Какво минава през хепатодуоденалния лигамент. Горна част на дванадесетопръстника. Топография на дванадесетопръстника

Черният дроб заема десен хипохондриум, всъщност епигастричния регион и отчасти левия хипохондриум. Горна границачерен дроб се проектира вляво средноключична линияв петото междуребрие, по дясната парастернална линия върху хрущяла на 5-то ребро, по дясната средноключична линия в 4-то междуребрие, по дясната средна аксиларна линия на 8-мо ребро и по гръбначния стълб на 11-то ребро. Обикновено ръбът на черния дроб вдясно по средната аксиларна линия съответства на десетото междуребрие, след това излиза от под ребрената дъга, върви косо наляво и нагоре, стърчи по средната линия на тялото в средата на разстояние между пъпа и основата на мечовидния процес. Долният ръб на черния дроб пресича лявата страна на ребрената дъга приблизително на нивото на хрущяла на VI ребро. Черният дроб има клиновидна форма със загладени ръбове. Черният дроб има две повърхности: горната, или диафрагмалната, fades diaphragmatica, и долната, или висцералната, fades visceralis, както и два ръба. Долният ръб винаги е остър и има два вдлъбнатини: отпечатък от жлъчния мехур и вдлъбнатина от кръглия лигамент на черния дроб. Задният ръб, обърнат към задната коремна стена, е заоблен. Горната повърхност на черния дроб е изпъкнала и гладка, съответстваща на формата на диафрагмата. Долната или висцералната повърхност на черния дроб е неравна, има отпечатъци от съседни органи. Кръгъл лигамент на черния дроб, lig. teres hepatis, преминава от пъпа в едноименния жлеб до портите на черния дроб. Съдържа v. Umbilicalis и v. paraumbilicales. Предната част на фалциформения лигамент се слива с кръглия лигамент. Фалциформен лигамент, lig. falciforme hepatis, опънат в сагитална равнинамежду диафрагмата и горната изпъкнала повърхност на черния дроб, а отзад - надясно и наляво преминава в коронарния лигамент. Коронален лигамент на черния дроб, lig. coronarium hepatis, преходът на париеталния перитонеум във фронталната равнина от долната повърхност на задната диафрагма към висцералния перитонеум на черния дроб в областта на задната диафрагмална повърхност. Горният и долният лист на коронарния лигамент, сливащи се в десния и левия ръб на черния дроб, образуват триъгълни връзки, ligg. triangularia dextrum et sinistrum.

Долната повърхност на черния дроб е свързана с по-малката кривина на стомаха и горната част дванадесетопръстниканепрекъсната дупликация на перитонеума - чернодробно-стомашен, lig. hepatogastricum и hepatoduodenal, lig. hepatoduodenale, лигаменти. Ligg. hepatoduodenale, hepatogastricum et gastrophrenicum, свързващи дванадесетопръстника, малката кривина на стомаха и неговата сърдечна част с черния дроб и диафрагмата, съставляват малкия оментум, оментум минус. Хепатодуоденален лигамент , между листата са чернодробната артерия и нейните клонове, общият жлъчен канал и общият чернодробен и кистичен канал, които го образуват, порталната вена, v. порти. Освен това тази връзка съдържа Лимфните възлии съдове. В най-долната част на лигамента преминават десните стомашни, a. et v. Gastricae dextrae и гастродуоденална, a. et v. gastroduodenals, съдове. Чернодробната артерия е заобиколена от предния чернодробен нервен сплит, plexus hepaticus.

Схема сегментно деление черен дроб през порталната система според Quino. Черният дроб има 2 лоба (десен и ляв), 5 сектора и 8 най-постоянни сегмента. Сегментите, групирани по радиусите около портите на черния дроб, са включени в по-големи независими участъци на органа, наречени сектори.

Начини за спиране на кървенето по време на чернодробна операция . За временно спиране на кървенето може да се използва дигитална компресия на черния дроб, налагането на еластични скоби върху него и временно компресиране на хепатодуоденалния лигамент. Притискането на хепатодуоденалния лигамент се извършва с пръстите на лявата ръка или със специална скоба. За окончателното спиране на кървенето от чернодробния паренхим са предложени механични, физични, химични, биологични методи, както и специални хемостатични препарати. Най-простият и надежден механични методи: чернодробен шев, лигиране на кръвоносни съдове в раната, тампонада на рани. От физическите методи за спиране на кървенето се използват горещи компреси. Върху раната на черния дроб се поставя марля, навлажнена с горещ изотоничен разтвор на натриев хлорид и се притиска плътно за 5-10 минути. Понякога се използва електрокоагулация. От биологичните методи за спиране на кървенето най-често се използва тампонада с оментум с хемостатични свойства.

Затваряне на черния дроб :

За окончателно спиране на кървенето от чернодробния паренхим се прилага U-образен (матрачен) шев, съдовете в раната се превързват и раната се тампонадира. При прилагане на чернодробен шев се използва игла с тъп край, която позволява на иглата да премине през паренхима на органа, без да нарушава целостта на кръвоносните съдове и жлъчните пътища. Конците се прекарват през оментума, който обгръща черния дроб. Използването на оментум на крака предотвратява прорязването на шевовете.

На компютърни томограмичерният дроб има ясни и равни контури, хомогенна структура. В същото време изображението на черния дроб е структурирано поради надлъжните жлебове, отклоняващи се от портата му. Единият от тях (лявата надлъжна бразда) се отделя IIи IIIсегменти на левия лоб от останалата част на черния дроб. Вдясно от левия надлъжен жлеб е IV сегмент (квадратен лоб) на черния дроб. В самата бразда, поради местоположението на мастната тъкан в нея, кръглият лигамент на черния дроб може да бъде идентифициран под формата на пунктирана мекотъканна структура или нишка. Кръглият лигамент на черния дроб съдържа пъпната вена, която, напускайки черния дроб, продължава в фалциформения лигамент.

Понякога не е възможно да се установи границата между десния и левия дял на черния дроб, тя се открива ясно само на нивото на долния ръб на черния дроб. Спомагателна линия, начертана между долната празна вена и леглото на жлъчния мехур, може да се използва като топографски ориентир.

Съставът на десния лоб включва V, VI, VII, VIIIсегменти, чиято топография помага за изясняване на жлъчния мехур и чернодробните вени.

от долна границачерен дроб, кръглият лигамент продължава под формата на венозен лигамент, който едновременно служи като граница между квадратния (IV сегмент) и опашния (I сегмент) дялове и се открива, когато компютърна томографияв напречна бразда.

Хепатодуоденалните, чернодробно-стомашните и гастро-диафрагмалните връзки образуват по-малък оментум, в който по време на патологични процеси може да се натрупа течност, гной или да се определят увеличени лимфни възли. Хепатодуоденалният лигамент се състои от чернодробна артерия, общ жлъчен канал, портална вена, лимфни съдове и нервни влакна.

