Диаграма на пода на коремната кухина. Дефиниране на понятията "коремна кухина", "коремна кухина", "перитонеална кухина". Принципът на разделяне на коремната кухина на етажи. Чанти на горния етаж на коремната кухина, тяхното значение. „Долният етаж на коремната кухина. Органи И в долния етаж на расите

В долния етаж на коремната кухина. отделят два странични перитонеални канала (вдясно и вляво) и два мезентериални мезентериални синуса (вдясно и вляво).

Дясно субдиафрагмално пространство или дясна чернодробна торба, bursa hepatica dextra,

ограничен отгоре и отпред от диафрагмата, отдолу - от горната задна повърхност на десния лоб

черен дроб, отзад - десните коронарни и десните триъгълни връзки на черния дроб, отляво - фалциформен

лигамент на черния дроб. В него често се образуват т. нар. субдиафрагмални абсцеси, развиващи се като усложнения на гноен апендицит, холецистит, перфорирани язви на стомаха, дванадесетопръстника и др. Възпалителният ексудат се издига тук най-често по десния страничен канал от дясната илиачна ямка или от субхепаталното пространство. по външния ръб на черния дроб.

Лявото субдиафрагмално пространство се състои от два отдела, широко комуникиращи един с друг: предстомашна бурса, лява чернодробна бурса,

Пространството между левия лоб на черния дроб отдолу и диафрагмата отгоре и отпред, bursa hepatica sinistra, отдясно е ограничено от фалциформния лигамент, отзад - от лявата част на коронарния лигамент и левия триъгълен лигамент на Черният дроб.

Предстомашна торба, bursa pregastrica,

ограничен отзад от малкия оментум и стомаха, отпред и отгоре от диафрагмата, левия лоб на черния дроб и предната коремна стена, отдясно от фалциформните и кръгли връзки на черния дроб.

Трябва да се подчертае страничната част на прегастричната бурса, разположена навън от голямата кривина на стомаха и съдържаща далака. Този отдел е ограничен отляво и зад lig. phrenicolienale, отгоре - lig. Gastrolien a l и диафрагма, отдолу - lig. френикоколикум.

Това пространство се намира около далака, нарича се сляпа торбичка на далака, saccus caecus lienis, и може да бъде отделено от медиалната прегастрична бурса по време на възпалителни процеси.

Лявото субдиафрагмално пространство е отделено от левия латерален канал чрез добре дефиниран ляв диафрагмално-количен лигамент, lig. phrenicocolicum sinistrum и няма свободна комуникация с него. Абсцесите, възникващи в лявото субдиафрагмално пространство в резултат на усложнения на перфорирани стомашни язви, гнойни чернодробни заболявания и др., Могат да се разпространят наляво в сляпата торбичка на далака, а отпред да попадат между предната стена на стомаха и горната част на стомаха. повърхност на левия лоб на черния дроб до напречното дебело черво и по-долу.

Подчернодробното пространство, bursa subhepatica, се намира между долната повърхност на десния лоб на черния дроб и мезоколона с напречното дебело черво, вдясно от портата на черния дроб и оменталния отвор. Въпреки че това пространство е морфологично едно, патоморфологично то може да бъде разделено на

предни и задни отдели. Почти цялата перитонеална повърхност на жлъчния мехур и горната външна повърхност на дванадесетопръстника са обърнати към предната част на това пространство. Задната част, разположена в задния край на черния дроб, вдясно от гръбначния стълб, е най-малко достъпната област под чернодробното пространство - вдлъбнатина, наречена чернодробно-бъбречен джоб. Абсцес

sy, произтичащи от перфорация на дуоденална язва или гноен холецистит, са локализирани по-често в предния отдел; периапендикуларният абсцес се разпространява главно в задното субхепатално пространство.

Пълнежната торба, bursa omentalis, се намира зад стомаха, изглежда като празнина и е най-изолираното пространство на горния етаж на коремната кухина. Свободното влизане в торбата за пълнене е възможно само през отвора за пълнене, разположен близо до портата на черния дроб, foramen epiploicum. Той е ограничен отпред от хепатодуоденалния лигамент, lig. hepatoduodenale, отзад - париеталния перитонеум, покриващ v. cava inferior и хепаторенален лигамент, lig. хепаторенал; отгоре - каудалния лоб на черния дроб и отдолу - бъбречно-дуоденалния, лигамент, lig. duodenorenale и pars superior duodeni. Дупката на жлезата има различни размери. При възпалителни процеси може да се затвори

адхезии, в резултат на което уплътнителната торба е напълно изолирана.

Формата на торбата за пълнене е много сложна и индивидуално различна. В него могат да се разграничат предната, задната, горната, долната и лявата стена, а отдясно - преддверието на торбата за пълнене.

Преддверието на торбичката за пълнене, vestibulum bursae omentalis, най-дясната му част, се намира зад хепатодуоденалния лигамент и е ограничено отгоре от опашния лоб на черния дроб и перитонеума, който го покрива, отдолу от дванадесетопръстника, отзад от париета перитонеум, покриващ долната куха вена.

Предната стена на сандъка е малкият оментум (lig. hepatogastricum и lig. hepatoduodenale), задната стена на стомаха и lig. гастроколикум; заден - париеталния лист на перитонеума, покриващ тук панкреаса, аортата, долната празна вена и нервните плексуси последен етажкоремна кухина;

горен - каудален лоб на черния дроб и отчасти диафрагмата; долна - напречна мезентериума

дебело черво; ляво - далака и неговите връзки - lig. gastrolienal et phrenicolienale.

Оменталната торбичка може да бъде и място за образуване на гнойни процеси поради перфорирани стомашни язви, гнойни заболявания на панкреаса и др. В такива случаи възпалителният процес се ограничава до оменталната торбичка, а при запушване на оменталния отвор от сраствания, той остава изолиран от останалата част от коремната кухина.

Оперативните достъпи до оменталната торба се извършват по-често чрез дисекция на lig. gastrocolicum по-близо до левия завой на дебелото черво, през mesocolon transversum.

Десният мезентериален синус (sinus mesentericus dexter) се намира вдясно от корена на мезентериума; медиално и долно ограничен от мезентериума на тънките черва, отгоре от мезентериума на напречното дебело черво и вдясно от възходящото дебело черво. Париеталният перитонеум, покриващ този синус, прилепва към задната коремна стена; зад него се намират десният бъбрек, уретерът, кръвоносните съдове за цекума и възходящото дебело черво.

Левият мезентериален синус (sinus mesentericus sinister) е малко по-дълъг от десния. Неговите граници: отгоре - мезентериума на напречното дебело черво (ниво II на лумбалния прешлен), странично - низходящата част на дебелото черво и мезентериума на сигмоидното дебело черво, медиално - мезентериума на тънките черва. Левият синус няма долна граница и продължава в тазовата кухина. Под париеталния перитонеум аортата, вените и артериите преминават към ректума, сигмоидната и низходящата част на дебелото черво; там се намират и левият уретер и долният полюс на бъбрека.

В средния етаж на перитонеалната кухина се различават десния и левия страничен канал.

Десният страничен канал (canalis lateralis dexter) е тясна междина, която е ограничена от страничната стена на корема и възходящата част на дебелото черво. Отгоре каналът продължава в чернодробната торба (bursa hepatica), а отдолу през илиачната ямка се свързва с долния етаж на перитонеалната кухина (тазовата кухина).

Левият страничен канал (canalis lateralis sinister) се намира между страничната стена и низходящото дебело черво. Отгоре той е ограничен от диафрагмено-дебело-чревния лигамент (lig. phrenicocolicum dextrum), отдолу каналът се отваря в илиачната ямка.

В средния етаж на перитонеалната кухина има множество вдлъбнатини, образувани от гънките на перитонеума и органите. Най-дълбоките от тях са разположени близо до началото на йеюнума, крайната част на илеума, цекума и в мезентериума на сигмоидното дебело черво. Тук описваме само тези джобове, които се появяват постоянно и са ясно дефинирани.

Дванадесет дуоденална вдлъбнатина (recessus duodenojejunalis) е ограничена от перитонеалната гънка на корена на мезентериума на дебелото черво и flexura duodenojejunalis. Дълбочината на вдлъбнатината варира от 1 до 4 см. Характерно е, че гънката на перитонеума, която ограничава тази вдлъбнатина, съдържа гладкомускулни снопове.

Горната илеоцекална вдлъбнатина (recessus ileocecalis superior) се намира в горния ъгъл, образуван от цекума и крайната част на йеюнума. Това задълбочаване е подчертано изразено в 75% от случаите.

Долната илеоцекална вдлъбнатина (recessus ileocecalis inferior) се намира в долния ъгъл между йеюнума и цекума. Отстрани тя също е ограничена от апендикса заедно с неговия мезентериум. Дълбочината на вдлъбнатината е 3-8 см.

Ретро-чревната вдлъбнатина (recessus retrocecalis) е нестабилна, образува се поради гънки по време на прехода на париеталния перитонеум към висцералния и се намира зад цекума. Дълбочината на вдлъбнатината варира от 1 до 11 cm, в зависимост от дължината на цекума.

Интерсигмоидният вдлъбнатина (recessus intersigmoideus) се намира в мезентериума на сигмоидното дебело черво отляво.

Цялата перитонеална кухина, за да се улесни асимилацията на сложни взаимоотношения, може да бъде разделена на три области или етажа:

1. горният етаж е ограничен отгоре от диафрагмата, отдолу от мезентериума на напречното дебело черво, mesocolon transversum;

2. средният етаж се простира от mesocolon transversum надолу до входа на малкия таз;

3. долният етаж започва от линията на влизане в малкия таз и съответства на кухината на малкия таз, която завършва надолу с коремната кухина.

Горният етаж на перитонеалната кухина е разделен на три торби: bursa hepatica, bursa pregastrica и bursa omentalis. Bursa hepatica покрива десния лоб на черния дроб и се отделя от bursa pregastrica посредством lig. falciforme hepatis; зад него е ограничен lig. коронарен хепатит. В дълбините на bursa hepatica, под черния дроб, горният край е осезаем десен бъбрекс надбъбречната жлеза. Bursa pregastrica покрива левия лоб на черния дроб, предната повърхност на стомаха и далака; лявата част на коронарния лигамент преминава по задния ръб на левия лоб на черния дроб; далакът е покрит от всички страни от перитонеума и само в областта на портата неговият перитонеум преминава от далака към стомаха, образувайки lig. gastrolienale, а на диафрагмата - lig. phrenicolienale.

Bursa omentalis, торбичката за пълнене, е част от общата кухина на перитонеума, разположена зад стомаха и малкия оментум.По-малкият оментум, omentum minus, включва, както е посочено, две връзки на перитонеума: lig. hepatogastricum, преминаващ от висцералната повърхност и портата на черния дроб до малката кривина на стомаха и lig. hepatoduodenale, свързващ портите на черния дроб с pars superior duodeni. Между листата lig. hepatoduodenale преминава през общия жлъчен канал (вдясно), общ чернодробна артерия(вляво) и портална вена (зад и между тези образувания), както и лимфни съдове, възли и нерви.

Кухината на оменталната бурса комуникира с общата кухина на перитонеума само чрез сравнително тесен foramen epipldicum. Foramen epiploicum е ограничен отгоре от каудалния лоб на черния дроб, отпред от свободния ръб на lig. hepatoduodenale, отдолу - от горната част на дванадесетопръстника, отзад - от лист от перитонеум, покриващ преминаващата тук долна празна вена, и по-навън - от лигамент, преминаващ от задния ръб на черния дроб до десния бъбрек, lig . hepatorenale. Част от торбата за пълнене, непосредствено до отвора за пълнене и разположена зад lig. hepatoduodenale, се нарича преддверие - vestibulum bursae omentalis; тя е ограничена отгоре от каудалния дял на черния дроб, а отдолу от дванадесетопръстника и главата на панкреаса. горна стенадолната повърхност на опашния лоб на черния дроб служи като торба за пълнене, а processus papillaris виси в самата торба. Париеталният лист на перитонеума, който образува задната стена на оменталната торбичка, покрива аортата, долната вена кава, панкреаса, разположен тук, ляв бъбреки надбъбречните. По протежение на предния ръб на панкреаса париеталният лист на перитонеума се отклонява от панкреаса и продължава напред и надолу като предния лист на mesocolon transversum или по-точно задната пластина на големия оментум, слят с mesocolon transversum, образувайки долната стена на саменната торбичка.

Лявата стена на пълнежната торба е изградена от връзки на далака: стомашно-слезка, lig. gastrolienale и диафрагмално-слезка, lig. phrenicosplenicum.

18. Топография на перитонеума на средния и долния етаж на коремната кухина. Голям оментум.

Средният етаж на перитонеалната кухина става видим, ако големият оментум и напречното дебело черво се повдигнат нагоре. Използвайки възходящото и низходящото дебело черво отстрани и мезентериума на тънките черва в средата като граници, то може да бъде разделено на четири части: между страничните стени на корема и възходящото и нисходящото дебело черво са десният и левият страничен канал , свещи laterales dexter et sinister; пространството, покрито от дебелото черво, е разделено от мезентериума на тънките черва, преминаващ косо отгоре надолу и отляво надясно, на два мезентериални синуса, sinus mesentericus dexter и sinus mesentericus sinister.

Големият оментум, omentum majus, виси от трансверзума на дебелото черво под формата на престилка, покривайки бримките на тънките черва в по-голяма или по-малка степен; Името си получи от наличието на мазнини в него. Състои се от 4 листа перитонеум, слети под формата на плочи. Предната плоча на големия оментум се обслужва от два листа перитонеум, простиращи се надолу от голямата кривина на стомаха и минаващи пред напречното дебело черво, с което се сливат, и преходът на перитонеума от стомаха към напречното дебело черво се нарича lig. гастроколикум. Тези два листа на оментума могат да се спуснат пред бримките на тънките черва почти до нивото на срамните кости, след което се огъват в задната плоча на оментума, така че цялата дебелина на по-големия оментум се състои от четири листи; с бримки на тънките черва, листата на оментума обикновено не растат заедно. Между листата на предната плоча на оментума и листата на задната част има кухина, подобна на прорез, която комуникира с кухината на оменталната торба отгоре, но при възрастен листовете обикновено се сливат един с друг, така че кухината на големия оментум е заличена в голяма степен. По протежение на голямата кривина на стомаха кухината понякога продължава при възрастен в по-голяма или по-малка степен между листата на големия оментум.

В дебелината на големия оментум са разположени Лимфните възли, nodi lymphatici omentales, дрениращи лимфата от големия оментум и напречното дебело черво.

Мезентериумът, mesenterium, е гънка, състояща се от два листа перитонеум, през които тънките черва са прикрепени към задната стена на корема. Задният ръб на мезентериума, прикрепен към стената на корема, е коренът на мезентериума, radix mesenterii. Той е сравнително къс (15-17 cm), докато срещуположният свободен ръб, който покрива мезентериалната част на тънките черва (йеюнум и илеум), е равен на дължината на тези два участъка. Линията на прикрепване на корена на мезентериума върви наклонено: от лявата страна на II лумбален прешлен до дясната илиачна ямка, пресичайки по пътя си крайната част на дванадесетопръстника, аортата, долната празна вена, десния уретер и м. голям псоас. Коренът на мезентериума, поради промяна в хода на чревната тръба и растежа на околните органи, променя посоката си от вертикална в ембрионалния период до наклонена до момента на раждането. В дебелината на мезентериума, сред влакната, съдържащи по-голямо или по-малко количество мастна тъкан, между два серозни листа преминават кръвоносни съдове, нерви и лимфни съдове с лимфни възли.

На задния париетален лист на перитонеума се забелязват редица перитонеални ями, които са от практическо значение, тъй като могат да служат като място за образуване на ретроперитонеална херния. На мястото на прехода на дванадесетопръстника в постното се образуват малки ями - вдлъбнатини, recessus duodenalis superior et inferior. Тези ями са ограничени отдясно от завоя на чревната тръба, flexura duodenojejunalis, отляво от гънката на перитонеума, plica duodenojejunalis, която преминава от върха на завоя до задната коремна стена на корема непосредствено под тяло на панкреаса и съдържа v. mesenterica inferior.

В областта на прехода на тънките черва в дебелото черво има две ями: recessus ileocaecalis inferior et superior, под и над plica ileocaecalis, преминавайки от илеума към средната повърхност на цекума.

Задълбочаването на париеталния лист на перитонеума, в който лежи цекума, се нарича ямка на цекума и се забелязва, когато цекума и най-близката част на илеума се изтеглят нагоре. Получената гънка на перитонеума между повърхността на m. iliacus и страничната повърхност на цекума се нарича plica caecalis. Зад цекума, във ямката на цекума, понякога има малък отвор, водещ до recessus retrocaecalis, простиращ се нагоре между задната коремна стена и colon ascendens. От лявата страна има recessus intersigmoideus; тази ямка се забелязва на долната (лява) повърхност на мезентериума на сигмоидното дебело черво, ако го издърпате нагоре. Странично от низходящото дебело черво понякога има перитонеални джобове - sulci paracolici. Отгоре, между диафрагмата и flexiira coli sinistra, се простира гънка на перитонеума, lig. френикоколикум; той се намира точно под долния край на далака и се нарича още слезков сак.

Долен етаж. Спускайки се в кухината на малкия таз, перитонеумът покрива стените му и лежащите в него органи, включително пикочно-половите, така че връзката на перитонеума тук зависи от пола. Тазовата част на сигмоидното дебело черво и началото на ректума са покрити с перитонеум от всички страни и имат мезентериум (разположен интраперитонеално).

Средната част на ректума е покрита с перитонеум само от предната и страничната повърхност (мезоперитонеално), а долната част не е покрита от него (екстраперитонеално). Преминавайки при мъжете от предната повърхност на ректума към задната повърхност на пикочния мехур, перитонеумът образува вдлъбнатина, разположена зад пикочния мехур, excavatio rectovesicalis. При ненапълнен пикочен мехур, на горната му задна повърхност, перитонеумът образува напречна гънка, plica vesicalis transversa, която се изглажда, когато пикочният мехур се напълни. При жените ходът на перитонеума в малкия таз е различен поради факта, че между пикочния мехур и ректума се намира матката, която също е покрита от перитонеума. В резултат на това в тазовата кухина при жените има два перитонеални джоба: excavatio rectouterina - между ректума и матката и excavatio vesicouterina - между матката и пикочния мехур.

И при двата пола има предвезикално пространство, spatium prevesicale, образувано пред fascia transversalis, покриващо задната част на напречните коремни мускули и пикочния мехур и перитонеума отзад. Когато пикочният мехур е пълен, перитонеумът се измества нагоре и пикочният мехур е в съседство с предната коремна стена, което му позволява да проникне в пикочния мехур през предната му стена по време на операция, без да уврежда перитонеума. Париеталният перитонеум получава васкуларизация и инервация от париеталните съдове и нерви, а висцералният перитонеум от съдовете и нервите, разклонени в органите, покрити от перитонеума.

19. Ретроперитонеално пространство: разположени в него органи, лимфни възли.

Ретроперитонеално пространство (ретроперитонеално пространство, лат. spatium retroperitoneale) - клетъчно пространство, ограничено от задната част на париеталния перитонеум и интраабдоминалната фасция; се простира от диафрагмата до таза.

Ретроперитонеалното пространство съдържа бъбреците, надбъбречните жлези и уретерите, панкреаса, низходящата и хоризонталната част на дванадесетопръстника, възходящото и низходящото дебело черво, коремната аорта, долната празна вена и техните клонове, корените на нечифтната и полу- нечифтни вени, симпатикови стволове, автономни нервни плексуси и клонове лумбален плексус, лимфни възли, нач. торакален канал. Органите на ретроперитонеалното пространство са заобиколени от мастна тъкан.

20. Носна кухина (обонятелна и дихателна области), кръвоснабдяване и инервация на лигавицата.

Вдишаният въздух за контакт с деликатната тъкан на белите дробове трябва да бъде почистен от прах, затоплен и навлажнен. Това се постига в носната кухина, cavitas nasi; освен това има външен нос, nasus externus, който има част от костния скелет, част от хрущяла. Както е отбелязано в раздела по остеоология, носната кухина е разделена от носната преграда, septum nasi (зад костта и пред хрущяла), на две симетрични половини, които комуникират с атмосферата отпред през външния нос, използвайки ноздрите, а отзад - с фаринкса през хоаните. Стените на кухината, заедно с преградата и черупките, са облицовани с лигавица, която се слива с кожата в областта на ноздрите, а отзад преминава в лигавицата на фаринкса.

Носната лигавица (на гръцки rhinos - нос; оттам и ринит - възпаление на лигавицата на носната кухина) съдържа редица устройства за обработка на вдишвания въздух. Първо, той е покрит с ресничест епител, чиито реснички образуват непрекъснат килим, върху който се утаява прах. Благодарение на трептенето на ресничките, утаеният прах се изхвърля от носната кухина. Второ, лигавицата съдържа лигавични жлези, glandulae nasi, чиято тайна обгръща праха и насърчава изхвърлянето му, а също така овлажнява въздуха. На трето място, лигавицата е богата венозни съдове, които на долната черупка и на долния ръб на средната черупка образуват плътни плексуси, подобни на кавернозни тела, които могат да се подуят при различни условия; увреждането им причинява кървене от носа. Значението на тези образувания е да загряват въздушната струя, преминаваща през носа.

