сегмент на PC. PC сфинктерите на здрав човек са в намалено състояние, техният спазъм се преодолява лесно по време на палпация, понякога това може да бъде придружено от лека болезненост или неприятно усещане. Лигавицата на вътрешния сфинктер е еластична, аналните колони са ясно изразени, в основата на които може да има малки