При неконтрастна КТ само порталната вена е добре диференцирана и за изследване чернодробна артериянеобходимо е усилване на контраста (фаза на усилване на артериалния контраст).

Черният дроб получава артериална кръв през общата чернодробна артерия, която продължава от целиакия ствол до хепатодуоденалния лигамент. Преди да достигне 10-20 mm до общия жлъчен канал, общата чернодробна артерия се разделя на гастродуоденална и същинска чернодробна артерия.

Общата чернодробна артерия лежи в хепатодуоденалния лигамент, като по правило е отляво и донякъде дорзално на общия жлъчен канал и отпред на портална вена, на портите на черния дроб, се разделя на дясно и ляв клон.

Лявата чернодробна артерия доставя левия, квадратния и опашния дял на черния дроб. Дясната чернодробна артерия кръвоснабдява главно десния лоб на черния дроб и чрез отделен клон към жлъчния мехур. Дясната стомашна артерия се отклонява от началните участъци на общата чернодробна артерия. Тези артерии почти винаги се идентифицират във фазата на артериалния контраст.

Кръвоснабдяването на черния дроб може да се осъществи и чрез така наречените допълнителни артерии (клонове на десния и левия стомах), простиращи се от горната мезентериална артерияили от целиакия ствол. Този вариант на кръвоснабдяване е придружен от появата на перфузионни артефакти по време на болус контрастиране под формата на хипер- и хиподензни зони в артериалната фаза.

Венозната мрежа на черния дроб е представена от системата на порталната вена, която получава кръв от нечифтни коремни органи, и системата на чернодробната вена, която източва кръв в IVC.

Броят на чернодробните вени, директно дрениращи в IVC, може да варира, но трите основни венозни ствола (десен, среден и ляв) винаги се идентифицират.

Висцералната повърхност на черния дроб е в контакт с органите на коремната кухина, които образуват съответните отпечатъци върху него.

Левият дял на черния дроб е в съседство с коремния сегмент на хранопровода и горната част на стомаха, които образуват две вдлъбнатини на повърхността му.

Квадратният лоб е в контакт с пилорната част на стомаха.

Десният дял на черния дроб в областта на шийката на жлъчния мехур граничи с горната хоризонтална част на дванадесетопръстника. Вдясно от това място десен лобв контакт с напречната дебело червои десния завой на дебелото черво, което води до образуване на депресия.

Съответните отпечатъци, разположени дорзално, се създават от десния бъбрек и неговата надбъбречна жлеза.

При извършване на компютърна томография на черния дроб могат да се разграничат редица нива, при които изображенията на органа се различават значително един от друг.

Първото ниво - нивото на върха на черния дроб - се намира на височината на дясната половина на диафрагмата и съответства на позицията на Th | XX (фиг. 11.4). В същото време се разкрива подкуполната част на десния лоб на черния дроб. Трябва да се има предвид, че нормално чернодробният паренхим не се диференцира от диафрагмата. Визуализацията на диафрагмата е възможна само при патологични състояния, когато между нея и черния дроб има въздух, кръв, течност и др. белодробна тъкан, в задния медиален отдел - IVC, а най-медиално и малко по-напред - сърцето.

Второто ниво - нивото на "кавалната врата" на черния дроб, съответства на нивото на Th x (фиг. 11.5, b). Тук черният дроб е представен главно от десния лоб. Формата на напречното сечение на черния дроб на това ниво е овална, контурите му са ясни и равномерни. IVC се намира в областта на задния медиален контур на черния дроб. От три страни чернодробният паренхим е в съседство с IVC, а от четвъртата

Ориз. 11.4. Абдоминална компютърна томография на нивото на десния купол на диафрагмата.

Тук и на фиг. 11.5, 11.6, 11.8: 1 - десен лоб на черния дроб; 2 - дъно Главна артерия; 3 - коремна аорта; 4 - бели дробове; 5 - далак; 6 - портална вена; 7 - хранопровод; 8 - ляв лоб на черния дроб; 9 - крака на диафрагмата; 10 - бъбреци; 11 - надбъбречни жлези; 12 - целиакия ствол; 13 - далачна вена; 14а - главата на панкреаса; 146 - тялото на панкреаса; 14в - опашка на панкреаса; 15 - жлъчен мехур.

Ориз. 11.5. КТ на корема.

а - на нивото на върха на черния дроб; b - на ниво Th xx | ; c - на нивото на кавалната врата.

горната страна е задният наклон на диафрагмата. Най-значимите ориентири за най-точното разграничаване на черния дроб на сегменти са междусегментно разположените чернодробни вени. Те разделят равнината на черния дроб на 4 сектора.

Лявата главна чернодробна вена преминава частично в надлъжната бразда и разделя квадратния лоб от медиалния II и III сегмент.

Средната главна чернодробна вена е разположена на границата между левия и десния лоб на черния дроб, която в каудална посока може да бъде ограничена от условна равнина, изтеглена през леглото на жлъчния мехур.

Дясната главна чернодробна вена разделя V и VIII сегменти, разположени отпред от нея, от VI и VII сегменти, разположени дорзално. Сегменти VII и VIII образуват върха на черния дроб.

Третото ниво - нивото на поява на левия лоб на черния дроб - съответства на нивото на Th x X | (Фиг. 11.5, c). Изображението на черния дроб на това ниво се отличава със значителен размер на напречното сечение и определена конфигурация на неговите контури: предната и външната граница изглеждат изпъкнали, равномерни, а вътрешната е плоска, леко вдлъбната, неравна. Външната и задната повърхност на черния дроб са в съседство с ребрената част на диафрагмата. Отпред на левия лоб е коремната стена. Вътрешният контур на черния дроб на това и по-ниско ниво граничи с органите на коремната кухина.

Левият лоб на черния дроб на това ниво е представен от сегмент II. Сегмент III може понякога да се появи на повече каудални томограми на това ниво. Възможно е да се разграничат сегменти II и III само приблизително.

Границата, разделяща левия лоб (II + III сегменти) от останалата част от чернодробния паренхим, е левият надлъжен жлеб. Серповидният и кръглият лигамент могат да се използват като разделителни анатомични ориентири между левия и квадратния дял на черния дроб и венозният лигамент между левия и опашния лоб.

Оттичането на кръв от опашния лоб става през малка вена директно в IVC, която може да бъде представена на фона на чернодробния паренхим или медиално от него под формата на ясно демаркирана овална хиподенсна зона.

В допълнение към главните чернодробни вени по време на изследването могат да се наблюдават и допълнителни вени.

Четвъртото ниво е нивото на порталните (глисонови) порти на черния дроб (фиг. 11.6), които са разположени на вътрешната му повърхност.