Описаните приспособления на лигавицата, които служат за механична обработка на въздуха, са разположени на нивото на средните и долните носни раковини и носните проходи. Поради това тази част от носната кухина се нарича респираторна, regio respiratoria. В горната част на носната кухина, на нивото на горната черупка, има устройство за контрол на вдишания въздух под формата на обонятелен орган, поради което горната част на носната кухина се нарича обонятелна област, regio olfactoria . Тук са положени периферните нервни окончания на обонятелния нерв - обонятелни клетки, които съставляват рецептора на обонятелния анализатор.

Допълнително устройство за вентилация на въздуха са параназалните синуси, sinus paranasales, също облицовани с лигавица, която е пряко продължение на носната лигавица. Те са описани в "Остеология":

1. максиларен (максиларен) синус, sinus maxillaris; отворът на максиларния синус, широк върху скелетирания череп, е затворен от лигавицата, с изключение на малка празнина;

2. фронтален синуссинус фронталис;

3. клетки етмоидална кост, cellulae ethmoidales, изграждащи целия sinus ethmoidalis;

4. сфеноидален синус, sinus sphenoidalis.

При изследване на носната кухина на жив човек (риноскопия) лигавицата има розов цвят. Виждат се раковините, носните проходи, етмоидните клетки и отворите на фронталните и максиларните синуси. Наличието на носни раковини и параназални синуси увеличава повърхността на лигавицата, контактът с която допринася за по-добра обработка на вдишания въздух. Свободната циркулация на въздуха, необходима за дишане, се осигурява от негъвкавостта на стените на носната кухина, състояща се от кости (виж "Остеология"), допълнена от хиалинен хрущял.

Хрущялите на носа са остатъците от носната капсула и образуват по двойки страничните стени (латерални хрущяли, cartilagines nasi laterales), крилата на носа, ноздрите и подвижната част на носната кухина, кълба (cartilagines alares majores et minores), както и носната преграда - несдвоен хрущял на носната преграда (cartilago septi nasi). Костите и хрущялите на носа, покрити с кожа, образуват външния нос, nasus externus. Разграничава корена на носа, radix nasi, разположен на върха, горната част на носа, apex nasi, насочен надолу, и две страни, които се събират по средната линия, образувайки гърба на носа, dorsum nasi, обърнат напред. Долните части на страните на носа, разделени от жлебове, образуват крилата на носа, alae nasi, които с долните си ръбове ограничават ноздрите, които служат за преминаване на въздух в носната кухина. Човешките ноздри, за разлика от всички животни, включително приматите, не са обърнати напред, както правят, а надолу. В резултат на това вдишаният въздушен поток не се насочва директно назад, както при маймуните, а нагоре, в обонятелната област, и прави дълъг дъговиден път към назофаринкса, което допринася за обработката на въздуха. Издишаният въздух преминава по права линия през долния носов проход.

Изпъкналият външен нос е специфична черта на хората, тъй като носът липсва дори при човекоподобните маймуни, което изглежда е свързано с вертикално положениена човешкото тяло и трансформации на лицевия скелет, дължащи се, от една страна, на отслабването на дъвкателната функция и, от друга страна, на развитието на речта.

Основната артерия, захранваща стените на носната кухина, е a. сфенопалатин (от a. maxillaris). В предната част на кухината се разклонява aa. ethmoidales anterior et posterior (от a. ophthalmica). Вените на външния нос се присъединяват към v. facialis и v. ophthalmica. изтичане венозна кръвот лигавицата на носната кухина се среща във v. sphenopalatine, който се влива през едноименния отвор в plexus pterygoideus. Лимфните съдове от външния нос и ноздрите пренасят лимфата си към субмандибуларните, максиларните и менталните лимфни възли.

Нервите както на външния нос, така и на носната кухина принадлежат към областта на разклоняване на първия и втория клон на тригеминалния нерв. Лигавицата на предната част на носната кухина се инервира от n. ethmoidalis anterior (от n. nasociliaris на първия клон на n. trigeminus), останалата част от него - черупките и носната преграда получават инервация от ganglion pterygopalatmum, втория клон на тригеминалния нерв (nn. nasales posteriores) и n. . назопалатин.

От носната кухина вдишаният въздух през хоаните навлиза в назофаринкса, след това в устната част на фаринкса и след това в ларинкса. Дишането е възможно и през рога, но липсата на устройства за контрол и обработка на въздуха в устната кухина причинява чести заболявания при хора, които дишат през устата. Ето защо е необходимо да се гарантира, че дишането се извършва през носа.

21. Ларинкс: устройство, топография, функции. Неговото кръвоснабдяване и инервация.

Ларинксът, ларинкс, е разположен на нивото на IV, V и VI шийни прешлени, непосредствено под хиоидната кост, от предната страна на шията, образувайки тук възвишение, ясно видимо през външните капаци. Зад него се намира фаринкса, с който ларинкса е в пряка връзка с помощта на отвор, наречен вход на ларинкса, aditus laryngis. Големи кръвоносни съдове на шията минават отстрани на ларинкса, а отпред ларинкса е покрит с мускули под хиоидната кост (mm. sternohyoidei, sternothyroidei, omohyoidei), цервикалната фасция и горните части на страничните дялове на щитовидната жлеза. жлеза. Под ларинкса преминава в трахеята.

Човешкият ларинкс е невероятен музикален инструмент, представляващ, така да се каже, комбинация от духови и струнни инструменти. Въздухът, издишан през ларинкса, кара гласните струни да вибрират, опънати като струни, което води до звук. За разлика от музикалните инструменти в ларинкса се променя както степента на напрежение на струните, така и размерът и формата на кухината, в която циркулира въздухът, което се постига чрез свиване на мускулите на устната кухина, езика, фаринкса и самия ларинкс, контролирани от нервната система. По това човекът се различава от антропоидите, които са напълно неспособни да регулират струята на издишания въздух, необходима за пеенето и говора. Само гибонът е способен до известна степен да издава музикални звуци с гласа си („гама на гибоните“). В допълнение, маймуните имат силно изразени "гласови торбички", които продължават под кожата и служат като резонатори. При човека те са рудиментарни образувания (ларингеални вентрикули). Отне хиляди години, докато неразвитият ларинкс на маймуна се трансформира в ларинкса на човек чрез постепенно увеличаване на модулациите и „органите на устата постепенно се научиха да произнасят един артикулиран звук след друг“ (Маркс К. и Енгелс Ф. Съч., 2-ро изд., том 20, стр. 489).

Като вид музикален инструмент, ларинксът в същото време е изграден на принципа на двигателния апарат, следователно може да разграничи скелет под формата на хрущяли, техните връзки под формата на връзки и стави и мускули, които движат хрущялите, в резултат на което се променя размерът на глотиса и степента на напрежение на гласните струни.

Хрущяли на ларинкса.

Крикоиден хрущял, cartilago cricoidea, хиалин, има формата на пръстен, състоящ се от широка плоча, ламина, отзад и дъга, arcus, отпред и отстрани. По ръба на плочата и на страничната й повърхност има ставни зони за артикулация с лопатовидни и щитовидни хрущяли.

Щитовидният хрущял, cartilago thyroidea, най-големият от хрущялите на ларинкса, хиалин, се състои от две плочи, ламини, слети отпред под ъгъл. При деца и жени тези плочи се събират заоблени, така че нямат такава ъглова издатина, както при възрастните мъже (адамова ябълка). На горния ръб по средната линия има прорез - incisura thyroidea superior. Задният удебелен ръб на всяка пластина продължава в горния рог, cornu superius, по-голям, и долния рог, cornu inferius, по-къс; последният на върха от вътрешната страна има платформа за артикулация с перстния хрущял. На външната повърхност на всяка плоча тироиден хрущял, се забелязва наклонена линия, linea obliqua (място на прикрепване на m. sternothyroideus и m. thyrohyoideus).

Аритеноидните хрущяли, cartilagines arytenofdeae, са пряко свързани с гласните струни и мускулите. Те приличат на пирамиди, чиито основи, основа, са разположени на горния ръб на lamina cricoidea, а върховете, върховете, са насочени нагоре. Антеролатералната повърхност е най-обширна.

В основата са два процеса:

1. преден (от еластичен хрущял) служи като точка на закрепване на гласните струни и следователно се нарича processus vocalis (глас)

2. страничен (от хиалинен хрущял) за прикрепване на мускула, processus muscularis.

В дебелината на plica aryepiglottica има корникулирани хрущяли, cartilagines corniculatae (на върховете на аритеноидните хрущяли) и пред тях са клиновидни - cartilagines cuneiformes.

Епиглотичен хрущял, epiglottis s. cartilago epiglottica, е пластинка с форма на лист от еластичен хрущял, разположена пред aditus laringis и непосредствено зад основата на езика. Той се стеснява надолу, образувайки дръжката на епиглотиса, petiolus epiglottitis , Противоположният широк край е насочен нагоре. Изпъкнало-вдлъбната дорзална повърхност, обърната към ларинкса, е покрита навсякъде с лигавица; долната изпъкнала част стои назад в кухината на ларинкса и се нарича lubcrcul / um epiglbtticum. Предната или вентралната повърхност, обърната към езика, е свободна от прикрепване на връзките само в горната част.

Лигаменти и стави на ларинкса

Ларинксът, така да се каже, е окачен от хиоидната кост с помощта на мембраната thyrohyoidea, опъната между нея и горния ръб на тироидния хрущял, състоящ се от несдвоен лигамент, tig. thyrohyoldeum medianum и сдвоени връзки, ligg. thyrohyoidea lateralia, опъната между краищата на големите рога на хиоидната кост и горните рога на тироидния хрущял, в чиято дебелина се усеща малък гранулиран хрущял, cartilago triticea. Епиглотисът също е свързан с хиоидната кост, която е свързана с него чрез лигамент lig. hyoepig!6tticum и с щитовиден хрущял lig. thyroepiglotticum.

Между дъгата на крикоидния хрущял и ръба на щитовидната жлеза по средната линия се простира силен лигамент - lig. cricothyrofdeum, състоящ се от еластични влакна. Страничните влакна на този лигамент, започвайки от горния ръб на крикоидния хрущял, се отклоняват медиално и се свързват отзад с cartilago arythenoidea; тези снопчета заедно с lig. cricothyroideum образуват еластичен конус, стесняващ се нагоре, чийто горен свободен ръб представлява гласната връзка. Lig. vocale, гласната връв, е прикрепена отпред към ъгъла на тироидния хрущял в непосредствена близост до същия лигамент от противоположната страна, отзад - към processus vocalis на аритеноидния хрущял. Лигаментът се състои от жълтеникави еластични влакна, които вървят успоредно едно на друго. Децата и младите мъже също имат кръстосани еластични влакна, които изчезват при възрастните. Медиалният ръб на гласната връв е заострен и свободен, латерално и надолу връвта преминава директно в conus elasticus (виж фиг. 154).

В допълнение към връзките, има и стави между хрущялите на ларинкса в местата, където тироидният и аритеноидният хрущял граничат с крикоида.

1. Между долните рога на тироидния хрущял и крикоида се образува сдвоена комбинирана става, чл. cricothyroidea, с напречна ос на въртене. Тироидният хрущял в тази става се движи напред-назад, отдалечавайки се или приближавайки аритеноидните хрущяли, в резултат на което гласната връзка, ligamentum vocale, разположена между тях, или се разтяга (когато щитовидният хрущял е наклонен напред), след това се отпуска.

2. Между основата на всеки аритеноиден хрущял и крикоида има сдвоени artt. cricoaryfenoideae с вертикална ос, около която изпъкналата хрущялна лъжица се върти настрани.

Тук са възможни и плъзгащи движения - приближаване и отдалечаване на аритеноидните хрущяли един спрямо друг.

Мускулите на ларинкса (фиг. 155), задвижвайки хрущялите на ларинкса, променят ширината на неговата кухина и глотиса, ограничени от гласните струни, както и напрежението на гласните струни.

Следователно според функцията си те могат да бъдат разделени на следните групи:

1. констриктори

2. дилататори

Някои мускули могат да бъдат причислени към двете групи поради тяхната смесен характер. Всички те са изградени от набраздена доброволна мускулна тъкан.

Мускулите от първата група включват:

1.м. cricoarytenoidus lateralis; започва от дъгата на крикоидния хрущял, върви нагоре и назад и е прикрепен към processus muscularis на аритеноидния хрущял. Издърпва processus muscularis напред и надолу, в резултат на което processus vocalis се завърта медиално, гласните струни се приближават и празнината между тях се стеснява (гласните струни са донякъде напрегнати);

2.м. thyroarytenoidus - мускул с квадратна форма. Започва от вътрешната повърхност на плочите на щитовидния хрущял и е прикрепен към загребения процесус мускуларис. Със свиването на мускулите от двете страни, частта от кухината на ларинкса непосредствено над гласните струни, regio supraglottica, се стеснява, в същото време процесът vocalis се изтегля във вентралната посока, в резултат на което гласните струни се отпускат донякъде;

3.м. arytenoideus transversus - нечифтен мускул, лежи върху дорзалните вдлъбнати повърхности на аритеноидните хрущяли, прехвърляйки се от единия към другия. Със свиването си той събира аритеноидните хрущяли и по този начин стеснява задната част на глотиса;

4 мм. arytenoidei obliqui представляват чифт мускулни снопове, разположени директно зад m. напречно и под остър ъгъл, пресичащи се помежду си. Като продължение на косия мускул от върха на аритеноидния хрущял започват нови мускулни снопове, които, прикрепени към ръба на епиглотиса, образуват m. aryepiglotticus. мм. arytenoidei obliqui и aryepiglottici, свивайки се едновременно, стесняват входа на ларинкса и преддверието на ларинкса. M. aryepiglotticus също дърпа епиглотиса надолу.

Групата за разширение включва:

1.м. cricoarytenoideus posterior, лежи върху дорзалната повърхност на плочата на крикоидния хрущял и е прикрепен към processus muscularis. По време на контракция той издърпва processus muscularis назад и към медиалната страна, в резултат на което processus vocalis се обръща към латералната страна и глотисът се разширява;

2.м. thyroepiglotticus, лежи отстрани на lig. thyroepiglotticum. Започва от вътрешната повърхност на пластинката на щитовидния хрущял, прикрепя се към ръба на епиглотиса, част от него преминава в plica aryepiglottica. Действа като дилататор на входа и преддверието на ларинкса.

1.м. cricothyroideus, започва от дъгата на крикоидния хрущял и се прикрепя към пластинката на щитовидния хрущял и към неговия долен рог. M. cricothyroideus напряга гласните струни, тъй като дърпа щитовидния хрущял напред, в резултат на което разстоянието между щитовидния хрущял и processus vocalis на аритеноидния хрущял се увеличава;

2.м. vocalis лежи в дебелината на plica vocalis, в непосредствена близост до lig. vocale. Неговите влакна странично се сливат с влакна m. thyroarythenoideus. Започва от долната част на ъгъла на щитовидния хрущял и, вървейки назад, е прикрепен към страничната повърхност на processus vocalis. Издърпва със свиване на processus vocalis отпред, в резултат на което гласните струни се отпускат.

От мускулите, които контролират гласните струни, m. vocalis и m. thyroarytenoideus ги отпускат, a m. cricothyroideus щамове и всички те се инервират по един и същи начин, но от различни ларингеални нерви: релаксиращи - от долните, напрягащи - от горните ларингеални нерви.

Кухината на ларинкса, cavitas laryngis, се отваря с дупка - входа на ларинкса, aditus laryngis. Отпред е ограничен от свободния ръб на епиглотиса, отзад - от върховете на аритеноидните хрущяли заедно с гънката на лигавицата между тях, plica interarytenoidea, отстрани - от гънките на лигавицата, опънати между епиглотиса и епиглотиса - plicae aryepiglotticae. Отстрани на последния лежат крушовидни вдлъбнатини във фарингеалната стена, recessus piriformes.

Самата кухина на ларинкса прилича на пясъчен часовник по форма: в средната част е стеснена, разширена нагоре и надолу. Горната разширена част на кухината на ларинкса се нарича вестибюл на ларинкса, vestibulum laryngis. Преддверието се простира от входа на ларинкса до сдвоена гънка на лигавицата, разположена на страничната стена на кухината и наречена plica vestibularis; в дебелината на последния се полага lig. vestibulare. Стените на вестибюла са: отпред - дорзалната повърхност на епиглотиса, отзад - горните части на аритеноидния хрущял и plica interarytenoidea, отстрани - сдвоена еластична мембрана, простираща се от plica vestibularis до plica aryepiglottica и наречена membrana fibroelastica laryngis .

Най-труден е средният, стеснен участък от кухината на ларинкса - действителният гласов апарат, глотис. Той е ограничен от горната и долната част от две двойки лигавични гънки, разположени по страничните стени на ларинкса. Горната гънка е вече споменатата сдвоена plica vestibularis. Свободните ръбове на гънките ограничават несдвоена, доста широка празнина в вестибюла, rima vestibuli. Долната гънка, годишна, plica vocalis, изпъква в кухината повече от горната и съдържа гласната връв, lig.vocale, и гласовия мускул, m. vocalis. Вдлъбнатината между plica vestibularis и plica vocalis се нарича larynx ventriculus, ventriculus laryngis.

Между двете plicae vocales се образува сагитално разположен глотис, rima glottidis. Тази празнина е най-тясната част от кухината на ларинкса. Разграничава предната голяма част, разположена между самите връзки и наречена интермембранозна част, pars intermembranacea, и задната по-малка, разположена между вокалните процеси, processus vocalis, аритеноидните хрущяли - междухрущялната част, pars intercartilaginea.

Долната разширена част на ларинкса, cavitas infragldttica, постепенно се стеснява надолу и преминава в трахеята.

При жив човек по време на ларингоскопия (изследване на ларинкса с помощта на ларингеално огледало) може да се види формата на глотиса и неговите промени. По време на акта на фонация (образуване на звук) pars intermembranacea изглежда като тесен процеп, pars intercartilaginea има очертанията на малък триъгълник; при спокойно дишане pars intermembranacea се разширява и целият глотис приема формата на триъгълник, чиято основа е разположена между аритеноидните хрущяли (фиг. 156). Лигавицата на ларинкса изглежда гладка и има равномерен розов цвят, без локални промени в релефа и подвижността. В областта на гласните струни има розов цвят, в областта на lig. vestibulare - червеникаво.

Произвеждането на звук възниква при издишване. Причината за образуването на глас е трептенето на гласните струни, които не трептят пасивно под въздействието на въздушния поток, а поради тясна връзка с mm. вокали, които активно се свиват под въздействието на ритмични импулси, идващи по нервите от центровете на мозъка със звукова честота. Звукът, който генерират гласните струни, освен основния тон, съдържа редица обертонове. Независимо от това, този "свързващ" звук все още е напълно различен от звуците на живия глас: гласът придобива естествения си човешки тембър само благодарение на система от резонатори. Тъй като природата е много икономичен строител, ролята на резонатори се изпълняват от различни въздушни кухинидихателния тракт около гласните струни. Най-важните резонатори са фаринкса и устната кухина.

Съдове и нерви.

Артерии на ларинкса - аа. laryngeae sup. et инф. (от aa. thyroldeae sup. et inf.). Венозно изтичане през плексусите във вените със същото име. Лимфен дренаж в nodi lymphatici cervicales profundi и в преглотисните възли.

Нерви - пп. ларингеус суп. et. инф. (от n. vagi) и trancus sympathicus.

22. Трахея и бронхи. Тяхната структура, топография, кръвоснабдяване и инервация.

Трахеята, трахеята (от гръцки trachus - груб), като продължение на ларинкса, започва на нивото на долния ръб на VI шиен прешлен и завършва на нивото на горния ръб на V гръден прешлен, където се разделя на два бронха - десен и ляв. Разделението на трахеята се нарича bifurcatio tracheae. Дължината на трахеята варира от 9 до 11 cm, напречният диаметър е средно 15–18 mm.

Топография на трахеята.

Шийната област е покрита отгоре от щитовидната жлеза, зад трахеята е в съседство с хранопровода, а отстрани на нея са общи каротидни артерии. Освен провлака на щитовидната жлеза трахеята е покрита отпред и с mm. sternohyoideus и sternothyroideus, с изключение на средната линия, където вътрешните ръбове на тези мускули се разминават. Пространството между задната повърхност на тези мускули с покриващата ги фасция и предната повърхност на трахеята, spatium pretracheale, е изпълнено с хлабави влакна и кръвоносни съдове на щитовидната жлеза (a. thyroidea ima и венозен сплит). Гръдната трахея е покрита отпред от дръжката на гръдната кост, тимус, съдове. Позицията на трахеята пред хранопровода е свързана с нейното развитие от вентралната стена на предстомашието.

Структурата на трахеята.

Стената на трахеята се състои от 16 - 20 непълни хрущялни пръстена, cartilagines tracheales, свързани с фиброзни връзки - ligg. анулария; всеки пръстен се простира само на две трети от обиколката. Задната мембранна стена на трахеята, paries membranaceus, е сплескана и съдържа снопове от ненабраздена мускулна тъкан, които се движат напречно и надлъжно и осигуряват активни движения на трахеята по време на дишане, кашлица и m. н. Лигавицата на ларинкса и трахеята е покрита с ресничест епител (с изключение на гласните струни и част от епиглотиса) и е богата на лимфоидна тъкан и лигавични жлези.