Съдържанието на порталните порти на черния дроб е порталната вена, чернодробната артерия, минаваща вляво от нея, и общият чернодробен канал, разположен вдясно и странично от вената.

Това съотношение в позицията на тези структури под формата на триада се запазва с по-нататъшното им разклоняване по периферията на черния дроб, за съжаление, възможностите на съвременните CT системи не позволяват да бъдат диференцирани.

Ориз. 11.6. КТ на корема на нивото на порталната врата.

Нормалният размер на черния дроб в най-големия участък на нивото на портата е 200x100 mm. Това се отнася за случаите, когато долният му ръб липсва на участъци, които не съдържат изображения на ребрената дъга. Въпреки това, в зависимост от индивидуални особеностипациент, най-големите размери на напречното сечение на нивото на портата може да не отразяват истинските размери на органа.

Най-надеждният начин за оценка на размера на черния дроб е измерването на неговия обем, който е равен на сумата от площите на изображението на органа на всички секции, умножени по дебелината на секцията.

Обемът на паренхима на черния дроб на възрастни, оценен с помощта на КТ, варира от 1200 cm 3 до 1600 cm 3. Денситометричните показатели на паренхима са 50-70 HU.

В долните участъци на това ниво се появява дясната надлъжен жлеб, а след това и ямката на жлъчния мехур.

Ориз. 11.7. КТ на чернодробни сегменти.

аз- каудален лоб; 2 - ляв горен страничен сегмент; 3 - ляв долен страничен сегмент; 4 - циадратичен лоб (ляв медиален сегмент); 5 - десен долен преден сегмент; 6 - десен долен заден сегмент; 7 - десен горен заден сегмент; 8 - десен горен преден сегмент.

Ориз. 11.8. КТ на долния десен дял на черния дроб.

Условната линия, прекарана през IVC и жлъчния мехур, ограничава десния лоб на черния дроб. Вляво от тази линия са разположени странично и отпред - квадратни, медиално и отзад - каудалните лобове, разделени от елементи на портата на черния дроб.

Областите на чернодробната тъкан, които получават кръв от клоновете на порталната вена от трети ред, съответстват на осемте сегмента на черния дроб, които могат да бъдат идентифицирани по време на болус контрастно усилване. По денситометрични показатели на безконтрастни томограми те не могат да бъдат разграничени като отделни структури.

Интрахепаталните клонове на порталната вена по отношение на чернодробния паренхим се определят като области с ниска плътност (35-50 HU). Разделянето на порталната вена на десния и левия клон обикновено е добре дефинирано, което се отклонява от порталните порти на черния дроб под формата на овални или удължени нишки с диаметър 0,5-0,8 см. напрежение.

Нивото на порталните порти на черния дроб позволява приблизително да се разграничат горните и долните сегменти на органа: в десния лоб сегментите VII и VIII са разположени по-черепно, а сегментите V и VI са каудални; в левия лоб, съответно - II и III сегменти (фиг. 11.7).

Петото ниво съответства на Th xlxn (фиг. 11.8), разкрива долната част на десния лоб на черния дроб. При последващи (с изместване в каудална посока) сканирания размерът на участъка на десния лоб на черния дроб постепенно намалява, като се проследява до нивото на долния ръб на ребрената дъга. Формата му е овална, структурата е хомогенна, страничният контур е в съседство с вътрешната повърхност на гръдната стена. Това води до появата на артефакти върху изображението на черния дроб в непосредствена близост до ребрата под формата на зони с неправилна форма с леко намалена плътност. Появата на тези артефакти е свързана със сложността на математическата реконструкция на изображението на границата на две среди, едната от които (кост) има висока рентгенова плътност.

Дванадесетопръстникът (дванадесетопръстника), дълъг 25-30 cm, започва с луковично разширение от пилорния сфинктер и завършва с дуоденален постен завой (flexura duodenojejunalis), свързвайки го с йеюнума (фиг. 240). В сравнение с други части на тънките черва, той има редица структурни характеристики и, разбира се, функции и топография. Трябва да се отбележи, че в дванадесетопръстника, както и в стомаха, често има патологични процеси, понякога изискващи не само терапевтично лечение, но и хирургична интервенция. Това обстоятелство налага определени изисквания към познанията по анатомия.

Дванадесетопръстникът е лишен от мезентериум и задната му повърхност е прикрепена към задната коремна стена. Най-типично (60% от случаите) е червото с неправилна форма на подкова (фиг. 240), при което горната (pars superior), низходящата (pars descendens), хоризонталната (pars horizontalis inferior) и възходящата (pars ascendens) части са се отличават.

Горната част е сегмент от червата от пилорния сфинктер до горния завой на дванадесетопръстника, с дължина 3,5-5 cm, диаметър 3,5-4 cm, горната част е в съседство с m. psoas major и към тялото на 1-ви поясен прешлен вдясно. Няма гънки в лигавицата на горната част. Мускулният слой е тънък. Перитонеумът покрива мезоперитонеално горната част, което осигурява по-голямата му подвижност в сравнение с други части. Горната част на червата отгоре е в контакт с квадратния лоб на черния дроб, отпред - с жлъчния мехур, отзад - с порталната вена, общия жлъчен канал и гастродуоденалната артерия, отдолу - с главата на панкреаса ( Фиг. 241).

240. Дуоденум (частично отворен) и панкреас с дисектирани канали (изглед отпред).
1 - corpus pancreatici; 2 - ductus pancreaticus; 3 - flexura duodenojejunalis; 4 - pars ascendens duodeni; 5 - pars horizontalis (долен) duodeni; 6 - plicae circulares; 7 - папила duodeni major; 8 - папила duodeni minor; 9 - pars descendens duodeni; 10 - ductus pancreaticus accessorius; 11 - pars superior duodeni; 12 - pars duodeni superior.

241. Дуоденум, панкреас, жлъчен мехур и жлъчни пътища (изглед отзад).
1 - ductus hepaticus; 2 - ductus cysticus; 3 - vesica fellea; 4 - ductus choledochus; 5 - pars descendens duodeni; 6 - ductus pancreaticus; 7 - перитонеум; 8 - шапка на панкреаса; 9 - pars horizontalis duodeni; 10 - processus uncinatus; 11 - pars ascendens duodeni; 12-а. mesenterica superior; 13-в. mesenterica superior; 14 - flexura duodenojejunalis; 15 - cauda pancreatis; 16 - margo superior; 17 - корпус на панкреаса; 18 - vena lienalis.

Низходящата част на дванадесетопръстника е с дължина 9-12 см, диаметър 4-5 см. Започва от горния завой (flexura duodeni superior) и на нивото на I лумбален прешлен вдясно от гръбначния стълб. и завършва с долния завой на нивото на III лумбален прешлен.