Съдове и нерви.

Трахеята получава артерии от aa. thyroidea inferior, thoracica interna, а също и от rami bronchiales aortae thoracicae. Венозният отток се осъществява във венозните плексуси около трахеята и също (и особено) във вените на щитовидната жлеза. Лимфните съдове на трахеята стигат до две вериги от възли, разположени отстрани (близо до трахеята). В допълнение, от горния сегмент те отиват до преглоталния и горния дълбок цервикален, от средата - до последния и супраклавикуларен, от долния - до предните медиастинални възли.

Нервите на трахеята идват от truncus sympathicus и n. vagus, както и от последния vegwi - n. laryngeus inferior.

Главните бронхи, отдясно и отляво, bronchi principales (bronchus, гръцки - дихателна тръба) dexter et sinister, се отклоняват от мястото на bifurcatio tracheae почти под прав ъгъл и отиват до портата на съответния бял дроб. Десният бронх е малко по-широк от левия, тъй като обемът на десния бял дроб е по-голям от левия. В същото време левият бронх е почти два пъти по-дълъг от десния, в десния бронх има 6-8 хрущялни пръстена, а в левия - 9-12. Десният бронх е разположен по-вертикално от левия и по този начин е като че ли продължение на трахеята. През десния бронх се изхвърля дъговидно отзад напред v. azygos, насочен към v. cava superior, аортната дъга лежи над левия бронх. Лигавицата на бронхите е подобна по структура на лигавицата на трахеята.

При жив човек по време на бронхоскопия (т.е. при изследване на трахеята и бронхите чрез въвеждане на бронхоскоп през ларинкса и трахеята) лигавицата има сивкав цвят; ясно се виждат хрущялни пръстени. Ъгълът на мястото на разделяне на трахеята на бронхите, който има формата на стърчащ между тях гребен, crista, обикновено трябва да бъде разположен по средната линия и да се движи свободно по време на дишане.

Корем ( лат. cavitas abdominis) - пространство, разположено в тялото под диафрагмата и изцяло изпълнено с коремни органи. Дели се на същинска коремна кухина и тазова кухина (лат. cavitas pelvis). Кухината е облицована със серозна мембрана - перитонеума, който разделя перитонеалната кухина (коремна кухина в тесен смисъл) от ретроперитонеалното пространство. Коремната кухина включва перитонеалната кухина, cavitas peritonealis, вътрешните органи и ретроперитонеалното пространство, spatium extraperitoneale. Перитонеалната кухина представлява прорезно пространство, затворено между париеталния перитонеум, изображение. Стените на перитонеалната торбичка и висцералният перитонеум покриват органите на тази торбичка. Напречното дебело черво и неговият мезентериум образуват преграда, която разделя коремната кухина на два етажа - горен и долен. Това разделение не се извършва в хоризонтална равнина, тъй като напречното черво на мезентериума му се спуска надолу. Горният и долният етаж на коремната кухина са свързани помежду си само отпред - през преоменталната празнина и отстрани - през левия и десния страничен канал. На последния етаж В коремната кухина могат да се разграничат три взаимосвързани торбички или торбички: чернодробна (bursa hepatica), предстомашна (bursa pregas-trica) и оментална (bursa omentalis). Първите две лежат по-близо до повърхността на корема, третата е дълбока. Чернодробната и панкреатичната торбички са разделени една от друга от поддържащите и коронарните връзки на черния дроб. Чернодробната бурса обгражда десния лоб на черния дроб, предстомашната бурса е пред стомаха и обгражда левия лоб на черния дроб и далака. Стените на чернодробната торба са диафрагмата (нейната ребрена и лумбална част) и предната коремна стена; стените на панкреасната торбичка се образуват от диафрагмата, предната коремна стена и стомаха с неговите връзки. Отгоре надолу всяка от тези торбички преминава пред напречното дебело черво в преоменталното пространство. В допълнение, дясната торба (черен дроб) комуникира с десния страничен канал на коремната кухина, лявата (предстомашна) - с левия страничен канал. Комуникацията между двете торби се осъществява през тясна междина, разположена между черния дроб и пилорната част на стомаха, пред малкия оментум. Оменталната торбичка, известна още като малка перитонеална торбичка, ограничава пространство, подобно на цепка, разположено главно зад стомаха и хепатогастралния лигамент. Торбата комуникира с голямата перитонеална торбичка през оменталния отвор - foramen epiploicum (Winslowi). Тази дупка се намира близо до портата на черния дроб и е ограничена отпред от хепатодуоденалния лигамент, отзад - от долната празна вена с перитонеума, който я покрива, отгоре - от опашния лоб на черния дроб, отдолу - от началния участък на дванадесетопръстника. При липса на сраствания, оменталният отвор преминава по-често един, по-рядко - два пръста; при наличие на сраствания дупката може да бъде затворена. Оменталната торба е ограничена директно отпред и отзад от два листа перитонеум - преден и заден, участващи в образуването на предната и задната стена на bursa omentalis. Предният лист на торбичката за пълнене покрива опашния лоб на черния дроб от задния ръб на органа до чернодробната врата. Оттук предният лист отива до малката кривина на стомаха, като по пътя образува задната плоча на малкия оментум, след това покрива задната стена на стомаха до по-голямата кривина и се спуска надолу, образувайки задната плоча lig. гастроколикум. Освен това този преден лист се увива и образува третата (вътрешна) плоча на големия оментум, след което преминава в задния лист на торбата за пълнене. Този лист покрива предната част на панкреаса и достига до задния ръб на черния дроб, където се слива с предния лист на оменталната торбичка. Стените на торбата за пълнене са; отпред - стомаха и малкия оментум; отзад - лист от париетален перитонеум, покриващ панкреаса, левия бъбрек, лявата надбъбречна жлеза, аортата, долната празна вена; отдолу - лявата страна на мезентериума на напречното дебело черво; отляво - далакът с неговите връзки; горната и дясната стена не са изразени самостоятелно. Отгоре кухината достига диафрагмата, отдясно - дванадесетопръстника. Ако се разделят по голямата кривина на стомаха lig. gastrocolicum и издърпайте стомаха нагоре, можете да видите две гънки на перитонеума, опънати между малката кривина на стомаха и предната повърхност на панкреаса - plicae gastropancreaticae. Един от тях, левият, отива към панкреаса от малката кривина на входната част на стомаха; в свободния му ръб преминават a. gastrica sinistra и v. coro-naria ventriculi, а в дебелината на лигамента има nodi lymphatici gastropancreatici. Друг лигамент отива към панкреаса от пилорната част на стомаха и началната част на дванадесетопръстника и a. hepatica communis. Между двете гънки има дупка - foramen gastropancrcticum. Кухината на сандъка е разделена от посочените гънки на два отдела - горен (вдясно) и долен (вляво), комуникацията между които се осъществява посредством foramen gastropancreaticum. Преддверието на торбичката за пълнене (vestibulum bursae omentalis) принадлежи към горната част - началната част на кухината, разположена зад малкия оментум. Над него има горна торзия на торбичката за пълнене, разположена зад опашния лоб на черния дроб и достигаща до хранопровода и диафрагмата. Долната част на кухината на оменталната торба (самата кухина), разположена зад стомаха и стомашно-чревния лигамент, има долен волвулус, продължаващ наляво в волвулуса на далака. Кухината на пълнежната торба също включва пространство, подобно на процеп, затворено между листата на големия оментум (кухината на големия оментум). Съществува при новородени, но при възрастни, обикновено поради залепване на листовете на големия оментум, цепковидното пространство изчезва през по-голямата част от дължината си, оставайки само в лявата си част. Поддиафрагмално пространство Екстраперитонеално субдиафрагмално пространство, разположено зад черния дроб. И двете поддиафрагмални пространства играят важна роля в хирургичната патология: тук могат да възникнат абсцеси, които се наричат ​​поддиафрагмални абсцеси. екстраперитонеалните най-често са усложнения на параколита и паранефрита. Малък и голям оментум, тяхното съдържание Малкият оментум се състои от три връзки, директно преминаващи един в друг; ляво - lig. phrenicogastricum (от диафрагмата до входа на стомаха) 1, среден - lig. hepatogastricum (от портата на черния дроб до малката кривина на стомаха) и вдясно - lig hepatoduodenale. В дебелината на lig hepatogastricum се намират a. gastrica dextra, a. gastrica sinistra, v. coronaria ventriculi и лимфни възли. Между листата lig. hepatoduo-denale са разположени: вляво - a. hepatica, вдясно - ductus chole-dochus, между тях и отзад - v. порти. В допълнение, в дебелината на бъбречно-дуоденалния лигамент има чернодробни и кистозни канали, които образуват общия жлъчен канал, клонове на чернодробната артерия, лимфни съдове и няколко лимфни възли, един от които почти винаги лежи при сливането на кистичния и чернодробния канал, а другият - в свободния край на лигамента. Чернодробната артерия е заобиколена от plexus hepaticus anterior, а зад порталната вена и в жлеба между нея и общия жлъчен канал е plexus hepaticus posterior. В дебелината на lig. gastrolienale са vasa gastrica brevia и vasa gastroepiploica sinistra. Горната част на големия оментум, lig. gastrocolieum, съдържа между листата си vasa gastroepiploica dextra и sinistra, лимфни възли.

97. Топографска анатомия на горния етаж на коремната кухина. Органи: холотопия, синтопия, скелетопия. Достъп до органите на горния етаж на коремната кухина. Горният етаж на коремната кухина е разположен между диафрагмата и мезентериума на напречното дебело черво. В него интраперитонеално лежат стомаха, далака и мезоперитонеално - черният дроб, жлъчния мехур, горната част на дванадесетопръстника. Панкреасът също принадлежи към горния етаж на коремната кухина, въпреки че част от главата му е разположена под корена на мезентериума на напречното дебело черво. Изброените органи, техните връзки и мезоколон ограничават в горния етаж на коремната кухина в по-голяма или по-малка степен изолирани пространства, пукнатини, торбички. Стомах.(Според Guyvor) 1) Холотопия: органът се намира в коремната кухина в лявата субкостална и епигастрална област. 2) скелетопия: - дупка на картата на ниво 11-12 купчини прешлени; - пилорно отваряне на ниво 12 гръдния кош - 1 лумбален; 3) синтопия: лентата е в съседство с черния дроб, диафрагмата и лентата br стена; дупе с далак, панкреас с жлеза, лъв с бъбрек, надбъбречна жлеза, аорта и долна празна вена; до извивката на бол - поп около червата. далак: 1)холотопия: разположена в левия хипохондриум, в задната му (дълбока) част. , недостигаща задната средна линия на разстояние 4-5 см. 3) синтопия: Външната повърхност на далака е в съседство с крайбрежната част на диафрагмата . Отпред, от горния ръб до портата, далакът е в контакт със задната и страничната повърхност на дъното и тялото на стомаха, отзад и отдолу, от портата до долния ръб, с лумбалната част на диафрагмата и горния полюс на левия бъбрек и надбъбречната жлеза, отпред и отдолу - с flexura coli sinistra и с опашката на панкреаса. черен дроб: 1) холотопия: дясна субкостална област, част от епигастралната област и част от лявата субкостална област 2) Скелетопия: горна граница - lin medioclavikul dextra - хрущял на 5-то ребро; lin mediana ant - основната мечовидна отр-ка; lin paraster sin - хрущял на 6-то ребро; долна граница - вдясно - долният ръб на ребрата на дъгата, излиза изпод ребрата на мястото на ставния хрущял на 8-9 ребро вдясно и отива наляво и нагоре през върха на процес на меча до кръстовището на хрущяла на 7-8 ребра от лявата страна 3) Синтопия: ляв и квадратен лоб на черния дроб - стомаха, до задния ръб - хранопровода, до десен лоб- дебело черво, десен бъбрек, надбъбречна жлеза, дванадесетопръстник. жлъчен мехур: 1) холотопия 6 дясна под-област 2) скелетотопия: дъното вдясно на кръстопътя на хрущяла на 8-мо и 9-то ребро 3) синтопия: към висцералната повърхност на черния дроб, в напълнено състояние и към първото бр ул. WPC: 1) холотопия: дясно субкостално, в дясната странична и близо до пъпната област 2) скелетотопия: горна част 1 колан pos-k; низходяща част - 1-3 пояс, планинска част - 3 пояса pos-k; повдигане от 3 до 2 положение на колана 3) синтопия: горна част - квадратен лоб на черния дроб, шийка на жлъчния мехур и изпъкване на червата (отдолу), ниска част към десния бъбрек и кръст отпред с мезентериума изпъкване на червата , m / в главата и спускането на част от дванадесетопръстника - общия жлъчен канал, вътре в подковата - целта на podzhel zhel, зад планините на частта - аортата и по-ниско Главна артерия, отпред - върха на мезентериалната арт и вена. Поджел Жел: 1) холотопия: епигастриум и субкостална област на лъва; 2) скелетопия: 1-3 лумена; 3) синтопия: глава - подкова дванадесетопръстника, завой - към пилорната част и тялото на жлъчката, зад жълтото беше жълто - с поясна част на диафрагмата. Вена на крадец, общ канал и бр част от аортата, опашка към левия бъбрек, надбъбречната жлеза и далака. Достъп:(урок за Лопухин) лапаротомия.Медиана: горна средна линия (до органите на горния етаж), централна средна линия (горен и долен етаж), парамедиална лапаротомия по дължината на лендера (към стомаха и субдиафрагмата pr-vu), трансректална лапаротомия (към жлъчката или папата около червата), горната напречно по шпренгела (жлъчни пътища, пилор, жлъчка, сел-ки, поп на червата), наклонена по Courvoisier-Kocher, Fedorova, почистена, комбо изрязана по Quin (за черния дроб), гребен според Петровски-Почечуев (отваряне на плевралната кухина и бр кухината) . Ендовидеохирургични достъпи.

98. Топографска анатомия на черния дроб на далака. Начини за спиране на кървенето от паренхимни органи. Спленектомия. Начини за спиране на кървенето от паренхимни органи. Може да се разграничи като механичен, физичен, биологичен и химичен.) Един от най-старите начини за механично спиране на кървенето е лигирането или зашиването на кървящи съдове в раната. През 1896 г. Kuznetsov MM и Pensky Yu R. разработват U-образен хемостатичен шев на черния дроб. Методът се основава на спиране на кървенето чрез компресиране на съдовете заедно с паренхима в резецираната област. Тези методи имат редица недостатъци.Най-често се наблюдава некроза на паренхима дистално от линията на шева, кървене в интра- и следоперативния период, образуване на жлъчни фистули.Некрозата на паренхима води до отпускане на шевовете, което също може да се усложни от следоперативно кървене и образувани жлъчни фистули. Ето защо зашиването на рани на черния дроб и далака често се извършва с прекъснати конци, като се използва подплата под формата на оментум, за да се избегне изригване на паренхима и тънка капсула. Зашиването на бъбрека, който има плътна съединителнотъканна капсула, често води до развитие на кървене по линията на шева поради интензивен кръвен поток в тъканите. В хирургическата практика за целите на хемостазата се използва широко директно въздействие върху повърхността на раната и кървящите съдове на физически средства. В момента се използват следните методи за травма на паренхимни органи: електрокоагулация, аргонова коагулация, микровълнова и радиочестотна коагулация, контактно инфрачервено лъчение, ултразвукови, хармонични и струйни скалпели, лазерна коагулация, плазмени потоци, радиочестотна аблация. С помощта на електрокоагулация не винаги е възможно да се спре кървенето от съдове със среден и голям диаметър. В същото време съдовете с диаметър по-голям от 0,5-1,0 mm не са коагулирани и за спиране на продължаващото кървене е необходимо увеличаване на експозицията и силата на коагулация, което увеличава площта на некрозата. Лазерите, използвани в хирургията, са представени от две големи групи: високоенергийни и нискоенергийни лазери. Лазерното облъчване също неизбежно причинява паренхимна некроза, чиято честота варира от 4 mm до 8 mm. В този случай съдовете с диаметър над 1 mm са недостатъчно коагулирани, което изключва възможността за безкръвна резекция на органа. Известен успех в постигането на ефективна хемостаза е постигнат с помощта на аргонов електрокоагулатор, който едновременно използва високочестотен електрически ток и аргонова струя.Високочестотният електрически ток коагулира и разрязва тъканите, а потокът от аргон премахва кръвта и тъканните частици. Поради своята инертност, аргонът причинява деструктивни промени в тъканите, изразени в по-малък обем. Физическите методи на хемостаза по време на операции на паренхимни органи не отговарят на изискванията на "идеалния метод", който трябва да бъде придружен от минимална загуба на кръв или нейното отсъствие, минимална некроза на паренхима и намаляване на времето за хирургична интервенция.

От химичните методи за хемостаза в чужбина и у нас, най-широко използваните адхезивни състави и по-специално цианоакрилатни лепила. Хемостазата при използване на хидрофобни цианоакрилатни лепила се извършва поради образуването на адхезивен филм върху повърхността на раната. В същото време цианоакрилатните лепила се характеризират с обща и локална токсичност и причиняват некротични промени в областта на приложение. Поради бързото остъкляване на такива лепила върху повърхностите на раната и лошото свързване на тъканите, са направени наблюдения за ранно отхвърляне на адхезивния филм с възобновяване на животозастрашаващо кървене. Биологичните методи за хемостаза могат да бъдат разделени на групи в зависимост от вида на използваните материали: собствени биологични тъкани на тялото, кръвни продукти и техните фракции, преработени животински тъкани, лекарства на базата на вещества, съдържащи се в растенията, и комбинирани лекарства, хемостатични свойства. От тях фибриновото лепило (FC) е получило най-широко приложение.Механизмът на действие на кръвните продукти е да ускори, под въздействието на тромбина, ензимното превръщане на разтворимия плазмен протеин фибриноген във фибринов мономер, молекулите на който след това образуват фибринова мрежа. Използването на многокомпонентни и скъпи ФК е свързано с необходимостта от наличие на специално оборудване в операционната зала, а опериращите хирурзи и персонал трябва да владеят техниката на смесване на неговите компоненти. Едно от направленията в търсенето на средства за локална хемостаза е използването на биополимери - колаген и желатин. Разкритият хемостатичен ефект на хемостатичната гъба, изработена от желатин, се свързва с нейната клетъчна структура, абсорбцията от нея на количества кръв, многократно по-големи от собствената й маса на повърхността на препарата, разрушаването на кръвните клетки с освобождаването на тромболастин . В хирургията на паренхимните органи се използват много различни методи за крайна хемостаза. Но ефективни средстваборбата срещу обилното кървене все още не е намерена.Трябва да се отбележи, че при обилно кървене от големи съдове(с диаметър повече от 1,0 - 1,5 mm), никакъв адхезивен състав или комбинирани препарати, както се оказа, не са в състояние да осигурят надеждна хемостаза. Спленектомия. Отворено и лапароскопско. Отворете.Довиждане. Спленомегалия, есенциална тромбопения, руптура на далака, злокачествени тумори, туберкулоза, ехинококоза, абсцеси и др. Торакоабдоминален разрез - спленомегалия. Техника: ако по време на първоначалния преглед няма допълнителни източници на кървене, състоянието на пациента не е критично - мобилизация на далака. Reb дъга нагоре, поп на червата и жълто - надясно и надолу - оценяваме размера на pov-I. Дълги ножици отрязват бъбречния лигамент между скобите. Дисекция на лигамент жлеза-далак и париетален перитонеум зад далака. Дупката между жлезистия ръб и жлезистите връзки, торбичката за пълнене се отваря, лигаментът се мобилизира, лигаментът се лигира и се извършва пресичането на жлезистите връзки. Лигиране на съдове и дисекция на крака - отстраняване на далака. ! контрол на хемостазата!възстановяване на непрекъснатостта на перитонеума. магаре. Кървене, плюс е невъзможно да се извърши субтотална резекция на жлъчния мехур поради пресичането на corzh yellow art. Лапароскоп. Pok-i: запушване на кръвта (ТСпенична пурпура, първична панцитопения на далака), лимфоми, травма - руптура на далака, без обилно кървене, кисти и тумори. Контра-I. ОМИ, onmk, коригирана коагулопатия, спеломегалия, хеморагичен шок. Техника. Интуб анестезия. Валяк в лумбалната област, ляво полустранично положение. Поставя се пневмоперитонеум и параумбиликално се поставя троакар. Троакари по дъга - в центъра на изрязана порта на село. ra-e sat-върху лигаментното дъно на жлъчката - мека пулпа. Те издърпват жълто-сатния лигамент. Щипка и кръстосано ядро ​​жълто изкуство. Ras-e-zhel-sat връзки с помощта на ретрактор - издават вена и изкуство. И те зашиват и поставят отново. Расе седна - част от вързопа. Поставете контейнера в него sat-ku. След това лигаментът на селдиафрагмата се пресича. магаре. Pov-e капсули на сел-ки и кървене, панкреатит (нараняване на опашката podzhl zhel), субдиафрагмален абсцес с непълна хемостаза.

99. Гастростомия. Класификация. Видове фистули. Пок-I към операцията. Според Witzel, Stamm-Kader, Topprover.Гастро-I - налага желна фистула. Pok-I: трае арт ямка-I боли с неоперабилни тумори на фаринкса, хранопровода, жлъчката, цикатрициално стесняване на хранопровода. Тежестта на черепно-мозъчната травма, с изгаряния, наранявания на хранопровода. Класификация: според вида на фистулата - тубуларна (временна, witzel, Strain-kader) или лабиална (постоянна Topprover). Според Витцел. техника. Горна трансректна лапаротомия вляво. Гумена тръба се полага в ranu-per st-ku на жлъчката и в средата на разстоянието m / y с голяма и малка кривина на жлъчката. От двете страни на тръбата има 6-8 сер-мицетни шевни възли; при завързване тръбата се потапя за 4-5 cm в сер-мускулния канал, краят излиза от канала в пилорния сорон. Накрая - полу-портба шев, докато завържем. В центъра на полу-чантата - дисектирайте st-ku zhel-ka. Otsas-yut sod-e zhel-kai потапя края на тръбата в zhel-to. вратовръзка половин торбичка, на върха на още 2-3 serr-mouse шев. Тръбата излиза през допълнителния разрез на гърдата. За дръжките те издърпват st-ku на желето, прилепва плътно към париета на гърдите.Нишките на дръжките се завързват след мигане на кожата над или под тръбата, кръжат около тръбата и се затягат. Част от жлъчката се зашива към pariet bru-not ser-mice с конци. Раната е стегната. Захванете тръбата - за да не изтича содата. минуси. Захванете срязаната тръба, която пада. Според Stamm-Kader.За разлика от Witzel, тръбата се вкарва в посока отпред назад. С малки размери на жлъчния мехур, с рак на стената на жлъчния мехур. Техника. Горна трансректална лапаротомия вляво. След отваряне на бр., половината пенис от жлъчния мехур се придърпва към раната под формата на конус и се налагат 2-3 торбички от сер-мишки на разстояние 1,5 см една от друга. В центъра на първата торбичка се разрязва слоят ser-mys и се отделя мукозната мембрана. В жлъчния мехур се вкарва тръба, първата торбичка се затяга (ръбът трябва да бъде инвагиниран в жлъчния мехур), същото с втората и третата. Парче жлъчка се зашива към перитонеума (гастропексия). Свободният край на тръбата е фиксиран към кожата. Минус - възможността за изпадане на тръбата и протичане на жълта сода. Topprover. Dya голям zhel-ka.lev отгоре трансректален разрез. Пръстът се вкарва в раната и с 3 кисти се образува конус.Краищата на конците са на скобите.Тръбичката се вкарва и торбичките се затягат. Obr-Xia цилиндър, зашит към предната торбичка br st-kinny, зашит към перитонеума на нивото на втората торбичка, зашит към правата линия на корема. Третата торбичка - към кожата. Тръбата се отстранява и поставя по време на хранене.

100. Резекция на жлъчния мехур по Billroth1 и Billroth2. Pok-I, етапите на операцията. Видове гастроентероанастомози. Сравнителна оценка. Показания: - усложнени язви на стомаха и дванадесетопръстника (кървяща, пенетрираща, калозна, стеноза на пилора); - доброкачествени тумори (полипи, аденоми); - рак на стомаха Резекция на стомаха по Billroth 1. Прави се горна средна лапаротомия Мобилизиране на стомаха по голяма кривина. Стомахът и напречното дебело черво се извеждат в раната. Гастроколичният лигамент се отваря на нивото на средната трета на стомаха. Между скобите лигаментът и артериите се пресичат до желаното ниво по лявата половина на голямата кривина. Разклоненията на a.gastroepiploica dextra също се превързват и дисектират вдясно от началото на мобилизацията до нивото на пилора. На нивото на пилора главният ствол на a.gastroepiploica dextra се лигира отделно. Разклоненията, преминаващи от централната част на a.gastroepiploica dextra към пилора и дванадесетопръстника, се дисектират между скобите и се завързват. Превържете и пресечете 2-3 клона на артерията, отиваща към задната повърхност на дванадесетопръстника. Малкият оментум първо се дисектира в аваскуларната зона и след това се поставят скоби, притискащи лявата стомашна артерия между тях, която се разрязва и лигира. Дясната стомашна артерия се лигира между скобите. Резекцията започва от страната на голямата кривина, перпендикулярна на оста на стомаха, на ширината на анастомозата се прилага скоба. Втората скоба улавя останалата част от диаметъра от страната на по-малката кривина. Дистално от тези скоби, смачкана каша от Pyre се нанася върху частта от стомаха, която трябва да бъде отстранена, по дължината на която стомахът се отрязва. Върху частта от стомашното пънче, която трябва да бъде зашита, се прилага маргинален усукващ шев. Горният ръб на малката кривина на стомаха се потапя с полу-кисетичен шев. На останалите се прилагат отделни серозно-мускулни конци. Създайте анастомоза между пънчето на стомаха и дванадесетопръстника (ширината на анастомозата на пънчето на стомаха е повече от 12 дуоденални). Резекция на стомаха по Billroth 2 Резекция на стомаха по метода на Billroth II в модификацията на Hofmeister-Finsterer. Извършва се горна средна лапаротомия. Мобилизиране на стомаха и дванадесетопръстника. Пънчето на дванадесетопръстника се зашива с непрекъснат усукващ шев. Пънчето се потапя или с Z-образни и кръгли гнездови копринени конци, или с два полу-гимфилови шева с допълнителни серозно-серозни конци. Стомахът се отстранява и пънчето му се обработва. Прилага се стомашно-чревна анастомоза, така че водещият край да е на малката кривина (не достигайки до нея с 2-3 см), а изходът - на голямата кривина. Водещата част на червата се зашива над нивото на анастомозата до малката кривина на стомаха. Гастроентероанастомозата се прилага с помощта на двуредов шев (непрекъснат катгутов шев към задните ръбове на анастомозата през всички слоеве с преход към предните ръбове според вида на винтовия шев на Schmiden и прекъснати копринени серозно-мускулни шевове към предния полукръг на анастомозата).

Видове гастроентеростомия. 1. Предна предна колика 2. Задна предна колика. 3. Предна ретроколика 3. Задна ретроколика. Най-често се използва предно предно и задно задно дебело черво, по изключение предно задно дебело черво. В същото време задното предно обезпечение практически не се използва. Предно обезпечение - технически просто. Задна задна - анастомозата може да се прилага както в напречна, така и в надлъжна посока.

101. топограф анатомия на екстрахепаталните жлъчни отделителни пътища. Варианти на разпространение на кистозната артерия. Концепцията за триъгълника на Кало. Анте- и ретроградни методи на холецистектомия. засега техника. Екстраорганен жлъчен тракт. 1. Общ чернодробен канал (сливане на ductus hepaticus dexter et sinister) 2. Сливане на общ чернодробен канал с кистичен канал = общ жлъчен канал. 3. Общият жлъчен канал се слива с подгелния канал и образува чернодробно-подгелна ампула на ръба, която се отваря в дванадесетопръстника . Кистозна артерия и триъгълник на Кало. 89% кистозна артерия зад кистозния канал. В 8% тя е била пред кистозния канал, а в 3% артерията е минавала по протежение на кистозния канал, директно прилежаща към неговата предна или задна повърхност. За първи път е описано значението на тази област за хирурзите Кало(Calot) през 1891 г. Трите граници на везикохепаталния триъгълник са; отдолу кистозния канал и стената на жлъчния мехур; отгоре, долния ръб на десния лоб на черния дроб (кистична артерия); медиално общ чернодробен канал. В тази област проход: дясна чернодробна артерия, кистозна артерия. Холецистектомия - отстраняване на жлъчния мехур. Довиждане. При камъни или възпаление на жлъчния мехур. ZHKB.hr. холецистит. Добри и злокачествени тумори. Методи: от шията, от дъното, субсерозна холецистектомия, коагулация на лигавицата на пикочния мехур, лапароскопска холецистектомия. 1. От шията - по-изгодно, от самото начало пристъпваме към избора на жлъчния канал и изкуството на пикочния мехур. Както и изследване на общия жлъчен канал. техника. Под гърба, на нивото на 12 купчини, пациентът има ролка = Към платното се приближават всички органи, лежащи на горния етаж на кухината. Достъп - Fedorov, Courvoisier-Kocher, Sprengel, pribram, горна средна лапаротомия, десен параректален достъп. Ревизия и палпация на жлъчния мехур. Откриване и лигиране на екстрахепаталните жлъчни пътища. На 0,5 cm дистално от мястото на сливане на пикочния мехур и общия жлъчен канал се поставя лигатура. Отстъпвайки 0,5 см от първата лигарура на сто, добре, отново превързваме корема. И изрежете между 2 лигатури. в treug Kallo разпределете perevyz-yut и пресечете изкуството на балона. Изолиране на жлъчните коремчета и леглото им. Над жлъчния мехур перитонеума се разстила по обиколката му, отстъпвайки на 0,5 см от линията, по която перитонеумът преминава от черния дроб към жлъчния мехур. Отлепете стената на балона от леглото. Ревизия на леглото за хемостаза. Перитонеумът се зашива непрекъснато или с нодуларен кетгут. Пънчето на пикочния мехур се оставя свободно. 2. От дъното. При сраствания в цервикалната област. + имаме възможност за точно идентифициране на елементите. - невъзможно е да се проведе диагностика на жлъчните пътища, което означава кървене. Техника. Същият достъп. Vyd-e жлъчни пътища, излющване на жлъчния мехур от леглото. По дължината на оста на жлъчния мехур отляво и отдясно се разрязва перитонеума във фундалната част, като двете линии на разреза съвпадат. Vyd-yut жълт корем от леглото, движейки се към коремния канал. Коремната артерия се превързва и пресича близо до черния дроб на пикочния мехур, а коремният канал е на 0,5 см от общия жлъчен канал. Жлъчният мехур се отрязва и отстранява.По-нататък, същото като в шията. 3. Субсерозна холецистектомия. Целият мехур се издърпва от перитонеалното покритие, докато външният слой остава върху чернодробното легло. Само в ранните стадии на първичната атака на холецистит! - това означава кървене, тъй като кистозното изкуство може да се превърже само след изхвърляне на пикочния мехур. 4. Коагулация на лигавиците. Засега рецидивът е усложнен с промени както в околните тъкани, така и в жлъчния мехур. Техника. Празният стомах се отваря навсякъде и се освобождава от камъните. След лигиране на везикулите на канала и везикулите на лигавичната мембрана на везикула, легнете до черния дроб, коагулирайте до перитонеума на покритието с термокоагулатор. Ръбовете на балона са зашити с помощта на завъртане на шевовете. 5. Лапароскопски. Pok-I xp калкулен холецистит, холестероза на жлъчния мехур, полипоза на жлъчния мехур, остър холецистит. Контрапоид-I. Абсолют - ОМИ, инсулт, некоригираща коагулопатия, рак на панкреаса, плътен инфилтрат в зоната на жлъчния мехур, късна бременност, отнася се до - непоносимост към обща анестезия, перитонит, склонност към кървене, жълтеница на кожата, холедохолитиаза, холангит, ост и псевдотуморни панкреатит … Достъп. 4 достъпа. След налагането на пневмоперитонеум - параумбиликално под пъпа по бялата линия -1 троакар След това се инжектира всичко под контрола на видеомонитор! 2 троакар (инструментален) - в епигастриума близо до мечовидния процес. Стилетът на троакара е вдясно от кръглия лигамент на черния дроб. 3 и 4 троакари - по средната ключова линия на 4-5 см над ребрата на дъгата и по аксиларната линия на нивото на пъпа. Етапи. 1. Тракция - повдигнете жлъчния мехур Изложете портала на черния дроб и областта на триъгълника Кало за дисекция. 2. Резекция на перитонеума. Над коремния канал или елементи на хепато-дуодната гънка. 3. Дисекция на триъгълника на Кало. 4. Екстракция на елементите на шийката на ГБ - най-важният момент от операцията. 2 правила! Нито един тръбен ред не е кръстосано проверен. Все още не знаем какво е. Уверете се, че след мобилизацията само 2 мода се приближават до ZhP - изкуство и канал. 5. Пресичане на артерията. Изрязване. 6. Пресичане на канала на пикочния мехур. 6. Мобилизация на ЖП. 7. Течна аспирация и дренаж на коремната кухина. 8. Извличане на дрогата. 9. Краят на операцията - контролен преглед на коремната кухина, премахване на инструментите, отстраняване на газовете.

102. Операции при запушване на общия жлъчен канал. Холедохотомия, холедохостомия. Варианти на билиодигестивни анастомози. Холедохотомия. Pok-I - интраоперативен. холангиография, наличие на продължителна жълтеница, дилатация на общия жлъчен канал, холангит, множество камъни в жлъчния мехур. Супрадуоден холедохотомия. Най-често срещаният тип интервенция на Zh каналите. Техника. Откриване на хепатодуоденалния лигамент. Откриване и лигиране на каналните везикули, така че камъните да не преминават в общия жлъчен канал. Жлъчният мехур се отстранява след изследване на общия жлъчен канал на прохода, пункция с игла на жлъчния канал, за да се потвърди наличието на жлъчка. Ras-yut между 2 държачи разпространява стената на общия канал. Камъните се отстраняват с форцепс, катетър се вкарва в общия жлъчен канал, така че краят му да премине в папилата на дванадесетопръстника. Въвеждане на дренаж T arr по Керу Зашиваме разреза на стената около тръбата. Холангиография.ретродуоденална холедохотомия. По-трудно, тъй като ретродуодната част на канала е в контакт със задната част на дванадесетопръстника само на незначително разстояние. Pok-I - големи камъни до ръж не могат да бъдат отстранени с наддуоденална. Техника. Мобилизация на ДПК. Въвеждаме отворен катетър в суправодукта и го преместваме в червата. Определяне на края на катетъра и камъка. Те се опитват да преместят камъка в надвода от мястото на разреза, откъдето ние се опитваме да го извадим. Ако не успее, малък разрез на чревната част на канала. Холедохостомия.

Довиждане. Когато запушването на общия жлъчен канал и голямата дуоденална папила не може да бъде елиминирано по друг начин. Условия - достатъчна ширина на общия канал (2-3 см). използвайте супрадуодна холедоходуоденостомия. + създаден, заобикаляйки зоната на най-честото местоположение на изтичането на жлъчка (терминал на общия жлъчен канал), ретроперитонеумът е добре разграничен. Осъзнайте страна до страна. Видове - методът на Финстерер, Флеркен, Юраш, Сасе. Според Финстерер. - налагането на анастомоза m / y с надлъжно отворени лумени на канала и дванадесетопръстника. Необходима е достатъчна мобилизация на дванадесетопръстника, за да се предотврати деформация на анастомозата. Фистулата на кръстовището на канала и червата се зашива с конци. След това надлъжно 2-2,5 cm отворени. Ръбовете са зашити с непрекъснат усукващ кетгутов шев през всички слоеве на стените. Налагането на сер-мишки конци през полукръга на анастомозата върху платното = стесняване на лумена! Според Флеркен. За да не стесним лумена на анастомозата, отваряме лумена на дванадесетопръстника така, че надлъжният разрез на канала да попада в средата на разстоянието между стената и червата. Технически трудно! Според Юраш. Широко отворен (2-3 cm) надлъжно в supraduode на частта на общия жлъчен канал до прехода на гънката m / при него и по-късно от ръба на червата. Напречен разрез на дванадесетопръстника. Фистулата се оформя с тънки синтетични нишки през всички слоеве на стената и канала. Шевове на разстояние 2-3 мм един от друг, зашийте стената навътре и извадете иглата. Конците не се връзват, след поставянето на всички конци се връзват едновременно от хирурга и асистента. От Sasse. На границата на supraretroduode и retroduoden части на общия канал, което изисква мобилизиране на дванадесетопръстника. Колкото е възможно по-ниска анастомоза, тъй като е необходимо да се намали слепият участък на общия канал. Лигиране на gastro-duoden arti top pancreato-duod art. Vyd-e 2 cm retroduod част от общия канал. Разрез на общия канал 1,5 cm и дисекция на дванадесетопръстника в посока, противоположна на разреза на общия канал. Близо до възлите кетгутови конци свързват краищата на разрезите. vvora охлаждане. Възли отвън. Отгоре сер-мишки копринени шевове.

Така между портите на черния дроб отгоре, малката кривина на стомаха и горната част на дванадесетопръстника отдолу се образува дупликация на перитонеума, т.нар. малък оментум,оментум минус. Лявата страна на малкия оментум представлява хепатогастралния лигамент, lig. хепатогастрикум, и вдясно - чернодробно-дуоденален лигамент, lig. hepatoduodenale. В десния край на малкия оментум (в напречния дуоденален лигамент), между листовете на перитонеума, има, следвайки отдясно наляво, общия жлъчен канал, порталната вена и правилната чернодробна артерия.

Приближавайки се до малката кривина на стомаха, два листа от перитонеума на хепатогастралния лигамент се разминават и покриват задната и предната повърхност на стомаха. При по-голямата кривина на стомаха тези два листа перитонеум се събират и се спускат надолу пред напречното дебело черво и пред тънките черва. След това тези листове на перитонеума заедно рязко се огъват назад, обръщат се и се издигат нагоре зад низходящите листове и пред напречното дебело черво. Над мезентериума на напречното дебело черво листовете преминават в париеталния перитонеум, покриващ задната коремна стена. Горният лист се издига нагоре, покривайки горната повърхност на панкреаса, след което преминава към задната стена на коремната кухина и към диафрагмата.

Горният етаж съдържа стомаха, черния дроб с жлъчния мехур, далака, горната част на дванадесетопръстника и панкреаса. Горният етаж на перитонеалната кухина е разделен на три торбички или торбички, относително разграничени една от друга: чернодробна, предстомашна и оментална. Чернодробнаторбата е разположена вдясно от фалциформения лигамент на черния дроб и покрива десния лоб на черния дроб. Горният полюс на десния бъбрек и надбъбречната жлеза, разположени ретроперитонеално, изпъкват в чернодробната торба. Предстомашна торбаразположен във фронталната равнина, вляво от фалциформения лигамент на черния дроб и пред стомаха. Отпред панкреасната торбичка е ограничена от предната коремна стена. Горната стена на тази торба се формира от диафрагмата. Панкреасната торбичка съдържа левия дял на черния дроб и далака.

торба за пълнене, бурса оментлис, разположени зад стомаха и малкия оментум. Той е ограничен отгоре от опашния лоб на черния дроб, отдолу от задната плоча на големия оментум, слят с мезентериума на напречното дебело черво, отпред от задната повърхност на стомаха, малкия оментум и гастроколичния лигамент и отзад от листа на перитонеума, покриващ аортата на задната стена на коремната кухина, долната празна вена, горния полюс на левия бъбрек, лявата надбъбречна жлеза и панкреаса. Кухината на торбата за пълнене е слот, разположен във фронталната равнина. Очертанията на кухината на торбата за пълнене са неравномерни. В горната част има горна вдлъбнатина на салниковата кутия, рецесус превъзхождащ оментлис, който се намира между лумбалната част на диафрагмата отзад и задната повърхност на опашния лоб на черния дроб отпред. Отляво, пълнежната торба се простира до хилуса на далака, образувайки вдлъбнатина на далака, рецесус liendlis [ сплени- cusj. Стените на тази вдлъбнатина са връзки: отпред - lig. гастролиенале / гастроспленикум/, зад - lig. phrenicolienale [ phrenicosplenicum/, който е дубликат на перитонеума, преминаващ от диафрагмата до задния край на далака. Салниковата кутия също има долна вдлъбнатина на салниковата кутия, рецесус непълноценен оментлис, който се намира между стомашно-чревния лигамент отпред и отгоре и задната плоча на големия оментум, слят с напречното дебело черво и неговия мезентериум, отзад и отдолу. Торба за пълнене през отвора за пълнене, форум епиплоикум [ omentdle] (wipslov отваряне), комуникира с чернодробната торбичка. Отворът е малък, 2-3 cm в диаметър (включва 1-2 пръста), разположен зад хепатодуоденалния лигамент, в свободния му десен ръб. Отгоре оменталният отвор е ограничен от каудалния лоб на черния дроб, отдолу - от горната част на дванадесетопръстника, отзад - от париеталния перитонеум, покриващ долната празна вена.

среден етажперитонеалната кухина е разположена надолу от напречното дебело черво и мезентерията му, преминава в долния етаж, разположен в кухината на малкия таз. Между дясната странична стена на коремната кухина, от една страна, сляпото и възходящото дебело черво - от друга, има тясна вертикална междина, наречена дясна параколична бразда, бразда параколикус декстър, който също се нарича десен страничен канал. Ляв параколичен сулкус, бразда параколикус зловещ (ляв страничен канал), разположен между лявата стена на коремната кухина вляво, низходящото дебело черво и сигмоидното дебело черво вдясно.