В лигавицата на низходящата част са добре изразени кръгови гънки и конични власинки. В средната зона на низходящата част на червата общият жлъчен канал и панкреатичният канал се отварят на постеромедиалната стена. Каналите пробиват стената наклонено и, преминавайки през субмукозата, повдигат лигавицата, образувайки надлъжна гънка (plica longitudinalis duodeni). В долния край на гънката има голяма папила(papilla major) с отвор на канала. На 2-3 cm над него има малка папила (papilla minor), където се отваря устието на малкия панкреатичен канал. Когато каналите на панкреаса и общия жлъчен канал преминават през мускулната стена, тя се трансформира и образува кръгова мускулни влакнаоколо устията на каналите, образувайки сфинктер (m. sphincter ampullae hepatopancreaticae) (фиг. 242). Сфинктерът е анатомично свързан с мускулна мембраначерва, но функционално независими, като са под контрола на вегетативния нервна система, както и химически и хуморални стимули. Сфинктерът регулира потока на панкреатичен сок и чернодробна жлъчка в червата.

242. Структурата на сфинктера на общия жлъчен канал и панкреатичния канал (по Т. С. Королева).

1 - ductus choledochus;
2 - ductus pancreaticus;
3 - м. sphincter ampullae hepatopancreaticae;
4 - слой от надлъжни мускули на дванадесетопръстника;
5 - кръгъл слой на дванадесетопръстника.

Низходящата част е неактивна; намира се зад перитонеума и се слива със задната коремна стена, главата на панкреаса и неговия канал, а също и с общия жлъчен канал. Тази част се пресича от мезентериума на напречното дебело черво. Низходящата част на дванадесетопръстника влиза в контакт отпред с десния лоб на черния дроб, отзад - с десния бъбрек, долната празна вена, странично - с възходящата част на дебелото черво, медиално - с главата на панкреаса.

Хоризонталната част започва от долния завой на дванадесетопръстника, има дължина 6-8 cm, пресича тялото на III лумбален прешлен отпред. Кръговите гънки са добре изразени в лигавицата, серозната мембрана покрива хоризонталната част само отпред. Хоризонталната част на горната стена е в контакт с главата на панкреаса. Задната стена на червата е в съседство с долната празна вена и дясната бъбречна вена.

Възходящата част продължава от хоризонталната част на дванадесетопръстника, дължината му е 4-7 см. Разположена е вляво от гръбначния стълб и на нивото на II лумбален прешлен преминава в йеюнума, образувайки дуодено-постно завой ( flexura duodenojejunalis). Възходящата част пресича корена на мезентериума йеюнум. Горната мезентериална артерия и вена преминават между предната стена на възходящия дуоденум и тялото на панкреаса. Възходящата част на дванадесетопръстника е в контакт отгоре с тялото на панкреаса, отпред - с корена на мезентериума, отзад - с долната празна вена, аортата и лявата бъбречна вена.

При вертикално положение на човек и дълбоко дишане дванадесетопръстника се спуска с един прешлен. Най-свободните части са луковицата и възходящата част на дванадесетопръстника.

Лигаменти на дванадесетопръстника. Хепатодуоденалният лигамент (lig. hepatoduodenale) е двоен лист от перитонеума. Започва от горната задна стена на горната част на дванадесетопръстника, достига портите на черния дроб, ограничавайки десния ръб на малкия оментум и е част от предната стена на отвора на оменталната торбичка (вижте Структурата на оментума перитонеум). В ръба на лигамента лежи общият жлъчен канал отдясно, отляво - собствената чернодробна артерия, отзад - порталната вена, лимфни съдовечерен дроб (фиг. 243).

243. Съдържание на хепатодуоденалния лигамент. 1 - хепар; 2 - оментум минус; 3-в. порти; 4-р. декстър а. hepaticae propriae; 5 - ductus hepaticus; 6-а. цистика; 7 - ductus cysticus; 8 - ductus choledochus; 9-а. hepatica propria; 10-а. gastrica dextra; 11-а. gastroduodenalis; 12-а. hepatica communis; 13 - вентрикула; 14 - панкреас; 15 - дванадесетопръстника; 16 - напречно дебело черво; 17 - влизане в for. епиплоикум; 18 - vesica fellea.

Дуоденалният лигамент (lig. duodenorenale) е широка плоча на перитонеума, опъната между задния горен ръб на горната част на червата и областта на бъбречната врата. Лигаментът образува долната стена на отвора на торбата за пълнене.

Дванадесетопръстникът - напречно коликов лигамент (lig. duodenocolicum) е дясната страна на lig. gastrocolicum, преминава между напречното дебело черво и горната част на дванадесетопръстника. В лигамента преминава дясната гастроепиплоална артерия за стомаха.

Суспензионен лигамент (lig. suspensorium duodeni) е дубликат на перитонеума, който покрива flexura duodenojejunalis и е прикрепен в началото на горната мезентериална артерия и към медиалната крура на диафрагмата. В дебелината на този лигамент има гладки мускулни снопове.

Варианти на формата на дванадесетопръстника. Описаната по-горе форма на червата се среща в 60% от случаите, сгъната - в 20%, V-образна - в 11%, С-образна - в 3%, пръстеновидна - в 6% (фиг. 244).

244. Варианти на формата на дванадесетопръстника.
1 - аорта; 2 - панкреас; 3 - flexura duodenojejunalis; 4-а. mesenterica superior: 5 - дванадесетопръстника; 6 - ren; 7-в. cava inferior.

При новородени и деца от първата година от живота дванадесетопръстника е относително по-дълъг, отколкото при възрастен; долната хоризонтална част е особено дълга. Гънките на лигавицата са ниски, храносмилателните жлези на червата са добре развити, отделите му не са диференцирани. Формата на червата е пръстеновидна. Особеност е и сливането на панкреатичния канал и общия жлъчен канал, които се вливат в началния отдел на дванадесетопръстника.

Топография на коремната кухина

перитонеална кухина, кухина на перитонеума, най-голямата от вътрешните кухини на тялото и е целомичната кухина. Облицована е със серозна мембрана и представлява напълно затворено пространство при мъжете; при жените тази кухина комуникира с отворите на фалопиевите тръби с маточната кухина , респ., с околната среда и следователно е отворена кухина.

аз Последен етаж

1.1 големи и малки семеринги

1.2 оментална, дясна и лява чернодробна и предстомашна торбички

1.3 хепатодуоденален лигамент

1.4 повърхностни и дълбоки връзки на стомаха

1,5 левия диафрагмен количен лигамент

органи

2.1 Хранопровод

2.2 Дуоденум

2.3 Панкреас

2.5 Жлъчен мехур

2.6 Екстрахепатални жлъчни пътища

2.7 Стомах

2.8 Далак

3. Съдове:

3.1 клонове на целиакия ствол

3.2 портална вена

3.3 целиакия плексус

4. Нерви:

4.1 клонове блуждаещ нерв

аз Последен етаж

1. Големи перитонеални образувания:

1.1 Големи и малки семеринги

1. Omentum ma j us- голям оментум - започва от голямата кривина на стомаха и често се спуска под формата на престилка до нивото на срамните кости. Често големият оментум е нагънат и в тези случаи не достига до срамните кости, завършвайки на различна височина на коремната кухина. Проксималната му част (от стомаха до напречното дебело черво) се откроява под името на стомашно-чревния лигамент. Състои се от две перитонеални пластини, които са продължение на перитонеума на предната и задната стена на стомаха. След като се свържат, двете плочи следват надолу отпред към дебело черво напречнои на различно ниво те се увиват отново, преминавайки отпред от colon transversum, към който са прикрепени по пътя. По този начин, lig. гастроколикумсъстои се от два листа перитонеум, а част от оментума е свободна, pars libera cmtnti majoris, от четири. В случаите, когато вътрешният лист на големия оментум, образуван от перитонеума, спускащ се от задната стена на стомаха, се увива по-рано, външният лист в долната част на големия се оказва, че се състои само от две плочи на перитонеума.

Разликата между листовете на големия оментум е направена в различни количества мастна тъкан, често достигаща много висока степен на развитие. Тази мастна тъкан запълва празнината между предния и задния слой на големия оментум, който е бил в ембрионално състояние; в процеса на по-нататъшно развитие тази празнина е напълно надраснала. Така кухината на големия оментум, cavum omenti majoris, обикновено се простира надолу само до нивото на напречното дебело черво.

Слетите два предни листа образуват предната пластина на големия оментум, lamina anterior omenti majoris, задните два листа, растат заедно, образуват задната плоча на големия оментум, lamina posterior omenti majoris. Между големия оментум и предната коремна стена има пространство, подобно на прорез, наречено преоментално пространство. spatium praeepiploicum.

2. Оментум минус- малък оментум - е дупликация на перитонеума, простираща се от портата на черния дроб, както и от задната половина на левия сагитален жлеб на черния дроб до по-малката кривина на стомаха и до началния участък на хоризонталната част на дванадесетопръстника. Състои се от три връзки: хепатогастрален, хепатопилорен и хепатодуоденален.

Малкият оментум има формата на трапец с долна основа около 15-18 cm и горна къса основа около 6 cm.

1.2. оментални, десни и леви чернодробни и предстомашни торбички

1.2.1 Bursa omentalis - пълнежна торба - представлява подобна на цепка кухина, разположена зад стомаха. В тази кухина могат да се разграничат следните шест стени: предна, задна, горна, долна, дясна и лява.

Предната стена на торбичката за пълнене, ако отидете отгоре надолу, се формира от: малък оментум, задната повърхност на стомаха и гастроколичния лигамент.

Задната стена е представена от париеталния перитонеум, който покрива панкреаса и големи съдовелегнал по гръбначен стълб.; горна стенаобразуван от левия и опашния дял на черния дроб.

Долната стена е напречното дебело черво и мезентерията му, мезоколон; лявата и дясната граница на торбата се образуват от преходни гънки на перитонеума.

Стомашно-панкреатичните връзки разделят кухината на торбата на отделни два етажа: горният е кухината на малкия оментум, cavum omenti minorls,долна - кухина на големия оментум , cavum omenti majoris.Тази кухина има следните граници: отпред се образува от връзки на малкия оментум (lig. hepatogastricum, lig. hepatopyloricum и lig. hepatoduodenale).

Задната стена на кухината на малкия оментум се образува от париеталния перитонеум, лежащ върху аортата; горната стена е представена от левия и опашния дял на черния дроб; долната стена - стомашно-панкреатични връзки.

Лявата стена е представена от перитонеума, лежащ върху дясната повърхност на коремната част на хранопровода, а също така облицоващ задната повърхност на кардията. Вдлъбнатината, разположена тук, може да се нарече кардиална еверсия на кухината на малкия оментум, recessus cardialis caviomenti minoris.

Дясната стена на кухината на малкия оментум се формира от три перитонеални връзки, между които се образува оменталният отвор на Уинслоу (foramen epiploicum) Чрез този отвор торбичката за уплътнение комуникира с голямата коремна кухина, cavum peritonei majus.

Границите на отвора са както следва: отпред е хепатодуоденалният лигамент, lig. hepatoduodenale; отзад - хепато-ренален лигамент, lig. hepatorenale: отгоре - опашния лоб на черния дроб, lobus caudatus (Spigelii), а отдолу - дванадесетият бъбречно-тибиален лигамент, lig. дуоденоренален.

Салниковата кутия е ограничена от три връзки, опънати между три вътрешни органи: черен дроб, дванадесетопръстник и десен бъбрек.Възможно е да се проникне през този отвор без дисекция на връзките само с пръст или тънък инструмент. Въпреки това, дигитален преглед на кухината на малкия оментум, cavum omenti minoris, е възможно само в дясната му част, тоест в областта на преддверието на оменталната торба, vestibulum bursae omentalis.

Кухината на големия оментум има следните граници: отпред се образува от задната стена на стомаха и стомашно-чревния лигамент, lig. гастроколикум;зад него е представен от париеталния перитонеум, лежащ върху панкреаса, а също и частично от стомашно-панкреатичния лигамент; отдолу тази кухина е ограничена от напречното дебело черво и неговия мезентериум; отгоре - стомашно-панкреатични връзки с гастро-панкреатичен отвор между тях; вляво - далачна еверсия на кухината на големия оментум, recessus lienalis caviomenti majoris, а отдясно - панкреатично-дуоденалния джоб на кухината на големия оментум , recessus pancreaticoduodenalis caviomenti majoris.

Както вече беше споменато, размерите на кухината на големия оментум значително надвишават размерите на кухината на по-малкия оментум. Напречният размер на кухината на големия оментум надвишава дължината му, тъй като ширината му се простира отдясно на панкреатодуоденалния жлеб, sulcus pancreaticoduodenalis, отляво - към портата на далака. В случаите, когато листата на големия оментум са слети с пълно заличаване на прореза на големия оментум, дължината на кухината на големия оментум е по-къса и долното ниво на кухината в тези случаи съответства на местоположението на напречно дебело черво и неговия мезентериум. В същите редки случаи, когато листата на големия оментум не се спояват, неговата кухина се простира надолу, понякога до долния ръб на големия оментум.