Част от средния етаж на перитонеалната кухина, ограничена от Crtp,) ija, над и вляво от дебелото черво, е разделена от мезентериума на тънките черва на две доста обширни ями - десния и левия мезентериален синус (синуси) . Десен мезентериален синус синусите мезентерикус декстър, има очертанията на триъгълник, чийто връх е обърнат надолу и надясно, към крайната част на илеума. Стените на десния мезентериален синус се образуват отдясно - от възходящото дебело черво, отгоре - от корена на мезентериума на напречното дебело черво, отляво - от корена на мезентериума на тънките черва. В дълбините на този синус, ретроперитонеално, са крайният участък на низходящата част на дванадесетопръстника и неговата хоризонтална (долна) част, долната част на главата на панкреаса, сегмент от долната празна вена от корена на мезентериума на тънките черва отдолу до дванадесетопръстника отгоре, десния уретер, съдовете, нервите и лимфните възли. Ляв мезентериален синус синусите мезентерикус зловещ, също има форма на триъгълник, но върхът му е обърнат нагоре и наляво, към левия завой на дебелото черво. Границите на левия мезентериален синус са отляво - низходящото дебело черво и мезентериума на сигмоидното дебело черво, отдясно - коренът на мезентериума на тънките черва. Отдолу този синус няма ясно очертана граница и свободно комуникира с тазовата кухина (с долния етаж на перитонеалната кухина). В рамките на левия мезентериален синус, ретроперитонеално, се намират възходящата част на дванадесетопръстника, долната половина на левия бъбрек, крайната част на коремната аорта, левия уретер, съдове, нерви и лимфни възли.

Париеталният лист на перитонеума, покриващ задната стена на коремната кухина, образува гънки и вдлъбнатини - ями в точките на преход от един орган към друг или между ръба на органа и коремната стена. Тези вдлъбнатини са мястото на възможното образуване на ретроперитонеална херния.

И така, между дуоденално-слабия завой вдясно и горната дуоденална гънка вляво има малки размери горна и долна дуоденална кухина,рецесус дванадесетопръстници превъзхождащ et непълноценен. При сливането на илеума с цекума перитонеумът образува гънки, които ограничават горенИ долни илеоцекални рецесуси,рецесус ileocaecdles превъзхождащ et непълноценен, разположени съответно над и под терминалния илеум. Цекумът, покрит от всички страни с перитонеума, се намира в дясната илиачна ямка. При издърпване напред и нагоре се вижда задната повърхност на червата, покрита с перитонеум. В същото време се вижда ясно цекалните гънки на перитонеума,plicae caecdles, преминаващ от повърхността на илиачния мускул до страничната повърхност на цекума. Наличен тук ретроцекална вдлъбнатина,рецесус retrocaecdlis, разположен под долната част на цекума.

Сигмоидното дебело черво има мезентериум, чийто размер варира в зависимост от размера на дебелото черво. От лявата страна на мезентериума на това черво, в точката на прикрепване на левия лист на мезентериума към стената на таза, има малък интерсигмоиден рецесус,рецесус intersigmoideus.

Перитонеум, перитонеум,представлява затворен серозен сак, който само при жените се свързва с външния свят чрез много малък коремен отвор на фалопиевите тръби. Както всяка серозна торбичка, перитонеумът се състои от два листа: париетален, париетален, peritoneum parietale и висцерален, peritoneum viscerale. Първата облицова коремните стени, втората покрива вътрешността, образувайки серозната им обвивка в по-голяма или по-малка степен. И двата листа са в близък контакт един с друг, между тях, с неотворена коремна кухина, има само тясна празнина, наречена перитонеална кухина, cavitas peritonei, която съдържа малко количество серозна течност, овлажняваща повърхността на органите и по този начин улеснявайки движението им един около друг. Когато навлезе въздух по време на операция или аутопсия, или когато се натрупат патологични течности, двата листа се разминават и тогава перитонеалната кухина придобива формата на истинска, повече или по-малко обемна кухина.

Париетален перитонеумпокрива предната и страничната стена на корема с непрекъснат слой отвътре и след това продължава към диафрагмата и задната коремна стена. Тук тя се среща с вътрешностите и, обвивайки се върху тях, директно преминава в покриващия ги висцерален перитонеум. Между перитонеума и стените на корема има слой от съединителна тъкан, обикновено с по-голямо или по-малко съдържание на мастна тъкан, tela subserosa, - субперитонеално влакно, което не е еднакво изразено навсякъде. В областта на диафрагмата, например, той отсъства, на задната стена на корема е най-развит, като покрива с разклоненията си бъбреците, уретерите, надбъбречните жлези, коремната аорта и долната празна вена.

По протежение на предната коремна стена, до голяма степен, субперитонеалната тъкан е слабо изразена, но отдолу, в regio pubica, количеството на мазнините в нея се увеличава, перитонеумът тук се свързва с коремната стена по-хлабаво, поради което пикочният мехур , когато се разтегне, избутва перитонеума от предната коремна стена и предната му повърхност на разстояние около 5 cm над пубиса влиза в контакт с коремната стена без посредничеството на перитонеума. Перитонеумът в долната част на предната коремна стена образува пет гънки, които се събират към пъпа, пъпа; една средна несдвоена, plica umbilicalis mediana, и две сдвоени, plicae umbilicales mediales и plicae umbilicales laterales. Тези гънки ограничават от всяка страна над ингвиналния лигамент две ингвинални ямки, свързани с ингвиналния канал. Непосредствено под медиалната част на ингвиналния лигамент е fossa femoralis, която съответства на позицията на вътрешния пръстен на бедрения канал.

Нагоре от пъпа перитонеумът преминава от предната коремна стена и диафрагмата към диафрагмалната повърхност на черния дроб под формата на фалциформен лигамент, lig. falciforme hepatis, между двата листа на който в свободния му ръб е положен кръгъл лигамент на черния дроб, lig. teres hepatis (обрасла пъпна вена). Перитонеумът зад фалциформения лигамент от долната повърхност на диафрагмата се увива върху диафрагмалната повърхност на черния дроб, образувайки коронарния лигамент на черния дроб, lig. coronarium hepatis, който по краищата изглежда като триъгълни пластини, наречени триъгълни връзки, lig. triangulare dextrum et sinistrum.

От диафрагмалната повърхност на черния дроб перитонеумът през долния остър ръб на черния дроб се огъва към висцералната повърхност; оттук се отклонява от десния лоб до горния край на десния бъбрек, образувайки lig. hepatorenale, а от портата - до малката кривина на стомаха под формата на тънък lig. hepatogastricum и от най-близката до стомаха част на дуодена под формата на lig. hepatoduodenale. И двата лигамента са дупликации на перитонеума, тъй като два слоя на перитонеума се срещат в областта на портата на черния дроб: единият - отива към портата от предната част на висцералната повърхност на черния дроб, а вторият - от неговата обратно. Lig. hepatoduodenale и lig. hepatogastricum, като продължение един на друг, заедно образуват малкия оментум, omentum minus. На по-малката кривина на стомаха двата листа на малкия оментум се разминават: единият лист покрива предната повърхност на стомаха, а другият - гърба. При по-голямата кривина и двата листа отново се сближават и се спускат надолу пред напречното дебело черво и бримките на тънките черва, образувайки предната плоча на големия оментум, omentum majus. Слизайки надолу, листата с по-голяма или по-малка височина се увиват обратно, образувайки задната му плоча (по този начин по-големият оментум се състои от четири листа). След като достигнат напречното дебело черво, двата листа, които съставляват задната плоча на големия оментум, се сливат с напречното дебело черво и с неговия мезентериум и заедно с последния се връщат обратно към margo anterior на панкреаса; оттук листата се разминават; единият е горе, другият е долу. Единият, покриващ предната повърхност на панкреаса, се изкачва до диафрагмата, а другият, покриващ долната повърхност на жлезата, преминава в мезентериума на напречното дебело черво. При възрастен, с пълно сливане на предните и задните пластини на големия оментум с трансверзума на дебелото черво на tenia mesocolica, по този начин се сливат 5 листа на перитонеума: четири листа на оментума и висцералния перитонеум на червата. Нека сега проследим хода на перитонеума от същия лист на предната коремна стена, но не в посока нагоре към диафрагмата, а в напречна посока.

От предната коремна стена перитонеумът, облицоващ страничните стени на коремната кухина и преминаващ към задната стена отдясно, обгражда цекума с неговия апендикс от всички страни; последният получава мезентериума - мезоапендикс. Перитонеумът покрива възходящото дебело черво отпред и отстрани, след това долната част на предната повърхност на десния бъбрек, преминава в медиална посока през m. psoas и уретера и в основата на мезентериума на тънките черва, radix mesenterii, се сгъва в десния лист на този мезентериум. След като снабди тънките черва с пълна серозна обвивка, перитонеумът преминава в левия лист на мезентериума; в корена на мезентериума, левият лист на последния преминава в париеталния лист на задната коремна стена, перитонеумът допълнително покрива долната част на левия бъбрек вляво и се приближава до дебелото черво descendens, което принадлежи на перитонеума, както и colon ascendens; освен това перитонеумът на страничната стена на корема отново се увива върху предната коремна стена. Цялата перитонеална кухина, за да се улесни асимилацията на сложни взаимоотношения, може да бъде разделена на три области или етажа:

1. горният етаж е ограничен отгоре от диафрагмата, отдолу от мезентериума на напречното дебело черво, mesocolon transversum;
2. средният етаж се простира от mesocolon transversum надолу до входа на малкия таз;
3. долният етаж започва от линията на влизане в малкия таз и съответства на кухината на малкия таз, която завършва надолу с коремната кухина.

Горен етаж на перитонеалната кухинасе разпада на три торбички: bursa hepatica, bursa pregastrica и bursa omentalis. Bursa hepatica покрива десния лоб на черния дроб и се отделя от bursa pregastrica посредством lig. falciforme hepatis; зад него е ограничен lig. коронарен хепатит.

В дълбините на bursa hepatica се палпира йод от черния дроб, горния край на десния бъбрек с надбъбречната жлеза. Bursa pregastrica покрива левия лоб на черния дроб, предната повърхност на стомаха и далака; лявата част на коронарния лигамент преминава по задния ръб на левия лоб на черния дроб; далакът е покрит от всички страни от перитонеума и само в областта на портата неговият перитонеум преминава от далака към стомаха, образувайки lig. gastrolienale, а на диафрагмата - lig. phrenicolienale.

Bursa omentalis, торба за пълнене,е част от общата кухина на перитонеума, лежаща зад стомаха и малкия оментум. Съставът на малкия оментум, оментум минус, включва, както е посочено, два лигамента на перитонеума: lig. hepatogastricum, преминаващ от висцералната повърхност и портата на черния дроб до малката кривина на стомаха и lig. hepatoduodenale, свързващ портите на черния дроб с pars superior duodeni. Между листата lig. hepatoduodenale преминават общия жлъчен канал (вдясно), общата чернодробна артерия (вляво) и порталната вена (отзад и между тези образувания), както и лимфните съдове, възли и нерви. Кухината на оменталната торба комуникира с общата кухина на перитонеума само чрез сравнително тесен foramen epiploicum. Foramen epiploicum е ограничен отгоре от каудалния лоб на черния дроб, отпред от свободния ръб на lig. hepatoduodenale, отдолу - от горната част на дванадесетопръстника, отзад - от лист от перитонеум, покриващ преминаващата тук долна празна вена, и по-навън - от лигамент, преминаващ от задния ръб на черния дроб до десния бъбрек, lig . hepatorenale. Част от торбата за пълнене, непосредствено до отвора за пълнене и разположена зад lig. hepatoduodenale, се нарича преддверие - vestibulum bursae omentalis; тя е ограничена отгоре от каудалния дял на черния дроб, а отдолу от дванадесетопръстника и главата на панкреаса. Долната повърхност на опашния лоб на черния дроб служи като горна стена на торбичката за пълнене, а processus papillaris виси в самата торба.

Париеталният лист на перитонеума, който образува задната стена на оменталната торбичка, покрива аортата, долната празна вена, панкреаса, левия бъбрек и надбъбречната жлеза, разположени тук. По протежение на предния ръб на панкреаса париеталният лист на перитонеума се отклонява от панкреаса и продължава напред и надолу като предния лист на mesocolon transversum или по-точно задната пластина на големия оментум, слят с mesocolon transversum, образувайки долната стена на саменната торбичка. Лявата стена на пълнежната торба е изградена от връзки на далака: стомашно-слезка, lig. gastrolienale и диафрагмено-слезка, lig. phrenicosplenicum. Големият оментум, omentum majus, виси от трансверзума на дебелото черво под формата на престилка, покривайки бримките на тънките черва в по-голяма или по-малка степен; Името си получи от наличието на мазнини в него. Състои се от 4 листа перитонеум, слети под формата на плочи. Предната плоча на големия оментум се обслужва от два листа перитонеум, простиращи се надолу от голямата кривина на стомаха и минаващи пред напречното дебело черво, с което се сливат, и преходът на перитонеума от стомаха към напречното дебело черво се нарича lig. гастроколикум. Тези два листа на оментума могат да се спуснат пред бримките на тънките черва почти до нивото на срамните кости, след което се огъват в задната плоча на оментума, така че цялата дебелина на по-големия оментум се състои от четири листи; с бримки на тънките черва, листата на оментума обикновено не растат заедно. Между листата на предната плоча на оментума и листата на задната част има кухина, подобна на прорез, която комуникира с кухината на оменталната торба отгоре, но при възрастен листовете обикновено се сливат един с друг, така че кухината на големия оментум е заличена в голяма степен. По протежение на голямата кривина на стомаха кухината понякога продължава при възрастен в по-голяма или по-малка степен между листата на големия оментум. В дебелината на големия оментум има лимфни възли, nodi lymphatici omentales, които дренират лимфата от големия оментум и напречното дебело черво.

Средният етаж на перитонеалната кухинастава достъпен за преглед, ако големият оментум и напречното дебело черво са повдигнати нагоре.

Използвайки възходящото и низходящото дебело черво отстрани и мезентериума на тънките черва в средата като граници, то може да бъде разделено на четири части: между страничните стени на корема и възходящото и нисходящото дебело черво са десният и левият страничен канал , canales laterales dexter et sinister; пространството, покрито от дебелото черво, е разделено от мезентериума на тънките черва, преминаващ косо отгоре надолу и отляво надясно, на два мезентериални синуса, sinus mesentericus dexter и sinus mesentericus sinister. На задния париетален лист на перитонеума се забелязват редица перитонеални ями, които са от практическо значение, тъй като могат да служат като място за образуване на ретроперитонеална херния. На мястото на прехода на дванадесетопръстника в йеюнума се образуват малки ями - вдлъбнатини, recessus duodenalis superior et inferior. Тези ями са ограничени отдясно от завоя на чревната тръба, flexura duodenojejunalis, отляво от гънката на перитонеума, plica duodenojejunalis, която преминава от върха на завоя до задната коремна стена на корема непосредствено под тяло на панкреаса и съдържа v. mesenterica inferior.

В областта на прехода на тънките черва в дебелото черво има две ями: recessus ileocaecalis inferior et superior, под и над plica ileocaecalis, преминавайки от илеума към средната повърхност на цекума. Задълбочаването на париеталния лист на перитонеума, в който лежи цекума, се нарича ямка на цекума и се забелязва, когато цекума и най-близката част на илеума се изтеглят нагоре. Получената гънка на перитонеума между повърхността на m. iliacus и страничната повърхност на цекума се нарича plica caecalis. Зад цекума, във ямката на цекума, понякога има малък отвор, водещ до recessus retrocaecalis, простиращ се нагоре между задната коремна стена и colon ascendens. От лявата страна има recessus intersigmoideus; тази ямка се забелязва на долната (лява) повърхност на мезентериума на сигмоидното дебело черво, ако го издърпате нагоре. Странично от низходящото дебело черво понякога има перитонеални джобове - sulci paracolici. Отгоре, между диафрагмата и flexura coli sinistra, има гънка на перитонеума, lig. френикоколикум; той се намира точно под долния край на далака и се нарича още слезков сак.

Долен етаж.Спускайки се в кухината на малкия таз, перитонеумът покрива стените му и лежащите в него органи, включително пикочно-половите, така че връзката на перитонеума тук зависи от пола. Тазовата част на сигмоидното дебело черво и началото на ректума са покрити с перитонеум от всички страни и имат мезентериум (разположен интраперитонеално). Средната част на ректума е покрита с перитонеум само от предната и страничната повърхност (мезоперитонеално), а долната част не е покрита от него (екстраперитонеално). Преминавайки при мъжете от предната повърхност на ректума към задната повърхност на пикочния мехур, перитонеумът образува вдлъбнатина, разположена зад пикочния мехур, excavatio rectovesicale. При ненапълнен пикочен мехур, на горната му задна повърхност, перитонеумът образува напречна гънка, plica vesicalis transversa, която се изглажда, когато пикочният мехур се напълни.

При жените ходът на перитонеума в малкия таз е различен поради факта, че между пикочния мехур и ректума се намира матката, която също е покрита от перитонеума. В резултат на това в тазовата кухина при жените има два перитонеални джоба: excavdtio rectouterina - между ректума и матката и excavatio vesicouterina - между матката и пикочния мехур. И при двата пола има предвезикално пространство, spatium prevesicale, образувано пред fascia transversalis, покриващо задната част на напречните коремни мускули и пикочния мехур и перитонеума отзад. Когато пикочният мехур е пълен, перитонеумът се измества нагоре и пикочният мехур е в съседство с предната коремна стена, което му позволява да проникне в пикочния мехур през предната му стена по време на операция, без да уврежда перитонеума. Париеталният перитонеум получава васкуларизация и инервация от париеталните съдове и нерви, а висцералният перитонеум получава кръвоносни съдове и нерви, разклоняващи се в органите, покрити от перитонеума.

ТЕМА: „Долен етаж на коремната кухина. Органи“.
Уместност на темата:Познаването на топографската анатомия, кръвоснабдяването и инервацията на органите на долната част на коремната кухина, перитонеалните образувания (странични канали, синуси, джобове) е основата за диагностициране на заболявания на тези органи, анатомично обосноваване на хирургични подходи и избор на метод за хирургично приемане. .
Продължителност на урока: 2 академични часа.
Обща цел:За изследване на структурата, кръвоснабдяването, инервацията на органите на долния етаж на коремната кухина, за топографско и анатомично обосноваване на хирургични интервенции на тънките и дебелите черва.

Конкретни цели (да знаете, да можете):

1. 
   Познайте скелетопа и синтопията на червата.
2. 
   Познайте характеристиките на кръвоснабдяването на тънкото дебело черво, топографията на корена на мезентериума на тънките черва.
3. 
   Познаване на отделите на дебелото и тънкото черво, връзката им с перитонеума.
4. 
   Познайте възможните варианти за позицията на апендикса.

Логистика на урока

1. 
   Таблици и манекени по темата на урока
2. 
   Комплект общохирургически инструменти

Технологична карта на практическото занятие.

№	Етапи	време (мин.)	Уроци	Местоположение
1.	Проверка на работните тетрадки и нивото на подготовка на учениците по темата на практическото занятие	10	Работна тетрадка	стая за учене
2.	Коригиране на знанията и уменията на студентите чрез решаване на клинична ситуация	10	Клинична ситуация	стая за учене
3.	Анализ и проучване на материал за манекени, труп, гледане на демонстрационни видеоклипове	55	Модели, трупен материал	стая за учене
4.	Тестови контрол, решаване на ситуационни задачи	10	Тестове, ситуационни задачи	стая за учене
5.	Обобщаване на урока	5	-	стая за учене

Клинична ситуация

В хирургично отделение е приет пациент с признаци на остър апендицит. По време на производството на операцията - апендектомия, хирургът не намери апендикс в дясната илиачна ямка.
Задачи:

1. 
   Посочете възможните позиции на апендикса по отношение на цекума и перитонеума.

^ Решение на проблема:

1. 
   Апендиксът най-често се намира интраперитонеално и по отношение на цекума може да заема медиална позиция и също така има собствен мезентериум. Въпреки това, апендиксът може да заема по отношение на цекума следните позиции: възходящо, низходящо, странично и ретроцекално.

Апендиксът може да няма мезентериум и да се намира мезоперитонеално, а при мезоперитонеалното разположение на цекума и ретроцекалното разположение на цекума, последният може да се намира в ретроперитонеалното пространство.
Странични канали и мезентериални синуси на долната част на коремната кухина

В долния етаж на коремната кухина се разграничават четири части: две външни и две вътрешни. Външните участъци се наричат ​​странични канали. Те са пространства, затворени между фиксираните участъци на дебелото черво (colon asdendens и descendens) и страничните стени на корема. Всеки от страничните канали - canalis lateralis dexter и sinister - комуникира с горния етаж на коремната кухина отгоре, като комуникацията е по-пълна отдясно, отколкото отляво. Това се дължи на факта, че вляво има лигамент - lig.phrenicocolicum, опънат между диафрагмата и далачната кривина на дебелото черво; обикновено е силно изразен. Подобен лигамент от дясната страна обикновено отсъства. Lig.phrenicocolicum е разположен в хоризонталната равнина и ако пръстите, въведени в левия латерален канал, се преместят нагоре, те ще срещнат препятствие от диафрагмално-количния лигамент; отдясно това препятствие отсъства. На дъното всеки страничен канал преминава в илиачната ямка, оттам в малкия таз.
Мезентериални синуси (синуси)

Между фиксираните участъци на дебелото черво, от една страна, и корена на мезентериума на тънките черва, от друга, има две вдлъбнатини, които се наричат ​​мезентериални синуси - sinus mesentericus dexter и sinister . Десният синус е ограничен отдясно от възходящото дебело черво, отляво и отдолу от корена на мезентериума на тънките черва и отгоре от мезентериума на напречното дебело черво. Левият мезентериален синус е ограничен отдясно от корена на мезентериума на тънките черва, отгоре от мезентериума на напречното дебело черво, отляво от низходящото дебело черво и корена на мезентериума на сигмоидното дебело черво. В горната част двата синуса комуникират помежду си през тясна междина, ограничена от началния сегмент на тънките черва и надвисналия над него мезентериум на напречното дебело черво (фиг. 1).