В кухината на големия оментум има четири извивки:

1) горна, най-значима, разположена между панкреаса и задната стена на стомаха - гастро-панкреатична еверсия , recessus gastropancreaticus;

2) отдолу - вдлъбнатина между проксималната част на листовете на големия оментум - долната извивка, recessus inferior;

3) вляво - еверсия на далака, recessus lienalis, образуван от клиновидна конвергенция към портите на далака на две връзки: пред стомашно-слезката, lig. гастролиенална е, и зад панкреаса-далак, lig. pancreaticolienale. Последният лигамент е опънат между опашката на панкреаса и хилуса на далака.

4) Вдясно е еверсията на панкреаса-дванадесетопръстника, recessus pancreaticoduodenalis, което е преходът на перитонеума на гастроколичния лигамент към париеталния перитонеум, лежащ върху панкреаса

1.2.2. Bursa hepatica dextra - дясна чернодробна торба - намира се между диафрагмата и десния лоб на черния дроб. Ограничава се: отгоре - от сухожилния център на диафрагмата; отдолу - горната повърхност на десния лоб на черния дроб, отзад - десния коронарен лигамент на черния дроб, lig. coronanum hepatis dextrum, от вътрешния суспензорен или фалциформен лигамент, lig.falciforme s.suspensorium hepatis, отвън - мускулната част на диафрагмата , pars muscularis diaphragmatis. Тази торба често служи като контейнер за субдиафрагмални язви.

1.2.3 Bursa hepatica sinistra - лява чернодробна торба - намира се между левия лоб на черния дроб и диафрагмата. Неговите граници: отпред - мускулната част на диафрагмата, pars muscularis diaphragmatis, отзад - левият коронарен лигамент на черния дроб, lig. коронарен хепатлс sinistrum, отвътре - суспензия или falciform, лигамент на черния дроб, lig. suspensorium s.falciforme hepatis, и_ отвън - левият триъгълен лигамент на черния дроб, lig. triangulare hepatis sinistrum

1.2.4 Bursa praegastrica - предстомашна торба а - намира се между стомаха и левия дял на черния дроб. По-точните граници са както следва: отпред - долната повърхност на левия дял на черния дроб, отзад - предната стена на стомаха, отгоре - малкият оментум и портата на черния дроб.

Хепатодуоденален лигамент

Lig. hepatoduodenale- хепатодуоденален - е един от трите връзки на малкия оментум и има най-висока стойност. Този пакет съдържа: жлъчния канал, ductus choledochus, портална вена , v. порти,и собствената чернодробна артерия, а. hepatica propria.

Този лигамент се простира от портата на черния дроб до горната хоризонтална част на дванадесетопръстника. Десният му ръб завършва свободно и участва в ограничението отпред салникова кутия. Отляво директно преминава в пилорния лигамент, lig. хепатопилорикум

Черен дроб, хепар

По-голямата част от черния дроб е разположена в долната част на дясната страна на гръдния кош (десен хипохондриум), част от него се простира в самата епигастрална област, а малка област се намира зад ребрата на гръдния кош вляво.

Скелетотопия. Само горната граница на черния дроб е относително постоянна.

Границата на долния ръб на черния дроб може да варира значително, особено при патологични състояния на органа. Обикновено долният ръб на черния дроб вдясно по средната аксиларна линия съответства на десетото междуребрие, след това преминава по ръба на ребрената дъга, в дясната средноклавикуларна линия излиза отдолу и върви косо наляво и нагоре , стърчаща по средната линия на тялото в средата на разстоянието между пъпа и основата на мечовидния процес.

Лявата страна на ребрената дъга ижнВторият ръб на черния дроб се пресича приблизително на нивото на хрущяла на VI ребро.

Има две повърхности на черния дроб: диафрагмен, fades diaphragmatica, изпъкнал и гладък, обърнат към диафрагмата и в контакт с долната й повърхност, и висцерален, fades visceralis, обърнат надолу и назад и в контакт с редица коремни органи. Горна и n ижнПредните повърхности са разделени една от друга с остър ръб, margo inferior, върху който има прорез на кръглия лигамент, incisura lig. teretis. Отстрани двете повърхности се събират под остър ъгъл.

На висцералната повърхност на черния дроб има две надлъжни (отиващи отпред назад) и една напречна бразда, наподобяваща буквата H. Лявата надлъжен жлеб служи като граница между десния (по-големия) и левия лоб на черния дроб по неговата долна повърхност. Предната част на лявата бразда, заета от кръглия лигамент на черния дроб, се нарича fissura lig. teretis. Задна част, fissura lig. venosi, съдържа фиброзна връв, която е продължение на кръглия лигамент и представлява остатъка от обраслия венозен канал (lig. venosum), който свързва пъпната вена с долната празна вена в пренаталния период. Успоредно на левия надлъжен жлеб на долната повърхност на черния дроб е десният жлеб. В предната й част таралежи t жлъчен мехур, така че тази част от браздата се нарича fossa vesicae biliaris (felleae). Гръб, по-дълбока част, sulcus v. cavae, се заема от долната празна вена. Задните краища на fissura lig. teretis и fossa vesicae biliaris (felleae) са свързани с напречна бразда.

Надлъжни вдлъбнатини и напречен жлеб на n ижноще два лоба се открояват на повърхността на десния лоб на черния дроб: отпред е квадратен, lobus quadratus, а зад него е каудат, lobus caudatus , Напречната бразда съответства на портата на черния дроб, porta hepatis. Отпредграницата на портата на черния дроб образува задния ръб на квадратния лоб, точно- прав дял, обратно- каудален лоб и частично десен, наляво- ляв лоб. Напречният размер на портата е 3-6 см, предно-задният - 1-3 см. Листовете на висцералния перитонеум се приближават към портите на черния дроб отпред и отзад, образувайки дубликат - хепатодуоденалния лигамент. Вътре в този лигамент десният и левият клон на правилната чернодробна артерия и десният и левият клон на порталната вена влизат в черния дроб през портата. Десният и левият чернодробен канал излизат от портите на черния дроб, вътре в лигамента, свързващ се с общия чернодробен канал.

Чернодробният паренхим е покрит с фиброзна мембрана, tunica fibrosa, Glisson капсула, която е особено развита в портите на черния дроб, където образува обвивки от кръвоносни съдове и нерви и прониква с тях в дебелината на паренхима.

Синтопия.нагоречерният дроб граничи с диафрагмата.

Отзадв непосредствена близост до X и XI гръдни прешлени, краката на диафрагмата, аортата, долната празна вена, за която има дупка на гърба на черния дроб, дясната надбъбречна жлеза, коремната хранопровода. Частта от задната повърхност на черния дроб, непокрита от перитонеума (екстраперитонеално поле на черния дроб), е свързана със задната коремна стена, която е основният фактор за фиксиране на черния дроб.

Отпредповърхността е в съседство с диафрагмата и предната коремна стена.

Нисъкповърхността на черния дроб е разположена над малката кривина на стомаха и началния участък на дванадесетопръстника. Чернодробната флексура на дебелото черво е в съседство с долната повърхност на черния дроб отдясно, а горният край на десния бъбрек с надбъбречната жлеза е зад него. Жлъчният мехур е в непосредствена близост до долната повърхност на черния дроб. От органите по повърхността на черния дроб има отпечатъци (impressio) със съответните наименования.

Перитонеално покритие.Перитонеумът покрива черния дроб с неговата фиброзна капсула от всички страни, с изключение на портата и дорзалната повърхност, съседна на диафрагмата (област nuda). Когато се движат от диафрагмата към черния дроб и от черния дроб към околните органи, листовете на перитонеума образуват лигаментния апарат на черния дроб.

коронарен лигамент на черния дроб, lig. coronariumhepatis, образуван от париеталния перитонеум, преминаващ от диафрагмата към задната повърхност на черния дроб. Пакетът се състои от два листа, горен и долен. Ръката лежи върху горния лист, който обикновено се нарича коронарен лигамент на черния дроб, когато се държи по диафрагмалната повърхност на черния дроб отпред назад. Долният лист е разположен на няколко сантиметра по-ниско, в резултат на което между двата листа на дорзалната (задната) повърхност на черния дроб се образува екстраперитонеално поле на черния дроб, area nuda.

Същата област, лишена от перитонеална покривка, присъства на задната стена на коремната кухина.

Долният лист за дигитално изследване не е наличен. И двата листа се събират заедно, образувайки обичайните перитонеални връзки под формата на дублиране само в десния и левия ръб на черния дроб и се наричат ​​​​тук триъгълни връзки, ligg. triangularia dextrum et sinistrum.

Кръгъл лигамент на черния дроб, lig. teres hepatis, преминава от пъпа до едноименната бразда и по-нататък до портата на черния дроб. Съдържа частично заличени v. umbilicalis и vv. paraumbilicales. Последните се вливат в порталната вена и я свързват с повърхностните вени на предната коремна стена. Предната част на фалциформения лигамент на черния дроб се слива с кръглия лигамент.

Фалциформен лигамент, lig. falciforme hepatis, има сагитална посока. Той свързва диафрагмата и горната изпъкнала повърхност на черния дроб, а отзад надясно и наляво преминава в коронарния лигамент. Фалциформният лигамент минава по границата между десния и левия дял на черния дроб.

Лигаментите на горната повърхност на черния дроб участват във фиксирането на такъв голям и t яжбял орган, като черния дроб. Основната роля в това обаче играе сливането на черния дроб с диафрагмата на мястото, където органът не е покрит от перитонеума, както и сливането с долната празна вена, в която w. hepaticae. В допълнение, коремното налягане помага да се поддържа черният дроб на място.

От долната повърхност на черния дроб перитонеумът преминава към по-малката кривина на стомаха и горната част на дванадесетопръстника под формата на непрекъснат дубликат, десният ръб на който се нарича хепатодуоденален лигамент, lig. hepatoduodenale, а отляво - чернодробно-стомашен лигамент, lig. хепатогастрикум.

Хепатодуоденален лигаменте десният ръб на малкия оментум. Неговият свободен десен ръб образува предната стена на салниковата кутия. Между слоевете на перитонеума в снопа отдясно е общият жлъчен канал, ductus choledochus и общите чернодробни и кистозни канали, които го образуват, отляво и по-дълбоко от l таралежи t е порталната вена, още по-вляво е чернодробната артерия и нейните клонове (за запаметяване: Ductus, Vienna, Artery - ДВЕ). В самото ижндясната стомашна артерия и вена преминават през лигамента, a. et v. gastricae dextrae и гастродуоденална артерия и вена, a. et v. гастродуоденални. По дължината на артериите има вериги от лимфни възли.

В случай на кървене от черния дроб е възможно чрез вкарване на показалеца в оменталния отвор и поставяне на палеца върху предната повърхност на лигамента, временно притискане кръвоносни съдовепреминаващи в хепатодуоденалния лигамент.

Особеност кръвоснабдяванеЧерният дроб се състои в това, че кръвта се вкарва в него от два съда: чернодробната артерия и порталната вена.

Собствена чернодробна артерия, а. hepatica propria, с дължина от 0,5 до 3 cm, е продължение на общата чернодробна артерия, a. hepatica communis, който от своя страна се отклонява от целиакия ствол, truncus coeliacus. В портата на черния дроб a. hepatica propria се разделя на клонове: ramus dexter и ramus sinister. В някои случаи третият клон се отклонява, междинен, ramus intermedius, насочвайки се към квадратния лоб.

Десният клон е по-голям от левия. Дължината на десния клон е 2-4 см, диаметърът е 2-4 мм. Снабдява десния дял на черния дроб и частично опашката, а преди това отдава артерията на жлъчния мехур - a. cystica. Левият клон доставя кръв към левия, квадратния и частично опашния лоб на черния дроб.

Портална вена, v. portae също носи кръв към черния дроб. Събира кръв от всички нечифтни коремни органи. Порталната вена се образува от сливането на горната мезентериална вена. mesenterica superior и далак, v. splenica (lienalis), вен. Мястото на тяхното сливане, тоест мястото на образуванеv. портиразположени зад главата на панкреаса. В порталната вена се влива v. pancreaticoduodenalis superior, v. prepylorica и дясна и лява стомашни вени, w. gastricae dextra et sinistra. Последният често се влива в далачната вена. Долна мезентериална вена, v. mesenterica inferior, като правило, се влива в далака, по-рядко в горната мезентериална вена.

От под главата на панкреаса порталната вена се издига зад дванадесетопръстника и навлиза в празнината между листата на хепатодуоденалния лигамент. Там той се намира зад чернодробната артерия и общия жлъчен канал. Дължината на порталната вена варира от 2 до 8 см. На разстояние 1,0-1,5 см от портата на черния дроб или на портата, тя се разделя на десния и левия клон, r. декстър и др. зловещ.

Туморите на панкреаса, особено главата му, могат да компресират порталната вена, разположена зад главата, което води до портална хипертония, т.е. повишаване на венозното налягане в системата на порталната вена. Оттокът през порталната вена също е нарушен при цироза на черния дроб. Съпътстващият кръвен поток през анастомози с клонове на празната вена се превръща в компенсаторен механизъм за нарушен отток. (портокавални анастомози).Тези анастомози са:

анастомози между вените на стомаха (система v. portae) и вените на хранопровода (система v. cava superior);

анастомози между горната (v. portae) и средната (v. cava inferior) вени на ректума;

между пъпните вени (v. portae) и вените на предната коремна стена (v. cava superior и inferior);

анастомози на горните и долните мезентериални, далачните вени (v. Portae) с вените на ретроперитонеалното пространство (бъбречни, надбъбречни, тестикуларни или овариални вени и други, вливащи се в v. cava inferior).