Ориз. 1. Синуси и канали на долния етаж

1 - десен страничен канал (canalis lateralis dexter), 2 - десен мезентериален синус (sinus mesentericus dexter), 3 - възходящо дебело черво (colon ascendens), 4 - дванадесетопръстник (дуоденум), 5 - дясна чернодробна торбичка, 6 - напречно дебело черво ( colon transversum), 7 - ляв мезентериален синус (sinus mesentericus sinister), 8 - низходящо дебело черво (colon descendens), 9 - ляв страничен канал (canalis lateralis sinister), 10 - корен на мезентериума (radix mesenterii), 11 - ректум - маточна кухина, 12 - везико-маточна кухина. (От: Netter F.H. Atlas of human anatomy. - Basle, 1989.)

Отдолу левият мезентериален синус води директно в тазовата кухина, вдясно от ректума. Десният мезентериален синус е отворен само отпред, с изключение на вече споменатата комуникация с левия синус в основата на мезентериума на напречното дебело черво. Следователно натрупванията на патологични течности, образувани в десния синус, първоначално са ограничени до границите на този синус (фиг. 2).

Ориз. 2. Париетален перитонеум на задната коремна стена

1 - преход на перитонеума към възходящото дебело черво, 2 - десен триъгълен лигамент (Id. triangulare dextrum), 3 - коронарен лигамент (lig. Coronarum), 4 - ляв триъгълен лигамент (Id. triangulare sinistrum), 5 - диафрагмална колика лигамент ( lig. phrenicocolicum), 6 - мезентериум на напречното дебело черво (mesocolon transversum), 7 - преход на перитонеума към низходящото дебело черво, 8 - мезентериум на тънките черва (мезентериум), 9 - мезентериум на сигмоидното дебело черво (mesocolon slgmoideum). (От: Синелников Р.Д. Атлас на човешката анатомия. - М., 1972.-Т. II.)
Значението на страничните канали и мезентериалните синуси се състои в това, че в тях може да се развие оцистиран перитонит и да се разпространят хематоми. Чрез страничните канали гной или кръв могат да преминат в тазовата кухина или в горния етаж на коремната кухина, особено вдясно, където съобщението е по-добре изразено. Така гноен ексудат, който се образува по време на гноен апендицит, може да проникне през десния страничен канал в горния етаж на коремната кухина, което понякога води до образуването на субдиафрагмален абсцес.

В случай на перфорация на язва на дванадесетопръстника съдържанието, излято в коремната кухина, се изпраща по десния страничен канал до дясната илиачна ямка и оттам към тазовата кухина.

Тънко черво

Йеюнумът (jejunum) и илеумът (ileum) заемат по-голямата част от долната част на коремната кухина. Бримките на йеюнума лежат главно вляво от средната линия, бримките на илеума лежат главно вдясно от средната линия. Част от бримките на тънките черва се поставят в таза.

Йеюнумът и илеумът са в контакт със следните органи и образувания. Тънкото черво е отделено от предната коремна стена от големия оментум. Отзад се намират органите, които са разположени на задната коремна стена и са отделени от тънките черва от париеталния перитонеум: бъбреците (частично), долната част на дванадесетопръстника, големите кръвоносни съдове (долна празна вена, коремна аорта и техните клонове ). Отгоре тънките черва са в контакт с напречното дебело черво и неговия мезентериум. Отдолу бримките на червата, спускащи се в тазовата кухина, лежат при мъжете между дебелото черво (сигмоидно и ректум) отзад и пикочния мехур отпред; при жените отпред на бримките на тънките черва са матката и пикочният мехур. Отстрани тънките черва са в контакт със сляпото черво и възходящото дебело черво от дясната страна, с низходящото и сигмоидното дебело черво отляво.

Тънкото черво е фиксирано върху мезентериума; като се започне от flexura duodenojejunalis до прехода към дебелото черво, той е покрит с перитонеум от всички страни, с изключение на тясна ивица, където са прикрепени листовете на мезентериума. Поради наличието на мезентериума, подвижността на тънките черва е много значителна, но дължината (височината) на мезентериума в цялото черво е различна и следователно неговата подвижност не е еднаква навсякъде. Най-малко подвижното тънко черво е на две места: близо до началото на йеюнума, при flexura duodenojejunalis и в края на илеума, в областта на илеоцекалния (илеоцекалния) ъгъл. Коренът на мезентериума на тънките черва (radix mesenterii) има наклонена посока, преминаваща отгоре вляво надолу и вдясно: от лявата половина на тялото на II лумбален прешлен до дясната сакроилиачна става. Дължината на корена на мезентериума е 15-18 cm.

Кръвоснабдяването на тънките черва се осъществява от горната мезентериална артерия, която дава множество клонове (до 20 и повече) - aa.jejunales и aa.ilei - към тънките черва, както и редица клонове към дясната половина на дебелото черво. Преминавайки между листовете на мезентериума, артериите скоро се разделят на клони, които образуват дъги или аркади (фиг. 3).

От последния излизат съдове, които отново се разделят и образуват дъги (фиг. 4). В резултат на това се получават артериални мезентериални дъги от първи, втори, трети (и дори четвърти, пети) ред. В най-началните участъци на йеюнума има само дъги от първи ред и с приближаването на илеоцекалния ъгъл структурата на съдовите аркади става по-сложна и броят им се увеличава. Вените на тънките черва са притоци на горната мезентериална вена.

Нервите на тънките черва придружават клоните на горната мезентериална артерия; те са клонове на горния мезентериален плексус.

Еферентните лимфни съдове на йеюнума и илеума (млечни съдове) се събират в основата на мезентериума, но по пътя си се прекъсват от множество мезентериални лимфни възли (nodi lymphatici mesenterici), чийто брой достига 180-200. Те са разположени, според Д. А. Жданов, в 4 реда.

Ориз. 3. Кръвоснабдяване на червата

1 - илеум, 2 - апендикс, 3 - цекум, 4 - артерия и вена на апендикса, 5 - илео-интестинални артерии и вени, 6 - възходящо дебело черво, 7 - илеоколична артерия и вена, 8 - дуоденално черво, 9 - дясно артерия на дебелото черво, 10 - панкреас, 11 - средна артерия на дебелото черво, 12 - горна мезентериална вена, 13 - горна мезентериална артерия, 14 - напречно дебело черво, 15 - йеюнум, 17 - йеюнумни артерии и вени. (От: Синелников Р.Д. Атлас на човешката анатомия. - М., 1972. - Т. II.)

Ориз. 4. Характеристики на кръвоснабдяването на йеюнума (а) и илеума (б) червата

1 - йеюнум, 2 - прави съдове, 3 - аркади, 4 - илеум. (От: Moore K.L. Клинично ориентирана анатомия, 1992 г.)
Централните възли, през които преминава лимфата от цялото тънко черво (с изключение на дванадесетопръстника), се считат за 2-3 лимфни възли, разположени върху стволовете на горните мезентериални съдове на мястото, където са покрити от панкреаса. Еферентните съдове на тези възли отчасти се вливат в корените на гръдния канал, отчасти във възлите, разположени на предната и страничната повърхност на коремната аорта (nodi lymphatici lumbales).
Дебело черво

За да разграничите дебелото черво от тънкото черво, трябва да запомните следните 4 характеристики на дебелото черво.

1. На дебелото черво надлъжните мускули са разположени не под формата на непрекъснат слой, както на тънък, а под формата на три ивици (ленти) - teniae coli, ясно видими през перитонеума. Липсват тении по тънкото и ректума.

2. По дебелото черво има отоци – хаустри. Между подутините по стените на червата има кръгови жлебове, където пръстеновидните мускули са по-изразени, а лигавицата образува гънки, изпъкнали в лумена на червата. На тънките черва няма хаустри.

3. Стените на дебелото черво са снабдени с мастни придатъци - appendices epiploicae. В тънките черва ги няма.

4. Обикновено дебелото черво има сиво-син оттенък, а тънкото черво има светлорозов цвят.
Цекума и апендикса

Цекумът (сляпото черво) с вермиформен апендикс (апендикс) се намира в дясната илио-ингвинална област, която съответства на дясната илиачна ямка. Основата на апендикса обикновено се проектира в точката на Макбърни, съответстваща на границата между външната и средната третина на linea spinoumbilicalis. Тази проекция обаче съответства на позицията на основата на процеса само в редки случаи. По-точна проекция за основата на апендикса е точката на Ланц, която лежи на linea bispinalis, на границата между външната и средната третина. Но дори тази проекция съответства на позицията на основата на процеса само в 20% от случаите. Всяка от проекциите, предложени за апендикса, е приложима само за хора на определена възраст, тъй като цекумът се движи надолу с възрастта (фиг. 5).

Цекумът обикновено е покрит с перитонеум от всички страни, но наличието на добре дефиниран мезентериум не е толкова често. В редки случаи има общ мезентериум за цекума, терминалния илеум и началния участък на възходящото дебело черво. Тогава цялата тази част на мезентериума се нарича mesenterium ileocaecale; докато цекумът има необичайна подвижност, което може да създаде условия за неговото обръщане. И накрая, в изключителни случаи, задната стена на цекума е лишена от перитонеална обвивка и граничи, заедно с апендикса, директно към ретроперитонеалната тъкан.

Апендиксът има собствен мезентериум, водещ до цекума и крайния илеум.

При умерено пълнене цекумът е в съседство с m.iliopsoas; червата са отделени от този мускул от париеталния перитонеум, слой ретроперитонеална тъкан и илиачната фасция. Червата, силно подути от газове, могат да запълнят цялата илиачна ямка. При слабо пълнене цекумът е покрит отпред с бримки на тънките черва.

Ориз. 5. Сляпо черво и апендикс

1 - илеоцекална клапа (valva ileocaecalis), 2 - илеум (ileum), 3 - вермиформен апендикс, 4 - цекум (сляпо черво), 5 - устието на апендикса (ostium appendicis vermiformis). (От: Moore K.L. Клинично ориентирана анатомия, 1992 г.)
С вътрешния си ръб цекума може да се присъедини към десния уретер, отделен от него от париеталния перитонеум и често червата покрива уретера на мястото, където се приближава до общите илиачни съдове.

Почти невъзможно е да се напипа непромененият апендикс през предната коремна стена, т.к в 96% от случаите тя е покрита от други отдели на червата и само в 4% от случаите се намира точно зад предната коремна стена, пред червата. Патологично удебеленият процес понякога е осезаем.

Най-често апендиксът започва от задния сегмент на цекума, малко над дъното му. Основата на процеса се намира в точката на сближаване на трите надлъжни ленти на дебелото черво (teniae); обаче, достатъчно е да се идентифицира една предна (свободна) лента на цекума (tenia libera) при търсене на процеса - апендиксът е пряко продължение на тази лента. След това се спуска надолу и медиално, преминавайки през linea terminalis в малкия таз. Долният край на процеса пресича vasa testicularia (при жените - ovarica) и vasa iliaca externa, лежащи ретроперитонеално, като в малкия таз може да влезе в контакт с пикочния мехур или ректума (в зависимост от дължината му); при жените може да достигне до яйчника и фалопиевата тръба. В около 9% от случаите се наблюдава ретроцекалното положение на израстъка, при което той често има възходяща посока, достигайки до бъбрека (предната му повърхност) и дори до черния дроб. В много редки случаи процесът лежи не само зад цекума, но и зад перитонеума, потопен в дебелината на ретроперитонеалната тъкан (ретроперитонеално положение на процеса) (фиг. 6).

Ориз. 6. Варианти на позицията на апендикса

1 - низходящ, 2 - страничен, 3 - ретроцекален, 4 - в долния илеоцекален вдлъбнатина, 5 - медиален. (От: Moore K.L. Клинично ориентирана анатомия, 1992 г.)
За да намерите апендикса, първо трябва да определите цекума. При това те се ръководят от факта, че цекумът заема изключително дясно положение спрямо цялото черво и трябва да се търси с движение на пръстите от дясната страна на коремната стена навътре (наляво). След това трябва да можете да разграничите сляпото черво от напречното дебело черво и сигмоида, т.к. последният понякога може с дълъг мезентериум да се премести в дясната илиачна ямка: напречното дебело черво се определя от факта, че има мезентериум и добре дефинирани мастни придатъци, които липсват или са слабо изразени върху цекума.

Най-правилната техника за намиране на апендикса е да се намери илеоцекалният ъгъл, образуван от крайния сегмент на илеума и цекума. Вторият начин е да се намери мястото на конвергенция на трите надлъжни ленти на цекума или една предна лента.

Голяма трудност при намирането на апендикса може да възникне, когато е ретроцекално или ретроперитонеално положение. Тук може да послужи следният факт, установен въз основа на обширен клиничен материал. Ако крайният сегмент на илеума се издърпа нагоре през специална гънка на перитонеума до входа на малкия таз и дясната илиачна ямка, тогава в 9 от 10 такива случая апендиксът лежи зад цекума. И тогава, за да го намерите, трябва да изрежете перитонеума навън от цекума и след това да го завъртите така, че задната му повърхност да е обърната отпред. Това ще разкрие апендикса.

Над и под мястото, където илеумът навлиза в дебелото черво, има джобове на перитонеума. Единият от тях е разположен над илеума, другият е под него (recessus ileocaecalis superior и inferior). Третият джоб се намира зад цекума, между него и задната коремна стена (recessus retrocaecalis).

Кръвоснабдяването на цекума и апендикса се осъществява от илиоколичната артерия (a.ileocolica), клон на горната мезентериална артерия. Стволът на a.ileocolica преминава през ретроперитонеалната тъкан и достига до илеоцекалния ъгъл, където се разделя на 4-5 клона. Една от тях е артерията на апендикса (a.appendicularis), която минава в дебелината на мезентериума на апендикса, по свободния му ръб, до края на апендикса. Вените на цекума и апендикса са притоци на v.ileocolica, която се влива в горната мезентериална вена.

Инервацията на цекума и апендикса се осъществява от клонове на горния мезентериален плексус.

Регионалните възли на първия етап за еферентните лимфни съдове на цекума и апендикса са възлите, разположени в илеоцекалния ъгъл, по протежение на клоните на a. ileocolica. Разположени са отпред и зад сляпото и възходящото дебело черво и в основата на апендикса. Лимфните възли на апендикса са нестабилни; по-често има един nodus lymphaticus appendicularis (в мезентериума на процеса). Аферентните съдове на лимфните възли на илеоцекалния ъгъл се вливат в възлите, разположени по дължината на ствола на a. ileocolica.
Възходящо дебело черво

Възходящото дебело черво (colon ascendens) се намира в дясната странична област на корема и е малко по-близо до средната линия от низходящото дебело черво.

Зад възходящото дебело черво са мускулите на задната коремна стена и долната част на десния бъбрек, отделени от червата с фибри и фасции. Отпред и отстрани червото е в контакт с предно-латералната коремна стена или е частично покрито от големия оментум и бримките на тънките черва.

Дясната (чернодробна) кривина (flexura coli dextra) лежи в десния хипохондриум. Отпред и отгоре е покрит от десния лоб на черния дроб, а непосредствено отвътре дясната кривина е в контакт с дъното на жлъчния мехур.
напречно дебело черво

Напречно дебело черво (colon transversum), започвайки от десния хипохондриум, преминава в собствената си епигастрална и пъпна област и след това достига до левия хипохондриум. Тъй като лявата кривина на дебелото черво е по-висока от дясната, трансверзумът на дебелото черво обикновено е малко наклонен.

Напречното дебело черво граничи отгоре с черния дроб, жлъчния мехур, по-голямата кривина на стомаха и далака; отдолу - с бримки на тънките черва; отпред - с голям оментум и с предна коремна стена; отзад - с дванадесетопръстника и панкреаса, които са отделени от напречното дебело черво чрез неговия мезентериум и париетален перитонеум.

Лявото (далачно) изкривяване (flexura coli sinistra) се намира в лявото подребрие. В горната част кривината на далака се приближава до долния полюс на далака, а зад него частично граничи с левия бъбрек, като е отделен от него от перитонеума и ретроперитонеалните тъкани.

Низходящо дебело черво

Низходящото дебело черво (colon descendens) се намира в лявата странична област на корема и малко по-далеч от средната линия от възходящото дебело черво. Разположен е пред мускулите на задната коремна стена и външния ръб на левия бъбрек. Отпред colon descendens обикновено е покрит от бримки на тънките черва.
Сигмоидно дебело черво

Сигмоидното дебело черво (colon sigmoideum) се проектира в лявата илио-ингвинална и надпубисна област. Първоначалният му участък се намира в лявата илиачна ямка, крайният - в малкия таз. В случаите, когато червата са разтегнати, тя може да отиде значително вдясно от средната линия.

В илиачната ямка зад червата, перитонеума и ретроперитонеалната тъкан е m. iliopsoas и на нивото на граничната линия - общите илиачни съдове: отпред сигмоидното дебело черво е покрито с бримки на тънките черва, ако е празно, и в съседство с предната коремна стена, ако е разтегнато.

Мезентериумът на сигмоидното дебело черво (mesocolon sigmoideus) има линия на прикрепване, започваща от гребена на илиачната кост и завършваща в таза на границата между II и III сакрален прешлен. Тази линия образува две колена, ъгълът между които се доближава до права линия, върхът й съответства на граничната линия и илиачните съдове. Тук париеталният перитонеум образува гънка над преминаващия уретер, а между тази гънка и мезентериума на сигмоидното дебело черво има цепковиден джоб - recessus intersigmoideus, където понякога се образуват хернии. Наименованият рецесус е мястото, където левият уретер се намира най-лесно зад перитонеума.
Кръвоснабдяване на дебелото черво, инервация, лимфен отток

Кръвоснабдяването се осъществява от клоновете на две системи - горната и долната мезентериална артерия (фиг. 7).

Горната мезентериална артерия дава клонове на:

1) a.ileocolica, която доставя крайния илеум, апендикса, слепите и долните части на възходящото;

2) a.colica dextra доставя горната част на възходящото дебело черво, чернодробната кривина и началната част на напречното дебело черво;

3) a.colica media преминава между листата на мезентериума на напречното дебело черво и доставя по-голямата част от това черво (артерията трябва да бъде пощадена по време на операции, свързани с дисекция на мезентериума на напречното дебело черво или гастроколичния лигамент).

В допълнение, гастроколичният лигамент, както се вижда от проучвания върху трупове и наблюдения по време на операции на пациенти, почти винаги е споен с мезентериума на напречното дебело черво, главно на нивото на пилорната част на стомаха. В зоната на адхезия на тези елементи на перитонеума, артериалните аркади, образувани от клоните на средната колична артерия, се намират два пъти по-често, отколкото извън тази зона. Следователно, дисекцията на стомашно-чревния лигамент по време на операции на стомаха е препоръчително да започне 10-12 cm вляво от пилора, за да се избегне увреждане на аркадите на средната артерия на дебелото черво.

Ориз. 7. Кръвоснабдяване на дебелото черво

1 - горна мезентериална артерия (a. mesenteries superior), 2 - средна колична артерия (a. colica media), 3 - дясна колична артерия (a. colica dextra), 4 - илиоколична артерия (a. ileocolica), 5 - долна мезентериална артерия (a. mesenterica inferior), 6 - лява колична артерия (a. colic sinistra), 7,9 - сигмоидни артерии (aa. sigmoidei), 8 - горна ректална артерия (a. rectalis superior). (От: Огнев B.V., Frauchi V.Kh. Топографска и клинична анатомия. - М., 1960.)
Клонове се отклоняват от долната мезентериална артерия:

1) a.colica sinistra, доставяща част от напречното дебело черво, далачната кривина на дебелото черво и низходящото дебело черво;

2) aa.sigmoideae, отивайки към сигмоидното дебело черво;

3) a.rectalis superior (a.haemorrhoidalis superior - BNA), отиващ към ректума.

Тези съдове образуват аркади, подобни на тези в тънките черва. Дъгата, образувана при сливането на клоните на средната и лявата дебелочревна артерия, преминава между листовете на мезентериума на напречното дебело черво и обикновено е добре изразена (преди това се наричаше дъга на Риолан - arcus Riolani). Той захранва левия край на напречното дебело черво, далачната флексура на дебелото черво и началото на низходящото дебело черво.

При лигиране на горната ректална артерия (поради хирургично отстраняване на високо разположен раков тумор на ректума) може рязко да се наруши храненето на началния сегмент на ректума. Това е възможно, тъй като е изключена важна колатерална връзка, свързваща последната съдова аркада на сигмоидното дебело черво с a.haemorrhoidalis (a.rectalis - PNA) superior. Сливането на тази артерия с a.haemorrhoidalis siperior се нарича "критична точка" и се предлага да се завърже ректалната артерия над тази точка - тогава кръвоснабдяването на началния участък на ректума не се нарушава.