чернодробни вени, в.в. hepaticae, източват кръвта от черния дроб. В повечето случаи има три постоянно срещащи се венозни ствола: дясната, междинната и лявата чернодробна вена. Те падат на дънотокух венанепосредствено под foramen v. cavae в сухожилието на диафрагмата. На pars nuda на задната повърхност на черния дроб се образува бразда на долната празна вена, sulcus venae cavae.

Сегментна структура на черния дроб

Черният дроб се подразделя на голям десен и малък ляв лоб. Освен това се разграничават квадратните и опашните лобове на черния дроб. Подобно разделение обаче от гледна точка на съвременната хирургия вече не е достатъчно.

Анатомичните изследвания са установили, че някои части на черния дроб имат относително отделно кръвоснабдяване и отток на жлъчка, където протича ходът на вътрешноорганните клонове на порталната вена, чернодробната артерия и жлъчните пътищаотносително съвпада. Такива области на черния дроб започнаха да се изолират като сегменти. Има 8 такива сегмента. Лобове, области и сегменти отделят малки съдови бразди.

От сегментите жлъчката се насочва през сегментните жлъчни пътища към портите на черния дроб. Сливането на канали II, III и IV сегменти образува левия чернодробен канал. Сливането на каналите на V, VI и VII сегменти образува десния чернодробен канал. Жлъчните пътища на I и VIII сегменти могат да се вливат както в десния, така и в левия чернодробен канал.

Лобовете и сегментите на черния дроб имат съответни клонове на порталната вена, чернодробната артерия и чернодробния канал, които се обединяват в "педикул", заобиколен от съединителнотъканна обвивка. Благодарение на това станаха възможни не само лобарни, но и сегментни резекции на черния дроб без усложнения под формата на кървене и изтичане на жлъчка.

инервацияЧерният дроб се извършва от чернодробния сплит, plexus hepaticus, разположен между листата на хепатодуоденалния лигамент около чернодробната артерия. Състои се от клонове на целиакия плексус и блуждаещи нерви. В инервацията на черния дроб участват и клоновете на диафрагмалните възли и десния диафрагмен нерв.

Клоните на десния диафрагмен нерв преминават покрай долната куха вена и навлизат в черния дроб през областта nuda между листовете на коронарния лигамент на черния дроб. Клоновете на p.phrenicus осигуряват аферентна инервация на жлъчния мехур и черния дроб.

Лимфен дренаж. Основният начин за изтичане на лимфа от черния дроб е през чернодробните възли, разположени по хода на собствената и след това общата чернодробна артерия. От тях лимфата се влива в целиакичните възли и след това в гръдния канал. Повърхностните съдове от фиброзната капсула пренасят лимфата главно към лимфните възли на гръдната кухина.

жлъчен мехур

жлъчен мехур, vesica biliaris (fellea), крушовидна, разположена във fossa vesicae biliaris на долната повърхност на черния дроб, между десния и квадратния лоб.

Разделен е на три части: дъно, фундус, тяло, корпус и шийка, колум. Вратът на пикочния мехур продължава в кистозния канал, ductus cysticus. Дължината на жлъчния мехур е 7-8 см, диаметърът на дъното е 2-3 см, капацитетът на пикочния мехур достига 40-60 см 3 . В пикочния мехур се разграничава горната стена, съседна на черния дроб, и долната, свободна, обърната към коремната кухина.

Проекции.Мехурът и каналите се проектират в същинската епигастрална област.

Дъното на жлъчния мехур се проектира върху предната коремна стена в точката на пресичане на външния ръб на правия коремен мускул и ребрената дъга на нивото на сливането на хрущялите на десните IX-X ребра. Най-често тази точка се намира на дясната парастернална линия. По друг начин проекцията на дъното на жлъчния мехур се намира в точката на пресичане на ребрената дъга с линия, свързваща горната част на дясната аксиларна ямка с пъпа.

Синтопия. Отгоре (и отпред)от жлъчния мехур е черният дроб. Дъното му обикновено излиза изпод предно-долния ръб на черния дроб с около 3 cm и приляга към предната коремна стена. На дяснодъното и долната повърхност на тялото са в контакт с дясната (чернодробна) флексура на дебелото черво и началната част на дванадесетопръстника, наляво- с пилорната част на стомаха. При ниско положение на черния дроб жлъчният мехур може да лежи върху бримките на тънките черва.

Перитонеумнай-често покрива дъното на пикочния мехур навсякъде, тялото и шията - от три страни (мезоперитонеална позиция). По-рядко се среща интраперитонеално разположен мехур със собствен мезентериум. Такъв балон е подвижен и може да се усуче с последващи нарушения на кръвообращението и некроза. Възможна е и екстраперитонеална позиция на жлъчния мехур, когато перитонеумът покрива само част от дъното, а тялото е разположено дълбоко в пролуката между лобовете. Тази позиция се нарича интрахепатална.

Кръвоснабдяванежлъчен мехур артерия на жлъчния мехур a. cystica, заминаваща, като правило, от десния клон на a. hepatica propria между листата на хепатодуоденалния лигамент. Артерията се приближава до шийката на пикочния мехур пред кистозния канал и се разделя на два клона, които отиват към горната и долната повърхност на пикочния мехур.

Връзката между кистозната артерия и жлъчните пътища е от голямо практическо значение. Trigonum cystohepaticum, везикохепаталният триъгълник на Calb, се отличава като вътрешен ориентир: двете му страни са кистозните и чернодробните канали, образуващи ъгъл, отворен нагоре, основата на триъгълника е десният чернодробен клон.

На това място а. се отклонява от първия чернодробен клон. cystica, която често самата образува основата на триъгълника. Често това място е покрито от десния ръб на чернодробния канал.

Венозно изтичанеот жлъчния мехур през вената на жлъчния мехур в десния клон на порталната вена.

Инервацията на жлъчния мехур и неговия канал се осъществява от чернодробния плексус.

Лимфен дренажвъзниква първо във възела на жлъчния мехур, а след това в чернодробните възли, разположени в хепатодуоденалния лигамент.

Хепатодуоденален лигамент- между портите на черния дроб и началния отдел на дванадесетопръстника. Това е най-ниско разположената част на гастрохепаталния лигамент. В този пакет са елементите на портите на черния дроб. В предната му част отдясно се намира общият чернодробен канал, а отляво - чернодробната артерия. Порталната вена е отзад. Хепатодуоденалният лигамент свързва проксималната или подвижна част на горната хоризонтална част на дванадесетопръстника с долната повърхност на черния дроб.