Има и други "критични точки" по чревните съдове. Те включват например ствола на a.colica media. Лигирането на тази артерия може да причини некроза на дясната половина на напречното дебело черво, тъй като артериалните аркади на a.colica sinistra обикновено не могат да осигурят кръвоснабдяване на тази част на червата.

Вените придружават артериите под формата на несдвоени стволове и принадлежат към системата на порталната вена, с изключение на средните и долните вени на ректума, свързани със системата на долната празна вена.

Дебелото черво се инервира от клонове на горния и долния мезентериален плексус. От всички отдели на червата най-чувствителната зона към рефлекторни влияния е илеоцекалният ъгъл с апендикса.

Лимфните възли, свързани с дебелото черво (nodi lymphatici mesocolici), са разположени по дължината на артериите, захранващи червата. Те могат да бъдат разделени на възли:

1) цекум и апендикс;

2) дебело черво;

3) ректума.

Възлите на цекума са разположени, както вече беше споменато, по клоните на a.ileocolica и неговия ствол. Възлите на дебелото черво, подобно на мезентериалните, също са разположени в няколко реда. Основните възли на дебелото черво са:

1) на багажника a. colica media, в mesocolon transversum, до централната група мезентериални възли;

2) в началото на a.colica sinistra и над него;

3) по ствола на долната мезентериална артерия.
Теоретични въпроси към урока:

1. 
   Анатомия на тънките черва: синтопия, отдели, мезентериум и неговия скелет, кръвоснабдяване и инервация.
2. 
   Топография на 12-торакално-слабия завой.
3. 
   Анатомия на дебелото черво: синтопия, скелетопия, отдели и връзката им с перитонеума, кръвоснабдяване и инервация.
4. 
   Анатомични разлики между дебелото и тънкото черво.
5. 
   Топография на илеоцекалния ъгъл и апендикса, варианти за разположение на апендикса, неговото кръвоснабдяване и инервация.
6. 
   Образувания на перитонеума на долния етаж
7. 
   Начини на разпространение на гнойна инфекция в горните и долните етажи на коремната кухина.

Практическа част от урока:

1. 
   Идентифицирайте участъци от тънките и дебелите черва.
2. 
   Овладейте техниката за откриване на апендикса.

Въпроси за самоконтрол на знанията

1. 
   Каква е границата между горния и долния етаж на коремната кухина?
2. 
   Какъв лигамент фиксира 12-дуоденалната флексура към париеталния перитонеум?
3. 
   Посочете границите на десния и левия страничен канал.
4. 
   Как горният и долният етаж на коремната кухина комуникират помежду си?
5. 
   Който клинично значениеимат джобове и синуси на долния етаж на коремната кухина?
6. 
   Какви са известните методи за откриване на апендикса?
7. 
   Топографска анатомия на илеоцекалния ъгъл.
8. 
   Варианти на местоположението на апендикса по отношение на цекума и перитонеума.
9. 
   Характеристики на кръвоснабдяването на ректума.
10. 
    От какво е образувана дъгата на Реолан?

Задачи за самоконтрол

Задача 1

Пациент е приет в хирургично отделение с оплаквания от болки в корема. При прегледа се установяват признаци на перитонит. На пациента е извършена лапаротомия и при ревизията е установена некроза на бримките на тънките черва над 2,5 m. Какви са обективните признаци за нежизнеспособност на червата?
Задача 2

По време на производството на апендектомия е открит гноен ексудат, който се образува в резултат на гноен апендицит. Какви са възможните пътища за разпространение на ексудат и усложнения?
Задача 3

След зашиване на проникваща рана на тънките черва, пациентът развива междучревен абсцес, който се пробива в десния мезентериален синус (синус).

Посочете къде може да се разпространи гнойният ексудат в бъдеще?
Задача 4

При пациент с типична клиника на остър апендицит по време на апендектомия хирургът не може да намери апендикса. Какви са известните методи за откриване на апендикса?
Задача 5

В резултат на проникваща рана на коремната кухина пациентът има обилно кървене, свързано с увреждане на мезентериума на далачната флексура на дебелото черво. Какви съдове са увредени?
Примери за верни отговори

Задача 1

Тромбоза на съдовете на мезентериума. Обективни признаци:

Липса на пулсация на съдовете на мезентериума;

Липса на перисталтика.
Задача 2

Гноен ексудат може да проникне в десния латерален канал в горния етаж на коремната кухина, което може да доведе до образуване на субдиафрагмален абсцес.
Задача 3

Десният мезентериален синус комуникира с левия мезентериален синус през тясна междина в корена на мезентериума на напречното дебело черво, така че гнойният ексудат първоначално е ограничен до границите на този синус и с напредването на процеса се разпространява в левия мезентериален синус синусите.
Задача 4

Има няколко метода за намиране на апендикса:

1 - намиране на илеоцекалния ъгъл, образуван от крайната част на тънките черва и цекума;

2 - намиране на мястото на сближаване на три надлъжни ленти на цекума или една предна лента.
Задача 5

Повредени съдове, образуващи дъгата на Риолан: левият клон на средното дебело черво и лявата дебелочревна артерия.
Тестови задачи за самоконтрол

1. Как десният страничен канал е ограничен отдясно?

А. възходящо дебело черво;

Б. Странична стена на корема.

^ 2. Кой от мезентериалните синуси е затворен?

А. Ляв мезентериален синус;

B. Десен мезентериален синус.

3. Как се ограничава левият страничен канал отгоре?

А. Странична стена на корема;

Б. низходящо дебело черво;

Б. Сигмоидно дебело черво;

D. Дифрагмално-коликов лигамент.

^ 4. Къде са разположени артериите на тънките черва?

А. Ретроперитонеално;

Б. Мезоперитонеално;

Б. В корена на мезентериума на тънките черва;

G. Между два листа на мезентериума на тънките черва.

^ 5. От какви отдели се състои тънкото черво?

A. 12 дуоденална, кльощава, илиачна;

Б. Кльощава, илиачна.

6. Къде се намира лигаментът на Treitz?

А. В областта на илеоцекалния ъгъл;

B. В областта на 12-дуоденално-йеюнуалната флексура.

^ 7. Каква е основната анатомична разлика между тънките и дебелите черва?

A. Голяма дебелина на стената;

Б. По-голям диаметър;

^ 8. Анастомозата на кои артерии образува Arcus Riolan?

А. Левият клон на средното дебело черво и лявата колонна артерия;

Б. Леви колики и сигмоидни артерии.

^ 9. Къде минава артерията на апендикса?

А. Ретроперитонеален;

Б. По задната повърхност на цекума;

Б. Между лентичките на цекума;

G. В мезентериума на апендикса.

^ Правилни отговори:

1 - Б; 2 - Б; 3 - G;

4 - G; 5 - A, D; 6 - B;

7 - G; 8 - А; 9 - Б.

Литература

Основен:

1. 
   Кулчицки К.И., Бобрик И.И. Оперативна хирургия и топографска анатомия. Киев, училище Вища. - 1989. - стр. 207-214.
2. 
   Кованов В.В. (ред.). Оперативна хирургия и топографска анатомия. - М.: Медицина. - 1978. - стр. 179-189.
3. 
   Ostroverkhov G.E., Bomash Yu.M., Lubotsky D.N. Оперативна хирургия и топографска анатомия. - Москва: MIA. – 2005, 525-527, с. 542-554.
4. 
   Сергиенко В.И., Петросян Е.А., Фраучи И.В. Топографска анатомия и оперативна хирургия. / Ед. Лопухина Ю.М. - Москва: Геотар-мед. - 2001. - 1, 2 тома. - 831, стр.57-70.

Допълнителен:

1. 
   Кованов В.В., Бомаш Ю.М. Практическо ръководство по топографска анатомия. // М.: Медицина, 1964. - стр. 358-363.
2. 
   Велкер F.I., Вишневски A.S. и т.н. (Под редакцията на Шевкуненко В.Н.) - "Меджиз" - 1951 г. - с. 311-321.

Интернет библиотека

Бележки

Бележки

Бележки

Структурата на корема: коремни органи и методи за изследване на коремната кухина

Познаването на структурните характеристики и местоположението на коремните органи е важно за разбирането на много патологични процеси. Коремната кухина съдържа храносмилателни и отделителни органи. Структурата на корема трябва да бъде описана, като се вземе предвид относителното разположение на тези органи.

Коремът е пространството между гръдната кост и таза

Коремът се отнася до пространството на тялото между гръдния кош и таза. база вътрешна структураКоремът е коремната кухина, в която се намират органите на храносмилането и отделянето.

Анатомично зоната е ограничена от диафрагмата, разположена между гръдната и коремната кухини. На нивото на тазовите кости започва тазовата област.

Характеристиките на структурата на корема и коремната кухина определят много патологични процеси. Храносмилателните органи се държат заедно от специална съединителна тъкан, наречена мезентериум.

Тази тъкан има свои собствени характеристики на кръвоснабдяването. В коремната кухина се намират и органи на други важни системи - бъбреците и далака.

Много големи кръвоносни съдове подхранват тъканите и органите на коремната кухина. В тази анатомична област са изолирани аортата и нейните клонове, долната пудендална вена и други големи артерии и вени.

Органите и главните съдове на коремната кухина са защитени от мускулни слоеве, които образуват външната структура на корема.

Външна структура и коремни мускули

Структурата на корема: вътрешни органи

Външната структура на корема не се различава от структурата на други анатомични области на тялото. Най-повърхностните слоеве включват кожата и подкожната мастна тъкан.

Подкожният мастен слой на корема може да бъде развит в различна степен при хора с различни конституционни типове. Кожата, мазнините и подкожната фасция съдържат голям брой артерии, вени и нервни структури.

Мускулите са представени в следващия слой на корема. Коремната област има достатъчно мощна мускулна структура, която ви позволява да предпазвате коремните органи от външни физически въздействия.

Коремната стена се състои от няколко чифтни мускула, чиито влакна са преплетени на различни места. Основни коремни мускули:

• Външен наклонен мускул. Това е най-големият и най-повърхностен чифтен коремен мускул. Произхожда от осемте долни ребра. Влакната на външния наклонен мускул участват в образуването на плътна апоневроза на корема и ингвиналния канал, която съдържа структурите на репродуктивната система.
• Вътрешен наклонен мускул. Това е структурата на междинния слой от сдвоени коремни мускули. Мускулът произхожда от илиачния гребен и част от ингвиналния лигамент. Индивидуалните влакна също са свързани с ребрата и срамните кости. Подобно на външния мускул, вътрешният наклонен мускул участва в образуването на широка апоневроза на корема.
• Напречен коремен мускул. Това е най-дълбокият мускул на повърхностния слой на корема. Неговите влакна са свързани с ребрата, илиачния гребен, ингвиналния лигамент, фасцията на гръдния кош и таза. Структурата също така образува апоневрозата и ингвиналния канал.
• Прав коремен мускул. Това е дълъг мускул, свързан с ребрата, гръдната кост и срамната кост. Именно този мускулен слой образува така наречената коремна преса, която е ясно видима при физически развитите хора. Функциите на правия коремен мускул са свързани с огъване на тялото, акушерски процеси, дефекация, уриниране и принудително издишване.
• Пирамидален мускул. Това е триъгълна мускулна структура, разположена пред долната част на правия коремен мускул. Влакната на пирамидалния мускул са свързани с пубисните кости и linea alba. Мускулът може да липсва при 20% от хората, което е свързано с индивидуалните характеристики на структурата на корема.
• Апоневрозите и мускулните линии на корема са от особено значение за защитата и поддържането на формата на структурите на коремната кухина. В допълнение, коремните мускули образуват ингвиналния канал, който съдържа семенната връв при мъжете и кръглата връзка на матката при жените.

Прочетете: Колоноскопия на червата: всичко за процедурата

Структурата на корема: мускули

Вътрешната структура на корема е представена от коремната кухина. Кухината е облицована отвътре с перитонеум, който има вътрешни и външни листове.

Между слоевете на перитонеума са органите на корема, кръвоносните съдове и нервните образувания. В допълнение, пространството между листовете на перитонеума съдържа специална течност, която предотвратява триенето.

Перитонеумът не само подхранва и защитава структурите на корема, но и фиксира органите. Перитонеумът също така образува така наречената мезентериална тъкан, свързана с коремната стена и коремните органи.

Границите на мезентериалната тъкан се простират от панкреаса и тънките черва до долната част на дебелото черво. Мезентериумът фиксира органите в определено положение и подхранва тъканите с помощта на кръвоносни съдове.

Някои органи на корема са разположени директно в коремната кухина, други - в ретроперитонеалното пространство. Такива характеристики определят позицията на органите спрямо листовете на перитонеума.

коремни органи

Органите, разположени в коремната кухина, принадлежат към храносмилателната, отделителната, имунната и хематопоетичната системи.

Тяхното взаимно разположение осигурява изпълнението на много съвместни функции.

Основни органи на корема:

• Черен дроб. Органът се намира в дясната част на корема точно под диафрагмата. Функциите на този орган са свързани с процесите на храносмилане, детоксикация и метаболизъм. Всички хранителни компоненти, образувани в резултат на храносмилането, заедно с кръвта навлизат в клетките на черния дроб, където се неутрализират вредните за организма вещества. химични съединения. Черният дроб също участва в образуването на жлъчка, която е необходима за смилането на мазнините.
• Стомах. Органът се намира в лявата част на корема под диафрагмата. Това е разширена част от храносмилателния тракт, свързана с хранопровода и началната част на тънките черва. Ключови процеси на химично разграждане на хранителните субстрати протичат в стомаха. В допълнение, клетките на стомаха помагат за усвояването на витамин В12, който е необходим за функционирането на клетките на тялото. Солната киселина, открита в стомаха, помага за унищожаването на бактериите.
• жлъчен мехур. Органът се намира под черния дроб. Жлъчният мехур е склад за жлъчка. Когато хранителните компоненти навлизат в дванадесетопръстника за храносмилане, жлъчният мехур отделя жлъчка в чревната кухина.
• Панкреас. Тази структура се намира под стомаха между далака и дванадесетопръстника. Панкреасът е незаменим храносмилателен орган, необходим за крайните процеси на смилане на храната. Желязото произвежда ензими, които правят възможно превръщането на големи хранителни компоненти в структурни единици, необходими за клетките. Ролята на панкреаса в метаболизма на глюкозата също е много важна. Жлезата отделя инсулин и глюкагон, които контролират нивата на кръвната захар.
• далак. Органът се намира в лявата част на корема до стомаха и панкреаса. Това е орган на хематопоезата и имунитета, който ви позволява да депозирате кръвни компоненти и да използвате ненужните клетки.
• Тънко и дебело черво. В отделите на тънките черва се извършват основните процеси на храносмилане и усвояване на хранителните субстрати. Дебелото черво образува и съхранява изпражнения и абсорбира вода.
• Бъбреци. Това са сдвоени отделителни органи, които филтрират кръвния поток и използват метаболитни отпадъчни продукти. Бъбреците са свързани с уретерите, пикочния мехур и уретрата. Освен това бъбреците отделят редица важни веществанеобходим за синтеза на витамин D и образуването на червени кръвни клетки.

Прочетете: Далак: нормален размер на органа

Близкото разположение на коремните органи определя особеностите на много заболявания. Възпалителните процеси, свързани с навлизането на бактерии в коремната кухина, могат да бъдат смъртоносни.

Методи за изследване на коремните органи

Черва: човешка анатомия

Многобройни диагностични методи ви позволяват да оцените състоянието на коремните органи и, ако е необходимо, да потвърдите наличието на заболяването.

Лекарите започват с физически преглед на пациента, който позволява да се открият външни прояви на патологии. Следващата стъпка в диагностиката е инструментални методиизследвания.

Методи за изследване на коремните органи:

• Езофагогастродуоденоскопия. През устната кухина в храносмилателния тракт на пациента се вкарва гъвкава тръба, оборудвана с камера. Устройството ви позволява да оцените състоянието на хранопровода, стомаха и дванадесетопръстника.
• Колоноскопия. В този случай тръбата се вкарва в долния храносмилателен тракт през ануса. Процедурата ви позволява да изследвате ректума и дебелото черво.
• Рентгенография и компютърна томография. Методите ви позволяват да получите снимки на коремната кухина.
• Магнитен резонанс. Този изключително точен метод често се използва за детайлно изследване на черния дроб, панкреаса и жлъчния мехур.
• Ултразвукова диагностика. С помощта на процедурата се оценява общото състояние на коремните органи.

Специализирани методи, включително биопсия и дихателен тест, могат да се използват за диагностициране на определени заболявания.

По този начин структурата на корема е важна не само по отношение на анатомичните особености, но и по отношение на диагностицирането на заболявания.

Видео материалът ще ви запознае с анатомията на човешката коремна кухина:

Кажи на приятелите си! Споделете тази статия с приятелите си в любимата си социална мрежа, като използвате социалните бутони. Благодаря ти!

Телеграма

Източник: http://PishheVarenie.com/organy-zhkt/stroenie-zhivota/

Какво представлява човешката коремна кухина?

Вероятно сте чували този израз повече от веднъж: „човешка коремна кухина“? Но можете ли да посочите точно какво е то?

Къде започва и къде свършва тази кухина? Какво има в тази кухина и защо се нарича така. Въпреки че последното не е трудно да се отгатне.

Нека се опитаме да дефинираме по-ясно това понятие в тази статия. В крайна сметка медицината, разбира се, не е математика, но все пак е наука. А точността и сигурността изобщо няма да й попречат.

И така, коремната кухина е една от кухините на човешкото тяло.

А в човешкото тяло има много кухини. Започвайки от такива големи като коремната и гръдната кухина и завършвайки с такива малки като устата или носа.

Цялото човешко тяло е разделено на две големи кухини: гръдна и коремна. И границата между тези кухини е диафрагмата. Над диафрагмата е гръдната кухина. Под него е коремната кухина.

Тук открихме една от границите на коремната кухина - горната. Образува се от диафрагмата.

Предната и страничната стена на коремната кухина не са нищо друго освен мускулите и сухожилията на предната и страничната стена на корема. И гърба - гръбначния стълб и мускулите на гърба.

Отдолу коремната кухина се формира от костите и мускулите на таза.

Перитонеум

Цялата коремна кухина е спретнато и внимателно облицована със специална мембрана - перитонеума. Перитонеумът има два листа.

Париетален перитонеум

Един лист покрива цялата коремна кухина отвътре, покривайки стените на коремната кухина.

Нарича се париетален перитонеум (от латинската дума parietis - стена).

Висцерален перитонеум

Вторият лист покрива органите, разположени в коремната кухина. И този лист от перитонеума се нарича висцерален перитонеум (от латинската дума viscera - вътрешности).

Ретроперитонеално пространство

Но висцералният перитонеум не обгръща всички органи в коремната кухина.

Част от органите, съседни на гърба, са покрити от висцерален перитонеум само от едната страна. Това пространство между париеталния перитонеум, който покрива задната стена на коремната кухина, и висцералния перитонеум се нарича ретроперитонеум.

тазовата кухина

Органите, разположени в областта на таза, също са покрити с перитонеум само от едната страна. Това дава възможност да се изолира друга кухина в коремната кухина - тазовата кухина.

Това означава, че перитонеумът разделя коремната кухина на три кухини:

• перитонеално пространство (разположено отпред)
• ретроперитонеално пространство (разположено отзад)
• тазова кухина (разположена по-долу)

В коремната кухина има органи, покрити с перитонеум от всички страни, от три страни и само от едната страна.

Между двата слоя на перитонеума се намира така нареченото перитонеално пространство. В това пространство, в допълнение към органите, има малко количество серозна течност.

Какви органи се намират в коремната кухина?

Ето техния списък:

В ретроперитонеалното пространство се намират:

В кухината на перитонеума се намират:

В тазовата кухина се намират:

• пикочен мехур
• ректума
• при жените - матката с нейните придатъци и влагалището, при мъжете - простатната жлеза и семенните мехурчета

Низходящото и възходящото дебело черво са частично покрити от перитонеума (разположен мезоперитонеално).

Черният дроб е почти изцяло покрит от перитонеума.

Секции на коремната кухина

За по-лесно обозначаване и ориентация коремът или предната коремна стена на човек е разделен на три етажа.

Всеки от тези етажи е разделен на още три части. Резултатът е тази снимка.

На последния етаж са:

три области от дясно на ляво:

• десен хипохондриум
• епигастриум
• ляв хипохондриум

На средния етаж са:

• > дясна странична област
• мезогастриум
• лява странична област

А на приземния етаж са:

• дясна илиачна област
• хипогастриум
• лява илиачна област

Имайки такава „карта“ на предната коремна стена на ваше разположение, можете лесно и точно да идентифицирате областта, където се намира този или онзи орган, нали?

Искате ли да знаете повече за корема? Информацията е тук!

А сега за резюмето:

• Коремната кухина е една от най-големите кухини в човешкото тяло.
• Коремната кухина служи като контейнер за редица органи
• Образува се отгоре - от диафрагмата, отпред и отстрани - от предната и страничните стени на корема, отдолу - от костите и мускулите на таза, отзад - от гръбначния стълб и мускулите на гърба.

Сега, знаейки и разбирайки какво е човешката коремна кухина, какво и как се формира, ще ни бъде по-лесно и по-лесно да говорим за органите в нея.

Предишна статия - Какво представлява човешкият далак?

Следваща статия – Какво прави далакът?

Източник: https://uziforyou.info/html/bryushnayapolost.html

Как е човешката коремна кухина

Човешката коремна кухина има специална структура, която значително ни отличава от другите бозайници. Какво представлява коремната кухина? Този термин се отнася до частта от пространството в човешкото тяло, която е отделена от гръдния кош с диафрагмата отгоре и съдържа вътрешните органи на перитонеума. В по-голямата си част това са органите на храносмилателната и пикочно-половата система.

Коремни органи на диаграмата

Топографията на коремната кухина е както следва:

• Коремните мускули (три широки и прави) действат като предната му стена.
• Страничните стени образуват няколко широки коремни мускули.
• Отзад пространството е ограничено до лумбалния гръбнак със съседни мускулни влакна.
• Долната част на тази анатомична структура граничи с тазовата област.
• Горният етаж на коремната кухина е "покрит" от мускулите на диафрагмата.

Каква е структурата на коремната кухина

Перитонеумът е тънка структура, състояща се от съединителна тъкан, голям брой здрави влакна и епителен слой - мезотелиум. Той облицова вътрешната стена на конструкцията.

Мезотелият изпълнява важна функция - клетките му синтезират серозен секрет, който служи като смазка за външните стени на всички вътрешни органи в корема.

Тъй като органите и жлезите са доста близо един до друг, мезотелиалната секреция намалява площта на тяхното триене.

Такива уникална структураКоремната кухина при хората обикновено допринася за липсата на дискомфорт при незначителни промени в корема.

Но ако в тази зона възникне огнище на възпаление, когато инфекциозен агент попадне вътре, човек усеща синдром на остра болка. При първите признаци на възпаление в перитонеалното пространство се образуват множество сраствания, които не позволяват разпространение инфекциозен процеспо целия корем.

Перитонеалното пространство обикновено се разделя на самия перитонеум и ретроперитонеалната зона.

Органите на коремната кухина се развиват в пролуката между нейната стена и перитонеума. Разраствайки се, те се отдалечават от задната стена, сливат се с перитонеума и го разтягат.

Това води до образуването на нова структурна единица - серозната гънка, която се състои от 2 листа.

Такива коремни гънки, произхождащи от вътрешните стени на корема, достигат до червата или други органи на човешката коремна кухина. Първите се наричат ​​мезентериум, вторите връзки.

Топографска анатомия

Горният етаж на коремната част съдържа елементи на храносмилателния тракт. Условно е възможно да се раздели коремната зона на тялото на двойка вертикални и двойка хоризонтални линии, които ограничават участъците на перитонеума. Топографската анатомия на коремната кухина е условно разделена на 9 зони.

Разположението на коремните органи в горната му част (другото му име е оментален отвор) е както следва: в десния хипохондриум има черен дроб с жлъчен мехур, в епигастралната (медианна) зона е разположен стомахът, в лявата хипохондриум далака.

Средният ред е условно разделен на 4 области на коремната кухина: дясна странична, мезогастрална (пъпна), пъпна и лява странична. В тези зони са разположени следните вътрешни органи: тънко черво, възходящо и низходящо дебело черво, бъбреци, панкреас и някои други.

Долният ред е разделен на десен и ляв илиачните областимежду които е разположена хипогастралната зона. Те съдържат част от дебелото черво и цекума, пикочния мехур, при жените - матката с яйчниците.

В зависимост от степента на покритие от перитонеума, органите, които навлизат в коремната кухина, могат да бъдат разположени в нея интраперитонеално, мезоперитонеално или екстраперитонеално. Интраперитонеалното положение показва, че този вътрешен орган е заобиколен от перитонеума от всички страни.

Пример за такова устройство е тънкото черво. В мезоперитонеално положение органът е заобиколен от перитонеума само от 3 страни, какъвто е случаят с черния дроб. Екстраперитонеалното положение на органа предполага, че той е покрит от перитонеума само от предната страна.

Бъбреците са в това положение.

Анатомични разлики между мъжкия и женския перитонеум

Структурата на коремната кухина при всички хора е идентична. Изключение е вродени аномалииразвитие, транспониране (огледално подреждане) на вътрешните органи. Но този случай е много рядък.

Поради биологичната способност да носи и ражда деца в женското тяло, структурата на коремните органи е подредена малко по-различно, отколкото при мъжа.

Коремното пространство при мъжете се затваря в долната част, докато при жените фалопиевите тръби комуникират с матката. Чрез вагината перитонеумът при жените е индиректно свързан с околната среда.

При мъжа репродуктивната система е отвън, следователно няма комуникация с перитонеалната област.

Серозната течност в корема при мъжете веднага покрива 2 стени на ректума - предна и задна. Мембраната на перитонеума също обвива горната част на пикочния мехур и предната стена на кухината. В резултат на такива анатомични особености в тялото на мъжа има малка депресия между пикочния мехур и ректума.

В женското тяло серозният слой на перитонеума покрива частично ректума, а след това външната повърхност на матката и част от вагината. Това образува вдлъбнатина между ректума и матката, която е ограничена от гънки от двете страни.

Все още има определени възрастови различия в структурата на перитонеума и местоположението на човешките вътрешни органи в него. Например при малките деца дебелината на коремния слой е много по-малка, отколкото при възрастните.

Причината за това е слабото развитие на слоя субперитонеална мастна тъкан, което е характерно за кърмачетата. При новородените оментумът е къс и тънък, ямите и гънките са почти невидими върху него.

С възрастта тези образувания се увеличават и задълбочават.

Източник: http://prozhkt.ru/anatomiya/bryushnaya-polost.html

Какво включва ехографията на корема?

Ултразвукът на коремната кухина не е твърде сложна, но доста ефективна процедура, която дава на лекарите уникална възможност да оценят състоянието на вътрешните органи, както и да установят техния размер и други важни критерии за лечение.

Перфектната безопасност на изследването, базирано на използването на ултразвук, позволява използването му във всяка област на съвременната медицина. В края на краищата, така можете лесно и най-точно да откриете и най-малката промяна в тялото.

За да направите всичко правилно, струва си да разберете всичко предварително за ултразвука на коремната кухина: какво включва това изследване, каква е подготовката. Също толкова важно е да разберете каква диета трябва да се спазва преди абдоминален ултразвук, така че резултатите да отразяват състоянието на тялото възможно най-точно.

Кои органи се изследват с ултразвук на коремната кухина

И така, пациентът е назначен за абдоминален ултразвук. Какво се включва в това понятие и подлежи на проверка? Говорейки за тази област, те имат предвид пространството в корема, което включва редица органи.

Отгоре е затворен от диафрагма; мускулите на гърба, влакната и гръбначния стълб го ограничават отзад; коремните мускули се стабилизират отпред, докато скелетната система и тазовите мускули се поддържат отдолу. Вътрешната повърхност на коремната кухина е покрита с тънък слой тъкан с маса от нервни окончания, който се нарича перитонеум. Едната му част се нарича висцерална, другата – периетална.

Разбирайки кои органи са включени тук, трябва да запомните, че всички те са разделени на четири групи.

1. В самата коремна област черният дроб, панкреасът, жлъчният мехур, както и далакът и част от стомаха са изцяло покрити с мембрана.

2. Освен това в коремната кухина има органи, които са само частично покрити от перитонеума. Научавайки всичко за ултразвука на коремните органи, научавайки какво включва, пациентът научава, че това са червата (както дебели, така и, разбира се, тънки), панкреасът, а също и дванадесетопръстникът.

3. Органите на ретроперитонеалното пространство със сигурност са свързани с такова изследване като ултразвук на коремната кухина. Какво е включено? Това са бъбреците с надбъбречните жлези, аортата с нейните разклонения, уретерите, долната празна вена с всички притоци.

4. Пикочният мехур се изследва от преперитонеалното пространство.

Коремни органи

Трябва да се каже, че не всички от тези органи се виждат на ултразвук, така че не всички се изследват.

Подготовка за прегледа

Разбирайки какво включва такава процедура като ултразвук на коремните органи, не трябва да забравяме, че това изследване изисква известна подготовка, например е необходима специална диета. Преди да отидете в медицинско заведение, трябва да коригирате диетата си и други точки, да разберете какво можете да ядете и дали можете да пиете например вода, как да се храните правилно.

И така, какво е необходимо, за да бъде ултразвукът на коремната кухина възможно най-информативен?

Подготовка за абдоминален ултразвук

• Ще трябва да се подготвите три дни преди определената дата, за да приведете тялото в ред и да избегнете повишено образуване на газове или дори подуване, тоест не можете да пиете и ядете нищо, което може да доведе до такива резултати.
• От ежедневната диета се изхвърлят всички бобови растения, всяко брашно, сладкиши, както и хляб. Не се допускат сурови зеленчуци и сурови плодове, които съдържат фибри.
• Научавайки какво включва ултразвуковата процедура, когато става въпрос за коремните органи, човек научава, че преди ултразвука е невъзможно да се яде кисело зеле, да се пие мляко и да се пият газирани напитки.
• В никакъв случай не трябва да пиете алкохол, да приемате лекарства.
• Колкото и да е странно, също е необходимо да се въздържате от дъвка преди процедурата, диетата преди ултразвука не трябва да я съдържа.
• И така, какво да направите преди такова изследване като ултразвук? Най-добре е да установите специална диета за себе си предишния ден, която със сигурност включва постна риба, постно месо, идеално приготвено в двоен котел, трябва да ядете печени ябълки, зърнена каша (варена без добавяне на мляко).
• Трябва да ядете частично, на малки порции, за да не преяждате.
• IN последен пътможете да ядете шест часа преди планирания ултразвук. Самото изследване се извършва изключително на празен стомах.
• По време на цялата подготовка преди ултразвук на коремната кухина е не само възможно, но и необходимо да се пие вода: достатъчно количество (поне един и половина литра), като в по-голямата си част трябва да е чиста вода . По принцип е позволено да се пие неподсладен чай.
• И какво трябва и може да се направи преди коремна ултразвукова процедура, ако е предписана на дете, бременна жена или човек с диабет? Препаратът ще има някои особености и ще бъде много по-нежен.
• Малките и кърмачетата могат да се хранят в деня на прегледа, но последното хранене трябва да е три часа преди определения час. Ако мине по-малко време, лекарят просто няма да може да изследва напълно жлъчния мехур и панкреаса. При по-големи деца почивката между храненията преди процедурата може да се удължи до четири часа и също така да се позволи да се пие.
• Пациентите с диабет често се интересуват какво могат да ядат предния ден, ако е предписан абдоминален ултразвук. Те могат спокойно да изядат няколко бисквити и да пият чай с малко количество захар точно преди изследването.
• Бременната жена не трябва да яде нищо в навечерието на планирания ултразвук, поне няколко часа преди това. В този случай най-добре е процедурата да се предпише сутрин, за да може по-лесно да се издържи гладната стачка.
• Що се отнася до лекарствата, би било правилно да запомните: приемането на каквото и да е лекарство преди ултразвук е възможно само след консултация с лекуващия специалист. Не можете да правите нищо на свой риск, трябва да се консултирате. Лекарят, въз основа на характеристиките на тялото на всеки пациент, може да предпише средства за предотвратяване на газове или подобряване на храносмилателната функция като цяло.
• Въз основа на органите, които лекарите разглеждат за всеки отделен пациент на абдоминален ултразвук, това могат да бъдат както ензими, така и различни ентеросорбенти. В случай, че има подозрение за неизправност на стомашно-чревния тракт, по-добре е пациентът да вземе мерки предварително за прочистване на червата, направете всичко правилно, защото е много важно този орган да е празен преди ултразвука.

В такива случаи лекарят може да предпише слабително или специални супозитории. В някои случаи се препоръчва дори очистителна клизма.

Ако трябва да изследвате състоянието на бъбреците, тогава пикочният мехур трябва да е пълен, така че ще трябва да изпиете поне литър вода или слаб чай.

Много хора се чудят дали е възможно да се пуши преди изследване като ултразвук на корема. Отговорът тук е отрицателен: разбира се, трябва да се въздържате и да не пушите по време на подготовката.

Кога е назначен преглед?

След като научихме кои органи гледат лекарите по време на ултразвук на коремната кухина, също така си струва да разберете, че този преглед задължително се предписва от специалист в следните случаи:

Когато пациентът се оплаква от болка в корема, пулсация.

Ако подозирате развитието на апендицит, особено когато става въпрос за деца.

Ако пациентът говори за усещане за тежест под дясното ребро, за появата на горчивина в устата, се оплаква от горчиво оригване и жълт налеп върху езика.

Ако човек изведнъж започне да изпитва отвращение към мазни храни, без да приема никакви лекарства.

За контрол на състоянието на пациенти с чернодробни заболявания (например хепатоза или хепатит), различни видове жълтеница, с камъни и пясък, например в жлъчния мехур.

Ултразвукът е необходим и за пациенти с увеличаване на размера на черния дроб, далака с такива заболявания като малария, мононуклеоза, сепсис, анемия и редица други.

Ако човек говори за трудно или болезнено уриниране и промяна в цвета и количеството на урината, особено в случаите, когато количеството течност в самата диета не се е променило.

Когато научите за ултразвука на коремната кухина и какви органи може да обмисли, си струва да запомните, че процедурата може да бъде предписана и за болка в лумбалната област, след наранявания на долната част на гърба или самия корем (какво е включено, лекарят ще разбере, особено ако човек започне да губи тегло, страда от намален апетит, летаргия, слабост).

Ако пациентът трябва да се подложи на операция на някой от коремните органи или бъбреците.

Заедно с биопсия на черния дроб, бъбреците, както и отстраняване на течност от коремната кухина.

След като разбере какво включва такова изследване като абдоминален ултразвук, пациентът трябва да разбере едно важно нещо: ако не следва препоръките, дадени му от лекаря, ефективността на изследването е поставена под въпрос.

Наличието на газове в червата, подуване на корема, празен пикочен мехур, твърде малко време, изминало от последното хранене, пряко влияят върху данните, които ще бъдат получени по време на ултразвука. Ето защо е толкова важно да се изпълнят всички изисквания на рентгенолога.

Какво може да се разкрие по време на проучването

И така, какво ще се види на екрана на лекаря по време на абдоминален ултразвук? По време на изследването могат да бъдат открити следните заболявания:

Ако обектът на изследване е черният дроб, тогава ултразвукът може да разкрие хепатоза, калцификации, кисти и хроничен хепатит, различни тумори от доброкачествен и злокачествен характер, травма, появата на метастази, повишено налягане в порталната вена и абсцес.

Хепатоза при ултразвук

В случай на изследване на жлъчния мехур с канали, лекарят може да определи развитието на холецистит, да оцени проходимостта и да види камъни и полипи.

Камъни в жлъчния мехур

Изследването на панкреаса е по-сложно от другите видове ултразвук, тъй като този орган е частично затворен не само от стомаха, но и от червата. По време на изследването могат да се определят дори ранните стадии на панкреатит или панкреатична некроза на органа.

панкреатит на ултразвук

Също така е доста трудно да се проведе ултразвук на далака, тъй като този орган е затворен не само от ребрата, но и от белите дробове, пълни с въздух. Увеличаването на размера, формата и всякакви други промени в органа показват сериозни проблеми: левкемична инфилтрация, абсцеси, хематоми, разкъсвания или инфаркти.

Хематом на далака

Ако се изследва стомаха, могат да се открият заболявания като гастроезофагеален рефлукс, херния и различни кисти. При деца може да се открие стеноза на пилора (придружена от удебеляване на пилорния пръстен).

Изследването на червата не е задължително при стандартен абдоминален ултразвук и се извършва само по специално лекарско предписание.

За да знаете как да направите такъв тесен преглед от ултразвуковата област на корема, трябва да се консултирате с лекар за препоръки.

Чрез процедурата може да се установи наличие на течност в коремната кухина, туморни образувания в самото черво, абсцеси, хематоми, кисти, подути лимфни възли, исхемия.

Ултразвукът на коремната кухина и особено на бъбреците може да открие не само камъни, но и промени, свързани с възпаление, както и различни тумори. Не е необходима специална диета преди процедурата, важно е да се спазват общите изисквания.

Изследването на пикочния мехур ви позволява да оцените общото състояние на органа, да идентифицирате камъни, всякакви чужди тела, пролапс на уретерите, различни тумори, както и дивертикулоза на стените на пикочния мехур.

Спускане на уретерите при ултразвук

Ако се извърши ултразвук на матката или простатната жлеза, тогава се откриват възпалителни процеси и наличие на тумори.

Не забравяйте да погледнете лимфните възли. Ако те са увеличени, това означава, че тялото се развива сериозно заболяванеили рак.

В областта на портата на черния дроб, паракавално и в областта на вратата на далака - лимфни възли. Изразен е оток на паравезикалната тъкан около жлъчния мехур.

Действия на пациента след абдоминален ултразвук

След като лекарят с профилна квалификация проведе преглед, пациентът получава карта с подробно описание на резултатите от процедурата. Това обикновено отнема няколко минути. Пациентът може да обсъди състоянието си с него или да отиде при своя специализиран лекар.

Ако специалистът бъде предупреден за някакви отклонения от нормата (всяко възпаление, увреждане и изместване на органи), той ще изпрати пациента за допълнителни изследвания с по-профилен, по-тесен характер. Същото се случва в случаите, когато кисти, тумори, течност или камъни се откриват на ултразвук.

Заключение

Така ултразвукът остава един от най-популярните и често използвани методи за диагностика и изследване на пациенти с различни оплаквания и заболявания.

Средният етаж на перитонеалната кухинастава достъпен за преглед, ако големият оментум и напречното дебело черво са повдигнати нагоре.

Използвайки възходящото и низходящото дебело черво отстрани и мезентериума на тънките черва в средата като граници, то може да бъде разделено на четири части: между страничните стени на корема и дебелото черво са разположени възходящ и нисходящ десен и ляв странични канали, canales laterales dexter et sinister;пространството, покрито от дебелото черво, е разделено от мезентериума на тънките черва, който минава косо отгоре надолу и отляво надясно, на два мезентериални синуса, sinus mesentericus dexter и sinus mesentericus sinister.

мезентериум, мезентериум,е гънка, състояща се от два листа перитонеум, чрез които тънките черва са прикрепени към задната стена на корема. Задният ръб на мезентериума, прикрепен към стената на корема, е корен на мезентериума, radix mesenterii.

Той е сравнително къс (15 - 17 cm), докато срещуположният свободен ръб, който покрива мезентериалната част на тънките черва (йеюнум и илеум), е равен на дължината на тези два участъка. Линията на прикрепване на корена на мезентериума върви наклонено: от лявата страна на II лумбален прешлен до дясната илиачна ямка, пресичайки по пътя си крайната част на дванадесетопръстника, аортата, долната празна вена, десния уретер и м. голям псоас.

Коренът на мезентериума, поради промяна в хода на чревната тръба и растежа на околните органи, променя посоката си от вертикална в ембрионалния период до наклонена до момента на раждането. В дебелината на мезентериума, сред влакната, съдържащи по-голямо или по-малко количество мастна тъкан, между два серозни листа преминават кръвоносни съдове, нерви и лимфни съдове с лимфни възли.

На задния париетален лист на перитонеума се забелязват редица перитонеални ями, които са от практическо значение, тъй като могат да служат като място за образуване на ретроперитонеална херния. На мястото, където дуоденумът преминава в йеюнума, се образуват малки ями - вдлъбнатини, recessus duodenalis superior et inferior.

Тези ями са ограничени отдясно огъване на чревната тръба, flexura duodenojejunalis, наляво - гънка на перитонеума, plica duodenojejunalis, който преминава от върха на завоя до задната коремна стена на корема непосредствено под тялото на панкреаса и съдържа v. mesenterica inferior.

В областта на прехода на тънките черва към дебелото черво има две ями: recessus ileocaecdlis inferior et superior,под и над plica ileocaecalis, преминавайки от илеума към медиалната повърхност на цекума.

Задълбочаване на париеталния лист на перитонеума, в която лежи цекума, се нарича ямка на цекума и се забелязва при издърпване на цекума и най-близкия участък на илеума нагоре. Получената гънка на перитонеума между повърхността на m. iliacus и страничната повърхност на цекума се нарича plica caecdlis.

Зад цекума, във ямката на цекума, понякога има малък отвор, водещ до recessus retrocaecdlis, простираща се нагоре между задната коремна стена и colon ascendens. От лявата страна има recessus intersigmoideus; тази ямка се забелязва на долната (лява) повърхност на мезентериума на сигмоидното дебело черво, ако го издърпате нагоре.

Странично от низходящото дебело черво понякога се откриват перитонеални джобове - sulci paracolici. Отгоре, между диафрагмата и flexura coli sinistra, има гънка на перитонеума, lig. френикоколикум; той се намира точно под долния край на далака и се нарича още слезков сак.

Образователна видео анатомия на подове, канали, бурси, перитонеални джобове и оментум